LDSRS

Identificación ...................................................................... Fecha ..............................

¿En qué medida compromete su problema emocional la capacidad para hacer cada una de
las cosas que se enumeran a continuación? Utilice los siguientes criterios:

A: No me impide B: Me impide un poco C: Me impide moderadamente D: Me impide severamente

A B C D

1.¿Beber alcohol con moderación (sin excederse)?

(Rodee el A si no bebe nada)

En las dos últimas semanas:

A lo largo de la vida/la vez que peor estuve:

2.¿Evitar usar medicamentos no prescritos?

En las dos últimas semanas:

A lo largo de la vida/la vez que peor estuve:

3.¿Estar generalmente de buen humor cuando las cosas

están saliendo bien?

En las dos últimas semanas:

A lo largo de la vida/la vez que peor estuve:

4.¿Avanzar tanto en los estudios como mi dinero e

inteligencia me permiten?(Completar este item para
las dos últimas semanas sólo si actualmente es estudiante)

En las dos últimas semanas:

A lo largo de la vida/la vez que peor estuve:

5.¿Mantener un trabajo (doméstico o trabajo fuera de casa)

que me permita funcionar al nivel más alto de rendimiento?
(Completar este item para las dos últimas semanas sólo si
actualmente trabaja a tiempo completo)

En las dos últimas semanas:

A lo largo de la vida/la vez que peor estuve:

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Identificación ...................................................................... Fecha ..............................

6.¿Tener mayoritariamente buenas relaciones con los

miembros de mi familia?

En las dos últimas semanas:

A lo largo de la vida/la vez que peor estuve:

7.¿Tener relaciones románticas/íntimas satisfactorias?

En las dos últimas semanas:

A lo largo de la vida/la vez que peor estuve:

8.¿Tener al menos unos pocos amigos íntimos y un pequeño

grupo de conocidos?

En las dos últimas semanas:

A lo largo de la vida/la vez que peor estuve:

9.¿Dedicarse a pasatiempos y otros intereses (por ej., la religión,

deportes, etc.)?

En las dos últimas semanas:

A lo largo de la vida/la vez que peor estuve:

10.¿Ocuparse de sus compras personales, tareas domésticas e

higiene personal (por ej., bañarse, lavarse los dientes, etc.)?

En las dos últimas semanas:

A lo largo de la vida/la vez que peor estuve:

11.¿Desear vivir y no pensar en suicidio más que en un momento

especial?

En las dos últimas semanas:

A lo largo de la vida/la vez que peor estuve:

GRADO DE DISCAPACIDAD ACTUAL: %

GRADO DE DISCAPACIDAD EN EL PEOR MOMENTO: %