You are on page 1of 1

EXHIBIT _NN

REPUBLIKA NG PILIPINAS )
BAYAN NG ________________ )
LALAWIGAN NG ____________) S.S.

SALAYSAY

AKO, si ______________________, sapat ang gulang, kasal kay ______________________, Pilipino, at


naninirahan sa Bo. _______________, Lungsod ng _______________, Lalawigan ng ____________, pagkatapos
na makapanumpa nang sang-ayon sa ipinag-uutos ng batas ay malaya at kusang-loob, na walang nag-
udyok na sinuman, o sa akin ay tumakot, na dito ay nagsasalaysay:

1. Ako ay pansamantalang naninirahan sa isang maliit na bahay na itinayo ko sa isang maliit na


bahagi ng lupain sa Bo. ______________, Lungsod ng ____________________, Lalawigan ng
______________, na may lawak na ____________________________________ (_____) metro kuadrado at
sakop ng Katibayan Ng Pagmamay-Ari o Titulo (Transfer Cetificate of Title) Blg. _________ na
nakalagak sa Tagatala Ng Kasulatan (Register of Deeds) ng Bayan ng _______________, Lalawigan ng
_____________;

2. Tinatanggap at kinikilala ko na ang nabanggit na lupain ay pag-aari ng pamilyang ____________ na


kinabibilangan ni G._______________ at Gng. ______________.

3. Na ako ay pinayagan sa pahintulot lamang ng may-ari ng lupain na magtayo ng maliit at


pansamantalang bahay sa naturang lupain para magbantay upang hindi ito pasukin ng mga taong
walang pahintulot ng may-ari;

4. Nauunawaan at naiintindihan ko na kapag gagamitin na o ipagbibili na ng may-ari ang nabanggit


na lupain, ako ay kusang aalis at malaya kong lilisanin ang naturang lupain at ako ay lilipat sa
ibang pook ng walang pasubali, sampu ng aking pamilya;

5. Naiintindihan ko na ako ay walang karapatan o pag-aangkin kahit anuman sa nasabing lupain at sa


may-ari nito at kusang-loob akong lilisan na walang obligasyon sa aking ang may-ari;

6. Na ako ay walang sinasaka o itinanim sa naturang lupain at ako ay naninirahan lamang dito.

SA KATOTOHANAN NG LAHAT NG ITO, ako ay lumagda sa ibaba nito ngayong ika ___ araw ng
buwan ng ________, 200_, sa Bgy. _________, Lungsod ng ______________, Lalawigan ng ______________.

__________________________
Nagsalaysay

NASAKSIHAN NINA:

____________________________________ ____________________________________

PAGPAPATOTOO

SA HARAP KO, bilang Notaryo Publiko sa Lunsod/Bayan ng _______________________, Pilipinas,


ngayong ika ____ araw ng ______________, 200_, ay dumulog si G. ______________, may Community Tax
Cert. Blg. _______________, gawad sa _______________ noong _________________, na kilala kong siyang
nagsagawa ng nauunang salaysay at pinatunayan niya sa harap ko na yaon ay malaya at kusang-loob
niyang pagpapasiya at pagpapatunay nito.

SA KATUNAYAN NG LAHAT NG ITO, ako ay lumagda sa ibaba nito, at nagtatak ng aking selyong
panatak sa araw at pook na isinasaad sa itaas.

NOTARYO PUBLIKO
Kas. Blg. _____
Dahon Blg.____
Aklat Blg._____
Taong 200_.

SOURCE: REALTOR® Phil M. Coquia 86