LAMPIRAN “A”

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI (Bulan) / (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar): No. Kad Pengenalan: Gred/Kategori/ [Kumpulan(*)]: Jawatan: Gaji Pendapatan (RM) Elaun-elaun Jumlah Jenis/Model No. Pendaftaran Kenderaan Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan : : : : : : : RM RM RM No. Akaun: Nama Bank: Cawangan:

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat Alamat Pejabat kilometer

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat Alamat Rumah kilometer

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Jarak ( k.m )

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Jarak ( k.m )

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi: 500 km pertama 501 – 1,000 km 1,001 – 1,700 km 1,701 km dan seterusnya km x km x km x km x 0.70 0.65 0.55 0.50 sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: Jumlah RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM *RM RM RM RM RM RM RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi [ Resit ………………………………………………………………………..]: Bas [ Resit ………………………………………………………………………..]: Kereta Api [ Resit …..……………………………………………………………..]: Feri [ Resit ………………………………………………………………………..]: Lain-lain [ Tambang gantian kapal terbang ]: Jumlah* /hari /hari Jumlah* TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING x BSH sebanyak RM /hari [ Resit no: Rujuk Lampiran……………………………………………………………..]: Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: x Elaun Lojing sebanyak RM /hari Jumlah* TUNTUTAN PELBAGAI Tol [ Resit ……………….……………………………………………………….…………..]: Tempat Letak Kereta [ Resit ..…………………………..…………………….…………..]: Dobi [ Resit ……………………………………………………….……………..…………..]: Pos [ Resit ……………...……………………………………………………….…………..]: Telefon, Teleks, Faks [ Resit …….………………………………………………………..]: Kerugian pertukaran matawang asing (@3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] JUMLAH TUNTUTAN PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkenaan yang berkuatkuasa semasa; (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM dibayar oleh saya; (d) panggilan telefon sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN hari x Elaun Makan Sebanyak RM 1 hari x Elaun Harian Sebanyak RM 1

dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: _____________________

…………………………………. (Tandatangan)

PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi. Tarikh: _____________________ 12 November 2001 …………………………………. (Tandatangan) MOHD NAJIB B ZAKARIA …………………………………. (Nama)
Ketua Pasukan D2000 BM012 …………………………………. (Jawatan)

PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan Diri Diberi Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik Catatan: (*) – jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB (**) – potong mana yang tidak berkenaan RM RM RM

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful