ANNEX 8 INTERNATIONAL HEALTH REGULATION 2005 (IHR 2005

)

MARITIME DECLARATION OF HEALTH
To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports. Untuk dilengkapi dan diajukan kepada otorita yang berkompeten oleh nahkoda kapal yang tiba dari pelabuhan asing, khususnya ketika tiba dari daerah yang merupakan bagian dari rekomendasi WHO atau masuk dalam ketentuan IHR Submitted at the port of…………………………………………. .. Date………… Diajukan pada pelabuhan tanggal Name of ship or inland navigation vessel……........…….....… Registration/IMO No...................arriving from ……………….……sailing to ........................... Nama Kapal yang mendarat Nomor Registrasi/IMO Tiba dari Berlayar menuju (Nationality)(Flag of vessel)………………………………….…. Master’s name .............................................................................................. (Kewarganegaraan)( Bendera Kapal) Nama nakoda Gross tonnage (ship)…………….. Berat Kotor (ship) Tonnage (inland navigation vessel)………………… Tonnage (kapal sungai)

Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board? yes............ no…......... Issued at….....…..……… date……..........….. Apakah Sertifikat Bebas dari Kontrol sanitasi kapal masih berlaku? Ya tidak dikeluarkan di tanggal Re-inspection required? Apakah pemeriksaan ulang diperlukan? yes……. no……. Ya Tidak yes..... no….. Ya Tidak….

Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization? Apakah kapal mengunjungi wilayah terjangkit yang ditetapkan WHO? Port and date of visit …………………….……......................... Pelabuhan dan Tanggal kunjungan

List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter: Daftar pelabuhan yang didatangi sejak awal perjalanan beserta tanggal keberangkatan, atau dalam kurun waktu 30 hari, tergantung mana yang lebih singkat ............................................................................................................................................................................................................................... Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedule): Atas permintaan otorita yang berkompeten di pelabuhan kedatangan, daftar awak kapal, penumpang atau orang lain yang mengikuti pelayaran sejak awal perjalanan atau dalam 30 hari terakhir, tergantung mana yang lebih singkat, termasuk semua pelabuhan/Negara yang dikunjungi selama jangka waktu tersebut (tambahkan nama tambahan pada jadwal terlampir berikut ini) (1) Name …………………………………joined from: (1)…………..……....…..(2)…....…..……………....(3).......................................... (2) Name …………………………………joined from: (1)…………………........(2)……………….........….(3).......................................... (3) Name………………………………….joined from: (1)……………….....…...(2)……..….....…...………(3).......................................... Nama bergabung dari Number of crew members on board………… Number of passengers on board……………. Jumlah awak di dalam kapal Jumlah penumpang di atas kapal

Health questions Pertanyaan mengenai kesehatan
(1) Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident? Apakah ada orang yang meninggal di atas kapal selama dalam perjalaanan yang bukan diakibatkan oleh kecelakaan? If yes, state particulars in attached schedule. Total no. of deaths .......... Bila ya, jelaskan pada jadwal terlampir. yes.... no….. Ya Tidak

(2)

Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature? yes... no… Apakah di atas kapal selama dalam perjalanan terdapat kasus penyakit yang anda duga karena penyakit menular ? Ya Tidak If yes, state particulars in attached schedule. Bila ya, jelaskan pada jadwal terlampir. Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected? Apakah jumlah penumpang yang sakit selama pelayaran lebih besar dari biasanya? How many ill persons? .......... Berapa banyak orang yang sakit ? Is there any ill person on board now? Apakah ada orang yang sakit di atas kapal saat ini ? yes........ no…..... Ya Tidak yes.... no….. Ya Tidak

(3)

(4)

If yes, state particulars in attached schedule. Bila ya, jelaskan pada jadwal terlampir

(5)

Was a medical practitioner consulted? yes…….... no…... Apakah sisakit dikonsulkan ke dokter praktek ? Ya Tidak If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule. Bila ya, jelaskan pengobatan medik atau anjuran yang diperoleh dalam jadwal terlampir; Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease? apakah anda mengetahui kondisi di atas kapal yang dapat menimbulkan infeksi atau penyebaran penyakit ? If yes, state particulars in attached schedule. Bila ya, jelaskan dalam jadwal terlampir; yes........ no…..... Ya Tidak

(6)

(7)

Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board? yes ....... no…... Apakah tindakan sanitasi (seperti karantina, isolasi, hapus hama atau dekontaminasi) telah dilakukan di atas kapal ? Ya Tidak If yes, specify type, place and date.............................................................................................................................................. Bila ya, uraikan jenis, tempat dan tanggal Have any stowaways been found on board? yes ....... no…... If yes, where did they join the ship (if known)? .................................... Apakah ada penumpang gelap yang ditemukan di atas kapal ? Ya Tidak Bila ya, di mana mereka bergabung di kapal (bila tahu)? Is there a sick animal or pet on board? Apakah ada hewan atau hewan piaraan yang sakit di atas kapal ? yes ......... no........ Ya Tidak

(8)

(9)

Note: In the absence of a surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of a disease of an infectious nature: Catatan: bila tidak ada dokter kapal, nahkoda harus mencurigai gejala berikut ini sebagai tanda adanya penyakit menular: (a) fever, persisting for several days or accompanied by (demam, menetap beberapa hari atau disertai oleh) (i) prostration; (kelemahan;) (ii) decreased consciousness; (penurunan kesadaran;) (iii) glandular swelling; (pembengkakan kelenjar;) (iv) jaundice; (tubuh yang berwarna kuning;) (v) cough or shortness of breath; (batuk atau sesak nafas;) (vi) unusual bleeding; or (perdarahan luar biasa; atau) (vii) paralysis. (kelumpuhan.) with or without fever: (dengan atau tanpa demam;) (i) any acute skin rash or eruption; (ruam di kulit yang bersifat akut atau kulit melepuh;) (ii) severe vomiting (other than sea sickness);( muntah hebat (selain mabuk laut)) (iii) severe diarrhoea; or (diare berat; atau) (iv) recurrent convulsions. (kejang berulang;)

(b)

I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief. Dengan ini saya menyatakan bahwa jawaban atas pertanyaan dalam MDH ini (termasuk jawaban dalam jadwal) adalah benar sejauh yang saya ketahui serta sesuai dengan keyakinan saya.

Belawan, …………………………………….. 2008 Signed …………………………………………..…………………. Tanda tangan Master Nakoda

Countersigned ………………………………………………………. Ship’s Surgeon (if carried) Dokter Kapal (bila ada)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful