Sinteze

Revista Romdrui de Ultrasonografie Vol. 1, nr. 2, 1999, 75-83

Identificarea segmentelor hepatice prin ecografie

Sorin M. Dudea

Catedra de Radiologie

Universitatea de Medicina si Farrnacie "Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca

Rezumat

Lucrarea prezinta ~i ilustreaza ].Jri~cipiile dupa care se realizeaza segmentarea functionala a ficatului, descrisa de Couinaud. Sunt descrise repere1eariafbmi'c~de pe suprafata si din interiorul ficatului care permitidentificarea lobilor si a segmentelor hepatice, Estepr.e~yntata,i$i;ihJsp;ata otehnica simpla de identificare si explorare amanuntita a segmentelor, utilizand patru sectiuni transvefs(llfl~Fp(l~seotiUnisagitale standardizate,

Cuvinte cheie: ultrasonQgr~fi¢,fic~t; segmentatie.

Abrevieri: FLV - fisura ligamentului venos; LF - ligamentul falciform; LR - ligamentul rotund; VCl - vena cava inferioara; VHD - vena hepatica dreapta; VHM - vena hepatica mijlocie; VHS - vena hepa-tica stanga; VMl - vena mezenterica inferioara; VMS - vena mezenterica superioara; VP - vena porta; VPD - vena porta dreapta; VPS - vena porta stanga; VS - vena splenica,

Ultrasonografia este, adesea, prima dintre metodele imagistice utilizate, in completarea examenului clinic, pentru diagnosticul afectiunilor hepatice focale sau difuze. Depistarea unei leziuni hepatice focale impune nu numai caracterizarea ei morfologica, dar si descrierea precisa a localizarii acesteia. Cunoasterea exacta a topografiei unei leziuni hepatice influenteaza in mod decisiv conduita terapeutica, intrucat determina alegerea caii si a tehnicii de abordare chirurgicala sau prin metode

Adresa pentru corespondenta:

Dr. Dudea Sorin, Catedra de Radiologie,

Str. Clinicilor 1-3, 3400 Cluj-Napoca, Romania

interventionale ghidate imagistic.

Distributia vasculara intrahepatica face posibila descrierea a opt segmente hepatice functionale, independente, fiecare cu propriul pedicul vasculobiliar. Aceste segmente nu sunt separate intre ele prin structuri anatomice, astfel incftt identificarea lor se realizeaza doar pe baza unor criterii topografice.

In lucrarea de fata ne-am propus sa prezentam principiile dupa care se realizeaza segmentarea functionala a ficatului, repere1e anatomice care permit identificarea ecografica a acestor segmente, precum si ilustrarea modului in care fiecare segment hepatic poate fi vizualizat pe doua sectiuni ecografice ortogonale.

Segmentarea functionala a ficatului Vascularizatia venoasa hepatica este organizata in doi pediculi functionali: pediculul aferent, al venei porte si pediculul eferent, al venelor hepatice. Vena porta (VP) ia nastere din unirea venei splenice (VS) cu vena mezenterica superioara (VMS). Vena mezenterica inferioara (VMI) este, de obicei, tribu-

76

Sorin M. Dudea

Identificarea segmentelor'hepatice prin ecografie

tara a VS. In hilul hepatic, VP se bifurca In plan orizontal In vena porta dreapta (VPD) si vena porta stanga (VPS) (fig. 1). Ramurile portale lobare si segmentare au, in marea lor majoritate, traiect orientat orizontal. Pediculul eferent este alcatuit din venele hepatice stanga (VHS), mijlocie (VHM) si dreapta (VHD), care au traiect preponderent vertical si dreneaza In vena cava inferioara (VCI) (fig. 1).

vel

Fig. 1. Reprezentarea schematica a distributiei spatiale a pediculilor venosi hepatici.

Impartirea ficatului In segmente functionale se realizeaza urmarind distributia ramurilor porte. Fiecare segment hepatic este strabatut de catre propria ramura portala, propria ramura arterial a hepatica si propriul canal biliar [1]. In consecinta, pediculii portali sunt situati intrasegmentar, In timp ce venele hepatice sunt situate intersegmentar.

Cea mai frecvent utilizata clasificare a segmentelor functionale hepatice este cea descrisa de Couinaud In 1955 [2], cunoscuta drept "schema lui Couinaud" (fig. 2). In conformitate cu aceasta descriere, parenchimul hepatic poate fi divizat In patru sectiuni function ale prin trasarea a trei planuri sagitale.

Pia nul principal separa lobul hepatic drept de eel stang. Acest plan intersecteaza fata superioara a ficatului la dreapta ligamentului falciform, iar pe fata inferioara hepatica trece prin fosa colecistului, bifurcatia venei porte si ajunge pe versantul stang al venei cave inferioare. Acest plan este usor inclinat de la stanga la dreapta si de sus In jos, formand cu orizontala un unghi de 75° (deschis spre stanga), iar cu planul mediosagital al corpului un unghi de 35° (deschis anterior) [3].

Fig. 2. Schema segmentatiei functionale hepatice descrisa de Couinaud.

Planul stang separa lobul stang anatomic (clasic) de restul parenchimului hepatic. EI trece prin santul sagital stang de pe fata viscerala si prin insertia ligamentului falciform de pe fata diafragmatica a ficatului.

Planul drept este oblic, orientat dinapoi spre inainte si dinauntru inafara. Acest plan trece anterior la jumatatea distantei dintre colecist si extremitatea dreapta a ficatului si se indreapta posterior spre locul unde VHD se varsa in cava [4].

Cele trei planuri definesc patru diviziuni functionale hepatice (fig. 3). Planul principal separa lobul stang de eel drept. Planul stang separa lobul stang intr-o diviziune mediala (situata langa planul principal) si 0 diviziune laterala, care cuprinde varful ficatului. Nomenclatura acestor diviziuni poate crea confuzii deoarece, din PUllCt de

Revista Romana de Ultrasonografie 1:2:75-83, 1999 77

vedere strict anatomic, diviziunea mediala este situata lateral fata de diviziunea laterala, dar mai aproape de planul principal. Diviziunea laterala intersecteaza linia mediana a corpului, dar este situata la distanta de planul principal. Planul drept separa parenchimul lobului drept hepatic intr-o diviziune anterioara (situata medial) si 0 diviziune posterioara (situata lateral).

Fig. 3. Planurile care delimiteaza segmentele hepatice.

Un plan aproape orizontal (orientat usor oblic in sus si spre stanga), care trece prin bifurcatia VP si prin ramurile porte lobare, imparte fiecare din aceste diviziuni in cate doua segmente, unul superior si altul inferior (fig. 3).

Planurile sagitale descrise sunt paucivasculare din punct de vedere portal, dar contin pe 0 parte din lungimea lor venele hepatice [5].

Prin intersectarea acestor planuri in parenchimul hepatic sunt delimitate opt segmente. Segmentul 1 este reprezentat de catre lobul caudat. Acesta este situat in jurul VCl, fiind delimitat de restul parenchimului hepatic prin fisura ligamentului venos Arantius. Segmentele 2 si 3 provin din diviziunea lateral a a lobului stang hepatic si alcatuiesc lobul stang c1asic (aparent pe suprafata ficatului). Segmentul 2 este situat posterior (si superior) iar segmentul 3 este situat anterior (si inferior). Diviziunea mediala a lobului stang hepatic alcatuieste, in intregime, segmentul 4. Planul orizontal imparte acest segment in doua subsegmente:

superior (4a) si inferior (4b). Diviziunea anterioara a lobului drept este impartita de catre planul orizontal in alte segmente: segmentul 5 situat inferior si segmentul 8 situat superior. Acelasi plan orizontal determina delimitarea, la nivelul diviziunii posterioare a lobului drept, a segmentului 6 - situat inferior - si a segmentului 7, situat superior. Tabelul 1 prezinta 0 comparatie intre diferitele nomenc1aturi propuse pentru segmentele hepatice.

Tabelull. Nomenclaturi propuse pentru segmentele hepatice Nomenclatura

Segment anatomic Couinaud Bismuth Goldsmith
si Woodbume
Lob caudat Lob caudat
Stang lateral sUEerior 2 2 Lateral stang
Stang lateral in erior 3 3
Stang medial sUEerior 4 4a Medial stang
Stang medial in enor 4 4b
Drept anterior inferior 5 5 Anterior drept
Drept anterior superior 8 8
Drept posterior inferior 6 6 Posterior drept
Drept posterior superior 7 7 Referinte bibliografice: 6, 7, 8, 9

Impartirea ficatului in segmente functionale prin planurile descrise impune formularea catorva observatii cu importanta practica:

- lobul anatomic (clasic) stang, definit drept portiunea de parenchim hepatic aflata la stanga ligamentului falciform, corespunde in realitate doar segmentelor 2 si 3. Aproape jumatate din lobul functional stang se afla la dreapta ligamentului falciform (segmentul 4), in lobul anatomic (c1asic) drept;

- venele hepatice sunt situate intersegmentar, fiind cuprinse in planurile sagitale de separare;

- vena porta si ramurile sale principale (dreapta si stanga) sunt situate, de asemenea, intersegmentar,

fiind cuprinse In planul orizontal; .

- ramificatiile de ordinul 2 al ramurilor porte lobare sunt situate intrasegmentar;

- lobul caudat (segmentul 1) nu apartine nici lobului drept, nici lobului stang, el avand vascularizatie functionala aparte, provenita din ambele

78

Sorin M. Dudea

Identificarea segmentelor hepatice prin ecografie

ramuri porte lobare;

- la nivelul lobului drept, in contact cu diafragma Yin doar segmentele 7 si 8;

- tot la nivelul lobului drept, in raport cu rinichiul drept Yin doar segmentele 5 si 6.

Repere anatomice care permit identificarea ecograflca a segmentelor hepatice

ldentificarea segmentelor hepatice prin ecografie este realizata in urma reperarii unor structuri anatomice situate pe suprafata si in interiorul ficatului.

Repere anatomice de pe suprafata ficatului

1. Colecistul: pe 0 sectiune transversala prin colul colecistic, patul VB este inconjurat de segmentele 4, 5 si 6.

2. Rinichiul drept este un reper important. Un plan sagital dus prin treimea externa a rinichiului se suprapune, in mare parte, peste planul sagital lateral, facand posibila separarea portiunii anteromediale de cea posterolaterala a lobului drept hepatic.

3. Vena cava inferioara: pe 0 sectiune transversala prin portiunea superioara a epigastrului, spre VCl converg segmentele 4, 7 si 8. De asemenea, intre VCl si fisura ligamentului venos este delimitat lobul caudat (segmentul 1).

4. Ligamentul falciform (LF) corespunde, pe suprafata ficatului, ligamentului rotund, care este situat in profunzimea parenchimului. LF asigura conexiunea dintre suprafata anterioara a ficatului si peretele abdominal anterior. Marginea inferioara a LF contine, in grosimea sa, ligamentul rotund. LF separa, pe suprafata ficatului, portiunea laterala a lobului stang (segmentele 2 si 3) de portiunea mediala a acestuia (segmentul 4). Ligamentul falciform se poate vizualiza ecografie doar in caz de ascita abundenta.

Repere anatomice din interiorul ficatului

o serie de structuri vasculare si ligamentare situate in interiorul ficatului permit delimitarea segmentelor hepatice.

1. Ligamentul venos, structura fibroasa provenita din ductul venos fetal, apare ca 0 linie subtire,

ecogena, care separa lobul caudat (segmentul 1) de lobul stang hepatic.

2. Ligamentul rotund, provenit din vena ombilicala, separa portiunea lateral a (segmentele 2 si 3) de cea mediala (segmentul 4) a lobului stang hepatic. Ecografic, el apare sub forma unei structuri ecogene, dispusa oblic prin parenchimul hepatic si care uneste bifurcatia VPS cu marginea inferioara a ficatului.

3. Venele hepatice sunt cuprinse in planurile sagitale care delimiteaza segmentele hepatice. VHS separa portiunea laterala (segmentele 2 si 3) de cea rnediala (segmentul 4) a lobului hepatic stang, VHM este situata in planul care separa lobul stang (segmentul 4) de lobul drept (segmentele 8 si 5). VHD separa portiunea anterioara (segmentele 5 si 8) de portiunea posterioara (segmentele 6 si 7) ale lobului hepatic drept.

4. Ramurile principale ale venei porte sunt situate intersegmentar, in planul orizontal si separa segmentele superioare de cele inferioare. Astfel, VPD separa segmentele 5 si 6 (situate inferior) de segmentele 7 si 8 (situate superior). VPS separa segmentele 2 si 3.

Identificarea segmentelor hepatice pe imaginea ecografica

Chiar cunoscand reperele anatomice prezentate mai sus, identificarea segmentelor hepatice prin ecografie nu este usoara. De-a lungul timpului, au fost descrise metode de identificare a segmentelor utilizand distributia arborelui biliar [10], a arborelui port [7, 11] sau a venelor hepatice [12,13]. ldentificarea unui segment hepatic si explorarea sa completa presupune vizalizarea segmentului in cauza pe doua imagini obtinute in incidente ortogonale. In continuare este prezentata 0 tehnica relativ simpla de identificare ecografica a tuturor segmentelor hepatice pe incidente ortogonale, utilizand reperele anatomice prezentate mai sus.

Pentru explorarea cornpleta a parenchimului hepatic sunt necesare opt sectiuni ecografice: patru sectiuni transversale (fig. 4) notate de la a la d si patru sectiuni sagitale (fig. 5) notate de la e la h.

Fig. 4. Sectiuni transversale standard utilizate pentru identificarea segmentelor hepatice.

h.

f.

e.

g.

Fig. 5. Sectiuni sagitaie standard utilizate pentru identificarea segmentelor hepatice.

Sectiuni transversale

a. Sectiunea transversala prin domul hepatic este obtinuta prin asezarea transductorului in epigastru, imediat sub apendicele xifoid si orientarea planului de sectiune oblic cranial. Sectiunea este recunoscuta in momentul in care se vizualizeaza simultan cele trei vene hepatice care dreneaza in VCI (fig. 6). Anterior de VCI se afla segmentul 1, separat prin fisura ligamentului venos de restul parenchimului hepatic. In fata lobului caudat se afla

Revista Romana de Uitrasonografie 1:2:75-83, 1999 79

segmentele 2 si 3, delimitate spre dreapta de 0 linie care trece prin VHS si ajunge la baza ligamentului falciform. Limita (arbitrara) intre segmentele 2 si 3 este data de catre 0 linie orizontala trasata la jumatatea distantei dintre fisura ligamentului venos si suprafata anterioara a ficatului. Segmentul 4 este cuprins intre VHS si VHM. Portiunea de ficat cuprinsa intre VHM si VHD este segmentul 8, iar parenchimul hepatic aflat posterior de VHD alcatuieste segmentul 7.

b. Sectiunea transversald prin treimea superioara a ficatului este obtinuta prin orizontalizarea planului de sectiune, pastrand transductorul in portiunea superioara a epigastrului. Sectiunea este recunoscuta prin vizualizarea segmentului sagital a VPS si a bifurcatiei acesteia (fig. 7). Segmentul 1 este delimitat anterior de fisura ligamentului venos, iar spre dreapta, de catre 0 linie care este tangenta la marginea dreapta a VCI si trece prin varful FLY. o linie dusa din varful FLV la baza ligamentului falciform si care trece de-a lungul peretelui drept al VPS, separa segmente1e 2 si 3, situate spre stanga, de segmentul 4, situat la dreapta. 0 linie orizontala dusa prin VHS la acest nivel permite delimitarea intre segmentul 2, situat posterior si segmentul 3, situat anterior. 0 alta linie, care uneste radacina VPS cu VHM, asigura de1imitarea spre dreapta a segmentului 4 fata de segmentul 7. 0 ultima linie, orizontala, care uneste varful FLV cu VHD, separa segmentul 7 (anterior) de segmentul 8 (posterior).

c. Sectiunea orizontald prin mijlocul ficatului se obtine asezand transductorul in portiunea mijlocie a epigastrului. Aceasta sectiune este definita prin vizualizarea trunchiului si a bifurcatiei venei porte drepte, precum si a ligamentului rotund (fig. 8). 0 linie care uneste baza VPD cu baza ligamentului falciform, trecand prin ligamentul rotund, separa segmentele 2 si 3 de segmentul 4. Segmentul 2 ocupa foarte putin din regiunea profunda a partii laterale a lobului hepatic stang si nu exista 0 linie clara de demarcare fata de segmentul 3. Un plan trasat prin VCI si VHM separa segmentul 4 de segmentul 5. 0 dreapta care continua axul VPD si trece prin VHD delimiteaza segmentul 5, situat

80

Sorin M. Dudea

Identificarea segmentelor hepatice prin ecografie

LF

Fig. 6. Sectiune transversala prin domul hepatic (a).

Fig. 7. Sectiune transversals prin treimea superioara a ficatului (b).

Fig. 8. Sectiune orizontala prin mijlocul ficatului (c).

Revista Rornana de Ultrasonografie 1:2:75-83, 1999 81

Fig. 9. Sectiune orizontala prin treimea inferioara a ficatului (d).

2

o

~ VHS

Fig. 10. Sectiune sagitala rnediana (e).

h. g.

Fig. 11. Sectiune sagitala prin vena cava inferioara (f).

82

Sorin M. Dudea

Identificarea segmentelor hepatice prin ecografie

I

8 SffD

0:

I

Fig. 12. Sectiune sagitala prin colecist (g).

8

---~---

7 0/ VPD

6

5

Fig. 13. Sectiune sagitala externa (h).

anterior, fata de segmentul 6, situat posterior.

d. Sectiunea orizontala prin treimea inferioara a ficatului este obtinuta tot in portiunea mijlocie a epigastrului, caudal fata de sectiunea (c). Aceasta sectiune este recunoscuta prin identificarea, in hi lui hepatic, a infundibulului veziculei biliare (fig. 9). 0 linie verticala trasata prin ligamentul rotund separa segmentul 3, situat medial, de segmentul 4, situat lateral. Un plan oblic, care uneste peretele drept al VCI cu versantul drept al VB separa segmentele 4 si 5. 0 alta linie, orizontala, tangenta la fata anterioara a VB, delimiteaza segmentele 5 si 6.

Sectiuni sagitaJe

e. Sectiunea sagitala mediana trece prin aorta abominala, care este identificata posterior de lobul

stang hepatic (fig. 10). 0 linie vertical a trasata prin VHS separa segmentul 2, situat cranial, de segmentul 3, situat caudal.

f. Sectiunea sagitala prin vena cava inferioara este usor de identificat (fig. II ). Fisura ecogena a ligamentului venos separa segmentul 1 de segmentul 4. 0 linie vertical a prin mijlocul trunchiului venei porte desparte portiunea superioara (4a) de portiunea inferioara (4b) a segmentului 4.

g. Sectiunea sagitala prin colecist este obtinuta la nivelul liniei medioclaviculare (fig. 12). Pe aceasta sectiune, 0 linie verticala prin mijlocul venei porte drepte separa segmentul 5, situat inferior, de segmentul 8, situat superior.

h. Sectiunea sagitala extema este obtinuta prin

portiunea externa a rinichiului drept. Pentru recunoasterea sectiunii, se urmareste momentul in care, prin baleiaj medio-lateral, dispare de pe imagine sinusul renal. In acelasi timp, in imagine apare vena hepatica dreapta, surprinsa oblic (fig. 13). Pe aceasta sectiune, 0 linie verticala trasata prin VPD separa segmentele inferioare de cele superioare, iar 0 linie orizontala prin portiunea anterioara a VHD separa segmentele anterioare de ce1e posterioare. Segmentul 5 este localizat anterior si inferior, segmentul 8 - anterior si superior, segmentul6 - posterior si inferior, iar segmentul 7 - posterior si superior.

Identificarea segmentelor hepatice este realizata, de obicei, prin urmarirea arborizatiei venei porte sau a venelor hepatice. In lucrarea de fata este prezentata, drept alternativa, 0 metodologie originala de vizualizare a segmentelor hepatice, bazata pe identificarea unor repere anatomice fixe si descrierea unor sectiuni ecografice standardizate, care sa penn ita studiul amanuntit al fiecarui segment hepatic pe eel putin doua sectiuni ortogonale.

Concluzii

Identificarea ecografica a segmentelor hepatice descrise de Couinaud este posibila daca sunt cunoscute planurile de separare precum si rep ere le anatomice de pe suprafata si din interiorul ficatului. Daca se utilizeaza 0 secventa simpla de patru sectiuni transversale si patru sectiuni sagitale standardizate, fiecare segment in parte poate fi explorat in doua incidente ortogonale. Aceasta pennite localizarea topografica precisa a unei modificari patologice hepatice, element esential pentru planificarea interventiei chirurgicale.

Revista Romana de Ultrasonografie 1:2:75-83, 1999 83

Bibliografie

1. Papilian V. - Anatornia omului, Vol. II, Splahnologia, Ed. a V-a sub red. 1. Albu , Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1979.

2. Couinaud C. - Le foie: etudes anatomiques et chirurgicales -Ed. Masson, Paris, 1957.

3. Ger R. - Surgical Anatomy of the Liver - Sirgical Clinics of North America, 1989,69,2,179-192.

4. Schneck C.D. - The Liver: Embriology, Histology, Gross Anatomy and Normal Imaging Anatomy of the Liver - in:

Friedman G.w., Dachrnan D.L. (eds.) - Radiology of tbe Liver, Biliary Tract and Pancreas, CV Mosby, St. Louis, 1994,1-10.

5. Lunderquist A. - Vascular Anatomy of the Liver - in:

Herlinger H. - Clinical Radiology of the Liver, Marcel Dekker Inc., New York, 1983, 15-48 -.

6. Bismuth H. - Surgical Anatomy and Anatomical Surgery of the Liver, World. J. Surgery, 1982,22, 38-39.

7. Lafortune M., Madore F., Patriquin H. - Segmental Anatomy of the Liver: a Sonographic Approach to tbe Couinaud Nomenclature - Radiology, 1991, 181,443-448.

8. Parulekar S.G., Bree R.L. - Liver - in: Mcfiahan J.P., Goldberg B.B - Diagnostic Ultrasound. A Logical Approach - Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998, 599-691.

9. Gupta S.C. - Subsegmentation of the Human Liver - J.

Anat., 1977, 124,2,413-423.

10. Gazelle G. - Cholangiographic Segmental Anatomy of the Liver - Radiographies, 1994, 14,5,1005-1013.

11. Gazelle G. - Hepatic Segmental Anatomy and Its Relevance to the Management of Patients with Hepatic Malignancies - Sem. Intervent. Radiol., 1993, 10, 162-168.

12. Mukai J., Ito T. - Imaging of Surgically Relevant Hepatic Vascular and Segmental Anatomy: Part I - Normal Anatomy - Amer. J. Roentgenol, 1987, 149,287-292.

13. Nakamura S., Tanaka T., Kobe A. - Surgical Anatomy of the Hepatic Veins and the Inferior Vena Cava- Surgery, Gynecology and Obstetrics, 1991, 152,43-50.

Identification of the liver segments by ultrasonography Abstract

The paper presents and depicts the principles that underlie the functional segmentation of the liver, as it was described by Couinaud. The anatomical landmarks on the surface of and inside the liver that allow the identification of the lobes and segments are described. Furthermore is presented and illustrated a simple technique that allows the identification and detailed assessment of each segment, using four transverse and four sagital standardized sonographic planes.

Key words: Ultrasonography, liver, segmentation.

Revista Romdna de Ultrasonografie Tehnoredactare: s.c. Trimera s.r.l. Cluj-Napoca e 1999

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful