Probleme de diagnostic topic şi etiologic în afectarea nervului trigeminian

Anatomia: 1) Nervul trigemen (perechea V) este cel mai voluminos dintre toţi nervii cranieni. Nervul trigemen este un nerv mixt: senzitiv şi motor. Trunchiul nervos conţine şi fibre care conduc impulsuri vegetative. Rădăcina senzitivă, care are originea în ganglionul luiGasser, situat în cavum Meckeli. Ganglionul gasser a fost descris de anatomul francez Antonio Hirch în 1765 şi numit în numele profesorului sau anatomul Iohan Gasser. Celulele ganglionului lui Gasser au o ramură periferică ce formează porţiunea senzitivă a trigemenului şi formează ramura oftalmică (I), ramura maxilară (II) şi ramura maxilară inferior sau mandibulară (III). 2) Distibuţia ramurilor: Ramura oftalmică asigură: a) sensibilitatea frunţii, pleoapei superioare, nas, conjuctivă, cornee, meningele frontoorbitar, a sinusurilor frontal şi sfenoidal; b) preluarea fibrelor secretorii pentru glandele lacrimale prin nervul intermediar; c) fibre simpatice, ce pleacă de la ganglionul ciliar şi inervează muşchii netezi: tarsal al pleoapei şi orbital. Ramura pătrunde prin fanta sfenoidală în cavitatea craniană ajungînd în ganglionul Gasser. Ramura maxilară inervează tegumentele pleoapei inferioare, buzei superioare, aripa nasului, regiunii geniene anterioare, dura mater, mucoasa bolţii palatine, vălul palatin, amigdalele, pulpa dentară a maxilarului superior şi o parte din fosele nazale şi ajunge în ganglionul Gasser prin ramura rotundă. Ramura mandibulară intră în cutia craniană prin gaura ovală şi asigură: a) sensibilitatea tegumentelor buzei inferioare, regiunei mentoniere, geniomasteriene, temporale, fibre senzitive pentru limbă, planşeul bucal, arcada dentoalveolară inferioară; b) fibre vegetative parasimpatice de la ganglionul otic, care inervează glandele salivare sublinguale şi submandibulare; c) fibre gustative ale nervului lungual prin choarda timpanului (nervul intermediar); d) fibre motorii pentru muşchii: maseter, temporal, pterigoidieni, burta anterioară a digastricului, milohioidian. Nervul trigemen conţine şi fibre vegetative şi senzoriale care vin din nervul glosofaringian şi intermediarul lui Wrisberg şi din simpaticul cervical. Aceste fibre merg la ganglionii anexaţi fiecăruia din ramurile trigemenului: ganglionul oftalmic anexat nervului nazal pentru secreţia glandei lacrimale, ganglionul sfenopalatin anexat nervului maxilar superior şi ganglionul otic anexat nervului maxilar inferior. Rădăcina motorie ia naştere din nucleul masticator situat în partea mediană a calotei protuberanţiale, deasupra perechii a VII şi intern faţă de nucleul senzitiv. Fibrele motorii a nervului trigemen asigură inervaţia muşchilor masticatori.

milohioidianul şi pîntecul anterior al muşchiului digastric. 2. punte. iar în porţiunea caudală. b) rădăcina orizontală. 1. Axonii motoneuroni din nucleul masticator ies din punte. iar cele ce provin din ramura mandibulară sunt proectate în partea inferioară a nucleului. Nucleul somatomotor (masticator) a nervului trigemen este situat în tegumentul pontin. prin nervul trigemen de la muşchii mimicii. periodont şi palatul dur. Fig. iar bărbia în partea dorsală. În acest nucleu sensibilitatea algotermică are o reprezentare somatotopică:în partea orală. anterioară a nucleului se termină fibrele nervoase ce conduc sensibilitatea de la receptorii situaţi mai aproape de linia mijlocie a feţei. se alătură de rădăcina mandibulară senzitivă şi ajung în ganglionul Gasser. apoi intră în componenţa ramurei mandibulare. nucleul principal pontin. care se termină în nucleul tractului spinal (pontobulbar). Sensibilitatea termică şi dureroasă ajunge în acest nucleu prin cele trei ramure ale nervului trigemen de la nivelul feţii.Gasser traversează spaţiul pontocerebelos. unde fibrele se împart în trei rădăcini: a) rădăcina ascendentă scurtă fascicolul care se termină în nucleul trigeminal superior. Nucleul tractului spinal (senzotermoalgic) se întinde caudal de la nivelul mediopontin şi devine continuu cu cornul posterior. Funcţia acestui nucleu dirijează activitatea muşchilor masticatori: temporal. Nucleul mezencefalic (proprioceptiv) primeşte fibrele aferente. intră în protuberanţă pe faţa anterolaterală. De menţionat că părţile orale şi interpolare a nucleului tractului spinal realizează reflexele legate de clipit. sinusurilor şi dinţilor. interpolară şi caudală. lacrimare şi salivaţie. masticatori şi fibre senzitive de la dinţi. 3. mezencefalic (proprioceptiv) şi nucleul somatomotor (masticator). scalpului anterior. Nucleii nervului trigemen sunt situaţi în trunchiul cerebral. limbii. aflat în zona nucleului locus coeruleus. medial de nucleul senzitiv. mezencefal: nucleul tractului spinal. c) rădăcina descendentă. orbitei. unde se echivalează cu substanţa gelatinoasă Rolando al măduvei spinării pînă la segmentul I-IV. cavităţii bucale şi nazale. 4.Ramurile senzitive a trigemenului eşind din g. În nucleul tractului spinal mai este o particularitate de proecţie a ramurilor trigeminiene – fibrele ce provin din ramura oftalmică sunt situate în partea ventrală a nucleului. Nucleul principal pontin primeşte sensibilitatea tactilă şi discriminativă a feţei şi capului. al vălului palatin. zonele Zelder) Fig. Nucleul principal pontin şi nucleul mezencefalic (analogul nucleului graţilis şi cuneatus) realizează funcţia sensibilităţii profunde. posterioară a nucleului se proectează fibrele ce vin din părţile feţei mai îndepărtate de linia de centru (zonele de inervaţie topografic de tip segmentar. fibrele ramurei maxilare ocupă partea mijlocie. Acest nucleu este format din trei părţi: orală. Datorită acestor somatotopi şi reesă că dermatoamele părţii frunte este reprezentată în partea ventrală a nucleului. şi reprezentanţi în bulb. tensor al timpanului. . cei doi pterigoideni. ce se termină în nucleul senzitiv pontin. Fig. extrinseci al globului ocular.

controlateral în cortexul cerebral. Reflexul deprsor cardiac (bulbar) – trigemino-vagal. în diverse regiuni ale feţei. emoţii şi explică răspunsuri afective la dureri trigeminiene (depresii. Căile trigeminale ascendente mediale. 5. Metodica examinării nervului trigeminian Examenul clinic se face prin examinarea funcţiei senzitive. reticulo-corticale se proiectează atît în diferite părţi corticale cît şi în sistemul limbic ce sunt responsabile de funcţii comportamentale. şi XII. Funcţia involuntară şi tonusul muşchilor masticatori se realizează prin sistemul extrapiramidal şi formaţiunei reticulare. reflexelor şi vegetative. Reflexul osteotendinos masticator de nivel mezencefalic – trigemino-trigeminal. De menţionat că toate aceste reflexe se realizează prin participarea formaţiunii reticulare a trunchiului cerebral. tractul specific trigeminotalamic. Prin braţul posterior al capsulei interne ajunge în girusul postventral şi reprezintă o localizare şi intensitate a durerii rapide. 3. Reflexul suptului pontin-bulbar realizat prin căile aferente a nervilor V. Conexiunile căilor senzitive cu nucleul magnus al rafeului şi cu formaţia reticulată situat în protuberanţa trunchiului cerebral prin tracturile ascendente enumerate mai sus şi descendente cu axonii ce coboară către regiunea substanţei gelatinoase ce participă în formarea durerii explică survenirea durerii prin coenteresarea acestor conexiuni şi permite administrarea unor preparate farmacologice ce pot ameliora anumite tipuri de durere. amorţeli. 2. reticulari. inervaţia este corticală bilaterală. Pentru stabilirea diagnosticului topic şi etiologic a patologiei de nerv trigeminian este important determinarea particularităţilor caracteristice ale durerii: debutul (brusc . bulbari şi coarnele anterioare medulare cu angajarea muşchilor abdominali intercostali etc. Sensibilitatea subrective: important sunt datele bine culese anamnestice prezente senzaţiilor: dureri. 4. unde este percepută durerea lentă. furnicături etc. Reflexul lacrimal (pontin) – trigemen (ramura oftalmică) – facial (nucleul lacrimal). Acest sistem formează tractul senzitiv ascendent nespecific situat pe partea medială care apoi se proiectează difuz. Nucleii nervului trigeminean constituie numeroase reflexe ale trunchiului cerebral: 1. Axonii de la nucleii sensibilităţii algotermice şi tactile se încrucişează la nivelul mediopontin şi apoi au traiect ascendent şi se termină în nucleul ventral posterior a talamusului. Reflexul de strănut – trigemen-centrii expiratori. Examenul sensibilităţii 1. Reflexul cornean pontin-trigemen-facial. 6. furie. VII.Funcţia voluntară a masticaţiei se controlează prin căile corticonucleare. teamă). IX.. I. adică nucleul nervului trigemen primeşte aferenţe corticale atît directe şi încrucişate. IX iar calea eferentă – nervii V. motorii. Nucleii senzitivi a nervului trigemen fac sinapsă cu formaţiunea reticulară a trunchiului cerebral din sistemul masiv multisinaptic paleoreticulotalamic.

6.Sensibilitatea complexă: a) Dermolexia – capacitatea de a recunoaşte figuri simple (cifre. b) Discriminarea sensibilităţii – posibilitatea de a percepe şi a deosebi două atingeri simultante făcute cu vîrful compasului Weber. Se compară datele obţinute cu cifrele normale. pentru a constata tipul topografic. 3. suborbital (fosa conina) şi mentonier ce constituie locul de emergenţă a ramurilor nervului trigeminian. e) se examinează sensibilitatea simetric în zonele celor trei ramuri (I. localizarea. 5. paroxismului dureros. unde pacientul cu ochii închişi la fiecare atingere trebuie să răspundă “da”. durata (în formă de criză sau permanentă. Examinarea sensibilităţii tactile se efectuează prin atingerea pielii cu o bucată de vată. f) se examinează asemenea pe plan orizontal de la urechi spre linia mediană. Sensibilitatea dureroasă se foloseşte un ac cu vîrf ascuţit şi se efectuează în acelaşi mod ca şi în examinarea sensibilităţii tactile. aplicîndu-le simetric şi în diverse segmente. dar datele obţinute la pacient sunt subiective. mîni şi picioare. 4.III) ale nervului trigeminian conform dermatoamelor de inervaţie a fiecărei ramure şi apoi fiecare ramure între ele (depistarea variantă de tip periferic). conform zonelor de inervaţie nucleară segmentară (varianta de tip segmentar). Sensibilitatea kinetică se determină prin mişcarea tegumentelor în direcţia sus-jos. intensitatea. periodică) timpul de apariţie (ziua sau noaptea). Fig. Fig. litere) desenate de examinator pe tegumentele feţei bolnavului. Sensibilitatea termică se examinează folosind două eprubete cu apă caldă şi rece pe locul studiat. continuă. b) în timpul examinării pacientul . . Examinarea sensibilităţii se face ţinînd seama de o serie de condiţii: a) înainte de a trece la examinarea vom familiariza pacientul cu excitantul respectiv. c) se va evita sugestionarea pacientului. A constata prezenţa diferitor zone trigger pe anumite teritorii ale feţii sau a cavităţii bucale cu ajutorul unor stimuli banali. i) de menţionat că metodica de examinare a sensibilităţii este obiectivă. declanşarea. 10. 9. g) se examinează sensibilitatea la faţă şi la trunchi. Fig. unde fiecare atingere trebuie să simtă şi să deosebească diferenţa temperaturii. 8. tulburării sensibilităţii variantele: corticale (hemitip sau altern de trunchi cerebral). Sensibilitatea de vibraţie se efectuează aplicînd picioruşul diapazonului cu tembru jos care se aplică simetric piciorusul pe proeminenţele osoase ale feţei şi se apreciază durata perceperii vibraţiei. d) în momentul examinării pacientul va răspunde afirmativ “da” la fiecare aplicare a excitantului.II. 2. alternativ.sau lent). h) este necesar de repetat examenul sensibilităţii apoi să tragem concluziişe. Examinarea punctelor dureroase Valleix prin palpare supraorbital.ochii acestuia vor fi închişi pentru a nu vedea aplicarea excitantului. caracterul senzaţiilor dureroase. 7.

dureri difuze prin afecţiuni sistemului vegetativ.(grec.limba.(grec. Fig. Trizm . Reflexul cornean include calea aferentă a nervului trigemen (stimularea receptorilor corneei. maxilatre şisimpalgia vertebrogenă cervicală. aceasta va ieşi cu uşurinţă de partea lezată.durerea). Pentru evidenţierea lor propunem bolnavului să execute mişcări în diverse direcţii să deschidă sau să închidă gura sau mişcări de masticaţie. 2. Atrofii musculare şi tonusul muscular se evidenţiază propunîndu-i bolnavului să execute mişcări de masticaţie iar mînele examinatorului se vor plasa pe muşchii masticatori. 3. “stomo”. II. Stomatalgie . conexiunea cu formaţiunea reticulară şi calea eferentă a nervului facial. globul ocular privind în partea opusă excitaţiei. bolnavul fiind cu gura intredeschisă. ce inervează muşchiul orbicular al ochiului. SIMPTOMATOLOGIA Se deosebesc două forme de nevralgii: nevralgia trigeminală esentială (primară) şi nevralgia trigeminală simptomatică (secundară). 8. Examenul motilităţii 1.”prozop”. 2.faţa.durerea). Glosalgie .”glossa”. 3. 5.(grec.sau bilateral a muşchilor masticatori. ”algos” . Terminologia Particularităţile clinice ale nevralgiei trigeminale esentiale . Răspunsul este contracţia musculaturei şi ridicarea de masticaţie şi deridicare bruscă a mandibulei. rădăcina şi tractul spinal trigemen.dureri permanente. Nevralgie . Examenul reflexelor a) Reflexul cornean se examinează prin atingerea cu o bucăţică de vată efilată de cornee. ”algos” . Neuropatie .(grec. Prosopalgie .de a scrisni din dinţi). Astfel se va aprecia gradul de atrofie şi palpator deminuarea sau abolirea tonusului muscular. se observă o mişcare de clipire. Fig. Fig.(grec.gura. ganglionul Gasser. 4.” Trismos”. 1. Aspectul facial – asimetria feţei şi determină prin prezenta atrofiei uni. Bruxizm . 7. 6.Se vor examina la fel punctele dureroase vegetative în segmentele cervicale vertebrale şi percusia sinusurilor pentru excluderea sinusurilor frontale. ”algos” . Pentru examinarea forţei musculare propunem bolnavului să strîngă cu dinţii o spatulă întrodusă între arcadele dentare.durerea). b) Reflexul mandibular se examinează prin percusia uşoară a ciocanului de reflexe pe bărbie. ramura. Vegetalgie .dureri paroxizmale. Arcul reflex-trigemen-trigemen.contracţii muşchilori masticatori). III. Examinarea motilităţii active. “bruxo”.

2) crize unilaterale dureroase cu caracter fulgerător.diagnoza de nevralgie trigeminală este dubioasă . prezentîndu-se la medic. unde cu ujutorul unor stimuli banali (inghititul.Unii pacienţi afirmă. 5) crizele apar brusc fără cauze. că apoi din nou să se repete.Se caracterizează prin: 1) dureri paroxismale. indică zona dureroasa. dar nu se succed cu o anumită reguralitate. 10) paroxismul dureros este asociat cu apariţia spasmului musculaturei feţei (tic doulourean). ce prezintă diverse grimase. iar după finisarea crizei faţa este obosită. umblă îmbrobodiţi . Bolnavii înterpretează că crizele durează nu secunde. 12) lipsa sau imposibilitatea evidentierii a unor factori etiologici şi patogenici prin investigaţii paraclinice: . dacă pacientul acuză durerea în timpul somnului.4 cazuri la 100. ce apar în teritoriu nervului trigemen. sunt insoţiţi de unele persoane pentru a explica acuzele.că durerile pot dispărea pe parcursul verii sau iernii şi reapărea din nou cu schimbarea anotimpului. 7) crizele preponderent apar pe parcursul zilei. nu se alimentează pentru a evita mişcarea mandibulei. excepţional noaptea. dar nu ne permite să ne atingem de ea. Bolnavul îşi întrerupe activitatea. nu vorbesc şi nu-şi asigură igiena bucală. cavitatea bucală (gingia.că bolnavul este în asteptarea urmatoarei crizei. Se observă. limba). crizele pot deveni treptat mai frecvente (starea de rău nevralgic). eventual în globul ocular.000 locuitori. mucoasa labială. de care se trezeşte . Pentru evitarea crizelor bolnavii la fel au nişte atitudini particulare: nu se spală pe faţă . salivaţie sau hipersecreţie nazală. Există doar o sensibilitate la presiunea punctelor dureroase Walleix a ramurei afectate. La fel caracteristic este în timpul crizei şi aspectul feţei. geme. 11) un alt semn caracteristic al nevralgiei primare este absenta modificărilor obiective în teritoriul ramurei afectate (dereglări de sensibilitatea a reflexelor cornean şi mandibular. vorbirea) pot declanşa paroxismul dureros. mai frecvent în ramura III-a a nervului trigemen. stranutul) sau altor mişcări voluntare (deschiderea sau închiderea gurii. devine agitat. 6) caracteristic este atitudinea şi comportamentul bolnavului în momentul crizelor dureroase. 8) caracteristic şi frecvent pentru nevralgie trigeminala este prezenţa unor zone "trigger". "din senin" şi dispar. 4) durata crizei de cîteva secunde pînă la o minută. mişcări ale limbii. Deseori unii bolnavi.Frecvenţa . masticaţia. care sunt păstrate. *secretorii hiperlacrimaţie. 9) crizele dureroase sunt asociate cu manifestări pe teritoriu dureros: *vegetative congestia feţei şi a conjunctivei. 3) durerea respectă strict zone de inervaţie a ramurilor nervului trigemen.ca să se apere de frig. hipersudoraţie. care poate persista şi între crizele dureroase. mai frecvent la vîrsta peste 40 ani. situate în diferite pşrţi: pielea feţei. tusea. punctul maximal al durerii este la nivelul denturii inferioare sau superioare. dentura. facînd nişte mişcări cu mîna în regiunea occipitală a capului şi în acelaşi timp îşi protejează faţa de atingerea. care deformează faţa. preponderent femeiile în raport de 2:1prevalenţa pentru ramura dreaptă.barbatii nu se berberesc. dar mai mult. mai ales în ramura afectată şi care cedează odată cu dispariţia durerilor.

Neuralgia trigeminala secundara (simptomatica) Particularitatile clinice Se deosebesc de cele ale nevralgiei primare prin urmatoarele: 1.. Efect pozitiv apare la 2-3 zi.rizotomie retroganglionară sau parţială . adică poate fi atît paroxistică cît şi constantă. 2. unde pe fondul dureros permanent pot apărea paroxisme nevrologice.iniţial 100 mg zilnic. iar la necesitate la 500 mg. 2.a) radiologice pentru excluderea patologiei odontogene. apoi se trece la doze de mentinerea 250 mg. inflamatorii.proceduri invazive . 4.blocade blocade locale ale zonelor trigger. dar nu mai mult de 10 min sumar.300 mg/zi cu mărirea dozei cu 150mg pînă la 1200 mg/zi. leziuni traumatice. examenul neurologic obiectiv evidenţiază : . Tratamentul poate fi divizat in 4 directii principale: 1. creştere cu 100 mg pînă la 300 mg. ce duc la dezechilibrarea mecanismelor inhibitori centrali. se mai folosesc preparate: valproat de Na. c) consultaţia stomatologului. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC pentru fiecare pacient aparte este imprevizibil.termocoagulare etc.ramurilor nervului trigemen duc la stoparea impulsurilor ascendente reticulo-talamico-corticale şi ameliorează crizele dureroase. care la rîndul lor pot fi stabilizate prin anticonvulsivante. medicamentos prima alegere: Carbamazepina: la început cu 200 mg cu mărirea dozei cu 100200 mg la 5 zile pînă la 800-1000 mg/ zi. Potenţialul evocat trigeminal patologic 80% dintre pacienţi cu nevralgie simptomatică faţa de 30% dintre pacienti cu nevralgia primară de trigemen TRATAMENTUL Reiesînd din concepţie că în patogenia nevralgiei trigeminale primare participă formatiunea reticulară a trunchiului cerebral. ORL. b) TC si RMN pentru excluderea unor patologii intracraniene (tumori. a doua alegere: Fenitoin . iar efectul complect survine la 3-4 sapt.fizioterapeutic lazer cu frecvenţa de 5 hz 1-2 min pe zona afectată. sinuzitelor. demielinizante(ca exemplu scleroza multiplă) etc. durerea este mai violentă şi are un caracter mixt. doza de menţinere 600 mg.Blocadele sunt binevenite în nevralgia trigemeniană simptomatică. 3.Cura durează 15 zile cîte o procedură pe zi şi se repetă peste 3-4 saptămîni. care antrenează structurile suprasegmentare. care sunt mai prelungite şi mai difuze..crioneuroliza cu efect favorabil pînă la 80% cu durata eficientei săptîmînală .

modificări endocrine etc. cheratita neuropatica (apare prin afectarea ramurii oftalmice şi se caracterizează prin apariţia de ulceraţii pe cornee care pot determina pierderea vederii). b) dereglări a sensibilitaţii pentru toate formele atît celei superficiale cît şi profunde sub formă de hiper-. trigemen.a) prezenţa punctelor dureroase Walleix a ramurilor trigemen afectate şi în acelaşi timp nu sunt prezente zonele triger. e) tulburări vegetative. Participarea şi altor nervi cranieni (VI. medicamente antinevralgice 3.Hunt). proteze dentare. Cauzele nevralgiei trigeminale sunt convenţional clasificate în extracraniene si intracraniene. VII. Extracraniane odontogene( pulpite. angioame. chisturi etc. tromboflebite de sinus cavernos. c) abolirea reflexului cornean. . atrofia. intoxicaţii.sau anestezie în teritoriul ramurei oftalmice a n. VIII) şi prezeanţa altor semne neurologice. îngustarea canalelor osoase oval şi rotund prin care trec ramurine n. sindromul Tolosa.căderea părului sau carunteţie. acupunctare NEURALGIA TRIGEMINALĂ CU LOCALIZAREA LA NIVELUL SINUSULUI CAVERNOS TABLOUL CLINIC: a) dureri în teritoriul oftalmicului şi a maxilarului superior în prezenţa punctelor. mezotimpanite. infectii virotice( herpes zoster). blocarea este bine venită şi se efectueaza în locurile clasice 2-3 ml lidocaina 2% + 20-30 mg hidrocortizon + vit. pigmentaţie. tonzilite.sau anestezie pe teritoriul ramurei afectate. ce afectează nervul trigemen. arahnoidite postraumatice si inflamatorii. metastazele bazale şi vasculare (anevrisme. reumatice. Intracraniene compresiuni tumorale (meningioame de cavum Meckel cu afectarea ganglionului Gasser. d) reflexul mandibular la fel devine abolit în afectarea ramurii mandibulare. erupţia dinţilor. hipo.paralizie cu atrofia a muşchilor masticatori. 4. trigemen. TRATAMENTUL 1. înlăturarea cauzei generatoare 2. patologia vasculară şi inflamatorie ale cavităţii orbitale (anevrisme ale arterei carotide. iar în cazurile mai avansate.). peridontite. osteomielita. b) hipo. pneurinomele acustice. scleroza multiplă). 3. granuloame. Examinarea neuro-stomatologică şi investigaţii suplimentare permite determinarea mai multor cauze cu sedii topografice extra sau intracraniene. B 12 1000-5000 mg 4. c) reflexul cornean diminuat sau abolit pentru ramura oftalmică. gingivite. exostoze.

venoase. c) badijonarea bazei limbii. IV. nevralgia glosofarin giană şi simpatologia cervicală. nazociliar. a) se caracterizează prin dureri violente continue sau poate fi şi paroxismale. la baza limbii şi pe partea posterioară a vălului palatin cu iradierea spre ureche.. c) anevrisme ale arterei carotide şi malformaţiile arterio. văl palatin. a regiunii amigdaliene şi a peretelui posterior a faringelui face să dispară temporar durerea. sinusul maxilar.salivaţie şi senzaţia de gust amar. Simptomatic se caracterizează prin: a) dureri unilaterale foarte violente cu punctul de plecare în globul ocular cu iradiere spre mucoasa nazală. b) punctul de plecare şi de declanşare a durerii este conductul auditiv şi auriculul mastoidian. sfenopalatini. V) şi exoftalmie. care survin pe un fon dureros permanent. Prin nevralgia ganglionului geniculat (sindromul Hunt) Nevralgia glosofaringiana Se manifestă clinic prin: a) dureri violente care au puncte de plecare în amigdala. Diagnosticul diferenţial între nevralgia trigeminală şi nevralgiile prin afectarea g. în globul ocular şi la nivelul mucoasei nazale. c) prin aceasta se explică că sinromul dureros este asociat de dereglări ale sensibilităţii gustative a părţii anterioare ale limbii şi în unele cazuri cu paralizie facială ipsolaterală.d) oftalmoplegia externă şi internă cu midriază ( prin infectarea nervilor III. Nevralgia ganglionului sfenopalatin (sindrom Sluder) . d) erupţia zosteriană în canalul auditiv în caz de infectie virală Herpes Zoster localizată în ganglionul geniculat. Aferentele ganglionului geniculat prin coarda timpanului asigură sensibilitatea gustativă în 2/3 anterioare ale limbii.sau hipo. Etiologia: a) tromboflebite ale sinusului cavernos. e) edem palpebral şi chemosis prin deranjarea circulaţiei venoase. durerea uneori iradiază în frunte. b) sindrom Tolosa-Hunt. d) tumori ale nazofaringelui regiunii hipofizare craniofaringiome metastazice etc. geniculaţi. articulaţia temporomandibulară şi spre gît. gangionul geniculat aparţine nervului intermediar Wrisberg situat de nervul facial. b) b) paroxisme dureroase pot fi asociate cu hiper. e) leziuni traumatice cu fracturi a bazei craniului şi regiunii orbitale. gingia superioară şi faringe. obiectivizînd prin asta diagnosticul de nevralgie glosofaringiană.

neidentificată Se manifestă prin : a) dureri pulsative care pornesc din ganglion nazociliar şi iradiază spre globul ocular. Etiologia: Nevralgia nazo-ciliara (sindromu Charlin) Simpatalgia cervicală (nevralgia nervului Arnold. d) la palpaţie sunt prezente punctele dureroase cervicale. Particularitătţile clinice: a) simpatalgia cervicală se incepe în regiunea cefei şi iradiază în jumătatea respectivă a părţii occipitale. inclusiv gripale. procese inflamatorii ale sinusului etmoid şi comun.) 5. cocaina 5% 1. alte sinuzite 2. rinoree. insuficienţa vasculară la pacientul HTA şi ateroscleroza cerebrală 8. c) deseori paroxizmele dureroase sunt asociate cu vertij. vijiituri în urechea şi ameţială. naclofen) . paravertebrale cu asocierea sindromului Horner ipsolateral şi asimetriei TA e) radiografia vertebrală. osteohondroză. amigdalită cronică 4. mecanici. nesteroidiene: nimesil. infecţii generale( virale. rinoree hipersalivaţie.Barre. infecţii odontogene 3. congestie conjunctivală. uneori în tîmplă şi ureche. ketanov. factori alergici.b) durerile sunt însoţite de dereglări vegetative: hiperemia conjunctivei şi edemul mucoasei nazale. devierea septului nazal 7. spre mucoasa nazală şi ramura mandibulară.Lieon) Evoluiază în crize paroxistice avînd un aspect clinic de nevralgia asemanatoare cu a trigeminului cu atît mai mult că ea poate coiexista cu nevralgia trigeminală. psihogeni. b) deseori durerea este asociată cu dereglări vegetative: lacrimare. c) criteriu de diagnostic important: stoparea accesului dupa prelucra rea zonelor posterioare a meatului nazal mediu cu sol. anomalii craniocervicale) Tratament a) imobilizarea segmentelor cervicale + guler b) blocarea simpaticului cu ameliorări bune c) preparate antinevralgice: (paracitamol. b) durerile au caracter continuu sau paroxizmale şi sunt declanşate prin mişcări ale capului. constituţionali 6. difuz profundă cu iradierea în orbită. cervicală depistează devieri patologice (cervicoartroză. infecţii respiratorii acute etc. auriculare si mastoidiene. dicaina 2% sau sol.

fotofobie. Sinuzitele prezintă cauza cea mai frecventă a cefaleei de natura otorinolaringologică.Tratamentul radical stomatologic duce la dispariţia durerii. localizate supraorbital cu iradiere în frunte omolaterală.gel e) fizioproceduri j) acupunctura Nevralgii şi cefalei de diverse localzări şi leziuni topografice Este necesar de diferenţiat nevralgia trigeminală de alte facialgii locale cauzate de algiile dentare. Durerea dentară cauzată de abces dispare odată cu evacuarea abcesului. Cauzele cele mai frecvente ale durerilor dentare sunt: caria. Durerea dentara se numară printre cele mai frecvente şi violente forme ale durerilor cranio-faciale şi printre celealte suferinţe umane “cine n-a suferit de durerea de masale nu ştie ce este durerea”. deoarece durerea dentară poate să apare şi în alte regiuni. Pulpita acută este stadiul urmator al cariei netratate şi se manifestă prin dureri localizate în anumite regiuni sau poate să iradieze în vertex. Durerile odontogene se explică prin faptul că receptorii ramurei nervului trigemen. Afectarea unui premolar inferior provoacă dureri cu localizare în ramura a III-a a trigemenului cu acceleaşi semne associate. Durerea dentară este violentă. Sinuzita maxilară Nevralgii şi cefalee în afecţiunile stomatologice şi rinogene . pulpita acută. Diclofenac. De exemplu . abcese periapicale si periodontale. Sinuzita frontală acută Se deosebeşte clinic prin dureri cu caracter nevralgic. injectarea conjuctivală. sinuzite. de aceia nu în zadar se vorbeşte: "două boli sunt pe lumea şi destul de grele. Algiile dentare sunt localizate în diferite părţi ale capului şi feţei în corespunderea cu dintele afectat. insuportabilă. chinuitoare. continuu. ochi sau poate să generalizeze.d) local cu gel -unguent Fastum-gel. comparativ cu receptorii pielii ( 200 receptori la 1 cm2) ajunge la un numar de 20000-30000.în vertex.dragoste de fată mare şi durerea de masele". ce inervează dinţii. ceafă. creste treptat în intensitate în cursul zilei şi dispare către seara. preponderent noaptea. retroorbital intraauricular etc. Aceasta repartizare regională nu are totdeauna valoarea absolută. artrita temporo-mandibulara. nu fiecare dinte are o localizare destinată în care se manifestă durerea referită. în regiunea occipitală. Durerea uneori devine continuă şi are un orar fix: apare dimineaţa. afectarea unui premolar superior determină dureri în regiunea inervată de ramura a II-a a trigemenului şi este insoţită de hipersecreţie lacrimală şi salivară. Radiografia sau panorama tuturor dintilor deseori obiectivizează concret patologia dentară. care deseori se transforma într-o cefalee violentă hemicraniană cu fotofobie şi congestie conjunctivală.

ce dovedeşte rolul factorului endocrin în patogenia crizelor migrenoase.si suborbitală. limbă şi mandibulă mai ales după masticaţie.Nevralgia apare la adulţi trecuţi de vîrsta mijlocie şi mai ales la cei adentaţi (deci lipsa dinţilor). cefalea Cluster.Durerea apare în cursul unei rinite acute după care bolnavul simte o durere vie în obrazul omolateral sinusului afectat.La percuţie şi presiunea sinusului apare durerea.Examenul radiologic obiectivizează diagnosticul sinuzitei Nevralgia temporo-mandibulară. temporal. b) prezenţa crizelor migrenoase în anamneza. sindrom Costen se manifestă prin dureri cu caracter nevralgic. insoţită de obstrucţie nazală( nas înfundat) uni. c) masaj local cu Fastum-gel. simpatalgia cervicala se diferentiază de nevralgia trigeminiană prin: a) in antecedente bolnavilor migrene demonstrativ este factorul ereditar. Tratamentul cauzal: a) medicamente antinevralgice b) rezultate bune prin blocajul analgetic al articulaţiei temporo-mandibulară cu lidocaina şi hidrocortizol. d) frecvente la 15-40 de ani. f) după crizele dureroase bolnavul adoarme şi trezîndu-se fără cefalee. anosmie. şi dispariţia lor la menopauză. ce iradiază în dinţi maxilari şi în regiunea supra.. des 15-25 şi foarte rar după 45 de ani. secreţie mucoasă. Sinuzita etmoidală acută Se manifestă printr-o durere intensă localizată frontal în orbită şi în rădăcina nasului.sau bilaterala. arteriita temporala. supraorbital.Durerea este sensibilă la mobilizarea şi la palparea articulaţiei temporo-mandibulare la care se adaugă şi crepitaţii Durerea iradiază în ureche.mentinerea durerii mai mult de 72 ore în ciuda tratamentului. ce aduce la contracţia excesivă a maseterilor şi degenerarea articulaţiei temporomandibulare. Cefalgiile vasculare înclud următoarele entităţi nozologice: Migrena. c) prevalenţa la femei 4:1. g) în afara crizelor persoana este practic sanatoasă. în acelaşi timp ameliorarea evidentă în timpul sarcinii. Migrena .vertex sau occipital. e) criza migrenoasă dureaza de la cîteva ore pînă la cîteva zile. Bruxizmul ar putea să aibă de asemenea un rol important în apariţia acestui sindrom. diclofenac-gel d) fizioproceduri: ultrasunet cu hidrocortizon. dar durează mai mult timp şi sunt localizate preauricular.la căscat îngheţit. dar poate transfera în status migrenos.

Migrena în ciorchină. proporţie 2:100. mai accentuată fronto-orbitală (peri sau infraorbital). care trezeşte bolnavul din somn. 8:1. di rinoree. Tratamentul: 1. devine zbuciumat. 9. Frecvenţa bolii este mai redusă decît a migrenei. Durerea apare brusc fără prodroame în regiunea orbitală. nevralgia nervului petros superficial (Gardner. Crizele desori sînt însoţite de fotofobie. Frecvenţa crizelor uneori pot apărea din 2 în 2 ore timp de mai multe săptămîni sau luni. antiepileptice (finlepsin. În patogenia migrenei şi cefaleiei Cluster participă structurile situate la nivelul trunchiului cerebral: formaţiunea reticulară. În ultimul timp au apărut o serie de noi substanţe capabile să modifice unii din factorii esenţiali care duc la determinarea crizelor dureroase. 1913). Reieşînd din acest principiu şi se bazează tratamentul patogenetic a crizelor migrenoase şi cefaleiei Cluster. 1926).Între salvele de crize există intervale libere de cîţiva ani. nevralgia ciliară sau migrenoasă (Harris. uneori sub formă de arsură. locus coeruleus. 10. nevralgia migrenoasă periodică (Erohina. strict localizată unilateral. Caracteristic este comportarea bolnavilor în timpul crizei. 1973). 1947). Durerea deseori este nocturnă de mare intensitate. fiind strict unilaterală. greţurile şi vărsăturile sunt excepţionale. tegretol) neeficace. Cefalgia atinge maximul de intensitate în cîteva minute şi îşi păstrează intensitatea pe toată durata crizei. eritromelalgia capului sau cefalgia histaminică (Horton. Sinonime: eritroprosopalgia (Bing.Factorul ereditar nu este dovedit. de caracter pulsativ. 6. apărînd în crize succesive. Cefalgia – apare la adulţi tineri după 23 ani. cluster Definiţie: Cefalgia în ciorchine este o formă particulară de cefalee vasculară. hiperemia sclerelor. 8. Uneori se poate observa sindromul Horner. 2. fronto-temporală sau poate cuprinde întreaga hemifaţă. prostoglandine) ce pot duce la dereglarea tonusului vascular. 7. 5. nuclei trigeminian. uneori blefarospasm. la re precise. de secreţie lacrimală. în medie între 10-120 de minute sau chiar şi cîteva ore. astfel încît unii bolnavi se deteriorează psihic şi se gîndesc la sinucidere. 1952). a dereglarilor neuromediatorilor cu eliberarea substanţilor vazoactive (serotonina. cefalgia în ciorchine (Kunkle. la bărbaţi 90%. Crizele apar în salve. după care încetează. 2. nu-şi găseşte locul. Clinica: 1. 11. 1914). 4. devin într-o stare psihomotorie: din cauza durerilor violente ţipă. spasme cefalea. cu regularitate de ceasornic. derivate ale acidului lisergic. Folosirea preparatelor antinevralgice. care pot reduce reactivitatea centrilor vazomotorii. ce au o acţiune prin efect antiserotoninic. . umblă încoace-încolo prin odaie. de scurtă durată. 3. Există un grup de preparate.

există zone de declanşare a paroxismului (trigger-zones) şi durează mai puţin de 1 minută. care apar în salve regulate. laterizare sau de rotaţie exagerează durerea. Contraindicată terapia manuală şi tracţiuni de nivel cortical LEZIUNI LA NIVELUL GANGLIONULUI GASSER (de etiologia herpetica) . 1.un rol important declanşator în etiopatogenia cervicalgiei survine la bolnavii care au avut în anamneza traume cranio-cervicale cu hiperxtenzie sau hiperflexie a capului(accidente rutiere sau traume sportive) În stabilirea diagnosticului etiologic se va examina radiografia segmentelor vertebrale cervicale şi cranio-vertebrale.cinarizină 3. Sumatripan (Imirgan) 6 mg s/c.5 mg i/v. Verapamil (Izoptin) 80 mg/zi de 3 ori sau Methisergid 2-4 mg/zi.12. 2.instilaţie nazală. dihidroergotamină 1 mg i/m sau 0. Ineficace preparatele analgetice. apar neregulat. nevralgia nervului occipital al lui Arnold.Palparea punctelor paravertebrale a segmentelor cervicale obiectivizează prezenţa cervicalgiei.nesteroide.Deseori simuleazănevralgia trigemenală şi se manifestă prin dureri pulsative în regiunea occipito-cervicală cu iradierea în regiunea orbitală sau în întreagă hemicranie. se întîlneşte mai frecvent la sexul feminin. Soluţie de lidocaină 4% . antiepileptice. Ergotamintartrat (Migrexa) 0. Aerosol cu ergotamintartrat 3 pulverizări de cîte 0. artroză.Diagnosticul diferenţial se face cu migrena. acupunctura.osteohondroză cervicală. Imobilizarea segmentelor cervicale(guler) 2. 1.Algiile cervicale deseori sunt asociate cu manifestări vegetative( greaţă . există prodroame.Mişcarea capului de înclinare. Simpatalgia cervicală mai frecvent este determinatăde anomalii occipita-cervicale.paloarea feţei). plexul simpatic paravertebral al arterei vertebrale sau migrena cervicală. 3. Paroxismele dureroase apar limitate pe un anumit teritoriu al nervului.Diagnosticul pozitiv stabileşte pe baza tabloului clinic al crizelor care durează de obicei de scurtă durată. Tratamentul medicamentos antinevralgice. vomă. 1.nistagmus şi dereglări de mers. TRATAMENTUL 1. Nevralgia de trigemen Tratamentul crizei Tratarea crizelor Tratamentul formelor de cefalea “Cluster” episodică şi cronice Simpatalgia cervicală sindromul Barre-Lyeu. crizele durează mai mult timp. B-blocant.dereglări vestibulare cu vertij.45 mg la interval de 3 min (maxim 6 curse/zi). neuroleptice. 13.5 s/c. secunde şi nu cedează la vasoconstrictoare de tipul ergotaminei.B-blocator.

neurinome acustice şi tumori de unghiul ponto. tuberculoase. cornee şi pe pielea maxilarului superior. b) anevrizme şi malformatii arteriovenoase. violente. LCR. de la dinţi. pterogoideni. c) keratita ulceroasă. Afectarea nucleului masticator ca şi a ramurei mandibulare a trigeminului duce la urmatoarele manifestări clinice: 1. ♦ Nucleul masticator ( pontin). localizate. RMN.se manifestă clinic prin: a) dureri îndelungate. LEZIUNI LA NIVELUL RADICULO GASSERIAN pot fi determinate de a) arahnoidite bazale. Nucleul principal si proprioceptiv. afectarea unilaterală se manifestă prin paralizie muşchiului masticator a) devierea maxilarului inferior spre partea paralizată cu ocazia deschiderii gurii b) diminuarea forţei de strîngere a maxilarului inferior c) atrofia muşchilor masticatori şi maseter d) abolirea reflexului mandibular Nucleul trigeminian (ramura mandibulară) participă în formarea şi altor simptome şi reflexe: . limbii.pentru muşchii maseter temporal. extrinseci ai globului ocular. ♦ Nucleul proprioceptiv (mezencefalic) ce primeşte fibrele aferente de la muşchii mimici.Pentru stabilirea diagnosticului se foloseste CT. masticatori. posttraumatice. b) cu erupţii herpetice pe frunte. e) abolirea reflexului cornean. c) neurofibroame şi meningioame a ganglionului Gasser şi rădăcinei. LEZIUNI LA NIVEL NUCLEAR PONTO-BULBAR Simptomele au selectivitate în dependenţa de 4 nuclei ai nervului trigemen: ♦ Nucleul tractului spinal (ponto-bulbar-medular). care realizeaza funcţia termoalgica ale fetei.cerebelos. ♦ Nucleul principal (pontin) asigură funcţia sensibilităţii tactile ale feţei şi capului.respectiv la dereglări ale sensibilităţii tactile şi proprioceptive. d) hipoestezie pe teritoriul ramurilor afectate. pleoape. dereglări cerebeloase. periodont şi palatul dur. semne meningiene etc. burta anterioară a digastricului şi miohioidianului Dereglările ale tractului spinal duc la tulburări ale sensibilităţii hipo sau anestezie disociată algo-termică de tip segmentar corespunzător somatotopiei a părţii orale sau caudale. ponto-cerebeloase postinfectioase şi otogene. Simptomatlogia descrisă mai sus în afectarea ganglionului Gasser cu asocierea afectării altor nervi cranieni. permanente sau de tip nevralgic.

deoarece sensibilitatea algotermică are reprezentare bilaterală în talamus . tactili. Apare în stadia de recuperare a neuropatiei faciale . care survin după o perioadă de repaus. prin afectarea muşchilori respectivi.. În miastenia topografia afectiunii poate atinge cu predilecţie anumiţi muşchi.sindromul Guna se manifestă prin sinchinezii la mişcarea voluntară a deschiderii gurei sau la masticaţie se deschide ochiul la bolnavul cu ptoza înnascută . Produse de excitaţie venite prin căile fasciculului spinotalamic din mediul extern de ordin senzorial (miros. preponderent se afectează sensibilitatea profundă.trism. lumina. Miotonia congenitală Thomson se caracterizează prin limitarea mişcărilor active de deschiderea gurii. Bogolepov. bulbare (dizartrie. LEZIUNI DE NIVEL TALAMIC.bulbar e) scleroza amiotrofică laterală f) contuzie cerebrala de nivel bulbar Bolile neuromusculare miastenia. tetanos şi tetanie . La eceşti bolnavi cu miastenie apar şi dereglări de masticaţie.Participă în realizarea a unor simptome ale automatizmului oral: MarinescuRadovici. acustici. În boala Parchinson sau simdromul Parchinsonian apare tremorul barbiei asociate cu tremurătura de postură în parţile distale ale mîinilr la nivelul degetelor.Buldog şi în cazuri mai grave – clonusul mandibular Leziunea nucleară ale trigemunului pot fi realizate de următorii factori etiologici : a) dereglări vasculare din sistemul vertebrobazilar ce se manifestă prin sindromul altern bulbar Wallenbery şi variantele acestuia asociat cu dizartrie. şi după repaus funcţia se restabileşte. CAPSULAR Simdromul talamic se manifestă prin a) durerea puternică . Există forme cu simptone exclusiv oculare. Afectarile supranucleare motorie de nerv trigemen pot apărea atîta în patologia extrapiramidală cît şi piramidală de nivel cortical. dureroasă sau termică frigul sau aierul rece) sau chiar psihic. faciale(diplegie faciala). miotonia de tip Tomson la fel se poate manifesta cu patologii a funcţiei motorii a nervului trigemen (pseudoparalizie) Simptomul esenţial în miastenia este oboseala excesivă la eforturi şi epuizarea rapidă musculară.la deschiderea voluntară a gurei apare clipitul ochiului. emoţional pot declanşa dureri insuportabile numite hiperpatii b) In afectarea nucleului median sau conexiunile cu nuclei striaţi durerea poate fi asociată cu "mîina talamică" cu mişcări atetoide c) durerea este asociată cu hipoestezie contralaterală. violentă şi paroxistică sub forme de arsură cu localizarea difuză.simptom Benua.în procese de caracter iritativ pot apărea contracţii musculare. disfagie b) siringobulbie c) scleroza multiplă d) tumori de nivel pontino. disfagie). de masticaţie şi de vorbire. cu oftalmoplegii.

1.In cazul afectării arterei talamoperforate clinic apar tulburări de sensibilitate la faţă şi mai puţin la membre prin afectarea somatică a nucleului intern semilunar Sindromul talamic poate fi asociat cu hemipareză. deoarece aceste cîmpuri au o localizarea somatotopică. fiind ca cea algotermică are conecţiuni corticale bilaterale. LEZIUNI DE NIVEL CORTICAL La afectarea lobului parietal pot apărea variante de dereglări ale sensibilităţii a) în procese de exitaţie apare epilepsia senzitiva Jacsoniana în raport cu segmentele corporale de proiecţie somatotopica a cîmpurilor 3. uneori şi hemianopsie în caz de afectarea şi capsulei interne.dar au o întindere pe toată jumatatea corpului c) preponderent de acest nivel cortical este afectată sensibilitatea tactilă. . b) la afectarea cîmpurilor 5 şi 7 apar hemiparestezii contralaterale. ETIOLOGIA: se întîlneşte mai mult în patologia vasculară. hemianestezie.d) sindromul talamic mai frecvent este realizat prin procesele vasculare ale unor ramure ale arterei cerebrale posterioare. 2 şi se manifestă clinic prin parestezii contralaterale la nivelul jumatăţii comisurii bucale şi la nivelul degetului mare. profundă şi complexă.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful