NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL FORMATO HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

Código: U-FT-08.005.002.003 Versión: 0.0 Página 1 de 4

Preocupacional

Periódico

Cuál: _________________ Sede:_____________

Egreso ______________________________

Fecha de Realización: D: _______ M: _______ A: ________ 1. 1º Apellido 2º Apellido Nombres

DATOS DE IDENTIFICACIÓN Fecha de Nacimiento DD MM AAAA Edad Género F M Identificación: CC:____ TI:____ CE:__ No.______

EPS Actual: _________________________________ Estado Civil: Soltero Separado Profesión: Dirección: No acredita Casado U.L. Viudo

ARP Anterior: ______________________________________ Escolaridad: Básica Primaria Profesional Doctorado Maestro en Ocupación: Teléfono: Básica Secundaria Especialización Postdoctorado Licenciado Tecnológica Maestría Profesional en No acredita

2. DESCRIPCIÓN DEL CARGO Fecha de Ingreso: Ciudad o Municipio Dependencia: Tipo de Vinculación: Nombramiento Provisional Breve descripción del cargo: Nombre del Cargo: Puesto de Trabajo: Libre Nombramiento y Remoción Supernumerario Fecha de Egreso: Dedicación: Antigüedad: Estamento: Teléfono: Indefinido o Carrera Administrativa Docente en periodo de prueba

Probables factores, agentes de riesgo y uso de E.P.P.

3.

RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL Y / O ANTERIORES Físicos Químicos Carga Física Biológicos Psicosociales Seguridad

Nombre de la Nombre de los Tiempo empresa donde cargos (Años y labora o laboró desempeñados meses) de en cada exposición empresa (Inicie con la última)

Patológicos Observaciones: 2. Neurológico 9. Restricciones: ( físicas o alimentarias) 8. 1. EXÁMEN FÍSICO Lateralidad Dominante: . Gastrointestinal 6. Toxico. Psiquiátricos 6. Alteración Física (congénita o adquirida) 10.Genitourinario 7. Transfusiones 7. ANTECEDENTES FAMILIARES 7.ORL REVISIÓN POR SISTEMAS 4.alérgicos 5. Pulmonar 5. Ginecológicos: M:_________ Planifica: Ciclos: _________X Si No FUR: G______P______C_____A Cuál: _____________________ Fecha última citología:______________________________ Resultado:______________________________________ 8.1 HÁBITOS Fumó: Si Fuma: ______cigarrillo/día No Ingirió licor: Si No _ Ingiere licor: Usó o usa sustancia Psicoactivas: Ejercicio Formal Fecha última dosis VHB Otras: Fecha última dosis Tiempo de exposición ________ Tiempo de exposición Si No Si NO Frecuencia:________________ Frecuencia: _________ 6. Quirúrgicos 3. Vacunación Tétanos Fiebre Amarilla Fecha última dosis Rabia BCG 5. 1. Piel y faneras 8. ANTECEDENTES OCUPACIONALES Enfermedad Profesional: Si No Cuál:___________ ARP:____________________________ ___ Fecha:___________________ Empresa: ________________________________________ Accidente de Trabajo: Fecha: Si No Empresa: Pérdida de la capacidad laboral:___________________________ ARP: Lesión: 5. Osteomuscular Observaciones: 2 Oftalmológico 3.4. Traumáticos ANTECEDENTES PERSONALES 4.

.

Talla: _________mt.Tensión Arterial:_______ / _______ stro Frecuencia Cardiaca: ________/ min. Peso:________Kgr IMC:____________ .

9 Sobrepeso: 25 – 29.5 Normal: Obeso: > 30 Órgano / Sistema Tiroides Cabeza y cuello Conjuntivas Ojos Córneas Motilidad Pabellones Normal Anormal Hallazgos .9 < 18.Diestro Zurdo Ambidie Bajo Peso:18.5 – 24.

Órgano / Sistema Oídos Normal Anormal C. de Orina Coprológico Colesterol Total Colesterol HDL Colesterol LDL Colesterol VLDL Triglicéridos Frotis / cultivo faringeo Hemoclasificación A: B: O: AB: RH: + Valor: _____________ Valor: _____________ Valor: _________ Valor: _____________ Valor: _____________ SI NO Normal Anormal DD MM AAAA HB:______ Resultado HTO: ________ Leuc: _________ Serología . + - Cicatrices Piel 9. Paranasales Orofaringe Corazón Tórax Pulmones Pared Abdominal Abdomen Visceras Genitales Miembros Superiores Extremidades Tinel D: + Miembros Inferiores Vascular Neurológico Columna Izq. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 9. EXÁMENES DE LABORATORIOS PRACTICADOS Observaciones Hemograma P. Auditivo Tímpanos Cornetes Hallazgos Nariz Tabique S. + Phalen D:+ Izq.1.

Optometría Si 9. DIAGNÓSTICO 1. 4.9. SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL: SI NO 3. Espirometría No Resultado Normal Patrón Obstructivo Patrón Restrictivo Patrón Mixto Resultado D. CUAL: _____________________________ 4: APLAZADO NO SATISFACTORIO APTITUD LABORAL: 1: APTO 2: APTO CON RESTRICCIONES 3: NO APTO PERIÓDICO: PUEDE CONTINUAR CON SU LABOR RETIRO: SATISFACTORIO RECOMENDACIONES MEDICAS Remisión a EPS Remisión a ARP Continuar Tratamiento Reasignar Funciones Reubicación Temporal RECOMENDACIONES U OBSERVACIONES REC. 2.1. Audiometría Resultado Normal Hipoacusia Neurosensorial leve Hipoacusia Neurosensorial Moderada Hipoacusia Neurosensorial Severa Hipoacusia Neurosensorial Profunda Hipoacusia Conductiva Hipoacusia Mixta GOT:_________ PT: ________ GPT: _________ FA:_______ PTT: ________ TC:_________ SI NO Normal Anormal DD MM AAAA Resultado Normal Patología de Refracción Inadecuadamente corregida Patología de Refracción Adecuadamente corregida Patología de Refracción No corregida OBSERVACIONES ( Si se requiere ampliar información sobre los paraclínicos realizados) 10. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS C. OCUPACIONALES Uso de EPP Ingreso al SVE HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLE Inicio de Actividad Física: Dejar de Fumar:______ Reducir consumo de alcohol:______ Control de Peso:______ Otro ____ Cuál:_______________________ MÉDICO: Nombre:_________________________________________ Firma:_________________________ ___ Licencia de Salud Ocupacional:______________________ TRABAJADOR: Nombre legible: _______________________________________ Firma: _______________________________________________ Cédula: ______________________________________________ (Declaro que la información suministrada y aquí consignada es veraz y puede ser verificada) .2. EXÁMENES DE LABORATORIOS PRACTICADOS Observaciones KOH HG Cabello / orina Colinesterasa Pruebas Hepáticas Pruebas de Coagulación FSP Otro A.

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