Ficha Avaliação Nutricional

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL INICIAL

DATA: ____/_____/_____
I – DADOS PESSOAIS:
Nome: ___________________________________ Sexo: ____ Idade: _____ Naturalidade: _________________
Profissão: ___________________ Local de trabalho: ________________ Horário de trabalho: _______________
Data de nascimento: ___/____/___
Peso: ________ Altura:_______ Bia: ______ % gordura IMC: ______  _______________________
PU: _______ PP%: _______ CB: _______ DCS: _______ DCT: _______
II – DADOS CLÍNICOS:
História/ QP/ Diagnóstico Clínico:

O que interfere na sua alimentação?

(causas para o problema)

Quando decide emagrecer, que atitudes toma?

____________________________________________

(O que deixa de comer?)

____________________________________

__________________________________________________________________________________________
Patologias Pregressas e Familiares (Obesidade, HAS, DM, Dislipidemias): ________________________________

Alterações Gastrointestinais:

Mastigação ( )

Diasfagia ( )

Pirose ( )

Náusea ( )

Vômitos ( )

Diarréia ( )

Constipação ( )

Obs: ______________________________________________________
Mudança da Consistência da Alimentação: Não ( ) Sim ( ) ___________
Apetite/ Consumo Alimentar: Abaixo do Normal ( ) Normal ( ) Acima do Normal ( ) Porque: ______________

III – HÁBITOS ALIMENTARES E SOCIAIS:
Alergia ou Intolerância Alimentar: ____________________

Água: _______________________

Etilismo: Não ( ) Sim ( ) ________________________ Fumante: Ex ( ) parou há: ______ anos
Sim ( ) ______ cigarros/dia
Sono: __________________________________

Não ( )

VI – DADOS BIOQUÍMICOS:
Parâmetro

___/___

Parâmetro

___/___

Parâmetro

___/___

IV – ATIVIDADE FÍSICA:
TIPO

HORÁRIO

FREQUÊNCIA

TEMPO

M:muito) VII – GASTO ENERGÉTICO: GEB: ____________ GET: _____________ VIII – CONDUTA NUTRICIONAL: VET DA DIETA: ____________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ORIENTAÇÕES: _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ___________________________ Nutricionista . D: diário.V – ANAMNESE ALIMENTAR: Levanta: _________ DESJEJUM LANCHE COLAÇÃO JANTAR ALMOÇO CEIA SÁBADO/DOMINGO: ________________________________________________________________________ Observações: Gosta Não Gosta VI – DIAGNÓSTICO/IMPRESSÃO NUTRICIONAL: _______________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Verduras ( ) Frutas: ( ) Refrig ( ) Doces/choc ( ) Frituras ( ) Pães/bolo/bisc ( ) Fast food/besteiras ( ) (P: pouco. R: raro.

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