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1.1 GENERALIDADES
zoonótica urbana e periurbana, afetando outros animais que não o homem, o qual
que foram tratados de calazar ( forma visceral em que o parasito tem tropismo pelo
Francesa, América Central, nas áreas florestais dos Andes, Suriname, Panamá,
reside não somente na sua alta incidência, mas também na possibilidade de assumir
anualmente cerca de 35 mil casos novos, valores estes que não traduzem a
transmissíveis. Além disso, a assistência médica precária nas zonas rurais faz com o
que muitos doentes deixem que o mal se cure espontaneamente, passando sem
registro. 16, 21
Arábia; Botão do oriente; Úlcera de Ashkabad ou Botão de Delhi na Índia, Botão das
Filipinas nesse mesmo país; Gafsa na Tunísia; Úlcera de Bagdá no Iraque. Nas
Américas também foram descritos vários tipos de ulcerações cutâneas causadas por
espúndia, pian bois, úlcera de Bauru, ferida brava, úlcera de los chicleros, bay
sore.1,2,8,9,16,20,21
1.3 TRANSMISSÃO
de pessoa a pessoa.16
mais curtos (duas semanas) e mais longos (dois anos), após a picada do
flebotomíneo infectado.16, 21
1.5 SUSCETIBILIDADE
ao paciente.7
2 HISTÓRICO
da malária, e seu estudo foi seguido por outros que iriam esclarecer a etiologia de
antigos. Desde o século XVIII se conhecia o Botão d'Alep (Botão de Aleppo - Síria) e
Wright incluiu primeiro este parasita num grupo especial, por ele
denominado Welcozoma, criando a espécie Welcozoma tropica .Verificou-se
depois, grande proximidade entre esse e o agente do Kala-Azar, pelo que a
distinção genérica não poderia permanecer, devendo o parasita ser também
incluído no gênero Leishmania e dele se fazendo a espécie L. tropica. 12
eram mais variáveis do que na espécie anterior, visto que esta apresentava um
descoberta marcou uma real importância para a pesquisa, pois mostrou sua
afinidade com outros flagelos que foram a partir daí melhor estudados.
parasita de Wright que havia sido encontrado nos focos endêmicos dessa dermatose
(1904-1908).12
exclusivo da Índia, pois haviam sido constatados vários casos na China. Também
meio Novy-Mac Neal (ágar e sangue de coelho). De 1908 a 1910, Nicolle mostra que
o calazar infantil podia ser inoculado em cachorros e alguns macacos. Ele constatou
zonas endêmicas. 12
da moléstia não era bem conhecido. Nicolle achava que o papel das pulgas na
semelhança com o Botão do Oriente, considerando que esta poderia ser uma
47 anos, que contraiu a doença em Mato Grosso. Na Austrália a doença havia sido
registrada. 12
Após pesquisas realizadas nessa época, considerou-se que o Botão do Oriente seria
microorganismos. 12
tropica.12
seguinte maneira:
despertaram a atenção dos clínicos pela semelhança das lesões com o quadro
Em 1912, esse mesmo cientista deu, sem sombra de dúvida, um grande passo na
luta contra essa parasitose, ao descobrir a ação do tártaro emético para seu
tratamento.12
implantação das estradas de ferro ao longo das regiões Noroeste, Alta Paulista e
Alta Sorocabana e no sentido perpendicular às vias férreas. Além de Bauru, muitas
de 60, sendo interessante notar que, embora alguns desses relatos refiram-se a
zonas rurais ainda florestadas, outros dizem respeito à Capital e suas cercânias. No
77 e um aumento brusco em 1978, 124 casos (CIS, 1985). Nesse ano a doença
apenas seis países: Irã, Arábia Saudita, Síria e Afeganistão (Velho Mundo), Brasil e
Peru (América do Sul). A LTA ocorre nas Américas desde o Sul dos Estados Unidos
Peru e Venezuela, onde a doença ocorre em áreas que alcançam 1800 metros de
altitude.21
praticamente todos os Estados, porém, não tem sido notificada no Rio Grande do
pagam maior tributo à moléstia, que assola extensas áreas de colonização recente,
com cerca de 75% dos casos registrados no país. Surtos epidêmicos têm ocorrido
especialmente nas zonas serranas dos estados dos estados do ceará, Paraíba, e
significativamente maior entre as pessoas que conviviam com cães doentes. Soma-
população dos focos naturais da doença, assim como no Vale do Ribeira (SP). Nas
sexos. 21
complexo que, mesmo nos dias atuais, existem regiões onde pouco se conhece
meio:
presença amplia-se para o Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e São Paulo) e
e Rondônia) têm hábitos noturnos e vôo baixo. São pouco antropofílicos. A doença
difusa. 16
Este é altamente antropofílico, tem como hábito picar o homem mesmo durante o dia
litorâneas dos estados do Espírito Santo (Viana), Rio de Janeiro (capital e interior) e
São Paulo (Vale do Ribeira), assim como nos vales de grandes rios do interior de
São Paulo e Paraná, onde o vetor é encontrado dentro e ao redor das habitações e
Santo, Rio de Janeiro e São Paulo), eqüinos e mulas (Ceará, Bahia e Rio de
cobertas pelo vestuário, sugerindo que a transmissão com grande freqüência, ocorre
quando próximos a áreas com cobertura vegetal (efeito marginal), sendo sua
sugere uma adaptação do agente etiológico aos ciclos que se completam em micro
humanos encontrados. Este aspecto leva a supor que outros ciclos, onde o homem
populações bem mais numerosas do que aquelas que eventualmente penetram nas
matas.A doença humana é caracterizada por úlcera cutânea, única ou múltipla, cuja
complicação vem sendo reduzida, não excedendo a 2% dos casos nas áreas
outra região. Este fato tem sido explicado pela falta do contato prévio com a LTA ou
ocorrendo com maior freqüência no sexo masculino. A doença entre esses índios é
rara. No entanto, os missionários e militares que entram em contato com a tribo são
mucosa em indígenas, o que tem sido explicado por uma incapacidade imunológica
inata para lidar com o agente ou pela mudança nos hábitos tribais ocasionados
4.1.1 Classificação
1980):9
como o cão (Ceará, Bahia, Espírito Santo, Rio de Janeiro e São Paulo),
visceral.10
4.2 VETORES
palha, birigui, tatuíra, orelha de veado, etc. Cerca de 500 espécies de flebotomíneos
dias após a postura. Passam por 4 mudas e seu período de desenvolvimento varia,
durar de 18 dias até meses, nas épocas frias e secas. A pupa não se alimenta,
(chuva), velocidade dos ventos; podendo seu número, nos meses quentes e úmidos,
reproduzindo por divisão binaria, podendo seguir dois caminhos de acordo com a
promastigotas que migram para a parte anterior do tubo digestivo do vetor atingem
são introduzidas no local da picada. Dentro de quatro a oito horas, estes flagelados
ação destruidora dos lisossomas, multiplicando-se por divisão binaria ate ocupar
que o corpo.16,21
nucleo ou posterior a este e um pequeno flagelo livre. Seu tamanho varia entre 5,0-
4.5 REPRODUÇÃO
ocorre no interior dos fagossomas dos macrofagos, tambem por divisão binaria, de
modod similar ao que ocorre nas formas promastigotas. Em meios de cultura sem
paciente em montar uma resposta imunológica eficiente que, por meio dos linfócitos
muitos animais albergam amastigotas na pele e nas vísceras, sem qualquer sinal de
como: proteínas do soro, saliva e fluidos digestivos do inseto. Com relação aos
complemento tanto pela via clássica como pela via alternativa. Os fatores do
na célula por meio de receptores para estes ligantes resulta em uma forma de
ardência e pontadas, confundindo a lesão inicial com miíase por Dermatobia. Não há
sinais de flogose, tais como edema e calor, exceto se houver infecção bacteriana
21
associada, tornando a lesão mais dolorosa e com aspecto purulento . Pode haver
primeiros meses a lesão atinge seu diâmetro máximo que varia de alguns milímetros
gânglios reacionais tendem a regredir após alguns meses, quando a lesão primária
várias áreas do corpo) e a forma difusa. Na maioria das vezes a doença apresenta-
Nas formas cutânea localizada e múltiplas a lesão ulcerada franca é a mais comum
fase inicial, é freqüente a linfangite e/ou adenopatia satélite, que poderia preceder a
lesões.
terapêutica tradicional.
hospedeiros;
várias partes do corpo. As áreas mais freqüentemente afetadas são: face (nariz,
região das palmas das mãos. As lesões são eritematosas, sob a forma de pápulas,
examinar as mucosas.
acometimento da cavidade oral, as queixas são ferida na boca. As lesões podem ser
diagnóstico diferencial.
para que a resposta terapêutica seja mais efetiva e sejam evitadas as seqüelas
generalizada.
7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
lembrando a esporotricose.9
8 COMPLICAÇÕES
da faringe;
cavernoso.
f) Lesões na boca e faringe podem causar sialorréia e dificuldade na
Tanto nas lesões cutâneas como nas lesões mucosas, devem ser observados
Nas lesões cutâneas, os dados epidemiológicos referidos são recentes (em média 2
Quando se opta pelo exame direto, este deve ser realizado antes do início do
grupos: 4,5,9,10,18,22
sangue).
f) Reação de ELISA
g) Reação de formol-gel
h) Reação de Brahmacari
lesão. A partir deste material, pode ser feito o esfregaço, para pesquisa direta do
cutânea, sendo de cerca de 100% no inicio, de até 75% após 6 meses e de 20%
condições e com pessoal bem treinado para a análise dos resultados. Na LM é muito
Material utilizado:
b) Gaze ou algodão;
e) Esparadrapo.
Procedimento:
recentes;
d) Identificar as lâminas;
superfície íntegra.
f) Colher material rico em linfa, tendo o cuidado de comprimir a lesão
h) No caso de uma única lesão, fazer duas lâminas com três esfregaços e
se houver mais de uma lesão, fazer uma lâmina de cada lesão (duas),
São as seguintes:
minutos;
c) Cobrir cada uma das lâminas, com uma média de 2,5 ml de corante.
f) Deixar secar 10
formas típicas e atípicas (sem núcleo, sem cinetoplasto, com núcleo mas sem
cinetoplasto visível, sem núcleo mas com cinetoplasto, arrebentamento de núcleo,
São os seguintes:
amastigotas.
esfregaço. 10
o uso de bisturi. Nas lesões ulceradas deve-se preferir a borda íntegra da lesão que,
em geral, mostra aspecto tumefeito e hiperêmico. O local a ser biopsiado deve ser
limpo com água e sabão, a seguir, infiltra-se lidocaína ou xilocaína a 2%, para
anestesiar o local. O material retirado por biópsia deve ser fixado em formol a 10%,
sugestivas do diagnóstico. 21
parasita para o meio extracelular. Em dois grupos do Velho Mundo, ambos com
isolada, mas sim como uma massa localizada, não havendo dispersão extracelular
forma cutânea e em 37,5% dos casos de forma mucosa. Através desse estudo, foi
possível afirmar que o padrão de reação exsudativa celular constitui o quadro inicial
da doença. 8, 9
É uma das técnicas que muito auxilia no diagnóstico, pois tem alta
9.3.2.5 Cultivo
como o NNN e o LIT entre 24° a 26° C. Após o quinto dia, já podem ser encontradas
manter o parasita por longo tempo, o meio de escolha é NNN, enriquecido com uma
fase líquida de LIT-BHI. O material pode ser obtido por punção-aspirativa ou por
superior a 5 mm. A positividade indica que o indivíduo já foi sensibilizado, mas não
podem ser encontradas até 25% ou mais das pessoas sadias, com
origem não leishmaniótica pode levar a um falso diagnóstico. Por outro lado,
Reações mais intensas, que podem inclusive ulcerar, são observadas em pacientes
No entanto, quando se trata de infecção pela L. amazonensis, este índice cai para
casos com lesões extensas, múltiplas e nas lesões mucosas. São utilizados
infecção sub-clínica, não devendo ser utilizada para o controle de cura pós-
tratamento. 4
IgM, principalmente nos casos com evolução inferior a 4 meses. Títulos elevados de
IgG são encontrados em pacientes com mais de uma lesão. A IFI apresenta reação
cruzada com Leishmania chagasi e com T. cruzi, entre outros, ressaltando-se que a
200 kDa ELISA, Kaul et al relatam que a técnica tem valor prognóstico e é útil para
podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. 10, 11, 15
Portanto, uma ampola com 5ml tem 405mg de Sb+5, e cada ml contém 81mg de
Sb+5. 9,10,11, 15
11.1.3 Doses recomendadas
São as seguintes:
de diluição e a aplicação, com agulha fina (calibre 25x8) ou “scalp”, deve ser lenta
clínico com o aumento do infiltrado, eritema das lesões, aumento da secreção nasal
e faríngea. Presume-se que isto decorra de uma resposta aos antígenos liberados
respiratória aguda. Por isso, é aconselhável que a medicação seja administrada por
hipersensibilidade, podem ser usados corticóides por via sistêmica. 10, 11,15
de hepatotoxicidade
11.1.6 Contra-indicações
com doses de antimônio mais baixas e controle laboratorial. Nos casos em que
semana, e exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal (dosagem
São as seguintes:
possível, 2,5 a 3 g de dose total. Se necessário, esta dose total poderá ser
Deve ser administrada por via intravenosa, gota a gota, lentamente (4 horas
soro glicosado a 5%, alternando sua administração com 250ml de soro glicosado a
11.2.4 Contra-indicações
11.2.5 Recomendações
Tem-se obtido bons resultados, com baixas doses, na LTA causada pela L. V.
guyanensis. 10
sal. Um frasco deve ser diluído em 3ml de água destilada para uso clínico em
11.3.4 Contra-indicações
8kg. 10,11,15
11.3.5 Recomendações
monitorado mensalmente durante um período de seis meses, com rigor. 10, 11,15
após o término do esquema terapêutico, para ser avaliada a cura clínica. Uma vez
Definido pelo aspecto clínico das lesões: reepitelização das lesões ulceradas
pelo menos rinoscopia anterior. Nos locais onde não há clínico, o paciente deve ser
Caso que, mesmo tendo realizado dois esquemas terapêuticos regulares, não
Caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar
11.5.6 Abandono
Caso que não tendo recebido alta, não compareceu até 30 dias após o
observados, poderá receber alta no transcorrer deste período ou ser iniciado o re-
se as seguintes condutas:
completo;
10,
c) Sem melhora clínica: reiniciar de imediato o esquema terapêutico;
11,15
11.8 CONDUTA APÓS ABANDONO DE TRATAMENTO