Procedimientos Quirúrgicos del Páncreas

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEL PANCREAS: DR ROBERTO LEDESMA R3 CG

PANCREATOYEYUNOSTOMIA LATERAL (PUESTOW)

   

Pancreatitis cronica Dolor abdominal Conducto pancretico dilatado > 5 a 6 mm Pancreatitis aguda recurrente

Incision media o subcostal bilateral

Exposicion pancreas: extirpar epiplon mayor de Colon Transverso

Maniobra Kocher: Expone cabeza cuello cuerpo y proceso uncinado

Identificacion de conducto pancreatico
Palpacion a lo largo de cara anterior Aspiraion con aguja Ecografia intraoperatoria

Pancreatectomia con electrocauterio
 

Se obtiene secreciones Electrocauterio pancreatectomia Introduce pinza de angulo Se destecha conducto

Guiada

Pancreatectomia 6 cm longitud Dilatador de Bakes hacia duodeno o Duodenotomia y esfinteroplastia Colecistectomia

Y de Roux

Asa yeyunal de 60 cm de long Seccion de yeyuno 40cm distal Treitz Seccion de

mesenterio

Extremo distal de yeyuno es Proximal de la asa en Y Cierre en un plano invaginante seda 000

Se abre mesocolon transverso Se sube el asa D o I de a.a. Colica media

Restablecimiento de continuidad intestinal
 

EEATL YEYUNO PROXIMAL con Porcion lateral del asa en Y A 60 cm del asa cerrada

Anastomosis
Plano externo p.separados seda000 Plano interno continuo Material reabsorbible 000 Se continua con Connell

Cierre de plano externo seda 000

Cierre de brecha seda 0000 Simples o continuos

Pancreatoyeyunostomia lateral

Conducto > 1 cm 2 planos Externo discontinuo seda 000 Interno continuo reabsorbible sintetica

Plano externo

Puntos separados seda 000 Antimesenterica yeyuno Margen inferior de pancreatectomia Los puntos salen del lado del conducto

Se realiza enterotomia

Plano interno

Continuos de sintetico reabsorbible Atraviesan epitelio del conducto

Plano interno anterior

Plano interno se continua Con la linea superior de anastomosis Con sutura continua o Connell Se completa con plano externo Seda 000 puntos separados

Plano interno anterior

Plano externo anterior

Pancreatoyeyunostomia lateral
Conducto < 1cm 1 plano Plano externo seda 000 separados Los nudos quedan fuera de conducto

Se fija el asa yeyunal a la brecha Del mesocolon puntos separados De seda 0000 2 drenajes de silastic

PANCREATECTOMIA DISTAL POR PANCREATITIS CRONICA

Candidatos con lesiones en cuerpo y cola Por traumatismo Pancreatitis cronica por alcohol

Palpar las condiciones de cabeza Y proceso uncinado Se inicia la diseccion del cuello Separa de v. Mesenterica sup y porta Separar con penrose

Movilizar bazo retroperitoneo Ligar medios de fijacion seda 00

Seccion de epiplon mayor Kelly y liga seda 00 Ligadura de vasos cortos seda 000

Movilizar bazo y cola de pancreas Evitar lesion v. Mesenterica inf Y su union con esplenica

Identificar arteria esplenica y ligar

Identificar union de v. Mesenerica inf Y esplenica Se pinza corta y liga 3 veces

Cuidado de los vasos de pancreas a esplenica

Se coloca hilera de puntos Totales horizontales colchonero Sintetico reabsorbible 000 a nivel del cuello se ajustan suturas

Se secciona el cuello con cauterio

Ligar el conducto pancreatico Con un punto

Segunda hilera de puntos X Sintetico reabsorbible 000 2 drenajes silastic

RESECCION LOCAL DE LA CABEZA DEL PANCREAS CON PANCREATOYEYUNOSTO MIA LATERAL (FREY)

INDICACIONES

PANCREATITIS CRONICA DOLOR ABDOMINAL CONDUCTO PANCREATICO DILATADO 3 MM DILATACION ARBOL BILIAR DISTAL

Identificar cuello en borde inferior Identifica v. Mesenterica superior y porta Rodear cuello con penrose Identifica conducto pancreatico Abrir conducto

Se pasa dilatador de Bakes a traves de conducto pancreatico La inflamacion de la cabeza no permite el paso Se inicia reseccion de la cabeza a partir del conducto pancreatico abierto Gran parte de la cabeza se puede enuclear al nivel del conducto pancreatico

Reseccion de cabeza del pancreas
    

Valorar compromiso de coledoco Pasar fogarty por el coledoco o cistico Resecar tejido pancreatico circundante Colocar la mano detras de proceso uncinado Se conserva capsula posterior de proceso uncinado

Pancreatoyeyunostomia lateral con Y de Roux

Se completa plano externo superior

Dilatacion de conducto

PANCREATECTOMIA CON PRESERVACION DUODENAL (BEGER)

INDICACIONES

MASA INFLAMATORIA GRANDE EN LA CABEZA DEL PANCREAS SIN DILATACION DE CONDUCTO PANCREATICO

Beger:

PRIMER PASO:

Asegurarse con biopsias que no existe adenocarcinoma de pancreas

Identificar mesenterica sup Disecar cuello de pancreras Identificar porta Disecar parte superior del cuello Pasar penrose Seccionar cuello

Fogarty x cistico o Bakes x coledocotomia Resecar cabeza y proceso uncinado

Se liberan la porta y mesenterica superior del proceso uncinado Se reseca proceso uncinado se deja 4 a 5 mm en el marco duodenal

Se confecciona una asa en Y de Roux Se sube retrocolica Se realiza anastomosis pancreatoyeyunostomia termino terminal con tecnica invaginante

PANCREATOYEYUNOSTOMIA TERMINO TERMINAL
Hilera posterior externa de Lembert seda 000 Plano interno sutura continua de material sintetico reabsorbible 000 incluye el conducto pancreatico Se continua la sutura en direccion anterior Se invagina el pancreas dentro del yeyuno Se coloca una hilera de puntos separados seda 000

pancreatoyeyunoanastomosis

Borde del pancreas remanente del marco duodenal y la porcion de yeyuno distal Se puede hacer en 1 o 2 planos Depende de exposicion Puntos separados de seda 000 Se incluye conducto pancreatico en plano interno cuando es en 2 planos

DUODENOPANCREATECTOMIA PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE CON PRESERVACION PILORICA

INDICACIONES
ADENOCARCINOMA DE CABEZA AMPULA COLEDOCO DSTAL DUODENO

INDICACIONES
NEOPLASIAS QUISTICAS DE LA CABEZA CISTOADENOMA SEROSO Y MUCINOSO CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO NEOPLASIA INTRADUCTAL MUCINOSA PAPILAR TUMORES DE LOS ISLOTES ADENOMA AMPULARES Y DUODENALES

INDICACIONES
NEOPLASIAS SOLIDAD Y SEUDOPAPILARES TUMORES DE CELULAS DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL TUMORES DE CELULAS ACINARES PANCREATITIS CRONICA CON CONDUCTO NO DILATADO

INSPECCION EN CAVIDAD AL HIGADO SUPERFICIES SEROSAS DETERMINAR DISEMINACION LINFATICA LA RAIZ DEL MESOCOLON TRANSVERSO ESTABLECER SI HAY O NO EXTENSION A VENA MESENTERICA SUPERIOR

Establecer si hay o no extension a la vena mesenterica

IDENTIFICAR PORTA Y MESENTERICA SUPERIOR
Se moviliza la vesicula y se abre el hepatico comun

Seccionar arteria gastroduodenal rama de la hepatica comun

Diseccion de cara anterior de la porta se separa de la superificie posterior del cuello de pancreas

Se moviliza 3ra porcion de duodeno Se observa v. Mesenterica superior atravesar la 3ra porcion de duodeno Se diseca la misma del dudeno Se aisal el unico vaso q pasa por la cara anterior Gastroepiploica derecha se diseca corta y liga

Se completa la diseccion superior de la porta con la inferior de la mesenterica superior

Se moviliza y diseca 1ra porcion duodeno Se separa del cuello del pancreas Se secciona con encrapadora gastrointestinal (GIA)

Cortar cuello de pancreas

Despues de seccionar el cuello se envian cortes de los margenes para garantizar se encuentra libre de tumor

Separar vena mesenterica superior y porta del proceso uncinado
Vena pancreatoduoneal superior drena en la porta Primera rama yeyunal en la mesenterica superior

Se retrae colon transverso direccion cefalica Se identifca Treitz y yeyuno Se secciona yeyuno con engrapadora GIA Se pinza corta y liga mesenterio de yeyuno y duodeno

Se pasa el yeyuno proximal debajo de los vasos mesentericos hacia el lado derecho y se retira la pieza

Se lleva el yeyuno a la transcavidad de los epiplones por una brecha en el mesocolon trasnverso por arriba de la 2da y 3ra porcion de duodeno

Anastomosis invaginante terminolateral plano externo puntos seprados seda 000 despues yeyunostomia

Plano interno sutura reabsorbible sintetica 000 se incluye conducto

Plano interno de hilera anterior de arriba hacia abajo del parenquima del pancreas al yeyuno de adentro a afuera

Plano externo anterior puntos separados de seda 000 el yeyuno cubre la anastomosis puntos a 1 cm

Anastomosis ductomucosa

Linea anterior de sutura

Hepaticoyeyunostomia 2 a 5 cm de pancreaticoyeyunostomia Un plano de material sintetico reabsorbible 0000 Se efectua enterotomia apropiada Hilera posterior con sutura va de adentro hacia afuera del yeyuno y de afuera hacia adentro del hepatico

Hilera posterior

Hilera anterior de afuera hacia adentro en yeyuno y de adentro a afuera en el hepatico

Duodenoyeyunostomia terminolateral plano externo

enterotomia

Plano interno de hilera posterior

Plano interno hilera anterior

Plano externo puntos separados

Consiste en una pancreatoyeyunostomia lateral
a) Puestow b) Beger c) frey d) Whipple e) Long Mayer

Al realizar la pancreatectomia distal durante la diseccion del pancreas se debe pinzar que arteria
a) hepatica b) gastrica c) gastroepiploica d) gastroduodenal e) esplenica

Procedimiento de Puestow mas reseccion local de la cabeza de pancreas es
a) Beger b) Whipple c) pancreatectomia central d) Pancreatectomia distal e) Frey

Pancreatectomia con preservacion duodenal
a) Puestow b) Beger c) frey d) Whipple e) Long Mayer

Cuantas anastomosis se realizan en el procedimiento de Whipple
a) 2 b) 3 c) 4 d) 5 e) 8

Bibliografia

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