Soporte nutricional

CONCEPTO

MODALIDAD TERAPEUTICA EN SUS DIVERSAS FORMAS (PARENTERAL –

ENTERAL), INDICADO PARA AQUELLOS PACIENTES QUE HAN PERDIDO
SU CAPACIDAD DE RESPUESTA INMUNE, ENDOCRINA Y METABOLICA
FRENTE A UNA AGRESIÓN.

OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL

■ Corregir estados previos de desnutrición

■ Evitar mayor pérdida de masa muscular

■ Modular la respuesta catabólica y depresión inmunitaria

■ Atender las necesidades específicas de cada órgano afectado

■ Prevenir la translocación bacteriana

■ Disminuir la morbimortalidad hospitalaria

■ Disminuir la estadia hospitalaria

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Proceso mediante el cual se determinan indicadores o variables, con el fin de

obtener información del estado nutricional.

- INDICE DE RIESGO NUTRICIONAL

IRN= 1,519 X Albúmina gr/ lt + 0.417 x peso actual x 100 peso habitual

 Desnutrición leve : 97.5

 Desnutrición moderada: 83.5 – 97.5
 Desnutrición severa : 83.5
- VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

 Indicadores o variables que brindan información sobre la composición

corporal y estado nutricional
 Tiene una buena correlación con la valoración objetiva

VALORACIÓN GLOBAL OBJETIVA

 Proteina
 Albúmina (vida media 20 dias)
 Transferrina ( vida media 7- 8 dias
 Prealbúmina ( vida media de 2 dias)
 Linfocitos = ó > a 1.500
  Indice creatinina : Creatinina orina 24 hrs

Creatinina orina ideal por talla x 100

- REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES

GET = GEB (Harris Benedict) x FA/FE*

GET: Gasto Energético Total
(kcal)
CEB: Gasto Energético Basal
(kcal)
Pi:2Peso ideal (kg) = 22,5 x T2
(m )
T: Talla (cm)
E: Edad (años)

Harris Benedict corregida por Long:

HB=655.1 + (9.563 x Pi) + (1.850 x T) - (4.676 x E)

HB=66.5 + (13.75 x Pi) + (5.003 x T) - (6.775 x E)

*FA: Factor de
actividad.
*FE: Factor de estrés
(10% adicional por
cada patología INDICACIONES GENERALES
DE agregada). SOPORTE NUTRICIONAL

1.
En cama: 1 PACIENTES SIN
Amb. c/actv leve: 1,5 MALNUTRICIÓN:
Amb. c/actv mod:1,8 -
2
Amb. c/actv int: 2,5 -
3
-Sin aporte nutricional durante 7-10 días.

2. PACIENTES CON MALNUTRICIÓN:

-Albúmina < 3 g/dl , y/o

-Pérdida de > 10% del peso habitual.

3. PACIENTES CON RIESGO DE MALNUTRICIÓN:

-Neoplasias del tubo digestivo.

-Enfermedad inflamatoria intestinal.

-Pancreatitis.

-Fístulas entero-cutáneas.

-Síndrome de intestino corto.

-Enteritis post-radiación.

-Hepatopatías.

-Insuficiencia renal.

-Sepsis.

-Cirugía mayor.

-Politraumatizados.

-Quemados.

-Ancianos.

SIDA.

INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL POSTOPERATORIA

1. LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL POSTOPERATORIA ESTÁ INDICADA EN:

• Pacientes que hayan recibido nutrición artificial preoperatoria (por desnutrición
y tipo de cirugía).

• Pacientes desnutridos que hayan sido sometidos a cirugía mayor sin nutrición
artificial preoperatoria (por cirugía urgente).

• Pacientes sometidos a cirugía mayor y que se prevé que no podrán satisfacer

el 60% de sus requerimientos nutricionales durante la primera semana del
postoperatorio.

• Presencia de complicaciones postoperatorias graves: sepsis abdominal,

fístula intestinal, insuficiencia respiratoria grave, reagudización de insuficiencia
renal, etc.

2. NO SERÁN TRIBUTARIOS DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL

POSTOPERATORIA LOS

PACIENTES PREVIAMENTE BIEN NUTRIDOS EN LOS QUE SE PREVEA

UNA INGESTA > 60% DE SUS NECESIDADES AL FINAL DE LA PRIMERA
SEMANA POSTOPERATORIA.

Soporte nutricional parenteral

La nutrición parenteral consiste en administrar en forma continua una solución

hiperosmolar que contiene carbohidratos, proteínas, grasas y otros nutrimentos
necesarios a través de un catéter permanente insertado en la vena cava
superior. A fin de obtener el beneficio máximo, debe ser adecuada la relación
entre calorías y nitrógeno (cuando menos 100 a 150 kcal/g de nitrógeno) y
administrarse de manera simultánea tanto carbohidratos como proteínas.
Cuando se administran las fuentes de calorías y nitrógeno en momentos
diferentes, hay disminución significativa del aprovechamiento de nitrógeno. Las
cantidades que se pueden administrar de estos nutrimentos son
considerablemente mayores que las calorías y el nitrógeno básicos. Está
demostrado que este método es muy satisfactorio para lograr el crecimiento y
desarrollo, un equilibrio nitrogenado positivo y aumento de peso en una
diversidad de situaciones clínicas. De acuerdo con estudios clínicos y
metanalisis de alimentación parenteral en el perioperatorio, el apoyo nutricional
preoperatorio puede beneficiar a algunos pacientes quirúrgicos, en particular
quienes presentan desnutrición extensa. El uso de nutrición parenteral a corto
plazo en pacientes muy graves ( es decir, < 7 dias de duración) cuando es
posible instituir nutrición entérica se acompaña de índices mas altos de
complicaciones infecciosas. Después de una lesión grave, la nutrición
parenteral se relaciona con índices más altos de riesgo de infección comparada
con la alimentación entérica. Mediante estudios clínicos se demostró que la
alimentación parenteral con reposo total del intestino da por resultado un
incremento en la respuesta de hormonas y mediadores inflamatorios, cuando
hay estrés, ante un antígeno. Sin embargo, la alimentación parenteral se
acompaña de menos complicaciones infecciosas en comparación con la falta
absoluta de alimento. Sigue sin ser demostrado que en pacientes con cáncer la
nutrición parenteral beneficie la respuesta clínica, la supervivencia o los efectos
toxicos de la quimioterapia, en tanto que aumentan las complicaciones
infecciosas.

JUSTIFICACION PARA INTITUIR LA NUTRICION PARENTERAL

Las principales situaciones para iniciar nutrición parenteral se encuentran en

pacientes graves que sufren desnutrición, sepsis o un traumatismo quirúrgico o
accidental cuando no es posible utilizar el tubo digestivo para alimentarlos. En
algunos casos puede utilizarse nutrición intravenosa para complementar un
ingreso oral inadecuado. El uso seguro y satisfactorio de la nutrición parenteral
requiere seleccionar de manera apropiada los pacientes que tengan
necesidades nutricionales específicas, experiencia con la técnica y conocer las
complicaciones inherentes. Igual que en la nutrición entérica, los objetivos
fundamentales son proporcionar suficientes calorías y sustrato nitrogenado
para promover la reparación de los tejidos y conservar la integridad o el
crecimiento de la masa tisular magra. Con el fin de lograr estos objetivos se
presenta a continuación la lista de las situaciones en que se utiliza nutrición
parenteral:

1. Recién nacidos con anomalías gastrointestinales muy graves, como

fistula traqueoesofágica, gastroquisis, onfalocele o atresia intestinal
masiva.
2. Lactantes con síndrome de talla baja debido a insuficiencia
gastrointestinal relacionada con síndrome de intestino corto, mal
absorción, deficiencia enzimática, íleo por meconio o diarrea idiopática.
3. Pacientes adultos con síndrome de intestino corto secundario a
resección masiva del intestino delgado (< 100 cm sin colon o válvula
ileocecal, o < 50 cm con válvula ileocecal y colon intactos).
4. Fistulas enteroentéricas, enterocólicas, enterovesicales o
enterocutáneas con eliminación alta (> 500 ml/día).
5. Enfermos quirúrgicos con íleo paralitico prolongado secundario a
operaciones mayores (> 7 a 10 días), lesiones múltiples, traumatismo
abdominal contuso o abierto, o enfermos con íleo reflejo como
complicación de diversas enfermedades médicas.
 6. Pacientes con intestino de longitud normal pero mal absorción
secundaria a esprúe, hipoproteinemia, insuficiencia enzimática o
pancreática, enteritis regional o colitis ulcerosa.
7. Enfermos adultos con trastornos gastrointestinales funcionales, como
discinesia esofágica después de un accidente cerebrovascular, diarrea
idiopática, vómitos psicógenos o anorexia nerviosa.
8. Pacientes con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa y enteritis
tuberculosa en quienes están afectadas porciones importantes de la
mucosa de absorción.
9. Enfermos con afección maligna, con caquexia o sin ella, en quienes la
desnutrición puede poner en peligro el éxito en el uso de una opción
terapéutica.
10. Fracaso de los intentos por proporcionar las calorías adecuadas
mediante alimentación con sonda entérica o de residuos altos.
11. Pacientes graves, hipermetabólicos por más de cinco días o cuando no
es factible la nutrición entérica.

A) Nutrición parenteral central

A menudo se le denomina “nutrición parenteral total”. Su contenido de glucosa

y emulsión lipídica es alto; en combinación con aminoácidos y electrólitos,
origina una fórmula hiperosmolar (1,300 a 1,800 mOsm/L) que debe infundirse
en una vena de gran calibre, generalmente la cava superior. Esta modalidad
proporciona nutrición completa en un volumen de líquidos razonable, y puede
estar concentrada para cubrir los requerimientos de calorías y proteínas de los
pacientes que necesitan restricción de líquidos (cuadro 1).

B) Nutrición parenteral periférica

Aporta nutrientes de muy baja osmolaridad (< 600 mOsm/L)1,7 como
suplemento venoso periférico o en enfermos que no pueden utilizar el tubo
digestivo durante un corto periodo (dos semanas, aproximadamente), debido a
su tolerancia limitada y la existencia de pocas venas periféricas funcionales
(cuadro 2).

Entre los estados que contraindican la hiperalimentación se encuentran los

siguientes:

1. Falta de un objetivo específico en el tratamiento del paciente, o

enfermos en los que en lugar de prolongar una vida importante se
pospone la muerte inevitable.
2. Periodos de inestabilidad hemodinámica o alteración metabólica grave
(ej: hiperglicemia grave, hiperazoemia, encefalopatía, hiperosmolalidad y
alteraciones de líquidos y electrolitos) que requieren control o corrección
antes de intentar la alimentación intravenosa hipertónica.
3. Posibilidad de alimentación por el tubo digestivo; en la mayoría de los
casos, esta es la mejor vía para proporcionar nutrición.
4. Pacientes con buen estado nutricional.
5. Lactantes con menos de 8 cm de intestino delgado, ya que virtualmente
ninguno es capaz de adaptarse lo suficiente a pesar de de periodos
prolongados de nutrición parenteral.
6. Pacientes con descerebración irreversible o deshumanizados de otra
manera.

Requerimiento de gasto energético total

El cálculo de requerimientos de gasto energético total puede hacerse por tres
métodos:

a) calorimetría indirecta,
b) ecuación de Harris-Benedict y
c) el gasto energético basal.

a) La calorimetría indirecta se considera el patrón de referencia; sin

embargo, implica varios problemas técnicos (equipamiento, costo, tiempo
para realizar las mediciones y experiencia) y no está disponible en todas
las unidades de cuidados intensivos. En esta técnica, se calcula el gasto
energético a partir del consumo de O2 (VO2) y de la producción de CO2
(VCO2), lo que da el cociente respiratorio. Éste indica el combustible o
sustrato que consume preferentemente nuestro organismo.

b) Con la ecuación de Harris-Benedict (cuadro 4), formulada a principios del

siglo XX, se calculó el gasto energético diario de un grupo de adultos
sanos mediante un estudio en el que se expresaron en forma de
ecuaciones de regresión para el gasto energético diario, según el sexo, el
peso corporal (en kg) y la altura (en cm). Esta ecuación se corrigió por
factor de actividad y de agresión, de acuerdo con la propuesta de Long.
En la actualidad, se asume que esta fórmula sobreestima en 20 a 30%
los requerimientos de los pacientes; además, se asienta en bases
empíricas que no han sido validadas, por lo que no es adecuada para
pacientes gravemente enfermos.

c) El gasto energético basal, nomograma obtenido de acuerdo con la

calorimetría indirecta sobre una base de 25 a 30 kcal/kg/día7 sin el uso
de factores de estrés o actividad, fue propuesto por la Sociedad Europea
 de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN). Dicha medición es confiable
siempre que puedan cuantificarse las pérdidas de nitrógeno en la
orina.5,9

COMPONENTES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

Las necesidades energéticas diarias deben satisfacerse mediante calorías

derivadas de hidratos de carbono y lípidos (calorías no proteicas), y el aporte
proteico debe ser suficiente para mantener las reservas de proteínas
enzimáticas y estructurales (calorías no proteicas).

Calorías proteicas

1. Proteínas

Las proteínas son moléculas formadas por aminoácidos (AA) que tienen un
grupo amino (NH2) y un grupo carboxilo (COOH) unidos al mismo carbono (el
carbono alfa). Las proteínas tienen 4 kcal/g en el curso del metabolismo
humano. Existen aproximadamente 300 aminoácidos en la naturaleza, pero
sólo 20 de ellos se utilizan para sintetizar proteínas. Los aminoácidos se
dividen en esenciales (deben consumirse en la dieta porque el organismo no
puede sintetizarlos) y no esenciales (el organismo los sintetiza).

El aporte proteico debe igualar el índice del catabolismo proteico en el

paciente, y puede calcularse usando las predicciones generalizadas para
sujetos en situación normal y en hipercatabolismo.1 El aporte proteico normal
va de 0.8 a 1 g/kg, de 1.0 a 1.5 g/kg en depleción o estrés moderado, y de 1.2
a 2 g/kg en el hipercatabolismo; es muy raro tener que proporcionar más de 2
g/kg. El aporte proteico para los pacientes con hipercatabolismo está limitado
por la imposibilidad de determinar el grado del catabolismo proteico. Para una
valoración más exacta de las necesidades proteicas diarias se usa la excreción
urinaria de nitrógeno, como se describe a continuación.

A) Equilibrio del nitrógeno

En los pacientes lesionados o sépticos, la pérdida urinaria de nitrógeno es

proporcional al catabolismo proteico; por tanto, el nitrógeno urinario es un buen
indicador del grado de hipercatabolismo. Los aminoácidos liberados por el
catabolismo se utilizan en primer lugar para la síntesis proteica del
compartimiento visceral, otra parte en la síntesis de glucosa por la
gluconeogénesis y el resto en la oxidación tisular directa para producir energía;
en estos dos últimos casos, el nitrógeno residual se excreta en forma de urea
urinaria. Normalmente, la urea representa alrededor de 80% del nitrógeno
urinario, el amonio 7.4%, la creatinina 6.4%, el ácido úrico 2 a 3% y el resto de
los compuestos nitrogenados de 1 a 2%. Dado que el nitrógeno constituye 16%
de las proteínas, cada gramo de nitrógeno urinario (NU) representa 6.25 g de
proteínas degradadas. El equilibrio corporal total de nitrógeno (N) se determina
como sigue:

Equilibrio de N (g) = (aporte proteico [g]/6.25) - (NUU) + 4

Gasto energético basal (kcal/día) = 25 x peso (en kg)

En la ecuación, NUU es la excreción urinaria de nitrógeno ureico en gramos en

24 horas, y el factor 4 representa la pérdida insensible diaria de nitrógeno,
también en gramos. Como puede observarse, los egresos de nitrógeno no
ocurren sólo por la vía urinaria, por lo que al nitrógeno ureico total ya calculado
hay que sumar las pérdidas de la materia fecal y el tegumento. El nitrógeno
fecal está compuesto por células descamadas, bacterias y proteínas no
absorbidas de la dieta, lo cual implica un espectro de excreción de 0.2 a 4
g/N/día. Los ingresos de nitrógeno se calculan dividiendo la cantidad de
proteínas administradas, sea por vía oral, enteral o parenteral (aminoácidos)
entre 6.25. La idea es que este equilibrio se acerque lo más posible a la
neutralidad, aumentando el aporte proteico de la nutrición parenteral si es
persistentemente negativo, para evitar o minimizar el consumo catabólico de
las proteínas endógenas, que a la larga disminuyen la masa magra corporal.

El cálculo del equilibrio nitrogenado es una herramienta útil no sólo para

evaluar si la ingestión de proteínas es adecuada, sino también para determinar
el grado de catabolismo inducido por la enfermedad. Por ejemplo, se estima
que si la pérdida de nitrógeno ureico total es de 10 a 15 g/día se trata de un
catabolismo moderado; pero si es mayor de 15 g/día, el catabolismo es severo.
Para que el nitrógeno se use de manera efectiva deben administrarse
cantidades adecuadas de kilocalorías no proteicas. Sin un suministro suficiente
de energía procedente de la dextrosa o de los lípidos, los aminoácidos se
parabolizan para que suministren carbono para la oxidación, y la mitad del
nitrógeno se excreta en vez de utilizarse para la síntesis de los tejidos. Aunque
la relación óptima entre kilocalorías no proteicas y nitrógeno (calorías/g de
nitrógeno) varía dependiendo de cada caso individual, una relación de 150:1
satisface las necesidades de la mayoría de los pacientes estables; no obstante,
en los pacientes hipercatabólicos la relación puede variar de 100:1 hasta 80:1.
El objetivo de la nutrición parenteral es lograr un equilibrio positivo de nitrógeno
máximo de 4 a 6 g/día.

B) Soluciones de aminoácidos
Hay diversas soluciones disponibles para cuadros clínicos específicos. Las
más utilizadas contienen, aproximadamente, 50% de aminoácidos esenciales y
50% de no esenciales y semiesenciales. El nitrógeno de los aminoácidos
esenciales se recicla parcialmente para la producción de no esenciales, de
modo que el metabolismo de los primeros induce una menor elevación de la
concentración sanguínea del nitrógeno ureico que la de los no esenciales.

 Glutamina

Es un aminoácido esencial en situaciones de estrés metabólico. Algunos

estudios sugieren que al administrarlo desciende la incidencia de
complicaciones infecciosas; sin embargo, no se conocen claramente los
mecanismos por los cuales mejora la función inmunológica. Tiene efectos
musculares, intestinales (proliferación de células de la mucosa, disminución de
la permeabilidad de la mucosa), pulmonares (nutriente específico para el
neumocito) e inmunológicos (estimula la función inmunológica). También nutre
al riñón, donde se convierte en arginina vía citrulina. Ha generado buenos
resultados en pacientes posoperados, en los que tienen intestino corto, en los
trasplantados de médula ósea y en los enfermos críticos. Se ha referido que
mejora el equilibrio nitrogenado, previene la atrofia de la mucosa intestinal y la
alteración de la permeabilidad, y que disminuye las complicaciones infecciosas,
el tiempo de hospitalización y la mortalidad.

La dosis recomendada es de 20 a 30 g/día o de 20 a 30% de las calorías

proteicas o más de 0.2 g/kg/día. Su administración enteral se ha realizado
conjuntamente con otros nutrientes o añadiéndola a la dieta en cantidades al
azar y en diversas presentaciones galénicas. En la actualidad es difícil
encontrar glutamina libre como preparación galénica, por lo que se usan
diversas alternativas.
  Arginina

Este aminoácido ha despertado un extraordinario interés debido a su efecto en

los traumatismos, ya que estimula la respuesta inmunitaria y la cicatrización de
las heridas. No obstante, se están comercializando soluciones con cargas
superiores a las recomendadas. Se considera que una dosis es alta cuando
excede 20 g/día. Su acción como factor acelerador en la cicatrización de
heridas y mediador de liberación de insulina, catecolaminas y somatostatina,
así como su eficacia en la expoliación nitrogenada son bien conocidas; pero
tiene una faceta más: se forma óxido nítrico en el curso de su metabolismo en
diferentes tipos de células como el endotelio vascular, células nerviosas y
leucocitos. El óxido nítrico (NO) generado a partir de la arginina tiene efectos
tan importantes como la inhibición de la agregación plaquetaria, la regulación
de la termogénesis, una clara acción vasodilatadora, citotóxica y citostática
para diversos gérmenes y células tumorales, sin olvidar su papel en la sepsis y
el choque séptico.

Calorías no proteicas

1. Carbohidratos

La glucosa continúa siendo el principal sustrato calórico en el paciente en

general o grave, aun cuando en algunas situaciones de estrés la fuente
energética sea mixta (hidratos de carbono y grasa). Los hidratos de carbono
aportan 50 a 70% de las calorías no proteicas en el metabolismo.

El cuerpo humano cuenta con reservas limitadas de hidratos de carbono para

asegurar el funcionamiento adecuado del sistema nervioso central, los
leucocitos, los eritrocitos y la médula renal, que dependen de la glucosa como
principal fuente de combustible; sin embargo, en exceso pueden ser
perjudiciales, ya que estimulan la liberación de insulina, y ésta inhibe la
movilización de ácidos grasos libres desde el tejido adiposo. La grasa del tejido
adiposo es la principal fuente de combustible endógeno en los adultos sanos.

El metabolismo de la glucosa genera abundante CO2 con respecto al oxígeno

consumido; por tanto, una ingestión excesiva de hidratos de carbono puede
inducir una producción exagerada de CO2 que, a su vez, ocasiona hipercapnia
en pacientes con función pulmonar dañada; también, la ingestión desmedida de
hidratos de carbono conduce a la lipogénesis. Como la glucosa no es un
combustible metabólico potente, es necesario concentrar las soluciones
glucosadas para proporcionar calorías suficientes para satisfacer las
necesidades diarias. Cada gramo de glucosa aporta 3.4 kcal/g cuando es
dihidra; 3.6 kcal/g si es monohidra y 4 kcal/g cuando es anhidra. En la
elaboración de la fórmula es importante considerar que el índice máximo de
dextrosa que el cuerpo oxida es de 7 mg/kg/min (25 kcal/kg/día). Su aporte
está limitado por la capacidad de metabolización del organismo, que es de 10 a
12 mg/kg real/min, y disminuye en los pacientes sépticos a 5 mg/kg/min. Debe
ajustarse el aporte de glucosa mediante la administración de insulina, para
intentar que la glucemia sea inferior a 140 mg/dL.

2. Lípidos

Son los que proporcionan el mayor rendimiento energético de los dos

combustibles anteriores. Las reservas de lípidos en el tejido adiposo
representan la principal fuente de combustible endógeno en los adultos sanos.

La mayor parte de los regímenes nutricionales usan lípidos exógenos para

cubrir alrededor de 30% de las necesidades energéticas diarias; por tanto, son
imprescindibles para evitar el déficit de ácidos grasos esenciales. Debe
aportarse al menos 2% de las calorías en forma de ácido linoleico y 0.5% como
ácido linolénico para mantener la estructura de las membranas celulares y la
función de éstas en la modulación de las señales intracelulares. Hay
emulsiones lipídicas a 10 y a 20%; las primeras proporcionan, aprox.1 kcal/mL
y las segundas, 2 kcal/Ml. Deben representar 40 a 50% del aporte calórico no
proteico. La cantidad mínima debe ser de 1 g/kg/día, con el fin de evitar déficit
de ácidos grasos esenciales, pero no exceder 1.5 g/kg/día. Debe suspenderse
el aporte de lípidos si las concentraciones plasmáticas de triglicéridos son
superiores a 400 mg/dL.

3. Requerimientos de agua

Las necesidades basales de agua de un paciente adulto promedio oscilan entre

2,000 y 3,000 mL/día o 30 y 50 mL/kg/día o 1.2 a 1.5 mL por cada kilocaloría
infundida. Este volumen cubre la diuresis, el líquido contenido en la materia
fecal y las pérdidas no sensibles.

4. Requerimientos de electrólitos

La nutrición parenteral debe incluir siempre el aporte de sodio, potasio, calcio,

fósforo y magnesio, salvo que el paciente tenga concentraciones plasmáticas
elevadas o exceso de alguno de ellos.1 La forma y la cantidad de cada
electrólito agregado se basan en la situación metabólica, las pérdidas de
líquidos no renales, la función renal, el equilibrio de electrólitos y líquidos, el
equilibrio ácido-base y la necesidad de compensar el déficit ya existente. Para
facilitar el suministro de los electrólitos, se utiliza sodio y potasio en cloruro y
acetato; el fosfato está disponible como derivado del sodio o del potasio (en
nuestro medio sólo existe fosfato de potasio); el magnesio se suministra
normalmente como sulfato de magnesio; y el calcio está disponible como
gluconato de calcio

5. Requerimientos de micronutrientes

Oligoelementos

Un oligoelemento es una sustancia que se encuentra en el organismo en

cantidades inferiores a 50 ug por gramo de tejido corporal. Son siete los
oligoelementos que se consideran esenciales en los seres humanos y se
enumeran en el cuadro 9, junto con las dosis diarias de mantenimiento
recomendadas.

Vitaminas

Las vitaminas son primordiales para mantener las funciones metabólicas,1 la

reproducción celular, la reparación tisular y la respuesta inmunológica. La
inclusión de vitaminas en la nutrición parenteral se basa generalmente en las
recomendaciones de la Asociación Médica Americana, aunque en ciertos
pacientes gravemente enfermos, los requerimientos son mayores debido al
aumento de la utilización o de las pérdidas.

Algunos padecimientos ocasionan agotamiento de los depósitos de ciertas

vitaminas; por ejemplo, la desnutrición provoca la deficiencia de vitamina A, B6
y folatos; el alcoholismo, de B1, B2 y B6; las heridas, de ácido ascórbico; la
sepsis, de varias. Las necesidades de vitaminas liposolubles también pueden
aumentar por enfermedad aguda, infección, equilibrio nitrogenado negativo,
adhesión de las vitaminas al equipo de venoclisis y el uso de lípidos como
fuente de calorías; de tal manera que el aporte debe ser mayor, ya que las
manifestaciones clínicas o bioquímicas de las deficiencias aparecen en forma
relativamente rápida. En la práctica, la administración de una dosis diaria de un
preparado multivitamínico comercial cubre los requerimientos basales. Debe
considerarse agregar una dosis de 5 a 10 mg semanales de vitamina K o los
necesarios de acuerdo con los valores de protrombina, puesto que los
multivitamínicos no la incluyen.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA NUTRICION PARENTERAL

Nutrición Parenteral Central (N.P.C.):

 Ventajas:
- Absorción del 100%.
- Infusión contínua: impide exceso de déficit de algún componente.
- Muy completa.
- No usa tubo digestivo, lo que es útil para algún en un grupo específico
de pacientes.

 Desventajas:
- No usa tubo digestivo: debe usarse siempre que sea posible, pues de
lo contrario se altera la calidad de vida y el tránsito intestinal,
produciéndose translocación bacteriana y problemas en la alimentación
posterior.
-Más cara: requiere mayor manipulación, monitorización y lugar físico
especial.
-Sus complicaciones son graves, con infección del catéter venoso central
con sepsis por microorganismos intrahospitalarios, lo que implica
tratamientos antibióticos de alto costo, desnutrición e incluso la muerte.
-Requiere recambio de todo el sistema (catéter venoso central).

Nutrición Parenteral Periférica ( N.P.P):

 Ventajas:
-Sencillez para buscar y cateterizar la vía permita que no se requiera un
personal muy especializado, aunque siempre es deseable que sea
experto y entrenado en estas técnicas. La manipulación y dosificación de
las mezclas, al ser de menor osmoralidad, resulta de mas fácil manejo y
requiere menor dedicación y un control mas sencillo que en el caso de la
NPC.
 -La mayor simplicidad de las mezclas y las vías utilizadas permiten que
estas sean más adaptables, tanto para el personal sanitario como para
el paciente.
-La mayor sencillez de la NPP tiene como consecuencia que las
complicaciones en sus tres grandes grupos sean menores en número y
en menor gravedad.

 Desventajas:
-La osmolaridad de la mezcla nutritiva es una de las principales causas
de la aparición de flebitis
-La duración de la NPP es limitada. No debe superar los 8-10 días de
permanencia.

COMPLICACIONES

Son muchas las complicaciones que se vinculan con la nutrición parenteral, y

pueden ser mecánicas, trombóticas, infecciosas y metabólicas; las más
importantes se comentan a continuación.

Mecánicas

Por lo general se derivan de la cateterización venosa; la más frecuente es la

punción arterial, que puede ser sumamente grave cuando hay diátesis
hemorragípara. En las punciones subclavias se puede generar neumotórax,
que requiere toracotomía con sello de agua para su drenaje.
Otras complicaciones menos comunes son: hematomas, punción del conducto
torácico, enfisema subcutáneo, embolias aéreas y embolias pulmonares;
también es posible lesionar el plexo braquial o el simpático cervical, lo que
provoca síndrome de Horner.

Trombóticas

Son muy frecuentes si se usan técnicas radiológicas. El mecanismo es

fundamentalmente de tipo irritativo y tiene relación con el catéter utilizado, la
duración del procedimiento, el lugar de punción o la composición de la mezcla.
No se ha demostrado la eficacia de la heparina en la mezcla de nutrientes.

Infecciosas

Son frecuentes y pueden deberse a la contaminación de la zona de entrada del

catéter o de las soluciones administradas, así como a los cambios de líneas.
Los gérmenes más comunes son: S. aureus, S. epidermidis, S. fecalis, E. coli y
los hongos.
Metabólicas

Hiperglucemia

La intolerancia a la glucosa ocurre más en la nutrición parenteral. Puede

minimizarse proporcionando menos calorías no proteicas en forma de glucosa
y más en forma de lípidos. La hiperglucemia persistente requiere la adición de
insulina a las soluciones de nutrición parenteral total. La insulina se adhiere al
equipo de infusión intravenosa aproximadamente en 20 a 30%, dependiendo
de la que se haya añadido. Para evitar esto, se ha agregado albúmina, pero es
una medida costosa y poco confiable.

Esteatosis hepática

Cuando las calorías de la glucosa superan las necesidades diarias se produce

lipogénesis, que puede ocasionar la infiltración grasa del hígado y la elevación
de las transaminasas hepáticas.

Hipercapnia

El exceso de hidratos de carbono promueve la retención de CO2 en pacientes

con insuficiencia respiratoria. Aunque esta retención se ha atribuido al alto
cociente respiratorio vinculado con el metabolismo de los hidratos de carbono,
puede ser un reflejo de la sobrealimentación.

Deficiencia de ácidos grasos esenciales

Ocurre cuando no se aportan regularmente emulsiones lipídicas. Las

manifestaciones bioquímicas se observan a los 10 días de nutrición parenteral
sin lípidos, y las clínicas a las tres semanas. Se producen trastornos de la
inmunidad y problemas de cicatrización, caída del pelo y alteraciones en la piel.

Síndrome de Realimentación

Afecta a 0.8% de los pacientes adultos hospitalizados. Los factores de riesgo

son: desnutrición prolongada, pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea,
succión nasogástrica), abuso crónico de alcohol, cirugía abdominal y cáncer
metastásico. La infusión de dextrosa estimula la secreción de insulina, que es
responsable de la transferencia intracelular de fósforo y potasio, y provoca
alteraciones electrolíticas por su pérdida. En los pacientes en riesgo, la
nutrición parenteral debe incrementarse gradualmente para alcanzar la meta de
requerimiento de calorías en tres a cinco días. Es muy importante identificar a
los pacientes que puedan sufrir síndrome de realimentación, por lo cual se
debe proceder con cautela, y corregir y completar los electrólitos y las
deficiencias de vitaminas.
La hipofosfatemia y la insuficiencia cardiaca requieren especial consideración.

Hipofosfatemia

Es potencialmente la complicación más grave del soporte nutricional agresivo,

especialmente con la modalidad parenteral. Puesto que las tasas de oxidación
de la glucosa durante el ayuno son bajas, las necesidades de fosfato para la
glucólisis y la producción de ATP también son relativamente bajas. Cuando se
infunden cantidades considerables de glucosa, la demanda de fosfato se
incrementa y puede exceder la capacidad de movilización del fosfato
procedente del hueso.
Cuando las concentraciones descienden por debajo de 1.0 mg/dL, se eleva el
riesgo de sufrir efectos clínicos adversos, como debilidad, parálisis muscular,
caída del gasto cardiaco, insuficiencia respiratoria, descenso de la capacidad
bactericida e incluso la muerte.

Insuficiencia cardiaca

Es posible que el corazón del paciente desnutrido de forma crónica no soporte

las consecuencias derivadas de la renutrición agresiva: incremento de la tasa
metabólica y del consumo de O2, expansión del volumen plasmático y
elevación de la presión arterial.

Atrofia intestinal

La falta de estimulación intestinal se acompaña de atrofia de la mucosa del

intestino, menor altura de las vellosidades, crecimiento bacteriano excesivo,
reducción del tamaño del tejido linfoide, baja producción de Ig A, y deterioro de
la inmunidad intestinal. El método más eficaz para evitar estas alteraciones es
proporcionar nutrimentos por vía entérica. En pacientes que requieren nutrición
parenteral total se podría administrar cantidades pequeñas de alimentaciones
tróficas a través del tubo digestivo.
 Complicaciones técnicas relacionadas con
la inserción de catéter

COMPLICACIONES A CORTO PLAZO

Trombosis y oclusión

Infecciones

Alteraciones metabólicas:
 Por déficit de nutrientes
 Por exceso de nutrientes
 Peroxidación lipídica

Complicaciones mecánicas relacionadas

con el catéter: rotura, desplazamiento u
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO obstrucción del catéter

Trombosis de los sistemas venosos

Complicaciones infecciosas

Complicaciones metabólicas
 Complicaciones óseas
 Complicaciones hepatobiliares
 Renales, déficit de nutrientes

Problemas sociales y del desarrollo

Soporte nutricional enteral

La Nutrición Enteral es la técnica de soporte nutricional por la cual se
introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando éste es
anatómica y funcionalmente útil, pero existe alguna dificultad para la normal
ingestión de alimentos por boca.

Los objetivos del soporte nutricional se pueden alcanzar tanto por vía
parenteral como por vía enteral, o mediante el uso concomitante de ambas
vías.

La alimentación enteral tiene ciertas ventajas sobre la parenteral

- Es menos costosa
- Es más fisiológica
- Mantiene el trofismo de sistema digestivo.- El contacto de
micronutrientes reduce la atrofia del epitelio intestinal, a diferencia de la
nutrición parenteral o sin soporte nutricional, lo que produce:
- Una menor incidencia de complicaciones como infecciones (por
disminución de la traslocación bacteriana y/o un mejor estado
inmunológico).
- Un menor nivel de hipercatabolismo (la menor permeación de
endotoxinas endoluminales estimularía menos la liberación de
citoquinas inflamatorias que generan el estado hipermetabolico e
hipercatabolico).

Otras complicaciones que se evitan son:

- Alteración del proceso de cicatrización, con cicatrización lenta,

dehiscencia de heridas, aparición de escaras en decúbito.
- Hipotrofia de la mucosa intestinal con alteraciones digesto absortivas y
de la función de barrera intestinal con mayor traslocación de bacterias
endoluminales.
- Hipoalbuminemia

Todas estas complicaciones producen mayor morbimortalidad de la

enfermedad de base, se prolongan los tiempos de internación.
Además la alimentación enteral iniciada precozmente (12 – 36 horas
después de un trauma o injuria quirúrgica) y/o el uso de formulaciones
especiales con propiedades inmunomoduladoras permiten obtener algunos
beneficios clínicos:

- Tiempo y costo de internación

- Menor depleción proteica.
- Incidencia global de complicaciones
- Disminuir la respuesta metabólica a la injuria

El inicio precoz enteral es yeyunal ya que íleo postoperatorio es de estómago y

colón y no de yeyuno-ileon, se realiza después de la estabilidad hemodinámica
del paciente, con adecuado transporte y consumo de oxigeno, disminución de
hiperglicemia, normalización de equilibrio hidroelectrolitico y acido base.

Puede realizarse en estomago, duodeno, yeyuno mediante una sonda

nasogastrica o nasointestinal, una gastrostomía, o una yeyunostomía quirúrgica
o percutánea.

La alimentación enteral se puede realizar con alimentos licuados y

homogeneizados, preparados en la cocina, o con formulaciones
industrializadas, sea en formas liquidas o en polvo.

De acuerdo a las formulaciones y los componentes utilizados, las dietas

pueden ser:

Fórmulas enterales son aquellos preparados constituidos por una

mezcla definida de macro y micronutrientes. Son fórmulas
nutricionalmente completas, por lo que se pueden utilizar como única
fuente nutricional.

Los complementos (o suplementos) son aquellos productos que se

utilizan en el tratamiento de situaciones metabólicas especiales, y están
diseñados para complementar los alimentos de consumo ordinario que
son insuficientes para cubrir las necesidades nutricionales de un
paciente.

Los módulos son preparados enterales constituidos normalmente por

un solo nutriente. La combinación de varios módulos puede permitir la
preparación de una nutrición enteral completa.

Se puede administrar por infusión continua o intermitente (con volumen

de 200 a 400 ml en bolos mediante jeringa, en intervalos de 4 a 6 horas
durante el día), mediante goteo por gravedad o con bomba de infusión.

Para lograr una alimentación enteral efectiva se debe monitorizar el volumen

infundido, y la presencia de complicaciones.
INDICACIONES

- Tracto gastrointestinal funcional

- Disglucia
- Alteraciones anatomofuncionales del macizo facial, la lengua, los dientes
y la boca.
- Alteración del nivel de la conciencia o enfermedades neurológicas
- Cirugía faringoesofágica
- Desnutrición Calórica Proteica
- Combinados con Nutrición Parenteral
- Paciente con radioterapia, quimioterapia.

VÍAS DE ACCESO Y ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTACIÓN ENTERAL.-

1. Administración a corto plazo, que cubre el tiempo de 4 a 6 semanas, se

recomienda el uso de SNG, Nasoduodenales o Nasoyeyunales de material
poliuretano.

2. Administración a largo plazo, que cubre el tiempo mayor de 6 semanas, se

recomienda el uso de Gastrostomías o Yeyunostomías que se pueden realizar
por medio de procedimientos quirúrgico (a cielo abierto o laparoscopía).

La selección de la vía de alimentación por sondas, entonces dependerá del

tiempo a usarla, como de las condiciones en que se encuentre el tracto
gastrointestinal (obstrucción esofágica, gastroparesia, etc.) y del riesgo de
aspiración, que es una de las complicaciones más graves que puede ser el
inicio de un síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto que puede ser fatal.

Sonda nasogástrica

La alimentación enteral se puede administrar en el estomago en la mayoría de

los pacientes: la sonda nasogastrica es fácil de colocar, la infusión se puede
realizar en forma continua o en bolos intermitentes, con bomba de infusión o
sin ella, y si el vaciamiento gástrico es adecuado se pueden usar formulaciones
de diferente densidad calórica y osmolaridad. Se debe mantener elevada la
parte superior del paciente en un ángulo de por lo menos 30°, posición
semisentado y realizar el lavado de la sonda con agua 10-20 cc cada 4-6
horas, para evitar obstrucciones.

En algunos pacientes con injuria neurológica, politraumatizados, o asistidos con

respiración mecánica, se suele observar un retardo en la eliminación gástrica
(gastroparesia), en estos casos la alimentación enteral implica mayor riesgo de
broncoaspiracion del contenido gástrico.

Por eso para una SNG es necesario que el paciente tenga un estado mental y
reflejo laríngeo protector conservado

Cuando se administra alimentación enteral en el estomago, es necesario

monitorizar el residuo gástrico cada 4 - 6 horas (aspiración del contenido
gástrico por la sonda), el volumen de residuo gástrico es un indicador de
retardo de la evacuación gástrica y por lo tanto un riesgo de broncoaspiracion.

Un residuo gástrico escazo no descarta gastroparesia ya que la aspiración del

contenido gástrico también depende de la situación de la sonda en el
estomago.

Un residuo mayor a 100 o 150 ml durante una infusión continua o 2 horas

después de administrar un bolo, obliga a interrumpir momentáneamente la
infusión, y hacer una prueba terapéutica con procineticos. Si la administración
de Metroclopramida 10 – 20 mg/ev disminuye el residuo gástrico, se puede
continuar la infusión en el estomago, si el residuo no disminuye se debe colocar
una sonda nasoyeyunal.

Sondas nasoyeyunales

Las indicaciones son:

a) Aumento del residuo gástrico.

b) Riesgo de broncoaspiración

c) Situación de atonía gástrica

Las sondas nasoyeyunales de fino calibre permiten administrar la alimentación

enteral sin problemas, aun en pacientes con gastroparesia, reflujo
gastroesofagico; la posición yeyunal implica la sonda a nivel del ángulo de
Treizt, porque la sonda a nivel duodenal implica riesgos similares a la gástrica.

La ubicación yeyunal de la sonda se puede lograr por el pasaje transpilórico

espontaneo, (sonda semirrígida con peso en la punta), mediante alguna de las
técnicas de colocación a ciegas, o dirigiendo la sonda con visualización
endoscópica o radiológico. La administración previa de gastrocineticos ayuda al
pasaje transpilórico.

Antes de iniciar una alimentación enteral, y periódicamente durante su uso, se

debe constatar la posición de la sonda (gástrica o yeyunal), mediante una
radiografía (en debuto lateral derecho y con contraste si la sonda no es
radiopaca).

Cuando se prolonga más de 4 – 6 semanas o existen problemas en la

colocación o en el manejo de las sondas, se debe colocar por medio de una
gastrostomía quirúrgica o percutánea.

El duodeno y el yeyuno solo toleran alimentación continua, mientras que el

estomago permite alimentación continua o intermitente.

Otras técnicas

Las indicaciones de una gastrostomía percutánea serían: Traumatismo facial

mayor, obstrucción esofágica o bucofaríngea, o deterioro de los mecanismos
de deglución.

Estas sondas de calibre 18 – 28F pueden usarse 12 – 24 meses. La técnica es

la introducción de un angiocateter número 14 en el estomago previamente
insuflado, y se pasa un alambre guía que se fija y su extremo se extrae a través
de la boca, luego se fija la sonda para gastrostomía percutánea al alambre guía
y se tira hasta sacarlo de la pared abdominal. A veces se conecta la sonda a
una bolsa de drenaje para descompresión pasiva por 24 horas antes de
emplearla.

El paciente puede sufrir complicaciones importantes como fascitis necrotizante,

peritonitis, escapes, perforación intestinal, fistulas entérica, hemorragias y
neumonía aspirativa. La curación de la piel de las sondas de gastrostomía o
yeyunostomía se realizará cada 72 horas.

La gastrostomía – yeyunostomia percutánea se realiza con sonda 9 – 12 F a

través de la sonda de gastrostomía preexistente hasta el duodeno, luego con
catéteres de punta con peso y alambre guía se puede llegar al yeyuno.

La yeyunostomia percutánea directa se realiza con enteroscopio, y tiene

menor probabilidad de migración retrograda al estomago, torcimiento u
obstrucción.

La gastrostomía o yeyunostomia quirúrgica se realiza en pacientes con una

intervención quirúrgica abdominal, debido a que la laparotomía permite el
acceso directo a intestino y estomago. Las contraindicaciones son: edema de
pared intestinal, enteritis o enfermedad inflamatoria, ascitis.
CONTRAINDICACIONES EN NUTRICIÓN ENTERAL

Absolutas:

• Ileo mecánico o paralítico prolongado.

Relativas:

• Enfermedades intestinales en etapa activa,(colitis

ulcerosa,Crohn), fístulas intestinales que aumentan el flujo con
NE, síndrome de malabsorción con pobre respuesta a NE.

COMPLICACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL:

Aproximadamente entre un 10-15 por ciento de los pacientes sujetos a SN

enteral presentan algún tipo de complicación.

1. COMPLICACIONES MECÁNICAS: normalmente, se encuentran en relación

con la técnica de inserción de la sonda de alimentación, el tipo de vía de
acceso al tracto digestivo, el tamaño, material y tiempo de permanencia de la
sonda, así como del protocolo de cuidados aplicado a la misma.

Las erosiones y necrosis del ala de la nariz y la formación de abscesos en

el septum nasal suelen deberse a decúbito por presión, siendo sus causas más
frecuentes la fijación inadecuada de la sonda y la ausencia de recambios
posturales de la misma. Otras complicaciones son la sinusitis y la otitis
media, consecuencia de la obstrucción al drenaje de los senos paranasales y
de la trompa de Eustaquio.
Una complicación de especial gravedad es la fístula traqueoesofágica, sobre
todo en pacientes con sonda nasoentérica que, conjuntamente, son portadores
de cánulas de traqueotomía, donde la lesión se produciría por ulceración y
necrosis de la pared esofágica anterior y la posterior traqueal. Su diagnóstico
obligaría a la suspensión de la dieta y la instauración de la alimentación enteral,
mediante gastrostomía o yeyunostomía, o parenteral.

Dos complicaciones potencialmente graves son la hemorragia digestiva alta y

las complicaciones secundarias a malposicionamiento de la sonda. La
hemorragia disgestiva alta puede ser secundaria a la rotura de varices
esofágicas en pacientes hepatópatas crónicos portadores de sondas naso-
oroentéricas, en quienes deberían evitarse, siempre que fuera factible, la
presencia de la sonda o, en su defecto, usar las de menor calibre.

La obstrucción de la sonda es un evento bastante común, normalmente, como

consecuencia de un lavado inapropiado de la misma, de la instilación de
soluciones de alimentación muy densas o por la administración a través de la
misma de diversas medicaciones.

2. COMPLICACIONES METABÓLICAS: Asociadas al S.N enteral, suelen ser

raras, y cuando aparecen, normalmente, son fácilmente controlables.

La deshidratación hipertónica puede aparecer en aquellos pacientes que

reciben formulaciones enterales hiperosmolares en los que, como
consecuencia de la presión osmótica del contenido intestinal, se produce el
paso del agua extracelular de la mucosa intestinal hacia la luz.

La hipoglucemia suele ocurrir por la interrupción brusca, o el enlentecimiento,

de la nutrición, sobre todo en pacientes que se encuentran bajo tratamiento
insulínico.

Las diselectrolitemias pueden presentarse tanto por defecto como por

exceso. La hipocaliemia es la complicación metabólica más frecuente. La
hiperpotasemia es poco frecuente en ausencia de insuficiencia renal.

La hiperhidratación o la sobrecarga hídrica es una complicacióin potencial de

todos los pacientes bajo SN. Con el enteral, suele aparecer en enfermos con
insuficiencia cardíaca, hepática o renal, siendo necesario, en estos casos y en
los de alto riesgo de desarrollo de edema pulmonar, la restricción hídrica.

Otra situación que ocurre en aproximadamente un 10% de los pacientes con

nutrición intrayeyunal, es la hipersecreción gástrica, quizás por
hiperestimulación gástrica refleja.
La hipercapnia puede ser secundaria al aporte de dietas con elevado aporte
calórico en forma de carbohidratos. Si supone una sobrecarga ventilatoria, es
recomendable el cambio a una dieta de insuficiencia pulmonar, con menos
porcentaje de calorías en forma de carbohidratos y más de grasa, o la
valoración, mediante calorimetría indirecta, de la utilización de determinados
sustratos.

3. COMPLICACIONES INFECCIOSAS.

La colonización traqueal se produce, tanto por gémenes de la flora gástrica,

por colonización ascendente, como por gérmenes de la flora orofaríngea, por
colonización descendente.

La complicación más seria del SN enteral es, sin duda alguna, la Neumonía
Por Aspiración, la cual sucede entre un 1-44% según las series, asociándose
fundamentalmente al SN enteral intragástrico. También influye la tolerancia
hacia la NE, el calibre y localización de la punta de la sonda, presencia de
reflujo gastroesofágico (RGE), patología asociada y medidas terapéuticas
aplicadas. No obstante, varios estudios han demostrado que el riesgo de
broncoaspiración es similar tanto en pacientes portadores de sondas
nasoentéricas como de gastrostomías y yeyunostomías. La broncoaspiración
puede dar lugar a neumonitis química de predominio en lóbulos inferiores. No
se conoce ninguna forma de alimentación por sonda que evite el riesgo de
broncoaspiración y una vez producida la misma, debe realizarse rápidamente la
succion intratraqueal a ciegas y/o broncoscopia, así como la administración de
oxigeno y antibioterapia.

Junto a la broncoaspiración, la peritonitis es otra de las complicaciones más

graves del SN enteral. Su incidencia es baja (aproximadamente un 2%) y,
normalmente, está provocada por la infusión intraperitoneal de la dieta, en caso
de anomalías en la localización y funcionamiento de catéteres de yeyunostomía
o sondas de gastrostomía, o por la aplicación incorrecta de la NE en pacientes
con "fugas digestivas".

4. COMPLICACIÓN GASTROINTESTINAL: Se produce en aproximadamente

un 50% de pacientes que reciben SN, si bien es verdad, que la repercusión
clínica, en la mayoría de los casos, no suele ser importante, entre ellas
tenemos:

El estreñimiento se define como la ausencia de deposición tras 5-7 días de

NE. Su frecuencia relativa es del 15,7%, y sus causas fundamentales son la
disfunción motora del intestino grueso y el uso de dietas pobres en resíduos.

Los vómitos suponen la emisión de la dieta a través de la boca, o las fosas

nasales, que se acompaña de movimientos expulsivos del paciente. Por el
contrario, la regurgitación se define como la emisión de cualquier cantidad de
dieta en cavidad oral u orofaríngea, o como la salida espontanea de la dieta,
sin movimientos expulsivos. Ambas pueden ser consecuencia de problemas
mecánicos relacionados con la sonda de NE o alteraciones en la motilidad
gástrica de cualquier etiología.

La complicación que con más frecuencia se asocia al SN enteral es la diarrea.

Aunque con una morbilidad estimada en torno al 10-20%, la incidencia real de
la diarrea asociada a la NE (DANE) es variable en las diferentes referencias
bibliográficas, en gran parte debido a la ausencia de criterios homogéneos para
su diagnóstico..Algunos estudios encuentran que la incidencia de DANE en los
pacientes criticos ingresados en UCI se situa entre un 46-68%, respecto de los
quemados graves (23-50%) y los pacientes ingresados en las diferentes
plantas de hospitalización (7-20%).
Soporte nutricional en enfermedades especificas

1.-Recomendaciones nutricionales para el paciente con Insuficiencia Cardiaca

Se debe usar soluciones concentradas con bajo contenido de sodio, si se utilizan

diuréticos puede ser necesario el aporte de potasio magnesio y zinc.

2.-Recomendaciones nutricionales para el paciente con Hepatopatía crónica con

disfunción hepática

Se disminuye el aporte el aporte proteico (entre 0,6 y 1 g/Kg./día) o se emplea dosis

mayores de la formulación de aminoácidos para hepatopatias (durante tiempo
relativamente breves por ser formula desbalanceadas) el aporte calórico aconsejada
es de 25 a 30 Kcal/kg/dia un 70% debe provenir de la glucosa. Puede ser necesario
restringir el agua y el sodio

A veces se requiere suplementar el aporte de vitaminas liposolubles y las del grupo B.

3.-Recomendaciones nutricionales para el paciente postesófago-gastrectomía

Recomendaciones nutricionales generales

 Haga comidas poco abundantes pero frecuentes .Se aconseja repartir la dieta
en un mínimo de 6 tomas al día, evitando comer mucho de una sola vez. De
todos modos, el número de tomas depende de la tolerancia de cada paciente y
de la cantidad de comida en cada toma.
 Los líquidos deben tomarse de 30 a 60 minutos antes o después de las
comidas y no hay que beber mas de 100 a 200 cc cada vez (un vaso de agua
normal tiene 250 cc). En caso de diarrea debe tomarse un mínimo de 1.200 ml
de líquidos al día (unos 5 vasos de agua) para compensar la perdida de agua.
 Coma despacio y mastique bien los alimentos.
 Evite los alimentos muy calientes o muy fríos, ya que podrían producirle
diarrea.
 Durante las comidas debe estar sentado o, como mínimo, incorporado en un
ángulo de 30-458. No se recomienda comer estando completamente tendido
en la cama.
 Después de las comidas es aconsejable descansar unos 30 minutos. Se
recomienda la posición recostada, con la cabeza elevada en un ángulo de 30-
45º.
 No fume ni tome bebidas alcohólicas.
Selección de alimentos

En la tabla I se indican los alimentos aconsejados, permitidos con moderación o

desaconsejados, distribuidos por grupos de alimentos.
En la tabla II se muestra un ejemplo de dieta adecuada para el momento de alta
hospitalaria (cuando se sale del hospital y se vuelve a casa).

En la tabla III se muestra un ejemplo de dieta adecuada a partir de los 2-3 meses del
alta hospitalaria (para cuando ya se llevan 2-3 meses en casa).

Consideraciones especiales

1. Al principio puede tomar en pequeñas cantidades los alimentos marcados con el

símbolo* para probar como le sientan; puede aumentar su cantidad progresivamente
si no le provocan molestias.

2. Cantidad de alimentos: Debe tomar los alimentos en pequeñas cantidades,

aproximadamente lo equivalente a media ración.

3. Cocción de los alimentos: Durante los primeros 15 a 30 días tome los alimentos
hervidos. A continuación, si la tolerancia es buena, ya podrá preparar las carnes y
pescados a la plancha.

Al cabo de uno o dos meses podrá introducir en su dieta, de forma progresiva y

siempre en función de que no le produzcan molestias, guisos sencillos y algún frito.

Cuando ya lleve 6 meses comiendo, la dieta suele ser muy parecida a una
alimentación normal equilibrada. Puede empezar a tomar, en pequeñas cantidades,
los alimentos desaconsejados para probar como le sientan.

Se desaconsejan siempre los cereales integrales, las verduras duras o muy fibrosas y
las carnes duras.

4. Tolerancia a la leche: La leche es el alimento que se tolera peor. Produce diarreas.

La intolerancia es especialmente importante en el caso de los pacientes a los que se

ha practicado una gastrectomia total. A menudo, estos pacientes no la vuelven a
tolerar nunca más.

Los pacientes con estomago residual pueden probar la tolerancia a la leche cuando
lleven 2 o 3 meses comiendo.

En caso de gastrectomía total se recomienda esperar hasta los 6 meses desde que se
empezó a comer.

En todos los casos se empezara con una cantidad pequeña, unos 100 cc (menos de
medio vaso) y es mejor beberla mezclada con café suave o te. Para mejorar su
tolerancia se puede tomar en forma de “sopas”, mojando pan, galletas o bizcocho
 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Los requerimientos nutricionales de cada individuo dependen en gran parte de sus
características genéticas y metabólicas particulares. Sin embargo en forma general se
puede considerar que los niños requieren los nutrientes necesarios para alcanzar un
crecimiento satisfactorio, evitar estados de deficiencia y tener reservas adecuadas
para situaciones de estrés. Una nutrición adecuada permite al niño alcanzar su
potencial de desarrollo físico y mental.

Aunque se han determinado las recomendaciones diarias de un gran número de

nutrientes, solamente una dieta variada puede proveer los nutrientes esenciales
durante un periodo prolongado de tiempo. La excepción a esta regla es la leche
materna para los niños de 0 a 6 meses ya que por si sola provee todo lo necesario. La
alimentación durante este periodo de edad no será tratada con detenimiento en este
capítulo ya que será motivo de otra lección. Algunos alimentos deben incluirse
diariamente en la dieta. Otros que pueden almacenarse en el cuerpo pueden ser
ingeridos en forma intermitente.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL NIÑO

A continuación repasaremos los principales requerimientos nutricionales para la

población infantil.

1.1 ENERGÍA

Según la recomendación conjunta de la FAO (Organización de Alimentación y

Agricultura), OMS (Organización Mundial de la Salud) y UNU (Universidad de las
Naciones Unidas), los requerimientos individuales de energía corresponden al gasto
energético necesario para mantener el tamaño y composición corporal así como un
nivel de actividad física compatibles con un buen estado de salud y un óptimo
desempeño económico y social. En el caso específico de niños el requerimiento de
energía incluye la formación de tejidos para el crecimiento.

El cálculo del requerimiento de energía se basa en múltiplos del metabolismo basal, de

acuerdo a la edad y sexo del individuo. Para fines prácticos los requerimientos se
expresan en unidades de energía (calorías o joules) por día o por unidad de masa
corporal por día. En adultos los requerimientos también varían de acuerdo al grado de
actividad pero en los niños menores de 14 años este factor no se toma en
consideración y se asume una actividad física intermedia.

La densidad energética, esto es la energía por unidad de peso del alimento, es un

factor muy importante en niños. Alimentos de una baja densidad energética (jugos,
caldos, agüitas) pueden saciar el apetito de un niño y no llegar a cubrir sus
requerimientos. Por ello es recomendable que los alimentos líquidos ofrecidos a los
niños menores de 5 años tengan como mínimo 0.4 kcal por centímetro cúbico, y los
alimentos sólidos 2 kcal por gramo.

En la siguiente tabla se resumen los requerimientos de energía para niños de 0 a 14

años.

Tabla. Requerimientos de Energía

Requerimientos
Edad (años y Peso
sexo) (Kg) Múltiplo de la
Kcal/Kg/día Kcal/día
TMB(*)

0-3 (**) -- 100 (**)

3,1-5 16,5 -- 95 1550

 5,1-7 20,5 -- 88 1800

7,1-10

varones 27 -- 78 2100

mujeres 27 -- 54 1800

10,1-12

varones 34 1,75 64 2200

mujeres 36 1,64 54 2180

12,1-14

varones 42 1,68 55 2350

mujeres 43 1,59 46 2000

(*) Tasa de Metabolismo Basal

(**) Depende de la edad

1.2 PROTEINAS

Debido a que existen marcadas variaciones individuales, para poder satisfacer las
necesidades de proteína de todos los individuos de una población es necesario
proveer un margen de seguridad al valor promedio del requerimiento nutricional. La
FAO, la OMS y la UNU proponen una elevación de 25%.

Las poblaciones que viven en condiciones higiénicas sanitarias deficientes presentan

contaminación bacteriológica del tubo digestivo que puede producir una disminución
en la digestibilidad de la proteína. Así mismo, los episodios de diarrea suelen
acompañarse de una pérdida neta de proteína por vía digestiva a lo que se suma una
ingesta reducida por efecto de la anorexia.

Por estas consideraciones se ha sugerido que las recomendaciones de proteínas sean

tanto como 40% mayores a los requerimientos en niños preescolares y 20% mayores
en escolares. Estas recomendaciones son aplicables a poblaciones con enfermedades
infecciosas endémicas.

El contenido de aminoácidos en la dieta debe ser consistente con los patrones 

sugeridos por FAO/OMS/UNU y que se muestran en la siguiente tabla:

Tabla. Patrón aminoácido de referencia

(miligramos por gramo de proteína)

Fenilalanina/tirosina 63

Histidina 19

Isoleucina 28
 Lisina 58

Metionina/Cistina 25

Treonina 34

Triptofano 11

Valina 35

Los alimentos de origen animal, como carne, huevos, leche y pescado, ayudan a
proveer la cantidad deseada de proteína y aminoácidos esenciales porque tienen una
elevada concentración de proteína de fácil digestibilidad y un excelente patrón de
aminoácidos. Sin embargo estos alimentos no son indispensables y cuando no están
disponibles pueden ser reemplazados por dos o más fuentes vegetales de proteína
que complementen sus patrones aminoacídicos, con o sin una fuente suplementaria
de proteína animal. El ejemplo clásico es la combinación de granos y leguminosas a lo
que puede añadirse una pequeña proporción de proteína animal. El consumo de 10%
a 20% de proteínas de origen animal además de proveer aminoácidos esenciales
incrementa la oferta y biodisponibilidad de minerales esenciales en la dieta

Aunque no es necesario fijar un límite para el consumo máximo de proteína, se

recomienda que la de origen animal no supere el 30 % a 50% del total de proteínas,
excepto en niños menores de 1 año donde puede ser mayor. La razón es que los
productos animales tienen también un contenido alto de ácidos grasos saturados, cuyo
exceso es perjudicial para la salud como veremos mas adelante.

Una forma frecuente con que se evalúa el consumo de proteína es determinar la

proporción de energía derivada de proteína con relación al total de energía de la dieta
(P %). Para niños y adultos saludables las recomendaciones de proteína pueden
alcanzarse consumiendo entre 8% y 10% de su energía derivada de proteína de
buena calidad. Sin embargo para la mayoría de las poblaciones con un acceso
limitado a fuentes animales de proteína y que viven en condiciones higiénico sanitarias
deficientes, valores entre 10% y 12% son más convenientes.

1.3. CARBOHIDRATOS

Solo se requieren 50 gramos diarios de carbohidratos para prevenir la cetosis. Sin

embargo los carbohidratos contribuyen con más de la mitad de la energía de la dieta.
Generalmente no se dan recomendaciones específicas para carbohidratos. Teniendo
en cuenta las recomendaciones de proteína y grasas, por diferencia tenemos que los
carbohidratos deben proporcionar entre el 60% y el 70% del total de la energía
consumida.

A continuación vamos a discutir brevemente el consumo de algunos tipos de

carbohidratos.

Sacarosa
La sacarosa o azúcar corriente es uno de los carbohidratos más abundante en las
dietas. Es hidrolizado en el intestino hacia dos monosacáridos (glucosa y fructosa) que
se absorben fácilmente. Siendo una fuente concentrada y barata de energía no es
sorprendente que constituya una parte importante de la dieta diaria. Sin embargo hay
que tener en cuenta que no proporciona otros nutrientes, tan solo calorías.

Se ha tratado de limitar el consumo de sacarosa debido a su asociación con caries

dentales .Sin embargo medidas preventivas sencillas como reducir su consumo entre
comidas, fluorar el agua o aplicar flúor tópicamente y cepillarse bien los dientes son
bastante eficaces y permiten aprovechar esta excelente fuente de energía para la dieta
infantil.

Lactosa

La lactosa es el azúcar de la leche. Por acción de la enzima lactasa en la luz intestinal,

se desdobla en glucosa y galactosa. Es el carbohidrato principal en la dieta de los
lactantes. La leche además provee proteína de alto valor biológico, calcio y muchos
otros nutrientes.

En América Latina, así como en otras partes del mundo, la mayoría de niños
comienzan a presentar una reducción de la lactasa a partir de la edad preescolar. Esto
determina que una parte de la lactosa no digeridas alcance el colon donde por acción
de la flora microbiana se fermenta produciendo gas y a veces síntomas como
flatulencia, dolor abdominal o diarrea. Sin embargo hay que señalar que la mayor parte
de los niños toleran cantidades moderadas de leche (que proveen entre 10 y 15
gramos de lactosa) y por lo tanto los programas que distribuyen gratuitamente leche
son de utilidad para la mayoría de los niños.

El uso de formulas comerciales con bajo o nulo contenido de lactosa se justifica solo
para situaciones clínicas especiales pero no para uso general.

Almidones y otros carbohidratos complejos

Los almidones y dextrinas constituyen la fuente principal de energía en las dietas

latinoamericanas. A diferencia de la sacarosa, los almidones no se consumen en
forma pura sino como parte de preparaciones. Los cereales, raíces, tubérculos y
algunas frutas son las fuentes principales de almidones y a su vez proveen otros
importantes nutrientes. Por esto es preferible comer estos carbohidratos complejos
antes que azúcares refinados. La cocción de los almidones aumenta
considerablemente su volumen y limita la cantidad que se puede ingerir,
especialmente en los niños pequeños.

Fibra

La fibra dietaria se deriva de la pared celular y otras estructuras intercelulares de las

plantas y se compone de polisacáridos complejos (celulosa, lignina), fenilpropanos y
otros componentes orgánicos que no son digeridos en el intestino humano.

La fibra es esencial para un normal funcionamiento gastrointestinal y para la

prevención de desordenes como estreñimiento y diverticulitis del colon. Su ingesta se
ha asociado a un riesgo menor de diabetes, arteriosclerosis y cáncer de colon, aunque
los datos epidemiológicos no son concluyentes.

Se recomienda una ingesta de 8 a 10 gramos de fibra dietaria por cada 1000 kcal.

1.4. GRASAS

Las grasas proporcionan una fracción significativa de la energía consumida. Más

importante aún, proveen ácidos grasos que no pueden ser sintetizados en el
organismo. Estos ácidos grasos esenciales forman parte de los fosfolípidos en las
membranas celulares y son precursores de sustancias reguladoras del metabolismo
como prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos, etc.

Las principales fuentes visibles de grasa en las dietas son la mantequilla, margarina,
aceites, mayonesa, cremas y manteca. Otras fuentes de grasa menos aparentes son
las carnes, leche entera, quesos, nueces, maní y otras semillas oleaginosas. El
pescado es una fuente de grasa potencialmente beneficiosa debido a que contiene
ácidos grasos de la serie omega-3.

Ácidos grasos esenciales

La grasa dietaria debe proveer los ácidos grasos esenciales de la serie del ácido
linoleico (omega-6) y la serie del ácido alfa-linolénico (omega-3), los cuales no pueden
ser derivados uno de otro.

Los ácidos grasos de la serie omega-6 son abundantes en las semillas oleaginosas
mientras que los de la serie omega-3 abundan en el pescado y las hojas. El
requerimiento de estos ácidos grasos para niños es del orden del 5% del total de la
energía de la dieta, cantidad que fácilmente se alcanza con el consumo de leche
materna o lecha de vaca, excepto cuando es desgrasada. Debido a este factor y a que
su densidad energética es muy baja, debe evitarse el consumo de leches desgrasadas
en niños menores de dos años.

Se recomienda que entre el 10% y 20% de los ácidos grasos poli insaturados de la
dieta sean de la serie omega-3. Esto puede ser satisfecho con alimentos que
contengan ácido alfa-linolénico (aceite de soya) o sus derivados: el ácido
eicosapentanoico y decosahexanoico (en el pescado y en grasas animales).

Colesterol

El colesterol forma parte de las membranas celulares y es precursor de varias

hormonas. No necesita ser suplido en la dieta pues el organismo puede sintetizarlo
completamente. Por lo tanto estrictamente no hay recomendaciones nutricionales para
este nutriente. Sin embargo su exceso es perjudicial para la salud.

Las comidas más ricas en colesterol son las yemas de los huevos (200 mg),
mantequilla, embutidos, crema de leche, mariscos y vísceras (el cerebro puede
contener hasta 2000 mg por 100 gramos)
En niños se recomienda un consumo máximo de 300 mg al día lo que equivale a 1  a
1.5 huevos al día.

Recomendaciones nutricionales de grasas

Las grasas son una fuente concentrada de energía, muy útil para aumentar la
densidad energética de los alimentos, especialmente para el caso de niños pequeños
que tienen una capacidad gástrica reducida.

Se recomienda que las grasas constituyan el 20% de la energía total de la dieta, pero
no más del 25%. Estudios epidemiológicos han demostrado claramente que un
consumo excesivo de grasas se asocia a riesgos de salud en la vida adulta,
especialmente enfermedades cardiovasculares y neoplásicas. Por otro lado se
recomienda un consumo equilibrado de ácidos grasos saturados, monosaturados y
poli insaturados. En todo caso, los ácidos grasos saturados no deben exceder del 8%
del consumo total de energía.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA ADOLESCENTES

Los requerimientos nutricionales para adolescentes basan en las recomendaciones de

la FDA, sin embargo los requerimientos individuales varían en cada adolescente,
dependiendo especialmente de la etapa de crecimiento y de la actividad física que
realice.

Tabla - Ingesta Energética Recomendada en Adolescentes

Hombres Mujeres
Edad
(años) Kcal Kcal
Kcal/kg/día Rango Kcal/kg/día Rango
totales totales

11 - 14 55 2500 2000 - 3000 47 2200 1760 - 2640

15 - 18 45 3000 2500 - 3600 40 2200 1760 - 2640

19 - 24 40 2900 2320 - 3480 38 2200 1760 - 2640

Tabla - Nivel Seguro de Ingesta de Proteínas en Adolescentes

Hombres Mujeres
Edad
(años)
g/kg/día g/día g/kg/día g/día Embarazo Lactancia

11 - 14 1.0 45 1.0 46 + 10 + 15

15 - 18 0.9 59 0.8 44 + 10 + 15

19 - 24 0.8 58 0.8 46 + 10 + 15
Tabla - Recomendaciones de Ingesta diaria de Minerales y Vitaminas (NRC - RDA
1989)

Hombres Mujeres

Nutriente 11 - 14 a. 15 - 18 a. 19 - 24 a. 11 - 14 a. 15 - 18 a. 19 - 24 a.

Calcio (mg) 1200 1200 1200 1200 1200 1200

Fósforo (mg) 1200 1200 1200 1200 1200 1200

Magnesio (mg) 270 400 350 280 300 280

Hierro (mg) 12 12 10 15 15 15

Zinc (mg) 15 15 15 12 12 12

Yodo (µg) 150 150 150 150 150 150

Selenio (µg) 40 50 70 45 50 55

Vitamina A (µg) 1000 1000 1000 800 800 800

Vitamina D (µg) 10 10 10 10 10 10

Vitamina E (mg) 10 10 10 8 8 8

Vitamina K (mg) 45 65 70 45 55 60

Vitamina C (mg) 50 60 60 50 60 60

Tiamina (mg) 1.3 1.5 1.5 1.1 1.1 1.1

Riboflavina (mg) 1.5 1.8 1.7 1.3 1.3 1.3

Niacina (mg) 17 20 19 15 15 15

Vitamina B6(µg) 1.7 2.0 2.0 1.4 1.5 1.6

Folato (µg) 150 200 200 150 180 180

Vitamina B12
2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0
(µg)

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL ANCIANO

Las necesidades energéticas en la tercera edad disminuyen considerablemente, a

razón de un 10% por cada década a partir de los 60 años. Esto se debe a la pérdida
de masa muscular y a la disminución de la actividad física.
• Proteínas:

Las necesidades proteicas constituyen el 10-20% de las calorías totales en la tercera

edad. El 50% deben ser aportadas en forma de proteína de origen animal (carnes,
pescados ó huevos), sin embargo, con frecuencia se tiene poca apetencia por estos
alimentos, por lo que se debe evaluar el uso de batidos proteicos.

• Grasas:

Las necesidades de grasa varían entre un 30-35% del total de la dieta. Se aconseja un
consumo moderado de colesterol y especialmente el consumo de aceite de oliva,
linaza o sacha inchi. Se debe disminuir la grasa animal por el alto contenido de ácidos
grasos saturados y colesterol.

• Carbohidratos:

Las necesidades de carbohidratos se encuentran entre el 50-55% de las calorías

totales. Con la edad aumenta el riesgo de Diabetes Mellitus y un elevado nivel de
glucosa en sangre se asocia a un mayor deterioro funcional y a una limitación en las
actividades de la vida diaria.

En el anciano diabético se aconseja disminuir este aporte prefiriendo el consumo de

carbohidratos complejos, representados principalmente por los cereales, pan, pastas,
papas ó legumbres. A su vez es necesario un aporte de fibra de 20-30 gr/día.

• Vitaminas y minerales:

En la tercera edad se aprecia una carencia de vitaminas y minerales debido al menor

consumo de determinados alimentos, los procesos metabólicos disminuidos, el
consumo de medicamentos y la asociación de enfermedades, aumentando sus
necesidades de manera dramática.