P. 1
Isoa Skill Handbook 2010

Isoa Skill Handbook 2010

|Views: 1,140|Likes:
Panduan Kegawatdaruratan Obstetri dan neonatal disampaikan pada mata kuliah KGD di Rumah Sakit Umum Probolinggo
Panduan Kegawatdaruratan Obstetri dan neonatal disampaikan pada mata kuliah KGD di Rumah Sakit Umum Probolinggo

More info:

Published by: Joko Sutrisno,S.Kep,Ns.M.Kes on Aug 22, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/19/2013

pdf

text

original

Buku Panduan (Skill Guide Book

)

HIGH RISK OBSTETRICS: FIREDRILLS AND WORKSHOP

Rabu, 17 Februari 2010 Bekerjasama dengan:

The 7th Annual Meeting of the Indonesian Society of Obstetric Anesthesia

JAKARTA

1

Kursus satu hari ini akan memberikan guidelines dalam menatalaksana keadaan yang mengancam nyawa pada saat persalinan, Latihan simulasi penanganan secara tim keadaan gawat yang kompleks dan diskusi kelompok untuk masalah yang kontroversi. Materi pada buku panduan ini mengacu pada materi yang dikembangkan untuk kursus PROMPT pada Southmead Hospital, Bristol, UK dan penelitian SAFE. Sebagai tambahan, algoritme yang digunakan bersumber dari Resuscitation Council (UK) dan the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, UK. Kursus akan diselenggarakan secara simultan pada tiga tempat yang berbeda dengan sumber materi yang sama namun disesuaikan dengan kebutuhan lokal, yaitu: KK Women’s and Children’s Hospital Singapore Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia Brawijaya University, Malang, Indonesia

2

INTRODUCTION This one-day course provides guidelines for managing life-threatening obstetric situations, firedrills to simulate the team management of complex emergencies, and discussion groups for controversial topics. Research carried out in Bristol UK has shown that “fire drills” based in one’s own hospital are an effective means of practical teaching that do not require the expense of high fidelity simulators. This allows staff to practice in a familiar environment and with familiar equipment and clinical teams. Published research supports an improvement in clinical outcomes with regular multidisciplinary training sessions. The workshop is based on the Prompt course developed by Mr Tim Draycott who won the ‘Hospital Doctor’ Doctor of the Year award in 2007, but the sessions are adapted for circumstances in Indonesia. The faculty for this day includes Bristol obstetricians and anaesthetists involved in fire drill training as well as obstetric anaesthetists from the KK Women’s and Children’s Hospital Singapore, the Royal Hospital for Women Sydney, John Hunter and the local Cipto Mangunkusumo Hospital. The aim is that the delegates are given the tools needed to set up fire drill training in their own hospitals. The official language for the workshop will be in English, but the handbook will be in Bahasa Indonesia, to make it easier for the participants to understand the guidelines.

Mike Kinsella Course Director

3

DAFTAR ISI

Page Daftar Isi Penyelenggara Peserta Jadwal Cardiorespiratory collapse / CPR Resuscitation Council (UK) adult advanced life support algorithm Resusitasi bayi Baru Lahir Perdarahan Post Partum Guidelines Perdarahan Eklamsia Guideline Preeklamsia Guideline Eklamsia Gagal Intubasi Guideline gagal intubasi Distosia Bahu Guideline Distosia Bahu (RCOG) Prolaps Tali Pusat Persalinan Presentasi Bokong Diskusi Kasus Penyakit Jantung pada Kehamilan Resusitasi Janin intrauterine Teknik anestesia umum pada operasi SC Darurat 34 38 39 29 32 27 25 21 14 17 4 5 6 7 8

4

PENYELENGGARA

Course director: Mike Kinsella** Overseas Faculty: Bristol, United Kingdom MK – Mike Kinsella MS – Mark Scrutton SB – Sonia Barnfield DS – Dimitri Siasakos Sydney, Australia SG – Stephen Gatt KK – Kylie Jean Ravenscroft King Singapore WF – Wendy Fun WT – Wendy Teoh

Local Faculty: Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta Department of Anesthesia AA – Andi Ade DA – Dita Aditianingsih RF – Ratna Farida AM – Alfan Mahdi Department of Obstetric and Gynecology AS – Ali Sungkar DD – Didi D JMS – JM Senoadjie YDP – Yudithia Purwosunu

5

DAFTAR NAMA PESERTA KELOMPOK A No Nama Peserta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KELOMPOK C No Nama Peserta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KELOMPOK E No Nama Peserta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KELOMPOK B No Nama Peserta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KELOMPOK D No Nama Peserta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Spesalis

Spesialis

Spesalis

Spesialis

Spesalis

6

JADWAL:

07.45 – 08.00 08.00 – 08.10 08.10 – 08.25 08.25 – 08.40 08.40 – 09.00 09.00 – 12.45

Course Programme Registration Introduction to course Training for obstetric emergencies – multidisciplinary Approaches How to set up training
Refreshments Cardiorespiratory collapse – BLS

Trainer SC MS SB WT/DA WF/RF KK/SG/DD MS/AS AA/JMS MK/DA WT/AA MS/AM SB/DS/AS SB/JMS SG/WT/AA RF/WF/KK MS/AM MK/DS/YDP MK

Format Lecture Lecture Lecture Drill Drill Drill Drill Drill Drill Drill Group Discussions / Skill Scenario To choose two

Cardiorespiratory collapse – ALS PPH Eclampsia Basic Newborn Resuscitation 12.45 – 13.30 13.30 – 14.30 Lunch (Anaesthesia , 3 drills) Failed Intubation

(Obstetric, 1 drill) Shoulder dystocia (Breech presentation and Cord prolapse) 14.30 – 15.30 Shoulder Dystocia (When to Make a 15.30 – 16.30 Critical Decision) GA for Emergency SC Anaesthesia for cardiac disease Fluid management in PE Intrapartum monitoring (Intra-uterine Resuscitation) 16.30 - 16.45 Debrief 16.45 - 17.00 Close of meeting

7

DRILL: SYOK DAN RESUSITASI IBU HAMIL
Kata kunci       Lakukan bantuan hidup dasar secepatnya begitu diketahui terjadi henti jantung Posisi pasien lateral kiri Keputusan untuk melakukan operasi sesar dalam waktu 5 menit, lama operasi tidak boleh lebih dari 15 menit Mencari penyebab henti jantung bila diduga karena obstruksi (emboli paru, emboli cairan amnion, pneumothorak tension) Penilaian pertukarangas di paru-paru Atur kerjasama dan tugas selama resusitasi

Skenario (untuk peserta) Seorang wanita selama proses persalinan mengeluh sesak nafas, mual dan rasa seperti mau pingsan. Pasien lalu tidak sadar. Bidan tidak dapat meraba denyut nadi pergelangan tangan. Peralatan Troli emergensi dan alat resusitasi Defibrillator Oksigen dan bagging ambulatori Peralatan dasar seksio sesarea Manekin Peralatan infus intravena Pulse oximeter

8

RESUSCITATION COUNCIL (UK) ALGORITME BANTUAN HIDUP LANJUTAN DEWASA Respon (-)

Amankan jalan nafas Cek tanda kehidupan Panggil petugas resusitasi Resusitasi jantung-paru 30:2 sampai alat monitor/defibrillator terpasang

Cek irama jantung Dapat di defib (VF/ VT tanpa denyut) Tidak dapat di defib (PEA/asistol)

1x defib 150-360J bifasik/ 360J monofasik

Teruskan resusitasi 30:2 selama 2 menit

Selama resusitasi : - Koreksi penyebab reversible - Periksa posisi elektroda EKG - Pasang jalur IV, alat jalan nafas, berikan O2 - Mengamankan jalan nafas tidak boleh mengganggu kompresi - Beri adrenalin 1 mg tiap 3-5 menit - Pertimbangkan amiodaron, sulfas atropin, magnesium

Lanjutkan resusitasi 30:2 selama 2 menit

Hipoksia Hipovolemia Hipo/hiperkalemia Hipotermia

Penyebab reversible : Pneumothorak tension Tamponade jantung Keracunan Trombosis koroner/paru

9

RESUSCITATION COUNCIL (UK) Bantuan Hidup Dasar Dewasa Respon (-)

Minta bantuan

Amankan jalan nafas

Pernafasan abnormal (bradipnea/apnea)

Minta bantuan

30x kompresi dada

2x nafas bantuan 30x kompresi dada

10

RESUSCITATION COUNCIL (UK) ALGORITME BANTUAN HIDUP LANJUTAN DEWASA Respon (-)

Amankan jalan nafas Cek tanda kehidupan Panggil petugas resusitasi Resusitasi jantung-paru 30:2 sampai alat monitor/defibrillator terpasang

Cek irama jantung Dapat di defib (VF/ VT tanpa denyut) Tidak dapat di defib (PEA/asistol)

1x defib 150-360J bifasik/ 360J monofasik

Teruskan resusitasi 30:2 selama 2 menit

Selama resusitasi : - Koreksi penyebab reversible - Periksa posisi elektroda EKG - Pasang jalur IV, alat jalan nafas, berikan O2 - Mengamankan jalan nafas tidak boleh mengganggu kompresi - Beri adrenalin 1 mg tiap 3-5 menit - Pertimbangkan amiodaron, sulfas atropin, magnesium

Lanjutkan resusitasi 30:2 selama 2 menit

Hipoksia Hipovolemia Hipo/hiperkalemia Hipotermia

Penyebab reversible : Pneumothorak tension Tamponade jantung Keracunan Trombosis koroner/paru

11

ALGORITME BRADIKARDIA Berikan oksigen, pasang jalur IV dan rekam EKG 12 lead

Ya

Tanda perburukan : - TD sistolik < 90mmHg - Laju nadi < 40x/menit - Aritmia ventrikel - Gejala gagal jantung

Tidak

Atropin 500 mcg IV

Respon baik Tidak Ya Resiko asistol : - Asistol baru - AV blok derajat II Mobitz - AV blok komplit dgn QRS lebar - Jarak denyut ventrikel > 3 detik Tidak Konsultasi dokter ahli Siapkan alat pacu jantung

Lanjutkan : - Atropin 500 mcgIV sampai maksimum 3 mg - Adrenalin 2-10 mcg/menit - Obat alternatif - Alat pacu jantung transkutaneus

Observasi

Obat alternatif : - Aminofilin - Isoprenalin - Dopamin - Glukagon (bila terdapat kelebihan dosis obat beta bloker atau penghambat kalsium) - Glikopirolat sebagai alternatif atropin

12

ALGORITME TAKIKARDIA (denyut nadi +)

- Amankan ABC, beri O2, pasang jakur IV - Monitor EKG, TD, SaO2 - Rekam EKG 12 lead, lead 2 panjang - Tentukan kelainan irama , koreksi penyebab (gangguan elektrolit)

Tidak Stabil DC shock synchronize sampai 3 x

Apakah Pasien stabil? Tanda ketidak stabilan : 1. Penurunan kesadaran 2. Nyeri dada 3. TD sistolik < 90 mmHg 4. Tanda gagal jantung (Gejala yang berhubungan dengan laju jantung tidak terjadi bila nadi < 150 X/menit) Stabil Apakah QRS sempit (<0,12detk) Sempit QRS sempit apakah irama regular?

Amiodaron 300 mgIV selama 10-20 menit, lanjutkan DC shock diikuti amiodaron 900mg selama 24 jam

Lebar QRS lebar apakah QRS regular? Tidak Teratur Teratur Jika VT ( atau irama tidak pasti): - Amiodarone 300 mg IV dalam 20-60 menit, kemudian 900mg dalam 24 jam Jika sebelumnya diketahui SVT dengan bundle branch blok: - Berikan adenosine seperti jika takikardi QRS sempit

Tidak Teratur

Teratur

Cari Pertolongan ahli Kemungkinannya: - AF dengan bundle branch blok, diterapi sebagai QRS sempit - Bakal AF, pertimbangkan amiodarone - VT polimorfik ( mis. Torsade de pointes-beri Mg 2 gram dalam 10 menit

- Berikan manuver vagal - Adenosine 6 mg bolus IV cepat. Jika tidak berhasil berikan 12 mg, jika tidak berhasil berikan lagi 12 mg - Monitor EKG kontinyu

Takikardia Ireguler QRS sempit: Kemungkinan AF Kendalikan laju jantung dengan penghambat β IV atau digoksin IV jika onset < 48 jam, pertimbangkan amiodaron 300mg IV dalam 20 – 60 menit dilanjutkan 900mg/24 jam

Irama kembali sinus Tidak Ya Cari pertolongan ahli

Kemungkinan PSVT re-entry: Rekam EKG 12 lead pada saat irama sinus. Jika berulang berikan adenosine dan pertimbangkan pilihan profilaksis anti aritmia

Kemungkinan flutter atrial: Kendalikan laju jantung ( misalnya dengan penghambat β)

13

DRILL: RESUSITASI BAYI BARU LAHIR Skenario (untuk peserta) Seorang bayi neonatus cukup bulan lahir lemah, tidak bergerak dan tidak bernafas Kata kunci  Sebagian besar bayi baru lahir tidak membutuhkan bantuan untuk transisi dari kehidupan intrauterin ke ekstrauterin. Hanya sekitar 10% bayi baru lahir yang membutuhkan bantuan untuk memulai bernapas dan hanya 1% yang membutuhkan resusitasi lebih lanjut. Antisipasi, persiapan adekuat, evaluasi yang tepat dan segera melakukan tindakan, sangat penting dalam menentukan kesuksesan resusitasi pada bayi baru lahir. Bayi yang tidak memerlukan resusitasi dapat dievaluasi dari jawaban ‘Ya’ pada pertanyaan : o Apakah usia gestasi cukup bulan o Apakah cairan ketuban jernih dan tidak ada mekonium atau infeksi o Apakah bayi bernafas atau menangis o Apakah tonus otot baik Bayi dapat segera dikeringkan, langsung ditempatkan di atas dada ibu dan diselimuti, sambil terus diobservasi pernafasan, gerakan dan warna kulit Jika jawaban dari pertanyaan tersebut adalah ‘TIDAK’ bayi harus mendapatkan satu atau lebih dari 4 langkah berikut ini secara bertahap. 1. Langkah awal resusitasi adalah menghangatkan bayi, dengan menempatkan di bawah sumber panas dengan posisi kepala ‘sniffing’ untuk membuka jalan nafas. 2. Ventilasi 3. Kompresi jantung 4. Pemberian epinefrin dan/atau volume Keputusan untuk melanjutkan tindakan dari satu langkah ke langkah berikutnya ditentukan dengan penilaian ketiga tanda vital: respirasi, denyut jantung dan warna kulit secara simultan Jangka waktu untuk menyelesaikan setiap langkah, mengevaluasi ulang dan memutuskan untuk melanjutkan ke langkah berikutnya adalah 30 detik.

 

 

Peralatan Troli emergensi dan alat resusitasi Oksigen dan bagging ambulatori ’Radiant warmer’ atau penghangat bayi Selimut katun hangat Pompa Penghisap (Bulb Syringe) dan/atau Unit Suction Konektor ETT-suction Manekin bayi Flow chart Set pemasangan Kateter umbilikal

14

Skill Check List (Basic Neonatal Resuscitation) Persiapan sebelum bayi lahir: Anamnesis - Term or preterm, - Berapa Jumlah Bayi?, - Ada mekonium yang keluar? - Ada riwayat perdarahan? Peralatan : S Pengaturan Suhu : Radiant Warmer / Infant Warmer / Lampu A Airway :  Mesin suction  Bulb suction  Kateter: Fr 6 dan 8 untuk prematur, 8 dan 10 untuk aterm,  Tekanan suction  90 to 100mmHg Breathing: B  Sumber oksigen dan oksigen konektor  Self inflating bag or Neopuff  Sungkup muka yang sesuai ( 3 ukuran # 00/0/1)  Endotracheal tubes: 2.5 dan 3 untuk premature, 3 dan 3.5 untuk aterm  Laryngoscopes: Miller Circulation: C  Drugs : Adrenaline 1:10.000 , NS  Umbilical venous catheter Set BIRTH Perawatan Lingkungan Hangat Awal Keringkan Posisi membuka jalan nafas Bersihkan Jalan Nafas (Suction) Beri Rangsangan

15

Algoritme Bantuan Hidup Pada Bayi Baru Lahir : Perkiraan Waktu

Lahir

A

   

Usia Gestasi? Cairan Ketuban Jernih? Bernafas atau Menangis? Tonus Otot Baik? Tidak

Ya

Perawatan Rutin:  Hangatkan  Bersihkan Jalan nafas, jika diperlukan  Keringkan  Nilai warna kulit

30 det

 Hangatkan  Posisikan: bebaskan jalan nafas, jika diperlukan  Keringkan, beri rangsangan, reposisi Bernafas spontan, DJ > 100, kemerahan Evaluasi Pernapasan, denyut jantung dan warna kulit Bernafas, DJ>100, sianosis Observasi

Kemerahan

30 det

Tidak bernafas atau DJ <100

Beri Tambahan Oksigen Tetap sianosis

Minta Bantuan
Perawatan pasca resusitasi

B C D

Berikan ventilasi tekanan positif
DJ < 60 Berikan Ventilasi tekanan positif Berikan Kompresi Jantung DJ > 60 Ventilasi efektif, DJ>100, kemerahan

30 det

Berikan Epinefrin dan/atau volume

Intubasi trakea dapat dilakukan pada beberapa tahap Pertimbangkan pemberian tambahan oksigen pada setiap tahap jika sianosis

16

DRILL: PERDARAHAN PASCAPERSALINAN Kata kunci     Perdarahan eksternal dapat diperkirakan. Perdarahan internal lebih sulit diperkirakan dan penilaian berdasarkan perubahan hemodinamik. Kompensasi sirkulasi terjadi sampai kehilangan darah yang cukup bermakna, setelah itu dekompensasi dapat terjadi dengan cepat. Penilaian kondisi pasien, manuver mekanik dan obat-obatan untuk menghentikan perdarahan, dan segera dilakukan resusitasi cairan, Komunikasi yang baik antara tim mengenai masalah yang ada dan pembagian tugas

Skenario (untuk peserta) Seorang wanita 28 tahun, Para 6 mengalami perdarahan setelah persalinan, Perdarahan sekitar 500 ml. Plasenta belum dilahirkan. Peralatan Kotak emergensi berisi: ° ° ° ° ° ° ° ° Protokol resusitasi perdarahan postpartum Lembaran dokumentasi tindakan Kanul intravena ukuran besar (2 buah) Spuit dan jarum untuk mengambil darah Cairan IV – kristaloid 2 liter minimal Botol darah dan lembaran pengambilan darah Obat-obatan – Ergometrine, Syntosinon, misoprostol, carboprost Kateter dan kantung urin

Pompa infusan Sphygmomanometer / mesin pengukur tekanan darah automatis Kantung darah golongan O resus positif/negatif Sungkup muka, ambu bag dan ETT Untuk pasien : Aktor pasien memakai celana perdarahan, 500 ml NaCl 0,9% dimasukkan ke dalam celana seolah-olah menyerupai uterus postpartum. Diberikan bercak darah di bagian bawah pasien. Sesuatu yang berwarna merah ditarik keluar seolah-olah menyerupai perdarahan, plasenta dan tali pusat.

17

Instruksi Pasien memakai celana lengkap dengan seperti kantung darah, pastikan sudah ada bercak darah pada celana sejak awal. Buat muka pasien agak pucat. Pasien duduk diatas bantal berbercak darah yang diletakkan diantara paha. Papan kertas untuk tanda vital Daftar cek perdarahan post partum Minta pertolongan Tanda kedaruratan dibunyikan Airway Cek jalan nafas Breathing Cek pernafasan Berikan Oksigen Circulation Baringkan pasien dan head down Pasang 2 kanul IV besar Ambil darah untuk DPL, BT/CT, Cross match untuk 6 unit darah Siapkan 2 liter cairan kristaloid Minta darah golongan O Monitoring Tekanan darah Laju jantung Sirkulasi dan perfusi jaringan Kateter urin, ukur produksi tiap jam Pertimbangkan CVP Inspeksi Jumlah perdarahan Tonus uterus Plasenta dan membrane Perineum Treatment IM Ergometrine Infus Syntocinon Misoprostol PR Carboprost/Hemabate IM Pijatan uterus Kompresi Bimanual Keputusan untuk EUA Documentation Waktu, obat-obatan, anggota tim medik, dll

18

PERDARAHAN

Latihan 1 : Perdarahan MINTA PERTOLONGAN Bidan, dokter kebidanan, anestesi, petugas laboratorium

NILAI

BERHENTI Perdarahan antepartum Pertimbangkan lahirkan bayi

GANTI Perdarahan antepartum Geser uterus ke posisi lateral kiri Akses IV: Kanul besar 2 buah

Tanda syok : Nadi,tensi, perfusi Nilai janin Sebab perdarahan: Atonia, plasenta, trauma, koagulopati Perdarahan massif Crossmatch PRC 6 unit Periksa Hb, Ht, Leukosit, trombosit, profil hematologi

Pemijatan uterus (kompresi bimanual uterus) Keluarkan gumpalan darah

Oksitosin/ergometrin IM/IV bolus perlahan

Infus cepat : Ringer atau NaCl 0,9% Berikan darah PRC, FFP

Infus Oksitosin 40 IU IV

Pasang kateter urin Kosongkan kandung kemih Kompresi bimanual

Karboprost IM atau Misoprostol oral/ rektal/vaginal

19

Tanda syok dan jumlah perdarahan

Jumlah perdarahan(ml) 500 - 1000 1000 - 1500

Tanda klinis Tekanan darah normal Laju nadi >100x/menit Hipotensi, sistolik 80-90 mmHg Laju nadi >100x/menit Takipnea, pucat, keringat dingin Hipotensi, sistolik 60-80 mmHg Laju nadi >110x/menit, lemah Takipnea, pucat, akral dingin Jumlah urin <30 ml/jam

Gejala Palpitasi, pusing

Tingkat syok Terkompensasi

Haus, lemah, mau Ringan pingsan

1500 - 2000

Gelisah, kesadaran Sedang menurun

2000 - 3000

Hipotensi, sistolik <50 Gelisah, kesadaran Berat mmHg menurun, tidak Laju nadi menurun sadar Pucat, akral dingin, sianosis perifer, takipnea Anuria

Penyebab perdarahan postpartum

Tanda klinis Perdarahan pervaginam, plasenta utuh Perdarahan pervaginam, plasenta tidak utuh Perdarahan pervaginam, plasenta utuh Nyeri abdomen ringan-berat Perdarahan pervaginam +/Perdarahan pervaginam, nyeri abdomen berat, nyeri bahu Perdarahan terus menerus dari luka jahitan

Uterus Uterus lunak Uterus lunak atau keras Konraksi uterus baik

Penyebab Atonia uteri Retensi plasenta servik,

Trauma vagina, perineum Uterus keluar vulva, tidak Inversio uteri teraba perabdominal Uterus lunak, sangat sakit Ruptur uteri Uterus ruptur pada perabaan Uterus lunak atau keras Koagulopati

20

DRILL: EKLAMSIA Kata kunci      Komunikasi masalah dan pembagian tugas Lakukan resusitasi dasar termasuk dengan posisi lateral kiri Pemberian magnesium yang benar Batasi pemberian cairan intravena Bradikardia janin biasanya membaik dengan resusitasi ibu, operasi sesar boleh dipertimbangkan tapi tidak selalu harus dilakukan

Skenario (untuk peserta) Wanita 22 tahun G1P0 hamil 38 minggu dating untuk induksi persalinan karena preeklampsia. Dilakukan amniotomi pada pembukaan servik 3 cm dan cairan ketuban jernih. Tekanan darah 150/105. Pasien mengeluh sakit kepala kepada bidan. 20 detik kemudian pasien mengalami kejang selama 1 menit. Peralatan Kotak eklampsia :  Magnesium sulphate  Saline  Kanul intravena  Spuit 50ml ( 2 buah )  Jarum untuk ambil darah  Set pengambilan darah  Label obat  Protokol pemberian obat Petujuk peralatan Pompa infusan Sungkup muka dan ETT, guedel Kateter urin dan pengukuran urin tiap jam Sphygmomanometer manual/automatis Botol darah Pulse oximeter Instruksi Atur skenario dengan actor pasien selama 1 menit, 20 detik setelah naskah dibagikan Ikuti jalur cerita sesuai naskah eklampsia Instruktur mengarahkan cerita sambil memakai peralatan yang disediakan Minta pengamat untuk mengisi daftar tilik

21

Skenario kondisi klinis pasien: Kasus Eklampsia : Wanita primi 35 tahun datang dengan usia kehamilan 38 minggu dengan pre-eklampsia berat dan akan dilakukan induksi persalinan. Telah dilakukan amniotomi pada pembukaan servik 3 cm dan didapat air ketuban jernih. Tekanan darah sekitar 150/105. Pasien memberitahukan bidan bahwa ia merasa sakit kepala hebat. 20 detik kemudian pasien mengalami kejang selama 1 menit. Skenario data pasien : Tekanan darah 160/105 (MAP 123) Pasien pasca kejang Denyut jantung janin 140 reguler Pem. Urin coklat, oligouria CTG tampak normal Darah belum ada hasil Saturasi O2 94% udara kamar Vagina dilatasi servik 6 cm, 97% dengan O2 air ketuban jernih

22

Prosedur latihan untuk eklampsia termasuk basic life support Minta pertolongan Orang kedua membunyikan tanda kedaruratan Ambil segera kotak eklampsia Prompt “Dapatkah anda kerjakan sendirian ?” “Apa saja yang dibutuhkan ?” “Bagaimana meminta bantuan ?” Posisi pasien miring kiri Bersihkan mulut dari benda asing Pasang guedel bila jalan nafas tidak aman Prompt “Apa tindakan untuk ABC ?” “Bagaimana posisi lidah pasien ?” “Posisi pasien masih terlentang” Cek nafas Oksigen Saturasi oksigen Prompt “Apakah pasien masih bernafas?” “Bagaiman pemberian oksigen?” Cek cardiac output Pasang kanul IV Periksa DPL, Ur, Cr, fungsi hati, asam urat, BT/CT, gol.darah Monitor tekanan darah Monitor saturasi oksigen Prompt “Apasaja sirkulasi itu?” “Bagaimana cara pemberian obat?” “Apakah kita tahu data observasi pasien?” Posisi pasien miring kiri Ganjal uterus dengan bantal kecil di punggung kanan Prompt “Pasien masih terlentang” “Bagaimana kita mengatur posisi paien?” Dosis loading Magnesium sulphate 4 gr Buat 10 mls of MgSO4 (40%) ke dalam spuit 50 ml menjadi 20ml dengan 10ml salin 0.9% Berikan dalam 5 menit Prompt “Bagaimana cara menghentikan kejang?” “Dimana obat-obatan disimpan?” “Bagaimana cara menyiapkan obatnya?” “Berapa lama akan diberikanr?” Magnesium sulfat dosis 1 g / jam infus kontinyu Buat 20 ml MgSO4 (40%) ke dalam spuit 50 ml syringe buat menjadi 40 ml dengan 20 ml saline 0.9% Set pompa infus 5 ml / jam Prompt “Setelah 15 menit, apa lagi yang harus dilakukan?” “Bagaimana caranya mengatasinya?” “Berapa lama obat akan diberikan?” Penilaian persalinan dan kondisi fetus Prompt “Berapa tekanan darah pasien?” “Apakah kondisi janin baik?” “Bagaimana kemajuan persalinan?”

Airway

Breathing

Circulation

Posisi

Atasi kejang

Penatalaksanaan lanjutan

Cek kondisi

Catat semua tindakan saat pemberian dan dosis obat 23

Daftar Cek Eklamsia Minta Bantuan Aktifasi sirine Emergensi Panggil residen obgyn, anestesi, SHO, dan coordinator bidan Minta dibawakan ‘Eclampsia Box’ Jalan Nafas Pindah ke sebelah kiri Jalan Nafas Pernapasan Cek Pernapasan Berikan Oksigen Sirkulasi Pasang jalur IV, ambil sample darah Posisikan Ibu disebelah kiri Uterus dijepit dan sedikit diangkat Dosis Loading 4 gram infus MgSO4 – Dosis dan kecepatan pemberian yang tepat Dosis Pemeliharaan 1 gram of MgSO4 – Dosis dan kecepatan pemberian yang tepat Monitoring Tekanan Darah Saturasi Oksigen Monitor janin Pemeriksaan vagina Jumlah Urine

Daftar tilik komunikasi untuk kasus eklampsia Komunikasi Instruksi Ya Terbaca jelas Hindari percakapan yang tidak perlu Rencana terbagi dengan baik Identifikasi tujuan tindakan Instructions secara khusus disampaikan pada orang yang tepat Komunikasi tidak terburu-buru Jelas apasaja yang harus dilakukan Pemahaman ulang telah dilakukan Permintaan pengulangan informasi telah dilakukan Informasi dapat diulang oleh penerima instruksi Tdk

Pelaksanaan Penerimaan Pendengaran Pemahaman

24

DRILL: KESULITAN JALAN NAFAS PADA PASIEN OBSTETRI

Kata kunci     Mempertahankan penekanan krikoid mencoba dan memperbaiki pandangan pada laringoskopi sebelum melakukan intubasi Memberikan ventilasi sungkup sebelum saturasi oksigen semakin menurun Keputusan untuk melanjutkan atau membangunkan pasien

Skenario (untuk peserta) Wanita G1P0, 23 tahun mengalami persalinan yang lebih cepat dari perkiraan, tetapi segera setelah pemeriksaan vagina menunjukkan pembukaan 7, denyut jantung janin turun sampai 70x/mnt dan tidak kembali normal. Dokter Kebidanan meminta dokter Anestesi melakukan anestesia umum untuk pembedahan Caesar darurat segera. Peralatan yang dibutuhkan Mannekin Mesin anestesi Sirkuit nafas anestesi / self inflating bag Laringoskop Bougie Laryngeal mask airways Set Krikotiroidotomi Cairan Intravena Obat anestesia umum (yang belum dibuka) Setting Up Instructions [ Biasanya dalam kamar operasi dengan peralatan standard untuk melakukan anestesia ditambah peralatan kesulitan jalan nafas].

25

Gagal Intubasi

TIDAK BISA VENTILASI DENGAN SUNGKUP PASANG PIPA OROFARING BISA VENTILASI DENGAN SUNGKUP (+/-ORAL AIRWAY/LMA) KURANGI/LEPASKAN TEKANAN KRIKOID PASANG LMA

PUNGSI KRIKOID

APAKAH PEMBEDAHAN BENARBENAR DARURAT?

BISA OKSIGENASI

YA

TIDAK

YA

TIDAK

TERUSKAN ANESTESIA UMUM DENGAN VENTILASI SPONTAN TERUSKAN/BERIKAN PENEKANAN KRIKOID JIKA DIPERLUKAN

BANGUNKAN POSISI BERBARING LATERAL KIRI KEPALA LEBIH RENDAH PERTIMBANGKAN ANESTESIA REGIONAL

SPINAL KONTINYU SEBAGAI BAGIAN DARI RESUSITASI MATERNAL

26

DRILL: DISTOSIA BAHU Skenario ( untuk peserta) Wanita dengan tinggi badan 146cm dengan taksiran janin besar masa persalinan kala 2 yang tidak sesuai perkiraan. Kepala dapat dilahirkan dengan posisi occipito-anterior kiri, tetapi bahu tersangkut.

Equipment required Mannekin distosia bahu

[Shoulder dystocia guideline – adapted from RCOG]

27

Minta Bantuan Konsultan Obstetri, tim perina

Hentikan mengejan; pindahkan panggul ke tepi tempat tidur

MANUVER McROBERTS (Thighs to abdomen) PENEKANAN SUPRAPUBIC (dan tarikan rutin) Pertimbangkan episiotomi, jika akan memudahkan manuver internal

LAHIRKAN LENGAN POSTERIOR

Coba salah satu dari kedua manuver, tergantung kondisi klinis

PERGERAKAN ROTASI INTERNAL

Jika manuver diatas gagal melepaskan bahu yang tersangkut, pertimbangkan semua posisi, jika sesuai atau ulangi langkah diatas lagi

Pertimbangkan cleidotomy, manuver Zavanelli atau simfisiotomi

28

DRILL: PROLAPS TALI PUSAT

Sasaran Pembelajaran     Mengenali Faktor Resiko terjadinya prolaps tali pusat Manuver untuk mengurangi tekanan pada tali pusat To call for help Cara komunikasi efektif dengan tim rumah sakit dan pasien

Tatalaksana Prolaps Tali Pusat

Kenali

Tali Pusat Terlihat / menonjol dari vagina Tali pusat teraba pada pemeriksaan vagina Copywright PROMPT 2008 Denyut Jantung Janin abnormal pada auskultasi / CTG

Minta Bantuan

Bebaskan

P o s i s i K n e e -elbow atau posisi lateral dengan kepala lebh rendah. Angkat secara manual bagian bayi yang akan keluar di jalan lahir. Isi kandung kemih dengan 500cc NaCl atau air Pertimbangkan pemberian tokolisis : Terbutaline 0.25mg SC

Pindahkan

Rujuk segera ke rumah sakit atau kamar bersalin Penilaian dan lahirkan dengan cara yang paling cepat

29

Skenario: Wanita , multipara (Para 6) dating in partu. Pada pemeriksaan vagina ditemukan pembukaan 4 cm dengan kepala tinggi (3cm diatas spina isciadika). Saat anda datang, ketuban pecah, CTG dipasang denyut jantung janin 90x/mnt Alat yang dibutuhkan: Pasien aktris Mesin CTG dan kertasnya IV kateter tanpa jarum dan botol darah Kateter urin (Foley) Cairan NaCl Blood giving set Partograph/Chart Obat/Formulir Inform Consent Manekin Bayi dan tali pusat Masker Oksigen Terbutaline (Obat tokolitik) Ranitidine Seting Skenario: Pasien aktris harus menunjukkan kontraksi yang kuat selama simulasi Pembukaan serviks tetap 4 cm dan bradikardia tetap bertahan sampai tekanan tali pusat dihilangkan Tujuan akhir scenario adalah pindah ke kamar operasi dalam posisi Sims Prompts during the Drill: Apa masalah yang terjadi? Apakah janin dalam kondisi baik? Apa yang anda perlukan? Bagaimana kita dapat memperbaiki denyut jantung janin?

30

Checklist Klinis Prolaps tali pusat Identifikasi masalah Minta bantuan Pemeriksaan Vagina Rubah posisi ibu untuk menghilangkan tekanan pada tali pusat Pasang kateter IV dan ambil contoh darah Berikan ranitidine Pertimbangkan tokolitik Pertimbangkan kandung kemih yang penuh Consent / Persetujuan Tindakan Komunikasi dengan pasien Dokumentasi

  

       

31

DRILL: PERSALINAN PRESENTASI BOKONG

Catatan Kunci     Pentingnya monitoring CTG secara terus menerus selama persalinan (bahkan jika sudah ditentukan untuk dilakukan operasi SC) Konfirmasi pembukaan serviks sempurna (lengkap) Tunggu bokong terlihat pada perineum sebelum menganjurkan pasien mengejan aktif Kuncinya adalah membatasi tindakan --- hindari tarikan (traksi)

Ingat: Kuncinya adalah membatasi tindakan -

Jangan melakukan tindakan… Jangan melakukan tindakan… Jangan melakukan tindakan…

Persalinan Presentasi Bokong – Tindakan Bantu
         Episiotomi hanya dilakukan jika ada indikasi untuk mempermudah kelahiran. Saat memegang bayi, pastikan bahwa diberikan bantuan perlindungan pada bagian tulang yang menonjol, sehingga dapat mengurangi resiko terjadinya trauma pada jaringan lunak bagian dalam. Mengeluarkan badan dan ekstremitas secara spontan lebih baik, tetapi mungkin kedua kaki harus dibebaskan dengan memberikan tekanan pada fosa popliteal bayi. Pertimbangkan untuk memperbaiki posisi bokong kearah sakro-anterior, jika diperlukan. Hindari memegang tali pusat , karena dapat menyebabkan spasme tali pusat Teruskan proses melahirkan spontan sampai skapula terlihat. Jika tangan tidak dapat dilahirkan secara spontan, lakukan manuver Lovsett. Biarkan bayi menggantung kebawah sampai bagian belakang leher (tengkuk) terlihat, kemudian kepala dapat dilahirkan secara spontan. Jika kepala tidak dapat dilahirkan spontan, lakukan: o Mariceau Smellie Veit o Teknik Burns-Marshall o Gunakan Forceps Jika kepala tertahan karena dilatasi serviks yang belum maksimal, insisi serviks pada arah jam 10 dan jam 2

32

Skenario untuk Peserta Pasien usia gestasi 36 minggu, Para 3 ( riwayat 3 persalinan normal sebelumnya) tiba di ruang bersalin. Pada pemeriksaan vagina, serviks dilatasi sempurna dengan presentasi bokong dan bokong janin berada dibawah spina. CTG normal. Silahkan menyelesaikan persalinan. Peralatan yang dibutuhkan Manekin simulasi persalinan dan boneka janin Aktris pasien Forseps (Kiellands or Wrigleys) Handuk

33

DISKUSI KELOMPOK: PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN Penyakit atau kelainan jantung dalam kehamilan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas maternal (di inggris pada tahun 2000-2002). Klasifikasi fungsional 1994 untuk pasien dengan kelainan jantung berdasarkan AHA (AHA functional classification 1994) adalah : Kelas I. Pasien dengan penyakit jantung tapi tidak mengalami keterbatasan dalam aktivitas fisik. Aktivitas fisik yang dilakukan tidak menimbulkan keluhan seperti kelelahan, palpitasi, sesak nafas atau nyeri dada (angina). Kelas II. Pasien dengan penyakit jantung yang mengalami sedikit keterbatasan dalam aktivitas fisik. Aktivitas fisik menimbulkan keluhan seperti kelelahan, palpitasi, sesak nafas dan nyeri dada, yang hilang saat pasien beristirahat. Kelas III. Pasien dengan penyakit jantung yang mengalami keterbatasan dalam aktivitas fisik. Dalam melakukan aktivitas fisik ringan timbul keluhan seperti kelelahan, palpitasi, sesak nafas dan nyeri dada, yang hilang saat pasien beristirahat. Kelas IV. Pasien dengan penyakit jantung yang tidak dapat melakukan aktivitas fisik sama sekali karena selalu disertai keluhan. Gejala gagal jantung atau nyeri angina dapat timbul saat istirahat. Keluhan atau gejala akan bertambah berat bila pasien melakukan aktivitas fisik. Pengambilan keputusan jenis anestesia yang akan dilakukan berdasarkan : Klasifikasi fungsional : Kelas I. Tidak ada hambatan aktifitas fisik Kelas II. Sedikit hambatan aktifitas fisik Kelas III. Hambatan aktifitas fisik ringan, keluhan hilang saat istirahat Kelas IV. Tidak dapat melakukan aktifitas fisik, selalu ada keluhan - Perburukan klasifikasi fungsional AHA selama kehamilan (trimester 1,2, postpartum) - Kelainan lain yang sudah diketahui/tidak - Pemakaian obat antikoagulan - Penyulit kehamilan yang lain (pre-eklampsia)

34

Diagram diagnosis dan penatalaksanaan kondisi saturasi O2 rendah HIPOKSEMIA - oksigen saturasi < 93

Cek CVP / tekanan vena juguler (JVP)

Normal atau ↓

- Kongesti pulmonal - Kolaps jalan nafas - Tekanan darah ↓ drastis / ↓ curah jantung

- Gagal jantung akibat : - stenosis mitral - gangguan miokard - hipertensi berat - Kelebihan cairan (pre-eklampsia)

- Atasi penyebab - Pemberian O2 dengan / tanpa PEEP/CPAP - Pemberian cairan IV dan vasopresor bila perlu

Tehnik anestesia yang dipilih 1. Tergantung tipe kelainan jantung - Curah jantung tetap (fixed) - Stenosis katup - Kelainan jantung sianotik - Sindrom Eisenmenger - Hipertensi pulmonal - Kardiomiopati - Jaga tekanan darah (SVR) stabil - Denyut jantung normal / lebih rendah - Curah jantung bervariasi (variable) - Kelainan regurgitasi - Gangguan miokard - Jaga tekanan darah (SVR) sedikit lebih rendah - Denyut jantung sedikit lebih tinggi

2. Pilihan anestesia umum atau regional : 1. Apa yang terbaik untuk pasien ? 2. Posisi apa yang paling dapat dipertahankan untuk pasien? 3. Cara apa yang saya paling kuasai ? 3. Kontraindikasi untuk regional anestesia : - Pemakaian antikoagulan 35

4. Bagaimana melakukan anestesia umum atau regional : - Curah jantung tetap (fixed) - GA : opioid dosis tinggi (fentanil) inhalasi dosis kecil - RA : kombinasi spinal epidural dosis kecil kateter spinal, pemberian bupivakain titrasi 2,5 mg - Vasopresor dosis kecil mulai dari awal ( lebih baik α agonis) - Curah jantung bervariasi (variable) - Tidak tampak sakit/ keluhan ringan pembiusan dilakukan seperti normal - Tampak sakit / keluhan berat pembiusan dilakukan seperti curah jantung tetap (fixed)

Kombinasi spinal-epidural dosis sangat kecil untuk preeklampsia berat - Spinal 1. Bupivakain hiperbarik 0,5% 3,75 mg (0,75 ml) 2. Fentanil 25 µg 3. Morfin 100 µg - Epidural - Lidokain 1,5% 3 ml Kombinasi spinal-epidural dosis titrasi atau kateter spinal untuk kelainan jantung - Dosis awal : bupivakain 2,5-5 mg dengan opioid - Kateter spinal menggunakan kateter epidural : - Memakai jarum epidural terkecil seperti no. 18 G - Arah bevel sejajar serabut saraf ( ujung jarum epidural menghadap sisi pasien) Prinsip dasar selama penatalaksanaan anestesia - Posisi pasien sedikit miring lateral kiri, panggul diganjal dengan bantal/selimut/kantong untuk mencegah kompresi aortokaval. - Takikardia, hipertensi, disritmia jantung - diatasi dengan opioid / RA - Takikardia - hati-hati pemberian oksitosin, efedrin - Hipertensi - hati-hati pemberian ergometrin - Hipoksemia ringan - RA lebih baik - Hipoksemia berat - GA lebih baik - Monitoring - Tekanan vena sentral (CVP) untuk menilai : 1. Tekanan basal bila klinis tidak jelas 2. Hipoksemia / edema paru - membedakan penyebabnya kardiak / nonkardiak 3. Kasus dengan penyulit misalnya perdarahan. - Tekanan arterial yang invasif secara kontinyu - Pengukuran tekanan darah secara manual Resiko lain yang menyertai - Infeksi - endokarditis - Emboli udara paradoksikal - Trombosis : - DVT / emboli paru - Trombosis pada kelainan katup

36

Penatalaksanaan takikardia - Kardiovaskuler tidak stabil / terganggu : kardioversi - Takikardia supraventrikuler (kompleks sempit) : - Manuver vagal - Propanolol - Digoksin (bila bukan gelombang delta / Wolf-Parkinson-White syndrome) - Takikardia ventrikuler atau tidak pasti (kompleks lebar) : - Amiodaron - Lidokain (hati-hati pada pasien gagal jantung kiri, echo bila mungkin) - Fibrilasi atrium - Propanol +/- digoksin

37

DISKUSI KELOMPOK: GUIDELINE – RESUSITASI JANIN INTRA-UTERINE

 

Hentikan Oksitosin Drip Posisikan Lateral kiri penuh o Lanjutkan selama transportasi dan diatas meja operasi o Jika denyut jantung janin tetap rendah, coba posisikan lateral kanan / ‘knee chest position’ jika kemungkinan terjadi kompresi tali pusat

Tokolisis o terbutaline 0.25 mg injeksi subkutan (0.5 ml dari ampul 1ml).

Oksigen o Beri flow maksimal (15 litre/min) menggunakan sungkup muka ‘nonrebreathing’

Beri cairan infuse o Ringer Lactate atau Ringer Acetate sebanyak 1 liter dengan cepat o Kecuali jika jumlah cairan dibatasi, misalnya pada preeklamsia

Ephedrine o Diberikan pada tekanan darah yang rendah

N.b.

Segera pasang monitor denyut jantung janin elektronik di kamar bersalin / kamar operasi, selama mungkin

38

DISKUSI KELOMPOK: TEKNIK ANESTESIA UMUM PADA BEDAH SC DARURAT Kata Kunci: 1. Jalur Intravena 2. Pencegahan aspirasi: antasida jernih, H2 Antagonis or PPI 3. Cek peralatan: STATICS (laryngoScope, ETT, Airway, Tape/plester, Introducer: Stylet, boogie, Connectors: sumber oksigen/mesin anestesia, Suction) 4. Persiapan kemungkinan sulit intubasi 5. Rapid sequence Induction 6. Cek posisi ETT, pastikan posisinya di trakea, bukan di bronkus atau esofagus. 7. Persiapan pasca kelahiran Obat uterotinika Alasan untuk melakukan teknik anestesia umum pada operasi SC: - Urgensi: 1. Alasan Janin memerlukan operasi SC darurat, misalnya janin bradikardia 2. Alasan Ibu memerlukan operasi SC darurat : ruptur uterus, perdarahan hebat, solusio plasenta berat - Takut akan komplikasi anestesia regional - Kondisi yang tidak memungkinkan dilakukan anestesia regional: Koagulopati, pasien menolak, tidak ada peralatan anestesia regional. - Gagal anestesia regional Masalah Jalan nafas pada persalinan: 1. Intubasi lebih sulit dibandingkan pada wanita tidak hamil  Edema Jalan Nafas  Tekanan krikoid 2. Isi lambung penuh 3. Urgensi Pencegahan Aspirasi:  Makanan padat sebaiknya dihindari pada pasien dalam masa persalinan  Minum cairan jernih diperkenankan pada pasien tanpa komplikasi, dalam masa persalinan  Pasien tanpa komplikasi yang akan menjalani operasi SC elektif dibolehkan minum cairan jernih sampai 2 jam sebelum waktu induksi anestesia.  Pemberian antasida jernih, H2 receptor antagonists / PPI, dan metoclopramide. Pemilihan obat induksi anestesia harus diperhatikan: 1. Mempertahankan tekanan darah ibu, curah jantung dan aliran darah uterus 2. Meminimalisasi depresi janin dan neonatal 3. Memastikan ibu akan mengalami hypnosis dan amnesia

39

General Anesthesia for Caesarean Section: Pencegahan aspirasi Tempatkan uterus disebelah kiri Pasang monitor Denitrogenasi Lakukan penekanan krikoid Induksi intravena Dilakukan setelah persiapan operasi selesai dan operator siap melakukan insisi abdomen. Obat induksi : Thiopental, propofol, Ketamine and/or etomidate Pelumpuh otot: Succinylcholine, rocuronium or vecuronium Intubasi Setelah relaksasi otot adekuat ETT no 6.0 – 7.0 mm dengan kaf Pemeliharaan (sebelum bayi lahir) 30% - 50% N2O dalam O2 Obat anestesia volatile konsentrasi rendah Pemeliharaan (setelah bayi lahir) Tingkatkan konsentrasi N2O ( 70%) dengan obat anestesia volatile konsentrasi rendah Opioid Obat hypnosis Intravena (benzodiazepine, barbiturate or propofol) jika perlu Pelumpuh otot nondepol Ekstubasi Sadar dan refleks jalan nafas sudah ada H2-receptor antagonist, or PPI and/or metocloperamide i.v Clear Antacids orally Selimut yang dilipat atau botol cairan infuse ditempatkan dibawah pinggang kanan TD, EKG, Pulse oxymetri, suhu Berikan oksigen 100%

40

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->