DAFTAR ISI

BAB I JADUAL DAN PENGUMUMAN....................................................................... 2

A. Jadwal Waktu Prakualifikasi .......................................................................... 2
B. Pengumuman ................................................................................................. 2

BAB II INFORMASI UMUM ......................................................................................... 3

A. Umum………………………………………………………………………….3
B. Definisi .......................................................................................................... 3
C. Sumber Dana ................................................................................................. 3
D. Penyedia Jasa ................................................................................................. 3
E. Berlakunya Prakualifikasi .............................................................................. 3
F. Kerahasiaan Dokumen ................................................................................... 3
G. Pengeluaran Biaya Prakualifikasi ................................................................... 4
H. Lingkup Pekerjaan, kebutuhan alat dan Personil................................................4
I. Persyaratan Personil............................................................................................5
J. Persyaratan Khusus.............................................................................................5

BAB III METODA PENILAIAN PRAKUALIFIKASI ................................................. 6

A. Umum ............................................................................................................ 6
B. Penilaian Dokumen Prakualifikasi .................................................................. 6

BAB IV PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI ............................................. 11

A. Umum .......................................................................................................... 11
B. Dokumen Prakualifikasi Milik Panitia .......................................................... 11
C. Pemberitahuan/Informas……………………………………………………...11
D. Alamat Pengguna Jasa………………………………………………………...11

BAB V LAMPIRAN FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI JASA

PEMBORONGAN .......................................................................................... 12

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 1

 DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSTRUKSI
PPK I r i g a s i I
SNVT Pelaksana Pengelolaan SDA Serayu-Opak

BAB I
JADWAL WAKTU PELELANGAN DAN PENGUMUMAN

A. J a dwal Wakt u Pelelan gan

Calon penyedia jasa yang berminat mengikuti prakualifikasi pekerjaan ini wajib
memenuhi kegiatan yang telah ditetapkan dalam jadual waktu berikut:

JADWAL PELELANGAN UMUM PRAKUALIFIKASI

PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI
SNVT PELAKSANA PENGELOLAAN SDA SERAYU - OPAK
TAHUN ANGGARAN 2010

Paket Pekerjaan :
Pembangunan Bendung Slinga
Lokasi : Kabupaten Purbalingga, Propinsi Jawa Tengah.

No URAIAN TANGGAL KETERANGAN

1 Pengumuman Prakualifikasi 07 - Juli -10 Setiap hari (on line)
Jam 00 – 24.00 WIB
2 Pendaftaran Prakualifikasi (semi e- 07 - Juli - 10 Setiap hari (on line)
procurement plus) Jam 00 – 24.00 WIB
3 Pengambilan (download) Dokumen 07 – Juli -10 Setiap hari (on line)
Prakualifikasi Jam 00 – 24.00 WIB
4 Batas akhir pengambilan (download) 21 - Juli -10 Jam 24.00 WIB
dokumen Prakualifikasi
5 Penjelasan Dokumen Prakualifikasi 12 - Juli -10 13.00 WIB - Selesai
6 Batas akhir waktu penyampaian pertanyaan 19 - Juli - 10 Jam 16.30 WIB
7 Batas akhir waktu penerbitan dan 21 - Juli - 10 Jam 24.00 WIB
penyampaian addendum dokumen
prakualifikasi
8 Batas akhir pemasukan (upload) dokumen 22 - Juli -10 Jam 24.00 WIB
Prakualifikasi

B. Pengumuman Pengadaan Barang/Jasa

Pengumuman untuk mengikut Prakualifikasi seleksi Umum Paket Pekerjaan Jasa
Konstruksi pada SNVT Pelaksana Pengelolaan SDA Serayu – Opak di Yogyakarta,
dapat dilihat pada pengumuman di Upload di http://www.pu.go.id dan di Media massa/
koran Media Indonesia dan Papan Pengumuman di Kantor Balai Besar Wilayah Sungai
Serayu – Opak, di Jalan Sala Km. 6 Yogyakarta.

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 2

 BAB II
INFORMASI UMUM
A. UMUM
Dokumen kualifikasi ini disusun berdasarkan :
- Undang-Undang RI Nomor : 18 Tahun 1999;
- Undang-Undang RI : 40 Tahun 2007;
- Keputusan Presiden (Keppres) No. 80 Tahun 2003, beserta perubahan-
perubahannya;
- Kepmen Kimpraswil Nomor : 339/KPTS/M/2003;
- Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 43/PRT/M/2007;
- Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 12/SE/M/2009
- Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 03/SE/M/2010.
Prosedur Pengadaan Barang/Jasa Pemborongan Konstruksi ini menggunakan metode
Pelelangan Umum dengan Prakualifikasi.
Jenis Kontrak adalah Kontrak Harga Satuan (Unit Price Kontrak).
Sistem Pelelangan menggunakan Sistem Semi e-Procurement Plus sesuai Surat Edaran
Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 12/SE/M/2009, tanggal 28 Desember 2009 tentang
Pelaksanaan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa Pemerintah Secara Elektronik (dapat di-
unduh/di-download di http://www.pu.go.id).

B. DEFINISI
Kata-kata berikut, kalimat maupun singkatan-singkatan mempunyai arti sebagaimana
disebutkan kecuali ditentukan lain.
1. Pemerintah adalah Pemerintah Republik Indonesia
2. Pemilik adalah Kepala Satuan Kerja Balai Besar Wilayah Sungai Serayu-Opak,
Direktorat Jenderal Sumber Daya Air, Departemen Pekerjaan Umum
3. Pengguna Jasa adalah Kepala Satuan Kerja Balai Besar Wilayah Sungai Serayu-
Opak, Direktorat Jenderal Sumber Daya Air, Departemen Pekerjaan Umum
4. Penyedia jasa adalah penyedia jasa badan usaha yang kegiatan usahanya
menyediakan layanan jasa perencanaan dan pengawasan konstruksi.
5. Panitia pengadaan adalah tim yang diangkat oleh pengguna jasa untuk
melaksanakan penilaian kualifikasi.
6. Dokumen prakualifikasi adalah adalah dokumen yang disiapkan oleh panitia
pengadaan dan ditetapkan oleh pengguna jasa sebagai pedoman dalam proses
pembuatan dan penyampaian data kualifikasi oleh penyedia jasa.

C. S UMB ER DANA
Sumber Dana yang akan digunakan sebagai pembiayaan pekerjaan ini berasal dari dana
APBN, melalui DIPA SNVT Pelaksana Pengelolaan SDA Serayu-Opak, Tahun Anggaran 2010,
2011 dan 2012.

D. PENYEDIA JAS A
Prakualifikasi ini terbuka untuk semua penyedia jasa yang mempunyai kompetensi dan
kemampuan usaha untuk menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan yang ditetapkan dalam
Dokumen Lelang.
Penyedia jasa dinyatakan lulus prakualifikasi apabila mempunyai klasifikasi dan
kualifikasi yang dinyatakan dengan sertifikat, ijin usaha jasa konstruksi dan memenuhi
persyaratan yang ditetapkan.

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 3

E. B ERLAK UNYA PRAK UALIFIK AS I
Prakualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang dicantumkan pada
Pengumuman.

F. K ERAH AS IAAN DOK UMEN

Semua dokumen dan informasi yang diterima dari peserta prakualifikasi dijaga
kerahasiaannya dan digunakan untuk proses prakualifikasi sebagaimana mestinya.

G. PENG ELUARAN B IAYA PRAK UALIFIK AS I

Semua biaya yang dikeluarkan peserta sehubungan dengan proses prakualifikasi ini
menjadi beban dan tanggung jawab peserta prakualifikasi.

H. LINGK UP PEK ERJAAN, K EBUTUH AN ALAT DAN PERS ONIL

a. Lingkup pekerjaan secara garis besar adalah :
- Pekerjaan beton bertulang K-175, K-225 dan K-300.
- Pekerjaan pasangan batu
- Pekerjaan jembatan dengan bentang 110 meter
- Pekerjaan galian pondasi bendung
- Pekerjaan timbunan tanggul padat.
- Pekerjaan bronjong
- Pekerjaan pintu
- Pekerjaan dewatering di S.Klawing.
- Pekerjaan jalan
b. Kebutuhan Alat :

No Alat Kapasitas Jumlah Th Pembuatan

(Minimal)
1 Excavator 0,80 m3 2 buah 2005
2 Vibro Roller 8 Ton 1 buah 2005
3 Sheefoot Roller 15 Ton/jam 1 buah 2005
4 Crane 40 Ton 1 buah 2005
5 PileDriving+Hammer 35 Ton 1 buah 2005
6 Pompa >20ltr/detik 6 buah 2005
7 Tadano 40 ton 1 buah 2005
8 Genset 40 KVA 2 buah 2005
9 Dump Truck 8 ton 10 buah 2005
10 Buldozer D 85 2 buah 2005
11 Concrete mixer 0,30 m3 10 buah 2005

c. Kebutuhan Personil Inti :

Pengalaman Jumlah
No Jabatan Personil Strata
(Thn) (org)
1 Project Manager S1 – TS 6 1

2 Site Manager S1 – TS 6 1
3 Site Engineer S1 – TS 6 2

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 4

 4 Pelaksana D3 – TS 6 2
STM – Bang 10
5 Surveyor D3 – Geodesi 6 2
STM – Geodesi 10
6 Administrator SLTA/Sederajat 6 2
7 Logistik SLTA/Sederajat 6 2

I. Persyaratan Personil
Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas personil sejumlah yang diperlukan sesuai
daftar di atas, dengan ketentuan sebagai berikut :
(1) Personil yang ditugaskan untuk melaksanakan pekerjaan harus memiliki
Sertfikat Keahlian (SKA) untuk nomor urut 1 sd 3 dan Sertifikat Ketrampilan
(SKT) untuk nomor urut 4 & 5
(2) Memiliki tenaga ahli yang berpengalaman pernah melaksanakan pekerjaan
Pembangunan Bendung Baru dengan bentang > 100 meter (dibuktikan Surat
Keterangan dari Pengguna Jasa), dengan syarat-syarat sebagai berikut :
(a) Project Manager :
Mempunyai Pengalaman sebagai Project Manager, selama minimal 3 x untuk
pekerjaan yang sama.
(b) Site Manager :
Mempunyai Pengalaman sebagai Site Manager, selama minimal 3 x untuk
pekerjaan yang sama.
(c) Site Engineer :
Mempunyai Pengalaman sebagai Site Engineer, selama minimal 3 x untuk
pekerjaan yang sama.
(d) Pelaksana :
Mempunyai Pengalaman sebagai Pelaksana, selama minimal 2 x untuk
pekerjaan yang sama.
(e) Surveyor :
Mempunyai Pengalaman sebagai Surveyor, selama minimal 2 x untuk
pekerjaan yang sama.

J. Persyaratan Khusus
Dalam hal proses pelelangan paket pekerjaan Pembangunan Bendung Slinga di
Kabupaten Purbalingga, diperlukan beberapa persyaratan khusus antara lain :
(1) Penyedia Jasa memiliki Sertifikat Manajemen Mutu ISO-9000 dengan bukti
melampirkan foto copy dan menunjukkan aslinya, serta bukti perpanjangannya
yang masih berlaku,
(2) Penyedia Jasa memilik Sertifikat Managemen Kesehatan dan keselamatan kerja
(K3), yang masih berlaku,
(3) Penyedia Jasa memiliki Pengalaman pernah melaksanakan pekerjaan Pembuatan
Bendung Baru (bukan rehabilitasi, bukan bendung bronjong) dengan bentang >
100 meter .

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 5

 BAB III
METODA PENILAIAN PRAKUALIFIKASI

A. Umum
1. Penilaian kualifikasi dilakukan panitia pengadaan berdasarkan data dan informasi
yang ada dalam dokumen kualifikasi yang telah diisi oleh peserta dan di Upload.

2. Bilamana dipandang perlu pada proses prakualifikasi panitia pengadaan dapat

meminta peserta untuk melengkapi data dan di-Upload, apabila tidak dipenuhi maka
menjadi resiko peserta.

3. Apabila ditemui data/keterangan yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka peserta digugurkan dan dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam
jangka waktu 2 (dua) tahun dikarenakan sanksi perdata dan pidana sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

B. Penilaian Kualifikasi

Penilaian kualifikasi dilakukan berdasarkan criteria evaluasi yang ditetapkan dalam

dokumen kualifikasi dengan tahapan sebagai berikut :

1) Penelitian Administrasi (lulus/gugur)

Penelitian administrasi dilakukan terhadap pemenuhan kelengkapan persyaratan

kualifikasi penyedia jasa. Untuk pasca kualifikasi apabila data tidak lengkap
dinyatakan gugur, sedangkan untuk prakualifikasi apabila data tidak lengkap dapat
dilengkapi sampai dengan batas waktu yang ditentukan panitia pengadaan. Untuk
penilaian prakualifikasi , apabila panitia pengadaan merasa kurang yakin terhadap
kebenaran data dalam isian formulir kualifikasi, dapat mencari informasi dari pihak-
pihak terkait kecuali dari penyedia jasa.

Yang gugur pada penelitian administrasi tidak dilakukan penelitian selanjutnya.

Pemberian nilai keuangan dan teknis ditetapkan oleh panitia pengadaan dan
disahkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen, disesuaikan dengan tingkat kesulitan
teknis dan kompleksitas pekerjaan yang akan dilaksanakan (nilai keuangan 10, dan
nilai teknis 90).

2) Penilaian Keuangan.
Nilai 10
a) Dukungan Bank (DB)
Penyedia jasa yang tidak menyerahkan dukungan bank sekurang-kurangnya 10%
dari nilai paket yang akan dilelangkan (perkiraan nilai) pekerjaan dari
pengumuman pelelangan), dinyatakan gugur dan selanjutnya tidak dinilai.

Contoh : nilai 2,5 untuk bukan usaha kecil

Dukungan keuangan yang dikeluarkan oleh bank pemerintah/swasta sekurang-
kurangnya 10% dari nilai paket yang akan dilelangkan dinilai 2,5.

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 6

 b) Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)
Contoh :
Nilai 7,5 untuk bukan kecil
SKK dihitung dengan rumus :
SKK = KK – (NK – Prestasi)
KK = Fp x MK
MK = F.1 x KB
KB = (a+b+c) – (d+e), diambil dari neraca
dimana :
KK = Kemampuan keuangan,
Fp = Faktor perputaran modal,
Fp = 6 untuk penyedia jasa usaha kecil,
Fp = 8 untuk penyedia jasa bukan usaha kecil,
MK = Modal kerja ( minimum 10 NP),
KB = Kekayaan Bersih,
a = aktiva lancer,
b = aktiva tetap,
c = aktiva lainnya,
d = utang jangka pendek,
e = utang jangka panjang,
Fl = Faktor likuiditas,
Fl = 0,3 untuk penyedia jasa usaha kecil,
Fl = 0,8 untuk penyedia jasa bukan usaha kecil,
NK = Nilai Kontrak dalam pelaksanaan,
Prestasi= Nilai pekerjaan yang sudang dilaksanakan,
NP = Nilai paket yang akan dilelang,

Penilaian :
Bila Nilai Paket (NP) sebesar X, maka :
(1) Untuk bukan usaha kecil
SKK > 0,7 x dinilai 100 %,
SKK < 0,7 x dinyatakan gugur.

Untuk bukan usaha kecil, bila nilai SKK < 7,5 dinyatakan gugur dan tidak
dilakukan penilaian selanjutnya. Bila total nilai Sisa Kemampuan Keuangan dan
Dukungan Bank < 10 dinyatakan gugur.
Yang gugur pada penilaian keuangan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

3) Penilaian Teknis.
Nilai Maksimum 90, nilai minimum 42,5

Penilaian Teknis dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan :

a). Kemampuan Dasar (KD) (lulus/gugur)
KD = 2 NPt.
NPt diambil dari data pengalaman perusahaan tertinggi pada sub bidang
pekerjaan yang sesuai (atau sub bidang lainnya dengan pekerjaan sejenis)
dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. Apabila KD kurang dari nilai
paket yang akan dilelangkan, maka dinyatakan gugur.

NPt dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan sekarang dengan present value
menggunakan rumus :

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 7

 NPs = NPo x Is/Io
NPs = Nilai Paket sekarang,
NPo = Nilai Pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (bila ada) saat
penyerahan pertama (PHO).
Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian Kualifikasi (bila belum ada
dapat dihitung dengan linier).
Io = Indeks dari BPS pada bulan PHO.

Indeks BPS yang dipakai adalah indeks perdagangan besar barang-barang

konstruksi atau lainya yang merupakan komponen (total harga bahan) terbesar
dari pekerjaan.

Yang gugur pada penilaian KD tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

b). Pengalaman Perusahaan (scoring).

Nilai Maksimum 60, nilai minimum 30.
Penilaian dilakukan terhadap pengalaman pekerjaan yang pernah dikerjakan
selama 7 (tujuh) tahun terakhir.
Tiga unsur yang dinilai yaitu :
(1) Bidang Pekerjaan
Nilai maksimum 25
(a) Pekerjaan yang bidang dan sub bidangnya sama dengan pekerjaan yang
akan dilelangkan mendapat bobot nilai 100 %
(b) Pekerjaan yang bidangnya sama, sub bidangnya berbeda tetapi
pekerjaannya sejenis dengan pekerjaan yang dilelangkan mendapat
bobot 100 %.
(c) Pekerjaan yang bidangnya sama, tetapi sub bidangnya berbeda dan
tidak sejenis dengan pekerjaan yang akan dilelangkan mendapat bobot
nilai 50 %.
(d) Pekerjaan yang bidangnya berbeda dengan pekerjaan yang akan
dilelangkan tidak mendapat bobot nilai.

(2) Penilaian besarnya nilai kontrak

Nilai maksimum 25
Bila nilai pekerjaan yang akan dilelangkan sebesar X, maka untuk :
(a) Nilai kontrak > x, mendapat bobot nilai 100 %,
(b) 0,2 X < Nilai Kontrak < X, mendapat nilai 50 %,
(c) Nilai Kontrak < 0,2 X, tidak mendapat nilai.

(3) Status Penyedia Jasa

Nilai maksimum 10
(a) Sebagai penyedia jasa utama/liad firm J.O, mendapat bobot nilai 100%;
(b) Sebagai sub penyedia jasa/anggota J.O mendapat bobot nilai 30 %.

Penilaian pengalaman dimulai dari pekerjaan yang mempunyai bidang dan

subbidang yang sama dengan pekerjaan yang akan di lelangkan, dinilai
terhadap 3 (tiga) unsur tersebut di atas. Bila belum memncapai nilai
maksimum, penilaian dilanjutkan dengan pekerjaan dengan bidang yang
sama tetapi sub bidang berbeda.Penyedia Jasa yang tidak mempunyai
pengalaman yang disebut dalam persyaratan khusus dinyatakan gugur

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 8

 Bila total nilai pengalaman yang diperoleh < 30, maka dinyatakan gugur
dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

c). Personil
Nilai maksimum 10, nilai minimum 5
Untuk bukan usaha kecil.
(a) Panitia pengadaan harus menyusun daftar tenaga inti minimal yang
diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan yang akan dilelangkan;
(b) Penilaian personil ditentukan oleh pnitia;
(c) Tenaga ahli dan tenaga terampil yang disediakan oleh penyedia jasa
harus memiliki Sertifikat Keahlian (SKA) dan Sertifikat ketrampilan
(SKT);
(d) Bagi yang tidak memiliki SKA/SKT tidak dinilai.
Sesuai kebuthan dalam pelaksanaan, tenaga personil yang dibutuhkan adalah
sebagai berikut :
(1) Project Manager S1-TS = 1 orang ( nilai 2,75 ),
(2) Site Manager S1-TS = 1 orang ( nilai 1,75 ),
(3) Site Enginer S1-TS = 2 orang ( nilai 1,75 ),
(4) Pelaksana D3-TS = 2 orang ( nilai 1,75 ),
(5) Surveyor D3-Geodesi = 2 orang ( nilai 1,50 ),
(6) Administrator SLTA = 2 orang ( nilai 0,25 ),
(7) Logistik SLTA = 2 orang ( nilai 0,25 ).
Bila total nilai personil yang diperoleh < 5, maka dinyatakan gugur dan tidak
dilakukan penilaian selanjutnya.

d). Peralatan
Nilai maksimum 15, nilai minimum 7,5
Peralatan yang dinilai hanya kondisinya tidak kurang dari 70 %.
Kepemilikan peralatan dinilai sebagai berikut :
(1) Milik sendiri dengan bukti, mendapat bobot nilai 100 %;
(2) Sewa beli beli dengan bukti, mendapat bobot nilai 100 %;
(3) Sewa dengan bukti, mendapat bobot nilai 50 %.
Untuk milik sendiri, sewa beli dan sewa yang tidak disertai bukti
(pemilikan, tahun pembuatan, kapasitas), tidak mendapat nilai.
Sewa yang dimaksud pada butir (3) adalah perjanjian sewa yang masih
berjalan sekurang-kurangnya selama waktu pelaksanaan pekerjaan.
Kebutuhan peralatan untuk bukan usaha kecil:
Sesuai kebutuhan, Peralatan minimal yang harus disediakan untuk
melaksanakan pekerjaan yang akan dilelangkan adalah :
- Excavator 0,60 m3 = 3 buah (nilai 2)
- Vibro Roller = 1 buah (nilai 1)
- Sheepfoot Roller = 1 buah (nilai 1)
- Crane 40 ton = 1 buah (nilai 1)
- Pilling Driving+Hammer = 1 buah (nilai 1)
- Pompa >20 l/det = 6 buah (nilai 2)
- Tadano 25 ton = 1 buah (nilai 1)
- Genset 40 KVA = 1 buah (nilai 1)
- Dump Truck = 10 buah (nilai 3)
- Buldozer D 85 = 1 buah (nilai 1)
- Conrete Mixer 0,30m3 = 10 buah (nilai 1)

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 9

 Bila total nilai peralatan yang diperoleh < 7,5 maka dinyatakan gugur dan
tidak dilakukan penilaian selanjutnya.
e). Manajemen Mutu.
Nilai 5
Untuk penyedia jasa yang menyampaikan program mutu diberi nilai 5, yang
tidak menyampaikan dinilai nol dan tidak gugur.
Untuk pekerjaan khusus/spesifik/teknologi tinggi/komplek dipersyaratkan
harus memiliki sertifikat manajemen mutu ISO dan memiliki Sertifikat
Manajeman Keselamatan Kerja (K3), maka penyedia jasa yang tidak
menyampaikan sertifikat ISO dan Sertifikat Manajemen Keselamatan Kerja
(K3) dinyatakan gugur.

Bila total nilai kemampuan teknis < 42,5 dinyatakan gugur.

Bagi penyedia jasa yang lulus penilaian keuangan dan teknis harus dinilai
terhadap persyaratan ambang lulus (passing grade).

4) Ambang Lulus (Passing Grade).

Panitia pengadaan harus menentukan nilai ambang lulus, untuk pekerjaan yang akan
dilelangkan adalah sebagai berikut :.

Nilai 75 untuk pekerjaan yang kompleks.

Bagi penyedia jasa yang memenuhi ambang lulus, masih harus dilakukan penilaian
terhadap kemampuan untuk melaksanakan paket pekerjaan dengan menilai Sisa
Kemampuan Paket (SKP).

5) Sisa Kemampuan Paket (SKP).

Untuk penyedia jasa bukan usaha kecil KP = 8, atau KP = 1,2 N
SKP = KP – (jumlah paket yang sedang dikerjakan)
N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang
bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
Bagi penyedia jasa yang masih mempunyai SKP dinyatakan lulus penilaian
kualifikasi.
Bagi penyedia jasa yang lulus penilaian kualifikasi harus dilakukan pembuktian
kualifikasi.

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 10

 BAB IV
PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI

A. Umum
Panitia pengadaan akan memberitahukan secara tertulis dan Upload hasil prakualifikasi
dan nama-nama peserta prakualifikasi yang lulus dan dicantumkan dalam Daftar Peserta
untuk diundang mengikuti Seleksi Umum bagi mereka yang dinyatakan lulus
Prakualifikasi.

Pengumuman hasil prakualifikasi sekurang-kurangnya memuat :

1. Nama dan perkiraan nilai pekerjaan serta sumber dananya;
2. Nama dan alamat penyedia jasa dan nama pengurus yang berhak menandatangani
kontrak pekerjaan untuk setiap calon penyedia jasa;
3. Nama dan nilai paket tertinggi pengalaman pada bidang pekerjaan yang sesuai
untuk usaha kecil termasuk koperasi kecil dan subbidang pekerjaan yang sesuai
untuk bukan usaha kecil dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir;
4. Keputusan lulus atau tidaknya setiap calon penyedia jasa.

B. Dokumen Prakualifikasi Milik Panitia

Dokumen prakualifikasi yang telah diserahkan kepada panitia menjadi milik panitia dan
tidak akan dikembalikan kepada peserta prakualifikasi baik yang lulus ataupun yang
tidak lulus.

C. Pemberitahuan/Informasi
Guna kelancaran informasi dari Pemilik, dimohon calon Penyedia Jasa Pemborongan
mencantumkan Nomor Telepon, Hp atau Facimili yang mudah dihubungi.
Keterlambatan informasi akibat tidak adanya hal tersebut di atas menjadi tanggung
jawab calon Penyedia Jasa.

D. Alamat Pengguna Jasa

Alamat Pengguna Jasa : Jl Sala Km 6 Yogyakarta 55281 Tlp/Fax (0274) 4462838

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 11

 BAB V

LAMPIRAN
FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI JASA KONSTRUKSI

PEKERJAAN :

PEKERJAAN PEMBANGUNAN BENDUNG SLINGA

KABUPATEN PURBALINGGA
PROPINSI JAWA TENGAH

SUMBER DANA : APBN MURNI

TAHUN ANGGARAN 2010, 2011 & 2012

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 12

 LAMPIRAN 1
Formulir 1

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN ……………….. 1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………...
Jabatan : ……………………………………………... 2)
Bertindak untuk : PT / CV / Firma / Koperasi …………………
dan atas nama
Alamat : ………………………………………………
No. Telepon / HP : ………………………………………………
Email : ………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh Pejabat Pembuat Komitmen .................................................……………………… 3),
tahun anggaran ................, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti
proses pengadaan paket pekerjaan : ............................................................ 1) sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

……………….....…., ….......……………. 200....

PT / CV / Firma / Koperasi ………………………

Materai Rp. 6.000,-

Tanggal dan Cap
Perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan...... 2)

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 13

 LAMPIRAN 1
Formulir 2

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan .............................. 1)
Pejabat Pembuat Komitmen ................... 2)
Kementerian Pekerjaan Umum
Tahun Anggaran 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………...
Jabatan : ……………………………………………... 3)
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi …………………….
dan atas nama
Alamat : ………………………………………………
No. Telepon / HP : ………………………………………………
Email :
………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

………………………….. 4) (sesuai akte pendirian/perubahan/surat kuasa, disebutkan
secra jelas nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya);

2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan ;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya ;

4. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut :

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 14

a. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama ( PT/CV/Firma/Koperasi ) :

2. Status ( PT/CV/Firma/Koperasi ) : Pusat Cabang

3. Alamat ( PT/CV/Firma/Koperasi ) :
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :

4. Alamat Kantor Pusat : …………………………………….. 5)

No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :

b. Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan Sertifikat badan Usaha

No. IUJK : No…………. tanggal ………………….

Masa berlaku ijin usaha : s.d tanggal ……………………… 200…
Instansi pemberi ijin usaha : Pemda Kabupaten / Kota …………… 6)

No. SBU : No…………. tanggal ………………….

Masa berlaku SBU : s.d tanggal ……………………… 200…
Instansi pemberi SBU : LPJK …………………………………...

c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/

Koperasi
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nama Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 15

d. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris ( untuk PT )

Jabatan dalam
NO. Nama No. KTP
Perusahaan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
NO. Nama No. KTP
Perusahaan

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 16

e. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)

NO. Nama No. KTP Alamat Persentase

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. Bukti Pelunasan Pajak

Tahun Terakhir
Nomor / Tanggal :

3. Laporan bulanan PPh / PPN

tiga bulan terakhir
Nomor / Tanggal :

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 17

 3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2009
(hanya untuk Jasa Pemborongan)
( ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA
I Aktiva Lancar : Rp……… IV Utang jangka pendek
Kas : Rp……… Utang dagang : Rp………
Bank : Rp……… Utang pajak : Rp………
Piutang *) : Rp……… Utang lainnya : Rp………
Persediaan Barang : Rp……… Jumlah (d) : Rp………
Pekerjaan dalam : Rp………
proses
Jumlah (a) : Rp………. V Utang jangka panjang ( c ) : Rp………

II Aktiva Tetap : Rp……… Kekayaan bersih

Peralatan Dan : Rp……… VI (a+b+c) – (d+c) : Rp………
Mesin
Inventaris : Rp………
Gedung-gedung : Rp………

Jumlah (b) : Rp………

III
Aktiva Lainnya © : Rp………

Jumlah : Rp……… Jumlah : Rp………

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. …………….

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. …………….
Jumlah : Rp. …………….

……………, Tanggal …………………..2010

PT / CV …………………………
Direktur Utama / Penanggungjawab Perusahaan
Materai
Rp.6000,-
Tanggal
dan Cap
Perusahaan

Nama Jelas

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 18

f. Data Personalia 7)

Tenaga ahli / teknis

Jabatan
Tgl / bln / th Pengalaman Kerja
No. Nama Pendidikan Dalam Profesi / keahlian Sertifikat / Ijazah
lahir ( tahun )
“Proyek”
1 2 3 4 5 6 7 8

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 19

 g. Data Pengalaman Perusahaan 8)

Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut 9)

Bidang /
Nama Paket BA
No. Sub Bidang Lokasi Alamat / No. / Nilai
Pekerjaan Nama Kontrak Penyerahan
Pekerjaan No. Telepon Tanggal ( Rp. )
Laporan Akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 20

 h. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Bidang Sub Bidang
No. Lokasi Alamat / No. / Nilai Prestasi
Pekerjaan Pekerjaan Nama Tanggal
No. Telepon Tanggal ( Rp. ) Kerja ( % )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 21

J. Dukungan Bank

Surat keterangan dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : ………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………
Nama Bank : ………………………………………………………
Nilai : ………………………………………………………

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa data /dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukkan dalam daftar hitam perusahan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan
sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.............................., ........................... 2010

PT/CV/Firma/Koperasi
.......................................
Materai
Rp6000
tanggal dan
cap
perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan

Dokumen PQ Konstruksi Pembangunan Bendung Slinga 22

 LAMPIRAN 3
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Barang dan Jasa Pekerjaan
Pembangunan Bendung Slinga, pada Kantor/Satuan Kerja/Proyek/Bagian Proyek Pejabat
Pembuat Komitemn Irigasi I, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib /berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan
dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,
pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini ;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
......................, ............................2010

Tanda Tangan Nama

a. Pejabat Pembuat ……………………………..………. Su Suyanto, ST, M. Tech

Komitmen

b. Panitia Pengadaan a. ……………………...…..…. Ir. Ir. M. Syamsudin, Dipl.HE

b. ……………..…..…….……. Su Dwi Purwantoro, ST. MT

c. ………………….…………. Ir. Ir. Erwin Tri N.S, CES

d. …………………..…………. Su Naryo Widodo, ST. MT

e. …………………………..…. Ir. Sutaryono, SE

c. Penyedia Jasa 1. …………..…………………. …………………………..

2. ………………………………
3. dst.

KETERANGAN:
Pakta Integritas ditandatangani bersama oleh Pejabat Pembuat Komitmen, Seluruh Panitia
Pengadaan, dan Seluruh Penyedia jasa dan harus sudah ditandatangani sebelum pemasukan
(Upload) dokumen prakualifikasi.

Dokumen PQ Konstruksi Glagah(Lanjutan) 23

 LAMPIRAN 4

PETUNJUK CARA PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

1. Formulir 1
1). Nama paket pekerjaan yang dilaksanakan.
2). Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama
yang nama kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya, atau kepala
cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan
dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak
mewakili perusahaan yang bekerjasama.
3). Nama Pejabat Pembuat Komitmen yang melakukan pengadaan.

2. Formulir 2
1). Nama paket pekerjaan yang dilaksanakan.
2). Nama Pejabat Pembuat Komitmen yang melakukan pengadaan.
3). Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama
yang nama kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya, atau kepala
cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan
dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak
mewakili perusahaan yang bekerjasama.
4). Sesuai akta pendirian/perubahannya, nomor ………….................…………. tanggal
…………………… dari notaris ………..............…………….., atau surat kuasa dari
……………………..............……. (pejabat yang berwenang sesuai akta pendirian
perusahaan/perubahannya) nomor …………. tanggal …………………..
5). Diisi apabila yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya.
6). Kabupaten/Kota sesuai domisili penyedia jasa.
7). Kondisi peralatan saat ini dalam prosentase,
8). Milik sendiri/Sewa beli/sewa …… bulan.
9). Nilai 3 (tiga) paket tertinggi (bila ada) pengalaman perusahaan di bidang/subbidang
yang sesuai dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.
10). Tanggal selesai menurut kontrak dan tanggal seleasi menurut berita acara serah
terima (PHO).

3. Formulir 3
1). Nama paket pekerjaan yang dilelangkan.
2). Nama Pejabat Pembuat Komitmen yang melakukan pengadaan.
3). Nama Pejabat Pembuat Komitmen dan panitia.
4). Seluruh penyedia jasa.
5). Tempat, tanggal, bulan, dan tahun mulai diadakan prakualifikasi/jika pascakualifikasi
saat dimulainya proses pengadaan.

24
 LAMPIRAN 5

SISA KEMAMPUAN NYATA

UNTUK JASA PEMBORONGAN

PPK Pengamanan Pantai :

Pekerjaan :

a. DATA PENYEDIA JASA PEMBORONGAN

No. Nama Proyek Mulai Rencana Nilai (Rp)

dilaksanakan Selesai

Jumlah Proyek yang sedang ditangan (J) = …………….. buah

Jumlah nilai Proyek yang sedang ditangani (NP) = Rp ………………

b. TABEL NILAI FAKTOR fl DAN fp :

No Kualifikasi fl fp KP
1 K2 0,3 6 3
2 K1 0,3 6 3
3 M2 0,6 7 5
4 B 0,8 8 8

Keterangan : fl = actor likudasi

fp = actor perputaran modal
KP = faktor kemampuan menangani paket pekerjaan

3. KEMAMPUAN NYATA
a. Kemampuan Keuangan Nyata ( KK )
Modal Kerja (MK) = fl x Kekayaan Bersih = Rp. ………………..
Kemampuan Keuangan ( KK ) = fp x MK = Rp. ………………..
Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) = KK – NP = Rp. ………………..
b. Sisa Kemampuan Menangani Proyek ( SKP ) = KP – J = ……………… buah
………………………, …………………2010

Nama Perusahaan

Tandatangan, cap perusahaan

(Nama terang)
(Jabatan)

25
 LAMPIRAN 6

Tanda Bukti Penyerahan Berkas Prakualifikasi Seleksi Umum Jasa Konstruksi

di SNVT Pelaksana Pengelolaan SDA Serayu – Opak di Yogyakarta TA. 2010

Sesuai dengan Pengumuman Prakualifikasi Seleksi Umum No. ………......………. tanggal

………….. 2010, dengan ini kami mendaftarkan:

Nama Perusahaan: …………………………………………….

Alamat: …………………………………………….
Telepon: …………………………………………….
Nomor HP: …………………………………………….
Facsimile: …………………………………………….
E-mail: …………………………………………….

Untuk dapat mengikuti Prakualifikasi Pekerjaan:

( nama Paket Pekerjaan … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …)

sebagai kelengkapan pendaftaran kami lampirkan 1):

Sertifikat Akta Pendirian NPWP Pajak Pengalaman/Kontrak

Copy Asli*) Copy Asli*) Copy Asli*) Copy Asli*) Copy Asli*)
1.
2.
3.
4.
dst.

Diterima tanggal : ……………………………… Yogyakarta, ……., ……………. 2010

Nama : ………………………………

Jabatan : ……………………………… Cap dan Tandatangan

Tandatangan : ………………………………

……………………………… ……………………………….
Nama jelas Nama jelas

Keterangan :
1)
= diisi oleh Panitia Seleksi Umum
*)
= menunjukkan aslinya
Formulir 3 ini tidak ikut dijilid dalam dokumen prakualifikasi, dan dibuat rangkap dua.

26