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RED ASISTENCIAL APURIMAC – CAP II

CHINCHEROS

CARTERA ADULTO Y ADULTO MAYOR SERVICIO 5: PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES ORALES

Nombres y Apellidos: …………………………………………………………H.CL:
………………… Edad:…………

N1 INDICADORES DE RIESGO ESTOMATOLOGICO
Riesgo Bajo
Riesgo Medio Riesgo Alto
Índice de Placa Bacteriana (IPB) ______________
_______________ _____________
Experiencia de Caries (EC) ______________
_______________ _____________
Frec. de Consumo de Carbohidratos (FCCH) ______________
_______________ _____________

N2 EDUCACIÓN/ INFORMACIÓN SOBRE:
FECHA
FIRMA
Técnicas de Cepillado
__________________ __________________
Uso del Hilo Dental
__________________ __________________
Relación de :
Enfermedades Sistémicas con Enfermedad de la Cav. Oral __________________
__________________
Tabaco con Enfermedad de la Cavidad Oral __________________
__________________
Alcohol con Enfermedad de la Cavidad Oral __________________
__________________
Acción del Flúor
__________________ __________________
Prótesis Dental Desadaptada y Comp.: __________________
__________________
Asesoría Dietética
__________________ __________________

N3 DETECCIÓN DE:

FECHA
Detección y Eliminación de Placa Bacteriana
______/______/___________
Destartaje
______/______/___________
Profilaxis
______/______/___________

. ______/______/__________ Exodoncias: Pzas………………….23% según Riesgo ______/______/______ N5 DESFOCALIZACIÓN FECHA Obturaciones: Pzas………………. Del tejido De Soporte: Pzas…………………… ______/______/__________ N6 ALTA ODONTOLOGICA: ___________________ Próximo Cita ______/______/____________ _______________________________ Dra..N4 FLUORIZACIÓN: FECHA Topicación con Flúor Gel Acidulado 1.. ODONTO – ADULTO____________________________________________________________________________ _______________ .... ______/______/__________ Tx. De Enfermedad..