BORANG PERMOHONAN

UNTUK MENJALANKAN TUGAS SEBAGAI

PENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN ATAU
PENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN PAKAR
BAGI BULAN
(Diisi dalam 2 salinan)

Kepada: Ketua Pengarah Perkhidmatan Awam

Jabatan Perkhidmatan Awam
Bahagian Perkhidmatan
Aras 7, Blok C2, Kompleks C
62520 PUTRAJAYA

BAHAGIAN 1 (Diisi oleh Pemohon)

A BUTIR-BUTIR PERIBADI
1. Nama :
2. No. Kad Pengenalan :
3. Nama Jawatan disandang :
4. Gred Jawatan :
5. Kelulusan :
6. Taraf Jawatan :
7.
(a) Gaji Bulanan : (b) Elaun Memangku :
(c) No. Gaji : (d) Kod Jabatan : 0191 KBS
(e) Kod Pusat (f) Kod Pusat
Tanggungjawab : 460000 Pembayaran : 3089 IKBN
Temerloh
(g) Nama Bank :
(h) No. Akaun Bank :
8. Nama Kementerian/Jabatan/Agensi : INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA TEMERLOH
9. Alamat Surat Menyurat (pejabat) : INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA TEMERLOH
KG. BONGSU
28500 LANCHANG, PAHANG
10. No. Tel Pejabat : 092805550

B. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN

Bil Nama Jabatan Yang Menganjurkan Tarikh Tempoh (jam) Jumlah Tuntutan
 Kursus/Ceramah Kursus/Ceramah

2. (a) Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah melebihi kelayakan saya seperti
ditetapkan di perenggan 4.1.2 (iv) atau (v) dalam Pekeliling Perbendaharaan Bil. 5/95

atau

(b) Jumlah tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah melebihi kelayakan saya seperti
ditetapkan di perenggan 4.1.2 (iv) atau (v) dalam Pekeliling Perbendaharaan Bil. 5/95 dan
saya telah memulangkan baki lebihan bayaran saguhati yang diterima tersebut iaitu
sebanyak RM .................................. kepada
Kementerian/Jabatan/Agensi ....................................................................................................
................................................ Bil ....................................................................
bertarikh .........................................................

C. PERAKUAN

Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan adalah benar,

Tarikh : ..................................................... .....................................................................

(Tandatangan Pemohon)
Nama :
No. Kad Pengenalan :

BAHAGIAN II

A. Ulasan Ketua Jabatan

Tarikh : ....................................... ...............................................................................

 (tandatangan Ketua Jabatan)

Nama :

Jawatan :

Cop Jabatan :

B. Pengesahan Ketua Jabatan

Disahkan bahawa pegawai ini adalah seorang pensyarah/penceramah sambilan golongan

pakar/bukan pakar

Tarikh: ............................................ ...............................................................................

(tandatangan Ketua Jabatan)

Nama :

Jawatan :

Cop Jabatan :

Bahagian III (Diisi oleh Kementerian/Jabatan/Ajensi Penganjur)

Keputusan Permohonan

Diluluskan/Tidak Diluluskan*

Tarikh : ............................................. ...............................................................................

(tandatangan Ketua Jabatan)

Nama :

Jawatan :

Cop Jabatan :

*Potong yang mana tidak berkenaan