Iss. 1.

1 : 22-09-2010

BORANG KEAHLIAN
BADAN KHAIRAT KEMATIAN
MASJID BANDAR BUKIT PUCHONG
Kepada :
Pengerusi Badan Khairat Kematian, Masjid Bandar Bukit Puchong.
Tuan,
MEMOHON MENJADI AHLI BADAN KHAIRAT KEMATIAN
MASJID BANDAR BUKIT PUCHONG
Dengan segala hormatnya dimaklumkan bahawa saya ingin memohon menjadi ahli Badan Khairat Kematian
yang dianjurkan oleh Masjid ini.
Saya mengaku akan mengikuti syarat-syarat yng ditetapkan oleh badan ini. Bersama-sama ini saya
sertakan wang pendaftaran RM12.00 dan RM48 yuran tahunan.

Nota:
1. Nama
2. No. Kad Pengenalan Baru
3. Alamat Rumah
4. No. Telefon (Rumah / HP)
5. Email (jika ada)
6. Pekerjaan
7. Alamat Tempat Kerja
8. No. Telefon Pejabat
9. Tanggungan Saya
Bil.

: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
_______________________________________
: _________________ / ___________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
_______________________________________
: _______________________________________
: (isikan dalam jadual di bawah)
No. KP baru /
No. Surat Beranak

Nama Tanggungan

Yuran Bulanan
= RM4.00
Yuran Tahunan
= RM48.00

Hubungan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
(Jika kolum tidak mencukupi sila sertakan lampiran)
Sekian. Terima Kasih
Yang Benar,

...........................................
T.T. Pemohon

Tarikh : ___________________

(Sebarang Pertanyaan sila hubungi Sopian : 013-354611 atau Dr. Zaharudin: 019-3319027)

UNTUK KEGUNAAN PENTADBIRAN
Permohonan ini diluluskan/tidak diluluskan

No. Ahli : AKK-__________

.....………....................................
T.T. Pengerusi Khairat Kematian

Tarikh : ________________