Chirurgie vasculara

Chirurgia cardio-vasculara – apare in a 2-a ½ a secolului 20.

S-a dezvoltat in doua directii : chirurgia cardiaca si a vaselor mari si chirurgia vasculara periferica.
Aceasta din urma are ca obiect tratamentul chirurgical al afectiunilor vasculare ale membrelor si ale
arterelor carotide.
Afectiunile vasculare denumite generic vasculopatii :arteriopatii, flebopatii.
Una din manifestare intilnite constant in arteriopatii este ischemia (diminuarea aportului sangvin in
teritoriul deservit de un vas sangvin). In lipsa unui aport adecvat apar tulburari distrofice mergind pina la
necroza tisulara – gangrena)
Ischemia poate fi – acuta
-cronica

Ischemia acuta periferica

Definitie:
Obstructia brusca a unui trunchi arterial important cu alterarea severa a hemodinamicii in
teritoriul vascular deservit. Se refera la obstructia arteriala a unei artere de la nivelul membrelor.
Suprimarea brusca a fluxului sangvin determina manifestari ischemice severe care evolueaza
rapid spre compromiterea extremitatii
Urgenta chirurgicala

Etiologie:
Embolia si tromboza arteriala – peste 90% din cazurile de ischemie acuta
Surse de embolie arteriala: - Tromboza de atriu stang – Tulburari de ritm cardiac ; valvulopatii –
stenoza mitrala
Mixomul atrial
Vegetatii valvulare – Endocardita bacteriana
Tromboze de proteze valvulare
Tromboze arteriale: - placi ateromatoase exulcerate
Traumatisme arteriale
Compresiune externa
Afectiuni hematologice : policitemia vera, crioglobulinemii, trombocitoze
Disectia de aorta

Fiziopatologie
Obstructia brusca a trunchiului arterial printr-un tromb-embol – intreruperea fluxului sangvin in
aval de obstacol. Scaderea fluxului determina totodata aparitia tombozelor secundare in aval de
obstacol.
Circulatia colaterala nu a are timp sa se dezvolte sau este si ea prinsa in procesul trombotic.
Teritoriile deservite : ischemie severa – tulburari metabolice- devin ireversibile dupa 6-8 ore de
evolutie – cu instalarea necrozei tisulara - gangrena
Fiziopatologie
Fenomene generale: - IRA intrarea in circulatie a metabolitilor toxici din teritoriul necrozat sau
mioglobinurica prin precipitarea mioglobinei din muschii necrozati in tubii colectori renali .
Sindrom metabolic : determinat de metabolitii toxici, instalarea acidozei metabolice, hiper K –emie,
retentie azotata – exitus

Tabloul clinic :
1 P (Pain) Durere : -durere atroce, insuportabila , nu cedeaza la antialgice
2 P (Paresthesia) : Tulburari ale sensibilitatii cutanate hipo-anestezie cutanata
3 P (Paralysis) :tulburari ale mobilitatii membrului respectiv – impotenta functionala – mersul
devine imposibil
4 P (Palor) : paloare tegumentara – ulterior inlocuita cu cianoza
5 P (Pulsless) – absenta pulsului in aval de obstacol :
6 P (Prostration) : -alterarea starii generale
Alte semne clinice: hipotermia cutanata in raport cu membrul contralateral
 colabarea venelor superficiale
Semne de ireversibilitate a ischemiei : rigiditatea musculara
flictene de aspect sero-hemoragic
gangrena
Se va palpa pulsul la artera femurala : - ½ distantei spina iliaca antero-superioara si spina pubelui
Poplitee – in spatiul popliteu
Tibiala posterioara: -retromaleolar intern
Pedioasa dorsala :-fata dorsala a piciorului la 1-2 cm de marginea interna

Ex. paraclinice :
Examen Doppler vascular – localizarea obstructiei
Arteriografia : -mai putin utila in ischemia acuta
de multe ori imposibila in urgente

Diagnostic pozitiv :
semnele clinice – boala celor ,,6 P”
Instalarea brusca a manifestarilor clinice
Severitatea tabloului clinic
Diagnostic diferential :
Ischemia cronica periferica –evolutie indelungata, fond ATS, tb clinic sugestiv
Tromboflebita profunda : durere in molet, edem, pulsuri prezente
Afectiuni osteo-articulare
Neuropatii periferice
Evolutie, complicatii :
Netratata in primele 6 ore – compromiterea ireversibila a extremitatii-gangrena
IRA
Sinderom metabolic : acidoza, HiperK-emie, - exitus
TratamentComplex medico-chirurgical
Medical : ca adjuvant pt tratamentul chirurgical
1 Heparinare 300 UI /24 h
2 Combaterea durerii –antialgice majore
3 Vasodilatatoare : eficienta redusa
Tratament chirurgical
indepartarea obstacolului –restabilirea fluxului sangvin
Trombembolectomia cu sonda Fogarty: sonda cu balonas ce permite extragerea trombilor din lumenul
vascular
TEA si by-pass-ul arterial – in cazul nereusirii embolectomiei
Fasciotomii decompresive :reperfuziile masive – edem masiv al extremitatiicare
impiedica prin compresiune circulatia
-Amputatia extremitatii :-primara –ischemie ireversibila
secundara esec al revascularizarii

Sindromul de ischemie cronica periferica

Obstructie arteriala ce se instaleaza lent si cuprinde unul sau mai multe trunchiuri arteriale de la nivelul
membrelor
Membrul inferior cel mai des afectat
Frecventa mai mare la barbati
Etiologie :
-ATS – afectarea cea mai frecventa a arterelor de la nivelul membrelor inferioare si reprezinta tipul
clasic de ischemie cronica periferica
Diabetul zaharat – Micro si macroangiopatia periferica
Trombangeita obliteranta – Boala Burger
Factori de risc Hipercolesterolemia
Fumatul
Sedentarismul
Consumul de alcool

Fiziopatologie:
Acumularea de colesterol in peretele vascular – constituirea placii de aterom
Aceste placi vor stenoza progresiv lumenul vascular pina la obstructie
Circulatia colaterala se dezvolta progresiv si va compensa deficitul circulator determinat de
obstacolul arterial
Boala continua sa evolueza si procesul atrerosclerotic va afecta si circuitele colaterale ducind la
decompensarea arteriopatiei
Tesuturile sufera tulburari distrofice si in stadiul final se instaleaza necroza tisulara.

Tablou clinic
initial apar parestezii, furnicaturi, senzatie de picior rece
Claudicatia intermitenta - patognomonica
Distanta la care apar durerile - indice de claudicatie.
Dureri de repaus – stadiul avansat

paloarea tegumentara, disparitia pilozitatii m. inferioare, unghiile devin friabile

Musculatura se atrofiaza progresiv
Stadiul final apare gangrena.
Semnul cel mai caracteristic absenta pulsului. Acesta se va cauta la a. femurala, poplitee, tibiala
posterioara , pedioasa dorsala – pentru a stabili sediul obstructiei.

Stadializarea : Leriche –Fontaine

Stadiul I : parestezii, furnicaturi
Stadiul II : claudicatie intermitenta
Stadiul III : dureri de repaus
Stadiul IV : Gangrena

Examinari paraclinice :
Oscilometria – masurarea amplitudinii undei de puls – mai putin utilizata astazi
Ecografia Doppler : - sediul obstructiei -
velocitatea fluxului sangvin
-Arteriografia – cu substanta de contrast
vizualizeaza axul vascular :
sediul obstructiei,
starea vaselor din aval de obstructie,
-circulatia colaterala.
Angiografia
Diagnostic
Simptomele si semnele sunt caracteristice – claudicatie, absenta pulsului – patognomonice
Ex Doppler si Arteriografia orientarea conduitei terapeutice
Diagnostic diferential
-tromboflebita membrelor inferioare
afectiuni osteoarticulare
Neuropatii periferice
-traumatisme ale extremitatilor
In nici una din aceste afectiuni pulsul nu este abolit

Evolutie, complicatii:
netratata duce la compromiterea progresiva a membrului afectat
-gangrena stadiul final ireversibil la ischemiei cronice periferice
placile de aterom pot fi sediul unor tromboze si pot genera ischemie acuta periferica.
Tratamentul
medical, interventional si chirurgical
Vasodilatatoare periferice – eficienta lor este limitata
Pentoxifilinul doze de 600-1200 mg/zi
Prostaglandinele – substante intrate mai recent in practica dau rezultate ceva mai bune :
Prostavazinul, Ilomedin
Antiagregantele plachetare – rol profilactic - Aspirina 70-250 mg/zi, Dipiridamol, Ticlopidina, Plavix
Tratament anticoagulant
Tratamentul anticoagulant : adjuvant la pacientii operati :
Heparina – 200-300 UI /kg c/ 24 h se administreaza postoperator mai ales daca s-au
folosit proteze din material sintetic
Utilizat pe perioade scurte 3-5 zile
Antidot – Sulfatul de protamina
Dicumarinicele – indicate in tratamentul de lunga durata
Sunt inhibitori de vitamina K : Trombostop, Sintrom , Warfarina, Previscan – doze 1-4 mg/zi

Terapie Interventionala
Tratamentul chirurgical
: indicat in stadiul II avansat (claudicatia devine invalidanta – apare la sub 50 m) –stadiile III-IV
TEA – deschiderea arterei, indepartarea placii de aterom
By-pass-ul arterial : montarea unui grefon fie sintetic (Terom, Dacron ,Gore-Tex) sau autolog (VSI)
astfel incit sa ocoleasca obstacolul arterial.
Amputatiile de membre – in caz de gangrena extinsa

Tromboflebitele profunde ale membrelor

Obstructia prin tromboza a axului venos profund dela nivelul membrelor
Mai frecvent la m inferior dar exista si la m. superioare.
Survine un deficit de intorcere venoasa care este mai putin sever decit ischemia.
Etiologie
-tulburari de coagulare –deficitul de antitrombina III
imobilizarea prelungita la pat
neoplazii abdominale
- chirurgia abdominala, obstetrica, ortopedie
sarcina, contraceptivele
fracturile de femur, bazin etc

Fiziopatologie :
Aparitia trombului intravenos este cosecinta a trei factori ; leziune intimala, tulburare de coagulare, staza
venoasa .
Initial trombul este flotant in lumenul venos, neaderent de perete, simptomatologia frusta si trombul
poate migra ; faza foarte periculoasa – riscul emboliei pulmonare
Ulterior trombul devine aderent de peretele venos – simptomatologia devine evidenta – riscul emboliei
este mai mic. In evolutie are loc liza partiala a chegului prin intrarea in actiune a factorilor fibrinolitici, si
are loc repermebilizarea partiala a lumenului venos

Tablou clinic
mai putin evident in prima faza
Pulsul catarator – tahicardie , fara ascensiunea curbei febrile
Durere la flexia si extensia piciorului – (semnul lui Hommans) sau la palparea tendonului lui Achile
Faza de stare : simptomatologia este evidenta
durere in molet, edem al m. inferior,
mersul este dificil din cauza durerilor
cianoza tegumentara
 membrul este cald, pulsul este prezent
Flegmatia ceruleo-dolens – forma severa de tromboflebita : edem masiv care determina
prin compresiune ischemie.
Examinari paraclinice
Ecografia Doppler – starea sistemului venos
Flebografia –substanta de contast mai pitin utilizata astazi
Diagnostic
semnele clinice : durere, edem, cianoza
puls prezet , membru cald
Ecografia Doppler
Diagnostic diferential
Tromboflebite superficiala : tablou clinic de severitate mica, durere la palparea venei superficiale
afectate, absenta edemului
Ischemia acuta periferica : absenta pulsului , nu apare edem
Alte afectiuni ale membrelor inferioare

Complicatii :
Flegmatia ceruleo-dolens – forma severa – gangrena m. inferior
Embolia pulmonara

Tratament :
Imobilizare la pat 2-3 zile – m. inferior in pozitie procliva
Heparinare 200-300 UI/24 h –ulterior antivitamine K
Interventional : montarea de filtre in VCI – tromboliza : Streptokinaza , Urokinaza, rTPA
Chirurgical : fasciotomie decompresiva in flegmatia ceruleo-dolens
Tentativele de dezobstructie venoasa actualmente sunt abandonate.

Boala Varicoasa
Insuficienta venoasa in teritoriul venelor safene VSI, VSE cu aparitia de venectazii superficiale
Etiologie : - tulburari in structura tesutului colagen si elastic
Ortostatismul prelungit
Sedentarismul

Fiziopatologie
La nivelul VSI se produce initial insuficienta valvulei ostiale – regurgitarea singelui din sistemul venos
profund in sistemul venos superficial
Se produce staza venoasa si ulterior valvulele axiale si comunicantele devin insuficiente, singele
stagneaza in sistemul venos superficial.
-Stadiile avansate marcate de aparitia tulb trofice: dermatita pigmentara si ulcere atone

Tabloul clinic
simptomatologia : -jena moderata la nivelul membrului afectat –ortostatism prelungit
-durerile –de intensitate moderata apar mai ales in caz de inflamatie a venelor varicoase
- Obiectiv : dilatatii venoase in teritoriul VSI sau VSE
-in timp devin sinuase – pachete varicoase
- dilatatii se maresc – lacuri varicoase
tulburari trofice de tipul dermatitei pigmentare, ulcer aton fara tendinta la cicatrizare

Ex. Paraclinice
ex.Doppler pentru explorarea sistemului venos profund
Important – in caz de varice secundare unei tromboflebite profunde – se contraindica interventia
chirurgicala
Complicatii
Tulburarile trofice – ulceratii atone – cicatrizarea este dificila
Inflamatorii – tromboflebita superficiala

Tratamentul
Conservator in stadii mai putin avansate : unguente heparinate, si mai nou Detralex
Chirurgical : indicat in toate formele de boala varicoasa :
Indepartarea venei safene interne : - ligatura si sectionarea crosei VSI
-se introduce o sonda pe VSI
– si se extrage prin tractiune VSI – stripping
- ligatura colateralelor intre VSI si sistemul venos profund
-ligatura si excizarea pachetelor varicoase

Flebitele varicoase :-tratament antiinflamator, antibiotic si dupa stingerea procesului infectios se va face
cura operatorie a varicelor cu indepartarea obligatorie a zonei inflamate
- Ulcerele varicoase :- tratament dermatologic cu substante pro-epitelizante
- Ulcere Extinse – plastie cu piele libera despicata