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Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale
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Secrétariat Général ------------Direction Générale de la Protection Sociale --------------------Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant --------------------------------

MISSION D’EVALUATION DU SYSTEME DE REFERENCE AINSI QUE DES STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE DES URGENCES OBSTETRICALES ET NEONATALES Rapport Final N° 4 : Proposition de Stratégies relatives à l’amélioration du Système de Référence et de Prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales

Date : Auteurs :

11 septembre 2007 Jaona ANDRIANANTENAINA, Consultant UNFPA Dr Claire RAHARINORO, Homologue, DSME / MSPFPS

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Table des Matières
I. II. III.
III.1. III.2. III.3.

INTRODUCTION ............................................................................................................. 4 RAPPEL DES OBJECTIFS DE LA MISSION : ..................................................................... 5 DEMARCHES METHODOLOGIQUES ADOPTEES POUR L’ETAT DES LIEUX :................... 5
Démarche globale :..................................................................................................................................5 Démarches spécifiques : ..........................................................................................................................6 Enquête sur Terrain : ..................................................................................................................................7

IV.
IV.1.

RESULTATS DU DIAGNOSTIC DE L’EXISTANT :...............................................................9
Principales Défaillances du Système de Référence / Contre Référence en matière

d’Urgences Obstétricales et Néonatales : .........................................................................................................9 IV.2. IV.3. Problèmes et Obstacles à l’accès aux Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence................17 Bonnes pratiques observées en matière de facilitation de l’accès des couches vulnérables

aux Soins Obstétricales et Néonatales d’Urgence. .......................................................................................19

V.
V.1.

PROPOSITION DE STRATEGIES POUR AMELIORER LE SRPUON .................................. 21
Matrice des Résultats relative à la Stratégie d’Amélioration du Système de Référence et de

prise en Charge des Urgences Obstétricales et Néonatales .......................................................................21 V.2. Cadre de Suivi et d’Evaluation de la Stratégie d’Amélioration du Système de Référence et

de prise en Charge des Urgences Obstétricales et Néonatales .................................................................23 V.3. Proposition de Plan de Travail Triennal (2007-2009) ..........................................................................25

VI. VII.

CONCLUSION ............................................................................................................. 28 ANNEXES ..................................................................................................................... 30
Annexe 1 : Programmes des Missions sur Terrain ...............................................................................30 Annexe 2 : Liste des Personnes rencontrées.......................................................................................31 Annexe 3 : Synthèse des Résultats de l’Enquête sur Terrain ............................................................33

VII.1. VII.2. VII.3.

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ACRONYMES AC / ASC ASBC /AVBC ATU CHD 2 CHRR CSB CTD DDDS DHRR DRSPFPS DRH DSEVA DSME EDS FANOME FE FS IEC/CCC Agent Communautaire ou Agent de Santé Communautaire Agents de Service (ou de Vente) à Base Communautaire Accueil Triage Urgence Centre Hospitalier de District niveau 2 Centre Hospitalier de Référence Régional Centre de Santé de Base Collectivité Territoriale Décentralisée Direction de Développement des Districts Sanitaires Direction des Hôpitaux de Référence Régionale Direction Régionale de Santé, de Planning Familial et de Protection Sociale Direction des Ressources Humaines Direction de Suivi et Evaluation et de l’Audit Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant Enquête Démographique et de Santé Fonds d'Approvisionnement Non stop en Médicaments Femmes Enceintes Formations Sanitaires Information, Education et Communication/Communication pour le

Changement de Comportement MSPFPS MMR NV PDSSP PDSSPS PEC PMA PMO PN2D RMA SDSPS SMSR SONU SONUB SONUC SRPUON Ministère de la Santé, de la Planification Familiale et de la Protection Sociale Maternité à Moindre Risque Naissances Vivantes Plan de Développement d'un Système de Santé Pérenne Plan de Développement du Secteur Santé et de la Protection Sociale Prise En Charge Paquet Minimum d'Activités Plan de Mise en Œuvre Programme National de Déconcentration et de Décentralisation Rapport Mensuel d'Activités Service de District de Santé et de Protection Sociale Service de Maternité Sans Risques Soins Obstétricaux et Néonataux d'Urgence Soins Obstétricaux et Néonataux d'Urgence de Base Soins Obstétricaux et Néonataux d'Urgence Complémentaires Système de Référence et de prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales

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I.

INTRODUCTION

La réduction de moitié de la mortalité maternelle constitue un des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Cet objectif est repris dans le MAP, ce qui montre la pertinence du thème car fortement lié à la pauvreté. De l’EDS 1997 à celui de 2003, le taux de mortalité maternelle a diminué seulement de 20 points (489 à 469), alors qu’il faut descendre jusqu’à 273 points en 2011. Face à cet enjeu et pour redresser la situation à travers des stratégies innovatrices, il faut approfondir l’analyse effectuée sur les principales causes de mortalité maternelle et néonatale. D’après l’annuaire statistique 2004 du Ministère de la santé, seuls 1% des cas d’urgences obstétricales nécessitant une référence sont référés. L’évaluation du système de référence ainsi que des structures de prise en charge des urgences obstétricales va aider à déterminer les goulots d’étranglement sur la prise en charge des problèmes obstétricaux. Le présent document constitue le quatrième et dernier rapport de la Mission d’évaluation du système de référence et des structures de prise en charge des urgences obstétricales et néonatales. Il intègre les principaux commentaires formulés par les participants à la séance de présentation et de validation des résultats de l’étude tenue le 31 août 2007 au Motel Antananarivo. Cette mission bénéficie de l’appui financier du UNFPA. Les trois précédents Rapports ont porté respectivement sur la Méthodologie, les Résultats du diagnostic de l’existant et la proposition de Stratégies. Ce rapport se divise en trois grandes parties : (i) la première partie relate la méthodologie adoptée pour évaluer l’état des lieux du Système de Référence et la Prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales (SRUON); et la deuxième partie présente les résultats pertinents du diagnostic ; et la troisième partie consiste en la proposition de stratégies afin d’améliorer le Système de Référence et de Prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales.

(ii) (iii)

La méthodologie repose sur la recherche documentaire suivie d’une enquête sur terrain afin de constater et d’analyser l’écart entre les normes définies par le Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale (MSPFPS) et les réalités vécues par les populations cibles ou les bénéficiaires. Il a été procédé un échantillonnage de Régions, de localités et d’acteurs avec six types de questionnaires (un type pour chaque catégorie d’acteurs). Les volets organisationnels et techniques du SRUON font l’objet de l’évaluation à travers lesdits questionnaires. Il importe de mentionner que les moyens logistiques pour les missions dans les Régions ont été assurés par l’UNFPA et les Directions Régionales de la Santé. L’enquête sur terrain a été menée par le Consultant de l’UNFPA en étroite collaboration avec l’Homologue travaillant au sein de la Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant (DSME). Elle s’est bien déroulée conformément aux Programmes soumis à l’UNFPA et à la DSME. Les acteurs interviewés se sont montrés très enthousiastes sur le thème d’étude, sur les questions abordées et attendent les retombées de cette étude d’élaboration de la stratégie.

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II.

RAPPEL DES OBJECTIFS DE LA MISSION :

Comme il est mentionné dans les TDR, les objectifs globaux de l’étude intitulée « Evaluation du système de référence ainsi que des structures de prise en charge des urgences obstétricales » consistent à : (i) (ii) Améliorer le système de référence des urgences obstétricales ; et Renforcer la prise en charge des problèmes obstétricaux référés.

Les objectifs spécifiques de l’étude sont : - Effectuer un état des lieux sur les éléments suivants : a. le système qui est actuellement utilisé lorsque l’on effectue la référence d’une femme ayant des problèmes obstétricaux (du niveau communautaire jusqu’à une formation sanitaire) b. les structures de prise en charge existantes et concernant deux volets : capacités techniques et capacités logistiques; - Proposer des axes d’intervention qui permettent d’améliorer la prise en charge des urgences obstétricales et néonatales et tenant compte des réalités locales ; - Proposer les principales actions à entreprendre (techniques et logistiques) pour chaque niveau et parties prenantes en matière de référence et ce pour assurer une prise en charge adéquate des cas référés.

III.

DEMARCHES METHODOLOGIQUES ADOPTEES POUR L’ETAT DES LIEUX :

En ce qui concerne les tâches à réaliser dans le cadre des prestations d’étude, le Consultant se propose d’adopter et de suivre l’approche méthodologique présentée ci-après.

III.1.

Démarche globale :

L’évaluation du système de référence ainsi que des structures de prise en charge des urgences obstétricales va se baser sur la démarche dictée par : (i) L’adoption d’une approche globale et intégrée du Système et des problématiques étudiés selon l’analyse des documents et des données statistiques disponibles ; La capitalisation des connaissances sur la mortalité maternelle et néonatale à Madagascar d’une part, et d’autre part sur les régions d’intervention de l’UNFPA et leur système de référence; L’approche participative à travers la consultation des Responsables au niveau des principaux acteurs concernés aux niveaux central, régional et local (Responsables ministériels, Représentants des Partenaires Techniques et Financiers, Responsables Régionaux, Personnel de santé dans les Formations sanitaires concernées,...).

(ii)

(iii)

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Dans le cadre de cette mission, le Consultant compte procéder au transfert de compétences en matière d’évaluation et de diagnostic de systèmes à l’aide d’un outil spécifique basé sur l’Approche Systémique. Le transfert de compétences pourrait concerner aussi les méthodes et techniques de planification généralement utilisées pour l’élaboration de stratégies sectorielles. A cet effet, la DSME a désigné dans le cadre de l’étude, un Homologue en la personne du Docteur Claire Raharinoro. Cet homologue a participé à toutes les activités de la mission (collecte, traitement et analyse des informations...). Concernant en particulier l’approche participative, le Consultant, dans le cadre du présent mandat a accordé une attention particulière aux différents enjeux et préoccupations selon les points de vue des principaux acteurs concernés. Aussi, l’analyse contextuelle et la consultation des Responsables ont été ciblées particulièrement : l’Administration (Ministère), les Collectivités Territoriales Décentralisées et les Structures impliquées dans la prise en charge des problèmes obstétricaux.

III.2.

Démarches spécifiques :

Les deux phases de l’Etude stipulées dans les TDR sont respectées. Leurs mises en œuvre font cependant l’objet d’une description plus détaillée des démarches à réaliser, des moyens ou outils spécifiques à utiliser ainsi que du résultat attendu à l’issue de chaque phase.

Etat des lieux et Analyse de la situation actuelle du système de référence des problèmes obstétricaux et des structures de prise en charge des urgences obstétricales. Démarches / Activités Moyens et Outils spécifiques Observations

- Prise de contact avec la DSME - Techniques de recherche - Collecte des Documents documentaire et de recherche pertinents intéressant l’étude sur Internet (Rapports / Textes / Aides mémoires/Documents stratégiques/Annuaires statistiques santé) - Analyse des Documents collectés et synthèse des principales conclusions et recommandations des Rapports d’Etudes Collecte d’informations - Interviews avec les supplémentaires Responsables du Ministère et Organismes concernés

Documents de référence : MAP, Plan de Mise en œuvre du MAP, Politique Nationale de la Santé, PDSS, Feuille de route pour la réduction de la mortalité maternelle et néo natale,

- Descente sur terrain et entretiens avec les Constatation (mesure) des Responsables régionaux et écarts entre les réalités locaux, les agents de santé, locales et les normes et les agents communautaires. Visite des Centres de Santé de standards définis. Base, des Centres hospitaliers

Définition des normes et standards internationaux ou nationaux en terme de qualité de service (Objectifs en matière de prestation de services)

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de référence. Elaboration d’une grille d’évaluation (ou Questionnaires)

Le choix des sites à visiter repose sur les critères convenus avec la DSME (taux de mortalité maternelle et néonatale, taux de pauvreté, zone d’intervention de l’UNFPA, accessibilité) L’Etude a été faite sur la base d’un échantillonnage représentatif des Régions cibles

- Synthèse des informations et données collectées relatives au système de référence des problèmes obstétricaux et à la prise en charge des urgences obstétricales

- Classification et traitement des informations selon les aspects politiques, socioéconomiques, institutionnels, techniques, logistiques, culturels, communication

Résultat : Connaissance de l’état des lieux en matière de référence des urgences obstétricales et des principaux problèmes/obstacles à l’accès aux soins obstétricaux et néonatals d’urgence (SONUB, SONUC)

Dans le cadre de la mise en œuvre de cette démarche méthodologique, une collecte d’informations a été réalisée auprès du MSPFPS. Les documents collectés et consultés sont ceux relatifs aux politiques et stratégies sectorielles tels que : - La Politique nationale en santé de la reproduction ; - La Feuille de route sur la réduction de la mortalité maternelle et néonatale (2005); - Les Normes et Procédures en Santé de la Reproduction ; - Le Plan de Développement Sectoriel Santé 2007-2011; - L’Enquête Démographique et Sociale (EDS) 2003- 2004 ; - L’Annuaire Statistiques Sanitaires 2004.

Sur la base de ces documents, le mécanisme et les modalités de fonctionnement selon les normes du SRUON ont été dégagés ainsi que les capacités techniques nécessaires à la prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales par niveau de service (communautaire, soins de santé primaire, centre hospitalier de première référence).

III.3.

Enquête sur Terrain :

Il a été procédé à l’échantillonnage des Régions à visiter et des principaux acteurs à interviewer. Les acteurs cibles sont ceux concernés d’une part, par le fonctionnement global du Système de Référence en Urgences Obstétricales et Néonatales (SRUON) et, d’autre part, par la Prise en Charge des Urgences Obstétricales et Néonatales. Pour la sélection des localités et des cas à étudier, un certain nombre de critères socioéconomiques ont été utilisés pour s’assurer de la représentativité des réalités nationales au sujet du système de référence/contre référence et de prise en charge des urgences obstétricales et néonatales. Les critères intègrent les principaux facteurs déterminant l’accessibilité aux Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence :

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(i)

(ii)

(iii)

la position géographique des régions à étudier : une dans le Nord de Madagascar (Région DIANA), une dans le Sud (Région Atsimo Andrefana) et une autre dans les Haut Plateaux (Région Haute Matsiatra); la situation de pauvreté des populations urbaines et rurales qui prend en compte les conditions de vie dont en particulier les revenus monétaires et le niveau d’instruction ; les conditions d’accessibilité aux services de transports : dans chacune des Régions il a été visité systématiquement trois catégories de localités : le Chef lieu de Région (Responsables Régionaux de la Santé, CHRR), des sites facilement accessibles (Chef lieu de commune sur un axe de Route Nationale primaire en très bonne état, à 2 heures du Chef lieu de Région sur route) et des localités enclavées ou difficilement accessibles (sans service de transport collectif régulier, à plus de 2 heures de marche à pieds ou de charrette d’un CHD).

Les Régions étudiées (Haute Matsiatra, Atsimo Andrefana et Diana) représentent les cas de figure de la situation nationale en terme de pauvreté en milieu rural (Rapport de mise en œuvre du DSRP 2006, Secrétariat Technique de l’Ajustement Juin 2007): - monde rural moyennement pauvre pour la Région Diana avec un Ratio de pauvreté de 48,5% ; - monde rural pauvre pour la Région Haute Matsiatra avec un Ratio de pauvreté de 73% ; - monde rural parmi les plus pauvres pour la Région Atsimo Andrefana avec un Ratio de pauvreté de 78%. Il importe de rappeler qu’en 2006, les Ratios de pauvreté moyens nationaux sont respectivement de 50,3% en milieu urbain, 72,3% en milieu rural et 67,5% pour l’ensemble.

Concernant les principales catégories d’acteurs qui ont fait l’objet d’interviews lors de la descente sur terrain, elles sont constituées des : - Leaders stratégiques en matière de santé ; - Responsables des différentes Structures Médico-sanitaires - Autorités locales (Maires, Chef fokontany) - Accoucheuses Traditionnelles ; et - Partenaires Communautaires (Agent Communautaire, Dirigeants des Mutuelles de Santé, ASBC,...) Des questionnaires pour chaque catégorie des acteurs ont été élaborés et testés auprès du personnel du Ministère. La conception des Questionnaires résulte de l’application d’une Approche systémique. Cette approche consiste à traiter l’ensemble des sous-systèmes constitutifs du Système de Référence et de Prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales (Sous-système d’Orientation, Sous-système de Gestion-Organisation, Soussystème de Mobilisation des Ressources, Sous-système Social et Sous-système de Performance). Afin de faciliter la communication, les interviews se sont effectués en langue Malagasy à l’aide des supports écrits (Questionnaires) rédigés en langue Malagasy. Les questions fermées ont été privilégiées mais les interviewés peuvent apporter des éclaircissements pour étayer et argumenter leurs réponses. Outre les questions d’ordre général sur les fonctionnalités et l’organisation du SRUON, des questions spécifiques ont été posées pour certaines catégories d’acteurs. Pour les responsables régionaux, il a été demandé l’ampleur du problème sur la mortalité maternelle et néonatale, les dispositions prises pour y faire face et les mesures à prendre. Des questions ont été formulées sur le niveau d’implication des autorités locales, les partenaires communautaires dont les ASBC et les responsables des mutuelles de santé. Ces entités jouent des rôles très importants dans la facilitation des accès aux SONU. Les nombres de questionnaires par catégorie d’acteurs collectés au niveau des trois Régions visitées se présentent comme suit :

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Tableau Récapitulatif des Questionnaires remplis et exploités Région DIANA ATSIMO ANDREFANA HAUTE MATSIATRA Total Type 1 3 2 7 12 Type 2 1 2 4 7 Type 3 4 4 4 12 Type 4 2 1 2 5 Type 5 1 0 2 5 Type 6 1 2 2 5 Ensemble 12 11 21 44

Il a été utilisé 6 Types de Questionnaires : Type 1 : Responsables Régionaux de la Santé (Directeur Régional de la Santé, Médecin Inspecteur) ; Type 2 : Responsables des Hôpitaux de référence (Directeur CHRR, Médecin Chef CHD2) ; Type 3 : Responsables des Centres de Santé de Base (Médecin Chef CSB2, CSB1, Paramédicaux) ; Type 4 : Responsables des Collectivités Locales (Maire, Chef de Fokontany) ; Type 5 : Accoucheuse Traditionnelle ; Type 6 : Partenaires communautaires (ASBC, AVBC, ASC, Mutuelle de Santé)

Pour la Région DIANA, 12 acteurs ont étés interviewés, 11 pour la Région Atsimo Andrefana et 21 pour la région Haute Matsiatra, soit un total de 44 responsables interviewés, dont la moitié pour la région Haute Matsiatra. Cette situation s’explique par l’observation d’un certain nombre de bonnes pratiques en matière de facilitation d’accès au SONU au niveau de cette région (Participation communautaire, Mutuelle de Santé). Il est à noter que, dans le cadre des missions sur terrain, des interviews avec des mères de famille ont été effectués afin de cerner la dimension culturelle du comportement en matière d’accès aux prestations de services relatives à la santé de la mère et de l’enfant. A l’issue des missions sur terrain, il a été procédé au dépouillement, au traitement et à l’analyse des réponses aux Questionnaires. Les résultats de l’analyse sont présentés dans la section suivante.

IV.

RESULTATS DU DIAGNOSTIC DE L’EXISTANT :

IV.1. Principales Défaillances du Système de Référence / Contre Référence en matière d’Urgences Obstétricales et Néonatales :
Les niveaux qui ont été étudiés pour l’évaluation du système de référence / contre référence en matière d’Urgences Obstétricales et Néonatales sont au nombre de trois, à savoir (i) (ii) le niveau communautaire ; le niveau de Centre de Santé de base (CSB), et

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(iii)

le niveau de première référence.

La méthode de diagnostic se réfère à l’approche systémique. En effet, il importe de s’intéresser à l’ensemble des aspects concernés par le fonctionnement normal du Système de Référence. La connaissance des normes et des principes de fonctionnement conditionne la qualité de l’analyse des problématiques. Les outils méthodologiques manipulés pour le diagnostic de l’existant se basent sur : (i) les méthodes d’observation, (ii) la combinaison des analyses qualitative et quantitative des résultats des questionnaires, (iii) l’analyse cause-effet, et (iv) l’arbre des problèmes. Le schéma ci-après montre d’une manière synoptique le système de référence/contre référence avec les acteurs potentiels et les principaux outils ou matériels requis pour chaque niveau.

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PRESENTATION SYNOPTIQUE DU SYSTEME DE REFERENCE / CONTRE REFERENCE EN MATIERE D’URGENCES OBSTETRICALES ET NEONATALES NIVEAU MOYENS/MATERIELS ACTEURS POTENTIELS

CHRR/CHD2 (Première référence)

Pédiatre

Matériels de néonatalogie

Chirurgien

Boîte obstétricale et Bloc chirurgical, Matériels de réanimation (mère, bébé) Matériels de communication (BLU, Téléphone, Ambulance)

Document sur les Normes et Procédures SME / Boîte obstétricale CENTRE DE SANTE DE BASE 1 ET 2 Médecin Matériels de réanimation (mère, bébé)

Paramédical (SF, Infirmière)

Matériels de communication (BLU)

COMMUNAUTE

ASBC

Kit / Matériels de sensibilisation et de mobilisation communautaire

AT

Kit accouchement / Formation Kit / Matériels de sensibilisation et de mobilisation communautaire

Maire / Chef FKT

MENAGE

Client : Femme parturiente

Budget ménage / Mutuelle de santé / Moyen de transport (MIT, Véhicule Automobile)

ASBC : Agent de Service à Base Communautaire AT : Accoucheuse Traditionnelle MIT : Moyens Intermédiaires de Transports (Bicyclettes, Motos, Charrettes, pirogues,..)

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Les Spécificités régionales : Dans le cadre des entretiens avec les acteurs régionaux et locaux, il a été constaté que les réalités diffèrent un peu d’une région à l’autre : Dans la Région Atsimo Andrefana où le taux de mortalité maternelle et néonatale reste élevé, les acteurs des différents niveaux sont là mais peu organisés. Le système de communication par BLU et l’ambulance ne fonctionnent pas correctement entre les CSB et son centre de référence. Seuls quelques CSB disposent d’un BLU et ces derniers ne sont pas fonctionnels. Pour les 9 districts de la région, les 2 ambulances à leur disposition sont tombées en panne. Malgré la présence des ONG telle que MCDI qui opèrent dans l’amélioration de la santé de la mère et de l’enfant, la communauté n’est pas organisée ou motivée pour faire face aux problèmes liés aux urgences obstétricales et néonatales. Il semble que l’approche « Commune Mendrika » n’a pas d’effet tangible sur l’amélioration de la santé de la population. Cette constatation pourrait s’expliquer par la prédominance de la culture ancestrale et le très faible niveau d’instruction des populations qui empêche l’acceptation du changement. Pour illustrer cette réfraction au changement, dans le cadre de la campagne de vaccination, le taux de couverture vaccinale de la région reste inférieur à 70%. En outre, la malnutrition constitue une toile de fond des problèmes obstétricaux et néonataux (petit poids à la naissance). Concernant particulièrement les acteurs au niveau communautaire, au lieu de collaborer étroitement, les AT et les sages-femmes entrent en compétition. Après formation, les AT deviennent plus valorisées au sein de la société car elles assurent 70% environ des accouchements. Pour la Région Diana, les acteurs sont présents, mais non organisés aussi. Le système de communication composé de BLU et d’une ambulance existe mais non fonctionnel. Tel est le cas du CSB2 d’Anivorano- nord où l’ambulance et le BLU sont en panne. Cette localité se trouve sur la Route Nationale N°6 (bitumé en très bon état) à 60 km du CHRR d‘Antsiranana. Même si la plupart des Collectivités Territoriales Décentralisées (CTD) n’est pas impliquée et engagée, il est à noter que dans cette commune, il existe une ligne budgétaire pour prendre en charge les cas référés. Les ressources financières obtenues par les actions environnementales sont redistribuées en partie au niveau du secteur santé. Comme dans la région sud ouest, la culture ancestrale constitue un frein à l’accès aux soins offerts au niveau des CSB. En effet, les femmes préfèrent accoucher auprès des AT car ces dernières assument leurs actes sans but lucratif et par don divin. A titre indicatif, le coût d’un accouchement à domicile assisté par une sage-femme s’élève à 40,000 Ariary si le bébé est un garçon et à 20,000 Ariary si c’est une fille ; tandis que l’accouchement chez une matrone ne coûte que 1,000 Ariary ou l’équivalent en nature. Il existe une collaboration étroite entre une Accoucheuse Traditionnelle (AT), une sage-femme et le Médecin du CSB dans la mesure où elles assistent ensemble quelques accouchements jugés difficiles. Il importe de noter que près de 80% des accouchements dans la ville d’Anivorano sont assurés par des AT. Un cas particulier a été constaté à Anivorano Nord où une AT réside à proximité (à 20 mètres) du Centre de Santé de Base niveau 2 pourvu d’un médecin et de deux sages-femmes. Dans la Région Haute Matsiatra, en 2006, le taux de mortalité maternelle atteint 688 cas pour 100,000 naissances vivantes. Ce taux est nettement supérieur à la moyenne nationale de 469 pour 100,000 naissances vivantes. Des efforts sont menés à l’échelle régionale pour relever le défi de réduire la mortalité maternelle et néonatale. Dans le cadre de l’approche Commune « Mendrika » en partenariat avec Le Projet SantéNet, les autorités locales des CTD sont impliquées et responsabilisées pour améliorer la qualité des services de santé offerts à la population. Les acteurs locaux sont mieux organisés. Une collaboration étroite s’installe entre les agents communautaires, les agents de santé et les autorités locales. Cette région constitue aussi une zone pilote dans la mise en place des Mutuelles de santé. En effet, une soixantaine de Communes rurales sont pourvues de Mutuelles de santé. D’une manière générale, et sur la base de l’exploitation des résultats des Questionnaires utilisés pour l’état des lieux des réalités sur terrain, les problèmes du système de référence/contre référence en urgence obstétricale et néonatale peuvent être classés en deux grandes catégories :

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(i) (ii)

les problèmes d’ordre organisationnel ; et les problèmes d’ordre technique.

1. Sur le plan Organisation et Management, les principales problématiques constatées portent sur les aspects ci-après. La défaillance au niveau de la gestion et de la coordination générale du processus de mise en œuvre du Système Référence / Contre Référence en matière d’Urgences Obstétricales et Néonatales (SRUON). Elle s’explique par l’absence de Plan de travail spécifique en la matière malgré la Politique et la Feuille de route définies par le MSPFPS. Il importe de noter aussi le manque de clarification des missions, des rôles et des responsabilités institutionnelles (interne au MSPFPS, des PTF, des CTD,....). Le manque d’information et de communication en matière de SRUON (absence de stratégies appropriées d’IEC et de CCC) aux niveaux national, régional et local. L’approche en matière d’IEC/CCC diffère d’une région à l’autre et sans orientations claires de la part du Ministère. A titre d’illustration : l’utilisation des supports d’IEC et de CCC tels que Radio locales, affiches, posters pour la sensibilisation en matière de prise en charge et de référence des accouchements à risque est très sporadique. Les AC (ASBC, AVSB) n’interviennent généralement que pour le compte des programmes de vaccination et de planning familial. Certains responsables régionaux de la santé organisent des formations à l’attention des AT, sans que les responsables centraux et la direction de tutelle, soient informés. Les curricula de formation utilisés échappent totalement au contrôle et validation du Ministère concerné. Le faible niveau d’appropriation du SRUON par les principaux acteurs. Lors des descentes sur terrain, il a été constaté que la dissémination du Document sur les Normes et Procédures auprès des acteurs (médecins et sage femmes des CSB et des CHRR) accuse un retard. Deux mois après le lancement dudit Document, seuls les Directeurs régionaux et les Médecins inspecteurs disposent du document en question. Alors que ce document est destiné à l’ensemble des acteurs pour qu’ils puissent non seulement offrir des services en respectant les normes mais aussi et surtout pour qu’ils puissent maîtriser leurs rôles respectifs dans le fonctionnement du Système de Référence / contre référence. La mauvaise exploitation des Ambulances qui sont généralement rattachées au niveau des CHRR et gérées par des Concessionnaires privés. La gestion des Ambulances pose un problème dans la mesure où les contributions financières demandées aux utilisateurs devraient couvrir les coûts de carburant pour les trajets aller et retour à partir du CHRR. Compte tenu des faiblesses de leur pouvoir d’achat, les usagers préfèrent prendre le taxibrousse pour rejoindre le Centre hospitalier. Par exemple, Les frais de l’ambulance pour une évacuation sanitaire d’Ambalavao à Fianarantsoa (une distance de 50Km environ) coûtent 30.000 Ariary alors qu’en taxi brousse ce coût est de 3.000 Ariary par personne. Pour le cas du CHRR de Toliara, le coût de l’affrètement de l’Ambulance vient d’être révisé à la hausse. Il passe de 400 Ariary / Km à 1000 Ariary / Km. L’évacuation à partir d’une localité située à 300Km de la Ville de Toliara est facturée à 240.000 Ariary, un coût qu’un ménage d’une couche moyenne ou défavorisée n’arriverait pas à supporter. Plus la distance d’évacuation s’accroît plus le coût est élevé et la durée de trajet importante (du fait du mauvais état de la route), et le risque est accentué. Cette situation explique la sous-utilisation des Ambulances et le déficit des comptes d’exploitation des Concessionnaires. Elle résulte : (i) du choix de rattachement des Ambulances au niveau du CHRR, et (ii) de la politique de tarification appliquée par les Concessionnaires. La mauvaise qualité de services dont l’accueil. Cette situation peut être expliquée en partie par des comportements qualifiés d’agressifs de certains agents de santé. Les usagers qui ont généralement peur des services publics du fait de l’illettrisme ou du très faible niveau d’instruction risquent d’être effrayés par ce genre de situation. A ce titre, les services de santé ne profitent pas vraiment aux pauvres.

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En matière de Management, il importe de remarquer l’absence de Système de Suivi et d’Evaluation des performances en matière de référence et de prise en charge des urgences obstétricales et néonatales. Le Rapport Mensuel d’Activités (RMA) des CSB contient des informations sur l’utilisation de la maternité au niveau des CSB avec comme paramètres : nombre des grossesses attendues, nombre d’accouchements et nombre d’avortements. Ce RMA contient aussi des données sur l’issue des naissances au niveau des CSB dont les éléments considérés concernent le nombre d’accouchements, le nombre de nouveaux nés vivants (y compris le nombre des faibles poids à la naissance), et le nombre de morts nés et de décès maternels dans le Centre. Ce RMA renferme aussi des informations sur la proportion des référées et des consultations postnatales par rapport aux accouchements au niveau des CSB. Le Rapport Mensuel d’Activités des Centres Hospitaliers contient des informations sur le nombre des interventions dans le bloc opératoire y compris les cas de césarienne. Le RMA des Centres Hospitaliers renferme aussi des informations sur l’utilisation de la maternité, sur la proportion des césariennes par rapport au total des accouchements assistés dans le Centre, et sur l’issue des naissances. Ce rapport donne des informations sur les décès maternels liés aux urgences obstétricales. Il manque l’exploitation et la diffusion des résultats des traitements et de l’analyse desdites informations, à des fins de décision. L’une des problématiques majeures en matière d’information statistique réside dans l’absence de système d’enregistrement des décès maternels et néonatals sur les accouchements en dehors des CSB et des Centres Hospitaliers. 2. Sur le plan technique, les principales problématiques observées à partir de l’exploitation des informations et données collectées se présentent comme ci-après. Les capacités techniques des acteurs à tous les niveaux pour un bon fonctionnement du SRUON (AT, Paramédicaux dans les CSB1, Médecins dans les CSB2, SF et Médecins dans les CHD2 et les CHRR) ne sont pas aux normes. A titre d’illustration : dans la Région Haute Matsiatra, des CSB2 ont été dotés de matériels de soins obstétricaux d’urgence (dont vacuum extractor), alors que les utilisateurs potentiels (médecins chefs et Sagesfemmes) n’ont pas été formés pour les utiliser. Ces matériels sont destinés pour résoudre en particulier les problèmes de dégagement et de manque de poussées expulsives de la mère. Les Plateaux techniques sont loin de respecter les normes requises définies par le Ministère chargé de la Santé. La plupart des CHRR ne dispose pas de matériels de néonatalogie en bon état tels que couveuses, tables chauffantes et matériels de réanimation pour bébé. Cette situation reflète l’absence d’une politique hospitalière adéquate en vue d’équiper en matériel les centres hospitaliers, selon les normes. Le niveau d’équipement des CSB est très faible. La quasi-totalité des Responsables interviewés ont révélé que les matériels et équipements disponibles pour les SONU ne sont pas aux normes (cf. Annexe 3 : Synthèse des Résultats des Questionnaires). Les Tableaux suivants illustrent l’insuffisance en Matériels et Equipements nécessaires pour les SONU au niveau des CSB. Ils présentent la situation dans deux SSD concernés par cette étude, à savoir : CSB dans le SSD de Toliara II dans la Région Atsimo Andrefana et CSB dans le SSD Ambalavao dans la Région Haute Matsiatra. Matériels et Equipements Pour 37 sur 37 CSB du SSD TOLIARA II Région Atsimo Andrefana 4 5 3 Pour 20 sur 27 CSB du SSD AMBALAVAO Région Haute Matsiatra 9 10 10

BOITE EPISIOTOMIE/SUTURE Boite inox avec couvercle 200 x 100 x 60 mm Paire de ciseaux pour épisiotomie de Braun Pince hémostatique type HALSTEAD courbe

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Pince hémostatique type HALSTEAD droite Pince à disséquer SG 140 mm Pince à disséquer AG 140 mm Porte aiguille de MAYO -Hégar 180 mm Paire de ciseaux de MAYO courbes mousses 180 mm Cupule inox 80 ml Valve vaginale d'ULRICH 19x 80 x 20 CM

11 7 10 14 14 0 0

10 7 7 9 9 7 7

KIT DE REANIMATION DU NOUVEAU-NE Table de réanimation Extracteur de mucosité Sonde d'aspiration naso-pharyngée très souple Sonde d'aspiration endotrachéale de lee n° 5,6,8 Pince stérile Respirateur type ambu bébé avec masque faciale et ballon Aiguille épicrânienne à doubles ailettes

0 1 0 0 0 0 0

4 1 7 5 0 0 6

KIT POUR EVACUATION UTERINE Boite à instruments avec couvercle 410 x 250 x100 mm Cupule en inox 80 ml Haricot 825 ml Pince à pansement de collin 260 mm Valve vaginale de Doyen 110/40 mm Hystéromètre de Syms Pince de Pozzi Pince de Museux Jeu de bougies de Hégar Jeu de curette mousse de Simon Jeu de curettes mousse fençetrées tranchantes rigides Pince stérilisateur type Cheatle 290 mm KIT AMIU Seringue à vide (simple ou double) Lubrifiant de silicone Adaptateurs Canule souple de taille 4 à 12 mm

0 0 0 0 0 2 6 1 0 0 0 0

3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

Sources : Fiches d’Inventaires des Matériels et Equipements SONU ; Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant, Août 2007

Les Systèmes de télécommunication et de transport sont défaillants. Les Radio BLU ne couvrent que le tiers des CSB et une grande partie n’est plus fonctionnel après un an seulement de leur livraison (à cause des problèmes de batteries, d’alimentation en énergie solaire,...). Ceci montre des problèmes de maintenance et d’entretien des dotations en matériels des CSB (des cas similaires ont été évoqués pour les frigidaires). Les CHRR, les CHD2 et les CSB manquent cruellement de personnel adéquat. Des CSB 1 sont tenus par des Aides sanitaires et non pas par des paramédicaux surtout sages-femmes. Des CSB 2 sont tenus par des paramédicaux au lieu des médecins. Certains CHRR (dont CHRR de Fianarantsoa) ne disposent pas de gynécologue obstétricien. Le tableau ci- après montre la situation en personnel technique des CSB pour les trois régions étudiées (situation Fin juillet 2007).

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Région

CSB Nombre de CSB1 tenu Nombre de par un Aide Sanitaire tenu par Paramédical DIANA 2 14 17 ATSIMO ANDREFANA 12 55 66 HAUTE MATSIATRA 0 11 20 Sources : Direction des Ressources Humaines / MSPFPS

Nombre fermés

de

CSB2 un

D’après ce tableau, la Région Atsimo Andrefana est la plus lésée en matière de personnel technique, avec un nombre assez élevé de CSB fermés qui n’offrent pas des services à la population. Cette situation entraîne un dysfonctionnement du SRUON au niveau de la région.

Les principales problématiques identifiées peuvent être schématisées par un arbre présenté ciaprès. ARBRE DES PROBLEMES SUR LE SYSTEME REFERENCE / CONTRE REFERENCE EN MATIERE D’URGENCES OBSTETRICALES ET NEONATALES.

Insuffisance de formation et de remise à niveau des acteurs (AT, ASBC, SF, Médecin, Resp. Régionaux)

Faible motivation et insuffisance de sensibilisati on des acteurs

Problèmes comportem entaux des agents de santé

Manque de clarification des rôles et des Responsabilités des acteurs et de leur relation

Absence de système de suivi et évaluation du SRUON

Absence de management qualité des prestations de services

Faibles capacités techniques des acteurs à tous les niveaux

Mauvaise organisation et Défaillance du Management du SRUON

Défaillance du Système de Référence en matière d’Urgences Obstétricales et Néonatales (SRUON)

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IV.2. Problèmes et Obstacles à l’accès aux Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence
L’exploitation des Résultats de l’enquête réalisée au niveau des trois Régions (Diana, Atsimo Andrefana et Haute Matsiatra) a permis d’identifier les principaux obstacles à l’accès aux Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence. L’analyse des problématiques s’effectue selon l’Approche Offres / Demandes de services sociaux de base. Elle se réfère, par ailleurs, à l’application de la Gestion Axée sur les Résultats (GAR). Les critères utilisés pour l’évaluation des situations existantes (réalités) se réfèrent à des Indicateurs Objectivement Vérifiables correspondants à un niveau de résultat bien déterminé (situation souhaitable). Les offres de services concernent : (i) (ii) les Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence Complets (SONUC), et les Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence de Base (SONUB) ;

Les Prestataires de Services les plus concernés sont : (i) Pour le SONUC : les CHRR ; et les CHD2 (ii) Pour le SONUB : les CHD1 ; les CSB 2 ; et les CSB 1. En ce qui concerne la demande (expression des besoins de la part du système client), l’enquête sur terrain a mis en exergue les trois principaux facteurs déterminants ci-après : (i) Accessibilité financière traduisant la capacité des ménages à supporter les coûts afférents aux Services (SONUB et SONUC) : le faible niveau de revenu des ménages constitue un des facteurs limitatifs à l’accès aux SONU. Les coûts générés par les déplacements (transport et hébergement), l’achat de médicaments et de fournitures nécessaires aux soins sont relativement importants pour les couches de population pauvre vivant avec des ressources annuelles de montants inférieur au seuil de pauvreté (évalué à 338 272 Ariary en 2006). Accessibilité géographique traduisant la facilité des conditions de transports et de déplacements du client et de ses accompagnateurs : l’éloignement d’un Centre de Santé de Base et d’un Centre Hospitalier Régional de Référence peuvent être considérés comme des contraintes (obstacles) à l’accès aux SONU. La contrainte se traduit en particulier par un délai et un coût d’évacuation relativement important compte tenu généralement du mauvais état de route et de l’absence de service régulier de transport motorisé. Acceptabilité culturelle reflétant la disposition et la motivation du client à profiter des services offerts par les prestataires concernés : l’ignorance et la croyance au don divin des AT font partie des principaux obstacles à l’accès aux SONU. Ces formes de contraintes culturelles résultent notamment du faible niveau d’instruction et de la prédominance de la culture ancestrale. Cette situation résulte du manque de sensibilisation et de communication aux cibles au niveau communautaire. Lesquelles cibles sont constituées des populations en général et des pères et des mères de famille en particulier.

(ii)

(iii)

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ACCES DU CLIENT AUX SOINS OBSTETRICAUX ET NEONATAUX

OFFRE DE SOINS D’URGENCES

DOMAINES CONCERNES PAR L’EVALUATION DES FORMATIONS SANITAIRES

SONUC au niveau CHRR et CHD2 Accessibilité financière

Matériels techniques (communications, prise en charge)

Ressources Humaines en qualité et en quantité Accessibilité géographique

SONUB au niveau des CSB

Infrastructures connexes: Hébergement et cuisine pour accompagnateurs

Acceptabilité culturelle

Qualité de services, surtout de l’accueil

En résumé, le schéma ci- après montre l’Arbre des Problèmes liés à l’accès aux SONU.

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Faible niveau de revenu des Ménages

Eloignem ent du centre de première référence

Manque de moyen de transport

Absence de motivation du personnel

Problèmes comporte mentaux du personnel

Système communaut aire non harmonisé

Faible implication des leaders communaut aires

Faible accessibilité financière

Faible accessibilité géographique

Mauvaise qualité des services

Faible sensibilisation et manque de communication aux cibles

Faible prise en charge en Urgences Obstétricales et Néonatales

IV.3. Bonnes pratiques observées en matière de facilitation de l’accès des couches vulnérables aux Soins Obstétricales et Néonatales d’Urgence.
Les missions sur terrain ont permis aussi la constatation d’un certain nombre de bonnes pratiques qui favorise l’approche communautaire pour l’amélioration des conditions de vie des populations en général et les conditions de santé en particulier. Les faits les plus pertinents qui ont retenu l’attention de l’Equipe de la Mission concernent l’importance de l’engagement et de l’implication des Autorités et des Collectivités locales dans la gestion des affaires sociales dont la santé. Comme il est révélé dans les Questionnaires, quelques localités visitées appliquent des solutions novatrices dans la facilitation de l’accès aux services de santé en général et aux services obstétricaux et néonatals d’urgence en particulier. Les initiatives qui pourraient être considérées comme des bonnes pratiques et qui mériteraient d’être vulgarisées se résument comme ci-après. Les spécificités de ces initiatives résident sur les faits qu’elles résultent des prises de consciences des leaders sociopolitiques locaux pour l’approche de développement intégré et qu’elles continuent de fonctionner sans la moindre dépendance vis-à-vis d’un quelconque Partenaire Financier (Bailleur de Fonds traditionnel). La Commune Rurale d’Anivorano Nord, District d’Antsiranana II, Région DIANA a mis en place une Caisse à vocation sociale permettant d’avancer, pour les nécessiteux, les financements des coûts de traitement et d’évacuation des cas référés. Il appartient au Médecin du CSB2 de conseiller ou de recommander au client de prendre l’attache de l’autorité

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communale pour procéder à la demande d’appui financier. L’autorité communale a le pouvoir de décider d’accorder selon le cas le financement du coût des soins ou de l’évacuation prescrits par le Médecin. La Commune Rurale (CR) de Sahambavy, District de Fianarantsoa II, Région Haute Matsiatra, a mis en place un ensemble de dispositifs permettant de faciliter l’accès à la maternité de son CSB. Elle organise périodiquement des « Journées de l’Hôpital » qui consistent en des levées de fonds et des campagnes de sensibilisation de la population. Les fonds collectés sont destinés à la mise à disposition gratuite de fournitures pour les femmes qui viennent accoucher au CSB (couvertures, trousseaux, moustiquaires, layettes). Une mise à disposition gratuite d’ustensiles de cuisine pour les accompagnateurs est aussi assurée par la Commune. Ce qui incite le client à profiter d’un pack de facilitation et d’une meilleure prestation de service offerte par le CSB comparativement à celle offerte par une Accoucheuse Traditionnelle. Cette commune rurale dispose en outre d’une cinquantaine d’Agents Communautaires (AC) bénévoles pour une dizaine de Fokontany, soit à raison d’un AC par hameau (petit village). Ces AC ont bénéficié des formations dispensées par le SSD en matière d’animation, de sensibilisation et de mobilisation communautaire en différents thèmes intéressant le développement social (hygiène, santé, assainissement). Comme résultat, la mobilisation des 50 Agents Communautaires a permis d’augmenter le taux de Consultation PréNatale (CPN) auprès du CSB2 de Sahambavy qui passe de 30% en 2006 à 70% en 2007. Depuis 1998, la CR de Sahambavy dispose d’une Mutuelle de Santé (Association FITSINJO). Cette Mutuelle fonctionne correctement et permet aux 3000 adhérents (en 2007) de faire face aux dépenses de santé durant les périodes de soudures (octobre à mars). Le paiement d’une cotisation annuelle de 500 Ariary par tête (adulte et enfant) permet à l’adhérent de bénéficier des droits de couverture des coûts des traitements médicaux dont notamment l’achat de médicaments prescrits par le Médecin du CSB. En 2006 l’Association FITSINJO a disposé d’un budget de 1,400,000 Ariary. Elle a permis de sauver la vie de huit malades membres qui ont été évacués vers le CHRR de Fianarantsoa. La Mutuelle a avancé les frais d’évacuation et il appartient aux familles des personnes évacuées de procéder au remboursement du fonds avancé, suivant une facilité de paiement convenue avec les Responsables de la Mutuelle. A la fin de l’exercice 2006, la Mutuelle a un solde positif de 800,000 Ariary. Il importe de noter que cette Mutuelle bénéficie de l’appui technique de l’ONG SALFA dans le cadre du Projet SantéNet, au titre de l’Approche « Commune Mendrika » (Commune Méritante). Les appuis se présentent sous la forme de renforcement des compétences des Dirigeants à travers des formations en matière de gestion et de comptabilité et en matière de mobilisation communautaire. Plusieurs Communes Rurales du District de Fianarantsoa II disposent de Mutuelles de Santé. Une évaluation spécifique de telles pratiques méritent d’être menée en vue de sa mise à l’échelle dans d’autres Régions. Le CHD d’Ambalavao et le CSB2 de Sendrisoa, une Commune Rurale dans le District d’Ambalavao disposent d’infrastructures (bâtiments) destinés à héberger les membres de familles qui accompagnent les malades et les parturientes. Ces infrastructures ont été construites et financées en totalité sur ressources propres des communautés locales. Il importe de souligner que pour des raisons culturelles, les populations de ces localités ont l’habitude d’accompagner les malades et les parturientes évacués vers les CSB, les CHD et le CHRR. Les coûts de transports et hébergement des accompagnateurs restent à la charge de la famille nucléique (ménage) de l’intéressé. L’existence d’infrastructure d’accueil pour les accompagnateurs permet de soulager d’une manière significative les populations pauvres et de contribuer ainsi à l’amélioration de l’accessibilité financière des services du CHD et du CSB.

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V.

PROPOSITION DE STRATEGIES POUR AMELIORER LE SRPUON

Sur la base des résultats de l’état des lieux il est procédé à l’élaboration de propositions de stratégies permettant d’améliorer le Système de Référence et de Prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales. Le cadre de référence des stratégies en la matière repose sur les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), le MAP, le Plan de Développement du Secteur Santé (PDSS) et le Plan Cadre de la Coopération du Système des Nations Unies pour Madagascar (UNDAF 2008-2011). A ces documents de référence s’ajoutent les Politiques sectorielles en matière de Santé, de Planning Familial et de Protection Sociale dont la Feuille de route pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale. L’objectif n°3 des OMD ambitionne de réduire de ¾ d’ici 2015 la mortalité maternelle et néonatale. Ce challenge est repris dans le MAP, engagement 5 et défi 6. Dans le PDSS, l’axe stratégique 2 relatif à la santé de la mère et à la survie de l’enfant priorise la maternité à moindre risque. En outre, l’UNDAF pour la période 2008 à 2011, qui a été aligné au MAP, prévoit un Effet N° 5 « L’accès des populations à des soins préventifs et curatifs et aux informations de qualité est amélioré, grâce à un environnement institutionnel et un cadre légal et programmatique adéquats ». Ces cadres de référence sont pris en compte pour l’élaboration des stratégies d’amélioration du Système de référence et de prise en charge des Urgences obstétricales et Néonatales. Un accent particulier est surtout marqué pour la recherche d’innovation afin d’assurer le saut qualitatif du MAP. A ce titre, la méthodologie de planification adoptée est basée sur la Gestion Axée sur les Résultats. L’impact attendu des stratégies est formulé comme suit : « La mortalité maternelle et néonatale dans les Régions cibles est réduite d’une manière significative ». La maternité à moindre risque constitue une des huit composantes de la santé de la reproduction. Tenant compte des cadres de référence et des résultats du diagnostic de l’existant, deux axes stratégiques sont proposés : (i) (ii) Opérationnalisation du Système de Référence / Contre Référence ; Renforcement des Capacités Techniques des Structures et des Acteurs pour une meilleure prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales.

Ces deux axes de stratégies sont définis à l’aide des instruments de base suivants : la Matrice des résultats relative à l’amélioration du SRPUON ; le Cadre de suivi et d’évaluation, et la Proposition de Plan de Travail Triennal.

V.1. Matrice des Résultats relative à la Stratégie d’Amélioration du Système de Référence et de prise en Charge des Urgences Obstétricales et Néonatales
Niveau de Résultats Effet 1 : Les populations des Régions prioritaires ont accès et utilisent des services de santé de la reproduction et de planning familial Responsables MSPFPS Cible FAP des prioritaires Observation zones

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Produit 1.1 Le Système de Référence / Contre Référence est opérationnel grâce à une meilleure appropriation des Acteurs Potentiels à tous les niveaux Intervention prioritaire 1.1.1 Mettre en place un système de coordination, de management et d’organisation des Systèmes et Acteurs en SONUC et SONUB

DSME

Femmes enceintes

DSME

Intervention prioritaire 1.1.2 Gérer efficacement les matériels de communication nécessaires au fonctionnement du SRPUON

DRS

Intervention prioritaire 1.1.3 Intégrer dans DSEvA, DSME le système de suivi et évaluation du Secteur les Références et la prise en charge des Urgences en général et celles Obstétricales et Néonatales en particulier

Formation en management (en particulier la GAR et l’Approche Systémique) des Responsables des DRS et des SSD assurée par le niveau central, celle des autres acteurs assurée par les Responsables DRS). Système de coordination et de management à définir par des Actes administratifs (Décisions et/ ou Notes de Services) DRS, Directeurs Il importe d’envisager les d’établissements possibilités d’utilisation des hospitaliers, Chefs SSD moyens de communication des CTD, des STD des autres secteurs : Signer des Protocoles d’accord avec les STD des autres secteurs (Gendarmerie, PTT, CISCO, Sub TP, …) sur l’utilisation commune des moyens de communication et de transport (Véhicules, BLU, …) dans le cadre du Système de Référence des Urgences en général et celles Obstétricales et Néonatales en particulier. Ministère, DRS et SSD, Renforcement des capacités responsable suivi et des acteurs en matière de S&E évaluation du SRPUON (collecte, traitement et analyse des données) à intégrer dans le Plan de renforcement des capacités du Ministère. Intégration d’un Module S&E dans les Curricula de Formation des Acteurs en SONU Réalisation des Audits cliniques des décès maternels et néonatals.

Acteurs en SONUB et SONUC (DRS, Directeur d’Etablissement Hospitalier, personnel technique, AT, Partenaires communautaires, CTD, Chef fokontany)

Produit 1.2 Les Capacités Techniques des Structures et des Acteurs à tous les niveaux en matière de Prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales sont renforcées Intervention prioritaire 1.2.1 Mettre aux normes graduellement les Plateaux Techniques des CHRR, des CHD et des CSB suivant des critères de priorité bien définis

MSPFPS

Acteurs en SONU

DHRR, DDDS

Femmes enceintes

Intervention prioritaire 1.2.2 Doter graduellement les CHRR, les CHD, les CSB en Personnel Technique adéquat tant en qualité qu'en effectif grâce à une Politique de redéploiement et de formation volontariste et motivante

DRH, DRS

Population

Priorisation de la mise aux normes selon des critères transparents et à l’aide des indicateurs généralement admis (taux de pauvreté, taux de mortalité maternelle et néonatale, nombre de la population, situation d’enclavement) Priorisation de la dotation en personnel technique selon des critères transparents et à l’aide des indicateurs généralement admis (taux de pauvreté, taux de mortalité maternelle et

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néonatale, ratio Agent de Santé / nombre de la population). Revoir système de motivation du personnel travaillant dans des zones enclavées (indemnité d’éloignement, de risque, formation continue,....) Intervention prioritaire 1.2.3 Vulgariser les bonnes pratiques en matière de facilitation de l'accès aux SONU dans les Régions prioritaires. DSME, CTD DRS, Population Etablissement des Protocoles d’accord y afférents avec les Organismes publics et privés concernés (MPRDAT, USAID, SantéNet, Système des Nations Unies...)

Produit 1.3 Des changements de comportement sont opérés du côté de l’offre et du côte de la demande en matière de SONU Intervention prioritaire 1.3.1 Elaborer et mettre en œuvre une Stratégie intégrée IEC/CCC en matière de référence, de prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales et de Mobilisation communautaire

MSPFPS, MPRDAT, MIRA MSPFPS, MPRDAT,

Population, Personnel de Santé, CTD

Population, Personnel de Intégration des résultats de la Santé, CTD Mission d’étude y afférente appuyée par l’UNFPA (Inventaire et analyse des Supports IEC/CCC). Renforcement de la Mobilisation communautaire et du Partenariat avec les ONG.

Intervention prioritaire 1.3.2 Renforcer MSPFPS, MFB, Personnel de Santé les capacités et la motivation du CTD personnel de santé

Prévoir vulgarisation Formation en SONU et mise en place d’un système de primes et d’indemnités pour les agents travaillant dans des zones enclavées et à risques La création de Mutuelle d’entraide et de la solidarité pour le Personnel de santé pourrait être envisagée. Mise en place d’un système de contrôle au niveau de la délivrance de l’acte de naissance par les Officiers de l’Etat Civil auprès des Bureaux des Communes

Intervention prioritaire 1.3.3 Inciter, par MSPFPS, mesure administrative, l’accouchement MPRDAT, assisté par un Personnel qualifié pour les MIRA Parturientes habitant dans un rayon de 10 Km d’un CSB pourvu d’un personnel technique adéquat

Population, CTD

V.2. Cadre de Suivi et d’Evaluation de la Stratégie d’Amélioration du Système de Référence et de prise en Charge des Urgences Obstétricales et Néonatales
Le cadre de suivi et d’évaluation constitue un volet important pour mener les stratégies. Il permet de mesurer les performances à travers des indicateurs pertinents. Ce cadre montre aussi les liens logiques entre les éléments de la chaîne des résultats.
Résultats / Intervention prioritaire Effet 1 : Les populations des régions prioritaires ont accès et utilisent des services de santé de la reproduction et de planning familial IOV Taux de mortalité maternelle 469 pour 100000NV en 2003 273 pour 100000NV en 2012 Taux d’accouchements assistés Sources de vérification EDS, Annuaire statistique Observation

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par un personnel qualifié Base : 32% (2005) Objectif : 70% (2012) Produit 1.1 Le Système de Taux des cas d’UON référés par Référence / Contre rapport au nombre des Référence est opérationnel accouchements effectués dans grâce à une meilleure les Formations sanitaires appropriation des Acteurs Base : 1% en 2004 Potentiels à tous les niveaux Objectif : 10% en 2012 Taux de référence tardive (Base et cible à déterminer par la DSME) Intervention prioritaire 1.1.1 Mettre Taux des acteurs (par type) en place un système de formés en management et coordination, de management et organisation en matière de d’organisation des Acteurs en SONUB et SONUC SONUC et SONUB Base : ND Objectif : 50% en 2012 Curricula de formation élaborés/révisés Base : 2 types de document Objectif : 4 types de document

Annuaire statistique, RMA Annuaire statistique, RMA

Rapports recensement AT par SSD

de Pour la formation des des AT : cibler et prioriser les AT aptes à collaborer avec les Agents de santé et qui seraient Rapport d’Ateliers de autorisées à bénéficier des formations. formation Type d’acteurs : leaders stratégiques, personnel technique, Partenaires communautaires, AT

Intervention prioritaire 1.1.2 Gérer efficacement les matériels de communication nécessaires au fonctionnement du SRPUON

Protocoles d’accord signés avec les autres Partenaires (CTD, STD, ONG) Compte d’exploitation des Concessionnaires d’ambulances non déficitaire Base : 0% en 2007 Objectif : 100% en 2011

Rapport SSD ;

d’activités Revoir le rattachement et la Politique tarifaire des Ambulances des SSD Rapport financier (Dotation prioritaires en des Ambulances) concessionnaires

Intervention prioritaire 1.1.3 Intégrer dans le système de suivi et évaluation les Références et la Prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales Produit 1.2 Les Capacités Techniques des Structures et des Acteurs à tous les niveaux en matière de Prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales, sont renforcées

Taux de complétude des données RMA, Annuaire en SRPUON statistique Note d’analyse Base : 55% en 2006 annuelle sur le Objectif : 100% en 2012 SPRUON Annuaire statistique, RMA

Taux des décès maternels au niveau des formations sanitaires par rapport au nombre des cas référés Base : 0,4% (2006) Objectif : 0% Intervention prioritaire 1.2.1 Mettre Taux des Formations sanitaires aux normes graduellement les mises aux normes en matière de Plateaux Techniques des CHRR, SONU des CHD, et des CSB suivant des Base : 10% (2006) critères de priorité bien définis Objectif : 40% en 2012 Intervention prioritaire 1.2.2 Doter Taux des formations sanitaires graduellement les CHRR, les dotées de personnel technique CHD, les CSB en Personnel selon les normes à minima Technique adéquat tant en Base : 35% (2006) qualité qu'en effectif grâce à une Objectif : 75% (2012) Politique de redéploiement et de formation volontariste et motivante Intervention prioritaire 1.2.3 Taux des communes ayant une Vulgariser les bonnes ligne budgétaire Santé pratiques en matière de facilitation Taux de couverture communale de l'accès aux SONU dans des Mutuelles de Santé les Régions prioritaires. Base : Objectif : 60% (2012)

Rapport d’activités PV de réception des matériels et équipement

Valider par processus participatif les Critères de priorisation

Rapport d’activités Valider par processus Compte rendu de participatif les Critères de priorisation prise de service

Rapport SSD

d’activités Etablir un Partenariat avec MPRDAT pour l’introduction de volet Santé dans les Curricula de Formation des Maires et des Chefs de FKT

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Produit 1.3 Des changements de comportement sont opérés du côté de l’offre et du côte de la demande en matière de SONU Intervention prioritaire 1.3.1 Elaborer et mettre en œuvre une Stratégie intégrée IEC/CCC en matière de référence, de prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales et de Mobilisation communautaire

Taux d’accouchement auprès CSB

Rapport SSD

d’activités

Un document de Stratégie Rapport d’atelier intégrée IEC/CCC élaboré, validé PV de réception et mis en œuvre à tous les niveaux

Intervention prioritaire 1.3.2 Pourcentage de Personnel de Renforcer les capacités et la CSB et des Services Maternité motivation du personnel de santé des CHRR formés en matière de SONU

Système de primes et d’indemnités pour les agents travaillant dans des zones enclavées et à risques adopté Intervention prioritaire 1.3.3 Texte et système de contrôle en Rapport de Inciter, par mesure administrative, vigueur au niveau des Bureaux dissémination du l’accouchement assisté par un de l’Etat Civile. texte ou de Personnel qualifié pour les l’instruction Parturientes habitant dans un permanente rayon de 10 Km d’un CSB pourvu d’un personnel technique adéquat

Mettre en exergue l’aspect Mobilisation communautaire de la Stratégie IEC/CCC : rôles prépondérant des Leaders communautaires (dont Maires, Chefs FKT, AC), capitalisation des Radio locales,... Rapport d’activités Le Système pourrait des DRS concerner l’ensemble des Fonctionnaires de l’Etat et des CTD. Communication en Conseil de Gouvernement

Adopter des systèmes de certification des AT formées (Prévoir des Certificats par niveau de formation et de compétences).

V.3.

Proposition de Plan de Travail Triennal (2007-2009)

Afin de mettre en œuvre les axes stratégiques identifiés, le Plan de travail triennal ci- après est proposé à titre indicatif. Des projets sont en cours pour soutenir la maternité à moindre risque, tel que le Projet de Développement d’un Système de Santé Pérenne (PDSSP) cofinancé par la Banque Mondiale et l’Agence Française de Développement dans le cadre de l’approche sectorielle élargie. Dans ce projet, il est prévu de doter en kit maman et kit bébé les parturientes qui accouchent au niveau des CSB, de prendre en charge gratuitement les césariennes référées. Les autres activités en cours, mises en œuvre avec l’appui financier des principaux Partenaires Techniques et Financiers (CRESAN / IDA, Santé 2 / BAD) sont à renforcer. Ces activités consistent notamment en la dotation des CSB en matériels et équipements divers (Kits d’accouchement, Kit Maman, Kit Bébé,...) et en l’accès gratuit aux Opérations Césariennes (OC).
Niveau de Résultats Effet 1 : Les populations des Régions prioritaires ont accès et utilisent des services de santé de la reproduction et de planning familial Produit 1.1 Le Système de Référence / Contre Référence est opérationnel grâce à une meilleure appropriation des Acteurs Potentiels à tous les niveaux Intervention prioritaire 1.1.1 Mettre en place un système de coordination, de management et Responsables MSPFPS Cible FAP des prioritaires Zone d’intervention zones Régions pilotes 2007 2008 2009

X

X

X

DSME

Femmes enceintes

Nationale X X X

DSME

Acteurs en SONUB et SONUC (DRS, Directeur

Nationale

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d’organisation des Systèmes et Acteurs en SONUC et SONUB

Intervention prioritaire 1.1.2 Gérer efficacement les matériels de communication nécessaires au fonctionnement du SRPUON Intervention prioritaire 1.1.3 Intégrer dans le système de suivi et évaluation les Références et la prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales Produit 1.2 Les Capacités Techniques des Structures et des Acteurs à tous les niveaux en matière de Prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales sont renforcées Intervention prioritaire 1.2.1 Mettre aux normes graduellement les Plateaux Techniques des CHRR, des CHD et les CSB suivant des critères de priorité bien définis Intervention prioritaire 1.2.2 Doter graduellement les CHRR, les CHD, les CSB en Personnel Technique adéquat tant en qualité qu'en effectif grâce à une Politique de redéploiement et de formation volontariste et motivante Intervention prioritaire 1.2.3 Vulgariser les bonnes pratiques en matière de facilitation de l'accès aux SONU dans les Régions prioritaires. Produit 1.3 Des changements de comportement sont opérés du côté de l’offre et du côte de la demande en matière de SONU Intervention prioritaire 1.3.1 Elaborer et mettre en œuvre une Stratégie intégrée IEC/CCC en matière de référence, de prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales et de Mobilisation communautaire Intervention prioritaire 1.3.2 Renforcer les capacités et la motivation du personnel de santé Intervention prioritaire 1.3.3 Inciter, par mesure administrative, l’accouchement assisté par un Personnel qualifié pour les Parturientes habitant dans un rayon de 10 Km d’un CSB pourvu d’un personnel technique adéquat

DRS

d’Etablissement Hospitalier, personnel technique, AT, Partenaires communautaires, CTD, Chef Fokontany) DRS, Directeurs Nationale d’établissements hospitaliers, chefs SSD Ministère, DRS et SSD, responsable suivi et évaluation Nationale

DSEvA, DSME

MSPFPS

Acteurs en SONU X X X

DHRR, DDDS

Femmes enceintes

Régions pilotes

DRH, DRS

Population

Régions pilotes

DSME, DRS, Population CTD, SantéNet

Régions pilotes

DSME

Population et Personnel Nationale de santé

Personnel de santé

MSPFPS, Population MPRDAT, MIRA, CTD

Nationale

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Il s’avère utile de formuler des recommandations majeures pour la réussite de la mise en œuvre de ce Plan de travail en vue de l’amélioration du Système de Référence et de Prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales. Ces recommandations se présentent comme ci-après : - Procéder au décloisonnement du secteur santé. Il s’agit de collaborer avec les autres Services Techniques Déconcentrés, les CTD, et de rendre effective la planification ascendante en impliquant les différentes entités dès l’élaboration des Plans de travail jusqu’à la mise en œuvre. - Renforcer la coordination et le contrôle des activités à travers un leadership plus prononcé du Ministère, une gestion proactive des risques (politique de prévention) et une meilleure coordination des activités d’appui des Partenaires Techniques et Financiers. Il s’agit d’adopter une vision globale et intégrée selon l’Approche Systémique ». Privilégier, à ce titre, des Plans de Travail conjoints qui intègrent les Programmes « Santé », « Planning Familial », « Lutte contre les IST/VIH/SIDA » et « Protection Sociale ». Il importe de focaliser aussi l’attention sur les interdépendances des actions et des effets attendus. Par exemple : l’efficacité des Programmes PF, IST et Nutrition devrait se traduire, entre autres, par la réduction significative des risques obstétricaux et néonatals. En effet, la multiparité, la grossesse précoce, les IST et la malnutrition des parturientes font partie des principaux facteurs de mortalité maternelle et néonatale). - Renforcer les capacités en matière d’analyse périodique des informations sur le fonctionnement et la performance du SRPUON pour une prise de décisions (programmation technique, financière et budgétaire) que ce soit au niveau central, régional et local. - Assurer l’adaptation des Stratégies d’IEC / CCC au contexte local de pauvreté et à la culture ancestrale tout en veillant au respect des normes. Il s’agit de promouvoir les moyens d’animation et de mobilisation communautaires à travers les Chefs Fokontany, les Agents Communautaires, les Tangalamena, les Ray aman-dreny, les Radio locales,... ; - Renforcer les compétences des Médecins et des Paramédicaux en matière d’économie, de gestion, de sociologie et de communication. Il s’agit de développer et/ou de renforcer entre autres les programmes de formation initiale et continue pour un certain nombre de modules spécifiques tels que : l’Economie de la Santé, la Psychologie, les Techniques de Communication, la Gestion de Qualités de Services, l’Organisation et Gestion des Ressources Humaines, la Gestion des connaissances dont notamment les NTIC et les Techniques de recherches (collecte, traitement, analyse des données).

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VI.

CONCLUSION

La mortalité maternelle et néonatale constitue un des problèmes majeurs en matière de santé publique à Madagascar. Cette constatation a été mise en exergue au cours de l’évaluation du SRUON. La méthodologie adoptée a permis d’obtenir des conclusions pertinentes sur l’état des lieux. L’enthousiasme des acteurs questionnés, témoigne leur intérêt sur le thème. Les résultats peuvent être classés en trois parties : (i) (ii) (iii) les dimensions organisation et management du SRUON ; les capacités techniques en matière de prise en charge des Urgences Obstétricales et Néonatales ; et l’existence des initiatives et expériences positives qui sont les bonnes pratiques.

La défaillance du SRUON résulte en partie d’une mauvaise organisation et d’une défaillance en matière de management. Les acteurs sont peu organisés et travaillent d’une manière cloisonnée sans réelle coordination, sans Programme de Travail spécifique, sans circulation d’information, sans stratégie d’IEC / CCC appropriée, sans mécanisme de suivi et d’évaluation. Même les acteurs appelés à travailler étroitement tels que les Autorités locales et les Agents de santé, n’arrivent pas à mettre en place un cadre de collaboration. Le faible niveau de coordination des programmes et des projets mis en œuvre par le MSPFPS et par d’autres Départements ministériels explique le cloisonnement qui prévaut à l’interne et à l’externe du secteur santé. Ce qui risque d’accentuer la disparité et l’incohérence des activités de développement régional. Les faibles capacités techniques en matière de prise en charge des UON viennent d’un manque cruel en personnel technique et en matériels/équipements spécifiques en SONU. Pour les CSB qui offrent des SONUB, le personnel n’est pas formé et le matériel disponible n’est pas conforme aux normes. La situation est pareille pour les CHRR, qui sont des centres de première référence, les spécialistes manquent et les plateaux techniques laissent à désirer. Ce fait est lié à une absence d’une politique hospitalière adéquate. Malgré ces constats, la visite sur terrain a permis de déceler des bonnes pratiques en matière de SRUON. L’implication de la communauté et des CTD dans le système, a beaucoup contribué à la facilitation de l’accès des clients en SONU. En effet, la faible capacité financière des ménages, l’éloignement des Centres de Référence et la culture ancestrale font partie des principaux obstacles à l’accès aux SONU. L’organisation communautaire liée à un leadership local constitue un important levier dans la résolution de ces obstacles. Ces bonnes pratiques méritent d’être capitalisées et généralisées dans les autres régions. Suite à cette évaluation, deux axes stratégiques ont été identifiés, à savoir : (i) l’opérationnalisation du système de référence / contre référence des urgences obstétricales et néonatales, et le renforcement des capacités techniques des structures et des acteurs potentiels en matière de prise en charge.

(ii)

En appliquant la méthode de Gestion Axée sur les Résultats, l’effet attendu des stratégies consiste à ce que « Les populations des régions prioritaires ont accès et utilisent des services de santé de la reproduction et de planning familial de qualité». Pour le volet opérationnalisation du SRUON, les activités concernent surtout la mise en place d’un système de coordination, de management et d’organisation en matière de SONU, la gestion efficace des moyens de communication et de transport mis à la disposition, et

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l’intégration dans le système de suivi et évaluation des références et des prises en charge des UON. Il est insisté que cette opérationnalisation nécessite une collaboration étroite avec les autres secteurs et les CTD. En ce qui concerne le renforcement des capacités techniques des structures et des acteurs potentiels, les activités sont focalisées sur la remise aux normes des structures en dotant des équipements/matériels et des ressources humaines qualifiées suivant des critères transparents, la vulgarisation des bonnes pratiques observées lors de l’évaluation surtout la facilitation de l’accès aux SONU. Il y a lieu aussi d’élaborer et de mettre en œuvre une stratégie intégrée d’IEC/CC les SRPUON, et d’inciter l’accouchement assisté par un personnel qualifié. Le cadre de suivi et évaluation montre les indicateurs pour mesurer les performances et le progrès en matière de prise en charge des UON. Afin d’assurer la cohérence des documents de référence utilisés, les indicateurs dans le MAP et le PDSS ont été repris, et les informations disponibles dans le Rapport Mensuel des Activités des CSB et des CHRR seront capitalisées. Le Plan de travail triennal complète la présentation des stratégies. Ce Plan de Travail couvre la période de 2007 à 2009, de même cycle que le PDSSP. Il s’intègre dans le Plan de mise en œuvre du PDSS. Les activités relatives au cadre institutionnel seront d’envergure nationale, tandis que les activités concrètes avec effet direct aux bénéficiaires pourraient être focalisées au niveau des trois Régions prioritaires. Des recommandations de mesures d’accompagnement ont été formulées afin d’assurer l’efficacité de la mise en œuvre du Plan de Travail.

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VII.

ANNEXES

VII.1.

Annexe 1 : Programmes des Missions sur Terrain

Equipe de la Mission : - Jaona ANDRIANANTENAINA, Consultant, - Dr Claire RAHARINORO, Responsable du Suivi&Evaluation, DSME/MSPFPS Région DIANA Du 25 Juillet 2007 Au 27 Juillet 2007

ANTSIMO-ANDREFANA

30 Juillet 2007

1 er Août 2007

HAUTE MATSIATRA

5 Août 2007

8 Août 2007

D’une manière générale, le programme de mission dans une Région se présente comme suit : Journée Première journée Lieu Chef lieu Région Tâches - Présentation des Membres de l’Equipe de la Mission, de l’objet de la mission et de la méthodologie générale (Echantillonnage, Questionnaires, Programme de Mission, identification des sites à visiter,...) - Remplissage du Questionnaire Entretiens avec - idemResponsables du CHRR (Directeur, Chef de Service Maternité) Chefs lieu de Entretiens avec - Remplissage du District et/ou de Responsables du CHD Questionnaire Commune et/ou CSB2 (Médecin Rurale Chef, Sage-Femme) - Entretiens avec Maire - idemet/ou Chef de Fokontany - idemEntretiens avec Partenaires Communautaires (ASBC, AC, AVBC, Mutuelle de Santé) avec - idemEntretiens Accoucheuses Traditionnelles Principales Activités de - Prise de contact et entretiens avec Responsables Régionaux de la Santé (Directeur Régional, Adjoint Technique, Chefs de Services Santé de la Reproduction Médecins Inspecteurs,...)

Deuxième journée

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VII.2.
Région DIANA : N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Annexe 2 : Liste des Personnes rencontrées
Fonction Médecin Inspecteur Antsiranana I, DRS p.i Médecin Inspecteur Antsiranana II Médecin Inspecteur Ambilobe Chef de Service Maternité CHRR Antsiranana Sage Femme CSB2 Commune Rurale Antsalaka ; Antsiranana II Médecin Chef CSB2 Commune Rurale Anivorano Nord, Antsiranana II Sage Femme, Major de la Maternité / CHRR Antsiranana Sage Femme, CSB2 Commune Rurale Anivorano Nord, Antsiranana II Adjoint Technique du Directeur CHRR Antsiranana Sage Femme, Service Maternité CHRR Antsiranana

Nom et Prénoms Dr RAKOTOARIVONY Manitra Dr RAZAFIMANDIMBY Romule Dr RAVONIARISOA Marie Georgette Dr ANDRIANALISON Mamy Christian Mme RAHARIVOLOLONIRINA Lily Dr SONDOTRA Soaniaina Ginette Orélie Mme RAZANADRASOA Mariette Mlle Antua Dr RAZANADAORO Mme ELISOA Shirley

11 12 13 14

15

Maire de la Commune Rurale Anivorano Nord, Antsiranana II Mr TODISOA Edouard Chef de Fokontany Amparihy, Commune Rurale Anivorano Nord, Antsiranana II Mme AMPISORA (dite Maman’i Zafy) Accoucheuse Traditionnelle, Commune Rurale Anivorano Nord, Antsiranana II Mr JAOVOAVY Agent de Santé Villageois, Fokontany Amparihy, Commune Rurale Anivorano Nord, Antsiranana II Mme RASAHONDRALALAO Pascaline Opératrice BLU, SSD Antsiranana II Florence

Mr RALAIMENA Jean

Région ATSIMO ANDREFANA : N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Nom et Prénoms MANAMBIMANANA Serge LAHIMASY Emihangy SOANOMENA Valitsara Jeannette RAYMOND Daniel RAKOTOMALALA Roger Elysé Fonction Directeur Régional de la Santé Médecin Inspecteur, SSD Sakaraha Pédiatre, CHRR Toliara ; Chef de S/ce CRENI Directeur du CHRR Toliara Médecin Chef CSB2 Commune Rurale Amboronabo, District de Sakaraha Médecin Chef CSB2, Commune Rurale Saint Augustin, Toliara II Sage Femme, CSB2 Mangily Commune Rurale Belalanda, Toliara II Médecin Chef CSB2 Mangily, Commune Rurale Belalanda, Toliara II Chef Fokontany Tsimivoy Commune Rurale Belalandy, Toliara II ASBC Mangily, Fokontany Ifaty, Commune Rurale Belalanda, Toliara II ASBC Mangily, Fokontany Ifaty, Commune Rurale Belalanda, Toliara II

Dr Dr Dr Dr Dr

Dr RAKOTOARISON Jean Aimé Mme VOLOLONANDRAINA Dahlia Dr RABENASOLO Hajasoa Mr VOKARANA Laza Mme Annick Mme Véronique Lucie

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Région HAUTE MATSIATRA : N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Nom et Prénoms Dr RAVELOMANANTSOA Henri Dr Dr Dr Dr Dr Dr RANDRIANARISOA Odon RAZAFINIRINA Hélène RAVAONJANAHARY Blandine RAKOTONATOAVINA Jacques RANDRIATAVY Ruphin RAZANAKOLONA Louise Fonction Directeur Régional de la Santé p.i, Adjoint Technique du DRS Médecin Inspecteur, SSD Ikalamavony Médecin Inspecteur, SSD Ambalavao Médecin Inspecteur, SSD Fianarantsoa I Médecin Inspecteur, SSD Fianarantsoa II Médecin Inspecteur, SSD Ambohimahasoa Responsable de la Santé de la Reproduction DRS Médecin au Service Maternité du CHRR Fianarantsoa Directeur du CHRR Fianarantsoa Adjoint Technique du Directeur du CHRR Fianarantsoa Médecin traitant au CHD d’Ambalavao (Centre de référence) Sage Femme, Service Maternité du CHRR Fianarantsoa Médecin Chef CSB2, Commune Rurale Mahazoarivo, Fianarantsoa II Réalisateur Adjoint CSB2, Commune Rurale Sendrisoa, District d’Ambalavao Médecin Chef du CSB2 Sendrisoa, District d’Ambalavao Médecin Chef du CSB2 d’Ambalavao ASBC / Agent Communautaire, Commune Rurale Sendrisoa, District d’Ambalavao 1er Adjoint au Maire de la Commune Rurale Sendrisoa, District Ambalavao Accoucheuse Traditionnelle, Commune Rurale Sendrisoa, District d’Ambalavao Maire de la Commune Rurale de Sahambavy, Fianarantsoa II Accoucheuse Traditionnelle, Commune Rurale de Sahambavy ; Fianarantsoa II Président Association « Fitsinjo » (Mutuelle de Santé) ; Commune Rurale Sahambavy, Fianarantsoa II

Dr RAJAONARIVELO Aiglon Dr RAKOTO Jean Léon Dr RANDRIAMITANTSOA Simon Dr RAHELINORO Farahanitra Mme RAZAFINDRANALY Claire Odile Dr RAHARISON Roger Mr RAJAONARIVELO Martin Gillot Dr RAVAOARISOA Jeanne Françoise Dr RAZANAJAFY Juliette Mme RAVOLAFENO Bernadette Mr BEZOKY Samuel Mme RAVAOARISOA Mr RAZAFIMAHATRATRA Seta Mme RAVAOMALALA Pauline Mr RANDRIANIRINA Aimé Robert

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VII.3.

Annexe 3 : Synthèse des Résultats de l’Enquête sur Terrain

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RESULTATS QUESTIONNAIRE TYPE 1 Directeur Régional de la Santé Médecin Inspecteur

SEHATRA Fipetraky ny Olana Position des Problèmes Fepetra efa noraisina Dispositions prises Fanatsarana Mesures à prendre Fenitra sy Fomba fanatantrahan a Normes et Procédures Fanatanterah ana

FANONTANIANA
T

Diana
Oui Non

A. Andrefana
T Oui Non

H. Matsiatra
T Oui Non

Ensemble
T Oui Non

Anisan’ireo olana goavana ato @ Faritra ve ny fahafatesan’ny reny sy ny zaza eo ampiterahana ? Misy fepetra efa noraisina ve ato @ Faritra hampienena ny tahapahafatesan’ny reny sy ny zaza eo ampiterahana ? Misy sosokevitra ve hampienena tahapahafatesan’ny reny sy ny zaza ampiterahana ? Manana ary mampiasa ny boky momba fenitra sy ny torolàlana momba fanatanterahana ve ianao mikasika Fahasalamana arapananahana? ny eo ny ny ny

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12

11

1

Lamina Organisation

Fitaovana Equipements

Atao ato @ Faritra ve ny fampiharana ny : - fanentanana (CCC) ? - fandefasana ny marary eny @ toerapitsabona manapenitra kokoa? - fitsabona ny marary ? Misy lamina matipaika ve ahafahana ? mandefa ny marary eny @ toerapitsabona manarapenitra kokoa? (fifandraisana/fitaterana) - mandray sy mitsabo ny marary (Accueil Triage Urgence/Service Maternité) Ampy ve ny fitaovana ato @ Faritra ahafahana?

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0

12

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et Matériels

Fitantanana mpiasa Gestion RH

mandefa ny marary eny @ toerapitsabona manarapenitra kokoa? (fifandraisana/fitaterana) -mitsabo ny marary Ampy ve ary afaka manatanteraka ny tokony atao ve ny mpiasan’ny Fahasalamana ato @ Faritra @ ankapobeny ? - @ fandefasana marary @ fandraisana sy fitsabona ny marary

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12 12

0 0

12 12

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RESULTATS QUESTIONNAIRE TYPE 2 Directeur CHRR Médecin-Chef CHD2

SEHATRA

FANONTANIANA
T

Diana
Oui Non

A. Andrefana
T Oui Non

H. Matsiatra
T Oui Non

Ensemble
T Oui Non

Fipetraky ny Olana Dimension de la problématique Fepetra efa noraisina Dispositions déjà prises Fanatsarana Mesures à prendre Fenitra sy Fomba fanatantrahana Normes et Procédures Lamina Organisation de l’évacuation et de la prise en charge

Anisan’ireo olana goavana ato @ Faritra ve ny fahafatesan’ny reny sy ny zaza eo ampiterahana ? Misy fepetra efa noraisina ve ato @ Faritra hampienena ny tahapahafatesan’ny reny sy ny zaza eo ampiterahana ? Misy sosokevitra ve hampienena ny tahapahafatesan’ny reny sy ny zaza eo ampiterahana ? Manana ary mampiasa ny boky momba ny fenitra sy ny torolàlana momba ny fanatanterahana ve ianao mikasika ny ?

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5

Misy lamina matipaika ve ahafahana ? - mandefa ny marary eny @ toerapitsabona manara penitra? (fifandraisana/fitaterana) - mandray sy mitsabo ny marary (Service Maternité) Fitaovana Ampy ve ny fitaovana ato @ Faritra ahafahana? Equipements et - mandefa ny marary eny @ toerapitsabona Matériels manapenitra kokoa? (fifandraisana/fitaterana) -mitsabo ny marary Fanafody sy Ampy ve ny fanafody sy kojakoja ahafahana

1 1

0 0

1 1

2 2

0 0

2 2

4 4

0 0

4 4

7 7

0 0

7 7

1 1 1

0 0 0

1 1 1

2 2 2

1 0 1

1 2 1

4 4 4

0 0 2

4 4 2

7 7 7

1 0 3

6 7 4

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kojakoja Médicaments/ Consommables Fitantanana mpiasa Gestion RH Fanatonana ny tobimpahasalamana Accessibilité géographique Fiatrehana ny fandaniana vola Accessibilité financière Samihafa Divers

mandray antanana sy mitsabo ny marary

Ampy ve ary afaka manatanteraka ny tokony atao ve ny mpiasa @ ankapobeny ? - @ fandefasana marary - @ fandraisana sy fitsaboana ny marary Afaka manatona tsara eto @ ity toerampitsabo ity ve ny vehivavy avy lavitra saro piterahana na ahitana fambara loza ?

1 1 1

0 0 0

1 1 1

2 2 2

1 1 0

1 1 2

4 4 4

1 1 2

3 3 2

7 7 7

2 2 2

5 5 5

Misy ahafahana miatrika ny fandaniana vola ve ho fandefasana na fitsaboana ny marary ?

1

0

1

2

0

2

4

0

4

7

0

7

Misy sosokevitra ve hanatsarana ny fomba fiasa ato @ toerapitsabona?

1

1

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2

2

0

4

4

0

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7

0

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SEHATRA

RESULTATS QUESTIONNAIRE TYPE 3 Médecin-Chef CSB2 / CSB 1 Paramédical CSB2 / CSB1 FANONTANIANA Diana A. Andrefana
T Oui Non T Oui Non

H. Matsiatra
T Oui Non

Ensemble
T Oui Non

Fenitra sy Fomba Manana ary mampiasa ny boky fanatantrahana momba ny fenitra sy ny torolàlana Normes et Procédures momba ny mikasika ny Fahasalama ara-pananahana ve ianao ? Lamina Misy lamina matipaika ve ahafahana Organisation de ? l’Evacuation et de la - mandefa ny marary eny @ Prise en charge toerapitsabona manara penitra? (fifandraisana/fitaterana) - mandray sy mitsabo ny marary (Accueil Triage Urgence/Service Maternité) Fitaovana Ampy ve ny fitaovana ato @ Faritra Equipements et ahafahana? - mandefa ny marary eny @ Matériels toerapitsabona manapenitra kokoa? (fifandraisana/fitaterana) -mitsabo ny marary Fanafody sy kojakoja Médicaments et Consommables Fanatonana ny tobimpahasalamana Accessibilité géographique Fiatrehana ny fandaniana vola Accessibilité financière Fiarahamiasa @ Ampy ve ny fanafody sy kojakoja ahafahana mandray antanana sy mitsabo ny marary Afaka manatona tsara eto @ ity toerampitsabo ity ve ny vehivavy avy lavitra saro piterahana na ahitana fambara loza ? Misy ahafahana miatrika ny fandaniana vola ve ho fandefasana na fitsaboana ny marary ? Misy ary mahafapo anao ve ny

4

0

4

4

0

4

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Vondrom-bahoaka Partenairiat avec la communauté Fiarahamiasa @ Reninjaza Collaboration avec les AT

fiarahamiasa @ Vondrom-bahoaka (Kaominina, Fokontany, ASBC) Misy ary mahafapo anao fiarahamiasa @ Renin-jaza ve ny

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RESULTATS QUESTIONNAIRE TYPE 4 AUTORITES LOCALES Ben’ny tanàna Sefo Fokontany

SEHATRA

FANONTANIANA
T

Diana
Oui Non

A. Andrefana
T Oui Non

H. Matsiatra
T Oui Non T

Ensemble
Oui Non

Lamina Misy lamina ve andraisanao Organisation en conseil, anjara @ - Torohevitra ho an’ ny évacuation vehivavy saro piterahana na ahitana fambara loza ? - Fandefasana marary saro piterahana na ahitana fambara loza hamonjy toerapitsabona Fampandrenesana ny mpiasan’ny fahasalamana ? Famonjena ny Afaka manatona tobimpahasalamana tobimpahasalamana ve ny vehivavy saro piterahana na Accessibilité ahitana fambara loza ato @ géographique Kaomina na Kokontany? Fiatrehana ny fandaniana Misy rafitra ahafahana miatrika vola ny fandaniana vola ve rehefa misy fandefasana marary ? Accessibilité financière Samihafa Manana sosokevitra ve ianao hanatsarana ny fandefasana Divers marary mamonjy Toerampitsabona?

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RESULTATS QUESTIONNAIRE TYPE 5 ACCOUCHEUSE TRADITIONNELLE Reninjaza

SEHATRA Fenitra Normes de competences et Formation

FANONTANIANA
T

Diana
Oui Non

A. Andrefana
T Oui Non

H. Matsiatra
T Oui Non T

Ensemble
Oui Non

Anisan’ireo nahazo fanofanana hanatsarana ny asa fisafona sy fampiterahana ny reny bevohoka ary fikarakarana ny zaza voateraka ve ianao ? Ampy ve ireo fitaovana ilainao @ Fitaovana Equipements et - Fanentanana ny Reny Matériels pour Fandefasana marary eny @ la Toerapitsabona sensibilisation, Fandraisana antanana l’évacuation et (Fampiterahana) la prise en charge Fanafody sy Misy ve ny fanafody sy kojakoja kojakoja ahafahana manao ireto hetsika ireto? Médicaments et - Fanentanana Consommables - Fandefasana marary - Fandraisana antanana - Misy lamina ve ahafahanao manao fanentanana? - Misy fifandraisana tsy miato ve eo aminao sy ny mpiasan’ny fahasalamana? - Misy fomba fifandraisanao tsy miato @ vehivavy mila fanarahamaso ve, indrindra rehefa mihetsijaza? Famonjena ny Afaka manatona tobimpahasalamana tobimpahasala ve ny vehivavy saro piterahana na ahitana fambara loza ? mana Accessibilité Lamina Organisation en sensibilisation, collaboration avec Personnel de Santé et les Parturiantes

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géographique Fiatrehana ny Misy rafitra ahafahana miatrika ny fandaniana vola fandaniana arabola ve rehefa misy fandefasana marary ? Accessibilité financière Manana sosokevitra ve ianao hanatsarana ny fomba fiasa?

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RESULTATS QUESTIONNAIRE TYPE 6 AGENT COMMUNAUTAIRE (AC) Mpanentana ara-pahasalamana MPIARAMIOMBONA ANTOKA (Partenaire communautaire, Mutuelle de Santé) SEHATRA FANONTANIANA
T

Diana
Oui Non

A. Andrefana
T Oui Non

H. Matsiatra
T Oui Non T

Ensemble
Oui Non

Fenitra sy Fomba fanatanterahan a Normes Procédures et

Fitaovana Equipements et Matériels

Fanafody sy kojakoja Médicaments et Consommables

Lamina Organisation en sensibilisation, collaboration avec Personnel de santé, suivi Femmes enceintes

Misy antontankevitra momba ny fenitra sy ny Fomba fanatanterahana ve ? - ho an’ny fanentanana - ho an’ny fandefasana ny marary (Vehivavy saro-piterahana sy zaza voateraka mila fitsabona maika) - ho an’ny fandraisana antanana ny marary Misy ve ny fitaovana ahafahana manao ireto hetsika ireto? Fanentanana ny mponina indindra ny vehivavy - Fandraisana antanana ny saropiterahana Misy ve ny fanafody sy kojakoja ahafahana manao ireto hetsika ireto? Fanentanana ny mponina Fandefasana marary - Fandraisana antanana ny saropiterahana - Misy lamina ve ahafahanao manao fanentanana? - Misy fifandraisana tsy miato ve eo aminao sy ny mpiasan’ny fahasalamana? (fanomezana anao ny lisitry ny vehivavy mila fanarahamaso eto @ faritra iandraiketanao) - Misy fomba fifandraisanao tsy miato @ vehivavy mila fanarahamaso ve,

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indrindra rehefa mihetsijaza? Fitantanana Afaka manatanteraka mandavan-taona mpiasa ireo hetsika ara-pahasalamana tokony ataonao ve ianao? Gestion RH Famonjena ny Afaka manatona tobimpahasalamana ve tobimpahasala ny vehivavy saro piterahana na ahitana mana fambara loza ? Accessibilité géographique Fiatrehana ny Misy rafitra ahafahana miatrika ny fandaniana vola fandaniana vola ve rehefa misy fandefasana marary eny @ ToeraAccessibilité pitsabona? financière Samihafa Divers Manana sosokevitra ve hanatsarana ny fomba fiasanareo?

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