Nutritia pacientului critic in terapie intensiva Alimentaţia şi igiena sunt condiţii de bază pentru ca un organism să functioneze in parametrii optimi

. O alimentaţie echilibrată trebuie să asigure toţi macronutrienţii şi micronutrienţii corespunzatori din punct de vedere cantitativ si calitativ. Un suport nutritiv adecvat la pacienţii critici poate reduce morbiditatea şi mortalitatea prin înlocuirea pierderilor energetice şi tisulare datorate hipercatabolismului. Aportul nutritiv trebuie sa contina cel putin doua din cele trei principii alimentare de baza (proteine, glucide, lipide), plus vitamine si oligoelemente. Care sunt posibilitatile de administrare a nutritiei? 1. Alimentaţie enterală 2. Alimentaţie parenterală 3. Alimentaţie mixtă, parţial parenterală + parţial enterală 4. Alimentaţie mixtă, parţial parenterală + minim enterală Obiectivele suportului nutritional la pacienţii din terapie intensiva 1. oferirea unui sprijin nutritional în concordanţă cu starea medicala a pacientului 2. prevenirea şi tratarea deficienţelor in macronutrienţi şi micronutrienţi. 3.furnizarea unor doze de substanţe nutritive compatibile cu metabolismul existent. 4.evitarea complicaţiilor legate de tehnica de livrare a produselor dietetice. 5.îmbunătăţirea rezultatele terapeutice ale unui pacien Necesarul nutriţional se referă la : • Necesarul caloric: 25 kcal/kgcorp x factor de corecţie (indice de stres). Acesta se asigură din glucide şi lipide ca substrat energetic. • Necesarul de proteine între 0,8 – 1,5 g/dl la majoritatea pacienţilor (redus în insuficienţa renală şi hepatică, crescut în caz de pierderi prin plasmoragie, proteinurie etc.) Aportul nutritiv constă din macronutrienţi şi din micronutrienţi. Macronutrienţii sunt:

Datele antropometrice (grosimea pliului cutanat şi circumferinţa braţului). de consumul excedentar energetic legat de boală dar trebuie luata in considerare si starea de nutritive a pacientului. Co.iar cantitatea medie de administrare este de 30 – 40 ml /kgcorp sau după bilanţul hidric • minerale: Na+ 90-150 mEq. Este important timpul in care s-a produs aceasta pierdere ponderala. boli pulmonare. P 1000 mg Micronutrienţii: sunt vitaminele şi oligoelementele – Mg. . precum şi indicele de înălţime.5 g/dl • glucidele – până la 5g/kgcorp/zi • lipidele – 1. procentul de greutate corporală ideală. F. insuficienta hepatica. Acesta se calculeaza în funcţie de necesarul energetic de repaus. neoplazii. I. semne de deficit in micronutrienţi specifici (cum ar fi anemia. Masurarea tonusului muscular cu manseta aparatului de tensiune sau forta musculaturii toracelui in timpul unei inspiratii maxime. Zn. renala etc. astfel o scadere ponderala de peste 10% denota o stare de denutritie la bolnavii ce nu au suferit interventii chirurgicale in antecedente. Se. multi factori contribuind la consumul energetic al pacientului. Este necesara o evaluare complexa. cum ar fi: boli endocrine. imunosupresoarele. Ca ++ 1000 mg.8 – 1. Examenul fizic ar trebui să se concentreze asupra semnelor de deficit de proteic. Mg ++ 350 mg. şi prezenta edemelor. patologia pacientului fiind de foarte multe ori complexa. Mn. Trebuie investigata pierderea in greutate din ultima perioada.• proteinele – 0. starea de hidratare. sau putem depista unele boli genetice. va evidentia prezenta unor boli asociate ce pot afecta statusul nutritional.1. Anamneza. K+ 60-90mEq.5 g/kgcorp • apa este vehiculul alimentelor folosite în nutriţia enterală. Cu. şi indicele de masă corporală (IMC). glosita. Trebuie calculata greutatea corporală ideală. clinica dar si evaluarea unor marker biologici. Evaluarea este dificila. daca se poate efectua. sau erupţii cutanate). Evaluarea necesarului nutritional al pacientului critic. Din anamneza putem afla despre consumul unor medicamente cu efect catabolic intens cum ar fi: steroizii.

Situaţie clinică Febra Factor de corecţie 38° = 110 % 39° = 120 % 40° = 130 % 100 140 120 100 150 180 – 110 % .6 x greutatea in Kg) + ( 1.76 x varsta in ani ) Pentru femei: 655 + ( 9.8 x inaltimea in cm ) .120 % – 180 % – 205 % După G. metoda folosita si in terapie intensive in cazul pacientilor ventilati mecanic: se bazeaza pe cantitatea de CO2 expirata.1 Kcal • 1g glucide.7 x greutatea in Kg ) + ( 5 x inaltimea in cm ) .160 % – 180% .1 Kcal • 1g lipide .( 4. Litarczek Intervenţie chirurgicală medie Politraumatism Sepsis Arsura < 20% Arsura 20 – 40% Arsura 40 – 90 % Ratia bolnavilor se recomanda a fi calculate astfel: • 20-30% proteine • 35-40% glucide • 30-35% lipide Se va tine cont ca valoarea calorica a principiilor nutritive este: • 1g proteine – 4.4. este o formula de calcul des folosita datorita rapiditatii sale de aplicare. Necesarul caloric poate fi calculat cu ajutorul formulei HarrisBenedict: Pentru barbati: BMR = 66 + ( 13.1 Kcal . pe energia utilizata de pacient pentru metabolizarea unui mmol de O2 (raportul de CO2 produse la O2 consumat) Necesarul caloric de 25 kcal/kgcorp x factor de corecţie (indice de stres).7 x varsta in ani) Se poate determina si prin metoda calorimetriei indirecte.( 6.9.pot de asemenea sa furnizeze informatii despre starea de nutritie a unui pacient.

10. Aceasta reprezinta diferenta dintre aportul azotat si pierderile azotate.Masurarea balantei azotate. deoarece concentratia de albumină serică este un indice slab in stabilirea stării de nutriţie. Calcularea acesteia poate aduce informatii despre eficienta terapiei( daca pacientul pierde sau castiga in greutate).8 g/Kg.028 Eliminarile de azot normale sunt 2g pe cale extraurinara si 10-12g pe cale urinara. Albumina este o determinare de laborator cel mai frecvent efectuata in vederea aprecierii statusului proteic visceral.7-0. La valori ale ureei sanguine peste 100mg/dl aportul proteic trebuie redus la 0. Determinarea indexului de creatinina. Un gram de azot corespunde la 200-300 de calorii eliberate.5 mmol de Mg Aportul zilnic al unui adult de 70 Kg este de 6-12 g/zi (0. mai degrabă serveşte ca un marker al injuriei sistemice şi al stresului metabolic din timpul răspunsului sistemic la injurie. Trebuie tinut cont si de faptul ca pentru metabolizarea unui gram de azot sunt necesare 200-300kcal .2g/Kgc/zi) In calculul balantei azotate se va tine seama de functia renala deoarece in cazul IRA ureea din sange este crescuta.80% din totalul azotului pierdut. Se cunoaste ca un gram de azot provine din 30 de grame de proteina umeda sau 6.5 grame de proteina uscata.25 Pierderi (g/24ore)=uree urinara(mmol/l)*diureza*0. Un kilogram de . In calculul balantei azotate trebuie tinut cont de faptul ca 1g de azot urinar corespunde la 2g de uree urinara. 5-6 mmol de K si 1-1. Balanta azotata poate fi definita ca fiind diferenta dintre aportul de proteine (azot) si eliminarea lor( uree ). Se va determina creatinuria/24 ore. astfel obtinand valoarea totala a azotului pierdut. Ingestia (g/24ore)=proteine(g/24ore)/6. Masoara indirect masa musculara. Calculul pierderilor de azot este urmatorul: Azotul total ce trebuie administrat= azot ureic+20%azot neureic Azotul ureic=ureea urinara in 24 ore/2 Azotul ureic reprezinta cca. un lucru oarecum fals. La aceasta cifra se adauga 2g de azot pierdut pe cale extrarenala. iar eliminarea renala este scazuta.

Oricum. Se va suplimenta perfuzia de 500ml de glucoza cu 20 mEq KCl si 40 mEq Na. aşadar alimentaţia enterală reprezinta orice formă de alimentaţie care foloseşte tractul gastrointestinal.1g/Kgc/ora. Alimentaţia enterală Numele de alimentaţie enterală vine din limba greaca: enteron = intestin. Indicaţii: .hemoragii digestive masive . Pentru metabolizarea optima a glucozei se va suplimenta cu 1 unitate de insulina la 5g de glucoza la normoglicemici si 1 unitate de insulina la 2g de glucoza la pacientii diabetic. deci rata de perfuzie a solutiei de emulsie lipidica va fi redusa. 10%.oricând există un tub digestiv funcţional Contraindicaţii: .după intervenţii recente pe tubul digestiv . Solutiile de glucoza disponibile sunt in concentratii de 5%. 33%. Administrarea acestora se va limita totusi la o valoare de maxim 1. Administrarea de lipide se va face cu prudenta.masa muscular la barbat corespunde eliminarii a 23 de mg de creatinina/24 ore. Calculul carbohidratilor se va face dupa calcularea celorlalte principii alimentare dar nu trebuie sa depaseasca 3-5 g/Kgc/zi sub controlul valorilor glicemiei serice care nu trebuie sa depaseasca 220mg/dL. Se vor urmari nivelurile trigliceridelor plasmatice deoarece o depasire a valorii de 400mg/dL poate impune o sistare a administrarii lipidului. 50%. Scaderea acestor valori se asociaza cu malnutritia. 1. se vor administra acizi grasi polinesaturati omega-6. limitarea administraii de lipide la maxim 30% din nutritive reduce acest risc. Modalitati de administrare a principiilor alimentare Putem administra principiile alimentare fie enteral fie parenteral. iar la o femeie este de 18 mg/24 ore. un flacon de emulsie lipidica de 500ml cu o concentratie de 10% va fi perfuzat in 3-5 ore. Capacitatea de eliminare a lipidelor este de 0. Fiecare dintre aceste cai de administrare prezinte avantaje si dezavantaje. deoarece exista riscul afectarii sistemului reticulo-endotelial. ceea ce poate duce la imunosupresie si deci un efect negativ al nutritiei . Spre exemplu.5g/Kgc/zi. Administrarea carbohidratilor .

Daca pacientul este constient . dar şi electroliţi. zaharoză.Şi mai rar prin:faringostomă. După montarea şi verificarea poziţiei sondei gastrice.5 kcal/ml şi 5-7-9 g N la 1000ml.în absenţa tranzitului intestinal. . Se poate realiza pe următoarele căi: . (gastrostoma endoscopică percutană) . dupa insuflarea pe tub a 20 ml aer. Exemple de produse comerciale: Fresubin®. gălbenuş.P. unde NLX este distanta de la lobul urechii-nas-apendicele xifoid. mazăre. tubul trebuie sa fie steril. porumb.sonda nasojejunală (plasată intraoperator) . fructoză Cum pozitionam sonda nazogastrica? Se prefera o sonda de poliuretan. glucide: amidon.jejunostoma chirurgicală . floarea soarelui. Au osmolaritatea în jur de 300 mosm/l. se lubrifiaza pentru a reduce iritatia mucoaselor. si obligatoriu trebuie stiuta lungimea sa. Se verifică reziduul gastric la interval de 4h iar cantitatea de reziduu nu .sonda nasoduodenală .E. albuş de ou.G.sonda gastrică: nasogastrică. Pulmocare® etc. fără a se depăşi cantitatea de 2000ml/24h. Survimed®. a zgomotelor date de miscarea aerului. carne măcinată. vitamine şi oligoelemente. Distanta pe care va fi introdusa sonda se calculeaza dupa formula: NLX=(NLX-50cm)+50cm. gastrostomă chirurgicală Ce putem administra pe aceasta cale? . soia. Se va introduce prin narina pana in nasofarinx. lipide. Aceste produse conţin toţi nutrienţii necesari: proteine.produse farmaceutice ce constau de obicei în formule polimerice administrabile prin sonda gastrică. apoi crescând ritmul cu 10ml/h la fiecare oră. Ensure®. urmată de evacuarea rezidiului gastric se verifica toleranţa digestivă prin infuzarea constanta (pe infusomat) de ceai cu 10 ml/h în prima oră. lipide: uleiuri de măsline. esofagostomă. orogastrică . PVC sau silicon cu dimensiuni 5-8G. Se va stabili pozitia si nivelul sondei prin Rx sau prin ascultatia la nivel epigastric. duodenală sau jejunală. va fi rugat sa faca unele miscari de deglutitie. conţin 1 sau 1. carbohidraţi.produse oficinale (de bucătărie) proteine: din lapte.. lactoză. fibre.

scăderea colonizării bacteriene prin stimularea secreţiei acide gastrice . Alimentaţie în bolusuri Se realizează cu produse oficinale (de bucătărie) măcinate şi dizolvate sau suspendate în apă.utilizare mai bună a substratului (digestie intragastrică) .la pacienţii diabetici se poate continua schema de insulinoterapie subcutanată intermitentă . pentru a putea fi administrate printr-un tub relative subţire cu diametru de 2 – 3 mm. Alimentaţia se poate realiza cu seringa Guyon sau cu ajutorul unei nutripompe asigurânduse un ritm lent de maxim 20 ml/min pentru a evita distensia bruscă a stomacului şi implicit vărsătura.permite cunoaşterea exactă a conţinutului caloric a macro şi micronutrienţilor . Avantaje: .absorbţie mai bună a nutrienţilor Dezavantaje: . Avantaje: .trebuie să depăşească 150ml.se poate realiza simplu fără aparatură specializată (cu seringa) . Cantitatea de reziduu gastric nu trebuie să depăşească 150ml.risc de diaree redus .este o metodă scumpă . Este imperios necesară verificarea volumului şi aspectului reziduului gastric de 4-6 ori/zi. 2. Alimentaţia enterală se poate realiza în mai multe moduri: 1.este o metodă ieftină de alimentaţie . Alimentaţie continuă Se realizează cu produse farmaceutice pentru alimentaţie enterală.permite ajutorul familiei în procesul de îngrijire .se realizează cu un consum crescut de materiale şi tehnică medicală Observaţie: în cazul alimentaţiei enterale continue este necesară monitorizarea glicemiilor mai ales la pacienţii diabetici.este mai dificil de realizat controlul glicemiilor la pacienţii diabetici .toleranţa digestivă este bună .

vărsătură. glutamina sau aminoacizii cu lanţ ramificat. Este de dorit ca TPN sa fie efectuata pe cateter venos central.risc crescut de complicaţii faţă de alimentaţia enterală continuă (diaree. In ceea ce priveste proteinele (aminoacizii) scopul variază în TPN 1. Nutritia parenterala totala (TPN) În această epocă. întreruptă de 8 ore pauză (ex.2 . TPN joacă un rol important la pacienţii al caror intestin nu poate fi folosit. Un aspect particular al TPN il reprezinta restrictionarea lichidiana care se impune la anumiti pacienti: cei cu insuficienta cardiaca.Dezavantaje: .5 g / kg / zi şi ar trebui să fie ajustat cu monitorizarea periodică a retenţiei azotate şi a sinteziei proteice. Maximul aportului caloric.scăderea riscului de colonizare a tubului digestiv prin apariţia unor momente cu pH scăzut 2. respiratrie. au facut ca aceasta sa fie prima optiune terapeutica. Eficacitatea si siguranta TPN. să se efectueze un bilant pozitiv de azot.: repaus nocturn). Administrarea de 25 kcal / kg greutate corporală de obicei este adecvat pentru majoritatea pacienţilor cu BMI normal. la pacientii extrem de gravi este . Strategii inovatoare. precum si situatiile clinice au facut din aceasta o optiune pe care multi medici o ia in considerare de prima intentie. Alimentaţie intermitentă (ciclică) administrarea nutrienţilor 16 ore/zi continuu cu ajutorul unei nutripompe. Avantaje: . a macro şi micronutrienţilor (pentru preparatele oficinale) . care .nu este posibilă cunoaşterea exactă a conţinutului caloric. deoarece cascada hormonala si citokinele proinflamatorii declanseaza o stare hipercatabolica marcata. Pentru acesti pacienti aportul trebuie restrictionat la maxim 1L/24 ore. nutriţia parenterală totala (TPN ) este terapia din ce în ce mai controlata. de obicei imposibil.utilizare mai buna a substratului . cum ar fi suplimentarea TPN cu trigliceride cu lanţ mediu. administrarea pe linie venoasa periferica putand duce la fenomene de flebita. Cu toate acestea. celulita sau alte manifestari locale.se poate folosi doar pe cale gastrică 3. renala. in comparatie cu nutritia enterala. practic.1. constipaţie) .

disfunctii gastrice si intestinale. Asadar problema reala este aceea de pozitionare a sondei. boli maligne.-aport alimentar oral insufficient prin obstructii gastrointestinale. asigurandu-se suplimentar principiilor alimentare si acestea in cantitatile adecvate pe 24 de ore. iar 'ileusul' este frecvent invocat pentru a putea incepe TPN. Dar stim ca termenul de ileus se aplica stomacului si intestinului gros. tulburari psihice(anorexia) . K 70-100 mEq/zi. Electrolitii necesari in 24 de ore: Na 70-100 mEq/zi. stari hipercatabolice cum ar fi sepsisul sever.5-10 mmol/zi.varsaturi. Mg 7.2 mg. in fistulele enterocutanate etc.5mg.-aport alimentar imposibil prin malnutritie. C 60 mg. B2 1. este de 1000Kcal. Vitaminele necesare: vit.-ca terapie adjuvanta in bolile inflamatorii intestinale. a fost folosita cu succes în diferite boli: Crohn severă .poate fi cuprins in aceasta cantitate. arsuri. Indicaţia majoră pentru nutriţie parenterală totală este imposibilitatea tractului gastro-intestinal de a îndeplini funcţiile sale normale de prelucrare şi de absorbţie a produselor alimentare (TPN. mai degrabă decât absolut. Iod 150mg. In ceea ce priveste microelementele: Zinc 15mg. Ca 5-10 mmol/zi. B6 2. . Aportul de oligoelemente si vitamine este o component importanta a TPN. Crom 50mg. ceea ce reprezinta o valoare multumitoare in stabilirea obiectivului terapeutic. Nutritia enterala este de preferat ori de cate ori este posibil in fata TPN!!! Indicatiile TPN .A 5000U. astfel. insuficienta hepatica. cu un aport proteic de 70g. B1 1. fosfat 20-30 mmol/zi. Fier 10mg la barbate si 18mg la femei. de exemplu. malabsorbtii. D 400U. aceasta fiind o metoda mai comoda pentru medic si pentru pacient de a administra aportul energetic. Cupru 2-3mg. . Astfel de "eşec al intestinului". renala. daca pozitionarea sondei in duoden sau jejun este posibila. B12 3 mg.7mg. Seleniu 50-200mg. ). pancreatite. De multe ori poate fi necesara pozitionarea endoscopica a sondei. stari postoperatorii. fistule gastro-intestinale. este de multe ori relativ. aceasta se impune. pierderi acute sau cornice prin diaree.

Momentul va fi stabilit in functie de starea de nutritie a pacientului anterior injuriei. hiperpotasemie.Momentul de incepere a TPN este inca o intrebare dificila. deci creste riscul de contaminare bacteriana prin alterarea barierei mucoasei intestinale .-posibilitatea administrarii cand intestinul nu este functional . metabolice .-dozarea foarte exacta a principiilor alimentare . streptococci. acidoza metablica hipercalorica.Complicatii septice: sunt produse de germeni banali cum ar fi stafilococul aureu.-existenta unor formule prefabricate pentru terapia anumitor stari patologice . hipopotasemie.-este necesara instruirea personalului auxiliar . hipercalcemie.-risc de atrofie a mucoasei intestinale . hipocalcemie.-necesita reguli stricte de asepsie la prepararea si administrarea solutiilor .-posibilitatea reducerii aportului de sare sau lichide in functie de parametrii clinici Dezavantajele TPN . si comorbiditati. Dezechilibre la nivelul electrolitilor: hiperfosfatemie. sau fungi prin migrarea acestora de la nivelul tegumentului datorita cateterului venos central. hipelipidemie.Complicatii metabolice: hiperglicemia sau hipoglicemia. . de afectiunea principal de care sufera. Avantajele TPN .-siguranta ca substantele ajung la celula .Complicatii ale tubului digestiv: atrofierea mucoasei intestinale care poate sa apara in cateva zile de la initierea TPN. dezechilibre intre aminoacizi. azotemie.-scurtarea timpului de administrare . Complicatiile nutritiei parenterale: . hiperamoniemie. pot apare hipe sau hipovitaminoze.-risc de complicatii septice. acidoza respiratorie cu hipercapnie.

Cap 77. Churchill – Livingstone. et.: Anesthesia. Sixth Edition. G. R. 2004.: Basics în clinical nutriţion. University of Washington Medical Center Seattle.  Recomandări ROSPEN privind practica nutriţiei clinice la pacienţii adulţi. GRENWIK: Holbrook Textbook of Critical Care. în Terapia Intensivă. 2000. Edited for ESPEN Courses 2000. Malnutriţie.: Metabolism.  MILLER. Nutriţie. al. Elsevier.  SOBOTKA.  Clinical Nutriţion. Bucureşti 2002.. Vol 2. Washington. 2005. Fourth Edition.Bibliografie  LITARCZEK. AYRES.  SHOEMAKER. .D. Alimentaţie Terapeutica. L. A Resource Book for Delivering Enteral and Parenteral Nutriţion for Adults.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful