ASTMUL



Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene caracterizata prin hiperreactivitatea tractului traheobronsic la stimuli multiplii. multiplii. 

Obstructie bronsica manifestata clinic prin dispnee paroxistica predominant expiratorie, tuse si wheezing. 



5% din populatie, ½ < 10 ani + 1/3 <40 ani 2/1 / < 30 ani

ETIOLOGIA ASTMULUI
Etiologie multifactoriala : factori genetici si factori de mediu; Factori genetici: ‡ Gena ADAM 33 - proliferarea musc. netede si a fibroblastilor; - productia de citokine . ‡ Cromozomi: 5q, 11q, 12q ± atopie, Ig E, hipereac. bronsica ‡ Cromozomul 5q: receptorii adrenergici, receptorii glucocorticoizi Factori de mediu: ‡ infectii, expunere profesionala, alergeni ( praf, par(animale), polen); ‡ Dieta : vit. C ,E, acizi grasi - 3 .

PATOGENEZA
‡ Inflamatia

subacuta a peretelui bronsic;

‡ Terenul atopic; ‡ Hiperreactivitate bronsica

proalergic. ‡ colagenul MB. IgE.PATOGENEZA ‡ TH1 / TH2 . proinflamator .eozinofile. bronsice .infiltrat inflamator al pertelui bronsic . ‡ denudarea epiteliala.edem mucoasei bronsice . limfocite. mastocite ‡ hipertrofie glandulara. Obstructia bronsica: .descuamarea epiteliului bronsic. TH2 . . ‡ inflamatie subacuta a cailor aeriene: eozinofile.constrictia musc. densitatii capilare.hipersecretie de mucus . neutrofile.

hiperplazie musc. hiperplazie gl mucus PAF: factor activator plachetar. sursele celulare si efectele fiziologice MEDIATORI Histamina Leucotriene Prostaglandine Tromboxan PAF Bradikinina Tahikininele Specii reactive O2 Adenosina Anafilatoxine Endotelina NO Citokine Factori de crestere CELULE Mastocite Macrofage Eozinofile Limfocite T Celule epiteliale Fibroblasti Neuroni Neutrofile Trombocite? Bazofile? EFECTE Bronhoconstrictie Exudare plasmatica Hipersecretie de mucus AHR Modificari structurale: fibroza. AHR: reactie antihialuronidaza .Mediatorii inflamatiei.netede.angiogene za.

eozinofile. eozinofile. macrofage alveolare Mastocite.9 Limfocite T (CD4 TH2) 13) .ATP Mastocite.PRINCIPALII MEDIATORI CHIMICI IN ASTM Mediatorul Histamina Acetilcolina Bradikinina Adenozina Leucotriene Tromboxan Factor activator plachetar Tahichininele Sursa Mastocite Terminatii motorii vagale Mastocite (Kalicreina) Metabolizarea extracel. macrofage alveolare Mastocite si eozinofile Terminatiile nervilor senzitivi Citochine (IL4.5.

.

.

Descuamarea celulelor epiteliale.Fibroza submucoasa.Congestia mucoasei bronhice.Hipertrofia stratului muscular. . infiltrat cu mastocite.Hipertrofia stratului glandular. edem.   . . hiperplazia celulelor mucipare. eozinofile. limfocite.Depunere de colagen la nivelul laminei proprii.ANATOMIE PATOLOGICA  .     . . .Denudarea cailor respiratorii. .

urticarie.CLASIFICARE ‡ Astm alergic (35%): Teren atopic (rinita. egzema) IDR pozitiv Ig E Teste de provocare ‡ Astm idiosincratic (non atopic) ‡ Astm mixt .

nealergici).Reflex: reflux gastroesofagian. . spori (Aspergilus fumigatus).FACTORII DECLANSATORI . pneumonia. . freon . . rinovirus.Efortul si hiperventilatia: aer rece si uscat. sulfiti .Poluantii atmosferici si ceata: NO2. sinuzita. rinosinusita hiperplastica cu polipi nasali). ozon.Infectii: virus sincitial respirator. anxietate. rinita alergica.Factori psihologici: emotii. tartrazina (coloranti). antagonisti adrenergici. parainfluenza. . SO2.Factori ocupationali (alergici. .Stimuli farmacologici: aspirina 10% (rinita vasomotorie. . intrabronhici.Alergeni de mediu: (teren atopic) praf de casa (Dermatophagoides) polen.

manuitori de cereale Producerea detergentilor biologici Industria purificarii metalelor Sectii de acoperire a metalelor cu produsi inoxidabili Industria lacurilor Electronica .FACTORII IMPLICATI IN ASTMUL PROFESIONAL Factorul Mecanism alergic Alergeni de la animale si insecte Alergeni din faini si cereale Enzime proteolitice Saruri de platina Anhidride acide si agenti poliamidici Mecanism nealergic Izocianati Fum de colofoniu Sursa Laboratoare Fermieri. morari.

CLASIFICAREA ASTMULUI DUPA SEVERITATE Categorie Usor intermitent Simptome Simptome ” 2 ori/saptamana Fara simptome.) < 20% Moderat persistent .) >30% FEV1 sau PEF • 80% PEF (variabilit. durata mare (zile) Simptome nocturne >1/sapt Sever persistent Simptome permanenete Limitarea activitatii fizice Exacerbari frecvente Simptome nocturne frecvente FEV1 sau PEF ” 60% PEF (variabilit. > 2ori/sapt. PEF normal intre crize Exacerbari scurte (cateva ore ± zile) Simptome nocturne ” 2ori / luna Usor persistent Simptome > 2 ori/sapt dar nu zilnic Exacerbari ce limiteaza activitatea Simptome nocturne >2 ori/luna Simptome zilnice Exacerbarile limiteaza activitatea.) 20 -30% FEV1 sau PEF>60-80% PEF(variabilit) > 30% Functie pulmonara FEV1 sau PEF• 80% PEF(variabilit.

VR . . sputa: spirale Curschmann. dev.  Oximetrie : O2 CO2 ± alcaloza resp.MMEFR . BRD.axiala dr.    Teste de bronhodilatatie . eozinofilie >400cel/µl. Ex. cristale CharcotLeyden. P pulm. EV. eozinofile.: VEMS >15% Teste de provocare (metacolina) : VEMS <20% Radiografia toracica : hiperinflatie si complicatii: atelectazii segmentare. Teste cutanate : IDR pozitiv . IgE >150UI.EXPLORARI PARACLINICE  Teste functionale respiratorii: VEMS . 2 simp. T neg. CO2 N sau -acidoza resp.CV . pneumotorax    ECG . perle Laennec. VEMS/CV . PEFR .inh. RAST.

50% <50% <50% 10% -30% Severitatea crizei de astm Valori normale Criza usoara Criza medie Criza severa .MODIFICARI SPIROMETRICE IN ASTM Testul PEFR VEMS MMEFR PEFR VEMS MMEFR PEFR VEMS MMEFR PEFR VEMS MMEFR Procentul fata de valoarea teoretica • 80% • 80% • 80% • 80% • 70 % 55% .70% 30% .75% • 60 % 45% .

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ASTMULUI Bronsiolita acuta (Infectioasa sau chimica) Insuficienta ventriculara stanga acuta Obstructie endobronsica (corp strain. gradient alv/art O2 mic) Obstructia CAS (crup gripal. med. neoplasm. Pneumonie eozinofilica (insecticide. epiglotita). stenoza benigna) Bronsita cronica Disfunctia glotica (Pa O2 ± N. colinergice) Tumori carcinoide Embolia pulmonara recurenta Vasculita sistemica (Poliarterita nodoasa) .

> 20% din  Radiografia pulmonara : pneumonie. .EVALUAREA EXACERBARILOR  PEF sau VEMS . pneumotorax. semnificativ valoarea bazala.  Oximetrie.

schimbarea loc munca. fumat.  . Tratamentul de intretinere. filtre.  Tratamentul crizei de astm. animale. medicamente.TRATAMENTUL ASTMULUI  Combaterea factorilor precipitanti: indepartarea surselor de alergeni: praf. spray.

Blocantii leucotrienelor. heparina nebulizate     . Stabilizatorii mastocitelor. lidocaina. Altele: imunoterapia. metilxantinele Corticoterapia.TRATAMENT MEDICAMENTOS  Bronhodilatatoare: -agonisti. imunosupresoare.anticolinergice. omalizumab (anti IgE).

Impiedica eliberarea histaminei stabilizand degranularea mastocitelor.   .AGONISTII   Relaxeaxa musculatura neteda bronsica. Impiedica congestia si exudarea vaselor cailor aeriene Cresc clearance-ul mucociliar.

Astmopent) Albuterol 90 Qg (Salbutamol.3 puf.8 h Levalbuterol 0.6h 2.3 puf. la 3.6h Durata 3±6h 4±6h 4±6h 650 Qg Metaproterenol (Alupent.63 ± 2. la 12 h 12 h 12µg/capsula 1 cps la 12 h 0.5mg la 4.3 puf.25mg/3ml (Izomerul R albuterol) . la 4 .63-1.4h 2.Ventolin) Terbutaline (Bricanyl) Salmeterol (Serevent) Formoterol 200 Qg 21 Qg 2 puf.MEDICAMENTE F2 AGONISTE INHALATORII Medicamentul actiunii(ore) Doza per puf Doza medie 2.0.31 . la 4 .

de vedere.2-3 puf la 6 h. uscaciune bucala. tulb. RA: dilatatie pupilara. Tiotropium (24h inh. Ipratropium (18µg/puf) .ANTICOLINERGICE  Relaxeaza musculatura bronsica prin inhibitia competitiva a rec M3 muscarinici.)    . Efect minim monoterapie dar efect aditiv asociat agonisti de scurta durata.

O.15 µg/ml .0. ‡ Inhiba raspunsul alergic tardiv. ‡ Nivel seric 5.5 . ‡ P. ‡ Eficiente prin asocierea cu agonistii. 6mg/kg/corp ± DI 0. tb 100/200/300/400/600 10 mg/Kg/zi .6 mgKg//ora. ‡ DA iv. ‡ Indicatii reduse prin RA mari si variatii de metabolizare. ‡ Cresc contractilitatea miocardica si a diafragmului. ‡ Eficient in crizele nocturne (retard).16mg/Kg/zi . ‡ Scad infiltrarea cu eozinofile si limfocite a peretelui bronsic.METILXANTINE ‡ Relaxeaza musculatura neteda a bronhiilor.

Inhiba activarea proteinelor de adeziune. Inhiba producerea citokinelor.CORTICOTERAPIA  Impiedica inflamatia cailor aeriene.   . Anuleaza contrareglarea receptorului.   Blocheaza sinteza leucotrienelor.

de obicei dupa 2 -3 saptamani.. Se reduce treptat doza de obicei dupa 7-10 zile pana la intreruperea totala a cortizonului.  Prednisolon  Prednison . p.8 h /48h apoi 60-80mg/zi pana PEF = 70%.CORTICOTERAPIA SISTEMICA  Metilprednisolon 125 mg la 6 h pana cand PEF =70%VI.o.40-60mg la 6 .

> 480µg. 400 ->2000µg.>1200µg.>660µg. . 500 . 200 . 88 .>1200µg.CORTICOTERAPIA      Beclometazona Budesonide Flunisolide Fluticasone Triamcinolone 40-80µg/puf 40-80µg/puf 200µg/puf 250µg/puf 44/100/220µg/puf 100µg/puf 80 .

2- Fluticasone + Salmeterol 100/250/500µg/ 50µg/puf 1puf de 2ori/zi .MEDICAMENTE COMBINATE Ipratropium + Albuterol 18/90µg/puf /90µg/puf 2-3puf/6h.

‡ Cromolyn 1mg/puf/ 2. ‡ Montelukast (inh. ‡ Blocheaza raspunsul imediat si tardiv al anfilaxiei. S.Strauss. ‡ RA: citoliza hepatica. tb 300/600mg 600mg/de 4/zi . ‡ Se adm. Nedocromyl 1.4 puf /de 3-4/zi. lipoxigenazei) tb 4/5/10 mg tb 10/20 mg 10mg/seara. 20mg/de2/zi. usor- sever.STABILIZATORII MASTOCITARI ‡ Inhiba eliberarea histaminei .5mg/puf 2. Churg. doar profilactic in astmul alegic sau indus de efort. competitiv LD4 si LE4) ‡ Zafirlukast (inh competitiv LD4 si LE4) ‡ Zileuton (inh.4pf /24/zi BLOCANTII LEUCOTRIENELOR ‡ Controleaza pe termen lung si previn simptomele in astmul pers. ‡ Scad hiperreactivitatea cailor aeriene.

‡ Antibioticoterapie (infectii bacteriene).5 ml sc la 20 min sau Terbutalina sc. Ringer.o. ‡ Hidratare (ser fiziologic. apoi 1g/h.. intubare si respiratie mecanica . 0. ‡ Sulfatul de magneziu.. ‡ Oxigen (O2 sat) <90%.. Glucoza). ‡ Ventilatie neinvaziva cu presiune pozitiva ‡ Respiratie asistata. ‡ Metilprednisolon iv apoi p.2 g in 20 min i.v.3 ± 0. 1.CRIZA SEVERA DE ASTM ‡ 2 agonist + anticolinergic PEF normal . ‡ Adrenalina 1Å.

Ventilatia asistata: ‡ volum de aer administrat ciclic .VC se seteaza la 10 -12mL/Kg ± presiune in platou < 30-35 cm Hg .ventilatie alveolara constanta cand rezistenta cailor aeriene este mare ‡ ritmul de ventilatie : 8 -14 respiratii /min cu flux inspirator rapid > 60-80L/min: .scade auto PEEP .prelungeste expirul .1 .reducerea VC .hipercapnie permisiva pH >7.

pneumotorax) . -Abandonarea recenta a medicatiei cortizonice -Episod de insuficienta respiratorie in antecedente -Stare de epuizare a pacientului -Prezenta cianozei sau hipoxemie severa -Prezenta pulsului paradoxal -Murmur vezicular de intensitate diminuata -Utilizarea muschilor accesori respiratori -Confuzie mentala -Cresterea Pa CO2 peste 40 mmHg -Prezenta complicatiilor (atelectazie .FACTORI CARE INDICA SEVERITATEA CRIZEI DE ASTM -VEMS sub 1 litru -PEF sub 100 l/min -Bronhospasm cu durata mai lunga de o saptamana -Persistenta sau progresia simptomelor in ciuda tratam.

ALTE TERAPII .Colchicina . Sarurile de aur .Imunoterapia: > 3ani (copii) .Metotrexat: 5-15mg/saptamana .Omalizumab (Ac anti IgE). sc la 2 saptamani .Ciclosporina.

sincopa.PROGNOSTICUL ASTMULUI Copii: 1/4 ± reaparitia crizelor dupa 40 de ani. alergia la praful de casa. Factori de risc : sex feminin. . Adulti: 50% astm persistent. stop respirator. pneumotorax. complicatiile respiratiei mecanice : insuficienta multipla de organ. fumatul. Complicatii: atelectazia. pneumonia.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful