FORMULIR BEASISWA 2010

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Nomor Induk Mahasiswa Fakultas / Prog. Studi / Semester IPK Aktif di Organisasi Kampus Jabatan / Periode Target Lulus Besar SPP Tiap Semester Jumlah Saudara Sekandung Beasiswa yang Pernah Diperoleh Alamat Rumah Orang Tua : : : L/P* : : : : : : : : Belum Menikah : : : Kota/Kab. Telp. Rumah ( 12 Alamat Tinggal Mahasiswa (Kost) : Kota/Kab. Telp. Kost ( ) 13 Alamat Email / FB : 14 No. Rekening BCA** : 15 Keterangan Mengenai Kondisi Keluarga Pekerjaan Bapak* : Bekerja, sebagai Tidak Bekerja, karena Penghasilan Bapak/Bulan : Rp. Pekerjaan Ibu* : Bekerja, sebagai Tidak Bekerja, karena Penghasilan Ibu/Bulan : Rp. Sumber Penghasilan Lainnya : Besar Penghasilan Lainnya/Bulan : Rp. Kode Pos HP Pelamar )

Orang

Sudah Menikah : Tahun

Orang

Kode Pos HP Orang Tua

Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/perusahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa ini. Apabila saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ditetapkan oleh BCA Finance. Mengetahui Kepala Bagian Kemahasiswaan,

Pemohon,

(
Nama + Stempel * Pilih salah satu

)

(

)

** Diisi hanya jika pelamar memiliki rekening BCA atas namanya sendiri. Kepemilikan rekening BCA TIDAK menjadi dasar pertimbangan seleksi.