You are on page 1of 1

Universiteit Utrecht Bewijs te behalen diploma

Huidige UU studenten vullen dit formulier niet in

In te vullen door de aanmelder: Vul alsjeblieft deel 1 in en verzoek de studentenadministratie van


de instelling waar je momenteel studeert deel 2 in te vullen. Voeg het compleet ingevulde formulier
als bijlage bij het aanmeldformulier. Let op! Na het afstuderen dien je alsnog een gewaarmerkte
kopie van het officiële diploma te overleggen.

Deel 1

Achternaam: _____________________________________________________________

Meisjesnaam (indien van toepassing): _________________________________________

Voornamen: ______________________________________________________________

Deel 2 In te vullen door de studentenadministratie van de instelling waar de aanmelder


momenteel studeert. De bovengenoemde aanmelder heeft een toelatingsverzoek
ingediend voor een masterprogramma aan de Universiteit Utrecht. De student heeft
aangegeven dat hij/zij momenteel een opleiding volgt aan uw instelling en
binnenkort een diploma zal behalen. Door deel 2 in te vullen verklaart u dat u
verwacht dat de student op onderstaande datum zijn diploma zal behalen.

Naam instelling: ___________________________________________________________

Naam diploma (bijv. BA, MA): ________________________________________________

Titels nog te behalen cursussen: ______________________________________________

Verwachte afstudeerdatum: _________________________________________________

Naam ondergetekende: _____________________________________________________

Functie: _________________________________________________________________

Datum: __________________________________________________________________

Plaats, land: ______________________________________________________________

Handtekening: ____________________________________________________________

Stempel instelling: