CMI Dr.

CASMB

ADEVERINŢĂ MEDICALĂ

Nr. fişă / carnet de sănătate
....................................

Se adevereşte că………………………………………………………………………………………sexul M/F
CNP………………………………………………
Născut(ă) 19……luna………………………………..…….…………. ziua……………………………………
Cu domiciliul în : jud……………………localitatea…………………str………..…………………nr…………
Având ocupaţia de ………………………………….. la …………..…………….…..…………………………
Este suferind (ă) de : ………………………………………………….……………………………….…...……
Se recomanda : ……………………………………………………..………………...……………………...……
…………………….……………………………….……………………………….………………………..……
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la ………………..…………………………………………………………..
Semnătura şi parafa medicului
Data eliberării:
20…. luna …….….. ziua ………..

CMI Dr.
CASMB

L.S. ………………………..

ADEVERINŢĂ MEDICALĂ

Nr. fişă / carnet de sănătate
....................................

Se adevereşte că………………………………………………………………………………………sexul M/F
CNP………………………………………………
Născut(ă) 19……luna………………………………..…….…………. ziua……………………………………
Cu domiciliul în : jud……………………localitatea…………………str………..…………………nr…………
Având ocupaţia de ………………………………….. la …………..…………….…..…………………………
Este suferind (ă) de : ………………………………………………….……………………………….…...……
Se recomanda : ……………………………………………………..………………...……………………...……
…………………….……………………………….……………………………….………………………..……
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la ………………..…………………………………………………………..
Semnătura şi parafa mediculu
Data eliberării:
20…. luna …….….. ziua ………..

L.S. ………………………..

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