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SERVICIOS DE SALUD DE SINALOA

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN


DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLACES: DIABETES MELLITUS


Mazatlán Sinaloa, Septiembre 2010
HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

ELABORO

MC. CRISTINA GONZALEZ RENDON


COORDINADORA DE MODELOS DE ATENCION

VALIDO

LEO. LAURA ELENA RUIZ AVENDAÑO


JEFE DE ENFERMERAS HGM

PLACES: DIABETES MELLITUS ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON


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CONTENIDO PAG

CLASIFICACIÓN DE CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS POR REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

REQUISITO UNIVERSAL 1: MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE AIRE SUFICIENTE.


Deterioro del Intercambio Gaseoso. 6
Perfusión Tisular Inefectiva Periférica 8
Riesgo de Perfusión: Renal Ineficaz 10

REQUISITO UNIVERSAL 2: MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE AGUA SUFICIENTE.


Déficit de Volumen de Líquidos. 12
Exceso de Volumen de Líquidos. 14
Riesgo de Déficit de Volumen de Líquidos. 16

REQUISITO UNIVERSAL 3: MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE ALIMENTO SUFICIENTE


Desequilibrio Nutricional Por Defecto 18
Desequilibrio Nutricional Por Exceso 20
Nauseas. 22

REQUISITO UNIVERSAL 4: PROVISION DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACION.


Riesgo de Deterioro de la Eliminación Urinaria. 24

REQUISITO UNIVERSAL 5: MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO


Déficit de Actividades Recreativas 26
Déficit de Autocuidado: Baño e Higiene 28
Déficit del Autocuidado: Uso del Inodoro 30
3

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CONTENIDO PAG

Deprivación del Sueño. 32


Deterioro de la Ambulación 34
Deterioro de la Integridad Cutánea 36
Deterioro de la Movilidad Física 38
Disminución del Gasto Cardiaco 40
Dolor Agudo 42
Dolor Crónico 44
Fatiga 46
Insomnio 48
Intolerancia a la Actividad 50
Retraso en la Recuperación Quirúrgica 52
Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea 54
Riesgo de Disfunción Neurovascular Periférica 56
Riesgo de Síndrome de Desuso 58

REQUISITO UNIVERSAL 6: MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD E INTERACCIÓN HUMANA


Aflicción Crónica 60
Ansiedad 62
Baja Autoestima Situacional 64
Deterioro de la Interacción Social 66
Impotencia 68
Temor 70
Trastorno de la Imagen Corporal 72

REQUISITO UNIVERSAL 7: PREVENCION DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL


BIENESTAR HUMANO
4

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CONTENIDO PAG
Afrontamiento inefectivo 74
Cansancio en el Desempeño del rol del Cuidador 76
Confusión Aguda. 78
Conflicto de decisiones 80
Conocimientos Deficientes: Proceso de Enfermedad 82
Deterioro de la Mucosa Oral. 84
Incumplimiento 86
Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico 88
Mantenimiento Inefectivo de la Salud 90
Patrón Sexual Inefectivo 92
Protección Inefectiva. 94
Riesgo de Caídas. 96
Riesgo de Glucemia Inestable. 98
Riesgo de Infección. 100
Riesgo de Lesión. 102
Trastorno de la Percepción Sensorial: Visual 104

REQUISITO UNIVERSAL 8: PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANO, DENTRO


DE LOS GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO CON EL POTENCIAL HUMANO, EL CONOCIMIENTO DE LAS
LIMITACIONES HUMANAS Y EL DESEO DE SER NORMAL
Disposición Para Mejorar el Confort 106
Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico 108
Disposición Para Mejorar el Sueño 110
Disposición para mejorar la Nutrición. 112
Disposición para Mejorar los Conocimientos. 114
5

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO


DEFINICIÓN: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolar

Dominio: 3 Eliminación e Intercambio Clase: 4 Función Respiratoria


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Gravemente AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO. Equilibrio electrolítico comprometido (1)
y acido base. . Frecuencia Sustancialmente MANTENER
cardiaca apical. comprometido (2)
Moderadamente
RELACIONADO CON: Cambios de La Membrana Alveolar-Capilar y/o . Frecuencia comprometido (3)
Desequilibrio Ventilación-Perfusión. Levemente
respiratoria. comprometido (4)
No
MANIFESTADO POR: Gasometría Arterial Anormal, Frecuencia, Ritmo Y . Creatinina sérica. comprometido (5)
Profundidad Respiratoria Anormal, Color Anormal En La Piel, Confusión, Diaforesis,
Disnea, Agitación, Somnolencia, Taquicardia.

INTERVENCION (NIC): MANEJO ACIDO BASE: ACIDOSIS METABOLICA INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Mantener la vía I.V permeable, según proceda. . Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado
. Observar si hay perdida renal de acido (terapia diurética), si esta indicado. respiratorio.
. Administrar diuréticos con potasio (espirinolactona y triamtireno), si es el caso. . Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguíneos.
. Reemplazar el déficit de líquido extracelular con solución salina IV. , si procede. . Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y
. Observar si hay manifestaciones neurológicas y/o neuromusculares de alcalosis Simetria).
metabólica (ataques, confusión, estupor, coma). . Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.
. Observar si hay manifestaciones cardiacas de alcalosis metabólica (arritmias, . Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
disminución de la contractilidad y del gasto cardiaco). . Observar si hay cianosis central y periférica.
. Observar si hay relleno capilar anormal.

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INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS INTERVENCION NIC: AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Identificar posibles factores de riesgos desequilibrios de líquidos ( terapia diurética , . Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y
patología renal insuficiencia cardiaca etc.) pronostico
. Vigilar ingresos y egresos . Proporcionar el tiempo necesario para que el usuario exprese sus sentimientos
. Vigilar presión sanguínea frecuencia cardiaca , y estado de la respiración . Animar al paciente a desarrollar relaciones
. Llevar un registro preciso de ingresos y egresos . Dar tiempo al usuario para adaptarse a situaciones nuevas
. Observar la mucosa turgencia de la piel y sed . Favorecer la comunicación entre usuario y familia
. Administra agentes farmacológicos para mejorar la diuresis si procede . Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente
. Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados
de enfermería

INTERVENCION (NIC) (PC): OXIGENOTERAPIA INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. . Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede
. Administrar oxigeno suplementario según ordenes. . Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud
. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría arterial). . Observar la capacidad del paciente para el auto cuidado
. Asegurar la recolocación de la cánula de oxigeno cada vez que se extrae el . Comprobar estado neurológico
dispositivo. . Controlar el estado emocional
. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que se . Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes
administre la concentración prescrita. . Controlar el estado nutricional
. Vigilar esquemas de comportamiento

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PERFUSION TISULAR INEFECTIVA: PERIFERICA


DEFINICIÓN: Reducción del aporte de oxigeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar

Dominio: 4 Actividad /Reposo Clase: 4 Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION

ETIQUETA DIAGNOSTICA. Perfusion tisular inefectiva: periférica Perfusión Tisular: Llenado Capilar Gravemente
AUMENTAR:
Periférica Comprometido (1)
FACTORES RELACIONADOS: Disminución de la concentración de hemoglobina Temperatura de Sustancialmente
en Sangre, Envenenamiento Enzimático, Problemas de Intercambio, Deterioro del Extremidades Comprometido (2) MANTENER
Transporte de Oxigeno, Interrupción del Flujo Arterial, Desequilibrio Ventilación / Moderadamente
Perfusión. Piel Intacta Comprometido (3)
Levemente
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS Pulsos débiles o ausentes; Alteración de la Comprometido (4)
sensibilidad; alteración de las características de la piel (vello, uñas, humedad); Edema; No
Pulsos débiles; Cambios en la temperatura de la piel, cambios en la presión arterial en Comprometido (5)
las extremidades, decoloración de la piel.
INTERVENCION (NIC): CUIDADOS CIRCULATORIOS:
INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION NEUROLOGICA INSUFICIENCIA ARTERIAL/ INSUFICIENCIA VENOSA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Vigilar el nivel de conciencia y nivel de orientación. . Cambiar al paciente de posición cada 2 horas
. Vigilar los signos vitales: Temperatura, pulso, respiración y presión arterial. . Proteger las extremidades de lesiones
. Comprobar el estado respiratorio: pulsioximetria, Profundidad, forma, frecuencia y . Animar al paciente a realizar ejercicios según tolere
esfuerzo. . Enseñar al paciente a cuidarse los pies
. Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueo. INSUFICIENCIA ARTERIAL:
Vigilar la discriminación de filo/ romo o calor o frió. . Proporcionar calor según sea conveniente
. Observar la forma de sudación. INSUFICIENCIA VENOSA
. Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y dañinos. . Elevar las piernas por encima del nivel del corazón

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INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA SENSIBILIDAD INTERVENCION (NIC): PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN
PERIFERICA ALTERADA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Observar si hay tromboflebitis y/o parestesias . Registrar el estado de la piel durante el ingreso y posteriormente a diario
. Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueo . Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida
. Animar al paciente a que utilice la parte corporal no afectada para realizar sus . Eliminar la humedad excesiva en la piel
funciones normales . Movilizar al paciente cada 2 horas
. Orientar al paciente y familia a examinar la piel a diario en busca de alteraciones en . Evitar dar masaje en los puntos de presión enrojecidos
la misma. . Mantener la ropa de cama, limpia, seca y sin arrugas
. Proteger las partes corporales de cambios de temperatura externos . Aplicar protectores para codos y talones
. Orientar al paciente para que utilice zapatos flexibles, de tacón bajo

INTERVENCION (NIC): CAMBIO DE POSICIÓN INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Explicar procedimiento al paciente . Observar calor, color, pulsos y textura de la piel


. Animar al paciente a participar en los cambios de posición. . Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel
. Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición. . Observar si hay zonas de presión y fricción
. Colocar al paciente en la posición adecuada según su estado o condición . Observar si hay abrasiones y erupciones en la piel
. Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si . Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel
Procede. . Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas
. Poner apoyos en las zonas edematosas. Mucosas

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE PERFUSION RENAL INEFICAZ


DEFINICIÓN: Riesgo de Disminución de la circulación sanguínea renal que puede comprometer la salud

Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 4 Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Gravemente
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de Perfusión Renal Ineficaz Función Renal. . Equilibrio de la
comprometido (1)
ingesta y el gasto
AUMENTAR:
en 24 hrs. Sustancialmente
comprometido (2)
. Hipertensión MANTENER
RELACIONADO CON: Edad avanzada; Diabetes Mellitus; Exposición a Toxinas; Moderadamente
Hipertensión; Infección; Enfermedad Renal; Efectos secundarios relacionados con el . Anemia. comprometido (3)
tratamiento
Levemente
comprometido (4)

No
comprometido (5)
INTERVENCION (NIC) (PC): TERAPIA DE DIALISIS PERITONEAL INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE HEMODIALISIS

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Explicar el procedimiento y el propósito de la diálisis peritoneal seleccionada. . Explicar el procedimiento de la hemodiálisis y su objeto.
. Calentar el líquido de la diálisis antes de la instalación. . Utilizar una técnica estéril para iniciar hemodiálisis y para la inserción de la aguja
. Valorar la permeabilidad del catéter, anotando la dificultad del flujo de entrada / y las conexiones de los catéteres.
salida. . Iniciar la hemodiálisis de acuerdo con el protocolo.
. Llevar un registro de los volúmenes de flujo de entrada/salida del equilibrio de . Controlar los tiempos de coagulación y ajustar la administración de heparina
líquido individual/acumulado. adecuadamente según proceda.
. Controlar la presión sanguínea, pulso, las respiraciones, la temperatura y la respuesta . Registrar los signos vitales de referencia: peso, temperatura, pulso, respiración y
del paciente durante la diálisis. presión sanguínea.
. Observar si hay signos de infección (peritonitis e inflamación/drenaje del sitio de . Comprobar los signos vitales y la bioquímica sanguínea posteriores a la diálisis
salida). con los valores anteriores a la misma.

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INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS INTERVENCION NIC: MANEJO DE LIQUIDOS/ELECTROLITOS

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
. Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
. Realizar sondaje vesical, si es preciso. . Mantener acceso i.v. permeable.
. Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. Informar al paciente y al familiar sobre las modificaciones dietéticas, si procede.
. Vigilar el estado de hidratación. . Preparar al paciente para la diálisis, si procede.
. Monitorizar signos vitales. . Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de líquidos prescrita.
. Administrar terapia I/V según prescripción. ..Mantener un registro adecuado de ingesta y eliminación.
. Administrar los diuréticos prescritos si procede.

INTERVENCION (NIC): MANEJO ACIDO-BASE: ACIDOSIS INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES
METABOLICA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Mantener la vía I.V. permeable, según proceda. . Identificar posibles factores de riesgos desequilibrios de líquidos (terapia diurética,
. Observar si hay perdida renal de acido (terapia diurética), si está indicado. patología renal insuficiencia cardiaca etc.)
. Administrar diuréticos con potasio (espirinolactona y triamtireno, si es el caso. . Vigilar ingresos y egresos
. Reemplazar el déficit de líquido extracelular con solución salina IV, si procede. . Vigilar presión sanguínea frecuencia cardiaca , y estado de la respiración
. Observar si hay manifestaciones neurológicas y/o neuromusculares de alcalosis . Llevar un registro preciso de ingresos y egresos
metabólica (ataques, confusión, estupor, coma). . Observar la mucosa turgencia de la piel y sed
. Observar si hay manifestaciones cardiacas de alcalosis metabólica (arritmias, . Administra agentes farmacológicos para mejorar la diuresis si procede
disminución de la contractilidad y del gasto cardiaco).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS


DEFINICIÓN: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio

Dominio: 2 NUTRICION Clase: 5 HIDRATACION


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Gravemente AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de Volumen de Líquidos Hidratación. . Piel tersa. comprometido (1)
MANTENER
. Membranas Sustancialmente
RELACIONADO CON: Perdida Activa Del Volumen De Líquidos, Fallo De Los mucosas húmedas. comprometido (2)
Mecanismos Reguladores.
. Función Moderadamente
cognitiva. comprometido (3)
MANIFESTADO POR: . Cambio En El Estado Mental, Disminución En El Turgor Levemente
De La Lengua, Disminución Del Llenado Venoso, Sequedad De La Piel Y Mucosas, comprometido (4)
Aumento Del Pulso, Aumento De La Concentración De La Orina, Sed Y Debilidad.
No
Comprometido (5)

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS.

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Realizar sondaje vesical, si es preciso. . Identificar posibles factores de riesgos desequilibrios de líquidos (terapia diurética,
. Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. patología renal insuficiencia cardiaca etc.)
. Vigilar el estado de hidratación. . Vigilar ingresos y egresos
. Monitorizar signos vitales. . Vigilar presión sanguínea frecuencia cardiaca , y estado de la respiración
. Administrar terapia I/V según prescripción. . Llevar un registro preciso de ingresos y egresos
. Administrar los diuréticos prescritos si procede. . Observar la mucosa turgencia de la piel y sed
. Administra agentes farmacológicos para mejorar la diuresis si procede

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INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA INTERVENCION NIC: MANEJO DE LIQUIDOS/ELECTROLITICOS.

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede . Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
. Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud . Mantener acceso i.v. Permeable.
. Observar la capacidad del paciente para el autocuidado . Instruir al paciente y al familiar sobre las modificaciones dietéticas, si procede
. Comprobar estado neurológico preparar al paciente para la diálisis, si procede.
. Controlar el estado emocional . Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de líquidos prescrita.
. Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes . Mantener un registro adecuado de ingesta y eliminación.
. Controlar el estado nutricional
. Vigilar esquemas de comportamiento

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE ELECTROLITOS. INTERVENCION (NIC): TERAPIA INTRAVENOSA.

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Vigilar nivel de electrolitos en el suero. .Verificar la orden de la terapia intravenosa.


. Observar si se produce desequilibrio acido base . Instruir al paciente acerca del procedimiento.
. Identificar los tratamientos que puedan alterar el estado de los electrolitos, como los . Seleccionar y preparar la bomba de infusión I.V. si esta indicado.
diuréticos, los antihipertensivos y bloqueadores del canal de calcio. . Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusión o la administración de
. Observar la fuerza muscular. medicamentos (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia).
. Observar si hay signos y síntomas de hiponatremia: desorientación, contracciones . Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas.
musculares, nauseas y vómitos, retortijones abdominales, jaquecas, ataques . Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación I.V.
convulsivos, letárgicas, abandono y coma.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS.


DEFINICIÓN: Aumento de la retención de líquidos isotónicos

Dominio: Nutrición Clase: Hidratación


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Grave (1) AUMENTAR:
ETIQUETA O PROBLEMA P: Exceso de volumen de líquidos. Severidad de la Sobre Edema
Carga de Líquidos. Generalizado. Sustancial (2) MANTENER
FACTORES RELACIONADOS CAUSAS: Compromiso de los mecanismos
reguladores, Exceso de aporte de líquidos, Exceso de aporte de Sodio. Cefalea Moderado (3)

Aumento de la Leve (4)


CARACTERISTICAS DEFINITORIAS SIGNOS Y SINTOMAS: Cambios de la Presión Sanguínea.
Presión Arterial, Cambios en el Estado Mental, Cambios en el Patrón Respiratorio. Ninguno (5)

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES.

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Vigilar el peso. . Control frecuente de signos vitales.


. Llevar un registro preciso de ingresos e ingresos. . Observar color, temperatura y humedad de la piel.
. Observar las mucosas, las turgencias de la piel y la sed . Observar si hay cianosis central y/o periférica.
. Observar color cantidad y gravedad especifica de la orina . Observar y controlar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
. Observar si hay signos y síntomas de ascitis. . Observar si hay aumento o disminución de pulso.
. Tomar nota si hay presencia o ausencia de vértigos al levantarse. . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
. Mantener el flujo intravenoso prescrito.
. Mantener agentes farmacológicos cuando este prescrito.
. Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración.

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INTERVENCIONES (NIC): CAMBIO DE POSICION INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION NEUROLOGICA


ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Colocar sobre un colchón/ cama terapéutica adecuada. . Vigilar el nivel de conciencia y orientación.
. Explicar al paciente el cambio de posición, si procede. . Comprobar el estado respiratorio.
. Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición. . Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos.
. Colocar en la posición terapéutica indicada. . Vigilar los signos vitales: Temperatura, pulso, respiración y presión arterial.
. Poner apoyos en las zonas edematosas. . Comprobar el reflejo tusígeno y nauseas.
. Colocar en una posición que facilita la ventilación. . Observar la existencia de quejas por cefalea.
. Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos con un margen de . Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y dañinos.
Movimientos si resulta apropiado. . Comprobar la fuerza de aprehensión.

INTERVENCIONES (NIC) (PC): SONDAJE VESICAL: INTERMITENTE INTERVENCION (NIC) VIGILANCIA DE LA PIEL

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Enseñar al paciente/familia el propósito, suministros y método y fundamento de


La cateterizacion intermitente .Observar calor, color, pulsos y textura de la piel
. Enseñar al paciente/familia la técnica de cateterizacion intermitente limpia . Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel
. Utilizar técnica estéril para la cateterizarían . Observar si hay zonas de presión y fricción
. Establecer un programa de cateterizarían basado en las necesidades del paciente . Observar si hay abrasiones y erupciones en la piel
. Llevar un registro del programa de cateterizacion, ingesta de líquidos y producción . Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel
. Explicar al paciente / familia los signos y síntomas de infección del tracto . Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas
Urinario
. Controlar periódicamente el color, olor y claridad de la orina.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS


DEFINICIÓN: Riesgo de una disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio

Dominio: Nutrición Clase: Hidratación


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Gravemente AUMENTAR:
Equilibrio del acido- Frecuencia comprometido (1)
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de Déficit de Volumen de Líquidos base. respiratoria.
MANTENER
Sustancialmente
.Alerta mental. comprometido (2)

RELACIONADO CON: Situaciones Que Afectan La Ingesta De Líquidos, Perdidas .Nitrógeno ureico Moderadamente
Excesivas A través De Vías Normales (Diarrea), Perdidas Excesivas A través De Vías sanguíneo. comprometido (3)
Anormales (Catéteres Permanentes), Medicamentos.
Levemente
comprometido (4)

No
comprometido (5)

INTERVENCION (NIC): OXIGENOTERAPIA INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES.

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

.Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. . Control frecuente de signos vitales.


.Administrar oxigeno suplementario según ordenes. . Observar color, temperatura y humedad de la piel.
.Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría arterial). . Observar si hay cianosis central y/o periférica.
.Asegurar la recolocación de la cánula de oxigeno cada vez que se extrae el . Observar y controlar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
dispositivo. . Observar si hay aumento o disminución de pulso.
.Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
se administre la concentración prescrita.
Observar si hay signos de hipo ventilación inducida por el oxigeno.

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INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION NEUROLOGICA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Identificar posibles factores de riesgos desequilibrios de líquidos ( terapia diurética , . Vigilar el nivel de conciencia y orientación.
patología renal insuficiencia cardiaca etc.) . Comprobar el estado respiratorio.
. Vigilar ingresos y egresos . Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos.
. Vigilar presión sanguínea frecuencia cardiaca , y estado de la respiración . Vigilar los signos vitales: Temperatura, pulso, respiración y presión arterial.
. Llevar un registro preciso de ingresos y egresos . Comprobar el reflejo tusígeno y nauseas.
. Observar la mucosa, turgencia de la piel y sed . Observar la existencia de quejas por cefalea.
. Administra agentes farmacológicos para mejorar la diuresis si procede . Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y dañinos.
. Comprobar la fuerza de aprehensión.

INTERVENCIONES (NIC) (PC): SONDAJE VESICAL: INTERMITENTE


INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
. Enseñar al paciente/familia el propósito, suministros y método y fundamento de . Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede
La cateterizacion intermitente . Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud
. Enseñar al paciente/familia la técnica de cateterizacion intermitente limpia . Observar la capacidad del paciente para el auto cuidado
. Utilizar técnica estéril para la cateterizarían . Comprobar estado neurológico
. Establecer un programa de cateterizarían basado en las necesidades del paciente . Controlar el estado emocional
. Llevar un registro del programa de cateterizacion, ingesta de líquidos y producción . Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes
. Explicar al paciente / familia los signos y síntomas de infección del tracto . Controlar el estado nutricional
Urinario . Vigilar esquemas de comportamiento
. Controlar periódicamente el color, olor y claridad de la orina.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO


DEFINICIÓN: Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas

Dominio: 2 Nutrición Clase: I Ingestión


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Gravemente AUMENTAR:
ETIQUETA O PROBLEMA: Desequilibrio Nutricional por Defecto Auto cuidados: Comer . Mastica la comida comprometido (1)
MANTENER
RELACIONADO CON: Incapacidad Para Digerir O Absorber . Deglute la comida Sustancialmente
Los Nutrientes Debido A Factores: Biológicos, Psicológicos O Económicos; comprometido (2)
Incapacidad Para Ingerir Los Alimentos . Finaliza la
comida Moderadamente
MANIFESTADO POR: Peso Corporal Inferior En Un 20% O Mas Al Peso Ideal; comprometido (3)
Fragilidad Capilar, Diarrea, Caída Excesiva Del Pelo; Informe O Evidencia De Falta
De Alimentos; Falta De Interés En Los Alimentos; Levemente
Informes De Alteración Del Sentido Del Gusto; Informe De Ingesta Inferior A Las comprometido (4)
Cantidades Diarias Recomendadas
No
comprometido (5)
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LOS TRASTORNOS DE LA INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA NUTRICION
ALIMENTACION

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Enseñar y reforzar los conceptos de buena nutrición con el paciente y familia . Determinar las preferencias de comida del paciente
. Desarrollar una relación de apoyo con el paciente . Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el
. Vigilar ingesta de alimentos estreñimiento
. Fomentar la autovigilancia por parte del paciente de la ingesta diaria de alimentos . Proporcionar compañía en las horas de comer
. Ayudar al paciente a desarrollar la autoestima compatible con un peso corporal sano . Controlar el estado de la cavidad oral
. Proporcionar apoyo y guía si se precisa . Proporcionar una buena higiene bucal antes y después de las comidas
. Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de
Satisfacerlas
. Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente según cada caso
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INTERVENCIONES (NIC): AYUDA PARA GANAR PESO INTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS:
ALIMENTACIÓN
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Observar si hay nauseas y vómitos . Identificar la dieta prescrita


. Fomentar el aumento de ingesta calórico . Dar pequeñas cantidades de los alimentos favoritos
. Ayudar a alimentar al paciente, si procede . Proporcionar un entorno tranquilo para comer
. Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas, si procede . Proporcionar higiene oral después de cada comida
. Reconocer que la pérdida de peso puede formar parte del progreso de una . Animar al familiar a que alimente al paciente
enfermedad . Colocar al paciente en una posición cómoda
. Fomentar la asistencia a grupos de apoyo, si procede

INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR LA AUTORESPONSABILIDAD INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Fomentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la . Control frecuente de signos vitales
responsabilidad . Observar color, temperatura y humedad de la piel
. Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la . Observar si hay cianosis central y/o periférica
acción dada . Observar y controlar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia
. Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias . Observar si hay aumento o disminución de pulso
. Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de su propio autocuidado . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales
como sea posible
. Facilitar el apoyo de la familia del nuevo nivel de responsabilidad buscado o
conseguido por el paciente

1.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:


NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DESEQUELIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESO


DEFINICIÓN: Aporte de nutrientes que exceden las necesidades metabólicas

Dominio: 2 Nutrición Clase: I Ingestión


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Mantiene un Nunca
ETIQUETA O PROBLEMA: Desequilibrio nutricional por exceso. patrón alimentario demostrado (1)
Raramente AUMENTAR:
Control de Peso recomendado
FACTORES RELACIONADOS CAUSAS: Aporte excesivo en relación con las demostrado (2)
A veces
necesidades metabólicas, Comer en respuestas a claves internas distintas al hambre Demuestra demostrado (3)
(como la ansiedad), Sedentarismo, Peso corporal superior en un 20% al ideal según la Progreso Hacia el Frecuentemente MANTENER
talla y constitución corporal. Objetivo demostrado (4)
Siempre
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS SIGNOS Y SINTOMAS: Información u Busca ayuda demostrado (5)
observación de patrones alimentarios disfuncionales (p. ej., emparejar la comida con profesional cuando
otras actividades). es necesario
INTERVENCIONES(NIC):MANEJO DE TRASTORNOS DE LA
ALIMENTACION INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA NUTRICION

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados para desarrollar un plan de . Determinar – colaboración con el dietista, si procede- el numero de calorías y tipo
tratamiento. de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
. Implicar al paciente y/o ser querido, si procede. . Asegurarse que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.
. Hablar con la paciente y con el equipo para establecer un peso adecuado . Ofrecer hierbas y especies como alternativa a la sal.
. Hablar con el dietista para determinar la ingesta calórica diaria que necesita para . Pesar al paciente en intervalos adecuados.
conseguir y/o Mantener el peso marcado como objetivo. . Ayudar la dieta al estilo de vida del paciente, según cada caso.
. Enseñar y reforzar los conceptos de buena nutrición con el paciente . Proporcionar información adecuada acerca de las necesidades nutricionales
. Animar al paciente a discutir preferencias alimentarias con el dietista. y modo de satisfacerla.
. Desarrollar una relación de apoyo con el paciente.
. Establecer expectativas sobre conductas de alimentación adecuada, de ingesta de
Comida/líquidos y de cantidad de actividad física.

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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS INTERVENCIONES (NIC): MODIFICACION DE LA CONDUCTA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Determinar la motivación al cambio del paciente.


. Pesar a diario y controlar la evolución.
. Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla.
. Realizar un registro de ingesta y eliminación.
. Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
. Realizar sondaje vesical si es preciso.
. Mantener una conducta coherente por parte del personal.
. Monitorizar signos vitales, si procede.
. Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades sanitarias.
. Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
. Responder dando seguridad en términos de sentimientos cuando se observe que el
. Administrar diuréticos prescriptos, si procede.
Paciente este libre de síntomas y parezca relajado.
. Consultar con el medico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos
. Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas
Persisten o empeoran.
Independientemente.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION NUTRICIONAL INTERVENCION (NIC) MANEJO DEL PESO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Pesar al paciente en intervalos establecidos. . Discutir con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar el peso.
. Vigilar la tendencia de pérdida y ganancia de peso. . Tratar con el individuo los hábitos, costumbres y factores culturales y hereditarios
. Controlar el tipo y cantidad de ejercicio habitual. Que ejercen su influencia con el peso.
. Observar cambios importantes en el estado nutricional e iniciar tratamiento, . Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima del peso.
Si procede. . Determinar la motivación para cambiar los hábitos en la alimentación.
. Vigilar los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad. . Determinar el peso ideal del individuo.
. Realizar consulta dietética, si se requiere. . Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta,
. Determinar si la paciente requiere dieta especial. Sesiones de ejercicio y / o cambios en el peso corporal.
. Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NAUSEAS


DEFINICIÓN: Sensación subjetiva desagradable, como oleadas en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar

Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort Físico


RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (NOC) MEDICION
Nunca
ETIQUETA DIAGNOSTICA. Nauseas Describe Factores Demostrado(1)
Control de Nauseas y Causales Raramente AUMENTAR:
FACTORES RELACIONADOS: Trastornos bioquímicos (p. ej., uremia, Vómitos Demostrado (2)
cetoacidosis diabética, embarazo). Distensión gástrica, Irritación gástrica, Aumento de Reconoce A veces
la presión intracraneal, Tensión de la capsula de hepática. Estímulos Demostrado(3)
Situacionales: Ansiedad. Precipitantes Frecuentemente
Demostrado(4) MANTENER
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Aversión a los alimentos, Sensación Utiliza Medidas Siempre
nauseosa, Informe de nauseas (tener el estomago revuelto). Preventivas Demostrado (5)

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE NAUSEAS INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Identificar factores (medicación y procedimientos) que puedan causar o contribuir a . Llevar un registro preciso de ingresos e ingresos.
Las nauseas. . Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración
.Controlar los factores ambientales que pueden evocar nauseas (p. ej. Malos olores, . Observar las mucosas, la turgencia de la piel y sed
ruido, y estimulación visual desagradable.). . Observar color, cantidad y gravedad especifica de la orina
. Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas . Observa si las venas del cuello están distendidas, si hay crepitación pulmonar,
(ansiedad, miedo, fatiga, y ausencia de conocimiento). Edema periférico y ganancia de peso.
. Identificar estrategias exitosos en el alivio de las nauseas. . Tomar nota si hay presencia o ausencia de vértigo al levantarse.
. Demostrar la aceptación de las nauseas y colaborar con el paciente . Administrar líquidos, si procede.
. Tener en cuenta la influencia cultural sobre la respuesta de las nauseas cuando se . Mantener el nivel de flujo intravenoso prescrito.
Realiza la intervención.
. Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las nauseas

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INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA MEDICACION INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE RELAJACION SIMPLE

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo a la prescripción . Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación.
Medica. . Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una
. Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación. Temperatura agradable.
. Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación. . Inducir conductas que estén condicionados para producir relajación , como
. Explicar al paciente y / o familia la acción y los efectos secundarios esperados Aspiración profunda, bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz.
De la medicación. . Utilizar un tono de voz bajo, diciendo las palabras lenta y rítmicamente.
. Controlar el cumplimiento del régimen de medicación. . Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
. Enseñar al paciente cuando debe de conseguir atención medica. . Alabar los esfuerzos y reconocer los resultados positivos conseguidos.
. Registrar la respuesta de la terapia de relajación.

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE VOMITOS INTERVENCION (NIC): MANEJO DEL DOLOR

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
. Identificar factores que puedan causar o contribuir al vomito. . Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,
. Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vomito (malos olores, ruido Características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del
Y estimulación visual desagradable). Dolor y factores desencadenantes.
. Reducir o eliminar factores personales que desencadenen o aumenten el vomito . Observar claves no verbales de molestias
(Ansiedad, miedo y ausencia de conocimiento). . Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del
. Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración. Dolor.
. Mantener las vías aéreas abiertas. . Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente.
. Proporcionar apoyo físico durante el vomito (ej., ayudar a la persona a inclinarse o . Seleccionar y desarrollar medidas(farmacológicas, no farmacológicas ) que
sujetarle) Faciliten el alivio del dolor.
. Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas junto con otras medidas de control. .Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA


DEFINICIÓN: Trastorno de la eliminación urinaria

Dominio: 3 Eliminación Intercambio Clase: 1 Función Urinaria


RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (NOC) MEDICION
Gravemente AUMENTAR:
ETIQUETA O PROBLEMA: Deterioro de la eliminación urinaria. Patrón de comprometido (1)
Eliminación Urinaria Eliminación MANTENER
Sustancialmente
Comprometido (2)
Cantidad de la
Orina Moderadamente
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS SIGNOS Y SINTOMAS: Disuria, Comprometido (3)
Frecuencia, Dificultad para iniciar el chorro de orina, Incontinencia, Nicturia, Color de la Orina.
Retención, Urgencia. Levemente
Comprometido (4)

No comprometido (5)

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA ELIMINACION URINARIA INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

• Controlar periódicamente le eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, • Vigilar el peso.


Consistencia, olor, volumen, y color, si procede. • Llevar un registro preciso de ingresos e ingresos.
• Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria. • Observar las mucosas, las turgencias de la piel y la sed.
• Identificar factores que contribuyen a episodios de incontinencia. • Observar color cantidad y gravedad especifica de la orina.
• Anotar la hora de la última eliminación urinaria, si procede. • Observar si hay signos y síntomas de ascitis.
• Enseñar al paciente/ familia a registrar la producción de orina si procede. • Tomar nota si hay presencia o ausencia de vértigos al levantarse.
• Obtener muestra a mitad de la eliminación para el análisis de orina, si • Mantener el flujo intravenoso prescrito.
procede. • Mantener agentes farmacológicos cuando este prescrito.
• Remitir al medico si se producen signos y síntomas de infección. • Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración
• Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo, si procede.

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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA RETENCION URINARIA INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL CATETER URINARIO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

• Insertar catéter urinario, si procede. • Manejar un sistema de drenaje cerrado.


• Enseñar al paciente /familia a registrar la producción urinaria, si procede. • Mantener la permeabilidad de catéter urinario.
• Controlar periódicamente la ingesta y la eliminación. • Irrigar el sistema de catéter urinario mediante técnica estéril, si procede.
• Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la • Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares.
palpación y percusión. • Cambiar el sistema de drenaje urinario a intervalos regulares.
• Ayudar en el aseo a intervalos regulares, si precede. • Anotar las características de líquido drenado.
• Extracción de la orina residual de la sonda vesical. • Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en intervalos regulares
• Implementar cateterizarían intermitente, si procede. especificado.
• Remitir al especialista en continencia urinaria, si procede. • Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

INTERVENCIONES (NIC): PROTECCION CONTRA INFECCIONES INTERVENCION (NIC) DISMINUCION DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. • Explicar todos los procedimientos al paciente.
• Mantener las normas de asepsia para el paciente. • Animar la manifestación de sentimientos y miedos.
• Proporcionar los cuidados adecuados a la piel. • Proporcionar masajes/fricciones en la espalda para reducir la ansiedad del
• Inspeccionar el estado de la piel y de cualquier incisión o herida quirúrgica. usuario.
• Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones. • Escuchar con atención, crear un ambiente que facilite la confianza.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de • Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
infección. • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
• Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DEFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS


DEFINICIÓN: Disminución de la estimulación (o interés o participación) en actividades recreativas o de ocio

Dominio: 4 Actividad Reposo Clase: 2 Actividad / Ejercicio


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de Actividades Recreativas Severidad de la soledad . Expresiónde Grave (1)
desesperanza.
MANTENER
Sustancial (2)
RELACIONADO CON: Entorno Desprovisto De Actividades Recreativas. . Demostración de
debilidad. Moderado (3)

MANIFESTADO POR: Afirmaciones De La Persona De Que Se Aburre, Los .Trastornos del Leve (4)
Pasatiempos Habituales No Pueden Realizarse En El Hospital. sueño.
Ninguno (5)

INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE ENTRETENIMIENTO INTERVENCION (NIC): BIBLIOTERAPIA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Ayudar a explorar el significado personal de las actividades recreativas favoritas . Determinar la capacidad del paciente de leer de forma independiente
. Comprobar las capacidades físicas y mentales para participar en actividades . Seleccionar los libros que reflejen la situación o sentimientos experimentados por
recreativas el paciente
. Explicar los beneficios de la estimulación para una modalidad de modalidades . Leer en voz alta si es necesario o factible
sensoriales . Utilizar fotos e ilustraciones
. Proporcionar un equipo recreativo seguro . Fomentar la lectura y relectura
. Tomar en cuenta las precauciones de seguridad . Ayudar al paciente a identificarse con los personajes y el contenido emocional de
. Supervisar las sesiones recreativas, según cada caso la lectura
. Disponer actividades recreativas que tengan por objeto disminuir la ansiedad (cartas, . Evaluar la consecución de objetivos
puzzle)

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INTERVENCION (NIC): TECNICA DE RELAJACIÓN INTERVENCION (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y
. Mantener contacto visual con el paciente. Pronostico.
. Mantener la calma y sentarse y hablar con el paciente. . Proporcionar el tiempo necesario para que el usuario exprese sus sentimientos.
. Favorecer una respiración lenta y profunda. . Animar al paciente a desarrollar relaciones.
. Facilitar la expresión de ira por parte del paciente de una manera constructiva. . Dar tiempo al usuario para adaptarse a situaciones nuevas.
. Hablar suavemente con el paciente. . Favorecer la comunicación entre usuario y familia.
. Reducir o eliminar los estímulos que crean ansiedad o miedo en el paciente. . Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
. Reafirmar al paciente en su seguridad personal. . Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados
. Identificar a familiares cuya presencia pueda ayudar al paciente. de enfermería.
.Fomentar un dominio gradual de la situación.

INTERVENCION (NIC): PRESENCIA INTERVENCION (NIC): ESCUCHA ACTIVA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente. . Mostrar interés en el paciente.
. Escuchar las preocupaciones del paciente. . Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos
. Permanecer en silencio, si procede. y preocupaciones.
. Comunicar oralmente simpatía o comprensión por la experiencia que esta pasando . Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
el paciente. . Calcular una respuesta de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido.
. Permanecer con el paciente y transmitir sentimientos de seguridad y confianza . Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
durante periodos de ansiedad. . utilizar el silencio / escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y
. Establecer una consideración de confianza positiva. Preocupaciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE


DEFINICIÓN: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño / higiene

Dominio: 4 Actividad Reposo Clase: 5 Autocuidado


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Gravemente
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de Autocuidado: Baño/Higiene. Nivel de Autocuidado Se baña comprometido (1)
Mantiene higiene Sustancialmente AUMENTAR:
FACTOR RELACIONADO: Deterioro Cognitivo, Deterioro Músculo esquelético, personal comprometido(2)
Deterioro Neuromuscular, Dolor, Debilidad y cansancio.
Se asea de manera MANTENER
Moderadamente
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Incapacidad para entrar y salir del baño, independiente. comprometido (3)
Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.
Levemente
comprometido (4)

No comprometido
(5)

INTERVENCION (NIC): AYUDA AL AUTOCUIDADO INTERVENCION (NIC): MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCAL

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes. . Establecer una rutina de cuidados bucales
. Proporcionar los objetos personales deseados. . Animar y ayuda al paciente a lavarse la boca
. Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los . Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas.
Autocuidados. . Recomendar el uso de cepillo de dientes de cerdas suaves
. Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia. . Recomendar una dieta saludable y la ingesta adecuada de agua
. Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria . Establecer chequeos dentales si es necesario.
. Enseñar a los padres / familia a fomentar la independencia, pero intervenir solamente . Ayudar con los cuidados de dentadura postiza, si es necesario.
Cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.

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INTERVENCION (NIC): CUIDADOS DE LOS PIES INTERVENCION (NIC): BAÑO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Observar el paso del paciente y la distribución de peso sobre los pies. . Ayudar con la ducha de silla, bañera. Ducha de pie o baño de asiento, si procede
. Comprobar el nivel de hidratación de los pies. . Realizar el baño con el agua a temperatura agradable.
. Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas . Ayudar con el cuidado perianal, si es necesario.
. Observar si hay edema en piernas y pies. . Ofrecer lavado de manos después de ir al baño o antes de las comidas.
. Enseñar al paciente a vigilar la temperatura de los pies con el dorso de la mano. . Aplicar polvos secantes en los pliegues profundos de la piel.
. Instruir al paciente acerca de la importancia de la inspección. Especialmente . Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
cuando disminuya la sensibilidad.

INTERVENCION (NIC): PREVENCION DE CAIDAS INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA INDIVIDUAL

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que pueda aumentar la . Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
Posibilidad de caídas. . Valorar el nivel actual de conocimiento y comprensión de contenidos del paciente.
. Identificar conductas o factores que afectan al riesgo de caídas. .Valorar el nivel de conocimiento del paciente.
. Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio de la deambulación. . Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente.
. Instruir al paciente a que pida ayuda al moverse, si lo precisa. . Proporcionar un ambiente que conduzca al aprendizaje.
. Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas . Instruir al paciente cuando corresponda.
Cama, baño, etc.
. Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DEFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL INODORO


DEFINICIÓN: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por sí mismo las actividades de evacuación

Dominio: 4 / Actividad Reposo Clase: 5 Autocuidado


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de Autocuidado: Uso del Inodoro Autocuidados: Uso del Entra y sale del Gravemente
Inodoro cuarto del baño. Comprometido (1) MANTENER
FACTOR RELACIONADO: Barrera ambientales, cansancio, deterioro de la Sustancialmente
movilidad, deterioro de la capacidad para el traslado, deterioro músculo esquelético, Se limpia después Comprometido (2)
dolor. de orinar o defecar. Moderadamente
Comprometido (3)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Reconoce y Levemente
.Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la evacuación. responde a la Comprometido (4)
.Incapacidad para llegar hasta W.C o el orinal. urgencia para No
.Incapacidad para levantarse del W.C o del orinal defecar Comprometido (5)

INTERVENCION (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: ASEO INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
• Ayudar al paciente en el aseo
• Disponer intimidad durante la eliminación. • Contar o pesar los pañales.
• Facilitar la higiene después de terminar la eliminación. • Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
• Enseñar al paciente/ familiares la rutina de aseo. • Realizar sondaje vesical.
• Proporcionar dispositivos de ayuda (cómodo u orinal). • vigilar estado de hidratación.
• Cambiar la ropa del paciente después de la eliminación. • Administrar terapia I.V.
• Controlar la ingesta de alimentos / líquidos

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INTERVENCION (NIC): MANEJO DEL DOLOR. INTERVENCION NIC: MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO /IMPACTACION

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

• Observar claves no verbales de molestias. • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.


• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos • Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama dieta).
correspondientes. • Establecer una pauta de aseo.
• Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor. • Enseñar al paciente/ familia que registre el color, volumen , frecuencia y
• Utilizar un método de valoración adecuada que permita el seguimiento de consistencia de las deposiciones.
los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores • Instruir al paciente / familia acerca de la dieta rica en fibra.
desencadenantes reales y potenciales.. • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que este contra
• Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo. indicado.
• Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.

INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL INTERVENCION (NIC): AYUDA AL AUTOCUIDADO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

• Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función • Comprobar la capacidad del paciente para ejercer auto cuidados
física, cognoscitiva y el historial de conducta. independientes
• Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir
acorchamiento de barandillas. los autos cuidados.
• Colocar objetos de uso frecuente al alcance del paciente. • Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria
• Proporcionar una cama y un entorno limpio y cómodo. ajustadas al nivel de capacidad.
• Disminuir los estímulos ambientales. • Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar
• Individualizar las restricciones de visitas para que se adapten a las la acción dada.
necesidades del paciente o familia. • Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DEPRIVACION DEL SUEÑO


DEFINICIÓN: Periodos de tiempo prolongado sin sueño (suspensión periódica, naturalmente sostenida, de relativa inconsciencia)

Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 1 Reposo /Sueño


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
. Gravemente AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deprivación de Sueño Concentración . Se mantiene comprometido (1)
atento. MANTENER
Sustancialmente
RELACIONADO CON: Malestar Prolongado, Persistencia De Un Entorno Para El . Responde comprometido (2)
Sueño Incomodo o Desconocido. adecuadamente a
las señales Moderadamente
visuales. comprometido (3)
MANIFESTADO POR: Confusión Aguda, Agitación, Ansiedad, Somnolencia
Diurna, Disminución De La Capacidad De Funcionamiento, Cansancio, . Se mantiene Levemente
Alucinaciones, Letargo, Malestar centrado si comprometido (4)
distraerse.
No
comprometido (5)

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA MEDICACION. INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA: SEGURIDAD.

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción . Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que
medica pueda conducir a una conducta insegura.
. Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de medicación . Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.
. Observar los efectos terapéuticos . Proporcionar el nivel adecuado de supervisión/ vigilancia. Para vigilar al paciente
. Controlar el cumplimiento del régimen de medicación y permitir las acciones terapéuticas si es necesario.
. Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de medicación . Colocar al paciente en un lugar menos restrictivo que permita el necesario nivel de
. Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos observación.
. Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los miembros del
personal de cuidados.

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INTERVENCION (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO. INTERVENCION NIC: DISMINUCION DE LA ANSIEDAD.

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y . Explicar todos los procedimientos al paciente
pronostico . Animar la manifestación de sentimientos y miedos
. Proporcionar el tiempo necesario para que el usuario exprese sus sentimientos . Proporcionar masajes/fricciones en la espalda para reducir la ansiedad del usuario
. Animar al paciente a desarrollar relaciones . Escuchar con atención, crear un ambiente que facilite la confianza
. Dar tiempo al usuario para adaptarse a situaciones nuevas . Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones
. Favorecer la comunicación entre usuario y familia . Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación
. Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente . Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
. Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados . Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
de enfermería . Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente
.Fomentar un dominio gradual de la situación

INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL: CONFORT. INTERVENCION (NIC): MEJORAR EL SUEÑO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Limitar las visitas. . Determinar el esquema del sueño/vigilia del paciente.


. Proporcionar una cama limpia y cómoda. incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
. Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo. . Observar y registrar el esquema y número de horas de sueño en el paciente.
. Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona si fuera . Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama).
posible. . Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de
. Facilitar las medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar sueño de al menos 90 minutos.
las cejas, aplicar cremas dérmicas o limpieza corporal , del pelo y la cavidad bucal.) . Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA AMBULACION


DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno

Dominio: 4 Actividad / reposo Clase: 2 Actividad ejercicio


RESULTADOS ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA INDICADORES PUNTAJE
(NOC) MEDICION
AUMENTAR A:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro de la ambulación. Movimiento  Rapidez del Gravemente
coordinado. movimiento. comprometido (1)
Sustancialmente
 Control del comprometido (2) MANTENER A:
FACTORES RELACIONADOS: Deterioro cognitivo del equilibrio y de la visión. movimiento. Moderadamente
comprometido (3)
Levemente
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por deterioro de la habilidad  Estabilidad del comprometido (4)
para caminar las distancias requeridas, para caminar sobre superficies desiguales. movimiento. No comprometido
(5)

INTERVENCIONES (NIC): FOMENTO DEL EJERCICIO INTERVENCIONES (NIC): CAMBIO DE POSICIÓN

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.  Proporcionar un colchón firme.
 Explorar las barreras para el ejercicio.  Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición si procede.
 Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.  Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.
 Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicio adecuado a sus  Colocar en la posición terapéutica especificada.
necesidades.  Poner apoyos en la zona edematosas (almohadas) si procede.
 Incluir a la familia / o cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del  Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos con un margen de
programa de ejercicio. movimiento si resulta apropiado.
 Controlar el cumplimiento del individuo del programa o actividad de ejercicio.  Enseñar al paciente adoptar una buena postura y ha utilizar una buena mecánica
 Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicio. corporal mientras realiza cualquier actividad.
 Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.  Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.
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INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA ENERGIA INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE EJERCICIO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Determinar las limitaciones físicas del paciente.  Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evita
 Determinar la percepción de la causa de fatiga del paciente. lesiones.
 Determinar que y cuanta actividad se necesita para reconstruir la resistencia física.  Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes
 Determinar las causas de la fatiga (tratamiento, dolor y medicamentos). posturales.
 Limitar la cantidad de visitar y las interrupciones por parte de las mismas, si procede.  Ayudar al paciente en el traslado.
 Favorecer el reposo / limitación de actividades (aumentar el número de periodos de  Ayudar al paciente con la deambulación inicial si es necesario.
descanso).  Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda
 Fomentar la siesta si resulta apropiado.  Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
 Ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama, si no puede moverse o caminar.  Animar al paciente a que este levantado por su propia voluntad, si procede.

INTERVENCION (NIC): MANEJO DEL PESO INTERVENCION (NIC): TRANSPORTE

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimento, el ejercicio, la  Determinar la cantidad y tipo de asistencia necesaria.
ganancia de peso y la perdida de peso.  Estudiar la necesidad de reubicación.
 Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso  Asegurarse de que la nueva ubicación del paciente este preparada.
 Determinar el peso corporal ideal del individuo.  Mover al paciente con una tabla de transferencia si es necesario.
 Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, si procede.  Utilizar una silla de rueda para mover al paciente incapaz de caminar.
 Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.  Ayudar al paciente a deambular utilizando el cuerpo como muleta humana, si
 Informar al individuo si existen cambios de apoyo disponibles para su ayuda. procede.
 Ayudar en el desarrollo de planes de comida bien equilibradas coherentes con el nivel  Acompañar al paciente durante el transporte si es necesario.
de gasto energético.  Transferir al paciente de la cama a una silla o viceversa con una sabana, si procede.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA


DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o la dermis

Dominio: 11 Seguridad / Protección Clase: 2 Lesión Física


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro de la Integridad Cutánea Curación de la Herida: Secreción sero- Extenso (1)
AUMENTAR:
Por primera intención sanguinolenta del
drenaje Sustancial (2)
RELACIONADO CON: Humedad, Hipertermia, Factores Mecánicos (Sujeciones, MANTENER
Presión), Estar Mojado, Inmovilización Física, Alteración Del Estado De Los Olor de la Herida Moderado (3)
Líquidos, Alteración Del Turgor (Cambios De La Elasticidad), Alteración Del Estado
Nutricional, Alteración De La Circulación, Alteración Del Estado Metabólico Y Formación de Escaso (4)
Prominencias Oseas. Cicatriz
Ninguno (5)

MANIFESTADO POR: Destrucción De Las Capas De La Piel (Dermis), Alteración


De La Superficie De La Piel (Epidermis), Invasión De Las Estructuras Corporales.

INTERVENCION (NIC): CUIDADOS DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN INTERVENCION (NIC): CAMBIO DE POSICIÓN

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
. Explicar procedimiento al paciente
. Minimizar la exposición de la zona con deterioro cutáneo y otras áreas a la humedad . Animar al paciente a participar en los cambios de posición.
. No posicionar al usuario sobre el lado del deterioro cutáneo . Realizar el cambio de posición cada 2 horas
. Cambiar de posición cada 2 horas . Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición
. Limpiar la piel alrededor de la úlcera con agua y jabón . Colocar al paciente en la posición adecuada según su estado o condición
. Controlar el color, temperatura, edema, humedad y la apariencia de la piel alrededor . Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada
. Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida . Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente
. Asegurar una ingesta dietética adecuada . Realizar los giros según lo indique el estado de la piel
. Enseñar a familiares el cuidado de la herida . Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente

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INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL INTERVENCION NIC: VIGILANCIA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Observar calor, color, pulsos y textura de la piel . Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede
. Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel . Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud
. Observar si hay zonas de presión y fricción . Observar la capacidad del paciente para el autocuidado
. Observar si hay abrasiones y erupciones en la piel . Comprobar estado neurológico
. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel . Controlar el estado emocional
. Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas . Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes
. Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas . Controlar el estado nutricional
Mucosas . Vigilar esquemas de comportamiento

INTERVENCION (NIC): AYUDA CON EL AUTOCUIDADO: ASEO INTERVENCION (NIC): CUIDADOS DE LOS PIES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Proporcionar intimidad durante la eliminación . Inspeccionar si hay irritación, lesiones, callosidades, deformidades o edema
. Permitir que el usuario participe según sea capaz . Poner los pies en remojo si es necesario
. Si el usuario es incapaz de movilizarse, proporcionar cómodo u orinal a intervalos . Secar cuidadosamente espacios interdigitales
adecuados . Limpiar uñas, aplicar loción
. Proporcionar ayuda con la higiene después de terminar la eliminación . Instruir al paciente y familia la importancia del cuidado de los pies
. Cambiar la ropa del paciente en caso necesario . Comprobar el nivel de hidratación de los pies
. Enseñar al paciente y / o familiar la rutina del aseo . Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas
. Instaurar un programa de aseo si procede . Comentar con el paciente la rutina habitual del cuidado de los pies
. Remitir al podólogo para el corte de uñas gruesas si procede

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA


DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades

Dominio: 4 Actividad Reposo Clase: 2 Actividad Ejercicio


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Gravemente
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro de la movilidad física Movilidad Se mueve con Comprometido (1) AUMENTAR:
facilidad Sustancialmente
FACTOR RELACIONADO: Intolerancia a la actividad, Deterioro cognitivo, Comprometido (2) MANTENER
Disminución de la resistencia, Disminución del control muscular, Estado de humor Mantenimiento del Moderadamente
depresivo, Disminución de la fuerza muscular, Limitación de la resistencia equilibrio Comprometido (3)
cardiovascular, Medicamentos, Dolor. Levemente
Ambulación Comprometido (4)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Dificultad para girarse en la cama, Falta No
de aliento inducido por el movimiento, Enlentecimiento del movimiento, movimientos Comprometido (5)
descoordinados.

INTERVENCION (NIC): CAMBIO DE POSICION INTERVENCION (NIC): PREVENCION DE CAIDAS

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.


. Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición. . Identificar déficit cognoscitivo o físico del paciente que puedan aumentar la
. Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, Posibilidad de caídas en un ambiente dado.
si no esta contraindicada .Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
. Poner apoyo en las zonas edematosas. . Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
. Colocar en una posición que facilite la ventilación/perfusión, si resulta apropiado. . Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
. Minimizar el rose al cambiar de posición al paciente . Instruir al paciente par que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
. Elevar miembro afectado aun nivel de 20°c o mas, por encima del nivel del corazón, . Utilizar barandillas laterales y altura adecuadas para evitar la caída de la cama.
para mejorar el retorno venoso.
. Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, si procede

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INTERVENCION (NIC): TERAPIA EJERCICIOS: AMBULACION INTERVENCION NIC: MANEJO DE LA SENSIBILIADD PERIFERICA
ALTERADA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
. Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o la silla, según . Observar si hay parestesia, entumecimiento, hormigueos
Tolerancia. . Enseñar al paciente o a la familia a examinar la piel a diario para determinar si
. Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación hay alteraciones en la integridad de la misma.
Segura. . Animar al paciente a que utilice zapatos flexibles, con buena horna, y tacón bajo
. Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un . Enseñar al paciente a utilizar intervalos de tiempo determinados, en vez de la
numero concreto de personal. Presencia de molestias, como señal para cambiar de posición.
. Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancias realistas con la . Observar si hay tromboflebitis y trombosis de venas profundas.
deambulación . Comentar o identificar la causa de sensaciones anormales o cambios de
. Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad. Sensibilidad.
. Animar al paciente a que este levantado por su propia voluntad.

INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE ACTIVIDAD INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
. Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas,
y sociales. . Crear un ambiente seguro para el paciente.
. Ayudar a centrarse en lo que el paciente puede hacer, mas que en los déficit. . Disponer de medidas de seguridad mediante barandillas laterales.
. Ayudar a identificar y obtener los recursos necesarios para la actividad deseada. . Acompañar al paciente en las actividades realizadas fuera de la unidad, si procede.
. Determinar actividades que aumente la tensión en consulta con la terapia ocupacional.
. Ayudar en las actividades físicas regulares (p.ej., deambulación, transferencias, giros y
. Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente.
Cuidados personal), si es necesario. . Proporcionar una habitación individual, si esta indicado.
. Ayudar al paciente a desarrollar la automotivacion y la seguridad. . Proporcionar una cama y un entorno limpio y cómodo.
. Observar la respuesta emocional, física, social y espiritual a la actividad. . Disminuir los estímulos ambientales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO


DEFINICIÓN: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo

Dominio: 4 Actividad / Reposo Clase: 4 Respuesta Cardiovascular / Pulmonar


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disminución del Gasto Cardiaco Severidad de la . Edema de Manos Grave (1).
AUMENTAR:
Sobrecarga de Líquidos
RELACIONADO CON: : Alteración De La Frecuencia Cardiaca, Del Ritmo . Ascitis. Sustancial (2).
Cardiaco, Alteración De La Pre/Post Carga Y De La Contractilidad. MANTENER
. Edema de Piernas Moderado (3).
MANIFESTADO POR Alteración De La Frecuencia Cardiaca Y/O Ritmo Cardiaco,
Arritmias, Bradicardia, Taquicardias. Alteración De La Precarga : Edema, Fatiga. Leve (4).
Alteración De La Post Carga: Piel Fría, Sudorosa, Falta De Aliento, Disnea,
Disminución De Los Pulsos Periféricos, Oliguria, Prolongación Del Tiempo De Ninguno (5).
Llenado Capilar, Cambios Del Color De La Piel, Variaciones De La Lectura De La
T/A. Tos.

INTERVENCION (NIC): CUIDADOS CARDIACOS INTERVENCION (NIC) (PC): OXIGENOTERAPIA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso . Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
periférico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades). . Administrar oxigeno suplementario según ordenes.
. Registras disrritmias cardiacas. . Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría arterial).
. Observar signos vitales con frecuencia. . Asegurar la recolocación de la cánula de oxigeno cada vez que se extrae el
. Controlar el equilibrio de líquidos (ingesta/ eliminación y peso diario). dispositivo.
. Reconocer la presencia de alteración de la presión sanguínea. . Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que
. Establecer ejercicios y periodos de descanso para evitar la fatiga. se administre la concentración prescrita.
. Observar si hay signos de hipo ventilación inducida por el oxigeno

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INTERVENCION (NIC): MANEJO ACIDO-BASE: ACIDOSIS INTERVENCION NIC: TERAPIA DE HEMODIALISIS


METABOLICA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Mantener la vía i.v. permeable, según proceda. . Explicar el procedimiento de la hemodiálisis y su objeto.
. Observar si hay perdida renal de acido (terapia diurética), si está indicado. . Utilizar una técnica estéril para iniciar hemodiálisis y para la inserción de la aguja y
. Administrar diuréticos con potasio (espirinolactona y triamtireno) ,si es el caso. las conexiones de los catéteres.
. Reemplazar el déficit de liquido extracelular con solución salina i.v. ,si procede. . Iniciar la hemodiálisis de acuerdo con el protocolo.
. Observar si hay manifestaciones neurológicas y/o neuromusculares de alcalosis . Controlar los tiempos de coagulación y ajustar la administración de heparina
metabólica (ataques, confusión, estupor, coma). adecuadamente según proceda.
. Observar si hay manifestaciones cardiacas de alcalosis metabólica (arritmias, . Registrar los signos vitales de referencia: peso, temperatura, pulso, respiración y
disminución de la contractilidad y del gasto cardiaco). presión sanguínea.
. Comprobar los signos vitales y la bioquímica sanguínea posteriores a la diálisis
con los valores anteriores a la misma.

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA MEDICACION INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS/ELECTROLITOS

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción . Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
medica . Mantener acceso i.v. permeable.
. Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de medicación. . Informar al paciente y al familiar sobre las modificaciones dietéticas ,si procede
. Observar los efectos terapéuticos . Preparar al paciente para la diálisis, si procede.
. Controlar el cumplimiento del régimen de medicación . Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de líquidos prescrita.
. Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de medicación . Mantener un registro adecuado de ingesta y eliminación.
. Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DOLOR AGUDO


DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos

Dominio: 12 confort Clase: 1 confort físico


RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (NOC) MEDICION
Gravemente
ETIQUETA DIAGNOSTICA. Dolor Agudo Reconoce el Comprometido (1) AUMENTAR:
comienzo del dolor Sustancialmente
FACTOR RELACIONADO: Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, Comprometido (2) MANTENER
Psicológicos) Utiliza medidas no Moderadamente
Control del dolor analgésicas Comprometido (3)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: diaforesis conducta expresiva(p.ej., Levemente
agitación, gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad, suspiros) Reconoce síntomas Comprometido (4)
Observación de evidencia del dolor asociados con el No
Gestos de protección dolor Comprometido (5)
Informe verbal del dolor

INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL: CONFORT INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA MEDICACION

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

• Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo • Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación
• Limitar las visitas • Controlar el cumplimiento de régimen de medicación
• Determinar la fuente de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la • Explicar al paciente o familia la acción y los efectos secundarios esperados
sonda, vendaje constrictivo, ropa de cama arrugada, y factores ambientales de la medicación
irritantes. • Investigar los posibles recursos económicos para la adquisición de los
• Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos en lo posible. fármacos prescritos, si procede
• Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad utilizando • Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del
principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las paciente
articulaciones con los movimientos. • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

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INTERVENCION (NIC) (PC): ADMINISTRACION DE ANALGESICOS INTERVENCION NIC: MANEJO DEL DOLOR

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
. Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes . Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,
De medicar al paciente. características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del
. Comprobar las ordenes medicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia dolor y factores desencadenantes.
del analgésico prescrito. .Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellas que no pueden
. Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los comunicarse eficazmente.
analgésicos. . Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
. Atender las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la . Evaluar con el paciente y equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de
relajación para facilitar la respuesta a la analgesia. control del dolor que se hayan utilizado.
. Establecer expectativas positivas en respecto a la eficacia de los analgésicos . Enseñar los principios de control del dolor.
para optimizar la respuesta del paciente. . Animar al paciente vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
. Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

INTERVENCION (NIC): CAMBIO DE POSICION INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición. . Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado
. Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, si procede. Respiratorio si procede.
. Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si . Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
no esta contraindicada. . Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio.
. Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor. . Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
. Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario, si procede. . Observar si hay cianosis central y periférica
. Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso. . Observar si hay relleno capilar normal.
. Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, si procede. . Identificar causas posibles de los cambios de los signos vitales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DOLOR CRONICO


DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de
leve a grave, constante o recurrente sin un final anticipado o previsible y una duración superior a 6 meses

Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort Físico


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
No del todo
ETIQUETA DIAGNOSTICO: Dolor Crónico Calidad de vida. . Satisfacción en el satisfecho (1) AUMENTAR
estado de salud. Algo satisfecho
MANTENER
(2)
FACTORES RELACIONADOS: Incapacidad Física Crónica, Incapacidad . Satisfacción con Moderadamente
Psicosocial Crónica. el concepto de si satisfecho (3)
mismo. Muy
MANIFESTADO POR: Alteración De La Capacidad Para Seguir Con Las satisfecho (4)
Actividades Previas, Anorexia, Atrofia De Los Grupos Musculares Implicados, . Satisfacción con Completamente
Cambios En El Patrón Del Sueño, Depresión, Mascara Facial, Fatiga, Temor A satisfecho (5)
el estado de animo
Nuevas Lesiones, Conducta De Defensa, Irritabilidad, Reducción De La Interacción
Con Los Demás, Agitación, Informes Verbales De Dolor general

INTERVENCION (NIC): MANEJO DEL DOLOR INTERVENCION (NIC): ADMINISTRACION DE ANALGESICOS

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento
. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, . Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos
características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del . Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la
dolor y factores desencadenantes. relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
.Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellas que no pueden . Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la
comunicarse eficazmente. analgesia especialmente con el dolor severo.
. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. . Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para
. Enseñar los principios de control del dolor. optimizar l respuesta del paciente.
. Animar al paciente vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia. . Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

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INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL: CONFORT INTERVENCION NIC: MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Limitar las visitas. . Control frecuente de signos vitales


. Proporcionar una cama limpia y cómoda. . Observar color, temperatura y humedad de la piel
. Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo. . Observar si hay cianosis central y/o periférica
. Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona si fuera . Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia
posible. . Observar si se producen esquemas respiratorios anormales
. Facilitar las medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales
cejas, aplicar cremas dérmicas o limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal.)

INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE EJERCICIOS: MOVILIDAD


ARTICULAR INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE EJERCICIOS : AMBULACION

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Explicar al paciente /familia, el objetivo y el plan de ejercicios de las articulaciones . Enseñar al usuario a sentarse y cambiar de postura lentamente y a permanecer
. Fomentar la realización de ejercicios de arco de movimiento, enseñar al paciente y / sentado en el borde de la cama durante unos minutos antes de ponerse de pie
o familiar la forma sistemático de los ejercicios . Animar a los usuarios a ponerse de pie y caminar
. Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico . Sugerir al paciente que use un calzado que facilite la de ambulación
. Fomentar sentarse en la cama, o en una silla . Vigilar la tolerancia que presenta el usuario ante la marcha.
. Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si esta indicado . Ayudar al paciente con la de ambulación inicial, si es necesario y solicitar la ayuda
. Fomentar la deambulación, si resulta oportuno del familiar
. Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios . Fomentar una de ambulación independiente
. Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realista con la de ambulación

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: FATIGA


DEFINICIÓN: sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual

Dominio: 4 Promoción de la salud Clase: 3 Equilibrio de la energía


RESULTADOS ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA INDICADORES PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Nunca demostrado
AUMENTAR A:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Fatiga Conservación de la  Equilibrio (1)
energía. actividad y Raramente
descanso. demostrado (2)
 Reconoce A veces
FACTORES RELACIONADOS: Ansiedad; depresión; Mal estado físico; Estados de limitaciones de demostrado (3) MANTENER A:
Enfermedad energía Frecuentemente
 Mantiene una demostrado (4)
nutrición Siempre
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: manifestado por desinterés por el entorno, adecuada. demostrado (5)
incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad física, falta de energía.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA ENERGIA INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA NUTRICIÓN

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Determinar las limitaciones físicas del paciente.  Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
 Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.  Determinar las preferencias de comidas del paciente.
 Determinar las causas de la fatiga.  Realizar una selección de comidas.
 Limitar los estímulos ambientales (luz y ruido) para facilitar la relajación.  Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente, según cada caso.
 Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad.  Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y calórico.
 Fomentar las siestas, si resulta apropiado  Pesar al paciente a intervalos adecuados.
 Evitar realizar actividades de cuidados durante los periodos de descanso programados.  Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de
 Instruir al paciente / ser querido a reconocer los signos y síntomas de fatiga que satisfacerlas.
requieren una disminución de la actividad.  Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales comunitarios
apropiados, si es preciso.

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INTERVENCION (NIC): MEJORAR EL SUEÑO INTERVENCION (NIC): CONTROL DE HUMOR

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Determinar el esquema de sueño / vigilancia del paciente.  Comprobar la capacidad de autocuidados (higiene, ingesta de alimento, líquidos,
 Enseñar al paciente a controlar las pautas del sueño. evacuación)
 Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de ir a la cama.  Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de acuerdo con
 Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que las necesidades del paciente.
interfieran en el sueño.  Ayudar al paciente que asuma una mayor responsabilidad en los autocuidados a
 Fomentar el aumento de sueño si fuera necesario. medida que pueda hacerlo.
 Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día /noche normales.  Animar al paciente a que tome un papel activo en el tratamiento y rehabilitación, si
 Comentar con el paciente y familia técnica para favorecer el sueño. procede.
 Proporcionar folletos informativos sobre técnicas favorecedoras del sueño.  Vigilar y fomentar el cumplimiento de la medicación por parte del paciente.
 Ayudar al paciente a anticiparse y enfrentarse a los cambios de vida
INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE RELAJACIÓN SIMPLE INTERVENCION (NIC): AUMENTAR SISTEMAS DE APOYO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación elegida.  Determinar el grado de apoyo familiar.
 Enseñar a la persona a adoptar una posición cómoda sin ropas restrictivas y con los  Determinar el grado de apoyo económico de la familia.
ojos cerrados.  Determinar las barreras al uso de sistemas de apoyo.
 Recomendar al paciente que se relaje y deje que las sensaciones sucedan  Observar la situación familiar actual.
espontáneamente.  Fomentar las relaciones con personales que tengan los mismos intereses y metas.
 Utilizar un tono de voz bajo, diciendo las palabras lenta y rítmicamente.  Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y apoyo.
 Dejarle un tiempo sin molestar ya que el paciente puede quedarse dormido.  Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.
 Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas, según cada caso.  Animar al paciente a participar en las actividades sociales.
 Evaluar y registrar la respuesta a la terapia de relajación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INSOMNIO


DEFINICIÓN: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento

Dominio: 4 Actividad / reposo Clase: 1 Reposo / sueño


RESULTADOS ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA INDICADORES PUNTAJE
(NOC) MEDICION
AUMENTAR A:
Bienestar personal Patrón del sueño Gravemente
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Insomnio comprometido(1)
Horas de sueño Sustancialmente
comprometido(2) MANTENER A:
FACTORES RELACIONADOS: R/C ansiedad, depresión, factores ambientales. Calidad del sueño Moderadamente
comprometido(3)
Levemente
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: M/P la persona informa de una disminución comprometida4)
en la calidad de vida (dificultad para concentrarse, dificultad para conciliar el sueño). No
comprometido(5)

INTERVENCIONES (NIC): MEJORAR EL SUEÑO INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA DE RELAJACIÓN SIMPLE

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Determinar el esquema de sueño.  Determinar si alguna intervención de relajación ha resultado útil en el pasado.
 Enseñar al paciente a mejorar la pauta del sueño.  Crear un ambiente tranquilo sin interrupciones con luces suaves, una temperatura
 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón, cama) para favorecer el sueño agradable cuando sea posible.
 Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.  Recomendar al paciente que se relaje y deje que las sensaciones sucedan
 Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que espontáneamente.
interfieran el sueño.  Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
 Fomentar el aumento de las horas de sueño si fuera necesario.  Dejarle un tiempo sin molestar ya que el paciente puede quedarse dormido.
 Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día/noche normales.  Utilizar un tono de voz bajo, diciendo las palabras lenta y rítmicamente.
 Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.  Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas según el caso.
 Evaluar y registrar la respuesta de la terapia de la relajación.

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INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL CONFORT INTERVENCION (NIC): CAMBIO DE POSICIÓN

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Limitar las visitas  Proporcionar un colchón firme.


 Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.  Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición si procede.
 Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de sonda,  Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.
vendajes constructivos, ropa de cama.  Colocar en la posición terapéutica especificada.
 Proporcionar una cama cómoda y limpia.  Poner apoyos en la zona edematosas (almohadas) si procede.
 Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos en lo posible.  Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimiento
 Vigilar la piel especialmente las prominencias corporales por si hubiera signos de si resulta apropiado.
presión e irritación.  Enseñar al paciente adoptar una buena postura y ha utilizar una buena mecánica
 Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona. corporal mientras realiza cualquier actividad.
 Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.
INTERVENCION (NIC): MASAJE SIMPLE INTERVENCION (NIC): DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Determinar el grado psicológico del paciente con el contacto manual.  Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
 Seleccionar la zona o zonas el cuerpo que hay que masajearse.  Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
 Preparar un ambiente cálido, cómodo y sin distracciones.  Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
 Colocar al paciente en una posición que facilite el masaje.  Escuchar con atención.
 Utilizar una loción calidad, aceite o polvo seco para reducir la fricción, valorando  Crear un ambiente que facilite la confianza.
cualquier sensibilidad o contra indicación.  Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
 Masajear con movimientos continuos, uniformes y rítmicos.  Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación
 Establecer periodo de tiempo para que el masaje consiga la respuesta deseada.  Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD


DEFINICIÓN: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas

Dominio: 4 Actividad y reposo Clase: 4 Respuestas cardiovasculares respiratorias


RESULTADOS ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA INDICADORES PUNTAJE
(NOC) MEDICION

AUMENTAR A:
Tolerancia a la  EsfuerzoGravemente
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Intolerancia a la actividad. actividad comprometido (1)
respiratorio
Sustancialmente
 Respuesta a la comprometido (2)
actividad. Moderadamente MANTENER A:
FACTORES RELACIONADOS: Relacionado con estilo de vida sedentario comprometido (3)
 Facilidad para Levemente
realizar las comprometido (4)
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: manifestado por presión arterial anormal en actividades de la No comprometido
respuesta a la actividad, informes verbales de fatiga. vida diaria. (5)
INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA: ACTIVIDAD / EJERCICIO
INTERVENCIONES (NIC): AYUDA AL AUTOCUIDADO
PRESCRITO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.  Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio
 Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la prescrito.
higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.  Enseñar al paciente como controlar la tolerancia a la actividad / ejercicio.
 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los  Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado
autocuidados. físico.
 Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.  Advertir al paciente acerca de los peligros de sobrestiman sus posibilidades.
 Animar al paciente a realizar las actividades de la vida diaria ajustadas al nivel de  Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal, si procede.
capacidad.  Enseñar al paciente el montaje utilizando y mantenimiento de los dispositivos de
 Establecer una rutina de actividades de autocuidado. ayuda, si es el caso.
 Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.  Enseñar al paciente realizar un precalentamiento y enfriamiento antes y después de
la actividad / ejercicio y la importancia de tal acción si procede.
 Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y actividad.
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INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA ENERGIA INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL: CONFORT

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Determinar las limitaciones físicas del paciente.  Limitar las visitas.


 Determinar la percepción de la causa de fatiga del paciente.  Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodo de reposo.
 Determinar que y cuanta actividad se necesita para reconstruir la resistencia física.  Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la
 Determinar las causas de la fatiga (tratamiento, dolor y medicamentos). sonda, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
 Limitar la cantidad de visitar y las interrupciones por parte de las mismas, si procede.  Proporcionar cama limpia y cómoda.
 Favorecer el reposo / limitación de actividades (aumentar el número de periodos de  Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos en lo posible.
descanso).  Vigilar la piel especialmente las prominencias corporales por si hubiera signos de
 Fomentar la siesta si resulta apropiado. presión o irritación.
 Ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama, si no puede moverse o caminar.  Facilitar medidas de higiene par mantener la comodidad de la persona.
INTERVENCION (NIC): MANEJO DEL PESO INTERVENCION (NIC): MEJORAR EL SUEÑO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimento, el ejercicio, la  Determinar el esquema de sueño / vigilancia del paciente.
ganancia de peso y la perdida de peso.  Enseñar al paciente a controlar las pautas del sueño.
 Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso.  Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de ir a la cama.
 Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación.  Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que
 Determinar el peso corporal ideal del individuo. interfieran en el sueño.
 Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, si procede.  Fomentar el aumento de sueño si fuera necesario.
 Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.  Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día /noche normales.
 Informar al individuo si existen cambios de apoyo disponibles para su ayuda.  Comentar con el paciente y familia técnica para favorecer el sueño.
 Ayudar en el desarrollo de planes de comida bien equilibradas coherentes con el nivel  Proporcionar folletos informativos sobre técnicas favorecedoras del sueño.
de gasto energético.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RETRASO EN LA RECUPERACION QUIRURGICA


DEFINICIÓN: Aumento del número de días del postoperatorio requeridos por una persona para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar

Dominio: 4 Actividad Reposo Clase: Actividad / Ejercicio


RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (NOC) MEDICION

AUMENTAR:
ETIQUETA O PROBLEMA P: Retraso en la recuperación quirúrgica. Resistencia: Capacidad Realización de la Gravemente
para mantener la rutina habitual comprometido (1)
FACTORES RELACIONADOS CAUSAS: Procedimiento quirúrgico, Obesidad, actividad Sustancialmente
Dolor, Infección postoperatoria de la zona quirúrgica. Patrón alimentario comprometido (2) MANTENER
Moderadamente
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS SIGNOS Y SINTOMAS: Dificultad para Hemoglobina comprometido (3)
moverse en el entorno, Evidencia de interrupción de la curación de la herida quirúrgica Levemente
(p.e., enrojecimiento, induración, drenaje, inmovilidad). Percepción de que requiere . comprometido (4)
mas tiempo para su recuperación, Informe de dolor o malestar. No comprometido
(5)

INTERVENCIONES (NIC): AYUIDA CON LOS AUTOCUIDADOS INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes . Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado
. Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los Respiratorio, si procede.
Autocuidados. . Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
. Ayudar al paciente aceptar las necesidades de dependencia . Controlar la presión sanguínea, pulso y respiración antes, durante y después de la
. Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al Actividad.
nivel de capacidad. . Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
. Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción . Observar si hay cianosis central y periférica.
dada. . Observar si hay relleno capilar normal.
. Establecer una rutina de actividades de autocuidados. . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL SITIO DE INCISION INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE CASOS ESPECIFICOS
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial. . Valorar el estado físico y mental, la capacidad funcional, y las condiciones del
. Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos Entorno del paciente.
De dehiscencia y evisceración. . Debatir el plan de asistencia y los resultados deseados con el medico del paciente.
. Limpiar de zona limpia hasta la zona menos limpia con solución antiséptica . Evaluar de forma continuada el progreso hacia los objetivos fijados.
. Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión. . Revisar las intervenciones y los objetivos, según sea necesario, para satisfacer las
. Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o ducha. Necesidades del paciente.
. Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión. . Coordinar la asistencia con otros promovedores de atención sanitaria que puedan
. Enseñar al paciente y al familiar a cuidar la incisión, incluyendo, signos y síntomas resultar oportunos.
De infección. . Enseñar al paciente y / o familia la importancia del autocuidado.

INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA NUTRICIONAL INTERVENCION (NIC) TERAPIA DE EJERCICIO: DEAMBULACION

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Proporcionar la nutrición necesaria dentro de los límites de la dieta prescrita. . Aconsejar al paciente que use calzado que facilita la deambulación y evite lesiones.
. Ofrecer hierbas y especies como alternativas a la sal. . Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.
. Estructurar un ambiente para crear una atmósfera agradable y relajante. . Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación
. Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas si es necesario. Seguras.
. Ayudar al paciente a sentarse antes de la comida o alimentación. . Ayudar al paciente a ponerse de pie y deambular distancias determinadas.
. Enseñar al paciente y a la familia la dieta prescrita. . Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación
. Dar al paciente y a la familia ejemplos escritos de la dieta prescrita. . Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA


DEFINICIÓN: Riesgo de alteración cutánea adversa

Dominio: 11 Seguridad / Protección Clase: 2 Lesión Física


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Gravemente AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea Integridad Tisular: piel . Piel Intacta Comprometido (1)
y membranas mucosas Sustancialmente MANTENER
. Hidratación Comprometido (2)
RELACIONADO CON: Excreciones, Hipertermia, Humedad, Factores Mecánicos Moderadamente
(Presión, Sujeciones), Estar Mojado, Inmovilización Física, Alteración Del Turgor . Temperatura de la Comprometido (3)
(Cambios De La Elasticidad), Alteración Del Estado Nutricional, Alteración De La Piel Levemente
Circulación, Alteración Del Estado Metabólico, Prominencias Óseas. Comprometido (4)
No
Comprometido (5)

INTERVENCION (NIC): PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN INTERVENCION (NIC): MANEJO DE PRESIONES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Valorar sistemáticamente los factores de riesgo . Colocar al paciente sobre un colchón/ cama terapéutica
. Registrar el estado de la piel durante el ingreso y posteriormente a diario . Colocar la zona sobre una almohadilla de espuma, si procede
. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida . Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada
. Eliminar la humedad excesiva en la piel . Elevar la extremidad afectada
. Movilizar al paciente cada 2 horas . Girar al paciente inmovilizado, al menos cada 2 horas
. Evitar dar masaje en los puntos de presión enrojecidos . Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel
. Mantener la ropa de cama, limpia, seca y sin arrugas . Comprobar la movilidad y actividad del paciente
. Aplicar protectores para codos y talones . Observar si hay fuentes de cizallamiento
. Vigilar el estado nutricional del paciente

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INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL INTERVENCION NIC: VIGILANCIA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Observar calor, color, pulsos y textura de la piel . Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede
. Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel . Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud
. Observar si hay zonas de presión y fricción . Observar la capacidad del paciente para el auto cuidado
. Observar si hay abrasiones y erupciones en la piel . Comprobar estado neurológico
. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel . Controlar el estado emocional
. Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas . Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes
. Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas . Controlar el estado nutricional
mucosas . Vigilar esquemas de comportamiento

INTERVENCION (NIC): CAMBIO DE POSICION INTERVENCION (NIC): CUIDADOS DE LOS PIES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Explicar procedimiento al paciente . Inspeccionar si hay irritación, lesiones, callosidades, deformidades o edema
. Animar al paciente a participar en los cambios de posición. . Poner los pies en remojo si es necesario
. Realizar el cambio de posición cada 2 horas . Secar cuidadosamente espacios interdigitales
. Colocar al paciente en la posición adecuada según su estado o condición . Limpiar uñas, aplicar loción
. Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada . Instruir al paciente y familia la importancia del cuidado de los pies
. Realizar los giros según lo indique el estado de la piel . Comprobar el nivel de hidratación de los pies
. Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas
. Comentar con el paciente la rutina habitual del cuidado de los pies
. Remitir al podólogo para el corte de uñas gruesas si procede

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE DISFUNCION NEUROVASCULAR PERIFERICA


DEFINICIÓN: Riesgo de sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad

Dominio: 11 Seguridad / Protección Clase: 2 Lesión Física


RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (NOC) MEDICION
Gravemente
Presión arterial comprometido (1)
AUMENTAR:
sistólica.
ETIQUETA DIAGNOSTICA. Riesgo de disfunción neurovascular periférica Estado Circulatorio Sustancialmente
Presión arterial comprometida(2)
diastólica MANTENER
FACTOR RELACIONADO: Inmovilización, Obstrucción Vascular. Moderadamente
Gasto urinario comprometido(3)
Levemente
Edema Periférico comprometido(4)
No
comprometido(5)
INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LAS EXTREMIDADES
INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES INFERIORES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado


respiratorio. . Examinar si en las extremidades inferiores hay presencia de edema.
. Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. . Examinar si hay cambios en las uñas de los dedos de los pies.
. Auscultar la presión sanguínea en ambos brazos y comparar. . Determinar el estado de movilidad.
. Controlar la presión sanguínea, pulso y respiración antes, durante y después de la . Examinar si hay evidencias de presión ( es decir, presencia de enrojecimiento
actividad. localizado, aumento de la temperatura, ampollas).
. Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. . Preguntar si se han observado cambios en los pies.
. Observar si hay cianosis central y periférica. . Preguntar si hay parestesias ( entumecimiento, hormigueo o quemazón )
. Observar si hay relleno capilar normal.
. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

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INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS INTERVENCION NIC: PRECAUCIONES CIRCULATORIAS

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. . Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica ( comprobar
. Realizar sondaje vesical, si es preciso. Pulsos periféricos edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad )
. Monitorizar signos vitales. . No iniciar punción i.v ni extraer sangre en la extremidad afectada.
. Observar si hay indicios de sobrecarga / retención de líquidos. . Abstenerse de aplicar presión o realizar torniquete en la extremidad afectada
. Evaluar la ubicación y extensión del edema. . Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la
. Administrar terapia i.v según prescripción. Sangre.
. Administrar diuréticos prescritos, si procede. . Evitar lesiones en la zona afectada.
. Instruir al paciente en el estado de nada por boca (NPO), si procede. . Observar las extremidades para ver si hay calor, enrojecimiento, dolor o edema.

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION NEUROLOGICA INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Vigilar el nivel de conciencia. . Observar calor, color, pulsos y textura de la piel.


. Comprobar el nivel de orientación. . Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel.
. Vigilar los signos vitales: Temperatura, pulso, respiración y presión arterial. . Observar si hay zonas de presión y fricción.
. Comprobar el estado respiratorio: Profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo. . Observar si hay abrasiones y erupciones en la piel.
. Vigilar el reflejo corneal. . Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
. Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos. . Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
. Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y dañinos. . Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas
. Comprobar la fuerza de aprehensión. Mucosas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE SINDROME DE DESUSO


DEFINICIÓN: Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad músculo esquelética prescrita o inevitable

Dominio: 4 Actividad/ Sueño Clase: 2 Actividad / Ejercicio


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo De Síndrome De Desuso Consecuencias de la . Ulceras por Grave (1)
inmovilidad: presión
MANTENER
Fisiológicas Sustancial (2)
RELACIONADO CON: Alteración Del Nivel De Conciencia, Inmovilización . Congestión
Mecánica (D.P). pulmonar Moderado (3)
. Retención Leve (4)
urinaria
Ninguno (5)

INTERVENCION (NIC): FOMENTO DEL EJERCICIO


INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA ENERGIA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Alentar al usuario para que descanse adecuadamente . Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
. Emplear técnicas de escucha activa . Explorar las barreras para el ejercicio.
. Ayudar al usuario a realizar las actividades diarias . Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
. Aconsejar el ejercicio de la marcha . Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicio adecuado a sus
. Enseñar técnicas de reducción del estrés necesidades.
. Limitar los estímulos ambientales (luz y ruidos). . Incluir a la familia / o cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento
. Utilizar ejercicios de movimientos articulares activos del programa de ejercicio.
. Alternar periodos de reposo y actividad . Controlar el cumplimiento del individuo del programa o actividad de ejercicio.
. Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicio.
. Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.

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INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA MEDICACION INTERVENCION NIC: TERAPIA DE EJERCICIOS: AMBULACION

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Enseñar al usuario a sentarse y cambiar de postura lentamente y a permanecer
. Determinar los fármacos necesarios y administra de acuerdo con la prescripción sentado en el borde de la cama durante unos minutos antes de ponerse de pie
medica . Animar a los usuarios a ponerse de pie y caminar
. Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de medicación. . Sugerir al paciente que use un calzado que facilite la deambulación
Observar los efectos terapéuticos . Vigilar la tolerancia que presenta el usuario ante la marcha.
. Controlar el cumplimiento del régimen de medicación . Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario y solicitar la ayuda
. Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de medicación del familiar
. Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos . Fomentar una deambulación independiente
. Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realista con la deambulación

INTERVENCION (NIC): CAMBIO DE POSICION INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede


. Explicar el procedimiento al paciente . Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud
. Animar al paciente a participar en los cambios de posición. . Observar la capacidad del paciente para el autocuidado
. Realizar el cambio de posición cada 2 horas . Comprobar estado neurológico
. Colocar al paciente en la posición adecuada según su estado o condición . Controlar el estado emocional
. Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada . Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes
. Realizar los giros según lo indique el estado de la piel . Controlar el estado nutricional
. Vigilar esquemas de comportamiento

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: AFLICCION CRONICA


DEFINICIÓN: Patrón clínico recurrente y potencialmente progresivo de tristeza omnipresente experimentado (por un familiar, cuidador, individuo con una enfermedad crónica o discapacidad)
en respuesta a una pérdida continua, en el curso de una enfermedad o discapacidad

Dominio: 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrés Clase: 2 Respuestas de afrontamiento


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Nunca AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Aflicción Crónica . Reconocimiento demostrado (1)
Aceptación: Estado de de la realidad de la MANTENER
RELACIONADO CON: La Persona Experimenta: Una Discapacidad Física Crónica; Salud situación de salud Raramente
Una Enfermedad Física Crónica, Crisis En El Manejo De La Enfermedad demostrado (2)
. Se adapta al
MANIFESTADO POR: cambio en el A veces
Expresión De Uno O Varios De Los Sentimientos Negativos Siguientes: Depresión, estado de salud demostrado (3)
Vacío, Temor, Frustración, Culpa, Desesperanza, Baja Autoestima, Tristeza.
. Tranquilidad Frecuentemente
demostrado (4)

Siempre
demostrado (5)
INTERVENCION (NIC): DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD
INTERVENCION (NIC): AYUDA PARA EL CONTROL DEL ENFADO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Utilizar un acercamiento que sea sereno y que de seguridad.  Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
. Fortalecer al paciente para una expresión adecuada del enfado.  Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
. Establecer una compenetración y relación de confianza básicas con el paciente.  Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
. Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar  Escuchar con atención.
el enfado de una manera adaptada a las circunstancias.  Crear un ambiente que facilite la confianza.
. Controlar el potencial de agresión inadecuada en el paciente e intervenir antes de que  Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
se manifieste.  Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación
. Ayudar al paciente a identificar la causa del enfado  Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
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INTERVENCION (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO INTERVENCION NIC: APOYO EMOCIONAL

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y . Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo
pronostico . Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza
. Proporcionar el tiempo necesario para que el usuario exprese sus sentimientos . Animar al paciente a que exprese sus sentimientos
. Animar al paciente a desarrollar relaciones . Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la respuesta
. Dar tiempo al usuario para adaptarse a situaciones nuevas emocional
. Favorecer la comunicación entre usuario y familia . Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad
. Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente . Implicar a la familia y allegados en el plan de cuidados
. Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados . Emplear el contacto físico para demostrar interés
de enfermería

INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO GENETICO INTERVENCION (NIC): DAR ESPERANZA.

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Disponer intimidad y asegurar confidencialidad. . Ayudar al paciente o familia a identificar las áreas de esperanza en la vida.
. Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. . Evitar disfrazar la verdad.
. Determinar la base conocimiento, mitos, percepciones y percepciones erróneas . Fomentar las relaciones terapéuticas con los seres queridos.
relacionadas con un defecto de nacimiento o condición genética. . Crear un ambiente que facilite al paciente la práctica de su religión, cuando sea
. Apoyar el proceso de afrontamiento del paciente. posible.
. Priorizar la áreas de disminución del riesgo en colaboración con el individuo y . Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados.
familia. . Enseñar a reconocer la realidad estudiando la situación y haciendo planes para casos
. Proporcionar apoyo en la toma de decisiones a medida que los pacientes consideren de emergencia.
sus opciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ANSIEDAD


DEFINICIÓN: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro

Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés Clase: 2 Respuesta de afrontamiento


RESULTADOS ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA INDICADORES PUNTAJE
(NOC) MEDICION
 Identifica patrones MANTENER A:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Ansiedad Afrontamiento de de superación Nunca
problemas. ineficaces. Demostrado (1)
Raramente
FACTORES RELACIONADOS: R/C cambio en la situación económica, entorno,  Busca información Demostrado (2) AUMENTAR A:
estado de salud, conflicto inconsciente sobre las metas esenciales de la vida. sobre la A veces
enfermedad y su Demostrado (3)
tratamiento. Frecuentemente
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por disminución de la Demostrado (4)
productividad, inquietud, insomnio, angustia, temor, irritabilidad, fatiga, trastornos del  Modifica el estilo Siempre
sueño, preocupación. de vida cuando se Demostrado (5)
requiere.
INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO INTERVENCIONES (NIC): DISTRACCIÓN

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.  Animar al individuo a que elija técnica de distracción deseada, como música,
 Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. participar en una conversación o contar detalladamente un suceso, o cuento,
 Establecer metas. imaginación dirigida o el humor.
 Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.  Enseñar al paciente los beneficios de estimular varios sentidos (p. ejemplo, a través
 Pedir al paciente / ser querido que identifique lo que puede / no puede hacer sobre lo de la música, contando, viendo la televisión y leyendo).
que le sucede.  Fomentar la participación de la familia y los seres queridos y enseñarles, si resulta
 Ayudar al paciente a que realice una lista de prioridades de todas las alternativas oportuno.
posibles al problema.  Utilizar la distracción sola o junto con otras medidas o distracciones.
 Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia.  Evaluar y registrar la respuesta a la distracción.
 Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.  Enseñar al paciente a dedicarse a la distracción (uso de equipo y materiales) antes
 Reforzar nuevas habilidades. del momento necesario, si es posible.

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INTERVENCION (NIC): FACILITAR LAS VISITAS INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Determinar las preferencias del paciente en cuanto a visitas e informar de ellas.  Crear un ambiente seguro para el paciente.
 Determinar la necesidad de la limitación de las visitas de familia y amigos.  Acompañar al paciente en las actividades realizadas fuera de la sala.
 Preparar el entorno para las visitas.  Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente.
 Aclarar las normas de visitas como los miembros de la familia/seres queridos.  Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos cuando sea posible.
 Aclarar la comprensión por parte de la familia del estado del paciente.  Limitar las visitas.
 Establecer horas de visita óptimas por parte de la familia/seres queridos.  Proporcionar una cama y un entorno limpio y cómodo.
 Explicar el fundamento de la limitación del tiempo de visitas.  Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
 Controlar periódicamente la respuesta del paciente a la visita de a familia.  Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACIÓN SIGNOS VITALES


INTERVENCION (NIC): TECNICA DE RELAJACIÓN

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, . Mantener contacto visual con el paciente.
si procede. . Mantener la calma y sentarse y hablar con el paciente.
 Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. . Favorecer una respiración lenta y profunda.
 Monitorizar la presión sanguínea después de que el paciente tome las medicaciones si . Facilitar la expresión de ira por parte del paciente de una manera constructiva.
es posible. . Hablar suavemente con el paciente.
 Auscultar las presiones en ambos lados, si procede . Reducir o eliminar los estímulos que crean ansiedad o miedo en el paciente.
 Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. . Reafirmar al paciente en su seguridad personal.
 Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida . Identificar a familiares cuya presencia pueda ayudar al paciente.
de los datos del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL


DEFINICION: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual (especificar)

Dominio: 6 Autopercepción Clase: 2 Autoestima


RESULTADOS ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA INDICADORES PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Nunca
MANTENER A:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Baja autoestima situacional. Adaptación a la baja  Modifica el estilo Demostrado (1)
autoestima situacional de vida para Raramente
discapacidad física. adaptarse a la Demostrado (2)
discapacidad. A veces
FACTORES RELACIONADOS: Relacionado con cambios del desarrollo, alteración  utiliza estrategias Demostrado (3) AUMENTAR A:
de la imagen corporal, deterioro funcional y conducta inconsciente con los valores. para disminuir el Frecuentemente
estrés relacionado Demostrado (4)
con la Siempre
discapacidad. Demostrado (5)
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por evaluación de si mismo  Acepta la
como incapaz de afrontar la situación a los acontecimientos, expresiones de necesidad de
desesperanza y conducta indecisa. asistencia física.
INTERVENCIONES (NIC): APOYO EN TOMA DE DECISIONES INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIÓN DE LA AUTOESTIMA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.  Observar las frases del paciente sobre su propia valía.
 Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso.  Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
 Facilitar la toma de decisiones en colaboración.  Animar al paciente a identificar sus virtudes.
 Proporcionar la información solicitada por el paciente.  Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente si procede.
 Servir de de enlace entre el paciente y la familia.  Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de las demás.
 Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales.  Abstenerse de realizar críticas negativas y de quejarse.
 Remitir a grupos de apoyo si procede.  Fomentar el aumento de responsabilidad de si mismo si procede.
 Animar al paciente a evaluar su propia conducta.

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INTERVENCION (NIC): APOYO EMOCIONAL INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Comentar la experiencia emocional con el paciente.  Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
 Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones.  Establecer metas.
 animar al paciente que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.  Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad.
 Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.  Favorecer la expresión de sentimientos.
 Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminución la respuesta  Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
emocional.  Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia.
 Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los  Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.
periodos de más ansiedad.  Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentra bajo estrés
 Proporcionar ayuda en la toma de decisiones. severo.
 No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente este enfermo
o fatigado.
INTERVENCION (NIC): AUMENTA EL AFRONTAMIENTO INTERVENCION (NIC): AUMENTAR SISTEMAS DE APOYO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Valorar la comprensión del paciente de proceso de enfermedad.  Determinar el grado de apoyo familiar.
 Disponer de un ambiente de aceptación  Determinar el grado de apoyo económico de la familia.
 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.  Determinar las barreras al uso de sistemas de apoyo.
 Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones  Observar la situación familiar actual.
 Animar al paciente a desarrollar relaciones.  Fomentar las relaciones con personales que tengan los mismos intereses y metas.
 Alentar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado.  Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y apoyo.
 Alerta de la manifestación de sentimientos percepciones y miedos.  Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.
 Animar al paciente a identificarse sus partes fuertes y sus capacidades.  Animar al paciente a participar en las actividades sociales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA INTERACCIÓN SOCIAL


DEFINICIÓN: Cantidad insuficiente o excesiva o cualitativamente ineficaz de intercambio social

Dominio: 7 Rol / Relaciones Clase: 3 Desempeño del Rol


RESULTADOS ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA INDICADORES PUNTAJE
(NOC) MEDICION
ETIQUETA O PROBLEMA P: Deterioro de la interacción social Nunca
MANTENER A:
Habilidades de Parecer relajado demostrado (1)
FACTORES RELACIONADOS: Ausencia de compañeros o personas significativas, interacción social
barreras de comunicación, alteración de los procesos de pensamiento, déficit de Relaciones con los Raramente
conocimientos o habilidades sobre el modo de fomentar la reciprocidad. demás Demostrado (2)
AUMENTAR A:
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Interacción disfuncional con los Mostrar estabilidad A veces
compañeros, familia o amigos, verbalización u observación de incapacidad para Demostrado (3)
transmitir una sensación satisfactoria de pertenencia, cariño, interés o historia
compartida, verbalización u observación de incapacidad para recibir una sensación Frecuentemente
satisfactoria de pertenencia, cariño, interés o historia compartida, informes de familiares Demostrado (4)
de cambio del estilo o patrón de interacción.
Siempre
Demostrado (5)

INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACION DE LA SOCIALIZACION INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACION DE LA AUTOESTIMA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

- Ayudar al paciente a que aumente la conciencia de sus virtudes y sus - Animar al paciente a identificar sus virtudes.
limitaciones en la comunicación con los demás. - Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.
- Favorecer el acercamiento físico si procede. - Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas.
- Discutir las causas de aislamiento percibido o real. - Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.
- Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras por parte del - Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.
paciente. - Fomentar actividades en las que el paciente pueda apoyar/ayudar a los
- Animar al paciente a desarrollar relaciones. demás.
- Fomentar las actividades sociales, apoyar la expresión de sentimientos. - Fomentar el aumento de la responsabilidad de si mismo, si procede.

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INTERVENCIONES (NIC): MODIFICACION DE LA CONDUCTA:


INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO HABILIDADES SOCIALES
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso. - Proporcionar seguridad al paciente sobre la realización de la habilidad social.
- Determinar el grado de apoyo familiar. - Animar al paciente a manifestar verbalmente los sentimientos asociados con
- Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema. los problemas interpersonales.
- Observar la situación familiar actual. - Implicar a los seres queridos en las sesiones de ejercicio y habilidades sociales
- Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y apoyo. con el paciente.
- Explicar a los demás implicadas la manera en que pueda ayudar. - Animar al paciente y familiares valorar los resultados esperados de la
interacción social.
- Ayudar al paciente a escenificar la conducta actual.

INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACION DE LA CONCIENCIA DE


INTERVENCIONES (NIC): ESCUCHA ACTIVA SI MISMO
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

- Realizar preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, - Ayudar al paciente a identificar las prioridades en la vida.
sentimientos y preocupaciones. - Animar al paciente a reconocer y discutir sus pensamientos y sentimientos.
- Mostrar interés en el paciente. - Explorar con el paciente la necesidad de control.
- Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos - Hacer observaciones sobre el estado emocional actual del paciente.
y preocupaciones. - Ayudar al paciente a identificar la fuente de motivación.
- Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones. - Ayudar al paciente a identificar conductas que sean auto destructivas.
- Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados así como el
contenido de la conversación.
- Recurrir a una serie de interacciones para descubrir el significado del
comportamiento

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: IMPOTENCIA


DEFINICIÓN: Percepción de que las propias acciones no variarán significativamente el resultado; percepción de falta de control sobre la situación actual o un acontecimiento inmediato

Dominio: 6 Autopercepción Clase: 1 Autoconcepto


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
.En el proceso de Nunca AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Impotencia Autoestima Personal toma de decisiones demostrado (1)
muestra Raramente MANTENER
independiente demostrado (2)
RELACIONADO CON: Entorno De Cuidados De La Salud, Tratamiento . Participa en las A veces
Relacionado Con Una Enfermedad, Estilo De Vida Desesperanzado decisiones de los demostrado (3)
cuidados de la Frecuentemente
salud. demostrado (4)
MANIFESTADO POR:. Pasividad, Dependencia De Otros Que Puede Resultar En . Expresa Siempre
Irritabilidad, Culpa, Apatía, Expresiones Verbales De Carecer De Control (Sobre El satisfacción con la demostrado (5)
Auto Cuidado, Sobre La Situación, Sobre El Resultado). s elecciones de la
vida.

INTERVENCION (NIC): FACILITAR LA AUTORRESPONSABILIDAD INTERVENCION (NIC): POTENCIACION DE LA AUTOESTIMA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Fomentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la . Animar al paciente a identificar sus virtudes
responsabilidad . Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas
. Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la . Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás
acción dada . Fomentar el aumento de responsabilidad de si mismo
. Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias . Animar al paciente a evaluar su propia conducta
. Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de su propio autocuidado . Proporcionar información sobre grupos de apoyo y de personas con experiencias o
como sea posible intereses comunes
. Discutir con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual . Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos
. Facilitar el apoyo de la familia del nuevo nivel de responsabilidad buscado o . fomentar las actividades en las que el usuario puede apoyar/ ayudar a los demás
conseguido por el paciente

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INTERVENCION (NIC): APOYO EMOCIONAL INTERVENCION NIC: AYUDA AL AUTOCUIDADO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo . Comprobar la capacidad del paciente para ejercer auto cuidados independientes.
. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza . Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
. Animar al paciente a que exprese sus sentimientos . Repetir de forma coherente las rutinas sanitarias como medio de establecerlas.
. Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la respuesta . Animar al paciente a realizar actividades de la vida diaria ajustadas a su nivel de
emocional capacidad.
. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad . Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la
. Implicar a la familia y allegados en el plan de cuidados acción dada.
. Emplear el contacto físico para demostrar interés . Establecer una rutina de actividades de auto cuidados.

INTERVENCION (NIC): APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES INTERVENCION (NIC): ACUERDO CON EL PACIENTE

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados


. Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso. . Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos, no los que espera del
. Facilitar la toma de decisiones en colaboración. cuidador
. Respetar el derecho del paciente a recibir o no información. . Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan realizarse
. Obtener el consentimiento valido, cuando se requiera. . Ayudar al paciente a establecer un plan para cumplir los objetivos
. Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales. . Facilitar la implicación de los seres queridos en el proceso del acuerdo, si así lo
. Proporcionar la información solicitada por el paciente. desea el paciente
. Ayudar al paciente a establecer limites

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: TEMOR


DEFINICIÓN: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro

Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés Clase: 2 Respuesta de afrontamiento


RESULTADOS ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA INDICADORES PUNTAJE
(NOC) MEDICION
 Elimina los Nunca demostrado
MANTENER A:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Temor Auto control del miedo. factores (1)
precursores del Raramente
miedo. demostrado (2)
FACTORES RELACIONADOS: R/C Falta de familiaridad con la experiencia o  Busca información A veces
experiencia ambientales. para reducir el demostrado (3) AUMENTAR A:
miedo. Frecuentemente
 Controla la demostrado (4)
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por informe de la reducción de respuesta de Siempre
seguridad en uno mismo de inquietud, de pánico, palidez y falta de aliento. miedo. demostrado (5)

INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL


INTERVENCION (NIC) DISMINUCION DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo.


 Abrazar o tocar al paciente para proporcionar apoyo. . Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han
 Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. de experimentar durante el procedimiento.
 Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. . Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducción al miedo.
 Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir . Crear un ambiente que facilite la confianza.
 Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los . Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
periodos de mas ansiedad . Proporcionar masajes/fricciones en la espalda para reducir la ansiedad del usuario.
 Proporcionar ayuda en toma de decisiones. . Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
 Remitir a servicios de asesoramiento si se precisa. . Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

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INTERVENCION (NIC): INTERVENCIÓN EN CASOS DE CRISIS INTERVENCION (NIC): FACILITAR LA PRESENCIA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Disponer un ambiente de apoyo.  Presentarse y presentar a otro miembro del equipo de apoyo a la familia y al paciente.
 Determinar si el paciente presenta riesgos de seguridad para si mismo o para otros.  Comunicar de manera oportuna la información respecto al estado actual del paciente.
 Ayudar en la identificación de valores y habilidades personales que puedan utilizarse  Asegurar a la familia que se esta dando la mejor atención posible al paciente.
en la resolución de la crisis.  Cuando se hable con la familia utilizar el nombre del paciente.
 Ayudar en la identificación de actuaciones alternativas para resolver la crisis.  Fomentar la esperanza realista, si procede.
 Ayudar en la valoración de las posibles consecuencias de las diversas actuaciones.  Acompañar a la familia a pie de cama si así lo solicita el personal que proporciona
 Presentar al paciente a personas que hayan pasado por la misma experiencia con éxito. cuidados directos.
 Participar en la evaluación de los necesidades emocionales del personal y propias.

INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL INTERVENCION (NIC): POTENCIACIÓN DE LA SEGURIDAD

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Disponer de un ambiente no amenazador.


. Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el  Mostrar calma.
historial de conducta del paciente.  Pasar tiempo con el paciente.
. Identificar los riesgos respecto de la seguridad del ambiente.  Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de
. Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible ansiedad.
. Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos  Evitar producir situaciones emocionales intensas.
. Utilizar dispositivos de protección para limitar físicamente la movilidad o acceder a  Escuchar los miedos del paciente/familia.
situaciones peligrosas.  Dejar la luz encendida durante la noche si es necesario.
. Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente  Responder a los preguntas sobre su salud de una manera sincera.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL


DEFINICIÓN: Confusión en la imagen mental del yo físico

Dominio: 6 Autopercepción Clase: 3 Imagen Corporal


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Nunca AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Trastorno de la Imagen Corporal Imagen Corporal . Satisfacción
de la positivo (1)
función corporal.
MANTENER
Raramente
RELACIONADO CON: Factores Cognitivos, Cambios De Desarrollo, Enfermedad . Adaptación a positivo (2)
Y Tratamiento, Cambios Preceptúales cambios en aspecto
físico. A veces
Positivo (3)
MANIFESTADO POR:. . Adaptación a los
Respuesta No Verbal A Cambios Percibidos En El Aspecto, La Estructura O El cambios en el Frecuentemente
Funcionamiento. Cambio Real En El Funcionamiento Y/O Estructura Sentimientos estado de salud. positivo (4)
Negativos Sobre El Cuerpo (Impotencia, Desesperanza). Preocupación Por El Cambio,
Expresión De Cambios En El Estilo De Vida. Siempre
positivo (5)

INTERVENCION (NIC): POTENCIACION DE LA IMAGEN CORPORAL INTERVENCION (NIC): POTENCIACION DE LA AUTOESTIMA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
. Animar al paciente a identificar sus virtudes
. Animar a la persona a expresar sus sentimientos, especialmente acerca de cómo se . Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas
siente, lo que piensa o lo que opina de su propia persona . Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás
. Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto . Fomentar el aumento de responsabilidad de si mismo
. Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal . Animar al paciente a evaluar su propia conducta
. Ayudar al usuario a aceptar la ayuda de los demás; proporcionar una lista de . Proporcionar información sobre grupos de apoyo
recursos comunitarios . Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos
. Aconsejar las visitas de compañeros y seres querido . fomentar las actividades en las que el usuario puede apoyar/ ayudar a los demás
. Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente

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INTERVENCION (NIC): APOYO EMOCIONAL INTERVENCION NIC: AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo . Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y
. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza pronostico
. Animar al paciente a que exprese sus sentimientos . Proporcionar el tiempo necesario para que el usuario exprese sus sentimientos
. Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la respuesta . Animar al paciente a desarrollar relaciones
emocional . Dar tiempo al usuario para adaptarse a situaciones nuevas
. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad . Favorecer la comunicación entre usuario y familia
. Implicar a la familia y allegados en el plan de cuidados . Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente
. Emplear el contacto físico para demostrar interés . Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados
de enfermería

INTERVENCION (NIC): ESCUCHA ACTIVA INTERVENCION (NIC): AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Mostrar interés en el paciente


. Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos . Determinar el grado de apoyo familiar.
y preocupaciones . Determinar el grado de apoyo económico de la familia.
. Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones . Remitir a un grupo de autoayuda, si se considera oportuno.
. Calcular una respuesta de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido . Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
. Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación . Implicar a la familia/ seres queridos/ amigos en los cuidados y la planificación.
. utilizar el silencio / escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y . Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.
Preocupaciones

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: AFRONTAMIENTO INEFICAZ


DEFINICIÓN: Incapacidad para formular una apreciación válida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los recursos
disponibles

Dominio: 9 Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase: 2 Respuestas de Afrontamiento


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
No del todo AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Afrontamiento Ineficaz Calidad de vida .Satisfacción con satisfecho (1)
el concepto de si
MANTENER
mismo. Algo satisfecha (2)
RELACIONADO CON: Falta De Confianza En La Capacidad Para Afrontar La
Situación; Inadecuación De Los Recursos Disponibles, Crisis Situacionales, . Satisfacción con Moderadamente
Incertidumbre; Alto grado de amenaza el estado de ánimo satisfecho (3)
general.
Muy satisfecho (4)
MANIFESTADO POR: Incapacidad Para Satisfacer Las Necesidades Del Rol, . Satisfacción con
Fatiga, Trastornos Del Sueño, Expresiones De Incapacidad Para Afrontar La los objetivos Completamente
Situación. conseguidos en la satisfecho (5)
vida.

INTERVENCION (NIC): DISMINUCION DE LA ANSIEDAD INTERVENCION (NIC): APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES.

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Explicar todos los procedimientos al paciente . Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso.
. Animar la manifestación de sentimientos y miedos . Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
. Proporcionar masajes/fricciones en la espalda para reducir la ansiedad del usuario . Respetar el derecho del paciente a recibir o no información.
. Escuchar con atención, crear un ambiente que facilite la confianza . Obtener el consentimiento valido, cuando se requiera.
. Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones . Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales.
. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación . Proporcionar la información solicitada por el paciente.
. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
. Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente

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INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA : INDIVIDUAL INTERVENCION NIC: MANEJO DE LA DEMENCIA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Determinar las necesidades de enseñanza del paciente. . Tratar al usuario con el mayor respeto y darle un cuidado individualizado
. Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente. . Dar una orden simple cada vez y repetirla según sea necesario
. Valorar el nivel educativo del paciente. . Mantener continuidad de los cuidadores
. instruir al paciente cuando corresponda . Mantener el entorno tranquilo
. Incluir a la familia/ser querido, si es posible. . Retirar peligros potenciales del ambiente del paciente
. Determinar la motivación del paciente para similar información específica . Establecer periodos de reposo para evitar la fatiga y reducir el estrés
(creencias sobre la salud, incumplimientos pasados, malas experiencias con
cuidados/aprendizaje de salud y metas conflictivas).

INTERVENCION (NIC): MEJORAR EL SUEÑO INTERVENCION (NIC): MANEJO DE IDEAS ILUSORIAS

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Determinar el esquema del sueño/vigilia del paciente. . Establecer una relación interpersonal de confianza
. Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados. . Animar al paciente a que cuente las ideas ilusorias
. Observar y registrar el esquema y número de horas de sueño en el paciente. . Establecer actividades recreativas y de diversión
. Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama). . Facilitar un descanso y nutrición adecuadas
. Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de . Mantener un ambiente seguro
sueño de al menos 90 minutos. . Tranquilizar al usuario y utilizar la comunicación terapéutica a intervalos frecuentes
. Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño. . Proporcionar cuidados enfermeros de apoyo incluyendo la satisfacción de
necesidades básicas como la alimentación, el aseo y la hidratación

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CANSANCIO EN EL DESEMPEÑO DEL ROL DE CUIDADOR


DEFINICIÓN: Dificultad para desempeñar el rol del cuidador de la familia

Dominio: 7 ROL/RELACIONES Clase: 1 ROLES DE CUIDADOR.


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
. Los miembros de
AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Cansancio en el Desempeño del rol de Cuidador. Apoyo familiar durante la familia expresan Nunca
el tratamiento. deseo de apoyar al demostrado (1)
miembro enfermo. MANTENER
RELACIONADO CON: Codependencia; Enfermedad Crónica; Gravedad De La . Los miembros de Raramente
Enfermedad; Crecientes Necesidades De Cuidados; Salud Inestable Del Receptor De la familia expresan demostrado (2)
Los Cuidados; Incertidumbre Sobre El Curso De La Enfermedad; Recursos sentimientos y
Económicos Insuficientes. emociones de A veces
preocupación demostrado (3)
respecto el
MANIFESTADO POR: Temor Sobre Los Cuidados Que Recibirá La Persona Si El miembro enfermo. Frecuentemente
Cuidador Es Incapaz D Proporcionárselos, Hipertensión, Depresión, Frustración, . Colaboran con el demostrado (4)
Cambios Pondérales, Falta De Tiempo Para Las Necesidades Personales, Baja miembro enfermo
Productividad Laboral en la Siempre
determinación de demostrado (5)
. los cuidados.

INTERVENCION (NIC) APOYO A LA FAMILIA INTERVENCION (NIC): APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
. Asegurar a la familia que al paciente se le brinden los mejores cuidados posibles. . Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
. Determinar la carga psicológica para la familia que tiene el pronóstico. . Admitir las dificultades del rol del cuidador principal.
. Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente. . Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador si procede.
. Favorecer una relación de confianza con la familia. . Enseñar al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del
. Aceptar los valores familiares sin emitir juicios. paciente.
. Enseñar a la familia los planes médicos y de cuidados. . Animar al cuidador durante los momentos difíciles del paciente.

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INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO INTERVENCION NIC: AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto . Determinar el grado de apoyo familiar.
. Demostrar simpatía, calidez y autenticidad . Determinar el grado de apoyo económico de la familia.
. Proporcionar información objetiva según sea el caso . Remitir a un grupo de autoayuda, si se considera oportuno.
. Favorecer la expresión de sentimientos . Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
. Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos . Implicar a la familia/ seres queridos/ amigos en los cuidados y la planificación.
. Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede . Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.
. Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados
. Remitir a psicología, si procede

INTERVENCION (NIC): FOMENTAR LA IMPLICACION FAMILIAR INTERVENCION (NIC): CUIDADOS INTERMITENTES.

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que . Establecer una relación terapéutica con el paciente y/familia.
están implicados en los cuidados. . Controlar la capacidad de resistencia del cuidador.
. Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado . seguir la rutina habitual de cuidados
del paciente. . Disponer los arreglos para el cuidador sustituto.
. Determinar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
. Identificar el déficit de auto cuidados del paciente. . Proporcionar cuidados de urgencia si es necesario.
. Observar la estructura familiar y sus roles.
. Identificar las expectativas los miembros de la familia respecto del paciente. . Realizar un informe al cuidador habitual al regreso.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CONFUSION AGUDA


DEFINICIÓN: Inicio brusco de trastornos reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo

Dominio: 5 Percepción / Cognición Clase: 4 Cognición


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Gravemente AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Confusión Aguda Orientación Cognitiva . Identifica a los comprometido (1)
seres queridos
MANTENER
RELACIONADO CON: Delirio, Demencia; Fluctuaciones en el ciclo sueño – Sustancialmente
vigilia; Edad superior a los 60 años . Identifica el lugar comprometido (2)
donde esta
MANIFESTADO POR: Fluctuación En El Nivel De Conciencia, Alucinaciones, Moderadamente
Agitación Creciente; Intranquilidad Creciente; Percepciones erróneas . Se autoidentifica comprometido (3)

Levemente
comprometido (4)

No
comprometido (5)

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE IDEAS ILUSORIAS INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA MEDICACION

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
. Establecer una relación interpersonal de confianza
. Animar al paciente a que cuente las ideas ilusorias . Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción
. Establecer actividades recreativas y de diversión medica
. Facilitar un descanso y nutrición adecuadas . Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de medicación.
. Mantener un ambiente seguro Observar los efectos terapéuticos
. Tranquilizar al usuario y utilizar la comunicación terapéutica a intervalos frecuentes . Controlar el cumplimiento del régimen de medicación
. Proporcionar cuidados enfermeros de apoyo incluyendo la satisfacción de . Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de medicación
necesidades básicas como la alimentación, el aseo y la hidratación . Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

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INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD INTERVENCION NIC: PREVENCION DE CAIDAS

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva del . Ser cuidadosos al levantar a un usuario que se encuentra inmóvil.
paciente . Asistir rutinariamente al usuario cuando se levanta de la cama
. Identificar riesgos respecto a la seguridad ambiental . Ayudar en la deambulación al usuario inestable
. Eliminar los factores de peligro del ambiente . Utilizar técnicas adecuadas para movilizar al paciente
. Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos . Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse
. Observar si se producen cambios en el estado e seguridad del ambiente . Colocar los objetos al alcance del paciente
. Educación sobre peligros ambientales hospitalarios . Ofrecer ayuda en el aseo personal
. Educar a los miembros de la familia y al propio paciente, sobre los factores de
riesgo de caídas y como minimizarlo

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA/SEGURIDAD

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Control frecuente de signos vitales . Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que
. Observar color, temperatura y humedad de la piel pueda conducir a una conducta insegura.
. Observar si hay cianosis central y/o periférica . Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.
. Observar y controlar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia . Proporcionar el nivel adecuado de supervisión/ vigilancia. Para vigilar al paciente y
. Observar si hay aumento o disminución de pulso permitir las acciones terapéuticas si es necesario.
. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. . Colocar al paciente en un lugar menos restrictivo que permita el necesario nivel de
observación.
. Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los miembros del
personal de cuidados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CONFLICTO DE DECISIONES


DEFINICIÓN: Incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar cuando la elección entre acciones diversas implica riesgo, pérdida o supone un reto para los valores y creencias personales

Dominio: 10 Principios vitales Clase: 3 Congruencia de las acciones con los valores y creencias
RESULTADOS ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA INDICADORES PUNTAJE
(NOC) MEDICION

MANTENER A:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Conflicto de decisiones. Participación en las  Manifiesta Nunca demostrado
decisiones sobre autocontrol en la (1)
asistencia sanitaria. toma de Raramente
decisiones. demostrado (2)
FACTORES RELACIONADOS: R/C falta de experiencia en la toma de decisiones,  Buscar A veces AUMENTAR A:
falta de información relevante. información. demostrado (3)
 Identifica Frecuentemente
obstáculos para demostrado (4)
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por retraso en la toma de conseguir el Siempre
decisiones, signos de distres o tensión (aumento de la F.C. aumento de la T.A.). resultado deseado. demostrado (5)

INTERVENCIONES (NIC): APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

 Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.  Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
 Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso.  Establecer metas.
 Facilitar la toma de decisiones en colaboración.  Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad.
 Proporcionar la información solicitada por el paciente.  Favorecer la expresión de sentimientos.
 Servir de enlace entre el paciente y la familia.  Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
 Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales.  Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia.
 Remitir a grupos de apoyo si procede.  Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.
 Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentra bajo estrés
severo.

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INTERVENCION (NIC): ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS COMUNES INTERVENCION (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema.  Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
 Animar al paciente a identificar sus propias virtudes y habilidades.  Valorar la comprensión del paciente del proceso enfermedad.
 Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse.  Disponer un ambiente de aceptación.
 Identificar con los pacientes los objetivos de los cuidados.  Ayudar al paciente a identificar la información que mas le interese obtener.
 Evitar imponer valores personales al paciente al determinar los objetivos.  Proporcionar información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronóstico.
 Ayudar al paciente a priorizar los objetivos identificados.  Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
 Ayudar al paciente a identificar un plan que cumpla con los objetivos.  Alentar el uso de fuentes espirituales si resulta adecuado.
 Ayudar al paciente a fija límites temporales realistas.  Alentar la manifestación de sentimiento, percepciones y miedos.
 Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.

INTERVENCION (NIC): ACUERDO CON EL PACIENTE INTERVENCION (NIC): POTENCIACIÓN DE LA SEGURIDAD

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Animar al paciente a que determine sus virtudes y habilidades.  Disponer de un ambiente no amenazador.
 Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar.  Mostrar calma.
 Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos no los que cree que espera  Pasar tiempo con el paciente.
el cuidador.  Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de
 Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas que puedan conseguirse. ansiedad.
 Establecer objetivos en términos positivos.  Evitar producir situaciones emocionales intensas.
 Explorar con el paciente las mejores formas de conseguir los objetivos.  Escuchar los miedos del paciente/familia.
 Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos.  Dejar la luz encendida durante la noche si es necesario.
 Ayudar al paciente a establecer límites de tiempo realista.  Responder a los preguntas sobre su salud de una manera sincera.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CONOCIMIENTOS DEFICIENTES: PROCESO DE ENFERMEDAD


DEFINICIÓN: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema especifico

Dominio: 5 Percepción / Cognición Clase: 4 Cognición


RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (NOC) MEDICION
Gravemente AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Conocimientos Deficientes Cognición Procesa Comprometido (1)
Información Sustancialmente MANTENER
FACTOR RELACIONADO: Falta de Memoria; Mala Interpretación de Información Comprometido (2)
Limitación Cognitiva; Falta de Interés en el Aprendizaje; Poca Familiaridad con los Atiende Moderadamente
Recursos Para obtener la Información Comprometido (3)
Esta orientado Levemente
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Verbalización del problema, seguimiento Comprometido (4)
inexacto de las instrucciones, realización inadecuada de las pruebas; comportamientos No
inapropiados o exagerados (histeria, hostilidad, agitación, apatía) Comprometido (5)

INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos. . Ofrecer a los pacientes información preoperatorio adecuada, utilizando un
. Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento. lenguaje fácil de entender.
. Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos del medicamento. . Hablar acerca de cambios saludables del estilo de vida que promuevan el bienestar
. Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la . Validar los sentimientos y preocupaciones del usuario relacionados con
Medicación. experiencias previas del aprendizaje.
. Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos. . Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede.
. Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos el mismo. . Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.
. Enseñar al paciente a almacenar correctamente los medicamentos. . Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar los efectos
. Advertir al paciente de los riesgos asociados a la administración de medicamentos secundarios de la enfermedad, si procede.
Caducados.

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INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA: DIETA PRESCRITA INTERVENCION NIC: ASESORAMIENTO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Enseñar al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita. . Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
. Explicar el propósito de la dieta. . Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
. Informar al paciente le tiempo durante el que debe seguirse la dieta. . Proporcionar información objetiva según sea el caso.
. Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas. . Favorecer la expresión de sentimientos.
. Enseñar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados. . Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.
. Enseñar al paciente a planificar las comidas. . Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede.
. Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita. . Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados
. Remitir al paciente a un dietista. . Remitir a psicología, si procede.

INTERVENCION (NIC): EDUCACIÓN SANITARIA INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA PREQUIRURGICA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Ayudar al usuario a elegir un estilo de vida sano y a realizarse pruebas diagnósticas . Informar al paciente y familia acerca de fecha y hora programada de cirugía.
de control adecuadas. . Informar de la duración esperada de la operación.
. Ayudar al usuario a reducir el estrés. . Evaluar la ansiedad del paciente y familia relacionada con la cirugía.
. Obtener o diseñar material educativo que sea apropiado para el usuario; utilizar . Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta inquietudes.
dibujos si es posible . Describir las rutinas preoperatorios.
. Hablar con el usuario y familiar acerca de los objetivos realistas de cambios en el . Discutir las posibles medidas de control del dolor.
mantenimiento de la salud. . Enseñar al paciente como puede ayudar en la recuperación.
. Hacer que el usuario y la familia demuestren al menos dos veces cualquier
procedimiento que deba ser realizado en su casa.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL


DEFINICIÓN: Alteración de los labios y / o tejidos blandos de la cavidad oral

Dominio: 11 Seguridad Protección Clase: 2 Lesión Física


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Gravemente AUMENTAR:
Higiene bucal .Integridad de la comprometido (1)
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro de la Mucosa Oral
mucosa oral.
MANTENER
Sustancialmente
. Humedad de la comprometido (2)
RELACIONADO CON: Barreras Para El Auto Cuidado Oral, Para El Cuidado mucosa oral y de la
Profesional; Disminución De Las Plaquetas, Disminución De La Salivación, lengua.
Conocimientos Deficientes Sobre La Higiene Oral; Deshidratación, Depresión, Moderadamente
Desnutrición, Efectos Secundarios De La Medicación, Respiración Bucal comprometido (3)
. Limpieza de la
boca. Levemente
MANIFESTADO POR: Edema, Fisuras, Palidez Gingival, Halitosis, Palidez De La comprometido (4)
Mucosa, Malestar oral; Lesiones Orales; Dolor oral; Ulceras; Pápulas
No
comprometido (5)

INTERVENCION (NIC): MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCAL INTERVENCION (NIC): FOMENTAR LA SALUID BUCAL

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Establecer una rutina de cuidados bucales. . Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como rutina.
. Observar el color, el brillo y la presencia de restos alimenticios en los dientes. . Inspeccionar la mucosa bucal regularmente.
. Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia con fármacos. . Ayudar con el cepillado de dientes y enjuague de la boca, de acuerdo con la
. Ayudar con los cuidados de la dentadura postiza si es necesario. capacidad de auto cuidado del paciente.
. Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo . Extraer, limpiar y volver a colocar la dentadura postiza, si es necesario.
mas a menudo que sea necesario . Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario.
. Informar si hay signos y síntomas de glositis y estomatitis. . Masajear las encías si procede.

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INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA NUTRICION INTERVENCION NIC: IRRIGACION DE HERIDAS

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Determinar las preferencias de comida del paciente . Identificar alergias, especialmente a productos como el yodo y sus derivados.
. Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el . Explicar el procedimiento al paciente mediante preparación sensorial.
estreñimiento . Medicar al paciente antes de la irrigación, si es necesario, para controlar el dolor.
. Proporcionar compañía en las horas de comer . Informar al médico de cualquier signo de infección y/o necrosis.
. Controlar el estado de la cavidad oral . Instilar la solución de la irrigación lentamente, llegando a todas las zonas
. Proporcionar una buena higiene bucal antes y después de las comidas pertinentes.
. Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de . Proteger las ropas del paciente para que no se ensucien con la solución de
Satisfacerlas irrigación.
. Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente según cada caso

INTERVENCION (NIC): MANEJO DEL DOLOR INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA MEDICACION

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden . Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción
comunicarse eficazmente. medica
. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. . Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de medicación.
. Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor. Observar los efectos terapéuticos
. Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor. . Controlar el cumplimiento del régimen de medicación
. Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia. . Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de medicación
. Enseñar los principios del control del dolor. . Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INCUMPLIMIENTO


DEFINICIÓN: Conducta de una persona o un cuidador que no coincide con el plan terapéutico o de promoción de la salud acordado entre la persona (o la familia o comunidad) y un profesional
de la salud. Ante un plan terapéutico o de promoción de la salud acordado, la conducta de la persona o del cuidador lo incumple total o parcialmente y puede conducir a resultados clínicos
parcial o totalmente ineficaces.

Dominio: 10 Principios vitales Clase: 3 Congruencia de las acciones con los valores y creencias
RESULTADOS ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA INDICADORES PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Nunca demostrado MANTENER A:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Incumplimiento Motivación  Planes para el (1)
futuro. Raramente
demostrado (2)
FACTORES RELACIONADOS: Complejidad, coste, duración. Creencias sobre la  Obtiene el apoyo A veces AUMENTAR A:
salud necesario demostrado (3)
Frecuentemente
 Acepta las demostrado (4)
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por conducta indicativa de responsabilidades Siempre
incumplimiento del tratamiento, falta de progresos, evidencia de exacerbación de los de las acciones. demostrado (5)
síntomas.
INTERVENCIONES (NIC): ACUERDO CON EL PACIENTE INTERVENCIONES (NIC): APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Animar al paciente a que determine sus virtudes y habilidades.  Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.
 Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar.  Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso.
 Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos no los que cree que espera  Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
el cuidador.  Proporcionar la información solicitada por el paciente.
 Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas que puedan conseguirse.  Servir de enlace entre el paciente y la familia.
 Establecer objetivos en términos positivos.  Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales.
 Explorar con el paciente las mejores formas de conseguir los objetivos.  Remitir a grupos de apoyo si procede.
 Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos.
 Ayudar al paciente a establecer límites de tiempo realista.

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INTERVENCION (NIC): AYUDA EN LA MODIFICACIÓN DE SI MISMO INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Valorar las razones del paciente para desear cambiar.  Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
 Ayudar al paciente a identificar las conductas objetivos que deben ser cambiadas para  Establecer metas.
conseguir las metas deseadas.  Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad.
 Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conductas.  Favorecer la expresión de sentimientos.
 Ayudar al paciente a formular un plan sistemático del cambio de conducta.  Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
 Ayudar al paciente a evaluar el progreso mediante la comparación de registro de la  Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia.
conducta previa con la conducta actual.  Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.
 Animar al paciente a desarrollar una medición visual de los cambios de conducta.  Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentra bajo estrés
 Ayudar al paciente a identificar las circunstancias o situaciones en la que se produce la severo.
conducta.
 Ayudar al paciente a identificar incluso los éxitos más pequeños.
INTERVENCION (NIC): PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE INTERVENCION (NIC): ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS COMUNES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Proporcionar al paciente la “carta de derechos del paciente”  Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema.
 Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene, eliminación y  Animar al paciente a identificar sus propias virtudes y habilidades.
aseo personal.  Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse.
 Abstenerse de forzar el tratamiento.  Identificar con los pacientes los objetivos de los cuidados.
 Limitar la visión del registro del paciente a los cuidadores inmediatos.  Evitar imponer valores personales al paciente al determinar los objetivos.
 Mantener la confidencialidad de información sanitaria del paciente.  Ayudar al paciente a priorizar los objetivos identificados.
 Cumplir con órdenes de “no resucitar”.  Ayudar al paciente a identificar un plan que cumpla con los objetivos.
 Intervenir en situaciones que impliquen cuidados inseguros o inadecuados.  Ayudar al paciente a fija límites temporales realistas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO


DEFINICIÓN: Patrón en el que una persona experimenta o está en riesgo de experimentar dificultades para integrar en su vida diaria un programa de tratamiento de la enfermedad

Dominio: 1 Promoción de la salud Clase: 2 Manejo de la salud


RESULTADOS ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA INDICADORES PUNTAJE
(NOC) MEDICION
AUMENTAR A:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Manejo inefectivo del régimen terapéutico. Conocimiento: régimen  Descripción del Ninguno (1)
terapéutico. proceso de
enfermedad Escaso (2)
FACTORES RELACIONADOS: complejidad del régimen terapéutico, conflicto de MANTENER A:
decisiones, conflicto familiar, déficit de conocimientos.  Descripción de los Moderado (3)
efectos esperados
del tratamiento. Sustancial (4)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: manifestado por verbalización de no haber
realizado las acciones necesarias para incluir el régimen de los tratamientos en los  Descripción de los Extenso (5)
hábitos diarios, verbalización del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y la beneficios del
prevención de las secuelas. tratamiento de la
enfermedad.
INTERVENCIONES (NIC): ACUERDO CON EL PACIENTE INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar.  Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo.
 Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas que puedan conseguirse.  Abrazar o tocar al paciente para proporcionar apoyo.
 Ayudar al paciente a establecer los objetivos a corto y largo plazo.  Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
 Explorar con el paciente las mejores formas de conseguir los objetivos.  Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
 Ayudar al paciente a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos.  Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los
 Facilitar la implicación de los seres queridos en el proceso del acuerdo si así lo desea periodos de más ansiedad.
el paciente.  Proporcionar ayuda en toma de decisiones.
 Ayudar al paciente a establecer límites de tiempo realista.  No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente este
 Ayudar al paciente a identificar hasta los más pequeños éxitos. enfermo o fatigado.
 Remitir a servicios de asesoramiento si se precisa.

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INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.  Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
 Establecer metas.  Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
 Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad.  Facilitar la identificación de las conductas alimentarías que se desean cambiar.
 Favorecer la expresión de sentimientos.  Determinar el conocimiento por parte del paciente de los 4 grupos alimenticios
 Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno. básicos así como la percepción de la necesaria modificación de la dieta.
 Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia.  Comentar los gustos y aversiones alimentarías del paciente.
 Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.  Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la consecución de
 Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentra bajo estrés severo. las metas.
 Disponer una visita /consulta a otros miembros del equipo de cuidados si procede.

INTERVENCION (NIC): AYUDA EN LA MODIFICACIÓN DE SI MISMO INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA PROCESO DE ENFERMEDAD

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta.  Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad si procede.
 Explicar al paciente la importancia de la automonitorización en el intento de cambiar  Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los síntomas.
la conducta.  Describir el proceso de la enfermedad.
 Animar al paciente a elegir una afirmación /recompensa que sea lo suficientemente  Dar seguridad sobre el estado del paciente.
significativa  Fomentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar
 Ayudar al paciente a formular un plan sistemático del cambio de conducta. futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad
 Ayudar al paciente a evaluar el progreso mediante la comparación de registros de la  Animar al paciente a explorar opciones conseguir una segunda opinión
conducta previa.  Instruir sobre las medidas para prevenir minimizar los efectos secundarios de la
 Ayudar al paciente a identificar incluso los éxitos más pequeños. enfermedad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 200

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: MANTENIMIENTO INEFECTIVO DE LA SALUD


DEFINICIÒN: Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud

Dominio: 1 Promoción de la salud Clase: 2 Manejo de la salud


RESULTADOS ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA INDICADORES PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Nunca demostrado MANTENER A:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Mantenimiento inefectivo de la salud: Conducta de búsqueda  Busca información (1)
de la salud. actual relacionada Raramente AUMENTAR A:
con la salud. demostrado (2)
FACTORES RELACIONADOS: afrontamiento familiar inefectivo. A veces
Afrontamiento individual ineficaz  Hace preguntas demostrado (3)
cuando es Frecuentemente
necesario. demostrado (4)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por falta demostrada de Siempre
conocimientos respecto a las prácticas sanitarias básicas, falta de expresión de interés demostrado (5)
pro mejorar las conductas de cuidado de la salud.

INTERVENCIONES (NIC): APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa  Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
 Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso  Establecer metas.
 Facilitar la toma de decisiones en colaboración  Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad.
 Proporcionar la información solicitada por el paciente.  Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia,
 Servir de enlace entre el paciente y la familia.  Ayudar al paciente que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.
 Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales.  Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.
 Remitir a grupos de apoyo si procede.

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INTERVENCION (NIC): AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO INTERVENCION (NIC): ACUERDO CON EL PACIENTE

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Determinar el grado de apoyo familiar.  Animar al paciente a que determine sus virtudes y habilidades.
 Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.  Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas que puedan conseguirse.
 Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.  Establecer objetivos en términos positivos.
 Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.  Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos.
 Ayudar al paciente a establecer límites de tiempo realistas.

INTERVENCION (NIC): FACILITAR LA AUTORRESPONSABILIDAD INTERVENCION (NIC): EDUCACION SANITARIA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Considerar responsable al paciente de sus propias conductas. . Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la
 Observar el nivel de responsabilidad que asume al paciente. motivación en conductas sanitarias
 Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias. . Determinar el contexto personal e historial sociocultural de la conducta sanitaria
 Animar al paciente a que asuma tanto responsabilidades de sus propios autocuidados personal, familiar o comunitaria
. Ayudar a las personas, familias o comunidades para clarificar las creencias y valores
como sea posible. sanitarios
 Ayudar al paciente a identificar las áreas en las que podría fácilmente asumir más . Evitar el uso de técnicas que provoquen miedo como estrategia para motivar el cambio
responsabilidad. de conductas de salud o estilo de vida en la gente

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PATRON SEXUAL INEFECTIVO


DEFINICIÓN: Expresiones de preocupación respecto a la propia sexualidad

Dominio:8 Sexualidad Clase: II Función sexual.


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Patrón sexual inefectivo. Autoestima Aceptación de las Nunca positivo (1)
propias Raramente MANTENER
FACTOR RELACIONADO: Déficit de conocimientos o habilidades sobre limitaciones. Positivo (2)
respuestas alternativas o transiciones relacionadas con la salud, alteraciones de la A veces
estructura o función corporales, enfermedad o tratamiento médico. Comunicación positivo (3)
abierta. Frecuentemente
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Alteraciones en el logro del rol sexual positivo (4)
percibido, informe de cambios en la actividad sexual, Informe de dificultades en las Nivel de confianza.
actividades sexuales, Informe de limitaciones en las actividades sexuales. Siempre
positivo (5)

INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO SEXUAL

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

-Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.


-Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. -Establecer la duración de la relación de asesoramiento.
-Establecer metas. -Discutir el efecto de la situación de la enfermedad/salud sobre la sexualidad.
-Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad. -Discutir el efecto de la medicación sobre la sexualidad.
-Proporcionar información objetiva según sea necesario. -Animar al paciente a manifestar verbalmente los miedos y hacer preguntas.
-Favorecer la expresión de sentimientos. -Discutir la necesidad de modificaciones de la actividad sexual, si procede.
-Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno. -Remitir al paciente a una terapeuta sexual, cuando corresponda.
-Determinar cómo afecta al paciente el comportamiento de la familia

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INTERVENCION (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO INTERVENCION NIC: DISMINUCION DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

-Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad. -Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
-Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación. -Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
-Disponer un ambiente de aceptación. -Escuchar con atención.
-Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento. -Crear un ambiente que facilite la confianza.
-Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener. -Animar las manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos.
-Proporcionar información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y -Observar si hay signos verbales y no verbales.
pronostico.

INTERVENCION (NIC): POTENCIALIZACION DE LA AUTOESTIMA INTERVENCION (NIC): APOYO EN TOMA DE DECISIONES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

-Observar las frases del paciente sobre su propia valía. -Determinar si hay diferencias entre el punto de vista del paciente y el punto de vista
-Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios. de los cuidadores sanitarios sobre la condición del paciente.
-Abstenerse de realizar críticas negativas y de quejarse. -Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las
-Abstenerse de burlarse. soluciones.
-Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación. -Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.
-Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta. -Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
-Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos. -Ayudar a que el paciente pueda explicar las decisiones a otras personas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PROTECCION INEFICAZ


DEFINICIÓN: Disminución de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones

Dominio: 11 Seguridad / Protección Clase: 2 Lesión Física


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Nunca
Conducta de Fomento . Utiliza Conductas Demostrado (1) AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Protección Inefectiva de la Salud para Evitar los
Riesgos Raramente MANTENER
Demostrado (2)
RELACIONADO CON: Perfiles Hematológicos Anormales, (Leucopenia, . Equilibra
Trombocitopenia, Anemia), Nutrición Inadecuada; Farmacoterapia; Edad extrema actividad y reposo A Veces
Demostrado (3)
. Mantiene un
MANIFESTADO POR: Anorexia; Escalofríos; Tos; Deficiencia inmunitaria; Sueño Adecuado Frecuentemente
Desorientación, Disnea, Fatiga, Inmovilización, Deterioro De La Cicatrización, Demostrado (4)
Insomnio, Ulceras Por Presión, Agitación, Debilidad.
Siempre
Demostrado (5)

INTERVENCION (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO INTERVENCION (NIC): AYUDA AL AUTOCUIDADO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronostico . Comprobar la capacidad del paciente para ejercer auto cuidados independientes.
. Proporcionar el tiempo necesario para que el usuario exprese sus sentimientos . Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
. Animar al paciente a desarrollar relaciones . Repetir de forma coherente las rutinas sanitarias como medio de establecerlas.
. Dar tiempo al usuario para adaptarse a situaciones nuevas . Animar al paciente a realizar actividades de la vida diaria ajustadas a su nivel de
. Favorecer la comunicación entre usuario y familia capacidad.
. Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente . Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la
. Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados acción dada.
de enfermería . Establecer una rutina de actividades de auto cuidados.

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INTERVENCION (NIC): PROTECCION CONTA LAS INFECCIONES INTERVENCION NIC: VIGILANCIA /SEGURIDAD

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada . Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que
. Limitar el número de visitas, si procede pueda conducir a una conducta insegura.
. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo . Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.
. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas . Proporcionar el nivel adecuado de supervisión/ vigilancia. Para vigilar al paciente y
. Realizar técnica de aislamiento, si es preciso permitir las acciones terapéuticas si es necesario.
. Inspeccionar el estado de la piel y de cualquier incisión o herida quirúrgica . Colocar al paciente en un lugar menos restrictivo que permita el necesario nivel de
. Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones observación.
. Fomentar una ingesta nutricional suficiente . Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los miembros del
. Facilitar el descanso personal de cuidados

INTERVENCION (NIC): CAMBIO DE POSICION INTERVENCION (NIC): MEJORAR EL SUEÑO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Explicar procedimiento al paciente . Determinar el esquema del sueño/vigilia del paciente.


. Animar al paciente a participar en los cambios de posición. . Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
. Realizar el cambio de posición cada 2 horas . Observar y registrar el esquema y número de horas de sueño en el paciente.
. Colocar al paciente en la posición adecuada según su estado o condición . Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama).
. Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada . Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de
. Realizar los giros según lo indique el estado de la piel sueño de al menos 90 minutos.
. Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 20082.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial
Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE CAIDAS


DEFINICIÓN: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico

Dominio: 11 Seguridad/ Protección Clase: 2 Lesión Física


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION

Caídas Numero de Caídas Mayor de 10 (1)


MANTENER
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de caídas Caminando.
7-9 (2)
Numero de caídas AUMENTAR
Sentado. 4-6 (3)
FACTOR RELACIONADO: Disminución del estado mental, Agentes
Antihipertensivos, Diuréticos, Dificultades Auditivas, Alteración del Equilibrio, Numero de caídas 1-3 (4)
Dificultades visuales, Deterioro de la movilidad Física, Enfermedades Vasculares. de la cama
Ninguno ( 5)

INTERVENCION (NIC): PREVENCION DE CAIDAS INTERVENCION (NIC): PRECAUCION CONTRA LAS CONVULSIONES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Identificar déficit cognoscitivo o físicos del paciente que pueden aumentar la . Proporcionar una cama de baja altura, si resulta posible
Posibilidad de caídas. . Acompañar al paciente durante las actividades fuera de la sala, si procede
. Identificar conductas y factores que afecten los riesgos de caídas. . Comprobar el cumplimiento del tratamiento con medicamentos antiepilépticos
. Ayudar al paciente adaptarse a las modificaciones sugeridas de la manera de . Explicar al paciente los medicamentos y sus efectos secundarios
Caminar. . Retirar los objetos potencialmente peligrosos del ambiente
. Ayudar a la deambulación de la persona inestable. . Utilizar barandillas acolchonadas y elevadas
. Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos . Ordenar al paciente que llame si presenta síntomas prodrómicos
. Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si es precisa

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INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA MEDICACION INTERVENCION NIC: MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. . Controlar la presión sanguínea mientras el paciente esta acostado, sentado y de
. Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación. Pie antes y después de cambiar de posición, si procede.
. Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos. . Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
. Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación. . Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar si procede
. Explicar al paciente y a la familia la acción y los efectos secundarios esperados . Monitorizar la presión sanguínea después de que el paciente tome las
de la medicación. medicaciones, si es posible.
. Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los fármacos . Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después
de la actividad, si procede.
. Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD INTERVENCION (NIC): AYUDA AL AUTOCUIDADO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Identificar las necesidades de seguridad según la función física y cognoscitiva y el . Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independiente
historial de conducta del paciente. . Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los
. Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físicos) Autocuidados
. Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
. Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos
. Ayudar al paciente aceptar las necesidades dependencias
. Disponer dispositivos de adaptación (banqueta de escalera o barandillas) . Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al
. Acompañar al paciente en las actividades realizadas fuera de la unidad, si procede Nivel de capacidad
. Alentar la independencia pero interviniendo si el paciente no puede realizar la
Acción dada
. Establecer una rutina de actividades de autocuidados

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE


DEFINICIÓN: Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa / azúcar en sangre

Dominio: 2 Nutrición Clase: 4 Metabolismo


RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (NOC) MEDICION
Desviación grave
AUMENTAR:
ETIQUETA O PROBLEMA: Riesgo De Glicemia Inestable Nivel de Glucemia . Concentración del Rango normal
(1)
. Sanguínea de Desviación MANTENER
FACTORES RELACIONADOS CAUSAS: Conocimientos Deficientes Sobre El Glucosa sustancial del
Manejo De La Diabetes; Aporte Dietético; Monitorización Inadecuada De La rango normal
Glucemia; No Aceptación Del Diagnóstico; Falta De Cumplimiento Del Plan . Glucosa en Orina (2)
Terapéutico De La Diabetes; Manejo De La Medicación; Estrés; Aumento De Peso; Desviación modera
Pérdida De Peso del rango normal
(3)
Desviación leve
del rango normal
(4)
Sin desviación del
rango normal (5)

INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA: DIETA PRESCRITA INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Enseñar al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita . Control frecuente de signos vitales
. Explicar el propósito de la dieta . Observar color, temperatura y humedad de la piel
. Informar al paciente del tiempo durante el que debe seguirse la dieta . Observar si hay cianosis central y/o periférica
. Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas . Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia
. Enseñar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados . Observar si se producen esquemas respiratorios anormales
. Enseñar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas en la dieta . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales
. Enseñar al paciente a planificar las comidas
. Remitir al paciente a un dietista
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INTERVENCIONES (NIC) (PC): MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA INTERVENCIONES (NIC) (PC): MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia . Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia
. Vigilar los niveles de glucosa en sangre . Vigilar los niveles de glucosa en sangre
. Administrar insulina según prescripción. . Mantener una vía intravenosa
. Mantener una vía Intravenosa . Administrar glucosa intravenosa, si esta indicado
. Administrar líquidos. . Mantener vías aéreas libres.
. Realizar Balance hídrico . Proteger contra lesiones
. Identificar las causas posibles de la hiperglucemia . Enseñar al paciente y familia los signos y síntomas, factores de riesgo y tratamiento
. Instruir al paciente y familia en la prevención, reconocimiento y actuación ante la de la hipoglucemia
Hiperglucemia

INTERVENCIONES (NIC) (PC): MUESTRA DE SANGRE CAPILAR INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Minimizar la ansiedad del paciente utilizando procedimientos adecuados a la edad . Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede
. Utilizar técnica aséptica en la punción . Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud
. Mantener precauciones estándar . Observar la capacidad del paciente para el autocuidado
. Seguir normas del fabricante respecto al tiempo de las pruebas . Comprobar estado neurológico
. Evitar la hemólisis provocada por la presión excesiva del lugar de punción . Controlar el estado emocional
. Documentar la realización de la extracción de una muestra de sangre capilar . Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes
. Controlar el estado nutricional
. Vigilar esquemas de comportamiento

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 20

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE INFECCION


DEFINICIÓN: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos

Dominio: 11 Seguridad/Protección Clase: 1 Infección


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de Infección Severidad de la Fiebre Grave (1)


AUMENTAR:
Infección
Malestar General Sustancial (2)
FACTOR RELACIONADO: Enfermedades Crónicas; Alteración de las Defensas MANTENER
Primarias (rotura de la piel, traumatismo de los tejidos, cambio del PH de las Erupciones Moderado (3)
secreciones); Aumento de la Exposición Ambiental a agentes Patógenos;
Procedimientos Invasivos; Insuficiencia de Conocimientos para Evitar la Exposición a Leve (4)
los Agentes Patógenos; Traumatismos; Destrucción Tisular
Ninguno (5)

INTERVENCION (NIC): PROTECCIÓN CONTRA INFECCIONES INTERVENCION (NIC): CONTROL DE INFECCIONES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. . Lavarse las manos antes y después de cada actividad.
. Limitar el número de visitas, si procede. . Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas I.V.
. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. . Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuadas.
. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas. . Observar y comunicar signos de infección.
. Realizar técnica de aislamiento, si es preciso. . Seguir las precauciones estándares y llevar guantes durante el contacto con sangre,
. Inspeccionar el estado de la piel y de cualquier incisión o herida quirúrgica. membranas mucosas, piel no intacta o cualquier sustancia corporal excepto el
. Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones. sudor.
. Usar técnicas cuidadosas cuando se cambian y vacían las bolsas colectoras de
orina.

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INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL INTERVENCION NIC: CUIDADOS DE LAS HERIDAS

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Observar calor, color, pulsos y textura de la piel. . Limpiar herida con solución salina normal.
. Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel. . Mantener técnica estéril al realizar los cuidados.
. Observar si hay zonas de presión y fricción. . Cambiar el aposito según la cantidad de drenaje.
. Observar si hay abrasiones y erupciones en la piel. . Cambiar de posición al paciente cada 2 horas.
. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. . Enseñar al paciente y familia el cuidado de la herida.
. Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas. . Enseñar al paciente y familia, los signos y síntomas de infección.
. Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas
Mucosas.

INTERVENCION (NIC): BAÑO INTERVENCION (NIC): CUIDADOS DE LOS PIES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Ayudar con la ducha de silla, de pie o baño de asiento . Inspeccionar si hay irritación, lesiones, callosidades, deformidades o edema
. Realizar el baño con el agua a temperatura agradable . Poner los pies en remojo si es necesario
. Ayudar con el cuidado perianal, si procede . Secar cuidadosamente espacios interdigitales
. Ayudar con las medidas de higiene . Limpiar uñas, aplicar loción
. Ofrecer lavado de manos después de ir al baño . Instruir al paciente y familia la importancia del cuidado de los pies
. Administrar baño de pies si es necesario . Comprobar el nivel de hidratación de los pies
. Inspeccionar el estado de la piel durante el baño . Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas
. Comentar con el paciente la rutina habitual del cuidado de los pies

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: RIESGO DE LESIÓN


DEFINICIÓN: Estado en el que una persona esta expuesta al riesgo de lesionarse debido a un déficit fisiológico o de percepción, al desconocimiento de los peligros o a la edad de maduración

Dominio: 11 Seguridad/Protección Clase: 2 Lesión Física


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA. Riesgo de Lesión Severidad de la lesión Abrasiones Grave (1)
física cutáneas MANTENER
Sustancial (2)
FACTOR RELACIONADO: Vértigo, Alteración de la movilidad secundario a: Hematomas
Marcha inestable; Alteración de la función sensorial (visión, audición, sensibilidad Moderado (3)
térmica o táctil, olfato) Fatiga; Falta de conocimiento de los peligros del entorno Laceraciones
secundaria a : confusión, depresión etc. Reposo en cama prolongado; Suelos Leve (4)
resbaladizos; Iluminación insuficiente.
Ninguno (5)

INTERVENCION (NIC): PREVENCIÓN DE CAIDAS INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

.Ser cuidadosos al levantar a un usuario que se encuentra inmóvil. . Crear un ambiente seguro para el paciente.
. Utilizar técnicas adecuadas para movilizar al paciente. . Permitir que la familia, se quede con el paciente.
. Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse. . Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos
. Colocar los objetos al alcance del paciente. . Mantener temperatura agradable en la unidad.
. Ofrecer ayuda en el aseo personal. . Evitar el uso de sujeciones, siempre que sea posible.
. Educar a los miembros de la familia y al propio paciente, sobre los factores de . Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
riesgo de caídas y como minimizarlos.

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INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA: PROCESO DE LA ENFERMEDAD INTERVENCION NIC: VIGILANCIA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la . Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede.
Fisiología. . Observar la capacidad del paciente para el autocuidado.
. Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad. . Comprobar estado neurológico.
. Describir el proceso de la enfermedad, si procede. . Controlar el estado emocional.
. Comentar cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarias para evitar futuras . Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes.
Complicaciones y / o controlar el proceso de la enfermedad. . Controlar el estado nutricional.
. Describir el fundamento de las recomendaciones del control / terapia / tratamiento. . Vigilar esquemas de comportamiento.
. Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir / minimizar los efectos
Secundarios de la enfermedad.

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION NEUROLOGICA INTERVENCION (NIC): EDUCACIÓN SANITARIA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Vigilar el nivel de conciencia y nivel de orientación. . Ayudar al usuario a elegir un estilo de vida sano y a realizarse pruebas diagnósticas
. Vigilar las tendencias en la escala del coma Glasgow. de control adecuadas
. Vigilar los signos vitales: Temperatura, pulso, respiración y presión arterial. . Ayudar al usuario a reducir el estrés
. Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en sangre arterial, . Hablar con el usuario y familiar acerca de los objetivos realistas de cambios en el
pulsioximetria, Profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo. mantenimiento de la salud
. Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueo. . Hacer que el usuario y la familia demuestren al menos dos veces cualquier
Vigilar la discriminación de filo/ romo o calor o frío. Procedimiento que deba ser realizado en su casa.
. Observar la forma de sudación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: TRASTORNO DE LA PERCEPCION SENSORIAL: VISUAL


DEFINICIÓN: Cambio en la cantidad o en el patrón de los estímulos que percibe acompañado por una respuesta disminuida, exagerada, distorsionada o deteriorada de los mismos

Dominio: 5 Percepción / Cognición Clase: 3 Sensación / Percepción


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA. Trastorno de la Percepción Sensorial: Visual Función Sensitiva: Visión Doble Grave (1)
Visión MANTENER
FACTOR RELACIONADO: Alteración de la integración sensorial; Alteración de la Visión Borrosa Sustancial (2)
recepción; Desequilibrio bioquímico; Excesivos estímulos ambientales
Visión Moderado (3)
Distorsionada
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Cambio en el patrón de conducta; Cambio Leve (4)
en las habilidades para la solución de problemas; Cambio en las respuestas usuales a
los estímulos; Desorientación en el tiempo, en el espacio o en las personas; Ninguno (5)
Alucinaciones; Irritabilidad; Falta de concentración; Agitación

INTERVENCION (NIC): MEJORAR LA COMUNICACIÓN: DEFICIT


VISUAL INTERVENCION (NIC): PREVENCIÓN DE CAIDAS

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
.
. Identificarse al entrar en el espacio del paciente. . Asistir rutinariamente al usuario cuando se levanta de la cama.
. Observar la reacción del paciente a la disminución de la visión (depresión o . Ayudar en la deambulación al usuario inestable.
Negación o abandono). . Utilizar técnicas adecuadas para movilizar al paciente.
. Aceptar la reacción del paciente a la disminución de la visión. . Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.
. Consolidar lo que queda de visión en el paciente, si procede. . Colocar los objetos al alcance del paciente.
. Describir el ambiente al paciente. . Ofrecer ayuda en el aseo personal.
. No mover los objetos del cuarto del paciente sin informar al mismo. . Educar a los miembros de la familia y al propio paciente, sobre los factores de
riesgo de caídas y como minimizarlos.

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INTERVENCION (NIC): ORIENTACIÓN DE LA REALIDAD INTERVENCION NIC: APOYO EMOCIONAL

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo. . Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo.
. Proporcionar un ambiente físico consecuente y una rutina diaria. . Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
. Asignar cuidadores que sean familiares para el paciente. . Animar al paciente a que exprese sus sentimientos.
. Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente. . Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la respuesta
. Evitar las situaciones no familiares cuando sea posible. Emocional.
. Establecer un ambiente de baja estimulación para el paciente. . Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad.
. Disponer siestas adecuadas de descanso durante el día. . Implicar a la familia y allegados en el plan de cuidados.
. Emplear el contacto físico para demostrar interés.

INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL INTERVENCION (NIC): MANEJO DE IDEAS ILUSORIAS

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Crear un ambiente seguro para el paciente. . Establecer una relación interpersonal de confianza.
. Permitir que la familia, se quede con el paciente. . Animar al paciente a que cuente las ideas ilusorias.
. Mantener temperatura agradable en la unidad. . Facilitar un descanso y nutrición adecuados.
. Disponer de medidas de seguridad mediante barandillas laterales. . Mantener un ambiente seguro.
. Proporcionar una habitación individual, si esta indicado. . Tranquilizar al usuario y utilizar la comunicación terapéutica a intervalos frecuentes
. Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos . Proporcionar cuidados enfermeros de apoyo incluyendo la satisfacción de
necesidades básicas como la alimentación, el aseo y la hidratación

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DISPOSICION PARA MEJORAR EL CONFORT


DEFINICIÓN: Patrón de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones físicas, psicoespiritual, ambiental y social que puede ser reforzado

Dominio: 12 Confort Clase: 2 Confort ambiental


RESULTADOS ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA INDICADORES PUNTAJE
(NOC) MEDICION
MANTENER A:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disposición para mejorar el bienestar. Bienestar personal.  Satisfacción con la No del todo
realización de los satisfecho (1)
AVD. Algo satisfecho (2)
 Satisfacción con la Moderadamente AUMENTAR A:
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por deseos de aumentar el capacidad para satisfecho (3)
confort; manifiesta deseos de aumentar el sentimiento de satisfacción expresar Muy satisfecho (4)
. emociones. Completamente
 Oportunidades para satisfecho (5)
elegir cuidados de
salud.

INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL INTERVENCION (NIC): ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS COMUNES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Comentar la experiencia emocional con el paciente.


 Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones.  Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema.
 animar al paciente que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.  Animar al paciente a identificar sus propias virtudes y habilidades.
 Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.  Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse.
 Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminución la respuesta  Identificar con los pacientes los objetivos de los cuidados.
emocional.  Evitar imponer valores personales al paciente al determinar los objetivos.
 Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los  Ayudar al paciente a priorizar los objetivos identificados.
periodos de más ansiedad.  Ayudar al paciente a identificar un plan que cumpla con los objetivos.
 Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.  Ayudar al paciente a fija límites temporales realistas.
 No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente este enfermo
o fatigado.

106

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INTERVENCION (NIC): ACUERDO CON EL PACIENTE INTERVENCION (NIC): AYUDA EN LA MODIFICACIÓN DE SI MISMO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar.  Valorar las razones del paciente para desear cambiar.
 Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan conseguirse.  Valorar el nivel de conocimiento y habilidad actual del paciente en relación al
 Ayudar al paciente a establecer los objetivos a corto plazo y largo plazo. cambio deseado.
 Explorar con el paciente la manera de conseguir los objetivos.  Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta.
 Ayudar al paciente a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos.  Animar al paciente a elegir una afirmación /recompensa que sea lo suficientemente
 Facilitar la implicación de los seres queridos en el proceso del acuerdo, si así lo desea significativa
el paciente.  Ayudar al paciente a formular un plan sistemático del cambio de conducta.
 Ayudar al paciente a establecer límites de tiempo realista.  Ayudar al paciente a identificar incluso los éxitos más pequeños.
 Ayudar al paciente a identificar hasta los más pequeños éxitos.  Explorar con el paciente las posibilidad de utilizar juegos de roles para clarificar las
conductas.
INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO INTERVENCION (NIC): AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.  Determinar el grado de apoyo familiar.
 Establecer metas.  Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.
 Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad.  Determinar las barreas al uso de los sistemas de apoyo.
 Favorecer la expresión de sentimientos.  Observar la situación familiar actual.
 Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.  Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.
 Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia.  Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
 Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.  Implicar a la familia/seres queridos/ amigos, en los cuidados y la planificación.
Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentra bajo estrés severo.  Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DISPOSICION PARA MEJORAR EL MANEJO DEL REGIMEN TERAPÉUTICO
DEFINICIÓN: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa o programas para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, que es suficiente para alcanzar los objetivos
relacionados con la salud y que puede ser reforzado

Dominio: 1 Promoción de la salud Clase: 2 Manejo de la salud


RESULTADOS ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA INDICADORES PUNTAJE
(NOC) MEDICION
 Descripción del MANTENER A:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disposición para mejorar el manejo del régimen Conocimiento Régimen proceso de Ninguno (1)
terapéutico Terapéutico enfermedad AUMENTAR A:
Escaso (2)
 Descripción de
efectos esperados Moderado (3)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: manifestado por deseos de manejar el del tratamiento
tratamiento de la enfermedad y la prevención de las secuelas. Sustancial (4)
 Descripción de la
medicación Extenso (5)
prescrita
INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos. . Ofrecer a los pacientes información preoperatorio adecuada, utilizando un
. Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento. lenguaje fácil de entender.
. Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos del medicamento. . Hablar acerca de cambios saludables del estilo de vida que promuevan el bienestar
. Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la . Validar los sentimientos y preocupaciones del usuario relacionados con
Medicación. experiencias previas del aprendizaje.
. Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos. . Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede.
. Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos el mismo. . Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.
. Enseñar al paciente a almacenar correctamente los medicamentos. . Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar los efectos
. Advertir al paciente de los riesgos asociados a la administración de medicamentos secundarios de la enfermedad, si procede.
Caducados.

108

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INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA: DIETA PRESCRITA INTERVENCION (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

. Establecer una asociación de colaboración con el usuario.


. Enseñar al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita. . Involucrar a los miembros de la familia en el desarrollo de conocimientos.
. Explicar el propósito de la dieta. . Proveer explicaciones exhaustivas del régimen terapéutico.
. Informar al paciente le tiempo durante el que debe seguirse la dieta. . Ayudar al usuario a desarrollar una actitud positiva hacia la enfermedad y el
. Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas. manejo del régimen terapéutico.
. Enseñar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados. . Hablar con el usuario acerca de los beneficios que obtiene con la medicación y el
. Enseñar al paciente a planificar las comidas. Tratamiento.
. Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita. . Proporcionar materiales educativos para ilustrar la información importante.
. Remitir al paciente a un dietista. . Utilizar un lenguaje familiar.
INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO INTERVENCION (NIC): MODIFICACION DE LA CONDUCTA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. . Ayudar al paciente a identificar sus fortalezas.
. Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. . Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
. Proporcionar información objetiva según sea el caso. . Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación de conducta.
. Favorecer la expresión de sentimientos. . Mantener una conducta coherente por parte del personal.
. Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos. . Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades sanitarias.
. Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede. . Animar al paciente a que examine su propia conducta.
. Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados. . Identificar el problema del paciente en términos de conducta.
. Remitir a psicología, si procede. . Desarrollar un programa de cambio de conducta.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DISPOSICION PARA MEJORAR EL SUEÑO


DEFINICIÓN: El patrón de suspensión natural y periódica de la conciencia que proporciona el reposo adecuado permite el estilo de vida deseado, y puede ser reforzado

Dominio: 4 Actividad / reposo Clase: 1 Reposo / sueño


RESULTADOS ESCALA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA INDICADORES PUNTAJE
(NOC) MEDICION

AUMENTAR A:
Descanso  Tiempo de Gravemente
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disposición para mejorar el sueño descanso. comprometido (1)
Sustancialmente
 Calidad del comprometido (2)
descanso. Moderadamente MANTENER A:
comprometido (3)
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: la cantidad de sueño no es congruente con  Patrón del Levemente
las necesidades de desarrollo. descanso. comprometido (4)
No comprometido
(5)

INTERVENCION (NIC): FACILITAR LA AUTORESPONSABILIDAD INTERVENCION (NIC): DISMINUCION DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Fomentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la
. Explicar todos los procedimientos al paciente
responsabilidad
. Animar la manifestación de sentimientos y miedos
. Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la
. Proporcionar masajes/fricciones en la espalda para reducir la ansiedad del usuario
acción dada
. Escuchar con atención, crear un ambiente que facilite la confianza
. Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias
. Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones
. Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de su propio autocuidado
. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación
como sea posible
. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
. Discutir con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual
. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
. Facilitar el apoyo de la familia del nuevo nivel de responsabilidad buscado o
. Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente
conseguido por el paciente

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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA ENERGIA INTERVENCION NIC: TECNICA DE RELAJACIÓN

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Mantener contacto visual con el paciente
. Alentar al usuario para que descanse adecuadamente
. Mantener la calma y sentarse y hablar con el paciente
. Emplear técnicas de escucha activa
. Favorecer una respiración lenta y profunda
. Ayudar al usuario a realizar las actividades diarias
. Facilitar la expresión de ira por parte del paciente de una manera constructiva
. Aconsejar el ejercicio de la marcha
. Hablar suavemente con el paciente
. Enseñar técnicas de reducción del estrés
. Reducir o eliminar los estímulos que crean ansiedad o miedo en el paciente
. Limitar los estímulos ambientales (luz y ruidos).
. Reafirmar al paciente en su seguridad personal
. Utilizar ejercicios de movimientos articulares activos
. Identificar a familiares cuya presencia pueda ayudar al paciente
. Alternar periodos de reposo y actividad

INTERVENCION (NIC): FOMENTO DEL AMBIENTE CONFORTABLE INTERVENCION NIC: MANEJO DEL DOLOR

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Disminuir los ruidos . Realizar una valoración exclusiva del dolor


. Control de visitas . Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
. Manejo de la iluminación . Evaluar con el paciente y con el equipo de cuidados la eficacia de las medidas
.. Terapia ocupacional pasadas de control del dolor que se haya utilizado
. Apoyo emocional . Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor
. Ambiente confortable (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimiento)
. Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencias

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DISPOSICION PARA MEJORAR LA NUTRICION


DEFINICION: Patrón de aporte de nutrientes que resulta suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas y que puede ser reforzado

Dominio: I Promoción de la salud Clase: 2 Manejo de la salud


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
Inadecuado (1) AUMENTAR
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disposición Para Mejorar la Nutrición Estado nutricional: . Ingestión
ingestión alimentaria y alimentaria oral Ligeramente
de líquidos Adecuado (2)
MANIFESTADO POR: Aporte Adecuados De Líquidos Y Alimentos, . Ingestión MANTENER
Manifestación De Deseo De Mejorar La Nutrición alimentaria por Moderadamente
sonda Adecuado (3)
. Administración Sustancialmente
de líquidos I.V. Adecuado (4)

Completamente
Adecuado (5)
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION NUTRICIONAL
INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA: DIETA PRESCRITA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Enseñar al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita. . Pesar al paciente en intervalos establecidos.
. Explicar el propósito de la dieta. . Vigilar la tendencia de pérdida y ganancia de peso.
. Informar al paciente le tiempo durante el que debe seguirse la dieta. . Controlar el tipo y cantidad de ejercicio habitual.
. Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas. . Observar cambios importantes en el estado nutricional e iniciar tratamiento,
. Enseñar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados. Si procede.
. Enseñar al paciente a planificar las comidas. . Vigilar los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad.
. Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita. . Realizar consulta dietética, si se requiere.
. Remitir al paciente a un dietista. . Determinar si la paciente requiere dieta especial.

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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA NUTRICION INTERVENCION (NIC) MANEJO DEL PESO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Determinar las preferencias de comida del paciente . Discutir con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar el peso.
. Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el . Tratar con el individuo los hábitos, costumbres y factores culturales y hereditarios
estreñimiento Que ejercen su influencia con el peso.
. Proporcionar compañía en las horas de comer . Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima del peso.
. Controlar el estado de la cavidad oral . Determinar la motivación para cambiar los hábitos en la alimentación.
. Proporcionar una buena higiene bucal antes y después de las comidas . Determinar el peso ideal del individuo.
. Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de . Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta,
Satisfacerlas Sesiones de ejercicio y / o cambios en el peso corporal.
. Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente según cada caso . Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.
INTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS:
ALIMENTACIÓN INTERVENCION NIC: ASESORAMIENTO
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
. Identificar la dieta prescrita . Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
. Dar pequeñas cantidades de los alimentos favoritos . Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
. Proporcionar un entorno tranquilo para comer . Proporcionar información objetiva según sea el caso.
. Proporcionar higiene oral después de cada comida . Favorecer la expresión de sentimientos.
. Animar al familiar a que alimente al paciente . Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.
. Colocar al paciente en una posición cómoda . Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede.
. Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.
. Remitir a psicología, si procede.

1.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:


NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DISPOSICION PARA MEJORAR LOS CONOCIMIENTOS


DEFINICIÓN: La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema especifico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada

Dominio: 5 Percepción / Cognición Clase: 4 Cognición


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTAJE
(NOC) MEDICION
AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disposición para Mejorar los Conocimientos CONOCIMIENTO: .Descripción del Ninguno (1)
Proceso de la proceso de la
MANTENER
MANIFESTADO POR: Las Conductas Son Congruentes Con Los Conocimientos enfermedad. enfermedad. Escaso (2)
Manifestados. Explica Su Conocimiento Sobre El Tema, Manifiesta Interés En El
Aprendizaje. . Descripción de Moderado (3)
los signos y
síntomas. Sustancial (4)

. Descripción de Extenso (5)


las complicaciones.
INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA: DIETA PRESCRITA
INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
. Ofrecer a los pacientes información preoperatorio adecuada, utilizando un . Enseñar al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita.
lenguaje fácil de entender. . Explicar el propósito de la dieta.
. Hablar acerca de cambios saludables del estilo de vida que promuevan el bienestar . Informar al paciente le tiempo durante el que debe seguirse la dieta.
. Validar los sentimientos y preocupaciones del usuario relacionados con . Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
experiencias previas del aprendizaje. . Enseñar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados.
. Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede. . Enseñar al paciente a planificar las comidas.
. Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede. . Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita.
. Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar los efectos . Remitir al paciente a un dietista.
secundarios de la enfermedad, si procede.

114

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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

INTERVENCION NIC: ASESORAMIENTO INTERVENCION (NIC): EDUCACIÓN SANITARIA

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. . Ayudar al usuario a elegir un estilo de vida sano y a realizarse pruebas diagnósticas
. Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. de control adecuadas.
. Proporcionar información objetiva según sea el caso. . Ayudar al usuario a reducir el estrés.
. Favorecer la expresión de sentimientos. . Obtener o diseñar material educativo que sea apropiado para el usuario; utilizar
. Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos. dibujos si es posible
. Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede. . Hablar con el usuario y familiar acerca de los objetivos realistas de cambios en el
. Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados mantenimiento de la salud.
. Remitir a psicología, si procede.

INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS INTERVENCION (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

. Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos. . Establecer una asociación de colaboración con el usuario.
. Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento. . Involucrar a los miembros de la familia en el desarrollo de conocimientos.
. Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos del . Proveer explicaciones exhaustivas del régimen terapéutico.
medicamento. . Ayudar al usuario a desarrollar una actitud positiva hacia la enfermedad y el
. Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente manejo del régimen terapéutico.
la Medicación. . Hablar con el usuario acerca de los beneficios que obtiene con la medicación y el
. Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos. Tratamiento.
. Enseñar al paciente a almacenar correctamente los medicamentos. . Proporcionar materiales educativos para ilustrar la información importante.
. Utilizar un lenguaje familiar.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

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PLACES: DIABETES MELLITUS ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON


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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PLACE: DIABETES MELLITUS

ELABORO

MC. CRISTINA GONZALEZ RENDON

VALIDO

LEO. LAURA ELENA RUIZ AVENDAÑO


JEFE DE ENFERMERAS HGM

116

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