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Ejemplo Historia clinica

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Historia clínica. Interrogatorio: Directo Fecha de elaboracion: 08/10/10 Elaborada por: Martha Susana Torre Valencia.

Ficha de identificación: Nombre: Antonio Mora Domínguez Genero: Masculino Edad: 28 años Lugar y fecha de nacimiento: Tlalnepantla, Estado de México, 14 de marzo de 1982. Domicilio: Fuente de Diana # 23, Fraccionamiento Fuentes del Valle, Tultitlan Estado de México. Tel. particular: 55 29 39 67 55 Tel. oficina: ******** Estado civil: Casado. Escolaridad: Nivel Licenciatura Profesión: Ingeniero Mecánico Ocupación: Empleado como ingeniero mecánico. Religión: Católica Grupo sanguíneo: “ab” Rh: positivo (+)

Antecedentes heredo familiares: Abuelo Paterno: Finado a los 79 años de edad por cáncer de pulmón, antes de este evento lo refiere aparentemente sano. Abuela Paterna: Finada a los 82 años de edad por evento vascular cerebral, antes de este evento lo refiere aparentemente sano. Abuelo Materno: Aun vivo, tiene 79 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 de 13 años de evolución, esta bajo tratamiento medico a base de metformina (1 tableta cada 12 hrs) y presenta una dieta moderada reducida en glúcidos y realización de ejercicio. Abuela Materna: Sigue viva con 77 años de edad, con antecedente de artritis reumatoide que la presenta con 6 años de evolución, se presenta con tratamiento medico a base de ejercicio e ingesta de piroxicam (1 tableta cada 24 hrs). Padre: Esta vivo con 55 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial sistémica esta bajo tratamiento medico con captopril (3 tabletas al día), además de eso refiere que hace un año su padre sufrió un infarto agudo al miocardio, el cual fue tratado en una unidad de cuidados intensivos con terapia trombo lítica (warfarina) oxigeno y morfina. Madre: Sigue viva, tiene 52 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 con esta la presenta desde hace 10 años, esta bajo tratamiento con metformina (2 tabletas al día), no presenta complicaciones de la enfermedad. Hermanos: Tiene 2 (ambos hombres uno con edad de 20 y el otro de 25 años respectivamente) al parecer están clínicamente sanos. Esposa: Tiene 27 años, con antecedente de migraña con 3 años de evolución, actualmente bajo tratamiento medico con ingesta de tabletas de sumatriptan (ingiere una cada vez que presenta migraña). No tiene: Enfermedades tiroideas, mentales, broncopulmonares, nefropatías (daño en riñón), neurologicas, infecto-contagiosas, gastrointestinales, hematológicas (de sangre).

. tiene una antigüedad de 3 años trabajando. todas las patologías no presentaron complicaciones. 1 baño completo. con acabados. yogurt para beber 125 ml toda la semana . 3 veces al año . su aseo bucal es de 2 a 3 veces al día. recibió tratamiento antiparasitario 2 veces al año. los sábados y domingos los utiliza para convivir con su esposa viendo televisión en casa. cereal de maíz 20 gr los siete días a la semana. se lava las manos antes de comer. Aseo personal: Se baña diario con cambio de ropa interior y exterior. cuenta con los servicios de agua potable. de lunes a viernes. azul.queso 50 grs toda la semana. esta está en buenas condiciones laborales. solo recuerda la aplicación de la última que fue la anti-influenza estacional hace 1 mes. preparando alimentos para el fin de semana. Su alimentación: Esta presente con carne de res 150 gr 3 veces a la semana. agua simple o de sabor toma 1. con buena ventilación e iluminación (presenta 4 ventanas grandes).. Ignora esquema de vacuna y fecha de aplicación. con una hora intermedia para comer fuera de su área laboral. frutas 1 porción seis veces a la semana. tiene buenas condiciones de higiene. huevos 2 piezas tres veces a la semana. cocina. sus muros tienen tirol aplanado. teléfono. cuenta con sala-comedor. drenaje. luz eléctrica. Ocupación: Labora en el parque industrial de lechería en la fabrica de aceites maravilla. c. Solo come en casa 2 veces y los demás días en la vía pública.5 lts los siete días de la semana. verduras crudas y desinfectadas 2 tazas 3 veces a la semana. su horario es de 8 a 17 hrs. también tiene una zona de lavado y tendido en azotea. tortillas de maíz consume 6 piezas los siete días de la semana. van juntos a los partidos de futbol en los diferentes estadios del distrito federal como el azteca. gas lp en tanque estacionario. en todas niega tener el refuerzo. Conciencia de la enfermedad: Esta angustiado ante la incertidumbre de presentar alguna enfermedad neoplasica (presencia de células malignas) ya que siempre ha sido sano. varicela a los 8 años de edad. leche 1 vaso tres veces a la semana. Su piso es de loseta de cerámica. 2 recamaras que son habitadas por 2 personas . pescado 150gr 2 veces a la semana.Antecedentes personales no patológicos: Habita en un departamento propio (en un condominio en el 2º nivel) posee: piso. no tienen convivencia con mascotas.u. el techo es de tirol rustico. pollo 1 pieza 2 veces a la semana. surtiendo la despensa. muro y losa de concreto. Tiempo libre: Fuera de su horario laboral. manejo de basura en bote cerrado. usa transporte público utilizando el tren suburbano y la pecera durante aproximadamente 1 hora diariamente de lunes a viernes para ir a su trabajo. viajan juntos al interior de la republica con una duración de entre 4 a 7 días . también tienen una zona de estacionamiento para 3 autos. después de ir al baño y al terminar su trabajo. (porciones aproximadas). Antecedentes personales patológicos: Tubo Hepatitis a los 6 años de edad. parotiditis (paperas) a los 7 años de edad.

en las características de las heces presenta melena (negra y olorosa). cianosis (coloración azul de la piel mucosa). aerofagia (gases en el aparato digestivo). diabetes. presenta disfagia (dificultad para comer) y odinogagia. meteorismo (exceso de gases en el intestino) y distensión abdominal. sibilancias (sonido silbante durante la respiración). borborigmos (sonido de los gases internos). sialorrea (excesiva producción de saliva) en las mañanas al despertarse.No presenta: Ingresos al hospital. crónico degenerativas. rectorragia (perdida de sangre por el ano). enfermedades de transmisión sexual. tabaquismo. . dispepsia (dolr en la parte central del abdomen). rinolalia (alteración del resonador nasal). no recibe tratamiento medico para dicho problema. ictericia (color amarillento de la piel). No presenta criptorquidia (testículo oculto). rumiacion (devolver el alimento. tenesmo rectal (tener necesidad de defecar). pene circuncidado. lo disminuya o desaparezca de el. estas manifestaciones le duran aproximadamente 3 horas posterior a la ingesta de alimentos. además de prurito anal durante la noche. traumáticas. apnea (intento súbdito por respirar). pujo (dificultad al orinar o excretar). hematológicas. tiroideas. dolor toracico. epistaxis (hemorragia en las fosas nasales). No presenta: Alteraciones en la masticación. neoplasicas. hipertensión arteria. Presenta dolor en epigástrico posteriores a la ingesta de alimentos. alcoholismo. poluciones nocturnas. otras toxicomanías (drogas) presenta alergias a medicamentos y/o alimentos. No presenta: Rinorrea (inflamación de mucosa nasal). no hay mas causa que lo aumente. tos. lientería (diarrea de alimentos ingeridos). disfonía (alteración de la voz). enfermedades broncopulmonares. volverlo a mascar y tragar). tubo diagnósticos para enfermedades reumáticas. vomito. diarrea. nausea. Interrogatorio por aparatos y sistemas: Aparato respiratorio. Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos: Inicio su vida sexual activa a los 17 años de edad. hemoptisis (expulsión de sangre por medio de la tos). Aparato cardiovascular. Aparato digestivo. hematemesis (expulsión de sangre por la boca). disnea (dificultad para respirar). halitosis (mal aliento). regurgitaciones (como sensación de volver el alimento). expectoración (expulsión de sangre por boca o pulmon). xerostomía (boca seca). Desde hace 4 años tiene en forma ocasional flatulencias (gases internos). mentales. además dice que desde hace 7 meses siente un deseo insaciable por comer. constipación. con una sola pareja. esteatorrea (grasa elevada en la materia fecal). acolia (ausencia o disminución de la secreción biliar). trastornos de erección.

alteraciones en la fuerza del chorro urinario. hematuria (presencia de sangre en la orina). hipoactividad (pocas ganas de realizar una actividad). equimosis (moretones). No presenta: Intolerancia al frio. palpitaciones. coluria (presencia de orina en los elemento de la bilis). intolerancia al calor. sin alteraciones en la distribución del vello corporal. hemorragias. hiperactividad (excesiva producción de sudor). fosfenos (ver manchas luminosas). Sistema hematico y linfatico. poliuria (orinar exesivamente). Piel y anexos. ortopnea (dolor respiratorio al levantarse). adenopatías (transtorno inespecífico de los ganglios). pigmentaciones. dolor precordial (dolor bajo el pezón izquierdo). dolor renoureteral. oliguria (disminución de la producción de orina). alteraciones y lesiones en las uñas. alteraciones de la erección y la eyaculación. prurito. enfermedades de transmisión sexual.No presenta: edema. dolor. petequias (lesiones de color rojo). piuria (presencia de pus en la orina) . priapismo (el pene erecto no retoma su estado flácido). incontinencia urinaria. aumento de volumen del cuello. cianosis (coloración azul de la mucosa). . acufenos (tintineos en el oído). Presenta polaquiuria (aumento de la orina). alopecia (perdida de cabello). pujo vesical. disuria (dolor al expulsar la orina). Aparato renal y urinario. Presenta secuelas de varicela. lesiones peneanas (lesiones en la piel del pene). sequedad de la piel. tenesmo vesical (deseo imperioso de orinar). Sistema endocrino. aumento de peso. polidipsia (presenta mucha sed) y polaquiuria (muchas ganas de orinar) y perdida gradual de peso. lipotimia (desmayo). Presenta fatigabilidad (fatiga). dolor testicular. ausencia de xerodermia (pigmentación). Presenta poligagia (necesidad a comer). sincope (perdida repentina del conocimiento). Presenta hipotonía (disminución del tono muscular). aproximadamente micciona 10 veces al día con una cantidad moderada. Aparato genital masculino. No presenta: Cambio de coloración en la piel. astenia (sensación de debilidad). No presenta: alteraciones de la libido. No presenta: Palidez. hiperhidrosis. No presenta: Ser nicturia (aumento de orina durante la noche). alteraciones escrotales. anuria (disminución de la secreción de orina). Practica sexual únicamente con su esposa. urgencia urinaria. secreción uretral. cambios en los caracteres sexuales secundarios. Musculo esquelético.

tamaño normal. edad aparentemente igual a la cronológica. Organos de los sentidos. tics. hiperexia. vestido de acuerdo a edad. orientado de acuerdo a tiempo. hiposmia (reducción parcial del olfato). movimientos anormales (temblores. corporal (imc): 20. Sintomas generales.No presenta: mialgia (dolores musculares). cabeza recta e inmóvil. hiporexia. Cráneo: Normocefalo. astigmatismo). con marcha de patrón normal. Por min. integridad completa. alteraciones de la visión (miopia. Exploracion fisica.5 Frecuencia cardiaca Índice de masa Inspección general. con implantación . sin movimientos anormales (temblores. hipogeusia (reducción parcial de las sensaciones gustativas). plejias (parálisis de la mitad del cuerpo). pérdida de la conciencia. sexo y orientación. cabello castaño. Signos vitales y somatometrìa. vértigo convulsiones. astenia. No presenta: Fiebre. Tensión arterial: 130/90 grados centígrados Frecuencia respiratoria (fr): 20 resp. deformaciones osteoarticulares. ageusia (pérdida considerable del sentido del gusto). anosmia (perdidad del sentido del olfato). dolor óseo. otalgia (dolor del oído). Por min. Sistema nervioso. simétrico. limitación de movimientos. hipermetropia. asterixis). hiperosmia (sensibilidad asía los olores). cabello brillante de color castaño. de grosor normal.9042 Temperatura: 38. corea) mareos. humedad y lubricación normales. artralgia (dolor en articulaciones). tics. esta en buen estado de alerta. alteraciones en la marcha. hipoacusia (perdida parcial de la capacidad auditiva). uñas lisas sin patología aparente. hipogeusia (disminución de las sensaciones gustativas). brillante y de grosor normal. propiocepcion (información al organismo de la posición de los músculos). fosfenos (sensación de ver manchas luminosas). color de piel blanca. lugar y persona. Talla: 168 cm. Cabeza. No presenta: cefalea. textura lisa. dolor ocular. disgeusia (perdida del sentido del gusto). estado nutricional asténico (ectomorfico). paresias (paralisis de cara en la mitad). perdida de peso. Genero masculino. No presenta: Hiperacusia(disminución a la tolerancia de los sonidos). Peso: 59 kg. acusia (discapacidad auditiva). Padece de fatigabilidad. anorexia. adinamia. (fc): 90 lat. hiperestesia (sensación de cosquilleo en las articulaciones).

abultamiento. Lengua seca. de tamaño y simetría normal. con ausencia de tumoración. ausencia de murmullo vesicular. A la percusión se escucha cantidades grandes de gases. tono e intensidad de respiraciones normales. contorno del abdomen plano. textura. forma. sin alteraciones del volumen y textura. dientes completos sin presencia de caries. movilidad y forma normales. sin rastro de patologías. con posición central tanto en extensión como en flexión. Cuello: Forma normal. Tórax: Piel de color normal. A la palpación: consistencia elástica. . Abdomen: A la inspección coloración normal de la piel sin exantemas. ausencia de dolor. cicatriz umbilical normal. con un bajo grado de humectación. simétrico. Por min. sin presencia de tumoración. aumento de volumen o malformación. pulsación de la aorta visible. orogaringe hiperemica con presencia de dolor. patrón respiratorio normal siendo de 20 resp. sin hundimientos a la palpación. principalmente al deglutir alimentos. sin presencia de masas. forma del torax de piramide invertida truncada. dirección y movimientos de las costillas normales. sin desviación de tráquea. carrillos y paladar normales sin daño aparente. sin alteraciones en los ganglios linfáticos. expansión inspiratoria normal. de color blanco en su mayoría lo cual se relaciona con su patología digestiva. volumen normal. sin edema.. encías sin daño aparente.normal de acuerdo a edad y sexo. misma amplitud en los dos lados del tórax al respirar. Boca: labios de color rosa. cicatrices ni estrías.

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