Prólogo ...............................................................................................3 Introducción ..................................................................................... 5 Epidemiología en Latinoamérica ........................................... 7 Aspectos nutricionales ............................................................... 8 Etiología .......................................................................................... 15 Impacto de la anemia en la salud ...................................... 18 Detección / Diagnóstico ......................................................... 22 Tratamiento ................................................................................... 33 Profilaxis ......................................................................................... 47
Lecturas recomendadas ...............................................................

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Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica

Contenido

Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica

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Es motivo de orgullo regional poder presentar las Guías Latinoamericanas de la Anemia por Deficiencia de Hierro, su producción premia el esfuerzo de muchos científicos inspirados en educar y orientar a sus colegas. De vital importancia en el grupo de profesionales de la salud es el profundizar el conocimiento en el diagnóstico y tratamiento de este tipo específico de anemia, patología que repercute de manera importante en el normal desarrollo del ser humano, su calidad de vida y su capacidad para defenderse frente a múltiples agresiones en la salud. Con frecuencia médicos, enfermeras y otros agentes de salud nos acostumbramos a ver con relativa pasividad a los pacientes con algún grado de anemia ferropriva y no siempre dedicamos nuestro máximo esfuerzo para combatirla. Esto deriva de sus manifestaciones crónicas que permiten a muchos pacientes desarrollar una vida aparentemente normal. Por fortuna, en los últimos veinte años el conocimiento se ha venido fortaleciendo y las opciones de terapia se han ampliando de manera importante, teniendo ahora mejores herramientas para el diagnóstico y manejo. El advenimiento de múltiples formas de hierro oral, así como la calidad del soporte científico y la amplia experiencia en seguridad obtenida con los preparados de hierro parenteral abren un panorama cada vez más halagador en el abordaje y manejo de la anemia por deficiencia de hierro, entidad con altísima prevalencia en Latinoamérica. El manejo integral de la anemia superó las fronteras de la hematología pura, la medicina interna y la pediatría, hace ya muchos años la nefrología incursionó fuertemente en el manejo de la misma, y posteriormente se ve con orgullo como muchas otras ramas de la medicina profundizan en el conocimiento y terapéutica de las diferentes expresiones de la anemia. Ginecólogos y obstetras, así como cirujanos y ortopedistas cada vez más se involucran fuertemente en el campo científico de la anemia en todas sus expresiones. El médico familiar y el médico general lideran ahora un nuevo camino de manejo en anemia por deficiencia de hierro. Los farmacólogos aportan de manera excepcional una gama de conocimientos valiosos que permiten fortalecen los diversos planes terapéuticos que el clínico debe ejecutar y han

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Prólogo

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robustecido entonces el manejo intrahospitalario y ambulatorio de los pacientes con anemia. El desarrollo de estas Guías permite optimizar el accionar profesional de los agentes de salud en nuestros países, en pro de orientar, agilizar y normatizar el ejercicio profesional en la anemia, permitiendo alcanzar el mejor perfil de desarrollo propedéutico en el manejo diario de nuestros pacientes. Las Guías serán un importante elemento orientador, fruto de la mejor producción intelectual orientada a asesorar y direccionar el adecuado plan de manejo integral de la anemia ferropénica. Los Anemia Working Group de Latinoamérica participaron con sus integrantes en estructurar este magnífico elemento de consulta y de orientación que estoy seguro se convertirá en una excelente herramienta para el diario vivir del profesional en salud. El apoyo de farmacólogos enriqueció contundentemente el esfuerzo académico de estas guías, lo cual permitirá al lector y consultor obtener información de altísima calidad y de fácil ejecución en su práctica diaria.

Dr. Hoover O. Canaval Erazo Presidente AWGLA Cali, Colombia

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5 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica Introducción . se puede recurrir a diversas medidas sencillas aplicables desde los niveles primarios en los servicios de salud. hacen parte de los materiales de apoyo del Anemia Working Group Latinamerica (AWGLA) realizados con el objetivo de servir de orientación a los profesionales de la salud en su diaria contribución para mejorar la salud en los países latinoamericanos. Aunque es más difícil su recomendación que su ejecución. en la que algunos daños incluso pueden ser irreversibles. que permitan disminuir al máximo la anemia por deficiencia de hierro en Latinoamérica. con el fin de ofrecer las mejores alternativas que se ajusten a las condiciones más convenientes en los diferentes países. la deficiencia de hierro se presenta cuando no se absorbe una cantidad suficiente de hierro para satisfacer los requerimientos del organismo. debido a las repercusiones patológicas de la anemia por deficiencia de hierro. la prevención debería ser indudablemente el objetivo más importante. dada por una ingesta inadecuada de hierro. La manifestación clínica de la anemia es por lo tanto. En general. una dieta pobre en hierro. Las recomendaciones sobre el manejo de la anemia por deficiencia de hierro.Los estudios sobre deficiencia de hierro muestran hallazgos interesantes y preocupantes: se pueden presentar alteraciones importantes en el organismo antes que se manifieste la anemia y aunque la anemia por deficiencia de hierro tiene una mayor prevalencia en los países en desarrollo. Las Guías Latinoamericanas para el Manejo de la Anemia Ferropénica o Anemia por Deficiencia de Hierro. también es un problema de salud grave en los países desarrollados. se basan en el conocimiento alcanzado respecto a las diversas preparaciones de hierro. Desafortunadamente. Finalmente. continúa siendo la alteración nutricional de mayor prevalencia en el mundo. tanto por vía oral como parenteral. un aumento en las necesidades de hierro o a causa de una pérdida sanguínea crónica. consecuencia de un disbalance en la homeostasis del hierro.

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o un poco por debajo de 100 millones de personas – de una población estimada de 1200 millones en países desarrollados). La prevalencia de anemia entre niños escolares es de 37%. y del 45% en aquellos de 12-24 meses. versus 8% . Los niños jóvenes y las mujeres embarazadas son los más afectados. variando en el rango de 13% en hombres adultos a 30% en mujeres embarazadas. lo cual impide cualquier estimado preciso para estos dos grupos. con una prevalencia global estimada del 43% y 51%. Así.7% en una muestra de 152 niños cuya edad oscilaba entre los 6 y los 36 meses. mujeres no embarazadas 35% y hombres adultos 18%. otros grupos poblacionales. Argentina. respectivamente. En Latinoamérica. En los países del Caribe se notifican prevalencias del orden del 60% en mujeres embarazadas. y en México. pero se piensa que la tasa de prevalencia para adolescentes es cercana a la de mujeres adultas y la tasa para los ancianos es ligeramente más alta que para los hombres adultos. Desafortunadamente. Cuba informó que 64% de los niños de 1-3 años sufren de anemia. Ecuador. la prevalencia estimada de anemia en todos los grupos es más del 40% en ambas regiones y es tan alta como el 65% en mujeres embarazadas en el sur de Asia. Excepto para hombres adultos. 7 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica Epidemiología en Latinoamérica . del 50. notificó una prevalencia nacional de 70% en los niños de 6-12 meses de edad. en Misiones. Lo cual no obvia la necesidad de examinar. e intervenir si se requiere. África y el sur de Asia tienen las tasas de prevalencia regional global más altas. los menores de dos años y las mujeres embarazadas. En general. la prevalencia de anemia es más baja. la población más afectada corresponde a los recién nacidos de bajo peso. pocos países cuentan con información detallada acerca de la prevalencia de la anemia. Existen pocos datos concernientes a la anemia en adolescentes y en ancianos. la prevalencia es del 55% en los niños de 9-24 meses.o aproximadamente 1400 millones de personas – de una población estimada de 3800 millones en los países en desarrollo.La prevalencia de la anemia por deficiencia de hierro es significativamente mayor en los países en desarrollo que en los industrializados (36% . por ejemplo.

la ausencia de pérdida sanguínea menstrual es parcialmente compensada por la secreción de unos 0. Un 8 .25 mg por día. El hierro perdido en la sangre menstrual debe ser tomado en consideración para la mujeres en edad reproductiva. Varios estudios han mostrado que la mediana de la pérdida sanguínea durante la menstruación es cercana a 25 y 30 mL por mes. Estas pérdidas basales representan aproximadamente 14 mg por kg de peso corporal por día. requieren hierro para su expansión de la masa de eritrocitos y el tejido corporal en crecimiento.4 – 0.9 mg de hierro para un adulto hombre y 0. además de las pérdidas basales. es esencial la suplementación de hierro. o aproximadamente 0.25 mg por día. en el embarazo se requiere hierro adicional para el feto.3 mg por día (Figura 1).8 mg por día.5 mg por día en los 28 días. como sucede a menudo en el caso en países en desarrollo. Mientras que la menstruación exige un aporte de hierro para compensar la pérdida. Parte de este requerimiento incrementado puede ser satisfecho por los depósitos de hierro y por un incremento adaptativo en el porcentaje de hierro absorbido. la placenta y el incremento en el volumen sanguíneo materno. Los lactantes. Este alcanza una cantidad de aproximadamente 1000 mg de hierro durante todo el embarazo. Se estima que el requerimiento promedio de la mujer en lactancia durante los primeros 6 meses es aproximadamente 1.3 mg de hierro por día en la leche materna. Sin embargo.8 mg para una mujer adulta. pero se elevan considerablemente durante el segundo y tercer trimestres hasta 6. Durante la lactancia. Esto representa una pérdida de hierro de 12. Esto significa que los requerimientos de hierro del 50% de todas las mujeres superan 1. 0.Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica Aspectos nutricionales Una ingesta adecuada de hierro es necesaria para reemplazar la pérdida de hierro en las heces y la orina y a través de la piel. Los requerimientos durante el primer trimestre son relativamente pequeños.5 – 15 mg por mes ó 0. cuando los depósitos de hierro están bajos o inexistentes y hay bajo aporte o baja absorción del hierro dietario. la pérdida total de hierro debido a la menstruación es cercana a 1. Cuando se agregan las pérdidas basales. niños y adolescentes.3 mg de hierro por día.

REQUERIMIENTOS DE HIERRO PARA EL HIERRO ABSORBIDO EN 97. En general. los depósitos de hierro han disminuido significativamente y el lactante necesita una ingesta dietaria generosa de hierro. Estos depósitos son movilizados subsecuentemente para suministrar hierro para las necesidades del crecimiento y reemplazar las pérdidas. Durante los primeros dos meses de vida. DURANTE Y DESPUÉS DEL EMBARAZO. los requerimientos de hierro por kg de peso corporal son sustancialmente más altos en lactantes y niños que en adultos. existe un decremento marcado en la concentración de hemoglobina con un incremento consecuente en los depósitos de hierro. comen menos y por lo tanto tienen mayor riesgo de desarrollar Figura 1.5% DE LAS MUJERES (PROMEDIO ± 2 SD) ANTES. Ya que ellos tienen requerimientos de energía total más bajos que los adultos. 7 Requerimientos de hierro (mg/día) embarazo 6 5 4 3 eritrocitos menstruación feto menstruación lactancia 2 1 pérdida de hierro 0 no gestante primero segundo Trimestre tercer postparto 9 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica lactante normal al nacimiento tiene alrededor de 75 mg de hierro por kg de peso corporal. . dos tercios de los cuales se presentan en los eritrocitos. Los cambios en la concentración de ferritina sérica con la edad van en paralelo con los cambios en los depósitos de hierro. durante este período existe un requerimiento mínimo por hierro dietario. Durante el primer año de vida. un niño triplica su peso corporal y duplica sus depósitos de hierro. de aquí que. sin embargo.Hacia los 4 – 6 meses.

82 1. dependiendo la fuente bibliográfica) y hierro no hem.96 0.70 1. REQUERIMIENTOS DE HIERRO DEL 97.a POR GRUPO DE EDAD Y SEXOb.02 1. especialmente si el hierro en su dieta es de baja biodisponibilidad (Tabla 1). hierro no hem.D. la dieta de hierro es muy baja o incluso insignificante. Tipos de hierro dietario Existen dos tipos de hierro dietario – hierro hem (también se conoce como heme o hemo. así también como los productos sanguíneos.38 0. Véase referencia 29. Calculado con base en la mediana del peso por edad.31 2. En muchos países en desarrollo. dependen del estado de hierro de la mujer previo al embarazo.14 1. o aproximadamente 10-15% del hierro dietario consumido en países industrializados. el pescado y el ganado. El hierro hem explica una fracción relativamente pequeña de ingesta total de hierro – usualmente menos de 1-2 mg de hierro por día. 10 . El segundo tipo de hierro dietario.17 2.Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica Tabla 1. El hierro hem es un constituyente de la hemoglobina y la mioglobina y por lo tanto está presente en la carne.61 0. es una fuente más importante.5% DE LOS INDIVIDUOS (PROMEDIO + 2 S. Requerimientos durante el embarazo. deficiencia de hierro.96 b c d Hierro absorbido es la fracción que pasa desde el tracto gastrointestinal al organismo para uso adicional.) EN TÉRMINOS DE HIERRO ABSORBIDO. se encuentra en grados variables en todos los alimentos de origen vegetal (Tabla 2). Véase el texto para explicación adicional. Edad/sexo 4 – 12 meses 13 – 24 meses 2 – 5 años 6 – 11 años 12 – 16 años (niñas) 12 – 16 años (niños) Hombres adultos Mujeres embarazadasd Mujeres en lactancia Mujeres con menstruación Mujeres post-menopáusicas a En mg/kg/día 120 56 44 40 40 34 18 24 43 18 En mg/díac 0.

.hierro por contaminación Suelo.hierro en los alimentos Se encuentra principalmente en cereales. a 11 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica . Biodisponibilidad determinada por la presencia de factores que aumentan e inhiben consumidos en la misma comida (véase texto). sartenes de hierro. vegetales y pulsos. pescado. Explica 10-15% de la ingesta de hierro en países industrializados. ganado y productos sanguíneos. . Varios compuestos de hierro usados. en cualquier caso su contribución a la ingesta total de hierro no es insignificante. Puede estar presente en grandes cantidades. FUENTES DE HIERRO EN LA DIETA Forma química y tipo de hierro Hierro hem Fuente Carne. Biodisponibilidad de la fracción soluble determinada por composición de la comida. agua. polvo. tubérculos. Biodisponibilidad potencial usualmente baja. Hierro no hem .Tabla 2.hierro por fortificacióna La fortificación es el proceso por el cual uno o más nutrientes son agregados a los alimentos para mantener o mejorar la calidad de la dieta de un grupo. etc. de variable biodisponibilidad potencial. Usualmente representa menos del 10% de la ingesta total (a menudo cantidades insignificantes) en países en desarrollo. una comunidad o una población (30). Biodisponibilidad alta: absorción 20-30%.

al igual que del consumo de factores que aumentan y/o inhiben la absorción del hierro. donde la cantidad de tal contaminación con hierro en una comida puede ser varias veces mayor que la cantidad de hierro en los alimentos. malabsorción) 12 . se deben tener en cuenta igualmente. Otra forma de hierro exógeno es aquel presente en los alimentos tales como la harina.Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica Además del hierro derivado de los alimentos. Su biodisponibilidad se afecta poco por la naturaleza y composiTabla 3. Este es más frecuentemente el caso en países en desarrollo. Absorción del hierro dietario La absorción del hierro dietario es influenciada por la cantidad y forma química del hierro. el polvo. están fácilmente disponibles pero a menudo decoloran los alimentos o los tornan rancios. ganado. Compuestos fácilmente solubles. Los compuestos de hierro que son usados para fortificación de alimentos varían considerablemente en biodisponibilidad. el agua o los utensilios de cocina. pescado y otros alimentos de mar Bajo pH (por ejemplo. PRINCIPALES DETERMINANTES DE LA ABSORCIÓN DE HIERRO FACTORES DIETARIOS: factores que aumentan la absorción de hierro no hem: ácido ascórbico (vitamina C) carne. El hierro no hem de estas fuentes y de los alimentos es absorbido en una forma fundamentalmente diferente del hierro hem. ácido láctico) factores que inhiben la absorción de hierro no hem: fitatos polifenoles. el azúcar y la sal que son fortificados deliberadamente con hierro o sales de hierro. incluyendo taninos FACTORES DEL HUÉSPED: estado de hierro estado de salud (infecciones. sulfato ferroso. el estado de salud y de hierro del individuo (Tabla 3). Cualquier hierro liberado durante la cocción es integrado en el acúmulo de hierro no hem y está disponible para absorción. El hierro hem está fácilmente disponible (absorción 20-30%) y puede explicar hasta un cuarto del hierro absorbido en una dieta rica en carne. como por ejemplo. la dieta también puede contener hierro exógeno que se origina del suelo.

Agregar tan poco como 50 mg de ácido ascórbico a una comida. Sin embargo. la educación en salud tiene un papel vital para lograr que las personas conozcan los efectos de las diversas combinaciones de alimentos. una naranja o un limón). sea de forma pura o contenido vegetales o frutas (por ejemplo. El ácido ascórbico (vitamina C) es otro factor aumentador. Esto significa que ellos son doblemente valiosos. Incluso cantidades muy pequeñas de fitato reducen marcadamente la absorción de hierro. entre ellos los fitatos. La proteína de soya puede alterar la absorción de hierro bajo ciertas circunstancias.La carne y el pescado son aumentadores de la absorción de hierro. este efecto inhibitorio puede ser contrarrestado con ácido ascórbico. Sin embargo. Por ejemplo. el efecto neto de su adición a una comida aumenta. la cantidad total de hierro absorbido. también son inhibidores de la absorción de hierro. debido al contenido intrínsecamente alto de hierro de los productos a base de proteína de soya. los polifenoles (incluyendo taninos) y la proteína de soya. presentes en el té y en un menor grado en el café. Los taninos. especialmente sobre el balance entre los alimentos que promueven y los que inhiben la disponibilidad de hierro. . la absorción del hierro no hem es altamente variable y depende de qué otros alimentos son consumidos con la comida. En general. duplica la absorción de hierro. sin embargo. Afortunadamente. el efecto inhibitorio de los taninos podría evitarse sugiriendo a las personas que esperen hasta después de la comida antes de beber té o café. puede ser culturalmente más aceptable alentar la adición de un aumentador de la absorción a la comida que desalentar el consumo de un inhibidor. No solamente contribuyen con cantidades ricas de hierro hem sino que aumentan la absorción del hierro no hem contenido en el resto del alimento. Se sabe que muchos compuestos inhiben la absorción de hierro. Por el contrario. En países en desarrollo. especialmente cuando se usa como un sustituto de la carne. en lugar de disminuir. donde la ingesta de carne es baja. Los fitatos están presentes en el trigo y otros cereales. el efecto inhibitorio de todos los polifenoles puede ser contrarrestado agregando ácido ascórbico a los alimentos. Asimismo. el ácido ascórbico es el aumentador solo más importante de la absorción de hierro. 13 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica ción de una comida dada. Se encuentran otros polifenoles en las nueces y las legumbres.

Se absorbe más hierro en las personas deficientes de hierro y menos en quienes cuentan con depósitos plenos de hierro. este incremento adaptativo en la absorción de hierro no es suficientemente grande para prevenir la deficiencia en personas que consumen dietas típicas del mundo en desarrollo. 14 .Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica Finalmente. la absorción de hierro está relacionada con el estado de hierro del individuo. Desafortunadamente.

estómago. presentan un mayor riesgo de anemia (Tabla 4). las mujeres al tener depósitos más pequeños de hierro que los hombres y perder más hierro que ellos debido a la menstruación. Las enfermedades infecciosas —en particular el paludismo. la anemia relacioTabla 4. La anemia se desarrolla lentamente después de agotadas las reservas normales de hierro en el cuerpo y en la médula ósea. En los hombres adultos y las mujeres postmenopáusicas. las helmintiasis y otras infecciones como la tuberculosis y la infección por el VIH/SIDA— muchas de ellas de alta prevalencia en Latinoamérica. En la Tabla 5 se presentan en forma resumida los factores de riesgo para deficiencia de hierro. Dieta deficiente en hierro Disminución de la absorción del hierro Aumento de los requerimientos Embarazo Lactancia Pérdida de sangre Gastrointestinal Parasitismo Menstruación Donación de sangre Hemoglobinuria Atrapamiento de hierro Hemosiderosis pulmonar 15 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica Etiología . el uso de aspirina o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o a algunos tipos de cáncer (esófago. colon). En general.Las causas de la deficiencia de hierro son básicamente: muy poco hierro en la dieta. son factores importantes que contribuyen igualmente a una alta prevalencia de anemia en muchas poblaciones. Principales causas de la deficiencia de hierro. la anemia generalmente es provocada por pérdida de sangre gastrointestinal asociada con úlceras. Por ejemplo. poca absorción corporal de hierro y pérdida de sangre (incluyendo el sangrado menstrual abundante).

causan pérdida de sangre y por lo tanto también dan origen a la anemia. aves o alimentos fortificados en hierro Baja ingesta de alimentos ricos en ácido ascórbico Dietas frecuentes o restricción en las comidas Pérdidas significativas o crónicas de peso Saltarse las comidas Abuso de sustancias Historia de anemia por deficiencia de hierro Inmigración reciente de un país en desarrollo Necesidades especiales en el cuidado de la salud Períodos menstruales abundantes/ prolongados Rápido crecimiento Embarazo (reciente o actual) Enfermedad intestinal inflamatoria Uso crónico de aspirina o fármacos antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo. revisten una importancia capital la prevención y el tratamiento de la anemia en mujeres embarazadas y niños de edad corta en riesgo. debe tenerse en cuenta la repercusión de las 16 . pescado. maratón. Además. Las helmintiasis. en particular la anquilostomiasis y la esquistosomiasis. especialmente dietas radicales Dieta macrobiótica Bajas ingestas de carne. nadar. por lo tanto. La infección por el VIH/SIDA representa una causa cada vez más común de anemia y esta última se reconoce como un factor independiente de riesgo de muerte prematura en las personas infectadas por el VIH/SIDA. ciclismo) Entrenamiento físico intensivo Donaciones frecuentes de sangre Parasitismo • • • • • • • • • • • • • • nada con el paludismo causado por Plasmodium falciparum contribuye notablemente a la mortalidad materna y del niño. ibuprofeno) o uso de corticosteroides Participación en deportes de resistencia (por ejemplo. Factores de riesgo para deficiencia de hierro Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica Ingesta inadecuada de hierro / absorción / depósitos • Requerimientos / pérdidas incrementadas de hierro • • • • • Estilos de alimentación vegetariana.Tabla 5.

particularmente mujeres. ya que personas con incremento de su actividad como atletas. pueden tener ingestas de hierro de sólo 10-11 mg/día de hierro total. las necesidades de hierro continúan siendo altas en las mujeres debido a las pérdidas sanguíneas menstruales. la masa muscular y la hemoglobina. muchos adolescentes. Otro punto importante es que no siempre la deficiencia de hierro se debe a disminución del consumo o la presencia de una enfermedad. las cuales alcanzan en promedio unos 20 mg de hierro por mes. resultando en aproximadamente 1 mg de hierro absorbido.Respecto a los adolescentes. aquellos encargados de labores físicas intensas y otras. se deben tener en cuenta también las condiciones propias del individuo. A pesar del aumento en las necesidades de hierro. mientras que algunos dispositivos intrauterinos pueden incrementar las pérdidas. . las necesidades de hierro son más altas en los hombres durante el desarrollo puberal máximo debido al mayor incremento en el volumen sanguíneo. pueden entrar en balance negativo de hierro y posiblemente de otros micronutrientes. Después de la menarquia. 17 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica hemoglobinopatías en la prevalencia de anemia en algunas poblaciones o en pacientes con enfermedades crónicas que pueden acompañarse de anemia. Los anticonceptivos orales disminuyen las pérdidas menstruales. Se calcula que tres cuartos de las mujeres adolescentes no reúnen los requerimientos dietarios de hierro. pero pueden ser tan altas como 58 mg. comparadas con 17% de los hombres.

Se ha postulado. especialmente en las primeras etapas de la vida. «considerado el depósito de hierro del organismo». 18 . calificaciones más pobres en atención. La concentración de hierro puede llegar a ser tan alta como 21. La importancia del hierro durante los primeros años de vida se vuelve más evidente cuando se considera que 80% del total de hierro en el cerebro que se encuentra en los adultos ha sido almacenado en sus cerebros durante la primera década de la vida. Ciertamente. o ambos. existe un amplio despliegue de los efectos adversos ocasionados por la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro (Tabla 6). Cuando se mide el log de la concentración de ADN. el incremento más dramático de neuronas ocurre durante el embarazo pero continúa en los primeros años de vida. y quizás más evidente. que la atención y el desempeño más pobres sobre la tareas motoras.4 mg/100 mg para el hígado. capacidad de respuesta y evaluaciones del humor. es la repercusión en el cerebro. Lactantes y niños jóvenes (6-24 meses) Los lactantes y niños jóvenes con anemia por deficiencia de hierro a menudo muestran dificultad en el lenguaje.Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica Impacto de la anemia en la salud Los notables avances en la fisiopatología de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro muestran los desafortunados y graves efectos que ocasionan estas patologías. En ciertas regiones del cerebro. la concentración de hierro es igual o incluso más alta que en el hígado. El cerebro de un niño se desarrolla durante los 9 meses del embarazo y en el primer mes de vida. pobre coordinación motora y del equilibrio. pueden mediar los puntajes más bajos sobre las pruebas de desarrollo mental. Una de las áreas que más ha recibido atención por sus claras implicaciones.3 mg/100 mg de peso fresco comparada con 13. El cerebro es el sitio más significativo de concentración de hierro en el cuerpo humano.

Escolares y adolescentes (5-16 años) Existe fuerte evidencia que entre los niños escolares. Menor capacidad aeróbica máxima Disminución del desempeño atlético Disminución del desempeño escolar Menor resistencia Menor capacidad laboral Alteración en la regulación de la temperatura Depresión de la función inmune Incremento en las tasas de infección Compromiso del crecimiento y el desarrollo Aumento de la absorción de plomo y cadmio Incremento en el riesgo de complicaciones del embarazo. Tales dificultades pueden. También es posible que la atención más pobre y la irritabilidad sean reacciones de los niños a tareas que están más allá de sus capacidades. Se piensa que las principales áreas que se afectan en los preescolares son la atención. incluyendo prematurez y retardo del crecimiento fetal Alteración en la función cognitiva y la memoria Pre-escolares (2-5 años) Los beneficios cognoscitivos del tratamiento con hierro en niños preescolares son más aparentes que en los lactantes. Consecuencias potenciales de la deficiencia de hierro. Aunque todavía no se comprenden las razones para esto. resultar en desempeño más pobre sobre las pruebas de función cognoscitiva. los puntajes inicialmente más bajos sobre las pruebas del área cognoscitiva o el logro escolar 19 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica . el entusiasmo y la motivación más que las capacidades cognoscitivas básicas. puede ser que las pruebas disponibles para uso en niños mayores son inherentemente más sensibles o que los niños preescolares han pasado la edad crítica en la cual la anemia por deficiencia de hierro puede tener efectos de larga duración. La distinción entre atención y problemas de adquisición de conceptos es de particular interés porque las dificultades en la atención pueden ocultar capacidades cognoscitivas en los niños. a largo plazo.Tabla 6.

si los factores que predisponen a los niños escolares a la deficiencia de hierro o la anemia por deficiencia de hierro no son recientes. Esto conlleva un riesgo para el crecimiento normal del lactante y posiblemente también en los niveles de actividad y desarrollo emocional temprano. existe una alta probabilidad de que estos niños hayan sido anémicos antes. En verdad. La anemia por deficiencia de hierro en el embarazo es un factor de riesgo para el parto pretérmino y el subsecuente bajo peso al nacer. sino también al feto durante el embarazo y al lactante. Es posible que los puntajes más bajos en la basal en la función cognoscitiva en niños con deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro sean el resultado de una insuficiencia hematológica más temprana en la vida. Los datos son inadecua- 20 . Si la anemia por deficiencia de hierro del lactante es verdaderamente una amenaza para el desarrollo cognoscitivo. cuando la menstruación ha comenzado recientemente. podría ser que los efectos de la anemia por deficiencia de hierro en los niños escolares son más transitorios que en los lactantes y por lo tanto responden más a los efectos del tratamiento con hierro. Una razón de esta evidencia puede ser el gran número de ensayos controlados con placebo. Otra razón puede ser la sensibilidad incrementada de las pruebas usadas. y posiblemente para la inferior salud neonatal. coloca a la mujer en un riesgo aún mayor de anemia. como lactantes y como preescolares (niños jóvenes). Así como con los estudios en lactantes y pre-escolares. los cuales pudieron capturar los efectos del tratamiento. parece haber una indicación de alteraciones en la atención y el comportamiento en niños con anemia por deficiencia de hierro. y en algunos casos incluso revertidos. el estado del hierro materno durante el embarazo y la lactancia necesita ser tratado. Mujeres embarazadas La anemia frecuentemente observada en las mujeres embarazadas se considera un cambio fisiológico normal. la anemia severa parece afectar no solamente el estado fisiológico de la madre.Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica debidos a la anemia por deficiencia de hierro pueden ser mejorados. Alternativamente. sin embargo. psicomotor y del comportamiento del individuo. después del tratamiento con hierro. El embarazo en la adolescencia.

la interacción hijo-padre se alterará. proporcionando así alguna protección contra la deficiencia de hierro en el embarazo subsecuente. sino que cuando una sociedad de adultos sufre de efectos físicos por deficiencia de hierro.Mujeres no embarazadas y adultos Los adultos con anemia por deficiencia de hierro tienen el riesgo de no poder cumplir su potencial cognoscitivo. Las repercusiones de tales efectos son muchas. sino que ciertas infecciones (específicamente varias parasitosis) pueden dar lugar también a anemia por deficiencia de hierro. El propio estado físico del adulto también genera preocupación. La deficiencia de hierro en el adulto también puede tener efectos perjudiciales en la capacidad física y la productividad. y esto por sí solo puede afectar la salud emocional. Existe abundante literatura experimental que describe los efectos de la deficiencia de hierro sobre los procesos involucrados en los mecanismos de defensa del huésped y frecuentemente se piensa que los lactantes y niños que tienen deficiencia de hierro moderada a severa tienden a tener más infecciones que aquellos que no. La deficiencia de hierro no solamente incrementa el riesgo de infección. los suplementos de hierro mejoran el estado de hierro durante el embarazo y por una considerable duración de tiempo postparto. . Cuando los padres están fatigados. del comportamiento y cognoscitiva. 21 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica dos para determinar el grado al cual la anemia materna puede contribuir a la mortalidad materna. La deficiencia de hierro en los padres debe ser tratada y prevenida para buscar la productividad cognoscitiva y física tanto de los padres como de los hijos. Incluso para mujeres que llegan al embarazo con depósitos de hierro razonables. la prevención exitosa y el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en todos aquellos potenciales padres y madres niños son altamente importantes. Si se acepta que la escolaridad de los padres es un determinante importante del desarrollo cognoscitivo del niño. están sujetas al desarrollo de los riesgos asociados con la deficiencia de hierro. la deficiencia de hierro no solamente puede impedir que los individuos lleven a cabo su potencial individual. y debido a que muchas madres jóvenes también se encuentran en actividades académicas. se compromete la productividad laboral y el potencial económico de ella. motora.

Un rasgo central de la anemia es la palidez. desarrollando un completo examen físico. en búsqueda de anemias moderadas o severas. y una evaluación de laboratorio bien dirigida. por ello se deberá siempre evaluar en mucosas. causada por el nivel reducido de hemoglobina. Síntomas asociados con la anemia por deficiencia de hierro Fatiga Letargo Mareo Cefaleas Disnea Tinitus Alteraciones del gusto Síndrome de pierna inquieta Uñas aplanadas. Pacientes que presentan los síntomas clásicos de taquicardia. lo cual es útil para establecer la magnitud de la enfermedad y planificar el efecto de la terapia. palidez mucocutánea y palpitaciones deben evaluarse rigurosamente. Los síntomas de una anemia leve. brillantes (uñas en cuchara) Estomatitis angular (laceraciones en las esquinas de la boca) Glositis Escleras azules Conjuntivas pálidas Pica (masticar hielo) 22 . incluyendo la evaluación del estado general del o la paciente. Esta sintomatología también puede anunciar trastornos hematológicos raros subyacentes como leucemias o enfermedades del sistema cardio-respiratorio. La historia clínica debe incluir la descripción detallada de los síntomas (Tabla 7). como la fatiga fácil y el malestar. lecho ungüeal y piel. Tabla 7. son comunes en embarazos normales.Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica Detección / Diagnóstico El diagnóstico de la anemia requiere principalmente de una adecuada historia clínica. disnea de esfuerzo.

Valores de hemoglobina indicativos de anemia a nivel del mar. pero también es importante que se evalúen el hígado. Después de afinar el diagnóstico diferencial 23 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica . Aunque no existe una prueba única de laboratorio que indique específicamente anemia por deficiencia de hierro. Valores normales de hemoglobina y hematocrito.14 años Hombre adulto Mujer adulta (menstruando) Mujer adulta (embarazada) *Véase la sección de anemia en la embarazada Hemoglobina g/dL <11 <12 <13 <12 <11* La presencia de glositis se relaciona con anemia por deficiencia de hierro. En programas de detección. Edad/Sexo Niños 6 meses . también se debe realizar un cuadro hemático completo. La anemia se define como una disminución en la concentración de hemoglobina y la masa de eritrocitos (RBC) comparada con la de controles correlacionados por edad (Tablas 8 y 9). Se debe mirar primero el volumen corpuscular medio (VCM). se utilizan varias pruebas para determinar el estado del hierro y la presencia de anemia. usualmente sólo se obtiene el nivel de hemoglobina. el cual permite clasificar la anemia en microcítica. Cuando se encuentra anemia en estos programas. el bazo y los ganglios linfáticos para determinar alteraciones de su tamaño u otras anormalidades que pueden indicar la presencia de una enfermedad hematológica primaria o secundaria. normocítica y macrocítica.Tabla 8.5 años Niños 6 . Edad/Sexo Hemoglobina g/dL Hematocrito % 17 12 13 16 (±2) 13 (±2) 14 (±2) (12±2) 52 36 40 47 (±6) 40 (±6) 42 (±6) 37 (±6) Nacimiento Niñez Adolescencia Hombre adulto Mujer adulta (menstruando) Mujer adulta (postmenopáusica) Embarazada Tabla 9.

mientras que un conteo alto generalmente indica un proceso hemolítico o pérdida sanguínea activa. Sin embargo. El conteo corregido de reticulocitos. El conteo de reticulocitos (o porcentaje) ayuda a distinguir una anemia hipoproductiva (disminución de la producción de RBC) de un proceso destructivo (aumento de la destrucción de RBC). haptoglobina y bilirrubina (indirecta) pueden ayudar a confirmar el diagnóstico. folato y niveles de hormona estimulante de la tiroides. Si se sospecha hemodiálisis. una electroforesis de hemoglobina y determinaciones de lactato deshidrogenasa (LDH). como la ferritina sérica es una reactante de fase aguda. un mayor desafío son las formas leves y moderadas de deficiencia de hierro. un ensayo de G6PD. Los niveles de ferritina sérica son los primeros en disminuir en pacientes con deficiencia de hierro y son sensibles y específicos. Los hallazgos patológicos sobre el extendido periférico pueden indicar la etiología de la anemia con base en la morfología eritrocitaria. se puede proceder a una aproximación diagnóstica más precisa. La forma de anemia microcítica más prevalente y prevenible es la anemia por deficiencia de hierro. Un nivel de ferritina sérica sería un sustituto aceptable para el hierro sérico o los niveles TIBC. puede presentar falsos positivos.Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica con base en el VCM. sin embargo. Un bajo conteo de reticulocitos puede indicar alteraciones de la médula ósea o crisis aplásica. Si después del análisis de los hallazgos iniciales de laboratorio. se debe examinar el nivel de vitamina B12. Para el niño anémico con un VCM elevado. se pueden requerir otros estudios confirmatorios. El siguiente paso debe incluir un extendido periférico con medición del conteo de reticulocitos. una prueba de Coombs directa. 24 . El diagnóstico de la deficiencia de hierro severa usualmente es sencillo. el diagnóstico todavía no está claro. Es importante destacar que puede haber un porcentaje importante de pacientes con deficiencia de hierro sin anemia. corrige las diferencias en el hematocrito y es un indicador más preciso de la actividad eritropoyética. Los exámenes para determinar si el VCM es demasiado bajo incluyen el nivel de hierro sérico y la capacidad de unión total de hierro (TIBC). como lo dice su nombre.

Hemoglobina / Hematocrito La medición de la hemoglobina o el hematocrito es el método más costo eficiente y frecuentemente usado para detectar anemia. . Por lo tanto. los valores bajos de sangre capilar deben ser confirmados usando sangre obtenida mediante venopunción. El tabaquismo también eleva el valor límite para anemia debido a que la carboxihemoglobina formada del monóxido de carbono por el hábito de fumar no tiene capacidad transportadora de oxígeno.Es recomendable para la detección de la anemia en mujeres adolescentes. excepto cuando estén presentes factores de riesgo para anemia. Los valores obtenidos de sangre capilar son menos confiables que los de la sangre venosa. La determinación de la concentración de hemoglobina en los eritrocitos es el indicador más sensible y directo de anemia que el hematocrito (porcentaje de eritrocitos en sangre completa). El ajuste en los valores de hemoglobina y hematocrito para los efectos de altitud y/o hábito de fumar en el diagnóstico de la anemia se resumen en la Tabla 10. una reducción en la saturación de oxígeno sanguíneo y un incremento en la producción de eritrocitos. por lo que se eleva el valor límite para anemia debido a una presión parcial de oxígeno más baja. la cual es la manifestación más temprana de la deficiencia de hierro. Los hombres adolescentes sólo necesitan ser sometidos a detección de anemia en presencia de factores de riesgo. En Latinoamérica existen muchas poblaciones que viven a alta altitud. Un bajo VCM y una elevada anchura en la distribución de eritrocitos (red cell distribution width: RDW) sugieren deficiencia de hierro. 25 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica Si la historia y los hallazgos de laboratorio sugieren una anemia por deficiencia de hierro (ferropénica o ferropriva). es apropiado un ensayo empírico de un mes con suplementación de hierro en lactantes asintomáticos de nueve a 12 meses de edad. lo que requeriría detecciones de anemia anuales. El RDW es un índice de la variabilidad en el tamaño de los eritrocitos (anisocitosis). ya que la variación en la técnica puede alterar los resultados. realizar exámenes a todas al menos una vez cada cinco años.

0 +1.0 35.2 +0.9 35. Ajuste en los valores de hemoglobina y hematocrito para el diagnóstico de anemia Altitud (pies) 3.7 +1.Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica Tabla 10.5 mg/L <16% <82/85 fL* >14% <70 µg/dL 26 .999 6.0 Cigarrillos/día 10 – 19 20 – 39 40+ +0.000 5.0 +1.5 37.5 +0.9 15 – 17.3 +0.7 35.000 4.3 39.9 15 – 17.8 12.000 6.5 13. Valores de hematocrito y hemoglobina diagnósticos de anemia en adolescentes Género / Edad (años) Mujeres 12 – 14.7 39.5 +1.5 +2.7 +1.000 – – – – – 3.9 18+ Examenes de laboratorio 12.3 +0.9 11.9 18+ Hombres 12 – 14.3 13.999 4.999 Hemoglobina (g/dL) +0.999 7.0 +3.5 +0.0 Hematocrito (%) +0.999 5.9 Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%) Ferritina Concentración de receptor de transferrina sérica Saturación de transferrina Volumen celular promedio Anchura de distribución de eritrocitos Protoporfirina eritrocitaria * <15 años / >15 años de edad <15 µg/L >8.5 +2.0 12.0 Tabla 11.000 7.

diferenciando la anemia por deficiencia de hierro de la anemia de una enfermedad crónica. hepatitis) ocurren simultáneamente. confirma el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro. . El TfR refleja el número de receptores de transferrina sobre eritrocitos inmaduros. . . artritis. ya que la ferritina es una proteína de fase aguda. Sin embargo. y por esto la necesidad tisular de hierro. se indican valoraciones adicionales. un nivel de ferritina sérico también puede ser útil en identificar deficiencia de hierro en aquellos con anemia leve.La concentración sérica de TfR permanece normal cuando la enfermedad crónica.8 g/dL más bajo que en los blancos.Una concentración elevada del receptor de transferrina sérica (TfR) (>8. se incrementa cuando los depósitos de hierro son bajos.Una ferritina sérica baja (<15 µg/L). . . la neoplasia o condiciones que causan daño orgánico o tisular (por ejemplo. además de una hemoglobina o hematocrito bajos. los niveles de ferritina pueden ser normales o elevados cuando la deficiencia de hierro y la infección. una proteína transportadora de hierro. también se eleva en la talasemia y las anemias hemolíticas. 27 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica . Si la hemoglobina del adolescente no mejora después de tomar suplementos de hierro por un mes.La transferrina sérica. . Sin embargo. .Un nivel de ferritina sérica en o por encima de 15 µg/L es sugestivo de anemia no relacionada con deficiencia de hierro. la inflamación crónica. un diagnóstico presuntivo de anemia por deficiencia de hierro se apoya por una respuesta a la terapia con hierro (Tabla 11).Ya que el rango normal de hemoglobina en afroamericanos es aproximadamente 0.Anemia en el adolescente Con una baja hemoglobina/hematocrito.Si la anemia por deficiencia de hierro y la anemia asociada con enfermedad crónica ocurren simultáneamente. la inflamación o la infección están presentes. la concentración de TfR está elevada.5 mg/L) es un indicador temprano y sensible de deficiencia de hierro.

Si el conteo es mayor del 3%. el mecanismo de la anemia es producto de una eritropoyesis disminuida. es probable que presenten anemia en el embarazo. la ferritina y la saturación de transferrina. Es importante descartar procesos hematológicos más severos o la presencia de enfermedades sistémicas. las mujeres con suficientes depósitos de hierro. libres de enfermedad. con solo anemia relativa durante el embarazo. La pérdida de los depósitos férricos sin la sintomatología clásica de anemia es muy común durante la gestación. aparentemente sanas. las medidas de RBC. Si los reticulocitos se encuentran por debajo del 3%. 28 . Todos los índices reflejan los valores medios de la célula y no llegan a descubrir las anormalidades en poblaciones celulares mixtas. Los hallazgos más frecuentes en una paciente con anemia por deficiencia de hierro son: disminución del hematocrito (Hcto) y la hemoglobina (Hb). para confirmarla. la saturación de transferrina es menor de un 20%. Algunos estudios revelan que si al 80% de las embarazadas normales. en su primera visita prenatal. la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) no logran ser tan útiles como en la mujer no embarazada. el volumen corpuscular medio (VCM). se debe a una excesiva hemólisis o a la pérdida aguda de sangre.Mujer embarazada Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica La anemia por deficiencia de hierro. Se encuentran depósitos férricos agotados hasta en un 25% de las mujeres jóvenes. La relación de los niveles de Hb con respecto al Hcto es más difícil en la gestación. En general. Por otra parte. con buenos depósitos de hierro. tienen un nivel de Hb superior a 11 g/dL y un Hcto por encima de 35%. El VCM parece ser un buen discriminador entre los diversos tipos de anemias y el tipo hipoproliferativo. Debe sospecharse si el hierro sérico es menor de 60 mg/dL. observadas en sangre periférica (Tablas 12 y 13). no se les suministra un suplemento de hierro. la ferritina está debajo de 30 mg/L. Puede evaluarse el hierro sérico. La valoración del laboratorio para anemia es más difícil durante el embarazo (Tabla 14). con hipocromía y microcitosis. corresponde al 75% de todas las anemias diagnosticadas durante el embarazo. un conteo de reticulocitos normal. aunque estos exámenes no se ordenan rutinariamente durante el control prenatal.

En la fase más leve.0 Hcto (%) 33 32 33 Tabla 13.5 11.Trimestre 1o 2o 3o Hb (g/dL) 11.36 g / dL 130.2. Valores de laboratorio para la mujer no embarazada y la embarazada No Embarazada Valoración general Hemoglobina (Hb) Hematocrito (Hcto) Recuento GR VCM HCM CHCM Plaquetas Reticulocitos Hierro Ferritina Sérica Transferrina 12. durante el embarazo en una paciente con diagnóstico de anemia. por la hipervascularidad y el riesgo materno subsiguiente. Valores límite o puntos de corte inferior para Hb y Hcto que definen anemia durante la gestación (Valores promedio).150 mg /L 300 – 600 ug / dL entre 1% a 2%.6 g/dL 37 .0 .0 % 135 ug/dL 25-200 mg / L 250 .90 cu m/cel 23 .31 pg / célula No alterado Leve descenso 1.000-400.0 g/dL Entre 10.34 pg /célula 31 . .0 % 90 ug/dL 15 .47 % 4. indica la presencia de un proceso hipoproliferativo en el que la paciente no puede responder con nueva producción de RBC.8 x millón / mm3 80 .1. El examen de médula ósea. Severa Moderada Leve Menor de 7.100 cu m/cel 27 .460 ug /dL Embarazada 11 .0 10.5 . El diagnóstico por laboratorio de las anemias ferroprivas depende de la severidad de la pérdida de hierro.1 –10.Periodo gestacional . se manifiesta 29 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica Tabla 12. Clasificación de la OMS de la anemia durante la gestación con respecto a los valores de hemoglobina.14 g/dL 33 .000/mL 0.9 g/dL Tabla 14.0 g/dL Entre 7. rara vez se realiza durante el embarazo.10.1.44 % 40 x millón / mm3 70 .

Infecciones parasitarias (por ejemplo. pero tanto el hierro sérico.Células falciformes y talasemia en adolescentes de origen afroamericano. Detección adicional En adolescentes que tienen deficiencia de hierro que no responde a la terapia de hierro. diseña. Tales exámenes son útiles en individuos en quienes se sospecha anemia. fatiga. Se debe recordar que los individuos empiezan a sufrir los efectos adversos de la deficiencia de hierro bastante antes de que ellos se vean francamente anémicos. tales como engrosamiento de la piel y pigmentación. En verdad. Los exámenes de laboratorio pueden ser usados también para determinar la prevalencia y severidad de la anemia en una población así también como para descartar los grupos que están más afectados. del suroriente asiático o de ascendencia mediterránea. Por lo tanto. Por lo tanto. africano. hierro sérico bajo y disminución de la saturación de transferrina. Durante el postparto temprano. especialmente aquellos de grupos conocidos de alto riesgo.Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica por una disminución en la concentración de ferritina. la detección clínica de la anemia está influenciada por diversas variables. los niveles del hierro sérico disminuyen durante los primeros 4 a 5 días antes de volver al rango normal al final de la primera semana. Esta anemia en su forma moderada se manifiesta por una ferritina reducida. Los signos y síntomas de la anemia – palidez de la piel y la conjuntiva. ellos pueden ser repetidos con el tiempo para monitorear la efectividad del tratamiento. que no es confiable a menos que la anemia sea muy severa. refleja principalmente una masa eritrocitaria (RBC) reducida. como el VCM y la Hb permanecen normales. puede estar indicada una detección adicional para descartar lo siguiente: . Tales exámenes también pueden servir para mostrar que la anemia presente en una población dada se debe a deficiencia de hierro o a 30 . en países en desarrollo). donde los descensos en el Hcto y la Hb se correlacionan con hipocromía y microcitosis. los exámenes de laboratorio deben ser usados para diagnosticar anemia y determinar su severidad. anorexia – no son específicos y son difíciles de detectar. . además. se han desarrollado exámenes de laboratorio especiales para la detección de la deficiencia de hierro.

tiene sentido como medida preventiva darle a todas las mujeres suplementación con hierro medicinal durante la segunda mitad del embarazo. especialmente en países en desarrollo. Para obtener la mejor muestra posible. como infección parasitaria. 31 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica otra causa. se sugiere calentar primero la punta del dedo (o talón) para estimular el flujo sanguíneo.0 g/dL.En las mujeres embarazadas es importante notar que la confirmación por laboratorio de rutina de anemia por deficiencia de hierro no es médicamente necesaria ni justificada desde un punto de vista costo – beneficio. se toma la sangre en el recipiente más apropiado. La suplementación no ocasionará daño a las pocas mujeres que no lo requieren. pero el uso de sangre capilar disminuye sustancialmente la confiabilidad diagnóstica.5 g por dL es de poca o ninguna consecuencia. .6 g/dL. Debido a que la mayoría de mujeres embarazadas eventualmente se vuelven anémicas.5 y 1. Para la vasta mayoría deficientes de hierro será de gran beneficio. Ellos no deben ser usados rutinariamente para propósitos diagnósticos y en el cuidado primario de la salud. Los exámenes de deficiencia de hierro por lo tanto son adecuados para monitorear el estado de hierro de grupos poblacionales. muestras capilares cuidadosamente colectadas proporcionan resultados aceptables. Esto se puede hacer a través de cuidado primario de la salud. Sangre capilar Se obtiene de la punta del dedo (o del tobillo en el lactante). los valores secuenciales de hemoglobina en el mismo individuo usualmente permanecen dentro de 0. Dependiendo del procedimiento a seguir. En el caso de sangre venosa. Es importante evitar apretar la extremidad. se hace una punción limpia con una lanceta estéril para obtener un flujo de sangre libre. La punción de la piel es más fácil de llevar a cabo bajo condiciones de campo. para minimizar la contaminación de sangre con líquido tisular. La discrepancia entre los rangos de valores capilares y venosos de hemoglobina está entre 0. la cual requeriría medidas terapéuticas completamente diferentes o preventivas. Puede ser una desventaja más seria cuando el trabajador de la salud primaria está intentando seguir el efecto de la terapia con hierro en un individuo anémico. En el cuidado primario de la salud de rutina. En general. Después de esterilizar el área. sin embargo. un error de 0.

Alternativamente. Las lancetas. Los procedimientos siempre deben ser establecidos para prevenir cualquier riesgo de transmisión de sujeto a sujeto o de sujeto al técnico. Precauciones de seguridad Es muy importante. esto no siempre es practicable y las medidas de esterilización aprobadas deben ser seguidas estrictamente. tanto en el laboratorio como en el campo. No es adecuado abandonar los equipos en un baño de alcohol. el área cutánea puede ser calentada o se puede aplicar un torniquete o un esfigmomanómetro. agujas y jeringas con las que se toman muestras de sangre deben ser desechadas idealmente después de un sólo uso. Posteriormente. Agujas de calibre más pequeño no son adecuadas. Vacutainer). se remueve el torniquete o mango del esfigmomanómetro y se retira la aguja. se saca la sangre en la jeringa. 32 . manteniendo el copo en el lugar por unos pocos minutos para asegurarse que no escapa más sangre. se puede usar un tubo de vacío (por ejemplo. Sin embargo. Se limpia el área de la venopunción con alcohol al 70% y se permite que se seque antes de insertar la aguja estéril en la vena. En personas cuyas venas no se observan o palpan fácilmente.Sangre venosa Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica La sangre venosa generalmente se toma de la vena antecubital con una aguja estéril de calibre 20 ó 21 en una jeringa estéril. evitar la transmisión a través de la sangre de infección por virus de la hepatitis B o virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) el cual causa el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

mientras que el incremento en los niveles de hemoglobina y hematocrito deben ser evaluados un mes después de comenzar la suplementación. se debe corroborar que exista adecuada utilización de los suplementos de hierro. Principios generales La respuesta al tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro. los niveles de hierro sérico y la restitución de los depósitos de hierro.Confirmada la naturaleza ferropénica de la anemia. por ello se debe tener en cuenta que a mayor grado de anemia. encaminada a la normalización de la hemoglobina. éste debe continuarse hasta restablecer los valores normales de hemoglobina y 33 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica Tratamiento . depende de varios factores. En este periodo. y reconsiderar el diagnóstico. el aumento en los reticulocitos es evidente a los 7 días de iniciar el tratamiento. La eficacia del tratamiento con hierro se evalúa a través de la medición de reticulocitos. se inicia la intervención nutricional y/o farmacológica. Siempre hay que considerar la posibilidad de una baja adherencia al tratamiento. hemoglobina e índices eritrocitarios. mayor será la absorción del hierro suplementado. el hematocrito. Confirmada la respuesta adecuada al tratamiento. la hemoglobina debe haberse incrementado en 1 a 2 g/dL como mínimo para describir como exitoso el manejo. hematocrito. Los estados carenciales favorecen mucho más la absorción férrica a nivel gastrointestinal. la presencia de otras enfermedades concomitantes y la capacidad innata del paciente para tolerar y absorber el hierro. Este último factor es fundamental en la determinación de la respuesta. Este efecto es más relevante cuando se administra suplementación de hierro oral. Si la respuesta al hierro no es la esperada. dado que existen límites bien definidos de la tolerabilidad gastrointestinal al hierro debido a que el intestino delgado regula la absorción y previene el ingreso de cantidades excesivas de hierro a la circulación general. en este caso hay que definir si se debe realizar una nueva evaluación de laboratorio y determinar factores asociados. la causa y la gravedad del estado condicionante. entre ellos.

El hierro en los alimentos se encuentra en dos formas. la forma hem en los alimentos es de origen animal. por lo tanto. minerales y fibra. fibra y la proteína de soya disminuyen la absorción del hierro. yema de huevo. La diferencia entre estas dos formas esta dada por la biodisponibilidad o capacidad de utilización por parte del organismo. más no como fuentes de hierro. como el ácido ascórbico. Comer una pequeña cantidad de carne junto con otras fuentes de hierro. se debe sugerir evitarlos cuando se consuman alimentos ricos en hierro. corregirlos e iniciar la intervención dietaria. Algunos alimentos pueden contener sustancias que la aumentan. las leguminosas (fríjol. lenteja. las verduras. té. La eficacia en la absorción del hierro además depende de los alimentos en que se encuentra. Tomar tabletas de vitamina C o comer alimentos ricos en vitamina C —tales como cítricos o jugo de frutas— al tiempo que se comen alimentos ricos en hierro o tomar un suplemento de hierro igualmente ayuda a absorber mejor el hierro. leche. ayuda a obtener hierro a partir de los alimentos. oxalatos o fosfatos que inhiben la absorción. Para mejorar el aporte de hierro en la dieta se recomiendan: alimentos de origen animal. Otros pueden contener fitatos. recomendar el consumo de frutas y verduras como fuentes de vitaminas. garbanzo) y los cereales integrales que son ricos en estas sustancias no deben ser considerados como fuentes de hierro.25% comparada con 5 . ello requiere de un mayor periodo de tiempo dado que la absorción y la velocidad de la misma se tornan menores con a medida que los niveles sanguíneos de hierro alcanzan la normalidad. incluir una fuente de vitamina C en las comidas (frutas principalmente). Recomendación nutricional del hierro El profesional de la salud debe efectuar una evaluación nutricional básica para identificar los factores de riesgo. 34 . no ingerir te o café con las comidas. Algunos alimentos como café. principalmente vísceras y carnes y la forma no hem en los alimentos es de origen vegetal.8% del hierro no hem. La absorción del hierro hem es de un 18 .Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica se extenderá en caso de querer restituir los depósitos tisulares. tales como vegetales.

Si se administra en su forma ferrosa (Fe 2+)-como las sales ferrosas-. niños más pequeños requieren 5 mg/kg/día. enfermedades intrínsecas de la médula ósea (MO). el hierro tiene que ser oxidado para poder incorporarse a las proteínas 35 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica . van a disminuir la respuesta y las enfermedades inflamatorias suprimen la tasa de producción de glóbulos rojos. la incidencia de eventos adversos y el número de tomas diarias necesarias. El beneficio real de un suplemento de hierro está condicionado por factores como la efectividad terapéutica. Al evaluar la terapia oral con hierro. Por ejemplo. como por ejemplo en el embarazo. limita la entrada de hierro al torrente sanguíneo. está influenciada por la severidad de la anemia. Efectivo en la corrección de la anemia por deficiencia de hierro. y cuando se incrementan las dosis del hierro oral.Terapia con hierro oral En 1832 Blaud introdujo la terapia de hierro en la forma de lo que se conoció como “píldora de Blaud”: una tableta que contenía carbonato férrico como su principal constituyente. requerido por día para el tratamiento de la anemia es de 200 mg (2-3 mg/kg). El intestino delgado regula la absorción. permaneció como el pilar del tratamiento hasta que se introdujeron otras preparaciones. puede participar en varias reacciones capaces de producir radicales libres que pueden lesionar componentes celulares. esencial en muchos procesos metabólicos. por lo tanto es evidente que existe un umbral natural de cuánto hierro se puede suplementar por vía oral. pueden ser manejadas con dosis de 30-60 mg/día. pero también puede ser potencialmente nocivo. El promedio de la dosis de hierro para adultos. la capacidad del paciente para tolerar y absorber los suplementos de hierro y la presencia de otras enfermedades concomitantes. Las enfermedades concomitantes también interfieren con la respuesta a la terapia oral. La profilaxis y las deficiencias nutricionales leves de hierro. la capacidad del paciente para tolerar y absorber el hierro suplementado es un factor muy importante para determinar el nivel de respuesta. niños entre 1530 kg requieren la mitad de la dosis de los adultos. El hierro tiene una fuerte reactividad. La respuesta de la anemia a la terapia con hierro.

plenitud gástrica. gluconato y otras sales ferrosas son absorbidas aproximadamente en la misma cantidad. náusea. fumarato. succinato. y por lo tanto no genera liberación de radicales libres. Los efectos secundarios incluyen pirosis. Variaciones específicas en las diferentes sales ferrosas. el fumarato ferroso contiene 33% de hierro elemental y es moderadamente soluble en agua. La intolerancia a las preparaciones orales de hierro es principalmente debida a la cantidad de hierro soluble en el tracto gastrointestinal superior. observándose menos absorción así como hierro disponible para la síntesis de la hemoglobina. La dosis usada está regulada entre los beneficios terapéuticos deseados y los efectos tóxicos presentados. Estos efectos secundarios pueden presentarse en aproximadamente el 26% de los pacientes y se incrementa aproximadamente al 40% cuando se duplica la dosis de hierro. Hierro aminoquelado El hierro aminoquelado resulta de la unión covalente del hierro en forma ferrosa (Fe+2) a un ligante orgánico. La cantidad de hierro elemental es más importante que la masa total de la sal de hierro en la tableta. capaces de producir efectos nocivos. el gluconato ferroso contiene 12% de hierro.Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica de transporte que son la transferrina y la ferritina. tales como peroxidación lípidica y por consiguiente daño celular. por esta razón la FDA sólo lo recomienda para la fortificación de ali- 36 . debido a que este no necesita oxidarse para unirse a las proteínas de transporte. pero no con respecto al complejo de hierro polimaltosado. Sales ferrosas El sulfato ferroso es una sal hidratada la cual contiene 20% de hierro elemental. Este proceso de oxidación causa la liberación de radicales libres. estreñimiento y diarrea. lo cual reduce la carga del catión y provee alguna protección espacial en el sitio de la unión. La biodisponibilidad de los hierros aminoquelados presenta variaciones marcadas a diferencia de otros suplementos. Sulfato. tienen relativamente poco efecto en la biodisponibilidad. Los compuestos quelados teóricamente generan menos efectos secundarios con relación a otras presentaciones ferrosas (Fe+2). disminuyendo la presentación de efectos secundarios. lo que podría disminuir la toxicidad gastrointestinal debida a la irritación local. El proceso es diferente si se administra en forma de hierro férrico (Fe 3+). este es uno de los inconvenientes más frecuentes encontrados con el uso de las sales ferrosas.

sumada a su absorción irregular. en vez de una difusión pasiva. el ligando polimatosa y los sitios de unión en las células mucosas para que se lleve a cabo un proceso de absorción (intercambio competitivo de ligandos). La ferritina tiene una pobre absorción. Sin embargo. pero no como un suplemento terapéutico. diariamente se elimina una pequeña cantidad en orina. Su origen bovino o equino. hacen de ella una terapia poco utilizada para el manejo de la anemia. Se forma un complejo mixto entre el hierro. hacen que no sea recomendable para el tratamiento de la deficiencia de hierro. Se sugiere que el IPC transfiere el hierro cuando entra en contacto con los sitios de unión del hierro en la superficie de las células mucosas. y su uso como preparación farmacéutica no tiene apoyo. por lo que es preferible recurrir a otras opciones de hierro disponibles. Los antiácidos y algunos alimentos disminuyen aún más su absorción y no cuenta con un sistema de eliminación fisiológico. y que este proceso ocurre con total ausencia de iones libres de hierro en todo momento. heces y durante la menstruación. . Complejo de hidróxido de hierro férrico (Fe+3) polimaltosado no iónico (IPC) El IPC es un complejo hidrosoluble de hidróxido de hierro férrico (Fe+3) polinuclear y dextrina parcialmente hidrolizada (polimaltosa). El complejo es estable y no libera hierro iónico bajo condiciones fisiológicas.Ferritina orgánica La ferritina es una ferroproteína que contiene hierro de reserva y que difunde hierro funcional cuando el organismo lo requiere. El potencial prácticamente no tóxico del IPC se explica por el hecho de que existe un transporte activo de hierro y una tasa determinante del intercambio con ligantes. esto sumado a los costos involucrados en la purificación de la ferritina equina o bovina. Las propiedades farmacológicas y el potencial toxicológico del IPC son diferentes a las que se han observado con el sulfato ferroso. por lo cual puede acumularse. Es una proteína conformada por péptidos ensamblados dentro de un escudo esférico. La presencia de efectos secundarios gastrointestinales. eventualmente puede producir reacciones de hipersensibilidad. No es posible demostrar la bioequivalencia del IPC aplicando los métodos usuales de determinación del «área bajo la curva del plasma» del hie- 37 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica mentos.

El IPC debido a su mecanismo de absorción fisiológicamente controlado.0 y 11. Con el IPC no es de esperar que se desarrollen lesiones en el hígado. una vez al día o fraccionada en 2 ó 3 tomas. así como distintas constantes de consumo y eliminación de hierro sérico y diferentes volúmenes de distribución. Los suplementos de hierro oral que se encuentran disponibles en formas muy solubles en agua y/o en soluciones ácidas diluidas (como la 38 .5% a la semana 12 de gestación hasta un 14. lo que resulta en una absorción con niveles de hierro sérico diferentes. La dosis terapéutica del hierro elemental es de 60 a 120 mg/día.0 g/dL y hematocrito mayor del 27% (a nivel del mar). demostraron que el IPC es apropiado para la administración oral simultánea con otros medicamentos. manteniendo unos óptimos niveles de absorción y biodisponibilidad que aseguran la respuesta terapéutica esperada. se puede decir que las pruebas de las preparaciones del IPC y las sales ferrosas. Las diferencias en los hallazgos toxicológicos así como en el comportamiento farmacocinético se pueden explicar y pronosticar con base de las propiedades físico-químicas de las preparaciones.Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica rro. ya que ésto se ha confirmado por medio de resultados experimentales e histológicos. hecho que se podría lograr más fácilmente con preparados líquidos. Estudios de interacción in-vitro. Suplementación en el embarazo El hierro oral está indicado como primera línea en casos de anemias leves a moderadas con hemoglobina entre 9. Esto se debe a que el IPC tiene un comportamiento de absorción completamente diferente a las sales de hierro (Fe+2). sin que se afecte la absorción del hierro o de los otros componentes. aproximadamente 10 veces menor que la del sulfato ferroso. En conjunto. La toxicidad aguda del IPC es baja. pero los valores de este aumento varían de un 1.6% al final del embarazo. tiene efectos secundarios y toxicidad mucho menores que otras formas de suplementos de hierro. se comportan esencialmente en forma diferente. La absorción de hierro se incrementa hasta 10 veces en la mujer embarazada.

En dosificaciones de 200 mg de una sal ferrosa. Estos aspectos dependen fundamentalmente de dos condiciones: la forma iónica ó no iónica y si el mecanismo de absorción es activo o pasivo. hay que considerar la tolerancia gástrica y la presencia de otros efectos colaterales que pueden contribuir positiva o negativamente a la absorción. Constituyen indicación las siguientes condiciones: malabsorción del hierro (esprue tropical. los compuestos que vienen en forma no iónica (férrica) y que se absorben en forma activa. contribuyen a incrementar la tolerabilidad de los preparados de hierro oral y la adición de ácido ascórbico favorece una mejor absorción intestinal y en médula ósea (Tabla 15). pero si reside en un área con prevalencia de anemia mayor al 25%. presentan mayor biodisponibilidad. La duración total y la dosis calculada dependerán del grado de anemia de la paciente. este porcentaje aumenta hasta el 40% si se duplica la dosis.). la recomendación es suplir con mínimo 90 . Las indicaciones para la suplementación de hierro en el embarazo siempre deben contemplar la prevalencia de anemia en la región donde vive la paciente.120 mg/día de hierro elemental durante los últimos seis meses de la gestación y continuar durante los tres primeros meses postparto. En las zonas donde la prevalencia de anemia en embarazadas es menor al 25%. suplemento en nutrición parenteral 39 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica del estómago). la administración de hierro parenteral es una alternativa efectiva. intolerancia severa al hierro oral. Para aminorar estos efectos colaterales. No obstante. síndrome intestino corto. etc. la dosis recomendada es de 60 mg/día de hierro elemental durante los últimos seis meses de la gestación. tienen menos efectos secundarios y por lo tanto hay mayor adherencia al tratamiento. . Hierro parenteral Cuando la terapia oral es insuficiente y/o se requiere mayor velocidad en la respuesta. Los preparados con polimaltosa como el IPC.Los efectos adversos de las sales ferrosas son principalmente de tipo gastrointestinal: ardor epigástrico (pirosis). náusea. pueden administrarse inicialmente dosis bajas para comprobar la ausencia de efectos secundarios e incrementarlas cada 1 a 2 semanas hasta alcanzar la dosis deseada. epigastralgia. diarrea o estreñimiento y en algunos casos tinción de los dientes. los efectos adversos aparecen hasta en el 25 % de las pacientes.

En las áreas donde más experiencia y difusión del hierro parenteral existe son nefrología. dolor epigástrico. donde indudablemente las publicaciones existentes en la literatura médica soportan la eficacia de este tratamiento. Alta Difusión pasiva no controlada Café.Tabla 15. Fumarato) Manchas en los dientes Seguridad Tolerancia Gastrointestinal SI Riesgo de sobre dosificación Náuseas. antiácidos COMPLEJO DE HIERRO Y POLIMALTOSA (IPC) NO Muy buena Ocasionales Eficacia Absorción Interacción con alimentos Interacción con medicamentos Alta Difusión activa fisiológicamente controlada Baja NO total. harina de soya. sensación de llenura. pacientes con insuficiencia renal crónica que presentan deficiencia funcional de hierro (pacientes en hemodiálisis. a 40 . programas de autotransfusión predepósito. gineco-obstetricia y programas de autotransfusión. No obstante. Comparativo entre los diferentes suplementos de hierro. postparto. terapia conjunta con eritropoyetina. pescados y mariscos. anemia moderada a severa en el embarazo. dolor abdominal. enfermedad inflamatoria intestinal. embarazo). Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica SALES DE HIERRO (Sulfato. pacientes con depósitos bajos de hierro). vegetales. Antibióticos. necesidad de recuperación rápida de los niveles de hemoglobina y/o depósitos de hierro (pre y post quirúrgico. maíz. té.

Con frecuencia se informan reacciones locales. Es posible que se presente fiebre. se puede llevar a cabo la aplicación de la dosis total. incluyendo dificultad respiratoria. que puede ser administrado por vía intravenosa o intramuscular. taquicardia o dolor torácico.Hierro dextrano Es una solución coloide de oxihidróxido férrico con dextrano polimerizado. especialmente si hubo reacción inflamatoria. . Una dosis de prueba también debe preceder la administración intravenosa de la dosis terapéutica del hierro dextrano.000 Da. artralgias. linfadenopatías. siempre es recomendable una dosis de prueba antes de cada infusión. se debe abandonar la terapia con hierro dextrano. Así el paciente reciba hierro dextrano crónicamente. el gluconato férrico sódico y el hierro sacarato. con diferencias en la farmacología y seguridad de los mismos. es movilizado gradualmente por los linfáticos y transportado al sistema reticuloendotelial (SRE). En caso de documentarse hipersensibilidad. La aplicación intramuscular de hierro dextrano. el hierro es liberado luego de la molécula de dextrano.1-1% de 41 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica diferencia de la eficacia claramente demostrada del hierro oral. hipotensión. se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad retardada. El paciente debe ser observado durante la administración para signos de anafilaxis inmediata. Cuando se utiliza por vía intramuscular profunda. La administración intravenosa proporciona una respuesta más adecuada y por esto es la preferida. la seguridad de las formulaciones parenterales es objeto de revisión crítica. Existen tres formas de hierro parenteral: el hierro dextrano. y urticaria días o semanas posteriores a la aplicación. y por una hora después de la aplicación para cualquier signo de inestabilidad vascular o hipersensibilidad. Una proporción variable (10-50%) se puede fijar localmente en el músculo por varias semanas o meses. Sus reacciones anafilácticas críticas constituyen el riesgo más serio. incluyendo dolor crónico y coloración local de la piel. Igualmente. ocurriendo en cerca del 0. Si no se presentan reacciones adversas.96. especialmente en pacientes con artritis reumatoidea o historia de alergias. generalmente su peso molecular es +/. malestar general. únicamente puede ser iniciada después de realizada una dosis de prueba de 0. debido a que la hipersensibilidad puede aparecer en cualquier momento.5 ml (25mg de hierro).

8% de los pacientes en algunas series.000 +/. En algunos estudios. Ocasiona una sobre-saturación de la transferrina mayor al 100%. reportándose hasta en el 0. es por este motivo que su utilización en diálisis en EE. Aunque algunos fabricantes han propuesto como alternativa el hierro dextrano de bajo peso molecular. pero utiliza el gluconato para estabilizar y solubilizar el compuesto. Las reacciones anafilácticas con hierro gluconato ocurren con menor frecuencia e intensidad que con hierro dextrano. contiene el mismo centro de hidróxido de hierro que el hierro dextrano. Contiene el hierro en forma no iónica. en los últimos años ha sido suspendida gradualmente. tiene un peso molecular de aproximadamente 350. como un complejo soluble en agua de hierro (Fe+3) con hidróxido de sacarato. éste presenta idénticos beneficios y efectos adversos al de alto peso molecular. Esta sustitución es necesaria debido a que la ferritina posee propiedades antigénicas al ser aplicada por vía parenteral. por lo que no se ha demostrado una ventaja clara del uno sobre el otro. Hierro sacarato [Complejo de hierro férrico (Fe+3) con hidróxido de sacarato] Consiste en un complejo de hierro polinuclear similar a la ferritina (complejo proteico de hierro (Fe+3) con hidróxido fosfato). en que el ligando de la proteína apoferritina es sustituido por un carbohidrato. La reacción puede tener un desenlace fatal aún con tratamiento adecuado. Los filamentos polinucleares de hierro (Fe+3)– hidróxido se hallan rodeados periféricamente por un gran número de 42 . este carbohidrato también puede tener un potencial anafiláctico.23. Se ha encontrado que los pacientes presentan disminución de la presión arterial y flushing posterior a la administración del gluconato. Hierro gluconato El complejo de gluconato férrico sódico. Esta condición ha hecho que se prefieran otras formas de hierro parenteral.UU. los exámenes histotoxicológicos con complejos de hierro del tipo lábil y débil como el gluconato de hierro férrico revelan zonas de necrosis severas y extensas en el tejido hepático. lo que lleva a un aumento en la toxicidad del hierro debido al hierro libre.000 Da.Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica los pacientes.

lo cual indica una alta concentración del hierro en estas áreas. que no es excretado por vía renal. los requerimientos de rHuEpo. La baja toxicidad hepática observada con hierro sacarato quizá se debe a la esta- 43 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica moléculas de sacarato unidas por enlaces no covalentes. Después de 24 horas. siendo la vida media de aproximadamente 6 horas. tiene lugar durante las 4 primeras horas después de la inyección y corresponde a menos del 5% de la depuración orgánica total. y no en el parénquima. El hierro administrado es rápidamente depurado del suero. Alrededor de 5 minutos después de la inyección. en condiciones fisiológicas. La eliminación renal de hierro es baja. aproximadamente 43 kDa. Con hierro sacarato. la estabilidad del complejo es óptima lo que asegura que. 10 minutos después de la inyección de 100 mg de hierro. gracias al hierro. el hierro es captado casi exclusivamente por el sistema retículo endotelial (SRE) hepático. el hierro sacarato posee la ventaja de no provocar peroxidación lipídica inducida por los radicales de hierro. la optimización de la eritropoyesis es capaz de reducir significativamente. que no toleran o que responden insuficientemente a la terapia con hierro oral o en pacientes con malabsorción o mala tolerancia al hierro por vía oral. no se libere hierro no iónico. es posible afirmar que el hierro del hierro sacarato es utilizado muy rápidamente para la eritropoyesis. aproximadamente 20 mL/min. De este modo se forma un complejo férrico de alto peso molecular (PM). Es rápidamente metabolizado subsecuentemente y disponible para la eritropoyesis. lo mismo que por la transferrina y la apoferritina. Por lo tanto. en pacientes con anemia por deficiencia de hierro debida a administración insuficiente de hierro o pérdida exagerada del mismo.La farmacocinética del hierro sacarato muestra que se obtienen niveles máximos de hierro de alrededor de 538 µmol/L. el bazo y la médula ósea. Las propiedades del hierro sacarato resultan especialmente útiles en pacientes con requerimientos clínicos de rápida liberación de hierro a los depósitos de hierro. Como la mayor parte de los depósitos de hierro se encuentran en el SRE. Adicionalmente. En los pacientes que reciben tratamiento con eritropoyetina (rHuEpo). las concentraciones séricas de hierro se reducen a los niveles pre-dosis y se elimina alrededor del 75% de la concentración de sacarato. . se encuentra un alto nivel de actividad no sólo en el hígado sino también a nivel de la médula ósea.

su uso en ginecología y obstetricia ha mostrado beneficios clínicos importantes.UU. Estos datos se confirman por la baja incidencia de reacciones adversas y complicaciones después de su aplicación. Comparado con los complejos de hierro del tipo lábil y débil. el hierro sacarato ofrece una mejor tolerabilidad. como son por ejemplo el gluconato férrico o el citrato férrico. la frecuencia de reacciones alérgicas inducidas por la aplicación i. documentando la seguridad de esta forma de presentación. Debido a la ausencia de biopolímeros lentamente degradables. evitando así una sobrecarga de hierro al sistema de transporte fisiológico del hierro. de hierro sacarato es muy baja. de uso en la mayoría de los países latinoamericanos para utilización intravenosa. lo que se traduce en la ausencia de hierro iónico en la circulación. presenta un excelente perfil de seguridad. alteraciones del tracto gastrointestinal que afecten la absorción. La FDA lo aprobó para su uso en los EE. Recientemente. no se presentó ninguna reacción adversa que pusiera en peligro la vida. presencia de efectos colaterales intolerables con el uso de hierro oral.v. donde es ampliamente utilizado en los pacientes en diálisis y prediálisis. su utilización durante la gestación tiene gran respaldo en publicaciones y estudios aleatorizados. programas de autotransfusión predepósito. no se requiere dosis de prueba y la tasa de infusión es más rápida.000 dosis de 100 mg de hierro sacarato. El hierro sacarosa o sacarato. Respecto al hierro dextrano. contraindicaciones para transfusión (incluidos los conceptos religiosos). En un estudio que involucró 8100 pacientes/año. Es un medicamento de categoría B para uso en medicina perinatal y debe tenerse una indicación clara para iniciar su aplicación. En relación con los efectos colaterales potenciales. rechazo al tratamiento oral. Terapia parenteral en el embarazo Las indicaciones más frecuentes son: anemia ferropénica moderada o severa. con mas de 160. La seguridad del medicamento ha 44 . la menor masa molecular de hierro sacarato puede considerarse una ventaja sobre los complejos de hierro del tipo robusto y fuerte.Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica bilidad del complejo del hierro sacarato. sustentado en gran número de publicaciones que evidencian resultados satisfactorios. el hierro sacarato ofrece la ventaja de ser rápidamente utilizable para la eritropoyesis. terapia conjunta con eritropoyetina. falta notoria de adherencia a la terapia oral.

el incremento en la concentración de hemoglobina es inversamente proporcional a la concentración inicial. calambres en las extremidades. en manejo concomitante con eritropoyetina y en múltiples estudios para el manejo de la anemia ferropénica en mujeres gestantes y durante el postparto. cefalea. tos y reacción en el sitio de aplicación. Debe ser administrado siempre en un área hospitalaria. Se requiere de una dosis inicial de prueba de 2. vómito. en la mayoría de las oportunidades es bien tolerado.9% administrada durante 20 minutos. se puede efectuar un tratamiento combinado de hierro sacarosa con eritropoyetina. disnea pasajera.La administración del hierro sacarosa debe ser realizada en infusión intravenosa. La dosis de administración del hierro sacarosa debe calcularse de acuerdo al peso corporal. . El porcentaje de hierro parenteral puede calcularse sobre la base de que 200 a 250 mg de hierro son necesarios para incrementar la hemoglobina en 1g/dL. elevación de las enzimas hepáticas. dolor torácico. El hierro sacarosa es efectivo en la síntesis de la hemoglobina y la eritropoyetina. prurito. astenia y malestar general de corta duración. La internación será de acuerdo al criterio del médico tratante. Los efectos indeseables suceden en menos del 1% de las pacientes. febrículas. La mejor absorción de hierro terapéutico. En diferentes ensayos clínicos se ha observado esporádicamente sabor metálico durante la infusión. dolor abdominal. Los efectos adversos del hierro sacarosa son muy escasos. En el caso de anemias severas. exclusivamente con solución salina normal (SS) al 0.9%.5 ml (50 mg de hierro elemental) diluido en 50 mL de SS 0. Dosificación La actividad eritropoyética seguida a la administración de hierro se relaciona directamente con la severidad de la anemia. con la cual presenta sinergismo. con mucha menor frecuencia se ha reportado hipotensión de fácil manejo. la cantidad requerida para recuperar las reservas corporales de hierro evaluadas a través del análisis de ferritina y las necesidades fetales. vértigo. por lo 45 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica sido documentada ampliamente en pacientes con insuficiencia renal crónica. náusea. incrementa la efectividad del hierro parenteral. para continuar luego con una mezcla diluyendo cada ampolla de 100 mg en 100 mL de solución salina normal y con una velocidad de infusión recomendada de una (1) hora por cada 100 mg.

por ejemplo. dos veces esta cantidad. Una respuesta positiva al tratamiento puede ser definida como un incremento diario en la concentración de hemoglobina de 0. ocurre dentro de las primeras pocas semanas de tratamiento. Para adolescentes y adultos. ya que la anemia durante el embarazo usualmente es causada por una deficiencia de ambos nutrientes. Para lactantes y niños. Para mujeres embarazadas. la dosis recomendada es 3 mg de hierro por kg de peso corporal al día. adultos que toman 100 mg de hierro (en la forma de sulfato de hierro) dos veces al día con las comidas absorben un promedio del 14% durante la primera semana de terapia. especialmente en niños entre los uno y cinco años de edad. parecería que el primer mes de terapia es el tiempo más importante para asegurar el éxito del tratamiento. o el nivel de ferritina sérica a 30 mg/L. Por ejemplo. 46 . la dosis recomendada es 60 mg de hierro elemental por día en caso de anemia leve y 120 mg por día (2 x 60 mg) en casos de anemia moderada a severa. contendría 250 mg de folato y 60 mg de hierro.1 g/dL desde el cuarto día en adelante. la administración diaria de folato (500 mg) con hierro (120 mg) es benéfica. Una tableta de combinación adecuada para ser tomada dos veces al día. comparados con 7% después de 3 semanas y 2% después de 4 meses (48 semanas). Por lo tanto. Se han usado dosis más altas. Aunque la respuesta en términos de la concentración de hemoglobina es virtualmente completa después de 2 meses. la terapia con hierro se debe continuar por otros 2 a 3 meses para conformar depósitos de hierro de aproximadamente 250 – 300 mg. pero ellas probablemente son innecesarias. También incrementan el riego de sobredosis accidental.Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica tanto.

lactantes y niños pre-escolares. El hierro polimaltosado (IPC) tiene dos ventajas para la administración profiláctica: a) Se administra 1 gota por cada kg de peso a diferencia de otras formulaciones de hierro. 2) educación y otras medidas que contribuyan a elevar la ingesta de hierro dietario. Suplementación con hierro medicinal La principal ventaja que ofrece es la mejoría rápida del estado de hierro. Mujeres embarazadas y lactantes Las mujeres embarazadas son un grupo prioritario. ya que ellos no se perciben a sí mismos como enfermos.Las medidas generales que se han propuesto para prevenir la anemia por deficiencia de hierro son: 1) suplementación con hierro medicinal. Un aspecto importante es la facilidad en la posología. como escolares o trabajadores que pueden recibir la suplementación en la escuela y el trabajo. y en “audiencias cautivas”. 3) el control de las infecciones e infestaciones parasitarias. La experiencia muestra que la suplementación de hierro tiene una mayor posibilidad de éxito cuando se dirige a grupos específicos. y de todos modos es innecesario. excepto cuando hay un sistema de distribución de salud excepcionalmente efectivo. La dosis diaria recomendada es de dos tabletas. Sin embargo. y b) la práctica ausencia de efectos colaterales lo colocan como el preferido para la terapia profiláctica en programas de larga duración. en los que es fundamental el cumplimiento y la adherencia a la terapia. Los programas de suplementación logran el mayor éxito cuando se concentran en grupos de alto riesgo como mujeres embarazadas. cada una conteniendo 60 mg de hierro 47 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica Profilaxis . la efectividad está restringida por dos factores importantes: los efectos colaterales gastrointestinales del hierro oral y la dificultad de sostener la motivación por 2 a 3 meses en los “pacientes”. respectivamente. 4) la fortificación de la alimentación básica con hierro. debido a que el cubrimiento de la población completa es virtualmente imposible.

únicamente tomar fórmula fortificada con hierro. la alimentación con leche materna exitosa y prolongada es la regla.Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica elemental más 250 mg de folato. Es preferible realizar suplementación de folato antes del embarazo. para evitar las temidas malformaciones cerebrales y espinales. pero también puede provenir de la falta de conocimiento por las mujeres de que ellas tienen una necesidad real de hierro durante el embarazo. 4) cuando se introducen alimentos sólidos a los cuatro a seis meses de edad. 2) si se usa fórmula. Las mujeres deben ser convencidas de la importancia del hierro para su salud y la del ser en gestación. Entre las poblaciones rurales en la mayoría de países en desarrollo. Lactantes Las estrategias para la prevención de la anemia por deficiencia de hierro en lactantes son: 1) alimentar con leche materna durante los primeros seis a 12 meses de edad. También se puede administrar profilácticamente hierro polimaltosado a dosis de 20-40 gotas/día o 5-10 mL/día de jarabe. Los suplementos pueden ser administrados por los responsables de los centros infantiles. liberando 48 . tomados durante toda la segunda mitad del embarazo. Pre-escolares La suplementación de hierro en niños pre-escolares también es importante y requiere planeación especial. se debe hacer con cereales enriquecidos con hierro. requerir suplementación de hierro ya desde los 2 meses de edad. 3) no tomar leche de vaca durante el primer año de vida debido al incremento en el sangrado gastrointestinal oculto. A menudo esto se debe a efectos colaterales. Es importante ser persuasivos mediante la adquisición de habilidades en las técnicas de comunicación y motivación por parte del equipo de salud. sin embargo. Los infantes de bajo peso al nacer pueden. Los lactantes que requieren profilaxis de hierro pueden tomar 2-4 gotas/día de hierro polimaltosado. donde se deben concentrar los esfuerzos para promover la alimentación con leche materna. El principal obstáculo para la suplementación de hierro es el pobre cumplimiento con el tratamiento. La leche materna es adecuada para cubrir los requerimientos de hierro dietario de los lactantes de peso normal al nacer hasta los 6 meses de edad. lo contrario es más típico de las áreas urbanas.

dependiendo de la edad y el peso del niño. particularmente en situaciones donde puede ser difícil mejorar la biodisponibilidad del hierro ingerido. El hierro polimaltosado. Escolares Los niños en edad escolar usualmente no tienen la misma alta prevalencia de anemia que la de los niños pre-escolares.Algunos programas promueven cursos de 2 – 3 meses de una o más tabletas de hierro al día. Nuevamente. se puede administrar a dosis de 4-6 gotas/día. Para asegurar un cubrimiento más uniforme de hierro y tasas de cumplimiento más altas. pero involucra incrementar el poder de compra de los habitantes. es dudoso que se requiera esta duración para la anemia leve a moderada que usualmente se encuentra en este grupo de edad. este abordaje es sencillo. es importante tener en cuenta que los efectos colaterales pueden tener un impacto negativo en la anemia por deficiencia de hierro. de tal manera que satisfagan sus necesidades energéticas. especialmente en los niños. La primera es asegurar que las personas consuman mayores cantidades de sus alimentos habituales. la dosis diaria debe estar entre 30 – 60 mg de hierro elemental. como los establecidos para los pre-escolares. Ya que no se necesitan cambios cualitativos en la dieta. Una preparación como el hierro polimaltosado puede administrarse profilácticamente a dosis de 4-6 gotas/día. 49 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica así al trabajador de la salud primaria para otras tareas. Modificación dietaria La ingesta de hierro dietario puede incrementarse de dos formas. . el cual tiene una mejor tolerabilidad. se debe aprovechar cualquier oportunidad para supervisar la ingesta de los suplementos en las clínicas pediátricas y durante otros contactos con los servicios de salud. puede ser más práctico darle a los niños un curso de 2 – 3 semanas con base en una dosis más baja (30 mg de hierro elemental al día en tableta o forma líquida) varias veces al año. Los mejores cursos son los cortos. Además. No obstante. lo cual está más allá de las capacidades del sector de la salud. por supuesto. no se debe subestimar la importancia práctica de esta estrategia. Aunque tal régimen es necesario para corregir la anemia severa.

Más aún. Aproximadamente 50-80% de la vitamina C originalmente presente en los alimentos se puede perder durante la cocción. Por lo anterior. Control de infecciones virales. los niños preescolares. cada una con sus ventajas y desventajas. La vitamina C tiene un notable efecto sobre la absorción del hierro no hem. los vegetales y frutas se consumen infrecuentemente y en cantidades pequeñas. Existen cierto número de estrategias disponibles. Aunque el número de episodios infecciosos probablemente se reduzca. puede tener un impacto considerable. La recomendación de incluir carne en la dieta con el fin de combatir la anemia por deficiencia de hierro. se beneficiarían de tales mejorías en el cuidado de la salud. se debe hacer teniendo en cuenta las limitaciones no sólo económicas sino también culturales. bacterianas y parasitarias El cuidado efectivo y curativo oportuno podría disminuir las consecuencias nutricionales adversas de la enfermedad viral y bacteriana. pero todas se basan en promover la ingesta de aumentadores de la absorción del hierro o en la reducción de los inhibidores de ella tales como taninos y ácido fítico. persuadir a las familias para que agreguen estos alimentos a su dieta básicamente de almidón. Esta sola estrategia ayudaría a mejorar el estado de hierro incluso si no existe incremento en el consumo del hierro dietario. es el segundo abordaje básico de la manipulación dietaria. los esfuerzos para incrementar el contenido de ácido ascórbico en la dieta tienen una mayor posibilidad de éxito. Por esto. En especial. más que su cantidad total. el recalentamiento lo reduce todavía más. En muchas zonas rurales. Esto es especialmente importante donde la preocupación son los niños peque- 50 . siendo dependiente de la dosis. Es vital educar a la familia acerca de prácticas de alimentación apropiadas durante y después del período de una enfermedad infecciosa.Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica El aumento de la biodisponibilidad del hierro ingerido. los servicios curativos apropiados pueden al menos contribuir con una reducción en la duración y la severidad de las infecciones. el contenido de vitamina C de los alimentos que se cocinan y se dejan en reposo disminuye considerablemente.

el tratamiento obviamente debe incluir la desparasitación. ya sea a través de la suplementación con hierro medicinal o mediante la fortificación de los alimentos. La provisión de hierro adicional. Fortificación de alimentos La fortificación con hierro de alimentos de amplio consumo y procesados es la base del control de la anemia en muchos países. Los trabajadores de la salud primaria necesitan convencer a la familia de darle a los niños enfermos tanto líquido como sea posible y continuar alimentándolos tanto como lo toleren con una persuasión gentil. ya que a menudo se les suministra dietas pobres cuando están enfermos. La desparasitación per se puede ser efectiva temporalmente en la disminución de la carga parasitaria pero puede ser sólo de beneficio menor en términos del nivel de hemoglobina. En casos individuales de anemia severa resultante de una carga de parásitos intensa. especialmente cuando la infestación es particularmente alta. Sin embargo. da como resultado un incremento mucho mayor en la concentración de hemoglobina. . Es una de las formas más efectivas de prevenir la deficiencia de hierro. y frecuentemente se dan recomendaciones sobre hacer una desparasitación rutinaria como parte del cuidado de salud primario. Algunos parásitos pueden interferir con la absorción de algunos nutrientes. La alimentación con leche materna no debe ser interrumpida. Puede ser 51 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica ños. Los helmintos (Ancylostoma y Necator) y Schistosoma juegan un papel clave en la etiología de la anemia al causar pérdida crónica de sangre. se ha mostrado que Giardia reduce la absorción de hierro. Esto no significa que sea la mejor forma de tratar el problema. Desde un punto de vista de salud y nutricional es indeseable albergar parásitos. todavía no se dispone de vacunas contra las infecciones gastrointestinales y respiratorias más frecuentes. El control de estas infecciones requiere medidas de salud pública preventivas. La desparasitación en la ausencia de esfuerzos simultáneos para erradicar el reservorio de la infección es seguida rápidamente por reinfestación y una renovada necesidad de desparasitación.La inmunización continúa ganando aceptación y el cuidado de salud primaria puede fortalecer esta actividad considerablemente. El papel de otros parásitos intestinales comunes está menos esclarecido. aun cuando no se haga desparasitación.

a la fortificación de productos como fórmulas lácteas para lactantes basados en soya. los programas de fortificación han tendido a confiar sobre compuestos de hierro inertes que son pobremente absorbidos y por lo tanto más o menos inefectivos. El sulfato ferroso ha sido usado extensamente para la fortificación del pan y otros productos de panadería que son almacenados solamente por períodos cortos. Cuando tales alimentos fortificados se almacenan unos pocos meses. de igual importancia. los productos lácteos incluyendo fórmulas para lactantes y los alimentos para destete (cereales para lactantes). taninos. y no necesariamente requiere la cooperación del individuo. se están haciendo grandes esfuerzos para encontrar formas más adecuadas de fortificación de hierro. de buena biodisponibilidad y estabilidad. y los gastos recurrentes son menores que aquellos de la suplementación. las comidas de maíz. La población objetivo necesita. los alimentos más frecuentemente fortificados son la harina de trigo y el pan. acostumbrarse a la alimentación fortificada y debe estar en capacidad de comprarla. una forma de hierro que sea absorbida adecuadamente sin alterar el sabor o la apariencia del alimento. por razones económicas. El hierro elemental también es ligeramente más costoso que el sulfato ferroso. La fortificación con hierro es más difícil técnicamente que la fortificación con otros nutrientes. dando como resultado sabores y aromas indeseables. 52 . Hoy en día. porque las formas biodisponibles de hierro son químicamente reactivas y tienden a producir cambios indeseables en los alimentos. formando complejos con compuestos de azufre. La principal dificultad es identificar un alimento adecuado para ser fortificado y. por supuesto. se usa frecuentemente para fortificar la harina de trigo y el pan en Norteamérica y Europa occidental. Además. polifenoles y otras sustancias. las sales ferrosas solubles a menudo producen cambios en el color. La decoloración es particularmente indeseable cuando el alimento a ser fortificado es de color claro. En países industrializados. El uso de lactato ferroso y gluconato ferroso está limitado. Por ejemplo. sin embargo. Ya que es improbable que las personas acepten un alimento fortificado en el cual se puede detectar el hierro agregado. los compuestos de hierro reactivo catalizan reacciones oxidativas. desarrollan un aroma rancio. El costo inicial es modesto.Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica dirigida para alcanzar algunos o todos los grupos poblacionales.

.Se ha encontrado que el EDTA (tetraacetato diamino etileno). comparada con el 28% entre lactantes que recibieron fórmula no fortificada. Los costos del azúcar fortificado son aproximadamente 2% mayores que el azúcar no fortificado. 53 Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica En Chile. La sal de hierro del EDTA ha sido utilizada exitosamente para fortificar el azúcar en Guatemala (13 mg de hierro/100 g de azúcar). es un efectivo aumentador de la biodisponibilidad del hierro. ampliamente usado en la industria para el procesamiento de alimentos como un agente quelante. Los ensayos en campo han mostrado que su consumo (40 g por día por persona) mejora el estado de hierro de la población. se requiere una infraestructura industrial que no existe en algunos países en desarrollo. Se debe reconocer que aunque la fortificación de alimentos con hierro posee pocos o ningún problema en el mundo desarrollado. se ha observado que el uso de leche de fórmula fortificada con hierro y ácido ascórbico reduce la prevalencia de anemia a los 15 meses de edad a menos del 2%.

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