You are on page 1of 4

SECRETARIA DE SAÚDE DO PIAUÍ – SESAPI

HOSPITAL GETÚLIO VARGAS


COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA

DECLARAÇÃO

Declaramos que, após a aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa deste


hospital, estaremos de acordo quanto à realização da pesquisa científica dos
acadêmicos do 8º período de Medicina da Universidade Estadual do Piauí: LUIZ
ANDERSON BEVILAQUA BANDEIRA, matrícula 1010935; NICODEMUS DE
OLIVEIRA SILVA, matrícula 1012117; ALANO ARAGÃO SILVA, matrícula 1012279,
intitulada: PREVALÊNCIA DOS CRITÉRIOS PARA IMPLANTE DE
CARDIOVERSOR/DESFIBRILADOR E/OU RESSINCRONIZADOR NA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA, EM HOSPITAL PÚBLICO DE
TERESINA – PIAUÍ, sob orientação do Prof. Dr. MAURÍCIO BATISTA PAES LANDIM,
que deverá ser realizada no Serviço de Cardiologia do Hospital Getúlio Vargas.

Teresina, 1 de junho de 2010

____________________________________________

Diretor Técnico Assistencial do Hospital Getúlio Vargas


SECRETARIA DE SAÚDE DO PIAUÍ – SESAPI
HOSPITAL GETÚLIO VARGAS
COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA

PROTOCOLO DE PESQUISA

Processo nº:

A análise será realizada pela CEP e seu resultado será emitido em até 60 dias.

Título do projeto: PREVALÊNCIA DOS CRITÉRIOS PARA IMPLANTE DE


CARDIOVERSOR/DESFIBRILADOR E/OU RESSINCRONIZADOR NA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA, EM HOSPITAL PÚBLICO DE
TERESINA – PIAUÍ

Nomes dos pesquisadores: LUIZ ANDERSON BEVILAQUA BANDEIRA


NICODEMUS DE OLIVEIRA SILVA
ALANO ARAGÃO SILVA

Endereço: Rua Rio Grande do Sul, 130, edifício Salvador Dali, AP. 401, Bairro Ilhotas,
Teresina – PI.

CEP. 64.001-550

CPF. 013.334.323-56

Identidade: 96028034460

e-mail: luizandersonband@gmail.com

Telefone: (086) 9990.2911

Disciplina: Cardiologia

Nome do orientador: Prof. Dr. Maurício Batista Paes Landim

Termo de Compromisso:
Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da resolução da CNS 196/96 e suas
complementares. Comprometo-me a utilizar os materiais e dados coletados
exclusivamente para os fins previstos no protocolo e a publicar os resultados sejam
eles favoráveis ou não. Aceito as responsabilidades pela condução científica do
projeto acima.

Data: 01.06.2010

Assinatura:
REQUERIMENTO DE PESQUISA

Teresina, 1 de junho de 2010

Ilmo. Dr. Noé Fortes

Diretor Geral do Hospital Getúlio Vargas

Eu, Luiz Anderson Bevilaqua Bandeira, brasileiro, solteiro, acadêmico de Medicina do


8º período da Universidade Estadual do Piauí, domiciliado na Rua Rio Grande do Sul,
130, Ed. Salvador Dali, apart. 401, Bairro Ilhotas, Teresina - PI CEP 64.001-550,
venho por meio deste, solicitar a Vossa Excelência a autorização para a execução da
pesquisa intitulada PREVALÊNCIA DOS CRITÉRIOS PARA IMPLANTE DE
CARDIOVERSOR/DESFIBRILADOR E/OU RESSINCRONIZADOR NA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA, EM HOSPITAL PÚBLICO DE
TERESINA – PIAUÍ, que deverá ser realizada no setor de Cardiologia deste hospital.

Nestes Termos,

Pedimos Deferimento

_________________________________
Luiz Anderson Beviláqua Bandeira
Acadêmico responsável pela pesquisa

___________________________________
Prof. Dr. Maurício Batista Paes Landim
Orientador
REQUERIMENTO DE PESQUISA

Teresina, 1 de junho de 2010

Ilmo. Dr. Noé Fortes

Diretor Geral do Hospital Getúlio Vargas

Eu, Luiz Anderson Bevilaqua Bandeira, brasileiro, solteiro, acadêmico de Medicina do


8º período da Universidade Estadual do Piauí, domiciliado na Rua Rio Grande do Sul,
130, Ed. Salvador Dali, apart. 401, Bairro Ilhotas, Teresina - PI CEP 64.001-550,
venho por meio deste, solicitar a Vossa Excelência a autorização para a execução da
pesquisa intitulada PREVALÊNCIA DOS CRITÉRIOS PARA IMPLANTE DE
CARDIOVERSOR/DESFIBRILADOR E/OU RESSINCRONIZADOR NA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA, EM HOSPITAL PÚBLICO DE
TERESINA – PIAUÍ, que deverá ser realizada no setor de Cardiologia deste hospital.

Nestes Termos,

Peço Deferimento

_________________________________
Luiz Anderson Beviláqua Bandeira
Acadêmico responsável pela pesquisa

Related Interests