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Anemia
en pacientes críticos:
eritropoyetina
C. A. Sánchez Pérez
Servicio de Anestesiología, Cuidados Críticos y Tratamiento del Dolor.
Hospital General de Elda. Alicante

INTRODUCCIÓN
La cada vez más compleja y costosa elabora- La gran potencia investigadora de la industria
ción de hemoderivados y hemocomponentes farmacéutica proporciona alternativas a estos
en la medicina desarrollada y los problemas acontecimientos, desde el nivel preventivo al
relacionados con la transfusión sanguínea alo- terapéutico. Dentro de la medicina de cuida-
génica han provocado la búsqueda intensa dos intensivos, no se han hecho oídos sordos
de una solución que evite la dependencia fí- a esta llamada, y la eritropoyetina recombi-
sica de la «sangre» para solventar los proble- nante es uno de los fármacos que se han en-
mas de anemia de los pacientes. sayado con este fin.

PREVALENCIA DE ANEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO


El hallazgo de anemia entre los pacientes in- cuentran con cifras de hemoglobina bajas en
gresados en unidades de cuidados críticos tanto algún momento de la evolución. Por otra parte,
médicos como quirúrgicos es un hecho muy más de una tercera parte de los pacientes in-
frecuente. De hecho, en algunas encuestas gresados en estas unidades reciben alguna
multicéntricas un 75 % de los pacientes se en- transfusión (fig. 1).
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250
Transfusiones

238
236
230
200

210
207
205
199
195
194
193
150

181
176
168
163
157
142
100

131
121
111
100
50
79
63
0
50

14
Hemoglobina (g/dl)

13

12

11

10

9 n
63
63
63
61
56
48
44
40
34
30
25
22
21
20
17
15
17
14
17
15

15

13
8

7
21-25

26-30

31-40
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Días

Fig. 1. Evolución de las concentraciones de hemoglobina y número acumulado de transfusiones de eritrocitos después
de la admisión de 71 pacientes en la UCI. Las concentraciones de hemoglobina se ilustran con intervalos correspon-
dientes a la mediana e intercuartil. n: número total de datos disponibles para el día/periodo correspondiente. Von Ah-
sen y cols. (1999).

ETIOLOGÍA DE LA ANEMIA DEL PACIENTE CRÍTICO


La anemia del paciente crítico presenta un • Mínima disponibilidad de hierro como
origen multimodal, aunque en primera ins- sustrato.
tancia se encuentra la patología de origen que • Escasa respuesta de producción de eri-
ha motivado su ingreso. tropoyetina endógena.
• Bloqueo periférico del efecto de la eri-
Cabe destacar los siguientes procesos: tropoyetina.
• Escasa disponibilidad de coadyuvantes:
1. Motivo de ingreso: hemorragia. vitamina B12, ácido folínico.
2. Ingreso por alteraciones hepáticas graves. • Situación energética desfavorable con dé-
3. Sangría diagnóstica. ficit de sustratos de vida media ultracorta.
4. Síndrome de respuesta inflamatoria sisté- Enzimas, proteínas de mensaje, etc.
mica (SRIS).
5. Altos niveles de citocinas. Es evidente que se espera que los pacientes
6. Fracaso renal agudo. que ingresan en las unidades de cuidados in-
7. Vida media de los hematíes acortada. tensivos (UCI) con patologías hemorrágicas,
8. Respuesta celular medular bloqueada a la fundamentalmente digestivas, o cuadros pos-
pérdida de hemoglobina o a su nivel plas- quirúrgicos, presenten al ingresar cifras bajas
mático bajo: de hemoglobina. Por otra parte, en los que
• Citocinas inflamatorias: interleucinas 1 y presentan alteraciones hepáticas graves al in-
6, factor de necrosis tumoral (TNF). greso, también se observan cifras bajas.
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ANEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS: ERITROPOYETINA 133

En los pacientes que ingresan o evolucionan Los pacientes que desarrollan un fracaso re-
en las UCI con patologías no hemorrágicas nal agudo dentro del proceso evolutivo son
en principio, y en paralelo al nivel de grave- los que tienen mayores probabilidades de pre-
dad, se observan caídas diarias de las cifras sentar anemia grave durante el periodo de
de hemoglobina pero no se detectan puntos recuperación de los demás órganos afectados.
o fuentes de pérdida.
Por otra parte, parece existir una disminución
Durante muchos años, se habló de la sangría de la vida media útil de los eritrocitos en los
diagnóstica a la que se sometía al paciente crí- sujetos que presentan procesos inflamatorios
tico, pero actualmente y debido a la mejora en agudos o situaciones graves que desvían in-
las técnicas micrométricas de los laboratorios tensamente su comportamiento fisiológico
modernos, no es creíble la afirmación de que de la normalidad. Este comportamiento como
«desangramos a nuestros pacientes» (fig. 2). fuente de anemia parece muy similar al ha-
llado en enfermedades inflamatorias de ori-
No obstante, es cierto que los sujetos que se gen crónico, como algunas enfermedades reu-
encuentran inmersos en un cuadro de res- matológicas graves en las que los patrones
puesta inflamatoria sistémica presentan gra- celulares y la respuesta de estimulación por
dos progresivos de anemia que se relacionan, eritropoyetina exógena se asemejan a la del
en general, con la intensidad del proceso o la paciente crítico.
agresión, léase sepsis, quemados, grandes trau-
matizados, etc. Se ha demostrado que estos Cada día se hacen más evidentes en los estu-
pacientes, que tienen altos niveles de citoci- dios de anemia del enfermo grave las situacio-
nas, pueden presentar pérdidas hemáticas por nes de cierto bloqueo de la hematopoyesis, en-
el tubo digestivo que son difícilmente detec- contrándose funciones medulares muy inhibidas
tables por su baja intensidad, aunque sí puede en la generación de eritrocitos y algunas otras
detectarse su continuidad a lo largo de la células sanguíneas, ante la disminución de las
evolución del paciente. cifras de hemoglobina plasmática o la pérdida
Pérdida sanguínea diagnóstica (ml/paciente)

60

40

20

n
63
63
63
62
56
49
46
41
39
36
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19

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18
18

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Días

Fig. 2. Evolución de la pérdida sanguínea diagnóstica en los pacientes ingresados en una UCI (intervalos de mediana e
intercuartil). n: número total de datos disponibles para el día/periodo correspondiente. Von Ahsen y cols. (1999).
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134 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

de éstas debida a procesos hemorrágicos. Po- Asimismo, existen algunas evidencias de cierto
dríamos decir que el organismo no detecta el bloqueo de las acciones periféricas de esti-
déficit de oxígeno que le crea la situación de mulación de origen inmunológico causadas
anemia, o sus estímulos no reciben la respuesta por la eritropoyetina, siendo necesarios nive-
adecuada en una médula no acondicionada para les plasmáticos mucho mayores para que esta
manejar los sustratos. función pueda seguir desarrollándose sin pro-
blemas.
En estas circunstancias, de nuevo se detectan
citocinas de respuesta inflamatoria en la pro- Por otra parte, son evidentes los déficits de co-
ducción de un bloqueo funcional de la médula adyuvantes garantes del ciclo hematopoyético,
ósea, y hay tanto niveles altos de TNF como de como la vitamina B12 y el ácido folínico, que
interleucinas 1 y 6. hay que administrar como sustrato diario a
dichos pacientes para completar los recursos
La disponibilidad de hierro en el paciente crí- de producción medular.
tico se encuentra muy disminuida debido, bá-
sicamente, al gran secuestro de hierro plas- No es necesario recordar que el cuerpo hu-
mático que se produce en el sistema mano es un organismo vivo que precisa con-
reticuloendotelial, con lo que es habitual en- sumir energía para reparar todas las estruc-
contrar a pacientes con cifras de hierro plas- turas y los enlaces bioquímicos. Es importante
mático que disminuyen vertiginosamente desde conocer el alto consumo energético de un
el ingreso. Y dado que no existe hierro fun- paciente grave, y su demanda metabólica,
cional, es necesario aportarlo de forma exó- para mantener las funciones enzimáticas, de
gena, habitualmente por vía parenteral. Tam- transporte y de mensajería estratégicas para
bién existe la posibilidad de que algún reactante la vida celular. Debido a que estas proteínas
de fase aguda inhiba la funcionalidad del hie- de vida ultracorta (fast turnover) son las pri-
rro celular. Este reactante, denominado hep- meras que pueden degradarse en las situa-
cidina, inhibe la transferencia del hierro desde ciones de baja energía, debemos considerar
el tubo digestivo hasta la médula ósea. El la importancia de un buen aporte energé-
músculo, el sistema reticuloendotelial y el pro- tico en estas condiciones mediante de nutri-
veniente de la destrucción diaria de hematíes ción artificial (enteral o parenteral) si quere-
también pueden estar bloqueados, por lo que mos mejorar la funcionalidad de los sistemas
puede darse la circunstancia de que exista corporales de los pacientes y ayudarles a su-
hierro suficiente en depósitos para generar sín- perar el fracaso multiorgánico y, en este caso,
tesis de hematíes nuevos, pero que no puede devolver a la médula ósea su función sinté-
emplearse debido al bloqueo bioquímico. tica.

DIAGNÓSTICO DE ANEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO


Es difícil establecer el nivel diagnóstico de ane- les transfundió con dos sistemas, uno permi-
mia en pacientes graves. En general, se reco- sivo (cifras de hemoglobina entre 10 y 12 g/
mienda no valorar aisladamente las cifras de 100 ml) y otro restrictivo (cifras entre 7 y 9 g/
hemoglobina, sino incluirlas en el contexto ge- 100 ml), no se encontraron diferencias signi-
neral del paciente para mejorar la apreciación ficativas en la mortalidad entre los días 30 y
de los problemas, ajustar el diagnóstico y em- 120 (fig. 3).
plear los recursos terapéuticos que actualmente
no se basan sólo en la transfusión sanguínea. Otro metaanálisis realizado para optimizar el
aporte de oxígeno en los pacientes críticos,
En un ensayo clínico dirigido por Hébert PC, proporcionando oxígeno a valores superiores
realizado con pacientes críticos a los que se a los normales, no consiguió mejorar la mor-
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ANEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS: ERITROPOYETINA 135

120 Estrategia permisiva

100

80
Hemoglobina (g/l)

Estrategia restrictiva
60

40

20

0
1 5 10 15 20 25 30
Periodo (días)

Fig. 3. Concentración media diaria de hemoglobina en los grupos permisivo y restrictivo de transfusión con eritrocitos.
La concentración de hemoglobina (g/l) se verificó al menos 1 vez al día. Las barras de error representan la desviación
estándar. La media de hemoglobina diaria fue significativamente mayor en el grupo permisivo que en el restrictivo du-
rante el periodo de 30 días (p < 0,0001 utilizando el análisis de variancia). Hébert y cols. (2001).

talidad, aunque este hecho es ampliamente


discutido. No se debe transfundir de forma
100 Permisivo Restrictivo
profiláctica, sino bajo la observación de sín-
Supervivencia (%)

90
tomas o patologías añadidas como nivel de
80
transfusión (fig. 4).
70
p= 0,95
Desafortunadamente, no existe un indicador 60

fiable de la situación del oxígeno en el cuerpo 50


0 5 10 15 20 25 30
y, aunque hay muchos indicadores margina- Periodo (días)
les o que marcan tendencias (saturación ve-
nosa de O2 en sangre mezclada, índices de lac- Fig. 4. Supervivencia superior a 30 días en todos los pa-
cientes cardiópatas en los grupos permisivo y restrictivo
tato/piruvato, resonancia magnética celular,
de transfusión con eritrocitos. La gráfica ilustra las curvas
tonometría digestiva, etc.), no es posible afir- de supervivencia de Kaplan-Meier. No hubo diferencias sig-
mar fehacientemente que un sujeto consume nificativas entre ambos grupos (p = 0,95). Modificado de
el oxígeno que le corresponde. Hébert y cols. (2001).

FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO


Los acontecimientos descritos con anteriori- La sangre vieja (de más de 15 días de extrac-
dad no pueden solucionarse fácilmente con ción) presenta unos niveles bajos de 2,3 di-
la transfusión sanguínea, debido a que el pro- fosfoglicerato, con lo que una vez perfundida
pio hecho de realizarla supone un problema no se hace funcional inmediatamente, sino
importante en el paciente grave por la difi- que, según varios estudios, pueden requerir
cultad de perfundir en áreas críticas. mucho tiempo hasta que es capaz de ejercer
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136 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

TABLA 1. Anemia y transfusión sanguínea TABLA 2. Consecuencias de la transfusión


en pacientes con traumatismos ingresados de sangre almacenada
en una UCI
— Disminución de niveles de 2,3 difosfoglicerato
N.º total de pacientes: 4.892 — Incapacidad para descargar oxígeno a los te-
Pacientes traumatológicos: 576 jidos
Pacientes ingresados en UCI: 111 — Incapacidad para tener deformabilidad
Índice APACHE: 16,9 ± 8,2 — Aumento importante de fragilidad mecánica
Hemoglobina media: 11,1 ± 2,4 g/dl — Evidencia de isquemia esplácnica
Pacientes transfundidos: 55,4 % (1.858 unidades — Incapacidad para aumentar el consumo de
eritrocitos, 4,6 ± 4,9 unidades/paciente) oxígeno
Estancia > 7 días: 43,8 % — Factor independiente de riesgo de fracaso mul-
Hemoglobina pretransfusional media: 8,9 ± 1,8 g/dl tiorgánico (edad + número de concentrados)
Edad media de las unidades de concentrado de — Mediadores inflamatorios
hematíes: 20,1 ± 11,4 días — TRALI: transfussion related acute lung injury
Tomado de Shapiro y cols. (2003).

un efecto coloidal en los vasos con escasa fun- dos con el secuestro de óxido nítrico de la cir-
cionalidad química de transporte de oxígeno. culación esplácnica, con la consiguiente vaso-
constricción y generación de áreas isquémicas
Problemas de la transfusión sanguínea en pa- que desencadenan o mantienen una propensión
cientes críticos debidos a la propia sangre: al fallo orgánico.

— Más de 15 días: aporte de alta cantidad de En el estudio de Shapiro y cols. (tabla 1), el
material proinflamatorio. hecho de que el fallo multiorgánico dependa,
— En 6 semanas podrían ser fagocitados. en gran parte, de los graves trastornos de la
— La sangre de reciente extracción incrementa perfusión del tubo digestivo con aumento de
el consumo de oxígeno. la permeabilidad y fenómenos de transloca-
ción bacteriana (bowel engine, motor intesti-
Por otra parte, puede causar efectos deletéreos nal) fue el causante del aumento de la mor-
en la microcirculación debido a que puede pro- talidad. Por este motivo no se debe transfundir
ducir altos niveles de vasoconstricción, funda- al paciente crítico si no es estrictamente ne-
mentalmente del área esplácnica. Estos efectos cesario, debiéndose aprovechar otras alterna-
se sospecharon cuando se estaban desarrollando tivas para mantener unas cifras adecuadas de
las nuevas soluciones de hemoglobina como al- hemoglobina durante el proceso.
ternativa a la transfusión de sangre completa
para evitar los problemas de transmisión de en- Por otra parte, es conveniente citar las alte-
fermedades, mejorar el transporte al escenario raciones inmunológicas que conlleva la trans-
de accidentes, etc. Es posible que al transfundir fusión sanguínea alogénica que pudieran en-
sangre vieja se inicie un proceso de histolisis de sombrecer el pronóstico del paciente crítico,
hematíes que genere mayores niveles plasmáti- tal como se observa en el paciente con cán-
cos de hemoglobina libre, con el consiguiente cer sometido a intervención quirúrgica y trans-
efecto deletéreo, y que podrían estar relaciona- fusión alogénica (tabla 2).

DIAGNÓSTICO DE ANEMIA EN EL PACIENTE


Los criterios y los parámetros biológicos de diag- concentraciones celulares de hemoglobina, pa-
nóstico se tratan ampliamente en otros capí- rámetros del metabolismo del hierro y tasa de
tulos, por lo que aquí se indican los que a nues- reticulocitos (con su contenido de ácido ribo-
tro criterio se utilizan habitualmente: tasa y nucleico [ARN] como grado de madurez).
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ANEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS: ERITROPOYETINA 137

PREDICCIONES DE TRANSFUSIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO


Es difícil acercarse a la predicción de las ne- mitante, que requiere hemodiálisis o hemo-
cesidades de transfusión que requerirá un pa- diafiltración como generadora de 5,8 veces
ciente grave durante su estancia en el área más necesidades de transfusión. El índice de
de críticos del hospital, ya que los procesos gravedad SAPS-II (Simplified Acute Physiology
suelen ser de elevada complejidad y difícil- Score) superior a 38 cursó con 2,8 veces más
mente mesurables en conjunto. necesidades, siendo los desenlaces fatales los
que requirieron mayores necesidades de trans-
En el estudio de Von Ahsen (tabla 3), se iden- fusión (7 veces más que los pacientes que so-
tifica la variable fracaso renal agudo conco- brevivieron).

TABLA 3. Pérdidas de sangre total estimada y de sangre total diagnóstica


en distintos subgrupos de pacientes
Pérdida de sangre Pérdida de sangre
%
total estimada (ml) total diagnóstica (ml)

Intervalo Intervalo Intervalo


Media Media Media
intercuartil intercuartil intercuartil

FRA

Sin (n = 70) 549 249-1.396 155 112-348 20 0-36


Con (n = 26) 3.128 807-4.795 361 195-787 17 10-25

p < 0,001 p = 0,001

Superivencia

Sin (n = 79) 549 291-1.441 164 111-345 21 10-34


Con (n = 17) 4.314 1.302-7.863 509 224-855 12 0-21

p < 0,001 p < 0,01

SAPS-II
< 38 (n = 46) 505 284-895 123 103-177 20 0-29
> 38 (n = 45) 1.393 521-4.485 360 195-710 20 10-36

p = 0,001 p < 0,001

FRA: fallo renal agudo. SAPS-II: índice de gravedad. p: valores comparativos con los subgrupos complementarios. Von
Ahsen y cols. (1999).

ADMINISTRACIÓN DE ERITROPOYETINA, HIERRO Y VITAMINAS


Los problemas que fueron apareciendo con recombinante que se han ido observando en
la transfusión de sangre alogénica motiva- la medicina de cuidados intensivos han he-
ron la búsqueda de alternativas a la trans- cho de éste un fármaco de elección en el
fusión sanguínea convencional. Los resulta- tratamiento de la anemia en los pacientes
dos prometedores de la eritropoyetina críticos.
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138 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

Es necesario destacar que los niveles de evi- En España, el empleo de eritropoyetina en


dencia observados en el paciente crítico dis- pacientes críticos no está descrito en la ac-
tan mucho de ser los deseables, aunque en tualidad en la ficha técnica del producto, por
algunas series se ha logrado una disminución lo que es necesario solicitar a la administra-
de las transfusiones. Se está estudiando la re- ción sanitaria el «uso compasivo» del producto,
lación coste efectividad de la eritropoyetina, que suele ser autorizado de inmediato dada
aunque en la anemia detectada en los pro- la gravedad de los pacientes y las innumera-
blemas de sepsis grave su empleo es contro- bles fuentes científicas internacionales que
vertido, cuando no formalmente contraindi- acreditan la bondad del tratamiento.
cado, debido a índices de eficacia inferiores a
los de otros cuadros clínicos. En el ámbito de la medicina crítica, los pa-
cientes susceptibles de tratamiento serían in-
Es imperativo continuar desarrollando estudios cluidos en programas de estimulación tras la
con series bien estructuradas estadísticamente valoración de los niveles de hierro y vitami-
que puedan proporcionar los niveles de evi- nas, con carga previa de depósitos de estos
dencia que requiere el empleo de un fármaco elementos por vía parenteral.
como éste en medicina crítica (tabla 4).
En el estudio de Corwin (tabla 5), se adminis-
La administración de eritropoyetina exógena en traron 40.000 UI semanales de eritropoyetina y
el paciente crítico es una práctica habitual en se observó una disminución del 19 % en el ín-
muchos países, sobre todo en Estados Unidos, dice de transfusiones, pero no una mejora sig-
donde se suministran dosis preventivas sema- nificativa en la supervivencia de los pacientes
nales para disminuir la incidencia de anemia y no transfundidos. A nuestro parecer, se han in-
las necesidades de transfusión de dichos pa- cluido todo tipo de pacientes de todos los índi-
cientes. En el fallo multiorgánico, la adminis- ces de gravedad y las dosis de estimulación con
tración es mucho más intensa, tanto en dosi- eritropoyetina son, quizá, bajas en los pacientes
ficaciones como en frecuencia de administración. más graves para evitar la transfusión alogénica.

TABLA 4. Resultados de la EPO TABLA 5. Eficacia de la EPO


300 UI/kg/día frente a placebo en pacientes 40.000 UI semanales en pacientes
en estado crítico en estado crítico
EPO Placebo — Disminución del número de transfusiones de
60 a 50 %; * p < 0,001
Total unidades transfundidas 166 305 — Disminución del 19 % de unidades de CH
en el grupo EPO: 1.590/1.963
Transfundidos o fallecidos (%)
— Incremento de hemoglobina superior en el
(días 8-42) 45 55
grupo EPO; * p < 0,001
Cambio de hematocrito — No se observa mejora en la supervivencia
Desde el inicio hasta el final 4,8 1,4 (14 % EPO/15 % placebo)
Hematocrito final 35,1 31,6 — No se observan efectos adversos en el grupo
Reticulocitos (% de cambio) EPO
Desde el inicio hasta el final 2,5 0,8
EPO: eritropoyetina. CH: concentrado de hematíes. Adap-
EPO: eritropoyetina. Adaptado de Corwin y cols. (2001). tado de Corwin y cols. (2002)

ERITROPOYETINA: INDICACIONES
Entre las indicaciones de la ficha técnica de la fallo multiorgánico del paciente crítico, por lo
eritropoyetina no se especifica su aporte en el que debe ser utilizada para «uso compasivo».
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ANEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS: ERITROPOYETINA 139

El paciente debe estar ingresado en una uni- 16 % en las muestras de sangre periférica.
dad de cuidados críticos y presentar un fallo No se han observado efectos secundarios deri-
multiorgánico con apoyo multisistémico y los vados de la administración de eritropoyetina, pe-
siguientes parámetros hematológicos: ro sí se ha evidenciado variabilidad en la respues-
ta, básicamente de la médula ósea, relacionada
1. Necesidades transfusionales incrementadas con la variabilidad de los factores de sustratos,
por caídas de cifras de hemoglobina, sin tanto de hierro y vitaminas como respecto de la
signos de sangrado evidentes ni exangui- situación nutricional, e incluso en el grado de
nación diagnóstica. afectación bioquímica de los distintos órganos.
2. Tasa de reticulocitos inferior a 100.000/mm3.
3. Proporción de reticulocitos inferior al 2 % El hierro se administra por vía intravenosa, aun-
de los eritrocitos. que en etapas anteriores se había utilizado la
4. Corrección del déficit funcional de hierro. vía intramuscular, hoy día totalmente en de-
5. Corrección del déficit funcional de vitaminas, suso. Uno de los posibles problemas de la ad-
sobre todo ácido folínico y vitamina B12. ministración de hierro por vía intravenosa es
6. Sin indicación de transfusión sanguínea in- la aparición de reacción anafiláctica, que po-
mediata. dría ser ocasionalmente grave, por lo que siem-
pre que se inicia el tratamiento con hierro se
La administración de eritropoyetina se realiza ha- aplica una pequeña carga intravenosa de 10-
bitualmente tanto por vía subcutánea como in- 15 mg en 30 minutos, observando la respuesta
travenosa, ya que en estos pacientes no existe del paciente, y el resto de la dosis (hasta
riesgo de generación de anemia pura de eritro- 100 mg) se administra en otros 60 minutos.
citos debido al escaso tiempo de exposición.
Se administran dosis de 600 UI/kg, cada 48 a Habitualmente se emplea una carga de hie-
72 horas (5 dosis), aunque también existen pro- rro de 100 mg diarios hasta que se observa
tocolos de administración de 300 UI/kg cada corrección en los depósitos funcionales de hie-
24 horas. rro. Posteriormente, entre 25 y 50 mg/día para
mantener una transferrina cargada que aporte
La evaluación de la respuesta clínica se sigue rea- el hierro inmediatamente a la médula ósea y
lizando con el análisis de perfiles hematológi- así comenzar la síntesis de hematíes. En otro
cos, químicos y clínicos, como son la respuesta capítulo, se hace un estudio detallado de la
de reticulocitos, el aumento de hierro funcio- problemática del hierro en pacientes críticos,
nal, las cifras de ferritina, tasas de transferrina y sobre todo respecto a las precauciones que
saturación de ésta como indicador importante deben tomarse para la administración en el
del estado férrico. Por otra parte, en clínica se paciente séptico, aunque existen pocos datos
suele observar una progresiva disminución de las que contraindiquen su utilización en ferrope-
necesidades transfusionales, ya que el descenso nias en este tipo de pacientes.
de las cifras de hemoglobina comienza a no ser
tan importante a partir del sexto o séptimo día. El ácido folínico se administra en dosis de
4 mg día por vía parenteral, y la vitamina B12,
Es conveniente hacer hincapié en que en al- que tiene una vida media mucho más larga,
gunos pacientes (sobre todo los muy graves en dosis inicial de 1.000 µg, con repetición
en los índices fisiológicos) se observan poten- semanal y aportando las dosis diarias reco-
tes respuestas en la generación de reticuloci- mendadas mediante de la nutrición artificial,
tos, que en algún caso han llegado hasta el tanto enteral como parenteral.

CONCLUSIONES
Es necesario valorar con la suficiente madu- cientes críticos que presentan fallo sistémico
rez la alta prevalencia de anemia en los pa- de varios órganos. En ellos, las necesidades
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140 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

transfusionales están extraordinariamente au- con hierro y folatos; aunque es cierto que son
mentadas, y transfundir sangre almacenada necesarios estudios más amplios, con mayo-
no resulta precisamente inocuo: podemos au- res índices de gravedad en los pacientes y el
mentar la disponibilidad de oxígeno sin in- empleo de dosis más altas de eritropoyetina
crementar su consumo, lo que indicaría la falta en pacientes con fallo multiorgánico para
de funcionalidad de dicha sangre. valorar la incidencia de este fármaco en la su-
pervivencia. Por otra parte, en el fallo mul-
Los estudios de Van Iperen y cols. objetivan tiorgánico derivado de la sepsis, no existen
una respuesta anormalmente baja de eritro- estudios que indiquen el beneficio claro del
poyetina endógena, con niveles plasmáticos uso de eritropoyetina, y por lo tanto, son
inferiores a los previstos para equivalentes gra- necesarias series más amplias y estudios que
dos de anemia, aunque la variabilidad en el muestren claramente el horizonte de la fi-
paciente crítico es importante. siopatología de la anemia del paciente gra-
vemente enfermo. Se propugna, pues, el em-
Está suficientemente demostrado que la es- pleo de este fármaco en el tratamiento de los
timulación con eritropoyetina exógena en procesos que cursan con disfunción orgá-
altas dosis proporciona una respuesta mayor nica para un mejor tratamiento fisiológico
en el paciente crítico que la simple reposición de nuestros pacientes.

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