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Questi Appunti di Primo Soccorso sono rivolti ai volontari soccorritori che operano nell’ambito dell’emergenza sanitaria extraospedaliera. Non sono quindi adatti ad un pubblico “laico”. Gli argomenti trattati sono inerenti al servizio in ambulanza: ABCDE, BLS, dolori cardiaci, lesioni, malori, sistema 118, ecc. E’ bene quindi ricordare che: Quanto riportato in queste pagine è frutto della raccolta e rimaneggiamento di informazioni, protocolli e procedure varie. Questi appunti non sono indirizzati alla "popolazione" ma a persone con preesistenti nozioni di primo soccorso e operanti nell'ambito dell'emergenza sanitaria extraospedaliera (ad esempio i soccorritori dei vari 118 regionali). Tutto il materiale è in continua variazione ed aggiornamento. Il presente materiale non può e non deve essere considerato come un protocollo operativo riconosciuto dal 118 o da altri enti. E' solo una raccolta, molto simile ai protocolli ufficiali ma non uguale.

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SOMMARIO
BASIC LIFE SUPPORT ...................................................................................................................................... 1 PARAMETRI VITALI ..................................................................................................................................... 3 PREPARAZIONE DEL SOCCORSO .............................................................................................................. 4 LA RIANIMAZIONE..................................................................................................................................... 5 A AIRWAYS ........................................................................................................................................... 5 B BREATHING........................................................................................................................................ 6 C CIRCULATION.................................................................................................................................... 7 D DISABILITY ......................................................................................................................................... 8 E EXPOSITION ...................................................................................................................................... 9 SISTEMA NERVOSO...................................................................................................................................... 11 ANATOMIA E FISIOLOGIA ....................................................................................................................... 12 LA VALUTAZIONE NEUROLOGICA .......................................................................................................... 14
VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA ........................................................................................................14 PERDITA DI COSCIENZA .........................................................................................................................................14 ALTERAZIONE DELLA COSCIENZA .........................................................................................................................17 ESAME DELLA FUNZIONE MOTORIA E SENSITIVA ..................................................................................................17 ESAME DELLE PUPILLE .............................................................................................................................................18

PATOLOGIE DEL SNC ............................................................................................................................... 20
INSUFFICIENZA VASCOLARE ..................................................................................................................................20 EPILESSIA E CRISI CONVULSIVA .............................................................................................................................21 INFEZIONI CEREBRALI..............................................................................................................................................23 TRAUMA CRANICO ................................................................................................................................................24 PATOLOGIE DEL MIDOLLO SPINALE ......................................................................................................................25

APPARATO RESPIRATORIO .......................................................................................................................... 29 ANATOMIA E FISIOLOGIA ....................................................................................................................... 30
PARAMETRI NORMALI ............................................................................................................................................31

L’ESAME DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA .............................................................................................. 32
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA ...................................................................................................32 VALUTAZIONE DELL’OSSIGENAZIONE EMATICA...................................................................................................33

PATOLOGIE RESPIRATORIE ...................................................................................................................... 34
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA...................................................................................................................34 ASMA BRONCHIALE...........................................................................................................................................35 ENFISEMA POLMONARE ....................................................................................................................................35 EDEMA POLMONARE ACUTO...........................................................................................................................36 POLMONITE ........................................................................................................................................................36 PNEUMOTORACE...............................................................................................................................................36 EMBOLIA POLMONARE .....................................................................................................................................36 INTOSSICAZIONE DA GAS TOSSICI....................................................................................................................37 DOLORE TORACICO ..............................................................................................................................................38 IL SATURIMETRO ......................................................................................................................................................39 PRINCIPI DI OSSIGENOTERAPIA .............................................................................................................................39

OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE ................................................................................................................. 41 APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO .......................................................................................................... 45 ANATOMIA E FISIOLOGIA ....................................................................................................................... 46
PARAMETRI NORMALI ............................................................................................................................................48

L’ESAME DELLA FUNZIONE CARDIACA ................................................................................................... 49
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE CARDIACA........................................................................................................49 VALUTAZIONE DELLA PERFUSIONE TISSUTALE........................................................................................................51

PATOLOGIE CARDIOCIRCOLATORIE ...................................................................................................... 53

STATO DI SHOCK.....................................................................................................................................................53 SOFFERENZA CARDIACA .......................................................................................................................................54 EDEMA POLMONARE ACUTO ...............................................................................................................................56

EMERGENZE AMBIENTALI METABOLICHE ED INFETTIVE .............................................................................. 59 LE INTOSSICAZIONI ACUTE...................................................................................................................... 60
FARMACI.................................................................................................................................................................60 DROGHE..................................................................................................................................................................61 AGENTI CAUSTCI/CORROSIVI................................................................................................................................64 INTOSSICAZIONI ALIMENTARI.................................................................................................................................65 INALAZIONE DI GAS TOSSICI..................................................................................................................................66

LESIONI DA CALORE................................................................................................................................ 68
USTIONI ....................................................................................................................................................................68 COLPO DI SOLE ......................................................................................................................................................70 COLPO DI CALORE ................................................................................................................................................71 ELETTROCUZIONE....................................................................................................................................................71

LESIONI DA FREDDO ................................................................................................................................ 73
IPOTERMIA O ASSIDERAMENTO.............................................................................................................................73 CONGELAMENTO...................................................................................................................................................73

INCIDENTI IN ACQUA .............................................................................................................................. 74 EMERGENZE METABOLICHE..................................................................................................................... 75
DIABETE ...................................................................................................................................................................75

EMERGENZE INFETTIVE ............................................................................................................................. 76
SARS.........................................................................................................................................................................76 TUBERCOLOSI..........................................................................................................................................................77 MENINGITE ..............................................................................................................................................................77 SINTOMI NEL NEONATO.....................................................................................................................................78 SINTOMI NEL BAMBINO......................................................................................................................................78 PEDICULOSI .............................................................................................................................................................79 SCABBIA ..................................................................................................................................................................79 MALATTIE ESANTEMATICHE ....................................................................................................................................79 MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE ...................................................................................................................80

MORSO DI ANIMALE................................................................................................................................ 83 APPARATO DIGERENTE E GENITOURINARIO............................................................................................... 85 ANATOMIA E FISIOLOGIA ....................................................................................................................... 86 L’ESAME DELL’ADDOME .......................................................................................................................... 89
ISPEZIONE DELL’ADDOME......................................................................................................................................89 PALPAZIONE SUPERFICIALE....................................................................................................................................89

PATOLOGIE DELL’ADDOME ..................................................................................................................... 90
ADDOME ACUTO ...................................................................................................................................................90 ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE..............................................................................................................91 PATOLOGIE DELL’APPARATO URINARIO ..............................................................................................................92 EMORRAGIE............................................................................................................................................................93

PATOLOGIE GINECOLOGICHE ............................................................................................................... 95
GRAVIDANZA E PARTO ..........................................................................................................................................95 LA GRAVIDANZA E IL TRAVAGLIO.........................................................................................................................95 IL PARTO A DOMICILIO ..........................................................................................................................................97 COMPLICANZE DEL PARTO..................................................................................................................................101 GESTOSI ED ECLAMPSIA ..................................................................................................................................101 Urgenze prima del parto ................................................................................................................................102 Urgenze durante il parto e parti anomali .....................................................................................................103 VIOLENZA CARNALE ............................................................................................................................................104

URGENZE-EMERGENZE PEDIATRICHE ........................................................................................................ 105 L’ARRESTO CARDIOPOLMONARE IN ETA’ PEDIATRICA ........................................................................ 106

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA..............................................................................................................................106 IPOVOLEMIA E SHOCK.........................................................................................................................................107 MORTE IMPROVVISA CARDIACA ........................................................................................................................107 LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA..................................................................................................................108 LE ETA’ PEDIATRICHE ............................................................................................................................................108

A B C

AIRWAYS ....................................................................................................................................... 109 BREATHING.................................................................................................................................... 110 CIRCULATION................................................................................................................................ 112
PARAMETRI DELLE COMPRESSIONI......................................................................................................................114

OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO.......................................................................... 115
NEONATO E LATTANTE .........................................................................................................................................115 BAMBINO ..............................................................................................................................................................116

VALUTAZIONE PEDIATRICA SECONDARIA............................................................................................ 118 APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO ........................................................................................................ 119 CENNI DI ANATOMIA MUSCOLOSCHELETRICA.................................................................................... 120 LESIONI CUTANEE .................................................................................................................................. 123 LESIONI MUSCOLOSCHELETRICHE E ARTICOLARI................................................................................. 125
DISTORSIONI E LUSSAZIONI...................................................................................................................................126 FRATTURE ...............................................................................................................................................................126

ASPETTI LEGALI DEL SOCCORSO .............................................................................................................. 129 LA FIGURA GIURIDICA DEL SOCCORRITORE ........................................................................................ 130
DIRITTI E DOVERI DELL'INCARICATO DI PUBBLICO SERVIZIO..............................................................................131 RESPONSABILITA’ DEL SOCCORRITORE VOLONTARIO ......................................................................................131

LE POSSIBILI AZIONI DEL SOCCORRITORE............................................................................................. 132
LO STATO DI NECESSITA’ COME SCUSANTE .......................................................................................................133 RESPONSABILITA’ NELL’INTERVENTO E TRASPORTO ...........................................................................................133

IL PRINCIPIO DEL CONSENSO ALLE CURE ............................................................................................. 135
IL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO ( TSO ).........................................................................................136 PROCEDURA DEL TSO......................................................................................................................................136

LA NECESSITA’ DI DOCUMENTAZIONE.................................................................................................. 137 ARTICOLI CITATI..................................................................................................................................... 138

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Basic Life Support
- Rianimazione cardiopolmonare (adulto) - Protocollo operativo 118

Cap 1 – Basic Life Support Quando l’organismo perde la capacità di reagire a gravi eventi medici e traumatici si verifica il blocco di tutte le funzioni interne, comprese quelle vitali. Lo scopo della rianimazione cardiopolmonare (RCP) è quello di tentare di ristabilire al più presto possibile i parametri vitali così da scongiurare la morte del paziente. Come qualsiasi motore, anche l’organismo umano soffre quando il carburante (cioè l’ossigeno nel sangue) comincia a scarseggiare; dapprima reagisce dando fondo alle proprie riserve, ma alla fine, terminate anche quelle, smette di funzionare. Tutti gli organi risentono, anche se in diversa misura, della riduzione di ossigeno nel sangue; il più sensibile e fragile è il cervello (che è anche il più importante). Si calcola che il nostro encefalo possa resistere “all’apnea” circa 3-5 minuti… poi muore, e noi con lui. E’ evidente quindi quanto siano importanti sia il tempestivo riconoscimento delle condizioni generali del paziente che la rapida attivazione della catena della sopravvivenza. Chimata di soccorso 1-1-8 Defibrillazione precoce

BLS precoce

ALS precoce

Proprio perché in questi frangenti il tempo non ci è amico, è necessario allertare immediatamente i soccorsi chiamando il numero gratuito 118. Le informazioni che dobbiamo dare a chi risponde sono: 1. 2. 3. Dove siamo Quanti feriti ci sono Quali sono le loro condizioni

All’arrivo dell’ambulanza, i soccorritori effettueranno dove necessario le manovre di rianimazione cardio-polmonare (RCP) e la defibrillazione del malato; se presente un medico, verranno somministrati anche farmaci appropriati.

2

Cap 1 – Basic Life Support

PARAMETRI VITALI
I parametri vitali comprendono tutte le funzioni che determinano la vita in senso stretto. Essi sono: Stato di coscienza Respiro Battito cardiaco Perché dunque esista vita, il cervello deve essere in grado di comunicare con l’ambiente esterno in modo corretto, i polmoni devono provvedere all’ossigenazione del sangue e il cuore deve spingere la massa ematica in circolo. Quando anche solo uno di questi parametri manca del tutto si verifica l’emergenza. a) Lo stato di coscienza è il primo parametro da valutare; come risulta intuitivo, la prima cosa da fare è chiamare a voce il paziente per verificare che non stia solo dormendo. L’assenza di risposta allo stimolo verbale non è però sufficiente a definire l’incoscienza: bisogna essere certi che non esista alcuna reazione, nemmeno allo stimolo doloroso. E’ necessario quindi “fare male” al paziente: secondo gli attuali protocolli “il massaggio ”, effettuato esercitando una pressione sull’arcata sopraciliare, ottiene il risultato richiesto. Se anche ora non si ottiene risposta, possiamo definire il paziente incosciente. b) Una volta accertatisi dello stato di coscienza di un malato, bisogna capire se respira. La manovra viene chiamata GAS (guardo, ascolto, sento) e si effettua chinandosi sul paziente, posizionando il proprio viso sulla sua bocca e guardando il torace per almeno 10 secondi. Così facendo si osserva l’espansione toracica, si ascoltano i rumori respiratori e si sente il soffio espiratorio sulla propria guancia. L’assenza di respirazione determina l’arresto respiratorio. c) Il battito cardiaco si propaga come un’onda a tutte le arterie. Tastando quindi alcuni punti caratteristici del nostro corpo (detti polsi, dove le arterie sono superficiali) sarà possibile avvertire la presenza o l’assenza di battito. Il polso più attendibile, perché più vicino al cuore, è il polso carotideo. Esso si raggiunge mettendo due dita della mano 2 centimetri a lato del pomo d’Adamo. Anche questa manovra va effettuata per almeno 10 secondi. Se non si avverte alcuna pulsazione il paziente è in arresto cardio-circolatorio (ACC) e va rianimato. Ognuna delle tre funzioni vitali è strettamente collegata all’altra. Se infatti è possibile che un paziente sia incosciente ma con respiro e battito cardiaco regolari, non è possibile che si verifichi la condizione in cui in un paziente cosciente, respiro e battito cardiaco siano inesistenti. Le possibili relazioni tra i parametri vitali sono in realtà semplici e deducibili: INCOSCIENZA Sì respiro, Sì battito cardiaco No respiro, Sì battito cardiaco No respiro, No battito cardiaco No coscienza, Sì battito cardiaco ARRESTO RESPIRATORIO No coscienza, No battito cardiaco No coscienza, No respiro

ARRESTO CARDIACO

3

Cap 1 – Basic Life Support

PREPARAZIONE DEL SOCCORSO
Perché il soccorso avvenga nel migliore dei modi e non incappi in disguidi e perdite di tempo, bisogna spendere qualche secondo per dare alla squadra la giusta organizzazione sia prima che all’arrivo sul posto: Definizione dei ruoli = si decide cioè chi gestirà da leader il servizio Preparazione del materiale che si suppone necessario

ZAINO + KIT RIANIMAZIONE BOMBOLA OSSIGENO ASPIRATORE PORTATILE

SET DI COLLARI SE EVENTO TRAUMATICO

Indossare tutti i dispositivi di protezione (guanti, casco, giacche ad alta visibilità, ecc) Posizionamento dell’ambulanza in luogo sicuro (possibilmente a protezione della zona d’intervento) Valutazione della scena = per capire la pericolosità del luogo in cui si va ad operare. fumo incendi materiali pericolosi (sostanze caustiche, benzina…) cavi elettrici in tensione strutture pericolanti o terreni malfermi (ponteggi, piene di fiumi, frane, ecc) liquidi organici (sangue, urina, ecc) soggetti armati (armi da fuoco, da taglio, siringhe, ecc) soggetti aggressivi

Richiedere l’intervento delle Forze dell’ordine e/o dei Vigili del Fuoco per rendere sicuro il territorio prima di soccorrere il paziente.

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Cap 1 – Basic Life Support

LA RIANIMAZIONE
La valutazione dei parametri vitali e le manovre di rianimazione cardio-polmonare (RCP) sono state inserite in un protocollo che permette a tutti i soccorritori, laici e non, di operare secondo uno schema preciso e univoco. Per rendere semplice l’apprendimento delle operazioni da effettuare, è sufficiente ricordare l’acronimo ABCDE.

A

AIRWAYS

Se pz incosciente

Tenere la testa del paziente in posizione neutra Posizionare il collare cervicale (in caso di trauma) Valutazione dello stato di coscienza: - chiamare il paziente a voce - massaggio orbitale IL PAZIENTE RISPONDE?

NO

SI
- Procedi al punto B

118

Valutare la pervietà delle vie aeree: - Mai muovere la testa del malato in caso di trauma - Rimuovere con le dita o con l’aspiratore il materiale nel cavo orale - Effettuare la manovra di Heimlich (vedi cap. 4) Iperestensione del capo per evitare la caduta della lingua: - Mai effettuare questa manovra in caso di trauma - Posizionare una mano sulla fronte del malato e l’altra sotto al mento - Ricordarsi di tenere questa posizione! Sub-lussazione della mandibola (in caso di trauma o mandibola serrata): - Arpionare con le dita la mandibola - Effettuare coi pollici una pressione verso il basso

Posizionare la cannula di Mayo: - La cannula di Mayo o Guedel impedisce la caduta della lingua e migliora la ventilazione manuale - Misura corretta: dalla rima labiale al lobo dell’orecchio

5

Cap 1 – Basic Life Support

B

BREATHING

Valutazione dell’attività respiratoria - Guardo l’espansione toracica - Ascolto i rumori respiratori - Sento il soffio espiratorio - Per 10 secondi IL PAZIENTE RESPIRA? NO SI

- Mascherina O2 ad alti flussi - Effettua OPACS: Osserva il torace Palpa il torace Ascolta i rumori respiratori Conta la frequenza del respiro Saturimetro - Se non si è provvisti di materiale per RCP = mettere in Posizione Laterale di Sicurezza (vedi traumi) - Procedi al punto C

Arresto respiratorio: - Ambu + mascherina + O2 = 2 insufflazioni (la mascherina deve coprire il naso e la punta del mento) - Se difficoltà a ventilare dopo 5 insufflazioni = 1- Ricontrolla la posizione 2- CTE (vedi cap. 3) - Se non si è provvisti di materiale per RCP = effettuare la respirazione bocca a bocca ricordando di tappare il naso del paziente (2 ventilazioni)

6

Cap 1 – Basic Life Support

C

CIRCULATION

Valutazione dell’attività cardiaca Ricerca del polso carotideo: - 2 centimetri a lato del Pomo d’Adamo - Per 10 secondi IL CUORE BATTE?

NO

SI
- Ricontrollare i parametri vitali: Inizialmente dopo 1 minuto e successivamente ogni 3 minuti continuando a ventilare 12-16 atti/min - Controllare i segni di circolo: Polso radiale Emorragie esterne Colore, temperatura e umidità della cute Pressione arteriosa

Notizie dal posto

118

Arresto cardio-circolatorio (ACC): - Cercare il punto di repere 1. Scoprite il torace del paziente 2. Fate scorrere il dito medio di una mano lungo l’arcata costale fino al processo xifoideo 3. Appoggiate l’altra mano a palmo aperto un dito sopra il punto trovato

-

Le braccia vanno tenute tese e perpendicolari al corpo del paziente

Effettuare 15 compressioni toraciche alternandole con 2 ventilazioni - Il ritmo è dato da chi ventila - Tenete un ritmo di circa 100 compressioni/minuto - 1 ciclo = 15:2 - Completare 4 cicli 15:2 prima di interrompere il Massaggio Cardiaco Esterno (MCE) per controllare nuovamente il polso carotideo

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Cap 1 – Basic Life Support IL CUORE BATTE?

NO

SI

- Ricontrollare i parametri vitali Inizialmente dopo 1 munito e successivamente ogni 3 minuti continuando a ventilare 12-16 atti/min - Procedi ai punti D-E

Riprendere MCE con le stesse modalità Completare 8-12 cicli 15:2 (4 minuti circa) prima di controllare nuovamente il polso carotideo Procedere al trasporto del paziente in ambulanza dopo almeno 35-40 minuti di RCP sul posto CODICE ROSSO

Purtroppo le possibilità di sopravvivenza in caso di ACC sono molto basse anche nel caso in cui la RCP venga effettuata in modo perfetto. E’ il tempo il principale fattore sfavorevole. Si calcola che una percentuale inferiore al 2% dei pazienti riesca ad uscire dal coma.

D

DISABILITY

Valutazione qualitativa dello stato di coscienza: Scala AVPU

A V P U

ALERT

Stato di vigilanza e di normale interazione con l’ambiente Reagisce in risposta ad uno stimolo verbale (ad es. apertura degli occhi)

VERBAL

PAIN

Reagisce in risposta ad uno stimolo doloroso

UNRESPONSIVE

Assenza totale di qualsiasi risposta

8

Cap 1 – Basic Life Support

E

EXPOSITION

ESAME TESTA-PIEDI ALLA RICERCA ACCURATA DI QUALSIASI IRREGOLARITÀ DELLA RESPIRAZIONE, DEL BATTITO CARDIACO, DELLA CUTE, DELLO SCHELETRO: TESTA TORACE RESPIRO CUTE POLSI ADDOME BACINO ARTI Ricerca di lesioni, fratture, emorragie esterne o perdita di liquor Simmetria nell’espansione toracica, ricerca di fratture costali o enfisema sottocutaneo Frequenza, ritmo, ampiezza del respiro e osservazione della meccanica respiratoria Colore, temperatura, sudorazione e ricerca dei segni di shock Frequenza, ritmicità e ampiezza dei polsi radiale, femorale e pedidio Lesioni, tumefazioni e contusioni, dolorabilità Fratture, lussazioni, ecc Emorragie esterne, lesioni, fratture, motilità e sensibilità da ambo i lati per i quattro arti.

Raccolta dei dati anamnestici tramite acronimo AMPIA: Allergie di qualsiasi tipo Medicinali assunti Patologie varie associate Ingestione recente di cibo Altro Coprire il malato con la metallica e comunicare tutte le informazioni raccolte alla Centrale Operativa 118. Caricare il paziente sul mezzo e ricontrollare i parametri vitali.

9

2
Sistema Nervoso
- Anatomia - Fisiologia - Patologie

Cap 2 – Il Sistema Nervoso Il nostro organismo può essere considerato come una grande industria in cui operano diversi settori di lavorazione (organi). La così detta “direzione” di questo complesso sistema produttivo è affidata al Sistema Nervoso (SN) che ha il compito di elaborare le informazioni raccolte e produrre una risposta adeguata. La centrale operativa ha dunque il pieno controllo di ogni azione svolta dal nostro organismo, sia volontaria (muoversi, parlare, ecc…) sia involontaria (respiro, battito cardiaco, ecc…).

ANATOMIA E FISIOLOGIA
Il Sistema Nervoso è una macchina complessa e delicata, composta da un’insieme di strutture che controllano tutte le funzioni endogene. Queste strutture si classificano in: - Sistema Nervoso Centrale (SNC) - Sistema Nervoso Vegetativo - Sistema Nervoso Periferico (SNP) Il Sistema Nervoso Centrale (SNC) è formato dall’encefalo, racchiuso nella scatola cranica, e dal midollo spinale, contenuto nel canale midollare delimitato dalle vertebre. Il Sistema Nervoso Periferico è formato dall’insieme dei nervi che trasportano gli impulsi nervosi motori e sensitivi dall’encefalo alla periferia e viceversa. Il Sistema Nervoso Vegetativo coordina gli stimoli nervosi tra SNC e cuore, vasi sanguigni, ghiandole, muscolatura liscia e visceri, stimolando o inibendo le funzioni di ognuno di essi. Qualsiasi lesione che alteri o interrompa una data funzione vegetativa, può risultare letale per la sopravvivenza. L’encefalo o cervello è la sede del nostro pensiero e il coordinatore di tutte le funzioni biologiche; questo fa di esso un organo affascinante ed estremamente misterioso. Esso è costituito da miliardi di cellule, dette neuroni, organizzate in gruppi specializzati in una particolare funzione (ad esempio: vista, udito, movimento, memoria, ecc…). I meccanismi chimici e biologici che stanno alla base del funzionamento di questa complessa rete cellulare sono solo in parte noti ed escono dal nostro interesse attuale. L’encefalo dunque è contenuto in una scatola chiusa ed è protetto esternamente da tre involucri, chiamati meningi; all’interno della scatola cranica è contenuto un liquido, il liquido cefalo-rachidiano (trasparente come acqua), che insieme alle meningi ha la funzione di attutire eventuali urti.

12

Cap 2 – Il Sistema Nervoso A nutrire tutte le migliaia di cellule cerebrali ci pensano quattro arterie principali, due carotidi e due vertebrali. I neuroni sono infatti estremamente esigenti e richiedono un abbondante e costante apporto di ossigeno (O2). Sono inoltre le uniche cellule del nostro organismo a nutrirsi del solo glucosio (zucchero) senza saper utilizzare nessun altra fonte di energia (ad es. grassi). Dulcis in fundo, sono cellule perenni, non in grado cioè di replicarsi. Questo spiega perché la cellula cerebrale sia così sensibile agli eventi avversi. Elementi fondamentali per il buon funzionamento dell’encefalo sono dunque l’ossigenazione ematica, la quantità di zuccheri nel sangue (glicemia) e infine la pressione arteriosa (PA). Una riduzione eccessiva della PA può infatti ridurre l’apporto di sangue, e quindi di ossigeno, ai nostri neuroni. Le arterie carotidi (una destra e una sinistra) sono due grossi vasi (di circa un mignolo di diametro) che originano nel torace dall’aorta; decorrono nel collo a lato della trachea e raggiungono gli emisferi cerebrali dove si sfioccano in una serie di piccoli vasellini che si diramano su tutto l’organo. Le due arterie vertebrali invece sono di calibro molto minore e decorrono posteriormente a lato delle prime vertebre cervicali.

Il midollo spinale rappresenta una sorta di “coda” del cervello; è infatti in continuità con gli emisferi cerebrali ed è la via con cui vengono trasportati gli impulsi nervosi sia dalla periferia verso l’encefalo che dall’encefalo verso la periferia. Dal midollo poi originano i nervi periferici che raggiungono i singoli organi. La colonna vertebrale, le meningi e il liquido cefalo-rachidiano proteggono il midollo dai traumi esterni; l’interruzione del midollo spinale provoca la perdita irreversibile della motilità e della sensibilità degli organi a valle della lesione e può portare anche al decesso del paziente.

13

Cap 2 – Il Sistema Nervoso

LA VALUTAZIONE NEUROLOGICA
L’esame neurologico permette di valutare le funzioni svolte dal Sistema Nervoso al fine di evidenziane eventuali deficit. Esso può essere suddiviso in 3 fasi: 1) Valutazione dello stato di coscienza 2) Esame della funzione motoria e sensitiva 3) Esame delle pupille

VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA
Lo stato di coscienza indica il grado di percezione, attenzione e consapevolezza che il soggetto esprime nei confronti dell’ambiente che lo circonda. Esso rappresenta il più importante indice di funzionamento cerebrale. Lo studio dello stato di coscienza prevede una prima analisi volta a determinarne il livello (ovvero la presenza o assenza delle capacità di relazione con l’ambiente circostante a livello puramente quantitativo) e successivamente un secondo approfondimento teso a verificarne invece il contenuto (cioè il grado di consapevolezza di sé e degli altri); il nostro interesse deve quindi essere rivolto tanto alla valutazione dell’esistenza o meno di un normale stato di coscienza quanto alla valutazione del grado. L’esame della coscienza si basa sempre sull’osservazione dello stato di vigilanza (cioè il grado spontaneo di attenzione all’ambiente circostante) e delle reazioni verbali e motorie del paziente sottoposto ad adeguati stimoli. LIVELLO: STIMOLO VERBALE: chiamare il paziente senza scuoterlo. effettuare il massaggio orbitale premendo sull’arcata STIMOLO DOLOROSO: sopraciliare. Non sempre infatti l’assenza di risposta allo stimolo verbale è sufficiente a determinare lo stato di incoscienza; è necessario “fare male” al paziente in modo da avere la certezza assoluta che non si tratti di un sonno molto profondo. CONTENUTO: E’ sufficiente porre al paziente alcune domande l’appropriatezza delle risposte. Alcuni esempi: “Come si chiama?” “Che giorno è oggi?” “Ricorda cosa è successo?”

al

fine

di

valutare

La prima valutazione dello stato di coscienza può portare alla rilevazione di tre condizioni distinte: - Livello e contenuto di coscienza nella norma - Livello e contenuto di coscienza assenti - Livello e contenuto di coscienza presenti ma alterati

PERDITA DI COSCIENZA

La perdita di coscienza si verifica nel momento in cui tutte le funzioni cerebrali vengono a mancare; livello e contenuto di coscienza saranno quindi azzerati e il paziente non risponderà né allo stimolo verbale né a quello doloroso. Contemporaneamente l’organismo perde la capacità di regolare qualsiasi funzione biologica; caratteristici saranno quindi: Assenza della deglutizione Caduta della lingua Rilascio degli sfinteri rischio di aspirazione in trachea di materiale gastrico, ostruzione delle vie aeree e arresto respiratorio, perdita involontaria di urine e feci.

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Cap 2 – Il Sistema Nervoso La perdita di coscienza prolungata (cioè senza risoluzione spontanea in breve tempo), determina lo stato di coma. La valutazione del coma non si ferma alla sola rilevazione della presenza o assenza di coscienza, ma è in realtà più complessa. Per esigenze di semplificazione si è detto in precedenza che nel coma non esiste alcuna risposta motoria allo stimolo doloroso; più correttamente bisognerebbe aggiungere nessuna risposta motoria volontaria; i movimenti riflessi infatti possono mantenersi anche negli stati più profondi di coma. Il livello di coma si classifica mediante l’utilizzo di apposite scale graduate che permettono di associare ad un determinato grado di incoscienza un numero o una lettera; tale sistema permette un’immediata e semplice lettura del grado di coma. La più utilizzata dal personale medico è la Glasgow Coma Scale (GCS), semplificata per il soccorritore laico in AVPU.

GLASGOW COMA SCALE - Apertura degli occhi: spontanea solo alla chiamata solo al dolore nessuna - Risposta verbale: orientata confusa inappropriata incomprensibile nessuna - Risposta motoria: obbedisce localizza flette flette innaturalmente estende nessuna 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 (al comando verbale) (la fonte di dolore) (dopo stimolo doloroso) (idem) (idem)

La GCS prevede la valutazione di tre parametri distinti con l’attribuizione di un punteggio finale compreso tra un massimo di 15 (che corrisponde al normale stato di coscienza) e un minimo di 3 (che corrisponde invece ad un coma profondo). La scala AVPU nasce come semplificazione della GCS ed è rivolta ai soccorritori sulle ambulanze:

A V P U

ALERT VERBAL PAIN UNRESPONSIVE
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Stato di vigilanza e di normale interazione con l’ambiente

Reazione al solo stimolo verbale (ad es. apertura degli occhi)

Reazione al solo stimolo doloroso

Assenza totale di risposta

Cap 2 – Il Sistema Nervoso

CAUSE DI PERDITA DI COSCIENZA E COMA: ⇒LESIONI DIRETTE ALL’ENCEFALO ⇒MANCATO APPORTO DI SANGUE AL CERVELLO : - Compressione estrinseca di una massa - Perdita di sangue o liquidi - Ostruzione di un’arteriola cerebrale - Deficit di pompa cardiaca ⇒MANCATO APPORTO DI OSSIGENO AL CERVELLO: - Insufficiente ossigenazione del sangue - Trasporto ematico di sostanze tossiche Scarsa quantità di globuli rossi Tutti i traumi cranici Emorragia o tumore Shock emorragico Ictus ischemico, embolia Shock cardiogeno, aritmie cardiache e arresto cardiaco Insufficienza respiratoria acuta Intossicazioni alimentari o da fumi, overdose di droghe. Anemia, leucemie e linfomi Epilessia, folgorazione Ustioni, colpo di calore/sole e Iperglicemia Epatopatie e nefropatie Ipoglicemia Encefaliti e meningiti

⇒ALTERAZIONE DEL METABOLISMO CEREBRALE: - Shock elettrico - Squilibrio elettrolitico Disfunzioni organiche Scarsa nutrizione cerebrale Infezioni cerebrali

Tutte le patologie elencate saranno riprese e esposte in maniera esaustiva nei capitoli successivi. Non tutti i casi di perdita di coscienza sono naturalmente associate a stato di coma. Quando l’incoscienza è transitoria, di breve durata e comporta una rapida risoluzione spontanea si parla di sincope. Sintomi e segni associati sono generalmente caratteristici e ben riconoscibili : - annebbiamento della vista, - vertigine, - senso di debolezza diffusa, - a volte nausea e vomito, - sudorazione fredda. La sincope rappresenta nella maggior parte dei casi la risposta compensatoria all’ipoperfusione cerebrale (ovvero la riduzione dell’irrorazione ematica cerebrale); la posizione eretta infatti costringe il fluido ematico diretto al cervello a lavorare contro la forza di gravità. In condizioni normali, il nostro sistema cardiocircolatorio è perfettamente in grado di imprimere al sangue una pressione sufficiente a vincere le forze contrarie; è quando questo equilibrio viene a mancare che l’organismo, per annullare la gravità, reagisce “portando la testa a livello del cuore” e ripristinando così la circolazione ematica cerebrale. In questi casi lo “svenimento” può essere considerato come una vera e propria terapia all’ipotensione arteriosa. Non tutti i casi di sincope riconoscono purtroppo queste banali cause. In generale tutte le patologie che portano al coma (elencate precedentemente) possono manifestarsi inizialmente con una semplice perdita di coscienza transitoria; anche una forte emozione può portate allo svenimento. E’ sempre bene effettuare un’attenta valutazione neurologica al fine di escludere le patologie più pericolose. Il trattamento della sincope dipende dalle condizioni del paziente e dall’ipotesi diagnostica. Nei casi di accertata ipotensione arteriosa, è bene far sdraiare il paziente e sollevargli le gambe al fine di facilitare il ritorno venoso al cuore ed aumentare di conseguenza la pressione arteriosa. 16

Cap 2 – Il Sistema Nervoso

ALTERAZIONE DELLA COSCIENZA

Molto più frequente della perdita di coscienza, l’alterazione della stessa rappresenta una condizione clinica più complessa tanto dal punto di vista diagnostico quanto e di conseguenza da quello terapeutico. La situazione che ci si presenta in questo caso è rappresentata da un paziente con un’alterazione del livello e del contenuto di coscienza. L’esame neurologico dovrà quindi quantificare sia il grado di riduzione della coscienza sia lo stato di compromissione della sfera relazionale. In genere il paziente in queste condizioni si definisce in stato confusionale, soporoso o stuporoso.
STATO CONFUSIONALE Il paziente è cosciente ma disorientato nel tempo e nello spazio; non riesce a rispondere in modo adeguato a domande semplici e ricorda confusamente l’accaduto; spesso è incapace di eseguire correttamente semplici movimenti a comando nonostante non sia evidenziabile alcuna limitazione motoria e sensitiva. Lo stato di coscienza viene ripristinato alla stimolazione verbale, ma recede rapidamente al termine della stessa. Lo stato di coscienza non viene ripristinato dalla stimolazione verbale, ma solo con stimoli di tipo doloroso, regredendo però rapidamente al termine dello stesso.

STATO SOPOROSO STATO STUPOROSO

La sindrome più frequente è sicuramente la lipotimia. Si intende per lipotimia una condizione caratterizzata da una transitoria riduzione del livello di coscienza associata ad un’alterazione variabile del contenuto. Lipotimia e sincope sono spesso erroneamente considerate sinonimi l’una dell’altra; nella prima invece manca la perdita di coscienza transitoria caratteristica della seconda. Segni e sintomi sono invece sovrapponibili, così come le patologie d’origine. Anche in questo caso le cause più frequenti sono l’ipotensione arteriosa e la forte emozione. Molto frequentemente episodi sincopali e lipotimici sono associati al sintomo vertigine. - Patologie vestibolari (vestibolo = organo situato nell’orecchio deputato al controllo CAUSE: dell’equilibrio). Ad esempio: otiti. - Disfunzione dei centri nervosi dell’equilibrio - Danno cerebrale o cerebellare da ischemia o compressione estrinseca.

ESAME DELLA FUNZIONE MOTORIA E SENSITIVA
L’esame obiettivo neurologico procede, dopo la valutazione dello stato di coscienza, con lo studio della motilità e della sensibilità degli arti superiori e inferiori. Lo scopo è evidenziare eventuali deficit di forza e di percezione sensitiva monolaterali o bilaterali chiedendo al paziente di effettuare qualche semplice movimento a comando. Arti superiori e volto: → Farsi stringere le mani, → Tenere le braccia tese davanti a sé, → Tirare fuori la lingua, → Serrare le palpebre, → Indagare la sensibilità chiedendo al paziente se percepisce la vostra mano sul suo braccio sinistro e destro facendosi spiegare anche se esistono differenze di percezione sensitiva tra i due arti. Arti inferiori: → Sollevare alternativamente gamba sinistra e destra, → Indagare la sensibilità degli arti inferiori come per gli arti superiori. Si definisce paresi un semplice calo di forza; paralisi o plegia l’assenza totale di forza. 17

Cap 2 – Il Sistema Nervoso

CAUSE DI ALTERAZIONE DI MOTILITA’ E SENSIBILITA’: Compressione encefalica locale da massa emorragica o tumorale, Ostruzione di un’arteria cerebrale: ictus e embolia cerebrale Compressione o tromobosi di un’arteria dell’arto, Irritazione o compressione di un nervo periferico.
MONOLATERALE BILATERALE

-

Stato ansioso/isterico Traumatismo di entrambi gli arti superiori o inferiori Lesione completa del midollo spinale, Compressione encefalica diffusa da massa emorragica o tumorale.

Le patologie elencate saranno trattate singolarmente nei paragrafi succesivi.

ESAME DELLE PUPILLE
La pupilla può essere immaginata come l’obiettivo di una macchina fotografica; come quest’ultimo infatti la pupilla è in grado di modificare il suo diametro a seconda della quantità di luce che la colpisce aumentandone le dimensioni in caso di oscurità e rimpicciolendosi se investita da un fascio luminoso (riflesso fotomotore). L’esame della pupilla si basa proprio sulla sua stimolazione luminosa e sulla valutazione della sua capacità di reazione. Qualche cenno sulla terminologia: pupille isocoriche pupille di uguale diametro (contrario: anisocoria) pupille normoreagenti normale risposta allo stimolo luminoso (restringimento) miosi restringimento anomalo del diametro pupillare (senza stimolo luminoso) midriasi dilatazione anomala del diametro pupillare

A volte l’osservazione delle pupille e la valutazione del riflesso fotomotore possono indirizzare il soccorritore verso una determinata ipotesi diagnostica ed essere un importante indice di evolutività in alcune patologie cerebrali. MIOSI la presenza di pupille estremamente miotiche in assenza di una luminosità sufficiente a determinarla, è tipicamente correlata a un’intossicazione da eroina; le pupille si definiscono in questo caso a capocchia di spillo. si definisce midriasi fissa quella dilatazione pupillare che non si modifica sotto stimolazione luminosa; è caratteristica della morte cerebrale (irreversibile). Pupille midriatiche si trovano anche su pazienti con alto tasso alcolico o sotto effetto di cannabinoidi.

MIDRIASI

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Cap 2 – Il Sistema Nervoso

ANISOCORIA

l’anisocoria associata ai così detti segni di ipertensione endocranica (che vedremo più avanti) è sempre indice di una grave compromissione cerebrale e deve indurre ad un trasporto in ospedale molto rapido. Si verifica in questi casi una compressione repentina e acuta di un emisfero cerebrale (di solito per un’emorragia cerebrale massiva) con conseguente schiacciamento del nervo diretto alla pupilla dello stesso lato. La sua compressione determina la midriasi di quella singola pupilla con iporeazione al fascio di luce; la pupilla midriatica corrisponde all’emisfero cerebrale sofferente (pupilla destra midriatica = emisfero cerebrale destro compresso).

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Cap 2 – Il Sistema Nervoso

PATOLOGIE DEL SNC
Questa sezione si occuperà di valutare nel dettaglio le patologie del SNC di maggior interesse ai fini del soccorso primario d’urgenza. Si tratta infatti di un capitolo complesso e vasto, da cui l’esigenza di riassumere e semplificare. Tratteremo in particolar modo gli accidenti vascolari maggiori, l’epilessia, la meningite, il trauma cranico e le lesioni del midollo spinale.

INSUFFICIENZA VASCOLARE
Come abbiamo già spiegato, l’encefalo è un organo estremamente sensibile alla variazioni di ossigenazione tissutale. Quando un’arteriola cerebrale non è più in grado di garantire il corretto apporto di ossigeno, si verifica quindi la sofferenza della porzione di encefalo tributaria di quel vaso. La sofferenza di una frazione limitata di neuroni determina l’ICTUS CEREBRALE o il TIA (in inglese: attacco ischemico transitorio).
DEFINIZIONI per ictus cerebrale si intende la necrosi focale ed irreversibile del tessuto cerebrale sofferente, ovvero la morte di un gruppo di neuroni. per TIA si intende invece la sofferenza transitoria e potenzialmente reversibile del tessuto cerebrale sofferente.

Le cause di Ictus e TIA sono identiche; l’unica differenza è rappresentata dalla reversibilità o meno della sintomatologia: Trombosi di un’arteria cerebrale Rottura di un vaso l’ostruzione o la rottura di un’arteria determinano uno stop al passaggio di sangue e la conseguente sofferenza ischemica dei neuroni tributari di quel vaso.

In medicina si classifica l’ictus in due grandi categorie: - l’ictus emorragico (causato dalla rottura di un’artriola del cervello) - l’ictus ischemico (che comprende tutte le altre forme). La patologia più frequente è rappresentata dall’ictus ischemico. nella maggior parte dei casi, si verifica in soggetti anziani portatori di ICTUS ISCHEMICO/TIA: patologie cardiovascolari (ad esempio: ipertensione arteriosa, aritmie cardiache, diabete mellito, ecc). Frequentemente la causa è l’occlusione di un’arteriola cerebrale dovuta alla presenza al suo interno di una placca di grasso. La patologia, proprio per la sua natura occlusiva, difficilmente va incontro ad un peggioramento in termini di sintomi e segni. Più spesso si assiste invece ad un miglioramento delle condizioni del paziente, segno che si è trattato probabilmente di un TIA. Le funzioni vitali vengono in genere mantenute stabili mentre il grado evolutività è molto basso; generalmente quindi ictus ischemico e TIA non sono da considerare patologie urgenti. più frequente nei soggetti di giovane età, è spesso correlato alla ICTUS EMORRAGICO: rottura di un piccolo aneurisma cerebrale congenito o conseguente ad un trauma cranico. In questo caso, lo stato del paziente tende ad un costante e a volte molto rapido peggioramento. A soffrire infatti non sono solo quelle cellule che ricevevano ossigeno dal vaso rotto, ma anche molte altre, schiacciate dalla massa di sangue che nel frattempo continua ad accumularsi nella scatola cranica. Per questo motivo il grado di evolutività è molto elevata; il 40% circa delle emorragie cerebrali porta al decesso del paziente. L’ictus emorragico è da considerarsi dunque un’urgenza assoluta.

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Cap 2 – Il Sistema Nervoso
SEGNI E SINTOMI ICTUS ISCHEMICO – EMORRAGICO - TIA Emiplegia Deviazione della rima labiale Afasia (difficoltà nell’eloquio) Alterazione della sensibilità Alterazione dello stato di coscienza Cefalea (a volte da qualche giorno) Anisocoria Crisi ipertensiva Nausea ed eventuale vomito a getto

Segni di lato

Segni di ipertensione endocranica

I segni di lato (ovvero conseguenti l’interessamento di un solo emisfero cerebrale) sono evidentemente presenti sia nella patologia ischemica che in quella emorragica; ciò non vale invece per i così detti segni di ipertensione endocranica, caratteristici di una compressione acuta dell’encefalo schiacciato da una massa all’interno della scatola cranica. Tali segni si riscontrano raramente nel caso di ischemia, mentre sono immediati e molto frequenti in caso di emorragia. Riconoscere la presenza di ipertensione endocranica risulta fondamentale nella valutazione della prognosi del paziente; correre in ospedale può significare realmente salvare la vita del malato. Quale che sia la causa dell’ictus, è fondamentale per il paziente che i soccorritori sappiano riconoscerlo tramite un esame neurologico completo che valuti coscienza, motilità, sensibilità e pupille. Il comportamento da tenere di fronte ad un paziente in cui si sospetti una lesione cerebrale dipende ovviamente dalla sue condizioni generali ovvero dai parametri vitali; la somministrazione di ossigeno è obbligatoria ogni qual volta si sospetti un’ipossia cerebrale. Avviare quindi il protocollo ABCDE ponendo un’attenzione particolare all’esame neurologico al fine di individuare i segni di ipertensione endocranica. Nel caso di ictus ischemico, si riesce spesso ad ottenere un parziale recupero delle funzioni perse mediante fisioterapia (nel TIA il recupero è pressoché totale), in caso di emorragia cerebrale invece la percentuale di decessi è molto elevata; nella migliore delle ipotesi il paziente rimane con gravi danni neurologici.

EPILESSIA E CRISI CONVULSIVA
Il nostro cervello è percorso ogni millesimo di secondo da un’infinità di impulsi elettrici ed è proprio dall’alterazione di questa rete che origina la malattia epilettica. Si tratta di una patologia ancora poco conosciuta caratterizzata dal “corto circuito” temporaneo di una parte di cervello, ovvero dalla scarica di corrente elettrica senza controllo. L’epilessia viene classificata in base al tipo di crisi in cui sfocia; la forma più pericolosa per il paziente e quella che quindi il soccorritore deve saper riconoscere e trattare è la crisi generalizzata. DEFINIZIONE per epilessia si intende una patologia cronica causata dalla sofferenza di una zona di cervello che si manifesta con saltuarie crisi. Le cause di malattia sono moltissime e comprendono praticamente tutti gli stati di sofferenza cerebrale e ipossia: → → → → → → → → Lesioni cerebrali congenite Ictus ischemico Trauma cranico Emorragia cerebrale Neoplasie cerebrali Malattie infettive (encefalite e meningite) Febbre > 38°C in età pediatrica Ipoglicemia marcata 21

Cap 2 – Il Sistema Nervoso Nei soggetti giovani si manifesta più frequentemente la forma congenita e post-traumatica, mentre nei soggetti adulti e anziani quella conseguente un’ischemia cerebrale. La crisi convulsiva caratteristica dello stato febbrile in età pediatrica viene chiamata convulsione febbrile e verrà trattata più avanti. Le crisi sono caratteristicamente precedute da una fase transitoria e di breve durata durante la quale il paziente avverte una sensazione particolare detta aura che egli stesso riconosce come avvisaglia della crisi. Fondamentale è la raccolta dell’anamnesi: - Da quanto tempo dura la crisi? - Com’è iniziata? - Ha già avuto episodi simili? - Prende farmaci antiepilettici? (es: Gardenale, Tavor, Depakin) SEGNI E SINTOMI Perdita di coscienza con caduta a terra Convulsioni (contrazione e rilasciamento di tutta la muscolatura volontaria) Spasmo della muscolatura mandibolare (rischio di recisione della mandibola) Salivazione profusa Contrazione serrata della muscolatura toracica e conseguente arresto respiratorio I rischi cui può andare incontro il paziente, vista la natura “violenta“ della crisi, sono principalmente legati ai traumi scheletrici e alla difficoltà respiratoria dovuta alla rigidità toracica. Durante la fase convulsiva infatti il paziente perde il controllo della propria muscolatura e, in stato di incoscienza, può procurarsi contusioni e ferite anche gravi. Inoltre la contrazione serrata dei muscoli respiratori (la cui forza è davvero elevatissima) provoca la riduzione dell’espansione toracica con conseguente ipossia generalizzata. Non dimentichiamo poi le possibili conseguenze connesse alla semplice perdita di coscienza quali la caduta della lingua e l’aspirazione di liquido gastrico in trachea. Per fortuna le crisi convulsive hanno di solito una breve durata (da pochi secondi a qualche minuto); la crisi si conclude con una fase di sopore o coma che viene chiamata fase post-critica durante la quale il cervello ha il tempo di riprendersi dallo shock elettrico. Esistono però casi in cui le crisi si susseguono l’una all’altra senza uno spazio temporale di recupero: in questo caso si parla di stato di male epilettico e il rischio è l’arresto respiratorio. Il comportamento da tenere in questi casi è piuttosto complesso: se infatti i soccorritori arrivano sul posto quando la crisi è ancora in corso, si pone il problema di come avvicinare un paziente che si muove continuamente e che inoltre esercita una notevole forza inconscia. E’ opportuno ricordarsi sempre che la prima regola per chiunque si trovi a gestire una situazione simile è innanzi tutto autoproteggersi ed evitare comportamenti pericolosi per se stessi e per gli altri. L’avvertimento classico è quello di evitare di utilizzare le proprie mani per mantenere la bocca del paziente aperta. La forza della contrazione muscolare è tale che vi reciderebbe le dita. COMPORTAMENTO Protocollo ABCDE (contattare 118) Somministrare ossigeno ad alti flussi Evitare che il paziente si procuri lesioni secondarie: - Posizionare un oggetto tra i denti e un cuscino sotto la testa - Allontanare tutti gli oggetti pericolosi - Allentare gli indumenti stretti Porre se possibile il paziente in pozione laterale di sicurezza Aspettare la fine della crisi per il trasporto Ricontrollare frequentemente i parametri vitali Codice giallo o rosso (a seconda dei parametri)

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Cap 2 – Il Sistema Nervoso Al giorno d’oggi esiste una vasta gamma di farmaci atti a controllare l’attività elettrica cerebrale. E’ quindi abbastanza raro che ci si trovi a dover gestire una crisi in atto; più spesso si ospedalizza un paziente con il sospetto che l’abbia avuta in precedenza. In questi casi l’eventualità che si presenti una seconda crisi è bassa, ma non assente; è perciò consigliabile mantenere sempre alta la vigilanza sulle condizioni generali del trasportato. Le convulsioni febbrili in età pediatrica mettono sempre in allarme sia il genitore che la squadra soccorritrice. I bambini con età inferiore a 6 anni (soprattutto sotto i 4 anni) sono fisiologicamente predisposti a questo tipo di manifestazione; caratteristicamente la convulsione si associa ad alta temperatura corporea e rappresenta una sorta di squilibrio elettrico del cervello, transitorio e completamente reversibile. Gli episodi restano generalmente isolati e tendono a scomparire con la crescita anche se esiste la possibilità che si ripresentino. Le manifestazioni possono essere differenti: Scosse delle braccia e delle gambe Irrigidimento della muscolatura Rilassamento della muscolatura Fissità dello sguardo o rotazione degli occhi Perdita di feci e urine La perdita di coscienza è comune a tutte le convulsioni ed è di norma seguita dalla consueta fase post-critica. La crisi di breve durata viene chiamata semplice e non comporta danni cerebrali permanenti; la convulsione dovrebbe durare ore per produrre un danno cerebrale (crisi complessa). L’ospedalizzazione non è sempre necessaria; la decisione andrebbe presa col pediatra curante in determinate situazioni: - Al primo episodio convulsivo in pazienti con età < 18 mesi - In caso di crisi convulsive complesse (con durata > 15 minuti o ripetute nelle 24 ore o in presenza di precedenti neurologici). COMPORTAMENTO Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Contattare la CO 118 Spugnature con acqua fresca su braccia e inguine per abbassare la temperatura corporea.

INFEZIONI CEREBRALI
Meningiti ed encefaliti sono le forme più gravi di infezione del SNC. La prima coinvolge i tre involucri del cervello, le meningi, mentre la seconda l’intero encefalo. Le cause possono essere batteri, virus e funghi. La pericolosità di questa patologia è legata non solo all’infezione stessa, ma anche al rischio ambientale. Si tratta infatti di situazioni che possono presentare un’alta contagiosità per tutti quelli che vengono a contatto con il paziente.

DEFINIZIONE Si intende per meningite l’infezione delle meningi da parte di batteri, virus o altri agenti. Generalmente la storia del paziente evidenzia un precedente contatto con un malato o una situazione ad alto rischio di infezione (ad es. un trauma cranico con frattura ossea o un intervento chirurgico). Il grado di contagiosità della malattia dipende dall’agente coinvolto nella genesi della meningite e dal tempo di esposizione all’infezione. In linea di massima comunque è bene ricordare che

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Cap 2 – Il Sistema Nervoso l’infezione si propaga per via aerogena (tramite goccioline respiratorie o secrezioni). Per non creare un’eccessiva paura, aggiungiamo che il reale rischio di contagio resta in Italia piuttosto basso. In ogni caso, il materiale in dotazione sulle ambulanze è sufficiente a garantire una corretta autoprotezione. SEGNI E SINTOMI Alterazione dello stato di coscienza Febbre alta Nausea e vomito Rigidità nucale Fotofobia (ipersensibilità oculare alla luce) Raramente convulsioni In questo caso non si manifesteranno né segni di lato, né segni di ipertensione endocranica, mancando la componente compressiva. Sintomi e segni sono caratteristici di una sofferenza cerebrale diffusa. Il comportamento è in realtà generalmente semplice, ma deve prevedere innanzitutto l’autoprotezione del personale di soccorso. COMPORTAMENTO Indossare mascherine, guanti e occhiali di protezione Far indossare una mascherina al paziente Protocollo ABCDE + esame neurologico Evitare il più possibile il contatto con eventuali secrezioni Contattare il 118 per la destinazione più idonea Dopo il trasporto contattare l’ospedale che se necessario provvederà a prescrivere una corretta profilassi antibiotica ai soccorritori. Generalmente è un codice verde Una terapia antibiotica mirata e tempestiva porta ad una guarigione completa. In caso contrario, la patologia può lasciare disturbi neurologici cronici o causare il decesso del paziente.

TRAUMA CRANICO
Qualsiasi urto della testa è da considerarsi un trauma della scatola cranica. Il trauma cranico rappresenta oggi una delle più frequenti cause di ospedalizzazione sia dalla strada che dal domicilio. E’ forse per questo motivo che si tende spesso a sottovalutarne le conseguenze. Dal momento che non esiste una netta proporzione tra violenza del trauma e gravità delle lesioni interne, in nessun caso è possibile escludere un’evoluzione nefasta. La difficoltà maggiore in questo caso sta nel riconoscere quale trauma possa essere a rischio evolutivo e quale invece trattare come una banale “botta in testa”. Proprio per questo è indispensabile valutare sia la scena dell’evento sia (e continuamente) i parametri vitali del paziente. Esiste infatti un così detto intervallo libero tra l’evento traumatico e la comparsa dei primi sintomi e segni. La non valutazione di questi ultimi e il comportamento approssimativo del personale soccorritore possono provocare l’allungamento dei tempi di ospedalizzazione e di conseguenza essere una concausa dei danni neurologici del paziente. 24

Cap 2 – Il Sistema Nervoso
DEFINIZIONE

Viene definito trauma cranico ogni contusione, di qualsiasi entità, a carico della testa.

Nella valutazione del trauma, oltre al già citato ABCDE, vanno effettuati sempre l’esame del capo alla ricerca di lesioni o fratture ossee e l’esame neurologico completo. Non bisogna dimenticare inoltre di ricercare, nel caso di incidente domestico, le cause dell’infortunio (chiedendo ad es. “Ricorda che cosa è successo?”, “E’ scivolato oppure ha avuto un mancamento?”, ecc…) nel tentativo di distinguere tra un semplice infortunio dovuto alla deambulazione e una sincope. SEGNI E SINTOMI Contusioni, lacerazioni e fratture ossee Segni di ipertensione endocranica Segni di lato Otorragia (emorragia dall’orecchio) Otorrea o rinorrea (fuoriuscita di liquor da orecchio o naso) Convulsioni La fuoriuscita di liquido, trasparente come acqua, da naso e orecchio deve farci pensare al liquido cefalo-rachidiano contenuto all’interno dei tre involucri meningei. Ciò indica chiaramente una lesione tanto profonda da aver creato un varco nella struttura ossea che permette l’uscita del liquor; in altre parole esiste una continuità tra ambiente e cervello. Una situazione simile viene definita frattura della base cranica e porta spesso al decesso del paziente per la lesione cerebrale diretta o per l’encefalite secondaria all’ingresso di batteri nella scatola cranica. COMPORTAMENTO Protocollo ABCDE + esame neurologico Medicare le ferite con bendaggi NON compressivi sterili Ricontrollare frequentemente i parametri vitali Il codice dipende dalle condizioni riscontrate. L’unico consiglio veramente utile da dare in questi casi è non perdere mai di vista il paziente e non accontentarsi di una singola valutazione. Le condizioni del malato infatti possono cambiare nel giro di pochissimo tempo.

PATOLOGIE DEL MIDOLLO SPINALE
Il midollo spinale svolge una funzione di trasporto del segnale nervoso dal cervello agli organi periferici e viceversa. Esso decorre all’interno del canale vertebrale formato dalla colonna che lo protegge da qualsiasi traumatismo esterno.

Canale midollare

Il midollo, come le vertebre stesse, può essere suddiviso in porzioni differenti a seconda del segmento interessato. Dall’alto verso il basso se ne riconosce un tratto cervicale, uno toracico e uno lombare; il midollo termina a livello lombare e non attraversa la porzione sacrale della colonna vertebrale (si estende infatti dalla prima vertebra cervicale alla prima/seconda vertebra lombare -> vedi la figura in pagina successiva). Nelle porzioni più alte del midollo transitano le informazioni motorie e vegetative più delicate e importanti; dal tratto cervicale passano infatti gli impulsi che regolano l’attività respiratoria, cardiaca e il tono vascolare. 25

Cap 2 – Il Sistema Nervoso Una lesione del midollo spinale (vedi la figura nella pagina precedente) provoca l’interruzione del segnale nervoso tra cervello e organi al di sotto della lesione, portando così alla perdita definitiva ed irreversibile delle funzioni svolte dalle strutture denervate. Più alta è la lesione più gravi e diffuse saranno le alterazioni funzionali. A seconda dell’altezza del danno, avremo più o meno funzioni perse: si parla di paraplegia per indicare una paralisi dei soli arti inferiori dovuta ad una lesione del tratto midollare lombare, mentre si indica con tetraplegia la paralisi dei quattro arti conseguente ad una lesione a livello cervicale. I traumi costituiscono la causa più frequente di lesione midollare; esistono anche patologie non traumatiche - come la mielite virale, l’infarto del midollo e la ematomielia - che possono determinare una lesione spinale. La resezione traversa completa del midollo spinale si manifesta con l’assenza totale di ogni attività volontaria e riflessa al di sotto della lesione e con il caratteristico shock spinale; esso è causato dalla recisione delle fibre nervose che controllano strutture involontarie come l’attività respiratoria, cardiaca e il tono vascolare. SEGNI E SINTOMI Assenza di movimenti volontari e di sensibilità al di sotto della lesione Respiro diaframmatico Bradicardia e ipotensione La frattura della porzione cervicale del midollo rappresenta certamente la lesione più pericolosa; essa può provocare infatti un’alterazione dell’attività respiratoria che si manifesta col respiro diaframmatico, una bradicardia importante e una vasodilatazione periferica con conseguente ipotensione arteriosa. La presenza di shock spinale è da considerarsi sempre un’emergenza. In caso di trauma vertebrale ogni azione che comporti il movimento della colonna può provocare lo spostamento del frammento osseo e causare direttamente la lesione midollare. Il soccorritore deve innanzitutto valutare la scena per capire la forza dell’impatto, effettuare l’esame fisico del paziente ed infine utilizzare l’attrezzatura a disposizione sull’ambulanza al fine di ridurre al massimo gli spostamenti della colonna. Per evitare danni gravi ed irreversibili, è opportuno trattare quindi ogni paziente politraumatizzato come un possibile portatore di una lesione del midollo spinale ed utilizzare quindi molta cautela nel suo spostamento. Il comportamento ottimale prevede l’immobilizzazione della schiena posizionandola su un piano rigido. Per questo si utilizzano: → il collare cervicale, che riduce i movimenti di flesso-estensione e di lateralizzazione del capo → il ked, che premette di fissare la schiena su un piano rigido per l’estrinsecazione del malato dal veicolo (in caso di incidente stradale) → la barella cucchiaio, che viene utilizzata per trasportare il paziente sulla tavola spinale → la tavola spinale, su cui viene adagiato il paziente per il trasporto in ospedale → il materassino a depressione, che consente lo spostamento del malato nella stessa posizione in cui lo si trova. 26

Cap 2 – Il Sistema Nervoso Ognuno di questi presidi va utilizzato con cautela e seguendo le tecniche esposte nel capitolo dedicato al politrauma. Anche nel caso non sia possibile utilizzare l’attrezzatura in dotazione (per limiti ambientali) o sia indispensabile un rapido allontanamento del paziente dal luogo del trauma, è necessario effettuare tutte le manovre minimizzando il più possibile il movimento della colonna vertebrale. COMPORTAMENTO Protocollo ABCDE + esame neurologico Somministrazione di ossigeno Posizionamento del collare cervicale Barella spinale + blocca testa e ragno Ricontrollare frequentemente i parametri vitali Codice giallo o rosso L’approccio al paziente politraumatizzato risulta sempre molto complesso tanto per i soccorritori laici quanto per l’equipe medica; le difficoltà ambientali cui ci si trova di fronte e la rapidità estrema con cui le condizioni del malato possono cambiare mettono infatti a dura prova chiunque si trovi a gestire una tale situazione. In queste circostanze più che mai si testano le capacità organizzative e gestionali del personale di soccorso.

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Apparato Respiratorio
- Anatomia - Fisiologia - Patologie

Cap 3 – Apparato Respiratorio

L’apparato respiratorio ha il compito di ripulire il sangue dalle scorie prodotte dall’organismo e caricarlo di ossigeno contenuto nell’aria che respiriamo. E’ dunque un sistema in contatto con l’ambiente esterno tramite una fitta rete di condotti che veicolano l’aria fino all’alveolo polmonare.

ANATOMIA E FISIOLOGIA
Il sistema respiratorio è formato dalle vie aeree superiori (fosse nasali, bocca, faringe e laringe), dalle vie aeree inferiori (trachea, bronchi, bronchioli) e dai polmoni. I polmoni sono due per parte e sono posti all’interno della gabbia toracica attorno al cuore. Essi funzionano come un palloncino, sono in grado cioè di gonfiarsi quando viene spinta aria al loro interno e di sgonfiarsi in seguito. Il tessuto polmonare è costituito da milioni di piccoli acini simili ad un grappolo d’uva, detti alveoli polmonari, in cui avviene lo scambio gassoso tra l’ossigeno e il materiale di scarto cellulare, ovvero l’anidride carbonica ). Ogni alveolo è circondato da una fittissima rete di vasi (CO2 sanguigni (arteriosi e venosi) che hanno il compito di trasportare fin lì il sangue carico di CO2 e di riportarlo al cuore carico di O2

Lo scambio gassoso tra CO2 e O2 avviene per semplice diffusione dei gas attraverso la membrana tra alveolo polmonare e vaso sanguigno; essa è infatti sottilissima e facilmente attraversabile. Una volta ossigenato, il sangue viene spinto dal cuore verso tutti gli organi che così si riforniscono del materiale essenziale al loro funzionamento. Il ricambio di O2 avviene in modo del tutto simile a quanto visto in precedenza per l’alveolo polmonare; questa volta però sarà l’ossigeno ad essere estratto dal vaso, mentre la CO2 verrà espulsa come materiale di rifiuto.

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Cap 3 – Apparato Respiratorioo

L’atto respiratorio è suddiviso in due fasi, la fase inspiratoria e la fase espiratoria. L’inspirazione, ovvero l’ingresso di aria nei polmoni, avviene grazie alla contrazione della muscolatura toracica (i muscoli intercostali e il diaframma) e rappresenta quindi un’azione attiva. L’espirazione si svolge invece quasi del tutto passivamente, per rilasciamento elastico. Il principale muscolo respiratorio è il diaframma che separa come una cupola il torace dall’addome e su cui poggiano il cuore e i polmoni.

Muscolo diaframma

PARAMETRI NORMALI

Frequenza respiratoria: Adulto: circa 12 -16 atti/minuto Bambino: circa 20 -30 atti/minuto Neonato: circa 40 atti/minuto La funzione respiratoria è regolata dal Sistema nervoso vegetativo che ne controlla la frequenza di atti al minuto; si tratta però di un’azione involontaria, su cui cioè non è possibile agire coscientemente.

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Cap 3 – Apparato Respiratorio

L’ESAME DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA
L’attività respiratoria garantisce il rifornimento continuo di ossigeno dall’ambiente esterno e l’espulsione consensuale del materiale di scarto cellulare; in altre parole grazie al polmone l’organismo incamera la “benzina” necessaria al suo funzionamento. La valutazione dell’attività respiratoria, come degli altri parametri vitali, risulta quindi fondamentale e deve essere effettuata in qualsiasi circostanza in modo corretto e approfondito. L’esame obiettivo può essere suddiviso in 2 fasi: 1) Valutazione della funzione respiratoria 2) Valutazione dell’ossigenazione ematica

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA
L’esame obiettivo deve indagare l’atto respiratorio nel suo complesso, verificando tutti i parametri connessi e osservando la meccanica toracica. PARAMETRI RESPIRATORI Frequenza respiratoria - FR Profondità dell’inspirazione Rumore respiratorio MECCANICA TORACICA Modalità di espansione toracica Contrazione dei muscoli respiratori

La valutazione dei parametri respiratori mette in luce il carico di lavoro richiesto per un’ossigenazione ematica corretta. Un aumento dell’impegno respiratorio è dunque sempre indice di un’insufficiente ossigenazione del sangue. Caratteristicamente in questi casi troveremo:

↑ Frequenza respiratoria ↓ Profondità del respiro Δ
Modalità di espansione

Il Sistema nervoso vegetativo chiede al polmone di aumentare la sua frequenza per tentare di incamerare più ossigeno possibile. Aumentando gli atti al minuto si avrà di conseguenza una riduzione dell’espansione inspiratoria. La necessità estrema di ossigenare il sangue comporta spesso una scoordianzione dei movimenti toracici. Come già detto in precedenza il principale muscolo respiratorio è il diaframma; l’utilizzo caratteristico di muscoli normalmente non deputati alla respirazione, la così detta muscolatura accessoria, indica un forte impegno del sistema. Tipicamente si osserva la contrazione della muscolatura del collo. Molto spesso la difficoltà respiratoria è associata ad un alterato rumore inspiratorio ed espiratorio; la tipologia di rumore può indirizzarci verso una determinata ipotesi diagnostica.

Δ Contrazione muscolare

Δ Rumore respiratorio

LEGENDA - ↑ AUMENTO - ↓ RIDUZIONE - Δ ALTERAZIONE

Si definisce: Eupnoico Dispnoico Tachipnoico Poplipnoico

un soggetto con respirazione normale a riposo e con FR compresa tra 12 e16 atti/min un soggetto con difficoltà respiratoria un soggetto con FR > 20 atti/min un soggetto con FR > 20 atti/min + alterazione della meccanica toracica

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Cap 3 – Apparato Respiratorioo

VALUTAZIONE DELL’OSSIGENAZIONE EMATICA
Dal momento che la funzione dell’apparato respiratorio consiste nell’approvvigionamento di ossigeno, l’esame del respiro deve contemplare, oltre allo studio dell’atto respiratorio in sé, anche una valutazione della sua reale efficacia. Il corretto rifornimento di ossigeno da parte del polmone dipende da molteplici fattori; quale che sia il motivo, l’alterato approvvigionamento di O2 porta ad una condizione di ridotta disponibilità tissutale di ossigeno, detta ipossia, e alla conseguente sofferenza multiorgano; in questo modo si instaura l’insufficienza respiratoria acuta. Segni di ipossia: Postura del paziente Il muscolo diaframma ottimizza la sua funzionalità in posizione eretta; la dispnea induce quindi il paziente ad assumere spontaneamente questa posizione. L’insufficiente apporto di O2 spinge ad utilizzare anche vie normalmente non impiegate a scopo respiratorio; il paziente quindi cercherà di aumentare l’ingresso di aria nei polmoni inspirando con la bocca. La scarsa ossigenazione del sangue provoca la sofferenza di tutte le cellule, costringendole ad una sorta di “apnea”; il segno visibile di tale condizione è la colorazione della pelle che diventa bluastra. La cianosi è più marcata a livello delle labbra, dei padiglioni auricolari e delle unghie. Il saturimetro valuta la percentuale di O2 (SpO2) rilevata dal sensore nel sangue periferico. Una SpO2 eccessivamente bassa può essere indice di una scarsa ossigenazione polmonare.

Respiro a bocca aperta

Cianosi cutanea

Saturazione periferica

L’insufficienza respiratoria acuta può derivare da numerose condizioni patologiche: Alterata composizione dell’aria inspirata Intossicazione da gas tossici, scarsa presenza di ossigeno in aria ambiente. Presenza di un corpo estraneo nelle vie aeree (vomito, sangue, dentiera, lingua), edema della glottide, annegamento, soffocamento. Polmoniti, edema polmonare acuto, pneumotorace, embolia polmonare, enfisema polmonare, asma, ostruzione delle vie respiratorie. Anemia, emorragie e tutte le malattie del sangue.

Ostruzione al passaggio di aria

Alterata efficacia degli scambi polmonari

Alterato trasporto di O2 nel sangue

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Cap 3 – Apparato Respiratorio

PATOLOGIE RESPIRATORIE
Le malattie che coinvolgono i polmoni sono molte; in questo caso però, al contrario di quanto avviene per altri apparati, l’emergenza risulta relativamente semplice sia da riconoscere che da trattare. L’unica manifestazione è infatti l’insufficienza respiratoria cauta (IRA).

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
Quando la quantità di ossigeno nel sangue scende sotto la soglia minima, l’intero apparato respiratorio viene sollecitato dal Sistema nervoso vegetativo ad un iperlavoro al fine di “catturare” più ossigeno dall’aria. Nell’encefalo infatti esistono alcuni neuroni in grado di “leggere” sia la quantità di CO2 sia quella di O2 nel sangue circolante. Quando la prima sale (cioè quando le scorie dell’organismo non riescono ad essere eliminate) o quando la seconda scende (ovvero quando l’ossigeno è troppo poco), parte un impulso nervoso che fa aumentare la frequenza respiratoria nel tentativo di risolvere il problema.

DEFINIZIONE per IRA si intende una condizione acuta caratterizzata dalla presenza di un’insufficiente quantità di ossigeno nel sangue.

Le patologie che più comunemente danno IRA sono: ≡ Ostruzione delle vie aeree superiori e inferiori ≡ Crisi asmatica ≡ Enfisema polmonare ≡ Edema polmonare acuto (EPA) ≡ Polmonite ≡ Pneumotorace (PNX) ≡ Embolia polmonare ≡ Intossicazione da gas tossici ≡ Patologie del Sistema nervoso Segni e sintomi sono in realtà deducibili se ci si sofferma a ragionare un istante.

SEGNI E SINTOMI Alterazione dello stato di coscienza Dispnea e tachipnea Polso piccolo e frequente Pallore e cianosi periferica Sudorazione profusa SpO2 < 95% Paziente in posizione eretta o seduta Respirazione a bocca aperta Rumore respiratorio caratteristico: - Sibili in caso di crisi d’asma - Gorgoglio in caso di edema polmonare acuto

La carenza di ossigeno attiva le risorse organiche al fine di arginare i danni cerebrali che rappresentano naturalmente il pericolo maggiore. Si verifica quindi una vasocostrizione periferica col fine di convogliare la maggior quantità possibile di sangue agli organi nobili; la cianosi ungueale è dunque la diretta conseguenza della scarsa irrorazione ematica periferica.

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Cap 3 – Apparato Respiratorioo Per aumentare la percentuale di ossigeno nel sangue è necessario incrementare da una parte l’ingresso di aria nei polmoni e dall’altra la quantità di sangue disponibile all’ossigenazione; questo spiega la rilevazione di tachipnea e tachicardia. L’osservazione attenta del paziente può dare preziose informazioni. Il comportamento è comunque lo stesso:

COMPORTAMENTO Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Saturazione in aria e ossigeno Somministrazione di ossigeno ad alti flussi con mascherina Trasporto del paziente preferibilmente in posizione seduta Ricontrollo frequente dei parametri respiratori

Il rischio cui si va incontro quando la concentrazione di ossigeno nel sangue scende, è ovviamente lo stato di coma e la sofferenza cardiaca (soprattutto nei pazienti cardiopatici). Se non trattata con tempestività dunque si può andare incontro all’arresto respiratorio e al decesso del paziente. ASMA BRONCHIALE L’asma bronchiale è una delle principali cause di IRA soprattutto nei giovani e nei bambini. DEFINIZIONE Per asma bronchiale si intende una patologia cronica dell’apparato respiratorio che si manifesta con occasionali crisi di broncospasmo (ovvero il restringimento del diametro dei bronchi). L’asma è in realtà una malattia cronica che si manifesta generalmente per cause allergiche. Si tratta di una condizione ereditaria caratterizzata dall’eccessiva “sensibilità” delle cellule bronchiali a qualcosa che si trova nell’aria (ad es. pollini, acari, polveri, ecc). Quando questi materiali entrano nei polmoni tramite l’inspirazione si scatena una reazione anormale che provoca il restringimento del diametro dei bronchi e di conseguenza la riduzione della quantità di aria in ingresso. Così si va incontro alla crisi asmatica. Oltre ai segni e sintomi comuni a tutti i casi di insufficienza respiratoria acuta già elencati, la crisi d’asma si riconosce anche per il rumore respiratorio caratteristico, il sibilo, legato proprio al passaggio di aria attraverso un condotto ristretto. Per aprire i bronchi e permettere l’entrata di un volume d’aria corretto è necessario ricorrere a farmaci specifici. ENFISEMA POLMONARE Quando il polmone perde in modo irreversibile la capacità di portare a termine il proprio lavoro (cioè ossigenare il sangue) si verifica una condizione di lento e irrefrenabile soffocamento. E’ quanto avviene ai pazienti che soffrono di enfisema polmonare. DEFINIZIONE Per enfisema polmonare si intende una patologia respiratoria cronica caratterizzata dalla progressiva e inarrestabile perdita di tessuto polmonare funzionante; ciò costringe il paziente ad uno stato di insufficienza respiratoria cronica.

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Cap 3 – Apparato Respiratorio Le cause che portano alla morte progressiva del polmone sono molte, ma senz’altro il maggiore colpevole è il fumo di sigaretta. Il fumo infatti provoca alla lunga una tale alterazione della struttura polmonare da rendere impossibile non solo la corretta ossigenazione del sangue, ma anche il ritorno alla salute; si tratta infatti di una degenerazione irreversibile. Questi pazienti si trovano ad avere spesso bisogno di un supporto di ossigeno a casa (con una bombola) proprio perché non sono più in grado di assumerne da soli la giusta quantità. In queste condizioni il malato purtroppo va incontro facilmente e spesso a crisi respiratorie che possono essere anche fatali. EDEMA POLMONARE ACUTO Anche se l’EPA è una patologia cardiaca, esso si manifesta con una crisi respiratoria acuta dovuta alla presenza di liquido negli alveoli polmonari e conseguente riduzione degli scambi gassosi. Per la trattazione dettagliata si rimanda al capitolo sull’apparato cardio-circolatorio. POLMONITE Perfino una banale infezione polmonare può provocare una significativa riduzione della funzionalità respiratoria. L’infezione infatti, se diffusa, può compromettere seriamente la capacità del polmone di scambiare i gas, provocando quindi ipossia generalizzata. Sono più esposti a questo rischio i soggetti anziani e in generale i portatori di patologie respiratorie croniche, tutti quei pazienti cioè che anche in condizioni di salute hanno una ridotta capacità respiratoria (ad es. enfisema polmonare, tumore al polmone, ecc). PNEUMOTORACE Come abbiamo già detto, il polmone funziona come un palloncino e proprio come un palloncino può “scoppiare”. Quando questo succede, l’aria esce dal polmone e si accumula all’interno del torace schiacciando tutte le altre strutture che vi sono contenute (di cui il più importante è il cuore). Lo schiacciamento può essere tale da impedire al cuore di riempirsi di sangue e di contrarsi correttamente provocando quindi l’arresto cardiaco. Si riconoscono due forme di pneumotorace: il PNX traumatico e il PNX spontaneo. Nella maggior parte dei casi, il pneumotorace si manifesta inseguito alla frattura di una costa che penetra nel torace e buca un polmone causandone la chiusura completa. Il paziente si trova così a respirare con un polmone solo. Esiste però anche il caso in cui il PNX si manifesta in pieno benessere e senza che si sia verificato alcun trauma. Il pneumotorace spontaneo è generalmente legato ad un’ereditaria fragilità del tessuto polmonare che per questo può rompersi anche per piccoli sforzi. Tipico è il caso di PNX a seguito di uno starnuto o di un colpo di tosse. Nella sezione dedicata ai traumi verrà trattato nello specifico il comportamento da tenere in caso di PNX. EMBOLIA POLMONARE L’embolia polmonare è una patologia abbastanza rara e molto difficile da diagnosticare perfino dal personale medico con la strumentazione più sofisticata. Per questo motivo risulta piuttosto superfluo trattarla nello specifico in un testo dedicato a soccorritori laici. Si verifica in poche parole quando qualcosa va ad ostruire la maggior parte dei vasi che trasportano il sangue all’alveolo polmonare, impedendo così l’ossigenazione dei globuli rossi. Il piccolo circolo viene bloccato quando nel sangue si trovano materiali che possono “incastrarsi” nel vaso polmonare e provocarne la chiusura (ad es. aria, grasso, coaguli, ecc). Si tratta di un evento estremamente grave soprattutto perché non esiste attualmente alcuna terapia veramente efficace. E’ sufficiente a questo proposito sapere che una frattura scomposta di un arto (che all’interno contiene grasso) può liberare in circolo milioni di bollicine lipidiche e causare quindi un’embolia polmonare massiva.

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Cap 3 – Apparato Respiratorioo INTOSSICAZIONE DA GAS TOSSICI In qualsiasi caso si sospetti un’intossicazione da gas, la prima manovra è sempre autoproteggersi per evitare di passare da soccorritori a pazienti: contattare quindi immediatamente i Vigili del Fuoco, aprire le finestre nel caso si sia al chiuso, trattenere il respiro, non agire mai da soli, non accendere fiammiferi o fuochi e allontanare se possibile il paziente dalla sorgente del gas. I gas più pericolosi sono il monossido di carbonio (CO) e la CO2. Il CO è un gas incolore, inodore, insapore e quindi pericoloso proprio perché se non ci si pensa, difficilmente ci si accorge della sua presenza. Il CO è in grado, se inspirato anche in piccole quantità, di legarsi al sangue impedendo il trasporto di ossigeno. Il sangue quindi si caricherà di CO e non porterà più O2 con conseguente ipossia di tutti gli organi. Le più comuni fonti di CO sono: gas di scarico di motori gas di città fumo di incendi stufe a gas difettose boiler a gas per l’acqua calda La manifestazione di insufficienza respiratoria si presenta in questo caso in modo leggermente insolito rispetto a tutte le altre forme di IRA. SINTOMI-SEGNI Alterazione dello stato di coscienza (anche convulsioni) Spesso mal di testa, vertigini, nausea e vomito Assenza di dispnea (il paziente non si accorge di respirare male) Colorito rosso ciliegia della cute Assenza di cianosi periferica Saturazione nella norma! Arresto cardio-respiratorio L’assenza di ossigeno nel sangue provoca ovviamente la sofferenza di tutte le cellule dell’organismo e in particolar modo dei neuroni. I primi sintomi saranno quindi quelli di sofferenza cerebrale diffusa. Il paziente non avverte alcuna difficoltà respiratoria, non mostra segni di cianosi periferica e addirittura la saturazione resta nella norma. In questi casi, il colore della cute è tipicamente rosso ciliegia! I motivi di tale comportamento sono tecnici e richiederebbero un approfondimento eccessivo; prendete dunque per buone queste affermazioni. COMPORTAMENTO Prima di tutto pensarci! Avvisare VVFF, autoproteggersi e aprire le finestre In ogni caso rapido allontanamento dalla fonte Se il paziente è incosciente, protocollo ABCDE Somministrare ossigeno con mascherina ad alti flussi Ospedalizzazione rapida CODICE ROSSO (sempre) L’intossicazione da CO2 (anidride carbonica) è più semplice da riconoscere rispetto a quella da CO. Anche in questo caso si tratta di una gas incolore e inodore; è però più pesante dell’aria e per questo si accumula a terra formando i caratteristici “laghi invisibili” dove la CO2 sostituisce l’ossigeno. Le sorgenti più comuni sono: - vasche, cisterne e fosse di depurazione - silos e contenitori di foraggio - fumo di incendi - miniere e cunicoli sotterranei 37

Cap 3 – Apparato Respiratorio

SINTOMI-SEGNI Alterazione dello stato di coscienza (anche convulsioni) Segni di IRA e ipossia generalizzata Pallore e cianosi della cute Saturazione < 95%

Mai scendere in cisterne o entrare in silos senza prima la dovuta bonifica dei Vigili del fuoco. Il comportamento da tenere sul paziente è quello classico dell’IRA.

DOLORE TORACICO

Il sintomo è ciò che viene riferito dal paziente, il segno invece è ciò che viene rilevato direttamente. Il dolore toracico rappresenta appunto un sintomo generico riferito ad una vasta parte anatomica e che nulla dice su quale sia la struttura sofferente. Nel torace infatti si trovano diversi organi e tessuti e ognuno di questi può manifestare il proprio “malessere” tramite un dolore localizzato al torace. Le caratteristiche di questo dolore variano però a seconda di quale sia la causa che lo ha scatenato. La rilevazione di queste caratteristiche, tramite il colloquio col paziente, può almeno indicativamente permetterci di identificare l’origine del dolore toracico. TIPO DI DOLORE TORACICO Mal localizzato,
- Oppressivo - come se avessi un peso sul torace, irradiato a giugulo e braccio sinistro, - Non influenzato né da un’inspirazione, profonda, né dalla pressione sul torace. CUORE PSICHE

SEDE

PATOLOGIA

-

Infarto miocardico acuto Angina pectoris Difficoltà nella digestione Crisi di ansia

Localizzato in un punto preciso,
- Trafittivo - come una coltellata, - Influenzato dal movimento, dall’inspirazione e dalla pressione sul torace - Associato a dispnea e IRA

MUSCOLI TORACICI COSTE o PLEURA POLMONE

-

Pleurite Dolori intercostali Traumi toracici Embolia polmonare Dissecazione aortica Reflusso gastro-esofageo

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Cap 3 – Apparato Respiratorioo

IL SATURIMETRO
Ormai tutte le ambulanze sono dotate di un apparecchio capace di leggere la concentrazione di ossigeno nel sangue: il saturimetro. Esso permette in modo semplice e rapido di valutare l’ossigenazione dei globuli rossi (con un valore in percentuale) posizionando il sensore a molletta o adesivo sulle dita delle mani, sul lobo dell’orecchio o nel caso di un bambino sull’alluce. Il valore normale della saturazione è molto variabile; diminuisce con l’età e in tutti i casi di malattia acuta o cronica dell’apparato respiratorio. In linea di massima si considera normale una saturazione superiore al 95% in aria.

⇒ ⇒ ⇒ ⇒

95 – 100 90 – 95 85 – 90 80 – 85

Valori normali Ipossia lieve Ipossia moderata Ipossia severa

E’ necessario comunque valutare le condizioni effettive del malato prima di farsi spaventare da un numero e correre ai ripari.

Saturimetro

Perché il saturimetro sia in grado di calcolare la concentrazione di O2 è necessario che, dove venga posizionato il lettore, ci sia effettivamente passaggio di sangue. Non spaventiamoci quindi se la saturazione dovesse essere particolarmente bassa o assente in presenza di smalto sulle unghie, congelamento o assideramento di un arto, vasocostrizione periferica (cioè il restringimento del diametro dei vasi- ad es. nello shock) o arresto cardiaco... Spesso comunque i motivi per cui non si rileva alcuna saturazione sono più banali: batterie scariche o mal posizionamento del lettore.

Sondino del saturimetro

PRINCIPI DI OSSIGENOTERAPIA
L’ossigeno è l’unico farmaco che il soccorritore può utilizzare in servizio; le bombole, fisse e portatili, vanno quindi sempre controllare prima di iniziare il servizio. La formula che permette di quantificare la durata delle bombole è semplice e va memorizzata: A = autonomia in minuti C = capacità della bombola P = pressione letta sul manometro S = somministrazione in litri/minuto

A=

C×P S

Solitamente in caso di insufficienza respiratoria acuta si somministra ossigeno ad alti flussi, almeno 10 litri/minuto. Al denominatore quindi, anche per semplicità di calcolo, si mette 10. Tra il personale soccorritore è diffusa la convinzione che non sia mai sbagliato somministrare ossigeno poiché al massimo, male che vada, al paziente si fare il pieno di “aria buona”. Nonostante questo non sia del tutto falso, la regola per tutto ciò che facciamo deve essere un’altra; ogni azione deve essere infatti motivata da una richiesta specifica e non perché nell’incertezza tanto vale… L’ossigeno è utile tutte le volte che l’O2 nel sangue scende e tutte le volte che un organo soffre; in quest’ultimo caso infatti, anche se non c’è ipossia, l’organo in questione, affaticato, può aver bisogno di una quantità maggiore di “carburante”. 39

Cap 3 – Apparato Respiratorio Secondo un’altra leggenda metropolitana, nel paziente con enfisema polmonare o altre patologie ostruttive (BPCO) non bisogna somministrare mai ossigeno ad alti flussi, nemmeno in caso di IRA. Questo è assolutamente sbagliato!! In qualsiasi caso di IRA è obbligatorio erogare ossigeno ad almeno 10 litri/minuto. L’unica avvertenza riguarda il rischio di arresto respiratorio che, effettivamente, nel caso di enfisema polmonare esiste. In questi pazienti infatti, la riduzione cronica di ossigeno nel sangue costringe il Sistema nervoso a far “lavorare” attivamente il polmone anche in condizioni di riposo al fine di assumere più O2 dall’aria. Quando quindi si somministra ossigeno, la concentrazione di O2 nel sangue di questi pazienti sale; il Sistema nervoso, avvertendo l’aumento di O2, smette di “ordinare” all’appartato respiratorio di lavorare e questi si ferma: ecco spiegato l’arresto respiratorio da somministrazione di ossigeno. Il comportamento in questi casi deve prevedere un’attenzione maggiore allo stato di coscienza senza però dimenticare che un paziente con dispnea acuta ha sempre bisogno di ossigeno.

Per quanto riguarda la via di somministrazione, le opzioni sono due: gli occhialini e la mascherina.

Gli occhialini sono generalmente ben tollerati dal paziente, ma non permettono l’erogazione di alti flussi e vanno quindi utilizzati quando il malato non necessita di alte concentrazioni di O2.

La mascherina invece, anche se aderendo al viso può dare la sensazione di soffocamento, garantisce alte concentrazioni di O2 soprattutto se provvista di reservoir. In tutti i casi di dispnea grave ed insufficienza respiratoria acuta è dunque da preferire agli occhialini.

40

Cap 3 – Apparato Respiratorioo

OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE
L’ostruzione delle vie aeree si verifica quando qualcosa impedisce il normale passaggio dell’aria nei polmoni. Questo “qualcosa” può essere rappresentato da un oggetto (ad es. la dentiera o un giocattolo), da cibo, da liquidi gastrici o sangue oppure dalla lingua. Di qualsiasi cosa si tratti, è necessaria comunque una manovra rapida per permettere l’espulsione dell’ostacolo e il ripristino della normale respirazione. In caso di solidi nel cavo orale (con paziente incosciente), è sufficiente aprire la bocca del malato e togliere l’oggetto; se invece si tratta di liquidi bisogna inclinare la testa in modo da far refluire fuori il contenuto o utilizzare l’aspiratore portatile (non in caso di trauma). Più complicata invece risulta la situazione in cui l’oggetto sia scivolato nelle vie aeree inferiori. La manovra da effettuare in questo caso viene chiamata manovra di Heimlich e consiste nell’imprimere una spinta sulla bocca dello stomaco nel tentativo di spingere fuori il corpo estraneo. Comportamento da tenere di fronte ad un ADULTO COSCIENTE: 4. Colpi dorsali Porsi a lato del paziente, indurlo a flettere il torace in avanti sostenendolo con una mano e imprimere 5 vigorose pacche dorsali. Posizionarsi dietro al malato e cingergli il torace con le braccia. Le mani vanno unite a pugno a livello della bocca dello stomaco. Esercitare 5 brusche spinte dal basso verso l’alto (manovra di Heimlich).

5.

Compressioni addominali

La sequenza va continuata alternando 5 colpi interscapolari alla manovra di Heimlich fino all’espulsione del corpo estraneo o alla perdita di coscienza del paziente. Non appena il paziente perde coscienza attivare la sequenza ABCDE del BLS. Comportamento da tenere di fronte ad un ADULTO INCOSCIENTE: Protocollo BLS Ventilazione manuale 2 insufflazioni su 5 a buon fine – se non efficaci, ricontrollare la posizione del capo e passare al punto successivo. Effettuare compressioni toraciche esterne (CTE) senza ulteriori verifiche (come RCP) – alterna 15 compressioni toraciche a 2 insufflazioni efficaci. La manovra di Heimlich sul paziente incosciente non è più raccomandata. 41

Compressioni toraciche

Cap 3 – Apparato Respiratorio L’ostruzione delle vie aeree in un paziente pediatrico si manifesta più frequentemente che nell’adulto sia per l’abitudine del bambino ad “assaggiare” gli oggetti, sia per le caratteristiche anatomiche del piccolo; le vie aeree sono infatti più piccole. In questo caso il protocollo distingue tra lattante (con età compresa tra 0 – 1 anno) e bambino (1 – 8 anni di età). Comportamento da tenere di fronte ad un LATTANTE COSCIENTE: 1. Colpi dorsali Posizionare il paziente a testa in giù appoggiando il suo viso sulla vostra mano e il suo corpo sul vostro avambraccio. Effettuare 5 pacche interscapolari dall’alto verso il basso. Ponendo due dita sulla linea intermammaria, effettuare 5 CTE alternandole ai 5 colpi dorsali fino alla risoluzione del problema o fino alla perdita di coscienza del bimbo.

2. Compressioni toraciche

Comportamento da tenere di fronte ad un LATTANTE INCOSCIENTE: Protocollo PBLS Ventilazione manuale Effettuare 2 insufflazioni efficaci su 5 totali – se non efficaci, ricontrollare la posizione del capo e ripetere la sequenza un’altra volta. Se ancora inefficace, procedi al punto successivo. Effettuare 5 colpi interscapolari e 5 compressioni toraciche; al termine ricontrolla la pervietà delle vie aeree per valutare l’efficacia della manovra, quindi GAS e ancora le ventilazioni manuali del punto precedente.

Pacche dorsali e CTE

Comportamento da tenere di fronte ad un BAMBINO COSCIENTE: 1. Colpi dorsali 2. Manovra di Heimlich La sequenza nel bambino con età compresa tra 1 e 8 anni è identica a quella già esposta per il paziente adulto.

Comportamento da tenere di fronte ad un BAMBINO INCOSCIENTE: Protocollo PBLS Ventilazione manuale Come nel lattante incosciente – effettuare 5 insufflazioni di cui almeno 2 efficaci – se non si ottengono, riposizionare il capo e ripetere la sequenza una sola volta. Procedi poi al punto successivo. 42

Cap 3 – Apparato Respiratorioo Pacche dorsali e CTE Effettuare 5 colpi interscapolari e 5 CTE; al termine ricontrolla la pervietà delle vie aeree per valutare l’efficacia della manovra, quindi GAS e ancora le ventilazioni manuali del punto precedente (come nel lattante incosciente). Alla sequenza successiva, sostituire le CTE con 5 compressioni sub-diaframmatiche e alterna queste due tecniche ad ogni sequenza.

Compressioni

Compressioni sub-diaframmatiche

La caduta della lingua rappresenta la prima causa di ostruzione delle vie aeree in un adulto incosciente. Con lo “svenimento” infatti si verifica il rilassamento di tutta la muscolatura (compresa quella della lingua) che per questo motivo, attratta dalla forza di gravità, scende chiudendo la trachea e rendendo impossibile il passaggio di aria ai polmoni. In tutti i casi di incoscienza è necessario quindi effettuare la manovra di iperestensione del capo che permette di sollevare la lingua e liberare le vie aeree (ovviamente non nel caso in cui si sospetti un trauma della colonna, vedi RCP).

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4
Apparato Cardiocircolatorio
- Anatomia - Fisiologia - Patologie

Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio

Il cuore è il motore che spinge in circolo il sangue, che a sua volta porta a tutte le cellule dell’organismo le materie prime di cui si nutrono, ossigeno e sostanze nutritizie. Per comprendere a fondo il funzionamento del sistema cardiocircolatorio è sufficiente immaginarlo come un grosso impianto idrico, formato da una pompa e da mille tubi di trasporto. Esso è infatti formato proprio da questi due elementi base: il cuore-pompa e i vasi-i tubi.

ANATOMIA E FISIOLOGIA
Il cuore è un muscolo involontario; si tratta cioè di un organo su cui la volontà non può agire. L’unica forma di regolazione ammessa è rappresentata da quella esercitata dal Sistema nervoso vegetativo che si limita a modulare la frequenza cardiaca, aumentandola o diminuendola a seconda delle necessità. Il cuore poggia sul diaframma al centro del torace; è situato dietro alle coste e allo sterno e davanti alla colonna vertebrale così da essere protetto dagli urti.

All’interno del cuore esistono quattro cavità (due sinistre e due destre), di cui due superiori, dette atrii, e due inferiori, dette ventricoli. Ogni atrio comunica tramite una valvola solo ed esclusivamente col ventricolo sottostante; non esiste alcun varco né tra i due atrii, né tra i due ventricoli.

Dal cuore infine originano i vasi, arterie e vene, che hanno il compito di veicolare il sangue nel circolo ematico.

-

Sono dette arterie tutte le diramazioni vascolari che partono dal cuore e si dirigono verso la periferia, mentre Sono chiamati vene quei vasi che al contrario partono dalla periferia e terminano nel cuore.

Le arterie hanno una parete elastica dotata di uno spesso tessuto muscolare che si contrae per permettere la spinta del sangue fino alla periferia; le vene invece hanno una parete sottile e quasi del tutto priva di cellule muscolari.

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Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio Le cellule cardiache (o miocardio) come tutte le cellule dell’organismo hanno bisogno di energia per funzionare. Questa energia, sottoforma di ossigeno, viene fornita al cuore dalle arterie coronarie (una destra e una sinistra) che lo avvolgono esternamente.

Arteria destra

coronaria

Arteria sinistra

coronaria

Il sangue ricco di ossigeno viene spinto nell’arteria aorta, che origina dal ventricolo sinistro, tramite la contrazione o sistole del ventricolo stesso. La forza impressa permette il movimento del fluido in tutto l’organismo attraverso le arterie. Una volta che ossigeno e sostanze nutritizie sono state “scaricate” ai vari organi, il sangue torna al cuore tramite le vene ed entra nell’atrio destro. Quindi passa nel ventricolo destro da cui esce (tramite l’arteria polmonare) dopo la sua contrazione. La sistole spinge il fluido ematico nel circolo polmonare che provvede a caricare nuovamente di ossigeno i globuli rossi che in seguito tornano all’atrio sinistro attraverso le vene polmonari. Così la sequenza ricomincia ancora una volta. Il percorso che il sangue effettua dal ventricolo sinistro all’atrio destro e che ha il compito di trasportare l’energia necessaria al funzionamento dell’intero organismo viene chiamato grande circolo, mentre il suo passaggio dal ventricolo destro all’atrio sinistro attraverso i polmoni viene detto piccolo circolo e la sua funzione è quella di caricare di ossigeno il sangue. Il sistema cardiocircolatorio lavora per mantenere costanti la pressione arteriosa (ovvero la spinta che il sangue deve avere per arrivare ai tessuti) e la quantità di sangue e ossigeno circolanti. Perché questo si verifichi, è necessario che: 1. la massa ematica sia in quantità sufficiente, 2. il calibro dei vasi (cioè il loro diametro) sia costante, 3. la pompa-cuore svolga al meglio la sua funzione di spinta. CUORE Per comprendere meglio questo meccanismo, è utile servirsi di un’immagine semplice che rappresenti il lavoro di questi tre CALIBRO VASI fattori. Quando i tre parametri indicati lavorano insieme e correttamente, si verifica la situazione ottimale: il compenso MASSA EMATICA cardiocircolatorio. Basta però che uno solo sia alterato, perché il sistema fallisca e si vada incontro allo scompenso cardiocircolatorio (lo sgabello cade). Qualsiasi patologia che provochi una riduzione della massa ematica, un aumento del diametro vascolare o il mal funzionamento cardiaco causa inevitabilmente la rottura di questo delicato equilibrio. 47

Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio

PARAMETRI NORMALI

Frequenza cardiaca Pressione arteriosa

ADULTO 60 – 100 atti/min 120/80

BAMBINO 100 – 140 atti/min 120/80

La comprensione dei più rudimentali meccanismi anatomo-fisiologici alla base del funzionamento del sistema cardiocircolatorio è fondamentale per comprendere l’origine di tutte le patologie a carico di questo apparato.

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Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio

L’ESAME DELLA FUNZIONE CARDIACA
Se da una parte il cuore imprime al sangue un movimento, il circolo rappresenta la strada che il sangue stesso deve percorrere per raggiungere tutte le cellule. L’esame obiettivo deve valutare sia la capacità del muscolo cardiaco di trasmettere la giusta forza al sangue, sia l’efficacia del circolo nel trasporto di ossigeno alla periferia. 1. Valutazione della funzione cardiaca 2. Valutazione della perfusione tissutale

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE CARDIACA
Il cuore si contrae e si rilascia seguendo una rigida ritmicità. Ogni contrazione imprime al sangue una spinta verso la periferia con una sorta di moto pulsatorio; in parole povere il sangue si muove durante la sistole mentre rallenta durante la diastole. La valutazione della forza impressa al sangue durante la sistole e della sua caduta durante la diastole indicano con quanta efficacia il cuore svolge le sue mansioni; tali forze si ripercuotono sulla pressione arteriosa. Caratteristiche di un buon funzionamento cardiaco sono quindi ritmo e pressione arteriosa (PA). RITMO L’onda pulsatoria viene trasmessa dal cuore fino alla periferia più estrema attraverso le arterie; palpando quindi il decorso dell’arteria sulla superficie cutanea si possono apprezzare le caratteristiche principali del lavoro cardiaco. Questi punti sono detti polsi.

Polso carotideo

Polso brachiale

Polso femorale

Polso radiale

Polso popliteo

Polso pedidio

Il polso radiale è certamente il più semplice da tastare. Esso si raggiunge facendo scorrere indice e medio della propria mano sulla superficie palmare del braccio del paziente dal lato del pollice e premendo leggermente.

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Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio Perché il polso periferico sia avvertibile è necessario che all’interno dell’arteria prescelta il flusso ematico sia in quantità sufficiente a “gonfiare” il vaso e che esso raggiunga una pressione adeguata. Non percepire il polso può essere quindi indice di: ⇒ ipoperfusione il sangue raggiunge con difficoltà il distretto periferico per vasocostrizione, ostruzione o rottura dell’arteria. ⇒ ipotensione la pressione arteriosa è troppo bassa perché si riesca a percepire il battito cardiaco. Questo si verifica per una PA sistolica < 80 mmHg A prescindere dal luogo scelto, il polso ha caratteristiche ben precise che è necessario indagare ogni qual volta si tasta: Ritmo ovvero la presenza di pulsazioni distanziate da un uguale intervallo di tempo. Il ritmo è fondamentale perché la funzione della pompa cardiaca sia integra. Qualsiasi alterazione della regolarità della contrazione è indice di mal funzionamento e viene chiamata aritmia. ovvero il numero di battiti cardiaci al minuto. Si definisce bradicardia una frequenza cardiaca sotto i 60 battiti al minuto, mentre si parla di tachicardia sopra i 100 battiti/minuto. Sono tipicamente bradicardici gli sportivi, mentre la principale causa di tachicardia è lo sforzo fisico. ovvero l’intensità della pulsazione avvertita a livello cutaneo. Si definisce pieno il polso normale, mentre piccolo il polso caratterizzato da pulsazioni lontane e flebili. L’ampiezza dipende in larga parte dalla quantità di sangue che scorre all’interno del vaso indagato; una vasocostrizione o un’ostruzione dell’arteria possono quindi alterare la rilevazione cutanea del polso.

Frequenza

Ampiezza

Ritmo e frequenza cardiaca stimati dal polso periferico corrispondono perfettamente a quanto accade a livello cardiaco; per quanto riguarda l’ampiezza invece, una sua alterazione può dipendere anche da patologie dell’arteria indagata (trombosi) o semplicemente dalle condizioni atmosferiche (vasocostrizione da freddo). PRESSIONE ARTERIOSA La pressione arteriosa dipende dalla forza con cui il cuore spinge in circolo il sangue e dal calibro (diametro) dei vasi in cui scorre. La pressione raggiunta dal sangue sotto la spinta cardiaca corrisponde alla pressione sistolica o massima, mentre la decelerazione caratteristica del rilasciamento miocardico corrisponde alla pressione diastolica o minima. La misurazione della pressione arteriosa come indice di efficienza cardiocircolatoria ha assunto negli ultimi anni un’importanza crescente, tanto da essere stata inserita ufficialmente nel protocollo operativo del 118 Milano. A questo scopo si utilizzano uno sfigmomanometro e un fonendoscopio. Il primo viene avvolto attorno al braccio del paziente e gonfiato fino al raggiungimento della chiusura totale dell’arteria (che corrisponde alla scomparsa del polso radiale), mentre il secondo funge da strumento di ascolto del battito cardiaco. L’estremità distale del fonendoscopio va posta a valle del manicotto a pressione, pressappoco a livello della piega del gomito.

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Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio

Una volta preparata l’attrezzatura, è sufficiente sgonfiare lentamente lo sfigmomanometro svitando la rotella di chiusura e ascoltare con attenzione i rumori avvertiti attraverso il fonendoscopio. Il primo battito avvertito rappresenta la pressione di apertura dell’arteria e corrisponde quindi alla pressione arteriosa sistolica (PAS), mentre l’ultimo suono percepito equivale alla pressione diastolica (PAD). E’ consigliabile posizionare il paziente in posizione supina per escludere valori alterati dalla forza di gravità. PAS tra 120 – 150 mmHg > 150 mmHg > 200 mmHg < 90 mmHg PAD tra 50 – 90 mmHg > 95 mmHg valore normale in un adulto a riposo sforzo fisico o ipertensione crisi ipertensiva da tenere sotto controllo perché a rischio di collasso ipotensione e rischio di shock valore normale crisi ipertensiva e rischio di collasso per il paziente

VALUTAZIONE DELLA PERFUSIONE TISSUTALE
Per perfusione tissutale si intende la capacità del flusso sanguigno di raggiungere tutti i distretti periferici. E’ intuitivo immaginare le conseguenze di un ridotto apporto ematico regionale: sofferenza e ischemia per carenza di ossigeno e successiva morte cellulare. L’ipoperfusione tissutale si manifesta logicamente con gli stessi segni di ipossia: pallore o cianosi periferica, cute fredda, polso piccolo e di difficile valutazione, ecc. La perfusione periferica dipende da: PRESSIONE ARTERIOSA ATTIVITÀ CARDIACA di conseguenza qualsiasi patologia che comporti ipotensione è anche causa di ipoperfusione tissutale. quando la pompa cardiaca non imprime una spinta sufficiente al sangue, questo ovviamente raggiungerà a fatica tutti i distretti periferici. la perdita di massa circolante determina una vasocostrizione periferica compensatoria al fine di convogliare agli organi vitali la maggior quantità di sangue possibile. Vengono caratteristicamente esclusi i circoli periferici cutanei dei quattro arti. la riduzione del diametro vascolare comporta un ridotto apporto di sangue a valle della restrizione. La vasocostrizione o l’ostruzione dell’arteria (trombosi) ne sono classici esempi.

MASSA EMATICA

CALIBRO DEI VASI

E’ ovvio come i parametri appena elencati siano in realtà strettamente correlati l’uno all’altro; sono infatti tutti coinvolti nel delicato meccanismo di compenso cardiocircolatorio e come tale possono attivarsi “a cascata” in caso di pericolo. La valutazione della perfusione tissutale non può prescindere quindi da una valutazione più generale e complessiva del lavoro svolto dall’intero sistema. 51

Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio Anche la cute deve essere indagata con attenzione; se infatti può rappresentare un indice di ipoperfusione tissutale, la sua colorazione particolare è associata anche ad altre patologie caratteristiche. Cute pallida Indica una lieve riduzione dell’apporto di ossigeno tissutale. Generalmente si correla a stati di ipotensione arteriosa, alterata perfusione capillare, anemia o stati di insufficienza respiratoria lieve o cronica. Indica invece uno stato di grave ischemia periferica per insufficiente apporto di ossigeno regionale o generalizzato. Cause principali sono: grave ipotensione, tutti gli shock (tranne l’anafilattico), gli stati di insufficienza respiratoria acuta e tutte le patologie dei vasi. La cute arrossata può suggerire la presenza di una reazione allergica locale o generalizzata, di un’ustione, di febbre, iperglicemia, colpo di calore o di sole. L’ittero è il colorito giallognolo della cute e delle sclere oculari (la parte bianca dell’occhio) ed è legato ad un eccesso di bilirubina nel sangue. E’ correlato a patologie del fegato (epatiti e tumori), calcolosi della colecisti, pancreatici e tumori del pancreas.

Cute cianotica

Cute eritematosa

Cute itterica

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Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio

PATOLOGIE CARDIOCIRCOLATORIE
Ogni azione che effettuiamo durante lo stato di veglia (cioè quando ci muoviamo) necessita di un aumento di energia rispetto allo stato di quiete (cioè quando rimaniamo immobili). L’apporto energetico, ovvero l’ossigeno veicolato dal sangue, deve quindi aumentare in proporzione allo sforzo effettuato. E’ il cuore che garantisce questo aumento, accelerando la frequenza delle proprie compressioni e quindi mandando in circolo una maggior quantità di sangue-ossigeno. Tutte le patologie dovute al mal funzionamento cardiaco sono causate proprio dal disequilibrio tra le richieste di ossigeno da parte del miocardio e il lavoro che questo deve svolgere. Perché il muscolo cardiaco sia in grado di aumentare la propria attività (ad es. durante un esercizio fisico) è necessario infatti fornirgli una pari aumentata quantità di ossigeno attraverso le arterie coronarie. Quando questo non si verifica nasce la malattia cardiaca.

STATO DI SHOCK
Lo shock rappresenta la reazione dell’organismo di fronte ad una situazione di scompenso cardiocircolatorio; esso è sempre conseguente ad uno squilibrio tra la quantità di sangue e ossigeno che giunge ai tessuti e la quantità realmente richiesta da questi ultimi. Quale che sia il motivo della “caduta dello sgabello”, ciò che si verifica sempre è l’attivazione del meccanismo compensatorio volto al mantenimento dell’ossigenazione degli organi vitali: vasocostrizione periferica per bilanciare l’ipotensione arteriosa e per evitare sprechi ad organi non vitali e aumento della frequenza cardiaca e respiratoria al fine di “catturare” e mandare in circolo la maggior quantità di ossigeno possibile. Lo shock si classifica in base alla causa che lo ha scatenato:
IPOVOLEMICO

Dovuto alla rapida perdita di grosse quantità di liquidi. Emorragie, vomito, diarrea, ustioni estese, mancato apporto di liquidi coi pasti e disidratazione. Conseguente ad una grave ed acuta compromissione dell’attività cardiaca. Infarto miocardio acuto, angina pectoris, aritmie cardiache e edema polmonare acuto. Causato dall’incapacità del Sistema nervoso di regolare il calibro dei vasi sanguigni con conseguente mancato controllo del circolo. Lesione del midollo spinale con para o tetraplegia. Provocato da una violenta e drammatica reazione allergica che segue alla somministrazione endovenosa, intramuscolare o per via orale di una sostanza in grado di azionare in maniera anomala la risposta immunitaria endogena. Somministrazione di farmaci (più frequentemente antibiotici), mezzi di contrasto, ingestione di cibi (molluschi, fragole, cioccolato, latticini, ecc), punture di insetto o morsi di serpente. Determinato da un’infezione batterica massiva; le sostanze tossiche messe in circolo causano a loro volta una importante vasodilatazione con conseguente ipotensione arteriosa e ipoperfusione degli organi vitali. Setticemia.

CARDIOGENO

NEUROGENO

ANAFILATTICO

SETTICO

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Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio

SEGNI E SINTOMI Alterazione dello stato di coscienza Pallore/cianosi della cute Sudorazione fredda profusa Dispnea e tachipnea Tachicardia e ipotensione arteriosa (polso piccolo e frequente) Lo shock anafilattico si discosta lievemente dai classici segni sopra elencati in quanto si manifesta con cute calda, arrossata e gonfia per l’edema tissutale. Il più indicativo segno di shock è rappresentato dalla pressione arteriosa sistolica < 100 mmHg. Tutte le tipologie di shock sono da considerare emergenze assolute e vanno ospedalizzate nel minor intervallo di tempo possibile.

COMPORTAMENTO Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Saturimetro ed ossigeno ad alti flussi Posizionare il paziente in posizione supina con le gambe sollevate* Trattare dove possibile l’origine dello shock Trasportare rapidamente in ospedale Valutare frequentemente i parametri vitali e la PA

L’eccezione sopra menzionata dall’asterisco* si riferisce allo shock cardiogeno. Quando solleviamo le gambe infatti facilitiamo il ritorno del sangue venoso al cuore (per la forza di gravità); nel caso in cui il cuore sia affaticato dal troppo lavoro, aumentare il sangue da smaltire può portare ad un ulteriore peggioramento della performance cardiaca. Lo shock è rapidamente evolutivo e tende a peggiorare molto velocemente; è necessario quindi monitorare di continuo i parametri vitali ed essere pronti al peggio.

SOFFERENZA CARDIACA
Il cuore soffre quando la “benzina” che ha a disposizione (trasportata dalle coronarie) non è sufficiente a garantirgli lo svolgimento delle sue mansioni. Questo può verificarsi per una vasta gamma di motivi: Si verifica quando una placca (generalemente di colesterolo) occlude acutamente il lume arterioso bloccando il flusso ematico e rendendo impossibile l’approvvigionamento di ossigeno da parte delle cellule cardiache.

TROMBOSI CORONARICA

SPASMO CORONARICO

La contrazione della muscolatura delle arterie coronarie ne causa la chiusura completa con conseguente arresto del flusso (tipicamente per intossicazione da cocaina). 54

Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio
CRISI IPERTENSIVA

L’aumento della PA costringe il cuore ad un lavoro eccessivo e sproporzionato rispetto alla quantità di ossigeno che gli viene fornita. L’aumento dello sforzo muscolare e delle richieste di ossigeno da parte del muscolo stesso costringono la pompa cardiaca ad un iperlavoro sproporzionato rispetto alle sue possibilità. In questo caso, sono i polmoni a non riuscire a fornire la corretta quantità di ossigeno al sangue (e di conseguenza anche a cuore, cervello, fegato, ecc…). La presenza di pochi globuli rossi (i trasportatori dell’ossigeno) o la perdita massiva di sangue riducono l’ossigeno disponibile in circolo costringendo tutti gli organi (cuore compreso) ad una apnea forzata.

ESERCIZIO FISICO ESTREMO

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

GRAVE ANEMIA/EMORRAGIA

Come per le patologie vascolari del Sistema nervoso, anche in questo caso si riconoscono due tipi di malattia cardiaca: l’infarto miocardico acuto (IMA) e l’ischemia cardiaca. La causa più comune di IMA e ischemia cardiaca è l’aterosclerosi. DEFINIZIONE Per IMA si intende la necrosi o morte irreversibile di una porzione più o meno vasta di miocardio. Con ischemia cardiaca invece si indica la sofferenza transitoria e reversibile di una porzione più o meno vasta di miocardio. La sofferenza cardiaca si manifesta più frequentemente negli anziani e nei soggetti portatori di uno o più dei seguenti fattori di rischio: ≡ sesso maschile ≡ familiarità (avere qualcuno in famiglia che ne ha già sofferto) ≡ obesità ≡ sedentarietà ≡ fumo di sigaretta ≡ ipertensione arteriosa ≡ ipercolesterolemia (aumento del colesterolo nel sangue) ≡ diabete mellito La gravità della sofferenza cardiaca dipende dalla dimensione della porzione di cuore malato. Il rischio nel caso in cui a soffrire sia una larga parte di miocardio è ovviamente l’arresto cardiaco e il decesso del paziente. IMA e ischemia cardiaca si manifestano con sintomi e segni del tutto simili. Il dolore toracico di origine cardiaca viene chiamato angina pectoris. L’unica caratteristica che può aiutarci nella loro distinzione è la durata dei sintomi stessi (nell’ischemia questi possono regredire completamente, mentre nell’IMA non si placano se non con i farmaci appropriati). Solo l’impiego di strumenti ed esami specifici permette di diagnosticare con sicurezza l’una o l’altra malattia. E’ dunque opportuno trattare tutti i casi di sofferenza cardiaca come se fossero infarti miocardici acuti.
Area lesionata

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Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio

SEGNI E SINTOMI Aspetto sofferente del paziente Spossatezza generale Pallore/cianosi della cute Sudorazione fredda Alterazione dello stato di coscienza (raro) Dispnea Nausea e vomito Senso di peso alla bocca dello stomaco Dolore toracico caratteristico: retrosternale, mal localizzato, oppressivo, irradiato al giugulo, alla mandibola e al braccio sinistro, non influenzato dall’inspirazione profonda, dalla pressione manuale sul torace né dalla variazione della posizione. Frequenza cardiaca, ritmo e pressione arteriosa possono essere alterati o del tutto normali. Segni e sintomi di shock cardiogeno

Il soccorritore deve per prima cosa guardare attentamente il malato; sono moltissime infatti le informazioni che il paziente dà della propria malattia semplicemente osservando postura, atteggiamento e sguardo. Tutte le domande che porremo poi dovranno aiutarci a definire l’origine del dolore. Non sempre infatti un dolore toracico è sinonimo di sofferenza cardiaca. Nella sezione che si occupa dell’apparato respiratorio sono trattate le varie tipologie di dolore toracico. COMPORTAMENTO Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Tranquillizzare il paziente Allentare gli abiti che stringono Saturimetria e ossigeno ad alti flussi Trasporto all’ambulanza con cardiopatica poi in barella MAI farlo camminare Ricontrollare frequentemente i parametri vitali Materiale per RCP a portata di mano Codice giallo o rosso Il rischio evolutivo in questi casi dipende dall’età del paziente, dalle sue condizioni generali e dal tempo trascorso tra la comparsa del primo sintomo e l’ospedalizzazione.

EDEMA POLMONARE ACUTO
L’errore più comune è considerare l’edema polmonare acuto (EPA) come una patologia dell’apparato respiratorio. Nonostante il nome infatti, l’EPA è da considerarsi una malattia cardiaca che coinvolge solo secondariamente i polmoni. Il cuore spinge nel grande circolo il sangue che gli arriva dal piccolo circolo. Perché non si crei uno “stallo” nel meccanismo di entrata e uscita del sangue dal cuore, è necessario che il miocardio sia in grado di emettere ad ogni contrazione la stessa quantità di fluido che gli giunge dal circolo polmonare.

Polmone

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Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio E’ intuitivo immaginare cosa succederebbe se questa uguaglianza non fosse rispettata; se il ventricolo sinistro non riesce a svuotasi completamente infatti, una parte di sangue ristagna dapprima all’interno del cuore stesso e inseguito, aggravandosi la situazione, nel piccolo circolo. Il conseguente aumento della pressione nei capillari polmonari causa il passaggio di liquido dal vaso all’alveolo, rendendo impossibile lo scambio gassoso e provocando quindi ipossia. Quella che si manifesta è in parole povere una sorta di auto-annegamento. Si verificherà quindi uno shock cardiogeno. DEFINIZIONE Per edema polmonare acuto o EPA si intende una patologia cardiaca caratterizzata dall’aumento della pressione ematica polmonare con conseguente accumulo di liquido negli alveoli. Lo scompenso cardiaco si manifesta generalmente in modo lento (nell’arco di diversi giorni) e culmina con la crisi respiratoria tipica dell’EPA. Le cause di scompenso comprendono tutte le patologie e le condizioni che possono dare sofferenza cardiaca (già elencate). I sintomi e i segni sono tipicamente legati all’insufficienza respiratoria acuta che si manifesta quando la quantità di liquido negli alveoli è tale da ridurre pesantemente il contenuto di ossigeno nel sangue. SEGNI E SINTOMI Alterazione dello stato di coscienza Dispnea e sensazione di soffocamento che costringono il paziente ad assumere la posizione seduta e a respirare con la bocca aperta Pallore o cianosi della cute Sudorazione fredda profusa Saturazione in aria < 95% Gorgoglio respiratorio caratteristico (tipo caffettiera, dovuto al liquido nei polmoni) Saliva rosata Segni e sintomi di IMA e shock cardiogeno L’insufficienza respiratoria acuta è piuttosto facile da diagnosticare dal momento che da una parte i segni e i sintomi sono evidenti, dall’altra è il paziente stesso a dirvi che respira male. Tutte le crisi respiratorie si trattano allo stesso modo; intuire qual è la causa permette di capire quanto tempo si ha a disposizione prima che le condizioni del paziente crollino irrimediabilmente. Il pericolo infatti è lo shock cardiogeno irreversibile e l’arresto cardio-respiratorio.

COMPORTAMENTO Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Saturimetria e ossigeno ad alti flussi Trasporto con cardiopatica (posizione semiseduta) MAI farlo camminare MAI sollevargli le gambe Materiale per RCP a portata di mano Codice giallo o rosso Quantificare la resistenza del malato all’insufficienza respiratoria acuta è sempre difficile, dal momento che questa dipende da moltissimi fattori. La comparsa di shock, l’età avanzata e le modeste condizioni del paziente (ancora prima della crisi acuta) depongono ovviamente a sfavore e devono quindi indurci ad un trasporto rapidissimo in ospedale.

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Emergenze ambientali metaboliche ed infettive

Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive Al contrario di quanto si pensa l’ambiente più pericoloso per la salute non è quello lavorativo, bensì il proprio domicilio. La maggior parte degli infortuni infatti si verifica in ambiente privato; ciò dimostra la potenziale minaccia rappresentata dalla casa. Secondo i dati dell’ospedale Policlinico di Milano, gli incidenti domestici più frequenti sono: - Cadute e traumi - Intossicazioni da agenti tossici - Ustioni e patologie da calore - Accidenti elettrici - Affogamenti - Ingestione o inalazione di corpi estranei - Morsi di animale La principale causa di emergenza domestica, dopo la caduta accidentale, è rappresentata dunque dall’intossicazione acuta da agenti di uso quotidiano: detergenti, additivi, smacchiatori e vernici lasciati incustoditi, conserve fatte a mano e cibi avariati, vapori e gas liberati da apparecchi obsoleti e fuori norma. Le ustioni da fonte di calore e le folgorazioni da elettricità rappresentano altre due emergenze molto comuni. I soggetti più a rischio sono i bambini; circa il 50% dei pazienti ha infatti un’età compresa tra 1 e 3 anni. Le cause purtroppo sono troppo spesso correlate alla noncuranza delle più comuni norme di sicurezza ambientale e all’ignoranza sulle possibili conseguenze di certi atti. Conoscere le fonti e i principali effetti delle più frequenti emergenze ambientali risulta perciò di grande interesse.

LE INTOSSICAZIONI ACUTE
Le sostanze tossiche per l’organismo umano sono moltissime e sono presenti in qualsiasi ambiente e luogo. La maggior parte delle intossicazioni avviene in casa, mentre una percentuale molto bassa si verifica in ambiente lavorativo nonostante la presenza di settori industriali ad alto rischio. Le intossicazioni possono avvenire per: 1. Ingestione 2. Inalazione (gas, fumi e vapori) 3. Contatto (cute, mucose, congiuntive, cavo orale, ecc) 4. Via parenterale (intramuscolare o endovenosa) 5. Via transcutanea (punture e morsi di animali) Inoltre possono essere: - Accidentali - Volontarie

(a scopo suicida)

FARMACI

La principale fonte di intossicazione domiciliare è rappresentata dal sovradosaggio, generalmente accidentale, di farmaci di uso comune. Il facile accesso alla “farmacia di casa” (pericoloso soprattutto per i bambini), il ricorso sempre più frequente all’automedicazione e il mancato controllo della corretta posologia da parte del Medico curante possono spiegare questa triste tendenza. I sintomi e i segni dipenderanno naturalmente dal tipo di farmaco assunto, dal dosaggio e dall’eventuale commistione di sostanze in grado di potenziarne l’effetto (ad esempio l’alcool). In tutti i casi è opportuno contattare in Centro Anti Veleni (CAV) o recarsi in Pronto Soccorso ricordandosi di portare con sé il blister del farmaco in questione.

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

DROGHE

L’Organizzazione mondiale della Sanità definisce droga “qualsiasi sostanze che, introdotta nell’organismo, può alterarne le funzioni” comprendendo quindi la quasi totalità delle sostanze esistenti sulla Terra, farmaci compresi. Il confine fra farmaco e droga consiste nelle motivazioni per cui si assume la sostanza: il primo ripristina alcune funzioni organiche danneggiate da una malattia, mentre la somministrazione della seconda non è legata ad alcuna patologia esistente ed è assunta in pieno benessere. Non esiste a tutt’oggi un criterio univoco di definizione di droga che non sia quello dettato dalla legge in vigore; in altre parole nel nostro sistema sono droghe le sostanze che la legge identifica come tali. Indipendentemente da queste indicazioni, che variano in funzione del periodo storico e del substrato culturale di riferimento, esistono sostanze (legali o non) che possono determinare abuso, tolleranza e dipendenza.

ABUSO TOLLERANZA DIPENDENZA

utilizzo di un prodotto a scopi non terapeutici, necessità fisica di aumentare la dosi somministrata, incapacità di interrompere l’assunzione di una sostanza.

Si riconoscono due forma di dipendenza: E’ il bisogno organico della sostanza in questione. La cronica somministrazione di alcune droghe causa infatti una tale alterazione dei processi biochimici, da renderne indispensabile l’ulteriore assunzione. L’interruzione causa la caratteristica crisi di astinenza.

FISICA

Rappresenta l’assuefazione psicologica alla sensazione di benessere e/o torpore causata dall’utilizzo di droghe. Questa forma di dipendenza è spesse volte più difficile da combattere di quella fisica.

PSICHICA

Tutte le sostanze in grado di indurre una qualche forma di piacere psicofisico agiscono stimolando o inibendo particolari vie neuronali a livello del Sistema Nervoso Centrale. Sono sostanze eccitanti cocaina, crack e amfetamina (l’ecstasy associa all’effetto eccitante anche quello allucinogeno), mentre la principale sostanza con effetto depressore sul SNC è l’eroina. Tutte i prodotti d’abuso sono in grado di: Provocare sensazioni piacevoli o ridurre quelle spiacevoli Alleviare tensione e ansia Migliorare l’interazione sociale Modulare il tono dell’umore La via di somministrazione scelta determina la rapidità dell’effetto e la sua durata; all’utilizzo di droghe per via endovenosa è correlato il rischio di gravi infezioni veneree da virus dell’epatite B, C e da HIV (legate all’uso da parte di più persone della stessa siringa). A seconda degli effetti, le droghe possono essere classificate in 5 classi: 1. Narcotici o stupefacenti
oppio – morfina – codeina – eroina = sostanze che danno un’intensa sensazione di benessere, sedando contemporaneamente ansie e paure. Agiscono deprimendo il Sistema Nervoso Centrale. Sono narcotici i composti chimici derivati dall'oppio. Alcune di queste droghe, prime fra tutte la morfina, sono usate in medicina come potenti analgesici.

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive 2. Stimolanti 3. Allucinogeni 4. Sedativi o ipnotici 5. Canapa indiana
cocaina – amfetamine – tabacco – caffè - tè = sostanze che aumentano l'attenzione e l'energia, diminuendo le sensazioni di fatica e di stanchezza e dando una forte euforia. LSD – messalina – ecstasy = provocano allucinazioni visive, olfattive o sonore, accompagnate da alterazioni della memoria e delle emozioni. Agiscono stimolando il Sistema Nervoso Centrale. alcool - barbiturici – benzodiazepine – antidepressivi e anticolvulsivanti = rallentano le normali funzioni del cervello, dando un generale effetto calmante. hashish - marijuana = sostanze calmanti e blandamente euforizzanti.

L’EROINA agisce come un potente sedativo del Sistema Nervoso Centrale. Generalmente gli effetti si manifestano dopo pochi minuti dall’assunzione che avviene più frequentemente per via endovenosa (alternativamente può essere inalata o fumata). L'iniezione di eroina provoca nel giro di pochi secondi una forte sensazione di piacere ("flash") accompagnata da un’intensa euforia. Dopo questo effetto, che dura pochi minuti, subentra una seconda fase caratterizzata da calma, rilassatezza, soddisfazione, e distacco da quanto succede all'esterno. L'eroina ha anche una potente azione depressiva sul Sistema nervoso e ottunde sia gli stimoli esterni che quelli interni sgradevoli: il dolore, le angosce e le paure. Agli effetti piacevoli subentrano tardivamente quelli spiacevoli: agitazione, dolori diffusi, bisogno che a poco a poco diventa irrefrenabile di assumere un'altra dose. L’assenza della dose provoca la comparsa della crisi di astinenza Il paziente in questa fase può essere realmente pericoloso per se stesso e per gli altri dal momento che non mantiene alcun contatto con la realtà. CRISI D’ASTINENZA: Sensazione di forte ansia Sudorazione profusa Lacrimazione Insonnia Vampate di calore alternate a freddo intenso Crampi e dolori addominali Nausea e vomito Diarrea L’abuso e l’intossicazione cronica da oppiacei provocano alti livelli di tolleranza e di dipendenza sia psichica che fisica. Il fenomeno della tolleranza si sviluppa molto rapidamente e porta ad incrementare in maniera progressiva la dose di eroina fino al raggiungimento di uno stato di grave intossicazione (overdose). La dipendenza da eroina è fortissima e si manifesta con una spinta prepotente e irrefrenabile ad assumere continuamente droga, impulso che arriva a costringere il tossicodipendente ad utilizzare qualsiasi mezzo per procurarsi una dose. Essa di conseguenza condiziona fortemente le attività sociali, lavorative e di svago in quanto assolve a sé tutto il tempo e il denaro disponibili. L’overdose di eroina è caratterizzata da: - depressione respiratoria fino all’arresto - ipossia e cianosi - sopore e coma La morte sopraggiunge per arresto cardiorespiratorio. Caratteristica è la presenza di una miosi importante; le pupille si definiscono in questo caso a capocchia di spillo. La COCAINA è una delle droghe da abuso più tossiche. Si presenta sotto forma di polvere bianca cristallina assorbibile attraverso diverse vie: tramite la mucosa nasale (modalità di consumo più frequente), attraverso iniezione endovenosa (insieme ad eroina in una miscela chiamata "speed ball") o, come nel caso del crack, fumata come una sigaretta. La cocaina può indurre dipendenza psicologica costringendo chi ne fa uso ad aumentare costantemente le dosi. Inoltre, diversamente da quanto ritenuto precedentemente, si è dimostrato che l'abuso di cocaina e di crack espone ad una sindrome di astinenza vera e propria durante la 62

Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive quale il soggetto manifesta depressione, tremori, dolori muscolari, disturbi dell'appetito e fenomeni di disinteresse verso il sociale. Il rischio è ovviamente il sovradosaggio o overdose. Gli effetti della cocaina si ripercuotono sull’intero organismo. Come ogni agente stimolante, la somministrazione causa uno stato di forte eccitazione che mima lo stato fisiologico di allerta; tutte le reazioni dipendono dalla liberazione di grandi quantità di adrenalina, un neurotrasmettitore implicato nelle reazioni di “scatto e fuga”. L’adrenalina agisce principalmente sul Sistema cardiocircolatorio attivandolo in maniera inappropriata. La conseguenza principale è rappresentata dalla vasocostrizione coronarica con conseguente IMA.

EFFETTI NEUROLOGICI CARDIOVASCOLARI RESPIRATORI GASTROINTESTINALI PSICHIATRICI METABOLICI MUSCOLO-SCHELETRICI OCCHI NASO E GOLA OSTETRICI GENITOURINARI

Alterazione dello stato di coscienza fino al coma, convulsioni, tremori, cefalea, confusione, irrequietezza. Emorragia cerebrale, ischemia cerebrale. Tachicardia, ipertensione, aritmie, insufficienza cardiaca acuta, rottura di aneurisma, vasospasmo coronarico, angina, infarto. Tachipnea, ipossia, pneumotorace, bronchite, polmonite (quando fumata come crack) Anoressia, nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, ischemia o gangrena intestinale Riduzione del sonno, agitazione, allucinazioni, ansia o depressione, psicosi, paranoia Aumento della temperatura corporea Infarto muscolare Midriasi Epistassi, ulcerazioni setto nasale Aborto spontaneo, distacco placenta, neonati di basso peso alla nascita Infarto renale

L'AMFETAMINA è un potente stimolante del SNC utilizzato per anni dagli sportivi come "energetico". Amfetamina e derivati vengono usati illegalmente per via endovenosa, per ingestione o per via inalatoria attraverso la mucosa nasale. Negli ultimi anni, il consumo illegale di amfetamina è andato decrescendo per fare posto a derivati chimicamente più facili da produrre clandestinamente, tra i quali la metamfetamina che, al pari del crack rispetto alla cocaina, può essere fumata e possiede un effetto più duraturo e pronunciato sul SNC. Gli effetti sull’organismo sono sovrapponibili a quelli già elencati per la cocaina. L’ECSTASY è una sostanza psicoattiva sintetica con proprietà stimolanti ed allucinogene. Viene consumata generalmente in pillole, ma può essere anche sniffata o iniettata in vena. Le manifestazioni cliniche non differiscono da quelle in tabella. L'ALCOOL è una droga a tutti gli effetti capace di indurre fenomeni di tolleranza e di dipendenza, psicologica e fisica. Nei Paesi occidentali la diffusa indulgenza nei confronti di tale abitudine accompagnata alla legalità dell'alcool stesso hanno condotto ad una accettazione socialmente condivisa dell'uso di alcool anche quando questo si trasforma in abuso o addirittura in dipendenza. L’alcoolismo esprime una condizione in cui l'alcool, dopo aver determinato alterazioni funzionali del Sistema Nervoso Centrale ed un sovvertimento dello stile di vita dell'individuo, è divenuto indispensabile al mantenimento di un sia pur precario equilibrio psicofisico. L'alcool è un potente sedativo in grado di indurre una piacevole sensazione di euforia e di distacco da ansie e paure; genera uno stato tossico generale dell'organismo accompagnato da una situazione di debilitazione dovuta sia ad un insufficiente apporto alimentare per inappetenza sia ad una riduzione dell'assorbimento e dell'utilizzazione degli alimenti introdotti. I dannosi effetti di 63

Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive tipo cumulativo comprendono una vasta gamma di disturbi a carico dell'apparato digerente e degli organi funzionalmente legati ad esso come il fegato e il pancreas. L'alcoolismo è una delle principali cause di incidenti stradali. Barbiturici, benzodiazepine, antidepressivi ed anticonvulsivanti sono farmaci ad effetto sedativo sul Sistema Nervoso Centrale; l’assunzione di alcool associata all’autosomministrazione di questi farmaci induce un importante potenziamento degli effetti sedativi aumentando il rischio di coma e arresto cardiorespiratorio. HASHISH e MARIJUANA derivano dalla canapa indiana, pianta originaria del subcontinente indiano e dell’Asia centro-meridionale. I cannabinoidi possono essere assunti per via inalatoria col fumo oppure ingeriti. Gli effetti indotti dipendono dalla dose, dalla via di somministrazione, oltre che dal contesto ambientale e dalle caratteristiche personali del soggetto. I cannabinoidi hanno la capacità di indurre alterazioni delle percezioni sensoriali anche se generalmente in forma molto blanda rispetto agli allucinogeni veri e propri. Inducono sensazioni euforizzanti ed lievemente allucinogene. I cannabinoidi non provocano alcuna forma di dipendenza fisica, mentre possono determinare dipendenza psicologica. I segni ed i sintomi clinici facilmente apprezzabili dopo l’assunzione comprendono: fatuità, occhi arrossati, incostanza e incoerenza sul piano ideativo, forte disattenzione, facile distraibilità ed esauribilità nell'esecuzione di compiti mentali e psicofisici relativamente semplici. Difficilmente, se non associati all’assunzione di altre sostanze (alcool, droghe di altro genere, farmaci depressori del SNC), determinano una grave compromissione dei parametri vitali e il decesso del paziente. Anche se poco diffuse in Italia esistono droghe assumibili per via inalatoria detti AGENTI INALANTI: colle, colori e vernici, cherosene, gas delle bombolette spray, diluenti per vernici, smalti, benzine. La tipologia del consumatore varia a seconda delle sostanze; inalare colla o solventi è più diffuso fra bambini e adolescenti soprattutto in alcuni Paesi dell’Europa dell’Est, mentre inalare vernici e spray è tipico di una popolazione più adulta, ciò anche in relazione alla credenza che tali vasodilatatori possano prolungare ed intensificare l’orgasmo. L’effetto e la tossicità di queste sostanze variano ampiamente. Tutti i prodotti suddetti sono facilmente reperibili, economici e consentiti dalla legge. L'abuso di sostanze volatili induce effetti simili alle sostanze ipnotico-sedative. Dosi piccole producono euforia, eccitazione e disturbi del comportamento simili a quelli prodotti dall'alcool. Dosi elevate danno invece effetti sgradevoli e decisamente pericolosi, con allucinazioni visive e uditive: agitazione, tremori, confusione, debolezza muscolare, mal di testa, crampi addominali, irritabilità, nausea e vomito. L'uso cronico può determinare inoltre ulcerazioni del naso e della bocca, congiuntivite e riniti croniche, forte perdita di peso, affaticamento, perdita di concentrazione, depressione, letargia, irritabilità, ostilità e paranoia. Il rischio maggiore associato all'abuso di inalanti rimane la morte improvvisa per inibizione della respirazione. La tossicità cronica da solventi organici può causare danni irreversibili ai reni, al fegato, al cuore e ai polmoni. Con l'uso giornaliero è possibile che si instauri la tolleranza; alla sospensione brusca di queste sostanze si può instaurare una sintomatologia astinenziale simile a quella che compare negli alcoolisti.

AGENTI CAUSTCI/CORROSIVI

L’intossicazione da sostanze caustiche e corrosive rappresenta una delle più frequenti cause di incidente domestico. Essi provocano, qualunque sia la via di contatto, danni evidenti e modificazioni permanenti. Per inalazione i danni possono variare da una semplice irritazione delle prime vie respiratorie fino all’edema polmonare, alla polmonite chimica e ad alterazioni strutturali polmonari croniche con compromissione grave della funzionalità respiratoria. L’assorbimento di alcune sostanze per via inalatoria o cutanea può inoltre determinare intossicazione sistemica. L’assunzione per via orale comporta invece danni meccanici al tubo digerente che si ulcera e si sfalda per il contatto diretto con l’agente caustico e corrosivo.

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive La gravità e l’estensione delle lesioni dipendono da: ≡ tipo di agente lesivo, ≡ concentrazione, ≡ quantità ingerita, ≡ tempo di contatto con le mucose. I principali agenti coinvolti sono: disinfettanti, erbicidi e insetticidi organofosforici, topicidi, canfora e naftalina, soda caustica, ammoniaca, candeggina, detergenti, detersivi e smacchiatori, prodotti cosmetici, acido muriatico, antiruggine e anticalcare. Una volta introdotte nell’organismo, queste sostanze causano una lisi cellulare diffusa e un disfacimento delle mucose con cui entra in contatto. Ulcere sanguinanti e ustioni cutanee Dolore urente cutaneo, toracico o addominale (a seconda della via di somministrazione) Se ingeriti: nausea, vomito spesso ematico e quadro di addome acuto Se inalati: emoftoe/emottisi, tosse e dispnea, edema polmonare acuto Segni di shock Agitazione psicomotoria fino al coma Il comportamento da tenere prevede come sempre un’attenta raccolta dell’anamnesi e la valutazione dei parametri vitali al fine di individuare l’eventuale grado di urgenza ed emergenza.

INALAZIONE:
→ → → →

Allontanare il paziente dalla fonte tossica e portarlo in luogo areato Valutare i parametri vitali – protocollo ABCDE In caso di arresto respiratorio, ricordarsi di utilizzare mascherine; non effettuare la respirazione bocca a bocca (rischio di intossicazione anche per il soccorritore) Contattare il CAV e portare con sé il flacone incriminato.

INGESTIONE:
→ → → →

Evitare di somministrare qualsiasi sostanza per via orale Non stimolare il vomito Valutare i parametri vitali e protocollo ABCDE Contattare il CAV e portare con sé il flacone.

CONTATTO DELLA CUTE - OCCHI:
→ → → →

Togliere i vestiti impregnati di materiale caustico e corrosivo Lavare immediatamente e abbondantemente con fisiologica o acqua di rubinetto Non utilizzare nessun farmaco, pomata o collirio Trattare le ferite come ustioni

L’ingestione di sostanze tossiche o mal conservate causa l’intossicazione alimentare. Le cause sono da imputare a tossine presenti nel cibo ingerito che scatenano la sintomatologia gastroenterica. Gli agenti più spesso coinvolti sono i funghi velenosi e le conserve fatte in casa che possono contenere sostanze tossiche pericolose (ad esempio le tossine botuliniche). I sintomi colpiscono prevalentemente l’apparato gastroenterico: febbre, spossatezza generalizzata, nausea e vomito alimentare, dolori addominali crampiformi e diarrea fino ad un franco quadro di addome acuto. Nel caso di botulismo si associano ai già citati sintomi anche cefalea, disturbo della parola e di movimento fino alla paralisi respiratoria; la tossina botulinica infatti agisce sul SNC causando paralisi muscolare. La terapia è sempre e solo medica; il paziente necessita di un immediato ricovero in ospedale e di cure specifiche urgenti. In nessun caso è consigliabile somministrare al paziente alimenti, acqua o farmaci.

INTOSSICAZIONI ALIMENTARI

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

INALAZIONE DI GAS TOSSICI

L’utilizzo di apparecchiature vecchie e fuori legge all’interno della propria casa espone tutto il nucleo familiare a grandissimi rischi. Questi dispositivi possono infatti liberare nell’ambiente gas e vapori tossici che se inalati causano un’ipossia progressiva che induce tutti gli organi ad una grave sofferenza. La morte sopraggiunge per arresto cardiorespiratorio e coma irreversibile. I gas più pericolosi sono rappresentati dal Monossido di Carbonio (CO) e dall’Anidride Carbonica (CO2). Il CO è un gas incolore, inodore, insapore e quindi pericoloso proprio perché se non ci si pensa, difficilmente ci si accorge della sua presenza. Il CO è in grado, se inspirato anche in piccole quantità, di legarsi al sangue impedendo il trasporto di ossigeno; il sangue quindi si caricherà di CO e non porterà più O2 con conseguente ipossia di tutti gli organi. Le più comuni fonti di CO sono: - gas di scarico di motori - gas di città - fumo di incendi - stufe a gas difettose - boiler a gas per l’acqua calda La manifestazione di insufficienza respiratoria si presenta in questo caso in modo leggermente insolito rispetto a tutte le altre forme di IRA.

SINTOMI-SEGNI

Alterazione dello stato di coscienza (anche convulsioni) Spesso mal di testa, vertigini, nausea e vomito Assenza di dispnea (il paziente non si accorge di respirare male) Colorito rosso ciliegia della cute Assenza di cianosi periferica Saturazione nella norma! Arresto cardiorespiratorio

L’assenza di ossigeno nel sangue provoca la sofferenza di tutte le cellule dell’organismo e in particolar modo dei neuroni; i sintomi principali saranno quindi legati ad una sofferenza cerebrale diffusa. Il paziente non avverte alcuna difficoltà respiratoria, non mostra segni di cianosi periferica e addirittura la saturazione resta nella norma. In questi casi, il colore della cute è tipicamente rosso ciliegia! I motivi di tale comportamento sono tecnici e richiederebbero un approfondimento eccessivo; prendete dunque per buone queste affermazioni. COMPORTAMENTO Prima di tutto pensarci! Avvisare VVFF, autoproteggersi e aprire le finestre In ogni caso rapido allontanamento dalla fonte Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Somministrare ossigeno con mascherina ad alti flussi Ospedalizzazione rapida CODICE ROSSO (sempre) L’intossicazione da CO2 è più semplice da riconoscere rispetto a quella da CO. Anche in questo caso si tratta di una gas incolore e inodore; è però più pesante dell’aria e per questo si accumula a terra formando i caratteristici “laghi invisibili” dove la CO2 sostituisce l’ossigeno. Le sorgenti più comuni sono: - vasche, cisterne e fosse di depurazione - silos e contenitori di foraggio - fumo di incendi - miniere e cunicoli sotterranei 66

Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive SINTOMI-SEGNI Alterazione dello stato di coscienza (anche convulsioni) Segni di IRA e ipossia generalizzata Pallore e cianosi della cute Saturazione < 95% Mai scendere in cisterne o entrare in silos senza prima la dovuta bonifica dei Vigili del fuoco. Il comportamento da tenere sul paziente è quello classico dell’IRA. I Centri AntiVeleni (CAV) in Italia sono elencati nella tabella successiva. CITTA’ Bologna Cesena Firenze Genova La Spezia Lecce Messina Milano Napoli Padova Pavia Reggio Calabria Roma Roma Roma Torino Trieste Vicenza CENTRO DI RIFERIMENTO Ospedale Maggiore Ospedale Bufalini Ospedale Careggi Ospedale San Martino Ospedale San Andrea Ospedale Regionale Ospedale Universitario Niguarda Ca’ Granda Ospedali Riuniti Istituto di Farmacologia Centro Nazionale di Informazione Tossicologica Ospedale Bianchi-Melacrino-Morelli Policlinico A. Gemelli Policlinico Umberto I Ospedale San Camillo Ospedale Universitario Istituto per l’infanzia Ospedale Civile TELEFONO 051-382984 0547-352612 055-4277238 010-352808 0187-533296 0832-685816 090-5723 02-66101029 081-5453333 049-20110 0382-24444 0965-811624 06-30154343 06-490663 06-5373934 011-637637 040-7787360 0444-43300

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

LESIONI DA CALORE
Il calore agisce alterando la superficie e gli strati più profondi della cute; le conseguenze si manifestano sia per contatto diretto con una sostanza ad alta temperatura sia per semplice esposizione a fonti calde o in grado di generare un’elevata quantità di calore. Tratteremo specificatamente le ustioni e il colpo di sole e di calore.

USTIONI

La cute protegge come una barriera l’intero organismo dall’aggressione di numerosi agenti esterni: microrganismi patogeni, insetti, ma anche agenti atmosferici e sostanze tossiche di varia natura. Inoltre la sua integrità permette di mantenere costante la temperatura corporea e di preservare l’equilibrio idrico ed elettrolitico. Se la pellicola protettiva si altera, l’organismo resta privo delle sue basilari barriere difensive e diventa un facile bersaglio per ogni agente patogeno; oltre a ciò, perde calore e liquidi andando quindi incontro a ipotermia grave e disidratazione marcata. L’ustione è la manifestazione diretta del danno subito dalla superficie cutanea esposta a una fonte di calore. L’ustione si verifica quando la pelle viene a contatto con una sostanza lesiva in grado di alterarne completamente la struttura: fiamme, liquidi caldi e in generale tutte le fonti di calore, sostanze caustiche e abrasive, agenti chimici e corrente elettrica. Le ustioni possono essere classificate in base all’agente coinvolto in: Ustioni termiche Ustioni chimiche Ustioni elettriche Ustioni luminose Ustioni radioattive Ustioni da sfregamento fiamme, calore provocato da fuoco o liquidi bollenti acidi, basi, sostanze caustiche e corrosive folgorazione da scariche elettriche colpisce solamente gli occhi; proviene da fonti ad alta luminosità (saldatrici) da materiale radioattivo causate dall’attrito tra la cute e una superficie ruvida e/o di materiale plastico.

La gravità dell’ustione dipende da due fattori: il grado e l’estensione. Il grado esprime la profondità degli strati cutanei interessati dalla patologia, mentre l’estensione indica l’area di superficie corporea ustionata. I criteri di classificazione del grado e le modalità di calcolo dell’estensione sono esposti di seguito. Ustione limitata allo strato più superficiale della cute, l’epidermide, caratterizzata da arrossamento della parte dolente e lieve gonfiore. La lesione è più profonda della precedente ed interessa anche il derma sottostante. Arrossamento, gonfiore, presenza di vescicole ripiene di liquido chiaro (chiamate flittene), dolore intenso. Lesione a tutto spessore della cute. La pelle sarà macerata e carbonizzata in profondità. In questo caso il paziente non avverte dolore perché sono state danneggiate anche le strutture nervose.

1° GRADO

2° GRADO

3° GRADO

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

1° grado

2° grado

3° grado

Oltre al grado, è di fondamentale importanza valutare l’estensione dell’ustione; indipendentemente dal grado infatti, maggiore è la parte colpita, più grave sarà il paziente. La Regola del Nove permette di calcolare in percentuale la superficie ustionata sull’adulto e sul bambino assegnando ad ogni parte corporea un valore numerico: ADULTO 9% 9% 18% 18% 18% 1% per il capo per ciascun arto superiore per ciascun arto inferiore per la parte anteriore del tronco per la parte posteriore del tronco per i genitali

BAMBINO 18% 9% 14% 18% 18% 1% per il capo per ciascun arto superiore per ciascun arto inferiore per la parte anteriore del tronco per la parte posteriore del tronco per i genitali

Sono definite ustioni critiche quelle: • • • • • Complicate da lesioni del tratto respiratorio, dei tessuti molli e/o delle ossa; Ustioni di 2° e 3° grado che coinvolgono il volto, le mani, i piedi, l'inguine e le articolazioni principali Ustioni di 3° grado che interessano più del 10% della superficie corporea Ustioni di 2° grado che interessano più del 30% della superficie corporea Ustioni di 1°grado che interessano più del 75% della superficie corporea

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive Il paziente con ustioni estese è da considerarsi a tutti gli effetti un paziente urgente dal momento che rischia seriamente la vita. L’alterazione della barriera cutanea e degli strati protettivi più profondi espone l’organismo a seri pericoli: Perdita di calore corporeo Disidratazione profusa Infezioni da agenti patogeni Ipotermia Shock ipovolemico Setticemia e shock settico

E’ necessario quindi agire rapidamente ricordandosi prima di tutto di evitare di correre qualsiasi inutile pericolo: AUTOPROTEGGERSI dal fuoco Contattare i Vigili del Fuoco in caso di incendio Valutare i parametri vitali e utilizzare il protocollo ABCDE Determinare la profondità e la percentuale dell'ustione Svestire il soggetto evitando il vestiario adeso alla cute del malato Evitare la dispersione termica coprendo il paziente con coperte o, se possibile, con la metallina 7. Lavare con fisiologica per ridurre la temperatura della superficie corporea o per allontanare la sostanza ustionante 8. Medicare con teli e garze sterili 9. Non utilizzare mai ghiaccio, disinfettanti o unguenti su alcun tipo di ustione Il trasporto va effettuato con paziente supino contattando la Centrale Operativa per la destinazione più idonea (per Milano il Centro Grandi Ustionati si trova al Niguarda). 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Il nostro organismo mantiene costante la temperatura corporea indipendentemente dalla temperatura esterna. Se l'ambiente è freddo compare il brivido con cui si produce calore, mentre quando fa caldo si attiva la sudorazione con cui si disperde l’eccesso di calore. In condizioni estreme questi sistemi possono non riuscire a mantenere una adeguata temperatura corporea o addirittura smettere di funzionare; si manifestano allora il colpo di sole e il colpo di calore. Il colpo di sole si manifesta dopo una lunga esposizione ai raggi solari; esso è causato dall’azione prolungata dei raggi ultravioletti sulla pelle. Le persone con la pelle chiara e i bambini sono generalmente più vulnerabili. L’esposizione protratta e senza protezione del capo ai raggi ultravioletti può portare ad una grave compromissione cerebrale legata ad una sorta di infiammazione delle meningi. I sintomi dipendono quindi dalla sofferenza cerebrale diffusa secondaria alla stimolazione meningea. La patologia può avere un decorso rapido e portare al decesso del paziente. Cefalea, vertigine e spossatezza Febbre Sudorazione abbondante Nausea e crampi addominali Cute calda e arrossata: eritema solare Ustione di 1° o 2° grado Se l’eritema è esteso possono comparire ipotensione e segni di shock ipovolemico da vasodilatazione massiva

COLPO DI SOLE

La gravità del problema dipende da quanto lungo è stato il tempo di esposizione al sole, dall’estensione della zona colpita e dall’età del paziente. Il colpo di sole può portare a disidratazione importante, shock ipovolemico, perdita di coscienza e coma. 70

Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Allontanare il paziente dal sole e portarlo in luogo ombroso e possibilmente arieggiato Slacciare tutti gli indumenti stretti Rinfrescare il capo del paziente con impacchi umidi

COLPO DI CALORE

Il colpo di calore è un disturbo severo causato dalla concomitanza di alta temperatura, elevato tasso di umidità e mancanza di ventilazione cui l'organismo non riesce ad adattarsi. E’ conseguente ad un’alterazione dei meccanismi di regolazione della temperatura corporea, per cui l’organismo non riesce più a disperdere il calore in eccesso. Si manifesta tipicamente con: Cefalea Spossatezza generale Alterazione dello stato di coscienza fino al coma Segni di shock Dispnea Come nel colpo di sole, anche in questo caso è necessario innanzitutto allontanare il paziente dalla fonte principale accompagnandolo in un luogo ombreggiato e ventilato. Il comportamento risulta pressoché identico a quanto già elencato per il colpo di sole. Il rischio consta nella possibilità che compaiano segni di shock e coma.

ELETTROCUZIONE
Il fenomeno meglio conosciuto come "scossa elettrica” viene propriamente chiamato elettrocuzione; si tratta di una condizione di contatto tra corpo umano ed elementi in tensione che prevede il passaggio di corrente elettrica attraverso l’organismo. Il corpo umano è un conduttore che consente il passaggio della corrente offrendo nel contempo una certa resistenza a tale passaggio; minore è la resistenza, maggiore sarà la quantità di corrente che lo attraversa. Tale resistenza non è facilmente quantificabile in quanto varia da soggetto a soggetto; concorrono a renderla di difficile definizione sesso, età, condizioni in cui si trova la pelle (la resistenza è offerta quasi totalmente da essa), sudorazione, condizioni ambientali, indumenti interposti, resistenza interna (che varia da persona a persona), condizioni fisiche al momento del contatto, tessuto e organi incontrati nel percorso della corrente dal punto di entrata al punto di uscita. Perché si verifichi il fenomeno dell’elettrocuzione, è necessario che il fascio elettrico attraversi l’intero organismo entrando da un punto preciso e fuoriuscendovi da un altro. In altre parole, se accidentalmente le dita della mano toccano una parte in tensione ma l'organismo è isolato da terra (scarpe di gomma) e non vi è altro contatto con corpi estranei, non si verifica la condizione di passaggio della corrente e non si registra alcun incidente. Al contrario se la medesima circostanza si verifica a piedi nudi si avrà elettrocuzione con circolazione della corrente dalla mano-punto d’ingresso, al piede-punto di uscita. Esistono due modalità con cui si può verificare l'elettrocuzione: → per contatto diretto del corpo umano: - con due conduttori a diverso potenziale - con un conduttore e terra → per contatto indiretto con un oggetto accidentalmente in tensione rispetto a terra. Fondamentale risulta quindi l’autoprotezione prima di qualsiasi soccorso; toccare una persona in questo stato può voler dire restare folgorati con lei. 71

Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive La gravità delle conseguenze dell'elettrocuzione dipende dall'intensità e dalla frequenza della corrente coinvolta, dalla durata dell’esposizione e dagli organi coinvolti nel percorso. Gli effetti provocati dall'attraversamento del corpo da parte della corrente elettrica sono elencati di seguito. Contrazione serrata di tutta la muscolatura Arresto respiratorio Fibrillazione ventricolare (FV) Ustioni cutanee La corrente erogata dall’esterno agisce alterando il fisiologico assetto elettrico alla base della trasmissione nervosa. Il fascio elettrico si sostituisce al normale “comando” cerebrale causando un’irregolare e massiva attivazione di tutti gli organi; ciò spiega la rilevazione di una contrazione generalizzata della muscolatura (anche respiratoria), la presenza di FV per l’alterazione dell’attività elettrica cardiaca e infine l’esistenza di ustioni estese alla parte attraversata dalla corrente. Lo stesso avviene nei rari casi di folgorazione, quando cioè il paziente viene colpito da un fulmine. Come ogni emergenza, va utilizzato il protocollo ABCDE non senza essersi accertati preventivamente che la scena sia sicura.

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

LESIONI DA FREDDO
Il corpo umano è dotato di un sistema, chiamato termoregolazione, in grado di mantenere costante la temperatura corporea; questo perché il metabolismo animale necessita di determinate “climi” per ottimizzare le proprie funzioni. Se la temperatura esterna scende in maniera importante, il calore corporeo viene ceduto più velocemente di quanto venga generato. Il corpo tenta allora di adattarsi attuando diversi meccanismi compensatori che vadano a ridurre gli sprechi inutili: → VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA la diminuzione del diametro dei piccoli vasi periferici cutanei comporta una conseguente riduzione del volume ematico nei distretti a valle del restringimento. Ciò permette agli organi vitali di usufruire di una quota di sangue (=calore) maggiore. il movimento caratteristico simile ad un tremore viene attivato col fine di produrre calore. tutte le funzioni endogene subiscono un generale rallentamento al fine di consumare meno calore possibile. Anche il respiro frena la sua attività.

→ BRIVIDO → CALO DELLA FREQUENZA RESPIRATORIA

IPOTERMIA O ASSIDERAMENTO

L’ipotermia interessa l’intero organismo e porta ad un compromissione generalizzata e grave degli equilibri metabolici. L’incapacità dei sistemi di termoregolazione di far fronte all’asimmetria tra produzione e dispersione di calore dovute all’eccessivo freddo esterno causa un lento affievolirsi delle attività corporee fino al decesso del paziente. I meccanismi di compenso già citati vengono immediatamente attivati, ma la rigidità del clima rende anche questi ultimi insufficienti a garantire la sopravvivenza del malato. Alterazione dello stato di coscienza: dal semplice sopore iniziale al coma Pallore e cianosi cutanea diffusa Bradipnea Bradicardia e ipotensione Arresto cardiorespiratorio La terapia prevede l’allontanamento immediato del paziente dall’ambiente freddo e il suo riscaldamento lento. Il paziente in tali condizioni va ospedalizzato il più velocemente possibile.

CONGELAMENTO

Per congelamento si intende il raffreddamento di una singola porzione corporea; generalmente esso si verifica in pazienti senza fissa dimora che nelle stagioni invernali dormono all’esterno. La patologia interessa solitamente un arto superiore o inferiore e, sebbene con prognosi migliore dell’ipotermia, può condurre a gravi conseguenze permanenti. La vasocostrizione localizzata e il conseguente arresto di circolo all’interno del segmento in questione infatti provocano un’importante ischemia dell’intera regione. Il rischio se non si interviene rapidamente è rappresentato dalla gangrena, di cui l’amputazione d’urgenza è l’unica soluzione. Caratteristicamente si osservano alterazioni della colorazione cutanea con progressiva perdita della sua integrità di barriera: Cute inizialmente arrossata → bianca e cerea → a chiazze bianche e blu cianosi Superficie cutanea inizialmente morbida → rigida → lignea L’ospedalizzazione rapida e il successivo lento riscaldamento dell’arto rappresentano l’unica terapia praticabile. 73

Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

INCIDENTI IN ACQUA
L’acqua può rappresentare un pericolo insidioso sia per la persona che necessita di aiuto sia per chi accorre nel tentativo di prestare soccorso; a meno che non abbiate una preparazione atletica, è sempre sconsigliabile entrare in acqua. Contattare il 118 e la Guardia Costiera (al numero 1530) può di per sé concorrere a salvare una vita. Gli infortuni, frequenti soprattutto nella bella stagione, possono avvenire sia sulla superficie dello specchio d’acqua sia in profondità. Le conseguenze possono essere: 1. Annegamento 2. Patologie da freddo 3. Patologie da decompressione rapida e embolie polmonari gassose. L’ANNEGAMENTO si verifica generalmente per la comparsa di sintomi e segni legati alla così detta “congestione”, conseguente all’ingresso in acqua subito dopo il pasto. E’ buona norma aspettare almeno 3 ore prima di buttarsi in acqua. La digestione richiede un grande sforzo metabolico che viene garantito tramite il sequestro di grosse quantità di sangue da parte degli organi deputati a questo compito. Mettersi a fare qualsiasi tipo di sforzo è sempre sconsigliato nell’immediata fase post-prandiale dal momento che non esiste sufficiente “benzina” per supportare due processi impegnativi come la digestione e il lavoro muscolare. L’esaurimento fisico che coglie il nuotatore dunque è aggravato dai rischi legati alla possibilità di sincope e arresto respiratorio per inalazione di acqua. Affaticamento e irrequietezza Dispnea e inalazione di acqua Attivazione del riflesso della tosse Laringospasmo Perdita di coscienza Arresto cardiorespiratorio Il meccanismo d’azione dell’acqua dipende in realtà dalla sua tipologia. ACQUA DOLCE: - Neutralizzazione della sostanza endogena necessaria per mantenere l’elasticità del polmone - Collasso dei polmoni - Rapida insorgenza di FV - Decesso del paziente ACQUA SALATA: - Alterazione dell’integrità delle membrane alveolari - Diffusione di liquidi dal sangue all’alveolo - Edema polmonare acuto - Decesso del paziente

Le patologie da freddo sono già state esposte in questo capitolo. Le malattie da decompressione sono invece caratteristiche dei subacquei e di chiunque pratichi immersioni. Tra tutte, la più importante e pericolosa è rappresentata dall’EMBOLIA POLMONARE GASSOSA. L’embolia polmonare è legata ad una brusca risalita in superficie. Il rapido sbalzo di pressione atmosferica impedisce infatti il corretto scioglimento di goccioline di gas nel sangue provocando l’immissione in circolo di bolle gassose. Quando queste vanno ad ostruire i vasi del circolo polmonare, si verifica l’arresto del flusso ematico e la conseguente mancata ossigenazione del sangue. I sintomi sono caratteristicamente dovuti all’insufficienza respiratoria acuta; il rischio è rappresentato dall’arresto cardiorespiratorio. La terapia consiste in sedute di camera iperbarica al fine di liberare il piccolo circolo dall’ostruzione gassosa.

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

EMERGENZE METABOLICHE
Il termine “emergenza metabolica” non indica propriamente una patologia, quanto una condizione comune a diverse malattie. Con questo termine si indicano tutte quelle patologie che possono determinare in fase acuta un importante sbilanciamento degli equilibri organici. Rientrano in questa categoria quasi tutte le malattie che coinvolgono il Sistema endocrino (=gli ormoni); la più frequente è certamente il diabete.

Il diabete è una malattia cronica che coinvolge il metabolismo dei glucidi (zuccheri). Nel soggetto sano l’aumento degli zuccheri nel sangue (glicemia = quantità di glucosio nel sangue) inseguito al pasto stimola il pancreas a produrre e liberare in circolo un particolare ormone, l’insulina; questa ha il compito di “ordinare” a tutte le cellule (encefalo compreso) di assumere questi zuccheri dal circolo ematico come fonte di nutrimento. La sua carenza impedisce la riduzione fisiologica della glicemia e provoca una sorta di digiuno forzato di tutti gli organi. E’ quanto avviene nella malattia diabetica. Esistono due tipi di diabete, una forma giovanile che necessita di insulina a vita e una forma senile per cui sono sufficienti dei farmaci ipoglicemizzanti orali. Entrambi i tipi sono caratterizzati comunque dalla tendenza all’iperglicemia dovuta alla riduzione di insulina in circolo. VALORI NORMALI DI GLICEMIA A DIGIUNO → 60 – 110 g/dl I pazienti diabetici corrono purtroppo molti rischi; se da una parte infatti possono andare incontro a crisi di iper e ipoglicemia, dall’altra la malattia li predispone alla cardiopatia. L’eccesso cronico di zuccheri nel sangue provoca l’accumulo di questo materiale in tutti i vasi arteriosi (aterosclerosi) con conseguente rischio di IMA, TIA, ictus cerebrale, insufficienza renale, aneurisma dell’aorta addominale, cecità ecc. Le più frequenti complicanze restano comunque le crisi iperglicemia e ipoglicemica; i principali segni e sintomi sono in tabella. IPOGLICEMIA Alterazione dello stato di coscienza fino al coma Sudorazione profusa Cute fredda, umida e pallida Segni di shock IPERGLICEMIA Alterazione dello stato di coscienza fino al coma Cute calda e asciutta Alito maleodorante Segni di shock

DIABETE

Sebbene entrambe siano situazioni molto gravi, risulta di gran lunga più pericolosa l’ipoglicemia. L’encefalo infatti, non ricevendo più la sua unica fonte di sostentamento, comincia rapidamente a dare segni di cedimento (alterazione dello stato di coscienza, sopore, coma), soffre e infine muore. Il rischio è quindi una lesione cerebrale diffusa ed irreversibile. La somministrazione di zucchero produce una rapida e completa regressione della sintomatologia. In qualsiasi caso si verifichi un’alterazione anche minima dello stato di coscienza non bisogna somministrare niente; l’assenza dei riflessi protettivi della deglutizione potrebbe provocare il passaggio del bolo in trachea e causare il soffocamento del paziente. In caso di rapida ospedalizzazione, il paziente ha buone probabilità di riprendersi completamente senza conseguenze neurologiche.

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

EMERGENZE INFETTIVE
Le malattie infettive continuano a rappresentare una causa importante di malattia e morte nella popolazione, come testimoniano anche le nuove emergenze sanitarie quali la SARS, il bioterrorismo, la “mucca pazza” e l’influenza aviaria. La SARS ha messo in luce anche in Paesi dotati di servizi sanitari di alto livello, insufficienze e limiti dei sistemi sanitari nella loro capacità di risposta alle emergenze infettive: per mancanza di coordinamento tra i diversi servizi, per carenza di sistemi informativi adeguati, per incapacità delle strutture di laboratorio di rispondere in modo tempestivo ed accurato alle nuove esigenze, per insufficiente preparazione del sistema a controllare i rischi infettivi associati all’assistenza sanitaria. Questi limiti sono risultati più evidenti in occasione dell’emergenza SARS, ma limitano di fatto la capacità dei sistemi sanitari di prevenire e controllare tutte le malattie infettive. Negli ultimi anni sono state segnalate numerose infezioni sostenute da patogeni prima sconosciuti; sono riemerse inoltre infezioni considerate oramai sotto controllo. Tra le infezioni emergenti o riemergenti vi sono la tubercolosi, nuovi ceppi influenzali, l’HIV/AIDS, la malaria e più recentemente la SARS. Tra i fattori che contribuiscono alla selezione e diffusione delle malattie infettive vi sono la globalizzazione dei viaggi, la resistenza agli antibiotici, l’aumento del numero di persone immunocompromesse in seguito a trattamenti chemioterapici o trapianto d’organo). Un ulteriore possibile pericolo è rappresentato dal bioterrorismo.

SARS

La SARS (Sindrome Respiratoria Acuta Severa) è una malattia infettiva acuta che interessa prevalentemente l’apparato respiratorio. Viene anche definita polmonite atipica. Essa è stata identificata con certezza soltanto a partire dal febbraio 2004 dopo avere fatto la sua comparsa in focolai epidemici in alcune aree del Sud-Est Asiatico; tali focolai hanno dapprima coinvolto in modo particolare ambienti ospedalieri ma in seguito hanno riguardato anche altri settori della popolazione. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha confermato che la causa della SARS è un nuovo tipo di virus che appartiene alla famiglia dei Coronavirus, virus che causa nell’uomo circa il 50% dei comuni raffreddori. La trasmissione dell’infezione avviene principalmente mediante contatti stretti o ravvicinati con una persona ammalata; si parla in questo caso di trasmissione aerogena. La malattia può essere trasmessa portando a contatto con bocca, occhi e naso, le mani o altri oggetti contaminati di recente (poche minuti/ore) con goccioline infette. La polmonite atipica si manifesta generalmente dopo un periodo di incubazione di 2-7 giorni: Febbre alta Malessere generale Tosse secca Dispnea Più raramente si possono associare sintomi gastrointestinali La SARS, pur essendo una malattia respiratoria severa, evolve spontaneamente verso la guarigione in circa l’80% dei casi, anche senza la necessità di ricorrere a terapie particolarmente impegnative. In circa il 10-20 % dei casi la malattia assume invece mostra un andamento più grave e richiede terapie di sostegno impegnative (ossigenoterapia, ventilazione assistita, rianimazione). La mortalità media per SARS, sulla base dei dati comunicati dall’OMS, è attualmente intorno al 8% (dato aggiornato al 16 maggio 2004). In persone anziane con età > 60 anni e che presentino altre malattie di base (malattie croniche dell’apparato cardiocircolatorio o respiratorio, diabete, ecc), la mortalità per SARS può essere molto più elevata. Il personale soccorritore non ha e non può avere alcuna preparazione specifica che permetta di porre diagnosi domiciliare di SARS; di conseguenza non è possibile richiedere un controllo del paziente direttamente a casa. E’ sufficiente ricordare i principali sintomi della malattia e sapere che colpisce più frequentemente soggetti che hanno compiuto nelle ultime settimane viaggi in Paesi a rischio.

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive L’autoprotezione resta il cardine del trattamento; indossare e fare indossare al paziente quindi mascherine e guanti è assolutamente obbligatorio. Il trasporto, previo contatto con la Centrale Operativa 118, va effettuato in un centro dotato di strutture d’isolamento.

TUBERCOLOSI

La tubercolosi o TBC è una malattia batterica causata da un agente patogeno chiamato Mycobacterium tuberculosis o bacillo di Koch. Si tratta di un’infezione molto comune e largamente diffusa in Italia soprattutto in una fascia di età superiore ai 50 anni. Negli ultimi decenni la diffusione del battere si è ridotta notevolmente tanto che si è arrivati quasi ad eliminare il rischio di nuova infezione. La recente ondata migratoria che sta interessando l’Italia come tutta l’Europa ha in realtà portato ad un sensibile aumento dell’incidenza della malattia. I germi della Tubercolosi possono penetrare nell'organismo attraverso le mucose (respiratoria, orale, intestinale) o attraverso la cute, anche se quest’ultima è un'evenienza estremamente rara. Dopo il contagio il bacillo provoca una reazione infiammatoria nella sede di entrata (più frequentemente il polmone) che generalmente guarisce con la formazione di una cicatrice. Il decorso e le modalità evolutive della Tubercolosi sono molto varie in rapporto soprattutto alla reattività e alla sensibilità dell'ospite verso l'infezione e alla via di contagio e diffusione del microrganismo. La particolarità di questa infezione è legata all’impossibilità da parte dell’organismo umano di eliminarlo completamente; il bacillo infatti si protegge dall’azione del Sistema immunitario producendo attorno a sé una struttura granulomatosa che lo rende di fatto immune ai tentativi di eliminazione. Caratteristicamente quindi l’infezione si accompagna a sintomi respiratori similinfluenzali che possono regredire spontaneamente e che allo stesso modo possono riproporsi ciclicamente. Il nostro Sistema immunitario riesce ad arginare l’infezione al sito di ingresso del battere; il nodulo granulomatoso, chiamato complesso primario resta infatti generalmente silente tutta la vita. La riattivazione della malattia si verifica spesso nel paziente debilitato, denutrito o infetto da altri patogeni, in cui si riscontra comunque uno stato di immunocompromissione. Il bacillo di Koch può allora diffondersi con facilità e causare un’importante alterazione multiorganica (respiratoria, gastrointestinale, urinaria, articolare, ecc). L’unica terapia è rappresentata dalla somministrazione di antibiotici specifici.

Con il termine MENINGITE si intende un'infiammazione delle membrane del cervello e del midollo spinale provocata da diversi agenti patogeni quali batteri, virus, funghi e parassiti; tra questi ultimi uno dei principali e più pericolosi è il meningococco. Il meningococco è l'agente patogeno più frequentemente coinvolto nella genesi di meningite nei Paesi occidentali. Colpisce prevalentemente i bambini, gli adolescenti e i giovani adulti. Circa il 510% della popolazione è portatore "sano", ossia asintomatico, del batterio, che risiede nel naso o nella cavità orale. Per motivi ancora sconosciuti la malattia si sviluppa solo in una piccola parte dei portatori; ancora oggi il 10% dei pazienti muore a causa della meningite da meningococco. Le vittime sono in maggior parte neonati, bambini e ragazzi; i sopravvissuti possono rimanere invalidi a vita. Allo stato attuale è disponibile un vaccino estremamente efficace contro il meningococco di gruppo C. In Gran Bretagna grazie ad un programma di vaccinazione su scala nazionale, dal 1999 il numero di casi di malattia da meningococco C tra i bambini e i giovani al di sotto dei 24 anni si è ridotto del 95%. Questo risultato di grande successo lascia ben sperare e fa auspicare l'utilizzo del vaccino anche in altri Paesi. Al suo esordio la meningite batterica può presentare sintomi molto generici simili a quelli di altre malattie da raffreddamento. Anche per questo, considerando che la maggior parte dei casi di meningite si verifica nei mesi invernali, si comprende quanto sia difficile diagnosticarla precocemente.

MENINGITE

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive I disturbi più comuni sono elencati nelle figure e riassunti nella finestra colorata. Febbre Spossatezza generale Nausea e vomito Cefalea Rigor nucale: rigidità del collo Fotofobia: intolleranza alla luce Alterazione dello stato di coscienza: dal sopore al coma e alle convulsioni

SINTOMI NEL NEONATO

SINTOMI NEL BAMBINO

La meningite può portare a gravi danni neurologici. L’infezione infatti può diffondere dalle meningi fino al tessuto cerebrale e spinale. A questi danni si aggiungono inoltre le conseguenze legate all’ipertensione endocranica per la pressione delle meningi infiammate e tumefatte sull’encefalo. Tra gli effetti più frequenti ci sono i problemi dell'udito; si calcola che circa il 10% dei bambini con meningite batterica soffra di un certo grado di sordità permanente. Un'altra delle conseguenze che si verificano a seguito della malattia meningococcica è la cecità permanente o una menomazione parziale della vista. Le aree del cervello responsabili del senso della vista rimangono danneggiate dai pericolosi rialzi di pressione che si verificano durante la fase acuta della malattia. 78

Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive La forte pressione e l'infezione che si sviluppano all'interno del cervello possono avere anche altri effetti a lungo termine. Può insorgere una forma di epilessia postinfettiva, condizione che richiede un trattamento farmacologico per tutto il resto della vita allo scopo di impedire la crisi acuta. Si possono verificare inoltre: difficoltà d'apprendimento e disturbi comportamentali direttamente attribuibili alla malattia meningococcica. Questi effetti sulla normale funzione cerebrale possono andare da lievi alterazioni del Quoziente Intellettivo e difficoltà di concentrazione fino a gravi problemi di apprendimento e a improvvise e perfino violente alterazioni dell'umore e del comportamento. L'entità del danno a lungo termine dipende in massima parte dal grado di progressione dell'infezione al momento del trattamento.

PEDICULOSI

Per PEDICULOSI si intende il contagio da parte di parassiti chiamati pidocchi. Questi esseri si localizzano prevalentemente nei peli pubici e a livello della capigliatura e danno un intenso prurito oltre ad un notevole disagio. L’infestazione colpisce soprattutto le piccole comunità scolastiche e, nonostante sia credenza comune, non è associata alle scarse condizioni igieniche del paziente. La malattia, anche se estremamente contagiosa, è assolutamente benigna e si cura associando ad un semplice farmaco antiparassitario ad uso topico la rasatura della zona colpita e la disinfezione accurata dei capi d’abbigliamento.

La scabbia e’ una malattia infettiva altamente contagiosa causata da un microscopico insetto chiamato acaro (Sarcoptes scabiei); l’acaro è in grado di vivere praticamente in qualsiasi habitat nutrendosi di frammenti organici quali schegge di pelle, muffe, batteri, ecc. Gli acari sono dunque onnipresenti nell’ambiente che ci circonda. La trasmissione interumana avviene inseguito a contatti intimi e prolungati con persone malate, quali i rapporti sessuali o la stretta convivenza che si verifica nelle scuole, nelle caserme, nei dormitori ecc. La scabbia, diversamente da quanto si crede, non è una malattia necessariamente legata all’igiene personale; tende infatti a manifestarsi in individui di qualsiasi livello sociale, occupazione e fascia di età. La scabbia è caratterizzata da un sintomo soggettivo importate: il prurito. Quest’ultimo inizialmente localizzato in prossimità dei glutei e degli spazi interdigitali, in seguito diviene generalizzato e si aggrava di notte. L’eruzione scabbiosa è caratterizzata clinicamente da un elemento patognomonico della malattia: il cunicolo. Questa particolare lesione corrisponde al percorso (una sorta di nido) scavato dall’acaro femmina attraverso lo strato corneo dell’epidermide. Sempre a carico della cute del paziente infetto è frequente il riscontro di tutta una serie di manifestazioni aspecifiche: lesioni da grattamento, lesioni escoriate e a volta con sovrainfezione batterica e croste. Come nel caso della pediculosi, la terapia prevede l’utilizzo topico di un farmaco specifico. In entrambi i casi, al soccorritore si chiede innanzitutto di autoproteggersi evitando qualunque contatto cutaneo diretto con la persona infetta; indossare quindi tutti i dispositivi presenti sul mezzo costituisce un obbligo assoluto. Il trasporto va effettuato, previa comunicazione alla Centrale Operativa 118, in un centro dotato di un’area di isolamento. La sanificazione dell’ambulanza al termine del trasporto è obbligatoria.

SCABBIA

Col termine MALATTIE ESANTEMATICHE si indicano diverse patologie accomunate generalmente dalle manifestazioni cutanee. Si tratta di numerose malattie di origine virale caratteristiche dell’età prescolare/scolare e comunemente benigne. → VARICELLA → MORBILLO → PAROTITE → PERTOSSE → ROSOLIA → SCARLATTINA → QUARTA MALATTIA → QUINTA MALATTIA → SESTA MALATTIA

MALATTIE ESANTEMATICHE

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive Il contagio avviene tramite contatto diretto con la saliva del paziente infetto o col liquido contenuto nelle vescicole o ancora tramite le goccioline respiratorie che si liberano durante un colpo di tosse, uno starnuto o semplicemente parlando a distanza ravvicinata. La manifestazione cutanea varia da semplici macchioline rosso scuro a vescicole o papule con diffusione caratteristica della patologia in questione; parotite e pertosse non danno alcun esantema cutaneo. La trattazione in questo manuale non si spingerà nell’elencazione dettagliata dei segni e dei sintomi delle diverse forme virali. Le malattie esantematiche sono generalmente benigne, ma possono essere associate a gravi conseguenze soprattutto se il contagio avviene in età adulta o peggio durante la gravidanza. Le conseguenze più infauste sono rappresentate dai danni neurologici permanenti conseguenti ad un’encefalite da varicella, morbillo, parotite e pertosse. Nel caso della scarlattina si può invece andare incontro ad una patologia detta malattia reumatica che colpisce articolazioni, reni e valvole cardiache. La rosolia infine, se contratta dalla madre durante la gravidanza, colpisce direttamente il feto causando importanti danni permanenti nel nascituro. La pratica della vaccinazione rappresenta una delle più grandi conquiste della medicina moderna. Essa consiste nell'introdurre nell'organismo virus (vivi e attenuati o uccisi o loro componenti) oppure batteri (interi o loro frammenti) oppure tossine in grado di stimolare il sistema immunitario a produrre anticorpi specifici. Questi, per effetto della memoria immunitaria, saranno pronti a difenderci dall'infezione nell'eventualità di una successiva esposizione al microrganismo verso il quale siamo stati vaccinati. L'immunizzazione tramite vaccinazione si colloca pertanto al primo posto delle strategie sanitarie del prossimo millennio. Vaccinarsi dunque non solo conviene, ma è anche un dovere nei confronti della comunità. Il soccorritore che non abbia già contratto l’infezione durante l’infanzia deve attenersi alle più rigide norme di autoprotezione.

MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE

Con questo termine si indicano tutte le infezioni il cui contagio avviene esclusivamente o in larga parte a seguito di un rapporto sessuale non protetto con partner infetti. Si tratta di patologie causate da batteri, virus, funghi e parassiti che si contraggono per contatto diretto con mucose infette o tramite passaggio di sangue tra malato e sano. Dalla letteratura apprendiamo che le così dette malattie veneree flagellano l’uomo da secoli; solamente le grandi scoperte scientifiche del ‘900 e la diffusione di informazione e copertura sanitarie hanno potuto in qualche modo arginare l’infezione. La prevenzione in questi casi, risulta infatti di vitale importanza e ben più utile della terapia stessa. Attualmente si punta sull’educazione dei giovani e dei soggetti a rischio ad atteggiamenti sessuali “responsabili”, che si ripercuotono sulla scelta consapevole del partner e sull’utilizzo del preservativo come mezzo di barriera. Tratteremo in breve le principali patologie. La SIFILIDE è causata da un batterio chiamato Treponema pallidum il cui contagio avviene per contatto con le mucose infette. In principio la malattia si manifesta con una lesione tipica, chiamata sifiloma, caratterizzata da una piccola ulcera dolorosa localizzata ai genitali (fase primaria). La patologia può regredire spontaneamente e ripresentarsi, generalmente 2-6 mesi più tardi, con un’eruzione cutanea diffusa associata a sintomi generici quali febbre, cefalea e dolori muscolari (fase secondaria). Il 50% dei malati va incontro successivamente ad una rapida e gravissima diffusione del batterio a encefalo, cuore e sangue (fase terziaria) cui fa seguito il decesso del paziente. Al giorno d’oggi grazie all’utilizzo di antibiotici specifici e alle campagne di prevenzione, la sifilide non rappresenta più un pericolo per i Paesi industrializzati. La GONORREA è un’infezione batterica che colpisce prevalentemente gli organi riproduttivi maschili e femminili; anche in questo caso, il contagio avviene per contatto. Trai sintomi e i segni principali, ricordiamo: → Bruciore alla minzione → Prurito nell’area infetta → Fuoriuscita di pus dai genitali

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive Il rischio in caso di gonorrea è legato alla possibilità di diffusione interna agli organi addominali (tube, utero, vescica, peritoneo) con conseguente danno multiorganico anche irreversibile; inoltre può essere contratta dal feto al momento del parto (al passaggio attraverso il canale vaginale). Trattata per tempo con antibiotici specifici la malattia può essere tranquillamente curata. Le infezioni virali genitali sono spesso causate dall’ HERPES SIMPLEX, lo stesso coinvolto nella genesi della meglio nota “febbre sul labbro”. Il contagio avviene per semplice contatto con secrezioni organiche infette. La lesione virale si manifesta con piccole vescicole dolorose e pruriginose, dapprima umide poi secche, localizzate sugli organi genitali o in zone limitrofe. Si tratta di lesioni generalmente benigne; l’infezione è caratterizzata però dall’estrema “resistenza” del virus al tentativo di eliminazione da parte del nostro Sistema Immunitario. Il virus infatti tende a recidivare, ripresentandosi cioè dopo un periodo di tempo variabile. Ciò è legato alla sua capacità di “nascondersi” nei gangli nervosi, da cui periodicamente riemerge. Per ora non sono disponibili farmaci in grado di debellare completamente il virus; i farmaci in commercio ne riducono comunque i sintomi e diminuiscono la frequenza e l’intensità delle recidive. Il controllo del partner è obbligatorio. Se la malattia colpisce la donna in gravidanza, può mettere in pericolo il feto ed anche il neonato qualora durante il parto naturale si verifichi il contatto tra bimbo e lesioni infette della madre. Le EPATITI VIRALI raggruppano diverse infezioni che colpiscono il fegato ma che, pur avendo quadri clinici simili, differiscono dal punto di vista epidemiologico ed immuno-patogenetico. Ad oggi sono noti 5 tipi di epatite determinati dai cosiddetti virus epatitici maggiori: epatite A, epatite B, epatite C, epatite D (Delta), epatite E. In circa il 10-20% dei casi tuttavia l’agente responsabile dell’epatite resta ignoto. La pericolosità di alcune forme di epatite è legata in larga parte alla tendenza alla cronicizzazione; in altre parole la malattia non viene debellata, ma progredisce col trascorrere del tempo (anni) fino a portare a gravi forme di insufficienza epatica (cirrosi) o alla formazione di forme tumorali epatiche. MALATTIA VIRUS TRASMISSIONE Orofecale: attraverso l’ingestione di alimenti infetti Ematica: attraverso il passaggio di sangue infetto da malato a sano (rapporti sessuali, trasfusioni, siringhe infette,ecc) DECORSO SINTOMI Febbre Malessere Nausea Vomito Dolori addominali Ittero Febbre Malessere Nausea Vomito Dolori addominali Ittero VACCINO CRONICIZZ.

Picorna Epatite A virus

Benigno

Disponibile

Non presente

Epatite B

HBV

Benigno nel 90-95% dei casi

Disponibile e obbligatorio

Nel 5-10% dei casi porta a cronicità

Epatite C

HCV

= HBV

Benigno, ma con elevata tendenza a cronicizzare

Spesso asintomatica

Non disponibile

Nel 20-30% dei casi porta a cronicità

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive Le origini del virus dell'AIDS non sono chiare; gli studi sembrano riscontrarne la presenza in Africa intorno agli anni 70. Il quadro clinico della malattia viene descritto per la prima volta negli USA soltanto nel 1981 ed evidenziato in Italia nel 1983. Per un accordo internazionale il virus dell'AIDS viene chiamato HIV o Human Immunodeficiency Virus. La parola AIDS significa "Sindrome da Immunodeficienza acquisita"; sindrome perché si presenta come un insieme di patologie correlate a un'unica causa, immunodeficienza perché il virus agisce minando le capacità del nostro Sistema Immunitario di difendersi dagli agenti esterni, e acquisita perché la si contrae per contagio. Il virus penetra nell'organismo per via parenterale ovvero tramite il passaggio di sangue da malato a sano: ≡ Per via ematica trasfusioni di sangue o emoderivati, scambio di siringhe e aghi infetti ≡ Per via sessuale tutti i rapporti sessuali non protetti, nella coppia etero o omo, soprattutto con partner occasionali sono a rischio di contagio; inoltre la trasmissione può avvenire tramite secrezioni vaginali e sperma. ≡ Per via verticale da madre infetta a figlio durante la gravidanza, il parto o l’allattamento al esno. NON si trasmette tramite sudore, lacrime, urine, feci e saliva anche se il virus del HIV è contenuto in tali liquidi biologici, ma non in concentrazione sufficiente per essere contagioso e a meno che non esistano lesioni orali o gengivali con conseguente perdita di sangue. Pertanto non esiste possibilità di contagio attraverso bicchieri, tazze, stoviglie e posate, biancheria, anche intima. Una volta contratto, il virus agisce limitando progressivamente le difese immunitarie e portando quindi il malato ad una condizione di estrema fragilità nei confronti di qualsiasi agente esterno, compresi quei microrganismi normalmente non patogeni per l’uomo. Con il termine sieropositività si indica la presenza nel sangue del paziente infetto di anticorpi contro il virus del HIV. Gli anticorpi sono delle molecole prodotte dal nostro sistema di difesa allo scopo di distruggere ciò che può essere dannoso; purtroppo nel caso del HIV gli anticorpi non sono sufficienti a debellare la malattia dal momento che la rapida moltiplicazione del virus all'interno dell'organismo ne altera la funzione difensiva. Quando il Sistema Immunitario diventa troppo debole, iniziano a svilupparsi infezioni e/o forme tumorali, particolari perché generalmente di difficile osservazione nella persona sana e non immunodepressa: allora e solo allora il paziente da sieropositivo diventa malato di AIDS. Il sieropositivo infatti non è malato di AIDS e non necessariamente si ammalerà in futuro; egli è solo portatore asintomatico. L’assenza di sintomi e segni specifici nelle fasi iniziali della malattia da una parte impedisce al paziente l’accesso precoce alle terapie, dall’altra rende il portatore inconsapevole della sua condizione e di conseguenza una possibile fonte di contagio. Le fasi della malattia sono tre: - FASE I Inizia dopo 3-6 settimane dal contagio; i pazienti sviluppano una sintomatologia similmononucleosica e cioè febbre, astenia (stanchezza), faringite, cefalea, malessere generale. - FASE II Fase della latenza clinica: dopo la prima fase subentra un periodo asintomatico, durante il quale, però, si assiste ad una progressiva diminuzione del numero dei TCD4 (linfociti-anticorpi) ed ad un progressivo esaurimento del sistema immunitario (che può durare anche 10-12 anni). I linfociti TCD4 sono parte del sistema di difesa e rappresentano l'obiettivo primario, ma non il solo, del virus HIV. Il virus HIV, una volta penetrato all'interno di queste cellule, si moltiplica fino a determinare la completa distruzione della cellula stessa; il numero di queste cellule va progressivamente diminuendo e si crea così un graduale sovvertimento del sistema che dovrebbe difenderci dall’attacco esterno dei microbi e dalle malattie da questi generate. Di norma i valori dei TCD4 nella popolazione "sana" oscillano tra 800 e 1500 cellule/mm cubici. 82

Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive FASE III Fase sintomatica o AIDS conclamato: durante la quale i pazienti cominciano a manifestare malattie opportunistiche, secondarie all'immunodepressione.

Il complesso correlato all'AIDS comporta: febbre, diarrea cronica, calo ponderale >10% del peso corporeo e infezioni opportunistiche di varia natura, quali infezioni fungine e erpetiche, polmoniti batteriche, infezioni del tessuto cerebrale e da neoplasie (sarcoma di Kaposi). La caratteristica principale del virus HIV è che non è in grado di riprodursi autonomamente; necessita infatti di una cellula ospite di cui sfrutta l'apparato riproduttivo. L'obiettivo delle attuali terapie contro il virus HIV è di impedire la sua moltiplicazione all'interno delle cellule. Per raggiungere questo risultato si utilizzano farmaci che bloccano la replicazione del virus agendo su enzimi cellulari che sono indispensabili alla replicazione stessa; purtroppo ad oggi nessuno dei farmaci antiretrovirali finora sperimentati è in grado di assicurare la guarigione, nonostante la terapia migliori notevolmente la qualità e la prospettiva di vita dei malati. La migliore terapia è rappresentata dunque dalla prevenzione degli atteggiamenti a rischio, dalla diffusione di una cultura socio-sanitaria su larga scala, dal semplice accesso all’utilizzo dei farmaci specifici anche da parte di categorie deboli e dall’utilizzo del preservativo come mezzo di barriera.

MORSO DI ANIMALE
Il morso di un animale non comporta generalmente alcuna conseguenza tranne la ferita stessa sulla superficie cutanea. Esistono però eccezioni a questa regola. ≡ ≡ ≡ Infezioni Shock anafilattico Emorragie locali o generalizzate dovute alla presenza di microrganismi patogeni nell’organismo animale conseguente alla reazione abnorme che si scatena nell’organismo umano predisposto (vedi capitolo cardiocircolatorio) legate alla lesione traumatica

In qualsiasi tipo di soccorso, la prima fase prevede sempre la valutazione dei parametri vitali seguendo il già citato protocollo ABCDE. Nel caso di morsi di animale, è necessario prima di tutto valutare l’estensione e la profondità della ferita stessa dal momento che le principali complicanze sono rappresentate proprio da infezioni ed emorragie. Lavare accuratamente la ferita con fisiologica Bendare la cute con garze sterili Medicare e comprimere le eventuali emorragie in atto E’ sempre bene accompagnare il paziente in un Pronto Soccorso al fine di effettuare tutte le vaccinazioni previste in casi simili (antitetanica e antirabbica). Gli insetti della famiglia degli imenotteri (ape, calabrone, vespa) hanno un pungiglione attraverso cui iniettano nella pelle un veleno che solitamente provoca esclusivamente problemi locali. Tuttavia, in soggetti allergici, si possono avere reazioni anche molto gravi. Nella sede della puntura si forma immediatamente una chiazza gonfia, rossa e dolente. Il dolore in genere scompare entro 2 ore, mentre il gonfiore può aumentare ancora per 24 ore. Se le punture sono numerose (soprattutto se dovute a calabrone), si possono avere sintomi generali, quali vomito, diarrea, mal di testa e febbre legati alle grandi quantità di veleno inoculato. Punture localizzate alla lingua e alla bocca in genere possono provocare problemi di respirazione conseguenti al gonfiore della parte lesa che ostacola il flusso di aria in ingresso. Infine, in soggetti ipersensibili, si possono avere sintomi di allergia fino allo shock anafilattico. In questi casi comunque è necessario, dopo la consueta valutazione dei parametri vitali, lavare la ferita ed effettuare una medicazione semplice. L’ospedalizzazione è necessaria ogni qual volta si presentino segni e sintomi di una compromissione estesa e di shock.

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive Più grave risulta invece la morsicatura di un serpente velenoso: primo fra tutti la vipera. La vipera europea è un serpente lungo circa un metro, di colore grigio-marrone, talora rossastro o giallastro, con una striscia a zigzag sul dorso. La testa è triangolare ed è più larga del corpo. E' presente pressocchè in tutta Italia, sia in pianura che in media montagna; in inverno va in letargo, per risvegliarsi in primavera. Il suo habitat ideale sono le pietraie, i cumuli di sterpi, l'erba alta, soprattutto delle zone esposte al sole e nelle giornate di sole caldo che seguono un periodo di pioggia. Non attacca mai se non viene disturbata, in genere accidentalmente perchè pestata o perchè si sente minacciata da una mano incautamente appoggiata su di un sasso vicino. Il morso di vipera non è quasi mai mortale per un adulto o per un bambino di età superiore a 6-8 anni; il bambino piccolo, invece, può subire conseguenze gravi, anche mortali. La gravità dipende dalla quantità di veleno iniettato (minore se la vipera ha da poco morso un altro animale) e dalla sede del morso (più pericolosi i morsi al collo o alla testa, meno quelli agli arti inferiori). In caso di morso di vipera, sulla pelle sono ben evidenti due forellini distanziati di circa 6-8 mm, da cui fuoriesce sangue misto a siero, circondati da un alone rosso. Ben presto, la zona colpita diviene bluastra, molto gonfia e dolente. Se la quantità di veleno iniettata col morso è notevole, possono comparire altri sintomi: → → → → → pallore e sudazione profusa, brividi, dolore addominale, vomito e diarrea, dispnea, infine, dopo una fase di agitazione, sonnolenza fino al coma.

Il comportamento da tenere è esposto di seguito: • • • Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Lavare abbondantemente la ferita con fisiologica, pulire la ferita con una garza senza strofinare troppo e coprirla con materiale sterile Se la ferita è ad un arto: o applicare una benda elastica il più presto possibile; la fascia va applicata dal morso alla radice dell'arto, e deve essere stretta a sufficienza per bloccare la circolazione linfatica (la via attraverso cui il veleno entra in circolo); verificate però che si riesca a sentire il polso periferico per evitare l’ischemia dell’arto o immobilizzare l'arto con una stecca (v. traumi) o evitare qualsiasi movimento dell'arto durante il trasporto o rimuovere la benda solo in Pronto Soccorso, quando è disponibile il siero antivipera Se la ferita è al collo o alla testa o al tronco NON applicare alcuna benda elastica Coprire il paziente Effettuare RCP se necessario Non incidete la ferita nè succhiate o aspirate il sangue: il veleno entra in circolo per via linfatica e solo in piccolissima parte col sangue; inoltre, rischiereste a vostra volta l'avvelenamento per l'entrata in circolo del veleno attraverso lesioni anche piccole della mucosa della bocca! Non somministrate il siero antivipera: si stima che in Europa muoiano più persone per la scorretta somministrazione del siero che per il morso di vipera! Non date da bere nulla Non fate camminare il paziente che è stato morso: ciò favorirebbe l'entrata in circolo del veleno

• • • →

→ → →

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Apparato digerente genitourinario
- Anatomia - Fisiologia - Patologie

e

Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

DESTRA

SINISTRA

L’apparato digerente è formato da numerosi organi che svolgono un unico compito: degradare le sostanze immesse con l’alimentazione e assimilarle per renderle disponibili a tutte le cellule dell’ l’organismo come carburante. Esso percorre come un lungo sentiero tutto il corpo, dal torace all’addome. L’apparato genito-urinario svolge invece funzioni riproduttive ed escretorie.

muscolo diaframma milza

ANATOMIA E FISIOLOGIA
Oltre agli organi dell’apparato digerente, l’addome accoglie anche l’apparato genito-urinario che comprende reni, utero, ovaie, prostata e vescica. A copertura e protezione della quasi totalità degli organi addominali esiste una sottile membrana chiamata peritoneo. Per comodità, suddivideremo l’addome in quattro quadranti: superiore destro superiore sinistro inferiore sinistro inferiore destro fegato e cistifellea milza e stomaco ovaio e retto ovaio e appendice

Il cibo che ingeriamo non può essere utilizzato immediatamente come benzina organica. Perché questo succeda, è necessario prima frammentare completamente tutti gli alimenti fino a renderli particelle microscopiche, in modo che possano passare nel circolo ematico e da qui arrivare alle cellule. Il processo che porta alla scissione dei componenti del cibo viene chiamato digestione.

L’intestino tenue e l’intestino crasso a

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario A tale scopo lavorano: ≡ Bocca ≡ Faringe e laringe ≡ Esofago ≡ Stomaco ≡ Intestino tenue e intestino crasso (o colon) La bocca è la porta di ingresso del cibo; qui il materiale subisce una prima frammentazione mediante la secrezione salivare e la masticazione dentaria. Il bolo così formato viene spinto dalla lingua prima nella faringe, quindi nella laringe (vie comuni all’apparato respiratorio) e infine nell’esofago. L’esofago è un condotto semi-muscolare che si trova dietro la trachea; grazie all’azione dell’epiglottide (una membrana che chiude la trachea ad ogni deglutizione) il cibo viene immesso nell’esofago e non nelle vie aeree inferiori. Dall’esofago il bolo giunge nello stomaco che rimescola gli alimenti e che svolge una funzione di deposito temporaneo. E’ nell’intestino tenue e crasso che avviene la vera fase di microframmentazione e di assorbimento delle particelle solide e dei liquidi, grazie all’aiuto delle secrezioni digerenti prodotte da fegato e pancreas; ciò che resta non serve e viene quindi espulso con le feci. L’apparato riproduttivo e urinario sono spesso associati in un unico sistema complesso. Gli organi che ne fanno parte infatti nell’uomo interagiscono fra loro svolgendo mansioni dell’uno o dell’altro apparato. Nella donne invece i due sistemi sono distinti. L’apparato urinario è comune nei due sessi; esso è formato da: ≡ ≡ ≡ ≡ Reni Ureteri Vescica Uretra posizionati nella parte posteriore e laterale dell’addome depurano il sangue dalle scorie metaboliche e producono urina; sono due tubicini di piccolo calibro che originano dai reni e terminano nella vescica. Trasportano l’urina fino alla vescica; è posta nella pelvi, ovvero nella parte inferiore dell’addome e rappresenta il deposito dell’urina prima dell’espulsione; è un piccolo tubo che dalla vescica sbocca all’esterno permettendo l’espulsione delle urine.

Il compito dell’apparato urinario consiste nel depurare il sangue dalle scorie metaboliche e nell’eliminazione delle stesse attraverso la produzione di urina. Il sistema riproduttivo si trova nella pelvi adagiato sulle ossa del bacino. Nell’uomo l’apparato riproduttivo è formato da: Prostata ha il compito di produrre un liquido che, unendosi in un secondo momento con quello prodotto dalle vescichette seminali darà origine allo sperma; Vescichette seminali anch’esse concorrono alla produzione, insieme alla prostata del liquido spermatico; Testicoli contenuti nel sacco scrotale, hanno la funzione di produrre le cellule riproduttive maschili, gli spermatozoi; Pene è l’organo comune alla via escretrice e riproduttiva dell’organismo maschile. Attraverso l’uretra, che scorre all’interno di esso, passano sia l’urina che il liquido seminale in fase di eiaculazione. 87

-

vescica vescichette seminali

prostata

testicoli

Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario L’apparato riproduttivo femminile comprende invece: Ovaie poste a lato dell’utero sono ghiandole che producono la cellula uovo ovvero l’elemento riproduttivo femminile; Tube o salpinge uniscono le ovaie all’utero permettendo così il passaggio dell’ovulo fecondato nella sua sede definitiva; Utero poggia sulla vescica e rappresenta il sacco protettivo e nutritivo in cui crescerà l’embrione; Vagina è l’organo riproduttivo femminile.
tube ovaie

utero

Il suo funzionamento è regolato dalla secrezione ciclica di una serie di ormoni che inducono l’intero sistema a vescica vagina modificazioni anatomiche e funzionali mensili. In breve, ogni mese l’organismo si prepara ad accogliere il prodotto del concepimento nel migliore dei modi così da essere in grado di nutrirlo e proteggerlo. L’utero, cioè l’organo che ha il compito di crescere l’embrione, si ispessisce e si arricchisce di vasi sanguigni (nutrimento); al termine del ciclo se l’ovulo femminile non è stato fecondato, l’utero perde tutto ciò che ha acquistato in vista della gravidanza. Questa perdita si manifesta con la mestruazione e il processo riprende da capo. A causa della posizione intra-addominale dell’apparato riproduttore, le patologie correlate danno sintomi e segni spesso aspecifici: dolore addominale, nausea e vomito. Per quanto riguarda la sfera femminile, un segno più chiaro è la perdita di sangue dalla vagina (metrorragia), segno che va comunque distinto dal normale ciclo mestruale. Tratteremo più approfonditamente la questione nel capitolo sulle emergenze osterico-ginecologiche. Tutte queste comunque si manifestano con i soliti sintomi e segni di shock e di addome acuto. Riconoscerli quindi è più importante che incaponirsi sulla diagnosi.

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

L’ESAME DELL’ADDOME
L’esame obiettivo si prefigge lo scopo di individuare la fonte patogena attraverso la raccolta dei sintomi, l’ispezione, l’auscultazione e la palpazione. Come abbiamo già visto in precedenza, il sintomo “dolore” risulta di fondamentale importanza per risalire alla sede sofferente; purtroppo questa regola non è valida per la regione addominale. L’esame obiettivo in questo caso mostra infatti una particolare complessità legata alla singolare innervazione dolorifica che rende molto difficoltoso risalire all’organo malato; se è vero che una terminazione nervosa raggiunge generalmente un solo organo (e di conseguenza il tipo di dolore e la sua sede potranno facilmente ricondurre alla fonte), nell’addome un filamento può sfioccarsi su più visceri e determinare quindi un dolore diffuso che mal correla con la sede algogena. Per tali motivi la trattazione in questo manuale sarà rapida e limitata.

ISPEZIONE DELL’ADDOME

La tappa primaria di qualsiasi valutazione medica deve sempre essere l’osservazione complessiva del malato. La postura, l’espressione del volto, la colorazione della cute e l’ispezione diretta dell’addome possono infatti indirizzare verso una determinata patologia. POSTURA Il dolore aumenta generalmente quando la muscolatura addominale si contrae; caratteristicamente quindi il paziente tenderà ad assumere una posizione che detenda i muscoli, raccogliendo le gambe al petto. L’aspetto del paziente rappresenta fondamentale parametro di gravità. il primo

ESPRESSIONE DEL VISO COLORAZIONE CUTE

Come già spiegato altrove, la cute itterica (gialla) indica un accumulo di bilirubina riconducibile ad una patologia epatica o biliare (epatite, cirrosi, colica biliare). L’ispezione si basa sulla semplice osservazione della parte anatomica in studio; i particolari da valutare sono legati alla colorazione della pelle, all’eventuale gonfiore addominale, alla presenza di evidenti asimmetrie.

ISPEZIONE

PALPAZIONE SUPERFICIALE

Dal momento che l’addome non è un involucro rigido, palpandolo si possono tastare molti degli organi che contiene determinandone quindi forma e dimensioni. Al soccorritore interessa verificare la rigidità della parete addominale e individuare il punto dolente; tutte le restanti valutazioni sono di pertinenza strettamente chirurgica. E’ sempre sconsigliabile palpare l’addome di una donna incinta, primo perché non saremmo in grado di desumerne alcuna informazione e secondo perché non abbiamo alcuna preparazione ad hoc. E’ sufficiente far sdraiare il malato in posizione supina, scoprire e osservare attentamente l’addome palpandolo delicatamente come in figura. → → → Paziente supino Scoprire l’addome Palpare col palmo aperto delicatamente

Vedremo più avanti come si possono riconoscere tramite l’esame del paziente l’emergenza addominale e l’addome acuto.

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

PATOLOGIE DELL’ADDOME
Le malattie gastro-intestinali, anche se raramente mortali, sono spesso molto difficili da diagnosticare perfino per un bravo medico. I sintomi e i segni sono infatti quasi tutti uguali e non permettono quindi di distinguere l’origine del dolore. Ci soffermeremo sull’addome acuto, sulle emorragie gastro-intestinali e sulle emergenze ostetricoginecologiche.

ADDOME ACUTO
Col termine addome acuto si indica una condizione patologica caratterizzata dal coinvolgimento del peritoneo; l’interessamento di questa membrana indica che la malattia si è estesa a tutti gli organi addominali con conseguente rischio di decesso per il paziente. L’addome acuto dunque non è di per sé una patologia; più che altro rappresenta l’espressione clinica di più patologie accomunate dal coinvolgimento peritoneale. Quasi tutte le malattie che colpiscono l’addome possono, una volta che si diffondono, portare ad un quadro di addome acuto. Le principali sono: → → → → → → → Peritonite e infezioni diffuse in genere (gastroenteriti, appendiciti, ecc) Occlusione intestinale Perforazione di un organo Infarto intestinale Traumi addominali Emorragie Intossicazioni alimentari e/o avvelenamento.

Tutte queste malattie si manifestano con generici segni e sintomi di shock, senza però alcuna caratteristica particolare che permetta a un soccorritore di distinguerne l’origine precisa. A prescindere dalla causa che lo ha scatenato l’addome acuto si manifesta sempre con un dolore addominale sospetto. SEGNI E SINTOMI Segni e sintomi di shock Malessere generale e spossatezza Dolore addominale: sordo – mal localizzato – che costringe il paziente ad accovacciarsi flettendo le gambe sull’addome Addome teso alla palpazione e fortemente reattivo (il paziente reagisce alla pressione digitale con grande sofferenza) L’addome acuto va sempre trattato come un’emergenza non differibile proprio perché rappresenta la manifestazione di patologie gravi . La rilevazione di segni di shock deve indurci comunque a velocizzare il trasporto in ospedale. La rottura di un aneurisma dell’aorta addominale rappresenta senz’altro il caso più grave perchè rapidamente evolutivo.

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
L’aorta è una grossa arteria (di quasi 3 centimetri di diametro) che origina dal ventricolo sinistro e che trasporta il sangue ossigenato in tutto l’organismo. Essa percorre tutto il nostro corpo dal torace all’addome, dove si biforca per scendere negli arti inferiori. Quando la sua parete perde elasticità e robustezza, tende a dilatarsi formando una sacca chiamata aneurisma. Tutti i pazienti con ipertensione arteriosa, diabete mellito e in generale problemi alla circolazione possono soffrire di aneurisma dell’aorta addominale (AAA). La parete dell’aorta, nel punto in cui si dilata, è più fragile e alla lunga può fissurarsi o addirittura rompersi completamente dando origine ad un’emorragia tale da essere mortale. Un’emorragia del genere va dunque trattata in un tempo brevissimo. I sintomi e i segni, oltre a quelli già citati di shock emorragico, si possono dedurre facilmente:

SEGNI E SINTOMI Alterazione dello stato di coscienza fino al coma Ipotensione arteriosa e tachicardia segni di shock Dispnea e tachipnea Sudorazione fredda Arti inferiori: freddi – pallidi o cianotici – dolenti – assenza dei polsi periferici (femorale, popliteo e pedidio) In caso di shock quindi, la presenza di arti inferiori freddi, cianotici e in cui è impossibile sentire i polsi arteriosi periferici deve farci sospettare un aneurisma dell’aorta addominale in rottura e di conseguenza indurci a una rapidissima ospedalizzazione. Il comportamento è lo stesso di tutti gli stati di grave shock. Il codice è sempre ROSSO. Purtroppo un paziente con AAA rotto ha scarsissime possibilità di arrivare vivo in ospedale vista la quantità di sangue che rapidamente perde. In caso di fissurazione invece, le chance di salvezza sono legate alla velocità con cui il malato arriva in sala operatoria.

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

PATOLOGIE DELL’APPARATO URINARIO
Le malattie che colpiscono l’apparato urinario sono generalmente benigne e difficilmente rappresentano un’emergenza assoluta. Per questo ci soffermeremo poco su questo tema. Al contrario di quanto avviene per le altre patologie addominali, in questo caso il sintomo “dolore” rappresenta spesso un buon indice diagnostico; può infatti essere caratteristico di una determinata condizione patologica. Qualche definizione: Disuria Pollachiuria Stranguria dolore alla minzione frequente e immotivato stimolo a urinare sensazione di fastidio a urinare

Questi tre sintomi si manifestano molto frequentemente nelle patologie più comuni dell’apparato urinario; riconoscerle significa spesso poter azzardare una diagnosi. Colica renale è causata dalla presenza di uno stop al naturale sbocco dell’urina dal rene alla vescica; tale impedimento è spesso rappresentato da un calcolo, ovvero un “sassolino” di materiale che si deposita dove non dovrebbe. La sensazione dolorifica in questo caso è molto violenta e i motivi sono correlati alla continua contrazione della muscolatura dell’uretere nel tentativo di spingere in vescica l’oggetto che ostruisce. Il paziente riferirà quindi un intenso dolore al fianco, che si irradia anteriormente e verso l’inguine e che tende ad aumentare e ridursi come una morsa; a questo si aggiungono dolore alla minzione (disuria), sensazione di dover continuamente urinare (pollachiuria) e a volte saranno presenti anche tracce di sangue nelle urine (ematuria); il paziente è tipicamente molto agitato e in continuo movimento alla ricerca di una posizione che alleggerisca il suo dolore (posizione antalgica). L’assenza di una posizione antalgica associata ai sintomi riferiti dal paziente consentono di azzardare una diagnosi. La colica renale può risolversi spontaneamente se il nostro organismo riesce alla fine ad espellere il calcolo; in ogni caso non compromette mai i parametri vitali e non rappresenta quindi un’emergenza. Infezioni delle vie urinarie si tratta di infezioni spesso batteriche assolutamente benigne. La forma più frequente è la cistite che si manifesta tipicamente nelle donne (per motivi anatomici). La sintomatologia è caratterizzata da disuria o stranguria, pollachiuria, a volte lieve ematuria, febbre e malessere generale. Manca il caratteristico dolore della colica renale. Anche in questo caso non esiste motivo di urgenza. Tumori come per tutti gli altri organi, anche quelli dell’apparato urinario possono essere colpiti dalla patologia tumorale. Le forme neoplastiche sono tante e della più varia natura; è quindi superfluo trattarle in questo testo. L’emergenza in questi casi è correlata all’eventualità di una massa addominale che causa un addome acuto da occlusione intestinale o di un importante sanguinamento. Il comportamento da tenere in questi casi non presenta comunque variazioni rispetto a tutte le altre forme di urgenza. Insufficienza renale l’incapacità acuta o cronica del rene a svolgere le sue funzioni depurative può essere causa di grossi problemi. Le cause che portano all’insufficienza renale sono moltissime e spaziano a 360° (legate a ipovolemia/ipotensione prolungate per lo più, ma anche infettive, tossiche, neoplastiche, congenite, ecc.). La perdita totale della depurazione renale costringe il paziente alla dialisi. L’insufficienza renale acuta può condurre al coma (come uremico) per accumulo di metabolici tossici non più eliminati con le urine. Ipertrofia prostatica anche se non fa parte dell’apparto urinario, le patologie prostatiche si ripercuotono inevitabilmente sulla funzione escretrice. All’interno della prostata infatti decorre la prima porzione dell’uretra maschile; ogni rigonfiamento prostatico comporterà quindi una difficoltà nella minzione. Caratteristici sono l’ipertrofia prostatica benigna, prostatiti o tumori della prostata. 92

Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

EMORRAGIE
Per emorragia si intende la perdita di sangue da un vaso. Si classificano in: ≡ ARTERIOSE il sangue esce a zampillo seguendo le contrazioni del cuore ≡ VENOSE esce a macchia d’olio e in modo continuo emorragie di sangue arterioso e venoso insieme ≡ MISTE A seconda della provenienza, si distinguono poi: EMORRAGIE ESTERNE il sangue fuoriesce direttamente all’esterno in prossimità di una ferita. EMORRAGIE INTERNE il sangue che sgorga si raccoglie in spazi e cavità interne non comunicanti con l’esterno. INTERNE ESTERIORIZZATE il sangue che proviene dall’interno esce percorrendo una via che comunica con l’esterno. Tra queste ultime, le più importanti derivano proprio dall’addome:
EMATEMESI

Sangue rosso vivo o scuro emesso dalla bocca e proveniente dal primo tratto dell’apparato digerente (esofago, stomaco e duodeno).

1. Le patologie che più comunemente danno un’ emorragia di colore rosso vivo dalla bocca sono la perforazione di un’ulcera gastrica o duodenale e la rottura di varici esofagee; quest’ultima è legata alla fragilità delle arterie dell’esofago dovuta alla presenza di una grave malattia del fegato (ad es. cirrosi). La perdita acuta di sangue può essere molto abbondante e va quindi trattata come un’emergenza. 2. La presenza di sangue scuro (chiamato “vomito caffeano” perché assomiglia ai fondi di caffè) invece indica un’emorragia cronica, ovvero la perdita goccia a goccia di piccole quantità di sangue da un punto non specificato dell’apparato digerente. Proprio perché si tratta di un’emorragia lenta, il sangue assume una colorazione quasi nera dovuta alla sua digestione (processo che richiede tempo e che quindi è impossibile per un’emorragia acuta).
MELENA

Sangue scuro digerito misto a feci emesso dal retto e proveniente dall’ultimo tratto dell’apparato digerente (intestino tenue e crasso). Anche in questo caso si tratta di un’emorragia cronica e tanto lenta da permettere la digestione del sangue perso. Spesse volte ematemesi e melena si manifestano insieme. Sangue rosso vivo proveniente dal retto. Frequentemente si tratta di emorroidi, polipi o tumori del retto. Emissione di sangue dalla vagina. Tutte le patologie dell’utero compresa la gravidanza a rischio di aborto possono causare questo tipo di emorragia. Fuoriuscita di sangue con le urine; proviene dalle vie urinarie ed è di solito la conseguenza di una colica renale.

PROCTORRAGIA

METRORRAGIA

EMATURIA

Altre importanti emorragie interne esteriorizzate sono:
EMOTTISI-EMOFTOE Sangue rosso vivo emesso dopo un colpo di tosse proveniente dai

polmoni. Infezioni (tipica è la tubercolosi), tumori e traumi toracici (con PNX) possono causare quest’emorragia polmonare.

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario
EPISTASSI Emissione di sangue dal naso. Generalmente associata a patologie benigne, può essere anche un segno di una crisi ipertensiva e della frattura della base cranica. Fuoriuscita di sangue dall’orecchio. Anche in questo caso, la causa più grave è la frattura della base cranica.

OTORRAGIA

I sintomi e i segni si manifestano quando la massa ematica circolante comincia ad essere insufficiente; si ha quindi uno shock ipovolemico. Il comportamento da tenere dipende dalla natura dell’emorragia (esterna o interna, arteriosa o venosa), dalla quantità di sangue perso (ammesso che sia possibile quantificarlo) e soprattutto come sempre dalle condizioni del paziente. In caso di emorragia esterna è possibile ridurre la fuoriuscita di sangue mediante la compressione diretta della ferita e, in caso di emorragia arteriosa, di punti particolari detti punti di emostasi in cui l’arteria, scorrendo superficialmente, può essere chiusa dalla pressione esterna; questi corrispondono ai principali polsi arteriosi. La compressione andrà effettuata a valle della ferita in caso di emorragia venosa e a monte nel caso sia arteriosa. L’utilizzo di cinghie e lacci (o cravatte, cinture e stringhe) va limitato ai casi di emorragia arteriosa massiva. Ricordatevi di allentare la stretta ogni 15 minuti (per 2 min circa) per permettere l’ossigenazione cellulare. In caso di emorragia interna invece (esteriorizzata o non) è necessario valutare a fondo i parametri vitali al fine di riconoscere tempestivamente un eventuale stato di shock (vedi sistema cardio-circolatorio: comportamento nello shock).

In caso di emorragia esterna, il protocollo prevede i seguenti quattro passi: Compressione locale con bendaggio da non cambiare mai Sollevamento dell’arto o della parte interessata Ricerca e compressione dei punti di emostasi (vedi figura) Solo come ultima manovra, utilizzo del laccio/cinghia emostatica con le seguenti linee guida: a) segnare l’orario di applicazione b) allentare la stretta ogni 15 minuti per 1 minuto circa 94

Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

PATOLOGIE GINECOLOGICHE
Per la sua posizione intra-addominale, le malattie ginecologiche danno sintomi e segni spesso aspecifici del tutto simili a patologie di altri organi: dolore addominale, nausea e vomito. Un segno più chiaro è la perdita di sangue dalla vagina (METRORRAGIA), segno che va comunque distinto dal normale ciclo mestruale. L’emorragia vaginale o uterina può essere causata da una serie infinita di patologie; elencarle non ha molto senso, è sufficiente ricordare le principali: gravidanza extra-uterina, minaccia di aborto, rottura di utero o di ovaia. Tutte queste comunque si manifestano con i soliti sintomi e segni di shock e di addome acuto. Riconoscerli quindi è più importante che incaponirsi sulla diagnosi.

GRAVIDANZA E PARTO
Il parto è l’unica urgenza “non patologica”; si tratta infatti di un processo del tutto fisiologico che nulla ha a che vedere col campo della malattia. Al giorno d’oggi, l’assistenza medica durante la gravidanza non è più un privilegio di pochi ma è estesa a tutte le madri in attesa, italiane e straniere. Per questo motivo far partorire qualcuno a casa o in ambulanza è diventato di gran lunga l’evento più raro per il soccorritore. Nonostante ciò la responsabilità di due vite insieme rende il parto extraospedaliero un serio problema per l’equipe di primo soccorso. Ad accrescere la paura si aggiunge anche la consapevolezza che, nel caso in cui qualcosa non vada per il verso giusto, il soccorritore non avrebbe alcun mezzo per prestare aiuto; l’unica è correre in ospedale.

LA GRAVIDANZA E IL TRAVAGLIO
Il bambino in fase di sviluppo cresce in un organo materno dotato di spessa parete muscolare chiamato utero e prende il nome di feto. Al termine del periodo di gravidanza, l'utero inizia a contrarsi e a dilatarsi a livello della cervice, per consentire al prodotto del concepimento di fuoriuscire mediante l'attraversamento della vagina o canale del parto. Nel corso della gravidanza, parallelamente al feto, si sviluppa un organo formato sia da tessuti materni che fetali, la placenta, che consente gli scambi metabolici e dell'ossigeno tra sangue materno e quello fetale. Il sangue materno non circola attraverso il corpo del feto, che ha un proprio sistema circolatorio: il sangue fetale attraversa la placenta, viene a contatto con il sangue materno, effettua gli scambi e torna al feto tramite i vasi contenuti nel cordone ombelicale. Durante la gravidanza, il feto è racchiuso e protetto da una membrana chiamata sacco amniotico, contenente il liquido amniotico in quantità compresa fra i 500 e i 1500 ml (media 800 ml). 95

Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario La gravidanza a termine ha durata di 9 mesi; per la precisione l’unità di misura è la settimana e il termine è compreso tra 37 e 40 settimane e viene conteggiata a partire dal primo giorno dopo l'ultima mestruazione. Si usa dividere l’intero periodo in tre trimestri: PRIMO TRIMESTRE E’ la fase più delicata, si gettano infatti le fondamenta di tutti gli organi vitali. Inoltre durante questa prima fase avviene l’impianto dell’embrione alle pareti dell’utero; di conseguenza traumi e urti possono provocare il distacco della cellula e l’aborto. SECONDO TRIMESTRE: Viene completata la messa a punto di molti organi; l’ultimo ad entrare in funzione è il polmone. TERZO TRIMESTRE: E’ la fase finale dell’assemblaggio; il feto cambia posizione (si mette a testa in giù) in preparazione al parto. Una volta giunto il termine di gravidanza, il corpo della donna si appresta a espellere il feto ed entra in travaglio. Per travaglio si intende un periodo più o meno lungo (da un paio di ore a una giornata intera) durante il quale il collo dell’utero comincia a dilatarsi per permettere il passaggio della testa del feto; in genere dura una decina di ore in caso di primo figlio, mentre può essere brevissimo al secondo. La così detta “rottura delle acque” indica la lacerazione del sacco amniotico e la fuoriuscita del liquido che protegge il nascituro dagli urti; il bimbo è pronto ad uscire.

Tempi fisiologici di evoluzione del parto normale non complicato: Periodo Prodromico Caratteristiche Durata Primipara Multipara circa 5 ore circa 2 ore 20-30 min circa 20 min

Ha inizio quando le contrazioni divengono ritmiche , circa 8 coordinate e percepite come sensazione fastidiosa ore Corrisponde alla fase attiva della dilatazione cervicale. Si compone di tre fasi (accelerazione, massima attività, 4-5 ore decelerazione). Le contrazioni divengono sempre più valide, frequenti e prolungate, ed il dolore aumenta di intensità. Le contrazioni uterine sono molto ravvicinate, intense e circa 1 prolungate. ora Consiste nell'espulsione o nell'estrazione degli annessi fetali circa 20 dall'organismo materno dopo l'espulsione del feto. min

Dilatante

Espulsivo Secondamento

Le doglie sono causate dalle contrazioni uterine, e sono descritte come un dolore nella parte bassa della schiena. Con il proseguire del travaglio, il dolore diventa più percepibile e localizzato nell'addome inferiore. Sono parametri fondamentali da tenere monitorati: • Durata delle contrazioni (tempo intercorso tra l'inizio di una contrazione e il rilassamento dell'utero) • Intervallo o frequenza della contrazione (tempo intercorso tra l'inizio di una contrazione e la contrazione successiva)

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

IL PARTO A DOMICILIO
La cosa più importante da valutare, è accertare se il parto sia realmente imminente o se vi sia ancora un certo tempo a disposizione. Raccogliere tutte le informazioni utili al fine di capire di quanto tempo si ha a disposizione prima della fase espulsiva : 1. Età e data prevista del parto (termine della gravidanza) 2. A che settimana è arrivata la gravidanza 3. Prima gravidanza o successiva? (il travaglio nella prima gravidanza dura 16-17 ore, ed è come abbiamo già visto molto più breve ad ogni gravidanza successiva) 4. Da quanto tempo sono cominciate le doglie, quale è il loro intervallo, la durata e se si è già verificata la rottura delle acque. 5. Verificare le eventuali perdite ematiche e il colore del liquido amniotico (liquido tinto di meconio – liquido acqua di roccia) 6. Sente il bisogno di defecare? (valutazione dei premiti, bisogno di spingere) 7. Controllare se vi è presentazione della testa del bambino o la dilatazione della cervice uterina (paziente supina a gambe divaricate) Il liquido amniotico è generalmente chiaro (color acqua di roccia): un liquido verdastro o giallomarrone (liquido tinto di meconio) può indicare sofferenza respiratoria fetale durante il travaglio Se questa prima indagine ha evidenziato che siamo nelle strette vicinanze del parto (contrazioni con frequenza di 2 minuti o inferiore, testa del bambino visibile all’ispezione o dilatazione di circa 910 cm e irrefrenabile senso di spingere), NON si deve procedere al trasporto della paziente ma dobbiamo prepararci perché il bimbo nascerà in casa. In verità il compito di medici, infermieri e soccorritori si esaurisce nella sola assistenza al parto; se non avvengono complicanze infatti la natura è perfettamente in grado di cavarsela da sola. Il soccorritore deve quindi solamente fungere da controllore esterno. L’ambulanza è dotata di un particolare kit per il parto d’urgenza perché utto il materiale da utilizzare in questo frangente deve essere sterile per evitare la contaminazione batterica del neonato (il bimbo infatti non possiede ancora anticorpi). Questo kit contiene : • • • • • • Alcune paia di guanti chirurgici sterili e camici sterili teli sterili una piccola pompetta di gomma per aspirare le secrezioni dalla bocca e dal naso del piccolo due pinze (Klemmer o Clamp) per chiudere (clampare) il cordone ombelicale una coperta per avvolgere il bambino e tenerlo al caldo Alcuni pannolini sigillati per assorbire il sangue e le secrezioni materne

COMPORTAMENTO

mantenere la calma Osservare l'ambiente circostante, cercando di ottenere la maggior riservatezza possibile per la madre posizionare la paziente supina sul letto a gambe divaricate (meglio con il fianco dx leggermente sollevato -> posizione ginecologica) Indossare gli indumenti chirurgici protettivi (guanti, camice, cappellino, visiera) preparare il kit del materiale necessario

Fate in modo che ci sia sempre qualcuno alla testa della madre, per fornire supporto emotivo, ma soprattutto per monitorare i parametri vitali 97

Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

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FIGURA 1

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la contrazione uterina spinge il feto verso l’esterno; la prima parte che compare è la testa del piccolo. Questa è effettivamente la porzione più grossa dell’intero corpo del feto. Una volta uscita la testa quindi il resto non dovrebbe creare problemi. - Sostenere la testa del neonato delicatamente - Mai tirare a sé il corpo del feto per aiutarne l’espulsione Il feto ha ancora tutto il corpo nell’utero materno. Finché non è completamente fuori non respira. Non bisogna quindi preoccuparsi se la colorazione della sua pelle sarà cianotica (è normale). → Rimuovere il cordone ombelicale dal collo del bimbo (può essere avvolto al collo del feto) → Controllare le vie aeree e utilizzare la pompetta per l’aspirazione per pulire a fondo le vie aeree Le contrazioni successive completano l’espulsione del feto. Il compito del soccorritore resta quello di seguire la fuoriuscita del bambino sostenendo il suo corpo. Aiutare la madre nell'espulsione delle spalle sostenendo il capo del bambino in posizione lievemente inferiore all'apertura vaginale → Sostenere il corpo del neonato senza tirare A questo punto il bimbo è completamente fuori dall’utero e cerca di respirare. Il liquido in cui era contenuto però gli ostruisce le vie aeree e va dunque rimosso. → Tenere il bimbo con la testa verso il basso per facilitare la fuoriuscita di liquido → Clampare il cordone ombelicale col klemmer sterile → Finché il cordone ombelicale non è clampato, ricordarsi di mantenere il corpo del bimbo più in basso rispetto al corpo materno per evitare il sequestro di sangue dal feto alla madre. 98

FIGURA 2

FIGURA 3 e 4

FIGURA 5 e 6

Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario Cura iniziale del neonato Ricordarsi sempre di chiudere il cordone ombelicale come prima manovra (entro 1-2 min dalla nascita). Durante tutto il tempo che trascorre tra la nascita e il clampaggio del cordone infatti il sangue fetale passa nel corpo materno; ogni istante trascorso equivale quindi a una certa quantità di sangue fetale perso. Il clampaggio prevede l’utilizzo di due pinze klemmer : posizionare prima la pinza in prossimità del feto (circa 15 cm) e secondariamente quella vicino al corpo materno (a circa 15 cm dall’altra); non strizzare mai il cordone in direzione del feto,ma in direzione della madre; questo perché al momento del taglio in ospedale non ci siano schizzi di sangue. NON TAGLIATE MAI IL CORDONE OMBELICALE a meno che non sia necessario per svolgerlo dal collo o non si debba effettuare una RCP sul neonato medesimo. I motivi sono in realtà solamente burocratici (chi taglia il cordone è infatti per legge la persona che deve fare la denuncia di nascita all’anagrafe) Il neonato va ora coperto con cura per evitare la disidratazione e l’abbassamento della temperatura corporea e dato alla madre. NON è opportuno lavare il neonato, in quanto è preferibile che mantenga lo strato di vernice caseosa protettivo fino al suo arrivo in ospedale. Ricorda di annotare, ai fini legali, la data e l’ora della nascita, quando cioè il bambino è stato espulso completamente. Il neonato va adagiato su un fianco, con la testa posizionata leggermente più in basso rispetto al corpo: in questo modo viene favorito il drenaggio delle secrezioni dalla bocca e dal naso. 1. Controllare che la respirazione del bambino sia regolare ed efficace. - NON tenete il bimbo per i piedi - NON dategli delle pacche sul sedere. 2. se (e solo se) il bambino non piange entro 30 secondi dalla nascita - stimolazione alla respirazione tramite frizionamento (dolce) della schiena Valutazione del neonato La vitalità del bambino viene valutata uno e cinque minuti dopo la nascita mediante una scala di valutazione detta Indice di Apgar che, valutando cinque segni clinici ed attribuendo ad essi un punteggio da 0 a 2, consente sommando i vari punteggi di collocare il neonato in tre diverse fasce. 0 1 2 ASPETTO
Colore della pelle

Cianotico o pallido Assente Nessuna risposta Debole Assente

Rosa o colore tipico del Rosa o colore tipico del neonato (mani e piedi blu) neonato in tutto il corpo Inferiore a 100 battiti/minuto Superiore a 100 battiti/min

PULSAZIONI
Frequenza cardiaca

GRIMACE
smorfia, tosse, pianto

Piange; Qualche movimento; Piange; vigoroso; tossisce; smorfie starnutisce Alcuni segni di flessione alle Attivo; buon movimento estremità delle estremità Lento e irregolare Normale; piange

ATTIVITA’
Tono muscolare

RESPIRO
Respirazione

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario "FASCE" di vitalità: • Tra 0 a 3 indica una sofferenza grave, che può necessitare del supporto PBLS o ACLS • Tra 4 e 6 indica una sofferenza moderata • Tra 7 e 10 indica una sofferenza molto lieve o assente La maggior parte dei neonati presenta un punteggio compreso fra 7 e 9 alla valutazione del primo minuto, e tra 8 e 10 alla seconda ai cinque minuti. Qualunque neonato che dopo cinque minuti presenti un punteggio uguale o inferiore a sette, dovrà essere rivalutato anche ai dieci minuti.

Caratteristiche del neonato a termine:
Frequenza cardiaca Pressione arteriosa Frequenza respiratoria Lunghezza Peso Peso della placenta Lunghezza del cordone ombelicale

Range 120-160/min 80-50 mmHg 30-50/min 48-52 cm 2800-4000 gr 600 gr 55 cm

Assistenza alla madre nel post-partum A. SECONDAMENTO: consiste nell'espulsione della placenta con la parte di cordone ombelicale ad essa collegato, del sacco amniotico e dei tessuti di rivestimento dell'utero. Non è necessario attendere che la placenta esca per procedere col trasporto dei due pazienti, ma se ciò dovesse verificarsi conservate tutti gli annessi in sacchetti di plastica con l'indicazione del contenuto. B. CONTROLLO DELLE EMORRAGIE VAGINALI: l'espulsione della placenta è sempre accompagnata da emorragia uterina che defluisce attraverso la vagina. Procedere come segue: • Porre un assorbente igienico sull'apertura vaginale senza inserire nulla nella vagina • Chiedere alla madre di abbassare le gambe e unirle. Massaggiare delicatamente l'addome fino a quando non si avverte la comparsa di una massa delle dimensioni di un pompelmo: l'utero si è contratto (formazione del globo di sicurezza) • L'allattamente del neonato favorisce le contrazioni uterine e l'arresto dell'emorragia. Tuttavia, controllare sempre con un dito che il palato del neonato sia normale C. SUPPORTO EMOTIVO: restate vicini alla madre per tutte le fasi del parto. L'assistenza alla puerpera non termina con il controllo dell'emorragia vaginale. Monitorate i parametri vitali e curate la pulizia soprattutto del volto e delle mani della madre. Trasporto in ospedale E’ obbligatorio comunque controllare i parametri vitali della madre e del neonato prima di muoversi. Il trasporto deve essere effettuato con cautela; il neonato infatti è ancora legato alla madre dal cordone ombelicale. Se i parametri vitali dei due pazienti lo permettono è possibile trasportarli sia sdraiati che seduti. Non è consigliabile invece far camminare la neomamma. Il codice è sempre ROSSO. Se non dovesse esserci la necessità di un parto a domicilio si consiglia di trasportare la puerpera in posizione di decubito laterale SX (fianco SX) in quanto il peso del feto non grava sulla vena cava inferiore (che passa a DX della colonna vertebrale), fatto che potrebbe portare ad abbassamento della PA e stato di shock. 100

Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

COMPLICANZE DEL PARTO
Nonostante siano rare, le complicanze connesse al parto sono molto numerose. Il comportamento da tenere in questo caso è quello classico dell’emergenza seguendo la sequenza ABCDE sia per la madre che per il neonato. Le complicanze più comuni sono: - Eclampsia - Parto podalico (il feto non si è girato ed esce di piedi) - Parto gemellare - Parto pretermine - Emorragia materna (distacco di placenta, placenta previa, ecc) - Morte intrauterina (il feto nasce morto e va rianimato) In tutti i casi è necessario riconoscere l’emergenza e procedere al trasporto d’urgenza in una struttura che contenga un reparto di Terapia intensiva generale e neonatale. E’ buona norma contattare la Centrale Operativa 118. GESTOSI ED ECLAMPSIA Gestosi ed eclampsia meritano una breve trattazione a parte vista la gravità della situazione e il rischio di decesso per madre e figlio. La gestosi è una patologia della gravidanza che si manifesta generalmente nell’ultimo trimestre con un’ipertensione arteriosa materna di origine sconosciuta; essa può sfociare nella crisi eclamptica da trattare come un’emergenza assoluta. DEFINIZIONI Per gestosi si intende una sindrome che compare nella seconda metà della gravidanza, caratterizzata da: → aumento della pressione arteriosa (ipertensione), → perdita di proteine con le urine (proteinuria), → gonfiori agli arti inferiori (edemi) → alterata coagulazione (rischio emorragico). Le cause della malattia, ancora in parte sconosciute, sono da ricercarsi in alterazioni della placenta che, danneggiata, libera in circolo varie sostanze tossiche. La complicanza principale e più pericolosa è rappresentata dalla crisi eclamptica. SEGNI E SINTOMI Alterazione dello stato di coscienza fino al coma o alla crisi convulsiva Dolori addominali diffusi Nausea e vomito Quadro di addome acuto Crisi ipertensiva Parto prematuro – distacco di placenta – morte intrauterina La crisi eclamptica rappresenta un’emergenza assoluta e va immediatamente ospedalizzata. Il rischio infatti è rappresentato dalla morte sia della madre che del feto; l’unica terapia consiste nell’indurre il parto il più presto possibile. Il comportamento da tenere non si scosta dal normale approccio a qualsiasi emergenza. La struttura ospedaliera di competenza dovrà essere dotata di un reparto di patologia neonatale e di una terapia intensiva. Il codice di invio è naturalmente ROSSO.

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario Urgenze prima del parto Tipo di urgenza • • • • Segni e sintomi Pressione arteriosa elevata Edemi periferici (gambe) Eccessivo aumento ponderale Rigonfiamento al volto, mani, piedi Trattamento

Trasportare la pz. al più presto in ospedale

Quando il disturbo è grave: Pre-eclampsia ed eclampsia • • • • • Cefalea Ipersensibilità alla luce Disturbi della vista Dolori ai quadranti addominali superiori Apprensione, agitazione

Se la paziente presenta convulsioni o alterazioni del sensorio: • • • ABC Posizione laterale di sicurezza Ossigeno ad alto flusso maschera

in

La pre-eclampsia si distingue dall'eclampsia per l'insorgenza di convulsioni o coma. • Emorragia eccessiva antepartum • Emorragia massiva dalla vagina Dolori e sintomi simili al travaglio di parto, in caso di placenta previa (distacco “prematuro” della placenta) Segni dello shock 1. Paziente in decubito laterale sx 2. Curare lo shock 3. NON chiudere la gambe della donna 4. Porre un assorbente all'apertura vaginale. NON inserire nulla in vagina 5. Ossigeno in maschera ad alta concentrazione 1. Trasportare la paziente immediatamente 2. Paz. in posizione antishock 3. Trattare lo shock 4. Ossigeno in maschera ad alta concentrazione

Gravidanza ectopica

• • •

Dolore addominale acuto Emorragia vaginale Segni dello shock

• • • • •

Rottura dell'utero

Sensazione di lacerazione all'interno dell'addome Dolore Travaglio prolungato Emorragia di lieve entità Shock

1. 2. 3. 4.

Ossigeno ad alta concentrazione Trasporto immediato Trattare lo shock Eventuale RCP

Aborto

• • •

Dolori addominali crampiformi Emorragia moderata o grave A volte emissione di frammenti di tessuto e di sangue dalla vagina

1. Ossigeno in maschera ad alta concentrazione 2. Rilevare e monitorare i parametri vitali 3. Controllare l'emorragia 4. Trasporto immediato della paziente 5. Trattare lo shock 6. Fornire supporto emotivo

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario • • Incidenti in gravidanza • Anamnesi del tipo di incidente Esaminare la paziente incosciente per rilevare eventuali segni di traumatismo Chiedere alla paziente o rilevare l'eventuale perdita di sangue e/o liquidi dalla vagina 1. ABCDE 2. Ossigeno ad alta concentrazione in maschera 3. Pronti ad aspirare; eventuale sangue 4. Trasportare immediatamente 5. Fornire supporto emotivo

Urgenze durante il parto e parti anomali Tipo di urgenza Valutazione Trattamento Vedi Patologia Neonatale 1. ALLERTARE 1-1-8 2. Trasportare IMMEDIATAMENTE con bacino rialzato 3. NON trazionare il neonato 4. NON riposizionare le parti in vagina 5. Sostenere le parti partorite (la testa entro 3 minuti !) 1. ALLERTARE 1-1-8 2. Trasporto in posizione anti-shock in decubito laterale sinistro 3. Somministrare Ossigeno 4. Avvolgere il cordone prolassato con teli sterili inumiditi 1. Pinzare o legare il cordone del primo neonato 2. Tenere i neonati al caldo 3. Annotare l’ordine di nascita e l’ora per ciascuno 1. Mantenere il neonato al caldo 2. Mantenere aperte e pulite le vie aeree 3. Prevenire e trattare le emorragie del cordone ombelicale 4. Ossigeno in tenda costruita con un foglio di alluminio sul capo del neonato. NON erogare ossigeno direttamente sul volto del neonato 1. 2. 3. 4. assistere al secondamento valutare lo shock e trattarlo somministrare ossigeno posizione antishock

Neonato che non Vedi Patologia Neonatale respira

Presentazione podalica

Presentazione con natiche o entrambe le gambe piuttosto che di vertice

Prolasso del cordone ombelicale

Presentazione del ombelicale prima della bambino

cordone testa del

Parto plurimo

Generalmente noto da parte della madre lo stato di gravidanza multipla.

Nascita la cura e l'intervento sono tanto più prematura importanti quanto più è prematuro il (prima della 38° parto settimana)

Emorragia postPerdita ematica superiore ai 500 ml partum Bambino nato morto

Per la Legge Italiana, è considerato Valutare la possibilità di eseguire BLS e nato morto il neonato che non abbia RCP pediatrica emesso alcun vagito 103

Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

VIOLENZA CARNALE

Purtroppo non è infrequente che il soccorritore sia chiamato ad intervenire in un caso di stupro. Pochi medici e soccorritori sanno in realtà come comportarsi di fronte a una tale evenienza. Il vero aiuto che possiamo dare ad una paziente in queste condizioni è non cancellare le prove che si porta addosso e naturalmente medicare le eventuali ferite sugli arti. La paziente va accompagnata in un ospedale attrezzato per questo tipo di eventi. A Milano per esempio solo la clinica Mangiagalli è fornita di tutta la strumentazione necessaria per raccogliere i campioni richiesti. Portare quindi il malato nel posto sbagliato di fatto annulla le possibilità di rintracciare il colpevole. Per la legislatura italiana, il reato di stupro è denunciabile solo a discrezione dell’offeso; questo significa che è necessaria la denuncia della vittima perché si possano aprire le indagini. Denunciare l’accaduto alla Polizia quindi non è compito del soccorritore. Come incaricati di pubblico servizio è comunque obbligatorio effettuare una segnalazione dell’evento agli organi competenti.

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Urgenze-emergenze pediatriche
- Pediatric Basic Life Support - Ostruzione delle vie aeree

Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche Forse nessun'altra emergenza crea tanta ansia quanta ne crea affrontare un bambino in condizione critica. Per un particolare impatto emotivo le fasi iniziali della rianimazione e stabilizzazione del paziente avvengono spesso in modo caotico, in un contesto nei quale è difficile riflettere, organizzare le idee e coordinare gli sforzi. Gli operatori sanitari già esperti nell'emergenza dell'adulto si sentono spesso disorientati dalle peculiarità dei paziente in età evolutiva. Inoltre la natura "progressiva" delle emergenze pediatriche che si manifestano inizialmente in modo non molto apparente, comporta spesso una sottovalutazione iniziale della gravità.

L’ARRESTO CARDIOPOLMONARE IN ETA’ PEDIATRICA
Le cause e l’evoluzione dell'arresto cardiaco sono molto diverse nell'età evolutiva rispetto al paziente adulto. Nella gran parte dei casi l'arresto della respirazione e dei circolo non sono improvvisi, ma avvengono come momento terminale in un contesto di progressiva ipossiemia nel corso di un trauma o di una patologia acuta, respiratoria, neurologica o infettiva, che è iniziata spesso già da ore o giorni ed è progredita nello scompenso respiratorio e/o nella fase di scompenso dello shock . nfatti, mentre nell'adulto l'arresto dei circolo è causato prevalentemente da un'aritmia ipercinetica (tachicardia e fibrillazione ventricolare),queste sono rare in pediatria. L'arresto cardiaco è causato nella grande maggioranza dei casi dall'asistolia o da una marcata bradicardia e rappresenta un evento terminale, molto spesso preceduto dall'arresto respiratorio e/o da una progressiva ipotensione e bradicardia

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
L'impegno respiratorio si manifesta nel bambino con dispnea, tachipnea, rientramenti respiratori, stridore inspiratorio, gemito espiratorio, prolungamento dell'espirazione associato a fischi e sibili, oppure, in caso di alterazioni neurologiche o muscolari, bassa frequenza respiratoria, scarsi movimenti toracici o addominali, rumori respiratori ridotti o assenti all'ascoltazione, ridotto tono muscolare e depressione dello stato di coscienza. Un bambino che non piange ed è indifferente all'ambiente e alle procedure rivela un severo impegno respiratorio che prelude all'esaurimento delle forze, che si manifesta con irregolarità del respiro, alterazione della coscienza ed infine crisi d'apnea. La cianosi è un segno di ipossiemia marcata; l'evidenza di questo segno dipende strettamente dal livello di emoglobina ematica, oltre che dal color e della pelle. Dal punto di vista anatomico inoltre le vie aeree del bambino sono più piccole e di calibro inferiore a quelle dell’adulto.

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Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

IPOVOLEMIA E SHOCK
Lo shock è causato in pediatria prevalentemente da traumi (emorragie), gastroenteriti con vomito e diarrea persistenti (perdita di liquidi e disidratazione) e sepsi (infezioni diffuse). L'ipotensione, caratteristica dello shock, è spesso un segno tardivo data l'efficienza nel bambino dei meccanismi di compenso; può essere del tutto assente nonostante si sia già perso oltre il 25% del volume ematico totale. E' importante quindi, considerare i segni di ridotta perfusione tissutale: Aumento del tempo di riempimento capillare, cioè del tempo necessario perché si abbia il ritorno del normale colorito cutaneo dopo la compressione dell'area sotto esame, ad esempio dell'estremità di un dito (unghia). Riduzione della temperatura delle estremità, notevole differenza di temperatura tra le aree normalmente più calde, ad esempio la faccia, e le aree periferiche normalmente più fredde, ad esempio i piedi. Pallore; un pallore isolato del volto può esprimere una reazione di dolore e/o di paura del bambino, ma la persistenza e la diffusione alle estremità di questo segno rappresentano un indice di ipovolemia. Ampiezza e frequenza dei polsi periferici. Sensazione della sete, indice di disidratazione e ipovolemia. Diminuzione della produzione di urina, fino alla totale scomparsa (anuria). Depressione della fontanella cranica nel neonato e nel lattante sono sempre segno di ipotensione e ipovolemia marcata (disidratazione dell’encefalo).

Se due o più di questi segni sono presenti è molto probabile che il bambino sia in stato di shock o comunque in una situazione di pericolo imminente.

MORTE IMPROVVISA CARDIACA
In Pediatria l'arresto primitivo del circolo per fibrillazione o tachicardia ventricolare è raro e riguarda, per lo più, i bambini affetti da malformazioni cardiovascolari, operati e non, dallo scompenso cardiaco terminale e da alcune cardiopatie che predispongono alle aritmie.

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Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA
La sopravvivenza, senza danni neurologici, di un bambino in arresto cardiorespiratorio dipende dalla corretta realizzazione di un'appropriata sequenza di interventi, denominata “la catena della sopravvivenza". Nel bambino tale catena è costituita da 3 anelli: • allarme precoce; • rianimazione cardio-polmonare precoce (RCP); • soccorso avanzato precoce (PALS); Se soccorritore è solo, data la diversa eziologia e patogenesi dell'arresto cardio-respiratorio nell'etè evolutiva, un minuto dl PBLS correttamente eseguito deve precedere sempre ogni sforzo per attivare il servizio d'emergenza che comporti un dispendio di tempo, come la ricerca di qualcuno o della più vicina cabina telefonica.

LE ETA’ PEDIATRICHE
Il BLS pediatrico prevede tecniche diverse in base all'età del paziente. Si distinguono 3 gruppi di età: Neonato dalla nascita ad 1 mese di età Lattante al di sotto di un anno d'età; Bambino, fra 1anno e circa 8 anni d'età;

Nel corso di un'emergenza l'età del paziente può non essere conosciuta. L’anno d'età è cruciale e rappresenta il momento di passaggio fra le tecniche "neonato-lattante" e quelle "bambino". In generale però sarebbe più opportuno non basarsi sull’età, ma sulla “massa” del bambino, in quanto le corporature dei bambini alla stessa età possono essere molto diverse. Per avere un 'idea è bene ricordare che: - un bambino di 1 anno pesa circa 10 Kg ed è lungo circa 75 cm; - un bambino di 8 anni pesa circa 25Kg ed è alto circa 125cm.

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Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

A

AIRWAYS

Lo stato di coscienza e reattività del bambino si stabilisce parlando ad alta voce ("come stai?" "apri gli occhi") e, in caso di mancata reazione, con uno stimolo doloroso, come un pizzicotto. Movimenti bruschi o lo scuotimento del paziente sono da evitare.

IL PAZIENTE REAGISCE?
NO SI

- Procedi ai punto B-C-D-E

La lingua risulta più grande nel bambino, in rapporto alle dimensioni della cavità orale; nel lattante normalmente la lingua occlude completamente la cavità orale e non permette un flusso aereo adeguato dalla bocca né spontaneo né durante la ventilazione artificiale. Il neonato ed il lattante obbligatoriamente dal naso. quindi respirano

Per ottenere la pervietà delle vie aeree: solleva il mento con uno o due dita di una mano; spingi indietro la testa appoggiando l'altra mano sulla fronte e facendo perno sulla nuca. Nel lattante è importante eseguire un'estensione moderata dei capo o meglio il mantenimento in posizione neutra; un'iperestensione, infatti, può determinare un collasso della trachea a causa dello scarso supporto cartilagineo di quest'organo nelle prime fasi della vita (per la posizione neutra possiamo aiutarci posizionando uno spessorino sotto le spalle del piccolo paziente). Nel sollevamento del mento le dita devono essere posizionate sulla mandibola evitando di comprimere le parti molli del collo. Nell'instaurare la pervietà delle vie aeree è utile ispezionare il cavo orale per evidenziare eventuali corpi estranei. In tal caso, ma solo se si è certi di poter estrarre il materiale visibile, è necessario eseguire lo svuotamento digitale mediante un dito posizionato ad uncino.

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Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

B

BREATHING
Appena la pervietà delle vie aeree è ristabilita, si controlla la presenza o meno di movimenti respiratori toracici o addominali per circa 10 secondi; GUARDO, ASCOLTO, SENTO Il lattante ha una respirazione prevalentemente diaframmatica e pertanto, durante la respirazione normale, si osserva più facilmente il sollevarsi ritmico della parete addominale.

La valutazione del respiro dura 10 secondi (anche se ne bastano anche 5)

IL PAZIENTE RESPIRA?
NO SI

- Posizione laterale di sicurezza - Mascherina + O2 - OPACS - Vedi valutazione pediatrica II
Se il paziente non respira: eseguire 5 ventilazioni lente e progressive della durata di 1,5 secondi ciascuna, con tempo d'inspirazione ed espirazione uguali. E' necessario verificare che il torace e l'addome si espandano durante le insuffiazioni e si abbassino tra un'insufflazione e l'altra. L' obiettivo è quello di eseguire almeno 2 ventilazioni efficaci. In caso di insuccesso bisogna riposizionare il capo e ripetere 5 insufflazioni; se ancora non si ottengono almeno 2 ventilazioni efficaci si passa alla sequenza del corpo estraneo. La tecnica d'insufflazione differisce in base all'età dei paziente e alla possibilità di utilizzare mezzi aggiuntivi: NEONATO bocca) E LATTANTE (tecnica bocca-naso

applica la propria bocca, a tenuta, sulla bocca e naso del lattante E’ importante che il naso del bambino sia compreso nell’apertura della bocca del soccorritor e perchè è a livello delle narici che si crea il flusso aereo artificiale e non dalla bocca (come avviene per la maggior parte dei manichini). Anche se la bocca del lattante non è interessata dall’insufflazione e rimane fuori dalla rima buccale del soccorritore non si avrà una significativa perdita dell’insufflazione del faringe verso l’esterno.

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Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche BAMBINO (tecnica bocca-bocca) • poni le labbra attorno alla bocca e mantieni chiuse le narici del bambino pinzettando con l’indice e il pollice della mano. Insufflazioni eccessive o troppo rapide possono provocare il passaggio di aria nello stomaco tramite l'esofago. Questa evenienza si sospetta quando, si vede sollevarsi l'epigastrio durante l'insufflazione, ma non si osserva l'abbassamento dell'epigastrio durante la pausa. Insufflare lentamente e progressivamente può evitare questa complicanza.

Neonato, lattante e bambino (le procedure che seguono non differiscono in base all'età) insuffla 5 volte lentamente (1-1.5 sec. per insufflazione) nelle vie aeree; mentre insuffli osserva che il torace e l'addome si alzino; tra un insufflazione e l'altra osserva che il torace e l'addome si abbassino; mantieni costantemente pervie le vie aeree tenendo il mento sollevato con uno o due dita.

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Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

C
NEONATO E LATTANTE Ricerca del polso femorale

CIRCULATION

divarica le cosce del bambino con il polpastrello di un indice ricerca il polso femorale a livello della piega inguinale, nel punto di mezzo del legamento inguinale o immediatamente all'interno di esso. il polso femorale non è palpabile o è molto smorzato in caso di coartazione aortica (patologia congenita). Ricerca del polso brachiale divarica il braccio e ruota verso l'esterno l'avambraccio del paziente; con il dito indice ricerca il polso brachiale a livello della piega del gomito, sul lato interno del braccio La ricerca del polso brachiale è alternativa o complementare rispetto alla ricerca del polso femorale in caso di dubbio. In genere e più facile apprezzare il polso femorale specialmente in presenza di ipotensione BAMBINO Ricerca del polso carotideo mantieni estesa con un a mano la testa del bambino; individua la sporgenza del laringe nella parte anteriore del collo (pomo d'Adamo); poni uno o due dita sul pomo d'Adamo e falli scivolare lateralmente, nell'incavo laterale al pomo d’Adamo. La ricerca del polso può protrarsi per 10-12 secondi in pediatria.

IL CUORE BATTE?
SI NO

COMPRESSIONI TORACICHE

- Torna al punto B - Ricontrollare i parametri vitali - Vedi valutazione pediatrica II

Se il polso centrale è assente non sussiste un’attività cardiaca efficace. In assenza di un polso centrale è necessario instaurare una circolazione artificiale per mezzo di compressioni toraciche. Il massaggio cardiaco si effettua sempre in combinazione con la ventilazione artificiale. 112

Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

NEONATO E LATTANTE poni il dito indice di una mano sullo sterno appena al di sotto di una linea che congiunge i capezzoli (linea intermammillare) le dita medio e anulare della stessa mano poste a contatto dell'indice al di sotto di esso si trovano nella posizione per il massaggio.

BAMBINO fai scivolare l’indice e il medio di una mano lungo il margine costale inferiore fino ad incontrare lo sterno Poni due dita, l’indice e il medio, nella parte bassa dello sterno in modo che il dito medio sia a contatto con la giunzione sterno-costale prima individuata; la posizione per il massaggio si trova appoggiando il palmo dell’altra mano sullo sterno subito al di sopra delle due dita.

Metodica di compressione Il bambino deve essere supino disteso su una superficie rigida. Per il lattante la superficie rigida può essere l'avambraccio o una mano del soccorritore, oppure le dita di entrambe le mani nella tecnica a due mani. NEONATO E LATTANTE (< 1 anno) Tecnica a due mani poni i due pollici uno accanto all'altro o uno sopra l'altro in base alle dimensioni del torace del paziente e delle dita del soccorritore - sullo sterno nella posizione precedentemente individuata, comunque al di sotto di una linea che congiunge i capezzoli; abbraccia tutto il torace con le altre dita di entrambe le mani fino alla colonna vertebrale; comprimi lo sterno con i pollici utilizzando la forza delle mani; lo sterno si deve abbassare con la compressione di 1-1.5 cm. nel neonato e 2 cm circa nel lattante.

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Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche Tecnica a due dita le dita medio e anulare si trovano a contatto con l'indice e al disotto di esso nella posizione prima individuata per la compressione; comprimi lo sterno con le dita medio e anulare dopo aver sollevato l'indice utilizzando la forza del braccio; lo sterno si deve abbassare con la compressione di 1-1.5 cm. nel neonato e 2 cm. circa nel lattante. La tecnica a due mani sembra più efficace per il neonato ed il piccolo lattante. BAMBINO (1-8 anni) Compressione ad una mano il palmo di una mano è posto sullo sterno come precedentemente descritto; le dita della stessa mano sono sollevate; posizionati in modo che il braccio e la spalla siano sulla verticale della sede di compressione; comprimi il torace per una profondità di 3-4 cm., utilizzando la forza del tronco. La profondità della compressione, indipendentemente dell’età e dimensioni del paziente, può essere stimata come l’abbassamento dello sterno per una profondità da un terzo fino alla metà del diametro antero-posteriore del torace.

PARAMETRI DELLE COMPRESSIONI
• • • • • • Deprimere il torace di 1 /3 dei suo diametro antero-posteriore Mantenere una frequenza di almeno 100 compressioni ai minuto Rilasciare totalmente la pressione sul torace Tempo di compressione/rilasciamento 1: 1 RATIO compressioni/ventilazioni 5: 1 terminati 20 cicli 5:1 ricontrollare i parametri vitali partendo dal punto C.

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Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO
Un corpo estraneo può provocare un'ostruzione parziale o completa delle vie aeree. Il corpo estraneo è rappresentato spesso nel bambino da una piccola parte di un giocattolo o da materiale alimentare, come una nocciolina o un pezzetto di noce. Durante il PBLS, nell’impossibilità di ventilare artificialmente il bambino, dopo ripetuti tentativi corretti di ripristino della pervietà delle vie aeree, si sospetta sempre l’ostruzione da corpo estraneo. TRATTAMENTO • s'incoraggia il bambino a tossire finché la tosse rimane efficiente; • si attuano tentativi artificiali di disostruzione solo nel paziente con difficoltà respiratoria grave e persistente e alterazione o perdita di coscienza.

NEONATO E LATTANTE
Le tecniche necessarie per disostruire un lattante sono due: le "pacche interscapolari" e le compressioni toraciche esterne.

Pacche interscapolari o dorsali:
• • • • posizionare il paziente sull' avambraccio in modo da creare un piano rigido la testa dei paziente va tenuta in leggera estensione e più in basso rispetto al tronco appoggiare l'avambraccio sulla coscia applicare 5 vigorosi colpi in sede interscapolare con via di fuga laterale.

Compressioni toraciche esterne:
• • mettere il paziente su un piano rigido (con la stessa metodica utilizzata per le pacche dorsali); eseguire 5 compressioni toraciche con la stessa tecnica utilizzata per il massaggio cardiaco; le compressioni devono essere vigorose e applicate con frequenza di circa 1 ogni 3 secondi.

Queste due tecniche vengono applicate in sequenze diverse a seconda dello scenario: Se il lattante è cosciente eseguire :5 pacche dorsali + 5 compressioni toraciche e continuare fino a quando non si è risolto il problema o fino a quando il paziente diventa incosciente. Non appena il paziente diventa incosciente: 1. posizionare il paziente su un piano rigido 2. ispezionare il cavo orale e rimuovere, se possibile, l'eventuale corpo estraneo 115

Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche 3. 4. 5. 6. 7. instaurare la pervietà delle vie aeree eseguire il GAS per 10 secondi se il paziente non respira eseguire 5 ventilazioni di soccorso se non si riesce a ventilare eseguire 5 pacche dorsali + 5 compressioni toraciche ritornare al punto 1.

Continuare la sequenza fino a quando arrivano i soccorsi avanzati o fino a quando non si risolve il problema, cioè il paziente respira autonomamente o può essere ventilato.

BAMBINO
Le tecniche necessarie per disostruire un bambino sono quattro: la manovra di Heimlich, le pacche interscapolari, le compressioni toraciche esterne e le compressioni subdiaframmatiche o addominali. Manovra di Heimlich: Si utilizza solo nel bambino cosciente e si può eseguire con paziente in piedi o seduto. • • • • • porsi alle spalle dei paziente e abbracciarlo dal di dietro intorno alla vita; con il pollice e l'indice di una mano comporre una C che colleghi l'apofisi xifoide all'ombelico; all'interno della C porre il pugno dell'altra mano con il pollice all'interno; staccare la mano che ha composto la C e afferrare il pugno; seguire delle compressioni vigorose con direzione anteroposteriori e caudo-craniali (movimento a cucchiaio).

L e successive tecniche si applicano solo nel bambino incosciente Pacche interscapolari o dorsali: • • • inginocchiarsi al lato del paziente; porre il bambino sulle cosce tenendo una mano sotto la sua testa; eseguire 5 vigorosi colpi in sede interscapolare con via di fuga laterale.;

Compressioni toraciche esterne: • • mettere il paziente supino e su un piano rigido; eseguire 5 compressioni toraciche con la stessa tecnica utilizzata per il massaggio cardiaco (le compressioni devono essere vigorose e applicate con frequenza di circa 1 ogni 3 secondi).

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Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche Compressioni subdiaframmatiche: • • • • • • E mettere il paziente supino e su un piano rigido; posizionarsi in ginocchio a cavalcioni sulle cosce del bambino; con il pollice e l'indice di una mano comporre una C che colleghi l'apofisi xifoide all'ombelico; all'interno della C porre l'eminenza (il palmo) dell'altra mano; staccare la mano che ha composto la C e porla al di sopra della prima; eseguire delle compressioni vigorose con direzione antero-posteriore e caudo-craniale.

Tutte queste tecniche vengono applicate in sequenze diverse a seconda dello scenario: se il bambino è cosciente eseguire la manovra di Heimlich fino a quando non si è risolto il problema o fino a quando il paziente diventa incosciente. Non appena il paziente diventa incosciente bisogna: 1. 2. 3. 4. 5. 6. posizionare il paziente su un piano rigido ispezionare il cavo orale e rimuovere, se possibile, l'eventuale corpo estraneo instaurare la pervietà delle vie aeree eseguire il GAS per 10 secondi se il paziente non respira eseguire 5 ventilazioni di soccorso se non si riesce a ventilare eseguire 5 pacche dorsali + 5 compressioni toraciche

dopo la prima sequenza 1-6 sostituisci nella seconda sequenza 1-6 le 5 compressioni toraciche con 5 compressioni subdiaframmatiche; nelle sequenze successive alla seconda le compressioni toraciche e quelle addominali sono alternate per ogni ciclo : 5 compressioni toraciche nella terza sequenza 1-6, 5 compressioni epigastriche nella quarta sequenza 1-6 e così via. Continuare la sequenza fino a quando arrivano i soccorsi avanzati o fino a quando non si risolve il problema, cioè il paziente respira autonomamente o può essere ventilato. Nel bambino incosciente con anamnesi certa si eseguono immediatamente 5 pacche dorsali + 5 compressioni toraciche successivamente si esegue la sequenza descritta precedentemente.

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Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

VALUTAZIONE PEDIATRICA SECONDARIA
Come per gli adulti, anche nel caso dei bambini lo scopo della valutazione secondaria è l’osservazione nello specifico dell’intero organismo alla ricerca di ferite, fratture ed emorragie ma anche di alterazioni più sottili dello stato di coscienza, della respirazione e del battito cardiaco. Nel caso di un lattante esistono delle piccole avvertenze da ricordare: 1. 2. 3. 4. 5. Mai cominciare l’esame del paziente dalla testa (impaurireste il piccolo inutilmente); meglio partire quindi dagli arti superiori ed inferiori = motilità e simmetria dei movimenti. Osservazione dei genitali esterni = la presenza di ecchimosi o tumefazioni indica un trauma addominale. Torace = la frequenza respiratoria nel lattante è di circa 40 atti/minuto e il respiro è molto superficiale quindi di difficile valutazione. E’ consigliabile posizionare due dita sull’addome per percepire meglio l’atto respiratorio. Colonna vertebrale = a causa del maggior peso della testa, le lesioni della colonna sono più frequenti che nell’adulto. Testa = fino al primo anno di età, le ossa craniche del bimbo presentano delle zone molli (fontanelle) e quindi più fragili. L’eventuale rigonfiamento del cranio è indice di ipertensione endocranica (vedi Sistema nervoso centrale). peso approssimativo 3 kg 6 kg 8 kg 10.0 kg 12.5 kg 14.5 kg 17.0 kg 18.5 kg 21.0 kg 23.0 kg 25.0 kg 28.0 kg 32.0 kg 35.0 kg 40.0 kg 45.0 kg pressione sistolica 60 60 60 70 70 70 70 80 80 80 80 80 90 90 90 90

età 0-2 mesi 3 mesi 6 mesi 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni 6 anni 7 anni 8 anni 9 anni 10 anni 11 anni 12 anni 13 anni

polso 100-170 100-170 100-170 90-170 90-170 70-130 70-130 70-130 60-110 60-110 60-110 60-110 60-100 60-100 60-100 60-100

respiro 30-60 30-60 30-60 30-60 30-60 20-40 20-40 20-40 15-30 15-30 15-30 15-30 10-30 10-30 10-30 10-30

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Apparato muscoloscheletrico
- Anatomia - Fisiologia - Patologie

Cap 8 – Apparato muscolo scheletrico

L’approccio al paziente traumatizzato rappresenta sempre un grosso impegno per il soccorritore sia per la difficoltà d’azione sul luogo dell’intervento sia per le condizioni in cui versa il paziente. Per comprendere a fondo la complessità della patologia è necessario prima conoscere le lesioni traumatiche dei singoli apparati e le loro complicanze più gravi. Tratteremo quindi le ferite cutanee e viscerali in generale e le principali problematiche legate a lesioni muscolari e ossee.

CENNI DI ANATOMIA MUSCOLOSCHELETRICA
Lo scheletro costituisce la struttura portante del corpo; esso è formato dalle ossa, variamente unite fra loro da formazioni più o meno mobili che prendono il nome di articolazioni. Oltre alle funzioni di sostegno, lo scheletro consente: → il movimento del corpo tramite le contrazioni muscolari, → la protezione degli organi vitali e delle altre parti molli dagli urti esterni, → produce le cellule del sangue, → è un'importante riserva di sostanze minerali. Lo scheletro del soggetto adulto è formato da 206 ossa, che formano i due segmenti dello scheletro:
SCHELETRO ASSIALE SCHELETRO APPENDICOLARE

cranio vertebre gabbia toracica sterno

arti (superiori e inferiori) spalle cintura pelvica

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Cap 8 – Apparato muscolo scheletrico

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Cap 8 – Apparato muscolo scheletrico Le ossa si classificano in base alla loro forma in: se la lunghezza prevale sulle altre dimensioni (ad es. omero e femore) OSSA LUNGHE OSSA PIATTE se la larghezza prevale sulle altre dimensioni (ad es. coste, sterno, ossa del cranio e del bacino) OSSA BREVI se le dimensioni sono pressoché uguali (ad es. le falangi) L’osso è un tessuto vivo costituito da minerali di varia natura e da molecole elastiche; ciò rende questa struttura tanto resistente quanto leggera e flessibile. All’interno delle ossa piatte si trova il midollo osseo, ovvero l’organo deputato alla formazione degli elementi corpuscolari del sangue: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Nelle ossa lunghe è invece contenuto grasso di deposito. Le articolazioni costituiscono il sistema di connessione tra due o più segmenti ossei e rappresentano gli snodi e le “cerniere” che consentono il movimento; a questa struttura aderiscono poi i legamenti che saldano e mantengono stabile l’articolazione stessa.

All’osso infine aderiscono i muscoli che si ancorano sulla struttura rigida per poi esercitare la loro funzione motoria. I muscoli determinano il movimento di tutte le parti del nostro organismo. Questo grazie alla loro caratteristica principale: la contrattilità, ovvero la capacità di modificare la propria forma. La loro particolare conformazione anatomica permette infatti l'accorciamento (contrazione) e l'allungamento (rilasciamento) del muscolo stesso; il movimento avviene attraverso lo scorrimento di fibre vicine le une sulle altre. I muscoli sono comunemente distinti in: Agiscono sotto il controllo della volontà e sono distribuiti MUSCOLI STRIATI attorno alle parti scheletriche, determinandone i movimenti. Hanno una velocità e una forza di contrazione elevata, ma non sono in grado di funzionare per lungo tempo. Si contraggono senza il controllo della volontà e formano le MUSCOLI LISCI pareti dei visceri di molti organi e dei vasi sanguigni e linfatici. Posseggono una contrazione più lenta, associata però ad una minore tendenza all'affaticamento, che permette loro di lavorare in continuazione con lo stesso ritmo. Merita una categoria a parte poiché, pur essendo più simile MUSCOLO CARDIACO al tessuto striato che a quello liscio, lavora indipendentemente dalla volontà e incessantemente. La contrazione del muscolo avviene tramite uno stimolo portato da una fibra nervosa proveniente dal Sistema Nervoso. I muscoli sono legati allo scheletro attraverso i tendini, strutture legamentose che come corde ancorano il tessuto muscolare a quello osseo. Molto resistenti alla trazione e praticamente inestendibili, i tendini trasferiscono al segmento osseo la forza prodotta dall'accorciamento del muscolo generando di conseguenza movimento.

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Cap 8 – Apparato muscolo scheletrico

LESIONI CUTANEE
Come già esposto altrove, la cute protegge l’intero organismo dall’azione degli agenti esterni e rappresenta quindi una sorta di barriera; ogni interruzione di questa pellicola crea un varco tra noi e l’ambiente circostante. L’osservazione della cute (temperatura, colore, umidità, gonfiore) ci può dare inoltre moltissime informazioni sullo stato di organi interni contusi o traumatizzati. Le ferite cutanee si classificano in base all’agente lesivo e alla natura della ferita stessa: ESCORIAZIONE Lieve traumatismo della cute con interessamento della porzione più superficiale dell’epidermide. La causa principale è rappresentata dallo sfregamento con una superficie ruvida. In questo caso la ferita interessa non solamente l’epidermide, ma anche lo strato sottostante. Riconosce lo stesso meccanismo d’azione dell’escoriazione. Discontinuità a margini netti della pelle con lacerazione profonda degli strati cutanei. E’ la tipica ferita da lama di coltello (arma bianca). La ferita in questo caso è caratterizzata da perdita di sostanza ovvero dalla mancanza di una porzione di cute e sottocute. I meccanismi di lesione sono molti, più spesso si verifica inseguito a sfregamento o taglio. Il foro di ingresso è circolare e a margini frastagliati e ripiegati verso l’interno circondati da un’area nera dovuta alla bruciatura della cute (variabile a seconda della distanza da cui è partito il colpo). La lesione d’uscita, non sempre presente, ha invece i margini protesi verso l’esterno. Lesione profonda e a tutto spessore della cute con fuoriuscita di organi interni. Ferita profonda generalmente di un arto o di una porzione di esso caratterizzata dal distacco totale o parziale della parte interessata.

FERITA LACERO CONTUSA

FERITA DA TAGLIO

AVULSIONE

FERITA DA ARMA DA FUOCO

EVISCERAZIONE AMPUTAZIONE

Il comportamento da tenere in caso di ferita cutanea dipende dall’estensione della lesione e dall’eventuale interessamento di organi profondi. L’interessamento dei visceri interni rappresenta sempre un’urgenza assoluta. L’immediato pericolo in caso di ferita è costituito dalla perdita di sangue che si determina per la rottura di vasi sanguigni. Nella maggior parte dei casi, trattandosi di vasi di piccolo calibro, il sanguinamento tende a cessare spontaneamente per l’attivazione dei fisiologici meccanismi coagulativi; naturalmente quando questi meccanismi sono alterati o insufficienti, la fuoriuscita di sangue sarà massiva col rischio di dissanguamento e shock ipovolemico (vedi cap. 4-5). Il secondo pericolo connesso alle ferite è costituito dalle infezioni, malattie causate da microbi penetrati attraverso la breccia aperta dalla ferita. L’attenta osservazione del malato e la consueta valutazione dei parametri vitali devono comunque rappresentare la prima tappa di ogni soccorso. 123

Cap 8 – Apparato muscolo scheletrico FERITA SUPERFICIALE Lavare la ferita con disinfettante Coprire con bendaggio semplice Una particolare attenzione va posta alle ferite profonde associate a eviscerazione o amputazione o ancora da taglio e da arma da fuoco. In questi casi infatti le condizioni del paziente possono essere compromesse e peggiorare rapidamente per la presenza di emorragie profuse (esterne o interne) o perforazione di organi profondi. EVISCERAZIONE - AMPUTAZIONE Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Lavare abbondantemente con fisiologica: il disinfettante può essere assorbito e immesso nel circolo ematico Medicare con materiale sterile Sospettare sempre gravi emorragie In caso di amputazione: portare in Pronto Soccorso anche la porzione amputata conservandola nel ghiaccio Rapido trasporto in ospedale ARMA BIANCA – ARMA DA FUOCO Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Lavare con fisiologica e medicazione con materiale sterile Sospettare lesioni ad organi vitali in caso di ferite a torace e addome Sospettare gravi emorragie esterne o interne In caso di ferita da taglio: se l’arma è ancora in sede NON RINUOVERLA! Rapido trasporto in ospedale

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Cap 8 – Apparato muscolo scheletrico

LESIONI MUSCOLOSCHELETRICHE E ARTICOLARI
Data la sua robustezza ed elasticità, il sistema portante del nostro organismo è solitamente in grado di sopportare senza risentirne grandi sollecitazioni esterne; la presenza di malattie croniche delle ossa (osteoporosi) e l’età avanzata del paziente tendono però ad indebolire questa struttura rendendola di conseguenza più fragile. Le patologie di questo apparato sono riconducibili in larga parte a traumi di elevata intensità; tutti i grossi traumi domestici e della strada possono provocarne un serio danneggiamento. Si riconoscono: CONTUSIONE E’ la forma più semplice di lesione chiusa. Si verifica inseguito all’urto con una superficie rigida senza lesione ossea o articolare; l’impatto provoca la rottura di piccoli capillari superficiali con fuoriuscita di sangue che si accumulandosi tra i tessuti molli genera la caratteristica macchia bluastra (livido). Lesione di uno o più fasci muscolari associato a stravaso e raccolta ematica. Provoca intenso dolore. Improvvisa e violenta contrazione di uno o più muscoli associata a dolore. Generalmente la causa è benigna e legata a semplice affaticamento muscolare. Fuoriuscita dei capi articolari dalla sede naturale con spontaneo ritorno in loco. Fuoriuscita dei capi articolari dalla sede naturale senza ritorno spontaneo alla posizione originale. Interruzione parziale segmento osseo. Tra queste si definiscono: ESPOSTE : le fratture in cui il moncone osseo ha lesionato la protezione cutanea ed è visibile all’esterno. o totale della continuità di un

STRAPPO MUSCOLARE CRAMPO MUSCOLARE

DISTORSIONE LUSSAZIONE FRATTURA

COMPOSTE : le fratture in cui i segmenti ossei restano allineati (il suo contrario è scomposte).

Gli strappi e i crampi muscolari non necessitano di alcun trattamento a parte il riposo e l’astensione dall’esercizio fisico per periodi di tempo variabili; le contusioni possono richiedere invece l’applicazione temporanea di ghiaccio e una medicazione semplice. Tratteremo in breve distorsioni, lussazioni e fratture ossee.

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Cap 8 – Apparato muscolo scheletrico

DISTORSIONI E LUSSAZIONI
Distorsione e lussazione interessano prevalentemente le articolazioni dei quattro arti, soprattutto spalla, gomito, polso, bacino, ginocchio e caviglia. Come abbiamo già detto, nel primo caso si verifica la dislocazione momentanea e transitoria del capo articolare, mentre nel secondo alla dislocazione non fa seguito il ritorno del capo articolare alla sua sede naturale. Il meccanismo di lesione in entrambi i casi è di natura traumatica e la prognosi è positiva. I principali problemi derivano dal movimento dell’osso all’interno dell’articolazione; il capo articolare infatti, spinto dall’energia del trauma, forza tutte le strutture di contenzione ossea, quali capsula articolare, legamenti e tendini muscolari danneggiandole. Le conseguenze dirette sono rappresentate da contusioni muscolari e da stiramento o rottura dei legamenti, oltre ad una generalizzata fragilità di tutti i tessuti di contenzione da cui deriva un aumentato rischio di recidiva. Le articolazioni colpite infatti diventano immancabilmente più lasse e sensibili anche a traumi di entità minore. Durante la fase acuta, è bene ricordarsi di valutare la motilità e la sensibilità dell’arto a valle della lesione; il capo articolare può infatti aver lesionato o compresso un nervo circostante. DISTORSIONE Dolore intenso Gonfiore dell’articolazione Colore bluastro della cute dovuto alla fuoriuscita di sangue all’interno del tessuto Difficoltà del movimento LUSSAZIONE Dolore estremamente intenso Gonfiore dell’articolazione Tumefazione dura della parte colpita e evidente asimmetria anatomica Difficoltà estrema del movimento

La lussazione più frequente è quella che colpisce l’articolazione scapolo-omerale, ovvero la spalla. In questi casi è sempre opportuno effettuare una visita specialistica al fine di escludere una frattura (anche microscopica) o ridurre la lussazione. Il soccorritore non può far altro che immobilizzare l’arto in modo da minimizzare i movimenti e applicare del ghiaccio sulla cute al fine di ridurre l’edema tissutale.

FRATTURE

La frattura rappresenta generalmente la conseguenza di un forte trauma diretto anche se è possibile che si verifichino spontaneamente. Nonostante l’osso coniughi in sé resistenza ed elasticità, esso può andare incontro a lesioni parziali o totali di un segmento scheletrico a seguito di lesioni anche banali; l’età avanzata e le patologie della mineralizzazione ossea aumentano naturalmente il rischio di incorrere in tali fratture. La pericolosità legata a questa patologia è data più che dalla rottura dell’osso stesso, dall’eventuale lacerazione di organi e tessuti vitali: EMORRAGIE PERFORAZIONE DI ORGANI secondarie alla recisione di vasi arteriosi ad esempio fegato e milza in caso di fratture costali basse e PNX sono le conseguenze più gravi cui il paziente può andare incontro. 126

Cap 8 – Apparato muscolo scheletrico LESIONI NERVOSE CONTAMINAZIONE BATTERICA EMBOLIA POLMONARE GRASSOSA dovuta all’immissione in circolo di frammenti lipidici contenuti all’interno delle ossa lunghe. SEGNI DI COMPLICANZA Cianosi della cute a valle della frattura Cute fredda Riduzione o perdita della sensibilità distale Riduzione o perdita del polso periferico distale

SEGNI E SINTOMI Dolore intenso e costante che aumenta col movimento Gonfiore e colorito pallido-cianotico della parte colpita Posizione anomala dell’arto Perdita di funzionalità

Previa l’attenta osservazione del malato e la valutazione dei parametri vitali, è dunque sempre necessario ricercare i segni di circolo ed esaminare la sensibilità distale. Generalmente le fratture composte e non esposte non sono associate a complicanze a breve termine di alcun genere. E’ possibile invece che si verifichi, dopo qualche tempo dal trauma (ore o giorni), una crisi respiratoria acuta dovuta alla liberazione dalla cavità interna dell’osso di goccioline lipidiche che viaggiando nel circolo ematico vanno ad ostruire i vasi polmonari: in questi casi si parla di embolia polmonare grassosa (vedi cap. 3). Quando invece il moncone osseo abbandona la sua sede ed lesiona addirittura la cute soprastante fino ad essere visibile all’esterno, è molto probabile che sussista una lacerazione nervosa o vascolare e bisogna quindi agire in fretta: è questo il caso di una frattura scomposta ed esposta. Tutte le volte che ci si trova di fronte ad una frattura, bisogna ricordarsi di non muovere il paziente fino alla completa immobilizzazione dei monconi. Il movimento infatti può provocare un’ulteriore dislocazione dei frammenti ossei e causare quindi lesioni vascolari e nervose. COMPORTAMENTO Valutazione parametri vitali e protocollo ABCDE Ricerca di segni di circolo e di sensibilità a valle della frattura Ricerca di segni di emorragia e shock MAI riportare il moncone osseo nella posizione neutra Se frattura esposta: medicazione con fisiologica e garze sterili Immobilizzare e sostenere l’arto fratturato L’arto va dunque “steccato” con appositi dispositivi di immobilizzazione chiamati steccobende. Si tratta di apparecchi formati da tre superfici lunghe e una piccola (per appoggiare il piede) che si chiudono superiormente con velcro. Una delle tre ali è rigida e dovrà supportare l’arto fratturato; le altre due invece sono morbide e imbottite dal momento che dovranno adattarsi alla forma dell’osso. Qualora non si avesse a disposizione l’attrezzatura adatta, sarà sufficiente utilizzare un qualsiasi supporto rigido cui fissare l’arto. 127

Cap 8 – Apparato muscolo scheletrico Porre le mani in prossimità della frattura a monte e a valle della stessa Sollevare leggermente l’arto mentre il secondo soccorritore fa scivolare la steccobenda al di sotto di esso Chiudere le ali laterali stando attenti a non stringere i velcri sopra alla ferita. Controllare sempre il polso distale per assicurasi di non aver stretto eccessivamente le cinghie. Se si tratta dell’arto superiore, ricordate di sostenere l’arto così immobilizzato ancorandolo ad esempio al collo del paziente.

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La frattura del femore, e più precisamente del collo del femore, rappresenta una delle più frequenti cause di ospedalizzazione soprattutto tra le persone anziane. L’osteoporosi e la debolezza del tessuto osseo di questi pazienti determinano infatti una tale fragilità scheletrica da portare persino a fratture spontanee (ad esempio i crolli vertebrali). E’ sufficiente quindi un minimo trauma, quale una caduta accidentale, per causare la frattura completa della pozione più esposta: il collo del femore. Anche in queste circostanze, il dolore rappresenta il sintomo principale ed è associato ai segni sopraelencati. Caratteristica peculiare di questo tipo di frattura è però l’atteggiamento dell’arto: a paziente supino, la gamba fratturata si presenta infatti più corta dell’altra mentre il piede è ruotato verso l’esterno. FRATTURA DEL COLLO DEL FEMORE Arto più corto ed extruarotato In questo caso, per impossibilità materiale, non è possibile steccare l’arto; si utilizzano invece supporti rigidi su cui adagiare l’intero paziente: - Barella cucchiaio - Tavola spinale - Estrinsecatore Il trasporto del paziente va effettuato mantenendo l’arto fratturato immobile e minimizzandone il più possibile i movimenti. L’utilizzo di presidi particolari come la barella cucchiaio e la tavola spinale (di cui parleremo ampiamente nel capitolo sul “politrauma”) dipende dalle condizioni generali del paziente e dalla sede della lesione. Il codice è generalmente verde a meno che non si riscontrino emorragie massive e segni di shock.

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Aspetti legali del soccorso

Cap 9 – aspetti legali del soccorso Da questa trattazione si dimostrerà che l’essere VOLONTARI non rende immuni da responsabilità, qualora si agisca con leggerezza e non rispettando leggi, regolamenti e direttive. Il volontario infatti è chiamato a rispondere delle proprie azioni in ambito: - Penale, in seguito alle violazioni delle norme del Codice Penale, - Civile, in quanto ogni persona è tenuta a risarcire il danno che ha provocato, - Amministrativo, in caso di danni cagionati all’organizzazione di cui fa parte, - Disciplinare. in seguito alla violazione di regolamenti interni. La responsabilità penale è personale, attribuibile soltanto a colui che ha commesso il fatto, in quella civile ci può essere un trasferimento dell’obbligo del risarcimento su un altro soggetto, es. la compagnia assicurativa

LA FIGURA GIURIDICA DEL SOCCORRITORE
La legge quadro n. 266/91 regola la materia del volontariato ma non definisce veste e ruolo giuridico del volontario; per questo dobbiamo riferirci alla dottrina (studio del diritto) e al Codice Penale che all'art. 358 definisce "incaricati di pubblico servizio" tutti coloro che svolgono una attività disciplinata nella stessa forma della pubblica funzione (quella dei Pubblici Ufficiali che hanno mansioni autoritative e certificative), ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di quest'ultima (es. il Soccorritore può chiedere le generalità al paziente ma non ha il potere di controllarle facendosi consegnare il documento). Nel caso specifico dei volontari la Corte di Cassazione (Cass. Pen. 6687/97) considera in senso oggettivo l’esercizio del Pubblico Servizio con riguardo esclusivamente alla connotazione pubblicistica dell’attività concretamente svolta dal soggetto, prescindendo quindi dalla natura pubblica o privata dell’ente al quale quell’attività sia riferibile (non interessa cioè se si svolge un’attività a favore o in riferimento ad un ente pubblico o privato, l’importante è che l’attività svolta sia di carattere pubblico – interessi cioè la popolazione). Quello che interessa è che comunque si agisca sotto il controllo o l’autorizzazione di un ente pubblico e la Pubblica Assistenza svolge infatti la sua opera in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale. (presenza di una convenzione e/o una concessione con una pubblica amministrazione). Il Volontario è Incaricato di Pubblico Servizio nel momento in cui “entra in servizio”, e tale qualifica dura fino al termine del turno del servizio medesimo secondo gli orari stabiliti dalla Associazione. ( firma sul foglio o riconoscimento effettuato via radio dalla C.O.). Non esistono differenze pratiche tra il Soccorritore occasionale e il Soccorritore Volontario per quanto riguarda le manovre da effettuarsi in caso di soccorso, le differenze sussistono per quanto riguarda alcuni obblighi legali; entrambi però sono chiamati a rispondere dei danni inflitti a persone o cose a causa di un loro comportamento superficiale. Se un Soccorritore occasionale mette in atto delle manovre di primo soccorso, la diligenza richiesta dalla legge (ovvero la capacità, la conoscenza delle manovre) sarà quella del Soccorritore Volontario. (Se non si è Soccorritori Esecutori e si effettua per esempio una rianimazione, bisogna saperla fare!). 130

Cap 9 – aspetti legali del soccorso Il Volontario però, può incorrere in ulteriori problemi di rilevanza penale, in quanto ad esso competono doveri specifici.

DIRITTI E DOVERI DELL'INCARICATO DI PUBBLICO SERVIZIO
Diritti: L'unico vantaggio di questa qualifica è che esiste una aggravante che comporta un aumento di pena fino ad un terzo per coloro che compiono un reato a danno di un soggetto appartenente a tale categoria Doveri: Il Volontario in servizio, qualificabile come incaricato di un pubblico servizio ha 1. obbligo di denuncia ( l' IPS ha l'obbligo giuridico di denunciare qualunque fatto o situazione che abbia le caratteristiche del reato perseguibile d'ufficio, cioè direttamente dal Giudice senza querela della parte offesa – es. tipico il reato di maltrattamenti in famiglia - a differenza del semplice cittadino che ha l’obbligo di denunciare solo i delitti contro la personalità dello Stato); 2. obbligo del segreto d'ufficio o segreto professionale ( segreto inteso come notizia che se divulgata produrrà un danno alla persona interessata o ad un suo famigliare, diversa è la trasmissione a colleghi o a titolo di esempio nelle lezioni ). La legge 675/96 ( tutela della privacy ) delinea quali sono i cosiddetti dati sensibili che non possono essere trattati ( trasmessi, divulgati ecc…) senza il permesso dell’interessato ( quindi che devono essere mantenuti “privati” dal Soccorritore che ne viene a conoscenza a causa del servizio ): art. 22 – “…i dati personali idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale….omissis…..”. Il Volontario ha comunque sempre l'obbligo della discrezione, sia durante che dopo il servizio. Il Volontario divulga il segreto ( a differenza di medici o avvocati ) solo se interrogato dall'Autorità Giudiziaria.

RESPONSABILITA’ DEL SOCCORRITORE VOLONTARIO
Perchè si concretizzi una qualsiasi responsabilità da parte del personale non medico, devono in generale sussistere tre condizioni: - la presenza di un atto illecito o di un fatto doloso o colposo, - la sussistenza di un danno alla persona ( paziente ), - il nesso causale, ossia il legame logico e consequenziale tra il comportamento dell'operatore e l'evento dannoso. Visto che l’atto illecito normalmente non sarà voluto (almeno che non si sia degli assassini travestiti da Soccorritori), esso sarà colposo e non doloso. Si ravvisa la colpa quando vi sia un errore inescusabile, quando il Soccorritore si sia allontanato nettamente dalla diligenza e competenza media, cioè dal comportamento che ci si attende da un soccorritore con quella formazione e quell'esperienza.

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Cap 9 – aspetti legali del soccorso Si agisce con colpa quando si agisce con: - Negligenza aver agito con leggerezza e con mancanza di attenzione (comprende quindi trascuratezza, disaccortezza, disattenzione, poca sollecitudine nell’operato). - Imperizia non aver applicato tutte le conoscenze e le capacità che si presume siano nel bagaglio culturale del Soccorritore (difetto dell’abilità tecnica o di preparazione richiesta). - Imprudenza non adottare tutte le dovute cautele (agire con avventatezza). - Mancato rispetto di norme o regolamenti non rispettare protocolli ufficiali e qualsiasi altra legge o regolamento rilevante in materia (susseguendo fedelmente il protocollo, il Soccorritore si libera di ogni responsabilità). E' difficile inquadrare le possibili responsabilità per gli operatori del soccorso attraverso riferimenti normativi (leggi o regolamenti) dal momento che sono a tutt'oggi insufficienti; appare quindi opportuno riferirsi all'ordinamento giuridico generale. Aspetto penalistico Due sono gli illeciti prospettabili: - Esercizio abusivo della professione -

esecuzione manovre di competenza medicoinfermieristica). Omicidio o lesioni personali derivanti da comportamento doloso (volontario) o colposo.

LE POSSIBILI AZIONI DEL SOCCORRITORE
Il Soccorritore può fare ciò che deve limitarsi a fare. Nella prassi comune si indicano le manovre che egli, solo dopo aver frequentato il Corso apposito di Primo Soccorso, ed aver sostenuto e superato i relativi esami di verifica, può legittimamente eseguire e le tecniche che deve conoscere per essere definito tale e non procurare danni all’assistito: • riconosce e valuta parametri vitali e principali alterazioni, • esegue bene e con efficacia le manovre rianimatorie di base ( BLS ), • protegge e medica temporaneamente le ferite, • somministra ossigeno secondo i protocolli, • immobilizza colonna, bacino ed arti, • pratica le emostasi, • assiste un parto in emergenza, • trasporta un paziente, seguendo i protocolli e utilizzando le attrezzature idonee, • sottrae un malato o un ferito ad imminenti situazioni di pericolo, • consegna il paziente al personale medico trasmettendo ciò di cui è a conoscenza, • sa autoproteggersi con l’uso dei presidi in dotazione all’ambulanza. ( guanti, maschere, caschi, camici….).

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Cap 9 – aspetti legali del soccorso

LO STATO DI NECESSITA’ COME SCUSANTE
A rendere meno difficile e pericolosa la posizione del Soccorritore il Codice Penale prevede una norma definita “scusante” in quanto toglie l’antigiuridicità, cioè la qualificazione come illecito di un atto compiuto. Ciò significa che un comportamento normalmente qualificabile come illecito (civile o penale), viene “scusato” quando viene messo in atto per prevenire un danno più grave” ad una persona. Non si ravvisa quindi l'insorgenza di responsabilità nel praticare alcune manovre lesive della sfera personale altrui, in quanto ci si trova nella situazione ascrivibile allo "stato di necessità" ( art.54 C.P. ) che prevede la non punibilità per chi si trova ad agire costretto dalla necessità di salvare sè o altri dal pericolo di un danno grave alla persona. ( morte, arresto cardiaco....ecc) anche senza il consenso della persona che si definisce, in questo caso, presunto. La Corte di Cassazione ha assolto recentemente un equipaggio di un’ambulanza di primo soccorso che, nell’effettuare una manovra di rianimazione, ha rotto lo sterno del paziente (che si è poi salvato). Il massaggio cardiaco ha quindi causato una lesione (sanzionabile secondo il codice penale), ma questo è stato eseguito correttamente e per stato di necessità, ovvero per salvare la vita del paziente, nel rispetto dei protocolli del 118. In altri gesti “normali” e “quotidiani” (es: tagliare i vestiti di un paziente per applicare una steccobenda o per rianimare, mandare in cortocircuito con il defibrillatore il peacemaker di un paziente in ACC) del soccorritore possono ravvisarsi gli estremi di un illecito : questi saranno scusati ogniqualvolta l’intrusione nella sfera giuridica del paziente sia proporzionale allo stato di necessità in cui si trova (esempio banale: sarà scusabile tagliare i vestiti di un paziente in ACC o con una frattura, probabilmente non sarà scusabile tagliare i vestiti di un paziente per prendergli la pressione..). Bisogna quindi ricordare che l’uso di attrezzi e la messa in pratica di particolari manovre sono leciti solo ed unicamente se la situazione lo richiede veramente o se l’emergenza ci autorizza in piena legalità a seguire determinate prassi.

RESPONSABILITA’ NELL’INTERVENTO E TRASPORTO
La responsabilità per l’equipaggio soccorritore termina: • con la consegna del paziente ai medici o al personale sanitario del Pronto Soccorso, • con la firma dell’assistito che attesti il suo rifiuto al ricovero, • con la dichiarazione del medico intervenuto che attesti per iscritto la non necessità del ricovero. Il Soccorritore infatti non può giudicare sulla gravità o meno della patologia del pz anche se appare palesemente inutile portare un soggetto in ospedale. Il Volontario non può in alcun caso compiere diagnosi e diagnosticare la morte, compito esclusivo del medico. Per questo motivo le manovre rianimatorie vanno comunque eseguite anche in caso di palese decesso( che a noi può sembrare tale ), fino all’arrivo in Pronto Soccorso e alla consegna del paziente ad un medico, o fino all’arrivo sul posto di un medico che certifichi il decesso.

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Cap 9 – aspetti legali del soccorso La rianimazione può non essere iniziata dal Soccorritore solo in quattro specifici casi: soggetto in avanzato stato di decomposizione, decapitazione, carbonizzazione, sfinimento del Soccorritore ). In caso contrario si rischia di incorrere in una denuncia per omissione di atti d’ufficio (e non omissione di soccorso che vale solo per il normale cittadino) se non addirittura per omicidio colposo, qualora l’esame autoptico (autopsia) attesti un nesso di casualità tra il mancato e veloce intervento dell’equipaggio e la morte del paziente. Ricordiamo inoltre che per consegna del paziente in PS, non si deve intendere solo il mero atto materiale, ma anche e soprattutto trasmettere le notizie cliniche e tutti i segni oggettivi ed obiettivi al personale che lo prende in consegna. La presenza di un medico sul posto. Può capitare che sul luogo dell’intervento sia casualmente presente un medico: una volta qualificatosi egli ha diritto di prendere il controllo della situazione e i Soccorritori non potranno ostacolarlo nella sua opera, anche se questi, poco esperto delle attrezzature dell’ambulanza, compie manovre che appaiono non consone. ( Il Soccorritore in questo caso è bene che si offra di aiutare con le manovre adeguate! ) In questo caso i Soccorritori possono rifiutarsi di compiere direttamente sul paziente gli atti richiesti dal medico ( es. ricerca di un accesso venoso, defibrillazione ecc..che sono manovre che non competono al Soccorritore ma ad un IP o personale comunque abilitato ) ma in ogni caso il sanitario deve essere invitato a salire sull’ambulanza e a portare a termine l’intervento di soccorso fino all’arrivo in ospedale; in caso di rifiuto è buona norma essere in possesso delle sue generalità. Se sul posto è presente la Guardia Medica, e questi chiede di poter salire in ambulanza col paziente, questo è generalmente ammesso. E’ buona norma consigliarsi con la G.M. anche sul codice di gravità, di cui se ne prende responsabilità.

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Cap 9 – aspetti legali del soccorso

IL PRINCIPIO DEL CONSENSO ALLE CURE
Secondo l’art. 32 della Costituzione, per sottoporre una persona ad un qualsiasi trattamento sanitario è necessario che egli manifesti chiaramente e validamente la propria volontà di affidarsi alle cure e alle prescrizioni del caso. Affinché il consenso sia valido è necessario che sia dato da una persona in grado di intendere e di volere e che sia stata informata con precisione sulle modalità di un determinato tipo di intervento e soprattutto dei rischi e delle conseguenze finali di una terapia (consenso informato). Nel caso di un individuo capace di intendere e di volere che rifiuti il trattamento dei Soccorritori e l’eventuale trasporto, egli non può essere costretto a seguire i Volontari contro la sua volontà né caricato a forza in ambulanza ( reato di violenza privata ), ma i Volontari solo potranno adoperarsi per convincere il paziente a seguirli. Anche nel caso in cui il pz o i parenti - anche di minori – pretendano trattamenti diversi ricordarsi che chiunque ha diritto al soccorso ma non alla gestione del soccorso, nessuno può scegliere come essere soccorso. Il rifiuto di trattamenti o presidi equivale al rifiuto del soccorso. In caso di rifiuto è necessario comunicarlo alla C.O. e far firmare al pz il foglio apposito; se il pz si rifiutasse anche di firmare il foglio non si può far altro che annotare il suo rifiuto e restare in contatto con la C.O. Nel caso di paziente incosciente, il consenso si ritiene presunto (stato di necessità/ silenzio assenso), ed anche nel caso di paziente che dopo un tentato suicidio si ritrova a dover essere ricoverato. ( per legge si ritiene non in grado di intendere e volere ed a questa condizione farà senz’altro capo la suddetta richiesta di ricovero con TSO-Trattamento Sanitario Obbligatorio-. Nel caso si arrivi sul posto e si supponga un tentato suicidio – palese – o questo venga riferito dai presenti, è sempre opportuno avvertire la CO che provvederà alle incombenze del caso ). Qualora il soggetto sia un minore o un infermo di mente sarà il suo rappresentante legale, genitore o tutore a decidere a proposito del consenso, ricordando però che queste figure hanno l’obbligo giuridico di tutelare la salute di chi non è in grado di farlo da solo. Infatti qualora le figure legali che rappresentano minore o infermo di mente si oppongano ad un trattamento che ai Soccorritori appare indispensabile per evitargli un grave danno, questi devono in ogni caso comunicarlo alla C.O. ( esiste infatti un preciso dovere proprio dei tutori che è quello primario di tutelare la salute di quei particolari soggetti ). In deroga all’obbligo di manifestazione del consenso, il legislatore ha previsto casi in cui esso non è richiesto: le vaccinazioni obbligatorie e il trattamento sanitario obbligatorio. ( TSO ). Ricordiamoci che, per avere il consenso, i Volontari devono riuscire ad ottenere un buon livello di comunicazione con il paziente, armarsi di pazienza ed adottare tutte le tecniche verbali di persuasione del caso.

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Cap 9 – aspetti legali del soccorso

IL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO ( TSO )
Il TSO (Trattamento Sanitario Obbligatorio) rappresenta l’eccezione alla regola secondo la quale ogni atto medico-chirurgico imposto con la forza è contrario alle regole della deontologia ed agli ordinamenti giuridici. La Costituzione infatti dichiara all’art. 323 che "…nessuno può essere obbligato ad alcun trattamento sanitario se non per disposizione di legge…" La Legge 23/12/1978 n. 833 ha dato attuazione al dettato costituzionale affermando che "…gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono, di norma, volontari…" Sono soggette al trattamento sanitario obbligatorio: • Malattie infettive e contagiose, per le quali esiste l’obbligo di denuncia e talora di cura attuata mediante isolamento domiciliare, • Vaccinazioni obbligatorie (per i minori in età prescolare ed alcune categorie di lavoratori), • Malattie veneree in fase contagiosa, • Trattamento ospedaliero delle persone dedite all’uso di sostanze stupefacenti o psicotrope, • Malattie mentali trattate in condizione di degenza ospedaliera qualora le alterazioni psichiche siano tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengono accettati dall’infermo e non sia possibile adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere. La malattia mentale deve possedere il requisito della pericolosità alla salute e all’incolumità (del paziente e di terzi) e deve possedere anche caratteristiche d’urgenza. : cioè gli stati psicopatologici acuti, gravi e che hanno bisogno di immediata sedazione sono suscettibili di immediato trattamento e quindi, in mancanza di consenso, di trattamento sanitario obbligatorio (legge 833/90). PROCEDURA DEL TSO • Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari vengono disposti dal Sindaco, quale Autorità amministrativa e sanitaria, su proposta motivata di un Medico ed eseguiti, ove presente, dalla Polizia Urbana (polizia locale); • Il Medico proponente, qualora "… nell’esercizio delle proprie funzioni, rilevi in un paziente alterazioni psichiche tali da richiedere interventi urgenti e che, interrogato il paziente in merito, riceva da esso l’esplicito rifiuto di sottoporsi alle cure necessarie e che non esistano le possibilità di adottare tempestivamente tali misure terapeutiche in ambiente extra ospedaliero, stila proposta di TSO indirizzata al Sindaco del comune di residenza del paziente (art 34); • Il parere del Medico che ha chiesto il TSO, deve essere convalidato da un secondo Medico ed entro 48 ore dal Sindaco, seguito poi da quello del Giudice Tutelare che interviene nel merito della decisione; • Il paziente va indirizzato, di norma in ambulanza e accompagnato dalla forza pubblica, al SPDC (servizio psichiatrico di diagnosi e cura –> guardia psichiatrica) competente per territorio, il cui Medico convalida o annulla la proposta precedentemente stilata dal Collega; • Il vero e proprio provvedimento di TSO è emanato dal Sindaco, che ha 48 ore di tempo per notificarlo al Giudice Tutelare competente per territorio, il quale a sua volta ha 48 ore di tempo per ratificare o sospendere il provvedimento medesimo (art. 35); • La durata dei trattamenti sanitari obbligatori è generalmente di 7 giorni, trascorsi i quali può essere richiesta la proroga con modalità analoghe a quelle della richiesta di ricovero. 136

Cap 9 – aspetti legali del soccorso

LA NECESSITA’ DI DOCUMENTAZIONE
E’ importante, dopo aver completato i compiti di soccorso, documentare tutto ciò che si è visto o fatto; queste annotazioni saranno la sola fonte di informazione nel caso di chiamata a testimoniare, spesso dopo mesi o anni dall’episodio. Anche la comunicazione con la CO rappresenta per il Soccorritore un ulteriore fonte di sicurezza, sia dal punto di vista pratico, sia soprattutto legale; le conversazioni con il 118 sono infatti registrate, per cui, in caso di dubbio o per la precisazione di una modalità di agire, è sempre opportuno rivolgersi alla stessa CO che, oltre ad indirizzare, diviene testimone, tramite la registrazione, delle mosse del Volontario. Importanti sono anche gli “Stati di Servizio”, ovvero le comunicazioni via radio tra l’Equipaggio e la Sede tramite cui si annotano tutti gli orari parziali del servizio; anch’essi rappresentano una prova legale soprattutto riguardo ai tempi di intervento. Ricordiamocene!

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Cap 9 – aspetti legali del soccorso

ARTICOLI CITATI
ART. 54 CODICE PENALE – Stato di necessità
“ Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo……..omissis…….”

ART.326 CODICE PENALE – Rivelazioni ed utilizzo di segreti d’ufficio
“ Il Pubblico Ufficiale o l’Incaricato di Pubblico Servizio che, violando i doveri inerenti alle funzioni o al servizio, o comunque abusando della sua qualità rivela notizie d’ufficio, le quali debbono rimanere segrete o ne agevola in qualsiasi modo la conoscenza è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni……omissis…..”

ART. 328 CODICE PENALE – Rifiuto di atti d’ufficio, omissione
“ Il Pubblico Ufficiale o l’Incaricato di Pubblico Servizio che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo è punito con la reclusione da sei mesi a due anni……..omissis……..”

ART.358 CODICE PENALE – Nozione della persona Incaricata di un Pubblico Servizio
“ Agli effetti della legge penale, sono incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo, prestano un pubblico servizio. Per pubblico servizio deve intendersi un’attività disciplinata nelle stesse forme della pubblica funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di quest’ultima, e con l’esclusione dello svolgimento di semplici mansioni di ordine e della prestazione d’opera meramente materiale.”

ART.362 CODICE PENALE – Omessa denuncia da parte di un Incaricato Pubblico Sevizio
“ L’IPS che omette o ritarda di denunciare all’Autorità Giudiziaria un reato del quale abbia avuto notizia nell’esercizio o a causa del servizio è punito con la multa fino a 200.000 lire. Tale disposizione non si applica se si tratta di un reato punibile a querela della persona offesa……omissis…….”

ART. 622 CODICE PENALE – Rivelazione di segreto professionale
“ Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare nocumento, con la reclusione fino ad un anno o con la multa da L.60.000 a un milione. Il delitto è punibile a querela della persona offesa.”

ART. 2043 CODICE CIVILE – Responsabilità civile
“ Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno…..”

ART.32 COSTITUZIONE – Diritto alle cure
“ La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite all’indigente.Nessuno può essere sottoposto ad un determinato trattamento sanitario, se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana….”

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Con il patrocinio ed il contributo del :

Consiglio di Zona 3

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