ACTITUD DIAGNÓSTICA - TERAPÉUTA ACTUAL

Canarias Pediátrica, Vol.24 - nº 1 - Enero-Abril, 2000

ACTITUD DIAGNÓSTICA ANTE UNA MASA ABDOMINAL EN LA INFANCIA
R. Ramos*, J.C. Rodríguez-Luis**, J. Gómez*, M. Domínguez**, R. Pérez** *Departamento de Pediatría. Unidad de Oncología. Hospital Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. **Departamento de Pediatría. Unidad de Oncología. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. La manera más común de presentarse una tumoración maligna abdominal en el niño es mediante la constatación de una masa palpable. Sin embargo, en más de la mitad de los casos, esta palpación corresponderá a crecimientos no malignos o a condiciones pseudotumorales como la presencia de impactaciones fecales o vejiga urinaria llena. Los datos que el pediatra debe obtener de una correcta y minuciosa anamnesis y exploración física son relevantes para confirmar que se trata de una auténtica proliferación tumoral, y para evaluar su situación, procedencia y extensión. La sospecha clínica inicial generalmente si está bien fundamentada puede confirmarse con estudios inicialmente básicos de analítica sencilla y radiología. Evidentemente se precisan luego estudios más complejos que asentarán el diagnóstico inicialmente planteado, la extensión definitiva de la neoplasia y sus características biológicas y citogenéticas. Completado este proceso, podemos proporcionar al niño el tratamiento más eficaz a la luz de las mejores evidencias científicas disponibles en la actualidad. ANAMNESIS. SOSPECHA CLÍNICA INICIAL Usualmente los síntomas acompañantes son causados por el crecimiento de la propia masa tumoral y por la alteración de los órganos en los que se asienta o a los que invade o comprime. Otras veces los síntomas de presentación son “inusuales” y el diagnóstico por tanto más dificultoso, esto ocurre aproximadamente en el 10-15% de los tumores pediátricos, y la neoplasia más comunmente asociada con estas presentaciones inusuales es el neuroblastoma. Podemos considerar tres grandes grupos de síntomas en las masas abdominales del niño: inespecíficos y por tanto de presentación en cualquier masa de asiento en el abdomen, sugestivos de determinados tumores e indicativos de diseminación metastásica.
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fácil sangrado. síntomas respiratorios que sugieran metástasis pulmonares o pleurales.Actitud diagnóstica . bazo. Sin embargo. riñones. irritabilidad. La ictericia obstructiva es propia de tumores de vías biliares o hepáticos. etc. suprarrenales o a veces hepáticos. los signos de virilización en niños o puberales en niñas pequeñas sugieren tumores ováricos. cansancio por anemia.Terapéutica actual Cualquier tumoración abdominal es fácil que ocasione síntomas como distensión. vómitos o alteraciones del ritmo intestinal. sino de una valoración precisa del resto de los órganos y aparatos. pérdida de peso y prurito sugiere enfermedad de Hodgkin. Además es preciso investigar en la anamnesis la presencia de dolores óseos localizados o difusos. nauseas. DATOS RELEVANTES A OBTENER Es importante tener en cuenta que se pueden obtener signos muy valiosos no sólo de la cuidadosa palpación del abdomen. recordar que algunas estructuras como hígado. Cuando se examina el abdomen sobre todo en los niños más pequeños. La sudoración. otro grupo de síntomas son indicativos de localización más precisa: la presencia de síntomas urinarios sugiere tumoración de asiento renal o bien retroperitoneal no renal que pueda invadir o comprimir la vía excretora. TIPOS DE SÍNTOMAS DE LAS MASAS ABDOMINALES Inespecíficos Masa palpable Distensión Naúseas Vómitos Irritabilidad Estreñimiento Diarrea Específicos Hematuria Hipertensión Cólico nefrítico Sangrado digestivo Ictericia Cuadro oclusivo Sangrado o masa vaginal Diarrea crónica Opsomioclonus Sudoración y prurito Virilización Cushing De diseminación Dolor óseo localizado Dolor óseo difuso Adenomegalias Nódulos cutáneos Paraparesia Síntomas respiratorios EXPLORACIÓN FÍSICA. El sangrado digestivo bajo con cuadro oclusivo indica fehacientemente el asiento de la tumoración en tracto intestinal dando lugar a invaginación y/o obstrucción. cuadro frecuente en los linfomas intestinales. aorta abdomi58 .

· Nódulos cutáneos o cuadro purpúrico. · Palpación cuidadosa ósea en busca de zonas dolorosas localizadas metastásicas o difusas por infiltración de médula ósea. · Movilidad a la palpación y con movimientos respiratorios. Vol. Superficie y bordes. elástica. El examen necesariamente se completa con la búsqueda de signos que pueden ser de tanta importancia como la valoración de la propia masa abdominal: · Adenomegalias significativas a cualquier nivel. En preescolares persiste la predominancia de neuroblastoma y tumor de Wilms. 2000 nal.nº 1 . masas fecales. · Signos de compresión de cava inferior (varicocele. predominando el neuroblastoma y tumor de Wilms. anomalías del iris. el 90% son benignos y corresponden a malformaciones (renales. muchas veces desaparece la masa palpable que en realidad era un “pseudotumor”.Enero-Abril. observamos que en el período neonatal. · Zonas de hipoventilación por consolidación o derrame a la auscultación pulmonar · Fuerza. teratomas y tumores embrionarios. rabdomiosarcomas. digestivas). · Valoración oftalmológica en busca de movimientos anormales. En un enfoque general de los tumores abdominales. tienden a desaparecer del “ranking” algunos como neuroblastoma. apareciendo también linfomas. dura. el 50% son malignos.24 . · Consistencia: blanda. firme. En escolares y adolescentes. En lactantes. columna y vejiga repleta son a menudo palpables en este grupo de edades. distribuyendo los pacientes por grupos de edad. o la vejiga con sondaje o micción espontánea. en todos sus diametros. equímosis palpebrales. La palpación de la masa debe recoger la mayor cantidad de datos: · Localización precisa. · Tamaño en cm. hepática o de vía biliar. movilidad y ROT de EE II buscando datos de compresión medular espinal. · Contacto lumbar. edema de EE II). Además el examen físico debe necesariamente incluir el tacto rectal y la inspección vaginal en las niñas. La finalidad de esta precisa palpación es que los datos de la exploración. hepatoblastoma y tumores embrionarios. marco cólico. En ocasiones si se plantean dudas será preciso explorar de nuevo al niño tras evacuar el intestino con enemas. 59 . hepatoblastomas y otros. gastrointestinal o de la esfera genital. predominando los tumores linfoides y mesenquimales. retroperitoneal no renal. sumados a los de la anamnesis conduzcan a precisar el origen de la tumoración: renal.Canarias Pediátrica.

Hemangioma. En otros casos corresponderá al lóbulo hepático izquierdo. Malignas (70%): Hepatoblastoma. Teratoma. Quiste de colédoco.Terapéutica actual CLASIFICACIÓN DE LAS MASAS ABDOMINALES SEGÚN LOCALIZACIÓN A. predomina el hepatocarcinoma con pico de máxima incidencia a los 12 años.PARED ABDOMINAL Benignas: Abcesos.. En recién nacidos y lactantes pequeños. Neuroblastoma. Linfomas. En la gran mayoría de casos. Hemangiopericitomas. Las masas observadas en el área esplénica y flanco izquierdo. los tumores (masas) de pared abdominal son de fácil diagnóstico por anamnesis. en este caso tienen a la palpación contacto lumbar y son fijas “no se desplazan con el movimiento diafragamático”. leucemia). Sarcomas y Metástasis (Linfoma. B. 60 . Bazo Benignas: Absceso. inspección y palpación. Histiocitosis. Hernias. lo que orienta directamente hacia patología tumoral. Hematoma. Adenomegalias reactivas. Hemangioma. Hepatocarcinoma. T. el más frecuente es el hemangioendotelioma (tumor benigno). Angiomas. Pero pueden ser de origen renal o perirenal. Metástasis (neuroblastoma. Quistes y Abcesos. En la edad preescolar. En caso de duda se realizará ecografía y biopsia. que si bien puede ser difusa y plantear diagnóstico diferencial muy amplio. Otros sarcomas. que por otra parte supone el 55% de todas las neoplasias primarias del hígado. Hematomas. es más frecuente el hepatoblastoma. En escolares y adolescentes.. en otras ocasiones es asimétrica. Wilms). Hamartoma. Quiste.Actitud diagnóstica . Hiperplasia nodular. Malignas: Radomiosarcomas. a un fecaloma o incluso a tumoración ovárica. La edad del niño nos puede orientar tanto en el aspecto diagnóstico como pronóstico. La forma más común de presentación es la hepatomegalia. corresponden casi siempre a esplenomegalia. Malignas: Linfomas y Leucemias.INTRAPERITONEALES Higado y vías biliares Benignas (30%): Hemangioendotelioma.

Ganglioneuroma.Teratoma benigno. Epitelioma tipo adulto. Malignas: Neuroblastoma. Neuroblastoma. C. La sospecha de una masa en la cavidad pélvica.nº 1 . Linfoma. Leiomiosarcoma. Trombosis renal. económicas. Vol. especialmente en lactantes y preescolares. Nesidioblastoma y epitelioma de páncreas.RENALES Y RETROPERITONEALES Benignas: Hidronefrosis y malformaciones renales. Este es el grupo de presentación más polimorfa. tanto por la clínica. Plastrones. · Perfil bioquímico. Tumores de células germinales. Fecaloma. junto a la clínica. Feocromocitoma. Malformaciones. Por sí solo puede confirmar algunos diagnósticos. pero de gran importancia.24 . 2000 Intestino y mesenterio Benignas: Fecalomas.. Rabdomiosarcomas. Hematocolpos. Los tumores de pancreas son extremadamente raros en la infancia.Enero-Abril. Adenoma de páncreas. como leucemia. Tumor de Wilms. Malignas: Teratoma maligno. Adenoma corticosuprarrenal. de uso común. Hematoma suprarrenal. · Hemograma. Malignas: Linfomas. ionograma: Refleja las alteraciones renales o hepáticas si las hubiese. Quiste ovárico. Embarazo.Canarias Pediátrica. disminuyendo su frecuencia relativa al 40% a partir de los 6-7 años de edad. poco invasivas. Linfoma. se encuadran dentro de éste grupo. Hidrocolpos. son el neuroblastoma y el tumor de Wilms.PELVIS Y ANEXOS Benignas: Teratoma. Malformación genitourinaria. Pseudoquiste. Quiste. como por los hallazgos exploratorios. Los más frecuentes y ampliamene conocidos. Sarcomas. 61 . D. Globo vesical. Bien interpretadas pueden ser suficientes para. Teratoma maligno. La gran mayoría de los tumores abdominales (65-80%). requiere habilidad diagnóstica y uso adecuado de exámenes complementarios. linfoma y neuroblastoma que invadan medula ósea. establecer el diagnóstico definitivo. Debe descartarse la existencia de embarazo en las adolescentes. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PRIMER NIVEL Pruebas elementales. perfil enzimático.. Linfangiomas. Ganglioneuroma. nos obliga de forma inexcusable a complementar la exploración con tacto rectal.

calcificaciones y su forma de manifestarse.Terapéutica actual · Orina A y S. El examen ecográfico se ha consolidado como la primera técnica de diagnóstico por imagen en el estudio de las masas abdominales. niveles hidroaéreos. · RX abdomen simple: buscar efecto masa. · Ecografía abdominal: Considerada actualmente uno de los pilares fundamentales para el estudio de las masas abdominales. visceromegalias. los pacientes deben ser remitidos a centros de referencia para continuar su evaluación ECOGRAFIA DE MASA EN FOSA RENAL INTRARRENAL SOLIDA QUISTICA UNICA Quiste benigno MULTIPLE T. la angiografía.1). Como ejemplo de su utilidad. 1 62 . de Willms Carcinoma renal EXTRARRENAL QUISTICA SOLIDA Continuidad pielocalicial NO Enfermedad multiquística Tabicación SI Hematoma Duplicación Linfangioma Neuroblastoma Ganglioneuroma Sarcoma Linfoma Hidronefrosis Megacaliosis Ureter dilatado Fina Gruesa SI NO Riñón displásico multiquístico Nefropatía poliquística del adulto Obstrucción baja Obstrucción pieloureteral Fig. · RX torax: puede evidenciar metástasis o derrame pleural. véase la sistemática a seguir cuando detectamos una masa en fosa renal (Fig. y otros procedimientos radiográficos que hasta hace unos años se consideraban de importancia capital. etc. tal es su importancia que ha relegado a un segundo plano a la urografía endovenosa. tal es así que la ecografía es por sí sola suficiente para acometer el tratamiento de un gran número de masas abdominales.Actitud diagnóstica . Cuando tras la anamnesis y los exámenes de primer nivel se confirme el diagnóstico de tumor abdominal.

Neuroectodérmicos Oseos. Leucemia Linfoma. vasos. Germinales Neuroblastoma. Pueden tener además un importante valor para establecer el pronóstico y como criterio evolutivo.24 . Linfoma. Marcadores tumorales séricos (s) y urinarios (o) Marcador LDH (s) Alfafetoproteina y Beta HCG (s) Ferritina (s) Beta 2 microglobulina (s) Enolasa neuroespecífica (s) Fosfatasa alcalina (s) Eritropoyetina (s) Catecolaminas y metabolitos (o) Tumor Todos Hepatoblastoma. Leucemia Neuroblastoma. Linfomas Tumores con ascitis Tumores renales y de vías urinarias Cualquier masa Técnicas de imagen TAC y RMN: Delimitan con precisión el tumor y detectan posibles metástasis o infiltración en proximidades (ganglios.nº 1 . 2000 SEGUNDO NIVEL Pruebas específicas a realizar de forma dirigida de acuerdo con la sospecha diagnóstica. Neuroblastoma.Canarias Pediátrica. otros órganos). Sarcomas Linfoma. Neuroblastoma Leucemias. Son de gran utilidad para el cirujano. Hepáticos Willms ¿ Neuroblastoma Estudios hematológicos. Vol. 63 . citológicos e histológicos Prueba Aspirado médula ósea Biopsia médula ósea Citología LCR Citología líquido peritoneal Citología orina Punción-aspiración aguja fina (PAAF) Tumor Linfoma.Enero-Abril.

1995 3. 1985. En: Pizzo PhA.A. Galio-67: muy útil para estudio de linfomas. Pineda G: Tumores malignos de abdomen y pelvis en el niño. Pediatr Integral 1995.A. Lanzkowsky P: Manual of pediatric hematology and oncology. N. Steuber CPh. Swischuk LE.. a dar un pronóstico preciso y a detectar la enfermedad mínima residual. 129-139 5. 5:1333-1350 64 . Clin Pediatr.Terapéutica actual Estudios con isótopos MIBG-I: específico para tejido cromafín. Álvarez AM.Actitud diagnóstica . Keith Hayden C: Masas abdominales en niños. 1997. 1: 51-58 2. Tecnecio y Talio: para estudio de afectación ósea metastásica o primaria. 1997 4. Nesbit ME: Clinical Assessment and Differential Diagnosis of the Child With Suspected Cancer. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. BIBLIOGRAFÍA 1. 3ªed. 1ªed. Poplack DG (eds). Madero L: Hematología y oncología pediatrícas. Muñoz A. Ergón S. 2ª ed. P. Actualmente se realizan también diversos test de biología molecular y citogenética que tienen un enorme valor para establecer subtipos diagnósticos que a su vez nos ayudan a realizar un tratamiento más idóneo. Madrid: Ed. Principles and Practice of Pediatric Oncology. de enorme utilidad para el diagnóstico y estudio de extensión del neuroblastoma y feocromocitoma. especialmente Hodgkin. New York: Churchill Livinstone. Alfar J.

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