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Fisiopatología de la edad avanzada y asistencia geriátrica urgente. Consideraciones acerca del ingreso de ancianos en UCI
J. R. Suárez Álvarez, L. A. Samaniego Olano
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIÓN*
La reflexión que surge al considerar el ingreso de un paciente de edad avanzada en un servicio de urgencias, y aleatoriamente en la unidad de cuidados intensivos (UCI), plantea el dilema de si la intervención médica va dirigida al intento de prolongar, racionalmente, la vida tratando de forma agresiva y costosa un proceso patológico solucionable o si, de modo absurdo, aumentará la agonía, retrasará el fallecimiento e interferirá en un ciclo vital que ha llegado a su final biológico. Esta decisión no puede ser eludida por el médico (1).

* Aunque el concepto de «anciano» es cambiante en países y ámbitos, en función del progresivo envejecimiento de la población y el incremento de la esperanza de vida (véase este mismo capítulo), las referencias bibliográficas disponibles son más lentas en su adaptación a este incremento que la realidad, con su pesada evidencia. Por eso, en nuestro texto consideramos edad geriátrica la superior a 65 años. Puede argumentarse que nos hemos quedado cortos, por debajo del límite inferior aceptable, pero en algún momento debe establecerse, a efectos prácticos, la línea de corte. (Nota del coordinador.)

los intensivistas tienden a presuponerlas de la pobreza necesaria como para desestimar toda intervención agresiva. 4).7 % de las estancias hospitalarias corresponden a pacientes mayores de 65 años. Esta edad.© EdikaMed S. traumatológicas. con sus intensivistas. medio-viejos (edad 75-84 años) y viejos-viejos (edad > 84 años). el 36. ej. oncológicas.com 174 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA. Los geriatras distinguen. la mayor presencia de enfermedades crónicas y degenerativas y la impresión negativa del beneficio potencial a corto y medio plazo de las costosas unidades especializadas en la población anciana. Mientras los geriatras. aun llegando a ingresar el anciano en la UCI.. además. ACTUALIZACIÓN 2005 En España. varios subgrupos: jóvenes-viejos (edad 65-74 años. según las predicciones demográficas del Instituto Nacional de Estadística. • www. hospitalarios y los modernos y contundentes tratamientos (p. a los que se suelen aplicar los mismos criterios de ingreso en UCI que a los adultos). la referencia paradigmática para el análisis de los aspectos que atañen a la logística asistencial y a la relación interprofesional de los geriatras con otros especialistas y que emergen cuando los geriatras recurren a la colaboración de las unidades especializadas de los especialistas. Constituyen. Las enfermedades del aparato circulatorio (26 %) y respiratorio (18. coronarias.. aumentan su vulnerabilidad y facilitan la aparición del fracaso multiorgánico. la disminución de las capacidades de los linfocitos B para generar anticuerpos. La mayoría de las situaciones geriátricas conflictivas hospitalarias en las que a menudo aparecen tintes claramente discriminatorios (etarios) nacen de estos factores (2). Pero.7 %) son las causas más frecuentes de ingreso hospitalario. En la valoración de ancianos críticos se tiende al pesimismo en el pronóstico sobre la vida y su calidad. Y esto es de sumo interés cuando hay que racionalizar los beneficios y riesgos de la indicación o la realización de una terapia urgente agresiva cuya iatrogenia. En la literatura médica se aprecia. radiología intervencionista y gran cirugía) determinan su creciente aplicación en el anciano (3. dado que en estos momentos la expectativa de vida española es de 75. REPERCUSIONES FISIOPATOLÓGICAS EN EL ENVEJECIMIENTO Son varios los factores debidos o asociados al envejecimiento que deterioran las reservas biológicas de los ancianos. quirúrgicas. ej.7 años para los varones y de 83. los muy aceptables resultados geriátricos. será superada en los próximos 30 años por el 21 % de nuestra población. dado que habitualmente acompaña a estos pacientes el deterioro secundario al envejecimiento. etc. generalmente tienden a considerar las probabilidades de beneficio lo suficientemente rentables como para justificar obligatoriamente un alto nivel de intervención. angioplastia coronaria. este artículo va especialmente dirigido a la problemática general de las categorías postreras. siendo habitual que la conflictividad médica referida sea directamente proporcional con esta categorización. A nivel inmunológico El envejecimiento conlleva la alteración cualitativa de los linfocitos T. se ceba especialmente con ellos (5).edikamed. médicas.) son el entorno hospitalario idóneo para la asistencia de la mayoría de las urgencias medicoquirúrgicas extremas y el seguimiento de procedimientos instrumentales de riesgo. Las diferentes UCI (generales. por la edad. Sin embargo. de reduplicación ante el estímulo mitogénico y de producción de factores . la tendencia general a la minimización de las tradicionales contraindicaciones farmacológicas e instrumentales por edad avanzada y a la incorporación de estos grupos de pacientes a las labores investigadoras de servicios muy especializados. el aumento de la producción de autoanticuerpos e inmunocomplejos circulantes.1 años para las mujeres. Por ello. esto no supone la desaparición de los sesgos etarios ya que se triplican las implementaciones de órdenes de no reanimar a estos pacientes respecto de las de los adultos con similar nivel de gravedad. importante en el adulto.L. trombólisis) y actitudes intervencionistas (p.

ninguno de aquellos cuya suma de los días de ventilación y los años de edad sobrepasó el valor de 100 sobrevivió en el seguimiento (7). El shock séptico en la edad avanzada se asocia con una mortalidad del 60 % en diversas series. 175 de crecimiento de las células T. Todo ello. Las neumonías por Legionella. entre los que destacan la mayor incidencia de enfermedad pulmonar crónica obstructiva. La disminución de la función respiratoria inducida por la edad avanzada se caracteriza por la reducción de la distensibilidad pulmonar. cambios en los volúmenes residual y de cierre y de la rigidez torácica y una disminución de la sensibilidad de los centros respiratorios a la hipoxemia e hipercapnia. muy relacionada con el uso de catéteres intravasculares. Otros factores asociados favorecen la pérdida de la reserva respiratoria. la obesidad. volumen espiratorio máximo/segundo y por el aumento del gradiente alveoloarterial de O2. La infección nosocomial (habitualmente de mayor gravedad que el motivo de consulta en urgencias e incluso que el hipotético ingreso hospitalario).L.edikamed.© EdikaMed S. encontraron que en ancianos mayores de 80 años sometidos a más de 3 días de ventilación mecánica. es peor en el anciano.com FISIOPATOLOGÍA DE LA EDAD AVANZADA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA URGENTE. dantes y la cirugía toracoabdominal que habitualmente reduce la capacidad vital posoperatoria durante más de una semana. Se ha demostrado que los pacientes sépticos críticos mayores de 70 años acreditan mayores concentraciones plasmáticas de las moléculas de adhesión (biomarcadores inflamatorios) y son más proclives a una mayor activación o daño del endotelio vascular (6). Cohen y cols. habitualmente pulmonar o urinaria. otras enfermedades y hábitos de vida que afectan al corazón (presbicardia) y a . musculares y de disfunción orgánica senil. por lo tanto. La mortalidad a 1 año de los pacientes mayores de 65 años ingresados por agudización de la insuficiencia respiratoria crónica puede alcanzar el 65 %. el peor aclaramiento hepatorrenal de analgésicos y se- A nivel cardiovascular La edad interacciona con factores como la arteriosclerosis. siendo la atrofia y la disminución de la fuerza muscular dos de los principales factores que dificultan el retorno a la ventilación espontánea. el primero sufre en mayor grado sus efectos secundarios (hemodinámicos o por barotrauma). La insuficiencia respiratoria aguda a menudo se complica con insuficiencia cardíaca facilitada por la presbicardia.. Suele estar provocada por gérmenes gramnegativos que afectan más a los ancianos cirróticos. PaO2. El pronóstico de la neuropatía del paciente crítico. diabéticos y neoplásicos. en probable interacción con déficit nutricionales. A nivel respiratorio El anciano está particularmente sometido al riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias. como una peor respuesta a la terapéutica instaurada. Streptococcus pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa se asocian con mayor mortalidad. acredita un riesgo de muerte dos veces superior en el anciano que en el adulto. más difícil para el anciano que para el adulto. Una entidad iatrogénica de creciente prevalencia es la infección por Staphylococcus aureus. potencia muscular respiratoria. acarrea tanto una mayor sensibilidad ante la infección.. siendo mayor la mortalidad específica. Y una vez sometido a ventilación mecánica. La ventilación mecánica no invasiva y una fisioterapia respiratoria adecuada con entrenamiento dirigido a la mejora de la ventilación diafragmática son de gran utilidad en el tratamiento de las reagudizaciones de los procesos crónicos broncopulmonares. que aparece en pacientes que por insuficiencia ventilatoria aguda han estado sometidos a ventilación mecánica y habitualmente polimedicados. El destete de la ventilación mecánica es más laborioso. • www. El mantenimiento de una ventilación espontánea eficaz ante el compromiso broncopulmonar es. capacidad vital.

en ausencia de arteriosclerosis. la perfusión hepatorrenal puede descender al 40 %. hipovolémicas. la repercusión clínica de estos factores en el anciano crítico se puede resumir en las siguientes alteraciones: — La rigidez aumentada de la aorta y de la vascularidad periférica determinan una menor contribución de la elasticidad vascular al flujo sanguíneo. en reposo y en ausencia de cardiopatía isquémica o disfunción ventricular izquierda. A nivel hidroelectrolítico Los ancianos en situación crítica tienen menor capacidad para compensar y restaurar los desequilibrios hidroelectrolíticos que los adultos en similar situación. especialmente los de tipo IECA (inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina).© EdikaMed S. y frecuente la afectación multivaso.edikamed. Como consecuencia de estas limitaciones en sus mecanismos homeostásicos circulatorios los ancianos están más indefensos ante el compromiso hemodinámico por la isquemia. acidóticas. — La relajación miocárdica se prolonga y el llenado diastólico precoz se enlentece y retrasa. Los descensos bruscos de la presión arterial en el anciano pueden generar anginas o ictus. ACTUALIZACIÓN 2005 las arterias en formas a menudo difíciles de separar. en general. pese a generar mayor riesgo. También se incrementa la concentración media arterial de lactato ante determinadas frecuencias o sobrecargas ventriculares. En relación con los jóvenes. Los vasodilatadores. debiéndose dosificar estrictamente la medicación hipotensora intravenosa y pasando a la vía oral lo antes posible. a bloqueo de la conducción auriculoventricular. Así mismo. — El ligero engrosamiento de la pared ventricular izquierda inducido por la edad se exagera como consecuencia de la hipertensión y de la cardiopatía isquémica. silente en un 10 % de los casos. Se debe evitar el estrés innecesario que incrementa la demanda tisular de oxígeno mediante la prevención de situaciones hipertérmicas. Son típicas de estos pacientes las urgencias provocadas por la descompensación de la fibrilación auricular y por bradicardias graves secundarias. convulsivas. Ante el incremento de la demanda de oxígeno. • www. esto refleja probablemente la existencia de una disminución de la reserva contráctil en el anciano. Estos pacientes constituyen el grupo de mayor mortalidad y al no existir argumentos relevantes para tratarlos de forma diferente se debe valorar la perfusión coronaria en las primeras 6 horas. Pero. las taquiarritmias y los aumentos de poscarga. dolorosas y de destete ventilatorio inapropiado. La insuficiencia cardíaca por enfermedad hipertensiva tiene mejor pronóstico que la secundaria a cardiopatía isquémica. la respuesta cronotropa está disminuida y el índice cardíaco tiende a declinar. La sensibilidad de los barorreceptores y la respuesta a las catecolaminas se reducen. han demostrado ser muy eficaces tanto en la mejora de la supervivencia de los ancianos con insuficiencia cardíaca como en la de su capacidad funcional. mientras la distribución del gasto cardíaco en reposo al cerebro.L. La respuesta del anciano al aumento de la poscarga se diferencia significativamente de la de los jóvenes por una mayor dilatación ventricular izquierda y un inicio de la contracción desde un nivel más elevado de precarga.com 176 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA. el volumen sistólico de los hipertensos disminuye en mayor grado que en los normotensos. se magnifican. La clínica de la cardiopatía isquémica aguda a menudo es atípica. coronarias y músculo esquelético sufre poca variación. Las complicaciones mecánicas del infarto son más frecuentes y letales. tienden a aumentar. Con la edad. — El volumen telediastólico en reposo tiende a incrementarse debido a que el llenado diastólico es más rápido por la mayor contribución de una aurícula izquierda que tiende a crecer. las respuestas positivas a los soportes vasoactivos suelen reducirse y las negativas. Tanto la angioplastia como la fibrinólisis han demostrado beneficios en el anciano. y espe- . — Las presiones y resistencias pulmonares. Con la edad. generalmente.

eliminación lenta de bicarbonato y reducción en la capacidad de desaminar la glutamina. trombopenia o signos de insuficiencia renal sin causa aparente (anciano que «va mal»). la respuesta de la vasopresina a los estímulos de presión-volumen y la sensación de sed. de especial incidencia en el anciano.. La amortiguación renal ácido-base se altera por la reducción de la masa renal. neumonías. disminuyen el flujo renal y el filtrado glomerular. se asocia con una mortalidad del 60 % en la mayoría de las series. Los efectos nefrotóxicos de fármacos y contrastes se magnifican en estos pacientes dificultando las terapias y procedimientos diagnósticos. Es imprescindible una nutrición adecuada en la atención de ancianos críticos. A nivel infeccioso El diagnóstico clínico de infección está dificultado en el anciano por sus respuestas atenuadas o enmascaradas ante la sepsis secundaria a la alteración de las reservas fisiológicas inducidas por la edad. problemas neurológicos o determinados fármacos. cuando afecta a más de tres órganos del anciano.. aumenta el riesgo de intoxicación y de respuestas anómalas a la medicación suministrada. el agua corporal total. la dificultad para el aclaramiento de los quilomicrones. una cierta resistencia a la insulina y las alteraciones seniles renales dificultan el logro de una nutrición parenteral libre de complicaciones. la actividad de la renina. acidosis.com FISIOPATOLOGÍA DE LA EDAD AVANZADA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA URGENTE. es prácticamente letal. la osmolaridad urinaria. El umbral renal de la glucosa está aumentado en ancianos traumatizados. También la metabolización farmacológica se altera como consecuencia de los cambios biológicos de la edad sobre los factores farmacocinéticos y farmacodinámicos. Es frecuente la aparición de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (ADH) en presencia de neoplasias. lo que favorece la aparición de hiperglucemia y síndrome hiperosmolar. Los ancianos son propensos a acumular agua extracelular por la capacidad reducida para excretar las sobrecargas hidroiónicas. a una disminución de la masa muscular que a los 80 años puede llegar a ser del 40 %. La creatinina sérica tiende a permanecer normal pese a la disminución del volumen de filtrado glomerular. Por lo tanto. La respuesta hipercatabólica proteica. en parte. También son típicos de esta población los trastornos en el metabolismo de las vitaminas A. y se prolonga el tiempo necesario para conseguir equilibrar la natremia cuando se reduce la ingesta de sodio. D y B12. Un diagnóstico y tratamiento precoces evitarían la instauración de un fracaso multiorgánico séptico que. aunque debe sospecharse precozmente la infección ante hipotensión con gasto cardíaco normal o elevado. El shock séptico distributivo. disglucosis. la concentración sérica de aldosterona. 177 cialmente a partir de los 60 años. • www. A nivel metabólico La vejez conlleva un descenso de la masa corporal magra y celular debido. filtrado glomerular.edikamed. La potencia muscular también desciende. Este pro- .L. La alteración en la capacidad máxima de excreción de agua libre y la dificultad del anciano para reducir la producción de orina e incrementar la osmolaridad ante la privación o pérdida de agua facilitan la aparición de hipernatremia-deshidratación. ceso se acelera en presencia de enfermedad crítica. al disminuir tanto la masa muscular como su producción. La fiebre y la leucocitosis pueden no ser tan evidentes como en el joven. habiéndose demostrado que los requerimientos calóricos para restaurar o mantener la masa celular en pacientes malnutridos aumentan con la edad. La mayor sensibilidad renal al bajo gasto y a los vaivenes hipovolémicos favorece la aparición de fracaso renal vasomotor.© EdikaMed S. que debería iniciarse precoz y deseablemente por vía enteral. con un aclaramiento hepatorrenal de fármacos que tiende a reducirse notoriamente.

un buen predictor evolutivo. la sensación de aislamiento. Paralelamente. Los ancianos y. A nivel neuropsíquico En la atención urgente al anciano y en el entorno de la UCI cada vez son más importantes las repercusiones psíquicas del envejecimiento. y si la puesta en marcha de la asistencia intensiva para cualquier paciente debe ser obligatoriamente racionalizada.edikamed. Estos datos no pueden ser ignorados por unas unidades especializadas a las que se exige una gestión racional de los recursos. por la necesaria inmovilización parcial o total secundaria al uso de dispositivos. en que la incorporación de tecnología supone más gasto sanitario que el determinado por el propio envejecimiento. la pérdida del entorno habitual. el mayor número de camas hospitalarias y por ende de estancias en cuidados intensivos. Los primeros se generan. los ancianos presentan mayor incidencia de alteraciones psíquicas. depresión y agitación verbal y psicomotriz. la incomunicación anártrica impuesta por la intubación o traqueotomía. las diferencias de diseño. se trata de una población de difícil apoyo familiar y social. la variabilidad en las estratificaciones cronológicas. La medicina es una ciencia porque se basa en el análisis científico de probabilidades. • www. y llega a multiplicar por tres a ocho veces el ocasionado por los restantes años de vejez. Como consecuencia. la restricción del acompañamiento familiar y la percepción subjetiva de falta de humanidad. que pueden ocasionarse por privación o por sobrecarga sensorial. ansiedad. el grado de demencia senil determina una problemática específica. el contacto con el sufrimiento ajeno. rientación. los enfermos crónicos ocupan. la distinta capacidad asistencial de los centros y unos criterios de ingreso que casi no se especifican. a menudo son complicaciones embólicas de la fibrilación auricular. Hasta bastante recientemente no se han publicado estudios sobre los resultados de los cuidados intensivos en ancianos.L. puesto que los beneficios y riesgos de los procedimientos invasivos deben ser sopesados con mayor precisión probabilística.© EdikaMed S. Se estima que hasta un 25 % del citado gasto se produce en el último año de vida.com 178 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA. en la actualidad. mayoritariamente. típicos de las unidades de corta estancia de urgencias o de cuidados intensivos. y cuyo manejo ha sido solventado tradicionalmente con férreas ataduras físicas y/o fármacos atenuadores. las medicaciones potentes. Se ha recomendado no practicar maniobras de resucitación en las situaciones de coma no traumático que no mejoren tras dos días de evolución. la dependencia de las máquinas. o quizá nadie se atreve a especificar. La evaluación de la capacidad mental que valide sus decisiones autónomas requiere a menudo la colaboración de psiquiatras expertos y repercute muy negativamente en las estimaciones médicas de su calidad de vida. aunque no deben desencadenar iniciativas administrativas precipitadas. . La mayoría de los resultados son difíciles de comparar e interpretar como consecuencia de los sesgos producidos por la heterogeneidad geriátrica. el dolor de los procedimientos y la necesaria presencia de personal asistencial ajeno al enfermo y con frecuentes cambios. las mezclas de pacientes médicos y quirúrgicos. En los segundos incide el temor a la muerte. aún más en el anciano. que se presentan en forma de delirio con deso- A nivel pronóstico La aplicación de la teoría del pronóstico es característica de la medicina intensiva y de la aplicación de sus recursos. El pronóstico del coma no traumático o no metabólico (incluyendo el daño hipoxémico cerebral) es ominoso. en menor medida. Si bien la mayoría de los ictus se relacionan con la arteriosclerosis. y la escala de coma de Glasgow. ACTUALIZACIÓN 2005 A nivel socioeconómico En general. puesto que magnifican los trastornos sensoriales.

con una especial referencia a la población geriátrica. incluyen la edad cronológica como variable adicional. MLR. El grado de demencia senil.com FISIOPATOLOGÍA DE LA EDAD AVANZADA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA URGENTE. patología biliar y obstrucción colorrectal. Los ancianos acreditan peores perspectivas evolutivas ante la enfermedad y peor respuesta terapéutica. En resumen: un anciano no es. RESULTADOS GERIÁTRICOS La mortalidad general de las UCI se aproxima en la actualidad al 30 %. Para la estimación de la gravedad de un determinado grupo patológico se emplean los sistemas cuantitativos habituales (SAPS. y los índices de exactitud son menores. repercuten negativamente en la valoración médica preUCI y pueden enmascarar o minimizar la existencia de procesos agudos reversibles y potencialmente mortales. cuando se analiza el poder explicativo ajustado a la mortalidad de diferentes variables. • www. en general. como una más.. Se considera que esta dificultad diagnóstica es tan decisiva en el incremento de la mortalidad que se relaciona directamente con la edad. etc.© EdikaMed S. El envejecimiento repercute negativamente en el estado previo de salud y. en la calidad de vida. el pronóstico del anciano es peor que el del adulto (3. 179 Es obvio que. los ingresos quirúrgicos electi- . Y. Son típicas del anciano las siguientes situaciones quirúrgicas: estenosis aórtica.L. TRISS. En los primeros. en general. dicho sea de paso. aneurisma abdominal. y es habitual que la mayoría de los estudios sobre este tema en pacientes críticos demuestren una asociación significativa entre la edad y la mortalidad. 4.edikamed. especialmente ante el fracaso multiorgánico establecido. Sin embargo. los resultados de la cirugía programada superan a su vez a los de la cirugía de urgencia. que condicionan imposibilidad física. como la propia fragilidad geriátrica. que reduce o anula la capacidad mental. 4. 711). Las peculiares características fisiopatológicas citadas determinan una mayor vulnerabilidad de los ancianos ante la enfermedad crítica. importancia del diagnóstico actual y estado previo de salud). Sin embargo. En la tabla 1 se muestran los resultados de diferentes UCI. precisa un mayor tiempo para identificar el proceso responsable. Por lo demás. el peso predictivo de la edad se ve superado por otras variables (estratificaciones de la gravedad de la enfermedad. y las restricciones motoras originadas por los procesos crónicos degenerativos coexistentes. y también..) que. al ser incluso mejores que muchos de los que habitualmente obtenemos con determinados subgrupos de patologías que inciden en la mediana edad y que ingresamos de buen grado en la UCI. y aunque a igual gravedad y estado previo de salud tendrá peor pronóstico que un joven. un enfermo irreversible. la edad. a menudo atípico en su presentación. obteniéndose resultados gratificantes si la selección previa ha sido racional (3. ante cualquier estimación pronóstica o decisión no se debe cometer la ligereza de decidir o juzgar por la edad cronológica. Cabe añadir que obtienen mejores índices de supervivencia general los pacientes quirúrgicos que los médicos. para determinados subgrupos de ancianos. por lo tanto. APACHE. como el distrés respiratorio grave del adulto. El diagnóstico del abdomen agudo en el anciano. los cuidados intensivos son tan efectivos en la reducción de la mortalidad como en el joven. primero deben sopesarse las otras variables citadas. los estudios económicos no han conseguido demostrar que los ancianos gasten más recursos en la UCI que los adultos. que constituye la genuina «especialidad de la casa» y mantiene una tasa de mortalidad del 60 %. 7-11). a priori. Se puede apreciar que éstos no deberían predisponer a la gerontofobia.

MH: mortalidad en UCI u hospitalaria.6/39 (24) NR/30 (24) 35.3) 34. 38: 621) Trauma EPOC Neumonía Cáncer 288/121 362/167 127/NR 91/NR > 60 > 65 > 70 NR 119. 17: 7) Ridley (Br Med J 1990. salud previa. n.º OF Edad.6 (54. J: jóvenes. A: ancianos. NG: n.3) — Médica 487/≈134 > 70 NR/≈44 (27.2) 52.5) NR/NR (76) General 295/295 > 70 /26.3) /28.com 180 TABLA 1.1/60 (42.5) 48/51 (49) Edad.0) Ventilación mecánica General 250/70 > 70 NR/≈65 (60. EG: edad geriátrica. NR: no reseñado.3/59.3/41 (19. 64: 938) Mahul (Intensive Care Med 1991.5 (28.3 (41. OF. otros Edad. otro OF Edad. 301: 1127) Chalfin (Crit Care Med 1990. 147: 421) Nicolas (Intensive Care Med 1987.7 (26. ≈: valor deducido de las gráficas del trabajo original. gravedad Fallo ventilación Ventilación mecánica Infarto miocardio General 528/132 159/99 > 70 > 70 Edad. otros General 1. SAPS Edad. salud previa. 18: 694) Tran (Crit Care Med 1990.5/61.308/? > 80 NR/40 (29. salud previa. otros Tipo de cáncer Autor (referencia) Suárez Álvarez (9) Brivet (Crit Care Med 1996. salud previa 792/191 > 65 19.° total de pacientes. 40: 78) Seneff (JAMA 1995.6) NR/≈70 (58) Variables explicativas Edad. 20: 489) Suárez Álvarez (10) Wu (J Am Geriatr Soc 1990. 18: 474) Dragstedt (Eur J Anesth 1989.7) Edad. 274: 1852) Almirall (Chest 1995.171/487 > 65 30/24 (27. gravedad General 497/144 > 65 NR/NR (24) Cáncer 1.L.° de pacientes geriátricos. 6: 131) Spicher (Arch Intern Med 1987. .edikamed. MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA. T: total. 10: 511) Yau (Br J Cancer 1991. SAPS.© EdikaMed S. RTS Edad.8) Edad. • www. shock. OF: órganos en fallo.° OF Causa de la ventilación mecánica Grados Killip — 365/365 265/130 > 70 > 74 NT: n.8/36. APACHE II. ACTUALIZACIÓN 2005 Mortalidad en UCI con una referencia geriátrica Muestra Trauma Fallo renal NT/NG 404/39 360/≈79 EG J/A (T) > 65 75 % MH 17. n. ISS Edad. 13: 9) Suárez Álvarez (8) Pesau (Crit Care Med 1992.8 (25. gravedad. ISS. 24: 192) Slvis (J Trauma 1996.0) Edad.

181 vos acreditan una supervivencia a corto y medio plazo considerablemente superior que la de los no electivos (12). Ingreso en unidades de alta dependencia Las probabilidades de éxito terapéutico en estas unidades son directamente proporcionales a la buena preselección de pacientes ancianos. • www. Se debe contemplar la posible existencia de directrices previas y obrar en conciencia dado que actualmente no tienen un valor legal absoluto.. Los fármacos típicamente utilizados en . Conviene reforzar el pronóstico clínico de gravedad con el aval cuantitativo internacional que proporcionan los sistemas de medición de gravedad habituales para la evaluación de grupos patológicos para las decisiones individuales. — Evitar la aplicación de tratamientos y entornos no deseados. y aplicar los procedimientos menos agresivos.. Una detallada información del plan terapéutico a la familia suele evitar posteriores malos entendidos.com FISIOPATOLOGÍA DE LA EDAD AVANZADA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA URGENTE. procediéndose en consecuencia.edikamed. Es una forma ética y racional de ahorrar gastos inútiles y sufrimientos innecesarios. puesto que las tasas de supervivencia oscilan entre el 0 y 11 %. Cada uno requerirá una evaluación individualizada que comenzará por el análisis detallado de una historia clínica correcta y el planteamiento de unos objetivos terapéuticos racionales. Para las situaciones médicamente dudosas existe una forma de tratar que consiste en aplicar un tratamiento agresivo condicionado a un tiempo razonable y prefijado para verificar su eficacia o ineficacia. Es decir. Los objetivos de las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) escasamente se cumplen en el anciano. Una asistencia geriátrica en la UCI debería intentar alcanzar los siguientes objetivos: — No interferir. afinar al máximo las indicaciones farmacológicas. plantearse hacer aquello que se deba y no todo lo que se pueda. se valorará el estado de salud previo. En el paciente crítico de edad avanzada raramente se da la situación de «parada a reanimar» siendo más habitual el «fallecimiento a respetar». el fallecimiento biológico natural. La medicación deberá manejarse individualizando tanto la necesidad real de su aplicación como la idoneidad. retrasando o acelerando. — Evitar los gastos humanos y de recursos públicos fútiles mediante la indicación de tratamientos de eficacia probada para aquellos componentes patológicos agudos potencialmente reversibles. Más que la edad. La consulta Medline suele proporcionar los pronósticos actuales de cualquier proceso. Estancia en la UCI Tanto en la asistencia pediátrica como en geriatría se deberá poner exquisito cuidado en optimizar las condiciones de entorno y relación.© EdikaMed S. deseablemente establecidos de forma colegiada con los otros facultativos responsables habitualmente del anciano. RECOMENDACIONES ANTE LA DECISIÓN DE INGRESAR A UN ANCIANO EN LA UCI La justificación de este apartado se apoya en el hecho de que el 50 % de los ingresos en la UCI proceden de urgencias (13). la calidad de vida actual y esperable (la mejor opinión sobre ambas es siempre la del propio paciente) y la gravedad del proceso actual.L. El dilema no residiría en el planteamiento de si la UCI es apropiada para el tratamiento del anciano sino en la consideración de si un anciano concreto debe ser ingresado para ser tratado adecuadamente en la UCI si su status es apropiado. restringiéndola en lo posible y monitorizando niveles sanguíneos. y que los autores sajones denominan reasonable medical trial (ensayo médico razonable).

L. así lo refrenda la Ley Básica de la Autonomía (LBA) 41/2002 (16) y por este camino discurren las tendencias sociológicas actuales. objetiva y precisa. El anciano angustiado y con sufrimiento. betabloqueantes y vasopresina. la nutrición debe ser precoz y enteral. las indicaciones quirúrgicas regladas en lo posible y la información a la familia continuada. Conviene saber que no existen referencias de fallos judiciales en contra de actuaciones médicas avaladas por tales comités (15). Cumplir con estos requisitos. En la valoración de los resultados de los tratamientos se deberían distinguir claramente los efectos parciales irrelevantes (p. diazepam. según ha demostrado recientemente el estudio SUPPORT. con la intención de evitar la futilidad y humanizar las agonías. Alta de la UCI Ante situaciones de irreversibilidad y/o fracaso terapéutico se debe indicar el traslado a otras áreas hospitalarias que supongan un mejor entorno humano para el anciano. no se suelen crear conflictos. sus opciones terapéuticas.© EdikaMed S.edikamed. siendo mucho más frecuente en el anciano el fallecimiento natural que la parada acci- dental. Y es preciso recordar que. digital. Se prestará especial atención a la integridad de la piel y a los cuidados posturales por la facilidad de aparición de úlceras por presión. reducir ligeramente la hipertensión intracraneal) de los beneficios reales que se manifiestan en la persona como un todo (p. En la medicina intensiva geriátrica no es habitual que ambas condiciones estén claramente definidas. En casos especialmente conflictivos se debe recurrir a la consulta y mediación del Comité de Ética Asistencial (CEA).. lo que significa un seguimiento diario de la eficacia. La consideración de ambas características debe ser muy afinada en el ocaso de la vida. ante la urgencia. difícilmente están indicadas las maniobras de RCP. Los tratamientos agresivos deben cumplir dos condiciones éticas: ser médicamente electivos (tener una indicación lo suficientemente probada para no transgredir el principio de no maleficencia) y autónomamente opcionales (el paciente capacitado es libre para aceptarlos o rechazarlos aun existiendo una perfecta indicación). La evaluación debería ser dinámica. Afortunadamente y en virtud de la potente farmacología moderna.com 182 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA. mentalidad y organización que. puede suponer un cambio de actitud. procediendo a la suspensión racional cuando se demuestran ineficaces. ingenua y bondadosamente. recuperar la consciencia). Preferentemente. Cuando estos condicionamientos han sido previamente advertidos a la familia y de forma correcta. actuará más por . avalada por el CEA y por la dirección del centro. Y el intensivista. probablemente no estará en condiciones de razonar serenamente y aceptará todo lo que quieran hacer con él. la situación aguda no es idónea para que el intensivista plantee.. • www. Así lo establece el principio ético de autonomía. ej. En primer lugar. no se consigue fácilmente (14). para no lamentar posteriormente las repercusiones penosas de la aplicación de tratamientos no deseados o fútiles. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS EN GERIATRÍA INTENSIVA Nadie discute en la actualidad el derecho de cualquier paciente mentalmente capacitado a rechazar un tratamiento médico. lidocaína. atropina. Para dar por válida la decisión tomada por un paciente son necesarias dos condiciones: que haya recibido previamente una suficiente información que le permita decidir. siempre hay un tratamiento eficaz sustitutivo en última circunstancia: el paliativo. ACTUALIZACIÓN 2005 urgencias y en UCI y asociados con mayores efectos iatrogénicos en ancianos son amiodarona. ej. hidralazina. Al ingreso en nuestro centro se proporciona a los pacientes una hoja informativa al respecto. y que esté mentalmente capacitado.

13. Los médicos implicados en la asistencia geriátrica deben esmerarse en la identificación colegiada de aquellos pacientes a los que la UCI no ofrecería racionalmente un beneficio relevante y desestima. Bortz WM. Si bien el anciano se ha ganado sobradamente el derecho a morir con dignidad. Pronóstico y mortalidad del anciano en la UCI. 25: 95-100. muchos ancianos dispondrían de instrucciones anticipadas (directrices previas. En: Ribera JM. 4. Silverman JF. 21: 729-736. Con ello. Bessey PQ. 181: 276-282.. 269: 1025-1029.. Del Río FJ. La medicina intensiva en España.) de obligado respeto por los profesionales implicados en el momento oportuno (17). . Grenvik A. 3. Suárez Álvarez JR. ingresar y dar al menos una oportunidad racional a quienes acreditan claramente la situación contraria. Suárez Álvarez JR. Suárez Álvarez JR. 183 reflejos profesionales y laborales muy entrenados que por reflexiones metafísicas. Intensive Care Med 1995.com FISIOPATOLOGÍA DE LA EDAD AVANZADA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA URGENTE. El médico debe ayudar a pacientes. su edad debe ser manejada médicamente como una variable científica más. Se ha demostrado que los ancianos fundamentan sus preferencias vitales según perciben los posibles beneficios. Epidemiologic aspects and results of applying the TRISS methodology in a Spanish trauma intensive care unit. Abizanda R. Rev Clin Esp 1987. tras haber negociado serenamente la propia muerte. Critical care for the geriatric patient. Berger JT. Fein IA Mechanical ventilation for the elderly patient in intensive care. Valverde JF. Marina LO. También se ha apreciado que sobrestiman en un 300 % la eficacia de la RCP y que el conocimiento de sus objetivos. conviene destacar que la vigente LBA da. JAMA 1993. 35: 312-318. Critical care for the elderly patient. Racionalización contra etaísmo. asumiendo el riesgo de representar sesgadamente los deseos reales de los ancianos. nunca como un arma solapada y discriminatoria contra ellos. Ferrrero J. 21: 40-51. Lisboa. Suárez Álvarez JR. 10: 217-276. A efectos de procedimientos reglados no urgentes que pudiesen realizarse en la UCI. llevado a cabo precozmente por geriatras.L. Miquel J. latrogenic complications in adult intensive care units: a prospective two-center study. 10. Heesen M. 10: 19-30. Tales instrucciones han sido hasta recientemente de indudable valor ético pero de relativo valor legal. 6. Muller M. Ortega P. In-hospital evaluation of treatment and follow-up in the acute myocardial infarction in the elderly. Giraud T. y cols. Gil P (eds). preferencia al consentimiento informado verbal sobre el escrito. Asistencia geriátrica en unidades especiales. Madrid. médicos de familia y divulgadores expertos. Chelluri L. Reflexiones asistenciales y éticas. Intensive care for the elderly: outcome of elective and nonelective admissions. Clínicas Geriátricas XIII. Bibliografía 1.º Congreso Panamericano e Ibérico de Medicina Crítica. etc. Del Río FJ. Intensive care for critically ill elderly: mortality. 8. Cohen IL. «ser tratados con humanidad» y determinantes cualitativos de la calidad de vida. Afortunadamente. Arch Intern Med 1995. Adelman RD. hay que tener presente que. 11. costs and quality of life. 2. y cols. Waters JM. beneficios y riesgos (incapacitación. Lambrinos J. Crit Care Med 1993. Sage WM. 7. 74: 187-197. familias o tutores para que acepten que no todos los problemas de salud tienen solución. 5. traumatismo y prolongación de la agonía) influye seriamente en su postura futura ante ella. la asistencia intensiva.© EdikaMed S. 188: 48-52. • www. Editores Médicos. Surg Clin North Am 1994. testamento vital. 12. 1995: 73. 9.edikamed. Medicina Intensiva (número monográfico) 1986. Conflicto en el ingreso y alta en la UCI ¿confrontación o racionalización? Rev Clin Esp 1991. La comunicación no es en absoluto difícil al coincidir con familiares y médicos en la valoración de condicionamientos como «capacidad para pensar con lucidez». la reciente LBA 41/2002 las ha dotado de un valor legal más absoluto. Boldt J. Clin Ger Med 1994. en todo caso. 1997: 239-246. Pero también están obligados a identificar. admitiéndolos cuando su salud puede restablecerse a un determinado nivel. incluyera una panorámica de las perspectivas terapéuticas y resultados geriátricos de la aplicación de soportes vitales. 155: 1013-1022. La asistencia geriátrica integral debería incluir un extenso proceso informativo que. Suárez Álvarez JR. Hurst CR. y cols. en consecuencia. en principio. Silverman M. J Am Geriatr Soc 1987. Dhainault JF. Does age influence circulation adhesión molecules in the critically ill? Crit Care Med 1997. 5.

A controlled trial to improve care for seriously iII hospitaliced patients. 15. • www. Madrid. Suárez Álvarez JR. . 17. 274: 1591-1598. ACTUALIZACIÓN 2005 14. BOE 2002: 274: 40126-40132 (15 de noviembre). Medicina Intensiva 2004.L.© EdikaMed S. Ley 41/2002 básica de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Martín MC. Clínicas Geriátricas XI. JAMA 1995. Instrucciones previas en medicina intensiva. Saralegui I. The study to understand prognosis and preferences for outcomes and risk of treatments (SUPPORT). Editores Médicos. 16. The SUPPORT principal investigators. Monzón JL.com 184 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA.edikamed. ¿Reanimar o no reanimar? En: Ribera JM. 1995: 133-139. Gil P (eds). 28: 256-251. y cols.

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