You are on page 1of 4

LEMBAR KUESIONER

Data umum * diisi oleh responden


(Lansia)
1. no. responden :
2. umur :
3. pendidikan :
4. jenis kelamin :

OLAHRAGA
Petunjuk pengisian : beri tanda silang “X” pada jawaban yang sesuai dengan
keadaan anda.
1. Berapa kali Anda melakukan kegiatan olahraga?(termasuk juga senam
lansia)

a. 3-4x/minggu b. Kurang atau lebih dari 3x/minggu

2. Berapa lama anda melakukan pemanasan setiap olahraga?

a. 10-15 menit b. Kurang atau lebih dari 10 menit

3. Berapa lama latihan setiap kali Anda melakukan olahraga?

a. 15-30 menit b. Kurang atau lebih dari 15 menit

4. Berapa lama Anda melakukan pendinginan setiap olahraga?

a. 10-15 menit b. Kurang atau lebih dari 10 menit

Tingkat Depresi
Petunjuk pengisian : beri tanda silang “X” pada jawaban yang sesuai dengan
perasaan anda.
1. Kesedihan
a. Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya.
b. Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
c. Saya merasa sedih / galau
d. Saya tidak merasa sedih.
2. Pesimis
a. saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik.
b. Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
c. Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
d. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
3. Rasa kegagalan
a. saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua.
b. Melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan.
c. Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
d. Saya merasa tidak akan gagal
4. Ketidakpuasan
a. saya tidak puas dengan segalanya
b. saya tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
c. saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
d. saya tidak merasa tidak puas
5. Rasa bersalah
a. saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
b. saya sangat merasa bersalah
c. saya merasa tidak bahagia sebagai bagian dari waktu yang baik
d. saya tidak merasa benar-benar bersalah
6. Tidak menyukai diri sendiri
a. Saya benci diri saya sendiri
b. Saya muak dengan diri saya sendiri
c. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
d. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
7. Membahayakan diri sendiri
a. Saya akan membunuh diri saya jika mempunyai kesempatan
b. Saya mempunyai rencana tentang bunuh diri
c. Saya merasa lebih baik mati
d. Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
8. Menarik diri dari social
a. Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka
b. Saya telah kehilangan semua minat dan mempunyai sedikit perasaan pada
mereka
c. Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
d. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.
9. Keragu-raguan
a. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
b. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
c. Saya berusaha mengambil keputusan
d. Saya membuat keputusan yang baik
10. Perubahan gambaran diri
a. Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
b. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
c. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
d. Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
11. Kesulitan kerja
a. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
b. Saya telah mendorong diri saya dengan keras untuk melakukan sesuatu
c. Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
d. Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
12. Keletihan
a. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
b. Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
c. Saya merasa lelah dari yang biasanya
d. Saya tidak merasa lelah dari yang biasanya
13. Nafsu makan
a. Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
b. Nafsu makan saya sekarang sangat menurun
c. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
d. Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya