S.C. Work&Adventure S.R.

L
www.workadventure.ro

Programul pentru care aplicati: ___________________

FISA PERSONALA
Va rugam sa bifati (X) optiunea corecta.
Numele de familie (asa cum apare in pasaport/buletin)_____________________________________________
Prenumele _______________________________________________________________________________
Numele si prenumele parintilor _______________________________________________________________
Domiciliul: Strada: ________________________________________Nr.__________ Bl.______ Ap._______
Oras: __________________________________________Judet/Sector______________________
Flotant: Strada: ___________________________________________Nr.__________ Bl.______ Ap._______
Oras: _____________________________________________Judet/Sector______________________
Adresa e-mail (yahoo sau hotmail) ___________________________________________________________
Tel fix: _______________________________________Tel mobil: _________________________________
Data nasterii: (ZZ/LL/AA) ____/____/____ Localitatea______________________Judetul_______________
Posesor al B.I/C.I Seria______Nr.____________eliberat de Pol.___________________________________
la data de _______________________________________________________________
CNP____________________________________________ Stare Civila:_____________________________
Nationalitate: _____________________________________ Cetatenie: ______________________________
Aveti permis de conducere?
 DA
 NU
Aveti pasaport?
 DA
 NU
Ati mai avut alte pasapoarte?
 DA
 NU
V-ati pierdut sau vi s-a furat vreodata pasaportul?

 DA

 NU

Daca detineti pasaport completati: Seria pasaportului___________________________________
Eliberat la data: (ZZ/LL/AA) ______/_______/_______ Expira la data: (ZZ/LL/AA)______/______/_____
Aveti interdictie de a parasi Romania?  DA
 NU
Aveti interdictie de a intra intr-un alt stat strain?  DA  NU , daca da mentoionati staul ________________
Ati avut o sedere ilagala intr-un alt stat in ultimii 10 ani?  DA  NU, daca da mentoionati staul __________
Aveti refuzuri de viza?  DA
 NU
(Daca DA mentionati statele si anul refuzului)______________________________________________________
Aveti refuzuri de intrare intr-un stat strain?  DA  NU, daca da mentoionati staul ___________________
Vi s-a anulat vreodata viza?  DA  NU
(Daca DA precizati cand si pentru care stat) _________________________________________________
Consumati droguri?  DA
 NU

situatie scolara. incepand cu cel mai recent) Tara_____________________Anul________________Scopul____________________________________ _____________________ ________________ _____________________________________ _____________________ ________________ _____________________________________ Aveti rude in strainatate?  DA  NU (daca DA mentionati gradul de rudenie. cate? ________________________ Mentionati anul de studiu din care este restanta/restantele si din care sesiune:___________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Universitatea:_________________________________Facultatea__________________________________ Adresa facultatii: Strada:______________________________________________Nr. membru organizatie non-guvernamentala: Organizatie:______________________________________________________________________________ Strada:_________________________________Nr. etc. Tel: ___________________________ Voluntariat. anul si scopul. Va rugam sa bifati dupa caz:  medie aritmetica  medie ponderala Media primului an de studiu:____________ Media celui de al doilea an de studiu:_______________ Media celui de al treilea an de studiu: ____________ Media celui de al patrulea an de studiu:___________ Aveti restante in prezent ?  DA  NU Daca DA.__________________Ap.__________ Oras:____________________________________Judet/Sector:________________________________ Nr.__________________ Oras:_______________________________________Judet/Sector__________________________________ Sectia:____________________________________________________________________Grupa:________ Ati fost exmatriculat in trecut?  DA  NU Ati inghetat anul in trecut?  DA  NU Ati obtinut un transfer de la o unitate de invatamant superior la o alta in trecut?  DA  NU SECTIUNE ALTE CATEGORII DE PERSOANE Precizati numele ultimei institutii si forma de invatamant absolvita:___________________________________ Strada:____________________________________________________________Nr._____________Bl.____________________ Oras:_________________________________________Judet/Sector:_________________________________ Anul absolvirii: ________________________Perioada totala de studii________________________________ Numele sectiei/specializarii absolvite:__________________________________________________________ Mentionati daca lucrati in prezent  DA  NU Precizati locul de munca actual : Firma:________________________________________________________ Strada:_________________________________Nr. si statutul lor:legal/ilegal)______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ . situatie scolara partiala. tara unde se afla acestea. Tel: ___________________________ Ati mai vizitat alte tari in ultimii 10 ani? (mentionati tarile.__________________Ap. Matricol_________ Date despre situatia scolara: Va rugam sa mentionati media care va este precizata in foaia matricola.__________ Oras:____________________________________Judet/Sector:_____________________________________ Nr._____________Bl. practica.SECTIUNE STUDENTI LA CURSURI DE ZI Anul de studiu __________ Nr.

Am luat la cunostiinta de faptul ca imi pot exercita toate drepturile – de acces la date de interventie. Numele si prenumele_______________________________________ Semnatura _____________________ Data (ziua. detaliati:_________________________________________________________________________ Va rugam ca in adeverinta medicala pe care o aveti aduce ulterior sa fie mentionate si aceste restrictii. Semnand acest formular imi exprim acordul expres privind prelucrarea datelor mele personale de catre SC Work&Adventure SRL si partenerii sai din Romania sau strainatate. De asemenea sunt de acord sa primesc materiale informative si/sau publicitare prin orice mijloace de comunicare din partea SC Work&Adventure SRL si a partenerilor sai din Romania sau strainatate. Persoana de contact in caz de urgenta Numele si prenumele______________________________________________________________________ Tel fix:________________________________________ Tel mobil: ________________________________ Raspunsul la toate intrebarile de mai sus sunt obligatorii. Va rugam sa zambiti in poza si sa va scrieti numele pe verso inainte de atasare. opozitie – prevazute de Legea nr. luna. 677 / 2001.Aveti probleme medicale?  DA  NU Aveti probleme psihiatrice sau neurologice?  DA  NU Daca da. . detaliati: __________________________________________________________________________ Aveti restrictii medicale pentru desfasurarea anumitor activitati?  DA  NU Daca da. 677 / 2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date. Inteleg ca orice declaratie falsa sau uz de fals sau orice modificare adusa continutului acestui formular poate duce la excluderea mea din program fara rambursarea sumelor platite. anul)______________________________________ Va rugam sa atasati o poza 5X5 in acest chenar. SC Work&Adventure SRL se obliga sa respecte toate drepturile prevazute de Legea nr. Certific ca am citit si am inteles toate informatiile generale si financiare cu privire la programul optat si sunt de acord cu acestea. Certific ca am citit si am inteles toate intrebarile din acest formular si ca raspunsurile pe care le-am dat sunt adecvate si corecte. inteleg si sunt de acord cu faptul ca SC Work&Adventure SRL sa divulge unei terte persoane sau institutii anumite informatii continute in acest formular.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.