แนวทางการดูแลผูป วยโรคสะเก็ดเงิน
(psoriasis)

93

 

Clinical Practice Guideline for Psoriasis
นายแพทยนภดล นพคุณ
แพทยหญิงณัฎฐา รัชตะนาวิน
นายแพทยปว น สุทธิพินจิ ธรรม
แพทยหญิงพรทิพย ภูวบัณฑิตสิน
แพทยหญิงรัศนี อัครพันธุ
แพทยหญิงชนิษฎา ตูจินดา
แพทยหญิงเปรมจิต ไวยาวัจมัย
แพทยหญิงสุธินี รัตนิน
นายแพทยพลู เกียรติ สุชนวณิช
ความนํา
โรคสะเก็ดเงิน (psoriasis) เปนโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของผิวหนัง โดยมีลักษณะสําคัญคือ ผื่น
ผิวหนังมีอาการแดง ขุยหนา อาจมีอาการคัน โรคสะเก็ดเงินมีความสัมพันธกับระบบตางๆ ในรางกาย
หลายระบบ เชนมีความสัมพันธกับโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis), inflammatory bowel
disease, พันธุกรรมและสิ่งแวดลอมก็เปนปจจัยสงเสริมใหเกิดโรคและกระตุนใหมีอาการได
นิยาม
โรคสะเก็ดเงิน เปนโรคเรื้อรัง เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุมกันโดยมี ทําใหมีการอักเสบ รวมกับมี
การแบงตัวของเซลผิวหนังเร็วผิดปกติ
ระบาดวิทยา
โรคสะเก็ดเงินพบไดประมาณรอยละ 1-2 ของประชากรทั้งหมด พบไดทุกเชื้อชาติ อัตราการเกิดโรค
เทากันทั้งเพศชายและเพศหญิง จากการศึกษาในผูปวยโรคสะเก็ดเงินจํานวน 2,400 ราย พบความถี่ใน
การเกิดโรคมี 2 ชวงคือชวงอายุนอย (22.5 ป)และอายุมาก (55 ป)(1, 2) ผูปวยโรคสะเก็ดเงินที่แสดงอาการ
ของโรคตั้งแตอายุนอยจะพบมีความรุนแรงของโรคมากกวากลุมผูปวยอายุมากและพบมีโอกาสที่คนใน
ครอบครัวจะเปนโรคสะเก็ดเงินดวย
สาเหตุ
ยัง ไม ท ราบสาเหตุ ที่ แ น ชั ด จากหลั ก ฐานในป จจุ บั น ทราบว าน า จะเกิ ด จากหลายป จ จั ยร ว มกั น ได แ ก
พันธุกรรม ระบบภูมิคุมกันและปจจัยกระตุนภายนอก

94

 

ประเภทของโรคสะเก็ดเงิน
Plaque psoriasis
เป นลั ก ษณะผื่ นผิว หนั งที่ พ บบ อยที่ สุด ประมาณรอ ยละ 80-90 ของผูปว ยทั้งหมด รอยโรคมี
ลักษณะเปนผื่นแดงหนา ขอบเขตชัด สะเก็ดหนา ขุยมาก ขนาดตั้งแต 1 เซ็นติเมตรขึ้นไป พบบอยบริเวณ
หนังศีรษะ ลําตัว กนและแขนขาทั้งสองขาง โดยเฉพาะบริเวณ extensor เชน ขอศอก เขา เปนตน
ประมาณรอยละ 80 ของผูปวยมีความรุนแรงนอยถึงปานกลาง เพียงรอยละ 20 เทานั้นที่มีความรุนแรง
ปานกลางถึงมาก คือมีรอยโรคทั่วรางกายมากกวารอยละ 10 ของพื้นที่ผิวรางกายทั้งหมด หรือมีรอยโรค
ในตําแหนงที่สําคัญ เชน มือ เทา หนา และอวัยวะเพศ เปนตน
Guttate psoriasis
เปนสะเก็ดเงินที่มีรอยโรคเปนตุมแดง มีขุย (fine scale) ตุมมีขนาดเล็กไมเกิน 1 เซ็นติเมตร
บริเวณลําตัว ตนแขน ตนขา พบไดนอยกวารอยละ 10-20 ของผูปวยทั้งหมด ผูปวยมักมีอายุนอยกวา 30
ป และอาจมีประวัติการติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน โดยเฉพาะ group A beta-hemolytic streptococci
นํามากอนประมาณ 2-3 สัปดาห อาจเปนอาการครั้งแรกของผูปวย หรือเปนการกําเริบในผูปวย plaque
psoriasis ที่มีอาการมานานก็ได
Pustular psoriasis
รอยโรคมีลักษณะเปนตุมหนอง แบงไดเปน
- Generalized pustular หรือ acute generalized variant (von Zumbusch variant) เปนโรคสะเก็ด
เงินชนิดรุนแรงที่มีตุมหนอง กระจายทั่วผิวหนังที่มีการอักเสบแดง
- Localized pustular variant มักพบบริเวณ ฝามือ ฝาเทา โดยอาจมี plaque psoriasis รวมดวยได
Erythrodermic psoriasis
เปนผื่นรอยโรคที่มีลักษณะแดงเกือบทั่วพื้นที่ผิวทั้งหมดของรางกาย มีปริมาณขุยที่แตกตางกันไป
อาจพัฒนาจาก plaque psoriasis หรือเกิดไดทันที นอกจากนี้อาจพบ ไขสูง ออนเพลีย หนาวสั่น และการ
สูญเสียน้ําและโปรตีนในรางกาย (dehydration and hypoalbuminemia) รวมดวยได
Inverse psoriasis
คือสะเก็ดเงินที่ผื่นรอยโรคในบริเวณซอกพับของรางกาย ไดแก รักแร บริเวณอวัยวะเพศ ขาหนีบ
และใตราวนม เปนตน เนื่องจากบริเวณเหลานี้มีความชุมชื้นอยูแลว จึงพบมีขุยหรือสะเก็ดไมมาก
Psoriatic nails
ความผิดปกติของเล็บสามารถพบรวมดวยในโรคสะเก็ดเงินทุกประเภท พบที่นิ้วมือไดรอยละ 50
ในขณะที่นิ้วเทาพบไดรอยละ 35 ของผูปวยทั้งหมด ความผิดปกติไดแก pitting, onycholysis, subungual
hyperkeratosis และ oil-drop sign สําหรับกลุมขออักเสบสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis) มักมีความ
ผิดปกติที่เล็บรวมดวยไดถึงรอยละ 90

95

 

Psoriatic arthritis
ขออักเสบสะเก็ดเงิน คือการอักเสบของขอที่เกิดจากโรคสะเก็ดเงิน ซึ่งมีความสําคัญเนื่องจากการ
อักเสบของขอในโรคสะเก็ดเงินมักทําใหเกิดการพิการผิดรูปไดบอย อุบัติการแตกตางกันมากตามกลุม
ผูปวยที่ทําการศึกษาขอมูลพบไดรอยละ 1-40 ของผูปวยโรคสะเก็ดเงิน
การวินิจฉัย อาศัยประวัติและการตรวจรางกายเปนหลัก
ลักษณะทางคลินิก
ประวัติ
1.เปนผื่นเรื้อรัง
2.อาจจะมีหรือไมมีอาการคัน
3.บางรายมีประวัติครอบครัว
4.ผื่นอาจกําเริบไดภายหลังภาวะติดเชื้อ ความเครียด หรือหลังไดรับยาบางชนิด เชน lithium,
antimalaria, beta-blocker, NSAIDS และ alcohol
การตรวจรางกาย
ผิวหนัง มีผื่นหนาสีแดง ขอบชัดเจนคลุมดวยขุยซึ่งพบไดหลายลักษณะ อาทิ ขุยหนาขาว
คลายสีเงิน ซึ่งสามารถขูดออกไดงาย และเมื่อขูดขุยออกหมดจะมีจุดเลือดออกบนรอยผื่น
(Auspitz’s sign) ขุยขาวละเอียด ขุยสีเหลืองผื่นสะเก็ดเงินอาจเกิดบนรอยแผลถลอกหรือรอย
แผลผาตัด (Koebner phenomenon)
เล็บ พบมีหลุม(pitting) เล็บรอน(onycholysis) ปลายเล็บหนามีขุยใตเล็บ (subungual
hyperkeratosis) หรือ จุดสีน้ําตาลใตเล็บ(oil spot)
ขอ มีการอักเสบของเอ็นและขอซึ่งอาจเปนไดทั้งขอใหญ ขอเล็ก เปนขอเดียว หรือ หลายขอ
โดยสวนใหญการอักเสบที่ distal interphalangeal joint ถือเปนลักษณะจําเพาะของโรคขอ
อักเสบสะเก็ดเงินและอาจจะมีขอพิการตามหลังการอักเสบเรื้อรัง
การประเมินความรุนแรงของโรค
• The Psoriasis Area and Severity Index (PASI) เปนการประเมินความรุนแรงของผื่นจาก
body surface area involvement, erythema, induration and scaling ของผื่นในสวนตางๆ
ของรางกาย โดยทั่วไปควรประเมิน PASI กอนการรักษา ระหวางการรักษา และสิ้นสุดการ
รักษา (รายละเอียดการคํานวณหาPASI score ดังภาคผนวก)
• Body surface area (BSA) เปนการประเมินความรุนแรงของผื่นโดยดูพื้นที่ของผิวหนังที่
เปนโรค วิธีการวัดโดยใชฝามือของผูปวยเปนเครื่องวัดกําหนดให 1 ฝามือของผูปวยเปนรอย
ละ 1 ของพื้นที่ผิวหนังทั้งหมด
• Dermatology Life Quality Index (DLQI) เปนการประเมินคุณภาพชีวิตของผูปวยโรค
ผิวหนัง(2) (รายละเอียดดังภาคผนวก)
แบงความรุนแรงของโรคสะเก็ดเงินดังนี้
96

 

• Mild psoriasis หมายถึง สะเก็ดเงินความรุนแรงนอย โดยดูจากพื้นที่รอยโรค < 10%
body surface area (BSA), PASI<10, DLQI <10
• Moderate to severe psoriasis หมายถึง สะเก็ดเงินความรุนแรงปานกลางถึงมากโดยดู
จากพื้นที่รอยโรค >10% BSA, PASI > 10, DLQI> 10
• ผื่นสะเก็ดเงินที่ใบหนา มือและเทา รวมทั้งอวัยวะเพศ แมพื้นที่ของรอยโรคจะนอยกวา
10% แตหากสงผลตอคุณภาพชีวิตของผูปวยจะจัดอยูในกลุม moderate to severe
psoriasis
การตรวจทางหองปฏิบัติการ
การตรวจทางพยาธิวิทยา พยาธิสภาพของผื่นสะเก็ดเงินจะมีลักษณะเฉพาะ แตไมจําเปนตองทํา
การตรวจทุ ก ราย อาจทํ า เพื่ อ ช ว ยในการวิ นิ จ ฉั ย แยกโรค เพื่ อ ยื น ยั น การวิ นิ จ ฉั ย และช ว ย
วินิจฉัยโรคในกรณีที่มีปญหา
การตรวจตอไปนี้เลือกทําเฉพาะผูปวยที่มีอาการ หรือขอบงชี้
1.ยอมสีกรัมและเพาะเชื้อแบคทีเรีย ถามีตุมหนอง
2.ถามีอาการขออักเสบอาจสงตรวจทางรังสีและตรวจหา rheumatoid factor เพื่อแยกโรค
rheumatoid arthritis
3.ในรายที่มีอาการรุนแรง เฉียบพลันหรือมีปจจัยเสี่ยง ควรเจาะ anti HIV antibody
การตรวจหาโรคที่เกิดรวมกับโรคสะเก็ดเงิน (Medical comorbidities associated with psoriasis )
Metabolic syndrome: กลุมโรคที่ประกอบดวย obesity, diabetes mellitus, dyslipidemia
(hypertriglyceridemia and low high-density lipoprotein) และ hypertension พบวาผูปวยโรค
สะเก็ดเงินมีอุบัติการการเกิด metabolic syndrome มากกวาผูปวยที่ไมเปนโรคสะเก็ดเงินและ
นําไปสู cardiovascular disease ตอมา(3-8)ดังนั้นจึงควรตรวจรางกาย วัดความดัน ชั่งน้ําหนัก วัด
สวนสูง เพื่อประเมิน BMI และเจาะเลือด ไดแก fasting blood sugar, lipid profiles เพื่อหาโรคใน
กลุม metabolic syndrome ในผูปวยโรคสะเก็ดเงิน
Autoimmune diseases: ขอมูลในตางประเทศ พบอุบัติการการเกิดโรค Crohn’s disease และ
ulcerative colitis ในผูปวยโรคสะเก็ดเงิน 3.8-7.5 เทาเมื่อเปรียบเทียบกับประชากรทั่วไป(9)
นอกจากนี้มีการศึกษาพบการเกิดโรค multiple sclerosis สูงขึ้นในครอบครัวที่เปนโรคสะเก็ดเงิน
สนับสนุนวามีความสัมพันธทางพันธุกรรมระหวางโรคดังกลาว(10)
Lymphoma การศึกษาในประเทศอังกฤษ พบอุบัติการการเกิดโรค lymphoma ในผูปวยโรค
สะเก็ดเงินสูงขึ้น 3 เทาเมื่อเปรียบเทียบกับกลุมควบคุมที่มีอายุ และเพศใกลเคียงกัน(11)

97

 

การรักษาโรคสะเก็ดเงิน
เนื่องจากโรคสะเก็ดเงินเปนโรคเรื้อรังที่ยังไมทราบสาเหตุชัดเจน การรักษาจึงเปนการผสมผสานวิธีการที่
หลากหลาย (combination therapy) แพทยผูรักษาจําเปนตองทราบขอดีขอเสีย และประสิทธิภาพของแต
ละวิธี โดยเลือกใชในแตละกรณี และมีการหมุนเวียนวิธีการรักษา (rotational therapy) เพื่อหลีกเลี่ยงและ
ลดผลขางเคียงจากการใชยาแตละประเภท
1. การรักษาตามมาตรฐาน (Standard treatment)
1.1. ยาทาภายนอก
1.2. ยารับประทาน
1.3. การใชแสงแดดเทียม (Phototherapy, Photochemotherapy)
1.4. ยาฉีดกลุมชีวภาพ
2. การรักษาประคับประคอง (Supportive treatment)
3. การประคับประคองทางจิตใจ (Psychotherapy)
การใหความรูเกี่ยวกับโรคแกผูปวยและญาติ (Education)
- โรคสะเก็ดเงินเปนโรคเรื้อรัง ที่มีอาการเดนทางผิวหนังอักเสบ ไมสามารถรักษาหายขาดไดแต
สามารถควบคุมโรคได ในบางกรณีอาจมีผื่นตลอดชีวิต และโรคอาจมีการกําเริบเปนชวงๆ ได
- โรคสะเก็ดเงินเปนโรคไมติดตอ
- ควรหลีกเลี่ยงปจจัยกระตุนใหโรคกําเริบเชน การดื่มเหลา การแกะเกา และรบกวนผิวหนังใน
ลักษณะตางๆ ผิวไหมแดงจากแสงแดด และ ความเครียด (stress) เปนตน
- การติดเชื้อทําใหโรคกําเริบขึ้นได
- ยาบางชนิด เชน ยาตานมาลาเรีย ยาลดความดันโลหิตกลุม beta-blocker, ยา lithium สามารถ
กระตุนใหโรคกําเริบได
- มีวิธีการรักษาโรคหลายวิธี ซึ่งแตละวิธีมีขอดี ผลขางเคียง ประสิทธิภาพ และขอควรระวังแตกตาง
กัน
การรักษาดวยยาทา (Topical therapy)
ยาทาที่มีใชในประเทศไทยปจจุบัน ไดแก
1. Corticosteroids
2. Tar
3. Dithranol (Anthralin)
4. Calcipotriol
5. Calcineurin inhibitor
6. Salicylic acid

98

 

ยาทากลุมสเตียรอยด (Topical steroids)
กลไกการออกฤทธิ์
- ลดการอักเสบ และลดการแบงตัวของเซลผิวหนัง โดยจับกับ glucocorticoid receptors
วิธีใช
- ยาทากลุมสเตียรอยด มีหลายระดับความแรงของการออกฤทธิ์ใหเลือกใช การเลือกใชยาชนิดใด
นั้นควรพิจารณาจากตําแหนงของรอยโรค ยาที่มีฤทธิ์ออนจะไดผลการรักษานอยกวาชนิดที่มีฤทธิ์
แรงกวา แตยาที่มีฤทธิ์แรงจะใชไดบางบริเวณของรางกาย และควรใชในชวงสั้นๆเทานั้น
- ยาที่มีฤทธิ์ออนอาจทาวันละ 1-2 ครั้งทุกวัน
- ยาที่มีฤทธิ์แรงควรทาวันละ 2 ครั้งตอเนื่องกันไมเกิน 2 สัปดาห หลังจากนั้นอาจทาวันเวนวัน หรือ
สัปดาหละ 1-2 ครั้ง เพื่อควบคุมโรค
ประสิทธิภาพ
เมื่อรักษาแบบ monotherapy ยาทาระดับความแรงปานกลางจะไดประสิทธิภาพการรักษาดีที่สุด
สําหรับยาทาที่มีฤทธิ์แรงจะมีประสิทธิภาพดีในชวง 2 สัปดาหแรกของการรักษา(12, 13) (คุณภาพหลักฐาน
ระดับ 1 ระดับคําแนะนําระดับ A)
ผลขางเคียงและขอควรระวัง
- ผิวหนังบางลง
- เกิดรอยแตกของผิวหนัง (Striae) ซึ่งตองระวังเปนอยางยิ่งบริเวณรักแร ขาหนีบ และซอกเรน
ตางๆ
- ยาถูกดูดซึมเขาสูกระแสเลือดเกิดการกดการทํางานของตอมหมวกไต หากใชเปนบริเวณกวาง
ตอเนื่องนานกวา 2 สัปดาห
- การใชยาติดตอกันเปนเวลานานจะทําใหประสิทธิภาพของยาลดลง (Tachyphylaxis)(14)
การใชยา topical steroid class I ทาตอเนื่องกันไมควรทาติดตอกันนานเกิน 2—4 สัปดาห และไม
ควรใชปริมาณเกิน 50 กรัมตอสัปดาห(15)
น้ํามันดิน (Tars) (คุณภาพหลักฐานระดับ 2 ระดับคําแนะนําระดับ B)
กลไกการออกฤทธิ์
- กดการสราง DNA ในชั้นหนังกําพรา
- ลดอาการอักเสบ
วิธีใช
ใชน้ํามันดินอยางเดียว
- Tar bath ใช coal tar solution ผสมน้ํา ใหผูปวยแชนาน 10 นาที
- ทาดวย Tar cream หรือ ointment บนผื่น ซึ่งตองระวังการระคายเคืองบริเวณขอพับและ บริเวณ
อวัยวะเพศ (genital area)
- หนังศีรษะ สระดวย Tar shampoo
99

 

ใชน้ํามันดินรวมกับการรักษาอื่น
- ใชรวมกับยาทาคอรติโคสเตียรอยด
- แช tar bath 15-30 นาทีตามดวยการฉาย UVB หรืออาบแดด
- การรักษาแบบ Goeckerman คือ ใชน้ํามันดินทาทั้งตัว ทิ้งไวประมาณ 8-12 ชั่วโมง แลวลางยา
ออกตามดวยการฉาย UVB
ประสิทธิภาพ
ใหผลการรักษาดีกวาเมื่อเปรียบเทียบกับ placebo(16)
ผลขางเคียงและขอควรระวัง
- รูขุมขนอักเสบ (folliculitis)
- ผิวหนังระคายเคือง (irritant contact dermatitis)
- ผิวหนังอักเสบจากการแพ (allergic contact dermatitis)
- เปรอะเปอนเสื้อผา และมีกลิ่นเหม็น
- น้ํามันดิน อาจเปนสารกอมะเร็ง ควรใชดวยความระมัดระวังเมื่อใชรวมกับการรักษาผื่น ซึ่งมีผลตอ
มะเร็ง เชน UVB, PUVA
Anthralin (Dithranol) (คุณภาพหลักฐานระดับ 3 ระดับคําแนะนําระดับ C)
กลไกการออกฤทธิ์
- กดการแบงตัวของเซลลชั้นหนังกําพรา
วิธีใช
- การรักษาแบบ Short contact คือทา anthralin ทิ้งไว 15-30 นาที ถาไมมีอาการระคายเคืองให
เพิ่ม ความเขมขนขึ้นไดเรื่อยๆ แลวเช็ดออกดวยน้ํามันมะกอกถาใชในรูปแบบขี้ผึ้ง หากใชยาในรูป
ครีมสามารถใชน้ําเปลาลางออกได
- การรักษาแบบ Ingram คือใชน้ํามันดิน ทาบริเวณผื่นแลวตามดวยการฉายรังสี UVB และทา
anthralin กอนนอน
ประสิทธิภาพ
การรักษาแบบ short contact therapy สามารถทําใหรอยโรคดีขึ้นรอยละ 10-72(17)
ผลขางเคียงและขอควรระวัง
- มีการระคายเคืองของผิวหนัง
- เปรอะเปอนเสื้อผา
- ทําใหรอยโรคและผิวหนังปกติมีสีคล้ําเขมขึ้น

100

 

กลุม Vitamin D3 analogues (calcipotriol,calcitriol, tacalcitol, maxacalcitol) (คุณภาพหลักฐาน
ระดับ 1 ระดับคําแนะนําระดับ A)
กลไกการออกฤทธิ์
- จับกับ vitamin D receptors
- ทําใหการ differentiation ของเซลลกลับสูภาวะปกติ
วิธีใช
ใช Calcipotriol อยางเดียว
- สําหรับผื่น psoriasis ชนิด plaque ทาวันละ 2 ครั้ง
- ควรหลีกเลี่ยงผื่นที่หนาและบริเวณขอพับ
ใชรวมกับการรักษาอื่น
- ใชรวมกับยาทาคอรติโคสเตียรอยดจะชวยลดการระคายเคืองจาก calcipotriol
และเสริม
ประสิทธิภาพของการรักษา แตหามทาในเวลาเดียวกัน
- ใช รวมกับ UVB หรือ PUVA
ประสิทธิภาพ
ผลการรักษาที่ 8 สัปดาห ของผูปวยสองในสามในระดับดีถึงดีมาก(18)
ผลขางเคียงและขอควรระวัง
- ผิวหนังระคายเคือง
- เกิดภาวะ hypercalcemia ได(19) ดังนั้นไมควรใชเกิน 100 กรัม/สัปดาห
Calcineurin inhibitors (tacrolimus, pimecrolimus) (คุณภาพหลักฐานระดับ 2 ระดับคําแนะนําระดับ
B)
กลไกการออกฤทธิ์
- จับกับ FK506-binding protein มีผลทําใหลดการสราง cytokine ที่ทําใหเกิดการอักเสบ
วิธีใช
- ทาบริเวณรอยโรค 2 ครั้งตอวัน ไดผลดีเฉพาะรอยโรคบริเวณใบหนาและซอกพับตางๆ ไดผลไมดี
สําหรับโรคสะเก็ดเงินชนิดผื่นหนา (plaque type)
ประสิทธิภาพ
ในการรักษา facial and flexural psoriasis ใหผลการรักษาในระดับดีสูงกวากลุมที่ใชยาหลอก(20,
21)

ผลขางเคียงและขอควรระวัง
- ระคายเคืองบริเวณที่ทายา
- ควรใชอยางระมัดระวังในผูปวยอายุต่ํากวา 2 ป

101

 

Salicylic acid (การใชรวมกับยาอื่นใหดูหลักฐานตามตารางสรุปหนา 22)
กลไกการออกฤทธิ์
-ทําใหมีการหลุดลอกของเซลลผิวหนัง
วิธีใช
- Salicylic acid มักผสมรวมกับยาทาชนิดอื่นๆ ซึ่งจะทําใหผลการรักษาดีขึ้นเนื่องจากทําใหการซึม
ผานของยาทาชนิดอื่นผานเขาผิวหนังดีขึ้น ใชทาบริเวณรอยโรควันละ 1-2 ครั้ง
ผลขางเคียงและขอควรระวัง
- หากทาปริมาณมากกวารอยละ 20 ของพื้นที่ผิวทั่วรางกายมีโอกาสดูดซึมเขาสูรางกายกอใหเกิด
พิษได โดยเฉพาะในผูปวยโรคตับและโรคไต
- การทา Salicylic acid กอนฉายแสงUVB จะลดประสิทธิภาพของการฉายแสงลง
- ไมควรใชในเด็ก
การรักษาดวยยาที่ออกฤทธิ์ทั่วรางกาย (Systemic therapy)
ในปจจุบันมียาหลายชนิดที่ถูกนํามาใชรักษาสะเก็ดเงิน แบงเปนกลุมไดดังนี้
ยากลุมหลัก
1. Methotrexate
2. Retinoid
3. Cyclosporine
ยากลุมรอง
1. Sulfasalazine
2. Hydroxyurea
3. Mycophenolate mofetil
4. 6-Thioguanine
5. Fumaric acid esters
สําหรับในแนวทางการรักษาโรคสะเก็ดเงินนี้จะกลาวถึงเฉพาะรายละเอียดของยากลุมหลักดังนี้
Methotrexate (คุณภาพหลักฐานระดับ 2 ระดับคําแนะนําระดับ B)
เนื่องจากยา Methotrexate มีการใชมานานและแพรหลายจึงแนะนําใหใชเปนยาลําดับแรกในการรักษา
ผูปวยที่เปนสะเก็ดเงินรุนแรง ปานกลาง และรุนแรงมาก
กลไกการออกฤทธิ์
- ยับยั้งการทํางานของเอ็นไซม dihydrofolate reductase
- ยับยั้งการแบงตัวของเซลลผิวหนังโดยยับยั้งการสราง DNA
- ลดการอักเสบ

102

 

ขอบงชี้
- Psoriatic erythroderma
- Pustular psoriasis
- Severe palmoplantar psoriasis ที่ไมตอบสนองตอยาทา
- Severe plaque type psoriasis > รอยละ 10 ของพื้นที่ผิวหนัง
- Psoriatic arthritis
ขอหามใชและขอควรระวัง
- หญิงตั้งครรภและใหนมบุตร (หามใชอยางเด็ดขาด)
- ตองคุมกําเนิดชายและหญิงในระหวางการรักษาและหลังหยุดยาแลว 3 เดือน
- หามใชในผูปวยโรคตับแข็ง, ติดเชื้อ HIV
- ผูปวยที่มี renal insufficiency, เบาหวาน
- ผูปวยวัณโรค
- โรคตับอักเสบระยะแสดงอาการและระยะสงบ
- ผูปวยมีความผิดปกติทางชีวเคมีของตับ
- ผูปวยที่มีประวัติดื่มเหลาจัด
- ผูปวยที่มีความบกพรองทางภูมิคุมกัน
- ผูปวยซึ่งไมยินยอม และ ผูปวยซึ่งแพทยสงสัยวาไมเขาใจวิธีใชยา
วิธีใช
- เริ่มรับประทานยาขนาดใชจาก 2.5-25 ม.ก. ตอสัปดาห ควรใหสัปดาหละครั้งเดียวหรือแบงใหเปน
3 ครั้งหางกัน 12 ชั่วโมง ตอสัปดาห โดยเริ่มเริ่มใหรับประทาน 2.5-5 มก. 1 ครั้งตอสัปดาห เปน
เวลา 2 สัปดาห เพื่อหลีกเลี่ยงผลขางเคียงที่อาจเกิดขึ้น หลังจากนั้นเพิ่มขนาดยาขึ้นสัปดาหละ
2.5-5 มก. สูงสุดไมควรเกิน 15-25 มก.ตอสัปดาห
- การฉีดเขากลามหรือเขาชั้นไขมันใตผิวหนัง ขนาด 7.5-25 มก. ตอสัปดาห ถาไมมีผลขางเคียง
เกิดขึ้น ใหเพิ่มปริมาณยาไดตามความรุนแรงของโรค
- การให folic acid รวมดวย จะชวยลดผลขางเคียงบางอยางของ methotrexate เชน อาการ
คลื่นไส อาเจียน แผลในปากและลดอันตรายตอตับ เปนตน ขนาดยาแตกตางกันตั้งแต 1-5 มก.
ตอวัน หรือ ตอสัปดาห
ประสิทธิภาพ
ลดความรุนแรงของผื่น psoriasis ไดอยางนอยรอยละ 50 ในรอยละ 75 ของผูปวย(22)
การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ
- ตรวจ complete blood count, BUN, creatinine, liver function test กอนใหยาและสัปดาหที่สอง
หลังรับประทานยา หลังจากนั้นควรตรวจเปนระยะประมาณ 4-6 ครั้งตอป หรือถี่กวานั้นถามีผล
การตรวจที่ผิดปกติ
- ถาผูปวยมีปจจัยเสี่ยงเจาะ Anti-HIV เพื่อดูภาวะ Immunosuppression กอนการใหยา
103

 

- การตรวจภาพรังสีปอด
- ในผูปวยที่มีปจจัยเสี่ยง หลังจากไดยามากกวา 1–1.5 กรัม ควรพิจารณาทํา liver biopsy หรือ
หากผูปวยไมยินยอมใหทํา liver biopsy ควรพิจารณาเปลี่ยนการรักษา และควรทํา liver biopsy
ซ้ําเมื่อไดรับยาเพิ่มขึ้นทุก 1 กรัม
- ในผูปวยที่ไมมีปจจัยเสี่ยง พิจารณาทํา liver biopsy หลังไดรับยาสะสม 3.5-4 กรัม(23)
- Amino-terminal peptide of procollagen III (PIIINP) สามารถใชเปนmarkerติดตามภาวะliver
fibrosis ได (แตปจจุบันยังไมมีการตรวจนี้ในประเทศไทย)
ผลขางเคียง
- มีแผลในปาก คลื่นไส อาเจียน ทองเดิน
- กดไขกระดูกทําใหมีโอกาสเกิดการติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น
- ปวดศีรษะ ไข หนาวสั่น
- คันตามผิวหนัง ลมพิษ ผมรวง เปนแผลบริเวณผื่นสะเก็ดเงิน
- ทําใหตับแข็ง ซึ่งสัมพันธกับปริมาณยาสะสม และปจจัยเสี่ยงของผูปวย
- ปสสาวะเปนเลือด กระเพาะปสสาวะอักเสบ พบความผิดปกติทางไต (nephropathy)
- การสรางไขจากรังไขผิดปกติ
- ประจําเดือนผิดปกติ
- ไวตอแสงแดด (reactivation of sunburn response)
ขอควรระวัง
- ระดับของ methotrexate ในเลือดจะเพิ่มขึ้นถาใหรวมกับ alcohol, salicylates, cotrimoxazole,
trimethoprim, probenecid, phenytoin, retinoids, pyrimethamine และ furosemide
- กรณีเกิดพิษจากการไดรับ methotrexate เกินขนาด (acute methotrexate toxicity) แกไขไดดวย
การให leucoverin 20 มก. (10 มก./ตารางเมตร) รับประทานหรือฉีดเขาเสนทุก 6 ชม.
Pregnancy category X
Retinoids (คุณภาพหลักฐานระดับ 2 ระดับคําแนะนําระดับ B)
เนื่องจากยา Retinoids มีการใชมานานและแพรหลายจึงแนะนําใหใชเปนยาลําดับแรกในการรักษาผูปวยที่
เปนสะเก็ดเงินชนิดตุมหนองหรือใชรวมกับการรักษาแบบอื่นในการรักษาผูปวยสะเก็ดเงินชนิดปานกลาง
และรุนแรง
กลไกการออกฤทธิ์
- จับกับ retinoic acid receptor
- ทําให differentiation ของเซลลผิวหนังกลับสูสภาวะปกติ
ขอบงชี้
- Pustular psoriasis ตอบสนองตอการรักษาดีที่สุด
- Extensive plaque type psoriasis ใหใชรวมกับการรักษาอื่น
104

 

- Erythrodermic psoriasis ใหเปนทางเลือกหนึ่งของการรักษา
ขอหามใชและขอควรระวัง
- ผูหญิงที่ตั้งครรภและใหนมบุตร
- ผูปวยหญิงในวัยเจริญพันธุ (แตอาจใชไดถา การรักษาอื่นๆไมไดผล และผูปวยยินดีที่จะคุมกําเนิด
ขณะรับประทานยาและ หลังจากหยุดยาแลว3 ป)
- ผูที่มีไขมันในเลือดสูง
- ผูเปนโรคตับ เชน ตับแข็ง ไวรัสตับอักเสบ ผล liver function test ผิดปกติ
- มีความผิดปกติของไต
- ไม ใ ช ใ นผู ป ว ยที่ ไ ด ย าเหล า นี้ อ ยู เช น tetracycline
(เพราะอาจทํ า ให เ กิ ด intracranial
hypertension) phenytoin (competition of plasma-protein binding)
วิธีใช
ใชชนิดเดียว
- Acitretin ขนาด 0.5-1 มก/กก/วัน เมื่ออาการดีขึ้น ใหลดขนาดลงเหลือ 0.25-0.5 มก/กก /วัน และ
ใหตอประมาณ 3 เดือนหลังจากนั้นควรพิจารณาที่จะหยุดยา
ใชรวมกับการรักษาอื่น
- ใชรวมกับ UVB หรือ PUVA โดยใหใชยาในขนาด 0.25-0.5 มก/กก/วันกอนการฉายแสง 5–14
วันจะทําใหประสิทธิภาพการรักษาดีขึ้นมาก
ประสิทธิภาพ
เมื่อรักษาแบบ monotherapy พบวาใหผลการรักษาดี(22)
การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ
- ตองใหเซ็นใบยินยอม (ทั้งผูปวยหญิงและชาย)
- ตรวจ complete blood count, liver function test, cholesterol,triglyceride, HDLกอนการรักษา
- Pregnancy test
- ระหวางการรักษา ควรเจาะ liver function testและ ไขมันในเลือดทุก 1-3 เดือน
- ภาวะที่มี triglyceride สูงขึ้นสามารถแกไขไดโดยงดอาหารมันและอาหารจําพวกแปง มีผูปวยนอย
รายที่จําเปนตองใชยาลดไขมันในเลือด หากระดับtriglyceride ในเลือดสูงถึง 800 mg/dl ควร
พิจารณาหยุดยา
- ในรายที่ตองใชยาเปนระยะเวลานานเปนป ควร X-ray ฉายภาพรังสีกระดูกสันหลังเพื่อดูวาไมมี
ภาวะ hyperostosis และ calcified ligament หลังจากนั้นถาตองใชยาตอเนื่องอาจใหฉายรังสีซ้ํา
ทุกป
- ควรตรวจ bone density เพื่อประเมินความหนาแนนของกระดูกผูปวยในกรณีที่ตองใหยา
ติดตอกันเปนเวลานานหลายป

105

 

ผลขางเคียง
- Cheilitis (100%), เยื่อบุจมูกแหง, ตาแหง, ผมรวง (20-50%), ผิวแหง(100%), ฝามือฝาเทาลอก,
ผิวถลอกช้ํา (bruising), ปลายนิ้วลอก,เล็บเปราะ(20%), กระหายน้ํา, เลือดกําเดาออก
ผลขางเคียงเหลานี้ขึ้นกับปริมาณยา และอาการเหลานี้จะหายไป เมื่อลดขนาดหรือหยุดยา
- ตับอักเสบ สัมพันธกับขนาดยา
- ไขมันในเลือดสูงขึ้นในระหวางรับประทานยาโดยเฉพาะไตรกลีเซอไรด
- อาการปวดกลามเนื้อ
- ทําใหทารกพิการผิดรูปไดสูง (teratogenicity) เนื่องจากยาสะสมในชั้นไขมันได จึงตองควบคุม
ไมใหตั้งครรภขณะรับประทานยาและตองคุมกําเนิดตอหลังหยุดยาอยางนอย 3 ป
- ในระยะยาว อาจทําใหพบหินปูนไปจับที่เอ็นเกิดภาวะกระดูกงอก (spur)
และเกิด DISH
syndrome (Diffuse Interstitial Skeletal Hyperostosis)
- มีการเสื่อมของกระดูก(degenerative spondylosis) เกิดภาวะกระดูกพรุน(osteoporosis)
- ในเด็กเกิดการปดของกระดูกกอนกําหนด (premature epiphyseal plate closure)
Pregnancy category X
Cyclosporine A (CyA) (คุณภาพหลักฐานระดับ 2 ระดับคําแนะนําระดับ B)
กลไกการออกฤทธิ์
- จับกับ cyclophilin มีผลยับยั้ง calcineurin ทําใหลดการสราง cytokine ที่เกี่ยวของกับการอักเสบ
- ยับยั้งภูมิตานทานของรางกาย (immunosuppressive properties)
ขอบงชี้
- Psoriatic erythroderma
- ใชในผูปวยที่ไมตอบสนองการรักษาดวย methotrexate และ acitretin
ขอหามใชและขอควรระวัง
- หญิงตั้งครรภ,ใหนมบุตร
- ผูปวยที่มีความผิดปกติของไต
- ผูปวยที่เปนความดันโลหิตสูง
- ผูปวยที่เปนมะเร็ง
- ผูปวยที่เคยไดยาหรือสารอื่นที่เพิ่มอัตราเสี่ยงตอการเปนมะเร็งผิวหนัง เชน สารหนู
- ผูปวยที่มีภาวะภูมิคุมกันบกพรอง
วิธีใช
- ระยะแรก: ควรเริ่มดวยขนาด 3-5 มก/กก/วัน ใหครั้งเดียวหรือแบงเปน 2 ครั้ง ถาไมดีขึ้นภายใน
1-3 เดือน สามารถเพิ่มขนาดยาได แตไมควรเกิน 5 มก/กก/วัน

106

 

- Maintenance: ถาผื่นดีขึ้นสามารถลดยาลงไดถึง 0.5-1 มก/กก แตสวนมากอยูที่ขนาด 2.5-3 มก/
กก/วัน ระยะเวลารักษาไมควรเกิน 2 ป ถาใช Cy A 5 มก/กก/วัน เปนเวลานาน 6 สัปดาห แลวยัง
ไมดีขึ้นใหพิจารณาการใชยาตัวอื่นรวมดวย
ประสิทธิภาพ
ใหผลการรักษาในระดับดีมากถึงรอยละ 90 ของผูปวย(24, 25)
ผลขางเคียง
- มีผลตอไต (nephrotoxicity) ทําให BUN, creatinine เพิ่มขึ้น ความดันโลหิตสูงขึ้นพบไดถึงรอยละ
30 ขึ้นอยูกับขนาดของยาและระยะเวลาในการใชยา
- เพิ่มการเกิดมะเร็งโดยเฉพาะที่ผิวหนัง (squamous cell carcinoma) ในผูปวยผิวขาว skin type III
- การใชยาเปนเวลานานทําใหมีโอกาสติดเชื้อ Human papilloma virus มากขึ้น
- ระบบทางเดินอาหารผิดปกติ เชน คลื่นไส อาเจียน ทองเดิน
- ขนยาวผิดปกติ (hypertrichosis)
- เหงือกบวม (gingival hyperplasia)
- ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ
การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ
- Complete blood count
- Uric acid
- Liver function test
- Blood electrolyte และ magnesium
- Urinalysis
- ดูระดับ BUN, creatinine และวัดความดันโลหิตกอนการรักษา และทุก 2-3 สัปดาหระหวางรักษา
ในชวง 3 เดือนแรก หลังจากนั้นใหตรวจวัด ทุก 4-6 สัปดาห ถาระดับ creatinine สูงกวารอยละ
30 ของ baseline ใหลดระดับของ cyclosporin A ลง 0.5 –1 มก/กก/วัน ใน 1 เดือน ถาระดับของ
creatinine ยังคงสูงกวา baseline 10% ควรหยุดใช cyclosporin A
- ถาระดับความดันสูงกวาปกติ ใหใชยาที่มีฤทธิ์ calcium channel blocking แตถาไมสามารถ
ควบคุมความดันได ควรหยุดใช Cy A(26)
ขอควรระวังเมื่อใชรวมกับยาอื่น
- ยาที่มีพิษตอไต เชน aminoglycoside, amphotericin B, ciprofloxacin, trimethoprim,
- Non-steroidal anti-inflammatory drugs, lovastanin และ colchicine
- ยาที่สงผลให Cy A ในเลือดเพิ่มขึ้น เชน ketoconazole,erythromycin, oral contraceptives,
diltiazem, nifedipine, verapamil, doxycycline, methylprednisolone
107

 

- ยาที่ทําใหระดับ Cy A ในเลือดลดลง เชน phenobarbitone, phenytoin, carbamazepine,
rifampicin
Pregnancy category C
การรักษาดวยรังสีอัลตราไวโอเลต (Phototherapy and photochemotherapy) (คุณภาพหลักฐาน
ระดับ 2 ระดับคําแนะนําระดับ B)
กลไกการรักษาดวยแสงอัลตราไวโอเลต (UV) ทําใหเกิดการลดจํานวนลงของ T cell โดยเฉพาะที่
ชั้นหนังกําพรา โดยกระบวนการ apoptosis of T cell และเกิดการเปลี่ยนแปลงของ cytokine ที่กระตุน T
helper cell ทําให Th1 ลดลง และ Th2 เพิ่มขึ้น ที่ผื่นสะเก็ดเงิน
Ultraviolet B light (290-320 nm)เเละ Narrowband UVB (NB-UVB; 311-313nm)
เปนวิธีที่ปลอดภัย มีประสิทธิภาพ ปจจุบันพบวาการฉาย NB-UVB
ไดผลดีกวา BB-UVB
phototherapy (290-320nm)
Psoralen and ultraviolet A light (PUVA)
เปนการใชสาร Psoralen รวมกับการฉาย UVA เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา ไดผลดีกับผื่น
สะเก็ดเงินที่หนาและมีขนาดใหญ
Excimer laser (308 nm) และ Targeted UVB Therapy
เปนเลเซอรที่ใชรักษาสะเก็ดเงินเฉพาะสวน หรือบริเวณที่แสงจากตูฉายเขาไมถึง สามารถเพิ่ม
พลังงานไดสูง และอาจใชในผูปวย stable recalcitrant plaques โดยเฉพาะที่ขอศอก ขอเขา
การรักษาโรคสะเก็ดเงินดวยยาชีวภาพ (Biologic drugs)
ยาชีวภาพ ที่มีใชในประเทศไทย มี 2 กลุม ไดแก
1) ยาตานการทํางานของ Tumor Necrosis Factor α (Anti-TNF-α)
- Etanercept (Enbrel™)
- Infliximab (Remicade™)
- Adalimumab (Humira™) ปจจุบัน (2552) ยังไมมีจําหนายในประเทศไทย
2) มีผลโดยตรงตอ T cells (Targeting pathogenic T cells)
- Efalizumab (Raptiva™) ปจจุบัน (2552) หามจําหนายในทวีปยุโรป และสหรัฐอเมริกา
- Alefacept (Amevive™) ปจจุบัน (2552) ยังไมมีจําหนายในประเทศไทย
การใชยากลุม Anti-Tumor Necrosis Factor α (Anti-TNF-α) (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, คําแนะนํา
ระดับ A)(34, 35)

108

 

Etanercept (Enbrel™)
recombinant human TNF-α receptor (p75) protein
กลไกการออกฤทธิ์
จับกับ Fc portion ของ IgG1 ทําใหสามารถจับไดกับทั้ง soluble และ membrane-bound TNF-α
ขอบงชี้
- Refractory moderate to severe psoriasis
- Refractory moderate to severe psoriatic arthritis
วิธีใช
- ผูใหญ : 50 มก. ฉีดใตชั้นผิวหนัง สัปดาหละ 1-2 ครั้ง ติดตอกันเปนเวลา 3 เดือน หลังจากนั้น 50 มก.
ฉีดใตชั้นผิวหนัง สัปดาหละ 1 ครั้ง
- เด็ก : 0.8 มก.ตอน้ําหนักตัว 1 กก.(ไมเกิน 50 มก.) ตอครั้ง
ผลขางเคียง
- การอักเสบบริเวณที่ฉีดยา ความรุนแรงนอยถึงปานกลาง พบไดถึงรอยละ 37 โดยเฉพาะในการฉีดยา
เดือนแรก นาน 3-5 วัน ไมจําเปนตองหยุดยาเพื่อรักษาผลขางเคียงนี้
ขอควรคํานึง
- ประสิทธิภาพการรักษาสัมพันธกับปริมาณยาที่ใช (Dose related response)
ไมพบการกลับเปนซ้ําในทันที (rebound) หลังหยุดใชยา แตพบแนวโนมประสิทธิภาพลดลงตาม
ระยะเวลาที่ใชยา อาจเนื่องจากการมีภูมิตอตาน (antibody) เกิดขึ้นได
- ไมควรใชในผูที่แพ latex เนื่องจากเข็มที่ใชฉีดยามี latex เปนสวนผสม
กลุมยา Pregnancy category B
Infliximab (Remicade™)
Chimeric monoclonal antibody สรางจาก murine (variable region) และ human DNA (IgG1α constant region)
กลไกการออกฤทธิ์
จับกับทั้ง soluble และ transmembrane TNF-α molecules
ขอบงชี้
- Severe psoriasis
- Generalized pustular psoriasis
- Moderate to severe psoriatic arthritis
วิธีใช
- 3-5 มก. ตอน้ําหนักตัว (กก.) ตอครั้ง ฉีดเขาเสนเลือดชาๆ ใน 2 ชั่วโมงที่สัปดาหที่ 0, 2, 6 หลังจาก
นั้น ทุก 6-8 สัปดาห
ระยะเวลาในการใช
109

 

- ไมมีกําหนดระยะเวลาที่แนนอน
ผลขางเคียง
- การระคายเคืองจากการฉีดยาเขาเสนเลือด สัมพันธกับการเกิด human antichimeric antibodies ซึ่ง
สามารถจัดการโดยการลดความเร็วการฉีดยา หรือหยุดใหยา
- Serum sickness
ขอควรคํานึง
- ใหการตอบสนองตอการรักษาเร็ว พบแนวโนมประสิทธิภาพลดลงตามระยะเวลาที่ใช
การใชรวมกับ methotrexate ปริมาณต่ํา อาจชวยลดการสรางภูมิตอตาน (antibody) ตอยานี้ได(36)
กลุมยา Pregnancy category B
ขอหามของการใชยากลุม Anti-TNF-α
Absolute contraindications
- ผูปวยที่มีการติดเชื้อรุนแรง หรือ กําลังมีการติดเชื้ออยู
- ผูปวย congestive heart failure class III หรือ IV (New York Heart Association Classification)
หรือผูปวย congestive heart failure class I or II ที่มี ejection fraction <50%
- ใชวัคซีนชนิดมีชีวิต (live vaccine)
Relative contraindications
- ผูปวยที่เปนโรค หรือ มีญาติใกลชิด (first-degree relatives) เปนโรคในกลุม demyelinating
disease เชน multiple sclerosis
- ใชวัคซีนชนิดที่ทําใหเชื้อออนกําลังลง (inactive) หรือ recombinant vaccine
ขอควรคํานึง
- สามารถทําใหโรควัณโรคกําเริบได
- สามารถทําใหโรคไวรัสตับอักเสบบีกําเริบได
การตรวจทางหองปฏิบัติการกอนเริ่มการรักษาดวยยากลุม Anti-TNF-α
- PPD (Purified Protein Derivative) การแปลผล tuberculin test ดังภาคผนวก
- CBC
- Liver function test
- Hepatitis profile, HIV
- CXR
การตรวจติดตามทางหองปฏิบัติการในผูปวยที่ไดยากลุม Anti-TNF-α
- CBC ทุก 3-6 เดือน
- Liver function test ทุก 3-6 เดือน
- PPD ทุกป, CXR ทุกป
110

 

ผลขางเคียงที่สําคัญของยากลุม Anti-TNF-α (ที่มีรายงาน)
- การกําเริบของโรควัณโรค โรคติดเชื้อฉวยโอกาส และโรคมะเร็งบางชนิดได
- กระตุนใหเกิดลูปส (drug induced lupus) ที่ไมมีภาวะทางไต หรือ ภาวะทางระบบประสาทรวม
ดวย ซึ่งสามารถหายไดเมื่อหยุดการใชยา (reversible)
- เซลลเม็ดเลือดต่ํากวาปกติ (cytopenia)
- กระตุนใหเกิดโรค multiple sclerosis
- ทําใหเกิด (new onset) หรือ ทําใหมีอาการกําเริบ (exacerbation) ของภาวะหัวใจลมเหลว
(Congestive Heart Failure)
ความปลอดภัยในการใชยากลุม Anti-TNF-α
การติดเชื้อ
- มีการกําเริบของวัณโรค และเพิ่มอุบัติการณการเกิดวัณโรคนอกปอด (extrapulmonary
TB) และวัณโรคชนิดแพรกระจายได (disseminated TB) โดยพบการกําเริบของวัณโรค
จาก etanercept นอยกวา infliximab หรือ adalimumab
- เพิ่มโอกาสการติดเชื้อ โดยเฉพาะโรคติดเชื้อฉวยโอกาส เชน histoplamosis, listeriosis,
coccidioidomycosis, cryptococcosis, aspergillosis, candidiasis และ pneumocystis
การตรวจติดตามและการประเมินจึงเปนเรื่องที่จําเปน เมื่อมีการติดเชื้อที่ตองไดรับยา
ปฏิชีวนะ ควรหยุดการใชยากลุมนี้
- มีการกําเริบของโรคไวรัสตับอักเสบบี และซี (Hepatitis B and C)
โรคทางระบบประสาท
- พบการกระตุนใหเกิดโรค หรือทําใหมีอาการมากขึ้น ในกลุมโรค demyelinating disease
โรคหัวใจ
- การมีผลตอผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว (congestive heart failure, CHF) ยังเปนที่ถกเถียง
กันอยู อยางไรก็ดี หามใชยากลุม Anti-TNF-α ในผูปวยที่มีภาวะหัวใจลมเหลวชนิด
รุนแรง (CHF class III or IV) เนื่องจากกระตุนใหเกิด (new onset) หรือทําใหมีอาการ
มากขึ้นได (exacerbation)
การกระตุนใหเกิดภาวะลูปส (drug induced lupus-like syndrome)
- การใชยาในกลุม Anti-TNF-α ทําใหเกิด circulating antinuclear antibodies มากขึ้น
อยางไรก็ตาม ภาวะนี้สามารถกลับมาปกติได (reversible) เมื่อหยุดการใชยา ไม
จําเปนตองตรวจ antinuclear antibodies กอนหรือระหวางการรักษาถาไมมีอาการที่
สงสัยโรคตับ
- มีผลทําให transaminase enzyme เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะจากยา infliximab
มะเร็งตอมน้ําเหลือง
111

 

- มีทั้งการศึกษาที่พบอุบัติการณมะเร็งตอมน้ําเหลืองเพิ่มขึ้น และไมพบความแตกตางจาก
กลุมควบคุ ม ในการใช ยากลุ ม Anti-TNF-α อยางไรก็ตาม ควรพิจารณาเปนพิเศษใน
ผูปวยที่มีประวัติมะเร็ง โดยเฉพาะมะเร็งตอมน้ําเหลือง
มะเร็งผิวหนังชนิด melanoma และชนิด non-melanoma
- พบการรายงานการเพิ่มอุบัติการณมะเร็งผิวหนังในผูปวยที่ใชยา Anti-TNF-α สําหรับ
มะเร็งชนิดอื่น (solid cancers) มีทั้งการพบอุบัติการณเพิ่มขึ้น และไมแตกตางจากกลุม
ควบคุม
โรคเลือด
- มีรายงานการเกิด aplastic anemia, isolated leucopenia และ thrombocytopenia จาก
การใชยา Anti-TNF-α
การตอบสนองทางรางกายอื่นๆ
- มีรายงานการเกิด leukocytoclastic vasculitis ในการรักษา rheumatoid arthritis

112

 

ตารางสรุป The strength of recommendation for the treatment of psoriasis using topical, traditional

systemic and biologic therapies(15, 38, 39)
ยา/การรักษา
Level of evidence Strength of recommendation
Topical Therapies
Class I topical corticosteroid
I
A
Class II topical corticosteroid
II
B
Class III/IV topical corticosteroid
I
A
Class V/VI/VII topical corticosteroid
I
A
Coal tar
II
B
Vitamin D analoques
I
A
Anthralin (Dithranol)
III
C
Topical tacrolimus and pimecrolimus
II
B
Topical corticosteroid + salicylic acid
II
B
topical corticosteroid + vitamin D analoque I
A
Topical tacrolimus + salicylic acid
II
B
Traditional systemic therapies
Methotrexate
II
B
Acitretin
II
B
Cyclosporine
II
B
Azathioprine
III
C
Hydroxyurea
III
C
Leflunomide
II
B
Sulfasalazine
II
B
Biologic therapies
Infliximab
I
A
Etanercept
I
A
Adalimumab
I
A
Alefacept
I
A
I. Good-quality patient-oriented evidence
II. Limited-quality patient-orientd evidence
III. Other evidence including consensus guidelines, opinion, or case studies
A. Recommendation based on consistent and good-quality patient-oriented evidence
B. Recommendation based on inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence
C. Recommendation based on consensus, opinion, or case studies

113

 

ขั้นตอนการดูแลผูปวยสะเก็ดเงิน
Psoriasis
No arthritis
Extended disease
(> 10% BSA, PASI >10)

Limited disease
(<10% BSA, PASI < 10)
Topical/Targeted phototherapy

Arthritis

UVB/PUVA + Topical Rx

Lack of efficacy

Systemic drugs + Topical Rx

Lack of efficacy

Combination UVB/PUVA and systemic drugs
Lack of efficacy

Biologic drugs*
* ยานี้เปนยาราคาแพง และมีผลขางเคียงไดมาก ควรใชโดยผูเชี่ยวชาญ ตาม

หลักเกณฑการเบิกจายยาของกรมบัญชีกลาง

+/-UVB/PUVA
+/-Systemic drugs

114

Follow the guideline of Thai
Rheumatism Association

 

แนวทางการรักษาโรคสะเก็ดเงินที่พบบอย 
 
ชนิดของสะเก็ดเงิน

Topical
Tar

Guttate

Systemic

Steroid Vit D3 Dithranol

Phototherapy

MTX

Retinoid

Cyclosporine

PUVA

UVB/Narrowband UVB

1

1

1

2

1

-

-

2

1

• Limited
(< 10%BSA, PASI <10)

1

1

1

1

2

-

-

-

2

• Extended
(> 10%BSA, PASI >10)

1

1

1

1

1

2

2

1

1

Scalp psoriasis

1

1

2

2

-

-

-

-

-

Nail Psoriasis

-

1

2

-

-

-

-

-

-

Plaque

Psoriatic arthritis

See guideline of Thai Rheumatism Association

 

1, 2, 3 หมายถึงควรเลือกเปนลําดับที่ 1, 2, 3

115

 

แนวทางการรักษาโรคสะเก็ดเงินกรณีพิเศษ
ชนิดของสะเก็ดเงิน

Topical
Tar

Systemic

steroid Vit D3 Dithranol MTX Retinoid Cyclosporine

Recalcitrant plaque psoriasis

Phototherapy
Biologics

PUVA

UVB/Narrowband UVB

2

3

(local PUVA)

-

พิจารณาใหตาม
ความเห็นของ
ผูเชี่ยวชาญ

Pustular psoriasis
• Limited
(< 10%BSA, PASI <10)

-

• Extended
(> 10%BSA, PASI >10)

-

3

-

-

1

1

2

4

3

-

Psoriasis erythroderma

-

3

-

-

1

3

1

4

2

3

Psoriasis in pregnancy

2

1

1

1

-

-

-

-

-

1

Psoriasis in HIV or

1

1

1

1

-

1

-

-

-

2

1

-

-

1

1

3

-

Immunocompromised host

พิจารณาใหตามความเห็นของ
ผูเชี่ยวชาญ

หมายเหตุ การรักษาตามตารางนี้ใชกรณีการรักษาชนิด monotherapy, ในผูปวยบางราย การรักษาดวย combination therapy จะไดผลการรักษาดีกวา

116

 

ตารางสรุปการรักษาดวยรังสีดวยการฉายแสง (Phototherapy and photochemotherapy)(27)
Excimer laser
Narrowband UVB
Broadband UVB
Psoralen&UVA
(NB-UVB 310(BB-UVB 290(308nm)(32)
(PUVA)(28-31)
313nm)
320nm)
Dosing
ประเมิน MED กอน ประเมินMED กอน ประเมินMPD กอน ประเมิน MED กอน
(ขนาดแสง)
รักษา เริ่มตนรักษา รักษา เริ่มตนรักษา รักษา เริ่มตนรักษา รักษา ใชขนาดแสง
50% MED ความถี่ 75% MED ความถี่ ตาม MPD ถาไม ไดถึง 6MED (23-5 ครั้งตอสัปดาห 3-5 ครั้งตอสัปดาห สามารถประเมินได 6MED) ความถี่ 2
เพิ่มขนาดแสงอยาง เพิ่มขนาดแสงอยาง เริ่ม 0.5-2 J/cm2
ครั้งตอสัปดาห
นอย 10%ของ MED นอย 10%ของ MED ความถี่ 2 ครั้งตอ
สัปดาห เพิ่มขนาด
40%ตอสัปดาห
จนกวาแดง หลังจาก
นั้นไมควรเพิ่ม
มากกวา 20%
ขนาดสูงสุด 12 J/
cm2
ผื่นดีขึ้น >รอยละ 75
Efficacy
ผื่นดีขึ้น >รอยละ 70 ผื่นดีขึ้น >รอยละ 47 สามารถทําใหผื่น
(PASI 75)
(ประสิทธิภาพ)
ในการศึกษาหลังการ ในการศึกษาหลังการ สงบ (remission)
รักษาดวยแสงบนผื่น รักษาดวยแสงบนผื่น 70-90% ของผูปวย หลังจากผูปวยรักษา
ครึ่งหนึ่งของรางกาย ครึ่งหนึ่งของรางกาย ความสะดวกในการ เฉลี่ย 6.2 ครั้ง
มีเพียงผูปวย1 ใน 11 ฉายนอยกวา NBผูปวย9ใน 11 ราย
(คุณภาพของ
UVB แต
รายผื่นหายหมด
ผื่นหายหมด
หลักฐานB2)
ประสิทธิภาพอาจ
ประสิทธิภาพดีกวา (คุณภาพของ
ดีกวา (คุณภาพของ
BB-UVB (คุณภาพ หลักฐานB1)
หลักฐานB1)
ของหลักฐานB1)
Safety
Photodamage, PMLE, skin aging, skin
Photodamage, skin Erythema, blisters,
(ความปลอดภัย) cancer
aging, increased
hyperpigmentation,
risk on
erosions. Long
nonmelanoma skin term side effects
cancers ±
not yet clear but
Melanoma, ±ocular likely similar to NBdamage
UVB

117

 

Contraindicatons
(ขอหามใช)

หมายเหตุ

Absolute :
Absolute : severe photosensitivity
Relative : photosensitizing drugs,
- Severe
melanoma and nonmelanoma skin cancer Photosensitivity
- Lactation
- Melanoma
Relative :
- age < 10 yrs
- pregnancy
- photosensitizing
drugs
- nonmelanoma
skin cancer
- severe organ
dysfunction
กรณีใชรวมกับ coal tar (Goeckerman
แนะนําฉายแสงไม
regimen) anthralin (Ingram regimen) หรือ เกิน 200ครั้ง หรือ
ยารับประทาน เพิ่มประสิทธิภาพการรักษา
ขนาดแสงสะสม
มากขึ้น
≤2000 J/ cm2
การรักษารวมกับ
oral retinoids ชวย
ลดปริมาณแสง UVA
และลดอุบัติการณ
การเกิดมะเร็ง
ผิวหนังชนิด
squamous cell CA
ไดรอยละ 30(33)

Minimal erythema dose (MED)

Absolute :
- Photosensitivity
Relative :
- photosensitizing
drugs
- melanoma and
nonmelanoma
skin cancer

เปนการรักษาเฉพาะ
ผื่นที่เปนโรค โดย
ผิวหนังปกติไม
จําเปนตองรับแสง

หมายถึงปริมาณแสงนอยที่สุดที่ทําใหผิวหนังที่ทําทดสอบมีการแดง
โดยอานผลที่ 24 ชั่วโมงหลังทําทดสอบ

118

 

ภาคผนวกที่ 1
Psoriasis Area and Severity Index (PASI)
Tick ONE box for each region for A,B,C,D
Head(h) Upper limb(u)

Trunk(t)

Lower limb(l)

A. Extent of

None (0)

Involvement (%)

<10 (1)

Tick one box for

10-30 (2)

each body

30-50 (3)

region.

50-70 (4)

70-90 (5)

90-106 (6)

B. Erythema (E)

None (0)

score

Slight (1)

Tick one box for

Moderate (2)

each body

Severe (3)

region.

Very severe (4)

C. Induration (I)

None (0)

score

Slight (1)

Tick one box for

Moderate (2)

each body

Severe (3)

region.

Very severe (4)

D. Desquamation

None (0)

(D) score

Slight (1)

Tick one box for

Moderate (2)

each body

Severe (3)

region.

Very severe (4)

PASI SCORE

= 0.1 (Eh + lh + Dh)Extent(h) + 0.2 (Eu + lu + Du)Extent(u) + 0.3 (Et + lt +
Dt)Extent(t)+ 0.4 (El + ll + Dl)Extent(l)

119

 

ภาคผนวกที่ 2
แบบสอบถามวัดคุณภาพชีวิตของผูปวยโรคผิวหนัง
DLQI Score: _____________
เพศ

ชาย

หญิง อายุ ______ ป

อาชีพ____________________

Case No. _______วันที่ ___ / ______ / ______
จุดประสงคของแบบสอบถามนี้ เพื่อประเมินวา ผื่นผิวหนังทําใหเกิดปญหากับคุณมากนอยเพียงใดในชวงหนึ่งสัปดาหที่ผานมา?
กรุณาตอบคําถามโดยทําเครื่องหมาย aลงในชองทางขวามือ (ขอความกรุณาตอบคําถามทุกขอ)
1. ชวงสัปดาหท่ผี านมา คุณมีอาการคัน, เจ็บ, ปวด, หรือปวดเสียว ที่ผิวหนังมาก
นอยเพียงใด

(3) มาก
(2) ปานกลาง
(1) เล็กนอย
(0) ไมมีเลย

2. ชวงสัปดาหท่ผี านมา ผื่นผิวหนังทําใหคุณรูสึกอับอาย, ขาดความมั่นใจ มากนอย
เพียงใด

(3) มาก
(2) ปานกลาง
(1) เล็กนอย
(0) ไมมีเลย

3. ในชวงสัปดาหที่ผานมา ผื่นผิวหนังทําใหคุณมีปญหาในการออกจากบานไป
จับจายซื้อสินคา, ดูแลบาน หรือดูแลสวน มากนอยเพียงใด

(3) มาก
(2) ปานกลาง
(1) เล็กนอย
(0) ไมมีเลย

4. ชวงสัปดาหท่ผี านมา ผื่นผิวหนังของคุณ มีผลกระทบตอการเลือกเสื้อผาที่จะสวม
ใส มากนอยเพียงใด

ไมมีความเกี่ยวของ

(3) มาก
(2) ปานกลาง
(1) เล็กนอย
(0) ไมมีเลย

5. ชวงสัปดาหท่ผี านมา ผื่นผิวหนังของคุณ มีผลกระทบตอการเขาสังคม หรือตอ
กิจกรรมในยามวาง มากนอยเพียงใด

ไมมีความเกี่ยวของ

(3) มาก
(2) ปานกลาง
(1) เล็กนอย
(0) ไมมีเลย

6. ชวงสัปดาหท่ผี านมา ผื่นผิวหนังมีผลกระทบตอการเลนกีฬา การออกกําลังกาย
ของคุณ มากนอยเพียงใด

120

ไมมีความเกี่ยวของ

(3) มาก
(2) ปานกลาง

ไมมีความเกี่ยวของ

 

(1) เล็กนอย
(0) ไมมีเลย
7. ชวงสัปดาหท่ผี านมา ผื่นผิวหนังมีผลทําใหคุณขาดงานหรือขาดเรียนหรือไม

มี
ไมมี

ถา “ไมมี” ในชวงสัปดาหที่ผานมา ผื่นผิวหนังทําใหมีคุณมีปญหาในการ
ทํางาน หรือ การเรียน มากนอยเพียงใด

ไมมีความเกี่ยวของ

(3) มาก
(2) ปานกลาง
(1) เล็กนอย
(0) ไมมีเลย

8. ชวงสัปดาหท่ผี านมา ผื่นผิวหนังของคุณ ไดสรางปญหาใหกับคูครอง หรือญาติ
หรือเพื่อนสนิท มากนอยเพียงใด

(3) มาก
(2) ปานกลาง
(1) เล็กนอย
(0) ไมมีเลย

9. ชวงสัปดาหท่ผี านมา ผื่นผิวหนังทําใหคุณมีปญหาในการมีเพศสัมพันธ มากนอย
เพียงใด

ไมมีความเกี่ยวของ

(3) มาก
(2) ปานกลาง
(1) เล็กนอย
(0) ไมมีเลย

10. ชวงสัปดาหทผี่ านมา การรักษาผื่นผิวหนังกอใหเกิดปญหาแกคุณ มากนอย
เพียงใด เชน ทําใหมีการเปรอะเปอนในบาน, การรักษาทําใหเสียเวลา เปนตน

ไมมีความเกี่ยวของ

(3) มาก
(2) ปานกลาง
(1) เล็กนอย
(0) ไมมีเลย

121

ไมมีความเกี่ยวของ

 

ภาคผนวกที่ 3
เกณฑการแปลผลการตรวจ Tuberculin skin test ในผูที่มีภูมิคุมกันปกติ
(ตาม guideline of Thai Rheumatism Association)
การแปลผล

ผูที่ไมมีความเสี่ยง

ผูที่มีความเสี่ยงสูง

Tuberculin test

ตอการติดเชื้อวัณโรค*

ตอการติดเชื้อวัณโรค

ผลปกติ

ขนาดรอยนูนแดง

การแปลผลใหอิงเกณฑการ

< 15 มิลลิเมตร

แปลผลในภาคผนวกที่

ขนาดรอยนูนแดง

โดยไมคํานึงวาจะเคยไดรับ

> 15 มิลลิเมตร

วัคซีน BCG มากอนหรือไม

ผลบวก

*โดยทั่วไปไมมีความจําเปนตองทํา tuberculin test ในผูที่ไมมคี วามเสี่ยงตอการติดเชือวัณโรค
เนื่องจากใหผลบวกลวงสูงมาก แตในประเทศไทยซึ่งอยูในพื้นที่ที่มีความชุกของวัณโรคสูงควรทํา tuberculin
test แกผูปวยกอนที่จะใหยาในกลุม anti-TNF ทุกราย
ขนาดของรอยนูนแดงจากการทดสอบในผูที่เคยไดรับฉีดวัคซีน BCG มากอนนั้น ไมไดหมายถึงประสิทธิภาพ
ของวัคซีนซึ่งสามารถปองกันการติดเชื้อวัณโรคได และไมสามารถนํามาใชแยกวาเปนผลจากการฉีดวัคซีนหรือแสดงวามี
การติดเชื้อวัณโรคในขณะนั้น นอกจากนี้ปฏิกิริยาของรอยนูนแดงนี้จะลดนอยลงไปเรื่อยๆ ตามกาลเวลา โดยในชวง 15 ป
หลังการฉีดวัคซีน BCG จะใหผลไมแตกตางจากผูที่ไมเคยฉีดวัคซีน BCG มากอน อยางไรก็ตามรอยนูนแดงซึ่งมีขนาด
ใหญกวา 15 มิลลิเมตรขึ้นไปมักจะสนับสนุนวาจะเปนจากการติดเชื้อวัณโรคมากกวาเปนผลการฉีดวัคซีนในอดีต

122

 

ภาคผนวกที่ 3.1
เกณฑการแปลผลการตรวจ Tuberculin skin test
ในผูที่มีภูมิคุมกันบกพรองและผูที่ความเสี่ยงตอการติดเชื้อวัณโรค
(ATS-CDC Criteria For Tuberculin Reactivity, By Risk Group)
(ตาม guideline of Thai Rheumatism Association)
ผลการทดสอบเปนบวก

ผลการทดสอบเปนบวก

เมื่อมีรอยนูนแดง > 5 มิลลิเมตร

เมื่อมีรอยนูนแดง > 10 มิลลิเมตร

• ผูที่มีประวัติสัมผัสผูปวยวัณโรค หรือมี
ประวัติอดีตของวัณโรคกําเริบไมเกิน 1 ป
ผูปวยมีรอยโรคเกาของวัณโรคในภาพรังสี
ปอด
• ผูปวยที่มีผลบวกของ anti-HIV
• ผูปวยปลูกถายอวัยวะ และผูปวยที่มี
ภูมิคุมกันพรอง เชน ไดรับเพรดนิโซโลน
มากกวา 15 มก. ตอวันหรือเทียบเทานาน
อยางนอย 1 เดือน

• ผูปวยที่อพยพมาจากประเทศที่มความชุกของการ
ติดเชื้อวัณโรคสูงไมเกิน 5 ป
• ผูที่ทํางานในหองปฎิบัติการจุลชีววิทยาบุคลากรทาง
การแพทยหรือพนักงาน ในศูนยรักษาวัณโรคลูกจาง
หรืออาสาสมัครที่ทํางานในศูนยผูอพยพหรือผูเรรอน
• ผูปวยที่ฉีดสารเสพติดเขาหลอดเลือด
• ผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงตอการกําเริบของวัณโรค
ไดแก ผูปวยโรคเบาหวาน, silicosis, ไตวายหรือไต
พิการซึ่งตองฟอกเลือด ผูปวยโรคเลือด (เชน
leukemias, lymphomas), ผูปวยมะเร็งที่ศีรษะ คอ
หรือปอด ผูปวยที่มีประวัติทํา gastrectomy หรือ
jejunoileal byapass และผูที่มีภาวะทุโภชนาการ
หรือมีน้ําหนักตัวนอยกวารอยละ 10 ของน้ําหนักใน
อุดมคติ

สําหรับผูที่มีความเสี่ยงสูงตอการติดเชื้อวัณโรค หากผลทดสอบเปนลบ ใหการทําทดสอบซ้ําในอีก 3 เดือนตอมา การ
แปลผลจะเปนบวกเมื่อกลับพบรอยนูนแดงขึ้นมาใหมหรือรอยนูนแดงครั้งหลังมีขนาดใหญกวาครั้งแรก
*ดัดแปลงจาก Centrers for Disease Control and Prevention. Screening for tuberculosis and tuberculosis infection
in high risk populations: Recommendation of the advisory Council for the elimination of tuberculosis. MMWR
1995

123

 

1.
2.
3.

4.
5.
6.

7.

8.
9.
10.
11.

12.
13.
14.
15.

16.
17.

เอกสารอางอิง
Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: characterization of two types of psoriasis
vulgaris. J Am Acad Dermatol1985 Sep;13(3):450-6.
Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index (DLQI)--a simple practical measure for routine
clinical use. Clin Exp Dermatol1994 May;19(3):210-6.
Gisondi P, Tessari G, Conti A, Piaserico S, Schianchi S, Peserico A, et al. Prevalence of metabolic
syndrome in patients with psoriasis: a hospital-based case-control study. Br J Dermatol2007
Jul;157(1):68-73.
Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB, Gelfand JM. Prevalence of cardiovascular risk
factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol2006 Nov;55(5):829-35.
Sterry W, Strober BE, Menter A. Obesity in psoriasis: the metabolic, clinical and therapeutic implications.
Report of an interdisciplinary conference and review. Br J Dermatol2007 Oct;157(4):649-55.
Sommer DM, Jenisch S, Suchan M, Christophers E, Weichenthal M. Increased prevalence of the
metabolic syndrome in patients with moderate to severe psoriasis. Arch Dermatol Res2006
Dec;298(7):321-8.
Shapiro J, Cohen AD, David M, Hodak E, Chodik G, Viner A, et al. The association between psoriasis,
diabetes mellitus, and atherosclerosis in Israel: a case-control study. J Am Acad Dermatol2007
Apr;56(4):629-34.
Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB. Risk of myocardial infarction in
patients with psoriasis. JAMA2006 Oct 11;296(14):1735-41.
Najarian DJ, Gottlieb AB. Connections between psoriasis and Crohn's disease. J Am Acad Dermatol2003
Jun;48(6):805-21; quiz 22-4.
Broadley SA, Deans J, Sawcer SJ, Clayton D, Compston DA. Autoimmune disease in first-degree
relatives of patients with multiple sclerosis. A UK survey. Brain2000 Jun;123 ( Pt 6):1102-11.
Gelfand JM, Berlin J, Van Voorhees A, Margolis DJ. Lymphoma rates are low but increased in patients
with psoriasis: results from a population-based cohort study in the United Kingdom. Arch Dermatol2003
Nov;139(11):1425-9.
Mason J, Mason A, Cork M. Topical preparations for the treatment of psoriasis: a systematic review. Br J
Dermatol2002;146:351-64.
Mason A, Mason J, Cork M, Dooley G, Edwards G. Topical treatments for plaque psoriasis (Protocol).
Cochrane Database of Systematic Reviews2004(1).
Lebwohl M, Ali S. Treatment of psorirasis. Part 1. Topical therapy and phototherapy. J Am Acad
Dermatol2001;45(4):487-98.
Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the
management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 3. Guidelines of care for the management and
treatment of psoriasis with topical therapies. J Am Acad Dermatol2009 Apr;60(4):643-59.
Kanzler M, Gorulowski D. Efficacy of topical 5% liquor carbonis detergens vs its emollient base in the
treatment of psoriasis. Br J Dermatol1993;129:310-4.
Van der Kerkhof P. Dithranol treatment for psoriasis: after 75 years still going strong. Eur J
Dermatol1991;1:79-88.

124

 

18. Kragballe K. Treatment of psoriasis by the topical application of the novel cholecalciferol analogue
calcipotriol (MC903). Arch Dermatol1989;125:1647-52.
19. Georgiou S, Tsambaos D. Hypercalcaemia and hypercalciuria after topical treatment of psoriasis with
excessive amounts of calcipotriol. Acta Derm Venereol1999;79(1):86.
20. Lebwohl M, Freeman A, Chapman M, Feldman S, Hartle J, Henning A. Tacrolimus ointment is effective
for facial and intertriginous psoriasis. J Am Acad Dermatol2004;51(5):723-30.
21. Gribetz C, Ling M, Lebwohl M, Pariser D, Draelos Z, Gottlieb A, et al. Pimecrolimus cream 1% in the
treatment of intertriginous psoriasis: a double-blind, randomized study. J Am Acad
Dermatol2004;51(5):731-8.
22. Griffiths C, Clark C, Chalmers R, Li Wan Po A, Williams H. A systematic review of treatments for severe
psoriasis. Health Technol Assess2000;4(40):1-125.
23. Kalb R, Strober B, Weinstein G, Lebwohl M. Methotrexate and psoriasis: 2009 National psoriasis
foundation consensus conference. J Am Acad Dermatol2009;60:824-37.
24. Berth-Jones J, Henderson C, Munro C, Rogers S, Chalmers R, Boffa M, et al. Treatment of psoriasis with
intermittent short course cyclosporin (Neoral). A multicentre study. Br J Dermatol1997;136(4):527-30.
25. Ho V, Griffiths C, Albrecht G, Vannaclocha F, Leon-Dorantes G, Atakan N, et al. Intermittent short
courses of cyclosporin (Neoral (R)) for psoriasis unresponsive to topical therapy: A 1-year multicentre,
randomized study. The PISCES Study group. Br J Dermatol1999;141(2):283-91.
26. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. Part 2. Systemic therapies. J Am Acad
Dermatol2001;45(5):649-61.
27. Gudjonsson J, Elder J. Psoriasis. In: Wolff K, Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, Leffell D, editors.
Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine: McGraw-Hill; 2008. p. 169-93.
28. British Photodermatology Group guidelines for PUVA. Br J Dermatol1994 Feb;130(2):246-55.
29. Henseler T, Wolff K, Honigsmann H, Christophers E. Oral 8-methoxypsoralen photochemotherapy of
psoriasis. The European PUVA study: a cooperative study among 18 European centres. Lancet1981 Apr
18;1(8225):853-7.
30. Lauharanta J. Photochemotherapy. Clin Dermatol1997 Sep-Oct;15(5):769-80.
31. Morison WL, Baughman RD, Day RM, Forbes PD, Hoenigsmann H, Krueger GG, et al. Consensus
workshop on the toxic effects of long-term PUVA therapy. Arch Dermatol1998 May;134(5):595-8.
32. Feldman SR, Mellen BG, Housman TS, Fitzpatrick RE, Geronemus RG, Friedman PM, et al. Efficacy of
the 308-nm excimer laser for treatment of psoriasis: results of a multicenter study. J Am Acad
Dermatol2002 Jun;46(6):900-6.
33. Nijsten TE, Stern RS. Oral retinoid use reduces cutaneous squamous cell carcinoma risk in patients with
psoriasis treated with psoralen-UVA: a nested cohort study. J Am Acad Dermatol2003 Oct;49(4):644-50.
34. Menter A, Gottlieb A, Feldman S, Abby S, Voorhees V, Leonardi C. Guidelines of care for the
management of psoriasis and psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol2008;58:826-50.
35. Huang W, Cordoro K, Taylor S, Feldman S. To test or not to test? An evidence-based assessment of the
value of screening and monitoring tests when using systemic biologic agents to treat psoriasis. J Am
Acad Dermatol2008;58:970-7.

125

 

36. Menter A, Feldman S, Weinstein G, Papp K, Evans R, Guzzo C. A randomized comparison of continuous
vs intermittent infliximab maintenance regimens over 1 year in the treatment of moderate-to-severe plaque
psoriasis. J Am Acad Dermatol2007;56(31):e1-15.
37. Menter A, Cather J, Baker D, Farber H, Lebwohl M, Darif M. The efficacy of multiple courses of alefacept
in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol2006;54:61-3.
38. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, Van Voorhees AS, Leonardi CL, Gordon KB, et al. Guidelines of care
for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of
care for the treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol2008 May;58(5):826-50.
39. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the
management of psoriasis and psoriatic arthritis Section . Guidelines of care for the management and
treatment of psoriasis with traditional systemic agents. J Am Acad Dermatol2009 Jun 1.

126

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful