BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Hidrosefalus adalah suatu kondisi dimana terdapat cairan serebrospinal (CSS) yang berlebihan di dalam ventrikel otak. Cairan serebrospinal merupakan cairan yang steril yang diproduksi oleh pleksus Choroideus di dalam ventrikel Cairan serebrospinal yang berlebihan terjadi karena adanya ketidak seimbangan antara jumlah yang diproduksi dengan laju absorpsi1,2,3,4. Insiden seluruhnya dari hidrosefalus tidak diketahui. Prevalensi hidrosefalus di dunia cukup tinggi, di Belanda dilaporkan terjadi kasus sekitar 0,65 permil pertahun dan di Amerika sekitar 2 permil pertahun. Prevalensi hidrosefalus di Indonesia mencapai 10 permil1,2,3. Pengobatan hidrosefalus dapat melalui terapi medikamentosa dan terapi pembedahan. Terapi medikamentosa digunakan hanya untuk sementara selama menunggu intervensi bedah. Terapi ini tidak efektif untuk terapi jangka panjang pada hidrosefalus kronik karena dapat mengganggu metabolisme. Pembedahan merupakan terapi definitif hidrosefalus “gold standar” yaitu pemasangan VP shunting menggunakan kateter silikon dipasang dari ventrikel otak ke peritonium. Kateter dilengkapi katup pengatur tekanan dan mengalirkan CSS satu arah yang kemudian diserap oleh peritonium dan masuk ke aliran darah1,2,5,6,7. Komplikasi dapat terjadi setelah pemasangan VP shunt. Komplikasi yang paling sering yaitu infeksi, diskoneksi atau blok, subdural hematom, ascites, caira serebrospinaloma, obstruksi saluran traktus gastrointestinal, perforasi organ berongga, malfungsi, atau migrasi dari shunt5,6,7,8,9. Laporan kasus ini membahas mengenai komplikasi pemasangan ventriculoperitoneal shunt dan penatalaksanaannya. 1.2 Tujuan a. Mengetahui komplikasi pemasangan ventrikuloperitoneal shunt. b. Mengetahui penatalaksanaan komplikasi vertriculoperitoneal shunt.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Hidrosefalus Hidrosefalus adalah suatu kondisi dimana terdapat cairan serebrospinal (CSS) yang berlebihan di dalam ventrikel otak. Cairan serebrospinal merupakan cairan yang steril yang diproduksi oleh pleksus Choroideus di dalam ventrikel. Cairan serebrospinal secara normal mengalir dari ventrikel lateral menuju ventrikel tiga lalu ventrikel empat melalui saluran menuju sirkulasi di sekitar otak, kemudian cairan ini diabsorbsi. Terdapat keseimbangan antara jumlah CSS yang diproduksi dan laju absorbsinya1,2. Hidrosefalus dapat dikelompokkan menjadi dua yaitu hidrosefalus obstruktif (HO) dan hidrosefalus komunikan (HK)3. 2.2 Epidemiologi Insiden seluruhnya dari hidrosefalus tidak diketahui. Namun, prevalensi hidrosefalus di dunia cukup tinggi, di Belanda dilaporkan terjadi kasus sekitar 0,65 permil pertahun dan di Amerika sekitar 2 permil pertahun, sedangkan di Indonesia mencapai 10 permil1,2,3,. Insiden hidrosefalus acquired juga tidak diketahui, mungkin dikarenakan banyaknya macam penyakit yang dapat menyebabkan hidrosefalus1,2,3. 2.3 Etiologi Etiologi dari hidrosefalus kongenital tidak diketahui. Beberapa kasus, kurang dari 2 persen diturunkan (X-linked hidrosefalus). Penyebab yang paling sering dari hidrosefalus acquired antara lain obstruksi tumor, trauma, perdarahan intrakranial, dan infeksi1,2.

2

2.4 Patofisiologi Patofisiologi hidrosefalus dapat dibagi menjadi 3 bentuk1,2:

Gangguan dari produksi CSS Gangguan dari produksi CSS merupakan bentuk yang paling jarang dimana terjadi pada papiloma pleksus choroideus dan karsinoma pleksus Choroideus.

Gangguan sirkulasi CSS Bentuk ini merupakan akibat dari obstruksi pada aliran sirkulasi CSS. Gangguan ini dapat terjadi pada ventrikel atau villi arachnoid. Tumor, perdarahan, malformasi kongenital (seperti stenosis aquaduktus), dan infeksi yang dapat menyebabkan obstruksi pada titik manapun di sirkulasinya.

Gangguan absorpsi CSS Kondisi ini dapat terjadi pada sindroma vena cava superior dan trombosis sinus yang dapat mengganggu absorpsi CSS.

Beberapa bentuk hidrosefalus tidak dapat diklasifikasikan secara jelas. Kelompok ini hidrosefalus tekanan normal dan pseudotumor serebri. 2.5 Manifestasi Klinis Gejala klinis pada anak-anak antara lain1,2: • • • • • • Capasitas mental lambat Nyeri kepala terutama di pagi hari Nyeri leher menunjukan herniasi tonsilar Muntah, terutama di pagi hari Pandangan kabur, terjadi karena papil edem atau atrofi papil pada tingkat lanjut Pandangan ganda, dikarenakan lumpuhnya nervus karanial VI, baik unilateral atau bilateral.

3

Terhambatnya pertumbuhan dan maturasi seksual akibat dilatasi ventrikel tiga, yang menyebabkan obesitas dan pubertas prekok atau onset puberta yang tertunda.

• •

Sulit berjalan akibat spastisitas karena traktur piramidalis periventrikuler menegang akibat hidrosefalus. Mengantuk Papilledema Tidak dapat memandang ke atas Tanda cracked pot pada perkusi kepala Gaya berjalan tidak baik Kepala besar Lumpuhnya nervus kranial VI unilateral atau bilateral.

Tanda yang didapatkan
o o o o o o

2.6 Pemeriksaan Laboratorium Tidak ada pemeriksaan laboratorium spesifik untuk hidrosefalus. Evaluasi CSS pada hidrosefalus pasca perdarahan atau pasca meningitis untuk mengetahui konsentrasi protein dan menyingkirkan infeksi residual1,2. 2.7 Pemeriksaan Radiologi • • Computed Tomography scan (CT scan) dapat menilai ukuran ventrikel dan struktur lainnya, misalnya tumor bila menggunakan kontras1,2. Magnetic Resonance Imaging (MRI) terutama dilakukan pada sebagian besar kasus

4

kongenital seperti corpus callosum agenesis, Chiari malformations, gangguan migrasi neuronal dan malformasi vaskuler1,2. • • Ultrasonografi melalui fontanela anterior pada infant Radionuclide cisternografi

2.7 Prosedur Diagnosis Pungsi lumbal dapat digunakan untuk mengukur tekanan intrakranial, tapi hanya dilakukan setelah pemeriksaan radiologi menemukan adanya obstruksi1,2. 2.8 Terapi Hidrosefalus tidak dapat disembuhkan, hanya dapat diobati. Hidrosefalus dapat di terapi melalui terapi medikamentosa dan terapi pembedahan1,2.

Terapi medikamentosa Terapi medikamentosa digunakan hanya untuk sementara selama menunggu intervensi bedah. Terapi ini tidak efektif untuk terapi jangka panjang pada hidrosefalus kronik karena dapat mengganggu metabolisme. Pada kondisi tertentu seperti oklusi sinus, meningitis, atau perdarahan intraventrikuler neonatus, terapi ini dapat efektif. Medikamentosa yang dapat diberikan antara lain1,2:
o

Acetazolamide (25 mg/kg/hari dalam 3 dosis), monitoring status respirasi dan elektrolit dan tidak direkomendasikan terapi lebih dari 6 bulan. Furosemide (1 mg/kg/hari dalam 3 dosis), monitoring

o

keseimbangan elektrolit dan cairan. Pungsi lumbal serial pada beberapa kasus seperti pada neonatus yang telah pulih dari perdarahan intraventrikuler. Menghilangkan penyakit dasar yang menyebabkan hidrosefalus, seperti meningitis.

Terapi pembedahan Terapi bedah merupakan pilihan yang lebih baik. Alternatif lain selain pemasangan shunt antara lain1,2:
o

Choroid pleksotomi atau koagulasi pleksus Choroid 5

o o o

Membuka stenosis akuaduktus Eksisi tumor Fenestrasi endoskopi

Pemasangan shunt dilakukan pada sebagian besar pasien. Hanya 25 persen pasien hidrosefalus yang berhasil diterapi tanpa pemasangan shunt. Prinsip dari pemasangan shunt adalah mempertahankan hubungan antara CSS dan rongga drainase (peritoneum, atrium kanan, pleura). Beberapa alternatif pemasangan shunt antara lain1,2:
o

Ventriculoperitoneal (VP) shunt yang paling banyak digunakan. Lokasi proksimal biasanya terletak di ventrikel lateral. Kelebihan shunt ini yaitu tidak diperlukannya pemanjangan selang shunt yang disesuaikan dengan pertumbuhan anak karena kita dapat meletakkan cateter yang panjang di dalam rongga peritoneum.

o

Ventriculoatrial (VA) shunt, juga disebut vascular shunt, dipasangang melalui vena jugularis dan vena cava superior masuk ke dalam atrium kanan jantung. Shunt jenis ini dipilih jika didapatkan kelainan pada rongga abdomen, seperti peritonitis, obesitas morbid, atau pasien baru melakukan pembedahan pada abdomen. Shunt ini membutuhkan pemanjangan ulang seiring dengan pertumbuhan anak. Lumboperitoneal shunt dipakai hanya pada hidrosefalus

o

komunikan, fistula CSS, atau pseudotumor serebri.
o

Ventriculopleural shunt merupakan lini kedua bila pilihan lain merupakan kontraindikasi.

2.9 Ventriculoperitoneal Shunt Ventriculoperitoneal Shunt adalah prosedur pembedahan yang dilakukan untuk membebaskan tekanan intrakranial yang diakibatkan oleh terlalu banyaknya cairan serbrospinal (hidrosefalus). Cairan dialirkan dari ventrikel di otak menuju rongga peritoneum2,8.

6

2.9.1 Deskripsi10

Prosedur pembedahan ini dilakukan di dalam kamar operasi dengan anastesi umum selama sekitar 90 menit. Rambut dibelakang telinga anak dicukur, lalu dibuat insisi tapal kuda di belakan telinga dan insisi kecil lainnya di dinding abdomen. Lubang kecil dibuat pada tulang kepala, lalu selang kateter dimasukkan ke dalam ventrikel otak. Kateter lain dimasukkan ke bawah kulit melalui insisi di belakang telinga, menuju ke rongga peritoneum. Sebuah katup diletakkan dibawah kulit di belakang telinga yang menempel pada kedua kateter. Bila terdapat tekanan intrakranial meningkat, maka CSS akan mengalir melalui katup menuju rongga peritoneum.

2.9.2 Komplikasi Ventriculoperitoneal Shunt

7

Sejumlah

komplikasi

dapat

terjadi

setelah

pemasangan

ventriculoperitoneal shunt untuk manajemen hidrosefalus. Komplikasi ini termasuk infeksi, blok, subdural hematom, ascites, CSSoma, obstruksi saluran traktus gastrointestinal, perforasi organ berongga, malfungsi, atau migrasi dari shunt. Migrasi dapat terjadi pada ventrikel lateralis, mediastinum, traktus gastrointestinal, dinding abdomen, vagina, dan scrotum5,6,7,8,9. Infeksi Infeksi shunt didefinisikan sebagai isolasi organisme dari cairan ventrikuler, selang shunt, reservoir dan atau kultur darah dengan gejala dan tanda klinis menunjukkan adanya infeksi atau malfungsi shunt, seperti demam, peritonitis, meningitis, tanda-tanda infeksi di sepanjang jalur selang shunt, atau gejala yang tidak spesifik seperti nyeri kepala, muntah, perubahan status mental dan kejang1,2,5,6,,9. Infeksi merupakan komplikasi yang paling ditakutkan pada kelompok usia muda. Sebagian besar infeksi terjadi dalam 6 bulan setelah prosedur dilakukan. Infeksi yang terjadi biasanya merupakan bakteri staphylococcus dan propionibacterial. Infeksi dini terjadi lebih sering pada neonatus dan berhubungan dengan bakteri yang lebih virulen seperti Escherichia coli. Shunt yang terinfeksi harus dikeluarkan, CSS harus disterilkan, dan dilakukan pemasangan shunt yang baru. Terapi shunt yang terinfeksi hanya dengan antibiotik tidak direkomendasikan karena bakteri dapat di tekan untuk jangka waktu yang lama dan bakteri kembali saat antibiotik diberhentikan1,2,5,6,9. Subdural hematom Subdural hematom biasanya terjadi pada orang dewasa dan anak-anak dengan perkembangan kepala yang telah lengkap. Insiden ini dapat dikurang dengan memperlambat mobilisasi paska operasi. Subdural hematom diterapi dengan drainase dan mungkin membutuhkan oklusi sementara dari shunt1,2. 2.9.3 Terapi Komplikasi

8

• • •

Antibiotik sesual hasil kultur External Ventricular Drainage Mengangkat shunt

Terapi pada infeksi shunt hanya dengan antibiotik tidak direkomendasikan karena meskipun bakteri dapat ditekan untuk jangka waktu tertentu, namun bakteri akan kembali berkembang setelah pemberian antibiotik dihentikan. Pada pasien ini dilakukan eksternisasi selang VP shunt yang berada di distal, selanjutnya dilakukan pemasangan ekstraventricular drainage, serta pemberian antibiotik sesuai hasil tes sensitivitas bakteri. Hal ini dilakukan agar tetap terjadi drainage dari cairan serebrospinal yang belebihan agar tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial9,11,12, 13,14. Pada anak yang terpasang ventriculoperitoneal shunt, jika anggota keluarga mencurigai adanya malfungsi dari shunt atau tidak adanya penyebab lain

9

dari demam, malaise, perubahan perilaku anak, maka diperlukan evaluasi dan perhatian terhadap shunt yang terpasang pada anak tersebut1,2.

BAB III LAPORAN KASUS

10

IDENTITAS Nama Jenis kelamin Usia Alamat Pekerjaan Agama Suku MRS ANAMNESA Anamnesa (Alloanamnesa) pada tanggal 4 Oktober 2009. Keluhan Utama: Keluar selang dari lubang anus. Riwayat Penyakit Sekarang: Keluar selang dari lubang anus sejak +/ 9 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Selang terlihat keluar saat pasien akan BAB. Dari selang keluar cairan jernih. Pasien tidak ada demam, tidak ada mual dan muntah. Tidak ada kejang dan penurunan kesadaran. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien dipasang selang yang menghubungkan rongga otak dengan rongga perut sejak 8 bulan yang lalu. Selang ini dipasang karena adanya cairan yang berlebihan didalam otak. Sebelumnya sekitar 12 bulan yang lalu, pasien terlihat mengalami kelainan belum bisa berjalan seperti normalnya perkembangan anak seumur pasien. Tangan kanan pasien juga susah untuk digerakkan dan untuk menggenggam sesuatu. Pasien kemudian dibawa ke dokter spesialis bedah syaraf dan setelah dilakukan pemeriksaan diketahui mengalami kelainan di otak berupa penyumbatan di salah : An. A : Perempuan : 2 Tahun : Kembang Janggut, Kukar : : Islam : Kutai : 25 September 2009 pukul 15.50 wita.

11

satu bagian didalam otak sehingga terdapat cairan yang berlebihan didalam otak. Kemudian dilakukan pemasangan selang yang berfungsi mengalirkan cairan berlebihan didalam otak ke dalam perut. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 25 September 2009) Primary Survey A B C D E : Clear : Stabil, Frekuensi Nafas: 24 kali/menit : Stabil, Nadi: 110 kali/menit (lemah) : E4V5M6 (GCS 15) : Status Lokalis

Secondary Survey Kesadaran Tanda Vital : GCS 15 (E4V5M6) : Nadi Suhu Status Generalisata Kepala/Leher: Inspeksi : Anemis (-/-), ikterik (-/-), dyspneu (-/-), refleks cahaya (+/+) N, pupil isokor (Ø 3 mm/3 mm). Thoraks: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : pergerakan simetris : Nyeri tekan (-), fremitus raba (kanan=kiri) : Sonor : Suara paru vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Jantung : S1S2 tunggal reguler : 110 kali/menit : 36,8 0C Frekuensi Nafas : 24 kali/menit

12

Abdomen: Cembung, terdapat sikatrik luka operasi. BU (+) normal. Nyeri tekan (-). Regio Anal (Status Lokalis) Inspeksi Palpasi : terlihat selang di lubang anus. Cairan jernih dari lubang selang : panjang selang 2 cm. bisa digerakkan.

Ekstrimitas (Superior-Inferior): Inspeksi : Jejas (-) 5 5 5 5 : Akral dingin, edema (-/-) Motorik :

Palpasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap: 26 September 2009 1. Pemeriksaan Cairan Otak a. Makro: o Kejernihan o Warna b. Mikro: o Hitung sel o Hitung jenis o Protein c. GDS : 55 (LCS) 2. Darah Lengkap : a. Leukosit: 8.000 /mm3 b. Hb : c. Ht : 11,2 mg/dl 34 % : 68 : mononuklear 30%, polinuklear 70% : tes busa (-), tes Pandy (+), tes Nonne (+) : Keruh : kekuningan

d. Trombosit : 234.000 /mm3

13

17 Oktober 2009 1. Darah Lengkap : a. Leukosit: 8.100 /mm3 b. Hb : c. Ht : 2. Elektrolit : a. Natrium b. Kalium c. Chloride 31 Oktober 2009 1. Darah Lengkap : a. Hb b. Ht c. Plt 2. Kimia Darah : a. GDS b. Albumin 3. Elektrolit : a. Na b. K c. Cl : 141 mmol/L : 3,7 mmol/L : 110 mmol/L : 109 gr/dl : 3,4 gr/dl : 9,3 gr/dl : 29,3 % : 260.000 / mm3 : 145 mmol/L : 3,9 mmol/L : 116 mmol/L 11,1 mg/dl 34 %

d. Trombosit : 233.000 /mm3

d. WBC : 8000/mm3

14

Pemeriksaan Radiologis Foto Rontgen 25 September 2009

CT Scan 25 September 2009

15

DIAGNOSA KERJA SEMENTARA Malposisi VP Shunt (expose VP Shunt ke anus) PENATALAKSANAAN 1. Perbaikan selang VP shunt a. Eksternisasi VP shunt b. Pemasangan EVD c. Penggantian VP shunt 2. Penanggulangan infeksi a. Pemberian antibiotik sesuai kultur CSF 3. Observasi tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial a. Pemberian Obat diuretik (Acetazolamid) b. Pengaturan pengeluaran cairan CSF (pengukuran volume cairan CSF di kantong tampung)

16

LAPORAN OPERASI 1. Tanggal 26 September 2009 a. Operator : dr. AZ. Ma’ruf, Sp.BS b. Diagnosa pre operasi : Malposisi VP shunt ke anus c. Diagnosa post operasi : Malposisi VP shunt ke anus d. Jenis Operasi : Eksternisasi VP shunt e. Laporan Operasi : • • • Pasien di anastesi dan diposisikan supine Dilakukan insisi pada sikatrik luka lama di abdomen Memotong peritonial drain: • • • • • • Drain proximal  dihubungkan dengan penampung eksternal Drain distal  dicabut dari anus

Ambil sampel CSF  warna keruh Luka insisi di bersihkan dan ditutup Operasi selesai CSF di analisa dan dikultur IVFD D5 ½ NS 500cc/24 jam Inj. Ceftriaxone 2x500 cc

f. Penatalaksanaan post Operasi

2. Tanggal 3 Oktober 2009 a. Operator : dr. Arie Ibrahim, Sp.BS b. Diagnosa pre operasi : malposisi VP shunt dan peningkatan TIK c. Diagnosa post operasi : obstruksi pars proksimal d. Jenis operasi : repair shunt dan pemasangan EVD e. Laporan Operasi : • • Pasien dianastesi dan diposisikan miring kanan Dilakukan ekstirpasi selang pada bagian pars proksimal yang diliputi jaringan granulasi yang menyerupai jaringan fibrotik pleksus koroideus. 17

• • • • • • • •

Selang dibersihkan kemudian dipasang kembali dengan menggunakan cairan infus. Dilakukan pengecekan keluarnya CSF melalui selang  CSF keluar. CSF dikultur Operasi selesai. IVFD D5 ½ NS 500 cc/24 jam Injeksi Ceftazidine 3x150 cc Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg

f. Penatalaksanaan post operasi :

3. Tanggal 3 November 2009 a. Operator : dr. AZ. Ma’ruf, Sp.BS b. Diagnosa pre operasi : Hidrosefalus + ventrikulitis c. Diagnosa post operasi : Hidrosefalus + ventrikulitis d. Jenis Operasi : re insersi EVD e. Laporan Operasi : • • • • • Pasien dianastesi dan diposisikan supine Selang EVD lama dapat dicabut dengan mudah (fiksasi sudah rusak) Dilakukan pemasangan/insersi selang EVD yang baru. Dilakukan pengecekan aliran CSF  CSF keluar CSF dikultur.

f. Penatalaksanaan post operasi: • Terapi ruangan dilanjutkan • Jika sadar, BU (+)  Boleh minum sedikit – sedikit. Bila tidak ada muntah boleh makan.

18

HASIL KULTUR CSF Tanggal Pengambilan 26-09-09 03-10-09 24-10-09 02-11-09 LEMBAR OBSERVASI TGL
26-09-09

Hasil Kultur Escherichia Coli Staphylococcus Aureus Escherichia Coli Klebsiella sp

Antibiotik Pilihan Fosfomycine Fosfomycine Stabactam Stabactam

OBSERVASI
Keluar selang dari anus. CM, GCS 15. TD: 120 x/mnt, RR: 24 x/mnt, T: 37oC. BU (+) normal.

ASSESMENT
Ekspulsi VP shunt

PLANNING
Pro eksternisasi VP shunt. rencana: - bila tidak ada infeksi  perbaiki VP shunt - bila ada infeksi  pasang EVD Terapi lanjut Kultur CSF

28-09-09

29-09-09

Demam (-), kejang (-), muntah (-), kembung (-) CM, GCS 15. TD: 120 x/mnt, RR: 24 x/mnt, T: 37oC. BU (+) normal. Demam (-), kejang (-), muntah (-), kembung (-) CM, GCS 15. TD: 120 x/mnt, RR: 24 x/mnt, T: 37oC. BU (+) normal. Demam (-), muntah (-), kejang (-). BAB (-) 6 hari, batuk (+). Pilek (+) CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal Demam (-), muntah (-), BAB sedikit, benjolan merah dikepala sebelah kanan, batuk (+), pilek (+). CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal Demam (-), muntah (-), BAB

Post eksternisasi VP shunt hari II Post eksternisasi VP shunt hari III

30-09-09

Post eksternisasi hari IV a/i ekspulsi VP shunt di anus.

- IVFD D5 ½ NS 500 cc / 24 jam - Ceftriaxone 2 x 500 mg - Kemicetin 4x250 mg - Metronidazole 2x250 mg supp - Tunggu hasil kultur Diet TKTP

01-10-09

Post eksternisasi hari V a/i ekspulsi VP shunt di anus.

IVFD D5 ½ NS Ceftriaxone 2x500 mg Kemicitin 4 x 250 mg Metronidazole 2 x200 mg Kultur (+) Eschericia Coli

02-10-09

Post

IVFD D5 ½ NS

19

03-10-09

sedikit CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal Muntah sejak tadi malam 9x CM, GCS E4V5M6, Nadi: 98 x/mnt, RR : 24 x/mnt, Demam (-), muntah (-), BAB sedikit CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal Demam (-), muntah (-), BAB sedikit CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CSF Jernih Demam (-), muntah (-), BAB sedikit CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CSF Jernih CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi:

eksternisasi hari VI a/i ekspulsi VP shunt di anus. Post eksternisasi hari VII a/i ekspulsi VP shunt di anus. Post repair shunt + pasang EVD hari II

Fosfomycin 2x500 mg Kemicitin 4 x 250 mg Diet TKTP

Op cito

05-10-09

Fosfomycin 2x500 mg Kemicitin 4 x 250 mg Paracetamol syr 3xI cth

06-10-09

Post repair shunt + pasang EVD hari III

Fosfomycin 2x500 mg Kemicitin 4 x 250 mg Paracetamol syr 3xI cth

07-10-09

Post repair shunt + pasang EVD hari IV

Fosfomycin 2x500 mg Kemicitin 4 x 250 mg Paracetamol syr 3xI cth jika panas

08-10-09

Post repair shunt + pasang EVD hari V Post repair shunt + pasang EVD hari VI Post repair shunt + pasang EVD hari VII Post repair

Fosfomycin 2x500 mg Kemicitin 4 x 250 mg Paracetamol syr 3xI cth jika panas Ceftazidine inf 3x150 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Ceftazidine inf 3x150 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Tunggu hasil kultur Ceftazidine inf 3x150 mg

09-10-09

10-10-09

11-10-09

20

12-10-09

13-10-09

104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T:

shunt + pasang EVD hari VIII Post repair shunt + pasang EVD hari IX Post repair shunt + pasang EVD hari X

Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Ceftazidine inf 3x150 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Kultur : Staphylococcus aureus Fosfomycin 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Fosfomycin 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Fosfomycin 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Fosfomycin 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Periksa DL, GDS, albumin, elektrolit Fosfomycin 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Rencana Neuro Endoscopi jika kultur steril Fosfomycin 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Rencana Neuro Endoscopi jika kultur steril Fosfomycin 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Rencana Neuro Endoscopi jika kultur steril

14-10-09

Post repair shunt + pasang EVD hari XI Post repair shunt + pasang EVD hari XII Post repair shunt + pasang EVD hari XIII Post repair shunt + pasang EVD hari XIV

15-10-09

16-10-09

17-10-09

19-10-09

Post repair shunt + pasang EVD hari XVI

20-10-09

Post repair shunt + pasang EVD hari XVII

21-10-09

Post repair shunt + pasang

21

37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal 22-10-09 CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi:

EVD hari XVIII

Post repair shunt + pasang EVD hari XIX

23-10-09

Post repair shunt + pasang EVD hari XX

24-10-09

Post repair shunt + pasang EVD hari XXI

26-10-09

Post repair shunt + pasang EVD hari XXIII Post repair shunt + pasang EVD hari XXIV Post repair shunt + pasang EVD hari XXV Post repair shunt + pasang EVD hari XXVI Post repair shunt + pasang EVD hari XXVII Post repair

27-10-09

28-10-09

Fosfomycin 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Rencana Neuro Endoscopi jika kultur steril Fosfomycin 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Rencana Neuro Endoscopi jika kultur steril Ceftriaxone 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Rencana Neuro Endoscopi jika kultur steril Ceftriaxone 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Kultur CSF Tunggu hasil kultur Ceftriaxone 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Rencana Neuro Endoscopi jika kultur steril Ceftriaxone 2x500 mg Diamox 3x30 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin 4x250 mg Kultur: Eschericia coli Stabactam 2x500 mg Dilantin 3x15 mg Kemicetin stop Stabactam 2x500 mg Dilantin 3x15 mg

29-10-09

30-10-09

Stabactam 2x500 mg Dilantin 3x15 mg

31-10-09

Stabactam 2x500 mg

22

02-11-09

04-11-09

05-11-09

06-11-09

104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal CM, GCS E4V5M6, Nadi: 104 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T: 37oC. Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+. BU + normal

shunt + pasang EVD hari XXVIII Post repair shunt + pasang EVD hari XXIX Post EVD ulang hari I

Dilantin 3x15 mg

Kultur CSF ulang Stabactam 2x500 mg Dilantin 3x15 mg Rencana ganti EVD IVFD D5 ½ NS 500cc/24jam Stabactam 2x500 mg Dilantin 3x15 mg IVFD D5 ½ NS 500cc/24jam Stabactam 2x500 mg Dilantin 3x15 mg IVFD D5 ½ NS 500cc/24jam Stabactam 2x500 mg Dilantin 3x15 mg

Post EVD ulang hari II

Post EVD ulang hari III

23

TIME TABLE Tanggal 25-09-09 26-09-09 Planning Pasien mulai dirawat Operasi I Eksternisasi VP Shunt Kultur CSF Keterangan Rencana: Jika kultur CSF steril  direncanakan pemasangan VP shunt baru AB : Fosfomicine

30-09-09 03-10-09

Hasil Kultur CSF  Escherichia Coli Muntah (+) > 9 kali. Op Cito  pemasangan EVD Kultur CSF II Hasil Kultur CSF II  Staphylococcus aureus Kultur CSF III Hasil Kultur CSF III  Escherichia coli Penggantian EVD Kultur CSF IV Hasil Kultur CSF IV  Klebsiella sp

12-10-09 24-10-09 28-10-09 02-10-09 05-10-09

AB : Fosfomicine

AB: Stabactam (Fosfomycine resisten)

AB : Stabactam

24

BAB IV PEMBAHASAN Pasien anak A dengan usia 2 tahun datang dengan keluhan keluar selang pada anus yang didiagnosa awal dengan malposisi VP shunt ke anus. Dari anamnesa, keluhan utama yang didapatkan pada pasien ini adalah adanya selang VP shunt yang keluar di lubang anus. Dari anamnesis tidak didapatkan adanya gejala-gejala dan tanda yang menunjukkan adanya infeksi VP shunt dan peningkatan tekanan intrakranial. Dari riwayat penyakit dahulu diketahui pasien ini mengalami hidrosefalus sekitar 1 tahun yang lalu, yang dikarenakan sumbatan pada sirkulasi cairan serebrospinal akibat adanya arachnoid cyst, yang kemudian dilakukan pemasangan ventriculoperitoneal shunt sekitar 7 bulan sebelum dirawat di rumah sakit. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini antara lain pemeriksaan laboratorium darah, foto polos abdomen, dan CT scan kepala. Hasil pemeriksaan darah dalam batas normal. Pada foto polos abdomen didapatkan gambaran selang VP shunt yang keluar dari rongga abdomen. Gambaran CT scan kepala didapatkan pelebaran dari ventrikel lateralis. Penatalaksanaan awal pada pasien ini yaitu pasien diobservasi untuk melihat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, dan diberikan terapi medikamentosa antibiotik dan steroid serta direncanakan untuk dilakukan reposisi selang bila tidak ada infeksi. Selama perawatan setelah dilakukan eksternisasi VP shunt, didapatkan adanya peningkatan produksi VP shunt selama 3 hari. Pada pasien kemudian didapatkan adanya muntah yang terus menerus yang diduga sebagai tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial. Selanjutnya dilakukan operasi cito untuk mengurangi peningkatan tekanan intrakranial tersebut dan dilakukan pemasangan EVD (extra ventrikuler drainage). Pemasangan EVD ini dilakukan karena masih terdapatnya tanda – tanda infeksi pada cairan serebrospinal pasien berdasarkan kultur CSF yang dilakukan. Hal ini sesuai dengan literatur yang ada yaitu terdapat kontraindikasi pemasangan VP shunt ulang pada pasien – pasien VP shunt terinfeksi.

25

Berdasarkan referensi, dapat terjadi komplikasi setelah dilakukan prosedur ventriculoperitoneal shunt. Komplikasi-komplikasi ini termasuk infeksi, malfungsi, atau migrasi dari shunt. Infeksi merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Migrasi dapat terjadi pada ventrikel lateralis, mediastinum, traktus gastrointestinal, dinding abdomen, vagina, dan scrotum11,12,13,14,15. Pada pasien ini terjadi komplikasi yaitu migrasi selang ventriculoperitoneal shunt yang berada di rongga peritoneum yang menyebabkan perforasi pada rectum sehingga selang tampak pada anus, infeksi, dan malfungsi atau penyumbatan dari selang ventriculoperitoneal shunt. Perforasi traktus gastrointestinal merupakan komplikasi yang jarang terjadi yaitu kurang dari 0,1%11,12,13,14,15. Komplikasi perforasi traktus gastrointestinal pertama kali dilaporkan oleh Wilson dan Bertan tahun 1966 sebanyak dua kasus16. Komplikasi ini memiliki morbiditas dan mortalitas yang relatif tinggi yaitu mencapai 15%13. Grosfeld et al, 1974, melaporkan sebanyak 7 dari 45 kasus komplikasi dari ventriculoperitoneal shunt merupakan perforasi organ berongga dan 5 diantaranya merupakan perforasi colon11. Mertol et al, 1994, melaporkan 2 kasus perforasi intestinal dimana salah satunya terjadi setelah 6 bulan dan tidak didaptkan gejala dan tanda meningitis dan peritonitis17. Dong Jang et al, 2007, melaporkan ekstrusi selang ventriculoperitoneal shunt yang terjadi setelah dua tahun melalui anus setelah mengalami dua kali perforasi traktus gastrointestinal, yaitu perforasi colon sigmid dan reperforasi melalui rectum, akhirnya keluar melalui anus14. Matsuoka et al, 2008, melaporkan terjadinya perforasi colon sigmoid akibat selang ventriculoperitoneal shunt yang akhirnya keluar melalui anus. Pasien datang dengan gejala nyeri abdomen dan muntah13. Patogenesis terjadinya perforasi organ sampai saat ini masih belum jelas. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah selang ventriculoperitoneal shunt dan bayi itu sendiri. Literatur menyebutkan panjang selang berpengaruh terhadap terjadinya komplikasi perforasi. Selain itu interaksi antara bahan selang, componen cairan serebrospinal, dan imunomediator menyebabkan terjadinya respon inflamasi dan proses iritasi yang berlangsung kronis pada satu titik

26

permukaan intestinal sehingga terjadi perforasi. Faktor anatomi dan fisiologi dari bayi yang berperan yaitu dinding intestinal dan peristaltik usus. Literatur menyebutkan bahwa perforasi terjadi dapat dikarenakan lemahnya dinding otot intestinal yang bisa dikarenakan gizi yang kurang maupun lemahnya dinding pada usia bayi. Peristaltik usus pada anak bayi dikatakan lebih aktif dan berperan dalam mendorong selang sehingga mengakibatkan terjadinya perforasi intestinal11-17. Faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya perforasi antara lain infeksi tragtus gastrointestinal sebelumnya15, reaksi tubuh terhadap benda asing, kondisi umum pasien yang kurang baik, dan kakunya ujung distal dari selang ventriculoperitoneal shunt14. Infeksi selang VP shunt merupakan komplikasi yang paling ditakutkan. Komplikasi infeksi terjadi 2-27% dan sering dengan prognosis yang jelek. Sebanyak 65% ifeksi disebabkan oleh Staphylococcus5. Infeksi terjadi dalam waktu yang bervariasi, dari beberapa minggu sampai beberapa tahun. Sebagian besar infeksi terjadi dalam 6 bulan setelah dilakukan pemasangan VP shunt. Jenis bakteri yang menginfeksi biasanya staphylococcus dan golongan propionibakterial. Infeksi yang lebih dini sering disebabkan oleh bacteri yang lebih virulen seperti Escherichia coli5,18,19. Kultur cairan serebrospinal dilakukan sebanyak 4 kali yang menunjukkan hasil dua infeksi staphylococcus, satu infeksi oleh E. coli, dan satu infeksi oleh Klebsiella. Bakteri-bakteri ini merupakan bakteri gram negatif yang sebagian besar merupakan flora normal di traktus gastrointestinal20. Sebenarnya infeksi bakteri gram negatif jarang terjadi, namun pada kasus ini karena terjadi perforasi traktus gastrointestinal, maka diperkirakan bakteri berasal dari perforasi tersebut sehingga menyebabkan terjadinya infeksi retrograde9. Literatur lain menyebutkan bahwa Klebsiella selain merupakan bakteri komensal di saluran gastrointestina juga merupakan bakteri patogen yang sering didapatkan di rumah sakit yang menyebabkan infeksi nosokomial20,21. Penelitian yang dilakukan oleh Sarguna dan Laksmi tahun 2006 tentang infeksi pada ventriculuperitoneal shunt sebanyak 3,96% dan sebagian besar infeksi disebabkan oleh staphylococcus (36,36%), lalu E. coli dan Klebsiella 5.

27

Kinasha, Khamba dan Semali melaporkan bahwa infeksi merupakan komplikasi terbanyak kedua setelah obstruksi selang ventriculoperitoneal shunt dan infeksi ini sering ditemukan bersamaan dengan obstruksi9. Hal ini menunjukkan bahwa infeksi dapat menyebabkan shunt mengalami malfungsi9. Bokhary dan Kamal melaporkan infeksi ventriculoperitoneal shunt terjadi 25,9% dan sebagian besar diakibatkan bakteri gram negatif19. Infeksi cairan serbrospinal dan peritonitis merupakan kontraindikasi dari pemasangan VP shunt, oleh karena itu shunt yang terinfeksi harus dikeluarkan, kemudian cairan serebrospinal harus berada dalam keadaan steril sebelum dilakukan pemasangan VP shunt kembali. Pilihan terapi pada shunt yang terinfeksi yaitu dapat dilakukan mencabut selang shunt, memasang External Ventricular Drainage, dan disertai pemberian antibiotik. Terapi pada infeksi shunt hanya dengan antibiotik tidak direkomendasikan karena meskipun bakteri dapat ditekan untuk jangka waktu tertentu, namun bakteri akan kembali berkembang setelah pemberian antibiotik dihentikan. Pada pasien ini dilakukan eksternisasi selang VP shunt yang berada di distal, selanjutnya dilakukan pemasangan ekstraventricular drainage, serta pemberian antibiotik sesuai hasil tes sensitivitas bakteri. Hal ini dilakukan agar tetap terjadi drainage dari cairan serebrospinal yang belebihan agar tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial15-19. Penangan pasien pada kasus ini telah sesuai dengan literatur yaitu dilakukan pencabutan ventriculoperitoneal shunt, terapi antibiotik, dan dilakukan pemasangan extraventricular drainage. Sampai saat kasus ini dilaporkan, belum dilakukan pemasangan kembali ventriculoperitoneal shunt karena hasil kultur cairan serebrospinal masih menunjukkan adanya infeksi, namun secara klinis pasien tidak menunjukkan gejala dan tanda infeksi.

28

BAB V PENUTUP

5.1 Kesimpulan Hirosefalus adalah suatu kondisi dimana terdapat cairan serebrospinal (CSS) yang berlebihan di dalam ventrikel otak, dan pemasangan ventriculoperitoneal shunt merupakan pilihan terapi yang luas digunakan pada kondisi ini. Namun komplikasi dari tindakan ini masih menjadi relatif tinggi. Komplikasi yang terjadi antara lain malfungsi, migrasi atau malposisi, dan infeksi. Komplikasi ini saling berkaitan dimana migrasi dari ventriculoperitoneal shunt dapat menyebabkan infeksi sehingga menyebabkan malfungsi. Terapi yang direkomendasikan pada komplikasi infeksi yaitu pencabutan ventriculoperitoneal shunt, pemasangan extraventricular drainage yang dikombinasikan dengan terapi antibiotik sesuai hasil kultur cairan serebrospinal. 5.2 Saran 1. memberikan terjadi. 2. perlunya pengetahuan tenaga medis dan para medis mengenai teknik pengambilan sampel laboratorium yang benar terutama pada sampel yang akan dikultur. edukasi kepada keluarga pasien mengenai ventriculoperitoneal shunt serta gejala dan tanda komplikasi yang mungkin

29

DAFTAR PUSTAKA 1. Engelhard III, H.H. Hydrocephalus; 2007, online (http://emedicine.medscape.com/article/247387-overview, diakses tanggal 31 Oktober 2009) 2. Espay, A.J. Hydrocephalus; 2009, (http://emedicine.medscape.com/article/1135286-overview, tanggal 31 Oktober 2009) online diakses

3. Maliawan, S., Andi Asadul, I., Bakta, M. Teknik Endoscopic Third Ventriculostomy dibandingkan dengan Ventriculoperitoneal Shunting pada Hidrosefalus Obstructif: Perbaikan Klinis dan Perubahan Interleukin-1β, interleukin-6, dan Neural Growth Factor Cairan Serebrospinalis, 2009, online (http://www.akademik.unsri.ac.id/download/journal/files/udejournal/e_jou rnal_%20dr%20sri_maliawan.pdf, diakses tanggal 31 Oktober 2009) 4. Thomas Jeferson University. Ventriculoperitoneal Shunt. Thomas Jeferson University Hospital. 2004. 5. Sarguna, P., Lakshmi, V. Ventriculoperitoneal Shunt Infections. Indian Jurnal Of Medical Microbiology, Vol. 24, No. 1, p 52-54, 2006. 6. Bryant, M.S., et al. Abdominal complications of ventriculoperitoneal shunts. Case reports and review of the literature. American Surgeon, Vol 54 (1), p 50-55, 1988. 7. Wu Y., et al. Ventriculoperitoneal shunt complications in California: 1990 to 2000. Neurosurgery, Vol 61(3), p 557-562, 2000. 8. Dean, D.F., Keller, I.B. Cerebrospinal fluid ascites: a Complication of a Ventriculoperitoneal Shunt. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, Vol. 35, p 474-476, 1972. 9. Kinasha, ADA., Kahamba, JF., Semali, IT. Complications of Ventriculoperitoneal Shunts in Children in Dar es Salaam. East and Central African journal of Surgery, Vol. 10 No. 2, p 55-59, 2005. 10. Kaneshiro, N.K. Ventriculoperitoneal Shunt; 2009, (http://www.utmedicalcenter.org/encyclopedia/200000.htm, tanggal 31 Oktober 2009) online diakses

30

11. Grosfeld, J.L., et al. Intra-Abdominal Complications Following Ventriculoperitoneal Shunt Procedures. Pediatrics, Vol 54, p 791-796, 1974 12. Oluwole, E., Abiodun, A., Adeyoyin, M. Complete Intraventricular Migration Of a Ventriculoperitoneal Shunt – Case Report And Brief Literatur Review. African Journal of Neurological Sciences., vol 26 No. 1 p 69-73. 2007. 13. Matsuoka, H., et al. Transanal prolapse of a Ventriculoperitoneal Shunt Chateter. Neurol Med Chir, Vol 48, p 526-528, 2008. 14. Dong Jang, H., et al. Anal Extrusion of Distal V-P Shunt Catheter after Double Perforation of Large Intestine. Jurnal Korean Neurosurgery Society. Vol 42, p 232-234. 2007. 15. Vuyyuru, S., et al. Case report: Anal Extrusion of a ventriculoperitoneal shunt tube: Endoscopic removal. Journal Pediatric Neurosciences, vol. 4, p 124-126, 2009. 16. Wilson, C.B., Bertan, V. Perforation of The Bowel, Complication Peritoneal Shunt for Hydrocephalus – Report of Two Cases. Am. Surg, Vol. 32, p 601-603, 1966 17. Mertol, T., et al. Intra Abdominal Complication of V-P Shunts. Turkish Neurosurgery , vol 4: p 123-126, 1994. 18. Sells, C.J., Shurtleff, D.B., Loeser, J.D. Gram-Negative Cerebrospinal Fluid Shunt-Associated Infections. Pediatrics, Vol. 59, p 614-618, 1977. 19. Aly, B., Kamal, H.M. Ventriculo-Peritoneal Shunt Infections in Infants and Children. Lybian Journal og Medicine, 2009. 20. Umeh, O. and L.B. Berkowitz. Infection Caused by Members of The Genus Klebsiella. Infectious Disease Update. Medical News. Vol. 11 Number 5 May 2004 Pages 28 – 33 21. Chien Ko, W., et al. Community-Acquired Klebsiella pneumoniae Bacteremia: Global Differences in Clinical Patterns. Emerging Infectious Diseases, Vol. 8, No. 2, 2002.

31

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful