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CÁNCER DE MAMA

Ô INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama (CM) es uno de los tumores más importantes en el mundo

occidental, ya que es uno de los más frecuentes y es causa tanto de mortalidad como
de morbilidad entre las mujeres afectadas. Las consecuencias físicas, psicológicas y
sociales de esta enfermedad superan a las estrictamente sanitarias.

En los últimos años se han adquirido nuevos conocimientos acerca de esta

enfermedad que han permitido el diagnóstico y tratamientos más precoces, llevando
consecuentemente a una disminución de la morbimortalidad.

También se han descubierto algunos genes de susceptibilidad genética que permiten

el seguimiento específico de aquellas mujeres con mayor riesgo e incluso la
realización de mastectomías profilácticas en esta población. Las tumorectomías y las
nuevas técnicas del ganglio centinela han reducido la extensión de las resecciones
loco-regionales, permitiendo una mejor adaptación psicológica a la enfermed
a d con
menores secuelas físicas. Los tratamientos adyuvantes con quimioterapia,
hormonoterapia y radioterapia han contribuido globalmente a la reducción de la
mortalidad.

Por último, el mejor conocimiento de los factores de riesgo ha permitido seleccionar

poblaciones de alto riesgo de padecer CM en las cuales se pueden poner en marcha
programas de quimioprevención de la enfermedad cuyos resultados son todavía
preliminares, pero prometedores.





 

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Ô OBJETIVOS
— Conocer y comprender la embriología, histología y anatomía de la mama.
— Recordar y comprender la fisiología de la glándula mamaria, y resaltar los
aspectos más importantes de la ginecomastia.
— Conocer las patologías mamarias benignas más importantes
— conocer cuáles son los exámenes de ayuda diagnostica frente a esta patología
y cuál es su uso dependiendo de la gravedad del cuadro
— Conocer la epidemiología del cáncer de mama en Latinoamérica y,
específicamente en el Perú
— Conocer la importancia de la exploración física y la autoevaluación de la mama,
en la detección precoz del cáncer.

1. EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA





 

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1.1. Embriología
La Mama es una glándula anexa del tejido cutáneo. Presenta un origen
embriológico ectodérmico, capa en la cual para la séptima semana, se pueden
evidenciar las yemas primitivas de la glándula mamaria, que aparecen como dos
engrosamientos entre las extremidades superiores e inferiores.
La localización de este vestigio de la glándula mamaria es muy importante
para explicar la mayor parte de las alteraciones en el desarrollo. Como ya hemos
mencionado, se encuentra entre las yemas de las extremidades superiores e
inferiores, en la zona que corresponde a la axila y la ingle. Progresivamente se
produce la elongación del tronco del embrión, produciendo la separación del primordio
mamario a lo largo de las llamadas líneas lácteas. A las 4 semanas aparecende 8 a
10 pares de pequeñas estructuras nodulares a lo largo de las líneas lácteas, la
confluencia de estas estructuras produce un reborde mamario que por la involución
posterior desaparece, y hacia la semana 10 solo persiste un par de ellas hacia la
región axilar.
En la mayor parte de las especies animales, los primordios mamarios persisten
en mayor o menos cantidad, lo que explica la variabilidad en el número de mamas
entre las diferentes especies de mamíferos. En los humanos, es posible que algunos
de estos vestigios mamarios no involucionen, dando lugar a las mamas
supernumerarias y tejido ectópico a cualquier nivel de las líneas lácteas.
Los primordios mamarios mantienen este patrón de desarrollo hasta la semana
20 aproximadamente cuando a partir de a
l epidermis comienzan a desarrollarse entre
14 y 24 cordones, que crecen en profundidad hacia el mesodermo, conservando una
estructura sólida, que próximo al nacimiento es sustituido por un patrón tubular y muy
ramificado. En su incursión hacia el mesodermo, el tejido mamario (ectodermo), queda
³infiltrado´ y recubierto por el tejido mesodérmico del cual se originan la dermis, el
estroma glandular y la aponeurosis superficial.
Las primeras etapas del desarrollo mamario no dependen de la estimulación
hormonal, pero hacia la semana 15 comienza un proceso de sensibilización a la
testosterona, que finalmente culmina por producir los cambios necesarios para que
aparezca el tejido mamario que luego crece hacia el mesodermo como se explico
anteriormente. En los embriones masculinos, la estimulación por testosterona
continua, por lo que el esbozo mamario con todas sus partes formadas solo crece en
tamaño sin presentan mayor desarrollo glandular. En las mujeres, la falta de una
constante estimulación con testosterona permite un proceso de canalización de los
conductos epiteliales hacia la semana 20-24, hasta la aparición de los conductos
galactóforos, y ya entre las semanas 32 y 40 se puede evidenciar un sistema tubular




 

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totalmente desarrollado, que pudiera presentar un aspecto histológico secretor por la

estimulación con la prolactina y los estrógenos maternos o placentarios.
En la última semana de gestación e incluso en los primeros momentos de vida,
la parte terminal de los túbulos mamarios comienza a desarrollar suestructura alveolar
como consecuencia de la intensa estimulación hormonal transplacentaria. Sin
embargo luego del nacimiento, el cese brusco de dicha estimulación produce en
primer lugar actividad secretoria capaz de manifestarse por el pezón (leche de brujas),
para luego involucionar y adoptar nuevamente su estructura tubular en fondo ciego,
típica de la infancia.
Durante el desarrollo embrionario de la mama, en el área correspondiente al
pezón se forma una excavación denominada fóvea mamaria que persistehasta el
momento del nacimiento, de tal forma que en el recién nacido, el pezón se encuentra
deprimido e incluso se palpa una zona reblandecida por detrás de él. En los primeros
meses después del nacimiento, se produce una acelerada proliferación del tejido
conectivo, aumenta la pigmentación de la piel de la areola y se desarrollan las fibras
de músculo liso a partir de las células mesenquimatosas vecinas.
1.2. Histología
La unidad funcional de la glándula mamaria se denomina (Unidad ducto
-
alveolar terminal), y esta formada por el lobulillo y su conducto terminal. Este último
esta dividido en dos segmentos diferentes, uno intralobulillar que recibe directamente
los conductillos acinares, y otro extralobulillar. Los conductos terminales
extralobulillares confluyen en los conductos segmentarios y estos se unen
progresivamente hasta llegar al conducto principal o galactóforo que desemboca en la
punta del pezón. En su parte terminal, muy cerca del pezón, el conducto galactóforo
presenta una dilatación sacular (seno galactóforo) que facilita la salida de leche
materna durante la succión. De esta forma el lóbulo mamario puede definirse como la
confluencia de múltiples lobulillos hacia el mismo sistema excretor.
Cada lóbulo mamario representa una estructura funcional y desemboca en el
pezón mediante un orificio independiente.
Los acinos y el lobulillo mamario
Los acinos representan la unidad secretora de la glándula mamaria, se trata de
pequeñas estructuras saculares de forma esférica que se encuentran reves
tidas por
un epitelio cúbico simple. Las células acinares en reposo se observan como fondos de
sacos, revestidos por el epitelio cúbico simple con núcleo ovalado y citoplasma claro.
Por debajo de la capa de células cúbicas o cilíndricas se encuentran
numerosas células aplanadas que contienen miofilamentos y que reciben el nombre de
células mioepiteliales. Estas células por efecto reflejo durante la lactancia son




 

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estimuladas por la oxitocina y al contraerse favorecen la eyección del contenido hacia

los conductos excretores.
Por debajo de la capa de células mioepiteliales se encuentra una membrana
basal formada por un conglomerado de fibras colágenas y elásticas en proporciones
variables. La membrana basal separa el epitelio glandular y la capa de células
mioepiteliales del estroma circundante, y representa una prioridad para los patólogos,
ya que la disrupción de esta capa en cualquier neoplasia representa la posibilidad de
infiltración, mientras que la indemnidad de la membrana basal caracteriza al carcinoma
ductal in situ, con un pronóstico y comportamiento biológico totalmente distinto.
Cada acino se continúa con un pequeño conducto de estructura histológica similar,
revestido por el mismo epitelio cúbico y células mioepiteliales separadas del estroma
por una membrana basal. A partir de este conductillo las células mioepiteliales son
menos ramificadas y comienzan a presentar una orientación longitudinal. Todos los
conductillos alveolares de un lobulillo confluyen hacia un conducto terminal.
El conducto terminal tiene el mismo revestimiento epitelial que el acino, y
como en el conductillo las células mioepiteliales son menos ramificadas y tienen
orientación longitudinal.
Conductos excretores
El sistema excretor de la mama se encuentra constituido por múltiples conductos de
tamaño creciente que confluyen en diferentes niveles hasta formar el conducto
excretor principal. Los conductos terminales de cada lobulillo desembocan en los
conductos subsegmentarios, estos confluyen en los conductos segmentari
os
(intralobulares) y finalmente hacia el conducto galactóforo. El revestimiento epitelial de
estos conductos experimenta una sucesiva transformación desde un epitelio cúbico
simple hacia uno cilíndrico simple, y finalmente en el galactóforo se hace estratificado.
El revestimiento del conducto excretor principal (Galactóforo) es un epitelio de dos
capas, una superficial de células cilíndricas y otra basal de células cúbicas, y cerca del
pezón, aproximadamente en los senos galactóforos se transforma en un epitelio plano
estratificado sin queratina.
Los primeros conductos del sistema excretor presentan células mioepiteliales cada vez
más escasas y con una estructura poco ramificada.

Estroma mamario
Esta estructura es un reforzamiento fibroso de los tejidos circundantes, que sirve de
sostén al crecimiento y desarrollo del epitelio glandular.




 

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Los espacios entre los acinos del lobulillo están ocupados por el estroma
intralobulillar, constituido por tejido conectivo laxo con abundantes fibras de colágeno,
un infiltrado linfocitario muy característico y una rica red capilares sanguínea y linfática.
Los espacios entre los lobulillos se encuentran ocupados por el estroma interlobulillar,
que si bien no se delimita claramente del intralobulillar, esta constituido por tejido
conectivo denso, rico en fibras de colágeno y elásticas que le confieren un aspecto
diferente en las tinciones histológicas. Otra característica diferencial entre el estroma
mamario, es que el intralobulillar presenta una gran capacidad de responder a
estímulos hormonales, mientras que el interlobulillar carece de esta propiedad. El
tejido estromal que une los lóbulos entre si se denomina interlobular, y es importante
ya que de él se proyectan fibras hacia la piel llamadas crestasde Duret y ligamentos
de Cooper.
El tejido adiposo representa otro importante componente de la mama. Aumenta su
proporción con la edad, y puede variar con los cambios en el peso corporal de la
paciente, siendo responsable en gran parte del aumento de tamaño mamario durante
la pubertad y la madurez.
En el estroma mamario se encuentra gran cantidad de vasos sanguíneos y linfáticos,
nervios y una gran variedad celular como linfocitos, histiocitos, fibroblastos y células
plasmáticas.

aezón, Areola y piel

El Pezón y la Areola están revestidos por un epitelio estratificado con queratina
(escamoso), fuertemente pigmentado por lo que se diferencia fácilmente de la piel del
resto de la mama. En la areola se pueden evidenciar numerosas glándulas que
reciben el nombre de tubérculos areolares de Montgomery. El embarazo hipertrofia
estas glándulas que persisten aumentadas de tamaño en forma constante, incluso
después de finalizar la lactancia. El pezón tiene fibras musculares lisas distribuidas en
forma longitudinal y circular, que producen la erección refleja durante la lactancia y la
estimulación sexual. Además la areola y el pezón presentan una rica red sensitiva
responsable de la estimulación táctil que activa los reflejos de erección, así como
aumenta la liberación de prolactina y oxitocina, permitiendo que la succión sea el
principal estímulo para la producción y liberación de leche materna.
El resto de la piel de la mama no presenta ninguna distinción particular con respecto al
resto del cuerpo, es un epitelio plano estratificado queratinizado, y contiene glándulas
sudoríparas, sebáceas y folículos pilosos en cantidades variables.

1.3. Anatomía




 

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Las mamas son anexos cutáneos situados en la cara anterior del tórax, una a
cada lado del esternón. Se extienden aproximadamente desde la segunda a la sexta
costilla y desde la línea paraesternal hasta la axilar anterior. Su tamaño y morfología
es muy variable, generalmente presentan una forma ovalada con diferentes grados de
inclinación según la edad y constitución física de la mujer.
En la parte más anterior de la mama, se localiza un área de hiperpigmentación
cutánea en la cual suelen encontrar numerosas glándulas sebáceas que ayudan en la
lubricación durante la lactancia (tubérculos de Morgagni), así como hacia la periferia
delimitando el área correspondiente a la areola, se pueden encontrar algunas
prominencias de folículos pilosos y glándulas sudoríparas denominadas tubérculos de
Montgomery. En el centro de la areola se encuentra una prominencia eréctil
denominada pezón, en el cual desembocan los conductos galactóforos en orificios
independientes. Se pueden identificar tantos orificios como lóbulos mamarios existan.
El complejo areola pezón tiene un papel fundamental en la lactancia materna y como
órgano sexual secundario, por su abundante inervación y fibras musculares que lo
convierten en un punto erógeno muy importante.
Los senos lactíferos son dilataciones de los conductos galactóforos que se
encuentran por debajo del pezón, y que representan depósitos de leche materna que
son vaciados por la succión del pezón. El resto de la piel que recubre la mama es
delgada y desliza suavemente sobre los tejidos profundos, puede tener folículos
pilosos muy pequeños que producen un vello muy fino y de color claro. Por lo demás
no se diferencia en nada del resto de la piel.
El tamaño de la mama es muy variable, aproximadamente en el 80% de las
mujeres las mamas tienen un volumen entre 200 y 450ml. Además, al igual que otros
tejidos femeninos como el endometrio, la mama varia su tamaño según la etapa del
ciclo menstrual.
A pesar de las variaciones en el tamaño de la glándula, el surco submamario se
mantiene a la misma altura, por lo que su profundidad varia ampliamente según el
nivel de descenso mamario.
Todo el tejido mamario se encuentra contenido dentro de una ³bolsa´ muy
delgada de tejido conectivo denominada fascia superficial. A partir de esta fascia se
proyectan unas crestas de tejido fibroso denominadas crestas de Duret, las cuales a
su vez se proyectan mediante delgados tabiques que transcurren paralelos ente si
hasta unirse a la piel. Estos tabiques se denominan ligamentos de Cooper, hacen las
veces de estructuras de sostén y dividen la grasa subcutánea constituyendo fosas
adiposas de gran importancia clínica y diagnóstica, ya que son claramente visibles en
las mamografías y el ultrasonido mamario.




 

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jacia la parte posterior se encuentra una estructura serosa denominada bolsa

serosa de Chassaignac, que separa la mama de la pared del tórax y representa un
punto de deslizamiento con la fascia del pectoral mayor.
Para su estudio clínico, la mama se divide en cuadrantes, mediante el trazo
imaginario de dos líneas perpendiculares. Una horizontal y otra vertical que cruzan a
nivel del pezón, formando cuatro cuadrantes que se denominan de la siguiente
manera: 1) Supero-externo, 2) Supero-interno, 3) Infero-externo, e 4) Infero-interno. La
distribución del tejido mamario en estos cuadrantes es irregular, ya que generalmente
la mayor proporción se encuentra en el cuadrante supero-externo (CSE), donde
constituye una prolongación en dirección a la axila denominadacola de Spence. Esta
es la razón anatómica por la cual se presentan lesiones mamarias con mayor
frecuencia en este cuadrante.

Irrigación de la mama
Las arterias responsables de la irrigación de la mama son las siguientes:
1) mamaria interna: Esta arteria se origina de la subclavia, desciende por la
cara posterior de los cartílagos costales hasta el 6 o 7mo espacio intercostal. En su
trayecto, la mamaria interna da ramas intercostales anteriores, que transcurren por los
espacios intercostales uniéndose con las intercostales posteriores que vienen
directamente de la aorta. Son responsables aproximadamente del 50% de la irrigación
arterial, nutriendo el músculo pectoral, los cuadrantes internos, la piel y el complejo
areola pezón, alrededor del cual constituyen una red periareolar.
2) Torácica Lateral: También denominada torácica inferior, nace hacia el final de
la subclavia aun por detrás del pectoral menor o bien directamente de la arteria axilar.
Con un trayecto descendente, da múltiples ramas que atraviesan el pectoral al cual
irrigan, hasta penetrar la glándula mamaria. La torácica lateral es denominada por
algunos autores, arteria mamaria externa.
3) Arterias intercostales posteriores: Estas arterias son ramas directas de la
aorta, transcurren desde atrás a lo largo de los espacios intercostales, emitiendo
numerosas ramas perforantes para irrigar la pared del tórax. Algunas ramas penetran
el pectoral y el serrato y llegan a la glándula mamaria.
4) Arteria Acromio-Torácica: Es una rama de la axilar, que da una colateral
hacia la articulación acromio-clavicular y otras descendente hacia la región
interpectoral. Transcurre entre ambos músculos dando varias ramas hacia la cara
posterior de la mama.





 

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) Arteria subescapular y torácica superior: Se trata de otras ramas de la

subclavia y axilar, que en su trayecto emite múltiples ramas hacia la cara anterior del
tórax.
El mayor aporte esta representadora por la mamaria interna, la torácica lateral y
las intercostales posteriores.

Drenaje venoso de la mama

El retorno venoso de la glándula mamaria, presenta características muy
particulares, ya que su distribución no siempre es paralela a la irrigación arterial.
Existe una red venosa superficial que se inicia por debajo del pezón y la
areola, localización donde recibe el nombre de plexo venoso de jaller. De este plexo
nacen numerosas ramas que en todas direcciones, discurren por el celular subcutáneo
hasta desembocar en la vena mamaria interna y torácica lateral (mamario externa).
Algunas ramas discurren hacia arriba y desembocan en las venas superficiales del
cuello. Los troncos venosos de la mamaria interna y la torácica inferior van paralelos a
las arterias y llegan a la vena axilar y subclavia respectivamente.
Por el contrario la red venosa profunda presenta una distribución similar a la
irrigación arterial, la mayor parte de estas venas se dirigen en dirección a la pared
torácica, penetran los espacios intercostales para drenar hacia las venas intercostales
y la mamaria interna. Desde aquí la sangre procedente de la mama pasa a la
subclavia o bien hacia las venas vertebrales y de allí a la acigos.

Drenaje linfático de la mama

Los vasos linfáticos de la mama son subcutáneos o glandulares. Los más
numerosos son aquellos que drenan los cuadrantes externos, y se dirigen
fundamentalmente hacia la axila. Los que drenan los cuadrantes internos se dirigen
hacia la vía de la mamaria interna, mientras que los de la areola y el pezón, drenan
hacia ambos lados. Así se pueden diferenciar dos vías principalesde drenaje linfático:
La vía axilar que claramente reviste mayor importancia y la vía mamaria interna.
Los estudios con radioisótopos han logrado identificar claramente que el 75% del
drenaje linfático de la mama sigue la vía axilar, mientras que cerca del 22% sigue la
vía mamaria interna. El 3% restante se dirige directamente a través de las vías
intercostal, supraclavicular o hacia la mama contralateral.

Inervación de la mama
La sensibilidad superficial de la mama es responsabilidad de los 6 primeros
nervios intercostales, y de la rama supraclavicular del plexo braquial. Al igual que la




 

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irrigación arterial y el drenaje venoso y linfático, en el complejo areola-pezón existe

una importante red nerviosa que confiere especial sensibilidad a esta zona y es
responsable de la erección del pezón ante los estímulos sexuales y la succión así
como del reflejo de la lactogénesis y la lactopoyesis.

1.4. Fisiología

1.4.1 DESARROLLO Y FUNCIÓN DE LA MAMA:

La embriogénesis de la glándula mamaria comienza entre las 18 y 19semanas de vida
intrauterina, período en que se puede identificar brotes mamarios epidérmicos que
penetran al mesénquima subepidérmico en la región anterior del torax, en la
denominada "línea de la leche". Simultaneamente, parte del mesénquima se extiende
bajo la dermis para formar el cojinete graso y los conductos se extienden, ramifican y
canalizan hasta formar el sistema ductal mamario rudimentario presenteen el recién
nacido .
Durante el periodo neonatal puede producirse escasa secreción láctea, produc
to del
estímulo de prolactina materna liberada por la supresión de los esteroides placentarios
después del parto.
Durante el período prepuberal las vesículas mamarias se transforman en conductos,
por crecimiento longitudinal y ramificación, sin que sea posible reconocer alvéolos.
Con anterioridad al inicio de la telarquia, el tejido mamario rudimentario permanece
inactivo y las glándulas mamarias sólo crecen en forma isométrica con el cuerpo, sin
presentar modificaciones estructurales.
Durante el desarrollo puberal en la niña, entre los 10 y 12 años de edad, se inicia el
funcionamiento del eje endocrino hipotálamo-hipófisis-ovárico. Los folículos ováricos
inician la secreción de estrógenos, que sumados a un factor que probablemente sea la
hormona de crecimiento, determinan el crecimiento de los brotes epiteliales y la
maduración de la glándula mamaria (telarquia). Luego, al comenzar los ciclos
ovulatorios, se inicia la producción cíclica de progesterona que sumándose a los
estrógenos, determina un nuevo crecimiento de la glándula, con formación de los
primeros alvéolos .
El desarrollo mamario durante el ciclo menstrual se caracteriza por cambioscíclicos
que reflejan las variaciones hormonales. El estrógeno estimula la proliferación del
parénquima con la formación y ramificación de los conductos. La progesterona en la
fase lútea favorece la dilatación de los conductos y la diferenciación de las células
alveolares.





 

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Estos cambios no regresan con la menstruación, lo que permite a la mama continuar

su desarrollo durante la edad adulta.

Lactancia
La producción de leche en las mamas comienza
desde antes del parto, sin embargo, la salida de
líquido no se suele producir hasta ese momento,
debido a la disminución en las concentraciones de
progesterona y la producción de prolactina y
oxitocina.A partir de ese momento (en algunas
mujeres desde antes) la mama segrega calostro,
un líquido espeso con suaves propiedades
laxantes (tiene un contenido elevado de cloro,
sodio, potasio y proteínas) que facilita la
evacuación del meconio del intestino del recién
nacido. El calostro es segregado durante tres días,
una leche intermedia durante los quince siguientes para dar paso a la leche madura
posteriormente.
La leche materna contiene más de 300 componentes, entre los que incluye
proporciones elevadas de agua (hasta un 85%). Aunque podría parecer que esta
circunstancia limita el aporte de nutrientes al neonato es importante considerar que
una osmolaridad elevada no es fácil de equilibrar por parte del riñón del lactante que,
en sus primeros meses, debe extraer el agua que necesite de la leche y sin aportes
adicionales. La composición de la leche materna varía de acuerdo a la edad del
neonato, el clima y las necesidades específicas del neonato.
Las formulas lácteas elaboradas a partir de leche bovina, carecen de este
componente, y aunque recientemente algunos laboratorios tal es el caso de Ba
yer,
indican que la gammaglobulina (o inmunoglobulina) IgA se conserva en
microfragmentos dentro de la fórmula, está fútilmente no es provechosa para el ser
humano debido a su estructura molecular ligada a ciertos eslabones de aminoácidos
que el organismo humano no puede reconocer y que incluso en ciertos individuos se
puede rechazar. Esta es una de las razones por las que se recomienda la lactancia
materna durante, al menos, el primer año de vida. Incluso la Organización Mundial de
la Salud sugiere amamantar seis meses con lactancia exclusiva (solo leche materna,
sin agua, tés o fórmulas lácteas bóvinas o caprinas) y continuar lactando por lo menos
hasta los dos años complementando con sólidos la alimentación del neonato.





 

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La Psiquiatría estudia el modo en que la lactancia materna refuerza de manera

particular el vínculo emocional en la relación madre±hijo de una forma tan sólida como
primaria, lo que proporciona una satisfacción particular a ambos, desarrollando en el
neonato la semblanza de afecto humano. De hecho, algunas madres prolongan la
lactancia de su hijo durante dos años o más, aún a pesar de que el niño toma ya una
alimentación muy variada y completa. En teoría, la prolongación de la lactancia tiene
además otra consecuencia: durante la misma los niveles deprolactina en sangre se
mantienen elevados, lo que impide que se produzca una secreción adecuada de
hormona folículo estimulante FSj y luteínica Lj con lo que se inhibe la ovulación.
Este retraso al retorno de la fertilidad ha dado lugar a un método de anticoncepción
llamado MELA, que podría servir durante los primeros seis meses de vida del bebé.
Sin embargo, la lactancia como tal no es eficaz como método anticonceptivo.
Se puede inducir la lactancia en una mujer que no haya estado embarazad. No se han
reportado diferencias nutricionales entre la leche materna inducida o aquella que
resulta de un embarazo.

Riesgos quirúrgicos
Cualquier operación efectuada en las mamas, incluyendo cirugía estética, conlleva un
potencial de interferencia para una futura lactancia, causando alteraciones en la
sensibilidad del pezón y dificultades para interpretar una mamografía. Algunos
estudios han demostrado una capacidad de lactancia comparable entre mujeres con
macromastia (hipertrofia de mama) en comparación con grupos control en las que la
operación reducción de senos se realizó usando una moderna técnica quirúrgica
llamada "pedículo superior". Algunos organismos de cirugía plástica aconsejan
posponer las reducciones electivos de senos en jóvenes adolescentes debido a que el
volumen de la mama puede continuar creciendo considerablemente a medida que
maduran las jóvenes y aún se desconocen los riesgos a largo plazo de estas
intervenciones estéticas.La mayoría de los cirujanos evalúan cada caso
individualmente, antes de someter a una paciente joven a una reducción considerable
de senos, para corregir hipoplasia o asimetría severa.

Función sexual
Las mamas cumplen un papel fisiológico y cultural en la función sexual femenina y
masculina humana. Como zona erógena, es importante su participación en las
relaciones sexuales. Existen numerosas prácticas sexuales centradas en las mamas .
En las sociedades occidentales tecnológicamente desarrolladas muchos varones se
sienten atraídos, sobre todo, por los senos de gran tamaño. Otros, sin embargo, los




 

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prefieren de un tamaño menor aunque turgentes y firmes. En realidad, el tamaño y la

forma, así como la consistencia, no predicen en absoluto la capacidad de la mama
para producir eficazmente leche. De hecho, gran parte de la mama es tejido adiposo,
que, en parte, tiene funciones estructurales y de sostén y que contribuye a
proporcionar atractivo sexual a la mujer, pero en absoluto a la lactancia.
La función sexual femenina de la mama, después del diagnóstico y tratamiento del
cáncer de mama, no tiende a disminuir o diferir, en especial en mujeres sometidas a
cirugías de reconstrucción estética (mamoplastia). Sin embargo, en las mujeres que
hayan tenido una mastectomía total se ha notado una disminución en el interés sexual.
La quimioterapia tiende a cursar con problemas en a
l función sexual de la mujer
tratada

1.4.2 EMBARAZO, LACTANCIA Y ENVEJECIMIENTO

EMBARAZO
Durante el embarazo, al elevarse los niveles de progesterona, prolactina y lactógeno
placentario, los lobulillos se expanden en forma de racimos y la glándula mamari
a se
prepara para cumplir su función primordial, la secreción de leche. El período inicial del
embarazo se caracteriza por una gran proliferación de los elementos epiteliales y del
sistema de conductos, por una gran actividad mitótica en los acinos y la formación de
nuevos acinos. Entre la 5a y la 8a semana de gestación se aprecian cambios visibles
en las mamas: aumentan notablemente de tamaño, se sienten más pesadas, se
intensifica la pigmentación de la areola y el pezón y se dilatan las venas superficiale
s.
Al final del primer trimestre aumenta el flujo sanguíneo por dilatación de los vasos
sanguíneos y neoformación de capilares alrededor de los lobulillos. El crecimiento de
la mama continúa durante toda la gestación. Después de las 20 semanas, cesa la
proliferación del epitelio alveolar y las células inician su actividad secretora. Los
alvéolos están formados por una sola capa de células epiteliales cuboídeas o
cilíndricas bajas, organizados en acinos cada una de las cuales tiene la capacidad de
producir leche completa. Las células mioepiteliales que rodean al alvéolo se alargan y
adelgazan.

Lactogénesis
jacia el término de la gestación los alvéolos muestran en su interior una substancia
compuesta por células epiteliales descamadas y leucocitos y se puede detectar
lactosa en la sangre y orina de la madre, la que se ha correlacionado con síntesis de
lactosa en la glándula mamaria.





 

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Durante el embarazo, las células alveolares sintetizan lactosa en la célula, la que se

absorbe, pasa a la sangre y se elimina por los riñones. Así, el aumento de lactosa
urinaria durante el embarazo, refleja la actividad de síntesis de la mama. En la mayoría
de las mujeres la excreción de lactosa por la orina comienza entre las 15 y 20
semanas de gestación. A esta capacidad de las mamas de sintetizar los componentes
de la leche se le denomina Lactogénesis I . Cox observó que durante el embarazo el
aumento de la lactosa en la orina de la madre, se correlaciona con el aumento de
prolactina en el plasma. Esto sugiere que, la prolactina tendría un papel en la
diferenciación celular y en la formación de galactocitos o células secretorasen el
desarrollo de la mama durante la gestación. Por otra parte, el aumento de volumen de
la mama se relaciona con el aumento del lactógeno placentario plasmático. Además, el
crecimiento del pezón se relaciona con el nivel de prolactina y el crecimiento d
e la
areola con el nivel de lactógeno placentario
Al término del embarazo, observó un aumento de volumen de la mama de entre 20 a
227 ml, pero no observó ninguna correlación entre crecimiento mamario durante el
embarazo y producción de leche durante la lactancia en las mujeres estudiadas. En
algunas mujeres, al progresar el desarrollo glandular, los depósitos de grasa
localizados en las mamas pueden movilizarse y en ese caso puede que no se aprecien
estos cambios de volumen.
jasta el momento del parto, la producción de grandes volúmenes de leche, o
lactgénesis II, está inhibida por antagonismo de los esteroides sexuales placentarios,
particularmente la progesterona. Esta inhibición es tan poderosa, que aún pequeños
restos placentarios retenidos pueden demora r el proceso de producción de leche en el
postparto.
El efecto inhibidor de los estrógenos sobre la lactogénesis no está del todo aclarado,
pero se sabe que disminuyen la cantidad de prolactina incorporada a las células del
alvéolo mamario, impidiendo el aumento de receptores de prolactina que normalmente
ocurre durante la lactancia . La prolactina dentro de la célula alveolar estimula la
síntesis de la lactoalbúmina y por lo tanto la síntesis y secreción de la lactosa.
Durante la lactancia, los receptores para progesterona desaparecen de la glándula
mamaria, lo que explica por qué la progesterona no tiene un efecto supresor de la
lactancia una vez que el proceso está establecido.
El período de la lactancia se inicia después del parto. El nivel de progesterona en la
sangre de la madre baja progresivamente y se suprime la acción inhibidora que esta
hormona tiene sobre la síntesis de la leche, iniciándose la secreción láctea 30
-40
horas después de la eliminación de la placenta. Las mamas se llenan de calostroy el
volumen de leche aumenta de 50 hasta 500 ml del primero al 4to día postparto. Dado




 

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que el momento de la eliminación de la placenta (y la consecuente depuración de

progesterona) después de un parto vaginal o una cesárea son semejantes, el aumento
de volumen en la producción de leche no varía según el tipo de parto. Es posible que
las variaciones sutiles en la velocidad de depuración de progesterona después del
parto expliquen las diferencias individuales observadas en la lactogénesis II . Un
ejemplo extremo de esto, es el retraso de la lactogénesis II de cerca de 24 horas que
se observa en las mujeres con Diabetes Mellitus tipo I .
Luego del parto, hay un rápido cambio en la composición de la leche debido primero, a
la disminución del sodio y cloro, que se inicia inmediatamente después del parto y se
completa a las 72 horas por el cierre de los espacios inter-celulares bloqueando la vía
para-celular , y luego al aumento en la síntesis de la lactosa y proteínas, al aumento
de la síntesis y secreción de gra sas y a los cambios en la tasa de transporte de
inmunoglobulinas y otras proteínas no sintetizadas por la célula mamaria. A esto se
suma la acción osmótica de la lactosa que atrae agua, produciendo un aumento del
volumen de leche. La producción de calostro y la "bajada de la leche", se produce
independiente del vaciamiento o la succión del niño, pero estos facilitan el
establecimiento de la lactancia.
Se denomina galactopoyesis al proceso que mantiene la producción de la leche una
vez establecida la lactancia. Esta etapa de la lactogénesis depende tanto del ambiente
hormonal del plasma materno como de la remoción de la secreción láctea de la mama
y recién se habla de una lactancia establecida después los 30 días postparto cuando
se ha establecido la retroalimentación entre los requerimientos del lactante y la
producción de leche de la madre.
La variedad entre la velocidad de producción de leche en el ámbito de los diferentes
alvéolos hace parecer que ésta se produce en forma continua. Existen dos niveles
hormonales de regulación: regulación de la tasa de síntesis y secreción de leche y
regulación de la eyección de leche. Y además, un proceso de regulación interna de la
célula. Aunque estos procesos dependen de la succión del niño u otros estímulos del
pezón, que permiten el vaciamiento de la mama, los mecanismos centrales y locales
que participan son muy diferentes . La secreción láctea de la mama depende, por lo
tanto del control endocrino, regulado por prolactina y ocitocina y del control autocrino,
regulado por el vaciamiento de la mama y por el "feedback inhibitor of lactation" (FIL) o
factor inhibitor de la lactancia.
El reflejo liberador de prolactina es controlado por las neuronas dopaminérgicas del
hipotálamo. El estímulo del pezón y de la areola produce por vía de un reflejo
neurohormonal, la inhibición de la secreción de dopamina (PIF). La cantidad de
dopamina que alcanza a las células lactotropas de la hipófisis anterior, determina la




 

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cantidad de prolactina secretada por ellas. El estímulo del pezón-areola inhibe la

secreción de dopamina y por lo tanto permite la liberación de prolactina por la hipófisis
anterior.
Las drogas que impiden la síntesis de la dopamina o bloquean su acción
(reserpina, fenotiazinas, metoclorpramida, sulpiride) producen hiperp rolactinemia, pero
solo aumentarían la producción de leche cuando existe un adecuado reflejo
eyectolacteo y vaciamiento de la mama.
La prolactina liberada alcanza a las células del alvéolo mamario, estimulando la
secreción de la leche. La infusión de dopamina o la administración de dopaminérgicos,
como la bromocriptina, reducen los niveles plasmáticos de prolactina e inhiben la
secreción láctea .
El efecto lactógeno de la prolactina es apoyado por otras hormonas: insulina, cortisol ,
hormonas tiroídeas, paratiroídeas y hormonas de crecimiento, sin necesitar que sus
niveles sean mayores que en la mujer no embarazada.
A diferencia de su rol en la iniciación de la lactancia, el rol de la prolactina en la
mantención de la lactancia es más cuestionable. La antigua hipótesis de que el alza
brusca de prolactina desencadena la lactancia, es falsa, ya que con el parto ocurre un
alza bifásica de la prolactina que precede a la producción copiosa de leche en -23
días.
El nivel de prolactina plasmática en la mujer no embarazada es de 10 ng/ml; su
concentración aumenta gradualmente con el embarazo hasta 200 ng/ml, pero
disminuye abruptamente después del parto. En las mujeres que no amamantan este
nivel regresa a 10 ng/ml en el período de 2 semanas. Quienes amamantan prese ntan
un alza de hasta 150 ng/ml, declinando la concentración basal hasta alrededor de 50
ng/ml , aún más alta que la basal de quienes no amamantan. En el mismo estudio,
Cox observó que el rango de la prolactina basal de las mujeres amamantando variaba
de 15 a 119 ng/ml.
Esto podía ser explicado por el número de mamadas en 24 horas, dado que la
depuración de prolactina plasmática después de una mamada toma cerca de 180
minutos. Si bien en el estudio observaron una declinación de los valores de prolactina
basal entre el primero y sexto mes, no encontraron una correlación con el volumen de
leche producido en 24 horas que varió de 708 a 742ml. El alza de prolactina post
succión varió de 172 a 31 ng/ml del primer mes al sexto.
jowie observó que aproximadamente 30 minutos de amamantamiento determinan un
aumento de los niveles plasmáticos de prolactina por 3 a 4 horas, con un peak entre
los 20 a 40 minutos de iniciada la secreción (jowie, 1980). La introducción de





 

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alimentación complementaria, significa una disminución de la frecuencia y duración de

las mamadas además de un menor nivel de prolactina plasmática (jowie, 1984).
Dado que se ha observado que una mayor frecuencia de mamadas aumenta la
producción de leche, y que como respuesta a la succión se observa un al
za de
prolactina, se ha asumido que es la prolactina la que genera la mayor producción de
leche (Tyson, 1972; Gross, 1983). Como consecuencia de esto, se prescriben drogas
que aumentan la prolactina a mujeres cuyos niños no tienen un buen incremento de
peso al mamar (Lawrence, 1994). Sin embargo, (Cox, 1996) confirmó que en mujeres
con lactancias exitosas, la concentración de prolactina no regula la velocidad de
producción de leche ni a corto ni a largo plazo (entre mamadas, o mes a mes), sino
que sería solo un factor facilitador.
En consecuencia, el uso de estimulantes de la prolactina no tiene ninguna indicación ni
en el período del postparto inmediato, ya que el volumen de leche está regulado por la
depuración de progesterona, ni durante la lactancia establecida, ya que el rol de la
prolactina es más permisivo que regulatorio.
La leche no fluye espontáneamente hacia los conductos y por lo tanto no se encuentra
disponible para el niño. Para que la leche fluya desde los alvéolos es necesario que
éstos sean exprimidos por las células mioepiteliales que los rodean. La contracción de
estas fibras, o reflejo eyectolacteo, es producida por la liberación de ocitocina por la
hipófisis posterior. Las fibras mioepiteliales de la mama y el útero tienen receptores
específicos para la ocitocina y estos receptores aumentan durante el tercer trimestre
del embarazo, especialmente en los primeros 5 días después del parto. La ocitocina es
la hormona galactopoyética más importante y es indispensable para el vaciamiento de
la leche durante el amamantamiento.
El reflejo liberador de ocitocina no sólo responde a los estímulos sensoriales y
mecánicos del pezón-areola, sino que también puede ser desencadenado por
estímulos visuales, auditivos u olfatorios, pudiendo llegar a ser un reflejo condicionado
y a diferencia del reflejo de prolactina, éste puede ser bloqueado por estrés o dolor
que produzcan liberación de catecolaminas. Los estímulos físicos o psicológicos
repentinos, por efecto de la adrenalina, pueden inhibir temporalmente el reflejo
eyectolacteo, sin embargo, no se ha demostrado que el estrés leve o crónico lo afecte;
sólo puede demorarlo ligeramente. Se ha observado que el período de latencia
promedio entre el inicio de la succión y la eyección
de la leche es de más o menos 58 segundos, con importantes variaciones individuales.
Cuando el reflejo eyectolacteo demora más de un minuto, generalmente se debe a que
hay interferencia de factores como dolor al amamantar o inseguridad en la capacidad
de hacerlo que genera estrés.




 

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Investigaciones en animales demuestran que el alza de ocitocina que acompaña al

parto y al amamantamiento estimula el comportamiento maternal y el apego entre
madre y cría. Estudios en humanos demuestran que la secreción de ocitocina
generada por la succión del niño, especialmente en las horas próximas al parto puede
favorecer el establecimiento del vínculo entre madre e hijo y tener efecto a largo plazo

El control interno de la secreción láctea en el alvéolo está regulada por el vaciamiento

de la leche. Se ha establecido claramente que la producción de leche se correlaciona
con los requerimientos del niño, es decir, es el niño que estableció una lactancia a libre
demanda, quien determina el volumen de leche que produce su madre.
También se ha demostrado que el grado de vaciamiento de la mama al final de una
mamada determina la velocidad de producción de leche en las horas siguientes y que
la velocidad de producción de leche puede aumentarse con extracción de leche
después de la mamada. También se sabe que en un período de 24 horas, los niños
solo extraen el 76% del potencial volumen de la madre.

ENVEJECIMIENTO
Con la edad, las mamas de una mujer pierden tejido y grasa subcutánea, reduciendo
su tamaño y llenura. Igualmente, hay una disminución en el número de glándulas
mamarias, que el cuerpo reemplaza con tejido graso. Estos cambios hacen que las
mamas sean menos firmes. Las mamas también pierden soporte.Las mamas que van
envejeciendo con frecuencia se aplanan y cuelgan, y el pezón se puede inverti
r
ligeramente. El área que circunda el pezón (areola) se vuelve más pequeña y puede
casi desaparecer. Es común que se presente pérdida de vello alrededor del pezón.
A medida que se envejece, las mamas pueden cambiar de tamaño. Las
protuberancias son comunes alrededor del momento de la menopausia y, con
frecuencia, resultan ser quistes benignos.El riesgo de cáncer de mamaaumenta con la
edad. Las mujeres deben realizarse el autoexamen de mamas mensualmente. Sin
embargo, dado que con el autoexamen de mamas no siempre se descubre el cáncer
en las

1.4.3 GINECOSMATIA
La ginecomastia, definida como el desarrollo excesivo de tejido mamario en hombres,
es una patología de alta incidencia, que puede causar deterioro en la calidad devida y
serios problemas psicológicos.





 

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En su evaluación debe considerarse la etiología, el tiempo de evolución, las

características de la areola y el tipo de ginecomastia de acuerdo a la adiposo
asociado, la lipoaspiración tradicional clasificación de Simon .

En ginecomastias grado III debe además determinarse el grado de ptosis mamaria

Estudios hormonales en pacientes con ginecomastia, han determinado la presencia de

un exceso relativo o absoluto de estrógenos, con un déficit de andrógenos o un
defecto en el receptor de andrógenos. Etiológica y didácticamente, las ginecomastias
pueden clasificarse en fisiológicas, patológicas, farmacológicas e idiopáticas . Estas
últimas son las más frecuentes, representando un 25% del total.
Las ginecomastias fisiológicas corresponden a la neonatal, pubera
l y la senil. La
ginecomastia neonatal es explicada por el paso transplacentario de estrógenos de la
madre al feto, teniendo una evolución autolimitada. En adolescentes con ginecomastia
se ha detectado un exceso relativo de estradiol en relación a la testosterona.
En pacientes con ginecomastia senil, existe un descenso en el nivel de testosterona y
un aumento en la aromatización periférica de testosterona a estrógenos.
Las ginecomastias patológicas pueden ser secundarias a alteraciones metabólicas,
endocrinas, estados de hipogonadismo adquiridos o congénitos y a tumores
productores de estrógeno. . Numerosos fármacos y drogas, pueden causar
ginecomastias, a través de distintos mecanismos de acción. Algunos tienen efecto
estrogénico directo, otros estimulan la secreción de estrógenos; inhiben la síntesis de
testosterona o reducen la sensibilidad a andrógenos.

RIESGO ASOCIADO DECÁNCER MAMA

El 1% de los cánceres de mama ocurren en hombres. No se ha detectado una mayor
incidencia de cáncer de mama en hombres con ginecomastia, en relación al resto de la
población masculina, salvo en pacientes con síndrome de Klinefelter11. En este grupo




 

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el riesgo de presentar un cáncer de mama es 60 veces mayor, con una incidencia de

aproximadamente 1:400 a 1:1000 pacientes16. Debido a esta mayor incidencia de
cáncer mamario, en pacientes con síndrome de Klinefelter, se prefieren las técnicas
escisionales para el tratamiento de la ginecomastia, ya que permiten un completo
estudio histopatológico de la pieza operatoria
En cuadros de larga evolución la cirugía es el tratamiento de elección. Las técnicas
escisionales son las más difundidas, resecándose el tejido glan dular a través de un
acceso periareolar o transareolar. La lipoaspiración tradicional es un recurso
complementario para mejorar el contorno. Este enfrentamiento no está exento de
complicaciones. Otras alternativas terapéuticas en evaluación incluyen la
lipoaspiración ultrasónica, el shaver y la adenectomía endoscópica transaxilar.

2. EaIDEMIOLOGIA REGIONAL Y NACIONAL

arevalencia del cáncer de mama en América Latina
En las últimas dos décadas la mortalidad por cáncer de mama ha aumentado en los
países en desarrollo. Actualmente, 31% de los casos de cáncer de mama en el mundo
se encuentran en estos países.





 

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‡ El cáncer de mama, junto con el cáncer uterino, es la principal causa de muerte en

mujeres entre los 35 y 64 años en América Latina.
‡ De hecho, la mortalidad a causa del cáncer de mama está aumentado en la mayoría
de los países de la región, llegando a sobrepasar el número de casos de cáncer
cervical.
‡ El cáncer de mama en América Latina ocupa los dos primeros lugares de incidencia y
mortalidad por tipo de cáncer en la mujer.
‡ De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, en América Latina se
registraron cerca de 90.000 casos de cáncer de mama en el año 2000.
‡ En los últimos años, las tasas de incidencia ha aumentado anualmente en un 5% en
los países de bajos recursos.
‡ Uruguay tiene la tasa de mortalidad más alta entre los países Latinoamericanos,
seguido de Argentina. En el caso de Uruguay, entre 1996 y 1998 se registró una tasa
de mortalidad de 45 por 100.000 mujeres entre los 25 y 75 años. En Argentina se
registraron alrededor de 34 y 37 muertes por 100.000 mujeres entre los 25 y 75 años,
entre 1996 y 1998.

NIVEL MUNDIAL
En la Tabla se presenta la incidencia de las formas de presentación del cáncer en el
mundo al comenzar este siglo. Más de un millón de casos nuevosde cáncer de
pulmón, cáncer de la mama, cáncer de colon y cáncer del estómago se presentaron al
comenzar el siglo 21; el número de casos nuevos de cáncer de próstata,
hepatocarcinoma y cáncer de cuello uterino estuvo en o por encima del medio millón;
con menor, pero importante frecuencia se presentaron cáncer de esófago, vejiga,
linfoma-leucemia, cáncer de cavidad oral, páncreas, faringe, riñón y otros que
totalizaron los 10.862.496 casos de cáncer registrados en el mundo el año 2002





 

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aERÚ
‡ En el 2002 se reportaron 3.845 casos nuevos de cáncer de mama entre las mujeres
peruanas. Esta incidencia ocupó el segundo lugar representando un 15% del total de
casos nuevos relacionados con diferentes tipos de cáncer.
‡ El cáncer de mama es la tercera causa de muerte por tumor maligno después del
cáncer cérvico-uterino y del cáncer de estómago
‡ En Perú la prevalencia del cáncer de mama entre 1998 y el 2002 fue la más alta
ocupando el segundo lugar con un 22% del total de la prevalencia relacionada con
otros tipos de cáncer.





 

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3. VALORACION CLINICA
3.1. ASaECTOS SOBRE HISTORIA CLINICA
El cáncer de mama es una enfermedad poco sintomática en su inicio, la aparición de
una tumoración, la mayoria de las veces detectada por la enferma, es lamanifestación
inicial en el 75 % de los casos, seguida en frecuencia por la secreción del pezón que
se da en el 10 % de los casos. La historia clínica será completa incidiendo en:
— Fecha de primer síntoma
— Evolución de la sintomatología
— Signos y síntomas locales si los hubiera:
› tumor
› retracción de pezón
› dolor mamario
› masa axilar
› edema de brazo, etc.
— jistoria de enfermedades previas en la mama
› biopsias anteriores
› mastitis, etc.
— jistoria ginecológica de la paciente:
› menarquia menopausia
› tipo menstrual, última regla
› número y fecha de embarazos y abortos
› antecedente de uso de anticonceptivos y estrógenos
› lactancias y su duración
— jistoria familiar:
› antecedentes de familiares directos con cáncer de mama
› antecedentes de familiares directos con cáncer de ovario
› antecedentes de familiares directos con cáncer de endometrio
› antecedentes de cáncer digestivo (preferentemente de colon)
› (despistaje de cáncer genético)
— Factores de riesgo:
› constitucionales:
ö vida sexual larga
ö menarquia precoz
ö menopausia tardía
ö nulípara
ö primer hijo mayor de 35 años
ö no lactancia




 

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ö antecedentes familiares directos

ö mastopatía alto riesgo
ö obesidad
› ambientales y de nutrición:
ö tabaco
ö alcohol
ö contaminación
ö dieta rica en grasa
ö traumatismos

jistoria clínica: Es imprescindible una valoración cuidadosa de la mujer que acude a la

consulta, tenga o no síntomas mamarios. El motivo principal de la consulta, la edad, la
historia menstrual, los antecedentes personales y familiares de patología mamaria, la
edad del primer embarazo, hábitos dietéticos, la existencia de secreciones por el
pezón..., son datos que ayudarán al médico a establecer tu perfil de riesgo ante el
cáncer de mama.
Si existieran síntomas específicos, como dolor importante, presencia de quistes o
existencia de secreción por el pezón, es importante conocer el momento en el que se
iniciaron o cuando la mujer los percibió, las características de ellos, etc.

3.2 EXaLORACIÓN FÍSICA

Se fundamente en la inspección y palpación de las mamas, regiones axilares y
supraclaviculares, debiendo recoger los siguientes apartados:
— Inspección:
› asimetría mamaria
› intususpección de pezón
› retracción de piel
› ulceraciones y fijaciones de la piel
› coloración de la piel
— Palpación:
› masa tumoral
ö tamaño en cm.
ö localización
ö forma
ö consistencia
ö fijación a piel o parrilla costal
› cambios en la piel




 

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ö eritema
ö edema
ö aumento de calor
ö nódulos satélites
ö ulceraciones
› pezón
ö cambios de coloración
ö erosión
ö retracción
ö secreción
› ganglios axilares y supraclaviculares
ö número
ö localización
ö tamaño
ö fijación
— Exploración física general: para detectar hallazgos que nos puedan hacer
pensar en enfermedad diseminada u otra enfermedad asociada
La exploración de las mamas es obligatoria en toda revisión ginecológica. El examen
físico mamario cuidadoso es básico en el cuidado de la mama.
Está claro que el objetivo principal del examen mamario no es encontrar signos tardíos
de malignidad, como la retracción del pezón o la tumoración evidente, sino el detectar
alteraciones precoces.
La inspección visual permitirá observar modificaciones en la forma o tamaño así como
alteraciones en la piel. Para ello el que explora debe buscar signos muy sutiles y para
hallarlos es necesario que examine a la mujer sentada y acostada. Estando sentada
se le pedirá que eleve los brazos o que coloque las manos sobre la cadera y que
contraiga los músculos pectorales.
Deben palparse ambas mamas y cuando se explore las axilas la mujer estará sentada
o de pie.
Es importante que la mujer se fije como le examina su médico las mamas y aproveche
este momento para aclarar las posibles dudas que puede tener cuando ella se explora
las mamas.

3.3 AUTOEXAMEN DE MAMA

Más del 80% de los bultos mamarios puede encontrarlos la propia paciente. Es cierto
que aún existen mujeres que rehusan este simple pero eficaz examen. Unas por




 

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ignorancia y otras por miedo; contra ello solo tenemos la información y el

conocimiento.
A partir de los 18 años de edad es necesario enseñar a las mujeres a autoexplorarse
las mamas y es imprescindible que la mujer que tenga factores de riesgo sea
consciente de la importancia que tiene dicha exploración.
La autoexploración mamaria es un conjunto de maniobras sencillas que cada mujer
debe realizar. Durante el periodo fértil, el mejor momento para llevarla a cabo es unos
días después de la menstruación, ya que los "bultitos o endurecimientos
premenstruales" habrán desaparecido y la mama estará menos tensa.
Si la mujer no tiene regla, cualquier día del mes servirá. Si a una mujer el
autoexplorarse las mamas le genera mucha ansiedad, es mejor que no lo haga. Lo
mejor que puede hacer es que cuando acuda a su revisión ginecológica se lo comente
al ginecólogo o ginecóloga y ellos le ayudarán a conocer su mama y co mo se la tiene
que explorar.
La autoexploración mamaria está encaminada a la detección precoz de pequeños
bultos, de algún cambio en el aspecto de la mama, a describir alguna diferencia entre
uno y otro pecho, a comprobar la existencia de alguna secreción por el pezón y a
observar si la palpación de la misma provoca dolor.

— Como practicarse el auto examen

Sitúate frente a un espejo y observa tus senos, primero con los brazos colgando
libremente, luego con las manos presionando la cintura y finalmente elevándolos por
encima de la cintura.
Observa tus senos para detectar:
— Diferencias entre una y otra mama
— Alteraciones en el tamaño, forma y contorno de cada seno (bultos, durezas y
retracciones del pezón)
— También observa la piel por si presenta ulceración, eczema, etc...




 

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— ¿Existe alguna alteración en la mama, modificación en la piel o en los pezones?

Debe realizarla acostada porque en esta posición los músculos están relajados y
facilitan la palpación.
Si vas a examinar la mama derecha primero, debes colocar una pequeña almohada
bajo el hombro derecho, a su vez el brazo de este lado debes elevarlo y situarlo detrás
de la cabeza a nivel de la boca.

Después, con los tres dedos centrales juntos y planos de la mano izquierda, realiza
movimientos concéntricos o espirales alrededor de la mama presionando suave pero
firme con la yema de los dedos y efectuando movimientos circulares en cada punto
palpado, desde la periferia de la mama hasta el pezón, y en el sentido de las agujas
del reloj.

Luego realiza movimientos verticales, para ello desplaza la mano para arriba y para
abajo, cubriendo toda la mama.
Después realiza los movimientos de cuadrantes, en los cuales la mano se desplaza
desde el pezón a la periferia de la mama y se regresa, hasta cubrir todo el seno.





 

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En la misma posición debes palpar la axila correspondiente a la mama que estás

explorando, para descartar la aparición de bultos; para ello desplaza la mano a lo largo
de toda la axila realizando movimientos circulares de la mano en cada posición, la
presión que has de ejercer con los dedos debe ser levemente mayor que en el caso
anterior.

En la misma posición debes realizar la palpación de la aureola y del pezón,

presionando el pezón entre los dedos pulgar e indice. Observa si al presionar existe
algún tipo de secreción. También levanta el pezón junto a la aureola para comprobar si
existe buena movilid ad o adherencia.
Si presentas nodulos, cualquier secreción proviniente del pezon u observas alguna
alteración de la piel de la mama o el pezon, no te asustes porque puede ser una
alteración benigna, sin embargo debes acudir inmediatamente al medico para q
u e te
estudie, te oriente sobre que acciones tomar y disipe tus dudas.
Solo el 20% de las mujeres se realizan el autoexamen de los senos.





 

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4.- EXÁMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA

MAMOGRAFÍA
Es una radiografía de las mamas que se utiliza para encontrar tumores y para ayudar
a establecer la diferencia entre enfermedad no cancerosa benigna)
( y cancerosa
(maligna).
RAZONES aOR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN
La mamografía se lleva a cabo para examinar a las mujeres sanas en búsqueda de
signos de cáncer de mama. Igualmente, se utiliza para evaluar a una mujer que
presente síntomas de enfermedad mamaria, como un tumor, secreción del pezón,
dolor de mama, hoyuelos en la piel de la mama o una retracción del pezón.
Las mamografías de tamizaje mejoran la detección temprana del cáncer de mama,
cuando su cura es más probable.
— La mayoría de las organizaciones, aunque no todas, recomienda que las mujeres
comiencen a hacerse exámenes para cáncer de mama a los 40 y que repitan la
mamografía cada 1 ó 2 años.
— Todas las mujeres mayores de 50 años deben hacerse una mamografía cada 1 ó
2 años.
Las mujeres que tienen o tuvieron una madre o una hermana con cáncer de mama
deben empezar las mamografías anuales más temprano de la edad en que a dicho
miembro de la familia se le diagnosticó el cáncer.
Los expertos recomiendan que ciertas mujeres en muy alto riesgo de cáncer de mama
se realicen una resonancia magnética de las mamas junto con su mamografía anual.
La ecografía de las mamas también se puede utilizar para detectar mujeres en alto
riesgo.
Además de la mamografía, a menudo se recomiendan exámenes clínicos de las
mamas (en los que el médico palpa las mamas con los dedos) y el autoexamen
mensual de mamas.
— Las mujeres de 20 o más años deben practicarse un examen clínico de las
mamas cada 3 años.
— Las mujeres de 40 años o más deben practicarse un examen clínico de las
mamas cada año.
La American Cancer Society recomienda que todas las mujeres de 20 años o más se
practiquen el autoexamen de mamas mensualmente.
Éstas son recomendaciones generales para la mamografía, los exámenes clínicos de
las mamas y el autoexamen de las mamas.





 

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VALORES NORMALES
El tejido mamario que no presenta signos de una masa o calcificación se considera
normal.
SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES
Una mancha bien delineada, regular y clara probablemente sea una afección no
cancerosa, como un quiste.
Un área opaca y mal delineada es más probable que sugiera la presencia de cáncer
de mama. Sin embargo, algunos cánceres pueden aparecer bien definidos.
Algunas veces, el médico utilizará una ecografía para examinar más ampliamente la
mama y determinar el siguiente mejor paso a seguir. Cuando hay hallazgos que lucen
sospechosos en una mamografía o en una ecografía, se realiza unabiopsia para
determinar si es una afección cancerosa o no cancerosa.
La mamografía es importante porque permite, en algunos casos, detectar cánceres
antes de que éstos puedan percibirse mediante la palpación.

ECOGRAFÍA DE MAMAS
La ecografía de las mamas usa ondas sonoras que los humanos no pueden oír para
examinar la mama.
RAZONES aOR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN
Los usos frecuentes del ultrasonido (ecografía) son:
— Además de una mamografía o examen físico, si se encuentra algo anormal. Si
una mamografía muestra una neoplasia, la ecografía puede ayudar a determinar
si se trata de una masa sólida o de un quiste.
— Por sí sola, para revisar un tumor mamario o una secreción del pezón.




 

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VALORES NORMALES
Tejido mamario normal.
Normalmente, el tejido de la mama estará uniforme y sin presencia de masas
sospechosas.
SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES
La ecografía puede ayudar a mostrar masas o tumores no cancerosos como quistes,
fibroadenomas o lipomas. Un quiste es un saco lleno de líquido, un fibroadenoma es
una masa sólida no cancerosa, mientras que los lipomas son protuberancias grasas no
cancerosas que se pueden presentar en cualquier parte del cuerpo, incluyendo las
mamas.
Los cánceres de mama también se pueden observar con una ecografía.
No existen riesgos relacionados con la ecografía de las mamas. No hay ninguna
exposición a la radiación.

ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR

Los estudios de medicina nuclear proporcionan una información esencialmente
funcional del órgano estudiado, a diferencia del resto de las técnicas de diagnóstico
por imagen (Tomografía Axial Computarizada, Imagen por Resonancia Magnética,
Ecografía ó Sonografía, etc.) que mayormente ofrecen información estructural o
anatómica únicamente.
Gammagrafía de Mama con SESTAMIBI - Se utiliza como método complementario a
la mamografía en pacientes con cáncer de mama, sobre todo en los casos donde las
mamas son muy densas, tambien en mujeres jóvenes por debajo de 30 años, y
pacientes con cicatrices ó distorsiones en la estructura mamaria causadas por cirugía
y/o terápia con radiación previa.





 

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MANIFESTACIONES O CASOS QUE aODRIAN SUGERIR LA INDICACION DE

UNA (GAMMAGRAFIA DE MAMA)
Gammagrafía de mama con MIBI
Pacientes con sospecha de cáncer de mama y que al realizarsele una mamografía no
se puede determinar ó confirmar aún la presencia de formaciones tumorales, ya sea
porque las mamas de la paciente son muy densas, ó porque son mujeres jóvenes por
debajo de 30 años, ó son pacientes con cicatrices ó distorsiones en la estructura
mamaria causadas por cirugía y/o terápia con radiación previa.

(Se muestran las tumoraciones con flechas)

TOMOGRAFÍA COMaUTARIZADA
Es un método imagenológico que utiliza rayos X para crear imágenes transversales del
cuerpo.
RAZONES aOR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN
La tomografía computarizada (TC) crea rápidamente imágenes detalladas del cuerpo,
incluyendo el cerebro, el tórax y el abdomen. El examen se puede utilizar para:
— Guiar a un cirujano hacia el área correcta durante una biopsia
— Identificar masas y tumores, incluyendo cáncer
— Estudiar los vasos sanguíneos
VALORES NORMALES
Los resultados se consideran normales si los órganos y las estructuras que se
examinan son normales en apariencia.





 

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SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES

El significado de los resultados anormales depende de la parte del cuerpo a examinar
y de la naturaleza del problema. Consulte con el médico si tiene cualquier tipo de
preguntas e inquietudes.
Generalmente, no es recomendable una tomografía computarizada del abdomen para
mujeres embarazadas, debido a que puede causarle daño al feto. Las mujeres que
están o pudieran estar embarazadas deben hablar con el médico para determinar si se
puede utilizar una ecografía en su lugar.
El medio de contraste intravenoso más comúnmente utilizado contiene yodo. Si a una
persona alérgica al yodo se le administra este medio de contraste, puede experimentar
náuseas, estornudos, vómitos, picazón o urticaria.
Si definitivamente se le tiene que administrar este medio de contraste, el médico
puede optar por un tratamiento con antihistamínicos (como Benadryl) o esteroides
antes del examen.
Los riñones ayudan a filtrar el yodo fuera del cuerpo, por lo tanto aquellas personas
que padecen nefropatía o diabetes deben recibir mucho líquido después del examen y
una vigilancia estricta por si hay problemas renales. Si usted sufre de diabetes o está
en tratamiento con diálisis renal, hable con el médico acerca de los riesgos antes del
examen.

RESONANCIA MAGNÉTICA
La resonancia magnética es una forma no invasiva de tomar imágenes del cuerpo.
A diferencia de las radiografías y la tomografía computarizada (TC), que utilizan
radiación, la resonancia magnética utiliza imanes y ondas de radio potentes. El
escáner para la resonancia magnética contiene el imán. El campo magnético





 

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producido por una resonancia magnética es aproximadamente 10,000 veces mayor

que el de la tierra.
Las imágenes por resonancia magnética solas se denominan cortes y se pueden
almacenar en una computadora o imprimir en una película. Un examen produce
docenas o algunas veces cientos de imágenes

RAZONES aOR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN

La combinación de resonancia magnética con otros métodos imagenológicos con
frecuencia puede ayudar al médico a elaborar un diagnóstico más definitivo.
Las imágenes por resonancia magnética tomadas después de haber adminis
trado un
colorante especial (medio de contraste) dentro del cuerpo pueden brindar información
adicional acerca de los vasos sanguíneos.
Una ARM, o angiografía por resonancia magnética, es una forma de imagen por
resonancia magnética que crea imágenes tridimensionales de los vasos sanguíneos y,
a menudo, se utiliza cuando no se puede realizar laangiografía tradicional.
VALORES NORMALES
Los resultados se consideran normales si los órganos y las estructuras que se
examinan son normales en apariencia.

SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES

Los resultados dependen de la parte del cuerpo a examinar y de lanaturaleza del
problema. Los diferentes tipos de tejidos devuelven señales de resonancia magnética
diferentes. Por ejemplo, el tejido sano devuelve una señal ligeramente diferente que el
tejido canceroso. Consulte con su médico si tiene cualquier tipo de p
reguntas e
inquietudes.
La resonancia magnética no contiene ninguna radiación ionizante y hasta la fecha no
ha habido informes de efectos secundarios significativos en el cuerpo humano de los
campos magnéticos y de las ondas de radio.





 

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BIOaSIA DE MAMA
Es la extirpación o extracción de tejido mamario con el fin de examinarlo en busc
a de
cáncer de mama u otros trastornos. Se pueden realizar algunos tipos diferentes de
biopsias. Este artículo aborda la biopsia abierta de mama, la cual implicahacer una
pequeña incisión en el seno y extraer tejido mamario

RAZONES aOR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN

Una biopsia se puede hacer si el médico está preocupado por un cáncer de mama
debido a los resultados anormales en una mamografía o ecografía de la mama u
observados durante un examen físico.
Para determinar si alguien tiene cáncer de mama, se debe hacer una biopsia. Se
extraen células del área anormal y se examinan bajo un microscopio.
VALORES NORMALES
Un resultado normal significa que no hay ningún signo de cáncer.
El médico o la enfermera le harán saber cuándo necesita una mamografía u otros
exámenes de control.

SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES

Con la biopsia, se pueden identificar muchas afecciones que no son cáncer ni
precáncer, como:
— Adenofibroma
— Enfermedad fibroquística de la mama




 

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— Papiloma intraductal
— Necrosis de la grasa mamaria
Los resultados de la biopsia pueden mostrar las siguientes afecciones precancerosas
en las mamas:
— jiperplasia ductal atípica
— jiperplasia lobulillar atípica
Se pueden encontrar dos tipos principales decáncer de mama:
— El carcinoma ductal (canalicular) empieza en los conductos que ransportan
t la
leche desde la mama hasta el pezón. La mayoría de los cánceres de mama son
de este tipo.
— El carcinoma lobulillar empieza en partes de la mama llamados lobulillos que
producen la leche.
Dependiendo de los resultados de la biopsia, usted puede necesitar cirugía o
tratamiento posterior.





 

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.- aATOLOGIA DE LA MAMA

La histología normal de la mama incluye acinos (adenómeros con una capa de células
epiteliales), conductos (excretómeros), estromas especializados (laxo) con tejido
adiposo y fibroso denso (entre los acinos). Es importante la presencia normal de cel.
mioepiteliales rodeando los adenómeros ya que si no son visibles es un signo muy
sospechoso. Deben recordar que esta histología mamaria va variando según la edad:
prepúber, pubertad, adulta, y vejez, según la etapa del ciclo menstrual (mayor
desarrollo al final del ciclo), la menopausia y según haya embarazo y lactancia.
Las patologías más comunes de la mama, tomando un grupo grande de biopsias
obtenemos lo siguiente:
; 40% cambios fibroquísticas
; 30% sin diagnostico especifico
; 13% lesión benigna(inflamatorio)
; 10% carcinoma
; 7% fibroadenoma

CLASIFICACION
Actualmente se viene utilizando el concepto de A.N.D.I. (anomalías del normal
desarrollo e involución de la mama) incluye un amplio espectro de alteraciones
mamarias fruto de la coexistencia de manifestaciones de desarrollo, cambios cíclicos e
involución de la misma, que pueden conducir a los más variados cuadros histológicos
y clínicos.
Una serie de aspectos de distinta significación han recomendado una
clasificación más fisiopatológica basada en la realidad funcional de la mama, que a
una clasificación en base a criterios histológicos estáticos. Estos aspectos son:





 

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De acuerdo a esta clasificación presentamos a continuación losprincipales trastornos

mamarios de la mujer a lo largo de todo su ciclo de vida.

A) ANOMALÍAS DEL DESARROLLO

AMASTIA
Se conoce así a la ausencia congénita de tejido mamario, es muy infrecuente y se
asocia con malformaciones de la pared torácica, miembros u
s periores y otros
órganos.

HIaOaLASIA DE LA GLÁNDULA MAMARIA

Puede corresponder a alteración del desarrollo puberal o deberse a daño del tejido
mamario durante la niñez o pubertad, por traumatismos, cirugía, infección o
radioterapia. También por alteraciones genéticas como el Sd. De Turner.
La atrofia mamaria después de la telarquia se asocia a desnutrición proteica,
anorexia nervosa, insuficiencia ovárica prematura y enfermedades crónicas
consuntivas. La recuperación del estado nutricional o el uso de ACO cuando está
indicado, pueden revertir parcial o totalmente la atrofia.





 

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aOLIMASTIA
Es la presencia de tejido mamario supernumerario en cualquier punto a lo largo de
la línea de la leche. Las localizaciones más frecuentes son bajo la mama y enla
axila. Por lo general, el tejido mamario axilar se descubre en el primer embarazo.
Pueden desarrollarse galactoceles en su interior y puede existir secreción láctea a
través del pezón. En estos casos se recomienda extirpación quirúrgica. El tejido
accesorio puede desarrollar un cáncer de mama.

INVERSIÓN CONGÉNITA DE aEZONES

Se llama así al pezón que no se extiende más allá de la superficie de la mama. Se
produce por desarrollo insuficiente del tejido mesenquimático subcutáneo, por lo
cual el pezón no se eleva al desarrollarse la mama. Los conductos galactíferos se
abren en una fosa, donde hay tendencia a la infección si hay mala higiene.

ASIMETRÍA DE LAS MAMAS

Durante la pubertad donde puede haber desarrollo asimétrico de las mamas, el

cual se recupera al término de la adolescencia. En el 25% de los casos esta
asimetría perdura hasta la edad adulta. Se puede requerir corrección quirúrgica en
mujeres adultas

MAMA TUBEROSA
Son mamas cuya base en la pared torácica es menor que la normal. Al crecer, la
mama se proyecta adelante sin desarrollo adecuado con tamaño exagerado
complejo areola-pezón. Su corrección es quirúrgica.

HIaERTROFIA JUVENIL
Es el crecimiento excesivo de una o ambas mamas que ocurre en la adolescencia.
Es de etiología desconocida pero se postula sensibilidad aumentada del tejido
mamario a esteriodes sexuales. El crecimiento explosivo puede causar necrosis y
ruptura de la piel. El Tto: Mamoplastía de reducción.

B) ALTERACIONES INFLAMATORIAS

Estas alteraciones de producen en respuesta local de las estructuras mamarias

frente a la agresión motivada por causas microbianas, químicas, físicas u
hormonales.




 

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MASTITIS aUERaERAL AGUDA

La inflamación o la infección en las mamas se expresa, al igual que en otros
órganos por sus signos característicos: calor local, enrojecimiento de la zona y
dolor. La causa es generalmente infecciosa aunque a veces trastornos físicos
también pueden producir inflamación.

La mastitis, o a veces también llamada mastitis post parto, es una infección de la

glándula mamaria que ocurre a veces en mujeres que están amamantando. Un
conducto excretor suele taparse y la acumulación de leche puede causar
inflamación y si se sobre infecta con una bacteria, una infección.

Los gérmenes pueden penetrar en la mama a través de tres vías:

A través de los conductos que desembocan en el pezón, por la sangre o por el
tejido linfático. La primera es la vía más común de entrada de gérmenes,
especialmente en los casos en los que existe un estancamiento de las
secreciones. La vía sanguínea es más rara y ocurre en casos de infecciones
generalizadas del organismo. En el caso de lesiones de la piel del pezón o de la
areola la vía de entrada es a través del sistema linfático. En la mastitis la mama es
dolorosa, suele verse una zona enrojecida y tumefacta.

En su etapa temprana, la mastitis puede ser curada con antibióticos, pero una
complicación no infrecuente puede ser la formación de un absceso que en ciertas
oportunidades requiere de un drenaje quirúrgico.

NECROSIS GRASA
Constituye una inflamación no séptica de la mama, su origen se derivaría de la
exposición a traumatismos que llevan a licuefacción de una zona del tejido graso
mamario con necrosis de esta siendo encapsulada por tejido conjuntivo.
Clínicamente se describe un nódulo redondeado con retracción lineal de la piel
secundaria a contusiones o cirugías en la mama. A la Mamografía se ve fibrosis
cicatricial y calcificaciones vesiculares de 2 a 3 mm, aisladas o en grupos.
Se deben descartar lesiones de otro origen antes de hacer este diagnóstico.





 

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ENFERMEDAD DE MONDOR
Se trata de una trombosis de la vena toracoepigástrica junto con flebitis esclerosa
subcutánea. Se aprecia un cordón a nivel del cuadrante supero
-externo de la
mama.
Clínicamente se manifiesta por dolor, aumento de volumen lineal y eritema. Se
palpa un cordón doloroso típico en la zona correspondiente al trayecto venoso
trombosado. No requiere tratamiento o algunas veces requieren Calor local y
analgésicos.

C) TUMORES BENIGNOS DE MAMA

Se define como una alteración adquirida, persistente y selectiva de ciertos

elementos histológicos de la mama, que no son privativas de la mujer cíclica y no
sufren mayores modificaciones durante el ciclo menstrual. Pueden ser:

$ EPITELIALES: Adenomas, Papilomas.

$ DEL ESTROMA: Fibromas, Lipomas.
$ MIXTOS: Fibroadenomas, Tumor filoides.
$ DE PIEL: Papilomas, Quistessebáseos, Verrugas

HIaERaLASIA JUVENIL FOCALIZADA

Es un tumor localizado, multilobulado, con pequeños quistes en racimo y lesiones
proliferativas locales con metaplasia hidroadenoide rodeada de tejido glandular
sano. Es asintomático y su Tto. Consiste en extirpación quirúrgica completa.

aAaILOMATOSIS DISaLASICA

Poco frecuente. Nódulo indurado de 2 a 3 cm, Se presenta con secreción

sanguinolenta por el pezon en mujeres premenopáusicas. El 30% se asocia a
pequeños nódulos, suburcolares, dolorosos jistológicamente muestra
formaciones papilares displásicas originadas en etapa adenósica de displasias
cíclicas. Diagnóstico diferencial con tumores papilares benignos.Tto: Extirpación
quirúrgica completa.





 

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ECTASIA DUCTAL
Consiste en una dilatación de los ductos principales o secundarlos de la mama,
que alcanzan un diámetro superior a los 3 mm. Se da en mujeres
perimenopáusicas, entre los 40 y 60 años sobre todo, siendo rara bajo los 35 años.
Se supone secundaria a una debilidad de la pared muscular de los ductos, quizás
de origen inmunológico, en relación con los procesos involutivos mamarios, por lo
que algunos la consideran una forma más de ANDI. Tras la dilatación se atrofia el
epitelio y se acumulan secreciones, que posteriormente se sobreinfectan
(„

), con marcado infiltrado linfoplasmocitario alrededor del ducto
(

 „  
„ o
 
 „). Posteriormente puede
sufrir un proceso de fibrosis simulando un tumor maligno retroareolar.Clínicamente
cursa con telorrea verdosa o espesa; purulenta en fase de mastitis y palpación de
un tumor doloroso retroareolar, fijo a piel. Sufre frecuentes reactivaciones. El
diagnóstico es clínico, apoyado por la citología de la telorrea y la visualización del
ducto dilatado en la galactografía. El tratamiento es la exéresis amplia del ducto
afecto.

GALACTOCELE
Conocido también como "quiste de leche", se produce por la interrupción repentina
de la lactancia, con acúmulo de leche que se espesa y se altera formando un
quiste.Por ello se da sobre todo en puérperas, siendo raro en gestantes y
excepcional en la infancia y en nulíparas.
Clínicamente se aprecia un nódulo sensible de hasta 6 cm, de contornos
generalmente lisos, aunque a veces su superficie es granujienta. Es móvil y no
tiende a adherirse. A la palpación da sensación de fluctuación. Al apretarlo deja
fóvea y puede fluir un chorro de leche por el pezón.
El tratamiento consiste en la punción-evacuación, con administración de
antibióticos si se sobreinfecta. En principio cabe huir del desbridamiento
quirúrgico, que puede conducir a la formación de las llamadas "fístulas de leche",
que tardan mucho en cerrarse.

FIBROADENOMA
Considerado previamente como un tumor benigno, se incluye hoy en el epígrafe de
las A.N.D.I.. Se desarrollan predominantemente entre los 15 y 25 años,
paralelamente al desarrollo lobular, procediendo de un lóbulo sencillo, aunque en
su desarrollo pueda englobar lóbulos adyacentes. Su aparición por encima de los




 

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35 años, finalizado el período de desarrollo lobular es tan extraordinaria, que su

demostración histológica se hace precisa. Se descarta hoy como un tumor por:
— Su aspecto histopatológico es idéntico al de la hiperplasia lobulillar, con un
espectro continuo desde formas mínimas de la misma hasta el
fibroadenoma clínico.
— Su crecimiento es limitado, a diferencia de las neoplasias benignas. Rara
vez supera los 3 cm y estabiliza su crecimiento. Así hasta 3 cm entraríaen
el rango de la normalidad, entre 3 y 5 del desorden y por encima de 5 de
enfermedad (hasta los más de 10 cm del fibroadenoma gigante).
— Tiene una mayor respuesta y más completa a los cambios hormonales que
los tumores benignos, como demuestran los cambios que sufre durante el
período de lactancia y en la involución puerperal y postmenopáusica.
Tras los quistes son las tumoraciones benignas más frecuentes de la mama en la
premenopausia. Generalmente solitarios, en un 10-17% de los casos pueden ser
múltiples y en un 3-5% de casos bilaterales.
Se trata de nódulos que forman fisuras ocupadas por un epitelio de revestimiento
en doble hilera, que puede presentar fenómenos de metaplasia apocrina y
escamosa o proliferaciones epiteliales papilares. Este epitelio sesitúa sobre un
abundante estroma oligocelular, de células bien diferenciadas, inicialmente mixoide
y con fibras reticulares y colágenas, que evoluciona a la fibrosis, fibrohialinosis,
adipocitosis, calcificación e infartos hemorrágicos. La clásica clasificación entre
intra y pericanalicular carece de significado clínico y pronóstico.
Clínicamente se trata de tumoraciones blanco-anacaradas, generalmente de 1-2
cm, con superficie mamelonada por fisuras y algún quistecillo a la sección; de
consistencia más mixoide en la paciente joven y más fibrosa y pseudoencapsulada
con la edad. A la palpación se aprecia el típico nódulo benigno, duro, bien
delimitado y desplazable, aunque a veces tarda en descubrirse hasta el
reblandecimiento mamario postparto y lactancia,pese a existir desde edad precoz.
Radiológicamente también se manifiesta como nódulo benigno, con calcificaciones
ocasionales (macrocalcificaciones arciformes).
Ecográficamente son nódulos sólidos hipoecógenos, bien delimitados.
Citología y termografía pueden ayudar a completar el diagnóstico y a hacer el
diagnóstico diferencial (PAAF) y predecir su actividad (termografía).
La edad de aparición (antes o después de los 25-35 años según escuelas) y su
tamaño, además de su repercusión psicológica sobre la paciente, condicionarán la
actitud terapéutica entre la exéresis o la conducta expectante.





 

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CISTOSARCOMA aHYLLODES
(tumor filoides, mixoma intracanalicular, enfermedad de Brodie, mioma
intracanalicular gigante o fibroadenoma celular) : Descrito por J.Müller (1938), se
trata a menudo de un tumor de gran tamaño, de tipo fibroadenomatoso, con
hoquedades (que simulan quistes) que dividen el tumor en masas foliáceas con
excrecencias irregulares, que, evolucionando a brotes, llega a deformar e incluso
ulcerar la mama, con proliferaciones que atraviesan la piel. Puede fijarse a la fascia
pectoral. Aparece en edad más avanzada que los fibroadenomas (de 10 a 20 años
más tarde por término medio), aunque con una distribución muy amplia. Presentan
una proliferación de células de aspecto fibroblástico, con una sustancia
fundamental mixoide. En un porcentaje reducido (de un 5% a 1/3) pueden
presentar un comportamiento maligno, dando metástasis por vía hemática (muy
excepcionalmente linfática). No obstante, ni su aspecto clínico, ni sus
características histológicas (grado de proliferación, atipias celulares, índice de
mitosis y tipo de crecimiento) sirven para asegurar fehacientemente su
comportamiento biológico. Por todo ello el tratamiento fundamental es el quirúrgico
y va desde la tumorectomía amplia hasta la mastectomía simple (no está indicada
la linfadenectomía axilar) en tumores muy grandes, recidivantes y en pacientes
poco susceptibles de ser controladas. Sus metástasis responden parcialmente a la
radioterapia y quimioterapia con tiotepa. No responde a la hormonoterapia.

aOTENCIAL aREMALIGNO DE LA aATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

La Conferencia Consenso del Colegio Americano de Patólogos en 1985 asignó un
riesgo a las diferentes condiciones clínicopatológicas de la mama fr
ente a las
pacientes no biopsiadas; riesgos que han sido revisados recientemente
(Fitzgibbons, 1998), estableciendo unas nuevas categorías de consenso:

*

 
 
ö Adenosis (distinta de la adenosis esclerosante).
ö Ectasia ductal.
ö Fibroadenoma sin hechos complejos.
ö Fibrosis.
ö Mastitis.
ö jiperplasia ligera sin atipia.
ö Quistes.
ö Metaplasia apocrina simple (sin hiperplasia o adenosis).
ö Metaplasia escamosa.




 

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ö Fibroadenoma con hechos complejos.
ö jiperplasia moderada o intensa sin atipia.
ö Adenosis esclerosante.
ö Papiloma solitario sin hiperplasia atípica asociada.

  


  

ö jiperplasia ductal atípica.
ö jiperplasia lobulillar atípica.

 
 

  
ö Carcinoma ductal  .
ö Carcinoma lobulillar  .





 

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CÁNCER DE MAMA
DEFINICION
El cáncer de mama (adenocarcinoma) es una enfermedad maligna en donde la
proliferación acelerada, desordenada y no controlada de células pertenecientes a
distintos tejidos de la glándula mamaria forman un tumor que invade los tejidos
vecinos y metastatiza a órganos distantes del cuerpo. Como otros tumores malignos,
el cáncer de mama es consecuencia de alteraciones en la estructura y función de los
genes.

FACTORES DE RIESGO
Las causas últimas del CM siguen siendo desconocidas a día de hoy. Más del 70% de
las mujeres que desarrollan un CM no tienen ningún factor de riesgo conocido.
Dos grandes grupos de factores de riesgo íntimamente relacionados se consideran los
más importantes. Por un lado están los factores hormonales: todas aquellas
circunstancias que modifican e informan sobre el perfil hormonal de la mujer a lo largo
de su vida (edad de la menopausia y la menarquía, número y edad de los embarazos,
lactancia, yatrogenia, índice de masa corporal, biopsias por enfermedades benignas
de la mama, etc.) determinan el riesgo relativo de presentar un CM. El otro gran grupo
de factores de riesgo lo constituyen aquellos que podemos denominar ambientales y
entre los que se incluyen aspectos como la dieta (consumo de grasas, antioxidantes,
fibra, vegetales, etc.), la ingesta de fitoestrógenos, los hábitos tóxicos, especialmente
la ingesta elevada de alcohol, la actividad física, el ambiente laboral, la exposición a
radiaciones ionizantes,
etc. Se sospecha que muchos de estos factores ambientales influyen en el riesgo de
padecer un CM a través de las modificaciones que ejercen en el perfil hormonal. Por
último, otro factor importante, el de la herencia, aunque poco significativo desde el
punto de vista estrictamente numérico, es importante por cuanto nos puede ayudara
comprender algunos mecanismos del desarrollo tumoral.

FACTORES HORMONALES
Datos experimentales sugieren que los estrógenos tienen un papel importante en el
desarrollo y crecimiento del CM, aunque el mecanismo exacto de actuación sigue sin
ser aclarado. La prolongada exposición a estrógenos y todos los factores que
contribuyen a ella (menarquía precoz, menopausia tardía, nuliparidad, uso de
estrógenos, anovulatorios y terapias hormonales de sustitución) son factores que
incrementan el riesgo de padecer un CM.





 

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Otros factores pueden contribuir a la existencia de variaciones individuales en la

exposición a estrógenos. Las mujeres obesas postmenopáusicas tienen menor
concentración sérica de globulinas que se unen a hormonas sexuales y, por tanto,
mayor cantidad de estrógenos libres; por ello, en la postmenopausia el riesgo de CM
es paralelo al peso corporal. En cambio, las mujeres obesas premenopáusicas tienen
ciclos menstruales más largos y mayor cantidad de ciclos anovulatorios y, en
consecuencia, menor exposición a estrógenos y menor riesgo de CM6.
Por otra parte, existen también variaciones específicas tisulares intra e inter
individuales en la producción y metabolismo de los estrógenos que pueden modular el
riesgo personal de padecer un CM6. En la figura 1 se muestra una hipótesis sobre las
posibles rutas de actuación de los estrógenos y su interrelación con los genes
supresores de tumores relacionados con la susceptibilidad a padecer CM según
jilakivi- Clarke7. A este respecto, se ha postulado que existen algunos indicadores de
exposición acumulada a estrógenos que podrían emplearse para evaluar el riesgo de
CM en clínica, entre ellos los más importantes serían la densidad radiológica de las
mamas en la postmenopausia y la densidad ósea. Estos datos podríanayudarnos a
seleccionar poblaciones de mayor riesgo para someterlas a campañas de detección
precoz6.





 

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Cáncer de mama familiar

Se considera que menos del 10% de los CM diagnosticados son hereditarios. Estos
síndromes hereditarios se suelen asociar al desarrollo de tumores en pacientes muy
jóvenes y con frecuencia son bilaterales.
Los genes de susceptibilidad genética a CM más importantes son el BRCA1 y el
BRCA2. El primero se localiza en el cromosoma 17 y se conocen más de 500
mutaciones del mismo que conducen a la síntesis de una proteína mutada, lo que da
lugar al desarrollo tumoral; es decir, actúa como un gen supresor de tumores. Este gen
se ha relacionado con la aparición de CM y de ovario en la misma familia y entre los
varones se asocia a un riesgo elevado de padecer cáncer de colon y de próstata. El
BRCA1 se considera responsable del 50% de los casos de CM hereditarios. El BRCA2
se localiza en el cromosoma 13 y actúa también como un gen supresor de tumores.
Como ocurre con el BRCA1 se han descrito infinidad de mutaciones, de la mayoría de
las cuales se desconoce su importancia. Se relaciona con el desarrollo de CM en
mujeres jóvenes, CM en varones y, en menor medida que el BRCA1, con cáncer de
ovario. Se considera responsable del 30% del CM hereditario.
En la actualidad no conocemos con exactitud la prevalencia y penetrancia de las
distintas mutaciones encontradas en ambos genes y el riesgo exacto asociado a cada
una de ellas. Por otra parte, se ha observado que familias con idéntica mutación
presentan distintos riesgos de padecer la enfermedad, por lo que se sospecha que
existen factores modificadores desconocidos, ambientales o más probablemente
genéticos, que modulan la expresión clínica de las diferentes mutaciones8.
Las estimaciones de riesgo de desarrollo de los tumores de mama y ovario más
recientes tienden a reducirlos respecto a los que se calcularon inicialmente cuando se
describieron por primera vez estos genes, ya que dichos riesgos se calcularon a partir
de familias muy seleccionadas por la alta frecuencia de cáncer que presentaban.
Actualmente se considera que hay familias con mutaciones en BRCA1 con diferente
penetrancia, oscilando el riesgo acumulativo de cáncer a lo largo de la vida entre un
84% a los 70 años y un 32% en las familias con los genes de penetrancia más baja8.
Algunas alteraciones específicas en los genes BRCA1 y 2 se han ligado a
determinadas poblaciones, como la de los judíos ashkenazis o la población de
Islandia.
Se conoce poco respecto a las posibles diferencias que os
l tumores de mama
encontrados en las familias con mutaciones de BRCA 1 o 2 presentan respecto a los
tumores esporádicos. Al parecer, estas lesiones suelen ser algo más agresivas,
tienden a presentar unas características patológicas especiales y habitualme
nte son
negativas para los receptores de estrógeno8. Otros síndromes hereditarios ligados a




 

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un riesgo elevado de padecer CM son los de Ly-Fraumeni, asociado a una alteración

en el gen de la p53 en el cromosoma 17 y el síndrome de Cowden, conocido también
como el síndrome de hamartomas y neoplasias múltiples, está ligado a una alteración
en el gen supresor PTEN, se localiza en el cromosoma 10q23 y se relaciona también
con lesiones mucocutáneas, pólipos gastrointestinales y alteraciones tiroideas.
Otro gen de susceptibilidad genética a CM es el gen ATM de la ataxia teleangiectasia,
localizado en el cromosoma 11q23 y clonado en 1995. Esta rara enfermedad
autosómica recesiva se asocia a un incremento de riesgo para padecer cáncer tanto
en los homocigotos como en los sujetos heterocigotos, así se ha estimado en un 11%
el riesgo de los heterocigotos de desarrollar CM a los 50 años y de 30% a los 70 años.
El beneficio clínico de determinar los genes de susceptibilidad genética a CM en
mujeres sanas no está claro, ya que no existen recomendaciones profilácticas
consensuadas para aquellos casos que resultan positivos y, en cambio, estos datos
podrían emplearse para discriminar a estas mujeres laboral o socialmente, por lo cual
el hacer un consejo genético a estas mujere s es difícil y está sujeto todavía a un
importante debate ético.
Inicialmente se consideraba que las mujeres que presentaban estos genes tenían un
riesgo muy elevado de padecer el CM o de ovario a lo largo de su vida. Las
estimaciones más recientes han reducido el riesgo a un 56% para el CM a los 70 años
y a un 16% para el cáncer de ovario o de próstata. A pesar de todo, se está
recomendando la mastectomía profiláctica subcutánea bilateral y en ocasiones la
ovariectomía bilateral en mujeres con genes de susceptibilidad mutados.
Existen algunas situaciones en las que puede sospecharse la existencia de genes de
susceptibilidad en una familia y en las que puede estar indicado iniciar un estudio
genético familiar según las recomendaciones de la Asociación Americana de
Oncología que son las siguientes:
X  Cuando exista un familiar de primer grado con un CM a una edad inferior a los 40
años o bien un CM bilateral a cualquier edad.
 Dos o más familiares de primer grado (de la misma rama de la familia) con un CM y
uno de ellos a una edad inferior a los 50 años.
 Existencia de CM y otros (especialmente cáncer de ovario) en varios miembros de
la familia.
Algunos factores a tener en cuenta son importantes antes de iniciar cualquier estudio
genético: que exista una fuerte historia familiar de cáncer, que las pruebas puedan ser
adecuadamente interpretadas y que los resultados vayan a influir en el tratamiento del
paciente o de otros miembros de la familia.





 

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CARCINOMA DE MAMA

Es un patología en la cual no es suficiente el diagnostico y tratamiento y anticipar que

el cáncer está curado, porque al existir una sobrevida de 5, 10 y 15 años, la
enfermedad se encontraría latente, por lo que debe realizarse seguimientos a las
pacientes y así evitar y diagnosticar oportunamente recidivas locales, cáncer
contralateral y metástasis ocultas.
A pesar de lo expuesto el diagnostico y tratamiento temprano mejoran el pronostico
por lo que debe realizarse detección temprana con mamografía de cribado que
realizada anualmente reduce la tasa de mortalidad en 25% a 35 % en mujeres de 50
años o mas, hay discordancia sobre cribado de mujeres de 40 a 50 años y las
recomendaciones incluyen mamografía anual (American Cáncer Society);
mamografía cada uno a 2 años (National Cáncer Institute) y ausencia de necesidad





 

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de realizar mamografías periódicas (American College of ahysicians), exploración

física de las mamas, cada 6 meses por personal de salud en mayores de 35 años
que detecta 7-10 % de los canceres que no se ven en la mamografía y
autoexploración mamaria cada mes ( sensibilidad 15 ± 25 % ).
En mujeres con antecedente familiares de cáncer de mama se recomienda rastreo 5
años antes de la aparición de la enfermedad en el familiar si fueantes de los 45 años,
si el riesgo genético esta documentado se recomienda rastreo anual a partir de los 25
años. Se debe considerar la presencia de cáncer de mama en hombres, que a pesar
de ser bajo en porcentaje, es diagnosticado generalmente en etapas tardías.

CLASIFICACION DE CANCER DE MAMA

Clasificación histopatológica

No infiltrante ( in situ) Infiltrantes

*Intralobulillar: proliferación dentro de los lobulillos, *Lobulillar infiltrante
carcinoma lobulillar in situ (CLIS), es palpable, se *ductal infiltrante
descubre por biopsia ,raras veces se ve en la - NOS*80% de los carcinomas
mamografía - Formas especiales medular típico
El CLIS , no es maligno pero indica aumento de riesgo Mucosecretante
de carcinoma infiltrante en cualquiera de las 2 mamas 1- Adenoquistico
2 % presentan cáncer cada año Papilar
*Intraductal : (solido, comedociano papilar , cribiforme Tubular
proliferación dentro de los conductos , carcinoma ductal Liposecretante
in situ (CDIS), se detecta solo mediante mamografía (> Secretorio
80%),hallazgo frecuente microcalcificaciones 75 a 80% metaplasico
La enfermedad de Paget es una forma de CDIS
NOS: Not Othenwise Specified ( no especificado de otra forma )

CLASIFICACION TMN : Clínica y anatomopatológica

TUMOR ADENOaATIAS METASTASI

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*T0 no tumor primario *N0 no adenopatias *M0 No

encontrado *N1 Axilares móviles. El cáncer se ha *M1 Sí
*Tis in situ diseminado a 1 a 3 ganglios linfáticos
*T1=< 2 cm axilares.
-T1mic *N2: axilares fijas. El cáncer se ha
=<0.1cm(microlesión) diseminado a 4 a 9 ganglios linfáticos
-T1 a > 0.1 a 0.5cm axilares o a ganglios linfáticos
-T1b > 0.5 a 1cm mamarios internos sin afectar a los ganglios
-T1 a >1 a 2 cm axilares.
*T2 >2 a 5 cm -N2a: el cáncer se ha diseminado de 4 a 9
*T3> 5 cm ganglios linfáticos axilares, existiendo al
*T4 < 5 cm menos una infiltración de más de 2 mm
-T4a Pared torácica -N2b: el cáncer se ha diseminado sólo a los
- T4b edema de piel ganglios linfáticos mamarios internos.
/ulceración *N3: el cáncer se ha diseminado a 10 o
Nódulos cutáneos más
satélites ganglios linfáticos axilares o a ganglios
-T4c ambos T4a y T4b supraclaviculares o a ganglios mamarios
-T4d Carcinoma internos con afectación de ganglios
inflamatorio o axilares.
enfermedad de Paget - N3a: el cáncer se ha diseminado a 10 o
más
ganglios linfáticos axilares.
-N3b: el cáncer se ha diseminado a los
ganglios
mamarios internos y a los ganglios axilares.
-N3c: el cáncer se ha diseminado a los
ganglios
linfáticos supraclaviculares.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Nódulo. Generalmente es la primera manifestación, descubierta por exploración física

o mamografía de cribado. La probabilidad de que una masa sea maligna es del 50 %
si no es móvil y del 14-20 % si lo es (2). El hallazgo de un nódulo aislado o de





 

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múltiples nódulos pero con uno de ellos dominante (por su tamaño o alguna
característica: bordes irregulares, adherencia, etc.) es sugestivo de cáncer de mama.
El nódulo maligno de consistencia dura , de superficie irregular , fijo o móvil en
conjunto con la glándula , puede adoptar diferentes formas y tamaños , generalmente
no doloroso , puede provocar retracciones en la areola , en el pezón o en la piel , la
probabilidad de que un nódulo con características clínicas de malignidad sea
verdaderamente maligno oscila entre 70 a 92 % (2) a veces hay formas especiales
como nódulos duros elásticos de bordes netos, de fácil movilidad y en consecuencia
indistinguibles de los fibroadenomas y de los macroquistes (2).
Dolor de mama. 7 % como síntoma inicial
Aumento del tamaño de la mama con engrosamiento mal delimitado
Telorrea. menos del 10 % , puede ser hemático, uniporo , unilateral y espontáneo.
Cambios cutáneos.- En la enfermedad De Paget, eritema, formación de costras,
escamas y secreción, 50 % tienen masa palpable, por retraso del diagnóstico
El cáncer inflamatorio de mama se caracteriza por inflamación difusa y aumento de
tamaño de la mama, con frecuencia sin nódulos y es mas agresiva en mujeres
jóvenes. (1-4) de inicio es puesto en el estadio III o IV. Se presenta como una mastitis
por tanto no es detectado por ecografía ni mamografía.
Cáncer de mama avanzado se caracteriza por fijación del nódulo a la pared o
t rácica
o a la piel , presencia de los satélites o ulceras en la piel , o por exageración de las
marcas cutáneas habituales por linfedema ( piel de naranja).Puede existir invasión
local de inicio a los ganglios linfáticos regionales, al torrente sanguíneoo ambos . Los
ganglios linfáticos axilares empastados o fijos indican expansión del tumor al igual que
las linfadenopatias supraclaviculares o infraclaviculares.
La afectación ganglionar aislada puede ser causa de la muerte si se produce una
afectación masiva de los ganglios del mediastino y un bloqueo linfático que termina en
afectación difusa del intersticio pulmonar con derrames en ambas pleuras.
Enfermedad metastásica. Se presenta en algunas pacientes como fracturas
patológicas , disfunción pulmonar , aparece años o décadas después de ser
diagnosticado y tratado de cáncer de mama, 50% se encuentran en el aparato
esquelético, especialmente columna vertebral, costillas y pelvis, cerca del 25% son
pulmonares y pleural, 10% abdominales (especialmente hepática y ovárica) y poco
frecuente localización cerebral, en orbita, cutánea (mayoría en la región de la cirugía) y
en cuero cabelludo . Sucesivamente las localizaciones son múltiples y pueden
comprometer también órganos como el riñón, páncreas, tiroides e intestino.

SISTEMATICA DE ESTUDIO





 

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Ningún estudio complementario normal (mamografía , ecografía , punción citológica,

debe detener la investigación histológica de un nódulo clínicamente sospechoso.

INDICACIONES aARA MAMOGRAFIA INDICACIONES aARA

DIAGNÓSTICA (1) ECOGRAFIA(1)
* < de 30 años con síntomas no aclarados con *< de 30 años con sintomatología
examen clínico, ni ecografía mamaria.
* > de 30 años con síntomas mamarios no aclarados * jallazgos mamográficos (mama
con examen clínico. densa , nódulo, densidad asimétrica
*A cualquier edad con diagnóstico de cáncer de ).
mama por otros métodos que no cuentan con *Caracterización del nodulo
mamografía como estudio basal de referencia. * Mastitis o abscesos.
*A cualquier edad con metástasis sin tumor primario * Embarazo con síntomas mamarios
conocido. * Útil para detectar adenopatías
* Con antecedentes personales de cáncer de mama axilares
cada año .
*Mamografía en hombres sintomáticos y tumor
palpable
*En hombres adolescentes-jóvenes con
ginecomastia, la indicación será exclusivamente en
función de los hallazgos ecográficos

MAMOGRAFIA:

2 proyecciones (mediolateral oblicua y cráneo caudal ), la importancia de mamografía

ante cualquier nódulo radica en que el cáncer puede ser bilateral 3 % de los casos (2),
puede ser normal en presencia de un cáncer de mama palpable (2 % de los casos
),falsos negativos en mujeres jóvenes es de 10- 22 %, el error falsos negativos puede
llegar al 4 % ( sensibilidad combinada de 96 %), también puede existir falsos positivos
Si mamografía convencional genera dudas Diagnosticas se puede recurrir a imágenes
radiológicas especiales como mamografía por compresión localizada y mamografía
con magnificación.
La sensibilidad global para detectar tumores palpables es del 80 % , varia con la edad
, densidad radiologica y el tamaño tumoral, es mayor en pacientes añosas ,en mamas
adiposas y en tumores mayor a 2 cm.

Imágenes que sugieren Signos de alarma en imágenes de mamografía





 

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carcinoma
*Densificación vista en 2 *Espículas de una imagen nodular ( imágenes
incidencias radiadas que configuran la distorsión del tejido
*Forma variable (redondeada , mamario
oval , ovulada )
*Bordes mal definidos , irregulares *Microcalcificaciones anárquicas y agrupadas
o estrellados mas de cinco
*Engrosamiento o retracción de la
piel de la mama o pezón
*Distorsión de la arquitectura o de *Distorsión de la arquitectura debida la retracción
la trama glándula fibrosa que provocan a alrededor las lesiones
a su*Microcalcificaciones malignas
numerosas, agrupadas ,
heteromorfas, irregulares ,
asociadas con una masa o
nódulo.

DIAGNOSTICO:
El diagnóstico de certeza del cáncer de mama requiere el examen microscópico de
una muestra del tejido mamario sospechoso (biopsia). La biopsia, sin embargo, es tan
sólo el último escalón en una cadena de procedimientos cuyo objetivo en separar los
estudios mamarios en dos grupos principales: los que presentan algún grado de
sospecha de cáncer y los que no.

La anamnesis (interrogatorio) seguida del examen físico o exploración física de la

mama es el primer paso que se da para identificar si hay indicios de enfermedad.

Dentro del interrogatorio es de suma importancia investigar si la paciente tiene

familiares directos que han tenido cáncer de mama (madre, hermana), si ha tenido
tumores benignos en mama, si su menstruación fue de inicio temprano (12 años o
menos) y su menopausia tardía (mayor de 50 años), si ha tomado anticonceptivos, si
fuma; ya que todos estos se han identificado de cierta forma como factor de riesgo del
cáncer de mama. Después de eso, se debe averiguar si la paciente ha tenido dolor
mamario (mastalgia) o ha presentado alguna tumoración.





 

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Posteriormente sigue la exploración física que la paciente la debe autorealizar cada

mes. Un médico con experiencia también deberá explorarla al menos cada 6 meses.
Se deben buscar tumoraciones, deformidades en piel, en pezones o bien
tumoraciones por arriba o abajo de la clavícula o en axila.

A continuación, si ha sido posible obtener algún dato que lo justifique, debe recurrirse
a algunas de las siguientes técnicas de diagnóstico por la imagen:

* Mamografía
* Ecografía mamaria
* Resonancia magnética o Imagen de Resonancia Magnética (I.R.M.) o resonancia.
* Tomografía por emisión de positrones, (T.E.P. o P.E.T.)

De estos procedimientos el más importante, el más específico y el más usado es la

mamografía, una radiografía obtenida en un aparato de rayos X que ha sido diseñado
especialmente para estudiar las mamas. Otras técnicas, como la galactografía, la
neumoquistografía y la neumooncografía, representan variantes de la mamografía en
las que se asocian técnicas invasivas para precisar el estudio de determinadas
alteraciones.

La ecografía mamaria es un método auxiliar, muy útil en numerosas ocasiones, que en

algunas circunstancias puede llegar a ser la principal técnica diagnóstica por la
imagen. La principal utilidad consiste en la distinción de la naturaleza sólida o quística
de lesiones nodulares identificadas en la mamografía. También es de utilidad en el
estudio de mama con un componente glandular importante que condiciona una
elevada densidad de la imagen mamogràfica, dificultando la discriminación de posibles
lesiones. Permite una medición muy precisa del tamaño de los nódulos mamarios y es
de gran utilidad para guiar punciones para obtener material celular o tisular para
examen citológico o biópsico que permitan el estudio y diagnóstico histo-patológico.

La resonancia magnética y la T.E.P. (o P.E.T.) tienen importancia en casos concretos

y su empleo, en la actualidad, no es rutinario. Sin embargo, las indicaciones de su
empleo van ampliándose cada vez más. Las principales indicaciones de la resonancia
son el seguimiento de cambios cicatrizales mamarios intensos post quirúrgicos, el
estudio de multicecentricidad del cáncer mamario, la valoración de la extensión local
para apoyar o contraindicar el tratamiento conservador y el estudio de complicaciones
de prótesis mamarias.




 

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Cuando se obtiene una mamografía, el radiólogo examina cuidadosamente las

imágenes obtenidas buscando ciertos signos radiológicos que son conocidos como
indicadores probables de patología. La imágenes pueden visualizarse de manera
analógica, utilizando como soporte una película radiográfica especial para
mamografía; o bien de manera digital, utilizando sistemas informáticos.

TRATAMIENTO DE CANCER DE MAMA INFILTRANTE

El tratamiento del cáncer de mama es un tema complejo que depende de muchos
factores. Dado que se considera una enfermedad sistémica desde el principio, precisa
un tratamiento local y sistémico, pero se basa fundamentalmente en la cirugía que
tiende a ser lo más conservadora posible.

BIOaSIA Y CIRUGÍA

Cuando en la mamografía se detecta una zona sospechosa sin tumoración palpable,

se marca la zona con un arpón y se toman biopsias de la zona. Cuando la lesión es
palpable se realiza una biopsia intraoperatoria que se envía a analizar durante el acto
quirúrgico. En caso de tratarse de un tumor infiltrante si los bordes de resección están
libres de enfermedad se realiza una cirugía conservadora con linfadenectomía
asociando posteriormente radioterapia; en caso contrario se realiza mastectomía
radical modificada (tipo Madden) más linfadenectomía.

Actualmente se realiza la técnica del ganglio centinela que consiste en la localización

mediante linfogammagrafía del ganglio inicial ("primera estación" de drenaje), que si es
negativo evita la linfadenectomía axilar que antiguamente se hacía de rutina. Si el
ganglio centinela es positivo se procede a realizar
el resto de linfadenectomía. Cuando se realiza la linfadenectomía, si obtenemos algún
ganglio positivo o el número de ganglios es inferior a 10 consideraremos que la
linfadenectomía es positiva y se asociará quimioterapia postoperatoria, mientras que
será negativa si el número de ganglios es superior a 10 y son todos negativos en cuyo
caso sólo daremos quimioterapia si existen factores de mal pronóstico asociados.

La reconstrucción de la mama puede hacerse a la vez que se realiza la mastectomía

(reconstrucción inmediata), lo cual presenta un claro beneficio psicológico para la
paciente. Pero en algunos casos, como son el empleo de complejas técnicas para la




 

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reconstrucción o la presencia de enfermedades concomitantes, la reconstrucción

puede o debe posponerse (reconstrucción
diferida). Prácticamente toda mujer que ha sido mastectomizada puede someterse a
una reconstrucción mamaria. La reconstrucción no tiene efecto en la recurrencia de la
enfermedad de la mama, ni interfiere con el tratamiento de quimioterapia o
radioterapia, aunque la enfermedad recidive. Tampoco interfiere con los estudios
posteriores que puedan ser necesariosen las revisiones.

QUIMIOTERAaIA

Se da poliquimioterapia que asocia Ciclofosfamida, Metotrexate y 5- Fluorouracilo

(CMF). Su indicación principal es la afectación ganglionar, aunque también se da
cuando no existe afectación ganglionar pero existenfactores de mal pronóstico.

RADIOTERAaIA

Se da tras la cirugía conservadora iniciándose 2-3 semanas después de la misma y

tras la mastectomía si existen factores de riesgo locorregionales (afectación del
margen de resección, infiltración del pectoral o de la costilla...).

HORMONOTERAaIA

Se utiliza en todas las mujeres postmenopáusicas y en las premenopáusicas que

tienen receptores estrogénicos positivos, ya que los que tiene receptores negativos
responden sólo en un 5-10%.

- El Tamoxifeno pertenece al grupo de los moduladores selectivos de los receptores

estrogénicos (SERM) y actúa como potente antiestrógeno en la mama pero con cierto
efecto estrogénico produciendo como efectos secundarios sofocos y aumento de la
incidencia de adenocarcinoma de endometrio. Disminuye el riesgo de cáncer en la
mama contralateral y de enfermedad coronaria.

- El Raloxifeno forma parte del grupo de los SERMs y también tiene un efecto
antiestrogénico en la mama pero sin producir estimulación estrogénica endometrial. Se
están realizando estudios que comparan ambos tratamientos, pudiendo ser en el
futuro en tratamiento de primera elección.





 

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- Análogos de la LH-RH: son de primera línea en mujeres premenopáusicas.

Provocan un bloqueo hipotalámico y como consecuencia de ello inhiben la producción
de gonadotropinas y secundariamente de la función ovárica. Su combinación con
tamoxifeno es aún más efectiva en el cáncer de mama avanzado.

- Inhibidores de la aromatasa (anastrazole, letrozol, examestano): se han convertido

en la primera línea hormonal en mujeres posmenopáusicas. Actúan inhibiendo la
aromatasa que se encarga de transformar los andrógenos en estrógenos, por lo que al
inhibir esta enzima disminuyen los niveles de estrógenos. Sus efectos secundarios son
menores que los del tamoxifeno, pero tiene como principal efecto secundario el mayor
riesgo de osteoporosis.

- Fulvestrán: es un fármaco de reciente aparición. Es un antiestrógeno puro. Es útil en

mujeres pre y posmenopáusicas.

- Trastuzumab: de reciente aparición. Reduce la mortalidad en mujeres con cánceres

positivos a jER2.

ALGORITMO TERAaEÚTICO DEL CÁNCER DE MAMA





 

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Ô CONCLUSIONES

Embriológicamente el tejido glandular de la mama no es sino el producto del
desarrollo desmesurado (desde el punto de vista morfológico y funcional) de
glándulas sudoríparas modificadas de la piel, adaptadas para la producción de
leche.

La glándula mamaria consta de dos elementos fundamentales: los acinos
glandulares, donde se encuentran las células productoras de leche y los
ductos, un conjunto de estructuras tubulares y huecas, ramificadas en forma de
árbol, cuyas luces confluyen progresivamente en canalículos más y más
gruesos hasta terminar en uno de los doce a dieciocho vértices llamados
galactóforos.

Las mamas se ubican sobre el músculo pectoral mayor y por lo general se
extienden verticalmente desde el nivel de la segunda costilla, hasta la sexta o
séptima. En sentido horizontal, se extiende desde el borde del hueso esternón
hasta una línea media, imaginaria, de la axila. A nivel del extremo anterior más
distal del tórax, a la altura del tercer espacio intercostal, la piel se especializa
para formar la areola y el pezón.

Además de dar forma al cuerpo femenino, tienen como función principal, el
producir leche para poder alimentar a los recién nacidos

La ginecomastia, definida como el desarrollo excesivo de tejido mamario en
hombres, es una patología de alta incidencia, que puede causar deterioro en la
calidad de vida y serios problemas psicológicos.

Dentro de las patologías mamarias benignas más importantes tenemos a:
fibroadenoma, tumor filoides, ectasia ductal, enfermedad de mondor.

mediante los exámenes de ayuda diagnostica se puede clasificar por estadios
a esta patología para un tratamiento adecuado

El cáncer de mama, junto con el cáncer uterino, es la principal causa de muerte
en mujeres entre los 35 y 64 años en América Latina. En el Perú en el 2002
se reportaron 3.845 casos nuevos de cáncer de mama entre las mujeres
peruanas. El cáncer de mama es la tercera causa de muerte por tumor maligno
después del cáncer cérvico-uterino y del cáncer de estómago.





 

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Ô BIBLIOGRAFÍA

Schwartz/ Principios de Cirugía/ Mc Graw jill/ Octava Edición/ México/ 2005

MEDICINE, Tratado de Medicina Interna. Editorial IDEPSA INTERNACIONAL.
España

http://www.mastologia.net/contenidoespecial/2anatomia/EMBRIOLOGIA.jTML

http://es.wikipedia.org/wiki/Mama

http://www.mastologia.net/contenidoespecial/2anatomia/ANATOMIAMAMA.html

http://www.unicef.cl/lactancia/docs/mod02/FISIOLOGIADELAGLANDULAMAM
ARIALACTANCIA.pdf

http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v17n1/art09.pdf

http://linacastillejo.blogspot.es/img/mama.pdf





 

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