UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA Salvador Antonio Figueroa Preciado

HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO 1. FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: José Luis Torres Pereida Edad: 46 años Sexo: Masculino Nacionalidad: Mexicana Estado Civil: Casado Ocupación: Profesor de Educación Primaria Lugar de Origen: Santiago Ixcuintla, Nayarit. Lugar de Residencia: Tepic, Nayarit Domicilio: Calle Culturas #73 col. Fovissste las Brisas Religión: Católica Fecha de Elaboración: 12 de Junio del 2010

2. ANTECEDENTES a) Heredofamiliares í Padre; vivo de 79 años de edad. Diagnosticado con Hipertensión, tratado desde hace 25 años. Diagnosticado con asma desde hace 40 años. Artritis desde hace 15 años. í Madre; viva 75 años de edad. Diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2 tratada desde hace 30 años. í Abuela Materna; finada por complicación de Diabetes Mellitus tipo 2 y Litiasis vesicular. í Abuelo paterno; finado a causa de fallo respiratorio. í Abuelo materno: finado, se desconoce de causa. í Abuela paterna; finado, se desconoce causa. í Hermana; viva 42 años de edad. Diagnosticada con Diabetes mellitus tipo 2 hace 7 años y tratada actualmente. í 2 hermanos mujer de 47años y hombre de 38 años de edad, vivos aparentemente sanos. í 3 hijos una mujer de 22 años, hombres de 20 y 13 años de edad aparentemente sanos. í Paciente niega; Signo de Combe, neoplasias, alcoholismo, obesidad, neuropatías y psicopatías, ictericia, cardiopatías, hemofilia y malformaciones congénitas.

Vivienda propia. Vivienda tipo urbana con todo los servicios intra y extradomiciliarios.  .  Intolerancia a medicamentos: Niega.  Pérdida de conocimiento: Niega. caminata de 30 minutos diarios. Llanto durante el nacimiento. hecha de concreto. cuenta con todos los servicios públicos. Actividad física moderada. Enfermedades infecciosas de la infancia: Enfermedades más recurrentes en la infancia IRAs y EDAs. dosis una vez al mes de aplicación intramuscular o Interferon una vez a la semana aplicación subdermica. c) Personales Patológicos Diabetes diagnosticada desde hace 2 años.  Traumatismos: Niega. habitada por 5 personas. laparotomía para extracción de tumor 2004.b) Personales No Patológicos Producto de la primera gesta. Se desconoce calificación de APGAR. bien ventilada. habitación sin hacinamiento ni promiscuidad. lácteos y derivados 6/7. Estudio Licenciatura. apendicetomía en el año 2000. ingiere carnes rojas 2/7. cambio de ropa diario. reconexión de uréter en el 2006  Hospitalizaciones: 4. enjarrada. pollo 3/7 pescado 1/7. Estreñimiento. Presento cáncer de apéndice en el año 2000. laparotomía para extracción de tumor en el 2003. Baño diario 2 veces al día. con metástasis en el colon ascendente.  Transfusiones: 4 durante intervenciones quirúrgicas. Realiza 3 comidas y 2 refrigerios diarios. Inmunizaciones completas. alcoholismo y otras toxicomanías. Toma dos litros de agua diario. defecación una vez al día o una vez en dos o tres días. medicado con Octeotrida. verduras 7/7.  Intervenciones quirúrgicas: 4. Refiere alimentación es balanceada en calidad y cantidad. lavado de dientes 3 veces al día después de cada comida. Sedestación a los 9 meses de edad y bipedestación a los 15 meses de edad. sin complicaciones durante el parto. se encuentra bajo vigilancia médica. Niega tabaquismo. Sin complicaciones neonatales.

fimosis o alteraciones en sus funciones sexuales. Refiere que día de ayer (11 de junio del 2010) alrededor de las 22 hrs. disuria. cianosis. hematemesis. masticación lenta. dolor torácico y hemoptisis. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente masculino que acude a consulta acompañado de su hijo por presentar dolor en cadera derecha y en zona lumbar derecha. fosfenos. Aparato Respiratorio Niega disnea. tenesmo vesical. levantarse o sentarse. Al día siguiente presenta dolor súbito. 4) Fiebre: Niega. disfagia. niega pirosis. 2) Adinamia: Niega. 5. no presenta disfonía. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 1. Niega dispareunia. cianosis. prurito o ardor. 5. toma analgésico acetaminofen calmando el dolor. palpitaciones. tropieza con borde de su puerta y cae sobre su cadera derecha. Cuatro micciones al día y sin micciones nocturnas. lipotimias y edema 3. boca seca. no refiere intolerancia a ningún alimento. . punzante gravativo. como criptorquidia. enuresis. sincope. Aparato Cardiovascular Niega disnea. expectoraciones. 5) Pérdida de Peso: Niega. falta de apetito. Aparato Genital Niega alteraciones en aparato genital. olor débil. Refiere el dolor como continuo y constante. urgencia. ni compromiso al respirar.3. que impide movilidad de miembro inferior derecho. regurgitaciones. Niega incontinencia. 4. Paciente toma de nuevo acetaminofen que disminuye el dolor ligeramente. intenso 8/10 en escala gradual que se irradia a parte distal del miembro inferior derecho y a hombro derecho. La caída produce dolor intenso que impide levantarse de manera inmediata y tiene que ser ayudado por su hijo dejándolo en su cama. acufenos. Aparato Urinario Paciente refiere orina de color amarillo ámbar. 3) Anorexia: Niega. vomito. 4. SINTOMAS GENERALES 1) Astenia: Niega. 2. Aparato Digestivo Niega halitosis. nauseas.

no tiene cambios repentinos de estado de ánimo.66 m. sin pesadillas. 2. 2. con 1. sin facies característica de dolo. hirsutismo. fosfenos. Somatometria Peso Actual: 62 kg. EXPLORACION FISICA Signos Vitales 1. sin zonas alopecicas y sin lesiones aparentes. de edad aparente que concuerda con la cronológica. parestesias e incoordinación motora 10. orientado en tiempo. A la palpación no presenta endostosis ni exostosis. abundante. Sistema Sensorial Niega trastornos de visión. Pulso: 70/min. cabello ondulado. adinamia. 8. 6. aparentemente integro. Talla: 1. de buena implantado. astenia. IMC: 22.5 kg/m2 . sin lesiones aparentes. negro. espacio y lugar. Se confirma buena implantación. FR: 22/min. INSPECCIÓN GENERAL Paciente masculino. consiente. FC: 70/min. acufenos. tez clara.6. 7. con incapacidad para deambular. 9. Sistema Endócrino Niega exoftalmos. poliuria. 5. sin lesiones ni cicatrices. adenopatías. 7. y dolor de espalda baja con predominio derecho. niega cefaleas.5 kg. cabello corto. 4. tranquilo. polifagia. polidipsia. 3. Peso Ideal: 62. fotofobia. EXPLORACIÓN FÍSICA POR REGIONES 1) Cabeza A la inspección se encuentra cráneo normocéfalo. intolerancia al frio o al calor. anosmia. TA: 100/70 mmHg. Cuero cabelludo hidratado. 3. puede semisentarse. parálisis. Sistema Osteomuscular Paciente refiere dolor de cadera con predominio derecho. Aparato Hematológico Niega anemia. Sistema Nervioso Sueño tranquilo de 8 horas. 4. posición limitada por dolor. Temperatura: 37 °C. hemorragias. disgeusia. diplopía.

Ojo derecho: Reflejo corneal presente. sin lesiones aparentes. Arterias de color rojo vivo. de buena implantación aparente. 2) Ojos A la inspección se encuentra ceja poblada. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigémino y VII par craneal Facial. ángulos normales. sin presencia de zonas alopecicas. Pupilas isocoricas. Reflejo de acomodación presente. Campimetría sin limitaciones. Reflejo de acomodación presente. Reflejos luminosos presentes. Reflejos luminosos presentes. Esclerótica hidratada. A la oftalmoscopia se observa reflejo rojo presente. ceja completa. Papila óptica de color amarillo claro. Conjuntiva bulbar y tarsal eucrómicas. Ojos simétricos. eucrómica. sin lesiones. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u óptico. hidratadas y sin lesiones. ángulos normales. sin rasgos mongólicos. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u óptico. Papila de color amarillo claro sin lesiones aparentes. sin lesiones. sin seborrea aparente. sin ptosis. grandes. A la oftalmoscopia se encuentra reflejo rojo presente. rítmico. A la palpación se confirma buena implantación de cejas y pestañas. Saco lagrimal permeable y sin secreciones. de buena intensidad. sin lesiones aparentes. Ojo Izquierdo: Reflejo corneal presente. Movimientos oculares sin limitaciones. Buen tono ocular. Movimientos oculares sin limitaciones. Arterias de color rojo vivo. con terminación a la altura del canto ocular. integra. sin exoftalmos ni enoftalmias. sin pediculosis aparente. Campimetría sin limitaciones. ni lesiones aparentes. completa. sin dolor a la palpación. de color acorde al cabello. Sin lesiones aparentes. Cornea tranparente. Pulso temporal presenta. no presenta pediculocosis ni exoparásitos. Parpados íntegros. Cámara anterior limpia. acorde a la coloración del resto del cuerpo. Cámara anterior limpia. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigémino y VII par craneal Facial. .seborrea. sin presencia de seborrea ni pediculosis.

sin lesiones aparentes. sin secreciones aparentes. ángulo luminoso presente de buena intensidad a las 7. sin dolor a la palpación. ni tofos. ni caries. Dientes limpios. moco escaso. sin seborrea. íntegros. pequeña. Prueba de reloj: Simétrica. 5) Boca A la inspección se observan labios simétricos. escaso cerumen. A la otoscopia del oído derecho se observan vibrisas presentes. de color gris a perlado. Ausencia de primer molar inferior. conducto externo permeable. Recta. sin quistes. sin perforación. ni lesiones. hidratada. cornetes sin hipertrofia. Narinas permeables. sin lesiones. 4) Nariz A la inspección se observa nariz en posición central. hidratados. visible. dentadura completa. Membrana timpánica integra. Mucosa eucrómica. conducto externo permeable. A la palpación se encuentran estructuras cartilaginosas integras. En la exploración integrada se observan vibrisas presentes. Membrana timpánica integra. color rosado. tabique sin aparente desviación. coloración acorde al resto del cuerpo. . Conducto de Stenon permeable. referencias anatómicas visibles. sin secreciones aparentes. escaso cerumen. referencias anatómicas visibles. Mucosa oral eucrómica. de coloración acorde al resto del cuerpo. hidratada. implantación a nivel del canto ocular. sin lesiones. Prueba de Cuchicheo: Simétrica. pabellones auriculares íntegros y simétricos. Senos para nasales sin dolor a la palpación. lóbulo libre. sin dolor a la palpación. sin lesiones aparentes. A la palpación se encuentra huesos propios de la nariz presente. mucosa eucrómica. encías sin gingivitis ni gingivorrea. senos para nasales limpios sin dolor a la percusión. A la percusión. Tabique sin desviación. hidratada. sin seborrea. sin lesiones. Se confirma buen funcionamiento de VIII par craneal o Vestibulococlear. ángulo luminoso presente de buena intensidad a las 5.3) Oídos A la inspección. de color gris a perlado. cartílago integro. ni lesiones. A la otoscopia de oído izquierdo se observan vibrisas presentes.

No hay presencia de amígdalas. A la percusión se delimita zona precordial sin alteraciones ni cardiomegalia. lisa. í Ruidos cardiacos rítmicos. Reflejo de cortina presente. sin dolor. A la palpación no se encuentran ganglios presentes en cadenas occipitales. papilas sin hipertrofia. sin lesiones dérmicas aparentes. ni desdoblamientos. í Área precordial limpia y son compromisos. submaxilares y submentonianos. buena fuerza muscular. vascularizada. hidratada. sin lesiones dérmicas aparentes. Cartílagos laríngeos palpables. Úvula central. Lengua central. No hay presencia de ruidos agregados. Frenillo sin limitaciones. De consistencia firme. sin presencia de ruidos agregados.Buena oclusión. desplazables. Tiroides palpable en su lóbulo derecho. Presenta buena fuerza muscular del esternocleidomastoideo y el trapecio. Sin ginecomastia. se confirma el buen funcionamiento del IX par craneal o Glosofaríngeo. Inspiración abdominal predominante. Choque de punta no visible. Paladar eucrómico. simétrico. Mucosa de la base de la boca. sin nódulos. estertores ni sibilancias. Tiroides no palpable en su lóbulo izquierdo. A la palpación. Con mayor percepción del 2º ruido cardiaco.5 cm aproximadamente. eucrómica. confirma el buen funcionamiento del V par craneal o trigémino en su rama motora. alargado. 7) Tórax A la inspección se observa tórax anterior normo lineó. desplazable. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. sin frémitos ni trhrills. se confirma el funcionamiento del XII par craneal o Hipogloso. retro y pre auricular. sin lesiones e integro. Tráquea central. soplos ni desdoblamientos . Auscultación se encuentra frecuencia cardiaca de 74/min. Tráquea palpable. confirmándose así el buen funcionamiento del XI par craneal Espinal o Accesorio. Movimientos de la lengua sin limitaciones. de 2. eucrómica. Conducto de Wharton permeable. pequeña. í Foco aórtico. choque de punta palpable. color acorde al resto del cuerpo. escaso vello diseminado. sin dolor a la palpación. Diámetro antero posterior 2/1 de transverso. 6) Cuello En la inspección se observa cuello cilíndrico. Sin presencia de ruidosos agregados.

í Foco pulmonar. coloración correspondiente al resto del cuerpo. . í Foco Tricúspide. simétrico. respiración predominantemente abdominal. A la inspección se observa tórax posterior normo lineó. Con ligera mayor percepción del 2º ruido cardiaco. sin presencia de hernias ni masas aparentemente. pulso femoral presente y de buen ritmo y frecuencia. Frémito vocal presente. soplos ni desdoblamientos. í Foco Mitral. A la auscultación campos pulmonares limpios y sin compromiso. No hay presencia de masas. soplos ni desdoblamientos. cicatriz quirúrgica antigua en la región de epigastrio e hipogastrio. Recorrido diafragmático a la inspiración de 3 cm aproximadamente y a la espiración de 2 cm aproximadamente. panículo adiposo de 2 cm. 8) Abdomen A la inspección de observa abdomen globoso. color acorde con el resto el cuerpo con lesiones dérmicas primarias en zona supraescapular. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. No hay presencia de ruidos agregados. Se palpo sigmoides. El paciente no refiere dolor a la palpación. soplos ni desdoblamientos. A la palpación superficial se definen las limitaciones de los músculos rectos. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. A la palpación el paciente no presenta hiperestesia. Paciente refiere ligero dolor a la palpación profunda en la región de la fosa iliaca izquierda. escasos nevos diseminados. Orificios herniarios sin presencia de hernias o masas. Frémito vocal presente. vello púbico androide. A la palpación amplexion y amplexación simétricas. Línea alba sin presencia de masas ni hernias. í Foco accesorio. No hay presencia de ruidos agregados. Con mayor percepción 1º ruido cardiaco. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. hiperpigmentación en zona de cinturón. estertores ni sibilancias. En la palpación profunda no se encuentra presencia de masa ni hernias. Al la percusión se percibe claro pulmonar. No hay presencia de ruidos agregados. No hay presencia de ruidos agregados. cicatriz umbilical. Con mayor percepción 1º ruido cardiaco. Con mayor percepción del 2º ruido cardiaco. con Singo de cuerda (+). ligero vello diseminado. Sin presencia de ruidosos agregados. vello escaso diseminado. 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. soplos ni desdoblamientos. reflejos abdominales presentes y de buen tono.

9) Musculoesquelético Columna: A la inspección se encuentra curvaturas sin xifosis o lordosis. Tono muscular presente en miembro inferior izquierdo. escaso vello en antebrazo. maléolos aparentemente asimétricos. bien conformados. A la inspección se encuentra miembros inferiores íntegros. Bazo no palpable. no existen datos de hipertrofia. A la palpación se encuentra temperatura aumentada en miembro inferior derecho a nivel de cadera. A la palpación se encuentran músculos dorsales y lumbares derechos contraídos. desviación de los primeros ortejos el valgo bilateral. Movimientos en pasivo y activo de columna cervical presentes sin limitaciones. tono muscular similar en ambos miembros y en todos los segmentos. valoración de fuerza muscular 5 en escala ASIA pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia. Dolor al realizar movimientos de flexión. Pliegues poplíteos. ángulo de carga sin alteraciones. Durante la maniobra de atrapamiento de riñón. El paciente no refirió dolor. sin cicatrices aparentes. si presencia de dolor. Signo de Jordano (-). A la auscultación se encontró peristaltismo aumentado. í Signo de Blumberg (-). edema y hematoma de aproximadamente 12 cm de diámetro en cara externa de muslo derecho y cadera. ángulo a nivel de genu sin alteraciones. Maniobra de Adams negativa. Tono muscular disminuido en . í Signo de Murphy (-). uñas sin onicomicosis ni onicodistrofia. sin lesiones ni cicatrices aparentes. fuerza muscular de 5 en escala ASIA. extensión y rotación de columna. A la percusión se percibe el timpanismo generalizado. aparentemente asimétricos. bien conformados. se logro atrapar ambos riñones. si edema. Movimientos en activo y pasivo presentes sin limitaciones. simétricos. Extremidades: A la inspección se encuentra miembros superiores íntegros. A la palpación se encuentra temperatura homogénea en todos los segmentos. uñas si onicomicosis ni onicodistrofia. reflejos tendinosos presentes de buena intensidad. posición antalgica. color correspondiente al resto del cuerpo.Hígado palpable. en fosa iliaca izquierda se percibe matidez. vello escaso diseminado. color correspondiente al resto del cuerpo.

Extremidad derecha acortada 2 cm. Reflejo aquiliano presente de buena intensidad. Naproxeno 250mg 1 tableta c/8hrs por 10 días. Retiro de almohada de cuello en posición decúbito supino Cambio de posición al dormir en decúbito lateral izquierdo con colocación de almohada pequeña en flanco izquierdo. í Lumbalgía con predominio derecho. PLAN: í í í í í í Medidas higiénico dietéticas. movimientos en pasivo de cadera de flexión. eversión e inversión con dolor al realizarlo. Movimientos en pasivo de rodilla de flexión y extensión presentes con limitación y dolor. Movimientos en pasivo de pie presentes si limitaciones. Dx: Síndrome doloroso í Probable subluxación articulación coxa-femoral derecha. En extremidad inferior derecha. Realizar radiografía urgente de articulación coxa-femoral derecha. Pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia. extensión. colocar bolsa sobre zona lumbar derecha durante 10 minutos. Reposo en cama. í Se remite paciente a hospital general para valoración de segundo nivel traumatología. Abundantes líquidos. Maniobra de Trendelemburg positiva. En movimientos en activo de cadera no puede flexionar o aducir. 9. Movimientos en activo de flexión. No existen datos de hipertrofia. abducción. abducción y aducción presentes sin limitaciones. abducción con limitaciones e intenso dolor. . 8. hiperextensión.pierna izquierda. Movimientos en pasivo y activo de extremidad inferior izquierda sin limitaciones. aducción o rotación interna y externa refiere intenso dolor. í Terapia antiinflamatoria y de relajación muscular con bolsa térmica en las noches después del baño. fuerza muscular de 3 en escala ASIA.

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