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Embriologia do Sistema

1 Genital Feminino

José Carlos J. Conceição

I NTRODUÇÃO Ainda que o mesonefro também seja um órgão excretor


transitório, o ducto mesonéfrico ou de Wolff (Fig. 1.2) é de
Conhecer o desenvolvimento do sistema genital femi- grande importância, pelas seguintes razões:
nino e sua anatomia é fundamental para a compreensão de 1. Cresce em direção caudal para se abrir na cloaca, esta-
sua fisiologia e de sua fisiopatologia, assim como para o tra- belecendo a primeira comunicação de um canal excre-
tamento de inúmeras doenças ginecológicas. tor com o meio externo.
A estreita relação anatômica entre os sistemas genital e 2. É ponto de partida para o desenvolvimento do metane-
urinário reflete uma íntima relação embriológica entre es- fro, que origina o rim definitivo.
tes, parecendo, inclusive, que o urinário pode influenciar o
desenvolvimento do genital. Ambos se originam do meso- 3. Diferencia-se no ducto sexual, no sexo masculino.
derma e endoderma, e o início do desenvolvimento do siste- 4. Pode ter papel indutor do desenvolvimento do ducto
ma urinário antecede o do genital, ainda que grande parte paramesonéfrico ou de Muller, no sexo feminino.
de suas evoluções sejam concomitantes.
O rim mesonéfrico consiste em glomérulos e túbulos
Assim sendo, iniciaremos nosso estudo abordando as- mesonéfricos, que desembocam no ducto mesonéfrico e que
pectos da embriologia do sistema urinário mais diretamente funcionam interinamente até que os rins permanentes se
relacionados ao sistema genital por entender que essa or- desenvolvam.
dem trará facilidades naturais.
O metanefro inicia seu desenvolvimento na quinta se-
O mesoderma intermediário, que origina os dois siste- mana, originando os rins permanentes que começam a pro-
mas, estende-se por todo comprimento da parede dorsal duzir urina entre a nona e a 11a semanas. Consiste no
do embrião. Na região do tronco, as massas de mesoder- divertículo metanéfrico ou broto ureteral e na massa meta-
ma localizadas a cada lado da aorta primitiva são deno- néfrica de mesoderma intermediário.
minadas cordões nefrogênicos (Fig.1.1). A partir delas,
surgem protuberâncias longitudinais na parede dorsal da O broto ureteral se origina do ducto mesonéfrico pró-
cavidade celomática que recebem o nome de cristas uro- ximo à sua entrada na cloaca. É o primórdio do ureter, pelve
genitais (Fig.1.1), de onde se originarão as estruturas renal, cálices e túbulos coletores e, à medida que se alonga
renais e genitais. em direção cranial e penetra o mesoderma metanéfrico,
induz à formação da massa metanéfrica de mesoderma in-
S ISTEMA URINÁRIO termediário na sua extremidade (Fig. 1.3). A massa meta-
néfrica originará a unidade funcional renal (néfron).
O desenvolvimento do sistema urinário resume-se à É importante notar que a localização inicial dos rins é
sucessão cronológica de três grupos de órgãos excretores: o na pelve, um próximo ao outro. Com o crescimento do
pronefro, o mesonefro e o metanefro (Fig. 1.2). abdome e da pelve, os rins passam, gradualmente, a uma
O pronefro surge no início da quarta semana, consti- localização abdominal e se afastam, chegando a uma posi-
tuído por estruturas transitórias e não-funcionantes que ção definitiva em torno de 19 semanas. Portanto, a sua
logo se degeneram. Embora a maioria dos seus ductos seja ascensão ou migração cranial se deve muito mais ao cres-
utilizada pelo mesonefro, este surge no final da quarta se- cimento caudal do corpo do embrião do que ao seu próprio
mana, caudalmente ao pronefro. deslocamento cranial.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

A cloaca (origem endodérmica) é dividida pelo septo


Tubo neural urorretal numa porção dorsal e outra ventral ou seio uroge-
Notocórdio nital (Fig.1.4). Este, por sua vez, contém três partes:
Prega urogenital Cordão nefrogênico
1. Cranial vesical contínua com o alantóide.
Intestino médio 2. Parte média pélvica que origina toda a uretra e a bexiga.
3. Parte caudal fálica que cresce em direção ao tubérculo
genital.

Celoma
intra-embrionário
Saco vitelino A

Fig. 1.1 — Cordões nefrogênicos e cristas urogenitais com Porção


suas relações anatômicas. vesical

Seio
urogenital
Porção pélvica
Porção fálica
Pronefros
Reto

Ducto mesonéfrico
B
Metanefros

Bexiga

Uréter

Reto
Alantóide
Septo urorretal

Ducto Fig. 1.4 — A) A cloaca é dividida, pelo septo urorretal, nas


Cloaca mesonéfrico porções ventral e dorsal. B) A massa metanéfrica progride
no seu desenvolvimento para originar o rim definitivo.
Broto ureteral

A região do trígono vesical é derivada das porções finais


Fig. 1.2 — Desenvolvimento dos rins e ureteres.
do ducto mesonéfrico. O epitélio vesical se origina do endo-
derma do seio urogenital. À medida que a bexiga se alarga,
passa a incorporar as porções distais do ducto mesonéfrico
e os orifícios ureterais se afastam, abrindo-se diretamente
Seio urogenital na bexiga (Fig.1.5).
Mesonefro O ducto mesonéfrico degenera no sexo feminino.

Ducto D ETERMINAÇÃO DO SEXO


mesonéfrico

Broto ureteral O sexo genético é determinado na fecundação pelo


tipo de espermatozóide. Entretanto, o sistema genital per-
manece morfologicamente indiferenciado em ambos os se-
Septo urorretal xos até a sétima semana, quando as gônadas começam a
adquirir suas características. A este período denomina-se
estágio indiferenciado do desenvolvimento sexual.
As gônadas se originam de três fontes:
Fig. 1.3 — Broto ureteral originando-se do ducto mesonéfrico e
induzindo a formação da massa metanéfrica em sua extremidade. 1. Mesotélio ou epitélio mesodérmico que recobre a pare-
O septo urorretal dividirá, progressivamente, a cloaca. de posterior do abdome.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

A
Na quinta semana, surge uma área de espessamento
do epitélio celomático (mesotélio) medialmente ao mesone-
fro, que se tornará mais evidente com a proliferação do
Mesonefros epitélio e do mesênquima subjacente, produzindo uma pro-
tuberância, a crista gonadal (Figs. 1.6 e 1.7).
Broto ureteral

Ducto mesonéfrico Aorta


Ducto mesonéfrico

Mesonefros
B

Ducto mesonéfrico

Metanefros

Prega gonadal Ducto paramesonéfrico


Uréter

Fig. 1.7 — Proliferação do epitélio celomático e do mesênquima


subjacente, formando a crista gonadal. Células germinativas
chegam à crista gonadal.
Fig. 1.5 — A) Bexiga se alarga e incorpora as porções distais
dos ductos mesonéfricos, que participarão na formação do
trígono vesical. B) Os orifícios ureterais passam a se abrir As células germinativas primordiais migram da parede
diretamente na bexiga.
da vesícula vitelina (endoderma) através do mesentério do
intestino posterior até as cristas gonadais, chegando ao
2. Mesênquima subjacente a esse epitélio. mesênquima e se incorporando aos cordões sexuais primá-
rios, na sexta semana.
3. Células germinativas primordiais (Fig. 1.6).
Ainda por volta da sexta semana, o epitélio celômico
emite projeções digitiformes que penetram o mesênquima e
que são chamadas de cordões sexuais primários (Fig. 1.8).
Nesse estágio, a gônada consiste em um córtex externo e
em uma medula interna. Nos embriões com carga cromos-
somial XX, o córtex diferencia-se em ovário com regressão
da medula e nos embriões de carga XY a medula se diferen-
Ducto
mesonéfrico
cia em testículo com regressão do córtex.

Células
Primórdio germinativas
da gônada primordiais

Células Intestino posterior


germinativas
primordiais
Mesênquima

Fig. 1.6 — Células germinativas migram pelo mesentério para Fig. 1.8 — Projeções do epitélio celomático formando os
chegar às cristas gonadais. cordões sexuais.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

A diferenciação em testículo requer a presença do Uma nova geração de células epiteliais prolifera em forma
cromossomo Y, que contém no seu braço curto o gen SRY de digitações para originar os cordões sexuais secundários
(sex determining region of Y), que regula o fator determi- (cordões corticais), que se estendem do epitélio da superfí-
nante do testículo (TDF) (Fig. 1.9). A diferenciação da cie (mesotélio — epitélio celômico) para o mesênquima sub-
gônada em ovário requer a presença de dois cromossomos jacente, incorporando durante o seu crescimento as células
X e ausência de Y. germinativas primordiais. Em torno da 16a semana, esses
O tipo de gônada presente determina o tipo de diferen- cordões começam a se fragmentar, formando grupamentos
ciação sexual que ocorrerá nos ductos genitais e na genitá- celulares isolados denominados folículos primordiais, que
lia externa. A testosterona, produzida no testículo fetal, consistem em uma oogônia, derivada de uma célula germi-
determina a masculinização, enquanto a diferenciação pri- nativa primordial circundada por uma camada de células
mária feminina não depende de hormônios e ocorre mesmo foliculares derivadas do cordão sexual (Fig. 1.10).
na ausência de ovários. As oogônias têm atividade mitótica, o que leva à produ-
O desenvolvimento do ovário é mais lento que o do tes- ção de milhares dessas células durante a vida fetal, não
tículo, e se dá sob a influência do cromossomo X e de um havendo, entretanto, formação de novas oogônias na vida
gen autossômico. Sua identificação histológica só é possível pós-natal. Muitas degeneram antes do crescimento, mas
a partir da décima semana. Os cordões sexuais primários se cerca de 2 milhões remanescentes crescem e se tornam os
estendem para a medula e formam a rete ovarii, estrutura ovócitos primários. Os ovócitos permanecem no estágio de
rudimentar que regride com os cordões sexuais primários. prófase da primeira divisão meiótica, só passando à metáfa-

Carga
Genética

XX XY

Gônada indiferenciada
7a semana TDF

Córtex Medula

Ovário Testículo

Ausência de Ausência de AMH ou MIS Testosterona


testosterona AMH ou MIS

Inibe Desenvolve Inibe Desenvolve


mesonéfrico paramesonéfrico paramesonéfrico mesonéfrico

Fig. 1.9 — Diferenciação das gônadas e dos ductos genitais.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Os oócitos primários envolvidos por uma ou mais camadas


Epitélio superficial de células foliculares cilíndricas constituem o folículo primá-
(germinativo) rio, assim permanecendo até a puberdade. O mesênquima
Cordão epitelial
desenvolvendo-se que circunda os folículos primários forma o estroma ovariano.
Túnica
albugínea GENITÁLIA INTERNA — DUCTOS GENITAIS
ENITAIS
Tanto os embriões masculinos quanto os femininos pos-
suem dois pares de ductos genitais que permanecem indi-
ferentes até a quinta ou sexta semana.
Os ductos mesonéfricos ou de Wolff são essenciais no
sistema reprodutor masculino, desenvolvendo-se às custas
da ação da testosterona produzida pelo testículo fetal. Ao
Córtex
lado disso, a produção de uma glicoproteína inibidora mul-
leriana (MIS — mullerian inhibiting substance) ou hormô-
nio antimulleriano (AH — antimullerian hormone) faz
regredir o ducto paramesonéfrico ou de Muller (Fig. 1.9).
No sexo feminino, ocorre regressão do ducto mesoné-
frico pela ausência de testosterona e desenvolvimento do ducto
paramesonéfrico pela ausência de MIS. Para isso, não há
dependência da presença de ovários ou hormônios (Fig. 1.9).
Os ductos paramesonéfricos (Figs. 1.7 e 1.8) são resul-
Folículos primordiais tado de uma invaginação do epitélio celômico (mesotélio) no
Óvulos primários
mesênquima subjacente a cada lado do corpo do embrião,
lateralmente às gônadas e aos ductos mesonéfricos. Sua ex-
Fig. 1.10 — Folículos primordiais constituídos por uma oogônia
envolta por uma camada de células foliculares. tremidade cranial se abre na cavidade peritoneal e os ductos
caminham na direção caudal, paralelos ao ducto mesonéfri-
co, até a região pélvica do embrião, quando cada um se dirige
se graças à ação do pico de LH pré-ovulatório, quando ha- para dentro, cruzando ventralmente os ductos mesonéfri-
verá a extrusão do primeiro corpúsculo polar. Estima-se cos, até se encontrarem e se fundirem na linha média para
que apenas 0,01% do número original de oócitos será utili- formar o primórdio útero-vaginal. Essa estrutura se projeta
zado durante a vida reprodutiva. Os demais sofrerão o pro- na parede dorsal do seio urogenital produzindo uma eleva-
cesso de atresia. ção denominada tubérculo mulleriano (Fig. 1.11).

A Gônadas B

Abertura do ducto
paramesonéfrico
Ducto mesonéfrico

Ducto paramesonéfrico

Bexiga em desenvolvimento

Metanefros

Primórdio do clitóris

Fig. 1.11 — A) Relação entre os ductos mesonéfricos e paramesonéfricos. B) Os ductos paramesonéfricos fundidos na linha
média se projetam no seio urogenital formando o tubérculo mulleriano.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

As tubas uterinas se desenvolvem a partir da porção tuba uterina, podem persistir como um apêndice vesicular
cranial não fundida dos ductos paramesonéfricos. A porção denominado hidátide de Morgagni, próximo às extremida-
caudal dá origem ao útero e à porção superior da vagina. A des das trompas (Fig. 1.12).
fusão dos ductos paramesonéfricos leva à formação de duas
dobras peritoneais laterais, os ligamentos largos, e a dois GENITÁLIA EXTERNA
compartimentos, o reto-uterino e o vésico-uterino.
É indiferenciada até a sétima semana e a diferenciação
O contato do primórdio útero-vaginal com o seio uroge-
completa não se dá antes da 12a semana. No início da quar-
nital induz a formação de um par de protuberâncias endo-
ta semana, uma proliferação do mesênquima produz o tu-
dérmicas, os bulbos sinovaginais, que se estendem do seio
bérculo genital em ambos os sexos, na extremidade cranial
urogenital para a extremidade caudal do primórdio útero-va- da membrana cloacal, que se alonga e forma o falus. Logo se
ginal. A fusão dessas estruturas forma um cordão sólido cha- desenvolvem uma prega lábio-escrotal e uma prega uroge-
mado placa vaginal (Fig. 1.12). Mais tarde, as células centrais nital, a cada lado da membrana cloacal (Fig. 1.13).
dessa placa se fragmentam, originando a luz da vagina.
Ao fim da sexta semana, o septo urorretal se funde com
Há controvérsias quanto à origem do epitélio da vagina. a membrana cloacal dividindo-a em membrana dorsal anal
Alguns autores acreditam que no terço superior o epitélio se e ventral urogenital. Ambas se romperão em torno de uma
origina do primórdio útero-vaginal, e os dois terços inferio- semana, originando o ânus e o orifício urogenital. No feto
res, do seio urogenital. Na opinião da maioria dos pesquisa- feminino, a uretra e a vagina se abrem numa cavidade co-
dores todo epitélio é derivado da placa vaginal (endoderma). mum, o vestíbulo vulvar.
O crescimento de brotos epiteliais a partir do seio uro- Parece que os estrogênios produzidos pela placenta e
genital (endoderma) para o mesênquima origina as glându- ovários fetais estão envolvidos na feminilização da genitália
las vestibulares maiores (Bartholin) (Fig. 1.12). externa. Cessa o crescimento do falo que se transforma em
clitóris. As pregas urogenitais não se fundem, como no sexo
masculino, exceto na porção posterior, e originam os lábios
menores. As pregas lábio-escrotais se fundem posteriormen-
Ligamento útero-ovariano te, para formar a comissura labial posterior e, anteriormente,
Epoóforo
formando a comissura labial anterior e monte de vênus. A
Bexiga
maior parte da extensão das pregas lábio-escrotais permane-
Paraoóforo
ce separada formando os lábios maiores (Fig. 1.13).
Tubo uterino
Uretra
Útero Tubérculo genital
Ligamento A
Falo
redondo Localização inicial Prega urogenital
do ducto mesonéfrico
Uretra Proeminência
Placa vaginal lábio-escrotal
Glândulas
para-uretrais Membrana cloacal
Glândula de Bartholin

Fig. 1.12 — Placa vaginal (endoderma), que ganha luz e


Estágio independente
origina a vagina. Desenvolvimento das glândulas de Bartholin. Anal
Epoóforo, paraoóforo e ductos de Gartner — remanescentes membrana
dos ductos mesonéfricos.

B
Glande do clitóris
Tanto no homem quanto na mulher adultos, pode ha-
ver vestígios dos ductos mesonéfricos ou paramesonéfricos.
Na mulher, um dos remanescentes do ducto mesonéfrico
mais freqüentemente encontrado é o epoóforo, correspon-
dente aos ductos eferentes e epidídimo no homem, locali-
zado no meso-ovário. Nas proximidades do útero pode haver
túbulos rudimentares denominados paraoóforo. Fragmen- Grande
tos do ducto mesonéfrico, correspondentes aos ductos de- lábio
Sulco uretral
Pequeno
ferentes e ejaculatório, podem persistir, como o ducto de lábio
Gartner entre os folhetos do ligamento largo, ao longo das
paredes laterais do útero e da vagina (Fig. 1.12).
Fig. 1.13 — A) Fases indiferenciadas da genitália externa.
Partes da extremidade cranial do ducto paramesoné- B) Pregas urogenitais originam os pequenos lábios e pregas
frico, que não participaram da formação do infundíbulo da lábio escrotais originam os grandes lábios.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

E STADOS INTERSEXUAIS E
STADOS • Pseudo-hermafroditismo masculino: a gônada é um
testículo (XY) e a genitália é dúbia ou feminina por
MALFORMAÇÕES DO SISTEMA GENITAL
ENITAL redução de atividade androgênica. A síndrome do tes-
tículo feminilizante ou de Morris é o exemplo mais
Os estados intersexuais caracterizam-se por defeitos
clássico.
da determinação e diferenciação das gônadas, acompanha-
dos por alterações do fenótipo. Podem ser assim agrupados: • Pseudo-hermafroditismo feminino: as gônadas são ová-
rios (XX), a genitália interna é feminina, mas a genitália
Disgenesias Gonádicas externa apresenta maior ou menor grau de masculini-
zação, denotando ação androgênica. Esta pode ser se-
É a síndrome de Turner a forma mais característica. O cundária à hiperplasia congênita das supra-renais ou à
cariótipo é “45 X0” e as gônadas são rudimentares, com ingestão de drogas com efeito androgênico, pela mãe,
aspecto de fita, não apresentando elementos histológicos de durante a gestação.
ovário ou testículo. Uma vez que não há testículo e androgê-
nio, a genitália é feminina, porém não há desenvolvimento Her mafr
Hermafr oditismo V
mafroditismo er
Verdadeir
erdadeiro
dadeiro
dos caracteres sexuais secundários por falta de estrogênio.
Várias alterações somáticas constituem os “estigmas de Tur- É condição muito rara. Há presença de ovário e testícu-
ner”: baixa estatura, pregas de epicanto, orelhas em abano, lo, separadamente em gônadas opostas, ou na mesma gônada
pescoço alado, cúbito valgo, implantação baixa dos cabelos na (ovotestes). A genitália externa tem aspecto variável.
nuca, além de possíveis malformações cardíacas e renais.
O sistema genital pode ser sede, também, de malfor-
mações não associadas a defeitos da diferenciação gonadal,
Síndrome de Klinefelter resultantes de disgenesias dos ductos mullerianos ou dis-
O cariótipo mais comum é “47 XXY”. Logo, o fenótipo túrbios de sua fusão.
é masculino, mas os testículos são pequenos, há azoosper- Assim, os defeitos de fusão podem originar úteros di-
mia e ginecomastia. delfos, bicornos ou septados (Fig. 1.14). As disgenesias va-
riam entre útero unicorno, graus variados de hipoplasia
Pseudo-hermafroditismo uterina, até a agenesia de útero e vagina (síndrome de
Mayer–Roktansky–Kuster–Häuser).
Caracteriza-se pela discrepância entre o sexo gonádico e
a genitália externa. Pode ser masculino ou feminino, depen- São importantes, ainda, as anomalias da canalização
dendo da gônada ser testículo ou ovário, respectivamente. da placa vaginal, resultando os septos vaginais transversais.

A B

C D

E F

Fig. 1.14 — Malformações uterinas: A) útero didelfo com vagina dupla; B) útero didelfo com vagina única; C) útero bicorno; D)
útero bicorno com um corno rudimentar; E) útero septado; F) útero unicorno.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Na genitália externa podem ocorrer anomalias de de- 3. Lopes JRC, Donadio N. Infertilidade conjugal: manual de orien-
senvolvimento dos pequenos lábios, como hipoplasias, hi- tação. Febrasgo; 1997.
4. Henriques CA. Estados intersexuais. In: Oliveira HC, Lemgruber I.
pertrofias e assimetrias; do clitóris, como a agenesia e a
Tratado de Ginecologia. Febrasgo. Rio de Janeiro: Revinter,
hipertrofia; e do hímen, destacando-se pela maior freqüên- 2000. p. 387.
cia e importância clínica, a imperfuração. 5. Moore KL, Persand TVN. The developing human clinically
oriented embryology. 6th ed. Philadelphia. WB Saunders; 1998.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
ONSULT 6. Ramos LO, Motta EV. Malformações genitais sem conotação com
intersexo. In: Oliveira HC, Lemgruber I. Tratado de Ginecolo-
1. Anderson JR, Genadry R. Anatomy and embriology. In: Berek gia. Febrasgo. Rio de Janeiro: Revinter 2000. p. 375.
JS Novaks Gynecology. 12th ed. Philadelphia. Williams & Wil- 7. Simões MJ. Embriologia, histologia e anatomia da bexiga e das
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2. Behrman R. Nelson textbook of pediatrics. 14th ed. Philadelphia. necologia. 2a ed. São Paulo: Artes Médicas Ltda, 2002. p. 1.
WB Saunders; 1992.

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Anatomia do Sistema
2 Genital Feminino

José Carlos J. Conceição


José Gonçalves Veloso

I NTRODUÇÃO pelve menor (verdadeira) da pelve maior (falsa), através de


um plano imaginário nesta região (Fig. 2.1). Este limite da
Parte do sistema genital feminino se situa na parte infe- pelve é denominado estreito superior da cavidade pélvica.
rior do tronco, no interior da cavidade pélvica. A estrutura Em suas dimensões apresenta três diâmetros principais:
óssea desta cavidade confere a estes órgãos, e à porção 1. Diâmetro ântero-posterior: (conjugado): do promon-
distal dos sistemas urinário e digestório, uma grande prote- tório à sínfise púbica. Como a sínfise púbica apresenta
ção mecânica só comparada à proteção óssea dada ao siste- variações na sua espessura, encontramos três diâme-
ma nervoso central. O acesso cirúrgico a eles só pode ser tros com mensurações diferentes:
feito pela abertura inferior, através do períneo, ou pela aber-
tura superior, através da parede abdominal ântero-lateral. a. Conjugado anatômico: da borda superior do púbis
Os demais elementos sexuais estão localizados fora da cavi- ao promontório, mede aproximadamente 11 cm.
dade pélvica, no períneo. b. Conjugado verdadeiro (vera): da superfície mais
posterior da sínfise púbica ao promontório, mede
CINTURA PÉLVICA
ÉLVICA aproximadamente 10,5 cm.

Localizada na porção inferior do tronco, forma um elo c. Conjugado diagonal: da borda inferior da sínfise pú-
entre a coluna vertebral e os membros inferiores. Além de bica ao promontório, mede aproximadamente 12,5
fornecer proteção mecânica ao seu conteúdo visceral atua cm. Pode ser mensurado pelo toque vaginal.
também como elemento imprescindível à sustentação e 2. Diâmetro látero-lateral (transverso): é o maior diâme-
para a locomoção por apresentar, em toda sua circunfe- tro deste estreito e mede aproximadamente 13,5 cm.
rência externa, inserções dos músculos do tronco e dos
3. Diâmetros oblíquos: das articulações sacro-ilíacas às emi-
membros inferiores, além das articulações coxo-femorais.
nências íleo pectíneas, medem aproximadamente 12 cm.
PELVE ÓSSEA
ELVE A abertura inferior da cavidade pélvica, estreito in-
ferior, é limitada anteriormente pela borda inferior do
É formada pelos ossos ilíacos, que se articulam anterior- púbis, posteriormente pelo ápice do cóccix e lateralmente
mente através de uma união fibro-cartilaginosa, a sínfise pelas tuberosidades isquiáticas, que se conectam ao sa-
púbica, e posteriormente com o sacro, através de articula- cro através do ligamento sacro-tuberal e com o púbis atra-
ções sinoviais planas compostas por potentes ligamentos vés do ramo ísquio pubiano. Neste estreito, o diâmetro
externos, que limitam os movimentos destas articulações a transverso (bi-isquiático) mede em torno de 11 cm e o
pequenos deslizamentos de acomodação postural. Destes diâmetro ântero-posterior do púbis ao cóccix mede cerca
ligamentos, o sacro-tuberal e o sacro-espinhal merecem de 9,5 cm.
destaque no estudo da pelve feminina. Entre o estreito superior e o inferior encontramos o
A face interna da pelve óssea apresenta acidentes ósseos estreito médio, um plano que se estende de S4 posterior-
que se estendem do promontório ao púbis formando a linha mente, púbis anteriormente, e as espinhas isquiáticas late-
terminal de cada lado (promontório, linha arciforme, crista ralmente. Neste estreito, o diâmetro transverso bi-espinhal
pectínea e crista do púbis). A união das linhas terminais di- mede entre 9,5 a 10,5 cm e o ântero-posterior, aproxima-
reita e esquerda forma uma circunferência óssea que limita a damente, 11,8 cm.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Diâmetrto ântero-posterior

Promontório

Transverso (~ 13 cm)

Espinha isquiática

Oblíquo (~ 12,5 cm)

Sínfise púbica
Tuberosidade isquiática

Fig. 2.1 — Pelve óssea. A união das linhas terminais constitui uma circunferência que delimita a pelve alta (falsa) da pelve
baixa (verdadeira).

Devido a variações encontradas nos diâmetros da cavi- dade pélvica da região perineal. É constituído pelo músculo
dade pélvica ao nível destes estreitos, durante o trabalho de elevador do ânus e pelo coccígeo.
parto, os diferentes segmentos do feto (cabeça, ombros e
O músculo elevador do ânus origina-se ao longo de
pelve), quando impulsionados pelas contrações uterinas, são
uma linha que se estende da espinha isquiática ao púbis.
obrigados a se adaptarem aos seus maiores diâmetros e,
Neste trajeto, cruza o músculo obturador interno, cuja fás-
para tanto, descrevem em movimento espiral na sua desci-
cia se espessa formando o arco tendíneo do músculo eleva-
da até o estreito inferior.
dor do ânus (Fig. 2.2). Distinguem-se três conjuntos de
fibras musculares:
DIAFRAGMAS PÉLVICO E UROGENIT
ÉLVICO AL
ROGENITAL
a. Músculo pubococcígeo: formado por fibras que se ori-
Diafragma Pélvico ginam no púbis e se dirigem posteriormente, inserindo-se
no cóccix. Fibras da porção mais medial deste músculo
O estreito inferior da cavidade pélvica é obliterado por formam feixes que se fixam na uretra e na vagina, con-
um conjunto de estruturas que se fixam no contorno ósseo tornam a uretra e formam, com o músculo do lado opos-
da pelve e se dispõe como um diafragma, separando a cavi- to, esfíncteres voluntários.

Ligamento arqueado do púbis


Sínfise púbica Veia dorsal profunda do clitóris
Músculo pubovaginal
Ligamento inguinal
(de Poupart) Uretra
Vagina
Canal obturatório
Fáscia sobre o músculo
obturador interno
Músculo pubococcígeo ppte. dito
Arco tendíneo do músculo
Músculo obturador levantador do ânus
interno Reto
Parte iliococcígea do músculo
levantador do ânus
Músculo Espinha isquiática
isquiococcígeo Músculo iliococcígeo
Músculo piriforme
Cóccix
Ligamento sacro-coccígeo anterior
Promontório sacral

Fig. 2.2 — Revestimento interno da pelve. Músculos elevador do ânus e coccígeo.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

b. Músculo puborretal: formado por fibras que se originam Diafragma Urogenital


no púbis e arco tendíneo, contornam o reto e se fixam no
ligamento anorretal. Este músculo forma, com o seu ho- Localiza-se no períneo anterior, entre o reto e o púbis,
mologo contralateral, uma alça ao nível da junção ano- abaixo do músculo elevador do ânus (Fig. 2.3). Apresenta
retal. Algumas destas fibras musculares se misturam com uma disposição horizontal e, uma vez que o diafragma pél-
as fibras do músculo esfíncter externo do ânus e com a vico apresenta disposição oblíqua, estes diafragmas só estão
camada longitudinal do reto. em contato no nível da rafe mediana.
c. Músculo ileococcígeo: formado por fibras que se O diafragma urogenital é formado por dois músculos
dispõem mais lateralmente e se originam da porção transversos: superficial e profundo. O músculo transverso
posterior do arco tendíneo e da espinha isquiática, superficial origina-se da parte mais inferior da superfície
interna do ramo ísquio-pubiano, adjacente ao tuber isquiá-
dirigindo-se para as porções laterais do cóccix e liga-
tico, e se insere no centro tendíneo do períneo, à frente do
mento anococcígeo.
reto. O músculo transverso profundo origina-se de toda
O músculo elevador do ânus, além da função de oblite- extensão do ramo ísquio-pubiano e se fixa, com o seu homó-
rar a extremidade inferior da cavidade abdominal e ofere- logo, na rafe mediana. Com a união destes músculos na
cer resistência à pressão intra-abdominal dando apoio e linha média, contornando a vagina e a uretra, e com algu-
sustentação aos órgãos pélvicos, funciona como esfíncter mas fibras se fixando na vagina e outras se fundindo com o
voluntário das estruturas tubulares que o atravessam. músculo esfíncter da uretra, este diafragma auxilia na fun-
ção esfincteriana voluntária exercida pelo músculo elevador
Completando o diafragma pélvico, o músculo coccígeo
do ânus. O diafragma urogenital é coberto, superiormente,
origina-se na espinha isquiática e dirige-se posteriormente
por uma delicada fáscia denominada fáscia superior do dia-
para se inserir na borda lateral da porção inferior do sacro e
fragma urogenital e, inferiormente, pela fáscia inferior do
superior do cóccix. Este músculo atua elevando e estabili- diafragma urogenital. Esta é mais densa e resistente e tam-
zando o cóccix. bém denominada ligamento triangular.
A inervação dos músculos do diafragma pélvico é so- A inervação dos diafragmas, pélvico e urogenital, é rea-
mática e alcança os músculos através de fibras nervosas lizada por ramos motores de S2, S3 e S4, que alcançam os
provenientes de S3, S4 e S5. músculos através dos nervos pudendos internos.
O diafragma pélvico está revestido por fáscias, tanto na
superfície superior, pela fáscia diafragmática pélvica supe- TECIDO CONJUNTIVO PÉLVICO
ÉLVICO
rior, quanto na inferior (perineal), pela fáscia pélvica S UBPERITONEAL
inferior. Na linha média, à frente do reto, observa-se um
hiato muscular que será obliterado pela união das fáscias O assoalho pélvico compreende não só o diafragma pél-
viscerais com a fáscia diafragmática superior. Este fecha- vico, constituído pelos músculos e fáscias acima descritos,
mento é débil em comparação a um segundo plano muscu- mas também as vísceras pélvicas, o tecido conjuntivo que as
lar, o diafragma urogenital. envolve e o peritônio que recobre todo esse conjunto.

Músculo piriforme

Espinha isquiática

Linha arqueada do osso ilíaco Músculo Coccígeo


Músculo obturador interno e fáscia (seccionada)
Arco tendíneo do músculo levantador do ânus
Canal obturatório
Parte iliococcígea do músculo levantador do ânus
Reto
Parte pubococcígea do músculo levantador do ânus
Músculo levantador
Vagina do ânus (esquerdo)
Uretra (seccionado)
Ligamento transverso do períneo
Músculo esfíncter
Fáscias superior e inferior do diafragma urogenital externo do ânus
Músculo transverso superficial do períneo

Fig. 2.3 — Diafragmas pélvico e urogenital.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

O tecido conjuntivo pélvico subperitoneal é assim cha- O desenvolvimento motor e o surgimento de novas ne-
mado uma vez que se localiza entre a fáscia pélvica (dia- cessidades fisiológicas dos órgãos pélvicos requerem maior
fragma pélvico), inferiormente, e o peritônio pélvico, acima, e eficiência do sistema de contenção desses órgãos. Com isso,
nada mais é do que o mesmo tecido que ocupa o espaço surgem condensações de tecido conectivo em torno do con-
extraperitoneal do restante da cavidade abdominal. A dife- junto visceral da pelve, que formam as bainhas dessas vísce-
rença é que tem um desenvolvimento mais acentuado na ras, assim como condensações em direção às paredes da
escavação pélvica, assim como na região posterior da pare- pelve, constituindo ligamentos que estabelecem conexões
de do abdome, onde se alojam os rins. entre as vísceras e a parede. No sentido sagital identificam-
É constituído por uma camada espessa de tecido con- se os ligamentos pubo-vesical, vésico-uterino e útero-sacro.
juntivo, originalmente frouxo, com variada infiltração de Em direção à parede lateral da pelve forma-se o ligamento
tecido adiposo, e envolve parcial ou totalmente as vísceras que recebe as denominações de ligamento cardinal, ou de
pélvicas, preenchendo o espaço denominado cavo pélvico Mackenrodt, ou paramétrio. O conjunto desses ligamentos
subseroso. Nesse tecido conjuntivo estão mergulhadas, to- forma uma figura radiada em torno do útero, conhecida
tal ou parcialmente, as vísceras pélvicas e por ele transi- como retináculo do útero, ou formação radiada de Freund,
tam, ainda, vasos sangüíneos, linfáticos e nervos da pelve, ou aparelho de suspensão das vísceras pélvicas (Fig. 2.5),
assim como a porção inferior do ureter (ureter pélvico) pois se acredita que tenha a função de mantê-las suspensas
(Fig. 2.4). à distância do diafragma pélvico.

Útero (tracionado
para cima)
Plano de secção Tuba uterina Margem seccionada
(de Falópio) do peritônio
Ligamento
Ângulo de visão próprio do Ovário
Ovário
Ligamento
redondo
Artéria e veia
ilíacas internas

Margem pélvica
(linha terminal)

Colo do útero

Artéria vaginal
Membrana Ureter
obturadora

Fáscia do Fáscia uterovaginal


obturador interno
Músculo obturador interno

Ramo inferior
do osso púbico

Fáscias superior e inferior


do diafragma pélvico
Fáscias superior e inferior
do diafragma urogenital

Vagina
Artéria para o bulbo vestibular Vestíbulo Parede
Lábio menor
Parte terminal do ligamento redondo

Fig. 2.4 — Corte frontal da pelve ao nível do colo do útero. Tecido conjuntivo subperitoneal contendo vascularização, e
atravessado pelo ureter em seu trajeto até a bexiga.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

d. Espaço retro-vesical ou vésico-uterino, limitado ante-


riormente pela bexiga e, posteriormente, pelo útero.
e. Espaço para-vesical, ao lado da bexiga, limitado pelos
ligamentos cardinais e a parede lateral da pelve.
f. Espaço pré-vesical ou de Retzius, situado anteriormente
Lig. perossacro
à bexiga, entre sua parede anterior e a face posterior do
osso da pube.
Lig. cardinal
V ASCULARIZAÇÃO
A pelve e as vísceras nela situadas recebem irrigação
sangüínea de três artérias principais (Fig. 2.6):
a. Artéria ilíaca interna ou hipogástrica.
b. Artéria ovariana.
Fig. 2.5 — Retináculo do útero formado por condensações do c. Artéria sacra média.
tecido conjuntivo pélvico.
A artéria hipogástrica provém da bifurcação da artéria
ilíaca primitiva ao nível da borda superior da asa do sacro,
As condensações do tecido conjuntivo delimitam, ain-
de onde se dirige para baixo e para diante num trajeto de 3
da, espaços no cavo pélvico subperitoneal, assim designadas,
a 4 cm para dividir-se em 11 ramos, na mulher, a saber:
de trás para diante:
1. Ramos intrapélvicos viscerais: umbilical, vesical infe-
a. Espaço retrorretal ou pré-sacro, situado entre a face
rior, hemorroidária média e uterina.
anterior de sacro e a parede posterior do reto.
2. Ramos intrapélvicos parietais: iliolombar e sacra lateral.
b. Espaço laterorretal ou pararretal, situado lateralmente
ao reto e limitado pelas paredes laterais da pelve e os 3. Ramos extrapélvicos: obturadora, isquiádica, glútea e
ligamentos cardinais. pudenda interna.
c. Espaço pré-retal ou reto-vaginal, situado anteriormen- Interessa-nos, particularmente, a artéria uterina, que
te ao reto e limitado por sua parede anterior, posterior- toma direção medial caminhando para o colo uterino. A
mente, e a parede posterior da vagina, por diante. dois centímetros de alcançar o colo, cruza por cima o ure-

Artéria e veia renais


Artéria e veia ováricas
Artéria e veia renais Aorta
Ureter
Artéria mesentérica inferior
Artéria e veia ováricas Músculo psoas maior
Ureter Artéria e veia ilíaca comum
Veia cava inferior Artéria sacra média
Artéria retal superior

Artéria ovárica
Artéria ilíaca interna
Artéria ilíaca externa
Artéria e nervo obturatório
Artéria umbilical
Artéria retal média
Artéria uterina
Artéria vaginal
Artéria vesical inferior

Artéria e veia epigástricas inferiores


Artéria umbilical
Artérias vesicais superiores

Fig. 2.6 — Vascularização da pelve e da genitália interna.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

ter, ao qual fornece um ramo, e, a seguir, um ramo para a por fibras originadas dos gânglios lombares e sacrais. For-
vagina, a artéria vaginal. Chegando ao útero passa a ter mam-se os nervos hipogástricos direito e esquerdo, situa-
trajeto ascendente e tortuoso, acompanhando a parede dos lateralmente às vísceras pélvicas, constituindo os plexos
lateral do órgão, entre as lâminas do ligamento largo, até a hipogástricos inferiores ou pélvicos. Estes, por sua vez, re-
junção com a trompa. A partir daí dirige-se lateralmente, cebem fibras parassimpáticas de S2, S3 e S4 e terminam
no mesossalpinge, para anastomosar-se com ramo da ar- por distribuir suas fibras ao reto, à bexiga, ao útero e à vagi-
téria ovariana. No seu percurso, a artéria uterina fornece na, assim como aos corpos cavernosos do clitóris.
ramos para o colo e corpo uterinos, trompas e ligamentos
O nervo pudendo provê a inervação somática da pelve e
redondos.
períneo. É formado pelas raízes de S2, S3 e S4 do plexo
A artéria pudenda interna também tem importância no sacro e contém fibras motoras e sensitivas, que seguem o
suprimento sangüíneo da genitália; toma direção caudal mesmo trajeto dos vasos pudendos internos. A seu cargo
saindo da pelve pelo forame isquiático maior, contorna a estão a inervação sensitiva de toda a vulva, períneo e porção
espinha ciática e volta a penetrar na pelve pelo forame isquiá- inferior da vagina, assim como a inervação motora de todos
tico menor; ganha a fossa isquiorretal, onde dá ramos para os músculos voluntários.
o reto (artéria hemorroidária inferior) e alcança a margem
medial do ramo inferior da pube. Termina como artéria dor- PERITÔNIO PÉLVICO
ÉLVICO
sal do clitóris, depois de fornecer ramos para os lábios vulva-
res, vagina, bulbo vestibular, períneo e vários músculos. É a camada mais interna do revestimento da cavidade
A artéria ovariana é ramo direto da aorta e dirige-se pélvica. Distingue-se uma porção parietal (peritônio pélvico
para a pelve através do ligamento lumboovárico ou infundí- parietal) que, refletindo-se sobre as vísceras, irá constituir a
bulo-pélvico, até alcançar o hilo ovariano. No seu trajeto, porção visceral (peritônio pélvico visceral). Esta porção, à
cruza os vasos ilíacos, ao penetrar na pelve, e mantém ínti- medida que acompanha os contornos viscerais, forma re-
ma relação com o ureter, que acompanha medialmente o cessos assim denominados:
seu percurso. Dá ramos ao ureter e à trompa, que se anas- a. Pré-vesical, localizado anteriormente à bexiga.
tomosa com a artéria uterina.
b. Fundo de saco vésico-uterino, formado pela reflexão
A artéria sacra média é o último ramo da aorta abdomi- entre a bexiga e o útero.
nal, originando-se na face dorsal pouco antes de sua bifurca-
ção; desce pela linha mediana desde a quarta vértebra lombar c. Fundo de saco reto-uterino ou de Douglas, formado
até o cóccix, e nesse trajeto fornece vários ramos para o reto pela reflexão entre o útero e o reto, representando a
e orifícios sacrais; anastomosa-se com a artéria iliolombar. porção mais profunda da cavidade abdominal.
A drenagem venosa se faz por plexos calibrosos do espa- Lateralmente ao útero, o peritônio pélvico recebe a de-
ço pélvico subperitoneal, que acompanham as artérias cor- nominação de ligamento largo, formado, portanto, por dois
respondentes, indo drenar nas veias ilíacas internas e daí folhetos de peritônio praticamente acolados por suas super-
para a veia cava inferior. As veias ovarianas seguem o trajeto fícies externas à cavidade peritoneal, nas porções superio-
das artérias; a ovariana direita desemboca na veia cava infe- res, logo após revestirem as trompas (Fig. 2.7). O ligamento
rior e a ovariana esquerda, na veia renal esquerda. largo comporta-se como um septo transverso na pelve, sub-
dividindo-a em duas cavidades: anterior ou pré-uterina e
DRENAGEM LINFÁTICA posterior ou reto-uterina. Conforme os dois folhetos do li-
gamento largo, descem para profundidade da pelve, vão-se
A drenagem linfática da genitália interna se faz por afastando um do outro. O folheto anterior reveste o liga-
quatro pedículos principais: mento redondo e, o posterior, os ligamentos útero-sacros,
a. Superior: recebe a drenagem dos ovários, trompas, me- que delimitam o fundo de saco de Douglas. Vale assinalar que
tade superior e fundo do útero, segue o trajeto dos vasos os ovários não são revestidos pelos folhetos peritoneais do
ovarianos para alcançar os linfonodos lumbo-aórticos. ligamento largo.
b. Inferior: drena a metade inferior do corpo uterino,
colo e cúpula vaginal, dirigindo-se aos linfonodos ilía-
F OSSA ISQUIORRETAL
SQUIORRETAL
cos internos.
A fossa isquiorretal é o espaço localizado abaixo do di-
c. Posterior: recebe drenagem do colo seguindo os liga- afragma pélvico, lateralmente ao reto, e limitado lateral-
mentos útero-sacros até alcançar os linfonodos pré- mente pelo ísquio e inferiormente pela pele da região anal. É
sacros. preenchida por tecido conjuntivo com septos fibrosos resis-
d. Anterior: através do ligamento redondo chegam aos tentes e tecido adiposo (corpo adiposo da fossa ísquio-re-
linfonodos inguinais. tal). O feixe vásculo-nervoso pudendo interno transita nesta
fossa, junto à parede lateral, entre as fáscias do obturador
I NERVAÇÃO
NERV interno e a fáscia lunata, formando o canal pudendo ou de
Alcock. A fossa ísquio-retal possui prolongamento anterior,
Provém do plexo hipogástrico superior (pré-sacro), for- sobre o diafragma urogenital, e prolongamento posterior sobre
mado por fibras simpáticas do plexo aórtico-abdominal e o músculo glúteo máximo.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Tuba uterina (de Falópio)


Ligamento suspensor do ovário
(contém os vasos ovarianos) Mesossalpinge Istmo Ampola Infundíbulo
Epoóforo
Apêndice Ligamento próprio do ovário
vesiculoso
(hidátide de Fundo do útero
Morgagni)
Fímbrias

Corpo lúteo Óstio externo


(abdominal)
Ovário
Ligamento
Corpo do útero suspensor do ovário
Ligamento largo Ovário
Ligamento próprio do ovário
Ureter

Tuba uterina (de Falópio)


Ligamento
uterossacro
Fundo-de-saco de Douglas

Fig. 2.7 — Ligamento largo formado pelos dois folhetos do peritôneo pélvico que recobre o útero e as trompas; os ovários não
têm revestimento peritoneal.

Ó RGÃOS SEXUAIS FEMININOS b. Ligamento próprio do ovário (útero-ovárico): Fixa a


extremidade uterina do ovário ao corpo do útero.
O sistema genital feminino é constituído por órgãos c. Mesovário. É um meso (folheto duplo de peritônio por
internos, localizados na cavidade pélvica, e por órgãos ex- onde transitam os vasos e nervos do órgão) curto, que
ternos, localizados no períneo. se estende da face posterior do ligamento largo ao epi-
télio cúbico que reveste o ovário.
Órgãos Sexuais Internos
d. Ligamento de coadaptação. Condensação de tecido
Ovários conjuntivo, com fibras musculares lisas, que fixa a ex-
tremidade tubária do ovário ao infundíbulo da tuba ute-
São as gônadas femininas. Órgão par, em formato de rina com a função de assegurar o contato entre eles.
amêndoas, apresenta dimensões variáveis de indivíduo a A posição do ovário tende a se modificar após o parto
indivíduo e de acordo com as fases do ciclo menstrual. Em devido ao estiramento dos ligamentos determinado pela gra-
média apresenta de 3 a 5 cm de comprimento; 2 a 2,5 cm de videz. Os ligamentos ficam mais longos e mais frouxos e os
altura e 1,5 a 2,0 cm de espessura e seu peso varia de 4 a 8 g. ovários passam a ter uma posição mais baixa na cavidade
São estruturas sólidas, de cor branca rósea. Sua superfície pélvica.
é lisa até a puberdade, tornando-se rugosa à medida que as
ovulações ocorrem. Após a menopausa, tomam aspecto en- Estrutura do Ovário
rugado. Apresentam duas bordas: uma livre e uma fixa ao
ligamento largo, por onde se conecta com os elementos sis- Os ovários estão constituídos por um estroma, com duas
têmicos, e dois pólos no seu maior diâmetro; pólo uterino e regiões bem definidas: uma no centro do órgão, camada
pólo tubário. medular, e uma periférica, camada cortical, revestida por
O ovário, na mulher nulípara, ocupa a fossa ovárica (de um epitélio, camada germinativa (Fig. 2.8).
Waldayer), fossa peritoneal de formato triangular, limitada a. Camada germinativa. Camada de epitélio cúbico sim-
pela artéria ilíaca interna, pelo ureter e pela inserção do ples que cobre o órgão em toda a sua extensão e se
ligamento largo na parede lateral da cavidade pélvica. Ele é continua com o mesotélio das duas lâminas peritoneais
mantido nesta fossa, em suspensão, por três ligamentos: do mesovário. A linha de transição entre os dois epité-
lios denomina-se linha de Farré-Waldeyer. Devido ao
a. Ligamento suspensor do ovário (ligamento do infundí-
fato de os ovários não apresentarem revestimento peri-
bulo pélvico). Espessamento do tecido conjuntivo situ-
toneal eles correspondem aos únicos órgãos realmente
ado em torno dos vasos e nervos ovarianos; da sua
intra peritoneais.
fixação no ovário, toma direção ascendente, cruza a
artéria ilíaca externa e se perde no tecido conjuntivo b. Camada cortical. Situada logo abaixo da camada ger-
que cobre o músculo psoas maior. minativa, é a região do ovário onde encontramos os

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Folículo primário

Cordão
epitelial em
Folículos em
Folículo primordial crescimento
desenvolvimento
Epitélio superficial (germinativo)

Vasos sangüíneos
penetrando no ovário Folículo
maduro (de
Graaf)

Corpo Folículo rompido


atrésico (corpo hemorrágico

Óvulo
descartado
Corpo lúteo Fibrina Células
maduro Coágulo lúteas
sangüíneo
Corpo lúteo inicial

Fig. 2.8 — Esquema representando corte longitudinal do ovário e suas estruturas funcionais.

folículos ovarianos em diferentes estágios de desenvol- da cavidade peritoneal com o meio externo e têm como
vimento. É também denominada zona ovígera ou zona finalidade capturar e conduzir o óvulo para a cavidade
responsável pela ovogenese. Na sua porção mais perifé- uterina, além de conduzir os espermatozóides em sen-
rica, o tecido conjuntivo presente nesta camada é mais tido contrário. O encontro dos gametas e a fertilização
denso, pobre em vasos sangüíneos, com suas fibras em ocorrem, comumente, em seu interior. O termo salpin-
disposição paralela à superfície, constituindo a túnica ge (da palavra grega salpinx) é também utilizada para se
albugínea, responsável pela cor branca do órgão. Na referir às tubas; dele derivam as palavras salpingite, sal-
região profunda desta camada não se observa um limi- pingografia etc.
te bem definido com a camada medular. Cada tuba uterina tem cerca de 10 cm de comprimen-
c. Camada medular. É a mais profunda, rica em tecido to e se estende do corno uterino até a cavidade pélvica, na
conjuntivo frouxo com maior número de fibras elásti- proximidade do ovário, com o qual apresenta íntimo conta-
cas, algumas fibras musculares lisas, além de uma gran- to. Identificam-se quatro porções de limites mal definidos
de quantidade de vasos sangüíneos espiralados, que, do ovário ao útero, são: um infundíbulo, uma ampola,
principalmente veias, o que confere a esta camada um um ístmo e uma porção uterina (Fig. 2.9).
aspecto cavernoso. O infundíbulo tem a forma de um funil e suas bordas
A vascularização arterial se faz pelas artérias ovaria- apresentam numerosos processos finos e irregulares deno-
nas, ramos da aorta abdominal que transitam pelos liga- minadas fímbrias tubárias. Uma dessas fimbrias é mais lon-
mentos infundíbulo-pélvicos, e chegam aos ovários pelo ga e encontra-se, freqüentemente, presa à extremidade
mesovário. A circulação venosa está a cargo do plexo pampi- tubária do ovário; é chamada de fímbria ovárica. A ampola é
niforme que drena para as veias gonadais e daí para a veia a porção mais longa e dilatada da tuba; é tortuosa e apre-
cava inferior, à direita, e veia renal, à esquerda. Os vasos senta paredes relativamente mais finas. O ístmo é a porção
linfáticos partem do mesênquima pelo hilo e acompanham a mais estreita e de paredes mais espessas. A porção uterina é
intramural e termina na cavidade uterina como óstio uteri-
vascularização arterial para atingir os linfonodos aórticos
no da tuba.
laterais e pré-aórticos.
O diâmetro externo da tuba varia de 2 a 4 mm nas
Tuba Uterina proximidades do útero e aumenta gradativamente em dire-
ção ao infundíbulo, onde chega a ter 6,5 mm. O diâmetro
Órgãos tubulares pares que conectam a cavidade interno também varia, e é menor ao nível do ístmo e útero,
uterina à cavidade pélvica. São meio de comunicação cerca de 1 mm, e maior ao nível da ampola, cerca de 2 mm.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Óstio Tuba uterina (de Falópio)


interno da
tuba uterina
Fundo Ampola
do útero
Corpo
do útero Istmo
Intra-
mural
Infundíbulo
Pregas
tubárias
Fímbrias
Istmo Ligamento suspensor do ovário
do útero (contém os vasos ovarianos)
Ligamento Apêndice vesiculoso
próprio do ovário (hidátide de Morgagni)
Óstio
interno Endométrio Epioóforo
do útero Folículo
Miométrio
(de Graaf)
Ligamento largo Corpo do ovário
Colo do esbranquiçado
útero Vasos uterinos
Ligamento cardinal (de Mackenrodt)
Fórmice da vagina
Óstio
externo Vagina
do útero

Fig. 2.9 — Corte frontal do útero e tubas uterinas expondo a cavidade uterina dividida nas porções cervical e corporal; a trompa e
seus segmentos anatômicos.

Estrutura da Tuba Uterina Útero


Em cortes transversos, a tuba uterina é constituída por O útero é o receptáculo para o óvulo fecundado. Em
três camadas superpostas: camada serosa, camada muscu- sua cavidade, este encontra as condições necessárias e pro-
lar e camada mucosa. pícias ao seu desenvolvimento. É um órgão único, de pare-
a. Camada serosa: é a mais externa. Corresponde ao pe- des espessas e contráteis, e normalmente está situado na
ritônio visceral e tecido conjuntivo extraperitoneal, que parte anterior da cavidade pélvica.
se continuam na borda mesial para formarem o meso- Tem dimensões variáveis de acordo com a idade e gra-
salpinge. videz. Na nulípara apresenta cerca de 6,5 a 7,5 cm de com-
primento por 3 a 5 cm de largura e, em média, 2 cm de
b. Camada muscular: é composta por dois estratos. Um,
espessura. A cavidade uterina tem cerca de 4,5 a 5,5 de pro-
externo e longitudinal, e outro, interno e circular. É a
fundidade, a partir do óstio uterino. Após uma gestação,
camada responsável pelos movimentos peristálticos ori-
o útero leva de seis a oito semanas para retornar à sua con-
entados no sentido da cavidade uterina.
dição de repouso, apresentando 1 cm a mais em todas as
c. Camada mucosa: é a mais interna e apresenta pregas suas dimensões.
no sentido longitudinal (pregas tubárias). O epitélio é
Quando visto de frente, tem o formato de uma pêra in-
cilíndrico simples com células intercaladas com cílios
vertida, achatada no sentido ântero-posterior. Sua porção
que apresentam movimentos no sentido da cavidade
superior, volumosa, arredondada, é o corpo, e a sua porção
uterina. As células não ciliadas são secretoras de um
inferior, cilíndrica, é a cérvix ou o colo uterino (Fig. 2.9). Na
fluido que é utilizado pelo óvulo ou ovo na sua primeira
cérvix, é possível distinguir uma porção situada acima da
fase do desenvolvimento, alem de oferecer proteção
inserção vaginal no útero, segmento supravaginal do colo do
contra a passagem de microrganismos.
útero, e uma porção abaixo, dentro do canal vaginal, seg-
As tubas recebem suprimento sangüíneo das artérias mento vaginal do colo do útero. A cavidade uterina é de
ovarianas e uterinas. A drenagem venosa e linfática acom- formato triangular, ao nível do corpo, enquanto no colo se
panha esses vasos. apresenta como um canal, o canal cervical ou endocérvice,

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

limitado por dois orifícios. Um, superior, contínuo com a prega transversa na face posterior do ligamento largo
cavidade do corpo, o óstio interno do colo do útero; o outro, corresponde ao mesovário. Acima da prega transversa,
inferior, abre-se no canal vaginal, é o óstio externo do colo o ligamento largo é fino, móvel e mais transparente de-
do útero. A porção do colo situada para fora do orifício ex- vido à pequena quantidade de tecido conjuntivo entre
terno, na cavidade vaginal, denomina-se ectocérvice. os folhetos peritoneais. Nele, transitam os vasos e ner-
O ístmo, porção inferior do corpo do útero, é a área vos que se destinam às tubas uterinas. Esta área do
onde o útero apresenta as menores dimensões, enquanto o ligamento largo corresponde ao mesossalpinge. A por-
fundo corresponde à porção do corpo situada acima de um ção inferior à prega transversa é mais espessa e cor-
plano que passe ao nível das implantações das tubas uterinas. responde à área do ligamento largo relacionado com o
útero, o mesométrio. Nas bordas laterais e nas bordas
inferiores, os folhetos peritoneais se continuam com o
Posição do Útero
peritônio parietal. Devido a esta fixação parietal os
O útero, na cavidade pélvica, é um órgão que pode movimentos de rotação do útero ficam limitados e con-
mudar a sua posição de acordo com vários fatores. O au- tribuem na manutenção das tubas uterinas e dos ová-
mento da pressão abdominal o desloca em direção inferior; rios em uma posição elevada em relação ao assoalho
pélvico.
a pressão digital sobre o colo do útero o desloca para a cavi-
dade abdominal, onde pode ser palpado na região supra-
Ligamentos de Sustentação
púbica; o aumento da bexiga o desloca em direção posterior
e a distensão do reto, em direção anterior. Em condições Os ligamentos de sustentação do útero são espessa-
normais, na nulípara, o útero está em anteflexão e antever- mentos do tecido conjuntivo subperitoneal que, partindo
são. A flexão anterior do útero ocorre entre o colo e o corpo. do cérvix uterino, o fixam à circunferência lateral do soa-
Neste local, o eixo do colo e o eixo do corpo formam um lho e da estrutura óssea da pélve, adotando uma imagem
ângulo que pode variar de 90 a 130 graus. A versão anterior de formato radiada denominada retinaculum uteri (for-
ocorre entre o colo do útero e a vagina. A este nível o eixo do mação radiada de Freund). Nela, três pares de ligamentos
colo e o eixo da vagina formam um ângulo de aproximada- se destacam:
mente 90 graus. Em muitas doenças, o útero pode ser en-
a. Ligamento cardinal (ligamento de Mackemrodt) ou pa-
contrado em retroversão, lateroversão ou imóvel, por
ramétrio: é o mais importante na função de suspensão
aderências aos órgãos vizinhos ou por infiltração tumoral.
do útero por ser o mais largo e volumoso. Estende-se da
superfície lateral da cérvix uterina para terminar es-
Ligamentos do Útero praiando-se na fáscia superior do diafragma pélvico.
A estática do útero é determinada por um conjunto de b. Ligamento útero-sacro: estende-se da região posterior
ligamentos que impedem que ele sofra grandes desloca- do cérvix uterino e da parte superior da vagina até a
mentos na cavidade pélvica. Podemos dividir estes ligamen- face ântero-lateral do sacro no nível das vértebras S2,
tos de acordo com a sua função, em: ligamentos de fixação S3 e S4 após passarem lateralmente ao reto. Estes liga-
e ligamentos de sustentação (suspensão). mentos elevam o peritônio da região, formando as pre-
gas reto-uterinas. Estas pregas limitam, superiormente,
Ligamentos de Fixação a escavação reto-uterina (fundo de saco de Douglas).
c. Ligamento pubouterino: são ligamentos mais delicados,
a. Ligamento redondo do útero: ligamento fibromuscular que fixam a porção anterior do cérvix uterino à face
de formato achatado, com cerca de 10 a 12 cm de com- posterior do púbis. Em seu trajeto infravesical apresenta
primento. Parte do ângulo súpero-lateral do útero, cami- aderências à bexiga, auxiliando no sua sustentação.
nha por dentro do ligamento largo, elevando seu folheto
anterior, e cruza os vasos ilíacos externos para então Estrutura do Útero
penetrar e percorrer todo o canal inguinal e terminar
abrindo-se em leque na base do lábio maior do pudendo Na arquitetura do útero identificam-se três camadas
e no tubérculo púbico. É o ligamento que limita os deslo- que, da cavidade pélvica para a sua, são: túnica serosa (pe-
camentos posteriores do útero, sendo, portanto, impor- rimétrio), túnica muscular (miométrio) e túnica mucosa
tante na manutenção da posição de anteversão. (endométrio).

b. Ligamento largo: é constituído pela junção do peritônio Túnica Serosa (Perimétrio)


visceral anterior e posterior nas bordas laterais do úte-
ro. Na sua borda superior cobre a tuba uterina e o liga- O perimétrio corresponde ao peritônio visceral que reves-
mento redondo, e prolonga-se em direção às paredes te grande parte do útero. Na face anterior, no nível do ístmo,
laterais da pelve. Apresenta o formato de um septo trans- continua em direção anterior para revestir a parede posterior
verso que divide a pelve menor em um compartimento da bexiga urinária. Na face posterior, o peritônio reveste o
anterior, pré-uterino, e outro posterior, retro-uterino. corpo, o ístmo e a porção supravaginal da cérvix; continua para
O folheto posterior deste ligamento se dobra posterior- baixo, revestindo a porção superior da vagina, para se fletir e
mente em direção ao hilo dos ovários, onde se fixa. Esta revestir a superfície anterior do reto. A mudança de direção do

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

peritônio forma os recessos peritoneais: vésico-uterino (ante- O miométrio é ricamente irrigado por ramos das arté-
rior) e reto-uterino (posterior). Nas bordas laterais, os dois rias uterinas, as artérias arqueadas, que se dirigem à por-
folhetos peritoneais se unem para formar o ligamento largo. O ção média do útero. Delas partem as artérias radiais,
perimétrio está intimamente unido à camada muscular na maior atravessando o miométrio em direção à cavidade uterina
parte do corpo do útero e, no nível do ístmo e cérvix suprava- para originar, no endométrio, as arteríolas retas e espira-
ginal, encontra-se separado do miométrio por uma grande ladas (Fig. 2.10).
quantidade de tecido conjuntivo frouxo.
Túnica Mucosa (Endométrio)
Túnica Muscular (Miométrio)
É a camada que reveste internamente a cavidade do
A camada muscular apresenta espessura que varia de útero, em íntimo contato com o miométrio, por não apre-
10 a 15 mm e é composta por fibras musculares lisas dispos- sentar submucosa. Seu aspecto morfológico varia com o
tas em fascículos, separados por fibras colágenas. Os fascí- estímulo hormonal. Na pré-puberdade e na pós-menopau-
culos apresentam disposição em espiral que se origina no sa encontra-se fino e atrofiado e no menacme apresenta-se
nível das inserções tubárias, dirige-se para o útero, de cima desenvolvido, sofrendo modificações cíclicas que caracteri-
para baixo e de fora para dentro, ultrapassando a linha mé- zam o ciclo menstrual, condicionadas pela ação dos hormô-
dia. Devido a esta disposição em espiral, o útero pode au- nios ovarianos. Durante o ciclo menstrual, o endométrio
mentar seu volume graças à desespiralização de suas fibras apresenta três fases distintas: proliferativa, secretora e
e após o parto retornar quase ao seu tamanho primitivo. menstrual.

Epitélio

Lagos

Camada funcional
Glândulas venosos
Endométrio

endometriais

Artéria
espiralada
Camada basal

Artéria radial
Artéria arqueada
Miométrio

Artéria uterina

Fig. 2.10 — Vascularização do útero. As artérias arqueadas originam-se das uterinas, dirigindo-se à porção medial do útero;
delas partem as artérias radiais, que penetram no miométrio em direção à cavidade uterina; chegando ao endométrio ganham o
nome de artérias espiraladas.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

a. Fase proliferativa ou estrogênica: inicia-se após a mens- Vagina


truação e coincide com o desenvolvimento dos folículos
ováricos e com a produção de hormônios estrogênicos. A vagina é um órgão tubular mediano que se estende
O endométrio está restrito a uma fina camada de teci- do colo do útero até o vestíbulo na vulva. Além de ser o órgão de
do conjuntivo com o fundo das glândulas uterinas, res- cópula feminino, funciona como ducto de excreção do fluxo
quício das glândulas que foram eliminadas durante a menstrual e canal de passagem do feto, no parto transpélvi-
menstruação. Esta parte do endométrio que permane- co. Seu comprimento é de 8 a 10 cm na parede anterior e
ce corresponde à camada basal, e a camada renovada a de 10 a 12 cm na parede posterior. Em cortes transversos,
cada ciclo é a camada funcional. Sob a ação do estro- sua luz virtual tem a forma de um “H”, com suas paredes,
gênio, as células glandulares remanescentes prolife- anterior e posterior em contato logo abaixo da cérvix uteri-
ram e reconstroem as glândulas uterinas e o epitélio do na. Na extremidade superior, suas paredes formam com a
endométrio. As glândulas, nesta fase, apresentam-se cérvix recessos denominados fórnices da vagina. Identifi-
retas, estreitas e com pouca secreção. O epitélio re- ca-se o fórnix vaginal anterior, os fórnices vaginais laterais e
construído é irrigado por artérias espiraladas origina- o fórnix vaginal posterior; este último é mais profundo e
das da rede arterial da camada muscular. relacionado com a escavação reto-uterino (fundo de saco
b. Fase secretora, progesterônica ou luteínica: no meio do de Douglas). A parede anterior da vagina relaciona-se, na
ciclo menstrual ocorre a ovulação, forma-se o corpo sua porção superior, com o trígono vesical e, na porção
lúteo, e incrementa-se a produção da progesterona. inferior, com a uretra. A parede posterior relaciona-se com
Sob a ação deste hormônio as glândulas uterinas são a face anterior do reto, estando separada deste pelo fundo
estimuladas a secretar, tornam-se tortuosas, com luz de saco uterorretal, superiormente, e por tecido conjunti-
ampla e repleta de secreção. vo inferiormente.
c. Fase menstrual: não havendo fecundação, diminui a Estrutura
secreção hormonal, há contração das artérias espirala-
das, necrose da camada funcional do endométrio com A vagina é composta por três camadas: mucosa, mus-
descamação e hemorragia por ruptura de vasos arte- cular e adventícia.
riais e venosos.
a. Camada mucosa: é a camada mais externa. Compõe-se
O endométrio continua com a mucosa das tubas uteri- de um epitélio e lâmina própria. O epitélio é estrati-
nas e com a mucosa do canal cervical, que não se descama ficado escamoso, desprovido de glândulas, e nele dis-
embora sofra modificações durante o ciclo menstrual. A tinguem-se as camadas superficial, intermediária e
mucosa do canal cervical ou endocérvice é constituída de basal; sua espessura é influenciada pela ação hormo-
epitélio cilíndrico glandular e apresenta uma prega longitu- nal. A lâmina própria é formada por tecido fibroso, rico
dinal nas paredes anterior e posterior, a partir das quais em fibras elásticas. A mucosa vaginal apresenta re-
pregas espalmadas irradiam-se obliquamente em direção levos longitudinais nas paredes anterior e posterior,
superior. A ectocérvice, por sua vez, é revestida por epitélio
denominadas respectivamente de colunas anterior
escamoso, semelhante ao da vagina. A transição entre os
e posterior de rugas. Além destes, encontramos tam-
epitélios cilídrico da endocérvice e escamoso da ectocérvice
bém relevos menores, transversos. São as rugas da
ocorre, no colo considerado padrão, ao nível do orifício ex-
vagina, que são mais numerosas e desenvolvidas na
terno formando uma linha na sua circunferência, denomi-
porção distal e esmaecidas na porção superior.
nada junção escamo-colunar (JEC) (Fig. 2.11).
b. Camada muscular: consiste em fibras musculares lisas
que se dispõem em espiral entremeadas com tecido
conjuntivo frouxo, rico em fibras colágenas. No nível da
cérvix, continuam com o miométrio. No nível do dia-
fragma pélvico e do períneo, misturam-se com as fibras
1 musculares estriadas da região.
2
c. Camada adventícia: formada por tecido conjuntivo
3 frouxo na porção pélvica da vagina, contínuo com os
paramétrios (paracolpus), e por tecido conjuntivo fi-
broso com grande número de fibras elásticas na re-
gião perineal.

Ó RGÃOS SEXUAIS EXTERNOS


Os órgãos sexuais externos femininos, também deno-
Fig. 2.11 — Representação esquemática dos epitélios de minados vulva ou o pudendo feminino, correspondem às
revestimento do colo do útero: (1) epitélio escamoso do estruturas genitais localizadas no períneo anterior: monte
ectocérvice, (3) epitélio colunar do endocérvice, (2) junção
dos dois epitélios, junção escamo-colunar (JEC), (4) estroma do púbis, grandes e pequenos lábios, vestíbulo da vagina e
conjuntivo do colo do útero. clitóris.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Períneo a. Monte do púbis: elevação arredondada e mediana aci-


ma da sínfise pubiana. Consiste de tecido adiposo que
A região perineal corresponde a uma área de forma após a puberdade é coberta por grossos pêlos.
losangular. Em seus vértices, identificamos quatro estrutu-
b. Lábios maiores do pudendo: são duas pregas cutâneas
ras ósseas do estreito inferior da pelve: posteriormente, o
alongadas que delimitam, entre si, a rima do pudendo.
cóccix, anteriormente, o púbis e lateralmente, os túberes
Na superfície externa, a pele apresenta grande núme-
isquiáticos. Os limites póstero-laterais correspondem aos
ro de glândulas sebáceas, glândulas sudoríparas e gros-
ligamentos sacro-tuberais e os limites ântero-laterais, aos ra-
sos pêlos que, junto com os pêlos do monte do púbis,
mos ísquio-pubianos. Seu limite cranial é o diafragma pélvico
formam uma imagem de formato triangular. A pele da
e o caudal, a pele que reveste a região. Uma linha transver-
face interna é fina, lisa com aspecto de mucosa e des-
sal unindo a superfície anterior dos túberes isquiáticos divi-
provida de glândulas. O subcutâneo dos lábios maiores
de a região perineal em duas regiões triangulares: uma
é preenchido pelo corpo adiposo que na extremidade
anterior, períneo anterior ou urogenital, e outra posterior,
anterior se prolonga até o púbis, onde suas fibras se
períneo posterior ou períneo anal.
cruzam com as do ligamento redondo do útero.
Estatigrafia do Períneo Urogenital c. Lábios menores do pudendo: são duas pregas cutâ-
neas, lisas, com aparência de mucosa e cobertas pelos
Da superfície para a profundidade encontramos: pele, grandes lábios. Na extremidade anterior, os pequenos
tela subcutânea, fáscia superficial do períneo, espaço su- lábios se dividem em duas pregas: uma lateral, que pas-
perficial do períneo e seu conteúdo e espaço profundo do sa por diante do clitóris e se une com a do lado oposto
períneo. para formar o prepúcio do clitóris; e outra medial, que
converge em ângulo agudo em direção à superfície in-
a. Pele: é fina e apresenta grande número de glândulas
ferior da glande para constituir o frênulo do clitóris. Na
sebáceas e sudoríparas.
extremidade posterior, os pequenos lábios tornam-se
b. Tela subcutânea: é constituída por um estrato superfi- mais delgados e podem terminar na face medial dos
cial ou camada areolar, fáscia superficial e estrato pro- grandes lábios ou podem-se unir formando uma prega
fundo ou camada lamelar. A camada areolar varia de semilunar, o frênulo dos lábios do pudendo.
espessura e é mais delgada nos lábios maiores. A fáscia
superficial é muita delgada e irregular. No nível dos d. Vestíbulo da vagina: espaço virtual, sagital, entre os pe-
grandes lábios, ela forma o saco elástico, que contém quenos lábios que se estende do frênulo do clitóris ao
tecido conjuntivo frouxo infiltrado de tecido adiposo frênulo dos lábios do pudendo. Com a abdução dos
(corpo adiposo dos lábios maiores do pudendo). A ca- membros inferiores e o afastamento dos lábios do pu-
mada lamelar é constituída por tecido conjuntivo fibro- dendo, este espaço pode ser visualizado. Na parte an-
so entremeado com tecido adiposo. Posteriormente, esta terior do vestíbulo, encontramos o óstio externo da
camada é continua com o tecido conjuntivo da fossa uretra e, lateralmente a este, os orifícios dos ductos das
isquiorretal. glândulas parauretrais. Na parte posterior, está o óstio
externo da vagina. Lateralmente a este óstio observam-
c. Fáscia superficial do períneo: condensação de tecido se os óstios dos ductos das glândulas vestibulares. Na
conjuntivo que limita inferiormente o espaço superfi- mulher virgem, o hímen, uma membrana muito vascu-
cial do períneo. larizada, limita o vestíbulo em relação ao canal vaginal.
d. Espaço superficial do períneo: espaço compreendido entre Após a ruptura, o hímen fica reduzido a pequenos reta-
a fáscia superficial do períneo e a fáscia inferior do dia- lhos, denominados carúnculas mirtiformes ou hime-
fragma urogenital. É dividido em dois compartimentos nais, que se situam no contorno do óstio da vagina.
devido ao trânsito da vagina e da uretra, na linha medi- e. Órgãos eréteis femininos: localizados no espaço super-
ana. Este espaço é preenchido pelas estruturas eréteis ficial do períneo, os elementos eréteis são os corpos
femininas, os corpos cavernosos e os bulbos esponjosos, cavernosos e os bulbos vestibulares. O clitóris é o ele-
envolvidos pela túnica albugínea e pelos músculos bulbo mento erétil resultante da união destes na superfície
cavernosos e bulbo esponjosos, respectivamente, e as inferior da sínfise pubiana.
glândulas vestibulares. A fáscia profunda do períneo
encontra-se neste espaço e reveste estes músculos. 1. Corpo cavernoso: estende-se do tuber isquiático à face
inferior do púbis, onde se une com o seu homólogo
e. Espaço profundo do períneo: é o espaço compreendido contralateral. Cada corpo cavernoso é envolvido por uma
entre as fáscias superior e inferior do diafragma uroge- túnica albugínea e por um músculo ísquio-cavernoso.
nital. É preenchido pelos músculos transversos super-
ficiais e profundos e o centro tendíneo do períneo. 2. Bulbos vestibulares: correspondem ao corpo esponjoso
masculino que foi dividido em dois pela presença da
Vulva vagina. Situam-se lateralmente ao seu óstio e cada um
está envolvido por uma túnica albugínea e por um mús-
É composta pelas seguintes estruturas: monte do pú- culo bulboesponjoso. Os bulbos vestibulares se prolon-
bis, lábios maiores do pudendo, lábios menores do pudendo, gam anteriormente em direção ao púbis, como um
vestíbulo da vagina e órgão eréteis femininos (Fig. 2.12). cordão de tecido erétil que contorna a uretra, e se fun-

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

dem formando a parte intermediária que se coloca in- A vascularização do períneo e da genitália externa se
feriormente aos corpos cavernosos e se dilata na extre- faz principalmente pela artéria pudenda interna, que se
midade anterior para formar a glande do clitóris. origina na artéria ilíaca interna, deixa a cavidade pélvica
3. Clitóris: homólogo ao pênis masculino é resultante da pelo forame isquiático maior, percorre a fossa isquiorretal
união dos corpos cavernosos com a parte intermediária e, alcançando o músculo transverso superficial do perí-
envolvida pela fáscia do clitóris. O corpo do clitóris está neo, origina seus ramos terminais: artéria perineal e arté-
fixado à sínfise pubiana pelo ligamento suspensor do cli- ria do clitóris. As veias seguem o mesmo trajeto das artérias
tóris. A glande está envolvida pelo prepúcio do clitóris. (Fig. 2.13).

Monte do púbis
Comissura anterior dos lábios
Prepúcio do clitóris
Glande do clitóris
Frênulo do clitóris
Óstio externo da uretra
Lábio menor

Lábio maior
Orifícios dos ductos parauretrais (de Skene)
Óstio vaginal
Vestíbulo da vagina
Orifício da glândula vestibular maior
(de Bartholin)
Carúncula himenal
Fossa do vestíbulo da vagina (navicular)
Frênulo do lábio
Comissura posterior dos lábios
Rafe do períneo
Ânus

Fig. 2.12 — Vulva e períneo com as estruturas que compõem a genitália externa.

Artéria dorsal do clitóris

Artéria labial posterior Artéria profunda do clitóris

Músculo isquiocavernoso
Artéria ao bulbo do vestíbulo

Artéria pudenda interna (clitoridiana)


Artéria perineal (seccionada)
Artéria perineal
Artéria pudenda interna no canal
pudendo (de Alcock)
Artéria perineal
transversa
Artéria retal inferior
Artéria pudenda
interna no canal
pudendo (de Alcock)

Fig. 2.13 — Vascularização da vulva e do períneo.

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Ligamento inguinal

Linfonodo inguinal
profundo mais superior
(de Cloquet)

Linfonodos inguinais superficiais


Fáscia lata (removida)
Linfonodos inguinais profundos Vasos femorais e nervo

Fig. 2.14 — Drenagem linfática da vulva e períneo.

A vulva e períneo apresentam ampla drenagem linfáti- 2. Henry Gray FRS. Anatomia. 29a ed. Rio de Janeiro: Guanabara
ca, havendo cruzamento dos vasos nas regiões pubiana e Koogan; 1988.
3. Iglesias Jr. J. Estudo da operação de Burch e suas indicações.
perineal. Os vasos alcançam os linfonodos inguinais su-
Tese de Livre Docência da Disciplina de Ginecologia da UFRJ.
perficiais e profundos, e daí para os linfonodos ilíacos ex- Rio de Janeiro; 1970.
ternos (Fig. 2.14). 4. Mandarim-de-Lacerda CA. Anatomia. Genitália externa e perí-
A inervação se faz pelo nervo pudendo interno, origina- neo. In: Oliveira HC, Lemgruber I. Tratado de Ginecologia.
Febrasgo. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. p. 15.
do de fibras do terceiro e quarto ramos sacrais, acompa-
5. Netter FH. Atlas de Anatomia Humana. Porto Alegre: Artmed, 1998
nhando o trajeto da artéria pudenda interna. 6. Ponte JG. Anatomia clínico-cirúrgica dos órgãos genitais femi-
ninos. In: Halbe HW. Tratado de Ginecologia. São Paulo: Roca,
B IBLIOGRAFIA CONSULTADA
ONSULT 1987. p. 168.
7. Serapião JJ. Anatomia: genitália interna. In: Oliveira HC,
1. Costacurta L. Anatomia médico-cirúrgica da pelve humana. São Lemgruber I. Tratado de Ginecologia. Febrasgo. Rio de Janei-
Paulo: Atheneu; 1982. ro: Revinter, 2000. p. 9.

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Fisiologia do Ciclo Menstrual
3
Renato Ferrari

E IXO HIPOTÁLAMO- HIPÓFISE- OVARIANO


OVARIANO sistema de retroalimentação. Assim, entende-se que uma
série de alterações neurológicas e endocrinopatias podem
A grande distância entre diversos grupos celulares es- influir diretamente na função hipotalâmica e, por conseguin-
pecializados, as glândulas, obrigou os organismos pluricelu- te, alterar o ciclo menstrual levando a quadros de alterações
lares a desenvolverem mecanismos que permitissem a menstruais e infertilidade. Um mecanismo de retroalimen-
comunicação entre eles e o restante do organismo, denomi- tação, feedback, feito por substâncias produzidas no local ou à
nado sistema endócrino. Para realizar essa interação, as glân- distância, caracteriza o sistema de alças (alça super curta,
dulas produzem substâncias denominadas hormônios, curta e longa), regulando a função do eixo no nível das estru-
produzidas e transportadas geralmente pela corrente san- turas centrais, ou seja, hipotálamo e hipófise.
güínea, indo agir à distância. Os ovários têm as funções de O hipotálamo apresenta ciclos característicos de libe-
produzir os esteróides sexuais (esteroidogênese) e as células ração de seus produtos (GnRH, TRH, ACTH etc.) devido a
reprodutivas (gametogênese). Para realizar uma ação orde- centros tipo marcapasso. Algumas dessas substâncias são
nada, os ovários estão sob a coordenação de estruturas supe- liberadas periodicamente. Outras, em ciclos circadianos,
riores no sistema nervoso central, o hipotálamo e a hipófise, que podem estar relacionados a situações fisiológicas, como
constituindo o Eixo Hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO). o ciclo do sono ou ingestão de alimentos, entre outros estí-
Essas estruturas interagem através de moléculas, que mulos. Quanto à função reprodutiva, o GnRH é o principal
agem à distância ou no local em que são produzidas (endó- hormônio. Na mulher, ele é liberado de uma forma pulsátil,
crina, parácrina e autócrina), com início na puberdade e sendo sua periodicidade e amplitude críticas para determi-
término no climatério, atuando de forma sincronizada, nar a liberação correta e fisiológica do FSH e LH (produzi-
modificando as estruturas do aparelho genital e as mamas, dos na adenohipófise). Na menina, o centro hipotalâmico
preparando o organismo para uma possível gestação. O en- encontra-se bloqueado até o período da puberdade, quando
tendimento do funcionamento desse eixo é extremamente ocorre sua liberação por razões ainda não bem estabelecidas,
importante para a compreensão dos vários processos fisioló- supondo-se haver a participação de fatores ambientais, dos
gicos e patológicos que ocorrem na mulher. A Fig. 3.1 de- opióides endógenos, do peso corporal e da quantidade
monstra, esquematicamente, as interações do eixo de gordura corporal, entre outros.
hipotálamo-hipófise-ovariano. O FSH é uma glicoproteína e, como o LH, atua sobre as
O hipotálamo é o centro controlador de onde partem células da granulosa (ver Ciclo Ovariano adiante) promo-
hormônios, principalmente o GnRH (Hormônio Liberador vendo a aromatização dos precursores androgênicos pro-
das Gonadotrofinas) e os neuro-transmissores, inibidores duzidos nas células da teca e aumentando o número de
ou estimuladores, em direção à hipófise. Esta, por sua vez, seus próprios receptores, assim como dos receptores de LH.
secreta as Gonadotrofinas, LH (Hormônio Luteinizante) e Este é responsável pelo rompimento do folículo pré-ovulató-
FSH (Hormônio Folículo Estimulante), que vão atuar sobre rio e também atua sobre as células da teca no processo de
as gônadas. Ao hipotálamo também chegam sinais e infor- formação do corpo lúteo.
mações que vão controlar seu funcionamento na manuten- A prolactina, secretada pela hipófise num sistema de
ção da homeostase endócrina. alça curta, atua sobre a liberação do GnRH. Tem a sua
Tais sinais podem ser os opióides endógenos, provindos produção controlada por uma substância inibidora, a Dopa-
de áreas vizinhas, fatores externos ambientais ou, ainda, mina. Sua ação mais marcante se dá na lactação, porém
hormônios produzidos em áreas distantes, constituindo um tem também ações metabólicas sistêmicas. No ovário, parti-

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

na função da tireóide, uso de drogas e medicamentos (so-


bretudo hormônios); anorexia, traumatismos e tumores cra-
Opióides endógenos, Hipotálamo Fatores externos
dopamina etc. nianos; hiperprolactinemia; doenças crônicas etc.
GnRH
Podemos dividir, de uma forma didática, o ciclo mens-
Hipófise trual em três ciclos que interagem e são interdependentes:
ciclo hormonal, ovariano e endometrial (menstrual).
LH FSH

Estrogênio
Ovário
Estrogênio CICLO HORMONAL
Progesterona Progesterona
O FSH tem produção crescente no início do ciclo mens-
Mamas, Endométrio, Pele... trual por estímulo do GnRH com um aumento mais mar-
cante na metade do ciclo (Fig. 3.2). A seleção dos folículos
que irão desenvolver-se logo no início do ciclo parece não
Fig. 3.1 — Representação esquemática do eixo
hipotálamo-hipófise-ovariano. depender da produção de FSH que, no entanto, é respon-
sável pelo desenvolvimento do folículo pré-antral.

cipa no desenvolvimento do folículo (foliculogênese) atuan- O LH, liberado em pequena quantidade desde o início
do diretamente no microambiente folicular, local de grande do ciclo, apresenta uma elevação súbita em torno do 13o
atividade hormonal. dia, causada por um pico na produção do estradiol ovariano
(feedback positivo). O pico de estradiol ocorre aproximada-
A inibina, produzida no folículo, tem ação bloqueadora mente 24 horas antes do pico de LH que, por sua vez, pre-
sobre a atividade (e em menor proporção na liberação) do cede a ovulação em 10 a 12 horas. Os estrogênios voltam a
FSH, inibindo assim o desenvolvimento dos folículos recru- ter uma pequena elevação na segunda fase do ciclo. A pro-
tados, exceto o dominante. O folículo dominante permane- gesterona, que no início do ciclo apresenta níveis muito bai-
ce estimulado graças a seu próprio desenvolvimento, que xos, tem sua expressão muito aumentada logo após a
leva a um aumento de sua vascularização e aumento do ovulação. Não ocorrendo fecundação, os níveis altos desses
número de receptores para FSH, mantendo para si mesmo,
dois hormônios (estrogênio e progesterona) induzem um
a ação do FSH agora decrescente.
feedback negativo no hipotálamo, levando à diminuição de
As gonadotrofinas hipofisárias (LH e FSH) atuam sobre sua secreção no final do ciclo, com queda dos níveis de LH
os ovários regulando a esteroidogênese e a gametogênese. Os e FSH e, conseqüentemente, diminuição do estímulo ao
esteróides (estrogênio, progesterona e androgênios em menor folículo já transformado em corpo lúteo.
quantidade), produzidos pelos ovários, vão atuar nos tecidos
Os estrogênios são esteróides produzidos, predominan-
alvos: mamas, aparelho reprodutor, assim como pele, aparelho
temente, nos ovários durante a primeira fase do ciclo, mas
cardiovascular, ossos, sistema nervoso e, metabolismo em ge-
podem ser produzidos, também, na periferia (principalmen-
ral, onde se encontram receptores específicos, localizados pre-
te tecido adiposo) por transformação dos precursores an-
dominantemente no núcleo das células.
drogênicos. O estradiol (E2) é o seu maior representante,
Para atuar, os hormônios penetram nas células através seguido pela estrona (E1) e pelo estriol (E3), metabólito de
das membranas plasmáticas e nucleares, onde se ligam aos excreção. São transportados na circulação em sua maior
receptores específicos, moléculas que os reconhecem e a eles parte conjugados a proteínas plasmáticas, e uma pequena
se ligam, de forma estereotípica, formando dímeros. A partir porção em sua forma livre; são metabolizados predominan-
daí, atuam diretamente sobre os genes ou em co-fatores es- temente no fígado e excretados pela urina. Atuam sobre o
timulantes ou repressores da transcripção gênica, favore- aparelho reprodutor feminino propiciando seu desenvolvi-
cendo a expressão de proteínas. As proteínas produzidas dessa mento e participando efetivamente em toda a sua função.
forma vão desempenhar uma função específica, como esti- Estimulam a proliferação (maturação) do epitélio vaginal e
mular a proliferação e o crescimento celular. Mais recente- o aumento do glicogênio intracelular. No colo, estimulam a
mente, têm sido identificados receptores de membrana, produção do muco cervical, tornando-o mais fluido, au-
responsabilizados por resposta hormonais rápidas, não rela- mentando sua filância (capacidade de se distender) e de-
cionadas com a transcripção de gens, numa forma de atua- terminando cristalização típica com aspecto de “folha de
ção dita “não genômica”. Algumas das ações dos hormônios samambaia” quando ressecado, no período pré-ovulatório,
parecem não se dar diretamente pela ação sobre os receptores, graças ao aumento do conteúdo de NaCl. Tais características
mas através da mediação de moléculas produzidas localmen- espelham uma maior receptividade do muco, aos espermato-
te, como fatores de crescimento e citocinas (interleucinas, zóides. Atuam no desenvolvimento do útero (miométrio e
interferon, insulin-like growth factor, vascular endotelial gro- endométrio) tendo ação proliferativa no endométrio. Na
wth factor, óxido nítrico, fator de necrose tumoral — TNFα trompa, propicia o desenvolvimento do epitélio e sua secre-
e β, endotelinas, angiotensina II etc.). ção, além de estimular movimentos peristálticos. Determi-
Vários fatores fisiológicos, iatrogênicos ou patológicos nam o desenvolvimento das mamas, atuando principalmente
podem influenciar o funcionamento do eixo hipotálamo- no sistema canalicular. Como ações metabólicas, temos uma
hipófise-ovariano: estresse (através da liberação de opiói- diminuição da reabsorção óssea, modificação das lipopro-
des endógenos), exercícios físicos acentuados, alterações teinas, com aumento do HDL, entre outras funções.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

FSH e LH Estradiol Progesterona


mIU/mL pg/mL 17-OHP ng/mL
40 500 10
36 9
32 400 8 LH Progesterona
28 7
24 300 6
20 5
16 200 4
12 3 FSH

8 100 2
4 1 Estradiol
0 0 0 17-OH Progesterona
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

Meses Ovulação

Fig. 3.2 — Produção hormonal no ciclo menstrual.

A progesterona é produzida predominantemente na No início da vida intrauterina, os dois ovários da mulher


segunda fase do ciclo pelo corpo lúteo, e também é um pre- possuem em torno de 9 × 106 ovócitos primários, número
cursor importante na formação dos mineralocorticóides, esse que cai vertiginosamente até o nascimento para 7 × 105,
estrogênios e testosterona. Sua atuação mais marcante é e não mais que 4 × 105 são encontrados no início da puber-
preparar o endométrio para a nidação, transformando-o de dade. Ocorre, portanto, um mecanismo de perda dos folí-
proliferativo, previamente preparado pelo estrogênio, em culos, ou atresia folicular, independente do funcionamento
secretor. Nas mamas, promove o desenvolvimento do siste- do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. Um determinado
ma lobular. Tem atividade antimitótica nos epitélios e muco- número de folículos é selecionado a cada mês; geralmente,
sas, inibidora das contrações uterinas, além de diminuir as apenas um chega ao desenvolvimento completo (folículo
ondas peristálticas tubárias. Na vagina, inibe a maturação dominante) (Fig. 3.3).
celular. No colo do útero, diminui a produção de muco. Nas
Nas fases iniciais, o folículo primário é cercado por tê-
mamas, diferente do endométrio onde exerce uma ação nue camada de células, as células da granulosa. O estroma
bloqueadora, estimula o desenvolvimento dos ácinos. Como circundante vai sofrer modificações, diferenciando-se numa
ação metabólica, tem efeito antialdosterona, com diminui- nova camada celular bem identificada, as células da teca. Es-
ção da eliminação de potássio e aumento da excreção de sas duas camadas celulares interagem intimamente na este-
sódio, com menor retenção hídrica. roidogênese (Teoria das duas células), onde os precursores
A testosterona, na mulher, é um esteróide precursor androgênicos são produzidos pelas células da teca e metaboli-
dos estrogênios, e é produzida nos ovários e na supra-renal. zados em estrogênios nas células da granulosa (Fig. 3.4).
Transportada na sua maioria conjugada a proteínas carrea- Os folículos primordiais, que se encontravam latentes
doras, tem na sua forma livre a forma ativa, que nos tecidos- desde o início da vida intra-uterina, quando selecionados,
alvo é metabolizada à dihidrotestosterona, interagindo com reassumem a divisão celular a partir da meiose, ocorrendo a
os receptores celulares. São substâncias anabólicas. No eixo extrusão do primeiro corpúsculo polar. Em torno do sexto
hipotálamo-hipofisário-ovariano, quando em excesso, pro- dia, inicia-se a produção de líquido folicular que se acumula
picia seu bloqueio, suprimindo a liberação do GnRH, das entre as células da granulosa, determinando a formação de
gonadotrofinas, inibindo a ovulação. uma cavidade, o antro. Já denominado secundário ou an-
tral, o folículo inicia a produção de estrogênios, através da
CICLO OVARIANO interação do FSH nas células da granulosa e do LH nas
células da teca. Com o decorrer do ciclo, a concentração de
O ovário é formado por um epitélio germinativo, um receptores de FSH, e posteriormente de LH, aumenta.
estroma especializado composto pelos elementos do folículo
(células da teça e células da granulosa), e por um estroma O aumento do folículo, que pode chegar a mais de 20 mm,
inespecífico (mesênquima), formado por tecido conjuntivo, é acompanhado pelo aumento da vascularização. Eventual-
vasos sangüíneos e linfáticos. O folículo é a unidade funcio- mente, o folículo não se rompe, originando cistos foliculares
nal fundamental do ovário; responsável pela produção do (cistos funcionais), que tendem a regredir espontaneamente.
gameta feminino e pela produção dos hormônios esteróides Os outros folículos selecionados não se desenvolvem e
sexuais (Fig. 3.3). sofrem atresia. O pico de LH é responsável, junto a outros

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Túnica albegínea Folículos primordiais


Epitélio
germinativo
Artérias
e veias
Folículo pré-ovulatório

Região medular

Região cortical

Folículos em crescimento
Corpo Albicans
Corpo lúteo

Fig. 3.3 — Representação das estruturas ovarianas em mulher em idade reprodutora.

culares e celulares; a menstruação é seu evento clínico,


Colesterol objetivo, mais evidente. Assim, define-se o ciclo menstrual
 como o período que se inicia no primeiro dia de sangramento
Pregnenolona  XXX  DHEA  Androstenediol menstrual (considerado primeiro dia do ciclo) e se estende
 até o início da menstruação seguinte.
 
Progesterona  XXX  Androstenediona  Testosterona  DHT A menstruação consiste da descamação do endomé-
  trio (células endometriais, sangue e muco), que ocorre ci-
Cortisol Aldosterona Estrona  Estradiol clicamente, devido à interrupção do estímulo hormonal
(estrogênio e progesterona), na ausência de gravidez.

Fig. 3.4 — Representação esquemática da esteroidogênese A implantação do ovo é um processo muito específico e
ovariana. XXX representam metabólitos na via da requer a existência de endométrio adequado. O blastocisto
esteroidogênese de menor importância clínica. nutre-se dos líquidos endometriais que se formam na fase
DHT — Dihidrotestosterona. secretora, como veremos adiante. Portanto, as transforma-
ções do endométrio durante o ciclo menstrual objetivam
sua preparação para receber o ovo. Não ocorrendo a gravi-
fatores como o nível de prolactina e androgênios intrafolicu- dez, e com a conseqüente falta de aporte hormonal, o endo-
lar, pela maturação e posterior rotura folicular. Há aumento métrio se deteriora e descama (menstruação), iniciando-se
de enzimas proteolíticas e prostaglandinas. A ovulação geral- um novo ciclo de preparação endometrial.
mente é única e mensal. Após a rotura folicular, as células da Do ponto de vista prático, podemos entender a mens-
granulosa aumentam de volume e se tornam vacuolizadas; truação como a descamação do endométrio previamente
há aumento da vascularização e acúmulo de gordura e pig- estimulado pelos estrogênios e modificado pela progestero-
mento amarelo. Este processo dá origem ao corpo lúteo ou na. Os estrogênios estimulam o seu crescimento (do estroma
corpo amarelo (Fig. 3.3), responsável pela produção de pro- e das glândulas), e a progesterona o modifica, transforman-
gesterona, que é mantido pela ação das gonadotrofinas hipo- do-o em secretor, além de bloquear as mitoses estimuladas
fisárias até que haja implantação do ovo, quando, então, a pelos estrogênios. Estando altos os níveis hormonais no final
gonadotrofina coriônica produzida pelo trofoblasto se encar- do ciclo, ocorre o feedback negativo com o hipotálamo, que
rega de mantê-lo até o pleno desenvolvimento da placenta suprime a liberação de GnRH, levando à queda da secreção
(em torno da 10a semana de gestação). Não ocorrendo fe- hipofisária de LH e FSH e conseqüente queda do estímulo aos
cundação, o corpo lúteo regride indo formar o corpo albi- ovários e diminuição da sua produção hormonal.
cans, que não produz mais progesterona. Pode ocorrer aí O endométrio é formado por células glandulares, Ma-
também a formação de cistos de corpo lúteo. triz Extracelular (MEC) com as células estromais e diver-
sas moléculas que participam ativamente nos eventos
CICLO ENDOMETRIAL MENSTRUAL biológicos de tecido, células endoteliais, células musculares
lisas e uma população de células migratórias do sistema
O ciclo menstrual é um processo dinâmico organizado, imune, os polimorfonuclerares granulares, e outras células
resultado de uma série de fenômenos bioquímicos, mole- residentes, como os mastócitos.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Epitélio Glândula uterina Secreção Veia

Camada
funcional

Camada
basal

Miométrio

Artéria reta Artéria Artéria e


helicoidal veia arqueadas

Fig. 3.5 — Representação esquemática das camadas endometriais.

É o maior exemplo das alterações cíclicas do sistema centes da camada funcional do segmento inferior e das
genital feminino. Ele é composto pela camada basal, que se porções cornuais uterinas, que persistem durante a
modifica pouco com a mudança dos hormônios, devido à menstruação. Nessa fase, são observadas muitas figu-
escassez de receptores, e pelas camadas esponjosa e com- ras de mitose, as glândulas são finas, retas e tubulares,
pacta que, juntas, são denominadas camada funcional, que e o epitélio colunar baixo (Fig. 3.6A). Um pouco mais
se altera de uma forma evidente frente a modificações hor- tarde (fase proliferativa tardia), o endométrio se espes-
monais (Fig. 3.5). Tais variações são observadas em estudos sa devido a uma hipertrofia das glândulas que apresen-
histológicos. tam pseudo-estratificação nuclear e edema do estroma
A camada funcional, subdividida em camadas média (Fig. 3.6B).
ou esponjosa e superficial ou compacta, é a mais sensível aos
b. Fase secretora ou lútea: está sob influência predomi-
estímulos hormonais. Graças à maior concentraçâo de re-
nante da progesterona, secretada pelo corpo lúteo após
ceptores para estrogênio e progesterona, sofre grandes
a ovulação. Nessa fase, são mais bem definidas as ca-
modificações estruturais com a evolução do ciclo e desca-
madas funcional (esponjosa e compacta) e a basal.
ma na menstruação. A camada basal é adjacente ao miomé-
trio, pouco se altera durante o ciclo e não descama na Ocorre o desenvolvimento das artérias espiraladas e
menstruação. É responsável pela reconstrução do endomé- das glândulas. Na fase secretora inicial (Fig. 3.6C),
trio no ciclo seguinte a partir dos brotos glandulares e vasos são encontradas poucas figuras de mitose e observa-se
que nela persistem. edema do estroma. Há acúmulo progressivo de gli-
cogênio nas células glandulares e o desenvolvimento
O estroma endometrial parece ser organizado, estru-
de um sistema canalicular nucleolar. Na fase secreto-
tural e metabolicamente, pela ação da progesterona, na se-
ra média, o endométrio torna-se ricamente vasculari-
gunda fase do ciclo.
zado e há acúmulo de glicogênio nas glândulas que
As alterações histológicas do endométrio, durante o ci- tomam formato tortuoso, ao lado do desenvolvimen-
clo menstrual, podem ser divididas em duas fases principais: to pleno das artérias espiraladas. As células estro-
a. Fase proliferativa ou folicular: decorre da ação dos es- mais, que na fase proliferativa tinham características
trogênios secretados pelos folículos ovarianos. No iní- de fibroblastos, aumentam de volume e adquirem um
cio do ciclo (fase proliferativa inicial), o endométrio se citoplasma eosinofílico, além de desenvolverem um
regenera completamente por volta do quinto dia do ci- complexo sistema de Golgi e um retículo endoplas-
clo a partir de células da camada basal (estroma, brotos mático lamelar, com acúmulo de secreção em grâ-
glandulares e vasos), e de células epiteliais remanes- nulos intracitoplasmáticos.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

A B C

D E

Fig. 3.6 — Alterações histológicas do


endométrio no ciclo menstrual:
A) endométrio proliferativo inicial;
B) endométrio proliferativo tardio;
C) endométrio secretor inicial;
D) endométrio secretor tardio;
E) endométrio menstrual.

Tais modificações, definidas como pré-decidualiza- No período que precede a menstruação (Fig. 3.6E), as
ção, são essenciais para a gestação (Fig. 3.6D). A MEC se artérias espiraladas apresentam contrações cíclicas seguidas
espessa ao redor das células estromais e se reorganiza de relaxamento, levando à isquemia e extravasamento de san-
com modificação de seus componentes estruturais/mo- gue. Verificamos, então, os seguintes fenômenos: edema →
leculares. Na fase que precede a menstruação, observa-se estase → isquemia → necrose → descamação → hemorragia.
um infiltrado de leucócitos polimorfonucleares e mono-
nucleares, que atraídos por sinalizações quimiotáxicas B IBLIOGRAFIA CONSULTADA
ONSULT
saem da corrente sangüínea para o tecido, onde vão par-
1. Brasil. Tratado de Ginecologia da Febrasgo. Rio de Janeiro:
ticipar de uma série de fenômenos importantes para a Revinter, 2000.
nidação. No caso de a mesma não ocorrer, participar ati- 2. Halbe HW. Tratado de Ginecologia. São Paulo: Roca; 1994.
vamente no processo da menstruação. 3. Junqueira LC e Carneiro J. Histologia Básica. Aparelho Reprodutor
Feminino. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. pp. 432-452.
As glândulas apresentam sinais de exaustão (núcleos 4. Leon Speroff. Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilida-
basais e ausência de secreção no citoplasma) é observada de. São Paulo: Manole, 1991.
5. Yen SSC, Jaffe RB. Reproductive Endocrinology. Physiology,
perda do líquido no estroma com diminuição na espessura Pathophysiology and Clinical Management. Philadelphia. W.B.
do endométrio. Saunders Co, 1991; 9: 309-356.

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Embriologia, Anatomia e
4 Fisiologia da Mama

Cristos Pritsivelis
Rafael Henrique Szymanski Machado

O estudo e conhecimento da formação, estrutura e menta quatro vezes de tamanho, o complexo aréolo-pa-
função das mamas são imprescindíveis para ginecologistas, pilar se pigmenta e se desenvolve (Tabela 4.1).
cirurgiões, mastologistas ou qualquer especialista que se A mama se mantém, então, em estado de repouso rela-
proponha aos seus cuidados médicos. tivo até o início da puberdade, quando por ação dos estrogê-
A mama tem como função primária a alimentação da nios e da progesterona retoma a proliferação epitelial ductal
prole no início da vida extra-uterina. Possui ainda papel com maior ramificação da árvore ductal mamária. O de-
na sexualidade, bem como importância estética no uni- senvolvimento e amadurecimento mamários só se comple-
tam com a gravidez e lactação, quando, por ação da
verso feminino. Entretanto, do ponto de vista morfológico
prolactina associada ao cortisol, ao hormônio do crescimen-
ou do desenvolvimento, tem maior relação com o tegu-
to, aos estrogênios, à progesterona, à insulina e à tiroxina,
mento, correspondendo à glândula sudorípara modifica-
ocorre a diferenciação epitelial alveolar final em células pro-
da e especializada.
dutoras e secretoras de leite.
EMBRIOLOGIA DA GLÂNDULA MAMÁRIA M ALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
ONGÊNITAS
O desenvolvimento da glândula mamária tem seu iní- DA GLÂNDULA MAMÁRIA
cio durante a quinta semana de vida intra-uterina. Inicial-
mente, há um espessamento do ectoderma ventral que As malformações mamárias podem dever-se à ausên-
penetra o mesênquima subjacente e se estende, bilateral- cia ou ao subdesenvolvimento da glândula mamária na sua
mente, da axila até a prega inguinal, em faixas conhecidas topografia habitual, ou à existência de tecido mamário fora
como linhas ou cristas lácteas (Fig. 4.1). Nos humanos, da localização correta das mamas devido à não-regressão
completa da crista láctea, o que ocorre em cerca de 2% a
assim como nos outros primatas, há uma reabsorção destas
6% das mulheres.
cristas sendo mantida apenas a porção torácica, onde a glân-
dula mamária completará seu desenvolvimento. A anormalidade mais comum é a politelia, que consiste
na existência de mamilo acessório sem parênquima mamá-
Entre a sétima e oitava semanas de gestação, ocorre
rio subjacente (Fig. 4.2). Quando há tecido glandular ectó-
espessamento no primórdio primário da glândula mamária
pico presente, com ou sem mamilo associado, dá-se o nome
(denominado estágio de protuberância), seguido por invagi-
de polimastia (Fig. 4.3). Esses achados podem estar pre-
nação do ectoderma para o mesênquima (estágio de disco).
sentes em qualquer ponto ao longo da linha láctea.
Nesse mesmo período ocorre crescimento tridimensional
do primórdio mamário (estágio globular). Entretanto, pode ocorrer subdesenvolvimento da
mama em sua topografia correta. Esta malformação de-
Nas semanas seguintes ocorrem os estágios de cone,
nomina-se hipoplasia mamária, pode ser uni ou bilateral
de brotamento, de ramificação e de canalização, descritos
e se caracteriza por mau desenvolvimento do parênquima
na Tabela 4.1.
mamário. Há casos onde há desenvolvimento da glândula
Finalmente, a diferenciação do parênquima mamá- mamária, mas não do mamilo e da aréola. Essa situação ca-
rio com a formação das unidades loboalveolares ocorre racteriza a atelia, que também pode ser uni ou bilateral. A
entre a 32a e a 40a semanas de gravidez (estágio vesicular anomalia mais grave é a amastia (ausência total dos com-
final). Durante esse estágio, a glândula mamária au- ponentes mamários), que é acompanhada de hipoplasia

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

importante dos músculos peitorais e deformidade da pa-


rede torácica. Essa malformação é chamada de síndro-
me de Poland.

Fig. 4.2 — Politelia.

Fig. 4.1 — Linha ou crista láctea. Fig. 4.3 — Polimastia.

Tabela 4.1
Estágios do Desenvolvimento Embrionário das Mamas

Semana Estágios Ocorrências

Quinta Linha mamária/crista mamária Linha mamária/crista mamária/regressão da crista mamária

Sétima a oitava Protuberância/disco/globular Espessamento do primórdio mamário/invaginação de


ectoderma para o mesênquima/crescimento tridimensional

Décima a 14a Cone Achatamento da crista mamária

12a a 16a Brotamento e ramificação Diferenciação de musculatura de mamilo e aréola/formação


de botões epiteliais/ramificação dos botões em cordões

20a a 32a Canalização Canalização dos cordões epiteliais

32a a 40a Vesicular final Diferenciação de parênquima e formação das estruturas


loboalveolares/pigmentação do conjunto mamilo-aréola

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32
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

ANATOMIA DA MAMA
NATOMIA arco costal. A aréola tem forma circular e tamanho variado.
Nela são encontradas glândulas sebáceas especializadas,
conhecidas como tubérculos de Montgomery, que durante
Morfologia a gestação se hipertrofiam. Nessa região há grande quanti-
dade de terminações nervosas sensitivas, como os corpos de
O conhecimento da anatomia da mama e das estruturas
Ruffini e os corpúsculos de Krause.
vizinhas é de grande importância para entender a evolução e
o comportamento das lesões mamárias, além de ser impres- Do centro da aréola, emerge a papila, de formato cilín-
cindível na abordagem cirúrgica de doenças mamárias. drico. Sua pele é semelhante à da aréola, mas não possui
glândulas sebáceas. Possui de dez a 20 óstios que correspon-
A glândula mamária se localiza na parede anterior do dem à desembocadura dos ductos galactóforos ou lactíferos.
tórax, tem tamanho médio de 10 a 12 cm de diâmetro e sua
espessura central é de 5 a 7 cm. Dependendo do seu tama- O complexo aréolo-papilar contém musculatura lisa que
nho e forma, seus limites são: se apresenta em disposição radial e concêntrica. Ao se con-
trair, provoca diminuição do tamanho, endurecimento e
a. Superior: a segunda ou terceira costela. ereção da papila. A contração dessas fibras musculares pro-
b. Inferior: a sexta ou sétima costela. voca a compressão dos seios lactíferos (dilatações subareo-
lares dos ductos lactíferos).
c. Medial: a borda do osso esterno.
O corpo glandular ou glândula mamária, propriamente
d. Lateral: a linha axilar média ou borda anterior do mús-
dita, é formado por dois sistemas: ductal e lobular. Esses
culo grande dorsal.
sistemas são envolvidos e entremeados por tecido adiposo e
A extensão até a axila forma a cauda axilar ou de Spence. tecido conjuntivo de sustentação, o estroma mamário, por
Posteriormente, ela está em contato com a fáscia profunda onde passam vasos sangüíneos, linfáticos e nervos. Todo esse
dos músculos grande peitoral, serrátil anterior, oblíquo ex- conjunto compõe o parênquima mamário.
terno e com a bainha do músculo reto-abdominal (Fig. 4.4). O sistema lobular consiste de pequenas formações sa-
culares, denominadas alvéolos ou ácinos. São em número
de dez a 100 que, juntamente com o ducto terminal corres-
pondente a cada ácino, formam o lóbulo mamário. O lóbulo
é a unidade morfofuncional da mama. Os lóbulos se reú-
nem para formar os lobos mamários. Esses são em número
de dez a 20. Cada lobo apresenta um ducto principal com
suas ramificações. São separados uns dos outros por proje-
ções de tecido fibroso que envolve o parênquima mamário.
O sistema ductal é formado pelo ducto principal, que
possui ramificações intra e extralobulares. Esses ductos prin-
cipais (galactóforos ou lactíferos) seguem em direção aos
seus óstios na papila. Sob a aréola se dilatam, formando o
seio galactóforo ou lactífero. Tais ductos principais se rami-
ficam por dicotomização, indo formar ductos extralobula-
res, ductos intralobulares, até que, ao nível dos lóbulos,
tenhamos os ductos terminais (Fig. 4.5).

Fig. 4.4 — Relação da mama com as estruturas da parede


torácica e vascularização da mama.

Externamente, é recoberta por pele que, em sua região


central, apresenta-se como uma área de coloração mais
escura, formando o complexo aréolo-papilar. Esse é com-
posto de duas estruturas: aréola e papila. É desprovido de
pêlos e está localizado, aproximadamente, na altura do quarto Fig. 4.5 — Ramificações do sistema ductal.

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33
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Tanto o sistema ductal quanto o lobular contêm um acompanham a camada superficial da fáscia e drenam para
sistema epitelial composto de células secretoras e absorti- a veia mamária interna, veias superficiais do pescoço e ju-
vas, que os revestem internamente, e uma camada externa gular interna. A drenagem profunda ocorre pelas veias
de células mioepiteliais. mamária interna, axilar e ramos intercostais.
Sob a pele, a glândula mamária é envolvida por gordura
que se projeta em direção do corpo glandular mamário. Sob
Drenagem Linfática
esse tecido adiposo subcutâneo, encontramos o folheto an- A linfa drenada da mama vai maciçamente para axila
terior da fáscia peitoral superficial. Essa é contínua com a (de 97% a 99%), enquanto apenas uma pequena parte dre-
fáscia abdominal de Camper. O folheto posterior da fáscia nada vai para a cadeia mamária interna (de 1% a 3%).
peitoral superficial reveste a porção posterior da mama e
está separada da fáscia peitoral profunda pelo espaço retro- A drenagem da linfa ocorre por três grupos interco-
mamário, preenchido por tecido adiposo que possibilita a nectados de vasos linfáticos: 1. Grupo que se origina de
movimentação da mama sobre o músculo peitoral maior. Do canais que se encontram dentro da glândula, nos espa-
folheto anterior partem feixes fibrosos que se comunicam ços interlobulares e canais lactíferos; 2. grupo que con-
com a derme e se projetam em direção ao parênquima ma- siste de canais do tecido glandular e da pele da parte
mário. São conhecidos como ligamentos suspensores da central da mama formando o plexo subareolar (de Sa-
mama ou ligamentos de Cooper. Quando estes ligamentos ppey); 3. grupo é composto por um plexo na face profun-
estão comprometidos por lesão maligna pode haver retra- da da mama que pode atingir também os linfonodos
ção de pele sobre o tumor. A Fig. 4.6 representa a arquitetu- mamários internos (Fig. 4.7).
ra mamária.
Classificação dos Linfonodos Axilares
Suprimento Sangüíneo Existem várias classificações para os linfonodos axila-
A vascularização arterial da mama é feita por ramos res. A mais usada, principalmente por cirurgiões que tratam
perfurantes da artéria mamária interna, também conheci- o câncer de mama, tem como principal referência o múscu-
da como torácica interna, ramos da artéria torácica lateral lo peitoral menor (Fig. 4.7):
e pelos ramos intercostais originários da aorta. Cerca de • Nível I: linfonodos localizados lateralmente à borda
60% da mama, principalmente as regiões medial e central, externa do músculo peitoral menor.
são nutridos por ramificações da artéria mamária interna.
• Nível II: linfonodos localizados sob e entre as bordas do
Já 30% da mama, em especial seu quadrante superior ex-
músculo peitoral menor.
terno, são irrigados pela artéria torácica lateral. Também
contribuem, em menor grau, para seu suprimento: o ramo • Nível III: linfonodos localizados medialmente à borda
peitoral da artéria toracoacromial, ramos intercostais da interna do músculo peitoral menor.
aorta, artéria subescapular e artéria toracodorsal (Fig. 4.4). Existem, também, os linfonodos interpeitorais, conhe-
A drenagem venosa ocorre por veias superficiais e cidos como linfonodos de Rotter, localizados entre os mús-
profundas que, juntamente com os vasos linfáticos, acom- culos peitoral maior e peitoral menor, ao longo do nervo
panham o suprimento arterial. As veias superficiais peitoral lateral.

Gordura
Pré-mamária (fossetas de Duret) Complexo aréolo-papilar
Tecido
fibroso
Seio galactóforo
Ligamentos
de Cooper
Gordura superficial

Sistema
lobular
Ducto maior
Ductos
menores

Fig. 4.6 — Arquitetura da estrutura mamária.

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34
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Há também modificações no complexo aréolo-papilar.


Este aumenta de tamanho e sua pele torna-se mais espessa
e pigmentada. As glândulas areolares se desenvolvem e for-
mam os tubérculos de Montgomery.
Com o aumento da vascularização, a rede venosa su-
perficial se torna visível e passa a ser chamada de rede de
Haller.
Durante a evolução da gravidez há um aumento progres-
sivo da secreção de prolactina. O estrogênio e a progesterona
agem aumentando seus receptores, mas a progesterona dimi-
nui a ligação prolactina-receptor e, desta forma, não ocorre a
produção láctea antes do término da gestação.

Lactação
Com o fim do período gestacional, cessa o estímulo hor-
monal placentário e há um predomínio dos efeitos da prolac-
tina. Esta induz a diferenciação das células pré-secretórias
Fig. 4.7 — Drenagem linfática da mama. em secretórias. Desta forma, é estimulada a produção das
proteínas lácteas. Seus efeitos são dependentes da presen-
ça de cortisol, insulina, GH e tiroxina.
F ISIOLOGIA DA MAMA Em três dias pós-parto, os estrogênios e progesterona
são depurados, permitindo a apojadura (início da secreção
Alterações Cíclicas da Mama láctea). Já a prolactina tem uma depuração mais lenta e,
após a suspensão da amamentação, são necessários sete
A mama sofre uma série de mudanças durante todo o dias para seus níveis serem normalizados.
ciclo menstrual, que podem ser observadas tanto no epitélio
Durante a sucção do mamilo, há aumento agudo da
como no estroma.
prolactina, fundamental para a produção de leite. Com o
Durante a fase proliferativa o tecido epitelial se desen- esvaziamento dos ductos há uma percepção da diminuição
volve rapidamente, podendo ser observada grande quanti- da pressão local, o que desencadeia um maior aumento dos
dade de mitoses. Isto ocorre, principalmente, devido aos níveis de prolactina.
níveis crescentes de estrogênio que agem através de recep-
tores intracelulares. Na segunda fase do ciclo, de forma A sucção do complexo aréolo-papilar pelo recém-nas-
semelhante, com o aumento da secreção de progesterona, cido é complementada por uma ejeção ativa. O estímulo
os ductos mamários se dilatam e as células epiteliais alveo- tátil local ativa os nervos sensoriais locais, sendo conduzido
lares são diferenciadas em células secretoras que se dis- pelas raízes dorsais da medula espinhal e posteriormente pelos
põem, predominantemente, em uma única camada. tratos espinotalâmicos para o mesencéfalo e hipotálamo. Há
também estímulo do núcleo paraventricular no hipotálamo,
O estrogênio pode ter ação semelhante à da histamina, acarretando a liberação de ocitocina. Esta, por sua vez, atua
ocasionando um aumento do fluxo sangüíneo, através da mi- nas células mioepiteliais, que se contraem e ejetam o leite
crocirculação, por volta de três dias antes da menstruação. dos alvéolos.
Durante o período pré-mestrual, como efeito do aumen-
to das secreções de estrogênio e progesterona, há um au- Pós-menopausa
mento do volume mamário devido ao aumento da circulação
local, ao edema interlobular e à proliferação ducto-acinar. Com o fim da função ovariana e conseqüente queda
dos níveis de estrogênio e progesterona, há uma regressão
Após a menstruação, com a queda dos níveis hormo- nos lóbulos, ductos e estroma, sendo substituídos por tecido
nais, diminui a atividade secretora do epitélio juntamente conjuntivo hialinizado e tecido adiposo. Desta forma, a mama
com o edema local. passa a ser uma glândula atrófica.
Gestação BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
ONSULT
Na gestação, há um aumento no número de ductos 1. Franco JM. Mastologia — Formação do Especialista, 1a ed. Rio
intralobulares, lóbulos e alvéolos, sob o efeito dos hormônios de Janeiro: Editora Atheneu; 2000. pp. 11-17.
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prolactina e gonadrotrofina coriônica e também cortisol e de Janeiro: Editora Guanabara; 1988. pp. 1089-1092.
3. Gray H. Anatomia, 29a edição. Philadelphia, Editora Guanaba-
insulina. Com a ação dos hormônios mencionados, também ra; 1988. pp. 1089-1092.
ocorre a conversão das células alveolares terminais inativas 3. Moore KL. Embriologia Clínica. 4a ed. Rio de Janeiro: Editora
em secretoras de leite. Guanabara; 1990. pp. 332-333.

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35
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

4. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. Summit. New Jersey: Ciba- 6. Osborne MP. Anatomia e Desenvolvimento da Mama. In: Harris
Geigy Corporation; 1989, pp. 167-169. JR, Lippman ME, <orrow M 7 Osborne CK. Doenças da Mama.
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neiro: Revinter; 2000. pp. 48-54. Philadelphia: Lippincott Willams & Wilkins; 1999. pp. 595-641.

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36
Anamnese e Exame Físico
5 em Ginecologia

Juraci Ghiaroni

A relação de confiança que o médico estabelece com o po de aparecimento e a evolução. A tríade sintomática clás-
paciente tem papel fundamental no sucesso da terapêutica. sica na nossa especialidade compreende a dor pélvica, as
Em todas as especialidades médicas, o primeiro contato alterações menstruais e as leucorréias.
entre o médico e seu cliente é determinante para caracteri- Muitas mulheres terão como motivo da consulta o de-
zar o tipo de relação que está sendo estabelecida, mas poucas sejo de orientação sobre métodos anticoncepcionais ou so-
especialidades têm características tão especiais quanto a Gi- bre a atividade sexual. Algumas destas mulheres terão
necologia, no que tange à primeira abordagem do cliente. dificuldade de falar sobre estes assuntos, principalmente se
O instrumento que o médico usa para estabelecer este pensarem que estar diante de um médico só se justifica em
primeiro contato é a anamnese. Julgamos importante que o caso de doença. Cabe ao médico deixar claro seu compro-
ginecologista siga uma rotina na coleta de dados relativos à misso com a cliente, acima de tudo, e abrir espaço em algum
vida e à doença da cliente e, por isso, vamos assinalar os momento da entrevista para que ela se sinta à vontade para
tópicos que nos parecem mais importantes, sugerindo, as- falar do que realmente a aflige.
sim, uma padronização.
História da Doença Atual
Queremos deixar claro, no entanto, que mais importan-
te do que seguir padrões preestabelecidos é reconhecer que A partir da queixa principal, devem-se estabelecer, de
pessoas diferentes devem ser abordadas de maneiras dife- maneira detalhada, o aparecimento dos sintomas, a evolu-
rentes. Informações podem ser obtidas em vários momen- ção clínica e as condutas seguidas até o momento.
tos da entrevista, sem prejuízo para o médico ou para a
Neste momento julgamos adequado realizar questionário
cliente. Não há sentido em constranger a paciente com per-
sobre outros sistemas, especialmente aqueles mais relaciona-
guntas que ela ainda não pode responder. A anamnese deve
dos ao aparelho genital: aparelho urinário e gastrintestinal,
servir aos dois, e, em alguns momentos, é mais importante
para a paciente falar do que responder às perguntas nas principalmente. Da mesma forma, investigar o funcionamento
quais não vê sentido. de outros sistemas (osteo-ligamentar, endócrino) é funda-
mental para o conhecimento completo da paciente.
A ordem que vamos propor será, portanto, meramente uma
lembrança dos tópicos que, via de regra, são mais relevantes. História Pessoal (Ginecológica e
Lembramos ainda as situações em que se impõe uma Obstétrica)
abordagem especial, como na consulta da criança e da
adolescente. Devem-se registrar os principais fatos como tipo de nas-
cimento e desenvolvimento. Anotar a idade da telarca, pu-
ANAMNESE NA CONSULTA GINECOLÓGICA
ONSULT barca e menarca. Caracterizar os ciclos menstruais, da
menarca até a presente data, no que diz respeito ao interva-
Queixa Principal lo entre as menstruações, quantidade de fluxo menstrual,
sintomas dolorosos e sintomas de tensão pré-menstrual.
A razão que leva a paciente ao consultório deve ser Classicamente, registramos a idade da menarca, o intervalo
anotada com destaque. É freqüente, em ginecologia, rece- entre as menstruações e o número de dias de fluxo para
bermos paciente que não apresenta sintoma específico. caracterizar o tipo menstrual. Por exemplo: a cliente teve a
Quando há sintoma específico, deve ser questionado o tem- primeira menstruação aos 12 anos, menstrua a cada 28 dias,

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

durante cinco dias. Tipo menstrual: 12/28/5. O número de forma, o atendimento na infância deverá ser adequado à
gestações, sua evolução, a paridade, tipos de parto e aborta- idade da criança e ao motivo da consulta. Quando houver
mentos também devem ser registrados. O peso dos fetos e o suspeita de abuso sexual, a anamnese será conduzida de
tempo de amamentação, idem. Não temos como rotina o ques- maneira específica.
tionamento sobre a vida sexual da paciente, mas, via de regra, Acreditamos realmente que a anamnese, em ginecolo-
neste momento é adequado perguntar sobre a idade do início gia, é o passo mais importante para o diagnóstico de doenças
da atividade sexual, bem como sobre o método anticoncep- e para o estabelecimento de relação médico-paciente, que
cional utilizado. O médico percebe, aqui, como a paciente permita ao médico atuar de maneira eficiente na vida desta
encara esse aspecto da sua vida e abre espaço para que ela mulher, ajudando-a a prevenir doenças, diminuir riscos, pra-
fale. No caso das adolescentes, é importante falar sobre anti- ticar contracepção segura e conhecer sua sexualidade.
concepção, mesmo que ela não tenha iniciado atividade se-
xual. Ela deve receber, implícita, a mensagem de que o E XAME FÍSICO
ginecologista poderá ajudá-la e orientá-la neste e em outros
assuntos, sem julgamentos morais. O ginecologista que não O exame clínico da paciente começa, na verdade, du-
se sentir à vontade para orientar adolescentes quanto aos rante a entrevista. Observar a paciente é o primeiro passo
métodos anticoncepcionais e prevenção de doenças de trans- do exame.
missão sexual deve abster-se de atendê-las.
Embora não haja nenhuma obrigatoriedade de seguir
História Patológica Pregressa padrões preestabelecidos, pensamos que o exame deva se-
guir uma sistematização, sabendo que em determinadas
Neste item relacionamos como fundamentais as se- situações será necessário modificar esta rotina.
guintes informações: história de alergia medicamentosa, Lembramos que é de grande importância garantir a
passado de intervenções cirúrgicas, traumas, transfusões privacidade da paciente durante o exame ginecológico. Na
sangüíneas, uso de medicação hormonal. Especial atenção sala de exame, estarão o médico e uma auxiliar. Quando se
deve ser dada às informações sobre viroses comuns da in- fizer necessária a presença de outros profissionais, como
fância e imunizações a que a paciente se submeteu. Sempre estudantes ou médicos em treinamento, a paciente deverá
que possível deve ser comprovada a imunização em relação estar ciente do fato antes de se encaminhar à sala.
às doenças que poderão interferir com uma futura gestação.
Às adolescentes e crianças deve ser oferecida vacinação contra Inicialmente, é necessário proceder a exame geral da pa-
rubéola e hepatite B, sempre que necessário. O hábito do ciente. O ideal é a realização de exame físico o mais completo
fumo deve ser questionado, quantificado e desestimulado. A possível. Nesta avaliação geral, é imprescindível observar o peso,
paciente deve receber informações disponíveis sobre as rela- a altura, a pressão arterial, a coloração das mucosas, a tempera-
ções entre o fumo e algumas doenças ginecológicas. tura e o turgor da pele, bem como a distribuição de pêlos. O
exame detalhado de cada sistema (osteoligamentar, neurológi-
História Familiar co etc.) ficará na dependência da experiência do examinador.
O exame ginecológico, propriamente dito, constará nas
Características familiares serão determinantes para a seguintes etapas: exame das mamas, exame do abdome,
inclusão ou não das pacientes em grupos de risco de diver- exame da genitália externa, exame especular, exame da
sas doenças. Histórias de doença cardiovascular, hiperten- genitália interna.
são arterial, osteoporose em parentes de primeiro grau devem
ser valorizadas, da mesma forma que diabetes mellitus e dis- Exame das Mamas
túrbios do metabolismo lipídico. Convívio com portadores
de tuberculose, idem. Histórias de ocorrência de câncer de Independente do motivo da consulta, o exame das ma-
mama, especialmente abaixo dos 40 anos, ou de câncer mas será realizado em todas as consultas, de forma comple-
de ovário em parentes próximas devem ser valorizadas, pois ta, obedecendo a uma sistematização que permita avaliar
constituem fatores de risco para estas doenças. Neste mo- todos os parâmetros importantes.
mento o médico tem a grande oportunidade de conversar Esta sistematização inclui as seguintes etapas: inspe-
com a mulher sobre as medidas profiláticas que podem ser ção (estática e dinâmica), exame dos linfonodos axilares e
tomadas em relação a cada grupo de risco. supraclaviculares, palpação, expressão.
História Social Inspeção
Informações sobre as condições sanitárias em que vive
É por onde iniciamos o exame das mamas. Deverá ser
a paciente bem como a que tipo de trabalho ela se dedica são
feita em duas etapas, estando a paciente sentada em frente
importantes. Conhecer a realidade social da cliente ajuda a
ao médico e a sala de exame adequadamente iluminada.
adequar o tratamento às suas possibilidades.
Resumimos, desta forma, as principais etapas da entre- Inspeção Estática
vista. Estes aspectos deverão, como já dissemos, ser indivi-
dualizados. A consulta da adolescente merece estudo à parte, Neste momento o médico observa os seguintes parâ-
pelas inúmeras particularidades que apresenta. Da mesma metros: volume, forma e simetria da mamas. Em crianças e

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

adolescentes, deve ser aplicada a classificação de Tanner


para caracterizar o estágio de desenvolvimento (Fig. 5.1).
Anotamos, ainda, o achado de relevos ou depressões no
contorno das mamas, a integridade da pele da aréola e pa-
pilas, a forma dos mamilos.
Lembramos que o desenvolvimento do broto mamário
na puberdade pode acontecer de forma assimétrica, e esta
assimetria pode persistir por grande parte da adolescên-
cia. A conduta será, neste caso, expectante. Completo o
desenvolvimento, a assimetria desaparece ou se torna im-
perceptível.
Por outro lado, na fase adulta, a assimetria de apareci-
mento recente pode ser devida à formação tumoral. Da
mesma forma, edema de pele, com o clássico aspecto de
“casca de laranja”, retração de mamilo ou sinais de flogose
são, com freqüência, indicativos de patologia tumoral e de-
vem ser criteriosamente investigados.
• Estágio 1: estágio infantil, do nascimento até o início da
puberdade; não há pigmentação areolar ou tecido glan-
dular palpável, apenas a papila se projeta.
• Estágio 2: o broto, a mama e a papila produzem peque-
na elevação com aumento do diâmetro da aréola; pal-
pa-se tecido glandular subareolar (nódulo puberal)
sinalizando o início do desenvolvimento mamário.
• Estágio 3: aumento da pigmentação areolar e do tecido
glandular palpável. A mama e o complexo aréolo papilar
estão no mesmo plano.
• Estágio 4: a aréola e a papila projetam-se além do corpo
da mama
• Estágio 5: mama adulta. Desaparece a projeção secun-
dária da aréola e da papila e a mama tem contorno
arredondado.
Relacionamos abaixo os principais quadros conseqüen-
tes das alterações do desenvolvimento das mamas:
• Amastia: ausência congênita uni ou bilateral da glân-
dula mamária.
• Atelia: ausência congênita de mamilo.
Fig. 5.1 — Classificação de Tanner para o desenvolvimento
• Polimastia: presença de uma ou mais glândulas mamá- mamário.
rias supranumerárias ao longo da linha láctea, que se
extende da região axilar á região inguinal.
• Politelia: presença de mamilos extranumerários, sem peitorais. É solicitado à paciente que erga os braços, su-
glândula mamária. cessivamente a 90 e 180 graus (Fig. 5.2). Posteriormente,
com as mãos diante do tórax, a paciente executa movi-
A mama espelha, como sabemos, o perfil hormonal da
mentos de contração dos músculos peitorais. Caso haja
mulher. Seu exame vai refletir, então, os estados de hipo-
formação tumoral profunda, aderida ao plano muscular, a
estrogenismo, como nas disgenesias gonádicas e nas alte-
assimetria se evidencia.
rações funcionais, secundárias à fase do ciclo menstrual
ou à gravidez. Passamos, a seguir, ao exame dos linfonodos das ca-
deias axilares e supraclaviculares.
Inspeção Dinâmica
Exame das Axilas
Prosseguimos a inspeção, agora pedindo à paciente que
execute alguns movimentos com os braços e com as mãos, Procedemos à palpação das axilas ainda com a paciente
no intuito de observar modificações que só ficam evidentes sentada. Com o braço em abdução e o antebraço fletido, a
durante os movimentos ou com a contração dos músculos paciente apóia a mão no ombro do médico e este procede à

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

palpação da axila com a mão contralateral. Ao examinar a linfonodos nesta região somente se tornam detectáveis ao
axila direita o médico usa sua mão esquerda (Fig. 5.3). É atingir grande volume. De qualquer forma, esta etapa é obri-
importante que a paciente apóie a mão para que os músculos gatória no exame das mamas.
peitorais fiquem relaxados. A palpação deve ser gentil para Continuando o exame, passamos a outra etapa.
que se perceba com clareza os linfonodos e suas característi-
cas de tamanho, consistência e mobilidade. A obesidade difi- Palpação
culta muito a palpação da axila, mas, via de regra, o exame
cuidadoso das axilas corresponde com bastante precisão aos A palpação das mamas será realizada, sempre, estando
achados anatomopatológicos nos casos de câncer. a paciente em decúbito dorsal. Alguns autores recomen-
dam a colocação de travesseiro sob o ombro do lado que vai
ser examinado, visando a tornar mais fácil a palpação da
metade externa da mama. A palpação da metade interna
da mama é facilitada quando a paciente coloca o braço aci-
ma da cabeça.
É muito importante que o médico cumpra uma siste-
matização, examinando toda a mama de forma suave e pre-
cisa. Não se deve apreender o parênquima entre os dedos,
pois este procedimento, além de doloroso para a paciente,
não permite a análise correta do tecido examinado.
A maneira correta é pressionar, suavemente, o parên-
quima mamário contra o tórax, fazendo com que a mama
deslize sob os dedos (Fig. 5.4). O médico pode utilizar so-
mente a ponta dos dedos ou espalmar as mãos, tornando,
assim, maior a superfície de contato entre o examinador e a
região a ser examinada.
Fig. 5.2 — Inspeção dinâmica das mamas. Durante a elevação
dos membros superiores observa-se o movimento das mamas
e o eventual aparecimento de abaulamentos ou retrações.

Fig. 5.4 — Palpação das mamas. A palpação é feita por


compressão, com a palma das mão ou com os dedos, da
mama contra o gradil costal.
Fig. 5.3 — Exame das axilas. O examinador sustenta o
membro superior do lado a ser examinado e palpa a axila
com a mão oposta. O tecido mamário estende-se, muitas vezes, até a bor-
da da clavícula, região médio esternal e borda lateral do
músculo grande dorsal. Toda a região deve ser igualmente
Lembramos que é imprescindível comparar as duas examinada. A região axilar deve ser cuidadosamente anali-
axilas quanto aos achados. Não é raro o achado de peque- sada, pois não é raro que o prolongamento axilar da mama
nos linfonodos secundários a pequenos traumatismos, es- alcance a região superior da axila. A região subareolar e os
coriações ou cortes, nos membros superiores. mamilos devem ser igualmente examinados.
Eventualmente, durante a inspeção dinâmica, fica evi- A descrição dos achados durante a palpação deve ser
dente a presença de linfonodo axilar volumoso. o mais precisa possível. Sabemos que a consistência do
A palpação da fossa supraclavicular será positiva so- tecido examinado varia de acordo com a idade da paciente
mente em casos de câncer avançado, tendo em vista que os e a fase do ciclo menstrual. A melhor fase para examinar

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

as mamas é a primeira fase do ciclo. O parênquima mamá- Pode ser assim resumido:
rio normal é homogêneo, finamente nodular. Na segunda 1. A paciente coloca-se de pé em frente ao espelho, para ob-
fase do ciclo é comum a impressão de zonas de parênqui- servar os mamilos, a superfície e o contorno das mamas.
ma mais condensado, tornando necessário novo exame
em período mais adequado. 2. Ainda em frente ao espelho, levanta lentamente os bra-
ços esticados, observando se, com o movimento, apare-
Ao detectar nódulo ou tumor, o examinador deve ca- cem alterações de contorno e superfície das mamas.
racterizar a lesão quanto a cinco parâmetros: tamanho, for-
ma, limites, consistência e mobilidade. 3. A paciente coloca-se deitada, elevando o braço esquer-
do para palpar a mama e a axila esquerdas com a mão
O tamanho do tumor deve ser expresso em centíme- direita. Os movimentos da mão que palpa podem ser
tros e, sempre que necessário, o médico deverá usar uma circulares, usando-se as pontas dos dedos para exer-
régua. Evitamos comparações que permitam interpretações cer suave compressão da mama, contra o gradil costal.
subjetivas. A informação deve ser precisa de modo a permi-
tir o correto acompanhamento da paciente. 4. Realiza-se o contrário do item anterior para exame da
mama e da axila direitas.
A forma dos tumores geralmente é arredondada, po-
dendo ser discóide, alongada ou irregular. Os tumores de Exame do Abdome
pequenas dimensões geralmente são arredondados, tornan-
do-se o contorno mais irregular com o aumento de volume. O exame do abdome é parte obrigatória de todo exame
Os tumores císticos, mesmo mais volumosos, tendem a con- clínico e de especial importância no exame ginecológico. A
servar a forma arredondada. descrição do exame deverá ser sistematizada de acordo
Quando o médico descreve os limites do tumor ele ca- com a região examinada, a saber:
racteriza sua delimitação em relação ao restante do parên- • Andar superior: epigástrio, hipocôndrio direito e hipo-
quima. Os fibroadenomas e os cistos geralmente têm limites côndrio esquerdo.
bem definidos. Nos tumores malignos os limites não costu-
• Andar médio: região umbilical, flanco direito, flanco
mam ser precisos.
esquerdo.
Embora a consistência do tumor seja um parâmetro
• Andar inferior: região hipogástrica, fossa ilíaca direita,
subjetivo, ela deve ser valorizada e corretamente caracteri-
fossa ilíaca esquerda.
zada. Os cistos geralmente têm consistência elástica, mas,
quando muito tensos, podem apresentar consistência fir-
Inspeção
me. Os tumores malignos são, via de regra, bastante endu-
recidos, mas há tumores benignos, como o fibroadenoma Iniciamos o exame pela inspeção, devendo a paciente
calcificado, que pode ter consistência pétrea. estar em decúbito dorsal, braços ao longo do corpo. Obser-
A mobilidade do tumor em relação ao restante do pa- vamos o estado nutricional da paciente, o depósito caracte-
rênquima é um indicador correto do grau de infiltração e, rístico de tecido adiposo, o aspecto da pele e a distribuição
portanto, da natureza do tumor. Fibroadenomas e cistos de pêlos, a presença de abaulamentos ou retrações que
costumam ser muito móveis. Os carcinomas geralmente se modifiquem a forma do abdome.
infiltram no tecido adjacente, perdendo a mobilidade. O achado de redes venosas do tipo porta é sugestivo de
Finalmente, lembramos que durante a palpação das obstrução da circulação porta. Quando a rede venosa tipo cava
mamas o médico deve explicar à paciente o que está sendo está presente, observamos veias dilatadas nos flancos e centro
feito e incentivá-la a proceder sistematicamente ao auto-exa- do abdome, traduzindo compressão da veia cava inferior. Os
me, ensinando-a a maneira correta de fazê-lo (ver adiante). dois tipos de circulação estão freqüentemente associados
quando há grande aumento de volume abdominal, especial-
Expressão
Expressão mente nos casos de ascite e tumores de grandes dimensões.
A hérnia umbilical é achado freqüente em multíparas,
A pesquisa de descarga papilar deve ser feita sistematica- bem como as estrias ou víbices, que têm coloração violácea
mente. A expressão deve ser suave e, caso positiva, o produto quando recentes e tornam-se esbranquiçadas com o passar
da descarga papilar deverá ser encaminhado para exame cito- do tempo.
lógico. Quando a palpação evidencia tumor, principalmente
nos casos suspeitos de malignidade, a expressão pode acarre- A pigmentação da linha alba (linha nigra) é caracterís-
tar disseminação de células e deve, portanto, ser evitada. tica da gravidez.
Na presença de hemoperitônio, vamos encontrar infil-
Auto-exame das Mamas tração sangüínea periumbilical, sinal este conhecido como
Sinal de Hoffstaeter-Culen-Hellendal.
É técnica simples, consistindo de inspeção e palpação,
semelhantes ao exame executado pelo médico. Deve ser Palpação
realizado mensalmente, na semana que se segue à mens-
truação, ou estipulado um dia fixo, para as pacientes que Após a inspeção, procedemos à palpação. A paciente
não mais menstruam. permanece em decúbito dorsal e o médico se coloca à direi-

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

ta do leito. Eventualmente o médico pode solicitar à cliente Exame da Genitália Externa


que assuma outro decúbito visando ao relaxamento de al-
guma região especificamente. O decúbito lateral, por exem- A primeira etapa do exame ginecológico propriamente
plo, facilita o exame dos flancos. dito é explicar à paciente, previamente, tudo que vai ser
feito. A paciente deve ser orientada a esvaziar a bexiga an-
Classicamente, a palpação se faz em dois tempos: su- tes do exame. O médico deve deixá-la à vontade, reconhe-
perficial e profunda. A palpação superficial é realizada com cendo que a posição ginecológica é constrangedora e
as mãos espalmadas percorrendo com suavidade todo o ab- assegurando à paciente que o exame não será doloroso.
dome, sem exercer pressão exagerada, procurando definir
A posição ginecológica clássica é a posição de talha lito-
a presença de irregularidades. No momento da palpação
tômica: decúbito dorsal, nádegas na borda da mesa, pernas
profunda o médico exerce pressão no abdome, com o intui- fletidas sobre as coxas e estas fletidas sobre o abdome. O
to de detectar alterações e/ou definir melhor os achados à apoio pode estar nos pés ou na região poplítea. É importante
palpação superficial. O hipogástrio e as fossas ilíacas serão que a paciente esteja o mais confortável possível, expondo
examinados detalhadamente neste momento. adequadamente a região que será examinada.
A obesidade dificulta muito a palpação, devendo o exa- Eventualmente será necessário lançar mão de outros
minador lançar mão de manobras que facilitem o exame e decúbitos, como:
permitam conclusões seguras. 1. Posição de Sims: decúbito lateral esquerdo, perna con-
A contração reflexa dos músculos abdominais inde- tralateral fletida, expondo a região anorretal.
pende da vontade da paciente e, na grande maioria dos 2. Posição genupeitoral ou de “prece maometana”: a pa-
casos, acontece por medo do exame. Cabe ao médico tran- ciente fica ajoelhada, mantendo o rosto abaixado, no
qüilizar a paciente e, nos casos de dor, poupá-la de mano- mesmo nível dos joelhos. Desta forma, há uma exposi-
bras dolorosas intempestivas. ção ampla das paredes vaginais, permitindo exame de-
Os ovários e o útero, em condições normais, não são talhado da parede vaginal anterior, muito útil nos casos
de fístulas urogenitais.
palpáveis pelo abdome. O achado de tumoração no andar
inferior do abdome é fortemente sugestivo de patologia gi- Algumas vezes será necessário examinar a paciente de
necológica, excluindo-se a eventualidade de gestação tópi- pé para evidenciar prolapso ou incontinência urinária.
ca. Para que a palpação seja adequada, a paciente deve ser Quando examinamos crianças, devemos estar prepara-
orientada a esvaziar a bexiga antes do exame, visto que a dos para variações que se façam necessárias. Examinar a crian-
bexiga cheia pode simular tumor pélvico (tumores fantas- ça no colo da mãe ou na própria mesa ginecológica, em decúbito
mas de Spencer-Wells). dorsal, com as pernas abduzidas, fletidas lateralmente, e os
pés juntos na linha média são algumas possibilidades. A pre-
Passamos à etapa seguinte.
sença da mãe é importante, trazendo segurança à criança.
Percussão Estando a cliente na posição adequada, passamos a
descrever os achados à ectoscopia, utilizando sempre os
A percussão do abdome completa o exame, permitindo termos anatômicos precisos.
identificar sons de macicez ou timpanismo em todas as re- A iluminação deve ser potente. Utilizamos rotineira-
giões abdominais, tornando possível delimitar tumores e mente um espelho acoplado ao foco luminoso, que permite à
caracterizar a presença de líquido livre na cavidade abdo- paciente acompanhar o exame, esclarecer dúvidas e co-
minal (ascite). nhecer melhor sua anatomia. Alguns autores preconizam o
uso de aparelhos de vídeo, especialmente nas adolescentes,
Especialmente no caso de tumor cístico de ovário é
para que todas as dúvidas sejam esclarecidas. Mesmo sem
característico o achado de macicez no hipogástrio e tipanis-
dispor de recursos tecnológicos sofisticados, o médico pode,
mo intestinal lateral, estando a linha curva que separa a neste momento, fazer com que a cliente participe do exame
macicez e o timpanismo com a convexidade voltada para e ganhe um conhecimento mais profundo sobre seu corpo.
cima. Quando a macicez é secundária à presença de ascite,
a convexidade está voltada para baixo. Inspeção Estática
Ausculta É por onde começamos o exame. A primeira avaliação é
quanto à distribuição de pêlos, que cobrem o monte de vê-
A ausculta completa o exame do abdome. Procedimen- nus e os grandes lábios.
to rotineiro em obstetrícia para identificação dos batimen-
A implantação dos pêlos, em linha reta, sob a região
tos cardíacos do feto é utilizada na ausência de gestação,
hipogástrica, é característica do sexo feminino. Nos casos
para avaliação de movimentos peristálticos.
de virilização esta implantação é triangular, em direção à
Finalizamos lembrando que estas observações se apli- cicatriz umbilical. O aspecto dos pêlos espelha, também, o
cam ao exame rotineiro, havendo ocasiões em que o médico estímulo hormonal, apresentando-se espessos e encaraco-
precisará lançar mão de manobras específicas, adequadas a lados na fase adulta. As variações raciais devem, também,
cada caso. ser levadas em conta.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Descrevemos, portanto, os pêlos, como “adequados à Após a menopausa é comum o achado de tumefação
raça, ao sexo e à idade”. avermelhada, protusa (carúncula uretral).
Nas crianças e adolescentes, utilizamos a classificação Nas crianças, o prolapso da mucosa uretral é causa de
de Tanner, que compreende cinco estágios, a saber: sangramento que se confunde com sangramento vaginal.
1. Pré-adolescente: ausência de pêlos púbicos. As glândulas de Skene ou para-uretrais se localizam
2. Crescimento esparso de pêlos longos e levemente pig- de cada lado da uretra, apresentando-se como dois orifícios
mentados, retos ou enrolados, principalmente nos gran- próximos a sua borda. O tecido glandular pode sediar infec-
des lábios. ções, como a gonocócica. O exame das glândulas de Skene
se faz pela expressão da uretra contra a pube, visando à
3. Pêlos mais escuros, grossos e enrolados, já sobre o monte
pesquisa de secreções. Lembramos, ainda, a possilbilidade
de vênus.
de formações císticas nestas glândulas, que devem ser tra-
4. Pêlos do tipo adulto, mas a área coberta é menor que no tadas de maneira extremamente cautelosa.
adulto, não havendo propagação para a superfície me-
As glândulas de Bartholin ou glândulas vestibulares lo-
dial das coxas.
calizam-se lateralmente, profundamente, no bulbo vaginal.
5. Padrão do adulto, em espessura e distribuição. Os ductos são curtos e se abrem junto ao hímen, em quatro
Continuando o exame da vulva, observamos as de- e oito horas. Normalmente não são palpáveis. Em caso de
mais estruturas anatômicas: grandes lábios, pequenos infecção, o orifício da glândula torna-se hiperemiado e proe-
lábios ou ninfas, clitóris, membrana himenal, meato ure- minente (mácula de Sänger). Havendo oclusão do orifício
tral e corpo perineal. da glândula, a secreção fica retida. Forma-se o cisto, que,
infectado, converte-se em abscesso.
Os grandes lábios ou lábios maiores são formados por
coxim adiposo, variando sua espessura com o estímulo hor- O corpo perineal ou períneo é a região anatômica deli-
monal e com as características pessoais de cada mulher. Da mitada pela fúrcula vaginal e pelo ânus. Constituído pelos
mesma forma, os pequenos lábios e o clitóris podem apre- músculos que formam o assoalho perineal, sua integridade
sentar variações fisiológicas nas suas dimensões. O médico pode ficar comprometida pelas roturas decorrentes do par-
deve tranqüilizar a cliente que se mostra apreensiva diante to. Caracterizam-se as roturas como:
de uma variação anatômica fisiológica, mas precisa estar
1. De primeiro grau, quando há comprometimento da pele
atento para as variações que possam ser causadas por estí-
mucosa.
mulos hormonais anômalos, encontradas em casos de virili-
zação ou de puberdade precoce. 2. De segundo grau, quando há comprometimento da
A membrana himenal pode apresentar variadas confi- musculatura, mas o esfíncter anal está íntegro.
gurações quanto ao tipo de orifício. Vamos encontrar, na gran- 3. De terceiro grau, quando há rotura do músculo esfínc-
de maioria dos casos, orifício único, central. Caracterizar a ter do ânus.
integridade himenal é de grande valor nos casos de suspeita
É preciso ter em mente que, durante a inspeção estáti-
de abuso sexual. Mesmo na ausência da história de abuso
ca, o médico deve examinar atentamente a pele da vulva.
sexual, o médico tem a obrigação de investigar os casos em
Sede freqüente de alterações secundárias e processos in-
que, examinando uma criança, encontre sinais de dilatação
flamatórios e infecciosos próprios do trato genital, muitas
do orifício himenal ou pequenas lacerações da membrana.
doenças sistêmicas podem ter, inicialmente, apenas mani-
Relacionamos abaixo as principais configurações hime- festações vulvares (varicela, vitiligo, processos alérgicos, lí-
nais encontradas: quen, para citar apenas algumas).
1. Anular ou circunferencial: o mais encontrado é o anel Freqüentemente, a mulher procura o médico por apre-
himenal, que circunda completamente o orifício vaginal. sentar alterações que, embora benignas, trazem muito des-
2. Fimbriada redundante: ondulado, mais encontrado conforto. A pele da vulva apresenta glândulas sebáceas,
quando já há estímulo estrogênico. sudoríparas, pêlos e as alterações decorrentes destas estru-
turas são comuns.
3. Septado: quando existem dois orifícios separados por
uma ponte de tecido. Tão importante quanto tranqüilizar a cliente quando
4. Cribiforme: quando existem alguns pequenos orifícios. seus sintomas advêm de condição benigna e de evolução
favorável é conscientizá-la da necessidade de propedêutica
5. Imperfurado: não existe o orifício himenal. Deve ser adequada quando do achado de lesões tumorais ou altera-
feita correção cirúrgica (himenotomia). É importante ções de pigmentação da pele. Não se justifica o exame rápi-
o diagnóstico diferencial com a agenesia de vagina. do da vulva, tendo em vista sua grande importância.
Após o início da vida sexual, vamos observar fragmen- Finda a inspeção estática, passamos ao próximo exame.
tos da mucosa himenal, as chamadas carúnculas himenais.
O meato uretral externo também será avaliado no exa- Inspeção Dinâmica
me ginecológico. Sua posição em relação à parede vaginal
pode facilitar as infecções urinárias de repetição, secundá- Solicitamos à paciente que execute manobras que
rias aos traumatismos do coito. aumentem a pressão abdominal, tornando mais eviden-

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

tes distopias existentes. Neste momento vamos observar O exame especular tem por objetivos:
a integridade anatômica das paredes vaginais e de seus 1. Expor o colo do útero, permitindo sua visualização
órgãos satélites. completa e adequada coleta de material para exame
Classicamente, as distopias genitais são descritas de citológico.
acordo com as estruturas subjacentes à parede vaginal, que 2. Visualizar o conteúdo e a mucosa vaginal (o que só
se deslocam. Assim, o prolapso da parede vaginal anterior é pode ser feito no momento da retirada do espéculo).
descrito como uretrocele ou cistocele, podendo a cistocele
ser classificada em extensão (alta, baixa, graus). Retocele é A paciente deve estar ciente dos objetivos do exame.
o prolapso do terço distal da parede vaginal posterior. Quan- A coleta de material para realização do exame citológi-
do o prolapso é dos terços proximais, seu conteúdo são as co de Papanicolaou deve ser feita na periodicidade preconi-
alças intestinais e a denominação correta é Enterocele. zada pela OMS, adequada a cada faixa etária e região.
Atualmente, há tendência para adotar outro critério de clas-
A coleta deve ser tríplice, enviando-se ao laboratório
sificação dos prolapsos genitais, baseado na localização de
amostras da parede vaginal posterior, raspado da ectocérvice
pontos fixos das paredes vaginais, conforme será descrito
e da endocérvice. O número de lâminas vai depender da
no Capítulo 20.
disponibilidade de material e de acordo prévio entre o clínico
A paciente portadora de incontinência urinária de es- e o citologista. O aspecto mais importante é a obrigatoriedade
forço pode apresentar, durante o aumento da pressão ab- do encontro de células glandulares no esfregaço, tornando o
dominal, perda de urina. Diante da queixa de “perda de material próprio para o rastreio de alterações neoplásicas.
urina” que não se evidencia ao exame, o médico deve levar
Cabe ao clínico cercar-se dos cuidados necessários que
a cabo todas as manobras propedêuticas pertinentes (ver
garantam boa amostra ao laboratório: deixar preparado o
Capítulo 20).
frasco com fixador, marcar as lâminas com as iniciais da
Nos casos de prolapso uterino, este se acentua na ins- paciente e o local da coleta, imergir a lâmina no fixador
peção dinâmica. Classicamente, dividimos os prolapsos em: imediatamente após a coleta, para evitar o ressecamento do
1. Primeiro grau: quando o orifício interno do colo não esfregaço e utilizar material adequado (Espátula de Ayre e
alcança o intróito vaginal. Escova de Campos da Paz — ver Capítulo 22).
2. Segundo grau: quando o orifíco interno do colo alcan- A coleta de material para o exame preventivo é uma das
ça o intróito vaginal. etapas do exame especular.
3. Terceiro grau: quando o ultrapassa. Descrevemos o colo do útero quanto à coloração da
mucosa, à presença de mácula rubra ao redor do orifício
É indispensável, portanto, o uso do histerômetro para externo e à configuração do orifício externo, habitualmente
classificar o prolapso e estabelecer diagnóstico diferencial puntiforme em nulíparas e em fenda transversa em multípa-
com o alongamento hipertrófico do colo. ras. Não é raro o achado de cistos de Naboth como seqüela
Passamos agora para a próxima etapa. de cervicites. Quanto à forma do colo, a variação mais encon-
trada é a hipertrofia, que pode ser restrita ao lábio anterior.
Exame Especular O exame prossegue com a avaliação da mucosa vaginal,
Existem vários tipos de espéculos disponíveis no merca- visível nos fórnices vaginais e ectocérvice, habitualmente. A
do, mas o mais utilizado é o espéculo de Collins, articulado, coloração rosada, própria do menacme, pode estar alterada
disponível em três tamanhos, em aço ou material descartável por processos inflamatórios. Na infância e após a menopau-
(Fig. 5.5). sa os sinais de hipoestrogenismo são fisiológicos.
O conteúdo vaginal espelha a atividade hormonal, va-
riando, portanto, com a idade e a fase do ciclo.
Os processos inflamatórios, via de regra, modificam o
conteúdo vaginal.
A medida do ph vaginal, a realização do Sniff test (mis-
turar uma gota do conteúdo vaginal com hidróxido de po-
tássio a 10%) e o exame citológico a fresco do conteúdo
vaginal completam o exame especular.
O teste de Schiller consiste em aplicar solução de lugol
no colo do útero e observar a captação do iodo pelas células.
O epitélio escamoso cora intensamente (iodo escuro); o
epitélio glandular cora-se menos (iodo claro). Nestes casos
o exame é normal, dito “Schiller negativo”.
Quando algum ponto não cora pelo iodo, esta região é
considerada suspeita (iodo negativa) e o resultado é dito
Fig. 5.5 — Espéculo de Collins. “Schiller positivo”.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

O teste de Schiller deve ser realizado sistematicamente. Quando o exame evidencia tumor volumoso, pode ha-
ver dificuldade em definir se o tumor é de origem uterina ou
Ao término do exame, durante a retirada do espéculo o
anexial. Duas manobras são classicamente utilizadas para
médico observa as paredes vaginais.
estabelecer o diagnóstico diferencial:
Lembramos a existência de situações especiais e dos instru-
1. Manobra de Weibel: que se baseia em observar a mobi-
mentos de que dispomos para contornar eventuais dificuldades.
lidade do colo do útero quando se movimenta o tumor
O colpovirgoscópio deve ser utilizado sempre que o pelo abdome. Obviamente o tumor de origem uterina,
médico julgar importante visualizar a vagina e o colo de quando mobilizado, modificará a posição do colo.
meninas e adolescentes. Não adotamos este procedimento 2. Manobra de Hegar: tem o mesmo preceito. Mobiliza-se
como obrigatório no exame rotineiro. o tumor após colocar uma pinça de Pozzi no colo e sua
A utilização do “espéculo de virgem”, da mesma for- movimentação permite inferir a localização do tumor.
ma, terá seu uso condicionado à necessidade específica O exame dos fundos de saco laterais e posterior da
de cada caso. vagina (fundo de saco de Douglas) deve ser rigoroso.
Em mulheres com intensa atrofia genital, o exame es- O exame dos paramétrios é parcialmente realizado no
pecular pode-se tornar impraticável. O médico não deve toque vaginal. Sempre que se fizer necessária avaliação rigo-
menosprezar a dificuldade do exame, insistindo em um pro- rosa destes ligamentos teremos que proceder ao toque retal.
cedimento que pode causar lesões vaginais e afastar defini-
O toque retal é preconizado, por alguns, como obriga-
tivamente a cliente do consultório. É muito mais importante
tório em todos os exames ginecológicos. Não compactua-
assegurar à paciente que ela será respeitada e que o exame
mos com esta idéia. Julgamos mais importante avaliar, em
só será realizado quando for possível. Nestes casos, o médi- cada caso, o real benefício que o exame vai trazer e somente
co pode lançar mão de outros métodos propedêuticos que procedemos ao toque retal quando os benefícios superam o
permitam a utilização de medicamentos para melhorar o desconforto do exame. Por exemplo, sua realização siste-
trofismo vaginal, sem colocar a paciente em risco, garantin- mática em crianças, adolescentes ou mulheres que não te-
do um exame especular adequado em poucos dias. nham iniciado a vida sexual pode ser substituída, com
O outro lado desta moeda é não protelar o exame espe- vantagens, pelo exame ultra-sonográfico da pelve. Isto não
cular quando ele é imprescindível. A queixa de sangramen- impede que, em determinados casos (dor pélvica aguda,
to vaginal impõe a realização do exame o mais rápido possível. suspeita de patologia tumoral, sangramentos irregulares,
Não examinar porque há sangramento é um contra-senso. por exemplo), realizemos o exame na primeira consulta. Mas
aconselhamos que, na impossibilidade de realizar o toque
Exame da Genitália Interna vaginal, a ultra-sonografia deva completar o exame da pelve.
Da mesma forma, após a menopausa, os ovários não são
A avaliação da integridade da genitália interna é feita palpáveis em condições normais. Quando palpáveis, devem
pelo toque vaginal e depende, diretamente, da experiência ser alvo de investigação complementar obrigatória.
do examinador.
Lembramos que tanto o exame especular quanto o exa-
Preconizamos o uso sistemático do toque bimanual, em me de toque são invasivos e a primeira reação da mulher é
que o médico introduz um ou dois dedos de uma das mãos contrair involuntariamente a musculatura vaginal na imi-
na vagina (a direita, se for destro) e mantém a outra mão nência do exame. O médico, neste momento, explica que o
espalmada no hipogástrio da paciente. A preferência pelo relaxamento da musculatura é possível de forma voluntária,
toque uni ou bigital será ditada pelo hábito do examinador. tornando o exame menos desagradável para ela e mais fácil
Ao introduzir os dedos na vagina da paciente o médico para o examinador.
palpa o intróito e as paredes vaginais, pesquisa a sensibilida- Chamamos a atenção, ainda, para a necessidade de
de da uretra e da bexiga. À palpação do colo do útero, fica garantir a todas pacientes ambiente, instrumental e roupas
caracterizada sua posição, consistência e mobilidade. O adequadas ao exame.
examinador usa a mão que está no hipogástrio da paciente A recomendação para que as pacientes compareçam
para caracterizar o útero quanto à posição (anteversofle- para o exame ginecológico “de saia”, para, teoricamente,
xão, retroversoflexão ou posição intermediária), tamanho, agilizar o exame é totalmente descabida e soa desrespeito-
consistência e mobilidade. Da mesma forma, a palpação dos sa. O médico não pode compactuar com esta prática e deve
ovários permite descrever seu tamanho e sua consistência. combatê-la com veemência.
Muitas vezes não conseguimos palpar os ovários, especial-
Da mesma forma é obrigação do ginecologista garantir
mente nas mulheres obesas ou quando o intestino se en-
a privacidade da mulher durante o exame, fazendo-se acom-
contra cheio de fezes. O exame deve ser repetido em
panhar de uma auxiliar apenas. Casos específicos, como os
condições mais apropriadas ou complementado por exame
exames realizados em serviços universitários, devem ser dis-
ultra-sonográfico. As trompas não são palpáveis em condi-
cutidos com a paciente antes de levá-la à sala de exame. A
ções habituais.
presença de familiar da paciente durante o exame deverá,
Os dedos introduzidos na vagina fixam o útero quando também, ser previamente discutida com o médico. Lembra-
necessário e trabalham em conjunto com a mão que está no mos que a presença da mãe é importante no exame da criança,
abdome. mas pode ser constrangedora na consulta da adolescente.

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Métodos Complementares
6 em Ginecologia
Maria Albina Catellani
José Carlos J. Conceição
Karen Soto Perez Panisset
Haydée Castro Neves dos Santos
Márcio Abreu de Moraes

I NTRODUÇÃO Cada transdutor apresenta freqüência específica para


o exame. Os órgãos pélvicos podem ser avaliados pelas son-
Numerosos são os métodos que complementam a ana- das transvaginal ou transabdominal, com freqüências de 5
mnese e o exame físico em Ginecologia, com grande varia- a 7,5 MHz e 3,5 MHz, respectivamente.
ção de custo e complexidade. Dá-se preferência ao método transvaginal já que, neste,
Alguns são indicados de rotina para rastreio de doenças, o transdutor situa-se mais próximo das estruturas pélvicas
sendo exemplos clássicos a colpocitologia oncótica para detec- permitindo, portanto, o uso de maiores freqüências sonoras
ção do câncer do colo do útero e a mamografia para o câncer e, conseqüentemente, maior definição visual. Este método
de mama. Outros têm indicações específicas para investiga- também não apresenta as limitações do exame transab-
ção de doenças ginecológicas. É o caso do exame a fresco do dominal, como menor eficácia em casos de obesidade e ne-
conteúdo vaginal para diagnóstico de colpites e cervicites, de cessidade de ampla distensão vesical a fim de servir como
testes específicos para investigação da infertilidade conjugal janela sonora e afastar as alças intestinais.
ou da avaliação urodinâmica no diagnóstico da incontinência
urinária. Inesgotáveis são os exemplos. Pela sua especificidade, Ultra-sonografia Transvaginal
Transvaginal
todos esses serão estudados nos capítulos correspondentes.
O exame é realizado com a paciente em posição gine-
Nas últimas décadas, entretanto, tem-se observado cológica e utiliza-se um transdutor revestido por preserva-
grande desenvolvimento de métodos diagnósticos, princi- tivo de látex. O transdutor é introduzido pelo intróito vaginal,
palmente os de imagem e endoscópicos, seja pela sofistica- até alcançar o colo uterino. Nesse trajeto, são avaliados o
ção da tecnologia empregada, seja pela abrangência de suas canal vaginal, a uretra, a bexiga e o reto.
indicações. Por outro lado, seu emprego indiscriminado pode
ser dispendioso além de provocar, muitas vezes, desconfor- As principais aplicações da ultra-sonografia transvagi-
to, dor e perda inútil de tempo. nal na avaliação das estruturas pélvicas são:
Nesse capítulo, estudaremos os principais métodos com-
Vagina
plementares disponíveis, não diretamente relacionados a
condições específicas, procurando fornecer um guia para Estudo das paredes vaginais, suas relações com a ure-
suas indicações e valorização de seus resultados. tra e bexiga, avaliação dos diâmetros uretrais e mobilidade
do colo vesical.
U LTRA- SONOGRAFIA EM GINECOLOGIA
Colo do Útero
É método largamente difundido em ginecologia gra-
ças à sua fácil disponibilidade, ao custo aceitável e à preci-
Avaliação das dimensões e proporção cervicocorporal,
são diagnóstica.
forma e conteúdo do canal cervical e presença de processos
Emprega ondas sonoras com freqüência superior às au- expansivos endofíticos ou exofíticos.
díveis pelo ouvido humano, descritas em ciclos por segundo
ou unidades chamadas Hertz. A ultra-sonografia utiliza fre- Útero
quências entre 3,5 e 10 milhões de ciclos por segundo, ou
seja, megaHertz (MHz). Quanto maior a freqüência, maior Presença ou ausência, posição, morfologia (anomalias
o detalhe obtido, porém menor penetração do feixe. congênitas), avaliação do volume e ecotextura do miomé-

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

trio nas neoplasias benignas e malignas; localização de dis- R ESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
positivos anticoncepcionais intra-uterinos (DIU).
(RNM)
Endométrio
A ressonância nuclear magnética (RNM) tornou-se uma
Avaliação de doença benigna ou maligna, investiga- modalidade importante na avaliação da pelve feminina. Pode
ção de infertilidade e seu tratamento, confirmação de oferecer informações suplementares à ultra-sonografia. Con-
alterações hormonais cíclicas e estudo do conteúdo da ca- tudo, o emprego da RNM é limitado pelo seu alto custo.
vidade uterina. Tem especial importância a espessura
endometrial, para avaliação funcional ou rastreio de pro- Indicações Principais do Exame
cessos proliferativos. Pode variar de 2 a 4 mm, no período
pós-menstrual, até 10 a 15 mm, na fase secretora. Na pós- Anomalias Congênitas
menopausa, a espessura endometrial não deve ultrapas-
sar os 5 mm em não usuárias de terapia de reposição A avaliação de defeitos congênitos (útero unicorno, di-
hormonal, podendo chegar a 7 mm em pacientes subme- delfo, septado, bicorno) pode ser feita através da USG 3D
tidas à hormonioterapia. que é um meio preciso e não-invasivo de avaliar estas anoma-
lias, permitindo sua classificação e demonstração de compli-
Ovários cações associadas. Entretanto, a RNM é considerada o método
mais adequado para estudo destas anormalidades.
Na propedêutica da infertilidade, para monitoração do
desenvolvimento folicular e para guiar a aspiração folicular Leiomiomas Uterinos
para fertilização in vitro. Para diagnóstico e estudo dos se-
guintes tumores. A RNM só teria indicação nos casos em que há neces-
sidade de se distinguir entre leiomioma e adenomiose focal.
Formações Císticas Os leiomiomas, em geral, são bem estudados através da
• Cistos homogêneos e anecóicos: folículo dominante, ultra-sonografia, que permite avaliar o tamanho, o número
retenção folicular. e a localização dos nódulos.

• Cistos de conteúdo denso: endometrioma ou cisto de Adenomiose


retenção hemorrágico.
• Cistos mistos (líquido e sólido): tumores benignos e RNM é o exame complementar mais sensível para o de-
malignos. tecção de adenomiose, porém esta afecção é de difícil diag-
nóstico, sendo muitas vezes suspeitada pela clínica e
• Cistos septados: septos espessos e múltiplos. Neoplasia.
confirmada apenas pelo exame anatomopatológico do útero.
Formações Sólidas Massas Anexiais
• Neoplasia benigna ou neoplasia maligna.
Novamente, a RNM é indicada quando a USG deixa
dúvidas com relação à natureza e à localização da lesão.
Cavidade Pélvica
Aplica-se, especialmente, naquelas pacientes em que não é
Demonstração de líquido livre, doença inflamatória possível realizar a ultra-sonografia transvaginal. A RNM
pélvica (hidrossalpinge, abscesso tubo-ovariano), gravi- permite, ainda, estudar melhor as relações do tumor com as
dez ectópica, implantes de endometriose ou neoplásicos estruturas adjacentes.
e dor pélvica.
Neoplasias Malignas da Pelve
Ultra-sonografia Transabdominal
Transabdominal
Além do diagnóstico de tumores pélvicos, permite iden-
Proporciona um estudo global da pelve, sendo o melhor tificar a invasão de órgãos adjacentes e planejar melhor o
método para avaliar tumores volumosos, que se estendam tratamento. Pode ser útil, também, no acompanhamento
para fora dos limites da pelve, fugindo do alcance do trans- pós-tratamento e no rastreio de recidivas.
dutor transvaginal. É também a opção quando há impedi-
mento para realizar o exame por via vaginal, como nas T OMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA
OMPUTADORIZADA
pacientes virgens, com atrofia genital importante ou com P ELVE
ELVE
obstrução do canal vaginal.
Suas principais indicações são: avaliação de anoma- O papel da tomografia computadorizada (TC) na ava-
lias congênitas e do desenvolvimento da genitália inter- liação da doença ginecológica é limitado, visto que não apre-
na, dor pélvica, estudo de massas pélvicas volumosas e senta vantagem sobre a USG para a maioria das doenças e,
estudo das relações anatômicas de tumores com as es- nos casos em que esta se mostra imprecisa, conseguimos
truturas pélvicas. maior acurácia com o uso da RNM.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

V IDEOENDOSCOPIA EM GINECOLOGIA A histeroscopia cirúrgica pode ser realizada sob anes-


tesia local (boqueio paracervical) ou bloqueio espinhal e é
Vídeo-histeroscopia possível realizar miomectomia, polipectomia, lise de siné-
quias e ressecção de septo uterino (Tabela 6.2).
Introdução
A histeroscopia diagnóstica é um procedimento endos- Tabela 6.2
cópico que possibilita a visualização direta do canal cervical Indicações de Histeroscopia Cirúrgica
e da cavidade uterina, permitindo a identificação de ano-
malias anatômicas ou funcionais e de lesões orgânicas. Pólipo endometrial.

A histeroscopia cirúrgica permite a realização de pro- Miomas submucosos.


cedimentos dentro da cavidade uterina.
Correção de anormalidades mullerianas.
Histórico
A primeira histeroscopia foi realizada em 1869, por
Contra-indicações
Pantaleoni, e permitiu a identificação de um pólipo endo-
metrial. A evolução dos sistemas de óptica e iluminação per- Existem contra-indicações absolutas e relativas para a
mitiu uma melhor acuidade diagnóstica. realização da histeroscopia. Como contra-indicações abso-
Em 1979, Jacques Hamou, ginecologista francês, apre- lutas podemos citar a suspeita de gravidez, a presença de
sentou um novo histeroscópio com diâmetro de apenas 4 doença inflamatória pélvica ou cervicite bem como o diag-
mm, possibilitando a realização desse exame ambulatorial- nóstico de câncer invasor da cérvice uterina com necrose e
mente. Atualmente, a histeroscopia é um método diagnósti- sangramento. Como contra-indicações relativas estão a sus-
co e terapêutico difundido mundialmente e empregado em peita de endometrite isolada e sangramento uterino de vulto.
diversas situações.
O sangramento ativo impossibilita a realização da his-
teroscopia com meio gasoso, habitualmente usado para diag-
Indicações nóstico. Para as intervenções cirúrgicas, no entanto, onde a
A histeroscopia é um método diagnóstico de alta sensi- distensão da cavidade uterina é feita com meio líquido, o
bilidade e especificidade. Está indicada em pacientes que sangramento não impede o procedimento.
apresentam sinais ou sintomas sugestivos de comprometi-
mento da cavidade uterina, seja por alterações do fluxo Equipamento
menstrual, infertilidade ou para esclarecimento de altera-
ções visualizadas em outros exames como a histerossalpin- O equipamento necessário para realização da histeros-
gografia ou ultra-sonografia (Tabela 6.1). copia é composto pelo histeroscópio propriamente dito, fon-
te de luz e insuflador de gás carbônico.
Na investigação do sangramento uterino anormal, a
histeroscopia pode ser útil para diagnóstico de miomas sub- O histeroscópio consiste de uma óptica longa, cilíndri-
mucosos, pólipos, adenomiose, hipertrofia endometrial e ca, com duas extremidades: uma que é introduzida na ca-
câncer de endométrio. Permite, ao mesmo tempo, realiza- vidade uterina e outra onde o examinador olha para realizar
ção de biópsias dirigidas das lesões encontradas, para diag- o exame (ocular). A introdução da ótica é feita através de
nóstico histopatológico. uma camisa ou bainha metálica (Fig. 6.1).
Na propedêutica da infertilidade deve ser realizada
sempre que a anamnese, a ultra-sonografia ou a histeros-
salpingografia sugerirem possibilidade de lesões intracavi-
tárias ou de malformações mullerianas. Também está
indicada como exame prévio à fertilização in vitro. Permite,
ainda, a avaliação da permeabilidade tubária, apesar de não
ser o método ideal para esta finalidade.

Tabela 6.1
Indicações de Histeroscopia Diagnóstica

Sangramento uterino anormal pré e pós-menopausa. Fig. 6.1 — Histeroscópio composto pela ótica (peça inferior) e
camisa de exame (peça superior) através da qual a ótica é
Amenorréia primária ou secundária. introduzida na cavidade uterina. À ótica são adaptados: 1.
cabo de fibra ótica que conduz a luz produzida na fonte de
Infertilidade. iluminação até a extremidade do histeroscópio que penetra na
cavidade uterina; 2. microcâmera que transmite a imagem a
Alterações à ultra-sonografia ou à histerossalpingografia. um monitor de vídeo. Pela camisa de exame o CO2 é insuflado
para distender a cavidade uterina permitindo sua visualização.

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Existem histeroscópios de 2,7, de 2,9 e de 4 mm de O sangramento após o exame também é comum, qua-
diâmetro. A extremidade que penetra a cavidade uterina se sempre muito discreto. Sangramentos maiores podem
tem formato de bisel, com angulação de 30 graus, para per- ocorrer na presença de miomas submucosos ou de câncer
mitir a visão. Os aparelhos são capazes de fornecer aumentos de endométrio.
de até 150 vezes dependendo do modelo; alguns, inclusive,
A perfuração uterina pode ocorrer nos casos de este-
permitem a realização da microcolpo-histeroscopia (exame
nose importante do canal cervical ou na presença de sinéquias
da endo e ectocérvice para avaliação de lesões precursoras do
(principalmente ístmicas). A conduta é expectante. A sutu-
câncer uterino invasor).
ra da lesão geralmente não é necessária e o exame poderá
A fonte de luz deve ser de luz branca com, no mínimo, ser realizado após duas semanas. É prudente manter a pa-
250 watts de potência ou de gás xenon. O gás carbônico ciente em observação por 24 horas. Em caso de suspeita de
utilizado para distensão da cavidade uterina é dispensado lesão extra-uterina, ou de hemoperitôneo, está indicada
por um insuflador que controla a velocidade de insuflação e exploração da cavidade abdominal, por via laparoscópica ou
a pressão intracavitária. por laparotomia.
Para a realização de cirurgias, há vários tipos de cami- A infecção pós-histeroscopia é um evento raro. Há, no
sas operatórias com diâmetros de 7 e 9 mm através das entanto, a possibilidade de introdução de germes da cavida-
quais se introduz o histeróscopio e os instrumentos de corte de vaginal no trato genital superior ou a agudização de uma
mecânico ou eletrocirúgicos. salpingite latente. Na suspeita desta ocorrência, o tratamen-
O gás carbônico não se presta à distensão da cavidade to com antibióticos visando gram-negativos, anaeróbios e
uterina durante cirurgias. É necessário utilizar meio líqui- Chlamydia trachomatis deve ser iniciado imediatamente.
do que não conduza a eletricidade nem se misture ao san- Com relação à histeroscopia cirúrgica, a complicação
gue. Dentre estes, os mais usados são as soluções de baixa
mais temida é a absorção maciça do líquido usado para dis-
viscosidade à base de glicina ou de manitol-sorbitol.
tensão da cavidade uterina, podendo ocorrer edema gene-
ralizado, edema agudo de pulmão e hiponatremia. Para
Técnica
minimizar este risco, devemos monitorar cuidadosamente
Aproximadamente 90% das histeroscopias diagnósti- o volume infundido e o volume aspirado.
cas podem ser realizadas ambulatorialmente. A atrofia do
canal cervical (levando à estenose), a impossibilidade de ul-
Videolaparoscopia
trapassar o canal cervical, o baixo limiar à dor e a inexperiên-
cia do examinador são responsáveis pelos 10% restantes.
Introdução
Na grande maioria dos casos, não é necessária a realiza- A primeira inspeção ótica da cavidade abdominal foi
ção de anestesia. O emprego de antiinflamatórios não-este- descrita em 1901 por Von Otti e introduzida no Brasil em
róides 2 horas antes do procedimento alivia o desconforto. Em 1913 por Meirelles. A técnica e o material foram aprimora-
casos ambulatoriais raros, é necessário o emprego de anes- dos ao longo do século passado e, atualmente, a laparosco-
tesia local e realiza-se a infiltração cervical ou o bloqueio pia é um método propedêutico e terapêutico freqüentemente
paracervical com lidocaína. utilizado em ginecologia.
O histeroscópio é introduzido através do orifício exter-
no do colo uterino, após exposição do mesmo e limpeza com Procedimento
soluções anti-sépticas ou soro fisiológico.
A abordagem da cavidade peritoneal é realizada atra-
Na passagem da óptica pelo canal cervical devem-se ob- vés da introdução do laparoscópio e pinças para manipula-
servar seu trajeto e possíveis alterações. Uma vez dentro da ção, por pequenas incisões abdominais. A visualização
cavidade uterina, deve ser seguida uma rotina de inspeção da adequada das estruturas é obtida através da formação de
cavidade, objetivando uma completa exploração da mesma. um pneumoperitônio pela insuflação de dióxido de carbono.
A melhor época da realização do exame é a primeira A imagem é transmitida por uma microcâmera a um moni-
fase do ciclo menstrual, quando o muco cervical está límpi- tor de vídeo, de forma que toda a equipe tenha a visão do
do e o endométrio mais delgado, facilitando a visualização da campo cirúrgico. A cirurgia minimamente invasiva propor-
cavidade e dos óstios tubários. Na fase secretora, o muco ciona recuperação pós-operatória melhor, com retorno às
cervical está mais espesso (fato que interfere diretamente atividades habituais mais precocemente.
na avaliação). No entanto, o óstio tubário se apresenta mais
relaxado pela ação da progesterona e é possível uma melhor Indicações
avaliação da fase funcional do endométrio.
A laparoscopia diagnóstica vem perdendo terreno à
Complicações medida que os métodos de imagem são aperfeiçoados, sen-
do utilizada já para o tratamento cirúrgico de alterações
Complicações graves são raras. A dor é a ocorrência previamente diagnosticadas. Permanece sendo empregada,
mais freqüente, associada, por vezes, à reação vagal, com em casos selecionados de infertilidade sem causa aparente
hipotensão, taquicardia, sudorese e vômitos. e de dor pélvica aguda e crônica.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

• Infertilidade: a laparoscopia é usualmente utilizada nos malignidade o tratamento deve ser feito através de la-
casos de infertilidade sem causa aparente em que a prope- parotomia. O mesmo acesso deve ser utilizado para o
dêutica inicial não revela anormalidades que justifi- tratamento de gravidez ectópica rota com instabilidade
quem a ausência de gravidez. O procedimento hemodinâmica.
permite que se diagnostique a presença de aderên-
• Salpingoplastia: empregada nos casos esterilidade por
cias pélvicas que possam alterar a relação das trom-
obstrução tubária, com a mucosa da trompa preserva-
pas com os ovários e de endometriose mínima. Alguns
da ou por esterilização cirúrgica prévia.
especialistas, no entanto, não acreditam que o custo-
benefício do procedimento se justifique, uma vez que • Laqueadura tubária: é a cirurgia laparoscópica mais
o diagnóstico destas pequenas alterações não muda- empregada mundialmente.
ria a terapêutica (hiperestimulação controlada dos • Retirada de corpo estranho: DIU’s soltos na cavidade
ovários com coito programado ou inseminação intra-
abdominal após perfuração uterina.
uterina). Deve o exame ser reservado para os casos
em que exista alguma evidência de alterações que • Miomectomias e histerectomias: cirurgias de crescen-
devam ser tratadas cirurgicamente. tes indicações laparoscópicas pelo aprimoramento téc-
nico dos cirurgiões e do instrumental.
• Dor pélvica crônica: é uma condição clínica com inú-
meras causas, que freqüentemente não apresenta al-
Contra-indicações
terações na propedêutica não-invasiva e muitas vezes
resulta numa laparoscopia também normal. Assim Com o aprimoramento técnico e da aparelhagem dis-
como na esterilidade sem causa aparente, a laparosco- ponível, as contra-indicações da videolaparoscopia diminuí-
pia deve ser indicada apenas nos casos de dor pélvica ram sensivelmente nos últimos anos.
associada a doenças passíveis de tratamento video-
laparoscópico. No entanto, persistem algumas contra-indicações ab-
solutas e relativas ao procedimento.
• Endometriose: sua suspeita clínica deve ser obrigatoria-
mente confirmada pela laparoscopia visando ao diagnós- Como principais contra-indicações absolutas podem ser
tico definitivo através de biópsia, estadiamento e tratamento citadas a instabilidade hemodinâmica, em que se faz neces-
da doença. Está também indicada para a ressecção ou sária uma abordagem cirúrgica mais rápida (laparotomia),
fulguração de implantes e de endometriomas. e a presença de doenças pulmonares e cardíacas graves, em
que o aumento da pressão intra-abdominal e a posição de
• Doença inflamatória pélvica: embora o diagnóstico, na Trendelenburg (de 20 a 30 graus de inclinação) estejam
maioria das vezes, seja clínico, a videolaparoscopia con- contra-indicados.
firma o diagnóstico e permite definir sua gravidade. Está
indicada nos casos em que não há melhora com o trata- Como contra-indicações relativas podem ser ressalta-
mento medicamentoso, para a drenagem de abscessos e dos o passado de várias laparotomias e os episódios de peri-
lavagem da cavidade pélvica, ou quando há suspeita de tonite prévios, que promoveriam extensas aderências
alguma condição cirúrgica como a apendicite. pélvico-abdominais, e a carcinomatose peritoneal, dificul-
tando a técnica e aumentando os riscos do procedimento. A
• Malformações uterinas: a laparoscopia antes usada para obesidade também é uma condição limitante.
diagnóstico de malformações uterinas não tem lugar
atualmente, sendo substituída pela ultra-sonografia ou Complicações
ressonância nuclear magnética. Pode, entretanto, ser
empregada durante a ressecção videohisteroscópica de Ocorrem em apenas 10% dos casos e apresentam graus
septos uterinos para diminuir os riscos de perfuração variáveis de extensão e gravidade.
uterina e lesão de estruturas adjacentes, especialmen-
te alças intestinais. • Hérnias: podem ocorrer nos locais de inserção dos tro-
cartes principalmente no umbigo.
A laparoscopia cirúrgica também apresenta grande va-
riedade de indicações em ginecologia. Atualmente, quase • Lesões de vasos da parede, de grandes vasos abdomi-
todas as operações ginecológicas podem ser realizadas por nais e de vísceras: geralmente provocados por aciden-
via laparoscópica, dependendo da capacidade do cirurgião tes nas punções ou na utilização de instrumentos de
e da disponibilidade de equipamentos. As de maior relevân- corte ou de corrente elétrica.
cia na prática clínica são abordadas a seguir. • Complicações cardiopulmonares: como já foi dito, la-
• Massas anexiais: representam uma das principais indi- paroscopia para cirurgias pélvicas necessita ser reali-
cações do procedimento visando ao esclarecimento zada em posição de Trendelenburg para afastar as alças
diagnóstico e tratamento dos tumores pélvicos. Podem intestinais do campo operatório. Esta posição e a dis-
ser originadas dos ovários, das tubas e do útero. São os tensão abdominal pelo pneumoperitôneo levam a uma
tumores de ovário benignos ou malignos, miomas pedi- diminuição da complacência pulmonar e à sobrecarga
culados ou intraligamentares, hidrossalpinge e prenhez cardíaca, o que em algumas situações podem levar à
ectópica. Nos casos de tumores de ovário suspeitos de insuficiência cardíaca e ao choque.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

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Hemorragia Uterina
7 Disfuncional
Décio Luiz Alves
Renato Ferrari

I NTRODUÇÃO Vários são os termos utilizados para designar as altera-


ções menstruais:
A menstruação, sangramento cíclico mensal, representa • Oligomenorréia: ciclos muito longos (maiores que 35
a descamação do endométrio (células endometriais, san- dias) com menor número de menstruações.
gue e muco) e ocorre devido à queda nos níveis dos hormô-
• Polimenorréia: ciclos curtos (menores que 24 dias) com
nios esteróides ovarianos (estrogênio e progesterona)
maior número de menstruações durante um ano.
estimulantes e mantenedores do endométrio durante as
fases proliferativa e secretora, conforme estudado no Capí- • Hipomenorréia: diminuição do número de dias ou do
tulo 3. No período que precede a menstruação, as artérias volume de fluxo.
espiraladas apresentam contrações cíclicas seguidas de re- • Hipermenorréia: aumento do número de dias ou do
laxamento, levando à isquemia e ao extravasamento de san- volume de fluxo.
gue. Verificamos, portanto, os seguintes fenômenos: edema
→ estase → isquemia → necrose → descamação → hemor- • Menorragia: semelhante à hipermenorréia, porém com
ragia (não necessariamente nesta ordem). intensidade capaz de alterar significativamente a vole-
mia (bem maior que 80).
O ciclo menstrual considerado padrão tem duração
aproximada de 28 dias (média de 24 a 34 dias), variando de • Metrorragia: sangramento acíclico, sem relação com o
12 a 16 dias a fase secretora. O fluxo menstrual dura de três período menstrual.
a oito dias (média de cinco dias) com volume variável de 30 • Amenorréia: ausência de menstruação por três meses
a 80 mL (média de 50). O sangramento não é universal, ou ou mais, devendo ser feita a distinção com amenorréia
seja, a descamação não ocorre em todo o endométrio ao primária (mulher que nunca menstruou).
mesmo tempo, mas em segmentos isolados da mucosa ute- • Sangramento de escape: sangramento do meio do ci-
rina. Predomina o sangue arterial e 80% da perda ocorrem clo, causado pelo pico de estrogênio que precede o pico
nos primeiros dois dias. de LH e a ovulação.

CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO F ISIOPATOLOGIA


ISIOPA
A hemorragia uterina disfuncional (HUD) é o sangra- Em torno de 80% dos casos, a HUD ocorre em ciclos
mento uterino anormal, que ocorre na ausência de lesões anovulatórios. Nos 20% restantes resulta de uma disfunção
orgânicas do útero. Pode decorrer de alterações locais e do corpo lúteo.
sistêmicas, com maior ou menor importância na dependên-
cia de uma série de fatores como idade, perfil hormonal, O sangramento anovulatório ocorre a partir de dois
doenças sistêmicas associadas, alterações anatômicas, uso fatores básicos:
de medicações, entre outras.
Sangramento por Ruptura
O diagnóstico de HUD é de exclusão, todas as possíveis
causas orgânicas locais devem ser excluídas, inclusive as Neste caso, o endométrio é exposto à estimulação pro-
relacionadas com a gravidez. Alguns autores denominam longada e constante de estrogênio sem oposição de proges-
pseudo-HUD as hemorragias uterinas secundárias a doen- tágenos, espessando-se acima da capacidade de sustentação
ças sistêmicas ou a causas iatrogênicas. pelo nível de estrógenos circulantes. Não havendo suporte

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

do estroma, ocorre ruptura e necrose tecidual com sangra- • Anamnese


mento superficial irregular. Pode evoluir para hiperplasia – A descrição minuciosa do sangramento (duração,
endometrial ou carcinoma. intervalo, coágulos, quantidade de absorventes), his-
tória ginecológica e obstétrica, medicações, outros
Sangramento por Supressão Estrogênica sintomas como galactorréia, cefaléia, alterações de
peso, exercícios, estresse, tabagismo, sintomas visuais.
Aqui, os níveis constantes e prolongados de estrógenos,
sem oposição progestogênica, levam a um retrocontrole ne- – A avaliação deve ser individualizada para cada fase
gativo, reduzindo os níveis de estrogênio e provocando um etária; sempre pensaremos em gravidez nas pacien-
sangramento por falta de sustentação glandular. tes com vida sexual ativa no menacme.

No caso de sangramento anormal em ciclos ovulató- – Sangramento uterino em crianças ou em pacientes


após a menopausa serão sempre anormais, exigin-
rios, pode ocorrer:
do investigação.
• Produção inadequada ou insuficiente de progestágenos,
• Exame físico
ocorrendo falência folicular e uma segunda fase curta.
– Avaliar obesidade, acne, hirsutismo, tireóide, peté-
• Produção excessiva ou prolongada de progestágenos, quias, equimoses.
com uma segunda fase longa e descamação irregular
do endométrio. – Exame pélvico, mesmo em vigência de sangramento.

• Disfunção endometrial ou miometrial decorrente de – Exame especular, mesmo em vigência de sangramento.


alterações locais (níveis de prostaglandinas, alterações – Excluir sangramento urinário ou retal.
vasculares, níveis de citoquinas etc.). • Colpocitologia oncótica
As situações em que a HUD ocorre mais comumente, – Para excluir lesão cervical; a coleta do material de-
incluem puberdade, pré-menopausa, estresse, emagreci- pende da intensidade do sangramento, entretanto
mento acentuado (anorexia, atividade física intensa, atle- o exame especular é obrigatório.
tismo), ovários policísticos e obesidade.
– Avaliar necessidade de acordo com o último exame
colpocitológico
D IAGNÓSTICO
• Hemograma completo, coagulograma
O diagnóstico de sangramento disfuncional puro é de – Avaliar repercussões da perda sangüínea e detec-
exclusão e deverá levar em consideração as várias possibili- tar eventuais distúrbios de coagulação.
dades locais e gerais:
• Dosagem de gonadotrofina coriônica
• Doenças sistêmicas
– Excluir gravidez, mesmo incipiente, e doença tro-
– Distúrbios de coagulação (hemofilia, trombocito- foblástica gestacional.
penia, deficiência de protrombina).
• Avaliações gerais de acordo com o diagnóstico clínico:
– Hipo ou hipertireoidismo. função tireoidiana, função hepática, função renal, co-
– Hiperprolactinemia: funcional, tumoral, iatrogênica. lagenoses etc.

– Colagenoses: lúpus eritematoso sistêmico. • Ultra-sonografia transvaginal

– Doença hepática. – Para verificação geral da pelve, principalmente na


presença de massas tumorais, e da cavidade uterina.
– Insuficiência renal.
• Histeroscopia
– Doença maligna.
– Para afastar lesões orgânicas do endométrio e alte-
– Iatrogenia: anticoncepcionais, antiinflamatórios não- rações da cavidade uterina.
hormonais, anticoagulantes, antidepressivos tricíclicos.
• Biopsia endometrial
• Causas locais
– A ser executada preferencialmente durante histe-
– Tumores: mioma, pólipo endometrial, neoplasias roscopia.
malignas do corpo uterino. – Poderá ser obtida por cureta de sucção na impossi-
– Lesão cervical: cervicite, pólipo, endometriose cer- bilidade do exame endoscópico.
vical, câncer. • Curetagem uterina
– Processos inflamatórios: endometrite. – Necessária quando o diagnóstico não foi alcançado
– Adenomiose. em etapas anteriores ou em emergências, quando a
metrorragia ameaça a homeostase ou mesmo as
– Gravidez, doença trofoblástica gestacional. funções vitais da paciente.
– Dispositivo intra-uterino, corpo estranho. – Freqüentemente, a curetagem é também terapêu-
A investigação deve ser criteriosa antes de ser estabe- tica, na medida em que pode conter a hemorragia e
lecido o diagnóstico. Observaremos a seqüência: restabelecer os ciclos normais.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

T RATAMENTO
RAT – Progestágeno (desogestrel, gestrinona) via oral em
uso contínuo.
A conduta na HUD dependerá de uma série de fatores: – Supressores de gonadotrofina (danazol, agonistas
• Intensidade do sangramento GnRh).
– Em hemorragias abundantes, é primordial inter- – Dispositivo intra-uterino com levonorgestrel.
romper o processo de imediato. O uso de cada substância apresenta seus efeitos colate-
– Em irregularidades menstruais ou aumento do fluxo, rais de forma individual. Cada um deve ser avaliado de acor-
uma avaliação mais minuciosa pode ser empreendida. do com a relação de risco e custo/benefício para a paciente.
O uso de anticoncepcionais hormonais geralmente é
um meio de interrupção momentânea do processo, Abordagem Cirúrgica
visando apenas às alterações hormonais.
• Curetagem uterina
• Faixa etária
– Essencial em grandes perdas uterinas.
– Maior preocupação nos extremos de vida.
– Pode ser utilizada no lugar da histeroscopia para o diag-
• Desejo ou não de engravidar nóstico histológico.
– Pode determinar o uso de indutores de ovulação ou • Ablação endometrial
de anticoncepcionais, ambos atuarão como regula- – Alternativa para pacientes com risco cirúrgico ele-
dores menstruais. vado para histerectomia.
• Risco para câncer de endométrio – Pode ser executada por cauterização monopolar,
– Cuidado maior em pacientes na peri e pós-meno- bipolar ou por balão térmico.
pausa, principalmente em uso de terapia de reposi- – Cerca de 20% das pacientes não respondem ao
ção hormonal. método.
– Pode ser necessária mais de uma aplicação.
Abordagem Clínica de acordo com
o Quadro – O exame histológico prévio do endométrio é obri-
gatório.
• Na vigência de sangramento • Histerectomia
– Nos sangramentos de pequena monta, fazer suple- – Via vaginal, abdominal convencional ou laparoscópica.
mentação de ferro e proteínas, dando orientações – O método varia de acordo com as condições ope-
gerais à paciente. ratórias.
– Nos quadros de intensa hemorragia, aumentar ra- – Tal recurso é extremo e deve ser utilizado quando a
pidamente os níveis de estrogênio, com estrogê- paciente encerrou sua vida reprodutiva ou quando
nios conjugados por via oral ou endovenosa de 8 todos os recursos anteriores foram infrutíferos.
em 8 horas ou anticoncepcionais orais de alta do-
sagem por 24 a 48 horas, para interrupção do pro- BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
ONSULT
cesso, seguido de anticoncepcionais orais (por 21
dias) ou progestágenos (por dez dias) para regu- 1. Baxter N. Non-surgical management options for menorraghia.
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– Progestágeno (medroxiprogesterona) de depósito agents used for the treatment of menorrhagia. Drug Saf Review
injetável. 2004; 27(2):75-90.

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55
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Dismenorréia e Síndrome
8 Pré-menstrual

Juraci Ghiaroni
Alexsandra R. da Costa Arume
Melissa de Souza Gama

D ISMENORRÉIA Teoria da Vasopr


Vasopressina
asopressina
Introdução Warren e Hawker foram os primeiros a sugerir, em 1967,
que a vasopressina atua induzindo contrações uterinas dis-
O termo dismenorréia significa, literalmente, “mens- rítmicas e dolorosas. Coutinho e Lopes (1968) mostraram
truação difícil”. No entanto, usamos a palavra como sinôni- que este efeito é intensificado na presença de progesterona.
mo de dor pélvica associada ao período menstrual. Durante a menstruação, os níveis circulantes de vaso-
É muito comum a queixa de algum tipo de desconforto pressina estão aumentados e esse aumento é maior nas
pélvico no período menstrual, o que não caracteriza, isola- mulheres que apresentam dismenorréia.
damente, a existência de alguma doença subjacente. Brouard et al demonstraram que o uso de um antagonista
Alguns autores tentaram estabelecer o uso do termo do receptor V1a de vasopressina, quando administrado nos dias
“dismenorréia” somente nos casos em que a dor fosse inca- que antecedem a menstruação, é eficaz no alívio da dismenor-
pacitante, impedindo a mulher de exercer suas atividades réia, mas esse tratamento não é empregado habitualmente.
habituais, o que aconteceria em cerca de 5% a 10% da
população feminina. Teoria das Prostaglandinas
Prostaglandinas
Muito se escreve (e se fala) sobre o absenteísmo no As prostaglandinas são derivadas de um ácido graxo, o
trabalho gerado por quadros de dismenorréia. Carecemos ácido araquidônico. Este é convertido em endoperóxidos e
de estatísticas, o que não nos permite avaliar com precisão o estes, por hidrólise, em prostaglandinas E2 e F2α, ambas de
“custo econômico” gerado pelos casos de dismenorréia. grande importância em reprodução humana.
Classificação As prostaglandinas E2 e F2α podem ser isoladas no san-
gue menstrual, na urina, no plasma e no tecido endometrial.
A dismenorréia é classificada em primária e secundária. No entanto, apesar de a concentração de prostaglandinas
ser comprovadamente maior no sangue menstrual de mu-
A dismenorréia primária (intrínseca, essencial ou idiopá- lheres com dismenorréia primária, não há correlação com
tica) é a que ocorre na ausência de doença pélvica detectável. as taxas plasmáticas.
A dismenorréia secundária (extrínseca ou adquirida) Sabe-se que a progesterona, presente em maiores con-
é conseqüência de anomalia pélvica (Tabela 8.1). centrações ao final da fase secretora do ciclo menstrual,
Neste capítulo vamos concentrar-nos na dismenorréia promove instabilidade dos lisossomos das células endome-
primária. A dismenorréia secundária pode ser causada por triais com conseqüente liberação de enzimas, dentre elas a
muitas doenças ginecológicas que são abordadas nos capí- Fosfolipase A que atua na membrana celular liberando áci-
do araquidônico, precursor da síntese de prostaglandinas.
tulos correspondentes.
As prostaglandinas sintetizadas no endométrio atua-
Etiopatogenia riam no miométrio, provocando contratilidade uterina au-
mentada, isquemia e dor subseqüente.
Existem várias teorias que tentam explicar a causa da
Cabe lembrar que a produção de prostaglandinas pode
dismenorréia primária. ser iniciada por vários fatores: hormônios peptídeos, AMMP,
Citamos, a seguir, as mais importantes. estrogênio, progesterona e trauma tissular.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Tabela 8.1 O exame ginecológico não mostra alterações.


Causas de Dismenorréia Secundária A ultra-sonografia pélvica ou transvaginal deve ser so-
licitada com o objetivo de excluir possível alteração não de-
Tecido ou sistema orgânico Patologia
tectada no exame físico.
Peritônio Endometriose Com esses dados é possível iniciar tratamento de prova.

Síndrome de Allen-Masters Tratamento


Síndrome de congestão Vários tratamentos foram propostos para o alívio da dor
pélvica no período menstrual. Talvez a aplicação de calor na genitá-
lia externa ou na pelve seja o mais antigo, atribuindo-se a
Ovário Cisto ou tumores ovarianos
Hipócrates a primeira prescrição desse tratamento, ainda
Trompas DIP aguda ou crônica hoje usado com sucesso.
Sempre que possível devemos explicar à paciente a causa
Útero Adenomiose
da dor. Sabendo que não há uma “doença” por trás do
Miomas sintoma ele se torna, habitualmente, mais suportável.
É importante esclarecer também que há diferentes ti-
Pólipos
pos de analgésicos, e que certamente a dor será controlada
Síndrome de Asherman com algum deles.
Aconselhamos algumas medidas gerais, como a prática
Anomalias congênitas de exercícios físicos, que promovem a liberação de endorfi-
(útero bicorno, septado)
nas e conseqüente alívio “fisiológico” da dor.
Dispositivo intra-uterino As substâncias propostas para terapêutica medicamen-
tosa são os anovulatórios (contraceptivos hormonais), an-
Cérvice Estenose ou oclusão
tiinflamatórios não-esteroidais e antagonistas do cálcio.
Vagina Hímen imperfurado Vamos deter-nos nos dois primeiros uma vez que os
antagonistas do cálcio não são habitualmente utilizados.
Septo vaginal transverso
O tratamento cirúrgico da dismenorréia primária, na
nossa opinião, não deve ser usado. No entanto, citamos as
possibilidades existentes: neurectomia pré-sacra e dilata-
Embora os níveis de PG E2 e F2α estejam elevados no
ção do orifício interno do colo.
período menstrual, não é possível detectar esse aumento nas
dosagens sangüíneas devido à rapidez de seu metabolismo.
Contraceptivos Hormonais
A “teoria das protaglandinas” também explica sinto-
mas extragenitais associados à dismenorréia primária, Os mais utilizados são as pílulas combinadas.
como diarreía, vômitos, cefaléia e síncope, uma vez que a
O mecanismo básico de ação seria a anovulação, com
injeção venosa de prostaglandinas induz o aparecimento
conseqüente diminuição na síntese de prostaglandinas.
desses sintomas.
O uso de substâncias que inibem a síntese de prota- A grande vantagem é promover a contracepção quando
glandinas é extremamente eficaz no tratamento da disme- ela for desejada.
norréia primária. É preciso, no entanto, avaliar possíveis restrições ao uso
de hormônios e lembrar a importância de preservativos na
Diagnóstico profilaxia de DST.
A dismenorréia primária é um diagnóstico de exclusão.
Antiinflamatórios Não-esteroidais (AINES)
Como sempre, a anamnese nos dá as informações mais
importantes para direcionar a propedêutica: a paciente re- Várias substâncias desse grupo medicamentoso têm sido
fere o início do quadro ainda na adolescência, meses após a usadas no tratamento da dismenorréia com resultados sa-
menarca, coincidindo habitualmente com o início dos ciclos tisfatórios na maior parte das vezes (Tabela 8.2).
ovulatórios. Habitualmente, a dor se inicia ao mesmo tempo
A administração desta medicação deve ser iniciada de um
ou logo após o início do sangramento, podendo ocorrer ho-
a dois dias antes da menstruação para melhores resultados.
ras antes do mesmo; perdura por 48 a 72 horas e em geral
cessa ou apresenta alívio com o uso de analgésicos comuns. O tratamento deve ser mantido por pelo menos três
A dor, na maior parte das vezes, não é progressiva, manten- ciclos menstruais antes de se admitir falha terapêutica.
do-se estável com o passar dos anos. Neste caso, outro AINE poderá ser tentado.

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Tabela 8.2
A tentativa atual é encontrar os verdadeiros mecanis-
Antiinflamatórios Não-esteroidais mos fisiopatológicos, para instituir tratamentos mais efica-
Utilizados no Tratamento da Dismenorréia zes e, melhor ainda, prevenir o aparecimento dos sintomas.

Droga Dose Posologia Definição


Meloxican 15 mg 1 ao dia A síndrome pré-menstrual (SPM) foi descrita por Lurie
e Borenstein como “um conjunto de perturbações caracte-
Ibuprofen 400 a 800 mg 6/6 horas rizadas por manifestações somáticas, afetivas, cognitivas e
comportamentais que aparecem na fase pós-ovulatória do
Naproxen 250 a 500 mg 6/6 horas ciclo menstrual e apresentam resolução rápida quando a
menstruação se inicia”.
Ácido mefenâmico 250 a 500 mg 6/6 horas
Chamamos a atenção, na definição acima, para a ca-
racterística cíclica e recorrente da síndrome.
Atualmente existe o conceito de distúrbio disfóri-
S ÍNDROME PRÉ- MENSTRUAL co pré-menstrual (DDPM), descrito no Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition
Introdução (DSM-IV), que para alguns autores é um “subgrupo” da
A síndrome pré-menstrual, já mencionada por Hipó- síndrome pré-menstrual.
crates no quarto século a.C. como a “doença das virgens”, Na verdade, são mais de 150 os sinais e sintomas já
é responsável por um número significativo de consultas descritos associados ao termo “síndrome pré-menstrual”.
ginecológicas. O “distúrbio disfórico da fase lútea”, como definido no
Anteriormente chamada “síndrome da tensão pré- DSM-IV, traz critérios mais objetivos na tentativa de padro-
menstrual (TPM)”, termo ainda muito utilizado por leigos, nizar o diagnóstico de uma alteração/doença que não pos-
foi descrita pela primeira vez em 1931 por Robert Frank. sui nenhum parâmetro laboratorial ou sinal clinicamente
detectável que confirme o diagnóstico.
Desde então, a grande questão que envolve esse diag-
nóstico é a tentativa de encontrar uma correlação fisiopato- Transcrevemos na Tabela 8.3 os sintomas mais comu-
lógica para os sintomas já amplamente conhecidos. mente associados à SPM e na Tabela 8.4 os critérios para o
diagnóstico do DDPM.
Alterações físicas e/ou emocionais podem ocorrer em
até 85% das mulheres em idade reprodutiva durante a fase
pré-menstrual; no entanto, somente de 2% a 10% demons-
Etiologia
tram sintomas intensos com interferência em seu trabalho, A etiologia da síndrome pré-menstrual permanece des-
atividade social e relações interpessoais. conhecida. Fatores genéticos parecem ter papel importan-
Os tratamentos existentes apresentam bons resultados, com te: 70% das mulheres cujas mães apresentam síndrome
índice de sucesso de 60% a 70%, o que é bastante aceitável. pré-menstrual também apresentam sintomas, comparado

Tabela 8.3
Principais Sintomas e Sinais Associados ao Diagnóstico de Síndrome Pré-menstrual (SPM)

Afetivos Tristeza, ansiedade, raiva, irritabilidade, humor instável.

Somáticos Náusea, diarréia, palpitações, edema.

Cognitivos Dificuldade de concentração, indecisão, paranóia, sensação de rejeição, pensamentos suicidas.

Dolorosos Cefaléia, mastalgia, dores articulares, dores musculares.

Neurovegetativos Insônia, aumento do sono, anorexia, alteração no apetite, fadiga, letargia, agitação, alteração na libido.

Comportamentais Diminuição na motivação, dificuldade de controlar os impulsos, diminuição da eficiência, isolamento social.

Neurológicos Distúrbios da coordenação motora, convulsões, vertigens, tonteiras, parestesia, tremores.

Fluidos/eletrólitos Meteorismo intestinal, aumento de peso, oligúria, edema.

Dermatológicos Acne, pele e cabelos oleosos, ressecamento do cabelo, hirsutismo.

Rubinow D, Roy-Byrne P. Premenstrual syndromes overview from a methodologic perspective. Am J Psychiaty 1984:141-163.

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Tabela 8.4
Critérios Diagnósticos para o Distúrbio Disfórico da Fase Lútea Avançada de Acordo com o DSM-IV (Cronie et al, 2002)

A. Pelo menos cinco dos seguintes sintomas (um dos quais os de número 1, 2, 3 ou 4 abaixo) devem estar presentes na
maior parte dos ciclos menstruais no último ano. Os sintomas devem ser exclusivos da fase lútea tardia do ciclo menstrual
e remitir com o início da menstruação

1. Humor deprimido, sentimento de desesperança, pensamentos autodepreciativos

2. Ansiedade, tensão, sentimento de estar “no limite”

3. Labilidade emocional

4. Raiva persistente e marcante, irritabilidade ou aumento dos conflitos interpessoais

5. Interesse diminuído nas atividades usuais

6. Sentimento subjetivo de dificuldade de concentração

7. Letargia, fatigabilidade fácil, falta de energia

8. Mudança marcante no apetite

9. Mudança marcante no padrão de sono

10. Sentimento subjetivo de estar fora de controle

11. Sintomas físicos (aumento da sensibilidade mamária, timpanismo abdominal, cefaléia, dor muscular ou articular,
aumento de peso)

B. Os sintomas causam interferência importante com o trabalho, escola, atividades sociais habituais ou relações interpessoais

C. O problema não é uma exacerbação de sintomas de uma condição crônica (por exemplo, depressão maior)

D. Os critérios acima devem ser confirmados por diário de sintomas por pelo menos os três últimos ciclos consecutivos

com 37% das mulheres cujas mães não são afetadas. Há Estudos sobre os níveis de estrogênio também foram
concordância de 93% em gêmeos monozigóticos, versus 44% inconclusivos.
em gêmeos dizigóticos.
Várias hipóteses foram propostas até o momento, sen- Hipótese da Endorfina
do todas sujeitas a críticas. Descrevemos abaixo, de modo
Os níveis de beta-endorfinas estão reduzidos na fase
sucinto, as mais importantes.
pré-menstrual em mulheres afetadas pela síndrome. Foi ob-
servado que a administração de naloxone, um antagonista
Hipótese Hormonal opióide, agrava os sintomas de síndrome pré-menstrual em
mulheres afetadas, e pode, inclusive, em altas doses, mimeti-
Por definição, a SPM está atrelada ao ciclo menstrual:
zar a síndrome em mulheres sem esta condição.
aparece na fase pré-menstrual e se resolve no período mens-
trual. Isso é suficiente para que se suspeite de uma forte
influência da flutuação dos hormônios ovarianos na etiolo- Hipótese da Prostaglandina
gia dos sintomas
A associação entre prostaglandinas e SPM está bem esta-
Foi proposto que a redução nos níveis de progesterona belecida. Horrobin (1983) sugeriu que mulheres com síndro-
na fase lútea poderia ser responsável pelo quadro clínico. me pré-menstrual têm diminuição relativa de prostaglandina E.
Esta teoria baseia-se no fato de a progesterona interagir no
A interação seria mediada por deficiência de piridoxina
Sistema Nervoso Central (SNC) com os receptores gabaér-
(vitamina B6) e magnésio, porém esta teoria não foi confirmada.
gicos, agindo desta forma como um sedativo. Entretanto,
estudos duplo-cego, placebo-controlados falharam em de-
Hipótese da Retenção Hídrica
monstrar melhora dos sintomas com o uso da progesterona.
Na verdade, já foram publicados dados sugerindo ní- A queixa de retenção hídrica é freqüente entre as mu-
veis aumentados e diminuídos de progesterona em mulhe- lheres com síndrome pré-menstrual, gerando a hipótese de
res que apresentam SPM. alterações mineralocorticóides como a causa dos sintomas.

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Os mineralocorticóides podem ter um efeito central Tabela 8.5


sobre o humor visto que um de seus metabólitos, a desoxi- Diagnóstico Diferencial da Síndrome Pré-menstrual/
corticosterona, interage com os receptores gabaérgicos. Distúrbio Disfórico da Fase Lútea Avançada
Embora seja freqüente a queixa de aumento do peso
corporal no período pré-menstrual, um estudo controlado Depressão maior
não foi capaz de demonstrar alteração significativa do peso
Transtorno de ansiedade
corporal entre a fase folicular e a fase lútea em mulheres
com síndrome pré-menstrual quando comparadas àquelas Síndrome do pânico
sem a síndrome.
Distimia
Hipótese Psicológica
Transtorno de personalidade
Os sintomas psicológicos são os prevalentes na SPM.
Talvez por isso, inicialmente, tenha sido considerada uma Abuso de substâncias
alteração psicossomática.
Hipotireoidismo
Sabemos que sintomas como tensão, depressão, hostili-
dade e alterações de humor são mais encontrados em mu- Anemia
lheres que apresentam problemas psicológicos subjacentes.
Climatério
Foi sugerida, também, uma associação entre SPM e inci-
dência aumentada de episódios depressivos. Essa “coincidên- Anorexia e bulimia
cia” sugere que uma alteração subjacente possa contribuir
para um aumento na intensidade dos sintomas pré-menstruais. Dickerson et al., 2003.

Diagnóstico
A anamnese é praticamente a única ferramenta para o Tratamento
diagnóstico da síndrome pré-menstrual. Por isso, nunca é
demais lembrar a sua importância. O objetivo principal do tratamento da síndrome pré-
menstrual e do distúrbio disfórico da fase lútea avançada é
Caracterizar a periodicidade dos sintomas e a melho-
o alívio dos sintomas, com diminuição de seu impacto nas
ra dos mesmos com o início da menstruação é básico para
atividades diárias e na vida social das mulheres afetadas.
o diagnóstico.
É importante estabelecer o diagnóstico diferencial com Existem basicamente duas abordagens, do ponto de
outras condições patológicas (Tabela 8.5). vista farmacológico: tratamento sintomático e tratamento
hormonal, com objetivo de suprimir a ovulação.
O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia reco-
menda os critérios diagnósticos para síndrome pré-menstrual Tratamento Sintomático
desenvolvidos pela Universidade da Califórnia (San Diego) e
pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (Tabela 8.6).
Ansiolíticos e Antidepressivos
Os critérios diagnósticos para o distúrbio disfórico da
fase lútea avançada são vistos na Tabela 8.4, de acordo com o Indicados nos casos em que predominam os sintomas
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth psicológicos, e não há risco de gravidez, pelo efeito terato-
Edition (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994). gênico das drogas.

Tabela 8.6
Critérios Diagnósticos da Síndrome Pré-menstrual

Instituto Nacional de Saúde Mental Aumento de 30% na intensidade dos sintomas em relação aos dias cinco a
dez do ciclo menstrual no intervalo de seis dias antes do início da
menstruação e documentação deste aumento em um diário de sintomas por
pelo menos dois ciclos consecutivos

Universidade da Califórnia (San Diego) Pelo menos um dos seguintes sintomas afetivos e físicos durante os cinco
dias que antecedem a menstruação em cada um dos três ciclos prévios:
humor deprimido, ataques de raiva, irritabilidade, ansiedade, confusão,
dificuldade de relacionamento social, aumento da sensibilidade mamária,
timpanismo abdominal, cefaléia e sudorese de extremidades. Alívio dos
sintomas do quarto ao 13o dia do ciclo menstrual
Dickerson et al., 2003.

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Inibidores da Recaptação de Serotonina (IRS) avaliou 638 mulheres com idades entre 35 e 45 anos,
concluindo que a presença de depressão prévia é preditor
O uso dessas substâncias representa o maior avanço no de risco para agravamento dos sintomas com o uso de ACO
tratamento da SPM dos últimos anos, constituindo-se hoje e o início precoce de síndrome pré-menstrual ou a presen-
no tratamento de escolha. ça de dismenorréia são preditores de alívio dos sintomas
Está bem documentado que o uso diário contínuo de com esse tratamento.
20 mg de fluoxetina melhora os sintomas e apresenta poucos Os resultados deste estudo mostram também que os
efeitos colaterais. Dentre os efeitos colaterais mais relatados, ACO não alteram a intensidade dos sintomas pré-mens-
citamos a possibilidade de irregularidade menstrual, seja por- truais na maioria das mulheres usuárias.
que a fluoxetina pode interferir no eixo hipotálamo-hipófise-
ovariano, seja pela metabolização hepática do estrogênio. Agonista do Hormônio Liberador de
A sertralina também pode ser usada, na dose de 50 a Gonadotropina (GnRHa)
150 mg/dia.
O GnRHa injetável e o nasal são eficazes no sentido de
O uso dessas duas substâncias se mostrou superior ao suprimir a ovulação e reduzir os sintomas da síndrome pré-
uso de placebo no alívio dos sintomas pré-menstruais, sendo menstrual. Porém, seu uso no longo prazo para esta finali-
os únicos IRS aprovados pela Food and Drug Administration dade atualmente é impraticável devido aos efeitos colaterais
(FDA) para esta finalidade. decorrentes do hipoestrogenismo.
Podem ser usados durante todo o ciclo ou apenas na
fase lútea, uma vez que o tratamento intermitente parece Danazol
ser tão eficaz quanto o contínuo.
Em doses diárias de 100 a 400 mg aliviou significativa-
mente a depressão, o timpanismo, a dor mamária e a labili-
Alprazolan
dade emocional em três estudos (Gilmore, Sarno e Watts).
Trata-se de uma droga com efeito ansiolítico que é usa- Entretanto, seus efeitos colaterais tornam esta terapêutica
da para tratar a síndrome do pânico. Os resultados têm sido desaconselhável no longo prazo. O’Brien et al. mostraram
controversos, mas pode ser indicada na falha terapêutica melhora quando o danazol foi utilizado somente na fase
com os IRS. Ressaltamos que seu uso com essa finalidade lútea, o que reduz o custo do tratamento e minimiza os
não foi aprovado pelo FDA. efeitos colaterais.
Além das drogas citadas, a bromoergocriptina também
Diuréticos pode ser indicada para o tratamento da SPM, com melhora
importante dos sintomas mamários.
Mulheres com queixa de retenção hídrica caracteriza-
da por aumento do peso corporal na fase pré-menstrual Cabe ainda lembrar que medidas gerais e tratamentos
podem ser beneficiadas pelo uso de baixas doses de diuréti- ditos “alternativos” podem ser empregados.
cos. A espironolactona é o diurético de eleição para este fim Dentre as medidas gerais, destacamos a prática de exer-
por não ocasionar depleção de potássio. A dose recomenda- cícios físicos e restrições alimentares, embora não haja com-
da é de 100 mg/dia durante a fase lútea. provação científica de seus resultados.

Antagonistas da Prostaglandina Considerações Finais


O ácido mefenâmico administrado durante a fase lú- Embora seja indiscutível a existência de alterações físi-
tea é efetivo no alívio dos sintomas, exceto da mastalgia. cas e psicológicas associadas às diferentes fases do ciclo
Seus efeitos colaterais, principalmente a toxicidade gas- menstrual, sua etiologia permanece obscura.
trointestinal, limitam seu uso.
Muitas vezes, por trás da queixa de “TPM” podem existir
Associações distúrbios mais profundos, que vão requerer tratamento
especializado.
Tem sido utilizada a associação do diurético bendro- É comum escutarmos das pacientes frases do tipo “mi-
flumetiazida na dose de 2,5 mg com o ansiolítico flufena- nha TPM agora dura o mês todo”. É nosso papel mostrar às
zina 1 mg em pacientes que apresentam sintomas mistos clientes que a SPM tem uma definição amarrada à periodi-
(físicos e afetivos). cidade e melhora no período menstrual. Dessa forma, aju-
damos a paciente a entender melhor o que se passa com ela
Tratamento Hor monal: Supr
Hormonal: essão da Ovulação
Supressão e procurar o tratamento mais adequado.

Anticoncepcionais Orais (ACO) B IBLIOGRAFIA CONSULTADA


ONSULT
O uso de ACO para o tratamento da síndrome pré- 1. Akin MD et al. Continuous low-level topical heat in the treatment
menstrual é controverso. Um estudo publicado em 2003 of dysmenorrhea. Obstet Gynecol 2001; 97: 343-349.

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2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical 7. Halbreich, Uriel. Premenstrual syndromes: closing the 20th
manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC: American century chapters. Current Opinion in Obstetrics and Gynecolo-
Psychiatric Association, 1994; 715-8. gy. vol 1999. vol. 11, No 3: 265-270.
3. Brouard R et al. Effect of SR49059, an orally active V1a vaso- 8. Harel Z. Cyclooxygenase-2 specific inhibitors in the treatment of
pressin receptor antagonist in the prevention of dysmenorrhea. dysmenorrhea. J Ped Adolesc Gynecol 2004; 17.
9. Lurie S et al.The premenstrual syndrome. Obstet and Gynecol
Br J Obstet Gynecol 2000; 107: 614-619.
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5. Dickerson LM et al. Premenstrual syndrome. Am Fam Physician of premenstrual syndrome and premenstrual mastalgia using luteal
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6. Halbe HW. Tratado de Ginecologia, 3a ed. São Paulo: Roca, 11. Tratado de Ginecologia da Febrasgo, Rio de Janeiro: Revinter,
2000. 2000.

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Amenorréias
9
Marly Aguiar Serzedello
Haydée Castro Neves

D EFINIÇÃO no sistema nervoso central. Influenciado pelo meio endógeno


e exógeno, o hipotálamo produz o GnRH, neuro-hormônio
Amenorréia pode ser definida como a ausência de mens- que através da circulação porta-hipofisária estimula a pro-
truação por no mínimo três ciclos, durante a menacme, ou dução das gonadotrofinas LH e FSH pela hipófise anterior.
quando simplesmente a menarca não se instala. Chamamos Os hormônios folículo-estimulante (FSH) e luteinizante
de atraso menstrual a ausência de menstruação por período (LH) atuam nos folículos ovarianos estimulando a produ-
mais curto. A amenorréia é considerada fisiológica na in- ção de estrogênio e progesterona, ocasionando a ovulação,
fância, na pós-menopausa e na gestação ou puerpério. provocada pelo aumento súbito dos níveis de estrogênio e
LH. Estrogênio e progesterona atuam no endométrio pro-
Os casos de amenorréia são, classicamente, divididos duzindo alterações do tipo proliferativo e secretor, que nada
em amenorréia primária e secundária. A amenorréia é consi- mais são do que o preparo do leito de implantação do ovo,
derada primária quando não há a instalação da menarca até caso tenha ocorrido a concepção. Não havendo a concep-
os 14 anos de idade e os caracteres sexuais secundários ção, ocorre a desintegração deste endométrio e de seu es-
estão ausentes, ou até os 16 anos, se este desenvolvimento é troma de sustentação, provocando o sangramento.
normal. A amenorréia secundária, mais comum, ocorre em
Notamos então que, para haver a menstruação, devemos
mulheres que já apresentaram ciclos menstruais. ter um eixo hipotálamo-hipófise-ovariano em funcionamen-
A falta de menstruação é, na realidade, um sintoma to, um endométrio responsivo aos estímulos hormonais e
relativamente comum, podendo atingir até 5% das mulhe- um trato de saída (útero e vagina) pérvio para a exterioriza-
res. Devemos ter sempre em mente que os distúrbios mens- ção do sangramento. O controle desta seqüência se dá por
truais para menos (Tabela 9.1) guardam relação com a mecanismos de retroalimentação (feedback) positivos ou
amenorréia e deverão ter o mesmo tipo de averiguação. negativos. Estímulos endógenos e do meio ambiente podem
alterar o sincronismo do eixo, assim como alterações psíqui-
Muitas podem ser as causas da amenorréia, incluindo
cas, sendo capazes de interferir na regularidade do ciclo
alterações genéticas, endócrinas, neurológicas, psíquicas e
menstrual, causando a oligomenorréia ou mesmo amenor-
anatômicas. Para uma investigação adequada, devemos con- réia. Supra-renal, tireóide, fígado e metabolismo periférico
siderar a ampla variedade de fatores envolvidos no ciclo mens- também interferem no ciclo do eixo.
trual, especialmente o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano.
Na época da puberdade, quando este sistema começa a
C LASSIFICAÇÃO funcionar integrado, surgem também os caracteres sexuais
secundários, resultantes da ação de hormônios ovarianos e
É clássica a divisão da amenorréia de acordo com o adrenais. A presença ou ausência desses caracteres será de
compartimento em que se origina a disfunção: hipotálamo, grande valia na investigação da amenorréia, especialmente
a primária, pois refletem o status hormonal da paciente.
hipófise, gônadas, útero ou vagina.
Segundo a origem, as amenorréias podem ser divi-
F ISIOPATOLOGIA
ISIOPA didas em:
• Hipotalâmicas.
Se amenorréia é a falta de menstruação, para enten-
• Hipofisárias.
dê-la precisamos lembrar a fisiologia do ciclo menstrual. A
menstruação é a eliminação cíclica do endométrio e corres- • Gonadais.
ponde ao final de uma longa cadeia de eventos que se inicia • Uterovaginais.

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Tabela 9.1
Terminologia do Sangramento Menstrual Diminuído ou Ausente

Hipomenorréia: redução nos dias de duração ou no fluxo

Oligomenorréia: redução na freqüência das menstruações

Criptomenorréia: o sangramento não se exterioriza por obstrução do canal

Amenorréia: ausência da menarca ou da menstruação por no mínimo três ciclos

Atraso menstrual: ausência da menstruação por período inferior a três ciclos

• Adrenais. estresse, uma forma de psiquismo exacerbado, produz alte-


• Tireoidianas. rações córtico-hipotalâmicas que se traduzem por distúrbios
no mecanismo de retroalimentação do eixo hipotálamo-hipó-
• Metabólicas e Sistêmicas.
fise-ovariano. Historicamente, temos como exemplos meni-
Amenorréias Hipotalâmicas nas em colégios internos e as mulheres encaminhadas aos
campos de concentração na Segunda Guerra Mundial.
A maior parte das amenorréias secundárias é de ori- A anorexia nervosa e a bulimia podem ser causas de
gem hipotalâmica. Ocorre pela deficiência da secreção pul- amenorréia. A etiologia da supressão do GnRH nos distúr-
sátil de GnRH, causada por diversas desordens do SNC, bios alimentares, ao contrário do que muitos podem pensar,
inclusive psíquicas, e pelo uso de algumas drogas. Configu- não se deve à desnutrição em si, mas às alterações psíqui-
ra, juntamente com as causas hipofisárias, o chamado hipo- cas, podendo a amenorréia preceder os outros sintomas. Os
gonadismo hipogonadotrófico. sintomas associados à anorexia representam a disfunção de
As situações de estresse, os distúrbios alimentares e a vários mecanismos de regulação hipotalâmica como tempe-
rotina de exercícios extenuantes, comuns nos dias atuais, ratura, sono, secreção endócrina e equilíbrio autonômico.
podem estar por trás da queixa de amenorréia. A supressão Na pseudociese, o medo e o desejo exagerado de en-
do GnRH pode resultar, portanto, de fatores psíquicos, neu- gravidar podem levar as mulheres com alto grau de neurose
rogênicos ou iatrogênicos (Tabela 9.2). à amenorréia.
O exercício físico intenso pode ser responsável por ir-
regularidade menstrual, amenorréia secundária ou primá-
Tabela 9.2 ria (atraso na menarca de até três anos). A supressão do
Amenorréias Hipotalâmicas GnRH, neste caso, é atribuída a diversos fatores como o
peso crítico (percentual de gordura corporal muito dimi-
• Psicogênica Emocional
nuído), estresse, liberação de endorfinas e ao próprio gasto
Distúrbios alimentares
energético. É mais comum em mulheres dedicadas a um
treinamento exaustivo, como, por exemplo, corredoras e bai-
Pseudociese larinas. Estas freqüentemente apresentam níveis de gona-
dotrofinas e hormônios tireoidianos diminuídos e níveis
Exercício físico elevados de prolactina, GH, testosterona, ACTH, esterói-
des adrenais e endorfinas.
• Neurogênica Sind. Lawrence-Moon-Biedl
A amenorréia hipotalâmica também pode-se apresen-
tar como parte do quadro clínico de algumas raras neuro-
Sind. Morgani-Stewart-Morel
patias. Destas, a síndrome de Kallman é a mais conhecida
Sind. Kallman e, na mulher, caracteriza-se por amenorréia primária por
secreção deficiente de GnRH, infantilismo sexual e anos-
Sind. Froelich mia ou hiposmia. A causa desta síndrome é a falha na mi-
gração, durante a embriogênese, das células neuronais
• Iatrogênica Anticoncepcionais hormonais olfatórias e das células produtoras de GnRH. A síndrome
de Lawrence–Moon–Biedl é hereditária e caracterizada
Hormônios em altas doses por amenorréia primária, retardo mental, obesidade, baixa
estatura e polidactilia. A síndrome de Morgani-Stewart-
Reserpina, Clorpromazina etc Morel, também hereditária, define-se como amenorréia pri-
mária, hirsutismo e hiperostose congênita interna do frontal.
A síndrome de Froechilich é caracterizada por hipogona-
É fato conhecido de todos os clínicos que mulheres sob dismo hipotalâmico e obesidade, com deposição típica de
estado de grande tensão podem apresentar amenorréia. O gordura nas mamas, no monte-de-vênus e na cintura.

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Os anticoncepcionais hormonais, estrogênios ou proges- comum, representando 50% dos adenomas hipofisários. Os
togênios em altas doses, androgênios, tranqüilizantes e outras altos níveis séricos de prolactina geram galactorréia asso-
substâncias são capazes de, por mecanismo de feedback nega- ciada à amenorréia, explicada pela inibição da secreção
tivo com os neuro-hormônios, levar à amenorréia. A amenor- pulsátil do GnRH. Este efeito pode ser corrigido com o uso
réia “pós-pílula” não deve persistir por mais de seis meses após de agonistas da dopamina, como a bromocriptina e a caber-
a suspensão do anticoncepcional combinado, ou 12 meses golina. Estas drogas atuam através da inibição da secreção
após a última aplicação intramuscular do acetato de medroxi- de prolactina e restauram a ovulação e menstruação na
progesterona. Neste caso, a investigação deve ser completa. maioria das pacientes. Posteriormente, e com menor eficá-
Outras drogas podem levar à amenorréia através do aumento cia, podem cessar a galactorréia. O tratamento clínico, além
dos níveis de prolactina, causando também galactorréia. É o de baixar os níveis séricos de prolactina, acarreta a diminui-
caso da metoclopramida, metildopa, sulpiride e outras. ção do tumor sendo uma opção para os tumores pequenos
O tratamento deve ser dirigido à causa da amenorréia ou mesmo como abordagem pré-cirúrgica para tumores
e na grande maioria das vezes será substitutivo apenas. maiores. Os métodos de imagem são de fundamental im-
portância para o diagnóstico. A conduta clínica ou cirúrgica
deve considerar o tamanho, a ressecabilidade e os sintomas
Amenorréias Hipofisárias compressivos do tumor.
Os outros adenomas funcionantes de hipófise (TSH,
Dentre as amenorréias hipofisárias, devemos dispen- ACTH, GH) têm indicação cirúrgica. Os adenomas não-
sar atenção especial às causas tumorais (Tabela 9.3). Apesar funcionantes da hipófise são freqüentemente achados inci-
de geralmente benignos, os tumores são potenciais causa- dentais (incidentalomas). Atualmente, com a melhor
dores de desordens, pela sua expansão e subseqüente com- resolução dos métodos de imagem, o achado destes tumores
pressão do quiasma óptico. Tendem a crescer para cima, tornou-se mais freqüente e muitas vezes é capaz de con-
pois a glândula está contida na estrutura óssea da sela tur- fundir o médico. Quando assintomáticos e menores do que
ca. São os mais freqüentes causadores da amenorréia de 1 cm podem ser apenas acompanhados. A amenorréia ocorre
origem hipofisária e desenvolvem seus sintomas pela secre- por diminuição da síntese de GnRH pelo efeito compressi-
ção excessiva de determinados hormônios, ou pela diminuição vo. Em todos os casos, deve-se estar atento aos sintomas
desta secreção, por compressão local ou inibição direta. Po- compressivos do quiasma óptico, pesquisando-se, de rotina,
dem causar amenorréia primária ou secundária, dependen- as alterações visuais.
do da época de seu surgimento, e produzem acromegalia
(secreção de GH), doença de Cushing (ACTH), hipertireoi- Algumas doenças degenerativas ou inflamatórias como
dismo secundário (mais raro) e hiperprolactinemia (PRL), meningite, encefalite, esclerose múltipla ou alterações is-
conforme a produção endócrina das células tumorais. quêmicas, quando acometem a hipófise, também podem ser
responsáveis por sua disfunção, ocasionando amenorréia.
A síndrome de Sheehan é o resultado da necrose hipo-
Tabela 9.3 fisária secundária à isquemia local, que pode ocorrer em
Amenorréias Hipofisárias hemorragias com instabilidade hemodinâmica no parto. O
quadro clínico varia de pan-hipopituitarismo à destruição
• Tumores Adenoma hipofisário seletiva de determinados setores, sendo o gonadotrófico o
mais freqüentemente acometido. Neste caso, ocorre a ame-
Macro
norréia secundária associada à ausência de lactação. A sín-
Micro (< 1cm) drome de Simmonds foi descrita anteriormente à de
Sheehan, e tem a mesma etiologia, porém sem relação com
Não-funcionante o parto.
Na síndrome da sela vazia, a glândula está deslocada para
Secretor (PRL, TSH, ACTH, GH)
o espaço subaracnóideo devido à ausência do diafragma selar.
Outros: craniofaringioma, meningioma, Trata-se de defeito congênito sem maiores conseqüências.
glioma, metástases etc.
Amenorréias Gonadais
• Sind. de Sheehan
O desenvolvimento embrionário anormal dos ovários
• Sind. de Simmonds levando à disgenesia ou agenesia, à resistência à ação das
gonadotrofinas, à falência ovariana precoce, alterações ge-
• Sind. da sela vazia notípicas, tumores e iatrogenias são causas de amenorréia
de origem gonadal (Tabela 9.4). Nestas situações, a produ-
• Processos inflamatórios ção ovariana de estrogênios é nula ou insuficiente para que
ocorra ovulação e estímulo endometrial, apesar da produ-
ção hipofisária adequada de FSH e LH. Não havendo o
Dentre as causas tumorais de amenorréia, o adenoma feedback negativo, elevam-se as gonadotrofinas, caracteri-
hipofisário é a mais freqüente. O prolactinoma é o mais zando-se o hipogonadismo hipergonadotrófico.

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de Savage). Dependendo da época em que ocorrem, estes


Tabela 9.4
Amenorréias Gonadais fatores causam amenorréia primária ou secundária. Ocor-
rendo na pré-puberdade, a deficiência estrogênica acarre-
• Disgenesia gonádica Pura ta o hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.
Ocorrendo mais tardiamente, a paciente costuma apresen-
Gonado-somática tar sintomas climatéricos, como fogachos e ressecamento
vaginal. A galactosemia, deficiência de 5α-redutase e de-
• Menopausa precoce ficiência de 17α hidroxilase também são causas de ame-
norréia primaria de origem gonadal.
• Ovários resistentes (S. de Savage)
A menopausa é considerada precoce e, portanto, pato-
• Tumores funcionantes lógica, quando ocorre antes dos 40 anos. É determinada
pela aceleração do processo de destruição folicular, acarre-
• Insensibilidade completa aos androgênios (S. de Morris) tando ovários hipotróficos com folículos escassos. A causa é
geralmente desconhecida, e é atribuída a uma provável de-
• Anovulação crônica e SOP sordem genética. Especial atenção deve ser dada ao risco
aumentado de ostoeporose nessas pacientes com falência
ovariana precoce, seja por causa conhecida, seja por causa
A anovulação crônica também é causa de irregularida- idiopática. A reposição hormonal deve ser prescrita na au-
de menstrual e amenorréia ovariana, porém não está asso- sência de contra-indicações.
ciada ao hipoestrogenismo.
A síndrome de Savage é determinada pela resistência
Quando ocorre na pré-puberdade, o hipoestrogenismo ou ausência dos receptores ovarianos à ação das gonadotro-
é responsável pela ausência ou hipodesenvolvimento dos finas. Não há o feedback negativo exercido pelos produtos de
caracteres sexuais secundários (pêlos pubianos e axilares, síntese ovariana, estando as gonadotrofinas aumentadas. É
desenvolvimento das mamas) e amenorréia primária. Os doença rara, e o diagnostico diferencial com a falência ova-
pêlos respondem mais ao estímulo androgênico em sinergia riana precoce é feito apenas através de biópsia do ovário,
com o estrogênio. que demonstra a presença de folículos ovarianos numerosos
A disgenesia gonadal é a principal causa de amenorréia e aparentemente normais na Síndrome de Savage. Esta ava-
primária, podendo ocorrer na ausência ou presença de al- liação se mostra desnecessária na prática, já que o procedi-
terações do cariótipo. Cerca de 30% a 40% das mulheres mento não é isento de risco e o tratamento de ambas as
com amenorréia primária têm ovários em fita, notados ge- condições é a reposição hormonal.
ralmente na puberdade, quando não há o desenvolvimento Os tumores ovarianos com atividade endócrina corres-
adequado dos caracteres sexuais secundários. Destas, 50% pondem a 5% das neoplasias malignas ovarianas e, geral-
têm o cariótipo X0 (Síndrome de Turner) e 25% são mosai- mente, são originários do estroma formado a partir do cordão
cos. O restante, com cariótipo normal, tem a disgenesia sexual. O que mais se associa à amenorréia é o arrenoblas-
gonadal pura. toma, um tumor das células de Sertoli-Leydig produtor de
A síndrome de Turner (cariótipo X0) é caracterizada androgênios, que causa concomitantemente um quadro
por alguns estigmas como pescoço alado, baixa estatura, de virilização súbita. É tumor raro, com pico de incidência
implantação baixa de cabelos, palato arqueado, tórax em nas terceira e quarta décadas de vida.
escudo, hipertelorismo papilar e ocular, cúbito valgo, quarto A síndrome de Morris é o pseudo-hermafroditismo
metacarpo curto além de anormalidades cardiovasculares masculino, outrora chamado de feminização testicular. É
e renais. São freqüentes o déficit cognitivo e a incidência decorrente da insensibilidade periférica aos androgênios
aumentada de algumas doenças auto-imunes. As mulheres em indivíduo com genótipo 46 XY. A ausência da atividade
com cariótipo em mosaico apresentam um fenótipo seme- androgênica na vida embrionária ocasiona o desenvolvimen-
lhante à síndrome de Turner, por vezes com alguns estig- to de genitália externa feminina, a partir do seio urogenital.
mas atenuados. No entanto, a inibição dos ductos de Muller, pelo fator anti-
Na disgenesia gonadal pura, há infantilismo sexual pelo mulleriano, impede a formação de trompas, útero e terço
hipoestrogenismo, mas o cariótipo e a genitália externa femini- superior da vagina. Os testículos estão presentes, abdomi-
na são normais e os estigmas de Turner, ausentes. Pode apre- nais, geralmente funcionantes e muitas vezes se apresen-
sentar-se com amenorréia primária ou, raramente, secundária. tam como hérnias inguinais. O fenótipo dessas pacientes é
feminino e os caracteres sexuais secundários, especialmente
O tratamento é feito com reposição hormonal e nos as mamas, desenvolvem-se pela conversão periférica dos
dias atuais podem tentar a gravidez pela fertilização in vitro. androgênios em estrogênio. São meninas altas, por vezes
Existem casos raros de gestação natural em pacientes com eunucóides, com pêlos pubianos escassos, mamas com pa-
Síndrome de Turner. pilas imaturas e volume normal, e vagina curta. Costumam
A falência ovariana precoce pode ser adquirida, resul- apresentar queixa de amenorréia primária e, às vezes, difi-
tante de irradiação pélvica, quimioterápicos (como a ciclo- culdade de ter relações sexuais com penetração completa
fosfamida), processos infecciosos, auto-imunes, cirurgias, ou, quando crianças, com hérnias inguinais. Os testículos
tumores, resistência ovariana às gonadotrofinas (síndrome devem sempre ser retirados, pela incidência aumentada de

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tumores malignos, principalmente o disgerminoma. A confec-


Tabela 9.5
ção de uma neovagina pode ser necessária e as pacientes pre- Amenorréias Uterovaginais
cisam ser avisadas da impossibilidade de gestar. Estas pacientes
demandam acompanhamento psicológico conjunto. • Malformações mullerianas

Anovulação Crônica — Agenesia ou hipoplasia uterina

O termo anovulação crônica engloba todas as situações — Septo vaginal e hímen imperfurado (criptomenorréia)
em que ocorrem falhas repetidas da ovulação. Nestes casos,
não há hipogonadismo, pois a produção estrogênica é nor- • Síndrome de Asherman
mal, mas sim uma alteração nos mecanismos de feedback do
• Atrofia endometrial
eixo hipotálamo-hipófise-ovário-adrenal que resulta no in-
sucesso do processo de maturação folicular e ovulação. Exis-
tem inúmeras causas de anovulação, muitas já discutidas
neste capítulo. As amenorréias hipotalâmicas, por exemplo, Os ductos de Muller dão origem à genitália interna
terminam por causar a anovulação, já que a produção de feminina (útero, trompas e terço superior da vagina). As
gonadotrofinas é insuficiente para que haja o estímulo ova- malformações mullerianas associadas à amenorréia podem
riano (hipogonadismo hipogonadotrófico). Outras causas ser a agenesia ou hipoplasia uterina ou causas obstrutivas
são tumores adrenais, tumores funcionantes ovarianos, como septo vaginal transverso e a imperfuração himenal.
hiperprolactinemia, hiperplasia congênita da adrenal, obe- Constituem a segunda causa mais comum de amenorréia
sidade, hipotireoidismo etc. Portanto, a anovulação pode ser primária (a primeira é a disgenesia gonadal).
o reflexo de uma condição subjacente, raramente grave, e A agenesia dos ductos de Muller ou síndrome de Mayer-
muitas vezes tratável. Rokitanski-Kuster-Hauser é a ausência ou hipoplasia ute-
A síndrome dos ovários policísticos (SOP), descrita ini- rina, do terço superior da vagina e trompas. O cariótipo é
cialmente por Stein e Leventhal, é também conhecida como feminino, os ovários presentes e normais e, portanto, o de-
anovulação hiperestrogênica hiperandrogênica crônica. A senvolvimento sexual secundário é completo. O eixo neuro-
fisiopatologia do distúrbio original é pouco esclarecida e hormonal é funcionante e os ciclos, geralmente, ovulatórios,
bastante controversa. O quadro clínico é marcado por irre- apenas não ocorrendo o sangramento menstrual. Um exa-
gularidade menstrual, hirsutismo, acne, obesidade central, me ginecológico minucioso pode ser diagnóstico. A associa-
resistência à insulina e infertilidade. Estas são as manifes- ção com anomalias do trato urinário, em um terço das
tações do desequilíbrio endógeno da produção de estrogê- pacientes, reforça a necessidade de investigação com mé-
nios e androgênios, que perpetuam a disfunção do eixo todos de imagem (USG ou RNM) tão logo seja feito o diag-
neuroendócrino.Trata-se, portanto, de uma síndrome plu- nóstico clínico. As principais malformações urinárias
riglandular. associadas são agenesia renal, rim pélvico ou em ferradura.
Pode haver também sindactilia associada. O diagnóstico di-
Deve estar claro que os ovários de aspecto policístico
ferencial é com a síndrome de Morris. As pacientes também
são, na verdade, uma simples conseqüência da anovulação,
necessitam de neovagina e não podem gestar, mas, ao con-
não tendo valor como sinal isolado quando observado em
trário da síndrome de Morris, têm caracteres sexuais se-
pacientes assintomáticas em exame ultra-sonográfico de
rotina. Da mesma maneira, não se justifica qualquer inter- cundários desenvolvidos.
venção cirúrgica. Os micropolicistos são decorrentes do As malformações mullerianas que obstruem o trajeto
crescimento de folículos primários estimulados pelo FSH, uterovaginal como o septo vaginal transverso e o hímen im-
que não atingem a maturidade e se acumulam na região perfurado são, na verdade, causas de criptomenorréia, já
subcapsular dos ovários. que o sangramento ocorre e não é exteriorizado. A apresen-
tação habitual é dor pélvica cíclica associada à ausência da
Amenorréias Uterovaginais menarca com caracteres sexuais secundários presentes. O
diagnóstico é clínico, com a visualização direta da malfor-
A eliminação do endométrio junto com sangue, ou seja, mação e, quando há sangue retido, pela presença de hema-
a menstruação, é o evento final de um ciclo com estímulos e tocolpo, hematométrio e até mesmo hemoperitônio. O
respostas adequados de um eixo hipotálamo-hipófise-ova- tratamento é cirúrgico e visa à desobstrução, devendo ser
riano funcionante. Para que isto ocorra de forma cíclica e
instituído assim que for feito o diagnóstico.
regular, além de um eixo em total integração com o meio
endógeno e exógeno, é necessária a resposta proliferativa A síndrome de Asherman é caracterizada pela presen-
do endométrio ao estímulo estrogênico, sua oposição na ça de sinéquias uterinas decorrentes de agressão endome-
segunda fase do ciclo pela progesterona transformando- trial prévia, causando amenorréia secundária. As curetagens
se em secretor e, por fim, um trajeto de saída pérvio. As uterinas excessivas ou repetidas, processos inflamatórios,
causas de amenorréia uterovaginais poderão, então, ser substâncias cáusticas e outras cirurgias uterinas podem
decorrentes da falha da resposta endometrial, de malfor- causar a síndrome, que também é causa de infertilidade. A
mações uterinas ou do trajeto de saída, por agenesia ou origem da amenorréia não é obstrutiva, e geralmente ocor-
simples obstrução (Tabela 9.5). re pela destruição endometrial. O diagnóstico é feito pela

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histerossalpingografia ou pela histeroscopia, que pode ser A INVESTIGAÇÃO DA AMENORRÉIA


diagnóstica e terapêutica, ao efetuar a lise das aderências. O
uso de estrogênio durante alguns ciclos para estimular a pro- Perante a queixa de amenorréia, comum no consultório
liferação de resíduos de endométrio completa o tratamento. ginecológico, devemos estabelecer uma rotina de investiga-
A atrofia do endométrio como causa de amenorréia ção a fim de identificar sua causa entre as inúmeras possí-
também pode ser secundária ao uso de anticoncepcionais veis. Uma anamnese detalhada e o exame físico e ginecológico
hormonais. A etiologia está provavelmente relacionada à atentos podem-nos poupar tempo e custos. A ausência de
inibição de receptores endometriais. vagina, hímen imperfurado, estigmas de Turner e ausência
de caracteres sexuais secundários são, por exemplo, facil-
Amenorréias Causadas por Doenças mente percebidos numa primeira consulta, orientando o diag-
nóstico sem a necessidade de exames sofisticados. Dados na
Sistêmicas historia como curetagens repetidas, uso de medicamentos,
A ausência ou irregularidade menstrual pode ainda doenças sistêmicas, alterações neurológicas, psíquicas, ga-
fazer parte de quadros sistêmicos, geralmente por interfe- lactorréia e tantos outros podem nos conduzir a uma investi-
gação direcionada e sucinta. Se pudermos lançar mão de
rência hipotalâmica. É o caso dos distúrbios da tireóide,
algumas dosagens hormonais, elas irão abreviar muito a pes-
freqüentemente relacionados às alterações da regularida-
quisa. Entretanto, usando testes com estrogênio e progeste-
de e fluxo menstruais. O hipotireoidismo, principalmente a
rona, podemos reduzir estas dosagens a poucos hormônios e
tireoidite de Hashimoto, é o mais associado à queixa de
orientar nossa investigação muito bem.
amenorréia. O aumento do TSH resulta em hiperprolacti-
nemia, que inibe a secreção hipotalâmica de GnRH e a es- Nas amenorréias secundárias, inicialmente devemos
teroidogênese ovariana, levando à anovulação e amenorréia sempre excluir a possibilidade de gravidez. O passo seguin-
associadas à galactorréia. O tratamento do hipotireoidismo te é a dosagem de prolactina e TSH, justificada pela facili-
é suficiente para restaurar a regularidade menstrual. dade e pelo baixo custo. Os valores séricos aumentados destes
hormônios desviam a investigação para as causas de hiper-
Na síndrome de Cushing, o hipercortisolismo e o hipe- prolactinemia e/ou hipotireoidismo primário. Partimos, en-
randrogenismo são responsáveis pela alteração na retroali- tão, para o teste da progesterona (Fig. 9.1).
mentação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano levando à
amenorréia. O mesmo acontece nos quadros de hiperan- OTeste da Pr
Teste ogester
Progesterona
ogesterona
drogenismo de origem supra-renal como a deficiência de
21hidroxilase, em que há desvio na esteroidogênese supra- Acetato de medroxiprogesterona (ou similar)10 mg/dia
renal para a produção de cortisol e androgênios. Nas meni- oral por cinco dias.
nas, compõe quadro de virilização com genitália ambígua, Sua finalidade é esboçar uma idéia do status estrogêni-
amenorréia e, nos casos graves, perda de sal por deficiência co da paciente, além de verificar a patência do trato genital.
mineralocorticóide. Havendo o sangramento de supressão em dois a sete dias
Hepatopatias, diabetes descompensada e outros dis- após o término do esquema, saberemos que o estrogênio
túrbios metabólicos também podem apresentar amenorréia, endógeno ocasionou a proliferação endometrial e o trajeto
que geralmente será reversível com o tratamento da doença de saída está pérvio. Neste caso, com TSH e prolactina
de base. normais, concluímos que houve anovulação e há estrogênio

Teste da progesterona

Positivo Negativo
PRL e TSH normais

Anovulação Teste do estrogênio

Positivo Negativo
Hipotálamo, hipófise, ovário Útero, vagina

Dosagem de FSH

Fig. 9.1 — A propedêutica nas amenorréias.

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endógeno e resposta endometrial satisfatória. Se necessá- Neste ponto da investigação, a dosagem do FSH plas-
rio, prosseguiremos a investigação da causa específica da mático é suficiente para diferenciarmos as causas hipergo-
anovulação. O clínico deverá estar atento às possíveis situa- nadotrópicas das hipogonadotrópicas. As causas ovarianas,
ções de estresse e outras formas de alterações psicogênicas como a menopausa e a falência ovariana precoce, cursam com
fortemente associadas aos ciclos anovulatórios. Os distúr- níveis elevados de FSH, enquanto as disfunções hipotalâ-
bios alimentares podem gerar quadros graves e requisitam micas e hipofisárias apresentam valores normais ou pré-
acompanhamento psiquiátrico conjunto. púberes de gonadotrofinas.
A exposição à ação estrogênica sem a oposição natural da O achado de gonadotrofinas em níveis normais ou di-
progesterona é fator de risco para o câncer de endométrio. minuídos justificam o rastreio de tumores do SNC através
Assim, deve ser oferecido tratamento às mulheres anovulató-
de exames de imagem. A primeira escolha, atualmente, é a
rias. Os esquemas mais utilizados são: acetato de medroxipro-
ressonância magnética, seguida da tomografia computado-
gesterona 10 mg oral nos últimos dez a 12 dias do ciclo ou
rizada e do RX de sela túrcica. A indicação de rotina desses
anticoncepcional oral combinado de baixa dosagem.
exames de imagem no início da investigação leva ao achado
Não ocorrendo o sangramento após o teste da proges- problemático de incidentalomas hipofisários, devendo ser
terona, suspeitamos de causas relacionadas à produção es- evitada. Estima-se que cerca de 10% da população geral são
trogênica deficiente, resposta endometrial inadequada ou portadoras de microadenoma hipofisário não-funcionante,
fator obstrutivo do trato de saída. Seguimos a propedêutica sem qualquer repercussão clínica no curto ou longo prazo.
com o teste do estrogênio.
Além das causas tumorais hipofisárias e hipotalâmicas,
OTeste do Estr
Teste ogênio
Estrogênio a anorexia nervosa também pode cursar com níveis pré-
púberes de gonadotrofinas.
Estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou estradiol 2 mg/dia
oral por 21 dias. A INVESTIGAÇÃO NAS AMENORRÉIAS
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia oral + es- P RIMÁRIAS
trogênio por mais cinco dias.
A simulação de um ciclo com estrogênio e progesterona Os casos de amenorréia primária devem ser dividi-
exógenos tem a finalidade de testar a resposta endometrial e o dos conforme a presença ou ausência dos caracteres se-
trato de saída. Ocorrendo o sangramento (teste positivo), afas- xuais secundários, com a finalidade de sistematizar a
tamos as causas uterovaginais. Caso seja negativa a resposta, propedêutica (Figs. 9.2 e 9.3). O exame físico atento pode
estaremos frente a anomalias congênitas do trato genital que revelar anormalidades no desenvolvimento da genitália
podem ser bem investigadas pelo exame físico e são causa externa, virilização, hematocolpo e estigmas de Turner.
de amenorréia primária. Na ausência de alterações ao exa- Quando os sinais de determinadas patologias estiverem
me e de dados compatíveis com sinéquias uterinas ou atrofia presentes, não encontraremos dificuldade em buscar o
endometrial, podemos omitir o teste do estrogênio e prosseguir diagnóstico final. Por outro lado, caso não haja este tipo
com a dosagem de FSH, que é o nosso próximo passo. de evidência, seguiremos a investigação passo a passo.
Devemos lembrar que a principal causa de amenorréia
Dosagem do FSH primária sem desenvolvimento sexual secundário é a dis-
genesia gonadal. Havendo sinais de virilização deve-se
< 5 U/L → causa hipotalâmica ou hipofisária. pesquisar supra-renal e ovário através exames de ima-
> 20 U/L → causa ovariana. gem, dosagens hormonais e cariótipo.

Sem caracteres
sexuais secundários

FSH, LH altos FSH, LH baixos

Disgenesia gonádica Teste LH-RH

Cromatina Negativo Positivo


Cariótipo Hipófise Hipotálamo

Fig. 9.2 — A investigação das amenorréias primárias sem caracteres sexuais secundários.

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B IBLIOGRAFIA CONSULTADA
ONSULT
Com caracteres sexuais secundários
1. Canella P, Vitiello N. Tratado de Reprodução Humana. Rio de
Janeiro: Cultura Médica, 1996.
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72
Climatério
10
Silvia Vasconcellos Zahar
Marly Aguiar Serzedelo

CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA gachos), atrofia urogenital e tegumentar e agravam outras


como osteoporose e doenças cardiovasculares,
Quando a atividade gonadal da mulher entra em declí- No ano 2000, 13% da população feminina brasileira,
nio progressivo, instala-se a fase do climatério. Este período ou seja, mais de 10 milhões de mulheres, tinham idade igual
de sua vida é o da transição entre o ciclo reprodutivo (me- ou superior a 50 anos. Pesquisas recentes também mostram
nacme) e o não reprodutivo (senilidade). que a expectativa de vida da mulher tem aumentado, fican-
A menopausa, ou seja, a última menstruação, é o even- do acima dos 70 anos.
to marcante no climatério. Ocorre, geralmente, entre os 45 Estima-se, portanto, que as mulheres vivem de 30 a 40
e 55 anos de idade e só pode ser diagnosticada após 12 anos de suas vidas no período da pós-menopausa. Torna-se
meses consecutivos de amenorréia. O período de pós-me-
relevante, por isso, ao profissional de saúde, especialmente
nopausa inicia-se com a última menstruação e vai até os 65
ao ginecologista, conhecer as condições fisiológicas e clíni-
anos de idade.
cas inerentes à mulher de meia idade. Com este conheci-
É considerado perimenopausa o período que se inicia mento, ele poderá oferecer à sua paciente assistência tanto
antes da menopausa com ciclos menstruais irregulares, no aspecto curativo como também preventivo do câncer gi-
acompanhado ou não de manifestações vasomotoras, e ter- necológico, de doenças cardiovasculares, osteoporose e de
mina 12 meses após a menopausa. outras doenças endócrinas e degenerativas. Enfim, uma
Síndrome climatérica é o elenco de sintomas que se assistência primária de qualidade à sua saúde.
manifesta neste período. Menopausa prematura é quando a
última menstruação natural acontece antes dos 40 anos. F ISIOLOGIA HORMONAL
Isto pode ocorrer em 1% das mulheres.
A função reprodutiva da mulher tem início ainda na
Em 1981, a Organização Mundial de Saúde (OMS)
vida fetal. Por volta da sexta a oitava semana de vida embrio-
definiu menopausa como a interrupção permanente dos ci-
nária, as células germinativas e os folículos primordiais do
clos menstruais por perda da função folicular ovariana. O
órgão fez ainda uma divisão teórica da etapa climatérica da ovário se multiplicam até se tornarem mais de seis milhões.
vida feminina em três fases: precoce (35 aos 45 anos), pe- Um processo de atresia fará com que, na época do nasci-
rimenopausa (45 aos 55 anos) e fase tardia ou última fase mento, este número seja bem menor, cerca de um milhão, e
(56 aos 65 anos). na puberdade, se fixe entre 300 e 500 mil que serão gastos
durante 35 a 40 anos de vida reprodutiva.
Climatério e menopausa são termos que se confundem
porque ambos expressam a falência gradual da função go- Estas células são oócitos primários que completarão a
nadal feminina com decréscimo da produção do estrogê- meiose apenas quando forem recrutadas nos ciclos menstruais.
nio. Devemos lembrar, entretanto, que climatério é um Em cada ciclo, um grupo de folículos é selecionado e, ao longo
período e menopausa é uma data. deste, geralmente um dos folículos torna-se-á dominante e
culminará com a ovulação; os demais recrutados entram em
Embora seja um fenômeno natural e biológico da vida
atresia e são perdidos. Os folículos em desenvolvimento são os
da mulher, a insuficiência ovariana da pós-menopausa tem
principais produtores dos hormônios sexuais femininos, ou seja,
sido considerada como uma endocrinopatia, uma vez que a
o folículo ovariano é a unidade funcional do ovário.
deficiência quantitativa dos hormônios específicos 17β
estradiol e progesterona tem uma série de conseqüências A partir dos 40 anos, na última década do menacme,
patológicas peculiares, como instabilidade vasomotora (fo- nota-se uma aceleração da perda de folículos, acompanha-

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

da de um aumento seletivo do hormônio folículo estimulan- níveis chegam a aproximadamente 10 a 20 pg/mL, e uma
te (FSH). A causa deste fenômeno é a redução da síntese pequena parte é derivada da interconversão periférica da es-
de inibina pelas células de granulosa. O aumento do FSH trona. Este hormônio, por sua vez, passa a ficar em níveis supe-
isolado parece ser o responsável pela aceleração da maturação riores ao do estradiol, invertendo-se a relação E2/E1 para <1.
folicular, levando, conseqüentemente, a ciclos menstruais
Outros esteróides, como a androstenediona, reduzem
encurtados, à insuficiência lútea e a ciclos anovulatórios.
seus níveis circulantes a cerca de um quarto dos níveis en-
Isto se reflete, clinicamente, em desequilíbrio hormonal e,
contrados no menacme, e a maior parte é proveniente da
conseqüentemente, em distúrbios menstruais comuns des-
glândula adrenal. A testosterona sofre uma queda discreta
ta fase da vida, como polimenorréia, hipermenorréia, oligo-
em relação aos valores circulantes da pré-menopausa. Isto
menorréia e metrorragias.
acontece porque sua principal fonte, a conversão periférica
Com o declínio do número de folículos ovarianos, há de androstenediona, está diminuída. Nos primeiros anos
um prejuízo da esteroidogenese, uma vez que esta se reali- após a menopausa, 30% da produção da androstenediona
za, por ação do LH, através de uma interação entre as célu- são realizados pela adrenal e pelo hilo ovariano. Com o avan-
las teca folicular que faz o colesterol ser convertido em çar da idade esta produção declina para apenas 5%.
precursores androgênicos. Posteriormente, esses precur-
sores se difundem através das células da granulosa para DIAGNÓSTICO — QUADRO CLÍNICO
sofrer aromatização e assim se transformam em estradiol e
estrona sob ação do FSH. Com os baixos níveis dos esterói- O diagnóstico do climatério é eminentemente clínico,
des sexuais, há elevação das gonadotrofinas hipofisárias resultando do acompanhamento dos sinais e sintomas pro-
FSH e LH, pelo feedback negativo. gressivos que decorrem da diminuição dos estrogênios. To-
Os folículos ovarianos remanescentes tornam-se re- davia, em caso de dúvida sobre o diagnóstico de menopausa,
fratários aos estímulos das gonadotrofinas FSH e LH. Nes- pode ser necessária uma análise laboratorial para descartar
ta fase, a ação do GnRH. hipotalâmico, cuja secreção está outras causas de amenorréia secundária. Deve-se solicitar,
aumentada porque não há retrocontrole por esteróides ova- então, um teste de gravidez, medições de níveis séricos de
rianos, provoca aumento da amplitude, mas não da freqüên- FSH, de prolactina, de TSH, de T3 e de T4. Níveis séricos
cia, dos pulsos de FSH e LH. de FSH persistentemente acima de 40 mUI/mL indicam
As alterações hipotalâmicas relacionadas com a idade deficiência endógena de estrogênio por falência ovariana.
e a depleção dos folículos ovarianos estão diretamente en- No período pós-menopausa as alterações vasomotoras
volvidas no processo de instalação do climatério. (fogachos) estão presentes em 75% das mulheres. Há alte-
Em função dessas alterações na pós-menopausa, a es- rações do epitélio vulvar, vaginal, uretral, do trígono da be-
teroidogênese passa a ser desviada para o estroma ovariano, xiga, acarretando vários sintomas como dispareunia (dor
ao qual as células da teca foram incorporadas. As células da durante o ato sexual), prurido vulvar e secura vaginal e
granulosa, por sua vez, regridem com o oócito no processo sintomas urinários como disúria e polaciúria. Simultanea-
de atresia. Sob ação do LH, as células do estroma ovariano mente, ocorrem alterações metabólicas de evolução subclí-
produzem androgênios, principalmente androstenediona, nica e manifestação mais tardia, como a osteoporose e as
que pode sofrer conversão periférica no tecido gorduroso doenças cardiovasculares com elevados índices de morbi-
em estrona (estrogênio bem mais fraco que o estradiol). dade e mortalidade para mulher no climatério.
Com a queda do estradiol, surgem vias alternativas de pro- Para avaliar a intensidade dos sintomas climatéricos, o
dução estrogênica, como a conversão, no tecido adiposo, de
Índice Menopausal de Kupperman é o mais utilizado. Nele
androstenediona em estrona, o estrogênio mais encontrado
são incluídos os sintomas vasomotores, as parestesias, a insô-
na circulação periférica da mulher após a menopausa. A
nia, o nervosismo, a melancolia, a vertigem, a fraqueza, a
taxa de conversão periférica mantém relação direta com o
artralgia, a cefaléia, a palpitação e formigamento. A cada um
peso corpóreo. Sendo assim, as obesas podem ter conversão
deles é atribuído um valor númerico, de acordo com a inten-
de até 7%, enquanto as mulheres magras, 3%.
sidade dos sintomas. Quando a soma dos valores alcança 19
A fase perimenopausa pode durar de dois a seis anos e pontos, o índice é considerado leve; quando oscila entre 20 a
é caracterizada, clinicamente, por insuficiência lútea se- 35 pontos, é considerado moderado e, acima de 35 pontos, o
guida de ciclos anovulatórios levando a irregularidades índice é considerado acentuado (Kupperman et al., 1953).
menstruais (polimenorréia, hipermenorréia, oligomenorréia
e metrorragias). IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DAS ALTERAÇÕES
Na tentativa de suprir a insuficiência ovariana, ocorre HORMONAIS NO PERÍODO DO CLIMA TÉRIO
LIMATÉRIO
um crescimento progressivo dos níveis circulantes de FSH
e LH sangüíneos, chegando o aumento do FSH a 20 a 30 No organismo feminino existem receptores esteróides
vezes e do LH a três vezes. Esses níveis se mantém estáveis específicos nos diferentes tecidos ou órgãos como: ovários,
de um a três anos pós-menopausa quando há um declínio tubas, endométrio, trato urogenital, pele, ossos, cérebro e até
gradual em ambas as gonadotrofinas. O GnRH atinge seus no endotélio e nos músculos lisos das artérias. Todos esses
mais elevados níveis na pós-menopausa. setores do organismo, portanto, são diretamente afetados com
O nível de estradiol circulante permanece normal até al- a queda progressiva dos esteróides, em especial do estrogê-
guns meses antes da menopausa. Na pós-menopausa esses nio, com comprometimento das mais complexas funções.

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74
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Sistema Geniturinário tema nervoso central. Parece que estas alterações liberam o
GnRH hipotalâmico, estimulando a função de termoregu-
A vulva apresenta uma perda do tecido gorduroso sub- lação, também localizada no hipotálamo. Conseqüentemente,
cutâneo e adelgaçamento da epiderme. A mucosa vaginal há vasodilatação periférica e, com isso, elevação da tempe-
torna-se fina, perde a elasticidade, estreita-se e encurta-se, ratura corporal, perda periférica de calor e diminuição da
com acentuada redução na lubrificação. Isto pode levar a temperatura interna.
queixas como dispareunia, prurido vulvar e, em alguns ca-
Os fogachos acometem 75% das mulheres que tiveram
sos, de sangramentos atribuídos a colpites atróficas.
menopausa fisiológica ou cirúrgica (ooforectomia bilateral).
A cérvice uterina fica plana, a junção escamo-colunar A duração desses sintomas está entre um a dois anos da
pode-se aprofundar no canal cervical, o colo uterino se tor- pós-menopausa, mas cerca de 25% das mulheres relatam
na mais friável. duração superior a cinco anos.
O útero tem o seu tamanho diminuído, o endométrio O fato de algumas mulheres desenvolverem fogachos e
torna-se fino e inativo. As tubas e os ovários também sofrem outras não pode ser explicado pela existência de níveis dife-
modificações atróficas. rentes de opióides cerebrais, da ação de enzimas, como
O relaxamento da musculatura pélvica pode ser agra- também de níveis de estrogênio circulante provenientes do
vada pela falta do estrogênio. metabolismo periférico.

As mamas assumem uma aparência achatada, a papila Pele, Mucosas e Fâneros


perde a sua capacidade éretil e o tecido glandular involui
para tecido fibroadiposo. A atrofia da pele e mucosas que acontece nos primeiros
Os sintomas urinários incluem nictúria, urgência mic- cinco anos pós-menopausa resulta da interferência de vá-
cional, infecções pela baixa de resistência local e atrofia do rios fatores — genéticos, nutricionais, ambientais internos
urotélio. e externos (fotoenvelhecimento) — somada à ação sinérgi-
ca do hipoestrogenismo, que, por si só, já promove mudan-
Nas mulheres mais idosas, o hipoestrogenismo leva à ças morfológicas nos diversos componentes da pele.
atrofia das fibras musculares lisas, do colágeno e dos teci-
dos uretrais e parauretrais, sobretudo do plexo vascular O déficit do estrogênio na pós-menopausa provoca di-
submucoso. Tudo isso produz a incompetência do fecha- minuição da secreção das glândulas sebáceas e sudorípa-
mento uretral pela baixa pressão e, conseqüentemente, a ras, mudanças no metabolismo de colágeno, lipídios, fibras
incontinência urinária de esforço. A atrofia uretral ocasio- elásticas e musculares e menor conteúdo de água interce-
na ainda o ectrópio uretral. lular. Causa ainda estreitamento das arteríolas cutâneas,
trazendo prejuízo da nutrição tissular e atrofia do coxim
É importante lembrar que esses sintomas e sinais de subcutâneo da hipoderme, tornando a pele fina, seca, trans-
atrofia urogenitais são mais acentuados após alguns anos
parente e com pregas e rugas.
de menopausa e não apresentam regressão espontânea.
No climatério há também alterações da pigmentação
Efeitos Psiconeurofisiológicos da pele, queda e embranquecimento dos cabelos e dos pêlos
corporais e as unhas tornam-se mais frágeis e quebradiças.
Recentes estudos no campo da psiconeuroendocrinolo-
A partir dos 30 anos já se inicia uma perda da espessu-
gia identificam uma diversidade de receptores dos esterói-
ra da epiderme com a baixa renovação de suas células que
des sexuais ovarianos na córtex cerebral, no sistema límbico
se agrava na pós-menopausa, chegando a uma atrofia cutâ-
e no hipotálamo. Na perimenopausa já se iniciam as flutua-
nea máxima aos 65 anos.
ções dos esteróides ovarianos, especialmente o estrogênio, o
que pode alterar as atividades neurotransmissoras do cére- Brincat, 1983 — “O estrogênio mantém a qualidade
bro, do sistema hipotalâmico e límbico. Resultam implicações da pele”. A pele envelhecida e mal conservada não retira a
clínicas como fogachos, alterações do humor, ansiedade, in- vida, mas afeta a sua qualidade.
sônia e quadros depressivos que se acentuam em algumas
mulheres após a menopausa (Stomati et al. 1997). Doença Cardiovascular e Ateroesclerose
Os fogachos constituem a manifestação neurogênica A doença cardiovascular é a principal causa de morta-
da qual as mulheres mais se queixam no climatério. Eles são lidade no mundo. No Brasil, ela é causa de 300.000 óbitos
descritos como ondas súbitas de calor que se iniciam na por ano. Como as mulheres têm uma expectativa de vida
porção superior do tórax e ascendem pelo pescoço até a superior à do homem em cerca de sete anos, as mortes por
cabeça provocando, em seguida, intensa sudorese por al- doença cardiovascular acontecem mais entre elas.
guns segundos ou minutos. Os fogachos são mais freqüen-
É de fundamental importância o conhecimento dos fa-
tes e intensos durante a noite, interferindo na qualidade do
tores de risco para doença cardiovascular: hiperlipidemia,
sono e levando ao despertar noturno.
história familiar, diabetes mellitus, tabagismo e HDL (High
Sua fisiopatologia é discutível. Sabe-se que o declínio Density Lipoprotein) baixo. Estes fatores independem do sexo
dos níveis de estrogênio observado na pós-menopausa pro- e, quando não são controlados, implicam risco aumentado
voca alterações nas catecolaminas e prostaglandinas do sis- de desenvolvimento de doença ateroesclerótica.

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75
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Os efeitos biológicos do estrogênio parecem proteger anos de menopausa, a perda da massa óssea na mulher
a mulher no menacme das doenças cardiovasculares. Os pode ser em torno de 40%.
estrogênios têm a habilidade de alterar favoravelmente Os ossos são constituídos de células e material interce-
os níveis de lipídios e lipoproteínas, fazendo os níveis de lular, que têm componentes orgânicos como colágeno, outras
HDL (não-aterogênico) serem mais elevados que os proteínas, osteóide e substâncias inorgânicas como a hidro-
de LDL (aterogênico). xiapatita e outros minerais que formam a matriz óssea.
Na pós-menopausa, o déficit de estrogênio, por um lado, O osso não é inativo. É um tecido que tem um processo
aumenta os níveis plasmáticos de colesterol, as taxas de contínuo de remodelagem com reabsorção seguida de for-
lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL), de baixa mação óssea, realizados, respectivamente pelos osteoclas-
densidade (LDL) e de triglicerídios. Por outro provoca re- tos e osteoblastos, que possuem receptores de estrogênio,
dução de lipoproteína (HDL) e, conseqüentemente, da apo- testosterona, glicocorticóides, paratormônio (PTH), hormô-
proteína A, fator mais importante de proteção arterial. nios tireoidianos, insulina, 1,25 dihidroxiviatamina D.
As LDL, que contêm em sua superfície as apoproteínas O efeito do estrogênio no osso é dose-dependente. É ne-
B, são aterogênicas. Elas levam o colesterol e triglicerídios cessário, para manter a massa óssea, o nível de 40 a 50 pg/mL
para infiltrar as camadas íntimas das artérias onde são oxi- de estradiol.
dadas e absorvidas pelos macrófagos, formando as células
espumosas e, depois, transformam-se em estrias gordurosas No adulto jovem, a formação de osso repõe as perdas
que causam dano, ou seja, lesão endotelial ou aterosclerose. da reabsorção no processo de remodelação. Na mulher em
torno dos 50 anos, a quantidade de osso reabsorvida passa a
Há, portanto, uma relação direta entre o aumento das ser maior que a quantidade de osso formada, especialmente
lipoproteínas de baixo peso (LDL. e VLDL) e o maior risco nos primeiros três a cinco anos após a menopausa. Este
para ateroesclerose e doenças cardiovasculares. Já o coles- balanço negativo acarreta a osteoporose.
terol HDL, quando elevado, têm efeito inverso no risco de
A terapia de reposição estrogênica estabiliza ou previne
ateroesclerose e doença cardiovascular.
o processo de osteoporose tipo 1 na mulher. Por isso, deve-se
É relevante pesquisar na mulher pós-menopausa se exis- iniciar na fase mais precoce da menopausa e manter-se
tem outros fatores de risco para doenças coronarianas is- durante um tempo mínimo de sete anos, especialmente nas
quêmicas como: obesidade, diabete, hipertensão arterial, pacientes com risco para osteoporose.
estresse, sedentarismo e níveis de fibrinogênio mais elevados.
Deve-se lembrar que a osteoporose é uma enfermida-
Na literatura mundial, desde 1970, existem vários es- de multifatorial, por isso é necessário identificar-se os prin-
tudos observacionais com dados epidemiológicos demons- cipais fatores de risco: sexo feminino, raça branca ou asiática,
trando que o estrogênio usado para reposição hormonal em história familiar de osteoporose, menopausa precoce (natu-
doses convencionais tem uma ação antiaterogênica. Além ral ou cirúrgica), estilo de vida sedentário, baixo peso para
de melhorar o perfil lipídico, ele preserva a função endote- altura, tabagismo e alcoolismo e baixa ingestão de cálcio.
lial dos vasos, inibe a agregação plaquetária, tem um efeito
vasodilatador direto, melhorando a perfusão sangüínea dos AVALIAÇÃO DA MULHER NO CLIMATÉRIO
LIMATÉRIO
tecidos. Parece que também tem efeito direto na função
cardíaca, com aumento do débito cardíaco que está dimi- Na investigação da mulher no climatério deve-se levar
nuído na pós-menopausa em 10%. Todavia, ensaios clínicos em consideração algumas variáveis: em que fase endócrina
recentes como o Heart and Estrogen/progestin Replacement do climatério a mulher se encontra, se apresenta sintoma-
Study (HERS I,1998 e HERS II, 2002) e Women’s Health tologia do climatério, se há indicações profiláticas e tera-
Initiative (WHI, 2002, 2004) não comprovam os benefícios pêuticas da reposição hormonal.
da TRH, nem na prevenção secundária, nem na prevenção A anamnese deve ser cuidadosa para identificar e ras-
primária da doença cardiovascular, levando a crer que exis- trear doenças crônicas metabólicas e degenerativas como
tem outros fatores ou situações responsáveis pela eclosão diabetes mellitus, hipertensão arterial, obesidade, dislipide-
desta patologia durante o climatério. mias, osteoporose, doenças cardiovasculares, colagenoses,
hepatopatias crônicas, doenças tromboembólicas e se há
Osteoporose: Conceito, Classificação, risco para neoplasias hormônio-dependentes, como câncer
Etiopatogenia do endométrio e de mama. Enfim, se existem patologias que
possam interferir no uso da terapia de reposição hormonal.
Osteoporose é uma síndrome osteometabólica, na qual
há diminuição quantitatva da massa óssea, com alteração O exame físico e o ginecológico devem ser completos,
na microestrutura do osso. O osso fica poroso a ponto de visando à identificação de sinais de hipoestrogenismo como
propiciar fraturas patológicas. A osteoporose está associada atrofia urogenital e também se existem outros indicadores
a outras patologias específicas em 20% dos casos, e a invo- ou contra-indicadores para reposição hormonal.
lução do sistema ósseo na mulher pós-menopausa é res- Para a solicitação de exames complementares deve-se
ponsável por 80% dos casos. levar em consideração os critérios clínicos e a disponibilida-
A osteoporose tem uma evolução subclínica e traz im- de de recursos. Em todas as mulheres com útero, o exame
plicações profundas para a vida da mulher. Após 15 a 20 citológico de Papanicolaou é imprescindível. Um mapeamento

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

pélvico e a avaliação da espessura do endométrio pela ultra- Na anamnese, o tipo físico pode ser indicativo de fatores
sonografia transvaginal são usuais devido à facilidade e sensi- de risco para doenças cardiovasculares e/ou osteoporose. A
bilidade do método. Na mulher na pós-menopausa, o obesidade feminina pode favorecer a ocorrência de câncer
endométrio pode medir até 4 mm de espessura e provavel- de mama e de endométrio. Não se pode dispensar a história
mente é atrófico. Uma amostragem endometrial e a histeros- familiar positiva para neoplasias hormônio-dependentes, dis-
copia devem ser reservadas para mulheres com sangramento lipidemias, doenças cardiovasculares e osteoporose. Indagar
uterino anormal ou com endométrio acima de 4 mm, para a paciente sobre hábitos alimentares, tabagismo, etilismo, se-
descartar patologia endometrial. dentarismo é fundamental. Clinicamente, é importante as-
segurar-se de que os sinais e sintomas típicos do climatério
A mamografia deve ser realizada a cada um ou dois
como fogachos, ansiedade, irritabilidade, fadiga, depressão,
anos em mulheres entre 40 a 50 anos de idade e anualmen-
cefaléias e insônia não são devidos a outras doenças como
te em mulheres com 50 ou mais anos. O estudo mamográ-
hipertensão arterial, diabete, cardiopatia e nefropatia, que
fico adequado deve avaliar o tecido mamário em incidências
são condições mais freqüentes nesta etapa da vida e serão
oblíqua médio-lateral e craniocaudal de ambas as mamas. A ainda mais triviais na senectude.
ecografia mamária é complementar e não substitui a ma-
mografia; ela pode ser usada em mulheres com mamas den- O exame físico, incluindo o ginecológico, deve ser com-
sas e achados indeterminados à mamografia. A densitometria pleto, incluindo aferição de pressão arterial, peso, altura,
óssea de emissão dupla (dual-energy x-ray absorptiometry), índice de massa corporal (IMC). É importante identificar
realizada na coluna lombar e no fêmur da mulher após a sinais de hipoestrogenismo, fatores contra-indicadores de
menopausa, é útil para avaliação de perdas de massa óssea terapia de reposição hormonal e outras condições que mo-
iniciais ou monitoramento de mulheres em tratamento de tivam encaminhamento especial.
osteoporose. Em 1998, a National Osteoporosis Foundation Cabe ao ginecologista criar um clima favorável durante
recomendou a densitometria óssea para grupos de mulhe- a consulta, abrir ampla comunicação com sua paciente, com-
res com risco para osteoporose, que na pós-menopausa já preendendo a problemática individual, adaptando-se, en-
apresentaram alguma fratura, que usam terapia de reposi- fim, a cada caso específico. A consulta já é o primeiro passo
ção hormonal por longo período e todas as mulheres com da terapêutica.
idade acima de 65 anos.
São exames laboratoriais obrigatórios: hemograma e ava-
T RATAMENTO
RAT
liação dos lipídios séricos; triglicerídios, colesterol total plas-
O tratamento da mulher no climatério deve ser visto,
mático e frações HDL, LDL-c, glicemia de jejum. É desejável na atualidade, não apenas como prescrição de reposição de
que os níveis de colesterol estejam abaixo de 200 mg/mL e os esteróides ovarianos e outros fármacos, como também uma
de LDLC estejam abaixo de 160 mg e HDL acima de 35 mg. oportunidade de influenciar na saúde da mulher adulta
Exames laboratoriais em casos selecionados: avaliação com técnicas educativo-preventivas individuais e cabíveis a
da função hepática (TGO,TGP,GGT e bilirrubinas), pes- cada caso em particular. Neste contexto, está embutido o
quisa de sangue oculto nas fezes (screening para câncer do controle do peso corpóreo; o ideal é um IMC entre 20 e 25.
cólon), fósforo e cálcio, uréia e creatinina, apopoliproteínas, Recomenda-se à mulher climatérica que adote uma dieta
marcadores ósseos e avaliação da função da tireóide como apropriada rica em cálcio, fibras, frutas frescas e vegetais e
TSH, T3 e T4 livre devem ser solicitados. pobre em carnes vermelhas. Alimentos recomendados: lei-
te desnatado, queijo branco, ricota, iogurte, vegetais verdes,
CONDUTA NO CLIMA
ONDUTA TÉRIO
LIMATÉRIO peixes, aves sem pele e frutas (laranja, melão, melancia,
abacaxi). Deve-se evitar congelados, cafeína, coca-cola e
A consulta do ginecologista à mulher no climatério não álcool porque interferem na absorção do cálcio.
pode ser limitada, deve ter o caráter de um exame global de A atividade física também deve ser recomendada por-
saúde numa perspectiva de atendimento integral e de me- que, além de reduzir o peso e melhorar a estética corporal,
lhorar a qualidade de vida neste período da existência. traz efeitos benéficos na mudança do perfil lipídico. O exer-
É importante haver uma rotina clínica de anamnese e cício físico eleva o HDL colesterol, reduz a glicemia e a
exame físico para avaliar cuidadosamente cada paciente. pressão arterial, previne a osteoporose e melhora o humor e
Na consulta ginecológica devem ser considerados como o psiquismo. Entre as atividades físicas recomendadas es-
objetivos específicos: tão caminhadas, dança, natação e musculação. Cabe a cada
mulher escolher aquela que mais lhe agrade.
a. Os aspectos de prevenção do câncer ginecológico, das
doenças cardiovasculares e da osteoporose. Terapia de Reposição Hormonal (TRH)
Hormonal
b. A identificação e o rastreamento das doenças crônicas
metabólicas e degenerativas. A primeira consideração que precisamos ter em mente
é que o uso de hormônios no climatério é uma opção pes-
c. Orientação das melhores propostas de educação ali-
soal, na qual o médico vai exercer a função de esclarecedor
mentar e atividades físicas preventivas de osteoporose dos riscos e benefícios quando a isto for solicitado. Não
e artroses. podemos, de modo algum, associar a perda da função re-
d. Avaliação dos riscos e benefícios da reposição hormonal. produtiva da mulher que surge com a idade, ao início do que

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77
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

seria uma doença — o climatério. Isto, porém, é muito co- Os estrogênios mais utilizados são o valerato de estra-
mum nas culturas em que o envelhecimento não é bem diol, 17β estradiol e os conjugados eqüinos, estes extraídos
aceito, como na nossa, fazendo com que as mulheres pas- da urina da égua prenha, onde predomina a ação do sulfato de
sem a achar que estão doentes e que precisam de tratamen- estrona entre uma mistura de mais de dez substâncias. As
to para se sentirem mais novas. A TRH não é uma panacéia, doses utilizadas para cada um deles se equivalem e, hoje em
que vai resolver todos os problemas que chegam com o en- dia, procura-se utilizar a menor dose capaz de aliviar os
velhecimento, quer queiramos isto, quer não. sintomas.
A segunda consideração é com relação ao tempo de Entre os progestogênios, temos os derivados da proges-
duração da TRH, quando necessária. Não se justifica mais, terona, da testosterona e da 19 nosprogesterona. Aqui as
após a divulgação de vários trabalhos de vulto como os já doses não se equivalem já que a ação progestacional deseja-
mencionados HERS, WHI e Million Women Study, que se da vai depender da substância utilizada e do potencial an-
pretenda a terapia por tempo indeterminado e principal- drogênico de cada uma.
mente para todas as mulheres como ocorria até pouco tem- Os estrogênios podem ser usados por via oral ou paren-
po atrás. teral; esta pode ser transdérmica, na forma de adesivos ou
A TRH é um recurso fundamental no climatério e suas gel, injetável, implantes, nasal e vaginal. Os progestogênios,
por via oral, adesivos e vaginal.
contra-indicações são mínimas quando usada para contro-
lar as alterações, em geral passageiras, desta fase da vida. Para a escolha da via, entre oral ou parenteral, deve-
Quando aplicada com fins preventivos, em mulheres que se levar em conta a preferência da paciente, mas, também,
apresentam fatores de risco clinicamente comprovados, traz a influência que a via oral, ao estabelecer a primeira passa-
mais benefícios que riscos. Porém, quando indicada gene- gem pelo fígado, vai exercer no metabolismo hepático mo-
ralizadamente e principalmente por tempo indeterminado, dificando vários fatores da coagulação. Por isto, facilita os
apresenta riscos muito maiores que os benefícios e é econo- fenômenos tromboembólicos, aumentando a glicose e os
micamente absurda. A esse respeito, Barret-Connor diz que triglicerídios. Além disso, altera a síntese de algumas pro-
“esta seria a primeira vez que se prescreveria uma droga teínas como o angiotensinogênio, o que pode levar à hiper-
com o intuito de prevenir uma doença numa população in- tensão arterial. Por outro lado, a via oral melhora o perfil
teira, definida apenas pela idade e sexo”. lipídico ao aumentar o HDL e diminuir o LDL como já
vimos anteriormente (Tabela 10.1).
Atualmente, aceita-se como cinco anos o tempo neces-
sário para que a TRH exerça seus benefícios sem causar Escolha da Via
maiores riscos. Ademais, acabam surgindo contra-indica-
ções, que levam ao abandono da terapia em praticamente
50% das mulheres, quando se prolonga o seu uso. Tabela 10.1
Efeitos da TRH sobre o Perfil Lipídico,
Os benefícios da TRH na pós-menopausa são indiscu- Segundo a Via de Administração
tíveis para o alívio dos sintomas já relacionados para o siste-
ma genitourinário, psiconeurofisiológicos, da pele, mucosa Oral Não-Oral
e fâneros e na prevenção da osteoporose. Questionam-se os
Colesterol total ↓ 30% ↓ 10%
benefícios na saúde bucal e ocular e na prevenção das doen-
ças cardiovasculares, de Alzheimer e do câncer colo-retal. HDL colesterol ↑ 20% ↑ 6%
Os riscos da TRH são principalmente o câncer de mama
e de endométrio, e o tromboembolismo venoso. O fato de LDL colesterol ↓ 20% ↓ 6%
algumas mulheres voltarem a menstruar e o surgimento ou
Triglicerídeos ↑ 30% ↓ 30%
acentuação de enxaquecas podem ser fatores de desagrado.
A terceira consideração é que devemos sempre pesar
os riscos e os benefícios da TRH para podermos utilizá-la,
A via vaginal é utilizada na maioria das vezes para re-
pois indubitavelmente estaremos ocupando os dois pratos
verter a sintomatologia de atrofia da mucosa vaginal, res-
da balança, restando às mulheres e a nós a opção de para
ponsável pela dispareunia e pelos distúrbios urinários. Porém,
qual lado ela deverá pender.
devemos lembrar que ela tem alto índice de absorção, o que
Quando indicada, a TRH deve ser feita com estrogênio leva a efeitos comparáveis ao uso da medicação por outras
(E). Porém, nas mulheres que têm útero, será necessária a vias. Deve-se dar preferência, nestes casos, ao estrogênio
adição de progestogênios (P) para evitar o aparecimento do com ação apenas local, que é o promestriene.
câncer de endométrio.
Os esquemas de administração da TRH podem ser:
Ficamos, então, com dois hormônios que existem nas estrogênios, quando a mulher não tem mais útero; estrogê-
mais variadas formulações, doses e podem ser usadas por nio + progestogênio ininterruptos, quando não houver de-
diferentes vias de administração e em vários esquemas. Da sejo de menstruar e estrogênios + progestogênios por 12
adequada escolha destes fatores vai depender o êxito da TRH, dias, caso em que a mulher continua menstruando. Mais
pois deles decorrem os efeitos colaterais. uma vez, a escolha fica com a mulher. Algumas gostam de

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78
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

menstruar e acham que ainda são jovens por este motivo. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
ONSULT
Outras têm na ausência da menstruação o descanso mere-
cido “daqueles dias”. Os androgênios também podem ser 1. Aldrighi JM, Bueno JGR. Climatério: manifestações clínicas. Ars
usados, porém se deve ter a máxima cautela para que não Cvrandi 1(Especial): 22-4, 1995.
surjam sinais de hiperandrogenismo como aparecimento 2. Bossemeyer, R. Aspectos gerais do climatério. In: FernandesCE,
Melo NR, Wehba S. Climatério feminino: fisiopatologia, diagnós-
de calvície temporal, hirsutismo e hipertrofia de clitóris,
tico e tratamento. São Paulo: Lemos Editorial, 1999. pp. 17-34.
achados bastante freqüentes em passado próximo quando 3. Brincat M, Moniz CF, Studd JW et al. Sex hormones and skin
se recorria ao uso de androgênios injetáveis mensais. Nos collagen content in postmenopausal women. Br Med J (Clin Res
dias atuais, estão indicados, se é que existe indicação, em Ed) (England), Nov 5 1983, 287(6402) pp. 1337-8.
doses baixas e naquelas mulheres que tiveram que fazer 4. Fernandes CE, Wheba S, Melo NR. Osteoporose pós-menopau-
ooforectomia, ou que apresentam queixas de diminuição do sica. In: Oliveira HC, Lemgruber I. Tratado de ginecologia.
Febrasgo. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. pp. 679-93.
desejo sexual. 5. Genazzani AR, Bernadi F, Stomati M, Luisi M. Does hormone
Para aquelas mulheres que têm contra-indicações, res- replacement therapy reduce the risk of Alzheimer disease? Me-
dicographia, 1999; 21: 235-40.
posta insatisfatória, apresentam efeitos colaterais, não acei-
6. Gennazzani AR, Gambacciani M. Cardiovascular disease and
tam ou não aderem ao uso da TRH, estão indicados os hormone replacement therapy. International Menopause Society
tratamentos alternativos, que podem ser os fitoterápicos, ho- Expert Workshop. Position Paper Climateric 2000; 3: 233-40.
meopáticos, acupuntura e os SERMS (moduladores seleti- 7. Grady D, Herrington D, Bittner V et al. Cardiovascular disease
vos dos receptores de estrogênio), que agem seletivamente outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Es-
trogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA
nos diversos órgãos, comportando-se como agonista ou anta-
2002; 3: 288(1): 49-57.
gonista estrogênico dependendo do tecido-alvo. O tamoxi- 8. Grodstein F, Manson JE, Colditz GA, Willett WC, Speizer FE,
fem foi o primeiro SERM, com efeitos benéficos nos ossos, Stampfer MJ. A prospective, observational study of postmeno-
nos lipídios e nas mamas, porém com estímulo no endomé- pausal hormone therapy and primary prevention of cardiovascu-
trio, aumentando o risco de câncer de endométrio. Atual- lar disease. Ann Intern Med 2000 Dec 19; 133(12): 933-41.
9. Hulley S, Grady, Bush T et al. Randomized trial of estrogen plus
mente, temos o raloxifeno, que apresenta ação agonista nos
progestin for secondary prevention of coronary heart disease in
ossos e sistema cardiovascular e antagonista na mama e no postmenopausal women. J Am Med Assoc 1998; 343: 522-9.
endométrio. Seria o ideal se tivesse também ação no siste- 10. Kenemans P, Van Unnik GA, Mijatovic V, Van Dermooren MJ.
ma vasomotor, melhorando os fogachos, fato que não ocor- Perspectives in hormone replacement Therapy. Maturitas 2001;
re, além de provocar uma incidência maior de fenômenos 38: S41-S48.
tromboembólicos. 11. Kupperman HS. Tratamento dos principais sintomas da meno-
pausa. New York City, Ayerst Laboratories, 1971.
As contra-indicações absolutas ao uso da TRH são: 12. Lemgruber I, Povoa LC, Carneiro RA. Climatério: passado e
câncer de endométrio, câncer de mama, tromboembolismo presente. In: Perimenopausa, Climatério e senectude. Rio de
Janeiro: Revinter, 1999. pp. 1-2.
venoso agudo, doença hepática severa. Podemos considerar
13. Machado LV. Climatério. In: Endocrinologia ginecológica. Rio
como contra-indicações relativas as anteriores citadas se já de Janeiro: MEDSI, 2000. pp. 97-120.
preexistentes, além de hiperlipidemia, infarto agudo mio- 14. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone
cardio recente, AVC, enxaqueca, hipertensão arterial, en- replacement. Therapy in the million women study. Lancet 2003;
dometriose e grandes miomatoses uterinas. 362: 419-27.
15. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Menopause and the postmeno-
Concluímos que, para uma avaliação da mulher no cli- pausal hormone Therapy. In: Clinical Gynecologic endocrinolo-
matério, é insuficiente considerar, exclusivamente, os be- gy and infertility. ed. Baltimore, Williams and Willkins, 1999.
nefícios da terapia de reposição hormonal nos sintomas da pp. 643-724.
16. Writing group for the women’s health initiative investigators.
menopausa, ou seja, apenas os aspectos clínicos da mulher Risks and Benefits of estrogen plus progestin in healthy postme-
climatérica. É necessária uma abordagem que leve em con- nopausal women: Pincipal results from the Women’s Health Ini-
sideração a integralidade biopsicossocial da mulher. tiative randized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321-33.

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79
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Contracepção
11
Juraci Ghiaroni
Gustavo Pinheiro

I NTRODUÇÃO • Categoria 3: os riscos decorrentes do uso, em geral,


superam os benefícios. Quando há uma condição da
Exercer a atividade sexual e planejar o número de fi- categoria 3, este método deve ser a última escolha e, se
lhos é um direito de todos. usado, o acompanhamento médico deve ser rigoroso.
Neste capítulo, estudaremos os métodos que possibili- • Categoria 4: o método não deve ser usado, pois apre-
tam evitar a gravidez indesejada. O assunto é de grande senta um risco inaceitável.
importância, pois envolve conhecimentos médicos, aspectos
religiosos e sociais. C LASSIFICAÇÃO
Cabe aos profissionais de saúde respeitar as caracte-
Classicamente, estudamos os métodos contraceptivos
rísticas de cada casal e garantir que todas as mulheres te-
em cinco grandes grupos, a saber: métodos comportamen-
nham acesso às informações que permitam escolher o método
tais, de barreira, hormonais, dispositivos intra-uterinos e
mais adequado.
esterilização.
E FICÁCIA Métodos Comportamentais
A eficácia de um método anticoncepcional é medida Consistem em técnicas para evitar a gravidez basean-
pelo número de gestações em 100 mulheres utilizando o do-se na observação de sinais e sintomas que caracterizam
método em um ano (índice de Pearl). Duas taxas podem ser as diferentes fases do ciclo menstrual.
obtidas para cada método: uma que leva em consideração
O casal deve-se abster de relações sexuais no período fértil.
todas as falhas ocorridas (uso habitual) e outra que registra
as gestações que aconteceram apenas entre mulheres que A taxa de falha pode chegar a 20% no primeiro ano.
usaram o método corretamente (uso correto).
Transcrevemos na Tabela 11.1 dados publicados pela
Método Ogino-Knauss (Ritmo, Calendário, Tabela)
Tabela)
OMS em 1997.
• A mulher deve ser orientada a registrar a duração do
seu ciclo menstrual por, pelo menos, seis meses.
CRITÉRIOS CLÍNICOS DE ELEGIBILIDADE
• Calcular a diferença entre o ciclo mais longo e o ciclo
A OMS elaborou uma relação de critérios clínicos mais curto. Se a diferença for de dez dias ou mais, o
(Anexo 1) para orientar os profissionais de saúde e as usuá- método não deve ser usado.
rias na escolha do método contraceptivo. • Caso a diferença seja inferior a dez dias, calcula-se o
Os métodos são classificados em quatro categorias: período fértil (durante o qual deve ser feita abstinên-
cia) da seguinte forma: subtrai-se 18 do ciclo mais curto
• Categoria 1: o método pode ser usado sem restrições. e 11 do ciclo mais longo.
• Categoria 2: o método pode ser usado com restrições. • Exemplo: mulher registra os ciclos nos últimos oito meses.
As condições listadas sugerem que o método em ques-
tão deva ser usado com precaução; as vantagens su- – O ciclo mais curto durou 26 dias e o mais longo
peram os riscos, mas o acompanhamento médico deve durou 32 dias.
ser mais freqüente. – Início do período fértil: 26 – 18 = 8.

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Tabela 11.1 exemplo); a medida diária gera ansiedade; o método


Número de Gestações por 100 Mulheres não permite prever a ovulação, o que dificulta a contra-
nos Primeiros 12 Meses de Uso do Método cepção nos dias que a precedem.

Método Uso Comum Uso Correto Método do Muco Cervical ou Billings


Métodos comportamentais 20 1a9 • O muco produzido nas células glandulares do colo do
útero, sob influência do estrogênio e da progesterona,
Preservativo masculino 14 3 modifica suas características ao longo do ciclo menstrual.
Preservativo feminino 21 5 • No início da primeira fase do ciclo, o muco não é per-
ceptível; quando a mulher começa a percebê-lo ele é
Diafragma 20 6 espesso, pegajoso. À medida que se aproxima a ovula-
ção, o muco vai-se tornando elástico, filante, compará-
Espermaticidas 26 6 vel à clara de ovo.

DIU TCu 380ª 0,8 0,6


• Havendo a percepção desse muco, ou a sensação de
lubrificação, o casal deve abster-se do contato genital.
Endoceptivo • Após a ovulação, o muco volta a ficar espesso, turvo e
perde a distensibilidade.
Pílulas combinadas 6a8 1
• Recomenda-se que o período de abstinência se prolongue
Pílulas de progestogênio puro 1 0,5 até o quarto dia após a percepção máxima de umidade.
(durante a lactação) • Como vimos, muitos fatores subjetivos estão envolvidos.
Lembramos também que a presença de uma infecção
Injetáveis trimestrais (AMP) 0,3 0,3
da mucosa vaginal certamente vai influenciar na per-
Injetáveis mensais combinados 0,6 0,1
cepção das características do muco.

Ligadura tubária 0,5 0,5 Outros Métodos Comportamentais

Vasectomia 0,15 0,1 • Método Sintotérmico: consiste em combinar as obser-


vações sobre a temperatura basal, o muco cervical e
Nenhum método 85 85 outros parâmetros subjetivos que possam indicar a ovu-
lação (enxaqueca, dor pélvica etc.).
• Método do Colar: a mulher recebe um colar com uma
– Fim do período fértil: 32 – 11=21. conta vermelha, que sinaliza o primeiro dia da mens-
– O casal deve se abster das relações sexuais entre o truação. Seguem-se sete contas marrons, que sinali-
oitavo e o 21o dia do ciclo. zam os dias não férteis da primeira fase do ciclo. As
contas nove a 19 são brancas e indicam o período fértil;
Método da Temperatura Corporal Basal
Temperatura as contas 20 a 30 são novamente marrons, estando a
atividade sexual novamente liberada.
• A temperatura basal corporal permanece estável antes • Relação sexual sem penetração e relação sexual inter-
da ovulação. Quando ovulação termina, a temperatura rompida antes da ejaculação (coito interrompido): não
eleva-se alguns décimos de grau centígrado por ação devem ser recomendadas como métodos sistemáticos,
da progesterona. mas podem ser úteis em situações de emergência, quan-
• A mulher deve registrar cuidadosamente, diariamen- do não se dispõe de outros recursos. Lembramos que o
te, sua temperatura corporal basal, ou seja: pela ma- “coito interrompido” exige grande controle por parte
nhã, em repouso, antes de realizar qualquer atividade, do homem, o que nem sempre acontece. Além disso,
após repouso de pelo menos cinco horas. antes da ejaculação há liberação de muco que pode ter
espermatozóides.
• A temperatura pode ser verificada por via oral, retal ou
vaginal, com termômetro comum. Por via oral, o termô-
metro deve permanecer embaixo da língua por 5 minu-
Critérios Clínicos de Elegibilidade
tos. A mesma via deve ser usada por todo o ciclo.
Não existe nenhuma condição clínica que traga restri-
• O aumento da temperatura em cerca de 0,2o C, conti- ções a esses métodos.
nuado, por quatro dias, indica que já ocorreu a ovulação.
No entanto, mulheres com ciclos irregulares estão mais
• O período fértil termina na manhã do quarto dia em sujeitas a falhas.
que se observou a elevação da temperatura.
Lembramos também que nesses tipos de método não
• Principais críticas: muitos fatores podem interferir com há nenhuma proteção contra as Doenças de Transmissão
a temperatura basal (estados infecciosos, insônia, por Sexual (DST/AIDS).

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82
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Métodos de Barreira • A taxa de falha varia de 2,1% (uso consistente) a 20%


(uso habitual).
Têm como mecanismo de ação a interposição de uma • Recomenda-se o uso associado à substância esperma-
barreira física que impede a ascenção dos espermatozóides ticida, que aumenta a eficácia e facilita a colocação.
da vagina para o útero.
• O dispositivo pode ser colocado em qualquer momento,
A eficácia, quando usados consistentemente, é boa. antes da relação sexual, mas só pode ser retirado seis
Como o uso está sujeito a dificuldades em cada relação horas após o coito.
sexual, os usuários destes métodos precisam estar motivados • O efeito secundário mais freqüente é a alergia ao látex,
e corretamente orientados para alcançar a melhor eficácia. com conseqüente irritação da vagina ou do pênis.
Preser
Preser vativo Masculino
eservativo • As restrições ao uso são: alergia ao látex, história de
síndrome de choque tóxico, história de doença cardía-
• O preservativo masculino é um envoltório de látex que ca valvular complicada (hipertensão pulmonar, fibrila-
deve ser colocado no pênis ereto antes do início do ato ção atrial, endocardite bacteriana subaguda).
sexual.
Geléia Espermaticida
• O usuário do método deve ser orientado a retirar o
pênis da vagina assim que ocorrer a ejaculação. • Substâncias químicas que recobrem a vagina e o colo do
• O mecanismo de ação é a retenção do esperma no pre- útero, imobilizando ou destruindo os espematozóides.
servativo, impedindo seu contato com a vagina. • O produto mais utilizado tem como base o nonoxinol-9
• Quando usado corretamente, em todas as relações se- (N-9) a 2%.
xuais, a taxa de falha é de 3%. • Há possibilidade dessa substância provocar microfis-
• É um método que, além de apresentar ótima eficácia suras na mucosa vaginal, o que aumentaria o risco de
contraceptiva, reduz o risco de transmissão do HIV e transmissão de DST/AIDS.
outros agentes de doenças sexualmente transmissíveis. • A taxa de falhas varia de 6% a 26%, conforme o uso.
• Registre-se que a validade do preservativo é de três a • O espermaticida deve ser aplicado antes da relação
cinco anos, de acordo com o fabricante, e as condições sexual, e é efetivo por 2 horas.
de armazenamento também influenciam na validade.
• A existência de DST/AIDS ou história recente de in-
• A única condição clínica que pode trazer restrições a fecção genital, baixa ou alta, constitui restrição ao uso
seu uso é alergia ao látex. desse método (categoria 3).

Preser
Preservativo Feminino
eservativo Métodos Hormonais
• Consiste em um tubo maleável de poliuretano com uma Os contraceptivos hormonais consistem em esteróides,
extremidade fechada e outra aberta. Nas extremida- utilizados isoladamente ou em associação e podem ser usa-
des ficam dois anéis flexíveis, mas algo rígidos, também dos por via oral (pílulas), parenteral (injetável), implantes
de poliuretano. subdérmicos, transdérmica (adesivo) e vaginal (anel).
• O anel que fica na extremidade fechada serve para fixar Alguns tipos são compostos somente por progestogê-
o preservativo na vagina; o anel que fica na extremidade nios e outros pela associação de estrogênio e progestogênio.
aberta fica na vulva, cobrindo-a parcialmente.
Estudaremos separadamente os métodos, de acordo
• O mecanismo de ação é a retenção do esperma no pre- com sua apresentação.
servativo, impedindo seu contato com a mucosa vaginal.
• A taxa de falha varia entre 1,6% (uso correto) e 21% Anticoncepção Hormonal Oral
(uso habitual).
Existem pílulas ditas “combinadas”, compostas por es-
• O preservativo tem que ser colocado antes da penetração trogênio e progestogênio, e pílulas somente de progestogênio.
e pode ser retirado com calma após o término da relação.
• Cada preservativo só pode ser usado uma vez. Pílulas Combinadas

Diafragma O principal mecanismo de ação é a inibição da ovulação


por suprimir o mecanismo de feedback que leva à liberação
• Consiste em anel flexível coberto por uma membrana de LH. Além disso, muda a consistência do muco cervical,
de silicone ou látex. O tamanho adequado a cada mu- dificultando a penetração dos espermatozóides.
lher será determinado pelo profissional de saúde trei- A pílula combinada está em uso há mais de 50 anos e é um
nado para esse atendimento. É imprescindível, também, dos medicamentos mais bem estudados do mundo. Acumu-
que a mulher receba orientações para introdução e re- lam-se trabalhos mostrando sua eficácia e possíveis efeitos se-
tirada do dispositivo. Portanto, somente após consulta cundários. Nosso conhecimento sobre esse medicamento é,
com profissional de saúde a mulher pode iniciar o uso. portanto, amplo, o que nos traz muita segurança no uso.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

A taxa de falhas varia de 0,1% (uso consistente) a 6% ções incluem placebos, para que não haja intervalo en-
(uso habitual). tre as cartelas.
Ao longo dos anos, o investimento da indústria farma- • As pílulas devem ser ingeridas sempre no mesmo horário.
cêutica permitiu que chegássemos a preparados com baixa • Em caso de esquecimento, a paciente deve ser orienta-
dosagem hormonal, sem perda da eficácia e com mínimos da a ingerir imediatamente e seguir normalmente as
efeitos secundários. pílulas subseqüentes.
Atualmente dispomos de pílulas combinadas monofási- • No caso de o esquecimento acontecer nos primeiros
cas, bifásicas e trifásicas. Nas monofásicas todos os comprimi- comprimidos da cartela, o risco de gravidez é maior. A
dos têm a mesma concentração de estrogênio e progestogênio; paciente deve usar método de barreira por, pelo menos,
nas bifásicas e trifásicas a concentração varia. uma semana.
O estrogênio em praticamente todas as pílulas é o etinil • No caso do esquecimento de duas ou mais pílulas é
estradiol, variando a concentração entre 15, 20, 30, 35 e melhor usar método de barreira, interromper o uso da
50 µg, de acordo com a pílula. pílula e recomeçar nova cartela.
Os progestogênios são: norgestimato, desogestrel, gesto- • Não há necessidade de “descanso” periódico.
dene, norgestrel, levonorgestrel, ciproterona e drospirenona. • O exame ginecológico deve ser realizado anualmente e deve
O que diferencia os progestogênios entre si é a sua obrigatoriamente incluir a aferição da pressão arterial.
potência (os mais potentes são usados em doses menores) e • Alguns medicamentos podem reduzir a eficácia da pí-
a sua semelhança estrutural com a progesterona, a testos- lula; outras drogas podem ter sua eficácia reduzida
terona ou a espironolactona. pela pílula. As drogas mais importantes são: barbitúri-
cos, difenil-hidantoíne, primidona, carbamazepina, ri-
Essa característica estrutural confere aos preparados
fampicina, griseofulvina.
uma atividade androgênica maior ou menor, com conse-
qüentes efeitos secundários. Efeitos secundários mais comuns:
Listamos na Tabela 11.2 os progestogênios e sua potên- • Sangramento intermenstrual. Mais observado nos pri-
cia androgênica. meiros meses de uso, e mais frequente com as pílulas
de menor conteúdo estrogênico; a etiologia mais pro-
vável é a atrofia do endométrio.
• Diminuição do fluxo menstrual, também por conta da
Tabela 11.2
atrofia endometrial.
Potência Androgênica dos Progestestogênios
Utilizados em Contraceptivos • Náuseas e vômitos.
• Mastalgia.
Potência Androgênica
Progestogênio Comparada com Noretindrone (1) • Alteração de humor.
• Cloasma.
Gestodene <1
• Cefaléia de pequena intensidade.
Desogestrel <1 Efeitos secundários mais graves:

Norgestimato <1
• Acidente vascular cerebral.
• Infarto do miocárdio.
Noretindrone 1
• Trombose venosa profunda.
Acetato de Noretindrone 1 Estas complicações são raras, mas acontecem mais em
fumantes.
Norgestrel 5 a 10
Atenção: fumantes com mais de 35 anos não devem
Levonorgestrel 10 a 20
usar contracepção hormonal (categoria 4 nos Cri-
térios de Elegibilidade).
A ciproterona tem ação antiandrogênica nos recepto-
res cutâneos e tem indicação precisa em pacientes com Pílulas de Progestogênio
hiperandrogenismo que desejam usar contraceptivos orais.
São preparados que contêm dose baixa de progestogê-
A drospirenona é um derivado da espironolactona, com
nio, usados de forma contínua, sem intervalo.
ação antiandrogênica e possível efeito antimineralocorticóide.
O principal mecanismo de ação é o espessamento do
Orientações gerais para o uso das pílulas combinadas:
muco cervical, que dificulta a penetração dos espermato-
• Iniciar a primeira cartela no primeiro dia do ciclo. zóides. A inibição da ovulação, pela ausência do pico de LH,
• O intervalo entre as cartelas será de quatro a sete dias, ocorre em grande número de ciclos, mas não é obrigatória.
dependendo da pílula utilizada. Algumas apresenta- A taxa de falha em uso habitual é de cerca de 1%.

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84
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Orientações gerais de uso: Por outro lado, pode ser indicado quando se deseja in-
• Durante a lactação, iniciar o uso seis semanas após o duzir o hipoestrogenismo de forma terapêutica.
parto. Orientações gerais de uso:
• Uso contínuo, sem intervalo entre as cartelas. • Iniciar o uso nos primeiros cinco dias do ciclo mens-
• Muito importante que o horário de ingestão da pílula trual. As injeções subseqüentes devem ser administra-
seja rigorosamente respeitado. Atrasos superiores a 3 das a cada três meses.
horas interferem com a eficácia. Deve ser associado, • Os efeitos secundários mais freqüentes são: amenor-
então, método de barreira. réia, cefaléia, aumento de peso, sangramento irregu-
• São freqüentes as alterações no padrão do sangramen- lar, alteração de humor.
to menstrual, como sangramento intermenstrual e • O retorno à fertilidade pode demorar meses após a
amenorréia. interrupção do método.
• Interferência na absorção nas pacientes em uso de fe- • Embora não interfira na cascata da coagulação, como
nitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, rifam- os preparados que contêm estrogênio, há uma preocu-
picina, griseofulvina. pação com o risco de AVC (hipoestrogenismo e dimi-
• Como esse medicamento não contém estrogênio, pode nuição do HDL colesterol).
ser usado em várias situações em que a pílula combina-
da está contra-indicada. Outras Formas de Contracepção Hormonal:
• Cada caso deve ser avaliado individualmente e os crité- Implante Subdér mico, Adesivo T
Subdérmico, ransdér
Transdér mico e
ransdérmico
rios de elegibilidade devem ser consultados. Anel Vaginal
Vaginal
Contracepção Hormonal Injetável A utilização de novas vias de administração dos con-
traceptivos hormonais representa um avanço, oferecendo
Existem dois tipos de contraceptivos injetáveis, à seme- às mulheres mais opções quando escolhem esse tipo de
lhança dos orais: os combinados, com estrogênio e proges- contracepção.
togênios e, somente de progestogênio.
Qualquer que seja a via de administração, devem ser
Contracepção Hormonal Injetável Combinada respeitados os critérios de elegibilidade para o uso de
Consiste em uma combinação de estrogênio (estradiol) estrogênio + progestogênio ou somente de progestogê-
e progestogênio para uso parenteral (IM), mensal. nio como contraceptivos.

A taxa de falha é de 0,1% a 0,6%, durante o primeiro


ano de uso. Implante Subdérmico
Os mecanismos de ação, contra-indicações e efeitos
Consiste em implante subdérmico de um copolímero
secundários são semelhantes aos dos anticoncepcionais orais
de etileno vinil acetato, não biodegradável, que contém um
combinados.
progestogênio derivado do gestodeno, o etonogestrel.
Relacionamos ao final deste capítulo os preparados co-
Cada implante dura três anos, e a taxa de liberação da
merciais existentes.
substância cai progressivamente.
Orientações gerais de uso:
O principal mecanismo de ação é a anovulação, prati-
• Melhor usar os preparados com 5 mg de estrogênio. camente garantida nos dois primeiros anos e raramente
• Iniciar o uso nos cinco primeiros dias do ciclo. As inje- observada no terceiro ano. O espessamento do muco cervi-
ções subseqüentes devem ser feitas sempre no mesmo cal também contribui para a alta eficácia.
dia do mês, independente do sangramento menstrual. A taxa de falha fica entre 0% e 0,08% nos três anos
• A aplicação deve ser intramuscular, profunda. de uso.
O dispositivo vem em uma seringa com agulha de aço e
Contracepção Hormonal Injetável Somente deve ser colocado e retirado pelo médico-assistente.
com Progestogênio Como o uso desta via de contracepção é relativamente
recente no nosso meio, a experiência clínica ainda é pequena.
A droga utilizada é o acetato de medroxiprogesterona
(AMP), na dose de 150 mg a cada três meses. Adesivo Transdérmico
A taxa de falha é de 0,3% no primeiro ano de uso.
Consiste em um sistema para ser utilizado como adesi-
O mecanismo principal de ação é a inibição da ovulação.
vo transdérmico, com 20 cm², com três camadas: uma ca-
É conveniente assinalar que a paciente fica em estado de mada externa de proteção, a camada adesiva com o
relativo hipoestrogenismo durante o uso desta medicação, o medicamento e um revestimento transparente que é remo-
que limita seu uso, a nosso ver, por longo período de tempo. vido antes da aplicação.

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85
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

As substâncias ativas são liberadas diretamente na cor- • Várias observações clínicas mostram que, caso haja al-
rente sangüínea, a saber: norelgestromina (progestogênio gum efeito “pós-fertilização”, esse não é o mecanismo
derivado do norgestimato), liberada na dose de 150 µg/dia principal de ação.
e etinil estradiol, na dose de 20 µg/dia. • Caso a mulher esteja grávida o medicamento não pro-
O principal mecanismo de ação é a anovulação. voca o abortamento e não tem efeito teratogênico.
A embalagem vem com três adesivos, que devem ser • A utilização do levonorgetrel após a relação sexual re-
trocados semanalmente, por três semanas consecutivas. Ao duz em cerca de 85% o número de gestações indeseja-
iniciar o método, o primeiro adesivo deve ser colocado no das, com conseqüente impacto positivo na redução do
primeiro dia do ciclo. número de abortametos provocados.
Os estudos iniciais mostram que o adesivo resiste bem • No nosso país, isso significa prevenir a mortalidade
em condições de calor, umidade e exercícios físicos. materna que resulta de procedimentos clandestinos e
potencialmente perigosos.
Anel Vaginal • As mulheres devem ser informadas sobre esse tipo de
contracepção, bem como do uso excepcional desse re-
Consiste em um anel flexível, transparente, de 54 mm curso.
de diâmetro, para ser usado no canal vaginal, que libera dia-
riamente 15 µg de etinil estradiol e 120 µg de etonogestrel. • Não há nenhuma contra-indicação ao uso do levonor-
gestrel como contraceptivo de emergência.
Cada anel é usado por um ciclo, que compreende três
semanas de uso e uma semana sem o anel. O anel é intro- • Deve ser agendada uma consulta médica três semanas
duzido e retirado pela usuária. após a utilização do medicamento.

Ao iniciar o método, deve-se introduzir o anel no pri- Atenção: as mulheres devem ser informadas sobre a
meiro dia do ciclo. contracepção de emergência com levonorgetrel, bem
A taxa de falhas é de 0,4% para o uso consistente do como sobre as situações em que deve ser utilizada:
método. falha do método habitual ou violência sexual.
O mecanismo principal de ação é a anovulação.
Dispositivos Intra-uterinos
Contracepção de Emergência
Os dispositivos intra-uterinos são artefatos de polietile-
Morrris e Wagenen demonstraram, na década de 1960, no, que podem ser medicados com cobre ou progestogênio.
que a utilização de estrogênio em altas doses, por via oral, após
O mecanismo de ação mais importante, de acordo com
a relação sexual, poderia prevenir a gravidez. No trabalho ini-
a OMS, é a interferência nas diversas etapas que precedem a
cial, em macacos, a droga utilizada foi o dietilestilestrol.
fertilização.Os dispositivos de cobre alteram a consistência
A intolerância gástrica e os possíveis efeitos nocivos da do muco cervical; o dispositivo de levonorgetrel, além do
droga tornaram esse esquema terapêutico inviável. efeito sobre o muco, também suprime os receptores de es-
Albert Yuzpe propôs esquema utilizando contracepti- trogênio no endométrio, com inibição da passagem dos
vos combinados existentes no mercado, facilitando o uso. espermatozóides na cavidade uterina.
Esse esquema consiste na administração de 100 µg de eti- Existem atualmente em uso três tipos, medicados com
nilestradiol e 0,50 mg de levonorgestrel duas vezes, com cobre, e o endoceptivo, que é medicado com levonorgestrel.
intervalo de 12 horas, e deve ser iniciado até 72 horas após
Na Tabela 11.3 descrevemos os dispositivos intra-ute-
a relação sexual desprotegida.
rinos em uso no Brasil, conforme dados do Manual Técni-
Sabemos, hoje, que a posologia mais eficiente e bem co de Assistência ao Planejamento Familiar (Ministério da
tolerada, do ponto de vista de efeitos colaterais, é o uso de Saúde, 2002).
levonorgetrel na dose de 0,75 mg por duas vezes, com in-
A taxa de falhas fica em torno de 0,6% a 1,4% com os
tervalo de 12 horas. O medicamento pode ser iniciado até
dispositivos de cobre no primeiro ano de uso. Para o disposi-
72 horas após a relação sexual, mas a eficácia é maior quan-
tivo medicado com levonorgestrel a taxa de falhas é de 0,1%
do iniciado nas primeiras 24 horas.
no primeiro ano de uso.
Dispomos da apresentação comercial simples, com dois
Orientações gerais de uso:
comprimidos de 0,75 mg de levonorgestrel cada; no entan-
to, a dose única de 1,5 mg de levonorgestrel é igualmente • A melhor época para inserção é o período menstrual.
eficaz. • A inserção deve ser feita por profissional treinado, o que
Principais aspectos a serem considerados: diminui o risco de acidentes, como perfuração uterina.
• O principal mecanismo de ação é o retardo na ovulação • É muito importante fazer um exame ginecológico antes
associado a modificações no endométrio que impedem da inserção, para afastar a possibilidade de processo
a fertilização. inflamatório, gravidez ou malformação uterina.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Tabela 11.3
Características dos Dispositivos Intra-uterinos em Uso no Brasil.
Manual Técnico de Assistência ao Planejamento Familiar. Ministério da Saúde, 2002

Tipos de DIU Características

Tcu 200 Revestido com 200 mm² de fios de cobre na haste vertical

ML Cu 375 Standard Revestido com 375 mm² de fios de cobre na haste vertical
ML Cu 375 Slim

Tcu 380 Revestido com 314 mm² de cobre na haste vertical e 33 mm² de cobre em cada haste horizontal

Endoceptivo (LNG-20) Contém 46 a 60 mg de levonorgestrel e libera 20 µg por dia

• O tamanho da cavidade uterina também deve ser veri- sultar o anexo ao final do livro, com os critérios de elegibili-
ficado: o ideal é o uso em mulheres com cavidade en- dade da OMS).
dometrial entre 6 e 9 cm.
• Cada dispositivo tem um tempo diferente de duração,
Esterilização
que deve ser respeitado. A esterilização é a contracepção definitiva. Na mulher,
• Não é necessário exame ultra-sonográfico após a in- através da ligadura tubária; no homem, pela ligadura dos
serção, uma vez que não se estabeleceu com segurança canais deferentes.
parâmetros de “distância” do dispositivo em relação ao A taxa de falha da vasectomia é muito baixa, em torno
fundo do útero que indiquem sua remoção. de 0,1% a 0,15%.
• Não é necessária antibioticoterapia profilática de roti- A laqueadura tubária falha em torno de 0,5%.
na (avaliar individualmente casos de profilaxia de en-
A recanalização tubária e dos deferentes pode ser ten-
docardite bacteriana).
tada por microcirurgia, mas em ambos os casos os resulta-
• Independente das especificações, o dispositivo deve ser dos são muito ruins.
removido quando a mulher assim o desejar, ou quando
Por outro lado, podemos oferecer às pacientes métodos
estiver sendo eliminado.
reversíveis com eficácia semelhante à da ligadura tubária, o
Observações em relação aos dispositivos de cobre: que pode, no mínimo, protelar uma decisão definitiva.
• Com freqüência causam alteração do sangramento Pré-requisitos legais para a esterilização:
menstrual, como sangramento de escape ou aumen- • O solicitante tem que atender às seguintes condições
to do fluxo menstrual e cólicas. legais: ser homem ou mulher com capacidade civil plena
• Deve ser avaliada com cuidado e corrigida a existência e dois filhos ou 25 anos, desde que observado o prazo de
de anemia antes da inserção. 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgi-
co. Neste período deve ser propiciado à pessoa interes-
Observações em relação ao dispositivo com levonorgestrel:
sada o acesso a serviços de regulação da fecundidade,
• Pode acontecer sangramento irregular nos cinco pri- incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar
meiros meses. visando a desencorajar a esterilização precoce.
• Outros efeitos, pouco freqüentes: cefaléia, náusea, de- • Quando uma futura gestação representa risco à vida
pressão, ganho de peso, acne, mastalgia. ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemu-
• Muitas mulheres ficam em amenorréia, por atrofia do nhado em relatório assinado por dois médicos.
endométrio. • Vontade expressa em documento escrito, lido e firma-
do após a informação a respeito dos riscos do procedi-
Importante: o maior número de casos de infecção mento cirúrgico, possíveis efeitos colaterais, dificuldade
associada ao DIU acontece pouco tempo após a in- na reversão e possibilidade de optar por outros métodos
serção, por conta de infecções preexistentes, não reversíveis existentes.
diagnosticadas. • Mínimo de 42 dias de puerpério, exceto nos casos de
comprovada necessidade, por no mínimo duas cesaria-
Em relação aos critérios de elegibilidade, ressaltamos nas anteriores ou quando a mulher for portadora de
as restrições ao uso em mulheres com sangramento uterino doença grave de base e a exposição a um segundo ato
anormal não diagnosticado, doença inflamatória pélvica nos anestésico ou cirúrgico represente maior risco à sua
últimos três meses, cervicites e colpites não tratadas (con- saúde. Nestes casos a indicação deverá ser testemu-

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

nhada em Ata de Conferência Médica assinada por • As técnicas empregadas por laparoscopia são: coagula-
dois médicos. ção bipolar, anéis de silicone de Yoon e clipes de Hulka-
• Em caso de sociedade conjugal, a esterilização depen- Klemens.
de do consentimento expresso de ambos os cônjuges. • A vasectomia pode ser feita por técnicas pouco invasi-
• A esterilização só pode ser feita através laqueadura tu- vas, sob anestesia local, em regime ambulatorial.
bária ou vasectomia.
Ao optar pela esterilização a pessoa deve estar bastante
• É obrigatória a notificação à instância imediata de di- esclarecida a respeito da irreversibilidade do procedimento.
reção do SUS.
• Em pessoas absolutamente incapazes só pode ser reali-
zada mediante autorização judicial. B IBLIOGRAFIA CONSULTADA
ONSULT
Orientações gerais: 1. The Johns Hopkins School of Public Health. Population Informati-
on Program. Center for Comunication programs. The Essentials of
• A laqueadura tubária pode ser feita por laparoscopia, Contraceptive Technology, 1997.
minilaparotomia, laparotomia e colpotomia. Todas as vias 2. Brasil. Ministério da Saúde. Normas e Manuais Técnicos. Assis-
exigem ambiente cirúrgico. tência em Planejamento Familiar. Manual Técnico. 4a ed. Série
A, 2002.
• Só se justifica a laparotomia quando há outro procedi- 3. Abrams et al. Contraceptive patch pharmacokinetcs. Fertil Steril
mento a ser realizado no mesmo ato cirúrgico. 2002; 77(2). Suppl 2.

ANEXO 1

Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS para Uso de Contraceptivos


Dividem-se os métodos em 4 categorias.

Listamos abaixo os critérios de elegibilidade para: contracepção hormonal de emergência, anticoncepcionais combinados de
baixa dosagem, anticoncepcionais somente de progestogênio, DIU de cobre e endoceptivo com levonorgestrel.

Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS para Uso de Anticoncepção de Emergência

Categoria 1: O método pode ser usado sem restrições.


• História de gravidez ectópica
• Abuso sexual
• Amamentação
• Uso repetido de anticoncepção de emergência

Categoria 2: O método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condições
da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. Se a mulher escolhe esse método, um acompanhamento
mais rigoroso pode ser necessário.
• História de complicações cardiovasculares graves (doença cardíaca isquêmica, AVC ou outras condições tromboembólicas)a
• Angina pectorisa
• Enxaquecaa
• Doença hepática grave (inclusive icterícia)a

a
As evidências atuais sugerem que a quantidade de hormônio usada na anticoncepção de emergência é muito pequena para
ter impacto clínico significativo.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS para Uso de Dispositivo Intra-Uterino (DIU) de Cobre

Categoria 1: O método pode ser usado sem restrições.


• 4 semanas ou mais após o parto
• Pós-aborto (primeiro trimestre)
• Idade de 20 anos ou mais
• Fumante (qualquer idade)
• Hipertensão:
– História de hipertensão se não for possível avaliar a pressão arterial
– Hipertensão arterial
– História de pré-eclâmpsia
– Hipertensão adequadamente controlada se não é possível avaliar a PA
• Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular arterial (como idade avançada, fumo, hipertensão e diabetes)
• Diabetes:
– História de diabetes gestacional
– Diabetes insulino-dependente ou não
– Diabetes com lesão vascular ou duração maior que 20 anos
• Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar atual ou no passado
• História familiar de doença tromboembólica (parentesco de 1o grau)
• Cirurgias:
– Cirurgia de grande porte com ou sem imobilização prolongada
– Cirurgia de pequeno porte sem imobilização
• Varizes
• Tromboflebite superficial
• Doença cardíaca isquêmica atual ou passada
• AVC
• Hiperlipidemias
• Doença cardíaca valvular complicada ou não
• Cefaléia e enxaqueca com ou sem sintomas neurológicos focais
• Nódulo mamário sem diagnóstico
• Doença mamária benigna
• Câncer de mama atual ou no passado
• História familiar de câncer de mama
• Ectopia cervical
• Neoplasia intraepitelial cervical
• Sangramento vaginal irregular não-volumoso
• Doença inflamatória pélvica no passado, sem fatores de risco para DST, com gravidez subseqüente
• Doença biliar sintomática ou assintomática
• História de colestase relacionada à gravidez ou ao uso de anticoncepcional oral combinado
• Hepatipe:
– Hepatite viral aguda
– Portador assintomático de hepatite viral
• Cirrose hepática compensada ou descompensada
• Tumor hepático benigno ou maligno
• Antecedente de gravidez ectópica
• Obesidade: IMC maior ou igual a 30 kg/m2
• Tireoidopatias (bócio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo)
• Epilepsia
• Esquistossomose não complicada ou com fibrose hepática
• Malária
• Antibióticos:
– Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbituratos, primidona)
– Outros antibióticos
• Multiparidade
• Tuberculose não pélvica
• Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos)
• Cirurgia pélvica no passado

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Categoria 2: O método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condições
da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. Se a mulher escolhe esse método, um acompanhamento
mais rigoroso pode ser necessário.
• Menos de 48 horas pós-parto (lactante ou não)a
• Pós-aborto no segundo trimestreb
• Menarca até < 20 anosc
• Doença cardíaca valvular complicada (hipertensão pulmonar, risco de fibrilação atrial, história de endocardite bacteriana
sub-aguda, uso de anticoagulação)d
• Sangramento volumoso e prolongadoe
• Sangramento vaginal inexplicado (para continuação do uso)f
• Câncer de colo uterino (aguardando tratamento, para continuação de uso)
• Câncer de ovário ou de endométrio (para continuação do uso)
• Passado de doença inflamatória pélvica, sem fatores de risco atuais e sem gravidez subseqüenteg
• Vaginite sem cervicite pururenta
• Mioma uterino sem distorção da cavidade uterinah
• Talassemiai
• Anemia falciformei
• Anemia ferroprivai
• Nuliparidadej
• Alterações anatômicas que não distorcem a cavidade uterina ou não interferem com a inserção do DIU (incluindo estenose
ou lacerações de colo)
• Dismenorréia gravek
• Endometriose

a
Há aumento do risco de expulsão do DIU.
b
Há alguma preocupação sobre o risco de expulsão após aborto no segundo trimestre.
c
Há aumento do risco de expulsão em mulheres jovens devido à nuliparidade e o risco de DST deve ser considerado.
d
É aconselhável o uso de profilaxia com antibiótico antes da inserção, se a mulher não estiver usando antibióticos regularmente.
e
Se houver anemia – categoria 3.
f
Não é necessário remover o DIU antes da avaliação.
g
O risco atual de DST e o desejo de gravidez são fatores relevantes na escolha do método.
h
Miomas uterinos pré-existentes podem distorcer a cavidade uterina e dificultar o correto posicionamento do DIU.
i
O DIU pode aumentar a perda sangüínea.
j
Nuliparidade está associada com aumento do risco para expulsão.
k
Pode haver piora da dismenorréia.

Categoria 3: O método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usá-lo com
segurança. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. Deve ser o método de última escolha e,
caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário.
• 48 horas a 4 semanas após o partoa
• Risco aumentado para DSTb
• Doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 3 meses (para continuação do uso)
• HIV positivo ou AIDS, ou risco de HIVc
• Doença trofoblástica gestacional benigna
• Tuberculose pélvica (para continuação de uso)d
• Câncer de ovário (para início de uso)

a
Existe aumento do risco de perfuração uterina.
b
Existe aumento do risco para doença inflamatória pélvica.
c
Existe aumento do risco para DST e doença inflamatória pélvica devido à supressão da resposta imunológica; além disso, o
DIU de cobre aumenta a perda sangüínea.
d
Existe aumento do risco para infecção secundária e sangramento.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Categoria 4: O método não deve ser usado ou um risco inaceitável.


• Gravideza
• Infecção puerperal
• Após aborto séptico
• Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigação, para início de uso)b
• Câncer de colo uterino (aguardando tratamento, para início de uso)c
• Câncer de endométriod
• Doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 3 meses (para iniciar o uso)e
• Doença sexualmente transmissível atual ou nos últimos 3 meses, incluindo cervicite purulentae
• Doença trofoblástica gestacional malignaf
• Alterações anatômicas que distorcem a cavidade uterinag
• Mioma uterino com distorção da cavidade uterina
• Tuberculose pélvica (para início de uso)

a
Nenhum método é indicado; qualquer risco potencial é considerado inaceitável. O uso de DIU durante a gravidez aumenta
bastante o risco de abortamento espontâneo e aborto séptico.
b
Se houver suspeita de gravidez ou alguma condição médica subjacente, deve-se investigar e reavaliar a indicação do
método após. Não é necessário remover o DIU durante a investigação.
c
Pode aumentar o risco de infecção e sangramento durante a inserção; o DIU deve ser removido por ocasião do tratamento.
d
Pode aumentar o risco de infecção, perfuração e sangramento durante a inserção; o DIU deve ser removido por ocasião do
tratamento.
e
O DIU aumenta muito o risco de doença inflamatória pélvica para essas mulheres.
f
Pode aumentar o risco de perfuração uterina; não há dados que associem o DIU à recorrência de malignidade da doença.
g
O correto posicionamento do DIU na cavidade uterina pode ser impossível.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS para Uso de


Anticoncepcionais Orais Combinados de Baixa Dosagem

Categoria 1: O método pode ser usado sem restrições.


• Idade desde a menarca até 39 anosa
• Nuliparidade ou multiparidade
• 21 dias pós-parto ou maisb
• Pós-aborto (primeiro ou segundo trimestre ou aborto infectado)
• Antecedente de gravidez ectópicac
• Antecedente de cirurgia pélvica
• História de diabetes gestacional
• Cirurgia de pequeno porte sem imobilização
• Varizes
• Cefaléia leve ou moderada, exceto enxaqueca (para início de uso)
• Epilepsia
• Sangramento vaginal irregular não volumoso, ou volumoso e prolongado
• Endometriosed
• Tumores ovarianos benignos (incluindo cistos)
• Dismenorréia grave
• Doença trofoblástica gestacional benigna ou maligna
• Doença mamária benigna
• História familiar de câncer de mama
• Ectopia cervical
• Câncer de ovário ou de endométrioe
• Mioma uterinof
• Doença inflamatória pélvica no passado, com ou sem gravidez subseqüente, ou atualg
• Doença sexualmente transmissível (DST) atual ou nos últimos três meses, vaginite sem cervicite purulenta, ou risco
aumentado para DSTg
• HIV positivo ou AIDS, ou risco para HIV
• Portador assintomático de hepatite viral
• Esquistossomose não complicada ou com fibrose hepática leve
• Tuberculose pélvica ou não pélvica
• Malária
• Tireoidopatias (bócio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo)
• Talassemia
• Anemia ferroprivah
• Antibióticos (exceto rifampicina ou griseofulvina)

a
A preocupação teórica sobre o uso da pílula entre adolescentes não tem evidência científica.
b
A coagulação sangüínea e a fibrinólise normalizam-se três semanas após o parto.
c
A pílula tem efeito protetor contra gravidez ectópica.
d
A pílula pode aliviar os sintomas de endometriose.
e
O uso da pílula reduz o risco para câncer de ovário ou de endométrio. Enquanto aguarda tratamento, a mulher com alguma
dessas condições pode continuar usando a pílula.
f
A pílula parece não causar aumento dos miomas uterinos.
g
A pílula reduz o risco para doença inflamatória pélvica mas não protege contra o HIV e as vulvovaginites.
h
A pílula pode reduzir a perda sangüínea.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Categoria 2: O método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condições
da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. Se a mulher escolhe esse método, um acompanhamento
mais rigoroso pode ser necessário.
• Amamentação 6 meses ou mais pós-parto
• Idade maior ou igual a 40 anosa
• Fumante com menos de 35 anos de idade
• Obesidade (IMC maior ou igual a 30 kg/m²)b
• História de hipertensão gestacional (se a PA atual é normal)c
• História familiar de doença tromboembólica (parentesco de primeiro grau)d
• Diabetes sem doença vascular (insulino-dependente ou não)e
• Cirurgia de grande porte sem imobilização prolongada
• Tromboflebite superficial
• Hiperlipidemias – categoria 2/3f
• Doença cardíaca valvular não complicadag
• Cefaléia leve ou grave, exceto enxaqueca (para continuação do uso)
• Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigação)h
• Nódulo mamário sem diagnósticoi
• Neoplasia cervical intraepitelialj
• Câncer de colo uterino (aguardando tratamento)
• Doença da vesícula biliar tratada com cirurgia ou assintomática
• Antecedente de colestase associada à gravidezk
• Anemia falciformel

a
O risco de doença cardiovascular aumenta com a idade e pode ser maior com o uso da pílula. Na ausência de outras
condições clínicas desfavoráveis, a pílula pode ser usada até a menopausa.
b
Obesidade é um fator de risco para tromboembolismo venoso.
c
Alguns estudos sugerem que mulheres com antecedente de hipertensão gestacional usuárias de pílula podem apresentar
aumento do risco para infarto e tromboembolismo venoso.
d
Algumas condições que aumentam o risco para tromboembolismo são herdadas.
e
Embora a pílula possa afetar a tolerância a carboidratos, é maior a preocupação se há doença vascular com risco adicional
de trombose.
f
Algumas hiperlipidemias são fatores de risco para doença cardiovascular. A categoria deve ser avaliada de acordo com o
tipo e a gravidade. Os testes rotineiros não são apropriados; são exames de alto custo e a condição é rara.
g
O uso da pílula por mulheres portadoras de doença cardíaca valvular aumenta o risco para trombose arterial.
h
Avaliar a categoria após a investigação.
i
A grande maioria dos nódulos mamários em mulheres em idade reprodutiva são benignos; a investigação deve ser o mais
rápida possível.
j
Existe alguma preocupação de que o uso da pílula possa, a longo prazo, acelerar a progressão de NIC para doença invasiva.
k
História de colestase associada à gravidez pode indicar aumento do risco para colestase associada à pílula.
l
A pílula pode afetar a coagulação, a viscosidade sangüínea e a freqüência e gravidade das crises falciformes.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Categoria 3: O método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método
com segurança. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. Deve ser o método de última escolha
e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário.
• Lactantes entre 6 semanas e menos de 6 meses pós-partoa
• < 21 dias pós-parto (não lactantes)b
• Idade maior ou igual a 35 anos e fumante (menos de 15 cigarros/dia)
• Múltiplos fatores de risco para doença arterial cardiovascular (como idade avançada, fumo, diabetes e hipertensão arterial)
– categoria 3/4c
• História de hipertensão arterial, se não é possível avaliar a pressão arterial (incluindo hipertensão gestacional)d
• Hipertensão arterial adequadamente controlada, se é possível avaliar a pressão arteriald
• Hipertensão arterial: PA sistólica 140-159 ou PA diastólica 90-99d
• Enxaqueca sem sintomas neurológicos focais e idade menor que 35 anos (para continuação do uso)e
• Enxaqueca sem sintomas neurológicos focais e idade maior ou igual a 35 anos (para início de uso)e
• Câncer de mama no passado ou sem evidência de doença nos últimos cinco anosf
• Diabetes com mais de 20 anos de duração ou doença vascular (nefropatia, neuropatia, retinopatia) – categoria 3/4
• Doença da vesícula biliar atual ou tratada com medicamentosg
• História de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinadoh
• Cirrose compensadai
• Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbituratos, primidona)j
a
Nos primeiros 6 meses pós-parto, o uso do anticoncepcional oral combinado diminui a quantidade do leite e pode afetar
adversamente a saúde da criança.
b
A coagulação sangüínea e a fibrinólise normalizam-se em torno de 3 semanas pós-parto.
b
Quando uma mulher apresenta múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular simultaneamente, o uso do
anticoncepcional oral combinado pode aumentar o risco até um nível inaceitável.
c
Para todas as categorias de hipertensão, as classificações pressupõem que não há outros riscos para doença
cardiovascular. Quando existem múltiplos fatores de risco, o risco para doença cardiovascular pode ser inaceitável.
d
Se há suspeita de gravidez ou alguma condição médica subjacente, deve-se investigar e reavaliar a indicação do método após.
e
Mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neurológicos focais apresentam maior risco para AVC do que as
assintomáticas. Além disso, o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em até 2-4 vezes o risco para AVC entre
mulheres com enxaqueca.
f
Pode haver aumento do risco de progressão da doença em mulheres com câncer de mama atual ou no passado.
g
O uso do método pode estar associado com doença biliar; além disso, pode agravar doença biliar pré-existente.
h
História de colestase associada ao método pode aumentar o risco para episódios subseqüentes.
i
O anticoncepcional oral combinado é metabolizado pelo fígado e seu uso pode afetar adversamente a saúde de mulheres
com função hepática comprometida.
j
Esses medicamentos são indutores de enzimas hepáticas e reduzem a eficácia da pílula.

Categoria 4: O método não deve ser usado ou apresenta um risco inaceitável.


• Lactantes com menos de 6 semanas após o partoa
• Idade maior ou igual a 35 anos e fumante (15 ou mais cigarros/dia)b
• Hipertensão arterial
– 160 - 179+/100 - 109+
– com doença vascular
• Doença tromboembólica em atividade no momento ou no passado
• Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada
• Cardiopatia isquêmicac
• Antecedente de acidente vascular cerebral (AVC)c
• Doença cardíaca valvular complicada (hipertensão pulmonar, fibrilação atrial, história de endocardite bacteriana)d
• Enxaqueca com sintomas neurológicos focaise
• Enxaqueca sem sintomas neurológicos focais e idade maior ou igual a 35 anos (para continuação de uso)
• Câncer de mama atualf
• Cirrose hepática descompensadag
• Hepatite viral em atividadeg
• Tumores de fígado malignos ou benignosg
a
Existe alguma preocupação teórica com o risco de exposição aos hormônios esteróides pelo lactente durante as primeiras
seis semanas pós-parto; além disso, existe a preocupação com o uso do anticoncepcional oral combinado antes de 3 semanas
pós-parto e o risco de trombose.
b
O risco cardiovascular aumenta com a idade e o número de cigarros/dia.
c
Em mulheres com doença vascular subjacente, o aumento do risco de trombose com o uso do anticoncepcional oral
combinado deve ser evitado.
d
Entre mulheres com doença cardíaca valvular, o uso do anticoncepcional oral combinado pode aumentar o risco para
trombose arterial.
e
Sintomas neurológicos focais podem ser uma indicação do aumento de risco para AVC.
f
Pode haver aumento do risco de progressão da doença em mulheres com câncer de mama atual ou no passado.
g
O anticoncepcional oral combinado é metabolizado no fígado; seu uso pode oferecer risco às mulheres com função hepática
comprometida.

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94
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS para Uso do Sistema Intra-Uterino de Levonorgestrel

Categoria 1: O método pode ser usado sem restrições.


• 4 semanas ou mais após o parto (não lactantes) ou 6 semanas ou mais após o parto (lactantes)
• Pós-aborto (primeiro trimestre)
• Idade de 20 anos ou mais
• Fumante (qualquer idade)
• Hipertensão:
– Hipertensão adequadamente controlada se não é possível avaliar a PA
– Hipertensão arterial: PA sistólica 140-159 ou PA diastólica 90-99
– História de pré-eclâmpsia
• História de diabetes gestacional
• História familiar de doença tromboembólica (parentesco de 1o grau)
• Cirurgias:
– Cirurgia de grande porte sem imobilização prolongada
– Cirurgia de pequeno porte sem imobilização
• Varizes
• Tromboflebite superficial
• Doença cardíaca valvular não complicada
• Cefaléia leve ou grave
• Sangramentos:
– Sangramento irregular não volumoso
– Sangramento irregular volumoso e prolongado (para iniciar o uso)
• Doença mamária benigna
• História familiar de câncer de mama
• Ectopia cervical
• Doença inflamatória pélvica no passado, sem fatores de risco para DST, com gravidez subseqüente
• História de colestase relacionada à gravidez
• Portador assintomático de hepatite viral
• Antecedente de gravidez ectópica
• Tireoidopatias (bócio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo)
• Talassemia
• Anemia falciforme
• Anemia ferropriva
• Epilepsia
• Esquistossomose não complicada ou com fibrose hepática
• Malária
• Antibióticos:
– Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbituratos, primidona)
– Outros antibióticos
• Multiparidade
• Dismenorréia grave
• Endometriose
• Tuberculose não pélvica
• Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos)
• Cirurgia pélvica no passado

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95
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Categoria 2: O método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condições
da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. Se a mulher escolhe esse método, um acompanhamento
mais rigoroso pode ser necessário.
• Pós-aborto no secundo trimestrea
• Menarca até < 20 anosb
• Hipertensão:
– História de hipertensão onde não é possível aferir a pressão arterial
– Hipertensão arterial: PA sistólica igual ou maior que 160 ou PA diastólica igual ou maior que 100 ou com doença vascularc
• Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular arterial (como idade avançada, fumo, diabetes e hipertensão)
• Antecedente de doença tromboembólica
• Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada
• Diabetes:
– Diabetes insulino-dependente ou não
– Diabetes com lesão vascular, neuropatia, retinopatia, nefropatia ou duração maior que 20 anosd
• Doença cardíaca isquêmica atual ou passada (para iniciar o uso)c
• AVCc
• Hiperlipidemias
• Doença cardíaca valvular complicada (hipertensão pulmonar, risco de fibrilação atrial, história de endocardite bacteriana
subaguda, uso de anticoagulação)e
• Enxaqueca sem sintomas neurológicos focaisf
• Enxaqueca com sintomas neurológicos focais (para início de uso)
• Sangramento volumoso e prolongado (para continuação do uso)g
• Sangramento vaginal inexplicado (para continuação do uso)h
• Nódulo mamário sem diagnóstico
• Neoplasia intraepitelial cervicali
• Câncer de colo uterino (aguardando tratamento, para continuação de uso)
• Câncer de ovário ou de endométrio (para continuação do uso)
• Passado de doença inflamatória pélvica, sem fatores de risco atuais e sem gravidez subseqüentej
• Vaginite sem cervicite pururenta
• Doença biliar sintomática ou assintomática
• História de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado
• Cirrose leve (compensada)
• Mioma uterino sem distorção da cavidade uterinak
• Nuliparidadel
• Alterações anatômicas que não distorcem a cavidade uterina ou não interferem com a inserção do DIU (incluindo estenose
ou lacerações de colo)
• Obesidade: IMC maior ou igual a 30 kg/m2

a
Há alguma preocupação sobre o risco de expulsão após aborto no segundo trimestre. Não existem dados sobre os efeitos
locais do DIU-Nlg sobre a involução uterina.
b
Há aumento do risco de expulsão em mulheres jovens devido à nuliparidade e o risco de DST deve ser considerado.
c
Existe preocupação com o risco potencial do efeito hipoestrogênico e a diminuição do HDL-colesterol com o uso do DIU-Lng.
d
O DIU-Lng pode alterar o metabolismo lipídico e de carboidratos.
e
É aconselhável o uso de profilaxia com antibiótico antes da inserção, se a mulher não está usando antibióticos regularmente.
f
Pode haver piora da cefaléia.
g
O DIU-Lng pode provocar sangramento irregular, principalmente nos 3-6 primeiros meses de uso; a quantidade da perda
sangüínea é reduzida.
h
Não é necessário remover o DIU antes da avaliação.
i
Existe alguma preocupação sobre a possibilidade de progressão do NIC com o uso do DIU-Lng.
j
O risco atual de DST e o desejo de gravidez são fatores relevantes na escolha do método.
k
Miomas uterinos pré-existentes podem distorcer a cavidade uterina e dificultar o correto posicionamento do DIU.
l
Nuliparidade está associada com aumento do risco de expulsão.

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96
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Categoria 3: O método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método
com segurança. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. Deve ser o método de última escolha
e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário.
• Menos de 48 horas pós-parto (lactante ou não)a
• 48 horas a 4 semanas após o parto (não lactante) ou até 6 semanas após o parto (lactante)a
• Doença cardíaca isquêmica atual ou no passado (para continuação de uso)b
• Doença tromboembólica atual
• Enxaqueca com sintomas neurológicos focais (para continuação do uso)
• Câncer de ovário (para início do uso)
• Câncer de mama no passado e sem evidência de doença nos últimos 5 anos
• Risco aumentado para DSTc
• Doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 3 meses (para continuação do uso)c
• HIV positivo ou AIDS, ou risco para HIVd
• Hepatite viral agudae
• Cirrose grave (descompensada)e
• Tumores hepáticos benignos e malignose
• Doença trofoblástica gestacional benigna
• Tuberculose pélvica (para continuação de uso)f

a
Não existem dados sobre os efeitos locais desse tipo de DIU sobre a involução uterina; além disso, pode haver risco de
exposição do recém-nascido aos hormônios esteróides.
b
Pode ocorrer redução do HDL-colesterol devido à ação hipoestrogênica.
c
Existe aumento do risco para doença inflamatória pélvica.
d
Existe aumento do risco para DST e doença inflamatória pélvica devido à supressão da resposta imunológica.
e
O LNG é metabolizado pelo fígado e seu uso pode agravar uma condição pré-existente; além disso, existem dúvidas se o
uso de progestogênio aumenta o risco para hepatoma.
f
Existe aumento do risco para infecção secundária e sangramento.

Categoria 4: O método não deve ser usado ou um risco inaceitável.


• Gravideza
• Infecção puerperal
• Após aborto séptico
• Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigação, para início de uso)b
• Câncer de mama atualc
• Câncer de colo uterino (aguardando tratamento) – para início de usod
• Câncer de endométrio (para início de uso)e
• Doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 3 meses (para iniciar o uso)f
• Doença sexualmente transmissível atual ou nos últimos 3 meses, incluindo cervicite purulentaf
• Doença trofoblástica gestacional malignag
• Alterações anatômicas que distorcem a cavidade uterinah
• Mioma uterino com distorção da cavidade uterina
• Tuberculose pélvica (para iniciar o uso)

a
Nenhum método é indicado; qualquer risco potencial é considerado inaceitável. O uso de DIU durante a gravidez aumenta
bastante o risco para abortamento espontâneo e aborto séptico.
b
Se há suspeita de gravidez ou alguma condição médica subjacente, deve-se investigar e reavaliar a indicação do método após.
c
O câncer de mama é um tumor sensível aos hormônios; é provável que o risco de progressão da doença seja menor do que
com os anticoncepcionais orais combinados ou injetáveis.
d
Pode aumentar o risco para infecção e sangramento durante a inserção; o DIU deve ser removido por ocasião do tratamento.
e
Pode aumentar o risco para infecção, perfuração e sangramento durante a inserção; o DIU deve ser removido por ocasião
do tratamento.
f
O DIU aumenta muito o risco de doença inflamatória pélvica para essas mulheres.
g
Pode aumentar o risco de perfuração uterina; não há dados que associam o DIU à recorrência de malignidade da doença.
h
O correto posicionamento do DIU na cavidade uterina pode ser impossível.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS para


Uso de Anticoncepcionais somente com Progestogênio

Categoria 1: O método pode ser usado sem restrições.


• Lactantes: > 6 semanas até 6 meses ou mais pós-parto
• Não lactantes: < 21 dias ou 21 dias ou maisa
• Pós-aborto (primeiro ou segundo trimestre ou aborto infectado)b
• Idade: 18 a 45 anos
• Fumante (qualquer idade)
• História de hipertensão na gravidez (se PA atual é normal)
• História de diabetes gestacional
• História familiar de doença tromboembólica (parentesco de primeiro grau)
• Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada
• Cirurgia de pequeno porte sem imobilização
• Varizes
• Tromboflebite superficial
• Doença cardíaca valvular complicada ou não
• Cefaléia leve ou grave
• Doença mamária benigna
• História familiar de câncer de mama
• Ectopia cervical
• Câncer de ovário ou de endométrio
• Doença inflamatória pélvica no passado, com ou sem gravidez subseqüente, ou atual
• Doença sexualmente transmissível (DST) atual ou nos últimos três meses, vaginite sem cervicite purulenta, ou risco
aumentado para DST
• HIV positivo ou AIDS, ou risco para HIV
• História de colestase relacionada à gravidez
• Portador assintomático de hepatite viralc
• Antecedente de gravidez ectópica
• Tireoidopatias (bócio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo)
• Talassemia
• Doença trofoblástica gestacional benigna ou maligna
• Anemia falciformed
• Anemia ferropriva
• Epilepsia
• Esquistossomose não complicada ou com fibrose hepática levee
• Malária
• Antibióticos (exceto rifampicina ou griseofulvina)
• Nuliparidade ou multiparidade
• Dismenorréia grave
• Tuberculose pélvica ou não pélvica
• Endometriose
• Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos)
• Cirurgia pélvica no passado

a
O injetável mensal pode ser iniciado imediatamente após o parto, para não lactantes.
b
O injetável mensal pode ser iniciado imediatamente após o aborto.
c
Embora seja metabolizado pelo fígado, o progestágeno parece exercer um efeito mínimo sobre a função hepática.
d
Podem reduzir as crises hemolíticas.
e
Fibrose hepática grave – ver categorias para cirrose.

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98
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Categoria 2: O método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condições
da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um método. Se a mulher escolhe esse método, um acompanhamento
mais rigoroso pode ser necessário.
• Idade: menarca até < 18 anos e > 45 anosa
• História de hipertensão se não for possível avaliar a pressão arterial
• Hipertensão controlada adequadamente onde não é possível avaliar PA
• Hipertensão arterial: PA sistólica 140-159 ou PA diastólica 90-99
• História de doença tromboembólica
• Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada
• Diabetes insulino-dependente ou não, sem lesão vascular
• Hiperlipidemias
• Enxaqueca, sem sintomas neurológicos focais
• Enxaqueca, com sintomas neurológicos focais (para início de uso)
• Sangramento vaginal irregular não volumoso, ou volumoso e prolongado
• Nódulo mamário sem diagnósticob
• Neoplasia cervical intraepitelialc
• Câncer de colo uterino (aguardando tratamento)c
• Doença biliar sintomática ou assintomática
• Antecedente de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinadod
• Cirrose hepática leve (compensada)
• Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbituratos, primidona)
• Obesidade: IMC > 30 kg/m2
a
Abaixo dos 18 anos, existe a preocupação com o efeito hipoestrogênico do uso do método. Para mulheres > 45 anos, existe a
preocupação teórica com o efeito hipoestrogênico com o uso do método, e se ocorre recuperação da massa óssea após a sua
interrupção.
b
A grande maioria dos nódulos mamários em mulheres em idade reprodutiva são benignos; a investigação deve ser o mais
rápida possível.
c
Existe a preocupação de que o uso prolongado possa acelerar a progressão da doença.
d
História de colestase associada ao uso de anticoncepcional oral combinado pode indicar aumento do risco para colestase
associada à Depo-Provera.

Categoria 3: O método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método
com segurança. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. Deve ser o método de última escolha
e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário.
• Lactantes com menos de 6 semanas pós-partoa
• Hipertensão arterial:
– PA sistólica > 160 ou PA diastólica > 100 ou doença vascularb
• Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular (como idade avançada, fumo, diabetes e hipertensão)
• Doença tromboembólica atualc
• Diabetes com mais de 20 anos de duração ou com doença vascular (retinopatia, nefropatia, neuropatia)d
• Doença cardíaca isquêmica atual ou no passadob
• AVCb
• Enxaqueca, com sintomas neurológicos focais (para continuação de uso)e
• Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigação)
• Câncer de mama no passado e sem evidência de doença nos últimos 5 anos
• Hepatite viral agudaf
• Cirrose hepática grave (descompensada)f
• Tumores hepáticos benignos ou malignosf
a
Existe a preocupação com o risco de exposição do recém-nascido aos hormônios esteróides durante as primeiras seis
semanas pós-parto.
b
Existe a preocupação com o efeito hipoestrogênico e com a redução do HDL-colesterol.
c
Teoricamente, o progestágeno pode aumentar o risco para trombose, embora bem menor do que com os métodos hormonais
combinados.
d
Existe a preocupação com o possível efeito negativo do injetável trimestral sobre o metabolismo lipídico, possivelmente
afetando a progressão das lesões vasculares.
e
Cefaléia grave pode aumentar em freqüência e intensidade com o uso do método; além disso, existem divergências sobre o
risco de progressão para AVC nessas situações.
f
Existe a preocupação com o risco em mulheres com doença hepática ativa, porém menor do que com a pílula.

Categoria 4: O método não deve ser usado. O método apresenta um risco inaceitável.
• Câncer de mama atuala

a
O câncer de mama é um tumor sensível aos hormônios esteróides; existe a preocupação com a progressão da doença com
o uso do método.

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99
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

A PÊNDICE

Relação de Contraceptivos Hormonais Utilizados no Brasil

I. Pílulas Combinadas 3. Com 0,35 mg etinilesradiol e acetato


ciproterona 2 mg:
1. 0,20 mg etinilestradiol e – Artemidis
• Desogestrel 150 mg: – Diane 35
– Femina – Diclin
– Malú – Ferrane 35
– Mercilon – Selene
– Miniam
– Primeravinte 4. Com 0,50 mg etinilestradiol e levonorgestrel
• Gestodeno 75 mg: 250 mg:
– Allestra 20
– Evanor
– Diminut
– Anfertil
– Femiane
– Neovlar
– Ginesse
– Harmonet
II. Pílulas somente com progestogênio
– Tâmisa 20
• Levonorgestrel 100 mg: – Minipil (levonorgstrel 0,30 mg)
– Level – Cerazette (desogestrel 0,75 mg)
– Norestin (Noretisterona 0,35 mg)
1. Com 0,15 mg etinilestradiol e gestodeno 60 mg:
– Adoless III. Contracepção hormonal de emergência
– Alexa (levonorgestrel)
– Minesse – Minipil 2
– Mínima – Pilen
– Siblima – Poslov
– Postinor
2. Com 0,30 mg etinilestradiol e – Pozatto
• Desogestrel 150 mg:
– Microdiol IV. Contraceptivos injentáveis combinados
– Primeratrinta – Mesygina (valerato de estradiol e noretisterona)
• Desogestrel 125 mg: – Cyclofemina (cipionato de estradiol eacetato
– Gracial de medroxiprogesterona)
• Gestodeno 75 mg: – Perlutan (enantato de estradiol e acetofenido
– Fertnon de algestona)
– Gestinol 28
– Gynera
V. Contraceptivos injetáveis de medroxiprogesterona
– Micropil
– Depoprovera 50 mg/150 mg (acetato de
– Minulet
medroxiprogesterona)
– Micropil R28
– Mirelle – Contracep 150 mg (acetato de
• Levonorgestrel 150 mg: medroxiprogesterona)
– Ciclo21
– Ciclofemme VI. Contraceptivo hormonal transdérmico
– Gestrelan – EVRA (norelgestromina e etinil-estradiol)
– Lovelle
– Levordiol
– Microvlar VII. Anel Vaginal
– Nordette – Nuvaring (etinil-estradiol e etonogestrel)
– Triquilar
• Drosperinona 30 mg: VII. Implante subdérmico
– Yasmin – Implanon (etonogestrel)

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100
Endometriose e Adenomiose
12
Plínio Tostes Berardo

E NDOMETRIOSE se. Geralmente, o útero torna-se retrovertido e fixo ao fun-


do de saco de Douglas e cólon sigmóide. Os anexos uterinos
O primeiro relato detalhado de endometriose foi feito também podem estar envolvidos e, em casos mais graves, as
por Daniel Shroen, em 1690, que descreveu lesões ulcero- aderências e a fibrose formam uma massa que ocupa toda
sas sobre o peritônio, predominantemente próximo à bexi- a pelve e oblitera o fundo de saco posterior, configurando a “pelve
ga, aos intestinos, ao ligamento largo, externamente, ao congelada”.
útero. Em 1927, Sampson caracterizou a doença e estabe- Também já foram descritas lesões à distância: na pleu-
leceu sua provável etiologia e, apesar de numerosos estudos
ra, no pulmão, no pericárdio, no sistema nervoso central, no
e pesquisas terem se desenvolvido até os dias atuais, ainda
diafragma, na vesícula biliar, no fígado, no intestino delga-
não sabemos claramente sua patogenia ou cura.
do, na apêndice cecal, no cólon, no reto, na bexiga, no ure-
Definição ter, no rim, no umbigo, nas incisões da parede abdominal,
na cicatrizes de episiotomias, no músculo bíceps, no osso e
É doença caracterizada pelo crescimento de tecido no nervo periférico.
endometrial, composto por elementos glandulares e do es- O trato intestinal é a localização mais comum de endo-
troma, responsivo aos hormônios sexuais, em localização metriose extragenital, respondendo por cerca de 5% dos
extra-uterina. casos de endometriose diagnosticados. O sigmóide é a por-
ção mais acometida, com 70% dos casos. A invasão celular
Localizações e Aspecto Macroscópico pode atingir toda a extensão da parede intestinal e causar
obstrução intestinal (Fig. 12.3).
As lesões da endometriose podem ter localizações e
aspectos variados, encontrando-se, no mais das vezes, nos Apesar de a endometriose ser uma doença benigna,
limites da pelve. exibe proliferação celular, invasão celular e neoangiogêne-
Os ovários são o sítio mais freqüente, e podem conter se, comportando-se, muitas vezes, com agressividade de
alterações superficiais ou profundas. Cistos de pequeno volu- doença maligna.
me, de coloração azulada, caracterizam as lesões superficiais. A transformação maligna das lesões de endometriose ocor-
Cistos grandes e profundos constituem os endometriomas ova- re em torno de 1% dos casos, e a maioria delas é localizada em
rianos, cujo conteúdo sangüíneo, acumulado ao longo do tem- doenças ovarianas do tipo carcinoma endometrióide, sarco-
po, adquire consistência espessa e coloração escura semelhante mas estromais ou carcinoma de células claras.
à calda de chocolate. Por isso, os endometriomas são também
conhecidos por “cistos de chocolate” (Fig. 12.1). Epidemiologia
Aos ovários, segue-se em freqüência, o peritônio pélvi-
Encontrada em todos os níveis sociais e étnicos, prevale-
co. As lesões características são focos azulados ou com as-
ce em mulheres em idade reprodutiva, mas pode ser encon-
pecto de pólvora, que podem estar distribuídas em área de
trada dos 10 aos 76 anos. Por ser uma doença de diagnóstico
extensão variável da superfície peritoneal; é comum o aco-
predominantemente cirúrgico, muitas vezes é achado ocasio-
metimento dos ligamentos útero-sacros, fundo de saco
nal de cirurgias realizadas com indicações diversas.
de Douglas, espaço e septo reto-vaginal e superfície uterina
(Fig. 12.2). Com a evolução, a doença provoca aderências Sua prevalência está em torno de 10%, variando de
das vísceras e do peritônio pélvicos, com formação de fibro- acordo com os grupos estudados, de 2% a 31%. Entre ado-

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Etiopatogenia
Não existe, até os dias atuais, uma teoria única para
justificar todas as localizações de endometriose. A teoria de
Sampson (1927) do refluxo tubário menstrual é a mais an-
tiga e parece uma hipótese atraente, uma vez que cerca de
90% das mulheres no menacme apresentam fluxo mens-
trual retrógrado através das tubas uterinas, tendo como
Endometrioma de ovário
destino final a cavidade peritoneal. Este tecido endometrial
descamado durante a menstruação apresenta-se viável para
aderir e implantar. Vários experimentos em humanos e ani-
mais foram feitos para tentar comprovar a teoria do auto-
transplante de Sampson. Ridley (1958) transplantou parte
do fluxo menstrual de mulheres para o fáscia da parede
abdominal, demostrando a capacidade de este material im-
plantar-se em outros sítios. As anomalias congênitas do sis-
Fig. 12.1 — Endometrioma do ovário. Cisto de chocolate. O tema mulleriano, principalmente os úteros bicornos ou
conteúdo do endometrioma é espesso e tem aspecto didelfo, nas quais uma das cavidades uterinas encontra-se
semelhante à calda de chocolate. (Foto cedida pelo Prof. Marco
obstruída, estão relacionadas com maior freqüência a casos
Aurélio Pinho de Oliveira — professor adjunto da UERJ).
de endometriose mais avançadas, sugerindo que a dificul-
dade de escoamento do fluxo menstrual possa ter relação
direta com o desenvolvimento da doença. O diâmetro do
A B
orifício interno do colo uterino está relacionado com a quan-
tidade do refluxo menstrual transtubáreo podendo favorecer
o desenvolvimento de endometriose. Pesquisa em primatas,
com injeção de endométrio menstrual na cavidade perito-
neal, concluiu que o endométrio menstrual pode causar
endometriose, caso entre em contato com o peritônio, re-
forçando a teoria de Sampson.
A teoria de Sampson não explica por que apenas parte
Fig. 12.2 — A) Focos de endometriose distribuídos em extensão
variável da superfície peritoneal (visão laparoscópica). das mulheres com refluxo menstrual desenvolvem endo-
B) Focos azulados característicos de endometriose. metriose, não justifica as localizações extra-abdominais de
endometriose, ou os casos que ocorrem em mulheres com
úteros rudimentares, que nunca menstruaram.
Uma outra hipótese para a gênese da endometriose é a
teoria da metaplasia celômica, baseada na capacidade de o
epitélio celômico (peritônio) originar outros tipos de tecidos
como tuba uterina, miométrio, endométrio e endocérvice.
A teoria da indução é uma complementação à teoria da
metaplasia, já que sugere a necessidade de existir algum
fator indutor que, em contato com o epitélio celômico, daria
início à metaplasia. Foi sugerida a possibilidade de a endo-
metriose ser causada por metaplasia da serosa peritoneal
induzida pelo sangue menstrual retrógrado.
Hipóteses alternativas sugerem que células endometriais
possam ser levadas através de vasos sangüíneos e linfáticos
para locais à distância, tentando explicar, principalmente,
os casos de endometriose extra-abdominal.
Fig. 12.3 — Corte histológico de sigmóide com foco profundo Muitos estudos tentam provar que a causa da endome-
de endometriose. triose está em defeitos do sistema imune da paciente. Suge-
rem que as células endometriais, que migram através das
tubas, somente se implantam caso exista alguma forma de
lescentes com dor pélvica crônica, submetidas à laparosco- deficiência da imunidade celular que não seria capaz de des-
pia no Children’s Hospital de Boston, 45% tinham endome- truí-las antes de sua implantação no peritônio. O fluido pe-
triose e, quando foram selecionadas apenas aquelas com ritoneal de mulheres com endometriose contém vários
dor e que não responderam ao tratamento com anticoncep- fatores de crescimento e citocinas capazes de estimular o
cionais orais e antiinflamatórios não hormonais, este núme- crescimento de implantes endometriais. Estas substâncias
ro subiu para 75%. podem criar um microambiente hostil aos espermatozóides

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102
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

ou embriões e justificar a bem documentada associação entre Classificação


endometriose e infertilidade.
Com o objetivo de estabelecer e avaliar a terapêutica,
Algumas quimiotoxinas ambientais, como a 2,3,7,8-te-
tra-cloro-dibenzo-p-dioxina (TCDD ou Dioxina), podem foram propostas várias classificações para as lesões da endo-
causar endometriose como já foi provado através de estu- metriose. Citaremos apenas a de Acosta, que diferencia bem
dos com macacos. Estes compostos são poluentes ambien- os casos leves dos mais graves. Pode ser assim resumida:
tais originados, principalmente, de processos de combustão como • Leve: lesões livres e dispersas no peritônio pélvico; raros
refino de petróleo, queima de combustíveis fósseis, erupção implantes na superfície ovariana, sem endometrioma
vulcânica, incêndios florestais e cigarro. ou aderências periovarianas; ausência de aderências
Fatores genéticos também parecem estar envolvidos no peritubárias.
desenvolvimento da endometriose. Estudos sugerem que • Moderada: envolvimento de um ou ambos os ovários com
parentes de primeiro grau de mulheres com endometriose lesões na superfície, com cicatriz e retração ou endome-
tenham 10 vezes mais chance de desenvolver a doença, trioma de pequeno volume; aderências peritubárias mí-
apresentem manifestações mais severas e iniciem os sinto- nimas associadas; implantes superficiais no fundo de
mas mais precocemente. saco anterior ou posterior, com cicatriz e retração; sig-
móide pode estar aderido, porém não invadido.
Diagnóstico
• Severa: envolvimento de um ou ambos os ovários, com
A história clínica é bem típica e fundamental para o diag- endometrioma maior que 2 cm, e/ou aderências; en-
nóstico. A queixa característica é a dismenorréia, geralmen- volvimento de uma ou ambas as tubas uterinas, limita-
te de caráter progressivo, por vezes incapacitante, podendo das ou obstruídas por endometriose ou aderências;
levar a paciente a procurar auxílio médico hospitalar em ca- obliteração do fundo de saco, espessamento do liga-
ráter de emergência. Muitas vezes, a dor irradia para região mento útero-sacro e lesões invasivas do fundo de saco;
anal. A dispareunia (dor ao coito), quando presente, é referi- envolvimento intestinal ou urinário significativos.
da como sendo no fundo da vagina. Outras queixas podem
ser dor pélvica crônica e infertilidade. Sinais e sintomas rela- Tratamento
cionados aos possíveis órgãos acometidos podem ocorrer,
como suboclusão intestinal e das vias urinárias. Três tipos de tratamento podem ser propostos para pa-
O exame físico pode ser normal, principalmente nos ca- cientes com endometriose: expectante, hormonal e cirúrgi-
sos de endometriose peritoneal, ou revelar massas anexiais co. O tratamento deve ser individualizado levando em conta
sugestivas de endometrioma ovariano ou nodulações em a queixa principal, se dor ou infertilidade, idade e achados
fundo de saco vaginal sugestivas de endometriose profun- do exame físico.
da. Nos casos de endometriose de ferida operatória, nota-
se nodulação de parede abdominal sob cicatriz prévia, Tratamento Expectante
geralmente de cesariana, na qual a paciente refere dor e
aumento de volume durante o período menstrual. Recomendado como abordagem inicial nas pacientes
inférteis com doença superficial e sintomas leves ou em
Ainda não se dispõe de um método não-invasivo e com mulheres próximas da menopausa, com exame ginecológi-
alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da en- co normal. Nestes casos, considera-se apenas o uso de an-
dometriose. A dosagem sérica do CA 125, normalmente, tiinflamatórios para alívio da dor.
encontra-se elevada nos casos de endometriose moderada
ou severa, mas, por elevar-se em várias outras situações, não Tratamento Hor monal
Hormonal
deve ser usada exclusivamente para o diagnóstico da doença
e sim como indicativo de sua progressão pós-tratamento. Pelo fato de as lesões de endometriose conterem re-
A ultra-sonografia transvaginal tem papel importante, ceptores para estrogênio, progesterona e androgênio, a
mas limitado. É um bom método para o diagnóstico de endo- doença é hormônio dependente. Enquanto o estrogênio
metriose ovariana, vem sendo usado para o diagnóstico de estimula o crescimento dos focos de endometriose, os an-
endometriose de septo retovaginal, mas não é eficiente para o drogênios e a progesterona induzem à atrofia. Logo, uma
diagnóstico de endometriose peritoneal. A ressonância nu- estratégia básica no tratamento desta doença é diminuir
clear magnética, a retossigmoidoscopia, a colonoscopia, a os níveis de estrogênio ou aumentar a ação de androgênio
ecocolonoscopia e a cistoscopia são usadas como propedêuti- e progesterona. As medicações mais usadas para o trata-
ca na detecção de endometriose profunda como as de septo mento da endometriose são: análogos do GnRH (Acetato
retovaginal, retrocervical, sigmóide, bexiga, entre outras. de Leuprolide, acetato de Goserelina e Nafarelina), dana-
zol, progestinas e anticoncepcionais orais. O tratamento
A videolaparoscopia tem a vantagem de poder fazer o
hormonal geralmente é mais eficaz quando os implantes
diagnóstico da maioria dos casos e, ao mesmo tempo, reali-
são pequenos e superficiais.
zar o tratamento. Porém, é um procedimento cirúrgico sob
anestesia geral, tem alto custo e exige da paciente um perío- Os anticoncepcionais orais podem ser usados de forma
do de recuperação afastada de suas atividades, devendo cíclica ou contínua, levando, no médio prazo, à atrofia do
sua indicação ser bem criteriosa. endométrio e dos focos de endometriose.

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103
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

As drogas progestínicas podem ser administradas por A DENOMIOSE


via oral, intramuscular (Depot) ou na forma de DIU (dispo-
sitivo intra-uterino) tratado com progesterona. Definição
Os análogos do GnRH são usados na forma subcutâ-
nea, intramuscular ou nasal, não devendo ultrapassar, na É a presença de tecido endometrial, composto por glân-
maioria dos casos, seis meses de tratamento. O mecanismo dulas e estroma, entre as fibras musculares do miométrio.
de ação é induzir um estado de menopausa medicamentosa No passado, era chamada de endometriose interna,
por falta de estímulo gonadotrófico aos ovários, que deixam em comparação com a endometriose que seria chamada de
de produzir estrogênio, resultando em atrofia das lesões de endometriose externa.
endometriose. Naturalmente, surgem os sintomas do hipo- Este tecido ectópico responde aos estímulos hormonais
estrogenismo como ondas de calor, suores noturnos, insô- sexuais de tal forma que, durante a fase menstrual, esses focos
nia, depressão, labilidade emocional, diminuição da libido, produzem pequenos sangramentos que ficam retidos entre as
atrofia e ressecamento vaginal. O uso no longo prazo pode fibras musculares, causando reação inflamatória, ocasionan-
causar perda de massa óssea e dislipidemia. Estes efeitos do dor e sangramento uterino anormal. Com o decorrer do
colaterais podem ser minimizados com o uso de estrogênio tempo, pode formar-se um processo cicatricial focal.
e progesterona em baixas doses, diariamente, sem prejuízo
A incidência da adenomiose na população feminina em
para o tratamento da endometriose.
idade fértil é incerta, podendo variar de 15% a 25% segun-
O danazol tem efeito androgênico e atua tanto blo- do alguns autores. Esta imprecisão baseia-se na dificuldade
queando a produção hipofisária de gonadotrofinas, quanto de se fazer o diagnóstico clínico desta enfermidade; a maio-
diretamente nos focos de endometriose, atrofiando-os. Fre- ria dos casos é diagnosticada somente após a realização de
qüentemente, há efeitos colaterais que levam as pacientes a histerectomia para tratamento de sangramento uterino anor-
abandonar o tratamento. Os mais comuns são: ganho de mal e/ou dismenorréia incapacitante.
peso, aumento do apetite, mudança do timbre de voz, hirsu-
tismo, acne, pele e cabelos oleosos. Etiologia
Tratamento Cirúr gico
Cirúrgico É doença sem causa definida, podendo estar relacio-
nada a traumatismos uterinos como partos, curetagens,
O tratamento cirúrgico deve levar em conta a idade da cesarianas ou cirurgias uterinas.
paciente, seu desejo reprodutivo e sua queixa principal, se
dor ou infertilidade. Nos casos de endometriose peritoneal Diagnóstico
extensa, em que a mulher deseja engravidar e tem poucos
Apresenta-se, clinicamente, com fluxo menstrual pro-
sintomas, uma cirurgia de destruição ou retirada de todas
longado e com volume aumentado, associado com cólicas
as lesões certamente levará à formação de aderências que
menstruais intensas, muitas vezes incapacitantes com iní-
diminuirão ainda mais as possibilidades de engravidar cio geralmente na quarta década de vida. O diagnóstico
por vias normais. Nos casos de endometriose profunda, com diferencial com endometriose torna-se muito difícil caso
formação de nódulos ou em casos de cistos endometrióticos não se apresente com sangramento menstrual excessivo.
de ovário, a cirurgia deve ser indicada. A videolaparoscopia
oferece a melhor via para o tratamento cirúrgico da maioria Durante o exame ginecológico é comum encontrarmos o
dos casos de endometriose. No pré-operatório, deve-se cui- útero aumentado, com forma globosa, consistência endureci-
da e sua mobilização habitualmente não é dolorosa. Pode estar
dar para que o intestino esteja preparado, nos casos de sus-
associado ou não com a presença de leiomiomas uterinos.
peita de doença intestinal ou de septo retovaginal. Um estudo
das vias urinárias é importante em casos de endometriose O melhor método de imagem para o diagnóstico é a
extensa. ressonância nuclear magnética (RNM), a qual pode definir
bem a extensão e profundidade da doença assim como dife-
Os procedimentos cirúrgicos a serem realizados va- renciar dos miomas uterinos. A ultra-sonografia e a tomo-
riam em função da localização e extensão das lesões encon- grafia computadorizada são métodos de baixa sensibilidade
tradas, da idade da paciente e do interesse em manter a e especificidade para o diagnóstico de adenomiose. A video-
função reprodutora. Incluem: histeroscopia pode diagnosticar alguns casos de adenomio-
• Fulguração de focos de endometriose. se, mas também não é um bom método para o diagnóstico.
• Ressecção de nódulos de endometriose. Tratamento
• Ressecção de endometriomas ovarianos.
Durante o planejamento terapêutico, deve-se ter em
• Anexectomias uni ou bilaterais.
mente qual é o pricipal sintoma da paciente e seu desejo
• Histerectomia subtotal ou total com anexectomias. reprodutivo.
Nos casos de endometriose de ferida operatória, a le- O tratamento definitivo, porém radical, é a histerecto-
são deve ser ressecada por completo. Muitas vezes a coloca- mia. Formas alternativas de tratamento incluem o DIU com
ção de tela sintética é necessária para corrigir falhas da progesterona, análogos do GnRH, ressecção de focos de
aponeurose ocasionadas pela retirada da doença. adenomiose e ablação endometrial.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Caso a RNM revele doença difusa no miométrio, o 11. Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R, Portuese A, Dorta M. Treatment
of adenomyosis-associated menorrhagia with a levonorgestrel-re-
DIU de progesterona parece uma boa opção para aquelas
leasing intrauterine device. Fertil Steril. 1997 Sep; 68(3):426-9.
mulheres que ainda desejam engravidar ou aquelas que 12. Ferenczy A. Pathophysiology of adenomyosis. Hum Reprod Up-
não querem ou não podem se submeter à histerectomia. date. 1998 Jul-Aug; 4(4): 312-22.
Caso a RNM evidencie lesões focais de adenomiose, pode- 13. Halme J, Hammond MG, Hulka JF. Retrograde menstruation in
healthy women and in patients with endometriosis. Obstet Gynecol
se usar análogos do GnRH por três a seis meses para que 1984; 64: 151.
haja redução do tamanho das lesões e posteriormente 14. Ishimaru Tadayuki, MD, PhD, and Hideaki Masuzaki, MD,
realizar ressecção dos focos. A ablação endometrial pa- PhD. Peritoneal endometriosis: endometrial tissue inplantation
rece ser uma técnica mais eficaz nos casos em que a as its primary etiologic mechanism. Am J Obstet Gynecol 1991;
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queixa de sangramento anormal predomina em relação à 15. Jubanyiek Karen J, MD, and Florence Comite, MD. Extrapelvic
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Ginecologia Infanto-puberal
13
Juraci Ghiaroni
Michelle Azevedo de Menezes

PRINCÍPIOS DO ATENDIMENTO bios, sangramento vaginal, precocidade sexual (hetero ou


isossexual) e abuso sexual.
GINECOLÓGICO NA INFÂNCIA E
Vamos analisar, de forma sucinta, cada uma destas
NA ADOLESCÊNCIA queixas.
Introdução Corrimento
A consulta ginecológica na infância e na adolescência
A queixa “corrimento” é a mais freqüente nos consul-
tem especificidade própria.
tórios de Ginecologia.
Em condições ideais, este atendimento deve ser feito Nas crianças impúberes, na grande maioria dos casos,
por profissional especialmente treinado. No entanto, é fun- a mãe relata perceber que a roupa íntima da menina fica
damental que todos os ginecologistas e pediatras tenham suja, sem que se perceba secreção saindo pela vagina. Isto
um conhecimento básico das principais intercorrências que se deve ao fato de que dificilmente nesta faixa etária há
podem levar adolescentes e crianças a um consultório de processo infeccioso específico do epitélio vaginal. O que ve-
Ginecologia. mos, na grande maioria dos casos, são processos inflamató-
Como as consultas são diferentes, no que diz respeito a rios de terço externo da vagina e da vulva, secundários à
causas e condutas, vamos abordar separadamente os gru- higiene precária com conseqüente contaminação da região
pos “crianças” e “adolescentes”. por bactérias dos sistemas digestório e urinário.
Nestes casos, que como já dissemos representam a grande
O Atendimento Ginecológico na Infância maioria, não é necessária nenhuma propedêutica invasiva.
Freqüentemente, o ginecologista é questionado sobre O exame da vulva mostra a hiperemia que circunda a
“quando” uma criança deve ser levada à consulta ginecoló- rima vulvar, sem nenhuma secreção se exteriorizando pela
gica de rotina. A resposta é “nunca”. vagina. Pode haver lesões na pele resultantes de prurido e
variáveis graus de dermatite.
A criança só deve ser levada ao ginecologista caso apre-
sente algum problema específico, preferentemente após ava- O tratamento consiste em adequados cuidados de hi-
liação feita pelo pediatra. giene, lavando a vulva com água e sabonete após cada micção
e evacuação, utilizando um sabonete neutro, sem perfume.
O adulto que traz a criança deve estar presente duran- Deve-se prescrever uma pomada que proteja a pele, princi-
te toda a consulta, pois as informações virão dele na maior palmente quando houver dermatite, e a associação de óxido
parte dos casos, e a sua presença, mesmo durante o exame, nitroso e nistatina é uma boa formulação nestes casos. A
traz segurança para a criança. resposta à terapêutica é muito boa.
Quando a pequena cliente tiver idade suficiente para Caso a queixa persista após o tratamento instituído, a
entender o que se passa, o médico deve dirigir-se a ela, criança deve ser reexaminada. Exames complementares,
conquistando sua confiança e cumplicidade, atento ao que como pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia
realmente a incomoda. da urina e parasitológico de fezes, devem ser solicitados.
Os motivos mais freqüentes das consultas em ginecolo- É possível, então, que seja necessário proceder à inves-
gia infantil são: corrimento, coalescência de pequenos lá- tigação mais rigorosa. A coleta de material da vagina é mui-

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

to difícil para a criança e para o médico. Deve, portanto, ser Sangramento Vaginal na Infância
Vaginal
feita somente quando houver alguma suspeita definida e
visando a exames específicos que possam realmente ajudar O sangramento vaginal na infância pode ser causado
a esclarecer o caso. por alterações na vulva, na vagina ou por descamação do
A criança não deve ser submetida à coleta vaginal para endométrio, evidenciando precocidade puberal. O abuso
citologia corada pelo método de Papanicolaou como “roti- sexual também pode levar a lesões traumáticas e, conse-
na” somente porque veio à consulta. Não se justifica solici- qüentemente, a sangramento. Relacionamos na Tabela 13.1
tar um exame que é diretamente voltado para prevenção de as principais causas de sangramento genital na infância.
câncer de colo do útero em crianças e adolescentes que não
iniciaram a atividade sexual.
Definida a necessidade de exames específicos, como Tabela 13.1
pesquisa de fungos, bacterioscopia, culturas específicas, Principais Causas de Sangramento Genital na Infância
métodos de imunológicos, eles devem ser realizados.
Vulvares: lesões traumáticas, prolapso da mucosa uretral,
Os processos infecciosos específicos da vagina são ra- lesões dermatológicas, hemangiomas
ros em crianças e, quando diagnosticados, obrigam o médi-
co a avaliar de maneira rigorosa a forma de contágio. Vaginais: corpos estranhos, carcinoma embrionário da vagina
(sarcoma botrióide), outros tipos de carcinoma
O achado de uma doença de transmissão sexual even-
tual ou obrigatória na infância sinaliza o abuso sexual e deve ser
Desprendimento Endometrial: fisiológico (retração
obrigatoriamente esclarecido. neonatal), puberdade precoce completa ou incompleta

Coalescência de Pequenos Lábios


A queixa de sangramento genital em uma criança é
Não é raro que os pequenos lábios fiquem aderidos, fe-
uma urgência médica, pois é necessário excluir a doença
chando parcialmente o intróito vaginal. A coalescência habi-
tualmente começa posteriormente e se prolonga em direção neoplásica e verificar, o mais precocemente possível, indí-
ao clitóris. Acredita-se que a causa seja basicamente o hipo- cios de abuso sexual.
estrogenismo fisiológico, associado a processos inflamatórios.
Lesões Traumáticas
A incidência parece ficar em torno de 1,4% e é mais
freqüente na primeira infância. Excepcionalmente, meni- A genitália da criança ainda não tem a proteção que o
nas já púberes apresentam o quadro, uma vez que o início trofismo e os pêlos conferem à mulher adulta. É comum,
da atividade estrogênica costuma reverter a maior parte portanto, a ocorrência de pequenos traumatismos aciden-
dos casos. Somente uma vez atendemos menina de 13 anos tais, habitualmente sem graves conseqüências. A correção
que já iniciara os ciclos menstruais com quadro de coales- cirúrgica, quando indicada, deve ser feita em ambiente hos-
cência completa de pequenos lábios (Fig. 13.1). pitalar, em condições adequadas.
O tratamento habitualmente se restringe a manter cui- No entanto, algumas vezes as lesões traumáticas são
dados de higiene adequados. O uso de estrogênio tópico causadas por abuso sexual, e somente o exame médico e a
pode ser recomendado, de forma parcimoniosa: a mãe deve
anamnese podem afastar essa possibilidade.
ser orientada a aplicar o creme de estrogênio em pequena
quantidade, uma ou duas vezes ao dia, somente na linha Prolapso da Mucosa Uretral
média onde existe a aderência, por um período máximo de
14 dias. O prolapso da uretra pode causar edema e sangramen-
É muito comum que a coalescência se refaça quando os to da mucosa, o que a mãe interpreta como sangramento
cuidados são interrompidos. É possível também que o estro- vaginal. O exame físico esclarece o diagnóstico, pois se per-
gênio tópico, se usado inadequadamente por tempo exagerado cebe que o canal vaginal está livre.
(período superior a quatro semanas), leve ao aparecimento Habitualmente, a criança não sente dor. É comum tam-
de caracteres sexuais secundários precocemente. bém a instalação do prolapso quando a criança está com
Excepcionalmente é necessário o tratamento cirúrgico. tosse, causando aumento da pressão abdominal.
É importante lembrar que nenhum procedimento que O hipoestrogenismo tem papel importante na etiologia
cause dor deve ser realizado com a criança acordada, à e o tratamento consiste no uso de estrogênio tópico (de sete
força. Quando o médico identificar a necessidade de trata- a 14 dias) e cuidados antiinflamatórios (gelo, se houver
mento cirúrgico, o procedimento deverá ser realizado com muito edema da mucosa uretral).
a criança sedada, em ambiente próprio, tomadas todas as
Excepcionalmente, é necessário o tratamento cirúrgi-
precauções adequadas. Manobras intempestivas para “des-
co para ressecção da mucosa uretral redundante.
fazer” a coalescência são dolorosas, inadequadas e inúteis,
pois, se não for feita uma sutura, afastando os bordos cru- Ao longo da nossa prática, todos os casos se resolveram
entos, a recidiva é certa. com o tratamento clínico.

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108
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Lesões Dermatológicas Pelo menos em uma ocasião precisamos proceder à re-


tirada em ambiente hospitalar, após sedação da criança.
A pele da vulva pode ser acometida por diversas afec-
ções. Doenças infecciosas sistêmicas (varicela, por exem- Desprendimento Endometrial
plo) podem surgir inicialmente na vulva e confundir o médico
nessa fase inicial. Em relação a lesões que causem sangra- No primeiro mês de vida, a menina pode apresentar
mento, citamos apenas o líquen escleroso, que, embora seja sinais que espelham o estímulo hormonal a que estava sen-
mais comum após a menopausa, pode aparecer em crian- do submetida durante a gestação. Os sinais mais comuns
ças. O prurido e as características da lesão (pápulas que são broto mamário e secreção vaginal. A parada do aporte
coalescem) podem levar à formação de bolhas e a pequenos hormonal após o nascimento pode ocasionar pequeno san-
sangramentos. A lesão é limitada externamente pelos gran- gramento endometrial por deprivação. Esse sangramento
des lábios e pode acometer o intróito vaginal. O tratamento acontece habitualmente na primeira semana de vida e só é
consiste no uso de corticosteróide tópico por curto período necessária avaliação propedêutica quando o sangramento
de tempo, além de cuidados rigorosos de higiene. Há rela- se inicia ou se prolonga após 10 dias de vida.
tos de melhora espontânea depois da puberdade. A precocidade sexual, completa ou incompleta, é a causa
da maior parte dos casos de sangramento endometrial na
Tumores Genitais infância, e será estudada em detalhes em outro capítulo.
A forma mais comum dos hemangiomas vulvares é a
forma capilar, que não causa sangramentos. Geralmente,
P RECOCIDADE SEXUAL
desaparecem à medida que a menina cresce e nenhum tra-
tamento é necessário.
Introdução
Os hemangiomas cavernosos são raros, compostos por Durante a infância, o eixo hipotálamo-hipósie-ovaria-
vasos calibrosos e podem originar sangramento de grande no fica em latência.
intensidade secundário a traumatismo. É necessária a inter-
A ativação desse eixo leva à produção das gonadotrofi-
venção de um cirurgião vascular para o tratamento cirúrgico.
nas sexuais e ao aumento da produção de esteróides se-
Os tumores malignos são raros, mas seu diagnóstico deve xuais pelas gônadas.
ser excluído sempre que a menina apresentar tumor ou úlce-
As manifestações somáticas da puberdade decorrem da
ra vulvar, assim como sangramento ou secreção vaginal san-
ação dos esteróides sexuais (estrogênio, no caso das meninas).
guinolenta fétida ou material necrótico se exteriorizando pelo
orifício himenal. Nesses casos, a coleta de material da vagina Essas manifestações, que caracterizam a puberdade,
para exame citológico (ou histológico) é imprescindível. são: aparecimento de caracteres sexuais secundários e au-
mento na velocidade de crescimento físico.
Os tumores mais comuns são:
Nas meninas, é considerado normal o aparecimento
• Carcinoma embrionário, Sarcoma botrióide ou Rabdo-
dos caracteres sexuais secundários a partir dos 8 anos
miosarcoma. Encontrado em crianças muito pequenas.
completos.
• Carcinoma endodérmico, também encontrado em
O aparecimento do broto mamário (telarca) costuma
crianças muito pequenas.
ser o primeiro evento, seguido do aumento da velocidade de
• Carcinoma mesonéfrico, encontrado em meninas com crescimento. Em média, a primeira menstruação (menar-
mais de 3 anos. ca) acontece dois anos após a telarca.
• Adenocarcinoma de células claras. Encontrado em
meninas pré-púberes. Definição
O tratamento dos tumores malignos é abordado em Definimos puberdade precoce em meninas como o apa-
outro capítulo deste livro. recimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8
anos de idade.
Corpos Estranhos O quadro mais comum é a forma isossexual, em que a
Na nossa experiência, o achado de pequenos corpos menina apresenta caracteres sexuais próprios do sexo feminino.
estranhos na vagina de crianças não é comum, embora O aparecimento de caracteres sexuais do sexo masculino,
muitos autores afirmem o contrário. em meninas, é chamado de puberdade precoce heterossexual.
Geralmente a criança vem à consulta por apresentar
corrimento escuro e odor fétido e excepcionalmente admi-
Puberdade Precoce Isossexual
te ter introduzido algo na vagina. Na maior parte das vezes,
é possível ver o objeto próximo ao hímen. Se a criança per- Classificação
mitir a retirada, pode ser útil fazer instilação de solução
• Puberdade precoce central ou verdadeira: o quadro se
salina na vagina, com material adequado. Caso a suspeita
instala por estímulo GnRH.
exista e não seja possível ver o objeto (geralmente pequenos
objetos, como pedaços de papel enrolado), é útil fazer a • Puberdade precoce periférica ou pseudopuberdade
vaginoscopia para localizar e retirar o objeto. precoce: independente do estímulo do GnRH.

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109
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Tabela 13.2
Causas de Puberdade Precoce Central Central

A. Idiopática, incluindo a familiar

B. Disfunção do SNC:

1. Defeitos congênitos.

2. Destruição por tumores: craniofaringeomas, disgerminomas, ependimomas, ganglioneuromas, gliomas óptico.

3. Destruição por outras lesões: cistos arcnóides ou supra-selares.

4. Hidrocefalia.

5. Doenças infecciosas ou processos inflamatórios.

6. Lesões traumáticas.

7. Irradiação.

8. Tecidos secretores de GnRH redundantes: hamartomas hipotalâmicos.

9. Síndromes/facomatoses: neurofibromatose, síndrome de Prader-Willi, esclerose tuberosa.

• Puberdade precoce incompleta: ocorre o desenvolvi-


Tabela 13.3
mento isolado de um caráter sexual. O mais comum é a Causas de Pseudopuberdade Precoce
telarca isolada, mas pode acontecer também a menar-
ca isolada. • Esteróides sexuais exógenos.

Quadro Clínico • Hipotireoidismo.

Na puberdade precoce central, dependente do GnRH, • Tumores do ovário secretores de estrogênio.


os eventos acontecem de forma fisiológica (telarca, pubarca
• Cistos de ovário secretores de estrogênio.
e menarca), em uma idade inadequada.
Na Tabela 13.2 listamos as principais causas de puber- • Tumores feminilizantes da supra-renal.
dade precoce central (PPC).
• Síndrome de McCune-Albright.
A PPC é mais comum em meninas. Na maior parte dos
casos, é classificada como idiopática porque não se sabe o
que leva à produção precoce de GnRH. Nestes casos, os níveis de gonadotrofinas sexuais estão
Esse diagnóstico é um diagnóstico de exclusão: é obri- muito baixos e a anamnese rigorosa rastreia o uso de este-
gatória a realização de todos os exames disponíveis, ade- róides exógenos.
quados a cada caso, para excluir possíveis alterações Os tumores de ovário são raros e elevam muito as dosa-
do SNC, inclusive tumorais. gens de estrogênios.
Quando o quadro se instala antes dos dois anos e pro- É possível que pequenos cistos de ovário, autônomos, pro-
gride rapidamente, a etiologia mais provável é o hamartoma duzam estrogênio e causem algum grau de maturidade se-
hipotalâmico. O refinamento dos exames de imagem tem xual. É muito importante, nestes casos, estabelecer o diagnóstico
mostrado que a incidência desses tumores é maior do que de forma segura, pois a conduta pode ser expectante. Meninas
se pensava. pré-púberes podem apresentar cistos ovarianos, geralmente
Na puberdade precoce independente do GnRH, tam- um ou dois, com diâmetros de até 7 mm. Só há indicação
bém chamada de periférica ou pseudopuberdade precoce, cirúrgica quando houver risco de ruptura ou torção, pois habi-
assistimos ao aparecimento de uma ou várias das alterações tualmente estes cistos regridem espontaneamente.
próprias da puberdade por estímulo direto dos esteróides A síndrome de McCune-Albright é composta por dis-
sexuais (endógenos ou exógenos), não mediado pelas gona- plasia fibrosa poliostática, manchas “café-com-leite” e pseu-
dotrofinas sexuais. dopuberdade precoce, além de outras endocrinopatias
Na Tabela 13.3 listamos as principais causas de pseu- (hipertireoidismo, acromegalia, hiperparatireoidismo e sín-
dopuberdade precoce (PPP). drome de Cushing).

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110
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

É conhecida a associação entre hipotireoidismo e pseu- Nos casos de precocidade isossexual, solicitamos as
dopuberdade precoce, embora a fisiopatologia não seja cla- dosagens de gonadotrofinas sexuais, estradiol, TSH, Tiro-
ra. Geralmente estão presentes hiperprolactinemia e níveis xina, HCG.
elevados de TSH, com conseqüente hipertrofia hipofisária, Como os níveis basais de gonadotrodinas sexuais e es-
que regride com a reposição do hormônio tireoideano. tradiol podem ser semelhantes em meninas pre-púberes e
A forma mais comum de precocidade sexual incomple- no início da puberdade, o teste de estímulo com GnRH deve
ta é a telarca isolada. É mais comum antes dos 2 anos, pela ser realizado sempre que possível.
atividade remanescente (decrescente) do eixo HHO. Não O teste é habitualmente feito com a injeção venosa de
há aceleração da idade óssea. Os níveis de estradiol são cloridrato de gonadorelina (Factrel 100 µg). São colhidas
baixos. A ultra-sonografia mostra útero e ovários pré-pube- amostras de sangue antes da admnistração e a intervalos de
rais. A resposta ao teste de estímulo com GnRH é caracte- 15 a 30 minutos durante 2 horas. Um aumento irrisório do
risticamente pré-puberal. Estabelecido o diagnóstico, a LH em relação aos níveis basais e um aumento mais acen-
conduta é a observação cuidadosa, pois alguns casos po- tuado do FSH configuram um padrão pré-puberal.
dem evoluir para a puberdade precoce verdadeira, de for-
ma lenta. Já nos casos de puberdade precoce central, o aumento
de LH é muito mais acentuado que o aumento de FSH.
O aparecimento isolado de pêlos pubianos poucos me-
ses antes dos 8 anos pode ser observado, de forma fisiológi- O exame radiológico para avaliação da idade óssea é
ca, em meninas negras. O aparecimento de pêlos pubianos fundamental para o diagnóstico e acompanhamento do
reflete a produção de androgênios das glândulas supra- tratamento.
renais. Nos casos de adrenarca precoce, geralmente não há O exame ultra-sonográfico da pelve e do abdome nos
comprometimento do eixo HHO. A resposta ao teste de permite diagnosticar a presença de cistos ovarianos e nos for-
estímulo com GnRH é pré-puberal. Pode haver, entretanto, nece as medidas do útero e a simetria das supra-renais.
aceleração da velocidade de crescimento, conseqüente à
A avaliação da imagem da região hipotálamo-hipofisá-
produção de androgênios.
ria deve, também, ser feita rotineiramente, seja por resso-
É fundamental nestes casos excluir a possibilidade de nância magnética, seja por tomografia computadorizada.
tumores da glândula supra-renal ou ovarianos produtores
A avaliação da atividade estrogênica pela citologia vagi-
de androgênios e de hiperplasia congênita de supra-renal, prin-
nal, corada pelo método de Papanicolaou, é um exame de
cipalmente na forma não-clássica, de diagnóstico mais tardio.
simples execução laboratorial e disponível em todos os am-
Os casos de menarca isolada são raros. bulatórios. No entanto, a coleta do material pode ser muito
O sangramento neonatal, por deprivação dos esterói- difícil e a interpretação dos achados freqüentemente é pre-
des maternos, não se enquadra nesse diagnóstico. judicada por processos inflamatórios. Não é necesssária a
citologia para atestar o estímulo estrogênico na vulva e vagi-
Os cistos ovarianos isolados, ao regredir, podem origi-
na: o exame físico é suficiente.
nar sangramento endometrial.
No entanto, a citologia vaginal é imprescindível nos casos
O aspecto mais importante ao atender uma criança com
de sangramento vaginal, para rastrear a patologia tumoral.
história de sangramento vaginal é explorar exaustivamente
todas as possibilidades diagnósticas: tumores de vagina, pro-
lapso da mucosa uretral, corpo estranho e abuso sexual.
Tratamento
Toda a propedêutica deve ser realizada e o exame gine- O tratamento, é claro, dependerá da causa. Nos casos
cológico, quando indicado, pode ser feito sob anestesia. de puberdade precoce periférica, será individualizado, de
Todas as meninas com sinais de precocidade sexual acordo com a doença encontrada. Na precocidade incom-
devem ser submetidas a uma investigação propedêutica pleta pode ser indicada apenas observação, ou intervenção
completa. Sem isso, não se pode descartar a possibilidade medicamentosa, principalmente nos casos de menarca pre-
de uma doença grave, mesmo que raramente, como causa da coce. Nos casos de puberdade precoce central verdadeira ou
precocidade sexual. idiopática, o objetivo do tratamento é suprimir o estímulo go-
nadotrófico. Para isso, já foram usados a medroxiprogestero-
Avaliação Laboratorial na e a ciproterona. Atualmente, a droga de escolha é um
análogo do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH).
A anamnese, como sempre, é uma etapa importantíssi- A utilização dessas drogas leva a uma inibição temporária
ma na avaliação da paciente. O uso de medicamentos, a e reversível do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO). Com
cronologia de aparecimento das alterações, a presença de isso, obtém-se a regressão dos caracteres sexuais secundários.
outros sintomas que apontem para doenças sistêmicas de- Se o tratamento for instituído em tempo hábil, é possível dimi-
vem ser cuidadosamente assinalados. nuir a velocidade de crescimento e assegurar que a criança
Quando houver sinais de virilização, é importante solici- atinja a estatura possível para o seu alvo genético.
tar as dosagens hormonais que refletem a produção supra- O tratamento deve ser mantido até a época apropriada
renal de androgênios: 17OH-Progesterona, Androstenediona para a puberdade, considerando-se a idade cronológica, a
e Sulfato de Dehidroepiandrostenediona (S-DHEA). idade óssea e a maturidade emocional da criança.

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111
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Quando não for possível usar um análogo do GnRH


Vias de Biossíntese dos Esteróides
pode-se usar a medroxiprogesterona. Essa droga permite
paralisar a puberdade e a menstruação, mas parece ter pou- Acetato
co efeito sobre a velocidade de crescimento. 
C D
Os aspectos emocionais das crianças que apresentam Colesterol  17αOH-Progesterona  Desidroepiandrosterona
precocidade sexual são muito importantes. A equipe multi- A C D B
profissional que atende a criança deve ser treinada para Pregnenolona  17αOH-Progesterona  Androstenediona
oferecer suporte a ela e à família. B   E 
Progesterona Desoxicortisol Estrona Testosterona
É importante assinalar que essas meninas podem estar 
F   E
sob maior risco de abuso sexual, por apresentar maturidade Cortisol Estradiol
sexual avançada associada a comportamento infantil. 11-desoxicorticosterona
A
Puberdade Precoce Heterossexual Corticosterona
G
A produção excessiva de androgênios em uma criança Aldosterona
do sexo feminino leva ao aparecimento de sinais caracterís-
ticos: adrenarca, hipertrofia de clitóris, acne, odor corporal A = 20α hidroxilase e 2,22 desmolase D = 17,20 desmolase
típico de adultos, aceleração da maturação óssea. B = 3β-OI-desidrogenase E = 17 cetoesteróide redutase
C = 17α hidroxilase F = 21 hidroxilase
Já citamos a possibilidade de tumores ovarianos e su-
G = 11β-hidroxilase
pra-renais produzirem androgênios, levando ao quadro co-
nhecido como puberdade precoce heterossexual.
Fig. 13.1 — Esteroidogênese supra-renal.
Esses casos, raros, são imediatamente identificados na
anamnese e no exame físico e comprovados pelos exames com-
plementares adequados. O tratamento será, habitualmente, ci- preocupação com os aspectos sexuais extremamente com-
rúrgico (exérese do tumor), além das outras medidas cabíveis. plexos que envolvem essas crianças.
No entanto, lidamos nos ambulatórios de ginecologia Não é objetivo desse livro o aprofundamento nessas ques-
infantil com uma disfunção menos rara, a Hiperplasia Con- tões, mas fica a ressalva: o tratamento dessas meninas é comple-
gênita de Supra-Renal (HCSR), que é habitualmente diag- xo e deve, preferencialmente, ser feito em centros especializados.
nosticada no nascimento.
A HCSR é um distúrbio autossômico recessivo que impli-
ca a redução da atividade de enzimas necessárias à esteroido-
gênese supra-renal, a saber: 21-hidroxilase, 11ß-hidroxilase
e 3ß-hidroxiesteroide desidrogenase. A deficiência enzimáti-
ca leva à impossibilidade da produção de cortisol e, nos casos
mais graves, mineralocorticóides. Com isso, acumulam-se os
precursores (androgênios), desde a vida intra-uterina.
Essa impregnação androgênica leva à virilização da
genitália externa, e a HCSR é a maior causa de genitália
ambígua em meninas.
Descrevemos na Fig. 13.1, de forma esquemática, a
esteroidogênese supra-renal.
O tratamento dessas meninas é feito, em geral, por
endocrinologistas, ginecologistas e cirurgiões pediátricos.
Quando o diagnóstico é feito no pré-natal, o tratamento
supressivo com glicocorticóides é imediatamente iniciado.
A administração de glicocorticosteróides e, em alguns
casos, de mineralocorticóides deverá ser feita sob orienta-
ção do endocrinologista.
A correção cirúrgica das alterações decorrentes da vi-
rilização da genitália externa deverá ser avaliada criteriosa-
mente em cada caso.
Encontramos, habitualmente, hipertrofia de clitóris,
fusão das pregas labiais e seio urogenital com uma vagina
curta, que não se comunica com a vulva (Fig. 13.2).
Fig. 13.2 — Hiperplasia congênita de supra-renal. Figura da
O comportamento dessas meninas pode ser influen- coleção da NASPAG (North American Society for Adolescent
ciado por essa impregnação androgênica e é grande a nossa an Pediatric Gynecology).

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

A BUSO SEXUAL
É difícil englobar todas as possibilidades de práticas
abusivas com crianças em apenas uma definição.
O NCCAN (North American Comitee for Children Abused
and Neglected) adotou a seguinte definição:
“Contato ou interação entre uma criança e um adulto,
quando a criança está sendo usada para a estimulação
sexual desse adulto ou de outra pessoa. O abuso sexual
também pode ser cometido por outro menor de idade,
quando essa pessoa é muito mais velha que a vítima ou
quando essa pessoa está em posição de poder ou de
controle sobre a criança.”
Identificamos dois tipos de atendimento de crianças
sexualmente vitimizadas: aquelas que chegam contando a
história do abuso e as que procuram atendimento por outro
motivo e a suspeita surge durante a consulta.
Quando o motivo da consulta é o abuso sexual, o médico
deve prestar o atendimento adequado, naquele momento:
• Anotar minuciosamente todos os achados no exame físi-
co: roupas rasgadas, sujas, equimoses, marcas de den-
tes, presença de pelos adultos na genitália da criança ou
em suas roupas íntimas, marcas de secreções etc.
Fig. 13.3 — Condilomatose vulvar em criança vítima de
• Tratar as lesões provenientes do traumatismo, se houver.
abuso sexual.
• Colher material para exames laboratoriais.
• Medidas de prevenção de DST.
Muitas vezes, alterações de comportamento chamam
• Prevenção da gravidez nas adolescentes com ciclos
atenção para a possibilidade do abuso: queda do rendimen-
menstruais instalados.
to escolar, insônia, enurese noturna.
• Encaminhar a criança ou adolescente vitimizada para
Na Fig. 13.3. mostramos uma criança com condiloma-
acompanhamento por equipe multidisciplinar treina-
tose vulvar adquirida por abuso sexual por parte do padastro.
da, com ênfase no apoio psicoterápico.
Muitas meninas, no entanto, são vítimas de práticas BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
ONSULT
sexuais que não deixam seqüelas visíveis (sem penetração
vaginal) e, nesses casos, o médico precisa ter experiência 1. Apter D, Hermanson E. Update on female pubertal development.
Curr Opin in Obstet and Gynecol 2002; 14(5): 475-488.
para conversar com a criança e detectar sinais e sintomas 2. Fleming J, Childhood Sexual Abuse: an update. Current Opinion
que apontem para o abuso sexual. in Obstet and Gynecol 1998; 10(5): 379-382.
3. Kass-Wolf JH, Wilson EE. Pediatric Gynecology: Assesment Stra-
Essas práticas são, com freqüência: manipulação da tegies and commom problems. Sem Reprod Med 2003; 21(4):
genitália, sexo oral, sexo anal, contato do pênis com a vulva. 329-338.
Muitas vezes a criança precisa de várias entrevistas para 4. Logsdon V K, Common problems in pediatric and adolescent
conseguir contar ao médico o que se passa. gynecologic surgery. Current Opinion in Obstet and Gynecol
2001; 13(5): 453-458.
Quando o exame evidencia a presença de uma doença 5. Merrit DF. Vulvar and genital trauma in pediatric and adoles-
de transmissão sexual, mesmo na ausência da história de cent gynecology. Current Opinion in Obstet and Gynecol 2004;
16(5): 371-381.
abuso sexual, o médico precisa investigar, conversar com a
6. Sanfillipo. Ginecologia Pediátrica e da Adolescente. Ed. Guana-
mãe ou o responsável pela criança e notificar o conselho bara Koogan.
tutelar. 7. Zeiguer. Ginecologia Infanto Juvenil. Ed. Panamericana, 2a ed.

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Sexualidade Feminina
14 e suas Disfunções

Jorge José Serapião

OS MITOS DA SEXUALIDADE FEMININA. interesses sexuais”. Há uma valorização do celibato, embora


São Paulo tenha dito: “É melhor casar do que arder.”
P ERSPECTIVA HISTÓRICA
ERSPECTIVA
Entre os hindus, islâmicos e culturas orientais antigas,
Um mito é uma idéia falsa sem correspondente à reali- a sexualidade era vista de forma mais positiva que no mun-
dade (Ferreira, 1975). do cristão antigo. No Kama Sutra há uma glorificação do
Com freqüência, os mitos têm uma base ideológica e, como prazer. O ato sexual é uma reverência religiosa que conduz
toda ideologia, dissimulam e deformam a realidade com uma à imortalidade.
finalidade particular de dominação (Ricoeur, 1983). Na Idade Média e no Renascimento, a sociedade assu-
Alguns mitos relativos à sexualidade feminina cumprem me uma postura repressora em relação à sexualidade, ex-
esse papel e têm sua origem na mais remota antigüidade. ceto em seu aspecto procriativo. A Igreja adquire um grande
poder. Emerge o amor cortês e a idealização do feminino.
Na verdade, têm-se poucas informações sobre sexuali- “As mulheres decentes devem despistar sua excitação se-
dade até cerca do ano 1000 a.C. É certo, entretanto, que o xual.” Os homens são os donos das mulheres que guardam
sexo era aceito como parte da vida, o tabu do incesto era com um cinturão de castidade. “A ausência de hímen prova
uma constante em quase todas as culturas e a mulher era a não-virgindade.” A virgindade feminina é valorizada como
uma propriedade dos homens, que eram livres para ter vá- um mecanismo burguês do controle de heranças. “A virgin-
rias parceiras.
dade das mulheres é importante para a felicidade e para o
Mas foi no judaísmo que surgiram alguns dos mitos que casamento duradouro.”
chegaram até os nossos dias. As leis judaicas condenam o
A Reforma Protestante é um pouco menos repressora,
adultério (Mandamentos), o homossexualismo (Leviticus),
embora dela surjam os puritanos. A sífilis torna-se epidêmi-
mas reconhecem o sexo como força criativa e prazerosa
ca na Europa. Do meado aos fins do século XIX, surge o
(Cântico dos Cânticos). As normas religiosas são também
vitorianismo, que se caracteriza por uma acentuação do
normas higiênicas. Há rituais de banhos coletivos, pois as
processo repressivo, forte sentido de recato e uma presumi-
mulheres menstruadas são consideradas impuras. Entre
da pureza e inocência das mulheres e crianças. “As mulhe-
outros mitos relativos à menstruação, chega-nos o de que
res virgens não têm as mesmas necessidades sexuais que as
“não se deve ter relações sexuais no período menstrual”.
outras.” No Vitorianismo há uma valorização sexual dos
No judaísmo, valoriza-se a sexualidade reprodutiva para
atender a sobrevivência da comunidade. atos mais banais: é indelicado oferecer uma perna de gali-
nha a uma jovem; as roupas devem cobrir os ombros e o
Na Grécia Antiga há uma forte ênfase no casamento e pescoço; livros de autores de sexo diferente devem ser guar-
na família. Em certas situações, o homossexualismo mascu- dados separados na estante, a não ser que os autores sejam
lino é tolerado. As mulheres são cidadãs de segunda classe casados; as pernas dos pianos devem ser vestidas. Mas há
(Gine = Gyne = criadores de crianças). “As mulheres têm um outro lado no Vitorianismo. A pornografia é underground;
menos apetite sexual que os homens.” a prostituição graça na Europa e na América aliciando mu-
O Cristianismo primitivo sofre intensa influência grega e lheres das classes menos favorecidas. Enquanto isso, os diá-
judaica. Do platonismo grego desenvolve-se o dualismo entre rios das ladies vitorianas mostram uma sexualidade tórrida.
os conceitos de Eros (amor carnal) e Ágape (amor espiri- “Sexualidade exuberante em mulher é coisa de prostituta.
tual). Certamente, “as mulheres não devem demonstrar seus O que é que ele vai pensar de mim?”.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

A Medicina é contratada pelas classes dominantes para junto com Wardell Pomeroy e Clyde Martins, divulga os
fazer um discurso científico a favor da repressão. “A mas- resultados de suas pesquisas sobre o comportamento sexual
turbação”, dizem os médicos da época, “leva à neuraste- dos homens. Com Paul Gebhard, em 1953, publica outra
nia, insanidade, tuberculose, impotência etc. A mulher que pesquisa, agora, sobre o comportamento sexual das mulhe-
se masturba é doente.” A ciência acentua as diferenças res. Seus trabalhos são revolucionários na medida que in-
entre homens e mulheres (“seres inferiores e incapazes formam, por exemplo, que 37% dos homens admitiram ter
sexuais”). “O papel das mulheres deve ser passivo.” Darwin tido, após a puberdade, pelo menos uma experiência ho-
afirma: “Homens são mais corajosos, bravos e enérgicos mossexual que os tenha levado ao orgasmo; 62% das mu-
que as mulheres e têm um gênio mais inventivo. A média lheres se masturbavam ao longo da vida; 40% dos homens
do poder mental dos homens esta acima do das mulhe- tinham sido infiéis a suas esposas etc. Kinsey, que fundou o
res.” “A mulher, ao contrário dos homens, é romântica e Institute for Sex Research, na Universidade de Indiana, so-
assexuada por natureza.” freu muitas críticas, mas questionou muitos mitos. “Sexo
anal é sujo e repugnante. A mulher que admite sexo oral
Mas é no século XX que os estudos sobre a sexualidade
tem tendências homossexuais.”
ficam mais objetivos. Destacam-se os trabalhos de Richard
Von Kraft-Ebing, Albert Moll, Magnus Hirshfield, Iwan Block Na década de 1960, explode a Revolução Sexual. O
etc. Havelock Ellis (1859-1939), médico inglês que escre- aparecimento da pílula anticoncepcional, deixando clara
veu “Estudos sobre a psicologia do sexo”, em seis volumes, para as mulheres a distinção entre sexo reprodutivo e sexo
antecipou o médico vienense Sigmund Freud (1856-1939) recreativo, é, sem dúvida, uma de suas mais expressivas
no estudo da sexualidade da criança. Contestou o mito de causas. A grande abertura para a discussão sobre o sexo
que “as boas mulheres não têm desejo sexual”. Enfatizou os permite as pesquisas desenvolvidas por Master e Jonhson
aspectos psicológicos das disfunções sexuais. Além disso, (1966). Com elas, questionam-se vários mitos tradicionais:
reconheceu a ocorrência comum da masturbação em di- “As mulheres jamais se excitam durante o sono. As mulhe-
versas idades, tanto nos homens quanto nas mulheres, bem res só se excitam na fase reprodutiva do ciclo. As mulheres
como estudou as várias naturezas do comportamento se- mais “sexy” têm múltiplos orgasmos.”
xual humano. É também no início do século XX que surgem Na década de 1970, desenvolvem-se as pesquisas de
os trabalhos marcados pela genialidade de Freud, que de- Kaplam. Estabelece-se o conceito trifásico da resposta se-
senvolve a psicanálise estabelecendo que a sexualidade é a xual com a identificação das fases de desejo, excitação e
força primária na motivação do ser humano. Expande a idéia orgasmo. Mitos como “As fantasias sexuais não são para
(descrita por outros sexólogos entre 1880 e 1905) de que mulheres decentes” não são mais confirmados.
há uma sexualidade na infância e na meninice.
Na década de 1980, Bancroft publica suas pesquisas
Em relação ao processo evolutivo psicossexual das mu- na área biológica. São as mais importantes depois dos traba-
lheres, Freud é acusado de afirmar que “as mulheres têm, lhos de Master e Jonhson. Destacam-se os avanços na psi-
inicialmente, um orgasmo clitoridiano (infantil), desenvol- co-neuro-endocrinologia sexual. Desmitifica-se o “valor do
vendo, mais tarde, um orgasmo vaginal (adulto)”. Só re- estrogênio na resposta sexual feminina”. Tornam-se definiti-
centemente (Relatório Kinsey) tal afirmação veio a ser vamente ultrapassadas afirmações como: “As ligaduras tur-
contestada, restando ainda em nossos dias a polêmica dis- barias e as histerectomias tornam as mulheres inapetentes.”
cussão da existência ou não do chamado Ponto G, que não
Na atualidade, desenvolvem-se novas pesquisas sobre
deixa de ser uma versão moderna dessa tentativa de locali-
o comportamento sexual humano como, por exemplo, as
zação e controle do orgasmo feminino.
lideradas por Edward Laumann, sociólogo da Universidade
Entre os anos de 1920 e 1950, alguns fatos importan- de Chicago (1994). Algumas conclusões dessa pesquisa,
tes ocorrem. Com o final da Primeira Guerra Mundial, es- publicadas pela revista Time, surpreenderam os cientistas e
trutura-se a liberdade econômica e social das mulheres. A o mundo leigo: 54% dos homens pensam em sexo diaria-
reação é imediata: “Mulher profissional é homossexual.” mente enquanto somente l9% das mulheres o fazem; o
Há uma menor inibição da sexualidade feminina na idade segundo mais envolvente ato sexual é assistir o parceiro se
do jazz (dança, moda e literatura). Surgem os movimentos despir; não são os que estão sem parceiros os que mais
feministas com suas lideranças (Margareth Sanger, Ka- se masturbam, mas aqueles que tem mais sexo. E ainda:
therine Davis, Maries Stopes, Theodore Van de Velde e entre os casados, 94% foram fiéis no ano passado (1993); entre
tantas outras). Finalmente eclode a Segunda Guerra Mun- as mulheres, 29% sempre tiveram um orgasmo durante a
dial. As mulheres entram no mercado de trabalho. As rela- relação sexual.
ções afetivas ficam confusas com a ausência dos maridos. É possível que estejamos destruindo antigos mitos da
Fala-se no “aqui e agora”. Surge o Existencialismo. Come- sexualidade feminina, mas é provável também que esteja-
çam a se redefinirem os papeis sexuais. Questiona-se o mito: mos criando novos. E não é para menos: na medida que
“As mulheres não devem ter iniciativa frente ao sexo.” temos de conviver, em nosso tempo, com questões em aber-
Dos anos 1950 aos nossos dias, desenvolve-se a sexua- to como, por exemplo: a pornografia, a legalização do aborto,
lidade moderna baseada em pesquisas científicas e, com a prática da coabitação não-marital, os movimentos gay, a
ela, o questionamento dos mitos da sexualidade feminina AIDS, o herpes, o HPV. Mas o que importa é que um núme-
ligados a suas dimensões biológicas. Em 1948, Alfred C ro cada vez maior de mulheres está repensando sua sexua-
Kinsey (1894-1956), zoólogo da Universidade de Indiana, lidade, enquanto aguarda o progresso da ciência. Como

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

veremos mais adiante, o conhecimento desses aspectos da referida pelo paciente, para que já se possa falar de uma
sexualidade feminina será muito importante para a utiliza- disfunção. A disfunção sexual é, pois, uma questão funda-
ção do modelo que apresentaremos para a condução das mentalmente subjetiva.
Disfunções Sexuais Femininas.
Etiologia
A MULHER MODERNA E SUA
A ansiedade é, sem dúvida, um fator comum presente
S EXUALIDADE numa grande variedade de determinantes das disfunções
sexuais. Mesmos entre as chamadas causas orgânicas, a
O conceito de homem e mulher constitui-se, entre ou-
ansiedade toma parte, se não como determinante, pelo
tras coisas, em função de um desempenho de papéis distri-
menos como potencializador das disfunções, ou como uma
buídos aos dois sexos no contexto sociofamiliar.
conseqüência altamente destrutiva da auto-imagem des-
A atualidade tem buscado um novo entendimento em sas pacientes.
relação a esse fato. Não se trata de uma minimização da
A maioria dos autores admite que, na disfunção sexual
importância desse paradigma na estruturação dos concei-
feminina, os determinantes de causa orgânica sejam menos
tos de homem e de mulher. O que se está questionando,
freqüentes que os de causa psíquica, ao inverso do que se
modernamente, são as discriminações decorrentes da fase
observa na disfunção sexual masculina. Assim, a ansiedade
patriarcal de nossa cultura ocidental. Segundo uma con-
ganha um especial destaque, embora se manifeste de forma
ceituação de base yunguiana, estamos saindo de um mode-
inespecífica e com variável intensidade.
lo patriarcal de 3 mil anos, regido pelo arquétipo de pai, e
entrando na fase política regida pelos arquétipos anima-animus, Desta forma, seriam múltiplas as razões que a desen-
que se definem pelo encontro na construção do ser. cadeiam, variando desde as geradas por simples temor de
desempenho até as condicionadas a profundos conflitos
Foram os métodos anticoncepcionais e a profissionali-
zação que permitiram que a mulher começasse a resgatar inconscientes.
sua parte ativa no sexo e na produção social. A partir daí, ela Sendo a ansiedade um determinante comum, era de
pôde exercer sua sexualidade sem ter que, por isso, subme- se supor que a resposta disfuncional por ela determinada
ter-se à prole ou a um provedor. As conseqüências disso fosse única. Na prática, verificamos que isso não ocorre e
têm sido enormes, tanto para a evolução do homem quanto são variados os tipos de disfunção sexual feminina. Tal fato
da mulher. A disfunção sexual feminina é, pois, alguma coi- é justificado pelas seguintes razões:
sa muito moderna, decorrente da consciência feminina de
1. O padrão de resposta psicofisiológica de um determi-
que pode vivenciar uma sexualidade própria da sua nature-
nado indivíduo é altamente específica. Assim como cada
za e que a frustração dessa aspiração é o mecanismo gera-
pessoa responde a um determinado estímulo desenca-
dor da disfunção. E é, nesse particular (além da abrangência
deante de estresse de maneira específica, uns ulcerando,
que será referida mais adiante), que se distingue a frigidez
outros tendo crise de bronquite asmática e outros, ain-
da disfunção sexual feminina. Aquela, a frigidez, represen-
da, eczematizando alergicamente a pele, também as
tava um epítome com que um homem marcava uma mulher
respostas disfuncionais da sexualidade serão variáveis
incapaz de atender às suas expectativas de resposta sexual.
segundo os indivíduos, como variáveis são suas impres-
A disfunção sexual feminina, ao contrário, é uma consciên-
sões digitais.
cia de que a mulher adquire de sua própria insatisfação e
frustração na área sexual. 2. O momento em que a ansiedade e as defesas contra
esta surgem na experiência sexual determinará, em
DISFUNÇÃO SEXUAL FEMININA certo limite, que espécie de sintoma o paciente desen-
cadeará. Assim, se presentes no início da curva da
Qualquer tentativa de definir normalidade sexual seria resposta sexual, predominarão os quadros de disfun-
arbitrária e limitadora, até mesmo pela multiplicidade de ção do desejo e, se ao final, os de disfunção orgásmica.
conceitos do que seria normal ou anormal. Apesar disso, 3. As diferentes disfunções estão associadas a anteceden-
esta definição continua sendo sistematicamente procura- tes imediatos específicos. Assim, uma história de estupro
da. A que tem sido mais aceita, inclusive por leigos, seria a estará muito mais certamente ligada a uma queixa de
de que uma relação sexual normal é aquela em que as ativi- vaginismo que a uma de disfunção orgásmica.
dades são gratificantes para ambos os parceiros, sem que
haja degradação ou exploração de qualquer um dos lados. A A etiologia da disfunção sexual feminina está relacio-
sexologia moderna tende a substituir uma oposição marca- nada a causas psicológicas e causas de natureza orgânica.
da entre normal e anormal por um continuum de insatisfa- Nas de causa psicológica, algumas se agrupam entre as
ção, em que todos seriam mais ou menos disfuncionais, na de causa imediata, outras entre as de causas intrapsíquicas e
medida em que a norma é de que o orgasmo ideal, o prazer outras, ainda, são consideradas de causas diádicas.
pleno, é inalcansável. Dentre as causas imediatas estão o fracasso em empe-
Já a disfunção tem uma identificação mais fácil, por- nhar-se em comportamento sexual eficiente; ignorância
quanto existirá à medida que o cliente se queixe de alguma sexual, hábitos inconscientes de evitar a boa sexualidade,
coisa. Bastará uma queixa, um sintoma, uma insatisfação, medo do fracasso, exigência da relação sexual, necessidade

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117
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

excessiva de satisfazer o parceiro, auto-observação e falhas Gradualmente, foi-se reconhecendo que a resposta se-
de comunicação. xual humana não era uma entidade indivisível, com uma etio-
Dentre as causas intrapsíquicas estão os grandes con- patogenia comum e uma única forma de abordagem
flitos inconscientes. terapêutica. Ao contrário, segundo Kaplan (1973), a respos-
ta sexual humana compunha-se de três fases separadas, mas
Dentre as causas diádicas encontram-se aquelas que interligadas, e capazes de, como unidade, comportarem um
se relacionam às patologias decorrentes dos conflitos estudo anatomofuncional, sindrômico e terapêutico. Assim
conjugais. teríamos as fases de desejo, excitação e orgasmo.
Nas de causas biológicas situam-se as conseqüentes Admitindo-se que a resposta sexual humana seja, pois,
aos efeitos das doenças, das drogas e da idade sobre a sexua- constituída por essas três fases, podemos classificar a grande
lidade. Dentre os efeitos das doenças sobre a sexualidade maioria das disfunções sexuais femininas relacionando-as
destacam-se aqueles decorrentes dos estados psicofisioló- com esses três estágios.
gicos: depressão, tensão, fadiga etc. Os decorrentes das
doenças físicas em geral, como, por exemplo, as doenças Assim, dentre os distúrbios da fase de desejo, podemos
cardiovasculares, pulmonares, renais, osteoarticulares gi- identificar os quadros de inibição do desejo sexual e de
necológicas e do câncer (Tabela 14.1). desejo sexual hipoativo.
Os distúrbios da fase de excitação representam qua-
Classificação das Disfunções Sexuais dros não tão precisos e que por essa razão mereceram de
Femininas Kaplam a designação de disfunção sexual generalizada.

Como é bastante sabido, até bem pouco tempo, a res- Finalmente, as disfunções orgásmicas incluem os qua-
posta sexual humana era vista de uma forma global, isto é, dros clínicos correspondentes aos distúrbios dessa fase da
“como um evento singular que passava da concupiscência à resposta sexual.
excitação e atingia o clímax no orgasmo” (Kaplan, 1973). O vaginismo, bem como outros quadros fóbicos menos
O desconhecimento das fases da resposta sexual hu- típicos, não pode ser enquadrado nessa classificação basea-
mana, bem como das bases anatomofuncionais em que se da nas diversas fases da resposta sexual humana. Para um
assentavam, impedia qualquer distinção entre as diversas melhor entendimento, gostaríamos de sintetizar as queixas
entidades clínicas. Assim, todo homem que fosse incapaz básicas desses diversos quadros sintomáticos.
de um desempenho satisfatório no intercâmbio sexual era As queixas de vaginismo freqüentemente estão relacio-
rotulado de impotente. Da mesma forma, toda mulher com nadas a mulheres jovens, de educação tradicional e repri-
problemas sexuais era denominada frígida. mida, com uma relação afetiva bastante idealizada que

Tabela 14.1
Causas de Disfunção Sexual Feminina

A. Fatores Afetivos Patologias

Temor, ansiedade Angina, infarte do miocárdio


Perda da auto-estima, da confiança Mastectomia
e da atratividade Estomas intestinais
Doenças dermatológicas
Amputações
Queimadura
Obesidade

B. Fatores Físicos

Neuropatias Trauma
Lesão de medula Esclerose múltipla
Neuropatia autônoma Diabetes
Vasculopatias Arterioesclerose; síndrome de Leriche
Nefropatias I.R.C./Pacientes dialisados
Distúrbios endócrino-metabólicos Efeito de medicação
Ginecopatia Distúrbios da forma e da função. Processos inflamatórios. Mastopatias

C. Causas Mistas

Infecção genital
Dor → Aversão Vaginite atrófica; uretrocistite
Artrite (especialmente dos quadris e porção inferior da coluna)

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

apresenta desejo sexual e um razoável nível de excitação |||||||||||||||||||


mas que de forma involuntária contrai com tal intensidade ___________________________________ P (permission)
a musculatura pélvica que inviabiliza qualquer tipo de pene-
tração vaginal. É comum essas mulheres estabelecerem vín- ||||||||||||||
culos mais duradouros com parceiros ejaculadores precoces. ___________________________________ LI (limited
Tal quadro se distancia sobremodo daquele que retrata information)
uma história clínica na qual a mulher refere uma total au-
sência de interesse em iniciar qualquer tipo de jogo amoro- |||||||
so. Trata-se de uma disfunção da fase de desejo. A expressão ___________________________________ SS (specific
mais marcante desse quadro é caracterizada pela afirma- suggestion)
ção: “Doutor, meu marido é muito bonzinho, não nos falta
nada. Mas quero lhe confessar uma coisa: tenho uma re- ||||
pulsa muito grande quando ele me toca. Na verdade, tenho ___________________________________ IT (intensive
nojo dele!” therapy)

A disfunção sexual generalizada representa quadros


em que todas as etapas da resposta sexual feminina estão Como podemos perceber, as intervenções terapêuticas
tocadas, embora a fase de excitação sexual seja a mais com- podem ser úteis, necessárias e suficientes em qualquer um
desses quatro níveis, progredindo em etapas, segundo as
prometida. Para muitas dessas mulheres, o grande sintoma
necessidades de cada caso. Estes níveis são de complexida-
é a ausência ou diminuição da lubrificação vaginal.
de crescente, não sendo obrigatório que as pacientes cur-
Finalmente, nas disfunções do orgasmo observamos uma sem todas as suas etapas.
queixa que retrata a ausência de uma esperada culminância
Permissão. Talvez a primeira permissão oferecida pelo te-
no desenrolar do ato sexual. É como algumas mulheres rela-
rapeuta a sua cliente seja a de falar. Não precisamos sequer
tam ficar faltando aquela voltinha, aquele ponto limite entre
comentar que são extremamente freqüentes as situações em
um alto grau de excitação e um súbito relaxamento que se
que isto representa quase tudo o que a paciente deseja.
segue às contrações rítmicas da musculatura pélvica.
Outras vezes seu interesse é de ser reconhecida como
Tratamento “normal”, que tudo está bem e que não é “pervertida”, “des-
viada”, “anormal” ou “doente”, inclusive em relação a pen-
Inúmeros são os modelos terapêuticos propostos para a samentos e fantasias sexuais.
condução das disfunções sexuais femininas. Harper, citado
Um aspecto que passa a ser importante na condução
por Lazarus (1980), descreveu 36 sistemas diferentes, vi-
das disfunções sexuais é o de que, quanto maior for o co-
sando à condução das disfunções sexuais.
nhecimento que um clínico tenha sobre comportamento
O modelo básico que utilizamos é o modelo PLISSIT. O sexual dentro e fora de sua cultura, tanto mais à vontade ele
termo PLISSIT é uma estrutura mnemônica do inglês que poderá sentir-se para atuar nesse nível de tratamento. Em
abrevia os seguintes termos: P de Permission, LI de Limited nossa cultura, por exemplo, há muitos mitos sobre sexuali-
Information, SS de Specific Sugestion e IT de Intensive The- dade feminina, como vimos anteriormente, que podem ser
rapy. O uso referendou o termo PLISSIT, ao contrário de trabalhados com vistas à redução da ansiedade que conduz
PILSETI, sigla mais adequada ao Português. à disfunção sexual.
O modelo foi descrito por Jack S. Annon (1980), que Um último ponto importante é a autopermissão. Os pro-
procurou proporcionar uma via prática e detalhada para fissionais devem ser capazes de dar a si mesmos permissão
tratar os problemas sexuais mais comuns, para os quais po- de não serem peritos e de serem capazes de aceitar seus
dem não ser necessários nem uma terapêutica intensiva, próprios limites.
nem um programa estandartizado de tratamento. Ele não Informação Limitada. Se a permissão é insuficiente, a
foi descrito para uso exclusivo dos terapeutas sexuais pro- cliente nos volta a questionar e a informação limitada pode
priamente ditos, mas para ginecologistas, clínicos gerais, ser necessária para a redução da ansiedade com que a pa-
psicólogos, psiquiatras, assistentes sociais, enfermeiros, ciente vivencia sua sexualidade. E será limitada, como o
membros do clero, enfim, todos que venham a ser solicita- nome diz, por ser diretamente aplicável ao sintoma especí-
dos a atuar como profissionais de ajuda. fico da paciente.
Uma estrutura esquemática, em duas etapas, ajudará Ao contrário da permissão, que fundamentalmente con-
no entendimento do referido modelo. siste em dizer à cliente que ela faz bem em continuar fazen-
do aquilo que está fazendo, na etapa de informação limitada
Numa primeira etapa, representamos um número X de
serão fornecidas cognições pertinentes, proporcionando à
casos com um determinado tipo de disfunção sexual referi-
paciente condições de modificar seu comportamento, se ela
dos ao longo de um período de tempo.
escolher fazer isso.
|||||||||||||||||||
Logicamente, esta segunda etapa exigirá do ginecolo-
Numa segunda etapa, representamos os diversos níveis gista um nível de competência que lhe permita oferecer
em que esses problemas são abordados pelo modelo PLISSIT. estas informações.

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119
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Sugestão Específica. Infelizmente, para algumas mulhe- informa quando estará indicado encaminhar o paciente
res em determinadas situações, a permissão e a informação a um outro profissional mais capacitado. Tal fato se dá
limitadas não são suficientes para lograr resultados tera- porque esse modelo estabelece níveis diferentes de ação
pêuticos satisfatórios. São os casos que merecerão novas para níveis diferentes de competência profissional.
etapas dentro do modelo PLISSIT. Annon (1980) cita di- • Finalmente, o modelo pode ser adaptado a qualquer
versos casos em que sugestões específicas são de muita uti- que seja o tempo de que a cliente disponha.
lidade entre as pacientes. Exercícios de Kegel para mulheres
com disfunção de orgasmo, utilização de dilatadores para B IBLIOGRAFIA CONSULTADA
ONSULT
casos de vaginismo acentuado, exercícios de auto-estimu-
lação para disfunções orgásmicas etc., todos baseados em 1. Annon JS. Tratamento comportamental dos problemas sexuais.
modelos comportamentais. São Paulo: Manole, 1980.
2. Bancroft J. Human sexuality and its problems. London: Churchill
Psicoterapia Intensiva. Para esta etapa evoluem as clien- Livingstone,1989.
tes que passando pelos níveis anteriores não lograram êxito 3. Elmer-Dewitt, Philip. Sex in America. Time 1994; 144(16): 44-50.
em resolver, de forma satisfatória, suas queixas de disfunção 4. Ferreira, Aurélio Buarque de Holanda. Novo Dicionário da Lín-
gua Portuguesa. Editora Nova Fronteira. Rio de Janeiro. 1975.
sexual. Obviamente, nem todos os profissionais de saúde dis- 5. Freud S. Obras completas. Madrid: Editorial Biblioteca Nueva, 1948.
porão de competência suficiente para conduzirem tais pa- 6. Kaplan HS. A nova terapia do sexo, Vol II: O desejo sexual. Rio
cientes, o que exigirá um encaminhamento apropriado. de Janeiro, Nova Fronteira, 1983.
7. Kinsey AC, Martin CE, Pomeroy WB, Gebhard PH. Conduta
Nossa opção por esse modelo se prendeu às vantagens sexual da mulher. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1977.
que ele oferece. 8. Lazarus AA. A terapia multimodal do comportamento, São Paulo:
Manole, 1980.
• É um modelo simples e que pode ser utilizado por di- 9. Master WH, Johnson VE. Inadequação sexual humana. São Paulo:
versos grupos profissionais. Roca, 1985.
10. Ricoeur P. Interpretação e ideologias. Rio de Janeiro: Francisco
• Pode ser utilizado por profissionais que ajustem sua abor- Alves, 1983.
dagem ao seu nível de competência. Isto significa tam- 11. Yazlle MEHD. Mitos sexuais femininos. Revista de atualização
bém que esse profissional dispõe de um modelo que lhe em ginecologia e obstetrícia 1993; 5(5): 244-248.

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120
Infertilidade Conjugal
15
Maria Albina Catellani

C ONCEITO Tabela 15.3


Taxa Cumulativa de Gravidez em Nulíparas × Tempo
Define-se como casal infértil aquele que não consegue (Seibel MJ — Fertil Steril, 1982)
engravidar após um ano de atividade sexual sem proteção
contraceptiva. Este conceito baseia-se no fato de que aproxi- Tempo % de Gravidez
madamente 25% dos casais engravidam no primeiro mês
de exposição; 60%, em seis meses e 80%, em um ano. Além 6 meses 50%
do tempo de exposição, outras variáveis devem ser conside-
10 meses 75%
radas: freqüência de coito, idade da mulher e paridade pré-
via (Tabelas 15.1, 15.2, 15.3 e 15.4).
15 meses 87,5%

Tabela 15.1
Taxa de Gravidez em Seis Meses × Freqüência
de Coito Semanal (Mc Leod — Fertil Steril, 1959) Tabela 15.4
Taxa Cumulativa de Gravidez em Multíparas × Tempo
Freqüência % de Gravidez (Seibel MJ — Fertil Steril, 1982)

<1 17% Tempo % de Gravidez

1 31% 3 meses 50%

2 45% 6 meses 80%

3 54%

Com base nestes dados, recomenda-se iniciar a in-


vestigação de um casal com queixa de dificuldade para
Tabela 15.2
engravidar após um ano de coito sem anticoncepção se a
Taxa Cumulativa de Gravidez × Idade da Mulher
em Um Ano (Gutmacher AF — JAMA, 1956)
mulher tiver menos de 35 anos e após seis meses em
mulheres mais velhas.
Idade (anos) % de Gravidez A demanda por tratamentos para infertilidade vem cres-
cendo, e isto se deve aos seguintes fatos:
20 a 24 86%
1. As mulheres, por várias razões, vêm retardando a ma-
25 a 29 78% ternidade.

30 a 34 63% 2. Alta prevalência de doenças sexualmente transmissíveis.


3. Maior acesso à informação sobre os tratamentos dispo-
35 a 39 52% níveis.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

CAUSAS E AVALIAÇÃO GERAL ose se transforma no espermatozóide e ganha, então, o epi-


dídimo o qual percorre em 12 a 21 dias.
De acordo com Speroff, as causas de infertilidade po- O espermograma é o exame para avaliação do fator mas-
dem ser divididas em: culino e os parâmetros considerados normais pela OMS são:
1. Fator masculino: 35%. Volume: ⊇ 2,0 mL.
2. Fator tuboperitoneal: 35%. PH: 7,2 a 7,8.
3. Disfunção ovulatória: 15%. Motilidade: ⊇ 50% com motilidade progressiva.
4. Infertilidade sem causa aparente: 10%. Morfologia: ⊇ 50% de formas normais. Atualmente é
5. Outros: 5%. muito utilizado o critério estrito de Kruger, para avaliação
da morfologia, mais rigoroso (normal acima de 14% de for-
Quando se considera apenas a infertilidade feminina,
mas normais).
há envolvimento do fator ovariano em 40% dos casos, do
fator tubo peritoneal em 40%, infertilidade sem causa apa- Leucócitos: < 1.000.000/mL
rente em 10% e causas variadas em 10%. O espermograma pode variar em amostras diferentes e
A propedêutica do casal infértil deve ser completada o recomenda-se que com resultados anormais o exame seja
mais rápido possível de modo a minimizar o desgaste emo- repetido com intervalo mínimo de 21 dias entre uma coleta
cional destes casais. e outra.
A anamnese deve conter dados sobre freqüência de A avaliação dos homens com espermograma alterado
relações sexuais, história menstrual, das gestações anterio- deve considerar:
res, de doenças sexualmente transmissíveis, de cirurgias • História de cirurgias anteriores:
sobre órgãos pélvicos e de hábitos (uso de drogas lícitas e
ilícitas, exercício físico intenso etc.). – Correção de criptorquidia: mesmo quando unilate-
ral e realizada precocemente, está associada a alte-
O exame físico deve incluir peso, altura, aferição de rações na densidade de espermatozóides.
pressão arterial, palpação da tireóide e exame ginecológico
e de mamas. – Cirurgias sobre o colo vesical: podem levar à ejacu-
lação retrógrada.
Além dos exames complementares específicos, que se-
rão discutidos mais adiante, devemos realizar sorologias – Hernioplastia inguinal: pode ocorrer ligadura aci-
para toxoplasmose, citomegalovírus, hepatite B, rubéola, dental do canal deferente.
herpes simplex e HIV e orientar o casal quanto às formas de • Uso de drogas e medicações:
prevenção e tratamento de condições que possam afetar – Álcool, maconha, cafeína e nicotina são considera-
negativamente a gestação. dos gonadotóxicas.
É indicado também iniciar a suplementação de ácido – Cimetidina, espironolactona, sulfazalazina, esteróides
fólico, para reduzir o risco de malformações do tubo neural. anabolizantes, eritromicina, tetraciclina, metildopa,
Os exames complementares específicos para investiga- reserpina, phentolamina e agentes quimioterápicos po-
ção dos fatores masculino, ovariano e tuboperitoneal devem dem diminuir o número de espermatozóides.
ser inicialmente: • Presença de varicocele:
• Espermograma. – É a mais comum das alterações anatômicas. Está
• FSH e estradiol basais (terceiro dia do ciclo) em mu- presente em aproximadamente 40% dos homens
lheres com mais de 35 anos, para avaliação da “re- inférteis e ocorre com maior freqüência à esquerda.
serva ovariana” (potencial reprodutivo dos folículos Não se sabe exatamente o mecanismo através do
remanescentes). qual altera a qualidade do sêmen, porém acredita-se
que seja devido à elevação da temperatura testicular
• Ultra-sonografia seriada. e ao refluxo de toxinas através das veias renais e da
• Dosagem de progesterona plasmática em torno do dé- veia adrenal esquerda.
cimo dia pós-ovulação (orientada pela história mens- O tratamento cirúrgico da varicocele está associado
trual ou quando possível pela ultra-sonografia seriada). a uma taxa de gravidez de 30% a 35%, porém é
• Histerossalpingografia. difícil avaliar e prever os resultados deste procedi-
mento. Atualmente, recomenda-se recorrer a técni-
Fator Masculino cas de reprodução assistida e não indicar tratamento
cirúrgico em pacientes assintomáticos.
Os espermatozóides são produzidos nos túbulos semi-
níferos sob o estímulo combinado do FSH e da testosterona. • Presença de alterações endócrinas:
A transformação de espermatogônias em espermatozóides – Alterações na qualidade e quantidade do sêmen e
dura 74 dias. A espermatogônia sofre divisão mitótica para baixos níveis de testosterona, apesar de raras, de-
se transformar em espermatócito, que por processo de mei- vem ser investigadas:

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122
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

a. O hipogonadismo hipogonadotrófico. Em geral • Biópsia de endométrio. Deve ser realizada de dois a


responde ao tratamento com gonadotrofinas inje- três dias antes da data provável da menstruação. A
táveis, exceto nos casos determinados por hiper- histologia do endométrio tem correlação com a pro-
prolactinemia, que também pode estar associada dução de progesterona pelo corpo lúteo e, até há pou-
à impotência. Nestes casos deve ser feito estudo co tempo, era considerada o método de eleição para
da sela turca, preferencialmente através de res- diagnóstico da ovulação. Atualmente, a ultra-sono-
sonância nuclear magnética, para diagnóstico e grafia seriada e a dosagem sérica da progesterona
avaliação de tumores secretores de prolactina. O substituíram a biópsia, que, por ser um método invasi-
tratamento visa à redução do tumor e restabele- vo, ficou restrita a casos especiais.
cer níveis normais de prolactina, e em geral é • Ultra-sonografia seriada. A ultra-sonografia demons-
feito com agonistas da dopamina (bromoergocrip- tra a presença do folículo dominante e seu desenvolvi-
tina ou carboergolina). mento. Este, ao romper-se, diminui de volume e dá
b. O hipogonadismo hipergonadotrófico. Está asso- lugar ao corpo lúteo com características ultra-sono-
ciado à falência gonadal e há indicação de reali- gráficas próprias. Pode-se, também, observar pequena
zar o cariótipo, para diagnosticar anomalias quantidade de líquido livre na pelve.
cromossômicas como síndrome de Klinefelter. A monitoração do desenvolvimento folicular deve ser
– Trauma, radiação, orquite e doenças auto-imune feita a partir do 11o dia do ciclo, para documentar a ovula-
também são causadoras de falência testicular. ção em ciclos espontâneos e programar o coito, ou em ciclos
medicados, para avaliar a adequação do tratamento e pro-
Estes casos não respondem a tratamento e devem ser gramar as intervenções propostas (coito programado, inse-
referidos para FIV com ICSI (fertilização in vitro com inje- minação intra-uterina ou aspiração dos folículos para FIV).
ção intracitoplasmática de espermatozóides), quando for
possível obter espermatozóides maduros através de punção O folículo dominante cresce em torno de 2 mm/dia e
se rompe quando atinge diâmetro entre 20 e 25 mm.
do epidídimo ou de punção ou biópsia de testículo.
Defeito da fase lútea: é uma causa rara de infertilidade
Fator Ovariano e de abortamento precoce. Suspeita-se de insuficiência lú-
tea quando a progesterona sérica é inferior a 10 ng/mL no
A anovulação e alterações da função lútea ocorrem em décimo dia pós-ovulatório. A CTB também pode sugerir in-
aproximadamente 40% das mulheres inférteis. É impor- suficiência lútea quando a temperatura permanece elevada
tante não só identificar condições anormais relacionadas ao por menos de 11 dias.
processo da ovulação, mas, também, o momento em que ela
ocorre, uma vez que o oócito permanece viável no trato geni- Fator Tuboperitoneal
Tuboperitoneal
tal feminino por, no máximo, 24 horas após sua liberação.
O fator tuboperitoneal está envolvido em 30% a 40%
Os métodos para diagnóstico da ovulação e das altera-
dos casos de infertilidade. As lesões tubárias são, mais fre-
ções de função lútea, com exceção da ultra-sonografia seri-
qüentemente, seqüelas de doenças sexualmente transmis-
ada, baseiam-se na produção de progesterona pelo corpo
síveis como a infecção por Chamydia trachomatis e Neisseria
lúteo após a eclosão do folículo. São eles:
Gonorrehae, porém podem também ser conseqüência de
• Dosagem de progesterona. Deve ser realizada no 24o tuberculose genital ou de cirurgias pélvicas anteriores.
dia do ciclo (considerando-se um ciclo padrão de 28 Estas mesmas condições estão associadas à formação
dias) ou no décimo dia após a provável ovulação, calcula- de aderências que podem alterar a relação anatômica da
da pela duração média dos ciclos ou orientada pela cur- trompa com o ovário, impossibilitando ou dificultando a cap-
va de temperatura basal ou pela ultra-sonografia seriada. tação do oócito.
Níveis de progesterona superiores a 3 ng/mL são indicati- A endometriose pélvica é outra doença que também
vos de ovulação, porém somente níveis acima de 10 ng/mL pode alterar a anatomia da pelve e impedir a entrada do
permitem concluir que a função lútea é normal. oócito na trompa.
• Curva de temperatura basal (CTB). A progesterona A histerossalpingografia é o primeiro exame a ser reali-
produzida pelo corpo lúteo exerce ação termogênica zado para avaliação das trompas. É realizado entre o sexto e
no hipotálamo, provocando aumento da temperatura 11o dia do ciclo, e consiste da injeção de contraste iodado
corpórea em torno de 0,3o C após a ovulação. Este au- sob pressão através do colo, na cavidade uterina e trompas.
mento permanece por 11 a 16 dias. A elevação da tem-
peratura por menos de 11 dias sugere insuficiência do O procedimento é acompanhado por fluoroscopia ao
mesmo tempo em que são feitas radiografias, demonstran-
corpo lúteo e por mais de 16 dias, gravidez.
do o preenchimento de todo o trajeto pelo contraste até sua
A temperatura deve ser aferida pela manhã a partir do chegada à cavidade peritoneal, quando as trompas estão
primeiro dia do ciclo e anotada em um gráfico. A CTB pérvias (prova de Cotte positiva). Permite também avaliar os
é um método de investigação da ovulação que apesar contornos e o volume da cavidade uterina sugerindo a pre-
de trabalhoso é barato e nos permite, além de identifi- sença de pólipos, miomas, sinéquias e malformações, bem
car o provável período ovulatório, avaliar indiretamente como o trajeto das trompas e a distribuição do contraste na
a função lútea. pelve, permitindo suspeitar de aderências peri-tubárias.

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123
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

A histerossonografia obedece ao mesmo princípio da Malformações uterinas estão, freqüentemente, associa-


histerossalpingografia, porém o trajeto do contraste é acom- das a abortamento de repetição. Seu diagnóstico é sugerido
panhado pela ultra-sonografia até sua saída na cavidade por ultra-sonografia, histerossalpingografia e histeroscopia.
peritoneal. A desvantagem em relação à histerossalpingo- Em algumas ocasiões pode ser necessário realizar ultra-so-
grafia é que não fornece detalhes da arquitetura tubária, nografia tridimensional ou ressonância nuclear magnética
limitando-se a definir se a trompa é pérvia ou obstruída. (RNM), para melhor estudar a anomalia.
A laparoscopia é o exame ideal para estudo do fator Questiona-se a importância dos miomas como causa-
tubo peritoneal, através da visualização direta das estrutu- dores de infertilidade, porém estudos realizados com mu-
ras pélvicas. lheres submetidas a FIV indicam que miomas submucosos e
Esta técnica permite realizar, ao mesmo tempo, se hou- intramurais, que distorcem a cavidade uterina, estão asso-
ver indicação, intervenções cirúrgicas. Está indicada quan- ciados com piores resultados. Assim, mulheres portadoras
do a histerossalpingografia mostra alterações do contorno de infertilidade e miomas submucosos ou intramurais com
ou do trajeto das trompas ou, ainda, se há evidências de distorção da cavidade endometrial teriam indicação cirúr-
doenças pélvicas como tumores anexiais ou endometriose. gica mesmo sem outros sintomas.

A indicação da videolaparoscopia nos casos de infertili- As sinéquias são causadas por intervenções como cu-
dade sem causa aparente é questionável, uma vez que é um retagem uterina e miomectomia, e por infecções. As primei-
procedimento caro, invasivo e freqüentemente não traz da- ras podem ser tratadas cirurgicamente com bons resultados,
dos que modifiquem de modo relevante o tratamento. já as ocasionadas por infecção com destruição da camada
basal do endométrio, como é o caso da endometrite tuber-
Fator Cervical culosa, causam esterilidade irreversível.

O canal cervical é o local onde os espermatozóides são I NDUÇÃO DA OVULAÇÃO


armazenados, capacitam-se para fertilizar o óvulo e de onde
são gradualmente liberados para o trato genital superior. O Atualmente, há uma variedade de drogas utilizadas para
muco produzido pelas glândulas da endocérvice no período induzir ovulação e a escolha de qual deverá ser usada de-
pré-ovulatório protege os espermatozóides do pH ácido da pende da causa da anovulação e de se pretendemos fazer
vagina e permite que aqueles com boa motilidade progridam apenas a indução da ovulação e coito programado (isto é,
até o trato genital superior. A maioria das questões associa- orientação do casal para ter relações sexuais no período da
das ao fator cervical está relacionada à quantidade e quali- provável ovulação) ou inseminação intra-uterina (IIU), ou
dade do muco cervical. se pretendemos usar técnicas de fertilização assistida.
O teste pós-coito (TPC) avalia a interação espermato- Nas pacientes portadoras de anovulação crônica e com
zóides-muco. Consiste no exame do muco cervical, no pe- níveis normais ou elevados de estrogênios, como as portado-
ríodo pré ovulatório, de 4 a 12 horas após a relação sexual. ras de síndrome dos ovários policísticos, devemos sempre ini-
São levadas em consideração as características físicas do ciar com citrato de clomifeno, por ser uma droga mais barata
muco: quantidade, filância (capacidade de ser distendido e com menor índice de complicações. Já para aquelas pacien-
entre duas lâminas), cristalização e quantidade de células, tes que deverão submeter-se à inseminação intra-uterina, ou
assim como a quantidade de espermatozóides móveis por fertilização in vitro, ou que são portadoras de hipogonadismo
campo de maior aumento. hipogonadotrófico, está indicado o uso de gonadotrofinas.
Atualmente, o TPC vem sendo muito questionado como Nos casos em que o problema está associado à hiper-
fator prognóstico na infertilidade, devido às dificuldades na prolactinemia (anovulação ou fase lútea deficiente), estará
padronização da metodologia e dos resultados. No entanto, indicado o uso de dopaminérgicos como a bromoergocripti-
sua realização rotineira nos permite avaliar a qualidade e na ou a carboergolina).
quantidade do muco cervical no período pré-ovulatório, o
que é essencial para uma adequada migração dos esperma- Citrato de clomifeno: é uma substância moduladora de
tozóides para o trato genital superior. receptores de estrogênios, com alguns efeitos agonistas e
outros antagonistas.
As condições que estão comumente associadas a alte-
rações na produção do muco cervical são cirurgias prévias e A ação principal do citrato de clomifeno se dá no hipo-
cauterização sobre o colo uterino, infecção e uso de algu- tálamo, estimulando a liberação de GnRH e, conseqüente-
mas medicações como o citrato de clomifeno. mente, de FSH pela hipófise. O FSH levará ao recrutamento
de uma população de folículos que se desenvolverão até que
O tratamento do fator cervical depende da etiologia. um assuma a dominância, produzindo estradiol o suficiente
Quando é possível, corrigir a causa e restabelecer a produ- para desencadear o pico de LH, que levará à maturação
ção de muco de boa qualidade; quando não, está indicada a final do folículo e à ovulação.
inseminação intra-uterina.
A dose inicial deve ser de 50 mg do quinto ao nono dias
Fator Uterino do ciclo. A ovulação pode ser documentada através de CTB,
ou de dosagem de progesterona na fase lútea ou, ainda,
É mais comum a associação do fator uterino com abor- através de ultra-sonografia seriada, devendo o primeiro exa-
tamento de repetição do que com infertilidade propriamente. me ser feito no quinto dia após a última dose da medicação.

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124
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Caso se observe um folículo maior que 20 mm pode-se espe- aumentar gradativamente conforme necessário (comumente
rar que a ovulação ocorra espontaneamente, ou então admi- 2,5 mg duas vezes ao dia). Isto minimiza os efeitos colaterais
nistrar hCG (hormônio gonadotrófico coriônico) na dose de (manifestações gastrointestinais, tonteiras, cefaléia, astenia) e
5.000 a 10.000 UI intramuscular, para desencadeá-la. melhora a adesão ao tratamento. Em caso de persistência dos
Caso a ovulação não ocorra, deve-se aumentar a dose pára-efeitos, pode ser administrado por via vaginal.
de 50 mg para 100 mg e depois 150 mg ao dia. Doses maio- Carboergolina: é um dopaminérgico mais bem tolerado
res que estas geralmente não serão eficazes em pacientes que a bromoergocriptina e pode ser administrado uma ou
que não responderam com 150 mg e devemos então usar duas vezes por semana apenas, na dose de 0,5 mg a 3 mg.
outras medicações.
Das pacientes tratadas com citrato de clomifeno, 80% Gonadotrofinas
ovulam, porém só 40% engravidam, e 75% das gravidezes
São usadas para indução de ovulação em pacientes que
ocorrem com doses entre 50 e 100 mg e nos três primeiros
não responderam ao citrato de clomifeno; em portadoras de
ciclos ovulatórios. A incidência de gravidez múltipla é de
hipogonadismo hipogonadotrófico; para promover superovu-
8% e quase que exclusivamente de gemelares.
lação em portadoras de infertilidade sem causa aparente e em
Atribui-se, principalmente, aos efeitos antiestrogêni- mulheres que serão submetidas à inseminação intra-uterina.
cos do citrato de clomifeno no muco cervical e no endomé-
São medicações de uso parenteral (intramuscular ou
trio, as baixas taxas de gravidez. Também por esta razão, o
subcutâneo) de custo elevado e que podem levar a compli-
citrato de clomifeno não deve ser usado em pacientes sem
cações importantes como a gravidez múltipla e a síndrome
diagnóstico de anovulação crônica, pois, além de não ser
de hiperestimulação dos ovários (SHO). Esta tem, como
adequado, pode piorar o prognóstico.
distúrbio básico, o aumento da permeabilidade vascular, com
Caso não se tenha obtido gravidez em seis meses de saída do líquido do espaço intravascular para o espaço in-
tratamento, deveremos pensar em outra abordagem. tersticial, com conseqüente hipovolemia e hemoconcentra-
ção. Acredita-se que os altos níveis de estrogênio sejam o
Metformin fator desencadeante, que levam a aumento da permeabili-
dade capilar. Em casos leves, as manifestações são o au-
A obesidade e a hiperinsulinemia são características co-
mento do volume ovariano e a distensão abdominal. Em
muns nas portadoras da síndrome dos ovários policísticos.
casos mais graves podem estar presentes a ascite, o derra-
Há muito se sabe que a redução de peso melhora a resposta
me pleural, a hipovolemia e os distúrbios hidroeletrolíticos.
de mulheres obesas ao citrato de clomifeno e parece que esta
melhora se deve à redução dos níveis de insulina. Observou-se Nunca é demais lembrar que antes de se iniciar o tra-
também restabelecimento de ciclos menstruais regulares e tamento, a propedêutica básica de infertilidade deve ter
gravidezes espontâneas em mulheres diabéticas anteriormen- sido feita, e que a falência ovariana é contra-indicação ab-
te anovulatórias, com o uso do metformin. soluta ao uso destas medicações.
Atualmente, é uma droga recomendada para indução Dispõe-se, comercialmente, de hMG (contém LH e
de ovulação em mulheres com intolerância à glicose ou com FSH em proporções semelhantes) e hCG, obtidos da urina
hiperinsulinemia (relação glicemia de jejum/insulinemia de liofilizada; FSH, hCG e LH recombinantes. As gonadotro-
jejum < 4,5 e ou glicemia 2 horas após ingestão de 75 g de finas recombinantes por sua pureza permitem o uso subcu-
dextrosol >140 mg), podendo ser administrado isolada- tâneo, o que simplifica a aplicação.
mente ou concomitante com o citrato de clomifeno. Há vários protocolos propostos para a indução de ovulação
A dose recomendada é de 500 mg, três vezes ao dia, com gonadotrofinas, e todos eles requerem o acompanha-
após as refeições. mento do desenvolvimento folicular através de ultra-sono-
grafia seriada. A dosagem de estradiol plasmático também
Dexametasona: a suplementação com dexametasona
pode ser utilizada para reduzir o risco de síndrome de hipe-
na dose de 0,5 mg à noite pode tornar ovulatórias pacientes
restimulação ovariana.
com S-DHEA elevado, que não responderam ao tratamen-
to com citrato de clomifeno, provavelmente por bloquear o Normalmente, são necessários de oito a 14 dias de tra-
pico noturno de ACTH. tamento. Inicia-se com 75 UI/dia. Realiza-se ultra-sonogra-
fia no oitavo dia de tratamento e caso não se observe resposta
O citrato de clomifeno deve ser reiniciado após pelo
adequada (presença de ao menos um folículo dominante),
menos duas semanas em uso de dexametasona. A dexame-
aumenta-se a dose até que o folículo chegue de 18 a 20 mm
tasona deve ser mantida até que a ovulação aconteça.
de diâmetro, quando, então, administra-se 10.000 UI de hCG
Agonistas da Dopamina para desencadear ovulação. O casal deve ser orientado a
manter relações sexuais diárias ou em dias alternados a par-
tir da administração do hCG e nas 48 horas seguintes.
Bromoergocriptina
O estradiol plasmático deve estar entre 1.000 e 1.500
Indicada para as pacientes com anovulação ou insuficiên- pg/mL no momento da administração do HCG. Níveis acima
cia lútea associadas à hiperprolactinemia ou à galactorréia. de 2.000 pg/mL estão relacionados com alto risco de desen-
Deve-se iniciar com meio comprimido de 2,5 mg ao deitar e volver SHO e deve-se considerar o cancelamento do hCG.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

INSEMINAÇÃO INTRA-UTERINA (IIU) A dose de gonadotrofinas usada é, em geral, maior que


na indução de ovulação para coito programado ou para IIU,
Pode-se recorrer à IIU nos casos de: iniciando-se com 225 a 300 UI/dia. O estímulo é mantido
até que se obtenha desenvolvimento folicular satisfatório,
• Fator cervical.
quando então se administra hCG.
• Inadequação sexual (ejaculação precoce, impotência).
Programa-se, então, a aspiração dos óvulos, para 34 a 36
• Fator masculino, porém são necessários pelo menos horas após o HCG por via transvaginal, guiada por ultra-
5.000.000 de espermatozóides com movimentos pro- sonografia, o que é feito em ambiente hospitalar sob narcose.
gressivos/mL.
Os óvulos são, então, fertilizados e os embriões transfe-
• Infertilidade sem causa aparente. ridos para o útero materno em geral entre 72 e 80 horas
A taxa de gravidez é de aproximadamente 15% por após, com embriões de oito a dez células.
ciclo, quando se associa IIU e indução da ovulação com
A suplementação da fase lútea com progesterona é es-
gonadotrofinas.
sencial nas pacientes que fizeram uso de análogos do GnRH.
A inseminação deve ser realizada aproximadamente
Os resultados da FIV dependem principalmente da
36 horas após a administração do hCG.
idade da mulher. Assim, de acordo com dados do CDC
(Centers for Disease Control and Prevention), durante o ano
FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV)
ERTILIZAÇÃO
2000, nos EUA, foram realizados 71.556 ciclos de FIV, com
As indicações de FIV se ampliaram muito decorridos embriões não congelados e óvulos próprios. Considerando
25 anos do nascimento do primeiro ser humano gerado por apenas mulheres com idade inferior a 35 anos, 32,8% dos
FIV, quando foi realizada para tratar um caso de infertilida- ciclos resultaram em nascidos vivos, enquanto em mulheres
de por fator tubário. entre 40 e 41 anos, esta taxa foi de 10,1%.

Atualmente são indicações de FIV: A principal complicação da FIV é a alta incidência de


gravidez múltipla, o que eleva o risco gestacional e de pre-
• Fator tubário.
maturidade.
• Fator masculino (< 5.000.000 de espermatozóides com
A taxa de gravidez múltipla é de aproximadamente 30%
motilidade progressiva/mL).
para gêmeos e de 8% para multigemelares (trigêmeos ou mais).
• Falência ovariana (com óvulos de doadora).
• Ausência de útero. B IBLIOGRAFIA CONSULTADA
ONSULT
• Necessidade de diagnóstico genético pré-implantação 1. Barad DH. Epidemiology of infertility. Infertility and reproduc-
(PGD). tive medicine. clinics of North America. Vol. 2. Número 2. 1991.
2. CDC. Assisted Reproductive Technology Reports, 2000. Assis-
• Esterilidade sem causa aparente. ted Reproductive Technology Success Rates. Disponível em:
http://www.cdc.gov.
Os protocolos para indução de ovulação incluem o uso de
3. Sachdev R, Seifer DB. Do uterine myomas cause infertility?
análogo do GnRH, iniciado na fase lútea (do 21o ao 24o dia do Infertility and reproductive medicine. clinics of North America.
ciclo anterior) visando a impedir a ovulação precoce; ou o uso Vol 13. Número 2. 2002.
de antagonistas do GnRH, que são administrados durante o 4. Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology
período do estímulo a partir do momento em que os folículos and Infertility. 7 th ed, Lippincott. Williams & Wilkins, 2005.
pp. 1011-1067.
atingem o diâmetro médio de 14 mm, com a mesma finalidade 5. Taylor HS, Olive DL. Unexplained infertility: the role of laparos-
de impedir o pico de LH endógeno e a ovulação, antes da copy. Infertility and Reproductive Medicine. Clinics of North
captação dos oócitos para fertilização extracorpórea. America; Vol 8. Número 4. 1997. pp. 603-611.

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Dor Pélvica Crônica
16
Leonardo Sanches

I NTRODUÇÃO ral, em especial naqueles quadros em que a paciente apre-


ensiva e temerosa vigia suas sensações pélvicas no estado
Quando a dor pélvica é um sintoma de ginecopatia evi- que já foi chamado de “introspecção pélvica ansiosa”.
dente, facilmente explicável pelo exame pélvico, que poderá
evidenciar uma gravidez tubária, um mioma degenerado ou A SPECTOS MULTIDISCIPLINARES
ULTIDISCIPLINARES
uma endometriose pélvica avançada, o fenômeno doloroso
é apenas um sintoma entre outros, embora possa ser aquele É difícil sobreestimar a importância da anamnese no
que tenha trazido a paciente à consulta. Neste capítulo, diagnóstico da dor pélvica crônica. É através do diálogo que
interessa o quadro no qual o sintoma dor, dor abdominal se descobre o caráter da dor, sua descrição, seus comemo-
baixa ou dor pélvica, é de natureza crônica, principalmente rativos, sua duração, sua cronologia, o que a faz melhorar e
quando a sua interpretação é difícil, constituindo o que se o que a faz piorar, para onde se irradia, de onde se origina
e outros pormenores. A dor pélvica crônica em mulheres
chamou de dor pélvica crônica de causa obscura.
pode estar correlacionada com distúrbios funcionais ou le-
O especialista deve fugir de duas possibilidades de erro sões do sistema osteomúsculo-ligamentar da pelve, da parte
nesses casos. A primeira é a de julgar que toda dor na pelve baixa do aparelho digestório, do trato urinário, da genitália
de origem visceral numa mulher deva ter origem na genitá- interna ou somente um sintoma a mais dentre outros de
lia interna. A segunda é a de que qualquer anormalidade doença sistêmica. Por isso, seria aconselhável que o ginecolo-
percebida ao primeiro exame ou no curso de uma investiga- gista nesses casos não hesitasse em recorrer ao gastroente-
ção deva ser imediatamente responsabilizada pela dor. A rologista, ao urologista, ao reumatologista, ao clínico geral ou a
própria origem visceral pode ser difícil de afirmar, já que alguém capaz de avaliar o equilíbrio emocional da paciente. O
afecções do sistema osteomuscular-ligamentoso podem ge- ideal seria o trabalho de equipe entre os vários especialistas.
rar dor e, portanto, confundir o raciocínio clínico. O internista poderá ajudar a esclarecer casos difíceis,
A participação de um componente emocional impor- como os de dor pélvica por porfiria, hemocromatose, ane-
tante, no caso de dor pélvica obscura (apanágio das mulhe- mia drepanocítica, tabes, neuropatia diabética, colagenoses
res), tem sido admitida em numerosas publicações, tanto e saturnismo.
nas mais recentes como nas já antigas. A dor, inefável, in- O gastroenterologista poderá ajudar nos casos de colo-
compatível e indemonstrável, é um fenômeno sensorial com- patias funcionais, nas amebíases, na tuberculose intestinal,
plexo, difícil de descrever. Sherrington dizia: “Dor é o na actinomicose, no granuloma de corpo estranho, na ente-
componente psicológico de um reflexo imperativo de prote- rite regional tipo Crohn, em carcinomas dos cólons sigmói-
ção.” Mas, lembrando o que ocorre em pacientes com dor de e reto. Os apêndices epiplóicos podem sofrer acidentes
intratável submetidas à lobotomia pré-frontal, é importante vasculares, hemorragias e infartos por torção com necrose,
reformular esse conceito para: “Dor é a percepção de uma simulando uma apendicite ou uma diverticulite, obstruções
ameaça com localização corporal, e também a repercussão intestinais incompletas, às vezes progressivas, por hérnia,
emocional desta ameaça”, distinção fácil de exprimir em aderências ou volvo, ou por neoplasia podem ser encontra-
inglês através dos termos pain e suffering. das. Além da amebíase, outras parasitoses podem excepcio-
Diversas teorias sobre os mecanismos de condução, nalmente contribuir para a dor pélvica como estrongilose,
filtração e potencialização do estímulo doloroso são capazes teníase, ascaridíase e giardíase.
de esclarecer a maneira pela qual a sugestão, a atenção e as Gauss chamou a atenção para a inervação visceral a
emoções podem atuar sobre a percepção do estímulo visce- partir da segunda, terceira e quarta raízes sacrais, que são

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

as mesmas para a genitália interna e para o colo distal e o pélvicas foram bem estudadas por Castaño na Argentina e
reto pélvico. Stajano no Uruguai. Outros autores apontam para o com-
É importante lembrar o exame parasitológico das fezes ponente arterial, ou seja, arterites, espasmos vasculares e
e, na anamnese, a presença de alterações nos hábitos de até casos raros de aneurismas da artéria ilíaca interna.
evacuação intestinal (diarréia, tenesmo, constipação) ou no Mas a maioria dos trabalhos refere alterações na circu-
aspecto das fezes (muco, sangue, fezes em fita) e a associa- lação de retorno, levando à congestão das veias da pelve,
ção de sintomas como náuseas, vômito, flatulência e cólicas associada à inflamação, ao espasmo da fibra muscular lisa, a
com borborigmo. alterações orgânicas dos nervos autônomos da pelve, à dis-
O fator urológico deve ser investigado sempre e com função neurovegetativa ou ao edema.
mais cuidado quando a dor é unilateral. Pode tratar-se de Deve-se dizer que a dor pélvica crônica de causa obs-
uma cistalgia suprapúbica por cistite primária (Huhner) ou cura não é um quadro nosológico nítido, monoetiológico,
secundária à inflamação de colo, vagina, útero ou anexos, como admitia, por exemplo, Taylor. Este acreditava que a
há de tratar-se de litíase urinária, sobretudo se o pequeno congestão vascular prolongada, por debilidade constitucio-
cálculo ureteral está na altura da linha inonimada da pelve; nal da parede venosa e excitação sexual demorada sem or-
pode ter ocorrido a ligadura cirúrgica do ureter, ou malfor- gasmo, traria como conseqüência a formação de tecido fibroso
mações vasculares ou ureterais, como no ureter retrocavo a nível parametrial (síndrome de congestão-fibrose).
ou na síndrome da veia ovariana. Lembrar ainda a crise de
A congestão pélvica tem sido descrita por vários autores
Dietl por angulação ureteral na ptose renal (emagrecimen-
como síndrome funcional, em que a dor pélvica é acompanha-
tos rápidos), a retenção urinária com transbordamento, a
da de sinais e sintomas na dependência de alterações circula-
pielite, a hidro e pionefrose, a tuberculose urinária e as neo-
plasias da bexiga. A uretra merece destaque especial e di- tórias na pelve. No exame físico, o útero estaria aumentado e
versos autores salientam a importância da uretrotrigonite suculento, o colo violáceo, as trompas edematosas, haveria lí-
crônica como causa de dor pélvica. quido seroso no fundo de saco de Douglas e ectasia venosa
com feixes tortuosos de veias dilatadas nos plexos uterinos, no
O ortopedista e o reumatologista poderão encontrar a mesosalpinge e ligamentos infundíbulo-pélvicos.
solução do caso ao diagnosticar, na área pélvica, miosites,
fibrosites, bursites, artrites, neoplasias ósseas e musculares Nesse contexto valorizar-se ia a presença de varizes
e seqüelas de trauma. nos membros inferiores, vulva e ânus, o aspecto edematoso
e violáceo da vagina e do colo, corrimento aquoso por tran-
A lombalgia banal (low back pain), causa de consulta sudação e, em especial, a mobilização dolorosa do útero
em 50% dos pacientes que procuram um serviço de reuma- aumentado e amolecido, sobretudo ao estiramento dos liga-
tologia e certamente um resultado do esforço a que a bipe- mentos uterossacros (manobra de Martius). Na anamnese,
destação submete a parte mais baixa da coluna, foi no seria dado destaque à investigação da atividade sexual,
passado atribuída com freqüência à má posição do útero,
mormente à ausência de orgasmo após uma fase de excita-
em especial à retroversão uterina e às inflamações ou neopla-
ção erótica.
sias desse órgão. Muitas operações inúteis foram feitas com
esta justificativa. Taylor reconheceu, após anos de investigação, a impor-
tância dos distúrbios emocionais, tentando mesmo traçar
Hoje, ao contrário do que se pensa, muitas alterações
um perfil de personalidade especial para a paciente com a
da coluna lombossacra podem-se traduzir por dor pélvica
síndrome de congestão-fibrose. No entanto, o autor sempre
crônica. Tem sido dado especial relevo à debilidade liga-
manteve um enfoque anatômico do problema, apegando-se
mentar originada na gestação e parto, permitindo o desliza-
à idéia de que um distúrbio emocional, por maior que fosse,
mento de L4 sobre L5 ou L5 sobre S1, a espondilolistese,
deveria provocar uma alteração visceral evidenciável para
que só pode ser detectada pela radiografia de pé, configu-
que surgisse a dor pélvica.
rando o que foi denominado síndrome de instabilidade lom-
bossacra na mulher, acompanhada de dor pélvica e a Nossa impressão é de que, freqüentemente, dor pélvica e
chamada cistite de urinas claras. A lordose lombar conse- disfunção sexual são encontradas simultaneamente na pa-
qüente do uso do salto alto também irá conjugar-se ao longo ciente com problemas na área afetiva, sem que uma seja ne-
do tempo com o efeito dos microtraumas cotidianos do tra- cessariamente causa da outra. As duas seriam expressões
balho pesado, da marcha e da corrida. A situação se agrava diversas de um desequilíbrio emocional que permeia e dá co-
quando existe um membro inferior mais curto que o outro. lorido especial a toda a vida da paciente. Dois aspectos são
Assim, há casos de dor pélvica crônica de localização pouco inseridos na existência de uma mesma mulher, traduzindo
nítida e baixa intensidade que se curaram após a correção um desajustamento na maneira como a paciente sente o
progressiva do comprimento da perna mais curta, com sal- seu corpo e se relaciona com ele. Lembrando as palavras de
tos de alturas diferentes nos dois sapatos. Tal diferença, a Perestrello “abordagem da pessoa e do seu adoecer” com
ser medida de uma espinha ilíaca superior ao maléolo inter- tudo que o uso do infinitivo implica de processo que ainda
no, só tem significado se for maior que 2 cm. está acontecendo.

FATOR VASCULAR E CONGESTÃO PÉLVICA


ÉLVICA C AUSAS GINECOLÓGICAS
Esses fatores sempre mereceram destaque como pos- Na paciente com queixa de dor pélvica crônica, o es-
síveis implicados na gênese da dor pélvica obscura. Varizes quema mental de que o especialista se serve começa pela

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128
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

pesquisa de afecções que ele sabe que podem causar tal pélvica pode exprimir apenas um pedido de ajuda ao médi-
sintoma, umas evidentes ao exame, outras menos óbvias, e co, justificando-se pela impossibilidade em que este se en-
algumas mais raras. Se não encontra tais moléstias, o espe- contra de negá-la, uma espécie de passaporte para a atenção
cialista recorre aos exames complementares, como histe- e para a intenção do ato médico.
rossalpingografia, curetagem uterina, culturas e outros
Ela pode fazer parte do conjunto de estratégias que
exames, inclusive o tão usado e mal empregado ultra-sono-
cada pessoa usa para fazer face ao impacto das restrições
grama pélvico. Se nada encontrou, ele levanta, então, a hi-
do ambiente social à satisfação de seus impulsos básicos.
pótese de distúrbio emocional predominante, de congestão
Assim, pode funcionar como meio de justificar a negação ou
pélvica, ou melhor, rotula o caso como de causa obscura e
repressão da atividade sexual, como pode também deslocar
indica novas investigações, dentre as quais a laparoscopia.
para a área somática, mais aceitável, tensões internas oriun-
As causas fáceis de evidenciar são: compressão ou dege- das de desejos ou pensamentos que a paciente não quer,
neração de miomas uterinos, hematométrio em hemiútero sem não pode ou não consegue aceitar.
abertura para a vagina, piométrio, neoplasias malignas genitais
Como disse Friederich: “Se a paciente fosse capaz de
em fase avançada, tumor ovariano complicado, processos in-
ver a relação da dor com seus problemas, para começar, ela
flamatórios pélvicos crônicos e endometriose pélvica.
não viria ao consultório; teria sido capaz de enfrentar e
Entre as causas menos evidentes encontram-se: ade- resolver seus problemas básicos.” Da mesma maneira que
nomiose, miomas submucosos que podem infartar, infectar Picasso, quando lhe foi perguntado por que havia pintado
ou torcer o pedículo, ou apenas que o útero tenta expulsar; certo quadro, respondeu: “Se eu soubesse por que, prova-
a ruptura durante o parto da base do ligamento largo ocasi- velmente não o teria pintado.”
onando a síndrome de Allen-Masters; a gravidez ectópica
A dor manifesta, exprimida, que é a única dor de ou-
organizada; a endossalpingeose do corno uterino pós-sal-
trem que podemos conhecer, deve ser compreendida ao
pingectomia. Deve-se mencionar, sem muita convicção, as
aderências pélvicas. mesmo tempo no seu aspecto sensorial discriminativo (liga-
do à condução pelos feixes espinotalâmicos), no aspecto
Resta um grupo de pacientes em que nada se revelou motivacional afetivo (reação de aversão e fuga ligada ao
que pudesse ser responsável pela dor. Isto não significa que sistema límbico e à formação reticular) e no aspecto cogni-
lesões pequenas, imperceptíveis ao exame clínico e aos exa- tivo-avaliativo (interpretação em termos de experiências
mes complementares habituais, não possam estar entre as passadas pelo córtex frontal), por trás do qual está a idéia de
causas. Algumas só serão descobertas pela laparoscopia. incapacitação e morte.
Ainda assim, serão estas pequenas lesões evidenciadas Na relação médico-paciente, a queixa de dor significa
pelo exame laparoscópico a causa, o primum movens da dor basicamente um pedido de auxílio, e o médico é para a pa-
pélvica? Acreditamos que nem sempre, não necessariamente. ciente uma mãe simbólica, que pode curá-la. Por outro lado,
a necessidade de pedir auxílio pode-se manifestar como
A SPECTOS PSICOLÓGICOS dor, uma vez que essa tenha sido uma maneira eficaz em
vivências anteriores para obter a ajuda desejada.
Segundo Morris & O’ Neill, 50% das dores ginecológi-
cas têm um fundamento psicossocial. A tendência é de ver Num contexto analítico, a dor pélvica poderia exprimir
a dor basicamente como um fenômeno perceptivo e, por- um desejo não-consciente, a defesa contra este desejo ou
tanto, psicológico. Assim, de acordo com Merskey (1978), ambos ao mesmo tempo, podendo também ser vista como
dor é uma experiência desagradável primariamente asso- sintoma de conversão em tentativa de estabelecer um diálo-
ciada à lesão tecidual, ou descrita em termos de lesão teci- go, uma comunicação com o médico, com o qual se estabe-
dual, ou ambas as coisas. Sternbach (1978) define dor como lece uma relação simbolicamente parental, com reflexos
um conceito abstrato que se refere a: uma sensação pessoal inconscientes positivos e negativos. Todos nós conhecemos
de lesão; um estímulo nocivo que anuncia lesão existente ou pacientes hostis, cuja recusa em melhorar é vivida como um
iminente; um padrão de respostas que funciona como pro- triunfo sobre a impotência do médico.
teção ao organismo de algum prejuízo.
Também é necessário que o especialista esteja em guar-
Fordyce analisa bem a diferença entre dor e sofrimen- da contra suas reações, entre elas a frustração e o senti-
to. Dor é a experiência sensorial, a percepção de uma afe- mento de culpa diante do sintoma que resiste ao tratamento,
rência nociceptiva. Sofrimento é a resposta afetiva negativa desafiando a auto-imagem de onipotência e gerando aze-
gerada nos centros nervosos superiores pela dor e por ou- dume e impaciência inexplicáveis em termos racionais.
tros estímulos, como perda de objeto amado, tensão, angús-
tia, frustração, impotência etc. É importante ver a dor pélvica crônica no contexto da
biografia da paciente, e não como um episódio isolado. Como
Os behavioristas salientam que a dor é primariamente lin- disse Pilowsky: “Seria tolo pretender compreender um fenô-
guagem, forma de comunicação ou pelo menos tentativa dela. meno tão complexo como a dor sem tomar em consideração
A dor pélvica não é um fenômeno isolado, mas deve ser sua interação com a personalidade total, já que devemos ver
vista de modo mais abrangente, como uma experiência per- o indivíduo como um sistema psicobiológico dentro do qual
ceptiva e afetiva encaixada e relacionada ao total das vivên- forças inatas e ambientais interagem, competem e devem ser
cias passadas de cada paciente. Como linguagem, a dor reconciliadas no interesse do funcionamento adaptativo.”

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129
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Um dualismo esquemático orgânico-psicogênico não lização para a pelve de ameaças e perigos internos permite a
trará muitos resultados satisfatórios no manejo clínico des- estas pacientes viver melhor com a dor do que sem ela.
sas pacientes, como tem sido demonstrado pelo insucesso Delaney chamou a atenção para a hipótese de que a dor
da abordagem puramente psicanalítica em vários casos de crônica possa representar uma defesa contra a psicose.
dor pélvica crônica, por vários autores. Conforme Friederich, se o médico compreender que uma
O médico de modo geral tem-se empenhado em de- paciente pode estar desejando mais um relacionamento do
monstrar que, por mais óbvia que seja a presença de fatores que a cura da dor, que pode deixá-la à mercê da depressão
psicológicos num determinado caso, devem estar presentes e até do suicídio, já não se sentirá tão culpado de não conse-
causas “orgânicas”. De acordo com Pilowsky, o perigo de guir melhorar a queixa.
deixar essas causas passarem deve ser freqüentemente su- O que pode estar lucrando a paciente, consciente ou
blinhado, bem como salientado o fato de que a dor é indica- inconscientemente, com a sua dor pélvica?
ção precípua de cuidados de saúde. Desde a infância, a dor significa, ao lado de sofrimento,
Ora, se a dor representa importante papel no aprendiza- algum lucro ou vantagem. Ela pode ganhar a sensação de
do da infância, para o adulto é mais do que um papel estar pagando as suas culpas, em penitência. Pode justificar
básico de proteção, ao indicar a necessidade de afastar-se negar-se à relação sexual que não deseja. Pode ganhar uma
de fonte de perigo e de ameaça de lesão. É essencial para a vantagem de situação na família, negar-se a certos traba-
criança a reação dos pais à dor, dando-lhe consolo, atenção e lhos ou ter uma carta mais alta no pequeno jogo pelo domí-
cuidado. Ao mesmo tempo, a dor que seus pais são capazes nio e pelo poder. Pode ganhar a atenção e o carinho de
de lhe infligir para obter um comportamento aprovado fará familiares e de médicos. Pode ganhar o prazer de demons-
permanecer no adulto a associação dor-expiação-culpa. trar que médicos, como pais, são ineficazes e não sabem
Mais importante que tudo isso é a imitação das atitudes ajudá-la. Pode simplesmente ganhar o direito de receber
parentais na reação à dor, em especial a reação afetivo- um salário sem trabalhar. E tudo isto pode ser inconsciente.
emocional dos pais à própria dor e às dos filhos. Estas me- Algumas pacientes que vivenciam uma cirurgia pélvica
mórias antigas da dor em experiências infantis poderiam, como uma castração punitiva, penitência maior que a dor,
pelo menos em parte, explicar a “tendência à dor” de certas podem melhorar após as mais variadas intervenções cirúr-
pacientes (pain-prone patient de Engel, vocação para o pathos gicas. Mas, raramente, o benefício persiste por mais de al-
de Perestrello). guns meses. O sucesso deveu-se apenas ao que Michel
Do ponto de vista estritamente psicodinâmico, a dor Wolfromm chamou de “psicoterapia do gesto”.
pélvica pode estar associada à satisfação ou à frustração de Resumindo, nossa opinião é de que a avaliação de com-
impulsos básicos (sexualidade, agressividade e dependên- ponentes anímicos no estudo da paciente com dor pélvica
cia) e a vinculação dor-erotismo é evidente nos indivíduos crônica deve ser cuidadosa e feita simultaneamente com
em que a satisfação sexual só é total se existir dor, seja investigações de outros fatores ditos orgânicos. Não deve
sentida, seja inflingida. ser deixada para uma fase final depois de negativos todos os
A pelve, pólo da feminilidade, pode ter sido escolhida resultados de uma pesquisa de fatores somáticos, cuja exis-
por um mecanismo de rejeição da condição de mulher. Em tência não irá nunca negar a participação afetivo-emocio-
muitas pacientes, a dor pélvica crônica foi considerada como nal, consciente e inconsciente. Até uma fratura de fêmur
constituinte de uma reação de conversão, ou seja, de trans- tem repercussões psicossomáticas e nada no organismo
formação em sintoma somático de desejos, impulsos e/ou humano é puramente psicológico ou exclusivamente somá-
fantasias inconscientemente reprimidos na expectativa de tico. O erro está na profundidade da distinção.
exprimir uma tentativa de diálogo entre quem se queixa e Analisando estas inter-relações, podemos distinguir
quem ouve. Como sintoma de conversão, a dor pélvica pode quatro situações distintas:
tanto exprimir desejo como também defesa contra o desejo
• Repercussão emocional de lesão orgânica grave, com a
e, freqüentemente, ambas as coisas.
agravação da dor, cuja avaliação será alterada pelo pano
A tendência para continuar usando a expressão corpo- de fundo das vivências passadas, medos, lembranças,
ral depois da infância estaria, nesses casos, na dependência conflitos e associações.
da imaturidade emocional dos neuróticos. A atitude da pa-
• Lesão pélvica mínima, que numa paciente tranqüila ori-
ciente, face à dor crônica de que se queixa, é então clara-
ginaria sensação de desconforto que não seria identifi-
mente paradoxal. Ela pode deixar o clínico perceber uma
cada como dor, mas que é ampliada pela paciente
defasagem entre a queixa e a atitude, pode exibir uma falsa
angustiada por mecanismos diversos já descritos, tra-
indiferença face aos problemas essenciais da existência e
não se preocupa muito com o que pode causar a dor. Já nas duzindo-se como dor.
pacientes em que a depressão acompanha a dor pélvica, a • Dor pélvica crônica em pacientes sem nenhuma lesão or-
atitude face à dor é muito mais angustiada e a fixação na gânica por distúrbios funcionais passíveis de demonstração
queixa física pode mascarar a depressão. objetiva (cólon irritável, congestão pélvica crônica).
Para um terceiro tipo de paciente, a hipocondríaca fó- • Quadro sem lesão orgânica nem distúrbio funcional
bica, a dor é sinal de doença grave, quem sabe de câncer, e demonstrável da chamada dor psicogênica pura, como
a reação de medo, aversão e angústia é intensa. Mas a cana- foi descrito por Engel, Walters e por Bradley.

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130
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

A SPECTOS PROPEDÊUTICOS Logo, os achados laparoscópicos têm valor questionável


e, na maioria das doenças associadas à dor pélvica crônica,
A ultra-sonografia pélvica é, possivelmente, o exame de não há vantagem em realizar procedimentos laparoscópicos
imagem mais acessível ao ginecologista. Permite o estudo diagnósticos ou terapêuticos. É preciso chamar atenção tam-
da cavidade uterina e eventuais alterações não percebidas bém para o fato de que muitas das doenças nas quais a
no exame clínico. laparoscopia tem importância no diagnóstico e tratamento
são da esfera ginecológica. Isso contribui para que o gineco-
A ressonância magnética da pelve é de grande valor, logista tenha tendência a considerar o método como etapa
principalmente para o diagnóstico das malformações uteri- fundamental da propedêutica. Entretanto, as causas de dor
nas e de adenomiose. A grande limitação para seu uso é o pélvica relacionadas aos tratos urinário e gastrointestinal
alto custo do exame. são muito mais comuns do que as ginecológicas.
A histeroscopia não deve ser realizada rotineiramente, Assim, a laparoscopia não é essencial nem deve ser in-
mas somente quando houver indicação precisa de avaliar a dicada de rotina na investigação. Da mesma maneira, ou-
cavidade endometrial. tros métodos endoscópicos como histeroscopia, colonoscopia
A laparoscopia surgiu como a grande esperança de es- ou cistoscopia devem ser indicados criteriosamente, quan-
clarecer os quadros ditos obscuros. Feita de rotina em 86 do houver suspeita de doença visceral como causa da dor.
pacientes com queixa de dor pélvica crônica sem causa apa-
rente, constatamos que somente em dez delas (11,6% das C ONCLUSÕES
pacientes) o diagnóstico laparoscópico foi de pelve normal;
23 pacientes tinham aderências pélvicas e restos de proces- Langeron (1972) refere que a conjunção de um terreno
so inflamatório anexial; 17 tinham dilatação venosa (vari- psíquico favorável e de um ou mais elementos orgânicos gera
zes pélvicas); oito tinham endometriose insuspeitada as condições favoráveis para o aparecimento da algia pélvica.
clinicamente; seis apresentavam aspectos de tuberculose É preciso corrigir a posição habitual do ginecologista que acha
que praticamente qualquer coisa que seja achada na pelve
genital provável; três possuíam tumores de ovário enquanto
pode “explicar” a dor pélvica. É importante considerar sem-
outras duas tinham síndrome de Allen-Masters. Uma pa-
pre a noção de somatório dos diversos fatores, anímicos e
ciente tinha mioma uterino possivelmente degenerado; ou-
somáticos, que se adicionam para elevar as aferências senso-
tra, gravidez ectópica organizada; e, finalmente, uma
riais acima do limiar doloroso. A correção ou eliminação de
terceira, salpingite com coto tubário após ligadura. Não fo-
um só fator pode ser suficiente para diminuir o total da soma
ram considerados pequenos miomas ou pequenos cistos de
sem que desapareçam os outros fatores coexistentes.
ovário funcionais.
Decorre de tudo que foi dito a necessidade de investi-
Pareceria, ao analisar esses resultados, que o diagnós- gar clinicamente toda a paciente com dor pélvica, inclusive
tico de dor pélvica sine matéria seria conseqüência da falta e simultaneamente como pessoa. Quando a terapia de um
de exatidão dos meios propedêuticos usados, corrigível pela fator isolado faz desaparecer o sintoma, muitas vezes esse
laparoscopia, que deveria ser, então, sempre indicada nes- sucesso é transitório. Assim, é aconselhável que a dor pélvi-
ses casos. ca mereça do ginecologista não só a abordagem multifato-
Mas, investigando também a freqüência de dor pélvica rial diagnóstica, como ele já faz em casos de esterilidade,
em 96 pacientes submetidas à laparoscopia por esterilidade mas também a multifatorial terapêutica, e saiba aceitar com
sem causa aparente, que foram escolhidas a partir dos acha- equanimidade as limitações de sua ignorância.
dos laparoscópicos muito semelhantes ao do primeiro grupo,
verificou-se que as pacientes tinham aderências com restos BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
ONSULT
de processo inflamatório pélvico, endometriose em estágios
1. Castaño CA. La congestión pelviana. Su etiopatogenia y tratamiento.
comparáveis aos do primeiro grupo, congestão e varizes, sus- Prensa Med Argent 1931; 18: 933.
peita de tuberculose genital, ovários fixos, hidrossalpinges 2. Friderich MA. Psychological aspects of chronic pelvic pain. Clin
etc. É interessante notar que 45 dessas pacientes não se Obst Gynecol 1976; 19: 48.
3. Howard FM. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain
queixavam de dor ao exame ginecológico nem referiam dor patient. Clin Obst Gynecol 2003; 46(4): 749-766.
espontânea em duas anamneses diferentes; 15 delas tinham-se 4. Langeron P, Ernst J, Pais G. Les algies pelviennes de la femme.
queixado de dor pélvica e não acusaram dor ao toque bima- Nouv Pres Med 1972; 1: 110.
nual repetido. Em seis casos o toque bimanual foi referido 5. Lunberg WI, Wall JE, Mathers JE. Laparoscopy in evaluation of
pelvic pain. Obstet Gynecol 1973; 42: 872.
como doloroso, embora a dispareunia fosse expressamente 6. Mills WG. The enigma of pelvic pain. J Roy Soc Med 1978; 71:
negada, com vida sexual considerada satisfatória. 257-260.

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Colpites e Cervicites
17
Juraci Ghiaroni

I NTRODUÇÃO 1. Nas condições de hipoestrogenismo (infância e senili-


dade), a JEC está dentro do canal cervical, e a essa
As infecções do aparelho genital feminino são freqüen- situação damos o nome de reversão.
tes e podem ser causadas por diversos patógenos. As formas
2. Sob forte influência estrogênica, como no menacme, e
clínicas desses quadros infecciosos são múltiplas, próprias de
cada agente etiológico e do sítio onde acontece a infecção. durante a gestação. A tendência é que a JEC se faça fora
Neste capítulo, vamos abordar os aspectos das doenças infla- da ectocérvice. A essa situação damos o nome de eversão.
matórias e infecciosas que acometem o epitélio glandular do Quando o médico examina uma paciente que apresenta
colo do útero e o epitélio escamoso estratificado da vagina. eversão no colo do útero o aspecto é de uma mancha verme-
Em outro capítulo serão focalizadas as infecções ditas lha (mácula rubra) em torno do orifício externo, e isso não
“altas”, que comprometem o aparelho genital acima do ori- configura, obrigatoriamente, uma condição patológica. É, na
fício interno do colo do útero. maior parte das vezes, uma variação anatômica normal.

A SPECTOS ANATÔMICOS
NATÔMICOS A FLORA VAGINAL
Abaixo do orifício interno do colo do útero encontra- A vagina é uma cavidade virtual na maior parte do tempo,
mos dois tipos de epitélio: o epitélio escamoso estratificado, uma vez que as paredes anterior e posterior estão em contato.
que reveste a vagina e a ectocérvice, e o epitélio glandular, que
reveste a endocérvice. O epitélio escamoso estratificado é Nas meninas pré-púberes, na ausência fisiológica de
composto por quatro tipos celulares que se dispõem em ca- estrogênio, não há conteúdo vaginal.
madas (por isso, extratificado). No epitélio glandular, há Quando começa a produção de estrogênio a vagina se
três tipos celulares, mas seu arranjo é em uma única cama- torna úmida, às custas da produção de muco cervical e do
da (colunar). transudato que se faz nas paredes vaginais; passa a haver
O epitélio escamoso é mais resistente ao atrito do coito uma flora vaginal própria, caracteristicamente formada pe-
e não produz qualquer secreção. Sua espessura é depen- los bacilos de Doderlein, que processam o glicogênio em
dente dos estímulos hormonais, e é mais espesso quando há ácido lático e mantêm o pH vaginal ácido (4,5).
maior produção de estrogênio. O epitélio glandular é mais
Ao longo do menacme, esta será a flora característica;
fino, mais “vermelho” a olho nu e mais friável. É ele que
outras bactérias podem coexistir no meio vaginal, algumas
secreta o muco cervical, que desempenha papel importante
na fecundação. O ponto em que esses dois epitélios se en- potencialmente patogênicas, sem que isso seja indício de
contram é chamado de junção escamo-colunar (JEC). infecção. O meio vaginal é, portanto, contaminado.

Chamamos de colo ideal ou colo padrão aquele em que À exceção de alguns microorganismos, cujo achado será
os dois epitélios se encontram na altura do orifício externo sempre patológico, é difícil caracterizar o que é uma “flora
do colo. normal”.
Essa situação, no entanto, é relativamente pouco en- Os exames de cultura de vagina têm, portanto, indica-
contrada, uma vez que o ponto de encontro desses dois ções restritas e devem ser utilizados sempre de forma dire-
epitélios muda de posição ao longo da vida, sob influência cionada, em meios específicos, quando o médico procura
das variações hormonais fisiológicas, a saber: um determinado microorganismo.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Listamos na Tabela 17.1. os principais microorganis- Cabe lembrar que sinais de inflamação na vulva, na
mos encontrados na vagina. ausência de corrimento e de patógenos vaginais, têm como
causas mais prováveis os processos alérgicos.
Tabela 17.1 Vejamos separadamente os quadros mais comuns.
Composição Habitual da Flora Vaginal
em Mulheres no Menacme Colpites por Fungos
Microorganismo Concentração
Aspectos Gerais
Lactobacilos acidófilos 105 a 106 unidades
facultativos, produtores formadoras de colônias O agente etiológico na maior parte dos casos é a Candida
de H2O2 (UFC)/g de fluido vaginal albicans.
Sobel estima que a prevalência desta infecção seja de
Aeróbios facultativos:
5% a 15%, dependendo da população estudada. De 70% a
Staphylococcos epidermidis
Streptococcos spp. 75% das mulheres vão apresentar um episódio de candidí-
Gardnerella vaginalis 10² a 105 UFC/g ase vaginal durante a vida; em 40% a 50% dos casos, haverá
de fluido vaginal uma recidiva; cerca de 5% das mulheres adultas apresen-
tam quadro de candidíase vulvo vaginal (CVV) recorrente,
Anaeróbios: de difícil tratamento.
Prevotella spp. (Bacteróides spp).
Peptostreptococcos spp. Em 85% a 90% dos casos, o fungo isolado na vagina é a
Mycoplasma hominis Candida albicans; segue-se a (Torulopsis) Candida glabrata.
Ureaplasma urealyticum
O quadro clínico da infecção causada por ambas é se-
melhante, mas parece que a Candida glabrata é mais resis-
tente aos tratamentos conhecidos.
O SINTOMA “CORRIMENTO”
Estudos de prevalência mostram que em pelo menos
A queixa de “corrimento” é extremamente freqüente 20% das mulheres saudáveis, assintomáticas, a Candida spp.
nas consultas ginecológicas, seja como queixa principal, seja pode ser isolada da vagina.
referida na anamnese dirigida.
Discute-se a importância do aparelho gastrointestinal
O médico deve ter em mente que nem sempre essa como fonte de reinfecção nas mulheres que apresentam
queixa traduz um quadro patológico. CVV recorrente, embora se aceite que esse pode ser o sítio
Em crianças é uma queixa comum, sem que na verda- inicial de todas as infecções.
de haja “secreção” vaginal. Urina, suor, manchas na calci- Apenas 20% dos parceiros de mulheres com CVV apre-
nha levam à interpretação, pela mãe, de que há conteúdo sentam colonização no pênis pelo fungo. A via sexual, por-
vaginal. Na maior parte das vezes não há. tanto, não parece ser importante na transmissão da doença.
Na fase adulta, as variações ao longo do ciclo mens-
Não se sabe qual o mecanismo que transforma uma
trual fazem com que as características do conteúdo vaginal
colonização assintomática em vulvovaginite por cândida; da
se alterem, espelhando o estímulo hormonal predominante
mesma forma não há uma explicação para o fato de algumas
no momento: mucorréia, no meio do ciclo; conteúdo mais
mulheres sofrerem de “candidíase vulvovaginal crônica”.
espesso e abundante na fase pré-menstrual, sempre sem os
sintomas que traduzem inflamação celular. Certamente os mecanismos imunológicos e a hiper-
sensibilidade de cada mulher têm grande influência na evo-
C OLPITES lução do binômio colonização assintomática/doença.

Colpite é o processo inflamatório que acomete o epitélio Fatores Pr


Fatores edisponentes
Predisponentes
escamoso estratificado que reveste as paredes vaginais e a
ectocérvice. A candidíase vulvovaginal ocorre caracteristicamente
Os sintomas mais comuns nos casos de colpite são: no menacme; é excepcionalmente rara em crianças e sua
corrimento, odor, prurido e ardência na vulva e vagina. ocorrência após a menopausa está diretamente relacionada
ao uso de terapia de reposição hormonal.
Muitas vezes é possível identificar o microorganismo
responsável pelo quadro patológico. Os mais comuns são: De modo geral, todas as situações que levam ao au-
Candida albicans (fungo), bactérias anaeróbias e Trichomonas mento do glicogênio no epitélio vaginal, ou a um desequilí-
vaginalis (protozoário flagelado). brio da flora vaginal, ou ainda a uma queda na imunidade
celular da mulher, facilitam o aparecimento de candidíase
Algumas vezes não é possível identificar um agente,
vulvo-vaginal.
mas é preciso utilizar a propedêutica adequada disponível
para assegurar à paciente se existe ou não um desequilíbrio Seguindo esses critérios, têm sido identificados como
da flora vaginal. fatores predisponentes para candidíase vulvovaginal:

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134
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

• Gestação: aumento dos níveis de esteróides sexuais e Transcrevemos na Tabela 17.2 a classificação de Sobel
mais glicogênio nas células; é possível também que as para os quadros de candidíase vulvovaginal.
altas concentrações de estrogênios aumentem a capaci-
dade de adesão do fungo às células da mucosa vaginal.
Tabela 17.2
• Contracepção hormonal: embora classicamente se as- Classificação de Candidíase Vulvovaginal (CVV)
socie o aumento da CVV ao uso de esteróides sexuais,
há evidências na literatura de que a colonização por Simples Complicada
Candida albicans é maior nas usuárias de outros méto-
dos contraceptivos quando comparadas a mulheres que Esporádica/infreqüente e Recorrente ou
não fazem contracepção.
Sintomas leves a moderados e Sintomas severos ou
• Diabetes mellitus: a colonização por Candida albicans é
mais freqüente em mulheres diabéticas. Provavelmente por Candida não albicans ou
Candida albicans e
• Antibióticos: é freqüente o aparecimento de sintomas
de CVV na vigência do uso de antibióticos de amplo Paciente não grávida Paciente com alguma
espectro. No entanto, a grande maioria das mulheres intercorrência como:
com CVV não está usando antibiótico quando a doen- diabetes mellitus
descompensado, estado
ça se manifesta. É possível que somente mulheres co-
geral debilitado,
lonizadas com espécies mais virulentas de fungo imunossupressão
apresentem esse risco aumentado de desenvolver CVV
ao usar antibióticos. Sobel, 2001.

• Imunossupressão: por se tratar de infecção oportunis-


ta, situações que levem a estados de imunossupressão, Diagnóstico
como uso de corticosteróides, quimioterapia e doenças
Muitos trabalhos já mostraram que os sintomas não são
que comprometem a imunidade, favorecem o apareci-
suficientes para estabelecer o diagnóstico, pois são inespe-
mento de CVV. cíficos e podem aparecer em outras infecções. O ideal é que
• Fatores comportamentais: a infecção é mais freqüente a mulher não seja medicada sem que se estabeleça o diag-
na fase da vida em que a atividade sexual se inicia e é nóstico de certeza.
mais intensa; parece lógico, portanto, atribuir papel Isso nem sempre é fácil, pois a paciente tende a se auto-
importante à atividade sexual como fator predisponen- medicar.
te. Sabemos que a Candida é transmitida no ato sexual,
Ao examinar a paciente, constatados os sinais e sinto-
mas não se sabe ao certo qual a relevância das práticas
mas já descritos, a citologia a fresco costuma ser suficiente
sexuais e dos hábitos de higiene nos quadros de CVV. para estabelecer o diagnóstico: hifas são facilmente visuali-
• Outros: fatores que favoreçam o aparecimento de rea- zadas em esfregaço com hidróxido de potássio a 10%. O
ções alérgicas na vulva ou causem uma alteração no número de hifas encontrado é diretamente proporcional à
meio vaginal podem precipitar o aparecimento de CVV. gravidade dos sintomas.
Os mais comuns são: roupas sintéticas, roupas aperta- O pH vaginal é, habitualmente, em torno de 4,5. O
das e mal ventiladas, uso de duchas vaginais, perfumes. achado de pH superior a 5 aponta para outra etiologia: trico-
Na verdade, observamos na prática que há sempre um moníase, vaginose bacteriana ou infecção mista.
componente de hipersensibilidade no modo como a in- A citologia corada pelo método de Papanicolaou não
fecção se manifesta. deve ser usada para assegurar o diagnóstico, podendo fa-
lhar em mais de 50% dos casos.
Manifestações Clínicas A cultura é considerada o padrão ouro, mas vale lem-
brar que há mulheres portadoras assintomáticas.
Habitualmente, o quadro clínico é rico: prurido é o sin-
toma mais freqüente, embora não seja patognomônico. Cor- Habitualmente a anamnese, o exame clínico, a medida
rimento branco ou amarelado sem odor, disúria externa e do pH vaginal e o exame a fresco são suficientes para fazer
ardência também são queixas freqüentes. Caracteristica- o diagnóstico.
mente os sintomas se exacerbam na fase pré-menstrual e
melhoram quando a paciente menstrua, uma vez que o san- Tratamento
gue menstrual alcaliniza o meio vaginal.
Candidíase Simples (Aguda, Não-complicada)
Ao exame, vamos encontrar graus variáveis dos seguin-
tes sinais: edema da vulva, lesões resultantes do prurido, Os azoles são drogas altamente eficazes para o trata-
hiperemia da mucosa vaginal, conteúdo vaginal aumenta- mento da CVV, embora sejam basicamente fungistáticos e
do, espesso, floculado. não fungicidas.

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A taxa de cura, representada por erradicação dos sin- mas da inflamação: não usar substâncias que possam
tomas e cultura negativa para fungos fica em torno de 80% causar reação de hipersensibilidade local e manter a
a 90% com todos os azoles disponíveis, usados por via vagi- vulva livre de umidade.
nal. Os azoles de uso sistêmico (cetoconazol, itraconazol e
fluconazol) aliam à facilidade de uso um índice de cura um Candidíase Vulvovaginal Complicada
pouco maior, mas têm como inconveniente importante o
fato de serem potencialmente hepatotóxicos, especialmen- Na Gravidez
te o cetoconazol.
Apesar da alta eficácia dos tratamentos já citados, dis- • Todos os agentes tópicos podem ser usados durante a
cute-se ainda qual o melhor esquema terapêutico. gestação.
Na Tabela 17.3 listamos os principais esquemas tera- • O tempo de tratamento deve ser de pelo menos sete dias.
pêuticos em uso. • Não devem ser usados azoles por via oral.
Na prática, a paciente pode ser consultada a respeito • As recidivas são freqüentes durante a gestação.
da via de tratamento preferida, observando-se os seguintes
cuidados: Recorrente
• Nos quadros mais severos, a melhora clínica pode de-
morar cerca de 48 horas com o uso da via oral exclusiva. Define-se como CVV recorrente o aparecimento de
pelo menos quatro episódios comprovados em um ano.
• Os azoles usados por via vaginal podem causar sensa-
ção local de ardência nas primeiras horas. O tratamento destes quadros é difícil, pelas razões enu-
meradas abaixo:
• Os regimes “curtos” de tratamento, em dose única, são
menos eficazes na candidíase vulvovaginal complicada. 1. As mulheres são portadoras assintomáticas do fungo
• Além do tratamento medicamentoso, é importante ob- na vagina.
servar alguns cuidados gerais que melhoram os sinto- 2. Geralmente são espécies resistentes às drogas em uso.

Tabela 17.3
Esquemas mais Utilizados no Tratamento da Candidíase Vulvovaginal

Droga Apresentação Dose

Uso tópico

Nistatina 100.000 U — creme vaginal 1 aplicador, 14 dias

Clotrimazol 1% — creme 5 g × 7 a 14 dias


100 mg — óvulo vaginal 1 ao dia × 7 dias
100 mg — óvulo vaginal 2 ao dia × 3 dias
500 mg — óvulo vaginal Dose única

Miconazol 2% — creme 5 g × 7 dias


100 mg — óvulo vaginal 1 ao dia × 7 dias
200 mg — óvulo vaginal 1 ao dia × 3 dias
1.200 mg — óvulovaginal Dose única

Fenticonazol 2% creme 5 g × 7 dias

Tioconazol 2% creme 5 g × 3 dias


6,5% creme Dose única

Terconazol 0,4% — creme 5 g × 7 dias


0,8% — creme 5g × 3 dias
80 mg — óvulo vaginal 80 mg × 3 dias

Uso oral

Cetoconazol 400 mg ao dia 5 dias

Itraconazol 200 mg 3 dias

Fluconazol 150 mg Dose única

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136
GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

3. Na maior parte dos casos, não conseguimos identificar As recomendações que nos parecem realmente efica-
nenhum fator que precipite a infecção. zes no que se refere à profilaxia da CVV são:
4. Parece que os casos recorrentes se devem mais a fato- • Manter controle adequado da glicemia em mulheres
res próprios da hospedeira do que a causas externas, diabéticas.
como virulência do fungo, transmissão sexual ou reino- • Quando for instituído tratamento com antibióticos para
culação repetida. portadoras de CVV recorrente, deve ser proposto um
Não há evidências consistentes de que o tratamento esquema profilático com fluconazol 150 mg via oral.
sistemático do parceiro diminua o número de episódios na • Usar de forma criteriosa as drogas disponíveis para tra-
mulher, a menos que haja culturas positivas no parceiro. tamento de CVV evitando, assim, o crescimento de ca-
O tratamento deve ser feito inicialmente com um dos sos de infecção por Candida não albicans.
esquemas normalmente utilizados. Depois, deve ser manti-
da uma dose diária até que a paciente fique assintomática e
Vaginose Bacteriana
a cultura vaginal negativa.
Aspectos Gerais
Existem vários esquemas “supressivos”, a saber: uso de
100 mg de cetoconazol ou ou fluconazol 100 mg, diária ou A vaginose bacteriana (VB) é um conjunto de sinais
semanalmente. Após a parada do esquema, cerca de 50% e sintomas causados por um desequilíbrio da flora vagi-
das pacientes apresentam novo episódio em curto intervalo nal, que leva a um predomínio de bactérias anaeróbias e
de tempo. Gardnerella vaginalis.
Atualmente, estudam-se outras alternativas terapêuti- Antes de ser assim caracterizada, era estudada como
cas, a saber: dessensibilização com antígeno preparado com uma “colpite inespecífica”.
cândida; uso vaginal de cápsulas de 600 mg de ácido bórico Gardner e Dukes, em 1955, descreveram com precisão
por 14 dias, uso de creme vaginal de fluocitosina. essa afecção e apontaram como agente causal o Hemophillus
Na nossa opinião, muitas pacientes são rotuladas de vaginalis, posteriormente denominado Gardnerella vaginalis.
portadoras de candidíase vulvovaginal recorrente sem, na Conhecer bem este quadro tem grande importância na
verdade, apresentar a doença, o que acarreta insucesso no prática da Ginecologia e Obstetrícia, pois, além de sua alta
tratamento e muita frustração para a paciente. prevalência, é um importante fator de risco para vários qua-
dros de infecção puerperal e pós-operatória em Ginecologia.
A etapa mais importante do tratamento da candidíase
vulvovaginal recorrente é diagnosticar corretamente. Definição
Candidíase Vulvovaginal e AIDS Define-se vaginose bacteriana como um desequilíbrio
da flora vaginal, com crescimento polimicrobiano no qual as
É reconhecida a alta prevalência de candidíase oral, bactérias agem sinergicamente e causam sintomas, como
esofagiana e vaginal em mulheres com AIDS. corrimento e odor fétido.
Algumas observações clínicas originaram a sugestão de Do ponto de vista microscópico e bioquímico, caracte-
oferecer a pacientes que apresentem CVV recorrente o tes- riza-se a vaginose bacteriana por:
te para detecção do HIV.
• Ausência de Lactobacillus spp.
Sabe-se que freqüentemente a CVV, mesmo recorrente,
ocorre com com níveis ainda elevados de CD4. • Concentração aumentada de Gardnerella vaginalis.

Não há uma conduta estabelecida, em relação à solici- • Concentração aumentada de um grupo de bactérias
tação da testagem para o HIV em pacientes co-CVV. potencialmente patogênicas.

O médico deve seguir seus parâmetros para o ofereci- • Poucos leucócitos


mento da testagem independente de a mulher apresentar • pH vaginal aumentado
ou não-CVV. • Aumento das diaminas, poliaminas e ácidos orgânicos.

Profilaxia Epidemiologia
Evitar a prática de sexo oral, suspender a contracepção A VB é muito freqüente, e pode ocorrer em 45% das
hormonal, assim como ingerir ou aplicar iogurte na vagina mulheres.
são práticas descritas na literatura.
É mais freqüente em mulheres sexualmente ativas e os
Os esquemas de tratamento ditos supressivos não evi- parceiros de mulheres com VB têm cinco vezes mais chan-
tam a infecção após a suspensão da medicação. ce de apresentar uretrite não-gonocócica.
A utilização de lctobacilos em preparados vaginais pa- No entanto, pode ser diagnosticada esporadicamente
rece uma alternativa promissora, mas as observações clíni- em mulheres sem atividade sexual e crianças, o que nos leva
cas ainda são limitadas. a crer que há outros meios de transmissão além da via sexual.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Quadro Clínico Tratamento


Aceita-se que até metade das mulheres com VB não A droga de escolha para o tratamento da VB é o metro-
apresentam nenhum sintoma. nidazol, por via oral, na dose de 500 mg de 12 em 12 horas,
durante sete dias. Há regimes alternativos, com eficácia
O sintoma mais característico é a queixa de odor fétido
comprovada, que estão relacionados na Tabela 17.5.
na vagina, que se agrava durante a relação sexual e após a
menstruação (situações em que o pH vaginal fica mais alca- Nas pacientes que apresentem intolerância ao metro-
lino). A paciente também pode referir corrimento fluido, nidazol por via oral, pode ser usada a via vaginal, mas as
que apresentam reação alérgica devem ser tratadas com
amarelado ou acinzentado, habitualmente em pequena
clindamicina.
quantidade. Geralmente não há sintomas de vulvite.
O tratamento é extremamente eficaz em eliminar os
Diagnóstico sintomas e sinais da infecção e a taxa de cura é de 90% após
quatro semanas. As recidivas não são raras.
O diagnóstico de VB se baseia no exame clínico e na Apesar das evidências de que a VB está ligada à ativida-
exclusão de outras causas de infecção vaginal. de sexual, até hoje o tratamento do parceiro não foi eficaz
O aspecto da secreção é pouco característico: homogê- em diminuir o número de recidivas.
nea, pequena quantidade, não aderida às paredes vaginais. O Ministério da Saúde, no Manual que normatiza o
O teste das aminas, também chamado Whiff Test ou tratamento das infecções de transmissão sexual, assim como
o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), não
Sniff Test, consiste em misturar uma gota da secreção vagi-
preconiza o tratamento sistemático do parceiro.
nal com uma gota de KOH a 10%. Nos casos de VB, des-
prende-se um odor fétido, intenso, característico. Na gravidez deve ser feito o rastreio e tratamento das
portadoras assintomáticas.
Esse teste pode ser positivo também quando há colpite
por Trichomonas vaginalis, mas com menor intensidade. Classicamente, o metronidazol tem sido evitado du-
rante a gestação, embora acumulem-se na literatura evi-
No exame microscópico (citologia a fresco ou bacte- dências de que seu uso é inócuo.
rioscopia da secreção vaginal), vamos encontrar: ausência
Optamos, durante a gestação, pelo uso da clindamicina
de lactobacilos acidofílicos, poucos leucócitos, ausência de
por via oral, na dose de 300 mg duas vezes ao dia, sete dias.
fungos ou tricomonas e as chamadas Clue cells, considerado
o achado mais característico da infecção.
As Clue cells são células epiteliais provenientes da des- Tabela 17.5
camação vaginal que ficam com os bordos apagados devido Tratamento da Vaginose Bacteriana
ao grande número de bactérias agregadas.
Medicamento Dose
Embora característico, não é um achado imprescindí-
vel para o diagnóstico, podendo estar ausente em até 40% Metronidazol 2 g via oral, dose única
dos casos. 250 mg, 3 vezes ao dia × 7dias
400 mg, 2 vezes ao dia × 7 dias
O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia re- 500 mg, 2 vezes ao dia × 7 dias
comenda que o diagnóstico seja clínico, baseado no achado Gel vaginal a 0,75%, 5 g ao dia × 7 dias
de três dos quatro parâmetros relacionados adiante (Tabela Gel vaginal a 0,75% 5 g duas vezes
ao dia × 5 dias
17.4). Com esta orientação, 90% dos casos, mesmo assin-
tomáticos, são diagnosticados. E a taxa de falso-positivos Clindamicina 300 mg via oral, 2 vezes ao dia × 7 dias
não chega a 10%. Creme vaginal a 2%, 5 g ao dia × 7 dias

Tabela 17.4 Prognóstico/Complicações


Vaginose Bacteriana
A VB está relacionada a um grande número de infec-
Diagnóstico Clínico ções em Ginecologia, de alta morbidade, que podem ser
evitadas com o tratamento prévio da afecção.
1. pH do fluido vaginal > 4,5
As mais importantes são: endometrite, doença infla-
2. Clue cells matória pélvica, infecções pós-operatórias, infecção pelo HIV.
Durante a gestação, é maior ainda a preocupação em
3. Teste do KOH positivo detectar e tratar a VB, mesmo nas portadoras assintomáticas,
pois inúmeras evidências mostram a grave associação desta
4. Conteúdo vaginal homogêneo, claro, não-inflamatório
afecção com várias intercorrências desfavoráveis, a saber:

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

• Abortamento. Na microscopia a fresco identificamos o protozoário,


• Parto prematuro. maior que um leucócito, móvel, com os quatro flagelos ante-
riores característicos.
• Infecção amniótica, corioamnionite, infecção placentária.
Embora a cultura em meio de Diamond seja o mais sensí-
• Infecção puerperal. vel de todos os métodos só excepcionalmente ela é utilizada.
• Infecção pós-cesareana (abscesso de parede e endometrite). Quando comparamos a sensibilidade da cultura com o
• Colonização no recém-nato. exame a fresco e a citologia corada pelo método de Papani-
colaou, vemos que a citologia a fresco tem sensibilidade pró-
Colpite por Trichomonas Vaginalis
Vaginalis xima à cultura, e a corada falha em mais de 50% dos casos.
Portanto, não se pode confiar exclusivamente na citolo-
Aspectos Gerais gia corada pelo método de Papanicolaou para diagnosticar
tricomoníase vaginal. O exame a fresco é obrigatório.
O Trichomonas vaginalis é um protozoário aeróbico fla-
gelado e foi descrito por Donne em 1836. É considerado Há métodos de imunofluorescência e PCR sendo de-
um agente etiológico freqüente nas infecções vaginais e é senvolvidos para o diagnóstico laboratorial, mas ainda não
comum sua associação com outros patógenos. Seres huma- estão disponíveis para uso rotineiro.
nos são os únicos hospedeiros conhecidos. Homens, muitas
vezes, são portadores assintomáticos, funcionando quase Tratamento
como vetores, embora algumas vezes origine um quadro de
uretrite não-gonocócica. Nas mulheres geralmente causa A única droga preconizada pelo CDC para tratamento
um quadro sintomático, e epidemiologicamente está rela- da tricomoníase vaginal é o metronidazol. Sua atividade é
cionado somente ao sexo desprotegido. Não há correlação seletiva, contra anaeróbios e protozoários.
com idade, fase do ciclo, uso de anovulatórios, uso recente Deve ser preferencialmente usado por via oral e ingeri-
de antibióticos ou freqüência das relações sexuais. do fora do horário de refeições.
Existem diversos relatos mostrando que o T. vaginalis A via vaginal não deve ser utilizada por não garantir con-
pode sobreviver fora do hospedeiro, em meio a secreções e centrações terapêuticas na uretra e glândulas paravaginais.
fômites, por períodos de até 48 horas. No entanto, nenhum
caso de transmissão não sexual foi documentado. Os efeitos secundários relacionados ao uso de metro-
nidazol são: náuseas, vômitos, distúrbios gástricos, gosto
A infecção por tricomonas é considerada uma DST e a metálico na boca, cefaléia, neuropatia periférica, convul-
via de transmissão é quase exclusivamente sexual. sões, ataxia e reação semelhante à causada pelo dissulfiram
com a ingestão de bebidas alcoólicas.
Quadro Clínico
A alergia ao medicamento é rara e se manifesta como
A queixa mais comum é de corrimento, que pode ser urticária, prurido, rash cutâneo, rubor e broncoespasmo,
abundante, variando de fluido a espesso, amarelado ou até podendo surgir até 24 horas após ingestão, embora na maior
esverdeado. Freqüentemente associa-se o relato de odor parte dos casos ocorra com intervalo de 60 minutos. Nesses
fétido. São comuns também as queixas que traduzem infla- casos, a paciente só poderá usar o medicamento após des-
mação da vulva, como ardência, hiperemia e prurido vulvar. sensibilização e observadas todas as medidas de segurança.

O T. vaginalis também pode infectar uretra e bexiga, Seguindo recomendação do CDC e do Ministério da
causando disúria. Saúde do Brasil, os parceiros devem ser tratados, mesmo
que sejam assintomáticos.
O exame clínico evidencia vulvite discreta; a vagina
apresenta hiperemia difusa, conteúdo aumentado, fluido, É fundamental para o sucesso do tratamento recomen-
homogêneo que pode ser abundante, amarelado e até es- dar o uso do preservativo, masculino ou feminino, em todas
verdeado; a observação da mucosa vaginal com o colposcó- as relações sexuais.
pio permite perceber que a hiperemia é pontilhada, em focos, Na Tabela 17.6 relacionamos os principais esquemas
e esse aspecto, que se deve a pequenas hemorragias subepi- de tratamento da tricomoníase vaginal.
teliais, é característico da tricomoníase.

Diagnóstico Tabela 17.6


Esquemas de Tratamento com Metronidazol
O diagnóstico é feito com grande precisão analisando- para Colpite por Trichomonas vaginalis
se as queixas da paciente, pelo exame clínico e utilizando-se
a propedêutica básica da consulta ginecológica: aspecto do Droga Dose/Via de Administração
fluido vaginal, medida do pH vaginal, teste do KOH e mi-
croscopia a fresco do fluido vaginal. Metronidazol 2 g via oral, dose única

O pH vaginal é igual ou superior a 5. 250 mg, 3 vezes ao dia, 7 dias


O teste do KOH costuma ser positivo, mesmo que
fracamente. 500 mg, 2 vezes ao dia, 7 dias

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

C ERVICITE O sintoma mais freqüentemente associado à infecção


por clamídia é a cervicite mucopurulenta, com ou sem san-
O termo “cervicite” designa o processo inflamatório gramento endocervical; a clamídia não infecta o epitélio
que acomete o epitélio glandular do colo do útero. Muitas escamoso vaginal.
vezes, esse diagnóstico é citológico, sem que a paciente apre-
É comum a associação de C. trachomatis com vaginose
sente qualquer alteração clínica, e não é possível identificar
bacteriana, corrimento vaginal purulento e idade menor que
um agente etiológico.
25 anos.
Outra possibilidade é a paciente apresentar, ao exame
clínico, uma secreção purulenta ou mucopurulenta que flui O exame revela, como já foi dito, o aspecto de CMP,
pelo colo do útero. Neste caso, o quadro recebe o nome de associado ou não ao achado, e leucócitos polimorfonuclea-
“cervicite mucopurulenta” (CMP). Outro sinal freqüente res em grande número.
de CMP é o sangramento endocervical espontâneo durante A ascensão da bactéria no aparelho genital feminino pode
a coleta de material da endocérvice. Laboratorialmente, é causar: uretrite, salpingite e doença inflamatória pélvica.
difícil caracterizar a doença, mas o achado de muitos leu-
cócitos polimorfonucleares na bacterioscopia do muco cer-
vical é considerado um sinal de CMP, embora não seja
Diagnóstico Laboratorial
imprescindível para o diagnóstico.
A cultura em células vivas é considerada o método de
Neisseria gonorrheae e Chlamydia trachomatis são reco- referência, mas, na prática, é de difícil execução.
nhecidos agentes etiológicos da CMP.
Existem testes sorológicos para o diagnóstico das in-
Todas as pacientes que apresentarem este quadro clí- fecções por clamídia, mas seu uso é restrito a alguns tipos
nico devem ser submetidas a testes laboratoriais para de- de infecção, conforme relacionamos na Tabela 17.7.
tecção de N. gonorrheae e C. trachomatis.
Paradoxalmente, o diagnóstico pode ser firmado mes- Neisseria Gonorrheae
mo quando os exames propedêuticos disponíveis não detec-
tam estas bactérias. A N. gonorrheae é um diplococo gram-negativo que tem
especificidade pelo epitélio glandular do aparelho genital
Chlamydia Trachomatis
Trachomatis feminino, especialmente o epitélio colunar da endocérvice,

A C. trachomatis é uma bactéria, mas é também um pa- A gonorréia é a doença de transmissão sexual mais
rasita celular obrigatório. São conhecidos 15 sorotipos que notificada nos EUA.
podem causar pelo menos três tipos de infecção: linfogranu-
loma venéreo (LGV), associado aos tipo L1, L2 e L3; ceguei- Quadro Clínico
ra endêmica, sorotipos A, B, Ba e C; e doenças sexualmente
transmissíveis e infecções perinatais, sorotipos D a K. Corrimento abundante, amarelado e sem odor é a queixa
mais comum. A infecção pode, ainda nos estágios iniciais,
Focalizamos, neste capítulo, a infecção sexualmente
acometer as glândulas de Bartholin levando à formação de
transmitida.
abscesso e as glândulas para-uretrais, causando disúria.
Quadro Clínico A paciente pode-se tornar portadora assintomática da
bactéria (na endocérvice) ou pode desenvolver um quadro
O colo do útero, mais especificamente o epitélio glan- de infecção alta, com comprometimento de endométrio,
dular, é o alvo preferencial desta bactéria. trompas e peritônio pélvico (doença inflamatória pélvica).

Tabela 17.7
Diagnóstico Laboratorial da Infecção por C.trachomatis

Metodo Recomendações Gerais

Cultura em células de Mc Coy Muito sensível e específico, mas pouco disponível na prática

Teste de Fixação de Complemento Diagnóstico do Linfogranuloma Venéreo LGV com título superior a 1:64

Microimunofluorescência Diagnóstico da pneumonia no recém-nato quando o título for superior a 1:32

Testes sorológicos em geral Não ajudam no diagnóstico das infecções genitais, pois os títulos são altos na
população sexualmente ativa, mesmo na ausência de doença

Métodos de detecção da bactéria A sensibilidade varia com o anticorpo usado e prevalência da infecção na população
ou partículas: uso de anticorpos estudada, entre outros fatores. Geralmente a eficácia é boa, mas o uso é limitado
monoclonais ou policlonais, pelo custo e as dificuldades de coleta e armazenamento
provas de DNA e PCR

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Diagnóstico Laboratorial Tabela 17.8


Tratamento da Cervicite Mucopurulenta
O exame a fresco da secreção mucopurulenta mostra
incontáveis leucócitos; o exame bacterioscópico evidencia Droga Dose/Via de Administração
os diplococos gram-negativos intracelulares (intra-poli-
Azitromicina ou 1 g via oral, dose única
morfonucleares).
Existem outros diplococos além da Neisseria que fazem Doxacilina + 100 mg via oral, 2 vezes ao dia, 7 dias
parte da flora vaginal, o que pode ser causa de erro na inter-
Cefixime ou 400 mg via oral, dose única
pretação da bacterioscopia.
O método mais sensível e específico é a cultura em Ceftriaxone ou 125 mg IM dose única
meio de Thayer-Martin.
Ciprofloxacina ou 500 mg via oral, dose única
Existem meios de detecção direta em estudo, alguns já
comercializados. Ofloxacina ou 400 mg via oral, dose única
O mais promissor deles é um teste de DNA que permite Levofloxacina 250 mg via oral, dose única
detectar simultaneamente N. gonorrheae e C. trachomatis.

CONDUTA NOS CASOS DE CER


ONDUTA VICITE
ERVICITE O BSERVAÇÕES FINAIS
BSERV
Quando a paciente é assintomática, o exame gine- É muito importante que o médico estabeleça o diagnós-
cológico é normal, ou seja, não há secreção mucopuru- tico etiológico da infecção que traz sintomas à paciente.
lenta no colo do útero e/ou sangramento endocervical, Muitas vezes a queixa corrimento não corresponde a ne-
nenhum tratamento deve ser recomendado, mesmo que nhum achado patológico, e isso deve ser explicado à paciente.
a citologia corada pelo método de Papanicolaou mostre Listamos abaixo as principais causas de insucesso no
“cervicite”. tratamento dos quadros de “corrimento vaginal”.
Quando a paciente apresenta ao exame os sinais acima
descritos, deve ser submetida a testes para diagnóstico de
Causas mais Freqüentes de Insucesso
N. gonorrheae e C. trachomatis. Caso os testes sejam positivos,
no Tratamento das Colpites
Tratamento
o tratamento deve ser instituído; caso os testes sejam 1. Tratar a paciente baseando-se apenas na citologia co-
negativos, o médico poderá optar por tratar empirica- rada pelo método de Papanicolaou.
mente, levando em consideração vários fatores: a sensi-
2. Tratar somente pelas queixas, sem examinar (pelo telefone).
bilidade dos testes realizados, o risco de a paciente ser
portadora de uma destas bactérias e o tempo de evolução 3. Não diagnosticar um quadro de cervicite.
do quadro, e a dificuldade de acesso ao atendimento mé- 4. Insistir em um tratamento que não está trazendo me-
dico da paciente. lhoras. Nesses casos é preciso rever o diagnóstico.

Na prática, o mais recomendável é tratar sistematica- 5. Usar tratamentos “de amplo espectro”, sem estabele-
cer o correto diagnóstico etiológico.
mente as mulheres que clinicamente apresentem secre-
ção mucopurulenta no colo do útero e sangramento
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
ONSULT
endocervical.
1. Copeland. Textbook of Gynecology. 2nd ed. Saunders, 2000.
T RATAMENTO DA CER
RAT VICITE
ERVICITE 2. Faro S, Soper DE. Infectious Diseases in Women. 1st ed., Saun-
ders, 2001.
3. Gardner HL, Dukes CD. Haemophilus vaginalis vaginitis. Am J
Como a infecção por clamídia freqüentemente coexis- Obstet Gynecol 1955; 69: 962.
4. Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Disease. U.S.
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6. Summers PR. Vaginitis in 1993. Clinical Obstetrics and Gyne-
CDC para o tratamento da CMP. cology, 1993.

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Doenças Sexualmente
18 Transmissíveis

Vera Lucia Mota da Fonseca


Berenice Noguera Torres
Carla Pereira Lins

I NTRODUÇÃO Estima-se que, após a exposição a um parceiro infecta-


do, de 20% a 50% dos homens e 60% a 90% das mulheres
O termo doenças sexualmente transmissíveis (DST) tornam-se portadores. Embora a maioria das mulheres por-
corresponde a infecções disseminadas pelo contato ínti- tadoras seja assintomática, sem tratamento, cerca de 10%
mo e sexual, provocadas por bactérias, vírus, fungos e a 17% evoluem com seqüelas graves, como a doença infla-
protozoários. matória pélvica (DIP) e suas conseqüências (Capítulo 19) e
1% para infecção disseminada.
As DST estão entre os problemas de saúde pública mais
comuns em todo o mundo. Segundo estimativas da Coor-
denação Nacional do Programa de Prevenção e Controle Sinais e Sintomas
de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS do Minis-
Quando há sintomas, a mulher se queixa de leucorréia,
tério da Saúde, do Brasil, 10 milhões de pessoas são porta-
disúria ou polaciúria, sangramento irregular, dor pélvica, pruri-
doras de uma doença de transmissão sexual.
do e ardência vulvar. Vulva, vagina, cérvice e uretra podem estar
A Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Mi- hiperemiados. Ao exame especular observam-se secreção mu-
nistério da Saúde do Brasil preconizam o manejo sin- copurulenta, eritema, friabilidade e ectopia cervical. A hipere-
drômico das DST. Este método permite aumentar os mia dos orifícios das glândulas de Skene constitui a mancha de
índices de detecção e tratamento. Desta forma, opta- Sänger e é considerada patognomônica da gonococcia crônica.
mos por direcionar este capítulo de acordo com esta O comprometimento das glândulas de Bartholin (bartolinite)
abordagem. O manejo sindrômico apresentou excelen- também pode ocorrer, geralmente acompanhando a cervici-
tes resultados a partir de grande número de estudos te. Ocorre aumento da glândula com sinais inflamatórios,
epidemiológicos realizados em vários países, inclusive podendo evoluir com abscesso, fistulização espontânea ou
no Brasil, além de ser uma ferramenta prática para o formação de um cisto assintomático.
médico não-especialista. Ressaltamos que, em situações
em que haja condições para busca de diagnóstico etioló- Infecção faríngea em 60% dos casos é assintomática.
gico específico, este deve ser procurado, principalmen- Entretanto, pode apresentar-se como faringite aguda e ton-
te em casos de recidiva. silite, podendo haver regressão espontânea ou dissemina-
ção da doença.
C ORRIMENTO URETRAL Infecção oftálmica em adultos ocorre por auto-inocu-
lação e a oftalmia neonatal decorre de contaminação no
Uretrite Gonocócica (Gonorréia canal do parto.
ou Blenorragia) No caso de infecção gonocócica disseminada, a tríade
poliartralgia, tenossinovite e dermatite torna-se presente.
É uma infecção causada pelo diplococo gram-negativo Pode ocorrer artrite purulenta sem dermatite e há ainda
intracelular Neisseria gonorrhoeae. Este agente apresenta relatos de meningite e endocardite.
tropismo pelo epitélio colunar e transicional do trato geni-
tourinário, além de ser capaz de infectar faringe, conjunti- Diagnóstico
va e articulações. Consiste num dos tipos mais freqüentes
de uretrite, com período de incubação curto, de cerca três O material obtido da endocérvice, uretra ou faringe
a cinco dias. deverá ser utilizado para bacterioscopia com coloração de

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

gram. Serão encontrados diplococos gram-negativos in- Diagnóstico


tracelulares. No homem, a sensibilidade do gram é 98%,
mas na mulher é menor que 30%, sendo necessária cultu- A cultura é essencial para o diagnóstico definitivo.
ra. A cultura com antibiograma deve ser realizada em meio Fluxograma
específico: Thayer-Martin, Transgrow, Martin-Lewis, New
York City, entre outros. O diagnóstico sorológico (ensaio Ver Fig. 18.1.
imunoenzimático, imunofluorescência) não se tem mos-
trado como método ideal, por apresentar reação cruzada
com N. meningitidis.
Paciente com queixa de corrimento uretral
Uretrite Não-gonocócica
Anamnese e Exame Físico
As uretrites não-gonocócicas são aquelas cuja bacte-
rioscopia é negativa para o gonococo. Os germes envolvidos
Bacterioscopia disponível
são: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Myco- no momento da consulta?
plasma hominis, Trichomonas vaginalis, dentre outros. O
período de incubação costuma ser mais longo do que na Não Sim
uretrite gonocócica, com duração de dois a 35 dias. Sendo
assim, um período de incubação com menos de uma sema-
na não faz diagnóstico diferencial entre as uretrites. Diplococos gram-negativos
intracelulares presentes?

Clamídia
Sim Não
É um bacilo gram-negativo intracelular obrigatório com
tropismo pelas células epiteliais colunares da conjuntiva, Tratar clamídia e gonorréia Tratar só
uretra, endocérvice e trompa; é o agente mais comum das clamídia
uretrites não-gonocócicas. É mais prevalente entre mulheres
de 15 a 19 anos e cerca de duas a três vezes mais comum Aconselhar, oferecer anti-HIV e VDRL,
que a infecção gonocócica. A maioria dos casos é assinto- enfatizar a adesão ao tratamento, notificar,
convocar parceiros e agendar retorno
mática, mas pode haver corrimento uretral mucopurulento
e disúria. Cerca de um terço das pacientes não tratadas
pode evoluir para DIP.
Fig. 18.1 — Fluxograma de conduta no corrimento uretral.

Diagnóstico
Tratamento
A cultura realizada em células de Mc Coy é o exame
padrão, porém não é prática empregada rotineiramente devi- Gonorréia (Dose Única)
do à complexidade para sua realização. O diagnóstico labo-
ratorial mais utilizado é a pesquisa direta do microorganismo 1. Ofloxacina 400 mg VO.
no material uretral (imunofluorescência ou ensaio imunoen-
2. Cefixima 400 mg VO.
zimático). Através da coloração pelo Papanicolau, podemos
observar as inclusões clamídicas nos esfregaços citológicos 3. Ciprofloxacina 500 mg VO.
de rotina, mas não apresenta boa sensibilidade. Atualmente, 4. Ceftriaxone 250 mg IM.
já estão disponíveis técnicas de biologia molecular como o
5. Tiafenicol 2,5 g VO.
PCR que pode ser realizado em qualquer secreção, inclusive
na urina. Quanto aos testes sorológicos, considera-se po-
Infecção por Clamídia e Outros
sitivo quando a imunofluorescência indireta apresenta tí-
tulos superiores ou iguais a 1:64 para IgG e IgM positiva 1. Azitromicina 1 g VO dose única.
ou ainda um aumento de duas vezes no intervalo de duas
semanas. 2. Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por sete dias.
3. Eritromicina 500 mg VO de 6 em 6 horas por sete
Micoplasma dias.

Têm sido isoladas, mais freqüentemente, duas espé- Gestante


cies de micoplasmas nas vias genitais humanas: M. hominis
e Ureaplasma urealyticum. Cerca de 15% a 95% das mulhe- Gonococo: ceftriaxone em dose única. Caso haja aler-
res sexualmente ativas são portadoras do micoplasma. Cos- gia a betalactâmico: espectinomicina 2 g IV ou IM. Clamí-
tuma ser assintomática, mas pode causar basicamente os dia: eritromicina (estearato) 500 mg VO de 6 em 6 horas,
mesmos sintomas das infecções por clamídia. amoxilina VO 500 mg de 8 em 8 horas por sete a dez dias.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Síndromes Relacionadas associado primariamente à infecção orofaríngea (herpes


labial) e o HSV-2 à infecção genital, ambos podem causar
• Síndrome de Rettig e Nelson: consiste na persistência infecções em qualquer parte do corpo, compartilhando an-
de corrimento fluido, seroso, com disúria com ou sem tígenos e com resposta imune caracterizada por reatividade
infecção anal por provável infecção secundária por cla- cruzada entre anticorpos.
mídia, ocorrendo após tratamento específico de corri-
mento de origem gonocócica. Sinais e Sintomas
• Síndrome de Fitz Hugh Curtis: atualmente atribuída
Apresenta duas formas básicas de infecção: a primária
tanto à gonorréia quanto à infecção por clamídia. Con-
e a recorrente.
siste em perihepatite devido ao extravasamento de mi-
croorganismos pelos óstios tubários para a cavidade • Primária: normalmente os sintomas são mais graves,
pélvica, chegando ao quadrante superior direito do ab- mas também pode não produzir sintomatologia. Sinto-
dome pela circulação do líquido peritoneal e formando mas prodrômicos como prurido, ardência, hipersensi-
aderências em corda de violino entre a cápsula de Glis- bilidade, queimação e parestesia são seguidos pelas
son e o peritônio parietal. lesões cutâneas. Estas são transmitidas por contato di-
reto ou fômites, caracterizadas por pápulas eritemato-
ÚLCERAS GENITAIS
ENITAIS sas de 3 a 10 mm seguindo-se de vesículas agrupadas
com conteúdo citrino, que se rompem dando origem a
Ver Diagnóstico Diferencial na Tabela 18.1. ulcerações dolorosas, com bordas lisas, mínima pro-
fundidade, não ultrapassando 1 mm, que não sangram
Fluxograma à manipulação e posteriormente são recobertas por cros-
tas serohemáticas. Em 50% dos casos pode haver ade-
Ver Fig. 18.2. nopatia dolorosa inguinal bilateral. Corrimento genital
aquoso associado a lesões cervicais uterinas subclíni-
cas e sintomas gerais como febre e mal-estar podem
estar presentes. Após a infecção primária, sintomática
Paciente com queixa de úlcera genital ou não, o vírus ascende através dos nervos periféricos
sensoriais, penetra nos núcleos das células ganglionares
e entra em estado de latência.
Anamnese e Exame Físico
• Recorrente: o risco de recorrência após o episódio inicial
de herpes genital é de 50% para o tipo 1 e 80% para o
História ou evidencia tipo 2. Geralmente os episódios são mais curtos e mais
de lesões vesiculosas?
brandos que a infecção primária e também precedidos
por sintomas prodrômicos em 50% dos casos. As lesões
Lesões com mais costumam aparecer na mesma topografia. Estão rela-
Sim Não
de quatro semanas? cionados à febre, à exposição solar, a frio intenso, a trau-
matismos, à menstruação, a estresse físico ou emocional,
Tratar Tratar à antibioticoterapia prolongada e à imunodeficiência. A
herpes sífilis e Não Sim cicatrização ocorre em torno de dez dias, sem seqüelas
genital cancro estéticas devido à superficialidade das lesões.
mole

Complicações
Aconselhar, oferecer Anti-HIV Tratar sífilis e cancro mole.
e VDRL, enfatizar a adesão Fazer biópsia. Pode ocorrer retenção urinária, meningite asséptica ou
ao tratamento, notificar, Iniciar tratamento ainda disseminação cutânea e visceral.
convocar parceiros para donovanose
e agendar retorno.
Diagnóstico

Fig. 18.2 — Fluxograma de conduta nas úlceras genitais. É clínico, baseado no aspecto das lesões e na história,
principalmente nos casos de recorrência. O diagnóstico la-
boratorial é limitado e não se justifica como rotina.
Herpes • Citologia: o raspado das lesões fornece material para o cito-
diagnóstico pelos métodos de Tzanck (multinucleação e
Doença de caráter incurável e recorrente causada pelo balonização celular) e Papanicolau (inclusões virais).
vírus herpes simples tipo 2 (HSV-2) e ocasionalmente
pelo herpes vírus tipo 1 (HSV-1); a DST ulcerativa é a mais • Sorologia: tem valor se houver elevação dos títulos em
freqüente. A incidência vem aumentando, principalmente, quatro semanas.
entre os adolescentes devido ao início precoce da atividade • Imunofluorescência direta: pesquisa de anticorpos mo-
sexual. O período de incubação varia de 13 a 14 dias no noclonais com eficácia semelhante à cultura, porém de
caso de primoinfecção sintomática. Embora o HSV-1 esteja menor custo, fácil realização e maior rapidez do resultado.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

• Cultura: método padrão. A sensibilidade varia de acor- Sinais e Sintomas


do com o estágio sendo progressivamente menor em
lesões vesiculosas, pustulosas, ulceradas e crostosas. 1. Primária: caracterizada pela presença do cancro duro
Sua execução na prática é de menor importância. após uma média de 21 dias do contato sexual (de dez a
90 dias). Lesão de coloração rósea, ulcerada, única,
Tratamento indolor, base endurecida, fundo limpo e brilhante, acom-
panhada de adenopatia regional não supurativa móvel.
Tem o objetivo de encurtar o curso da doença, diminuir A localização mais comum é nos pequenos lábios, pare-
sua intensidade e em alguns casos suprimir recorrência. des vaginais e colo uterino. Regride espontaneamente
em até três semanas sem deixar cicatrizes.
O tratamento com analgésicos e antiinflamatórios é
utilizado para alívio de sintomatologia dolorosa. A limpeza 2. Secundária: surge cerca de seis semanas após o apare-
local com soro fisiológico ou água boricada 3% previne a cimento do cancro. As lesões características são: roséo-
infecção secundária. las — lesões papulares ou planas eritematosas que
acometem principalmente o tronco, e as sifílides —
O tratamento específico do primeiro episódio pode ser lesões pápulo-erosivas, pustulosas e hipertróficas que
realizado com aciclovir 400 mg VO de 8 em 8 horas por sete acometem a cavidade oral, genital, palmas e plantas e
a dez dias ou valaciclovir 1 g VO de 12 em 12 horas ou caso confluam formam placas infectantes denomina-
fanciclovir 250 mg VO de 8 em 8 horas. Caso não haja das condiloma plano. Pode haver micropoliadenopatia
regressão das lesões em até dez dias pode-se estender o generalizada e, ocasionalmente, há sintomas gerais
tratamento. O tratamento tópico é menos efetivo e não pa- como artralgia, febrícula, cefaléia e adinamia. Alopecia
rece alterar o curso da doença. No caso de recorrência, o irregular e madarose são outras características da sífi-
tratamento deve ser iniciado com aparecimento dos sinto- lis secundária. As lesões regridem espontaneamente.
mas prodrômicos com a mesma posologia de aciclovir, por 3. Latente (recente e tardia): ausência de sinais e sinto-
apenas cinco dias ou valaciclovir 500 mg de 12 em 12 horas mas. Diagnóstico feito por métodos sorológicos.
ou fanciclovir 125 mg de 12 em 12 horas. 4. Terciária: sintomatologia aparece de três a 12 anos após
Em caso de manifestações graves, o uso de aciclovir a infecção, das seguintes formas: lesões cutâneo-muco-
deverá ser venoso (de 5 a 10 mg/kg, de 8 em 8 horas, de sas (tubérculos ou gomas), neurológicas (tabes dorsalis,
cinco a sete dias ou até regressão). demência), cardiovasculares (aneurisma aórtico) e ar-
ticulares (artropatia de Charcot).
O tratamento supressivo é indicado em pacientes que
apresentam recidiva de seis ou mais vezes ao ano e consiste Diagnóstico
em aciclovir 400 mg VO de 12 em 12 horas (opções: fanci-
clovir 250 mg VO de 12 em 12 horas, Valaciclovir 500 mg • Identificação do organismo: o T. pallidum pode ser identi-
ou 1 g VO uma vez ao dia) por seis meses a um ano. ficado pelo exame em campo escuro de material das le-
sões cutâneas. Além deste, o teste de imunofluorescência
Sífilis está agora disponível para esfregaços secos. A coloração
de prata pode ser utilizada em material de biópsia (pla-
Doença infecciosa, sistêmica, de evolução crônica, su-
centa, autópsia) para os casos mais difíceis. Espiroquetas
jeita a surtos de agudização e períodos de latência, causada
móveis podem ser identificadas no fluido amniótico obti-
pelo Treponema pallidum. De fácil detecção, tratamento sim- do transabdominalmente. O exame de PCR (Polimerase
ples, barato e 100% eficaz, é uma infecção de alta incidên- Chain Reaction) é extremamente específico para detec-
cia em nossa meio. A contaminação durante a gestação ção do treponema em fluido amniótico, no soro de neona-
implica acometimento fetal. to e no líquor.

Classificação • Testes sorológicos: tornam-se positivos e permanecem


após várias semanas da lesão primária.
Em função da transmissão, classifica-se em sífilis adquiri- • Testes não-treponêmicos: são usados para screening da
da e sífilis congênita. Em termos epidemiológicos, ambas são sífilis, mas eles são relativamente específicos e não são
divididas em recente e tardia. Denomina-se sífilis recente as absolutos para sífilis, podendo ocorrer reações falso-
manifestações clínicas e o tempo de latência que ocorre desde positivas em casos de colagenoses, mononucleose, ma-
a infecção até o transcurso de um ano (primária, secundária e lária, doenças febris, hanseníase, vacinação, idosos e
latente recente). Após este tempo, passa a ser denominada de gravidez. Os testes não-treponêmicos são representa-
tardia (sintomática ou latente). Clinicamente, classifica-se em dos pelo VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) ou
sífilis primária, secundária e terciária. Os intervalos aparente- RPR (Rapid Plasm Reagin), testes qualitativos e quanti-
mente silenciosos entre as manifestações clínicas, detectáveis tativos, podendo ser utilizados para diagnóstico e se-
por sinais ou sintomas, são denominados de latência recente guimento. Tornam-se positivos de três a seis semanas
(menos de um ano após o protossifiloma) ou tardia (mais de após a infecção ou de duas a três semanas após o apa-
um ano). Estes tempos de latências muitas vezes são revelados recimento da lesão primária. Três títulos sucessivamente
por reações sorológicas ditas positivas, nem sempre precedidas baixos (menores ou iguais a 1/8), sem indício de rein-
por história de infecção e manifestação clínica. fecção, são sinal de memória sorológica.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

• Testes treponêmicos: reativa a partir do 15o dia de in- Quadro Clínico


fecção, representado pelo FTA-Abs e MHATP, detec-
tam anticorpos contra as espiroquetas. São testes mais Apresenta-se inicialmente como uma pápula dolorosa,
sensíveis e específicos, mas permanecem positivos após com halo de eritema que em até 48 horas torna-se pústula,
o tratamento. erosão e úlcera. Geralmente, as úlceras são múltiplas devi-
do à auto-inoculação. As úlceras apresentam base amoleci-
Tratamento da, bordo irregular, contorno eritematoso e fundo irregular
recoberto por exsudato necrótico amarelado, com odor fé-
A droga de escolha para o tratamento da sífilis é a peni- tido que revela tecido de granulação com sangramento quan-
cilina G, sendo sua eficácia bem estabelecida pela experiên- do removido. A localização determina os sintomas como:
cia clínica e pelos ensaios clínicos randomizados conhecidos. disúria, dor à defecação, sangramento retal, dispareunia e
Durante a gravidez, é a única terapia com eficácia documen- corrimento vaginal. Os locais mais comuns são: grandes
tada, sendo necessária dessensibilização em caso de alergia. lábios, ânus, clitóris e na fúrcula vulvar. Dificilmente há
lesão em colo uterino e vagina. Ocorre adenopatia inguinal
Recomendações do Ministério da Saúde inflamatória em 30% a 50% dos casos. Esta costuma ser
do Brasil (1999) unilateral (dois terços dos casos) e aparece de sete a 14 dias
após a ulceração. Forma um plastrão que adere à pele em
• Sífilis primária: Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, superfície e profundidade, podendo evoluir para abscessos,
IM, dose única. com febre, impossibilidade de deambulação e fístulização
• Sífilis recente secundária e latente: Penicilina G Ben- (50% dos casos), caracteristicamente por orifício único.
zatina 2,4 milhões UI, IM, repetida após uma semana.
Total 4,8 milhões UI. O cancro de Rollet é a denominação da associação de
cancro mole com cancro duro (12% a 15% dos casos).
• Sífilis tardia (latente e terciária): Penicilina G Benzati-
na 2,4 milhões UI, IM, semanais, por três semanas. Diagnóstico
Total de 7,2 milhões UI.
• Neurolues: Penicilina G cristalina 2,4 milhões UI, EV, O exame físico é sugestivo. O achado de úlcera com
de 4 em 4 horas (de 12 a 24 milhões UI por dia) por dez adenopatia inguinal dolorosa é praticamente patognomôni-
a 14 dias. co quando há presença de supuração.
• Gestantes: Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, IM, O material obtido da punção de bubão e das bordas da
semanais, por três semanas. Total de 7,2 milhões UI.
lesão pode ser utilizado para bacterioscopia com coloração
Independe do estágio da doença.
de gram (sensibilidade 70%). Serão encontrados germes
• Em pacientes alérgicos: Eritromicina 500 mg VO de 6 gram-negativos com as extremidades mais coradas, dispos-
em 6 horas por 15 dias ou Doxiciclina 100 mg VO de tos em cadeias longas e paralelas (paliçada ou impressão
12 em 12 horas por 15 dias.
digital).
A reação de Jarich-Herxheimer ocorre em 50% a 75%
dos pacientes com sífilis recente após início do tratamento. A cultura com identificação do Haemophilus ducreyi faz
Caracteriza-se por febre, cefaléia, mialgia e exantema. A diagnóstico definitivo, porém de difícil execução (sensibili-
causa é desconhecida, mas pode estar relacionada com a dade de 80%).
liberação de toxinas produzidas pelo treponema em sua lise. Biópsia está em desuso por permitir apenas diagnóstico
Pode provocar abortamentos ou parto prematuro. Para pro-
presuntivo, entretanto possibilita a exclusão de malignidade.
filaxia desta reação utilizam-se antitérmicos ou corticóides.
Recomenda-se seguimento quantitativo trimestral duran- O PCR, apesar de muito caro, é método de alta sensibilidade.
te o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulações
decrescentes, deve-se manter o acompanhamento semestral. Tratamento
O aumento de duas diluições acima do último título do VDRL
justifica novo tratamento mesmo sem sintomas. 1. Azitromicina 1 g VO dose única.
2. Ceftriaxone 250 mg IM dose única.
Cancro Mole (Cancróide, Úlcera
3. Ciprofloxacino 500 mg VO de 12 em 12 horas por
de Ducreyi, Cavalo, Cancrela) três dias.
A ocorrência de cancro mole está-se mantendo inalte- 4. Eritromicina (estearato) 500 mg de 8 em 8 horas por
rada; é mais acentuada em populações desfavorecidas sete dias.
economicamente e em locais com clima quente. É comum
5. Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por dez dias.
sua apresentação concomitante a outras DST. Aproxima-
damente 10% das pacientes com cancro mole podem estar Na gestante, o tratamento é realizado com eritromicina
co-infectadas pelo T. pallidum ou pelo HSV. 500 mg VO de 6 em 6 horas por dez dias ou ceftriaxone 250 mg
IM dose única, em caso de falha do tratamento anterior.
O cancro mole é causado pelo bacilo gram-negativo
Haemophilus ducreyi, cujo período de incubação varia de três A infecção não apresenta ameaça ao feto ou ao neona-
a cinco dias, podendo-se estender por até duas semanas. to, porém lembrar da associação com cancro duro.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Donovanose (Granuloma Inguinal) • Disseminação linfática regional: ocorre entre uma a


seis semanas após a lesão de inoculação e depende da
Doença crônica progressiva, de baixa contagiosidade, a localização desta. A supuração e fístulização em múlti-
donovanose ou granuloma inguinal é causada pelo Calymma- plos orifícios (em “bico de regador”) é característica.
tobacterium granulomatis. Pouco freqüente e com período de Sintomas gerais como febre, mal-estar, anorexia, ema-
incubação de 30 dias a seis meses. Acomete preferencialmen- grecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo
te pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais. podem estar presentes.

Sinais e Sintomas • Seqüelas: mais freqüente na mulher e em homosse-


xuais masculinos pelo acometimento retal. O estiôme-
Inicialmente, há uma ulceração de borda plana ou hi- no (elefantíase genital) na mulher se dá pela obstrução
pertrófica, bem delimitada, com fundo granuloso, vermelho- linfática crônica. Podem ocorrer ainda: fístulas retais,
vaginais, vesicais e estenose retal.
viva e de sangramento fácil, que evolui para lesão vegetante
ou úlcero-vegetante. Tem configuração em espelho, poden-
Diagnóstico
do ser única ou múltipla, não havendo adenite, somente
pseudobubões (granulações subcutâneas) quase sempre Deve ser considerado diferencial em toda causa de ade-
unilaterais. Pode evoluir para forma elefantiásica na mu- nite inguinal, estiomene, estenose uretral ou retal. Geralmen-
lher, devido à obstrução linfática. Esta seqüela pode exigir te, o diagnóstico é clínico, mas alguns testes são disponíveis:
correção cirúrgica.
• Teste de fixação de complemento: identifica anticorpos
contra clamídias, apresentando muita reação cruzada com
Diagnóstico
outras infecções por este germe. Torna-se positivo após
Biópsia com identificação dos corpúsculos de Donovan quatro semanas e tem valor diagnóstico em títulos au-
mentados em quatro vezes. O valor do título não tem cor-
pela coloração de Wright, Giemsa ou Leishman.
relação clínica e a positividade pode durar a vida toda.
Tratamento • Teste de imunofluorescência: IgG e IgM podem ser
dosadas;
A resposta ao tratamento e o critério de cura são clíni-
• Cultura: a positividade para clamídia isolada de aspira-
cos, através do desaparecimento da lesão. do de linfonodo, uretra e endocérvice é baixa.
1. Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por no • Histopatológico: biópsia não é específico, mas sugestivo.
mínimo três semanas ou até a cura clínica.
2. Sulfametoxazol/Trimetoprim (160/800 mg) VO de 12 Tratamento
em 12 horas por no mínimo três semanas ou até a cura
clínica. 1. Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por 21 dias.
3. Ciprofloxacina 750 mg VO de 12 em 12 horas até a 2. Eritromicina (estearato) 500 mg VO de 6 em 6 horas
cura clínica. por 21 dias (opção para gestante).

4. Estearato de eritromicina 500 mg VO de 6 em 6 horas 3. Sulfametoxazol/Trimetoprim (160/800 mg) VO de 12


por no mínimo três semanas ou até a cura clínica (op- em 12 horas por 21 dias.
ção para gestante). 4. Tiafenicol 500 mg VO de 8 em 8 horas por 14 dias.
5. Azitromicina 1 g VO uma vez por semana (opção para Os parceiros até 30 dias anteriores dos sintomas de-
gestante). vem ser examinados e tratados. Os antibióticos não têm
efeito dramático na remissão da adenopatia nem revertem
Linfogranuloma V enér
Venér eo (“Mula”,
enéreo seqüelas. A aspiração cirúrgica do bubão, em caso de flutu-
Doença de Nicolas–Favre–Durand, ação, pode ser realizada.
Bubão Climático) Diagnóstico Diferencial
Causado pela Chlamydia trachomatis (sorotipos L1, L2 e A Tabela 18.1 resume o diagnóstico diferencial das prin-
L3), o linfogranuloma venéreo é caracterizado pela presença cipais úlceras genitais.
do bubão inguinal. Período de incubação de três a 30 dias.
HPV
Sinais e Sintomas
O HPV (Human Papiloma Virus) é um DNA vírus do
Caracterizada por três fases: grupo papovavirus, com tropismo epitelial, cuja infecção tor-
• Lesão de inoculação: pápula, pústula ou ulceração in- nou-se problema de saúde pública devido à sua alta preva-
dolor que desaparece sem seqüela. Pode não ser nota- lência e possível relação com o câncer do colo do útero.
da pela paciente, sendo mais comum na parede vaginal Até o momento, mais de 120 tipos de HPV já foram
posterior, colo uterino, fúrcula e outras áreas vulvares. identificados e acredita-se que o sistema genital possa ser

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Tabela 18.1
Diagnóstico Diferencial das Principais Úlceras Genitais

Linfogranuloma
Característica Herpes Sífilis Cancro Mole Donovanose Venéreo

Agente HSV 1 e 2 Treponema Haemophilus Calymmatobacterium Chlamydia


pallidum ducreyi granulomatis trachomatis

Sinonímia — Lues, Cancro duro Cavalo Granuloma inguinal Mula


ou proto-sifiloma

Número de úlceras Múltiplas Única Única ou múltiplas Única ou múltiplas Única

Aspectos Bordos Bordos Bordos salientes Bordo hipertrófico Úlcera pequena


das úlceras definidos, endurecidos e com fissuras ou plano, lesão ou pápula —
fundo limpo, com superfície radiadas com úlcero-vegetante primeira fase
não sangra lisa e limpa fundo sujo friável.
quando e friável Auto-inoculável
manipulada (em espelho)

Sensibilidade Dolorosa Indolor Dolorosa Indolor Indolor

Adenopatia Bilateral Unilateral Presente em 50%, Não há adenite Inguinal crônica


unilateral na donovanose, unilateral
raramente pode-se dolorosa —
formar segunda fase
pseudobubão
(granulações
subcutâneas) na
região inguinal,
unilateral

Fistulização Não Não Presente Não Sim, em “bico


de regador”

Profundidade Superficial (< 1 mm) Moderada Moderada Profunda Superficial

infectado por mais de 45 deles; o HPV 16 parece ser o mais O período de incubação é variável de duas semanas a
freqüente. oito meses, embora haja relatos de períodos muito supe-
riores. As áreas de microtraumas são as mais suscetíveis
De acordo com o potencial oncogênico, o HPV pode ser
de infecção, entretanto a liberação de novas partículas
classificado como:
virais pode levar à infecção de células vizinhas, permitin-
• HPV de baixo risco oncogênico: 6, 11, 42, 43, 44. do o acometimento de áreas mais ou menos extensas,
• HPV de alto risco oncogênico: 16, 18, 26, 31, 33, 35, que incluem o colo do útero, a vagina, a vulva, a região
45, 56 etc. perianal, o ânus e o reto.

Varia a prevalência da infecção, entre os diversos paí- A infecção pode ter as seguintes formas:
ses, de 3,7% a 44%, estimando-se que até 75% da popula- • Subclínica: é a mais freqüente e só pode ser diagnosti-
ção sexualmente ativa tenham contato com HPV, em algum cada pelo exame citológico (Papanicolau), magnifica-
momento. Entretanto, na maioria dos casos o vírus é elimi- ção (lente de aumento, colposcópio), associada à
nado espontaneamente, em até 24 meses. O tempo médio aplicação de ácido acético de 2% a 5 % ou exame histo-
de infecção varia de oito a 13 meses. Nos casos de infecção patológico. O exame armado da área afetada revela
persistente por HPV de alto risco, há maior possibilidade de epitélio espessado, esbranquiçado e micropapilas.
evolução para o câncer do colo do útero. Esses casos são
• Clínica: é aquela possível de ser diagnosticada a olho
minoria, girando em torno de 1%.
nu, pela presença de lesões representadas pelos condi-
Embora se considere que a infecção pelo HPV seja in- lomas acuminados ou verrugas genitais, em qualquer
dispensável à carcinogênese, há necessidade de outros co- das regiões anteriormente mencionadas. As lesões po-
fatores, destacando-se o tabagismo e a imunodepressão. A dem ser únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e
transformação maligna exige também que o genoma do HPV de tamanho variável. Podem manifestar-se como tu-
se integre ao genoma da célula infectada. morações moles, sésseis e esbranquiçadas ou sob a for-

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

ma de pequenas pápulas lisas, pigmentadas ou não; 3. Podofilotoxina gel 0,5%: aplicar duas vezes por dia por
podem ser dolorosas, friáveis e pruriginosas. A lesão três dias, seguido de quatro dias sem tratamento. O ciclo
típica é exofítica ou condilomatosa. é repetido conforme necessário por até quatro vezes.
• Latente: nesta forma de infecção, o DNA viral está Não é recomendado para áreas maiores de 10 cm2 e o
presente no núcleo da célula, porém, não integrado ao volume de podofilotoxina deve ser limtado a 0,5 mL por
genoma. Não há alteração tecidual e, assim, esta forma dia. Contra-indicado na gestação (pode ser aplicado
só pode ser diagnosticada com técnicas de biologia mo- pela paciente).
lecular que detectam o DNA viral (PCR — Polimerase
4. Imiquimod creme 5%: aplicar uma vez ao dia, três ve-
Chain Reaction e captura híbrida).
zes por semana, por 16 semanas. A região deve ser
Diagnóstico lavada com sabão depois de 6 a 10 horas da aplicação.
Não há estudos que autorizem o uso na gestação (pode
A citologia oncótica cérvico-vaginal é o melhor método ser aplicado pela paciente).
de rastreio. O diagnóstico pode ser definido pelo exame 5. Crioterapia com nitrogênio líquido, criocauterização e
colposcópico ou pela simples inspeção, nos casos em que o eletrocauterização: tratamentos físicos que podem ser
condiloma estiver presente. utilizados em qualquer localização genital.
A biópsia está recomendada na vulva nas seguintes si-
6. Exérese cirúrgica: bisturi, laser e alta freqüência: po-
tuações: casos de dúvida ou suspeita de neoplasia (lesões
dem ser utilizados em qualquer localização genital e
pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas), se as lesões
durante a gestação.
não responderem ao tratamento, se as lesões aumentarem
de tamanho durante ou após o tratamento ou se a paciente é
imunodeficiente. No caso das lesões cervicais a biópsia se faz HIV
necessária quando há suspeita de transformação maligna.
Introdução
Tratamento
A OMS estima que aproximadamente 50 milhões de
Não há tratamento que erradique a infecção pelo HPV. pessoas vivem com HIV/AIDS, as mulheres representam
O objetivo é a remoção das lesões condilomatosas por res- 40% a 50% do total. Na população em geral, a infecção pelo
secção ou destruição. A recidiva é alta, 25% em três meses, HIV é mais comum em homens homo ou bissexuais, usuá-
independente do tipo de tratamento. Sem tratamento as rios de drogas injetáveis e hemofílicos. Nos últimos anos,
lesões podem regredir espontaneamente (20% a 30% dos estão ocorrendo importantes mudanças no perfil epidemio-
casos em três meses e 60% em um ano), não se modifica- lógico da AIDS. Na primeira fase da epidemia (de 1980 a
rem ou aumentarem de tamanho e número. Não há evidên- 1986) havia prevalência de transmissão em homens homo e
cias de que as lesões condilomatosas com ou sem tratamento bissexuais, de alta escolaridade; na segunda fase (de 1987
estejam associadas ao desenvolvimento de câncer cervical. a 1991) prevaleceu a transmissão sangüínea, principalmente
entre os usuários de drogas injetáveis, ocorrendo então um
Não há evidências sugerindo que um tratamento seja
processo de pauperização e interiorização da epidemia. Fi-
superior a outro, assim como não existe um tratamento único
nalmente, na terceira fase (de 1992 até os dias atuais) ob-
para todos os pacientes e tipos de lesão. Os fatores que in-
serva-se um grande aumento de casos por exposição
fluenciam na escolha do tratamento são: tamanho, número,
heterossexual e a introdução de casos de sexo feminino,
localização e morfologia das lesões, preferência do paciente,
com maior importância (feminização da epidemia).
custo do tratamento e experiência do profissional.
O HIV é um retrovírus com genoma RNA, da família
A maioria das pacientes apresenta menos de dez lesões
Lentiviridade. Pertence ao grupo dos retrovírus citopáticos
com área total de 0,5 a 1 cm2 e essas lesões respondem à
e não-oncogênicos. Para se multiplicar, necessitam de enzi-
maioria dos métodos terapêuticos. O método deve ser tro-
cado caso a paciente não melhore após três sessões do tra- ma transcriptase reversa, responsável pela transcrição de
tamento ou se a lesões não se resolvem após seis tratamentos. RNA viral para uma cópia DNA, que pode então se integrar
ao genoma do hospedeiro.
Se o tratamento for realizado de maneira adequada,
raramente há complicações. As mais comuns são persistên- Transmissão e Prevenção
Prevenção
cia de hipo ou hiperpigmentação, principalmente após uso
de métodos ablativos. Cicatrizes deprimidas ou hipertrófi- Embora tenha havido especulações sobre as formas de
cas não são comuns e raramente ocorre síndrome de dor transmissão do HIV, a infecção pode ser adquirida somente
crônica incapacitante (vulvodínea ou hiperestesia). de três maneiras:
1. Ácido tricloroacético: 70% a 90 % na pele e 30% a 50% • Contato sexual: a principal forma de transmissão no
em mucosas. Aplicar uma vez por semana apenas no mundo. Há relatos de transmissão de homem para ho-
local da lesão. Pode ser utilizado na gestação (aplicado mem, homem para mulher, mulher para homem e, re-
pelo médico). centemente, mulher para mulher.
2. Podofilina solução 25%: aplicar sobre a lesão e depois O risco parece ser maior para as mulheres parceiras de
de 4 a 6 horas lavar com água e sabão neutro. Contra- homens infectados. Os fatores que aumentam o risco
indicado na gestação (aplicado pelo médico). numa relação heterossexual são: alta viremia, imuno-

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

deficiência avançada, número de exposições a parcei- • Mulheres com parceiros que estejam infectados ou que
ros de alto risco, relação anal receptiva, relação sexual sejam de alto risco para infecção de HIV.
durante a menstruação e presença de outras DST, prin- • Mulheres que tenham DST.
cipalmente as ulcerativas.
• Mulheres que receberam transfusão sangüínea entre
• Exposição parenteral a sangue ou fluidos corporais con- 1978 e 1985.
taminados, no caso dos usuários de drogas injetáveis,
na exposição ocupacional e transfusão de sangue e de- • Mulheres com co-morbidades sugestivas de manifes-
rivados. No Brasil a transmissão por meio de transfu- tação clínica de infecção por HIV.
são tem apresentado menor importância devido à adoção • Mulheres que se considerem de risco.
de medidas de controle de qualidade do sangue.
• Gestantes.
• Transmissão perinatal: ocorre a exposição da criança
durante a gestação, parto ou aleitamento materno. Com Quadro Clínico e T
Quadro ratamento
Tratamento
a adoção do Protocolo 076 da AIDS Clinical Trial Group
(ACTG — 076) pode-se reduzir em 70% a transmis- O início da infecção pelo HIV é conhecido como fase
são vertical de HIV durante a gestação e o parto. O uso assintomática; o quadro clínico é discreto ou inexistente.
de leite artificial ou de bancos de leite humano evita a Cerca de 45% a 90% das pacientes desenvolvem infecção
transmissão pelo aleitamento materno. aguda induzida pelo HIV que apresenta sintomas como perda
de peso, sudorese noturna, faringite, linfadenopatia e rash
Para diminuir o risco de contaminação pelo HIV pelo
contato sexual foram estabelecidas diretrizes para o “sexo eritematoso maculopapular. A identificação desta síndro-
seguro”. Estão incluídas: redução de número de parceiros me é importante por causa do prognóstico associado com o
sexuais, especialmente os que pertencem a grupos de alto tratamento precoce com antiretrovirais. Esta síndrome se
risco e uso de preservativo em todas as relações sexuais. resolve em algumas semanas e as pacientes tornam-se as-
Preservativos de látex são os mais efetivos. Os preservativos sintomáticas. Indivíduos infectados finalmente demonstram
com espermicidas como nonoxinol — 9 (N-9) não são mais sinais de disfunção imune progressiva e progridem para
efetivos que outros preservativos em proteger contra infec- AIDS com imunossupressão contínua e acometimento sis-
ção pelo HIV. Além disso, dados recentes indicam que N-9 têmico mais grave e difuso.
pode aumentar o risco de transmissão durante coito vagi- Em casos raros, o HIV é capaz de provocar úlceras
nal, provavelmente devido às lesões associadas ao uso do vulvares múltiplas e dolorosas; este é um diagnóstico de
mesmo no látex. exclusão. A histopatologia revela reação inflamatória ines-
Existem evidências de que é possível a redução do nível pecífica. O tratamento é realizado com zidovudina 100 mg
epidêmico da transmissão do HIV entre os usuários de dro- VO de 4 em 4 horas associada a aciclovir, cetoconazol ou
gas em locais onde há programas de saúde pública. Esses corticóides orais e/ou tópicos.
programas de prevenção incluem: orientação educativa, Todas as mulheres com diagnóstico de HIV necessitam
disponibilidade de testes sorológicos, facilitação de acesso de aconselhamento, e uma extensa investigação com: col-
aos serviços de tratamento da dependência de drogas, acesso pocitologia tríplice, hemograma, bioquímica, sorologias para
a equipamento estéril de injeção, além de ações que se de- toxoplasmose e hepatite, PPD e raio X de tórax. Todas as
senvolvem na comunidade de usuários de drogas, a partir pacientes devem receber vacina contra hepatite B, influen-
de profissionais de saúde e agentes comunitários, recruta- za e pneumococo.
dos na própria comunidade.
O CDC define AIDS como a presença de certas condi-
O risco médio de contrair HIV após uma exposição per- ções clínicas, doenças definidoras, em um indivíduo com
cutânea a sangue contaminado é de aproximadamente 0,3% HIV. Sendo estas: infecções oportunistas específicas (exem-
e, em relação à exposição de mucosas, é de aproximadamen- plos: pneumonia por Pneumocystis carinii, toxoplasmose ce-
te 0,1%. A maneira mais eficiente de se reduzir este modo de rebral), neoplasia (exemplos: sarcoma de Kaposi), demência,
transmissão se baseia no uso sistemático de normas de bios- encefalopatia, síndrome consumptiva, rápida progressão da
segurança, na determinação dos fatores de risco associados neoplasia intraepitelial para câncer e uma contagem de linfó-
e na sua eliminação, e na implantação de novas tecnologias citos CD4 menor que 200/mm3. Pacientes sem evidência
da instrumentação usadas na rotina de procedimentos. laboratorial da infecção podem ter diagnóstico de AIDS se
uma das doenças definidoras está presente e não há expli-
Diagnóstico cação para a imunodeficiência.
A testagem sorológica para HIV deve ser precedida de O principal objetivo da terapia anti-retroviral é retardar a
consentimento informado da paciente e o resultado deve progressão da imunodeficiência e restaurar a imunidade, au-
ser confidencial. O rastreio se inicia com imunoensaios en- mentando o tempo e a qualidade de vida da pessoa infectada.
zimáticos e a confirmação através do Western-blot. O tratamento anti-retroviral está indicado para pacien-
Situações nas quais deve ser oferecida testagem para HIV: tes HIV-positivos sintomáticos ou assintomáticos que apre-
sentam contagem de células T-CD4+ abaixo de 200
• Mulheres que usam drogas injetáveis.
células/mm3. Quando a paciente assintomática apresenta
• Mulheres que tenham múltiplos parceiros. contagem de células T-CD4+ entre 200 e 350 células/mm3,

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

o início do tratamento pode ser considerado conforme a Certos grupos apresentam maior risco de desenvolver uma
evolução dos parâmetros imunológicos (contagem de célu- variante crostosa disseminada denominada sarna noruegue-
las T-CD4+), virológicos (carga viral) e outras característi- sa, dentre estes se encontram: transplantados, pacientes com
cas da paciente (motivação, capacidade de adesão, outras certo grau de retardo mental, usuários crônicos de glicocorti-
co-morbidades), sendo necessária a sua monitorização mais cóides, imunodeprimidos pelo HIV, pacientes infectados pelo
freqüente para a tomada de decisão. HTLV e portadores de neoplasias hematológicas.

M OLUSCO CONTAGIOSO
ONTAGIOSO Sinais e Sintomas
Esta lesão epitelial benigna é provocada por um Poxví- Após um período de incubação de quatro a cinco sema-
rus. O contágio se dá por contato direto com pessoas infec- nas (em caso de reinfestação pode ser de 24 horas), inicia-
tadas e também por meio de fômites. As lesões são se o quadro clássico de prurido mais intenso à noite a ao
auto-inoculáveis e o período de incubação é geralmente de amanhecer, associado ao aparecimento de lesões eritemo-
três semanas a três meses após exposição. Acomete todas as papulo-escoriadas. As localizações preferenciais das lesões
faixas etárias, a mais comum é a idade escolar quando com- são: espaços interdigitais, punhos, cotovelos, axilas, cintura,
parada a adultos. abdome, nádegas, coxas, genitais nos homens e aréola ma-
mária nas mulheres. Apresenta como maior característica
Quadro Clínico uma escavação fina, curva e elevada, medindo cerca de 1
As lesões são do tipo pápula, com coloração variando do mm a 10 mm, feita pelos ácaros vivos.
rosa nacarado ao branco, apresenta umbilicação e variam de 3
mm até 1 cm de tamanho. Freqüentemente, as lesões são
Complicações
múltiplas e moderadamente contagiosas. Localizam-se em
A solução de continuidade da pele pode predispor a
qualquer área da pele, principalmente na área genital em adul-
infecção secundária, principalmente estafilocócica.
tos. Em crianças a localização extragenital é mais comum.

Diagnóstico Diagnóstico

É realizado pelo aspecto clínico das lesões, pelo aspecto O diagnóstico é clínico. A pesquisa do ácaro através de
caseoso do material obtido à expressão das pápulas e, even- microscopia óptica pela escarificação até a derme e diluição
tualmente, por meio de biópsia. em óleo é desnecessária, assim como a biópsia.

Tratamento Tratamento
O tratamento depende do número de lesões. Havendo O MS (2000) ainda recomenda o uso de outros prepa-
poucas lesões, faz-se a curetagem com aplicação de tintura rados tópicos como:
de iodo e, havendo muitas lesões, faz-se o tratamento com 1. Monossulfiram a 25% (diluir 3:1 em crianças e 2:1 em
substâncias químicas: podofilina a 20% (duas vezes por se-
adultos, não ingerindo bebida alcoólica no período).
mana até a cura) ou ácido tricloroacético de 10% a 30%. A
crioterapia também pode ser utilizada. Na gestante é con- 2. Enxofre precipitado a 5% a 10% (em creme ou vaselina,
tra-indicado uso de podofilina. podendo ser utilizado mesmo se infecção secundária).
Após o tratamento a paciente deve ser reexaminada em 3. Benzoato de benzila a 25% (tratar infecção secundá-
intervalos de 15 dias a dois meses para garantir que todas as ria antes da aplicação).
lesões foram erradicadas. As medicações devem ser utilizadas por três dias e o
esquema deve ser repetido sete dias depois.
E CTOPARASITOSES
CTOPARASITOSES
O CDC (Center for Diseases Control) recomenda o uso
Causas comuns de rash e prurido universal, a escabiose da Ivermectina 200 mcg/kg VO duas doses com intervalo
e a pediculose são transmitidas através do contato pele a de duas semanas. É contra-indicado para gestantes.
pele. Estão associadas a baixas condições socioeconômicas
e aglomerados urbanos. Gestante
Escabiose (Sarna) Enxofre precipitado ou benzoato de benzila conforme
orientações anteriores.
É uma doença infecciosa de pele, endêmica em países
tropicais, causada por um ácaro. O Sarcoptes scabiei var. Recomendações
hominis tem seu ciclo de vida completo em humanos, sua
transmissão é predominante pelo contato íntimo com a pes- Estudos randomizados ainda não definiram um manejo
soa infectada, podendo ocorrer por meio de roupas de cama apropriado para as roupas e objetos contaminados. A maio-
ou de uso pessoal. ria dos pesquisadores recomenda que todos contactantes

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domiciliares e pessoas que partilham das mesmas roupas • Colher material para exame a fresco de conteúdo vagi-
devem ser tratados. As roupas de cama, toalhas e vestimen- nal e realizar cultura e imunofluorescência direta de
tas devem ser lavadas em água quente ou expostas ao sol e material endocervical e retal.
passadas a ferro. Itens não lavados devem permanecer sem
• Indicar a contracepção de emergência.
uso por pelo menos três dias.
• Realizar a profilaxia para DST: azitromicina 1g VO em
Os sintomas de rash e prurido podem persistir por duas
dose única ou doxiciclina 100mg VO duas vezes ao dia
semanas após o tratamento. Caso se prolonguem por mais de
duas semanas, provavelmente se deve à reinfecção pela pre- por sete dias + ceftriaxone 500 mg IM + metronidazol
sença de ácaros residuais em túneis sobre a pele sob as unhas, 2 g VO dose única.
uma vez que a resistência ao tratamento tópico é rara. • Prevenção da hepatite B com vacinação e administra-
ção de imunoglobulina hiperimune (0,006 mL/kg).
Pediculose (Piolho ou Chato)
• Quimioprofilaxia da transmissão do HIV.
A mais contagiosa das DST para alguns autores, a pedicu- • AZT (Zidovudina) 200 mg três vezes ao dia por 30 dias.
lose pubiana transmite-se por meio de contato sexual, mas pode
ser veiculada por fômites (vestuário, roupas de cama e toalha). • 3TC (lamivudina) 150 mg duas vezes dia por 30 dias.
• Indinavir 800 mg três vezes ao dia ou ritonavir 600 mg
Sinais e Sintomas duas vezes ao dia ou nelfinavir 750 mg três vezes ao dia.
Após uma a duas semanas do contato, surge o prurido • Oferecer sorologias para hepatite B e C, HTLV 1 e 2,
intenso e podemos visualizar tanto o piolho adulto quanto HIV e sífilis após um, três e seis meses.
lêndeas fixadas aos pêlos pubianos e regiões pilosas na área
inferior do abdome, coxas e nádegas. Lesões de urticária, BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
ONSULT
vesículas e máculas pigmentadas (azuladas) podem ocor-
rer após picada dos piolhos. 1. Adimora AA. Treatment of Uncomplicated Genital Chlamydia
trachomatis Infections in Adults. Clin Infect Dis 2002; 35(2):
S183-6.
Diagnóstico 2. Aguiar LM, Jansen JT. Úlceras vulvares não neoplásicas: Etiolo-
gia, Diagnóstico e Conduta. Rev Bras Colposcopia, vol 2: no 1.
É clínico, pela presença dos piolhos e lêndeas aderidos 3. Augenbraun MH. Treatment of Syphilis 2001: Nonpregnant
aos pêlos. Adults. Clin Infect Dis 2002; 35(2): S187-90.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmi-
Tratamento ted Diseases Treatment Guidelines 2002. MMWR 2002;51
(NoRR-6):1-77.
5. Donovan B. Sexually transmisible infections other than HIV.
Permetrina 1% (creme), lindano 1% (xampu), piretri- Lancet 2004; 363: 545-56.
na associada (xampu): aplicar na área afetada e lavar após 6. Ministério da Saúde e Secretaria de Políticas de Saúde. Coor-
10 minutos. denação Nacional de DST e AIDS. Manual de Controle das
Doenças Sexualmente Transmissíveis. Brasília, 2000.
Recomendações e Gestantes 7. Ministério da Saúde — Recomendações para terapia anti-retro-
viral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV. Brasília, 2001.
8. Naud P, Matos JC, Chaves EM, Hammes LS, Stuczynski JV.
Seguir as mesmas indicações para escabiose. Doenças Sexualmente Transmissíveis. In: Freitas F. Rotinas em
Ginecologia. Porto Alegre: Artmed Editora 2001; 10: 110-133.
C OMENTÁRIOS FINAIS 9. Nogueira AS, Reis MAB, Lambert JS. Manual para o diagnóstico
e tratamento de infecções na gravidez. Rio de Janeiro 1a ed
Vale ressaltar a importância da notificação dos parceiros revisada 2002.
10. Rezende J, Montenegro CDB. Doenças Infecciosas. In: Obste-
no caso das doenças sexualmente transmissíveis como uma
trícia Fundamental. Rio de Janeiro, 9a ed: Guanabara Koogan
medida de saúde pública, assim como o estímulo ao uso de 2002; 39: 412-34.
preservativos como profilaxia. Além disso, devido à alta inci- 11. Romeiro V. Semiótica do Aparelho Genital Feminino. In: Semio-
dência de co-infecções, é necessária a pesquisa de outras DST logia Médica. Rio de Janeiro, 11a ed: Guanabara Koogan 1968;
associadas com a solicitação de VDRL e sorologia para HIV. vol 2: 28: 593-605.
12. Soper DE. Infecções Genitourinárias e Doenças Sexualmente
Transmissíveis. In: Berek JS. Novak. Tratado de Ginecologia.
R ECOMENDAÇÕES EM CASO DE Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 1998; 15: 309-20.
VIOLÊNCIA SEXUAL NA MULHER 13. Wendel GD, Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, Ramsey PS, Sán-
chez PJ. Treatment of Syphilis in Pregnancy and Prevention of
Congenital Syphilis. Clin Infect Dis 2002; 35(2): S200-9.
O termo violência sexual significa a realização de qual-
14. Wendel K, Rompalo A. Scabies and Pediculosis Púbis: An Upda-
quer ato sexual, com ou sem penetração oral, anal, vaginal, te of Treatmentt Regimens and General Review. Clin Infect Dis
desde que seja um ato praticado sob força. 2002; 35: 146-151.
15. Workowski KA, Levine WC, Wasserheit JN. U.S. Centers for
Além das medidas e orientações legais e psicossociais
Disease Control and Prevention Guidelines for the Treatment
devemos submeter a paciente a uma avaliação ginecológica of Sexually Transmitted Diseases: An Opportunity to Unify
que determinará a presença e a extensão de lesões decor- clinical and Public Health Practice. Ann Intern Med 2002;
rentes da violência sexual. Recomenda-se: 137: 255-262.

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Doença Inflamatória Pélvica
19
Vera Lúcia Mota da Fonseca

I NTRODUÇÃO copiada por Wells e Savage da Inglaterra e por Sims e Emett


dos EUA. Em 1872, Lowsn Tait realizou a primeira ressecção
Embora a doença inflamatória pélvica (DIP) possa ocor- por via abdominal de um abcesso tubovariano. Depois disso
rer de forma oligo-sintomática em algumas ocasiões, em houve um rápido acúmulo de evidências de que o abscesso
outras pode constituir quadro de intensa gravidade che- pélvico era em princípio uma infecção na trompa de Falópio.
gando a ameaçar a vida. Contudo, em ambas as situações, Em 1879, Neisser descobriu o microorganismo res-
pode deixar seqüelas importantes interferindo com a quali- ponsável pela infecção gonocócica. Em 1921, Curtis isolou
dade de vida das pacientes. Apresenta-se com uma inci- a Neisséria do endométrio e das trompas. Em 1946, Falk
dência crescente, respondendo, em média, por 5% a 10% demonstrou que o acesso dos microorganismos à trompa de
das internações de urgência em ginecologia. No Brasil, não falópio poderia ser evitado pela ressecção da mesma em
dispomos de dados estatísticos completos. Estatísticas nor- nível de corno uterino.
te-americanas, contudo, estimam que cerca de um milhão
de mulheres são anualmente tratadas desta afecção, impli- MECANISMOS DE DEFESA DO
cando 2,5 milhões de consultas médicas, 250 mil hospitali-
zações, mais de 150 mil procedimentos cirúrgicos e um TRATO GENIT
RATO AL FEMININO
ENITAL
gasto de três bilhões de dólares em tratamentos. Uma vez
A mulher apresenta como particularidade anatômica
que a DIP é tão dispendiosa tanto do ponto de vista do sofri-
única, nos diferentes sistemas da economia humana, ter
mento humano quanto pelos custos financeiros que impõe,
sua cavidade abdominal em comunicação com o meio exte-
todos os esforços devem ser feitos para um diagnóstico pre-
rior através de alguns dos órgãos constituintes do aparelho
coce e tratamento eficaz.
genital. O orifício interno desse canal é representado pelos
óstios das extremidades fimbriadas das tubas uterinas e o
C ONCEITO externo, pelo intróito vaginal.
É o acometimento dos órgãos genitais superiores, isto é, A vagina constitui o elo entre o meio ambiente externo
acima do orifício interno do canal cervical, por processo infla- e os órgãos genitais internos. Diversos fatores protegem es-
matório/infeccioso decorrente da ascensão de germes do tra- ses órgãos de agentes agressores, sendo chamados de me-
to genital inferior, podendo originar endometrite, salpingite, canismos de defesa do aparelho genital feminino. Os mais
pelviperitonite e abscesso tubo ovariano. As situações relacio- relevantes são: barreiras anatômicas, ecossistema genital
nadas ao ciclo grávido-puerperal ou à manipulação cirúrgica feminino, muco cervical e fatores imunológicos. O conheci-
ou propedêutica devem ser excluídas, pois, apesar de terem mento dos mecanismos de defesa é de fundamental impor-
uma abordagem clínica e terapêutica muito semelhantes, em tância para entender a história natural e prevenção das
termos etiopatogênicos, são bastante diferenciadas. infecções dos órgãos reprodutivos.

H ISTÓRICO Barreiras Anatômicas


Conhecia-se muito pouco sobre a patologia das infec- Nos órgãos genitais externos, os pêlos, além dos gran-
ções na pelve até meados do século XIX. Entre 1830 e 1840, des e pequenos lábios, estão dispostos de forma a fechar o
Recamier, um ginecologista francês, foi o primeiro a fazer a intróito vaginal, desempenhando, assim, importante papel
drenagem vaginal de um abscesso pélvico. Sua conduta foi protetor. Além disso, o epitélio de revestimento das paredes

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da vagina, constituído por várias camadas celulares, estan- ocorre devido a mecanismos congênitos bastante eficientes
do íntegro, atua impedindo a contaminação por agentes e independentes do contato anterior com determinado agen-
agressores. Aspecto importante a ser destacado é que nesse te infeccioso. Faz parte de tais mecanismos congênitos, além
epitélio existem canais intercelulares pelos quais ocorre a da configuração anatômica e da flora natural, a resposta
migração de macromoléculas, de fluidos e de células da inflamatória, que compreende a regulação da temperatura
lâmina basal para o lúmen vaginal, também importantes, corporal, o potencial de oxirredução, a presença de fatores
como mecanismos de defesa. No ciclo menstrual, os estro- humorais antimicrobianos e os mecanismos da fagocitose.
gênios induzem espessamento do epitélio, enquanto a pro- Já a imunidade adquirida subdivide-se em humoral, repre-
gesterona provoca dilatação dos canais interepiteliais na sentada pelas imunoglobulinas e celular, representada pelo
ovulação e na fase lútea, a qual é máxima no período pré- sistema linfocitário. No trato genital, existem imunoglobuli-
menstrual. Isso determina modificações do conteúdo vagi- nas tipo IgG, IgA, IgE, IgM, provenientes da transudação
nal nas diferentes fases do ciclo menstrual. O sistema plasmática. Além disso, ocorre também a produção de imu-
linfático também faz parte deste processo, protegendo con- noglobulinas a nível local, denominadas secretoras, cujo
tra a invasão e/ou disseminação de microorganismos nos principal representante é a IgA secretora, atribuindo-se a
tecidos subepiteliais do hospedeiro. O epitélio cilíndrico de ela um papel protetor contra as infecções.
revestimento do canal cervical, particularmente vulnerável
à infecção, tem como elemento defensivo predominante sua EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO
secreção mucosa alcalina (pH 7 a 8,2). As barreiras anatômi-
A DIP reveste-se de grande importância na área de
cas e funcionais se completam pela descamação do endomé-
saúde publica devido:
trio, que ocorre na menstruação, pelo virtualismo da luz tubária
e pelos movimentos de seus cílios, feitos a partir do pavilhão. • Às suas múltiplas localizações.
Todos esses mecanismos, eficientes em prevenir a infecção em • À diversidade de agentes etiológicos.
cada um dos segmentos do aparelho genital, concorrem para
manter estéril a cavidade abdominal da mulher. • Às várias formas evolutivas.
• Ao polimorfismo do quadro clínico.
Ecossistema Vaginal
Vaginal
• Às graves seqüelas que pode deixar como: esterilidade,
A microbiologia vaginal é composta por um ecossistema algia pélvica crônica e gestações ectópicas.
delicado, suscetível a alterações endógenas e exógenas. A Sua incidência é crescente, provavelmente pela maior
flora bacteriana pode ser designada como normal ou habi- exposição aos agentes desencadeantes, que estão direta-
tual, desde que forme com o ambiente colonizado um ecos- mente relacionados com as mudanças no comportamento
sistema não produtor de doenças. Em se tratando de flora sexual, principalmente entre os mais jovens.
habitual da vagina, é extremamente difícil sua caracteriza-
ção, pois dela podem fazer parte, igualmente, os germes Calcula-se que nos países desenvolvidos de 18 a 20 em
chamados patogênicos oportunistas. A flora vaginal é inten- cada mil mulheres entre as idades de 15 e 24 anos adqui-
samente dinâmica e intimamente ligada ao estado nutricio- ram a moléstia a cada ano.
nal e endócrino vigente. A atuação dos esteróides sexuais é Outro dado que influi na incidência é o fato de que a
de grande relevância, pois os estrogênios, proliferando o doença pode ter evolução silenciosa, assintomática, mesmo
epitélio vaginal e estimulando o depósito glicogênico intra- nos casos em que produz seqüelas.
celular, fornecem o substrato para a produção de ácido lá-
Como principais fatores de risco, apontam-se:
tico sob a ação dos lactobacilos.
• Idade: acomete principalmente adolescentes e adultos
Muco Cervical jovens. Mais de 25% das pacientes têm menos de 25 anos.

É constituído por transudatos e secreções oriundas da • Estado socioeconômico: as mulheres pertencentes a ní-
endocérvice e dos órgãos genitais internos. É composto por veis socioeconômicos inferiores são mais freqüentemen-
muco, proteínas, cloreto de sódio, outros eletrólitos e ele- te acometidas por doenças sexualmente transmissíveis
mentos celulares. Sofre influências hormonais, sendo mais (DST) e é neste grupo que a DIP é mais prevalente. Tal
fluido sob ação estrogênica e mais espesso sob a ação do fato se deve, provavelmente, à maior promiscuidade.
progesterona. Essas modificações são importantes para pro- Contudo, nos dias atuais, devido à maior liberdade se-
teger os órgãos genitais internos dos agentes patogênicos xual, a sua incidência vem aumentando também nas
que podem estar presentes na vagina. Com base nessas classes mais favorecidas.
modificações, entende-se porque ocorrem infecções da ge- • Multiplicidade de parceiros sexuais ou parceiro recen-
nitália interna no período perimenstrual, quando o tampão te com uretrite.
mucoso deixa de existir.
• Coito no período menstrual. Pela ausência de proteção
Fatores Imunológicos do muco cervical, pelo excelente meio de cultura que é
o sangue e pela possibilidade de os espermatozóides
São representados pela imunidade natural e pela imu- veicularem agentes patogênicos, tanto aqueles prove-
nidade adquirida. A imunidade natural é a resistência que nientes do homem quanto do interior da vagina.

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• Doenças sexualmente transmissíveis prévias ou atuais anaeróbicas da vagina e endocérvice. Quando acontece a
e ocorrência prévia de DIP. Aumenta o risco de um lesão tecidual por uma bactéria sexualmente transmissível,
novo episódio para duas a três vezes. Contribuem para ocorre uma diminuição do potencial de oxirredução, favore-
a reinfecção as alterações anatômicas conseqüentes a cendo a proliferação e ascensão de germes anaeróbios.
infecções anteriores, como modificações circulatórias, Os principais agentes etiológicos são:
fibrose e perda da motilidade tubária.
• Neisseria gonorrheae
• Infecção do trato genital inferior, principalmente cer-
– Bactéria gram-negativo.
vicovaginites ou uretrites. Nas vaginoses bacterianas
ocorrem alterações na flora vaginal que determinam – Predileção pelo epitélio colunar pseudo-estratificado.
menor concentração de microorganismos produtores – Diagnóstico: meio de cultura Thayer Martin; bac-
de peróxidos e maior concentração de agentes como terioscopia.
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp. micoplasmas etc.,
• Chlamydia trachomatis
que produzem substâncias capazes de comprometer o
sistema de vigilância do hospedeiro, permitindo a as- – Parasitismo intracelular.
censão de agentes para o trato genital superior. Tam- – Pode apresentar um grande período de latência.
bém o Trichomonas vaginalis tem sido implicado como
– Diagnóstico.
carreador dos agentes etiológicos da DIP.
– Cultura em linhagens especiais de células Mc Coy e
• Fumo. Co-fator imunossupressivo. Hela 229.
Os métodos contraceptivos também podem influenciar – Detecção do DNA — PCR/LCR.
a incidência de DIP, sendo importantes os seguintes fatos:
– Imunofluorescência direta.
• Métodos de barreira. São sabidamente protetores, hoje
desempenhando um grande papel de proteção contras – Sorologia por microimunofluorescência.
as DST. • Micoplasmas
• Contraceptivos hormonais. Têm um relativo papel pro- – Mycoplasma hominis e Ureoplasma urealyticum.
tetor atribuído à diminuição do fluxo menstrual e as – Diagnóstico: meios de cultura U-9 e A-7.
alterações promovidas no muco cervical.
• Outros
• DIU. A ele é imputado um aumento de três a cinco
– Aeróbios.
vezes na ocorrência da DIP. O risco máximo de DIP
pelo DIU ocorre até o quarto mês após sua introdução 1. Cocos gram-positivos: estreptococos, estafilococos,
além de que o DIU interfere mecanicamente nos me- pneumococos.
canismo de defesa do endométrio. A infecção pelo 2. Bacilos gram-positivos: difteróides.
Actinomices israelli é comum em usuárias de DIU.
3. Gram-negativos com fermentação láctea: E. coli,
Klebsiela sp., E. aerogenes.
E TIOPATOGENIA
TIOPA
4. Gram-negativos sem fermentação láctea: Proteus sp.,
A ascensão de microorganismos ao trato genital supe- Pseudomonas sp.
rior, a partir da vagina e do colo uterino, é facilitada durante 5. Outros: G. vaginalis.
ou logo após o fluxo menstrual. Nesse período a abertura do
colo uterino, as condições específicas do muco cervical e a Anaeróbios
contratilidade uterina succionando o conteúdo vaginal fa-
voreceriam esse mecanismo. A endometrite é freqüente- 1. Cocos gram-positivos: Peptococos sp, Peptoestreptococos sp.
mente a primeira manifestação clínica e caracteriza-se,
2. Bacilos gram-positivos: Clostridium sp.
histologicamente, pela presença de plasmócitos no estroma
endometrial. O processo infeccioso progride em direção às 3. Cocos gram-negativos: Veillonella sp.
tubas, à cavidade peritoneal pélvica e, quando atinge o líqui- 4. Bacilos gram-negativos: Bacterioides sp., Fusobacterium sp.
do peritoneal, o agente infeccioso pode progredir até o es-
paço infradiafragmático direito, a ponto de promover quadro Estes estão presentes nas fases mais avançadas da doença.
de peri-hepatite. Essa afecção é denominada de síndrome de
Fitz-Hugh-Curtis. QUADRO CLÍNICO
Existe uma etiologia polimicrobiana, onde vários agentes O quadro clínico é geralmente rico, embora seja variá-
bacterianos, de modo geral, podem participar da gênese da vel a presença dos diversos sinais e sintomas. A dor no abdo-
enfermidade. Existem os patógenos primários, que são aque- me inferior é o sintoma mais freqüente, podendo ser bilateral,
les capazes de desencadear o processo infeccioso e inflama- irradiar para face interna de membros inferiores e não ne-
tório dos órgãos genitais superiores, por exemplo, as bactérias cessariamente ser intensa. A endocervicite pode manifes-
sexualmente transmissíveis; e ainda existem os germes opor- tar-se pelas queixas de uma secreção vaginal purulenta ou
tunistas ou agentes secundários que, em condições normais, mucopurulenta. Sintomas de uretrite, como disúria, urgên-
não são patogênicos, por exemplo, as bactérias aeróbicas e cia e freqüência, podem ser devidos a infecções concomi-

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tantes da uretra. Alterações do ciclo menstrual como dis- • RX simples de abdome: pode auxiliar em casos mais
cretos sangramentos são queixas que resultam de um qua- avançados de peritonite.
dro de endometrite. Sintomas sistêmicos, como febre, • Histeroscopia: endométrio hiperemiado com exsudato
náuseas, vômitos e anorexia, refletem a inflamação perito- purulento.
neal e grave doença clínica.
• Biópsia de endométrio: alguns trabalhos apontam 90%
Exame Físico de correlação com a laparoscopia.
• Laparoscopia: é o padrão ouro para o diagnóstico de
• Queda do estado geral. DIP. Realiza a confirmação diagnóstica, procedendo-se,
• Febre. nesta oportunidade, à colheita de material para exame
de cultura. Estudos de diversos autores, utilizando-se
• Dor à palpação de hipogástrio e fossa ilíaca direita e
de critérios clínicos confrontados com o diagnóstico
esquerda.
laparoscópico, demonstram que a acurácia do diagnós-
• Dor em hipocôndrio direito e epigástrio — síndrome tico clínico situa-se em torno de 65%. O grande pro-
de Fitz-Hugh-Curtis — traves fibrosas entre a cápsula blema da laparoscopia é que nem todos têm acesso a ela
de Glisson e o peritônio parietal devido ao processo e o seu custo é alto.
inflamatório, sem repercussões no parênquima hepáti-
Admite-se três formas de apresentação dos achados
co. Ocorrem em 1% a 10% das pacientes com DIP.
laparoscópicos, que não obedecem necessariamente à se-
• Toque vaginal doloroso: dor à mobilização do colo ute- qüência de progressão:
rino, dor à palpação dos fórnices vaginais, que podem
• Forma catarral: o útero e as tubas uterinas apresen-
estar abaulados e até presença de tumor anexial (por
tam-se com aspecto entumescido e edemaciado, e a
abcesso tubo ovariano ou pélvico).
dilatação dos vasos sangüíneos superficiais lhes confe-
• Exame especular: corrimento vaginal oriundo do colo re aspecto de teleangectasias. As tubas uterinas per-
uterino. dem mobilidade, principalmente na porção ístmica, e
podem apresentar exsudato de seu interior com mano-
Exames Complementares bras de expressão; o peritônio adquire aspecto erite-
matoso irregular pela congestão vascular e edema; a
• Hemograma: a leucocitose com desvio para a esquerda quantidade de líquido livre é pouca e o aspecto não
está presente em menos de 50% dos casos e não é costuma ser purulento, mas a sua presença em grande
significativo para o diagnóstico. quantidade sugere infecção por Neisseria sp.
• VHS e Proteína C reativa: quando aumentados apre-
• Estado de aderências: as tubas estão espessas, rígidas
sentam alta sensibilidade e alta especificidade, porém
e encurtadas em toda a sua extensão, e as fímbrias
cerca de 24% das pacientes com DIP pela laparoscopia
edemaciadas começam a se aglutinar. Pode-se obser-
podem apresentar VHS normal.
var saída de pus pelos óstios tubários. O processo infla-
• Sorologia para HIV e sífilis: estes exames devem ser matório origina aderências frouxas entre os órgãos
oferecidos à paciente. pélvicos, que costumam ser facilmente desfeitas atra-
• EAS: pode avaliar o acometimento uretral de modo vés de manobras de dissecção romba.
grosseiro. • Abscessos pélvicos: a evolução do estado aderencial leva
• Culdocentese: coleta de material. à organização e à proliferação do tecido conjuntivo,
com maior vascularização. A formação de abscessos
• Avaliação microbiológica: exame bacterioscópico com
visa a bloquear o processo infeccioso com o envolvi-
cultura e antibiograma de material obtido do orifício
mento progressivo da cavidade pélvica a partir da tuba
cérvico-uterino, da uretra, de laparoscopia ou de pun-
uterina para o ovário, parede lateral da pelve e fundo de
ção de fundo de saco de posterior. Também através da
saco de Douglas.
técnica de PCR, pode-se detectar traços de DNA de cla-
mídia em swabs cervicais ou uretrais.
C RITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
• Ultra-sonografia: fornece informações extremamente
importantes no diagnóstico e seguimento da DIP, como a O diagnóstico precoce seguido do tratamento adequa-
presença de líquido em fundo de saco, a espessura endo- do é fundamental para prevenir as graves seqüelas da DIP.
metrial aumentada, a presença de massas anexiais mistas Mulheres que tiveram DIP têm maior risco de apresentar
e também é útil em pacientes obesas e pouco cooperativas. novo episódio da doença, desenvolver esterilidade por fator
• Tomografia computadorizada e ressonância magnética: tubo-peritoneal, gravidez ectópica e dor pélvica crônica.
importantes no diagnóstico diferencial dos grandes abs-
cessos pélvicos e na localização de outras lojas intra- Critérios Maiores
abdominais.
• Dor no abdome inferior.
• Urografia excretora: apenas em indicação pré-opera-
• Dor à palpação anexial.
tória, para avaliação do trato urinário superior, princi-
palmente em presença de volumosas massas. • Dor à mobilização do colo uterino.

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Critérios Menores Medidas Gerais


• Hemograma infeccioso: leucocitose. Repouso, abstinência sexual, retirar o DIU — se usuá-
ria (após pelo menos 6 horas de cobertura com antibiótico),
• Temperatura axilar maior que 37,8o C.
tratamento sintomático (analgésicos, antitérmicos e antiin-
• Secreção vaginal ou cervical anormal. flamatórios não-hormonais).
• Proteína C reativa ou velocidade de hemossedimenta-
ção elevados.
Tratamento Ambulatorial
• Comprovação laboratorial de infecção pelo gonococo, • Para pacientes com temperatura inferior a 38 graus,
clamídia ou micoplasma. leucocitose inferior a 11.000/mL, ausência ou mínima
evidência clínica de peritonite, trânsito intestinal pre-
• Massa pélvica.
sente e boa tolerância à alimentação por via oral.
• Presença de mais de cinco leucócitos por campo de Os esquemas de antibioticoterapia que serão apresenta-
imersão em secreção de endocérvice. dos baseiam-se nas orientações do Center for Disease Control
and Prevention, nos EUA.
Critérios Elaborados
Em casos leves, oligossintomáticos, pode-se empregar:
• Evidência histopatológica de endometrite. • Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por 14 dias ou
• Presença de abscesso tubo-ovariano em estudo de imagem. • Tetrraciclina 500 mg VO de 6 em 6 horas por 14 dias ou
• Achados laparoscópicos com evidência de DIP. • Norfloxacina 800 mg VO dose única + doxiciclina
Para diagnóstico é necessário pelo menos a presença de: 100 mg VO de doze em doze horas por 14 dias ou
• Três critérios maiores e um critério menor ou • Tianfenicol 2,5 g VO dose única + Doxiciclina 100 mg
VO de 12 em 12 horas por 14 dias ou
• Um critério elaborado.
• Cefoxitina 2 g IM + probenecida 1 g VO simultanea-
C LASSIFICAÇÃO mente ou ceftriaxona 250 mg IM ou cefalosporina equi-
valente + doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas
• Estágio 1: endometrite e salpingite aguda sem peritonite. por 14 dias.
• Estágio 2: salpingite com peritonite. • O emprego da azitromicina oral em dose de 2 g diários
por três dias, em casos leves tem sido estudado com
• Estágio 3: salpingite aguda com oclusão tubária ou com-
possibilidade de bom seguimento clínico.
prometimento tubo ovariano. Abscesso íntegro.
Já em casos leves, mas com comprometimento sistêmi-
• Estágio 4: abscesso tubo ovariano roto com secreção
co mais intenso, sugere-se:
purulenta na cavidade.
• Ofloxacina 400 mg VO de 12 em 12 horas + metronida-
D IAGNÓSTICO DIFERENCIAL zol 500 mg VO de 12 em 12 horas + doxiciclina 100 mg
VO de 12 em 12 horas por 14 dias.
Prenhez ectópica, aborto séptico, apendicite, gas-
troenterocolite, diverticulite, infecção do trato urinário Tratamento Hospitalar
(cistite ou pielonefrite), litíase ureteral, torção de tumor
cístico de ovário, torção de mioma uterino, rotura de cis- É preconizado quando:
to ovariano, endometriose (endometrioma roto) e até • O diagnóstico é incerto.
mesmo as afecções musculoesqueléticas como a psoíte e • As emergências cirúrgicas não podem ser excluídas
as discopatias. como apendicite ou prenhez ectópica.
T RATAMENTO
RAT • Presença ou suspeita de um abscesso pélvico.
• A paciente está grávida.
Diretrizes • A paciente é uma adolescente.
• A DIP tem causa polimicrobiana. • A gravidade da doença impede o tratamento ambulatorial.
• Associação de antibióticos é quase sempre uma norma • A paciente é incapaz de seguir ou tolerar o esquema
e, mesmo assim, o índice de falha alcança cerca de ambulatorial.
20% com a terapêutica inicial.
• O acompanhamento clínico dentro das primeiras 72
• O tratamento deve ser precoce e, às vezes, empírico. horas do início do tratamento não pode ser avaliado.
• A seleção do tratamento deve considerar disponibili- • Imunodepressão (por exemplo: infecção por HIV com
dade, custo, aceitação pela paciente e suscetibilidade baixa contagem de linfócitos CD4; vigência de trata-
antimicrobiana. mento imunossupressor).

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Esquemas parenterais: sos aderênciais cicatriciais originários da resposta infla-


• Cefoxitina 2 g IV de 6 em 6 horas + doxiciclina 100 mg matória do hospedeiro com alterações nos sistemas de fi-
de 12 em 12 horas VO ou IV. brinólise, coagulação, complemento e migração de
leucócitos. O lavado peritoneal permite a retirada de subs-
• Gentamicina 60-80 mg IV de 8 em 8 horas + penicili- tâncias relacionadas a todo esse processo, reduzindo seu
na G cristalina 5 milhões UI IV de 4 em 4 horas ou impacto na determinação de aderências e, possivelmente,
• Gentamicina 60-80 mg IV de 8 em 8 horas + clinda- determinando menor comprometimento do futuro repro-
micina 600-900 mg IV de 8 em 8 horas ou dutivo dessas pacientes.
• Gentamicina 60-80 mg IV de 8 em 8 horas + metroni- Além das condições acima descritas para abordagem
dazol 500 mg IV de 8 em 8 horas. cirúrgica, a laparoscopia tem possibilitado atuação no senti-
• Gentamicina 60-80 mg IV de 8 em 8 horas + metroni- do de melhorar o prognóstico e a evolução clínica. Outras
dazol 500 mg IV de 8 em 8 horas + penicilina G crista- indicações que podem ser consideradas incluem:
lina 4 a 5 milhões UI IV de 4 em 4 horas. • Diagnóstico e estadiamento da infecção.
A clindamicina pode ainda ser substituída por tiafeni- • Diagnóstico diferencial.
col 750 mg IV de 8 em 8 horas e a gentamicina pode ser
• Aspirado de secreções purulentas peritoneais.
substituída por amicacina 7,5 mg IV de 12 em 12 horas.
• Tratamento das coleções purulentas associadas.
Outros esquemas parenterais ainda poderão ser adotados:
• Lavado da cavidade.
• Ofloxacina 400 mg IV de 12 em 12 horas + metroni-
dazol 500 mg IV de 8 em 8 horas ou • Liberação de aderências.

• Ampicilina 3 g IV de 6 em 6 horas + doxiciclina 100 mg • Avaliação inicial do prognóstico reprodutivo.


IV ou VO de 12 em 12 horas ou Apresenta ainda como vantagens a maior visibilidade da
• Ciprofloxacina 200 mg IV de 12 em 12 horas + doxici- cavidade peritoneal com coleta direcionada de material para
clina 100 mg IV ou VO de 12 em 12 horas + metroni- análise microbiológica, menor agressão tecidual na manipu-
dazol 500 mg IV de 8 em 8 horas. lação das estruturas envolvidas e menor área cruenta em
parede abdominal (comparativamente às laparotomias).
A terapia parenteral pode ser descontinuada 24 a 48
horas após a melhora clínica e a terapia com doxiciclina Vale lembrar que em algumas situações mais graves,
(100 mg VO de 12 em 12 horas) deve continuar por um cirurgias radicais como histerectomia total ou subtotal ab-
total de 14 dias. Na presença de abscesso tubo ovariano, o dominal e anexectomia bilateral podem estar indicadas.
uso de clindamicina ou metronidazol com doxiciclina provê
cobertura mais efetiva contra anaeróbios.
Recomendações
A evolução clínica diária, em paralelo aos resultados de • Tratar todos os parceiros com doxiciclina 100 mg VO
exames complementares, definirão ou não a necessidade de 12 em 12 horas por 14 dias ou azitromicina 1 g VO
de abordagem cirúrgica. dose única.
• Reavaliar a paciente a cada três meses no primeiro ano.
Indicações de Tratamento Cirúr
Tratamento gico
Cirúrgico
• Alguns autores recomendam a realização de histeros-
• Falha do tratamento clínico. salpingografia em 90 dias para avaliação da permeabi-
• Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta lidade tubária e ainda a realização da laparoscopia em
apesar do tratamento clínico. seis meses para avaliação do fator tuboperitoneal na-
quelas com interesse reprodutivo.
• Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano.
• Hemoperitônio. P ROGNÓSTICO
• Abscesso de fundo de saco de Douglas extenso, quan-
As principais seqüelas resultantes de DIP incluem a
do não for possível a sua resolução por colpotomia (acesso
infertilidade por fator tubário, a gravidez ectópica, a dor
ao fundo de saco de Douglas, através de incisão no
abdominal crônica e a infecção recidivante. A infertilidade
fórnice vaginal posterior).
resultante da salpingite é diretamente proporcional à inten-
Se as condições clínicas permitirem, a abordagem primá- sidade das reações inflamatórias das trompas. Além disso, o
ria por laparoscopia favorecerá melhores resultados imediatos. número de episódios de salpingite aumenta o risco de infer-
O procedimento laparoscópico permite o lavado da tilidade por fator tubário. A infertilidade devida a um único
cavidade peritoneal na vigência de processos inflamató- episódio de salpingite grave parece estar próxima de 27%.
rios, com a finalidade de diluir e retirar possíveis agentes Os índices de infertilidade por fator tubário também au-
contaminantes, debris teciduais e tecidos necróticos, pois mentam com os episódios subseqüentes de DIP. A paciente
parte das seqüelas relacionadas à DIP se deve aos proces- com três ou mais episódios de salpingite tem um risco de

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

50% a 60% de infertilidade por fator tubário. Apenas 10% risco de infecção subseqüente, como resultado da dete-
das pacientes que tiveram abscesso tubo-ovariano terão pos- rioração de fatores imunológicos do hospedeiro.
sibilidade de engravidar.
Ocorre dor crônica no abdome inferior em até 20%
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
ONSULT
de pacientes com antecedentes de DIP. Acredita-se que 1. Brasil. FEBRASGO. Manual de orientação da DST/AIDS 2004.
essa dor seja devida à doença pélvica adesiva, e mais de 2. Brasil. Ministério da Saúde. Manual de controle das doenças
dois terços dessas pacientes são inférteis. Complicando sexualmente transmissíveis. 3a ed, 1999.
3. Faro S, Soper DE. Infectious Diseases in Women. New York: WB
esse problema, está a presença da dispareunia em mais de Saunders-Harcourt Health Sciences Company, 2001.
50% dessas pacientes. 4. Frias MCAA, Pereira CFA, Pinheiro VMS et al. Freqüência de
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma
Finalmente, a recidiva da DIP é comum em até 15% de hominis na endocérvice de mulheres no menacme. Jornal Brasileiro
pacientes. A arquitetura tubária alterada pode aumentar o de Doenças Sexualmente Transmissíveis 2001; v.13(3): 5-22.

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Prolapso Genital e
20 Incontinência Urinária

Carlos Augusto Faria

PROLAPSO GENITAL
ENITAL so das paredes vaginais anterior e posterior, o alongamento
do colo e a rotura perineal (Fig. 20.1).
Conceito