You are on page 1of 15

PARALIZIA NERVULUI

FEMURAL (CRURAL)

Prof. Univ. Dr. Med. Dan Nemeş


Prep. Univ. Dr. Diana Andrei
Prep. Univ. Dr. Liliana Caţan
Prep. Univ. Dr. Radu Petroman
Prep. Univ. Dr. Dan Surducan

ANATOMIE
 Origine: L2-L4.
 Inervaţie senzitivă:
– faţa anterioară a coapsei
(nervul femural cutanat anterior)
– faţa internă a gambei
(nervul safen)
 Inervaţie motorie:
• Muşchiul ilio-psoas (flexia coapsei pe bazin)
• Muşchiul cvadriceps (muşchii drept femural, vast medial, vast intermediar, vast lateral):
– flexia coapsei pe bazin (muşchiul drept femural)
– extensia genunchiului – muşchiul cvadriceps împreună cu muşchii fesier mare şi triceps sural intervin în
lanţul triplei extensii: extensia la nivelul şoldului, genunchiului, precum şi extensia (flexia plantară) la
nivelul gleznei.
ETIOLOGIE
• Traumatisme (fracturi de bazin, înjunghiere)
• Compresiuni:
– tumori, abcese, hematoame
– hernie femurală

• Neuropatii (diabet zaharat, porfirie)


• Spondilodiscartroză lombară (hernie de disc la nivel L2-L4)
• Iatrogenă:
– rahianestezii la nivel L2-L4
– cura chirurgicală a herniei inghinale şi femurale
TABLOU CLINIC
• Inspecţie:
– atrofia muşchiului cvadriceps
– atitudine particulară: genu recurvatum
• Reflexul rotulian abolit.

•Sindrom motor:
–afectarea mişcării de flexie a coapsei pe bazin
–afectarea mişcării de extensie la nivelul genunchiului
–afectarea mersului: membrul inferior este târât până la nivelul membrului inferior sănătos fără a-l depăşi
–afectarea lanţului de triplă extensie (diverse activităţi în lanţ kinetic închis): tulburări în menţinerea
poziţiei ortostatice, la urcarea scărilor, la ridicarea de pe scaun, în efectuarea genoflexiunilor
• Sindrom senzitiv:
– parestezii, hipo/anestezie la nivelul feţei anterioare a coapsei şi feţei interne a gambei
TRATAMENT
Etiologic

De recuperare medicală:
1. Prevenirea / corectarea atitudinilor vicioase
2. Menţinerea mobilităţii articulare (prevenirea redorilor)
3. Menţinerea tonusului musculaturii indemne
4. Reeducarea musculaturii afectate
5. Reeducarea sensibilităţii
6. Recuperarea funcţională.
Prevenirea / corectarea deformărilor
• Orteză pentru “genu recurvatum”.

Prevenirea redorii articulare şi menţinerea memoriei kinestezice


• mobilizări pasive
• mobilizăro pasivo-active
• hidrokinetoterapie.

Reeducarea musculaturii afectate


• electrostimulare la nivelul cvadricepsului
• elemente de facilitare (stretch-reflex, periaj, vibraţie, contact manual)
• diagonale Kabat (D1F şi D2F) ale membrului inferior
• FNP-uri (IR (pasiv), CR (forţă 0,1) → IR (pasivo-activ, activ), CR (pentru forţă 2,3), MARO, IL, ILO,
SI, IA
• exerciţii analitice (flexia coapsei pe abdomen, extensia genunchiului)
• în final (forţa musculară minim 4): exerciţii izometrice şi izotonice pentru creşterea forţei şi rezistenţei
musculare.
Menţinerea tonusului musculaturii indemne:
• Exerciţii pentru musculatura membrelor superioare (m. pectoral mare, marele dorsal, rotund mare,
triceps sural) – în vederea realizării mersului cu sprijin
• Exerciţii pentru musculatura indemnă a membrului inferior afectat.

Reeducarea sensibilităţii

Reeducarea funcţională
• reeducarea mersului – cu sprijin
• refacerea stabilităţii (FNP-uri pentru stabilitate: CIS, IzA, SR)
• refacerea coordonării (exerciţii în lanţ kinetic închis).

PARALIZIA NERVULUI
SCIATIC (ISCHIADIC)

ANATOMIE

• Origine: L5-S2, cu anastomoze din L4 şi S3


• Traiect:
– Părăseşte bazinul prin
marea scobitură ischiadică

– În traiectul spre spaţiul popliteu din nervul sciatic se desprind ramuri pentru ischiogambieri (muşchii
biceps femural, semitendinos şi semimembranos)
– La nivelul spaţiului popliteu
se bifurcă în
nervul sciatic popliteu extern (peronier comun)
şi nervul sciatic popliteu intern (tibial posterior)
ETIOLOGIE
• Traumatisme la nivelul bazinului
• Plăgi penetrante la nivelul regiunii fesiere, regiunii posterioare a femurului, spaţiului popliteu
• Compresiune: tumori pelvine, hematoame, sarcină.
• Iatrogenă: injecţii greşite la nivel fesier

Se pot întâlni 2 tipuri de leziuni:


 Leziuni înalte: afectarea ischiogambierilor (extensia la nivelul şoldului şi flexia la nivelul genunchiului)
→ mers şi ortostatism imposibile
 Leziuni joase: paralizia nervului sciatic popliteu extern sau a nervului sciatic popliteu intern.
PAREZA PERIFERICĂ DE NERV FACIAL
NERVUL CRANIAN VII
(nerv mixt)

ANATOMIE
 Origine: la nivelul punţii
 La periferie se divide în 2 ramuri:
• superioară
• inferioară
 Inervează:
• musculatura mimicii – particularitate: au o inserţie osoasă fixă şi alta subcutanată mobilă
• muşchiul scăriţei (nervul stapedian)
• glandele lacrimale
• glandele salivare (sublinguale şi submaxilare)
• papilele gustative din cele 2/3 anterioare a limbii (n. coarda timpanului).

ETIOLOGIE
Nervul facial poate să fie lezat la nivelul nucleului de origine, la nivel intra- sau extracranian sau la nivelul
ramurilor periferice.

 Infecţioasă:
– bacteriene acute şi cronice
– virusuri: virusuri poliomielitice (poliomielita anterioară acută), virusuri gripale, adenovirusuri,
arbovirusuri, virusul herpes zoster, meningoencefalite, poliradiculonevrite
 Traumatică:
– fracturi de bază de craniu
– fracturi de os temporal (mastoida)
 Tumorală:
– benigne: neurinoame, tumori parotidiene
– maligne: carcinoame, metastaze, glioame
• Boli sistemice:
– diabet
– hipertensiunea arterială
– ateroscleroza
– leucemii
– limfomul Hodgkin.
TABLOU CLINIC
 Paralizia facială periferică:
• totală: când leziunea este nucleară sau intrapontină şi în cazul când se secţionează trunchiul nervului
facial
• parţiala: când se secţionează una sau două din ramurile terminale.
 Paralizia facială periferică este de aceeaşi parte cu leziunea
 Paralizia facială periferică se caracterizeaza prin:
• tulburări motorii,
• tulburări ale reflexelor,
• tulburări senzitivo-senzoriale
• tulburări vaso-motorii şi secretorii
• modificări electromiografice.

1. Tulburări motorii:
Asimetrie facială, cu ştergerea şanţurilor şi a pliurilor feţei şi a frunţii de
partea bolnavă, datorită hipotoniei musculare care se accentuează în timpul
activităţii musculaturii mimicii de partea sănătoasă.
• paralizia m. frontal şi sprâncenos → pliurile frontale sunt şterse
• datorită paraliziei muşchiului orbicular al ochiului precum şi acţiunii antagoniste a muşchiului ridicător
al pleoapei superioare (inervat de nervul oculomotor III) → fanta palpebrală este mai deschisă decât cea
de partea opusă,
• imposibilitatea asigurării drenării secreţiei lacrimale (ca urmare a eversării punctelor lacrimale prin
paralizia muşchiului lui Homer) → pleoapa inferioară este căzută şi uşor răsfrântă în afară - ectropion,
lacrimile se scurg pe obraz - epiforă

1. Tulburări motorii:
• în cazuri de paralizii faciale grave → fanta palpebrală rămâne deschisă şi în timpul somnului
(lagoftalmie) favorizând apariţia de inflamaţii conjunctivale
• semnul lui Charles Bell = la încrcarea de închidere a pleoapelor, globul ocular rotează supero-lateral
• semnul lui Negro = când bolnavul priveşte în sus, globul ocular de partea bolnavă pare că este mai
ridicat, descoperind o porţiune mai mare din sclerotică, prin căderea pleoapei inferioare datorită
hipotoniei musculare
• paralizia muşchiului dilatator al narinei → examinarea nasului arată nara de partea bolnavă turtită, fără
a prezenta modificări în timpul respiraţiei
• comisura labială este asimetrică, fiind deviată de partea sănătoasă

1. Tulburări motorii:
• paralizia m. ridicător al buzei superioare → bolnavul nu poate să-şi arate arcadele dentare
• paralizia muşchiului buccinator:
→ în timpul masticaţiei alimentele stagnează în vestibulul bucal.
→ bolnavul nu poate sufla sau fluiera
• contractia muşchiului pielos evident în eversiunea forţată a buzei inferioare este abolită
• semnul Babinski: în încercarea de coborâre a capului, la care examinatorul se opune, muşchiul pielos se
evidenţiază doar de partea sănătoasă
• reflexul de clipire este abolit de partea bolnavă
• semnul lui Chwostek: percuţia regiunii parotidiene determină apariţia contracţiilor clonice ale muşchilor
mici perifaciali

2. Tulburări ale reflexelor:


• reflexul nazo-palpebral (închiderea bilaterală a pleoapelor în momentul percuţiei rădăcinii nasului) se
face de partea sănătoasă
• reflexul optico-palpebral (închiderea pleoapelor consecutiv excitatiilor luminoase) este abolit de partea
paralizată
• reflexul acustico-palpebral (închiderea pleoapelor la acţiunea unui excitant sonor) este afectat de partea
paraliziei faciale
• reflexul cornean (caracterizat prin închiderea pleoapelor în momentul atingerii corneei), nu produce
închiderea pleoapelor ca de partea sănătoasă.

3. Tulburări senzitivo-senzoriale:
• dureri în conductul auditiv extern, în pavilionul urechii sau în regiunea retroauriculară
• prin lezarea nervului coarda timpanului → alterarea senzatiei gustative în cele 2/3 anterioare ale limbii
• prin lezarea nervului stapedian → hiperacuzia dureroasa

4. Tulburări vaso-motorii şi secretorii:


• la nivelul hemifeţei alterate apar diminuarea secreţiei salivare (glandele sublinguale şi submaxilare –
testul Blatt ), lacrimale (testul Schrimer) şi scăderea sudoraţiei

5. Modificări electromiografice:
• aceste modificari apar după două, trei săptămâni de la debutul bolii
• în funcţie de intensitatea leziunii nervoase ele variază de la hipoexcitabilitate electrică → reacţie de
degenerescenţă totala
• studiul reacţiilor nervului facial şi a muşchilor inervaţi la excitarea faradica şi galvanică în paralizia
facială periferică, pune în evidenţă o reacţie de degenerescenţă care nu apare în paralizia facială centrală
• reacţia de degenerescenţă poate fi:
– parţială: nervul rămâne excitabil,
– totală: nervul este inexcitabil, cu inactivarea musculaturii aferente.
• prin metoda cronaxiei se pot face aprecieri asupra alterarilor excitabilitaţii neuro- musculare
CLASIFICARE
1. Paralizia facială completă;
2. Paralizia facială moderată: semnele clinice sunt discrete şi sunt puse în evidenţă cu ajutorul mişcărilor
voluntare;
3. Diplegia facială:
• rar întâlnită,
• apare în cursul poliomielitei anterioare acute, în tumorile infiltrative ale bazei craniului, în polinevritele
craniene, în poliradiculo- nevrita Guillain-Barre sau în meningitele bazilare de origine sifilitică sau
tuberculoasă
• paralizia facială periferică poate fi bilaterală.

TRATAMENT
De recuperare medicală
 Este important să se efectueze:
– bilanţul muscular
– evaluarea eventualelor sechele (hipertonia, hemispasmul facial – în acest ultim caz tratamentul fizical-
kinetic nu se efectuează).

TRATAMENTUL DE
RECUPERARE MEDICALĂ
Electrostimularea musculaturii denervate:
• după electrodiagnostic – mai rar folosită,
• se folosesc curenţi de joasă frecvenţă (exponenţiali),
• cu atenţie deoarece pot induce hipertonie şi hemispasm, necesită experienţă din partea medicului de
recuperare.

2. Masaj facial trofic şi stimulant intra- şi extrabucal

3. Automasajul

4. Termoterapie
5. Kinetoterapie:
• se utilizează programele analitice, programele de recuperare globale putând duce la dezechilibre
• se anulează acţiunea muşchilor hemifeţei sănătoase prin montarea unui bandaj autocolant
• se evită activarea muşchilor din partea inferioară a feţei cât timp se activează muşchii din jumătatea
superioară
• se pot efectua şi exerciţii asimetrice iniţial pe partea sănătoasă, ulterior se efectuează exerciţii la nivelul
hemifeţei afectate, sau exerciţii simetrice (pe ambele părţi concomitent)
• se pot efectua exerciţii în oglindă pentru a creşte input-ul nervos
• se utilizează diverse exerciţii (utilizate şi în efectuarea bilanţului muscular): închidere a ochilor, de
mimică, fluierat, suflat, de masticaţie.

PARALIZIA
NERVULUI MEDIAN

ANATOMIE
 Origine: C5-T1

 Inervaţie senzitivă:
• regiunea externă a feţei palmare a mâinii
• faţa palmară ale primelor 3 degete
 Inervaţie motorie – muşchii:
• rotund pronator
• palmar lung
• flexor radial al carpului (palmar mic)
• flexor superficial al degetelor
• flexor profund al degetelor (1/2 laterală)
• flexor lung al policelui
• scurt abductor al policelui
• flexor scurt al policelui (1/2 laterală)
• opozant al policelui
► nervul median = nervul flexiei mâinii şi degetelor, pronaţiei antebraţului, opozabilităţii policelui

ETIOLOGIE
• Fracturi la nivelul antebraţului
• Injecţii la nivelul cotului
• Fistule arterio-venoase la nivelul antebraţului (la bolnavii care efectuează dializă)
•Paralizii profesionale
•Sindromul de tunel carpian (prin compresiunea exercitată de ligamentul transvers al carpului) →
afectarea musculaturii eminenţei tenare (scurt abductor al policelui, flexor scurt al policelui, opozant al
policelui
TABLOU CLINIC
 Atitudine particulară – mână simiană: atrofia eminenţei tenare cu police abdus (muşchiul lung abductor
al policelui este inervat de nervul radial) şi eversat

Sindrom motor – afectarea următoarelor mişcări:


• pronaţia antebraţului (m. rotund pronator)
• flexia mâinii la nivelul articulaţiei radio-cubito-carpiene (m. palmar mare şi mic)
• flexia degetelor 2 şi 3 (m. flexor superficial al degetelor şi flexor profund al degetelor – porţiunea
laterală)
• Flexia falangelor proximală şi distală ale policelui (m. flexor lung al policelui şi m. flexor scurt al
policelui)
• abducţia palmară al policelui (m. scurt abductor al policelui)
• pensa polico-digitală (m. opozant al policelui)
• prehensiunea
ROT normale
 Sindrom senzitiv: hipo/anestezie la nivelul jumătăţii externe a feţei palmare a mâinii şi la nivelul feţei
palmare a degetelor

 Sindrom vegetativ - frecvent:


– tulburări vasomotorii (tegumente roşii – lucioase, edem, hiper/hipo/an-hidroză)
– cauzalgii (dureri având caracter de arsură declanşate de stimuli nedureroşi)
TRATAMENT
Etiologic

De recuperare medicală – obiective:


1. Prevenirea/deviaţiilor
2. Prevenirea redorii articulare
3. Menţinerea tonusului musculaturii neafectate a membrului superior
4. Terapie adresată tulburărilor vegetative
5. Reeducarea musculaturii paralizate
6. Reeducarea sensibilităţii
7. Refacerea abilităţii
8. Prevenirea/corectarea deviaţiilor: posturări cu ajutorul ortezelor (!!! poziţia policelui este foarte
importantă – abducţie palmară)

2. Prevenirea redorii articulare:


• mobilizări pasive
• mobilizări pasivo-active
• hidrokinetoterapie

3. Menţinerea tonusului musculaturii neafectate a membrului superior: exerciţii analitice

4. Terapie adresată tulburărilor vegetative:


• posturi antideclive
• mobilizări pasive
• masaj

5. Reeducarea musculaturii paralizate:


• electrostimulare funcţională
• în stadiul iniţial:
– elemente de facilitare
– Kabat (D1F şi D2E)
– FNP-uri
– exerciţii contralaterale
– exerciţii analitice
• dupa reinervare şi creşterea forţei musculare la minim 4 – tehnici de creştere a forţei şi rezistenţei
musculare (exerciţii izometrice şi izotonice)
• la final: exerciţii pentru coordonare (lanţ kinetic închis)

6. Reeducarea sensibilităţii:
• atenţie în cazul aplicării electrostimulărilor
• se realizează în ordinea următoare: presională-dureroasă, proprioceptivă, termică, tactilă → stereognozia
(identificarea prin palpare a unui obiect) şi localizarea corectă.

7. Refacerea abilităţii – terapie ocupaţională:


• refacerea penselor polico-digitale
• refacerea prehensiunii.
PARALIZIA
NERVULUI ULNAR (CUBITAL)

 Origine: C8-T1

 Inervaţie senzitivă:
• partea internă a feţei palmare a mâinii
• degetul 5
• partea internă a degetului 4

 Inervaţie motorie – muşchii:


• flexor ulnar al carpului
• flexor profund al degetelor (partea medială)
• adductor al halucelui
• flexor scurt al halucelui (1/2 medială)
• interosoşi şi ultimii 2 lombricali
• muşchii eminenţei hipotenare (acţionează asupra degetului 5)
► nervul ulnar → flexia şi adducţia mâinii, flexia primelor falange ale degetelor 2-5, adducţia policelui,
abducţia şi adducţia degetelor.
ETIOLOGIE
• Fracturi la nivelul cotului sau ulnei

• Lezare la nivelul şanţului cubital al epicondiului medial:


– traumatisme prin înjunghiere
– purtare de cârje
– anestezie generală
– utilizatori de calculatoare

• Compresiune la nivelul canalului carpian


TABLOU CLINIC
Atitudine particulară: grifa cubitală
Sindrom motor:
• afectarea mişcărilor de abducţie şi adducţie a degetelor cu atrofia spaţiilor interosoase (m. interosoşi)
• afectarea flexiei falangei I şi a extensiei falangelor II şi III la nivelul degetelor 4 şi 5 → grifa cubitală
• afectarea adducţiei policelui
• afectarea mişcărilor degetului 5
• deficit de flexie a falangelor III pe II la nivelul degetelor 4 şi 5 (partea medială a flexorului profund al
degetelor)
Sindrom senzitiv - hipo/anestezie la nivelul:
• părţii mediale a feţei palmare a mâinii
• degetului 5
• feţei interne a degetului 4.

Diagnostic diferenţial între leziunea de nerv ulnar şi afectarea rădăcinii C8-T1, în afectarea rădăcinii C8-T1
există tulburări de sensibilitate la nivelul părţii interne a braţului şi antebraţului, precum şi afectarea
musculaturii eminenţei tenare.

TRATAMENT

Etiologic

De recuperare medicală:
Împiedicarea/corectarea deviaţiilor:
• orteze fixe sau dinamice (policele este menţinut în abducţie)

Prevenirea redorii articulare şi menţinerea memoriei kinestezice:


• mobilizări pasive
• mobilizări autopasive
Menţinerea tonusului musculaturii neafectate a membrului superior

Terapie adresată tulburărilor vegetative:


• posturări antideclive
• masaj
• mobilizări pasive

Reeducarea musculaturii paralizate:


• electrostimulare la nivelul eminenţei hipotenare, în rest mai dificil de efectuat
• iniţial: elemente de facilitare, exerciţii contralaterale, FNP-uri
• ulterior: exerciţii analitice cu rezistenţă, exerciţii pentru creşterea forţei şi rezistenţei musculare, în final
exerciţii pentru coordonare

Reeducarea sensibilităţii

Refacerea abilităţii – terapie ocupaţională, “cubitalul este nervul gesticii de fineţe.