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Radiología básica de urgencias
J. J. Roig García, E. I. García Criado, F. J. Fonseca del Pozo, I. Cantero Santamaría Las radiografías de un paciente traumatizado deben ser siempre un complemento, nunca sustituir a la exploración

INTRODUCCIÓN
Durante la evaluación primaria no se realiza ningún tipo de exploración radiográfica, pero en la evaluación secundaria se deben realizar tres proyecciones radiografías básicas a todo paciente traumatizado: • Lateral de columna cervical. • Anteroposterior de tórax. • Anteroposterior de pelvis. Una vez estabilizado el paciente y tratadas todas las lesiones con potencial riesgo vital, se realizarán el resto de proyecciones radiográficas que se precisen. Todas las exploraciones radiográficas deben acompañar siempre al paciente si éste es trasladado a otro centro hospitalario para su valoración.

PROYECCIÓN LATERAL DE COLUMNA CERVICAL
Las radiografías básicas para el estudio de la columna cervical son la proyección lateral, posteriormente y, en ocasiones, dependiendo del estado del paciente y los hallazgos efectuados, se realizarán proyecciones anteroposteriores y una tercera proyección que es la odontoidea. En estos estudios se debe ser exigente en cuanto a la calidad técnica con que se realiza, por lo que la proyección tiene que estar perfectamente posi-

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cionada, sin rotaciones y que permita visualizar desde la base del cráneo hasta la séptima vértebra cervical (C7) completa y la cara superior de la primera vértebra torácica (T1) con toda claridad. Pese a esto, no debe dejar de valorarse la información que aporten radiografías inadecuadas. De no conseguir esta calidad, se seguirá tratando al paciente como si tuviese una lesión de columna cervical. Se seguirá un método de lectura centrífugo, «de dentro afuera», comenzando por la zona interior hacia la periferia y valorando detalladamente todos los elementos. De esta forma se seguirá la lectura sistemática en las siguientes áreas y la valoración de: • Alineación y anatomía: las «líneas» longitudinales que forman los cuerpos vertebrales. • Hueso: apófisis odontoides, cuerpo vertebral, pedículo, macizo articular, lámina y apófisis espinosa. • Cartílago o espacio articular: discos intervertebrales y espacios interarticulares. • Partes blandas: espacio prevertebral y de la línea de grasa prevertebral, y ensanchamiento del mediastino.

ALINEACIÓN Y ANATOMÍA (fig. 1)
• Contar el número de vértebras que se visualizan. Incluirá desde la base del cráneo a la cara superior de T1. • Delimitar líneas imaginarias trazadas sobre diferentes contornos de la estructura ósea, para observar la lordosis fisiológica normal. — Línea anterior: es la línea imaginaria trazada por la cara anterior de los cuerpos vertebrales; debe ser uniforme, sin «escalones» por la existencia del ligamento longitudinal anterior. Si se observa una desalineación mayor de 3 mm, puede ser compatible con la existencia de una luxación. — Línea del contorno posterior: se realiza igualmente con la parte posterior de los cuerpos vertebrales. Delimita el borde anterior del canal raquídeo y debe tener características similares a la línea anterior.

Figura 1

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— Línea espinolaminar: es la que une las líneas espinolaminares o comienzo de las apófisis espinosas. — Línea de las apófisis espinosas: suele ser más irregular que las anteriores y aporta menor información. • El diámetro del canal medular (espacio comprendido entre las líneas posterior y espinolaminar) debe ser mayor de 13 mm para que no esté afectado. • El ángulo del espacio intervertebral no debe ser mayor de 11°.

HUESO
• Apófisis odontoides y cuerpo vertebral (fig. 2): — Hay que valorar primero la odontoides en todo su contorno. A continuación, comprobar las masas laterales de la C1 que se visualizan en la zona anterior y tienen forma de D por delante de la odontoides. Se debe valorar también la integridad del arco posterior. — Valorar el espacio preodontoideo, que no debe superar los 3 mm en el adulto. Si éste mide 4 mm se considera dudoso. Si mide > 5 mm hay rotura del ligamento con posible lesión medular. Lo normal en los niños para este espacio Figura 2 preodontoideo es 5 mm. — Valorar fractura de odontoides, que puede ser: a) horizontal de su base (se aprecian pequeños abultamientos en el borde anterior de la apófisis), o b) oblicua del cuerpo (aspecto de «diente con raíz»). • Examinar cuidadosamente los márgenes corticales, las trabéculas y el tamaño de las vértebras buscando líneas de fractura. Hay que descartar un aplanamiento del borde anterosuperior o anteroinferior del cuerpo vertebral que podría ser por degeneración artrósica (en cuyo caso se acompañaría de otros signos, como bordes escleróticos u osteofitos) o por fractura por compresión (mecanismo de hiperflexión). Si existe un fragmento desplazado en dirección anterior descartar «fractura en gota de Figura 3 lagrima» (fig. 3).

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• Valorar los elementos posteriores, como las carillas articulares, rotaciones, integridad de las apófisis espinosas.

CARTÍLAGO O ESPACIO ARTICULAR
• Buscar y descartar estrechamiento de los discos intervertebrales que sugiere lesión en flexión. • Descartar ensanchamiento de los espacios intervertebrales; si existe se trata de lesiones muy inestables, como la «lesión del ahorcado». • Si hay ángulo del espacio intervertebral, no debe ser mayor de 11°.

PARTES BLANDAS
El ensanchamiento de los espacios prevertebrales, que de existir es un indicador valioso de lesión, suele ser normal en el 70 % de las fracturas. La distancia normal entre la columna anterior vertebral y el tejido retrofaríngeo es la siguien< 7 mm te (fig. 4):
< 5 mm

• A nivel de C2, hasta 7 mm. • A nivel de C4, hasta 5 mm. • A nivel de C6, hasta 22 mm en el adulto. En niños, a nivel de C6 < 14 mm.

< 22 mm (14 mm en niños)

Figura 4

Un aumento de esta distancia puede indicar hematoma o edema a ese nivel.

PROYECCIÓN TRANSORAL (ODONTOIDEA)
Es una radiografía anteroposterior de las dos primeras vértebras cervicales (fig. 5). Se realizará con la boca abierta. Para su evaluación se comenzará con alineación y anatomía, huesos, espacios y partes blandas, como ya se vio en la proyección lateral.

Apófisis odontoides

Masa lateral C1

Figura 5

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El alineamiento de la apófisis odontoides y C1-C2 se considera adecuada cuando la odontoides y la apófisis espinosa de C2 están en la misma línea vertical que los bordes laterales de C1 y C2. Las distancias entre las masas laterales del atlas y de la apófisis odontoides deben ser simétricas.

PROYECCIÓN ANTEROPOSTERIOR DE TÓRAX
La radiografía de tórax anteroposterior se realizará en posición supina (fig. 6). Tras detectar cualquier lesión evidente en la placa, se deben buscar lesiones asociadas. En ocasiones será preciso realizar una radiografía de tórax lateral para identificar una fractura de esternón. Debe interpretarse siguiendo un método de lectura centrípeto, «de fuera adentro», comenzando por la zona exterior o periférica y valorando detalladamente todos los elementos, hasta llegar al centro de la placa, de forma que la lectura seguirá la sistemática basándose en las siguientes áreas: • • • • • • • Tejidos blandos. Caja torácica. Espacio pleural. Campos pulmonares. Vías aéreas. Diafragma. Mediastino.

Figura 6

Durante su interpretación deberán identificarse las lesiones existentes y tener presente la posibilidad de lesiones asociadas.

TEJIDOS BLANDOS
Los tejidos blandos son la piel, el tejido celular subcutáneo y la masa muscular. • Presencia de enfisema subcutáneo, visible como «aire» entre los tejidos blandos. Lesiones asociadas: neumotórax, fracturas costales. • Presencia de cuerpos extraños. Lesiones asociadas: laceración pulmonar y hemotórax/neumotórax.

Figura 7

CAJA TORÁCICA
Está formada por clavículas, costillas, escápula, esternón, columna vertebral y porciones humerales.

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Hay que valorar la morfología y densidad, así como lesiones osteopénicas, líticas blásticas o escleróticas. • Clavículas: valorar fracturas. Lesiones asociadas: de grandes vasos. • Costillas: las fracturas costales son las lesiones más frecuentes en los traumatismos torácicos. Más de la mitad de ellas pasan inicialmente desapercibidas, sobre todo las que se localizan en las arcadas laterales (en la fig. 7 se muestran tres fracturas costales y la contusión pulmonar subyacente). — Costillas 1 a 3: implica un traumatismo de gran violencia. Lesiones asociadas: de grandes vasos y árbol traqueobronquial. — Costillas 4 a 9: son las lesionadas con más frecuencia. Lesiones asociadas: neumotórax/hemotórax, contusión pulmonar. De existir fractura de tres o más costillas consecutivas, en al menos dos sitios diferentes puede existir una inestabilidad de la pared torácica (tórax inestable o volet costal). — Costillas 10 a 12: lesiones asociadas: esplénicas, hepáticas o renales. • Escápulas: estas fracturas se producen tras impactos con gran violencia. Pueden pasar inadvertidas en la radiografía de tórax, por lo que precisan proyecciones especiales. Lesiones asociadas: de grandes vasos y del árbol traqueobronquial. • Esternón: la fractura esternal suele estar producida por traumatismos muy violentos. Son visibles en proyección lateral. Lesiones asociadas: de grandes vasos, contusión miocárdica.

ESPACIO PLEURAL
Es la lesión más frecuente en los traumatismos torácicos tras las fracturas costales. Hay que evaluar la presencia de neumotórax y/o hemotórax. • Neumotórax: es la existencia de aire en el espacio pleural. Se observa como una banda apicolateral radiotransparente (no existe trama broncovascular) y una línea densa paralela a la pared torácica (la pleura visceral) (en la fig. 8 se objetiva neumotórax derecho). En las proyecciones anteroposteriores realizadas en decúbito supino puede pasar desapercibida o ser de difícil visualización. La presencia de un neumotórax de gran volumen, que produce descenso del hemidiafragma del lado afectado y desviación del mediastino hacia el lado contralateral, identifica un neumotórax a tensión. • Hemotórax: en las proyecciones de tórax en decúbito sólo suele identificarse una opacificación difusa del pulmón. Son más visibles en proyecciones en bipedestación, en las que se observa una opacidad basal con límite superior cóncavo. Figura 8

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• Hemoneumotórax: observable como imagen de gas y líquido (nivel hidroaéreo). Es de difícil visualización en las placas en decúbito y más evidentes en radiografías de tórax en bipedestación.

DIAFRAGMA
En condiciones normales debe encontrarse liso y generalmente con el hemidiafragma derecho más elevado que el izquierdo y los ángulos diafragmáticos agudos. La rotura diafragmática es una lesión de difícil visualización. Es más frecuente en el lado izquierdo que carece de la protección que representa la presencia del hígado en el lado derecho. Se debe sospechar ante: • • • • Elevación del hemidiafragma. Falta de definición de la línea diafragmática. Presencia de gas en el tórax por herniación de víscera hueca. Presencia anormal de la sonda nasogástrica en el tórax por herniación del estomago. • Existencia de derrame pleural. • Desviación contralateral del mediastino. • Falta de definición del hemidiafragma por interposición de líquido o tejidos blandos. Lesiones asociadas: esplénicas, hepáticas, renales o pancreáticas.

CAMPOS PULMONARES
La valoración de los campos pulmonares se realizará meticulosamente, prestando especial atención a las zonas donde se hayan detectado fracturas costales o heridas en tórax. El pulmón derecho es ligeramente mayor (tres lóbulos) que el izquierdo (dos lóbulos). En una proyección normal, las únicas estructuras pulmonares que se pueden identificar son las cisuras, vasos sanguíneos y, en ocasiones, paredes bronquiales cortadas. • Contusión pulmonar: se observa algo similar a áreas de consolidación del espacio aéreo (infiltrado alveolar) que pueden visualizarse como zonas parcheadas irregulares, homogéneas y difusas. Suelen aparecer dentro de las 6 primeras horas tras el traumatismo. Están asociadas frecuentemente a las fracturas costales. La figura 9 muestra contusión de hemotórax derecho y enfisema subcutáneo contralateral. • Laceración pulmonar: son lesiones provocadas habitualmente Figura 9 por traumatismos penetrantes o

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lesiones graves por aplastamiento. Su apariencia es la de una lesión quística de forma ovalada o esférica con aire en su interior; puede tener o no tener líquido en su interior (una interfase aire-líquido dentro del parénquima pulmonar), o bien mostrarse como una opacidad bien definida con apariencia de tumoración.

VÍAS AÉREAS
La rotura del árbol traqueobronquial se asocia frecuentemente con fracturas de las tres primeras costillas, esternón y columna dorsal superior. En la radiografía se observa presencia de aire pleural o intersticial, algo poco observable en las primeras placas. • Rotura traqueal: la forma de presentación más frecuente es como neumotórax. También se presenta en otras ocasiones como neumomediastino, enfisema intersticial, enfisema subcutáneo en el cuello y a veces como neumoperitoneo. • Rotura bronquial: la rotura de un bronquio principal se observa como un neumotórax masivo, persistente al drenaje, es decir, persistente aunque el paciente esté tratado con drenaje con tubo torácico. Si la rotura es completa y afecta a un bronquio principal, el pulmón colapsado puede verse desplazado hasta la zona inferior del tórax (signo del pulmón caído), que se considera patognomónico de dicha situación.

MEDIASTINO
Es el espacio extrapleural que queda entre los dos pulmones (corazón, tráquea, aorta, esófago, vasos pulmonares centrales). Las lesiones en esta zona se evidencian por la presencia de sangre o aire que puede desplazar las estructuras mediastínicas, borrar la normal delimitación de éstas o, por el contrario, que aparezcan remarcadas anormalmente por aire. • Lesión cardiaca: observable por cambios progresivos en el tamaño de la silueta cardiaca, ya que la disminución progresiva del tamaño de la silueta cardiaca inducirá sospecha de neumopericardio y, por el contrario, una silueta aumentada o incluso normal, taponamiento cardiaco. • Lesión aórtica: no existen signos que evidencien con claridad esta lesión, pero cabe valorarla ante traumatismos con gran desaceleración o con fractura de las dos primeras costillas y signos radiológicos como: — Ensanchamiento mediastínico. — Borrado del contorno del botón aórtico. — Desviación de la tráquea a la derecha. — Desviación de la sonda nasogástrica a la derecha (por desviación del esófago). — Presencia de un casquete pleural apical izquierdo (despegamiento del vértice pulmonar izquierdo por difusión de hemomediastino). — Hemotórax izquierdo (alta sospecha si no existen fracturas costales adyacentes o si tras su evacuación reaparece rápidamente).

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— Verticalización del bronquio principal izquierdo (se considera normal un ángulo con la carina de 50-100°). — Ensanchamiento de la línea paratraqueal derecha y de las líneas paravertebrales. • Lesión esofágica: al estar provocada por traumatismos penetrantes cervicales y torácicos, se puede sospechar ante la presencia de enfisema subcutáneo cervical, ensanchamiento mediastínico superior, neumomediastino, neumotórax izquierdo, derrame pleural izquierdo o neumoperitoneo.

PROYECCIÓN ANTEROPOSTERIOR DE PELVIS
Una proyección anteroposterior de pelvis correcta debe incluir las crestas ilíacas hasta la tuberosidad del isquion y la totalidad de las palas ilíacas, ambas caderas y los fémures distales. La existencia de rotación se realizará valorando la alineación de la sínfisis del pubis con la línea media del sacro. La pelvis encierra tres círculos, uno que comprende el borde estrecho superior de la pelvis y los otros dos, los agujeros obturadores. El primero deberá poder seguirse por el borde del círculo mayor y tendrá un filo liso no interrumpido por la articulación sacroilíaca ni por la sínfisis del pubis (fig. 10). No siempre se observa en ancianos. Es de obligado cumplimiento en todo paciente traumatizado, tanto más cuando se tenga evidencia de traumatismo toracoabdominal, especialmente en aquéllos con exploración positiva a la presión pélvica, tacto rectal o Figura 10 vaginal positivos, hematuria, y en cualquier paciente inconsciente (fig. 11). Tiene un papel limitado en la valoración del traumatismo abdominal cerrado, dado que los signos radiológicos que indican lesión intraabdominal no suelen estar presentes y, de aparecer, lo hacen de forma tardía. Es útil para la localización de Figura 11 cuerpos extraños metálicos en caso de traumatismos abdominales penetrantes, especialmente en aquellos causados por armas de fuego, y sobre todo para la valoración de la integridad ósea.

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