SEMIOLOGIA FICATULUI

DOINA GEORGESCU

Func iile esen iale hepatice
-sinteza de glucoz , proteine, colesterol i bil ; -metabolismul glicogenului, vitaminelor i mineralelor -clearance-ul hormonilor, drogurilor, toxinelor i NH3; clearance-suferin ele hepatice de orice fel: infec ii (virale, bacteriene, fungice, protozoare), toxice (droguri, toxice industriale, noxe de mediu), boli sistemice, autoimune, metabolice pot determina : - abilit ii hepatice de filtrare a sângelui (decompensarea vascular : HTP, ascit ) -alterarea capacit ii func ionle (decompensare parenchimatoas : icter sever, sângerare, encefalopatie sever );

Obiectivele etapei clinice
Recunoa terea simptomelor i semnelor clinice revelatorii pentru o suferin hepatic . Identificarea sindroamelor biochimice (citoliz , reten ie biliar , hepatopriv, inflamator- mezenchimal, hematologic, inflamatorimunologic). Cunoa terea investiga iilor paraclinice necesare diagnosticului specific.

CVM: expunere profesional etc. APP. icter.) simptome sugestive pentru suferin a hepatic (astenie.Concepte ³cheie´ 1. tulbur ri dispeptice). sânger ri. Anamneza pacientului poate revela: factori de risc (AHC. .

angiom stelat.Concepte ³cheie 2. hepatomegalie ± sensibilitate a hipocondrului drept. Examinarea fizic poate preciza prezen a stigmatelor hepatice : icter. eritroz palmo-plantar . palmoascit . .

dg etiologic : Ag i Ac antivirale pot confirma infec ia cu virusuri hepatice. alte teste boli autoimune. în special al func iei de sintez . colestaz : FAL bilirubinemiei. Nivelul albuminei serice i timpului de protrombin = indicatori ai statusului func ional hepatic. Alte teste biochimice .Concepte ³cheie 3. Explorarea biochimic-func ional biochimic- Cre terea marcat a transaminazelor cu citoliz (ALAT/ASAT) ce implic distruc ia hepatocelular . metabolice .

.Concepte ³cheie Explorarea morfologic prin PBH este o metod de diagnostic util în stabilirea: cauzei stadiului bolii monitoriza eficien ei terapiei.

DubinCrigglerDubinJohnson i Rotor).cancerul primitiv i metastatic al ficatului. v. HVB cu virus delta. Gilbert. . HVC). Suferin ele cronice hepatice: hepatita cronicã i ciroza hepaticã se pot manifesta la orice vârstã. malforma ii congenitale hepatita acutã cu virus A. S.hepatita viralã (HVA. ictere infantile cu hiperbilirubinemie neconjugatã) copilãrie .icter nuclear (incompatibilitate Rh maternofetalã. mononucleoza. citomegalic. cu cronicizare mai frecventã.diverse tulburãri metabolice în captarea. Vãrsta de debut influen eazã evolu ia hepatitei virale. tumori benigne. Criggler-Najjar.ANAMNEZA Vârsta NN . conjugarea i excre ia bilirubinemiei (s. cu evolu ie favorabilã (nu se cronicizeazã) adolescen i i adul i . la vârste mai înaintate tabloul clinic fiind mai sever. s. vârstnici .

. Ciroza alcoolicã i neoplasmul hepatic primitiv survine mai frecvent la bãrba i.ANAMNEZA Sexul Dat fiind particularitã ile hormonale ale femeii. (ciclul menstrual. existã o predispozi ie pentru suferin ele hepatice de tipul celor colestatice primitive sau secundare. sarcina). Hepatita epidemicã la gravide are o evolu ie severã.

sau diverse toxiinfec ii alimentare.ANAMNEZA AHC(antecedente heredo-colaterale) heredoexistã numeroase suferin e hepatice care au penetranta geneticã (icterele familiale prin deficite enzimatice. intoxica ii cu ciuperci otrãvitoare. ficatul polichistic convie iurea în cadrul familial poate favoriza contagiune în hepatitele epidemice. . colestaza recurentã familialã = boala Byler).

sifilis p afectare hepaticã secundarã . Delta) leptospirozele febra tifoidã. C. toxiinfec ii alimentare septicemiile boli infec ioase cu: supura ii pulmonarep amiloidoza hepaticã pulmonarep osteomielita amioidoz hepatic boli infec ioase specifice: TBC.ANAMNEZA APP( antecedente personale patologice) boli infec ioase acute hepatita viralã acutã (B.

hidrazida. paracetamol) interven ii chirurgicale. pancreatitele p hepatite satelite boli cardiovasculare înso ite de stazã cronicã în ficat. (ciroza "cardiacã") intoxica iile voluntare sau involuntare pot determina apari ia unor : -hepatite acute .metale grele .ANAMNEZA boli digestive satelite: suferin ele VB + cãi biliare : hepatite cronice colestatice hepatite cronice colestatice p ciroze biliare secundare boala inflamatorie nespecific a intestinuliui ( rectocolita hemoragic . tatuaje .tetraclorura de carbon -toxice medicamentoase (anestezice. organofosforice . tetracicli-na.hepatite cronice . tratamente parenterale. eritromicina. Crohn) boala ulceroasã.unele cu evolu ie fulminant . transfuzii. alfa metil Dopa. oxifenisatinele. b.ciuperci.

pielãrie. -anestezi tii: intoxica ii cu Halotan. -muncitorii din zootehnie: leptospiroze. marochinãrie. . fabrici de bere. -muncitorii din industria lacurilor i vopselelor.ANAMNEZA CVM( condi ii de via i de munc ) profesia -medici + personal sanitar (expu i la infec ia hepatiticã). antropozoonoze (chist hidatic).

favorizeazã apari ia micilor epidemii de hepatitã viralã.Leishmanioza). cazarme). internate.ANAMNEZA cãlãtorii în ãri Asiatice. tratamente îndelungate cu droguri cu poten ial hepatotoxic tratamente care pot favoriza cronicizarea unei hepatite virale (corticoterapia). (promiscuitate) reprezintã factori favorizan i pentru apari ia hepatitelor consumul cronic de etanol (40-60 g/zi) determinã apari ia (40cirozei în 15-20 ani. posibilitã i materiale limitate. condi ii de trai precare (locuin a insalubrã). . Africane (contractarea unor boli tropicale cu tropism hepatic: schistostomiazã. traiul în colectivitã i ( coli. femeile având o sensibilitate 15crescutã la toxicitatea etanolicã. fascioloz .

CH .ANAMNEZA I.B.( istoricul bolii) modalitatea de debut -acut cu o afectare hepaticã cunoscutã (hepatita acutã postviralã.insidios:hepatite cronice. infec ioasã) . toxicã.

hemocromatoz . b.Wilson .ANAMNEZA Exist un istoric familial pentru boala hepatic ? Unele boli hepatice sunt mo tenite: icterele familiale prin deficite diverse. colestaza recurent familial .

-conduit addictiv : etilism cronic. droguri. Hg). oxifenisatinele din laxative. metale grele (Pb. Cl4.toxine microbiene.diver i aditivi i conservan i alimentari .ANAMNEZA Pacientul a fost supus expunerii la anumite toxice ? Numeroase medicamente pot fi hepatotoxice: acetaminofen (paracetamol). diluan i (solven i organici). -intoxica ii cu substan e industriale: lacuri i vopsele. tuberculostaticele: HIN. antibioticele: tetraciclin . -toxine din alimente : ciuperci toxice. anestezice.

. tabere. Cu toat anamneza riguroas . internate. C). C. G = care au poten ial de cronicizare. aproximativ 40 % dintre pacien ii cu hepatit B sau C. expunere profesional (în epare accidental în timpul manevr rii instrumentarului). nu recunosc factorii de risc . contact sexual cu persoane infectate (B. cu atât mai mult cu cât pacientul este expus i la alte toxice (alcool. toxice industriale.v. armat .hepatita acut este o boal contagioas ce apare frecvent în colectivit ile de copii i tineri din coli. -transfuzii. D. droguri hepatotoxice). abuz de droguri i. În general nu se cronicizeaz -hepatitele B.ANAMNEZA Exist riscul pentru hepatit viral ? -hepatita A (epidemii hidrice ³boala mâinilor murdare´) .

ANAMNEZA Pacientul prezint alte boli sistemice ? Anumite suferin e: insuficien a cardiac . degenerative . . metabolice pot afecta i ficatul. bolile autoimune.

ANAMNEZA Pacientul prezint sc dere ponderal sau astenie marcat ? -majoritatea hepatopatiilor evolueaz cu astenie. . -sc derea ponderal ridic suspiciunea unui hepatocarcinom(HCC) frecvent pe fondul unei ciroze hepatice.

Cauze: -neoplasm de cap de pancreas sau cancer de c i biliare.ANAMNEZA Prezint prurit sau icter ? Aceste simptome apar în cursul colestazei de lung durat i pot fi asociate cu urini hipercrome i scaune decolorate. -litiaz vezicular /coledocian dureri de tip colicativ. . ini ial nedureroase.

gingivoragii sau alte manifest ri hemoragipare cutaneo-mucoase cutaneo-pacien ii cu hepatopatii cronice au frecvent tulbur ri de craz exteriorizate clinic prin hemoragii cutaneo-mucoase. . cutaneo-în stadiul de ciroz hepatic ( CH) cu hipertensiune portal ( HTP) poate ap rea hematemez prin ruptur de varice esofagiene . sângerare în pânz în cadrul gastropatiei portal hipertensive sau bolii ulceroase frecvent asociate.ANAMNEZA Epistaxis.

modificarea personalit ii. porto- . tulbur ri de somn ? -aceste simptome sunt precizate sau confirmate de apar in tori.ANAMNEZA A prezentat pacientul episoade confuzionale. ce apare în cadrul insuficien ei hepatice sau HTP cu unturi porto-sistemice. pot fi revelatorii pentru prezen a encefalopatiei porto-sistemice sau portohepatice terminale.

. flatulen .ANAMNEZA Distensia abdominal este prezent ? Aceasta poate fi expresia: -meteorismului ireductibil i greu tolerat la pacien ii cu HTP (³le vent avant la pluie´) din cadrul sindromul dispeptic gazos. plenitudine i balon ri postprandiale. înso it de eructa ii. -ascitei ca marker al decompensarii vasculare a unei hepatopatii cu acumulare de lichid în cavitatea peritoneal (transudat în general sau exudat în caz de suprainfec ie sau transformare neoplazic a CH).

. -coafectarea peritoneului visceral prin procese inflamatorii sau tumorale (abces hepatic. hepatocarcinom).Simptome în afec iunile hepatice Simptome de ordin local Hepatalgia = Durerea hepaticã Apare prin -distensia capsulei Glisson (ficat de stazã). angiocolita.

hepatocarcinom la debut. cu caracter acut). acutã (tromboembolismul pulmonar. c. Hepatalgia cu caracter difuz (jena în hipocondrul drept) acompaniazã hepatitele virale acute. insuficien a V.D. Hepatalgia severã (durere hepaticã vie. . chistul hidatic. pericardita acutã cu tamponadã). Hepatalgia de efort acompaniazã tabloul clinic al insuficien ei cardiace congestive b. abcesul hepatic la debut. hepatocarcinomul.Hepatalgia a. tromboza venelor suprahepatice (s. Budd-Chiari) Buddabcesul hepatic cu peritonita localizatã.

omoplatul drept. . posterior. -poate iradia în epigastru. -Se înso e te frecvent de tulburãri dispeptice. uneori la baza hemitoracelui drept.Hepatalgia Durerea hepaticã este -localizatã în hipocondrul drept.

diaree) . eructa ii. flatulen tulburãri de tranzit intestinal (constipa ie. intoleran a fa ã de alimentele colecistochinetice (grãsimi) gust amar balonãri postprandiale (severe la bolnavi cu sindrom de hipertensiune portalã).Tulburãrile dispeptice tulburãri ale apetitului: inapeten ã anorexia marcat acompaniat de gre uri caracterizeaz hepatitele virale i alcoolice.

Simptome de ordin general Alterarea stãrii generale hepatitele acute fulminante ciroze hepatice hepatocarcinom .

febra hepatite virale.Frisoane. alcolice infec ioase (stãri septice) abcesul hepatic hepatocarcinomul la un pacient cu obstruc ie biliar sugereaz colangita .

fatigabilitate: manifest ri comune ca expresie a disfunc iei hepatocelulare diminuarea capacitã ii de muncã scãderea randamentului intelectual iritabilitate. stãri depresive tulburãri ale somnului . stare de sl biciune.Tulburãri de tip asteno-vegetativ astenoastenie.

poate contribui la apari ia insuficien ei renale bradicardie în icterul colestatic palpita ii. de i vasodilata ia arterial periferic poate juca un rol în apari ia sindromului hiperkinetic si-al hipotensiunii siarteriale hipotensiunea arterialã: sincope (ciroza hepaticã). Pacien ii cirotici cu circula ie colateral pot prezenta desaturare arterial cu apari ia hipocratismului digital.Cardio-vasculare: Un status hiperkinetic cu cre terea debitului cardiac i tahicardie pot acompania insuficien a hepatic acut i ciroza avansat . hemocromatoza). . Patogeneza acestor tulbur ri circulatorii r mâne înc obscur .Fenomene de rezonan ã a.Cardioa. dureri precordiale (cardiomiopatii asociate prin factori etiologici comuni etanolul.

meta pleuropulmonare ( hepatocarcinom) .Fenomene de rezonan ã b. chist hidatic. Respiratorii: dispnee -tulburãri în mecanica ventilatorie (ascita) -pleurezie tuse -infec ii respiratorii frecvente dureri toracice -abces hepatic.

hibroelectrolitice i acidobazice ± hipopotasemia prin hiperpotasiurie consecutiv hiperaldosteronismului secundar. Renale. reten iei renale de ioni de amoniu.acidoz tubular secundar renal i tratamentului diuretic ± hiponatremia reflect o suferin hepatic avansat frrecvent asociat cu reten ia masiv de ap ± variate tulbur ri ale echilibrului acido-bazic pot acidoap rea: alcaloz . acidoz ( metabolic sau respiratorie) .Fenomene de rezonan ã c.

Fenomene de rezonan ã ± concentra ia ureei serice este de obicei sc zut consecutiv sintezei hepatice deficitare. cunoscut ca sindrom hepato-renal cu oligurie i azotemie hepatoinsidioas . prognostic rrezervat . ± insuficien a renal în blile hepatice poate reflecta: ± suferin e care afecteaz direct ambele organe(tetraclorur de carbon) ± insuficien circulatorie cu sc derea perfuziei renale cu sau f r necroz tubular acut ± insuficien renal func ional . HDS determin cre terea acesteia i nu exprim apari ia unei insuficien e renale dac creatininemia se mentine normal .

colagenoze: sclerodermie) . purpura. pete ii. vasculopatie. gingivoragii. colagenoze) fenomene Raynaud (crioglobulinemii în hepatitele cronice autoimune.Fenomene de rezonan ã d. echimoze: (coagulopatie. hipersplenism) erup ii cutanate alergice (prin insuficien a clearance-ului antigenelor intestinale) clearanceprurit cu grataj în ciroze biliare (primitive i secundare) noduli subcutana i (TBC. Cutaneo-mucoase: Cutaneofenomene hemoragipare epistaxis. sarcoidoza.

retrac ia Dupuytren (ciroza hepaticã) icter (hepatite acute i cronice.Fenomene de rezonan ã eritroza palmarã. ciroze hepatice) hiperpigmenta ie (hemocromatoza) fotosensibilizare i erup ie tegumentarã (porfiria hepaticã. colagenoze: lupus eritematos sistemic) paloare dupã hemoragia digestivã superioarã sau hemoragia digestivã inferioarã: (ciroza hepaticã cu hipertensiunea portalã). .

hepatita cronicã autoimunã (miozite prin crioglobuline). hepatite cronice autoimune (cola-genoze) dureri musculare (mialgii): hepatite acute virale (debut pseudogripal).Fenomene de rezonan ã e. Ale aparatului locomotor: dureri articulare (artralgii): hepatite acute virale. .

. rezisten a la insulin . sunt frecvente în ciroz . hiperglucagonemia. Cre terea nivelului de insulin reflect mai degrab sc derea degrad rii hepatice . decât o cre terea secre iei acesteia. Endocrine: Tulbur rile endocrine sunt comune stadiilor avansate ale disfunc iei hepatice: Intoleran a la glucoz .Fenomene de rezonan ã f.hiperinsulinismul.

hipopilozitate. sterilitate ± bãrba ii cu ciroz în special de etiologie alcoolic prezint : -fenomene de hipogonadism: atrofie testicularã.Fenomene de rezonan ã Disfunc ia tiroidian trebuie interpretat cu pruden . în condi iile alter rilor hepatice privind clearance-ul hormonal. Hipertrofia tiroidianã cu sau fãrã hipertiroidism poate ap rea (coafectare autoimunã). scãderea libido-u-lui.amenoree. Modific ri complexe apar în metabolismul hormonilor sexuali: ± femeile . clearanceconjugat cu modificarea nivelului plasmatic al proteinelor transportoare.sc derea spermatogenezei -fenomene de feminizare: ginecomastie. .poten ei.

tulburarea stãrii de con tien ã: obnubilare.flapping tremor. com nevralgii prin polineuropatie etanolicã .Fenomene de rezonan ã h. -bizarerii comportamentale. tulburãri neurologice: . Neuropsihice tulburãri de comportament: -schimbarea tipului de personalitate.

.Examenul obiectiv poate furniza examinatorului numeroase date utile în : -stabilirea poten ialilor factori cauzali ai hepatopatiei.). -stabilirea severit ii bolii hepatice (ascit . transformarea neoplazic . -aducerea în prim plan a unei hepatopatii la un pacient f r boal hepatic cunoscut anterior examin rii. chiar dac aceasta nu a fost suspicionat în timpul anamnezei.CHC.

ciroze hepatice -obezitate .bunã în hepatitele acute -alteratã în ciroze.Examenul clinic general Inspec ie general de ansamblu: ansamblu: aprecierea st rii generale: . neoplazii aprecierea st rii de con tien : p strat alterat : ciroz hepatic .litiazã biliarã. ulcer duodenal .precarã în neoplazii. hepatite acute fulminante aprecirea st rii de nutri ie: .

Faciesul -sclere subicterice-icterice : subictericehepatite acute i cronice. glas stins : ciroz hepatic . -cheiloza. venectazii ale pome ilor :ciroza hepaticã . pãmântiu) ± neoplazii . ciroze hepatice -venectazii ale pome ilor : frecvent asociate cu etiologia etanolic a hepatopatiei -buze carminate.Faciesul peritoneal (supt. glosita.

fanerelor i mucoaselor Icterul sclerotegumentar secundar depunerii de bilirubin în exces.Examenul tegumentelor. Asocierea cu leziuni de grataj. pune problema colestazei (icterului mecanic). consecutiv pruritului. VERDIN = icter colestatic(obstructiv) -icter cu nuan ã teroasã. FLAVIN = icter hemolitic -icter cu nuan ã ro catã. sugereaz leziune hepatocelular sau obstruc ie a c ilor biliare. Nuan a i intensitatea icterului pot sugera tipul de icter: -icter pu in intens. MELAS = neo de cap de pancreas . RUBIN = icter hepatitic -icter intens cu nuan ã verzuie.

Examenul tegumentelor. fanerelor i mucoaselor prezen a xantoamelor cutanate i xantalasmelor la femei = ciroza biliarã primitivã prezen a leziunilor de grataj (consecutiv pruritului) = forma colestaticã leziuni vasculitice .boli autoimune ulcerele cronice de gambã i hemosideroza cutanatã sugereazã icterele hemolitice congenitale tulburãrile trofice ale fanerelor -ciroze hepatice -ictere colestatice modific ri ale patului unghial (albirea : white nails) . .

Semnele de mic insuficien hepatic -apar în hepatitele cronice severe i CH -reprezint o consecin a hiperestrogenemiei prin insuficienta inactivare hepatic a acestui hormon. .

vârfurilor degetelor. . catifelate (frecvent asociat cu boala hepatic de cauz alcoolic ).Semnele de mic insuficien hepatic eritroza palmo-plantar palmocolora ia ro iatic a palmelor la nivelul eminen elor tenare i hipotenare. itegumente fine. precum i-a plantelor.

are caracter pulsatil. reumplerea dup încetarea presiunii. se face de la centru la periferie. . gât. marcând un puseu de activitate al bolii hepatice caracter de gravitate i semnifica ie prognostic negativ . torace anterior. Angioamele stelate sau stelu ele vasculare apar uneori brutal (caracter exploziv). posterior . dispare la vitro i digitopresiune. antebra e i mâini. -apare consecutiv ectaziei arteriolare.Semnele de mic insuficien hepatic angiomul stelat (spider angiomas) = localizat de elec ie în teritoriul cav superior : fa .

Semnele de mic insuficien hepatic manifest ri hemoragipare -epistaxis. expresia decompens rii parenchimatoase a hepatopatiilor cronice ( ciroze hepatice. gingivoragii. ictere colestatice) . -purpur . pete ii (trombocitopenie) prin hemoliza autoimunã sau hipersplenism) echimoze. hematoame (spontane sau iatrogene la locurile de punc ii).

. petesii (trombocitopenie) prin hemoliza autoimunã sau hipersplenism ginecomastia. purpurã.Semnele de mic insuficien hepatic hipopilozitatea cu dispozi ia ei de tip feminin. atrofia testicular (frecvent asociat hepatopatiilor etanolice).

.hipoprotidic. -infiltrare neoplazicã a sistemului limfatic . ca exie în: bolile hepatice avansate. neoplazii -edeme declive anasarc . în corela ie cu dimensiunile ascitei: .Examenul esutului celular subcutanat -denutri ie.caracter caren ial.

boala limfoproliferativã metastaze ale unui neoplasm digestiv .Sistemul limfoganglionilor superficial prezen a adenopatiilor .

. pân la dispari ie a esutului celular subcutanat. asociat cu diminuarea.Aparatul locomotor -Atrofia musculaturii scheletice. discordant cu abdomenul voluminos consecutiv ascitei aspect caricatural ³om p ianjen´ ( asociat impropriu de vechii semiologi cu tipul constitu ional Chwosteck). realizeaz un aspect contrastant.

-Osteoporoza din : ictere hemolitice congenitale ictere colestatice 2.1. cãi biliare).-metastaze osoase 2.osteoartropatie hipertroficã = sindrom paraneoplazic .Aparatul locomotor -Dureri la palparea sistemului osos: 1. pancreatic.-metastaze osoase la un bolnav cu neoplasm (hepatic. -Deformãri articulare .

CHC).degete cu aspect de b de tob ( drumdrumstick) când predomin hipertrofia p r ilor moi . poate îmbr ca 2 aspecte: 1.Hipocratismul digital caracterizat prin hipertrofia esuturilor moi ale ultimei falange înso it de modific ri unghiale ( CH.degete cu aspect de onicogripoz (cioc de papagal sau sticl de ceasornic) prin accentuarea patologic a convexit ii pl cii unghiale 2.

Examenul ochiului
- subicterul-icterul : subicterulcolora ia g lbuie a sclerelor, - inelul Kayser-Fleischer Kayser(inel brun, pericornean eviden iabil la examinarea special cu lamp cu fant ) caracteristic bolii Wilson sau degenerescen a hepato-lenticular ; hepato- xantelasma : caracteristic colestazei cronice

ICTER SCLERO-TEGUMENTAR SCLERO-

Aparatul respirator
Torace -conoid în distensiile abdominale prin meteorism sau con inut ascitic -astenic cu dispari ia esutului musculomusculoadipos consecutiv denutri iei -rev rsat pleural bazal drept sau bilateral cu deformare unilateral mai vizibil la denutri i.Uneori apare în cadrul anasarcei; -dispnee consecutiv: - tulbur rilor complexe de ventila ie i perfuzie; - fibrozei pulmonare (hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice)

hipotensiune arterialã i bradicardie icterele intense -existen a unor tromboflebite migratorii = sindrom paraneoplazic -sufluri. -sufluri în focarul pulmonar în caz de hipertensiune pulmonarã din ciroza hepaticã cu hipertensiune portalã severã. tulbur ri de ritm (cardiomiopatie asociat în cadrul etilismului cronic.Aparatul cardiovascular -hipotensiune arterial (hipovolemia consecutiv hipoproteinemiei). . . hemocromatoz ).

SNC -dezorientare temporo-spa ial temporo.sc derea randamentului intelectual .tulbur ri de comportament .obnubilare .com cu flapping ±tremor ( asterixis) .

determinat de prezen a metilcarptanului de origine intestinal r mas neactivat de c tre ficatul insuficient. -foetorul hepatic = halen caracteristic : respira ie de tip particular. . -edenta ie în grade variabile. -limb ro ie.Examenul aparatului digestiv Examenul cavit ii bucale: bucale: -buze ro ii.gingiilor : gingivite. -ragade ale comisurilor bucale (hipovitaminoz ). -ex. paradontopatie. glosita din CH (hipovitaminoz ). depapilat .carminate (cheiloza).

Examenul abdomenului
Inspec ia - modificarea conforma iei abdomenului - aspectul cicatricei ombilicale - aspectul tegumentelor

ABDOMEN ASCITIC înainte i dup TIPS

Abomen ascitic

Examenul abdomenului BOMBAREA .în ascitele recente sub presiune. .meteorism ireductibil ca o consecin a sindromului dispepsiei gazoase asociat HTP -ascita= acumularea de lichid în cavitatea ascita= abdominal .³batracian´ = abdomen rev rsat pe flancuri în ascitele mai vechi) .³obuz´ = proeminent anterior spre ombilic. Abdomenul ia fie aspectul de .

-repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom Cruveilhier-Baumgarten). portoperiombilical. cavotoraco-tip porto-cav = în ³cap de meduz ´ (caput medusae).Examenul abdomenului . cu ascit în cantitate mic .edema iate (coaj de portocal ).alteori sub iate. Cruveilhier-tegumentele abdominale pot fi: . -circula ia colateral (HTP): -tip cavo-cav = flancuri i toraco-abdominal. -la pacien ii denutri i. . cu vergeturi pe flancuri.hernierea cicatricii ombilicale ³deget de m nu ´ cu aspect de ombilic obscen. . se poate eviden ia bombarea localizat a hipocondrului drept. lucioase. sugerând o hepatomegalie (CHC pe fondul unui ficat cirotic).

CIRCULA IE COLATERAL CAP DE MEDUZ .

se delimiteazã marginea superioarã a ficatului marcând locul unde sonoritatea pulmonarã se transformã în matitate hepaticã. Percu ia matit ii hepatice Percu ia furnizeazã date privind dimensiunile i pozi ia ficatului. . se efectueazã pe linii verticale paralele cu sternul de sus în jos.Percu ia 1. anterior. lateral i posterior.

Percu ia matit ii hepatice .

TU pulmonare. pericardite exudative. stãri de denutri ie Deplasarea ³în sus´ a matit ii hepatice se produce prin cauze abdominale (meteorism. Cauze: femei multipare. ascit . cât i cea inferioarã sunt coborâte. Deplasarea ³în jos´ a matit ii hepatice se produce prin cauze toracice (pleuro-pulmonare. diametrul vertical hepatic fiind nemodificat.pneumoperitoneu. Dispari ia matit ii hepatice : . . atât marginea superioarã. cardiace): pleurezii (pleuroexudative. TU abdominale). sarcin .Modific ri patologice ale ariei hepatice Deplasarea matit ii hepatice Hepatoptoz = deplasarea în jos a matitã ii hepatice. -meteorism accentuat. pneumotorax. -sindrom Chilaiditi (interpozi ia diafragmatic a colonului). cardiomegalii).

-Obezitatea.Palparea ficatului Furnizeaz informa ii importante privind : -volumul. -marginea inferioar . . -În mod normal doar LHS este accesibil palpãrii. -consisten a. sensibilitatea. -suprafa a. prezen a ascitei i a meteorismului pot îngreuna explorarea prin palpare a ficatului.

Procedee de palpare a ficatului Procedee monomanuale : -monomanual simplu prin glisare. -monomanual prin acro are : cu marginea cubital a mâinii drepte sau cu degetele flectate ³ghear ´. se încearcã "prinderea" marginii inferioare a ficatului în timpul inspirului. . cu fa a palmar a mâinii drepte în inspir profund.

Procedee monomanuale .

Procedee bimanuale -bimanual simplu cu fa a palmar a ambelor mâini. (tehnica glisãrii): .

dând impresia unui cub care plute te. în balotare. . se realizeaz prin imprimarea unei presiuni bru te asupra abdomenului în HD. când ficatul împins în jos revine în pozi ia ini ial . Senza ia particular tactil de impact cu ficatul se realizeaz la decompresiune. caz de ascit semnul ³cubului de ghea ´.Palparea ficatului în caz de ascit Procedeul prin balotare.

tulburãri metabolice . ciroze boli cardio-vasculare: insuficien a cardiocardiacã. amiloidoza) boli hematologice (leucoze.tezaurismoze. tromboza de venã cavã inferioarã. . acute. limfoame).Modific ri de volum -hepatomegalie difuz : boli ale parenchimului hepatic: hepatite cronice. suprahepatice (hepatomegalie de stazã) boli generale (colagenoze.

Modific ri de volum . neoplasm primitiv sau metastatic .hepatolmegalie regional (interesând un anumit segment sau lob hepatic): chist hidatic. abces hepatic.

.Modific ri de volum -atrofie hepatic în cirozele hepatice avansate.

HCC.Modific ri ale marginii anterioare În mod normal marginea anterioarã a ficatului este îngustã i netedã. -neregulat . . . ficatul de staz .modificãri patologice : -rotunjit : hepatita cronic . t ioas : CH.

-consisten a elastic (mingea de tenis) = chist hidatic.Modific ri ale consisten ei hepatice Normal consisten a ficatului este moale. ficat de staz . -consisten a u or : hepatite cronicec. hepatita acut . -consisten a extrem de = dur ca piatra = HCH. -consisten de organ: steatoza hepatic . .

HCH. chist hidatic. regulat . În practica medical putem decela hepatomegalii: -cu suprafa regulat : hepatite acute cronice. steatoz hepatic . .Modific ri ale suprafe ei Normal: neted . -mari: macronodulare. -cu suprafa neregulat : CH. -mici: micronodulare.

ciroze.Modific ri ale sensibilit ii HEPATOMEGALII: -nedureroase: hepatite cronice. CHC. steatoze. -dureroase: hepatita acut . chist hidatic suprainfectat . ficatul de staz . abces hepatic.

Modific ri ale mobilit ii ficatului Normal mobil. cu mi c rile respiratorii. abces subfrenic drept. . -absen a mobilit ii = perihepatit (inflama ia esutului perivisceral).

-prezen a unei boli de sistem (Hepato(HepatoSplenomegalie): -limfo. -tuberculoz .Asocierea cu splenomegalia semnific : -activitatea unei suferin e hepatice hepatit cronic activ . .i mieloprolifer ri. -colagenoze.sindrom de hipertensiune portal ( HTP) : ciroz hepatic . limfo-amiloidoze.

perceperea unei frec turi în aria hepatic (CHC.Ausculta ia utilitate redus . infarcte hepatice. tromboz de ven port ). -sufluri datorit neoangiogenezei tumorale: hemangioame subcapsulare. CHC . în boli hematologice. -în anumite situa ii util : .

sindrom imunologic.sindroame biochimicpatternlaboratorbiochimicumorale: sindrom citolitic. Ac virali. sindrom de colestaz . -markerii imunologici. ceruloplasmina. crioglobulina). .teste genetice . testele care m soar sinteza proteic sau enzimatic ce asigur aprecierea parametrilor func ionali hepatici (sindromul hepatopriv). sindrom hematologic. eviden iind: pattern-urile specifice de laborator. testele specifice menite s elucideze etiologia suferin ei hepatice: -markerii virali: Ag. -dozarea unor proteine specifice ( 1 antitripsin . sindrom inflamatorinflamatormezenchimal.Explorarea biochimic-func ional biochimic3 scopuri principale .

. tumori hepatice. -imagini hidroaerice: abcese hepatice. metastaze hepatice calcificate.EXPLORAREA PARACLINIC Explorarea radiologic -Rx abdominal pe gol: -hemidiafragm drept ascensionat. -opacit i calcare în aria hepatic : chist hidatic. -dispari ia matit ii hepatice pneumoperitoneu. litiaza biliar . boseluri ± hepatomegalie.

PNEUMOPERITONEU -dispari ia matit ii hepatice .

. colecist.Punc ie biopsie hepatic (PBH) dirijat . . splin . ficat.Explorarea laparascopic -inspec ia cavit ii abdominale: peritoneu.

Furnizeaz informa ii : -form . dimensiunile. -corelat cu endoscopia (echoendoscopia) -EUS . vena cav inferioar . pozi ie. -mixte Eco Doppler furnizeaz informa ii privind: -viteza. venele hepatice. Ecografia abdominal ( bazat pe emiterea US cu anumite frecven e i captarea ecourilor transmise de diferite organe din cavitatea abdominal ). -intraoperator. direc ia de deplasare a sângelui -vasele hepatice:vena port . -structur : -omogen -neomogen prezen a proceselor înlocuitoare de spa iu: -solide.ScanningScanning-ul hepatic 1. -lichide. -poate fi practicat : -transabdominal. conturul. artera hepatic .

Sec iuni de examinare ecografic .

Patternuri echografice .

Ficat de staz .

ScanningScanning-ul hepatic .

ScanningScanning-ul hepatic Ficat atrofic plutind în ascit .

Ascit cloazonat .

hepaticScanning-ul hepatic-hemangiom .Scanning.

ScanningScanning-ul hepatic .

ScanningScanning-ul hepatic Tumora hepatic .

ScanningScanning-ul hepatic Tumora hepatic .

Ecografie TIPS TIPS eco i ecoDoppler .

Se poate efectua : -nativ (f r substan de contrast). . în func ie de densitatea acestora. Iopamiro). Omnipaque. -informa ii : -anatomice (morfologice). Ultravist.Computer tomografia (CT) Se bazeaz pe absorb ia razelor X în esuturi. -structurale. -cu substan de contrast (sc nonionice.

CT Tumor hepatic .

T2). dup emiterea unui impuls energetic i timpul acestora de relaxare (T1. AngioIRM asigur furnizarea de date privind particularit ile circula iei hepatice ( util preoperator : tumori hepatice . util în studiul proceselor înlocuitoare de spa iu hepatice.Imageria prin rezonan magnetic (IRM) se bazeaz pe detectarea densit ii protonilor de H+ din esuturi. transplant) .

AngioAngio-MRI .

Scintigrafia hepatic -radiotrasor cu tropism electiv: Au. care se fixeaz pe celulele Kupffer ale ficatului se ob ine astfel o ³hart ´ a organului: -în hepatitele active: transformare p trat a formei de organ. cu fixare extrahepatic (splin ). -în CH: structur neomogen hepatic (noduli) cu captare de SRH extrahepaticc (splin . . Tl. m duv ). Tc.

Scintigrafie hepato-biliar hepato- .

-splenoportografia : diagnosticul sindromului de HTP. .Investiga ii angiografice -angiografia hepatic selectiv : tumori hepatice.

(punc ie ± aspira ie) durat < 1 sec.tehnica Menghini. -punc ia biopsie în varianta transjugular . -ghidajul indirect Echo..VIIIaxilar medie. dirijat : -ghidajul direct laparascopic. mai pu in traumatizant . CT. -sp. pe linia sp.Explorarea morfologic hepatic PBH( punc ia biopsie hepatic ): oarb .VIII-IX intercostal drept. în plin matitate hepatic .

PBH .

PBH .

PBH .

000 ± 80. Contraindica ii : -IP < 60 %. Tr. necooperan i. -pacien i agita i. . CH. < 60. -ficat mic. -refuzul pacientului. amiloidoz . -colestaz : dilatarea c ii biliare principale (CBP) sau c ilor biliare intrahepatice ( CBI) risc de fistul biliar . -ghidaj leziuni circumscrise: CHC.Explorarea morfologic hepatic Indica ii PBH -oarb hepatopatiile difuze: hepatite cronice. meta hepatice. tezaurismoze. steatoze.000 /mmc. ascit .

-b. CH). -urm rirea utilit ii (eficien ei) terapiei aplicate. -etanolic . . steatoz . -posibilitatea elucid rii etiologiei: -viral .metabolice mo tenite ereditar (boala Willson. -evaluarea stadiului evolutiv (scorul Knodell). -autoimun . hemocromatoza).Explorarea morfologic hepatic Valoarea metodei: metodei: -diagnosticul bolii hepatice (hepatita cronic .

Explorarea morfologic hepatic .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful