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INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DEL SISTEMA DE PENSIONES SOLICITUD DE MONTEPIO
SEGURO DE INVALIDEZ, VEJEZ Y MUERTE

DATOS DEL FALLECIDO O FALLECIDA

NÚMERO DE CÉDULA APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO LUGAR Y FECHA DE FALLECIMIENTO

JUBILADO AFIL. ACTIVO AFILIADO CESANTE MEJORA MILITAR O POLICIAL

TRAMITÓ AUXILIO DE FUNERALES? NO SI EXPEDIENTE Nº:

SI FUE AFILIADO ACTIVO: DETALLE LAS EMPRESAS O INSTITUCIONES EN LAS QUE PRESTÓ SERVICIOS.
PATRONAL / RUC RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR FECHA DE INGRESO FECHA DE SALIDA

DATOS DEL SOLICITANTE

CÉDULA DE CIUDADANÍA APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS FIRMA

PARENTESCO TELÉFONO DIRECCIÓN LUGAR DE PAGO

INFORMACIÓN DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA
TIPO DE CUENTA NÚMERO DE CUENTA
AHORRO:
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EN DONDE SE LE DEPOSITARÁ LA PENSIÓN CORRIENTE:

CONTROL DE RECEPCIÓN (RESERVADO PARA EL IESS)

LUGAR DE PAGO Lugar y Fecha de Presentación de la Solicitud Sello y Firma del Funcionario
ELABORADO POR: DIRECCIÓN DEL SISTEMA DE PENSIONES

.…. Bajo prevenciones de Ley. dentro y fuera del matrimonio. libre y voluntariamente declaro: El fallecido o fallecida era de estado civil ………………………………….…….... en conocimiento de la gravedad del juramento que estoy prestando y de la obligación de decir la verdad mediante este instrumento.…. El fallecido o fallecida tuvo 1 2 3 matrimonios... Existió separación conyugal SI Tiempo ……………………....……….……………………….………..……. NOMBRES COMPLETOS EDAD ESTADO CIVIL SI NO 1 2 3 4 5 6 7 NOMBRE DE LA PERSONA QUE SE ENCUENTRA A CARGO DE LOS MENORES O INCAPACITADOS CEDULA DE CIUDADANÍA DIRECCIÓN DE LA PERSONA QUE SE ENCUENTRA A CARGO DE LOS MENORES O INCAPACITADOS El causante percibió pensión de montepío? SI NO El causante presentó solicitud de jubilación en el IESS? SI NO El viudo es incapacitado para el trabajo y vivía a cargo de la fallecida? SI NO La viuda o conviviente es beneficiaria de Montepío? SI NO La viuda o conviviente es afiliada o jubilada? SI NO La viuda o conviviente se encuentra en estado de gravidez? SI NO Para constancia de lo estipulado...I.……. del fallecido o fallecida …….. INCAPACITADO ORD. …………….…...... ……..…………………………………………………….…………………………….….. con C.………… …………………..……. me ratifico y firmo en unidad de acto con la Trabajadora Social del IESS. En calidad de ……….....………….…………………………….. DECLARACIÓN DEL GRUPO FAMILIAR SOLICITANTE DE MONTEPÍO Yo..……...………….………. de estado civil …………………….………. NO Indique los nombres y edad de los hijos menores de 18 años e incapacitados del fallecido o fallecida.. No...... DECLARANTE TRABAJADORA SOCIAL ELABORADO POR: DIRECCIÓN DEL SISTEMA DE PENSIONES ..