Sdoppiamenti dei toni cardiaci

Un altro punto importante che risulta dall’auscultazione è che fisiologicamente, nella normalità, il I° tono è
semplice, ovvero unico, il II° tono invece in alcune situazioni risulta sdoppiato; si assiste ad uno sdoppiamento
fisiologico, non patologico, in particolare durante la fase in inspirazione. Nella fase di inspirazione infatti si
assiste ad una chiusura della valvola polmonare leggermente successiva a quella della valvola aortica. Risulta
inoltre che la A2 è più intensa di P2. Il I° tono può risultare, anch’esso sdoppiato, a livello fisiologico, tuttavia
,mentre lo sdoppiamento del II° tono si ha solamente nella fase di inspirazione, quello del I° è continuo e
indipendente dal ciclo respiratorio.Esso può essere a seconda dei casi sia fisiologico, dovuto al punto di
auscultazione, sia patologico (una possibile causa è l’eccitazione del ventricolo destro dopo quella del sinistro,
dovuta per esempio ad un blocco di branca destra).
Il II° tono risulta sdoppiato solamente durante la fase di inspirazione in quanto durante questo atto respiratorio
si assiste ad un maggiore afflusso di sangue al cuore destro rispetto al cuore sinistro, così come risulta maggiore
il ritorno venoso a destra che a sinistra. Questo comporta che il ventricolo destro si trova contemporaneamente a
dover scaricare un maggior volume di sangue rispetto al ventricolo sinistro. Nonostante la parete ventricolare
destra sia più gracile e sottile di quella sinistra , il ventricolo riesce a convogliare tutto il sangue al tronco
polmonare tuttavia richiedendo un maggior tempo e aumentando la durata della sistole ventricolare destra,
conseguentemente si ha una chiusura più tardiva della valvola polmonare.
Visto che abbiamo considerato i toni cardiaci primo e secondo, ci possono essere udibili ulteriori toni – si parla
di terzo tono cardiaco durante la diastole, che non è sempre presente, può essere patologico, anche se di solito è
presente nei giovani. È associato al riempimento ventricolare, e addirittura un quarto tono cardiaco che può
coincidere con la sistole cardiale. Questo terzo e quarto tono però di solito non sono molto udibili, e se lo sono
sono patologici.
Ripetendo alcuni principi del ciclo cardiaco possiamo dire che:
• I movimenti delle valvole sono dei movimenti puramente passivi, non vi è alcun muscolo che apre e
chiude, e sono in dipendenza dal gradiente pressorio transvalvolare ∆P.
• Le valvole non oppongono quasi nessuna resistenza al flusso di sangue, questo perché essendo gli orifizi
sufficientemente ampli, quando risultano aperti il gradiente pressorio tra le due camere o tra ventricolo e
vaso è nullo, o massimo di 1-2 mmHg. Questo significa che se la valvola è aperta l’andamento
temporale della pressione nelle due camere è identico, ovvero le pressioni delle due camere “vanno a
braccetto” .
• La sistole atriale precede la sistole ventricolare
• Durante la sistole il ventricolo si svuota e l’atrio si riempie, mentre durante la diastole il ventricolo si
riempie e l’atrio si svuota.
• La sistole è quella parte del ciclo compresa tra il I° e il II° tono, quindi dalla la chiusura della valvola
mitrale/tricuspide alla chiusura della valvola aortica/polmonare.
• La diastole è invece quella parte del ciclo compresa tra il II° e il I° tono successivo.
Ne risulta quindi che auscultando il cuore posso identificare quale sia la sistole e quale la diastole, e questo ha
un’enorme importanza clinica in quanto permette di identificare dal punto di vista diagnostico se la presenza di
altri rumori cardiaci, oltre al I° e II° tono, sia patologica o no e associare tali rumori o alla fase diastolica o a
quella sistolica.
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Passiamo ora a considerare il ciclo cardiaco a livello di un grafico pressione-tempo, ovvero un asse cartesiano in
cui il tempo varia sulle ascisse e la pressione sulle ordinate.In questo grafico vengono prese in considerazione
contemporaneamente tre differenti pressioni: la pressione atriale , la pressione ventricolare e dato che
consideriamo come esempio il diagramma pressione-tempo del cuore sinistro (per il cuore destro il grafico è
identico ma con valori più bassi) la pressione aortica.
Tecnicamente i valori riportati sul grafico si ottengono mediante l’inserimento di un catetere, ad esempio
nell’arteria femorale, dotato di tre misuratori di pressione ( che possono essere considerati tre cateteri in
parallelo), in grado di raggiungere le tre locazioni di cui si vuole conoscere la pressione (atrio sinistro, ventricolo
sinistro e aorta).
Grafico pressione-tempo del ciclo cardiaco
COSTRUZIONE DEL GRAFICO:
In ascissa il tempo, in ordinata la pressione misurata in mmHg. Per la pressione prendo un intervallo fisiologico
compreso tra 20 mmHg e 120 mmHg. Sull’ascissa disegno invece la fasi ripetute del ciclo cardiaco: iniziamo
dall’origine con la diastole, successivamente la sistole e nuovamente la diastole. Prima della diastole in origine si
ha la sistole del ciclo precedente.
Nota: lo schema successivo è uno schema fatto da Matteo Paolucci, non è mio, ma è fatto molto bene quindi per far capire
meglio, lo inserisco qua.
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1
ulAS1CLL SlS1CLL ulAS1CLL
Þ8LSSlCnL
A18lALL
Þ8LSSlCnL
vLn18lCCLA8L
Þ8LSSlCnL
AC81lCA
vCLuML
vLn18lCCLA8L
!: la slLuazlone
lnlzlale e dl Þ alLa,
perche ll sanaue
preme le pareu e le
dllaLa, con l'lnlZlC
della ulAS1CLL, la
Þ sublsce un brusco
calo: la v. mlLrale sl
apre e ll sanaue
ßulsce ln venLrlcolo
": al Lerzo medlo
della dlasLole, la Þ
aumenLa, lnfam ll
sanaue aMulsce
nell'aLrlo per
l'lnlzlo del
8l1C8nC vLnCSC
#: al Lerzo ñnale
della dlasLole, sl ha
un lncremenLo
rapldo della Þ ñno
a 20 mmPa,
dovuLo alla
conLrazlone
dell'aLrlo (pompa
auslllare): SlS1CLL
A18lALL - CnuA A
$: dopo la chlusura della v. mlLrale,
lnlzla la SlS1CLL vLn18lCCLA8L, le
valvole del venLrlcolo sono
enLrambe chluse, e daLo che ll
sanaue e lncomprlmlblle, sl ha una
CCn18AZlCnL lSCvCLuML18lCA.
AumenLa la Þ venLrlcolare, che
sposLa ll plano valvolare verso
l'alLo, surando le pareu aLrlall e
comprlmendo ll sanaue nell'aLrlo e
facendo cosl aumenLare anche la Þ
aLrlale - CnuA C
%: Cuando la Þ venLrlcolare e
sumclenLe ad aprlre la valvola
aoruca (> della Þ aoruca), sl ha
una dlmlnuzlone del volume
del venLrlcolo, con
conseauenLe abbassamenLo
del plano valvolare. Clò
provoca ASÞl8AZlCnL
dell'aLrlo e dlmlnuzlone della
Þ aLrlale. La Þ mlnlma e deua
vALLL x o CALC SlS1CLlCC,
che non e dovuLo allo
svuoLamenLo dell'aLrlo
&: ulLerlore
sanaue ßulsce
nell'aLrlo per ll
8l1C8nC
vLnCSC, daLo
che la v. mlLrale e
chlusa, la Þ aLrlale
aumenLa
': la Þ aLrlale conunua ad aumenLare
(CnuA v) ñnche non sl apre la valvola
mlLrale, che avverra dopo la chlusura
della valvola aoruca. A quel punLo (().
la Þ cala bruscamenLe ( vALLL ? -
CALC ulAS1CLlCC, dovuLo allo
svuoLamenLo dell'aLrlo) e rlnlzla ll
clclo
!: la v. mlLrale e aperLa, qulndl l'andamenLo della Þ venLrlcolare e
lo sLesso della Þ aLrlale: ad lnlzlo slsLole sl asslsLe a un bruco calo
dl Þ, per l'aperLura della mlLrale, man mano ll sanaue ßulsce ln
aLrlo (per vla del rlLorno venoso) e da qul ln venLrlcolo, facendo
aumenLare anche la Þ venLrlcolare, lnñne, la slsLole aLrlale
permeue un ulumo rapldo lncremenLo dl Þ
ua noLare che, per la reslsLenza della valvola aLrlovenLrlcolare, la
Þ venucolare e clrca 1-2 mmPa souo al valore della Þ aLrlale
": sublLo dopo l'lnlzlo del l Lono
(chlusura della mlLrale), la v. aoruca e
ancora chlusa: sl asslsLe a un rapldo
aumenLo dl Þ venLrlcolare per vla
della conLrazlone della camera e
dell'lncomprlmlblllLa del sanaue -
CCn18AZlCnL lSCvCLuML18lCA
#: quando sl apre la v. aoruca, sl asslsLe dapprlma
a un lenLo lncremenLo dl Þ venLr, ñno al ÞlCCC
SlS1CLlCC, da qul, la Þ dlmlnulsce lenLamenLe
ñno alla chlusura della v. aoruca.
)*!: e necessarlo fare ulLerlorl conslderazlonl per
caplre perche la Þ aumenLe se ll v dlmlnulsce
$: con ll ll Lono (chlusura v. aoruca)
lnlzla la dlasLole successlva, ma
lnlzlalmenLe anche la mlLrale e chlusa.
uaLo che ll muscolo sl rllascla, ma ll
volume dl sanaue e lo sLesso, avvlene
un brusco calo dl Þ deuo
8lLASClAMLn1C lSCvCLuML18lCC,
con l'aperLura della mlLrale, avvlene
un calo ulLerlore per la dllaLazlone
della camera (%). ll clclo rlcomlncla
!: ln dlasLole, essendo chlusa la v. aoruca, la Þaoruca e
lndlpendenLe dalla Þ venLr. La valvola sl chlude perche la Þ a valle
(aorLa) e maaalore della Þ a monLe (venLr), duranLe quesLo
perlodo, la Þ aoruca dlmlnulsce
": la chlusura della mlLrale
non lnßulsce sulla
dlmlnuzlone dl Þ aoruca, daLo
che la v. aoruca e sempre
chlusa
#: quando la Þ venLr, per ll suo rapldo lncremenLo, supera
la Þ aoruca, sl apre la v. aoruca, qulndl, la Þ aoruca seaue
l'andamenLo della Þ venLr, da noLare che ñno al plcco
slsLollco, la Þ aoruca e leaaermenLe lnferlore alla Þ venLr,
menLre dopo ll plcco le e leaaermenLe superlore, e
dlmlnulsce x deßusso verso la perlferla del sanaue.
)*": sono necessarle alLre conslderazlone per caplre
perche, nonosLanLe clò, la v. aoruca non sl chlude
$: alla chlusura della v. aoruca (ll
Lono), sl asslsLe ad un breve aumenLo
della Þ aoruca, deuo lnClSu8A
AC81lCA, non sl realsLra nel
venLrlcolo perche la valvola, chlusa, e
una barrlera x la propaaazlone delle
onde
%: la Þ aoruca rlprende a dlmlnulre (1)
!: aperLura
della mlLrale:
rapldo
aumenLo
passlvo dl v
": al ½ dl
dlasLole,
l'lncremenLo
passlvo dl v e
mlnlmo:
ulAS1ASl
#: alla ñne dl dlasLole, sl
ha l'unlco rlemplmenLo
A11lvC, per la
conLrazlone aLrlale
(pompa auslllarla):
plccolo aumenLo dl v
$: quando enLrambe le valvole del
venLrlcolo sono chluse, ll v rlmane
lnvarlaLo
%: lo svuoLamenLo del venLrlcolo, dovuLo
all'aperLura della v. aoruca, fa dlmlnulre ll volume
&: quando enLrambe le valvole del
venLrlcolo sono chluse, ll v rlmane
lnvarlaLo
2
)*!+,-.//0,1.1203./0,*,/045,-67,8645928:5,38,-,;592:./038:5,15,38,;83;038,80:2./8,<,8-5:28
Þuò essere spleaaLo ln base a 2 fenomenl, enLrambl correlau alla =>??>,@A,3BC=BD>: !"#"$%"&"'"(!"!la
presslone varla ln seaulLo a varlazlonl dello #$%##&'%!(, della )%*#+&*%!, o del '-..+&!':
- ln base all'AEF>G>EA,>=BEHDB (fenomeno per cul un corpo elasuco reaalsce a una solleclLazlone
varlablle deformandosl ln modo non permanenLe e con rlLardo rlspeuo al varlare della forza),
dlfam l'BIGFB e @AEF>JEAKA=>. Cuando ll sanaue enLra nell'aorLa, Lrova la colonna dl sanaue della
precedenLe scarlca slsLollca che oppone una cerLa reslsLenza, quesLo sanaue lnduce
un'ALC>@>JMB,A@GBN=ADB (- dlmcolLa che ll sanaue lnconLra ad essere acceleraLo), che fa sl che
solo Z del volume dl scarlca slsLollca sla accolLo nell'albero arLerloso, menLre l resLanu ½
venaono accomodau auraverso la dlsLenslone elasuca dell'aorLa. Þer la =>??>,@A,3BC=BD>, se
BNL>JFB =B F>JEAIJ> (come nel caso dl quesLa dlsLenslone della pareLe), aumenLa la
presslone, daLo che la valvola aoruca e aperLa, un aumenLo dl presslone nell'aorLa va a
bracceuo con un parl aumenLo dl Lenslone nel venLrlcolo slnlsLro
- l'alLro fenomeno rlauarda ll L>DDBJAELI,@A,DIJFGBMAIJ> venLrlcolare: la conLrazlone deLermlna
una @ALAJNMAIJ>,@>=,@ABL>FGI del venLrlcolo, manLenendo cosLanLe ll /+-0%)'&!%#)%'*& del
cuore. Clò sl spleaa se sl consldera che la conLrazlone che aenera enerala pressorla e dovuLa
ad un AEC>EEAL>JFI,@>==B,CBG>F>, che fa dlmlnulre ll volume lnLerno. Þer la =>??>,@A,3BC=BD>, se
BNL>JFB,=I,EC>EEIG> (come duranLe una slsLole venLrlcolare), aumenLa la presslone
- n8: ll venLrlcolo desLro mosLra un mlnore lspesslmenLo della pareLe, lnolLre presenLa
abbassamenLo del plano valvolare
)*"+,;83;038,80:2./8,8-5:28,9090128925,38,-,8,;8335,O80:28P,Q.;592.,48RR.0:5,Q5338,-,8,
40925,O;592:./030P
CuesLo accade perche la slLuazlone e @AJBLADB: ll EBJ?N>, mosso dal venLrlcolo, e BDD>=>GBFI. Culndl, non
posslede solo >J>G?AB,CG>EEIGAB, ma anche una cerLa >J>G?AB,DAJ>HDB. CuesLa enerala clneuca, ñnche
supera l'enerala pressorla a valle (quella dell'aorLa), rlesce a manLenere aperLa la valvola, quando l'enerala
clneuca dlmlnulsce, prevarra la presslone a valle (- +*%'1+-!/%2!34##&!%0-56&!-66%2%'-)&)
nella!#%6&*/-!0%)7!/%22-!#+#)&2%, la Þ aoruca e maaalore della Þ venLrlcolare: aenera qulndl un GASNEEI,
ovvero un ßusso neaauvo (cloe con dlrezlone opposLa al normale ßusso). lnlzlalmenLe ll rlßusso e plccolo,
ln quanLo l'enerala clneuca permeue dl avere un ßusso neuo ln avanu, quesLo plccolo rlßusso ha però la
funzlone dl creare del plccoll TIGHDA che sl lnslnuano nel E>JA,@A,;B=EB=TB delle valvole semllunarl,
sLaccandone l lembl dalla pareLe. Cuando l'enerala clneuca dlmlnulsce, l vorucl sono sumclenu per
chludere la valvola semllunare, deLermlnando cosl ll passaaalo ln dlasLole. uopo la chlusura della valvola, l
rapldl camblamenu del realml pressorl venLrlcolarl lnducono l'aperLura della valvola mlLrale, ln quanLo ll
aradlenLe Lransvalvolare Lra aLrlo e venLrlcolo vlene modlñcaLo, permeuendo ll passaaalo dl sanaue nella
seconda cavlLa
9U,*,-:511.095,;592:./038:5:
La presslone venLrlcolare va da un LAJALI,BFGAB=> ad un LBEEALI,BIGHDI: Lranne che duranLe la conLrazlone e ll rllasclo lsovolumeLrlco, la Þ venLrlcolare e ln equlllbrlo con la Þ aLrlale o la Þ aoruca, perche una delle due
valvole del venLrlcolo e sempre aperLa. Cuando una valvola e aperLa, la Þ venLrlcolare sl adeaua a quella eslsLenLe nell'alLro comparumenLo (aLrlo o aorLa). La valvola pol sl chlude perche ll passaaalo dl sanaue ha camblaLo l
aradlenu pressorl, deLermlnando una maaalore presslone a valle (nel venLrlcolo o nell'aorLa. a seconda della valvola ln quesuone). Þerche sl apra l'alLra valvola, sono necessarle le Lrasformazlonl pressorle lsovolumeLrlche, che
permeuono al venLrlcolo dl osclllare da uno sLaLo a bassa presslone (nel quale sl apre la valvola aLrlovenLrlcolare - dlasLole) a uno sLaLo ad alLa presslone (nel quale sl apre la valvola semllunare - slsLole). Le TB=TI=> lnfam sono
CBEEAT>, e la loro aperLura e deLermlnaLa solLanLo dal aradlenu pressorl Lransvalvolarl (e come abblamo vlsLo per la valvola aoruca, per l'evenLuale enerala clneuca del sanaue acqulsLaLa dopo la splnLa slsLollca)
-I=EI,BGF>GAIEI,V,-G>EEAIJ>,BIGHDB
-I=EI,T>JIEI,V,-G>EEAIJ>,BFGAB=>
0J@B: osclllazlone (varlazlone) dl presslone nel Lempo
Q.812035+ (88!Lono9!1. 8llasclamenLo lsovolumeLrlco 2. lase dl rlemplmenLo venLrlcolare rapldo 3. lase dl rlemplmenLo venLrlcolare rldouo - ulasLasl 4. SlsLole aLrlale -
1.12035: (8!Lono9!3. ConLrazlone lsovolumeLrlca 6. Llezlone raplda 7. Llezlone lenLa -
/IJFGBMAIJ>,BFGAB=>: non essendocl valvole allo sbocco delle vene, la slsLole aLrlale poLrebbe favorlre un reßusso, ma clò non avvlene per vla dell'lnerzla del ßusso venoso. La slsLole aLrlale assume parucolare lmporLanza nel
rlemplmenLo venLrlcolare duranLe la FBDWADBG@AB, ovvero quando ll Lempo dl dlasLasl e quasl nullo e ll rlemplmenLo passlvo sarebbe lnsumclenLe
3
Verrà introdotta anche una pressione media, che è la pressione media di tutti i dati pressori della regione, che per
atriale è attorno a 10 mmHg. Perché si manifesta un improvviso aumento di pressione aortica immediatamente
dopo la chiusura della valvola aortica? Si osserva in vecchi palazzi, che quando si chiude la valvola, si sente un
botto: ogni volta che un flusso viene chiuso presto, si genera un contracolpo. In seguito, continua a diminuire
fino a raggiungere un minimo a fine diastole.
È possibile che una valvola sia in stenosi e pure insufficiente? Si, perché le due condizioni possono coesistere
nello stesso paziente e nella stessa valvola.
Indicare cosa significare la fase di contrazione isovolumetrica, fase in cui entrambe le valvole sono chiuse,
variazioni di pressione molto più rapide. Lo vediamo dalla ripidezza. Di fatto, queste due fasi possono essere
definite da questi che sono un importamente parametro chimico che è dP/dt, che è la derivata di pressione su
tempo. La pressione varia lentamente o velocemente. dP/dt max, arriva attorno a 1500 mmHg/s, per vedere
quanto velocemente cambia rispettivamente all'isovolumetrico, nella fase di rilasciamento ha un segno meno
perché la derivata è negativa.
Minimo 80, massimo 120 di aortica. Adesso, questo schema ci mostra il flusso di sangue in aorta. Lì'ascissa è
sempre lao stesso, l'ordinata è espresso in litri per minuto. Aumenta bruscamente a inizio sistole, massimo nella
metà della sistole (attorno a 5L o di più), alla fine della quale c'è una diminuzione, e c'è un riflusso, sangue che
torna indeitro che serve a fare si che i segni di Valsalva crea delle turbolenze che fanno si che i lembi si
avvicinano e la valvola si chiude. La colonna di sangue che va in questa direzione, che rallenta rallenta e
comincia a tornare indietro – adesso i lembi vengono spingiti verso il basso e la valvola risulta chiusa – un
meccanismo molto diverso ripsetto alle valvole atrioventricolari. I piccoli vortici di sangue che si creano sono
fondamentali per determinare i segnu di Valsalva. Tra l'altro, ci dice una cosa importate – il sangue scorre
soltanto durante la sistole – un flusso discontinuo o pulsatile. Molto importante – il sangue esce a flusso
discontinuo.
Altro grafico – volume della camera ventricolare. Abbiamo un ventricolo che si svuota, raggiunge il valore
minimo durante la sistole e poi nel secondo terzo della diastole abbiamo un aumento molto più lento che prende
nome di diastasi, e nel terzo terzo della diastole abbiamo un aumento rapido, la terza fase, era attivo, l'ultimo
terzo attivo, grazie alla contrazione. I volumi ventricolari hanno dei nom importanti in clinica – i volumi fine
diastole si chiama end-disatolic volume, o volume telediastolico, mentre volume a fine sistole end-sistole
volume o telesistolico. Questo volume non è mai zero, ma rimane sempre un volume residuo. La differanza tra
end sistolic volume prende nome di stroke volume, abbreviato SV, stroke volume, che viene tradotto come
gittata sistolica, o anche volume di scarica sistolica. Stroke volume, gittata sistolica, o volume di scarica
sistolica. Cosa significa scarica sistolica? Quel volume che il ventricolo scarica, e poi una parte di questo lo
scarica in aorta.
Casi clinici: qual'è l'anomalia qui? La pressione aortica non corrisponde a quella ventricolare, e la pressione
ventricolare è anomalmente alta, quindi si verifica una stenosi, dal gradiente transvalvolare per calcolare il grado
della stenosi. La pressione aortica nella sistole aumenta molto più lentamente, e questo corrisponde a quello che
è pulsus parvus et tardus (tardus che aumenta lentamente). Stenosi aortica.
Secondo caso – Nella diastole, la pressione dovrebbe coincidere, e invece no – gradiente transvalvolare. Quindi
siamo in presenza di una stenosi mitralica. Le onde sono un prime indice della stenosi mitrale. Inoltre vediamo
che questo gradiente aumenta sotto sforzo. Succede che il flusso, la portata del sangue aumenta, e quindi
aumenta anche il carico – in relazione alla portata. Vedete che con pochi principi fisici molto chiari si può
arrivare a una diagnosi velocemente. Newton era un'ammiratore di Harvey, perché Harvey disse che il cuore era
una pompa di sangue.
Dal punto di vista di pressioni prendiamo in esame la pressione sistolica Ps, la pressione diastolica Pd e la
pressione media P. Seguendo il flusso di sangue, vediamo quali sono i valori fisiologici aprossimativamente.
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