Presentasi Kasus Bedah Onkologi

SEORANG WANITA 41 TAHUN DENGAN CARSINOMA MAMMAE

T4dN1M1 dan ANEMIA SEDANG

Oleh :
Novita Khoirunnisa
G 0004165

Pembimbing :
dr. Widyanti Sp.B (K) Onkghj

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ONKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2010
 STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.R
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan ; buruh tani
Status : Menikah
Alamat : Bodo RT 17/03 Tawang Harjo Grobogan
Tanggal Periksa : 9 Agustus 2010
No. CM : 01022077

2. Keluhan Utama
Benjolan di panyudara kanan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan kiriman dari RS brayat minulya dengan
diagnose ca mamae karena pasien memiliki jamkesmas dikirim ke RSDM.
Saat ini pasien mengeluhkan benjolan pada panyudara kanan yang
membesar sejak 2 bulan sebelum masuk RS.
Benjolan mulai muncul sejak ± 1 tahun yang lalu, berupa benjolan
kecil ukuran 1 cm di sisi kanan atas panyudara kanan, nyeri (-),
mengeluarkan cairan (-) darah (-) warna seperti kulit. Kemudian semakin
lama semakin membesar dan 6 bulan yang lalu diperiksakan di RS
Purworejo dan dibiopsi dengan hasil carcinoma ductus invasif mamae
grade II. Direncanakan Operasi namun keluarga pasien menolak. 6 bulan
yang lalu muncul benjolan lain di sebelah benjolan pertama dan
membesar. Benjolan mengeluarkan cairan bening dan nanah, darah (+).

2
 Panyudara kanan bagian bawah terasa keras. Pasien merasakan nyeri dan
terasa panas pada panyudara kanan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat diabetes mellitus
b. Riwayat hipertensi
c. Riwayat operasi sebelumnya
Purworejo
d. Riwayat mondok
: disangkal
: disangkal
: (+) biopsy bulan april 2010 di RS
: (+) april 2010 di RS purworejo

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat penyakit serupa : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : disangkal
b. Riwayat minum obat-obatan : disangkal
c. Riwayat minum-minuman keras : disangkal

7. Riwayat Obstetri
a. Menarche : 13 tahun
b. Haid : terakhir 3 bulan lalu. 1 tahun terakhir menstruasi tidak
teratur, hampir setiap bulan menstruasi 1x selama 2-3
hari berupa darah volume sedikit,hanya berupa bercak
darah. ganti pembalut 1-2x/hari.
c. Kawin : (+) umur 18 tahun
d. Anak ; P2A0 anak I : umur 17 tahun, lahir spontan, Anak II :
10 tahun, lahir spontan
e. KB : suntik/bulan selama 2 tahun, ganti KB susuk 3 tahun.
f. Menopause ; -

3
B. ANAMNESA SISTEMIK
a. Kepala
b. Mulut
c. Tenggorokan
d. Sistem respirasi
e. Sistem kardiovaskuler
f. Sistem gastrointestinal
g. Sistem muskuloskeletal
h. Sistem genitourinaria
i. Ekstremitas atas
j. Ekstremitas bawah
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. PRIMARY SURVEY
Airway : Bebas
Breathing : Spontan, thoracoabdominal, RR : 20x/mnt
Circulation : TD : 120/80mmHg Nadi : 76 x/mnt
: rambut rontok (-), wajah bengkak (-)
pusing (-)
: sariawan (-), luka pada sudut bibir (-),
gusi berdarah (-), mulut kering (-),
nyeri(-)
: sakit menelan (-), gatal (-)
: sesak nafas (-), batuk (+), batuk darah
(-), mengi (-).
: sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri
dada (-), berdebar-debar (-)
: mual (-), muntah (-), sakit perut (-),
susah berak (-), perut sebah
(+) , kembung (-).
: nyeri (-), bengkak tungkai (-), badan
lemas (+),kaku (-).
: air kencing berwarna merah (-), nyeri
saat kencing (-), keluar darah (-),
kencing nanah (-)
: luka (-), tremor (-), ujung jari terasa
dingin (-), kesemutan (-), sakit sendi (-),
nyeri (-)
: bengkak (-), nyeri (-), jimpe-jimpe (-),
luka (-), tremor (-), ujung jari terasa
dingin (-)
4
 Disability : GCS E4V5M6
Exposure : t : 36,2 °C, Benjolan (+)r.mammae lihat distatus lokalis
II. SECONDARY SURVEY
a. Kesan Umum : sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup
b. Vital Sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Respirasi : 20kali permenit, spontan, thorako abdominal
Nadi : 76 x permenit
Temperatur : 36,80 C
c. Kepala : Mesocephal
d. Mata : konjungtiva anemis(+/+), pupil isokor(3mm/3mm),
reflek cahaya (+/+), Sklera ikterik (-/-)
e. Telinga : sekret (-) darah (-) tragus pain (-)
f. Hidung : Nafas Cuping Hidung (-), sekret (-)
g. Mulut : Gusi berdarah (-), bibir sianosis (-)
h. Leher : Pembesaran getah bening (-), JVP tidak meningkat
i. Thoraks : masa berbenjol benjol di region mamae dextra
Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : redup di SIC 7-9 dextra/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+↓/+)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : konfigurasi batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II tunggal, intensitas normal, reguler, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Dinding perut // dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) N
Perkusi : tympani

5
 Palpasi : Supel, Hepar lien tidak teraba
j. Ekstremitas : Tidak ada akral dingin, tidak ada oedem
sensorik motorik
(+) (+) 5 5
(+) (+) 5 5
k. Status Lokalis:
Regio mammae dextra
Inspeksi : mamae bengkak membesar, Tumbuh 4 benjolan di regio
mammae dextra dengan Peau d´orange (+) Ulkus (+)
Discharge (+) nanah warna putih. Darah (+) Retraksi papil
(+). Batas tegas Kemerahan (+)
Palpasi : mamae dextra teraba bernodul nodul, konsistensi kenyal,
mamae bawah teraba keras, kasar. Batas jelas,
Nyeri Tekan (+), benjolan di region axilla (+)
I : massa ukuran 3 x 5 x 7 cm, Nyeri tekan (+), kenyal, ulkus (+)
nanah (+)
II : massa ukuran 2x2x3x cm, Nyeri tekan (+), kenyal, lunak,
III : massa ukuran 4x3x3x cm, Nyeri tekan (+), kenyal, lunak,
IV : massa ukuran 2x2x1x cm, Nyeri tekan (+), kenyal, lunak,

6
C. ASSESSMENT I
Carcinoma mammae T4dN1M1

D. PLANNING I
o Inf. RL 2000 cc / 24 jam
o Inj. Cefotaxim 1g /12 jam
o Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
o Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam
o Cek darah rutin , Urinalisa
o Rongen thorax
o USG abdomen

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil Laboratorium:7 Agustus 2010

Hb : 8,4 gr/dl PT : 17,7 detik

Hct : 39,6 % aPTT : 36,0 detik
AE : 3,27 .106/ ul HBsAg: (-)
AL : 23 .103/ ul Ur : 48
AT : 412 .103/ ul Cr : 0.8
GD :O SGOT : 83
GDS : 118 SGPT : 55
Elektrolit : Na : 124 mmol/L
K : 4,1 mmol/L
Cl : 102 mmol/L

b. Rontgen Thorax 7 Agustus 2010

- Kesan ; efusi pleura dextra

7
c. Lab Patologi Anatomi 22 februari 2010 ( Grobogan)
hasil ; carsinoma ductus invasif mammae grade II

G. ASSESSMENT I
Carcinoma mammae T4cN1M1
Anemia sedang

H. PLANNING I
Perbaikan keadaan umun Transfusi PRC 2 colf
Prokemoterapi

FOTO KLINIS