修理・校正依頼書

依頼日 西暦 　　年 　　月 日 ご法

記令
製品名 入に
頂定
型式／製造番号 きめ
ご購入時期 不具合発生時期 まる
し場
□お見積り提出後、作業実施希望 □修理開始と同時にお見積書提出希望 た合
個を
依頼区分 □修理 □苦情 □その他 □校正 □調整後校正 人除
情き

、
　　　　　気象製品 　　　　　汎用製品
報
□全体点検 □全体点検 は個

、
□調整 □調整 人
製情
□校正依頼 □ヒーター断線 品報
□時計・ドラム回転不良 □温度調節器不良 のを
修事
（使用日数：　１　７　31　62　93　183　365） □水漏れ 理前
□温度不良 □貸出機返却 ・ に
お本
□湿度不良 □廃棄 問人
□ペンアーム破損 （マニフェスト　□あり　□なし） いの
合同
調整前データ □要　　 　□不要 わ意
校正時指定作業 せを
校正点指示 □なし　　　□あり （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） な得
どる
アこ
不具合内容詳細 フ と

ー
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、
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会社名 サ
第
お客様名 部署名 ビ三
ス者
(フリガナ) のに
お名前 目提
校正証明書発行時は 的供
書面に記載される
名称となります。 〒 以い
ご住所 外た
にし
はま

、
ＴＥＬ ＦＡＸ せ
使ん

。
会社名 用
い
ご購入先 部署名 た
し
（販売店様名称） (フリガナ) ま
担当者名 せ
ん
。

〒
住所

ＴＥＬ ＦＡＸ
　　　　１．お客様 ３．その他の場合のご返却先
製品ご返却先 　　　　２．販売店 〒
　　　　３．その他
　　　　１．お客様 ３．その他の場合のご請求先
費用ご請求先 　　　　２．販売店 〒
　　　　３．その他
※１．校正ご依頼の際は、この依頼書をご記入頂き校正依頼品に同梱の上、ご送付ください。
※２．弊社への送料は、お客様でご負担ください。

＜送り先＞　　株式会社　いすゞ製作所 新潟工場　　修理受付宛
〒955-0151　新潟県三条市大字荻堀字藤平1397-42 TEL：0256(46)2200　　FAX：0256(46)2601