Afectarea renala in vasculitele ANCA pozitive

Vasculite- definitie
‡ Boli caracterizate prin prezenta de leucocite in peretele vascular, ducand la distrugerea structurii peretelui, la ischemie si necroza.

Clasificarea vasculitelor

‡ Primare ‡ Secundare

Clasificarea vasculitelor
VASCULITELE VASELOR MARI
‡ ‡ Arterita Takayasu - aorta si ramurile ei primare Arterita cu celule gigante ± mai ales ramurile craniale care emerg din arcul aortic ‡

VASCULITELE VASELOR MEDII
Periarterita nodoasa ± vasculita necrotizanta a arterelor micimedii, musculare boala Kawasaki ± arterita a arterelor mari,medii si mici, in special a coronarelor; apare mai ales la copii Vasculita izolata a SNC ± afecteaza arterele medii si mici cerebrale

‡

‡

VASCULITELE VASELOR MICI

Clasificarea vasculitelor VASCULITELE VASELOR MICI ANCA POZITIVE ANCA NEGATIVE PURPURA HENOCHSCHÖNLEIN VASCULITA CRIOGLOBULINEMICA GRANULOMATOZA WEGENER POLIANGEITA MICROSCOPICA VASCULITA RENALA IZOLATA (VASCULITA PAUCI-IMUNA) BOALA CHURG-STRAUSS VASCULITE ANCA + INDUSE DE MEDICAMENTE BOALA ANTI MB GLOMERULARA VASCULITELE DE HIPERSENSIBILIZARE .

vasculite induse de medicamente. la pacienti cu GN pauci-imuna (virusul Ross River) ‡ 1985 ± ANCA in boala (granulomatoza) Wegener. . poliangeita microscopica . sd Churg Strauss. ‡ ANCA ± rol in diagnosticul si clasificarea vasculitelor ‡ Rol patogenic al ANCA ± in studiu.Vasculitele ANCA pozitive ‡ 1982 ±anticorpi anti-antigene citoplasmatice ale neutrofilelor. vasculita renala izolata = glomerulonefrita pauci-imuna (fara semne de afectare extrarenala).

ANCA Antigenele tinta ± in granulele azurofile ale neutrofilelor si lizozomii peroxidazopozitivi ai monocitelor Proteinaza 3 (PR3) = PR3-ANCA (cANCA) Mieloperoxidaza (MPO) = MPO-ANCA (pANCA) MPO = pANCA PR3= cANCA .

colagenoze.hepatite autoimune etc) .ANCA pozitiv ‡ Vasculite ‡granulomatoza Wegener ‡poliangeita microscopica ‡boala Churg-Strauss ‡vasculita renala izolata (vasculita pauci-imuna) ‡vasculite ANCA + induse de ‡medicamente ‡boala anti MB glomerulara ‡ Boli imune nonvasculitice (boli inflamatorii intestinale.

ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay)confirmare (specificitate mai mare) .ANCA . imunofluorescenta indirecta ± screening (sensibilitate mai mare) 2.depistare 1.

Cand un test ANCA pozitiv este real pozitiv ? ‡ Valoarea predictiva pozitiva este de 88% la pacientii care au ambele teste pozitive ± imunfluorescenta si testul ELISA .

date tehnice ‡ In functie de patternul evidentiat de imunofluorescenta s-au descris 2 categorii de ANCA: Pattern cANCA. boala inflamatorie intestinala. hepatita autoimuna) ~ pANCA - .ANCA.fluorescenta difuza in citoplasma = in general sunt anticorpi anti PR3 Pattern pANCA ± fluorescenta perinucleara = in general anticorpi anti MPO - - Pattern atipic ± in alte boli imune diferite de vasculite (colagenoze.

ANCA rol patogenic ‡ Trigger necunoscut ± infectios? Toxic? .determina aparitia ANCA ‡ Citokine proinflamatorii determina ³amorsarea´ neutrofilelor. care expun epitopii PR3 (proteaza) si MPO (mieloperoxidaza) . de care se leaga ANCA ‡ Determina degranularea PMN ‡ productie de radicali de oxigen si interactiunea cu celulele endoteliale .

ANCA rol patogenic ‡ Inflamatie glomerulara si necroza sunt induse de: .Procese lezionale mediate imunologic (predominant imunitate umorala ±ANCA) .Ischemie rezultata din ingustarea lumenului arterelor si arteriolelor afectate de vasculita .

VASCULITE ANCA POZITIVE ‡ granulomatoza Wegener ‡ poliangeita microscopica ‡ boala Churg-Strauss ‡ vasculita renala izolata (vasculita pauci-imuna) ‡ vasculite ANCA + induse de medicamente ‡ boala anti MB glomerulara .

arteriole.Boala Wegener ‡ Inflamatie granulomatoasa care afecteaza tractul respirator + vasculita necrotizanta care afecteaza vasele mici-medii ( capilare. venule. artere) ‡ Glomerulonefrita necrotizanta este frecventa .

infiltrate fixe sau cavitati 3. inflamatie granulomatoasa pe biopsie de artera sau tesut perivascular ‡ Prezenta a 2 sau > 2 din aceste 4 criterii pune dig cu o sensibilitate de 88% si specificitate de 92% . sediment urinar anormal: hematurie microscopica cu sau fara cilindri hematici 4. inflamatie nazala sau bucala ± ulcere dureroase sau nedureroase sau secretii nazale purulente sau sanguinolente 2. anomalii radiografice pulmonare: noduli.CRITERII DE DIAGNOSTIC BOALA WEGENER The American College of Rheumatology 4 criterii: 1.

anemie normocroma . normocitara  Depistarea ANCA ± suspiciune de dg  BIOPSIA . plaman ‡ Tract respirator superior . rinichi.Vasculita leucocitoclazica cu prezenta redusa sau cu absenta C si Ig la imunofluorescenta .Piele .Rinichi .Glomerulonefrita necrotizanta segmentala. trombocitoza. piele.imuna. pauci.Necesara pt confirmarea diagnosticului : Tipic: vasculita plus inflamatie granulomatoasa Din zonele cu semne de boala activa: CRS. VSH accelerat.Inflamatie acuta sau cronica . . frecvent cu granuloame .Boala Wegener teste de laborator  Teste de rutina = nespecifice: leucocitoza.

venule.Poliangeita microscopica ‡ Vasculita necrotizanta cu depozite imune reduse sau absente care afecteaza vasele mici (capilare. arteriole) ‡ Absenta granuloamelor ‡ Apare frecvent glomerulonefrita necrotizanta ‡ Frecvent si capilarita pulmonara ‡ Considerata o varianta a BW. .

‡ absenta ANCA nu poate exclude dg de BW.Granulomatoza Wegener ‡ ~ 90 % ANCA + (procent mai mare de ANCA negativi la cei fara afectare renala). ‡ 80-90% au PR3 ANCA= cANCA Poliangeita microscopica (PAM) ‡ 70% sunt ANCA + ‡ majoritatea MPO ANCA= pANCA ‡Importanta dg diferential: tendinte diferite de recidiva (BW recidiveaza mai des) ‡Element principal de diferentiere: absenta inflamatiei granulomatoase in PAM ‡Tipul de ANCA nu permite diferentierea BW de poliangeita microscopica pt ca in ambele pot apare atat pANCA cat si cANCA .

in special MPO-ANCA (pANCA) (80%). ( poate evolua spre BW sau PAM) ‡ Majoritatea au ANCA+ . .Vasculita renala izolata (vasculita pauci-imuna) ‡ Ex histopatologic identic cu BW sau poliangeita microscopica forma limitata renala a acestor boli.

VSH accelerat. leucocitoza cu eozinofilie. IgE crescut. CIC.Sd Churg Strauss (granulomatoza alergica) ‡ Tulburare multisitemica caracterizata de rinita alergica.neurologica si alveolita hemoragica Histopatologic: Inflamatie granulomatoasa bogata in eozinofile afectand tractul respirator + vasculita necrotizanta care afecteaza vasele mici-medii ‡ GN necrotizanta segmentala si focala. rar granuloame . Paraclinic : anemie normocroma. in special MPO ANCA (pANCA) ‡ ANCA+ risc mai mare de afectare renala. crize de astm. normocitara. cu semilune. FR titru mic ‡ cca 50% sunt ANCA +. eozinofilie.

Astm.7% pt dg bolii) : 1. 6. 2.wheezing Eozinofilie> 10% Mononeuropatie sau polineuropatie Opacitati migratorii sau tranzitorii pe RXP Anomalii ale sinusurilor paranazale Biopsie: vase de sange cu acumulari de eozinofile in ariile extravasculare . 4.Sd Churg Strauss (criterii de diagnostic) Prezenta >4 din urmatoarele criterii (sensibilitate de 85% si specificitate de 99. 3. 5.

a. s. carbimazol. propiltiouracil)± pot da GN ANCA + ‡ Hidralazida si minocilina ± unele cazuri de ³lupus medicamentos´ sunt de fapt vasculite ANCA + ‡ Penicilamina. fenitoina.Vasculite ANCA + induse de medicamente ‡ Majoritatea sunt MPO-ANCA (pANCA) ‡ Antitiroidienele (methimazol. rifampicina. . procainamida. izoniazida. allopurinolul.

de gravitate mai mare a bolii renale .40 % sunt ANCA + mai ales MPO ANCA (pANCA) ‡ Productia de ANCA ar putea precede productia de Ac anti MBG determinand alterari ale membranei glomerulare si capilare alveolare ducand la formarea de Ac anti MBG ‡ Semnificatia clinica a asocierii = neclara. posibil risc mai mare de afectare renala.Boala anti MB glomerulara ‡ 10 .

30% ‡Sd Churg Strauss ± 30% .30% ‡Boala Wegener ± 15% PR3= cANCA ‡Boala Wegener.75% ‡Poliangeita microscopica ± 30% ‡Glomerulonefrita izolata pauciimuna.ANCA Proteinaza 3 (PR3) = PR3-ANCA Mieloperoxidaza (MPO) = MPOANCA MPO = pANCA ‡Poliangeita microscopica ± 60% ‡Glomerulonefrita paucimuna limitata ± 60% ‡Sd Churg Strauss.

Daca testele ANCA sunt negative. se poate exclude diagnosticul de vasculita asociata ANCA ? NU: ‡ 40% din pacientii cu BW limitata au ANCA negativ. DAR si 10% din cei cu boala severa pot fi ANCA negativi ‡ 30 % din pacientii cu poliangeita microscopica = ANCA negativi ‡ 50% din cei cu sd Churg Strauss = ANCA negativi ‡ Statusul ANCA se poate schimba in timp ± pacienti ANCA + ANCA negativi si invers .

granuloame Poli angeita microscopi ca Sd Churg Strauss 8090% da 2035% 10-45% GN necrotizanta si GN cu semilune .Afectarea renala in vasculitele ANCA + Afecta re renala Boala Wegener 7585% GN HTA IRC Histopatologie renala da F rar 40% GN necrotizanta pauciimuna. cu semilune. rar granuloame 2540% da F rar 5-10% . semilune. fara granuloame GN necrotizanta segmentala si focala.

Afectarea renala in vasculitele ANCA + CLINIC: ‡ Debut acut/insidios cu hematurie. oligurie si edeme. ‡ Insuficienta renala acuta sau rapid progresiva.prezenta de obicei de la debut ‡ HTA prin activarea SRAA indusa de ischemie EX URINII: Sediment urinar activ ± ca in GN acuta: ‡ Hematii. cilindri hematici sau granulosi. proteinurie (de obicei<3 g/24 ore) .

Afectarea renala in vasculitele ANCA + HISTOLOGIC ‡ Glomerulonefrita necrotizanta(semilune ± tipul 3) pauci-imuna (cantitate redusa sau absenta depozitelor imune) in glomeruli ‡ Vasculita asociata ‡ Inconstant granuloame .

HISTOLOGIE Leziuni de necroza segmentala cu depozite de fibrina rosu intens. . Glomerul normal .

Daca testele pt ANCA sunt pozitive mai este nevoie de biopsie tisulara pt confirmarea diagnosticului ? ‡ DA In functie de contextul clinic: ‡ daca acesta este foarte sugestiv pt vasculita. biopsia este totusi necesara pt evaluarea prognosticului si tratamentului . . ‡ Daca acesta este mai putin sugestiv ± biopsia este necesara pt confirmarea dg.

nefropatia IgA. artrite reactive. purpura H-S. TBC) Alte boli nonvasculitice ANCA pozitive : PR. miopatii inflamatorii. sd Sjogren. SCL. crioglobulinemii etc) Alte cauze de GN rapid progresive / cu semilune ( b. sd anticoagulant lupic). LES.pot fi pANCA + sau cu pattern atipic la imunofluorescenta ‡ ‡ . crioglobulinemie mixta etc) Alte boli granulomatoase ± infectioase si neinfectioase (sarcoidoza. LES.Diagnosticul diferential ANCA si biopsia cu imunofluorescenta ‡ ‡ Vasculite ANCA negative (periarterita nodoasa vs poliangeita microscopica. artrita cronica juvenila. anticorpilor anti MBG . GN poststreptococica.Goodpasture.

Diagnostic diferential .

pe biopsia renala initiala .Evolutie: ‡ Insuficienta renala cronica rapid progresiva (20-25%) Prognostic nefavorabil ‡ Disfunctie renala severa de la prezentare ‡ Lipsa de raspuns la tratamentul initial ‡ Procent mare de modificari fibrotice ± fibroza interstitiala si glomeruloscleroza.

TRATAMENT ‡ Tratamentul patogenic al vasculitei si GN ANCA pozitive = ± Imunosupresoare ± doze mari de CF/CS ± Plasmafereza ‡ Tratament alternativ in formele rezistente/recaderi Remisiuni = 75% Recaderi=30% .

TRATAMENT In caz de esec al tratamentului patogenic: ‡ Dializa renala ‡ Transplant renal  se face la cel putin 6 luni dupa diagnosticul bolii sau al ultimei recaderi  recaderi posttransplant = 17% .

1.5-2 mg/kgc/zi.1 mg/kgc/zi .TRATAMENT tratament initial Asociere CF cu CS ± p. ‡ CF puls terapie i.v. ‡ infarct/perforatie intestinala Posologie: ‡ CF p. = 0.o.v. 1. ( * CYCLOPS ) Indicatii: forme cu risc vital: ‡ creatininemie> 2 mg/dl. ‡ afectarea SNC.5 .o. sau* i.pana la obtinerea remisiunii (3-6 luni) Asociere cu Prednison. ‡ hipoxemie.0 g/m2 suprafata corporala Durata tratamentului cu CF .

.1000 mg/zi. urmata de Prednison ± 1 mg/kgc/zi. apoi se scade progresiv pana la 20 mg/zi Durata totala a tratamentului cu Prednison = 6-9 luni . din ziua 4 ‡ direct cu Prednison p.15 mg/kg =doza maxima de 500 . rata de recadere ± mai mare ‡ pulsterapie cu Metilprednisolon (7 . trei zile consecutiv).TRATAMENT tratament initial Monoterapia cu CS ± rata de remisiune mai mica decat in tratament combinat.o. aceeasi doza Durata tratamentului cu doze mari de Prednison= 2-4 saptamani.

100-400 mg/kgc pt compensarea partiala a scaderii nivelului de Ac.in formele foarte severe de vasculita: 1. cu scaderea paO2 sau la care apare deteriorarea manifestarilor pulmonare in ciuda tratamentului imunosupresor 3.TRATAMENT tratament initial Plasmafereza .morbiditate = discutabil In cazul in care apar complicatii infectioase la pacientul cu plasmafereza se utilizeaza doza unica de Ig i. Vasculite cu ANCA si AMBG concomitenti 2. Vasculite cu IRC necesitand dializa inca de la prezentare (nu si la cei cu IRC care nu necesita dializa) ‡ ‡ Raportul beneficiu terapeutic.v. . Vasculite cu alveolita hemoragica severa.

infliximab. ‡ Transplant de celule stem dupa chemoterapie cu doze mari.v. mielosupresiva .ALTERNATIVE TERAPEUTICE (formele refractare sau cu recaderi) ‡ Mycophenolat mofetil ‡ Anti-TNF-alpha (etanercept. adalimumab) ‡ AntiCD20 (rituximab) ‡ Anti limfocite T ‡ Imunoglobuline i.

TRATAMENT mentinere a remisiunii ‡ Imunosupresoare mai putin agresive ‡ Durata= 1-2 ani dupa obtinerea remisiunii ‡ MTX (creatininemie<2 mg/dl) ‡ Azatioprina (IRC) ‡ Mycofenolat mofetil ± mai putin eficient ca in LES ‡ Cyclosporina ± nu este recomandata pt mentinerea remisiunii. ‡ Etanercept (antiTNF alfa)± ineficient ca tratament de intretinere .

Daca dupa 2-3 luni de tratament imunosupresor la pacienti care au de la inceput IRC. pacientul este considerat in remisiune chiar daca se observa o usoara agravare a insuficientei renale. ‡ Unele anomalii persista in ciuda inactivarii bolii ca urmare a leziunilor permanente induse de boala sau de tratament ‡ EX: daca dispar semnele si simptomele de activitate a bolii.dializo-necesitanta nu se obtine o ameliorare a functiei renale. se renunta la tratamentul imunosupresor.RASPUNSUL LA TRATAMENT ‡ Definit ca rezolutia partiala sau totala a manifestarilor inflamatorii. sau dezvolta pe parcurs o IRC dn. sedimentul urinar devine inactiv. ‡ .

.Cresterea ANCA poate prezice o reactivare a bolii? NU: ‡ la 30% din pacienti evolutia bolii nu este paralela cu evolutia ANCA ‡ Nu este justificata terapia citotoxica agresiva la toti pacientii cu cresteri ale titrului ANCA.

o negativare a ANCA poate insemna remisie.ANCA persistent negativ demonstreaza remisiunea bolii? NU INTOTDEAUNA: ‡ Unii pacienti pot avea ANCA negativ permanent sau chiar in momentul recaderii ‡ Daca pacientul a avut ANCA + pe perioada de activitate a bolii. .

a neutrofilelor care nu trebuie sa scada sub 1500/mm3 .TRATAMENT Monitorizarea tratamentului Tratamentul cu CF: ‡ monitorizarea HLG.leucocitelor care nu trebuie sa scada sub 3000/mm3 .

agonist al hormonului de eliberare al gonadotropinei ‡ Cancer vezical (hidratare. Mesna) Pt CS: ‡ Profilaxia infectiilor fungice (nystatin) ‡ Profilaxia gastritei (blocanti H2 sau de pompa de protoni) ‡ Profilaxia osteoporozei (calciu.vitamina D. bifosfonati) .TRATAMENT profilaxia complicatiilor tratamentului Pt CF: ‡ Profilaxia infectiilor cu Pn Carinii (trimetoprim-sulfametoxazol) ‡ Profilaxia amenoreei ± cu leuprolide.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful