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Medicina-Interna

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  • “CI SONO DUE TIPI DI MALATTIE:
  • CAP 1 INFEZIONE DA HIV
  • IL VIRUS
  • PATOGENESI DELL’AIDS
  • MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA MALATTIA
  • DIAGNOSI DI AIDS
  • TERAPIA
  • CAP 2 SARCOIDOSI
  • CAP 3 VASCULITI
  • CLASSIFICAZIONE E PATOGENESI
  • PANARTERITE NODOSA CLASSICA
  • ANGIOITE GRANULOMATOSA ALLERGICA (SINDROME DI CHURG-STRAUSS)
  • GRANULOMATOSI DI WEGENER
  • ARTERITE TEMPORALE
  • ARTERITE DI TAKAYASU
  • VASCULITI DA IPERSENSIBILITÀ A STIMOLI ESOGENI
  • SINDROME POLIANGIOITICA MISTA
  • MALATTIA DI BEHCET
  • CRIOGLOBULINEMIE
  • CAP 4 ARTITI A PATOGENESI AUTOIMMUNITARIA
  • ARTRITE REUMATOIDE
  • MORBO DI STILL
  • SPONDILITE ANCHILOSANTE
  • SINDROME DI REITER
  • ARTRITE PSORIASICA
  • CAP 5 CONNETTIVITI E MIOSITI
  • SINDROME DI SJOGREN
  • POLICONDRITE RECIDIVANTE
  • SCLEROSI SISTEMICA
  • DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE
  • POLIMIALGIA REUMATICA
  • FASCITE EOSINOFILA
  • LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE
  • CONNETTIVITE MISTA
  • CAP 1 MALATTIE ESOFAGEE
  • SEGNI GENERALI DI INTERESSAMENTO ESOFAGEO
  • REFLUSSO ESOFAGEO
  • CARCINOMA DELL’ESOFAGO
  • CAP 2 PATOLOGIA DELLO STOMACO
  • GASTRITI
  • ULCERA GASTRODUODENALE
  • SINDROME DI ZOLLINGER-ELLISON
  • CANCRO DELLO STOMACO
  • CAP 3 LA DIARREA E LA STIPSI
  • DIARREA ACUTA
  • DIARREA CRONICA
  • STIPSI
  • CAP 4 PATOLOGIA DELL’INTESTINO
  • SINDROMI DA MALASSORBIMENTO
  • RETTOCOLITE ULCEROSA
  • MORBO DI CROHN
  • CANCRO DEL COLON
  • CAP 5 MALATTIE EPATICHE
  • EPATITI CRONICHE
  • CIRROSI EPATICA
  • MALATTIE EPATICHE DA ACCUMULO
  • CARCINOMA DEL FEGATO
  • CAP 6 MALATTIE DEL PANCREAS
  • PANCREATITE ACUTA
  • PANCREATITE CRONICA
  • CARCINOMA DEL PANCREAS
  • TUMORI PANCREATICI SECERNENTI
  • CAP 7 MALATTIE DELLE VIE BILIARI
  • CALCOLOSI BILIARE
  • COLECISTITE ACUTA
  • CAP 1 MALATTIE DELLA NEUROIPOFISI
  • DIABETE INSIPIDO
  • SINDROME DA INAPPROPRIATA SECREZIONE DI ADH
  • CAP 2 PATOLOGIE DELL’ADENOIPOFISI
  • IPOPITUITARISMO
  • SINDROMI DA IPERFUNZIONE IPOFISARIA
  • TUMORI IPOFISARI
  • CAP 3 TIROIDE
  • IPERTIROIDISMO
  • TIROIDITI
  • IPOTIROIDISMO
  • ALTRE ALTERAZIONI DELLA TIROIDE
  • NEOPLASIE DELLA TIROIDE
  • CAP 4 SURRENE
  • IPERCORTICOSURRENALISMO (SINDROME DI CUSHING)
  • INSUFFICIENZA CORTISURRENALICA
  • SINDROMI DA ECCESSO DI MINERALCORTICOIDI
  • FEOCROMOCITOMA
  • MEN (MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIE)
  • SINDROMI IMMUNOLOGICHE ENDOCRINE MULTIPLE (PGA)
  • CAP 5 ALTERAZIONI DEL METABOLISMO
  • IPOCALCEMIA
  • IPOPARATIROIDISMO
  • PSEUDOIPOPARATIROIDISMO
  • IPERCALCEMIA
  • IPERPARATIROIDISMO
  • OSTEOMALACIA E RACHITISMO
  • OSTEODISTROFIA RENALE
  • IPERLIPIDEMIE
  • CAP 6 IPOGLICEMIA, IPERGLICEMIA E DIABETE
  • IPOGLICEMIE
  • DIABETE
  • CAP 7 PATOLOGIE DEL RENE
  • INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
  • INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
  • CALCOLOSI URINARIA
  • INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
  • GLOMERULONEFRITI ACUTE
  • GLOMERULONEFRITE CRONICA
  • OSTRUZIONE URINARIA
  • MALATTIE RENALI INTERSTIZIALI (NEFRITI)
  • MALATTIE RENALI VASCOLARI
  • CAP 1 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
  • CAP 2 ATELETTASIA POLMONARE
  • CAP 3 ASMA BRONCHIALE
  • EZIOPATOGENESI
  • CLINICA
  • DIAGNOSI
  • CAP 4 BPCO
  • CAP 5 PATOLOGIE RESPIRATORIE ASSOCIATE AL SONNO
  • APNEA
  • OSAS (SINDROME DA APNEA OSTRUTTIVA DURANTE IL SONNO)
  • SINDROME DA APNEA CENTRALE DURANTE IL SONNO
  • CAP 6 PATOLOGIE DELLA PLEURA
  • VERSAMENTO PLEURICO
  • PLEURITE
  • EMOTORACE
  • PNEUMOTORACE
  • MESOTELIOMA PLEURICO
  • CAP 7 NEOPLASIE DEL POLMONE
  • CARCINOMA POLMONARE
  • TUMORI NEUROENDOCRINI DEL POLMONE
  • METASTASI POLMONARI
  • CAP 8 FIBROSI INTERSTIZIALE POLMONARE
  • QUADRO CLINICO GENERALE
  • QUADRI CLINICI PARTICOLARI
  • CAP 9 LA PATOLOGIA CARDIOPOLMONARE
  • CUORE POLMONARE ACUTO
  • CUORE POLMONARE CRONICO
  • EMBOLIA POLMONARE
  • EDEMA POLMONARE CARDIOGENO
  • SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO DELL’ADULTO (ARDS)
  • CAP 10 MALATTIE INFETTIVE DEL POLMONE
  • POLMONITE
  • FORME CLINICHE
  • ASCESSO POLMONARE
  • TUBERCOLOSI POLMONARE
  • ALTRE FORME DI TBC

Medicina Interna

Compendium Omniae Medicae Scientiae

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“CI SONO DUE TIPI DI MALATTIE:
Quelle che non si curano, e quelle che guariscono da sole…”
Prof. Andrea Riccardi

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“Ci sono due tipi di Malattie: ............................................................................................................................ 3 Parte Prima ...................................................................................................................................................... 10 Malattie immunologiche.................................................................................................................................. 10 Cap 1 Infezione da HIV............................................................................................................................... 11 Il virus...................................................................................................................................................... 11 Patogenesi dell’AIDS .............................................................................................................................. 12 manifestazioni cliniche della malattia ..................................................................................................... 13 Diagnosi di AIDS .................................................................................................................................... 17 Terapia..................................................................................................................................................... 18 Cap 2 Sarcoidosi.......................................................................................................................................... 19 Cap 3 Vasculiti ............................................................................................................................................ 22 Classificazione e patogenesi.................................................................................................................... 22 Panarterite Nodosa classica ..................................................................................................................... 22 Angioite granulomatosa allergica (sindrome di churg-strauss) ............................................................... 23 Granulomatosi di wegener....................................................................................................................... 23 arterite temporale..................................................................................................................................... 24 Arterite di takayasu.................................................................................................................................. 25 Vasculiti da ipersensibilità a stimoli esogeni .......................................................................................... 25 Sindrome poliangioitica mista ................................................................................................................. 27 Malattia di behcet .................................................................................................................................... 27 Crioglobulinemie..................................................................................................................................... 28 Cap 4 Artiti a patogenesi autoimmunitaria.................................................................................................. 29 Artrite reumatoide ................................................................................................................................... 29 Morbo di Still .......................................................................................................................................... 32 Spondilite anchilosante............................................................................................................................ 33 Sindrome di Reiter................................................................................................................................... 35 Artrite psoriasica ..................................................................................................................................... 36 Cap 5 Connettiviti e Miositi ........................................................................................................................ 37 Sindrome di Sjogren ................................................................................................................................ 37 Policondrite recidivante........................................................................................................................... 38 Sclerosi sistemica .................................................................................................................................... 38 Dermatomiosite e Polimiosite ................................................................................................................. 40 Polimialgia reumatica .............................................................................................................................. 42 Fascite eosinofila ..................................................................................................................................... 43 LES.......................................................................................................................................................... 43 Lupus Eritematoso Discoide.................................................................................................................... 46 Connettivite mista.................................................................................................................................... 47 Parte Seconda .................................................................................................................................................. 48 Malattie gastroenterologiche ........................................................................................................................... 48 Cap 1 Malattie Esofagee.............................................................................................................................. 49 Segni generali di interessamento esofageo .............................................................................................. 49 Reflusso esofageo.................................................................................................................................... 49 Carcinoma dell’esofago........................................................................................................................... 51 Cap 2 Patologia dello stomaco .................................................................................................................... 54 Gastriti ..................................................................................................................................................... 54 Ulcera gastroduodenale ........................................................................................................................... 56 → trattamento dell’HP con protocolli terapeutici appropriati ................................................................. 57 Sindrome di Zollinger-ellison.................................................................................................................. 57 Cancro dello Stomaco.............................................................................................................................. 58 Cap 3 La diarrea e la stipsi .......................................................................................................................... 60 Diarrea Acuta........................................................................................................................................... 60 Diarrea cronica ........................................................................................................................................ 62 Stipsi........................................................................................................................................................ 65 Cap 4 Patologia dell’Intestino ..................................................................................................................... 67 Sindromi da Malassorbimento................................................................................................................. 67

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Rettocolite Ulcerosa ................................................................................................................................ 68 Morbo di Crohn ....................................................................................................................................... 69 Cancro del Colon..................................................................................................................................... 70 Cap 5 Malattie Epatiche .............................................................................................................................. 73 Epatiti Croniche....................................................................................................................................... 73 Cirrosi Epatica ......................................................................................................................................... 80 Malattie epatiche da accumulo ................................................................................................................ 85 Carcinoma del Fegato.............................................................................................................................. 86 Cap 6 Malattie del Pancreas ........................................................................................................................ 89 Pancreatite acuta...................................................................................................................................... 89 Pancreatite cronica................................................................................................................................... 91 Carcinoma del Pancreas .......................................................................................................................... 93 Tumori pancreatici secernenti ................................................................................................................. 94 Cap 7 Malattie delle vie biliari .................................................................................................................... 96 Calcolosi Biliare ...................................................................................................................................... 96 Colecistite acuta....................................................................................................................................... 97 Parte Terza....................................................................................................................................................... 99 Patologie dell’Endocrino ................................................................................................................................. 99 Cap 1 Malattie della Neuroipofisi ............................................................................................................. 100 Diabete insipido..................................................................................................................................... 100 Sindrome da inappropriata secrezione di ADH ..................................................................................... 101 Cap 2 Patologie dell’adenoipofisi.............................................................................................................. 103 Ipopituitarismo ...................................................................................................................................... 103 Sindromi da iperfunzione ipofisaria ...................................................................................................... 105 Tumori Ipofisari..................................................................................................................................... 108 Cap 3 Tiroide............................................................................................................................................. 110 Ipertiroidismo ........................................................................................................................................ 111 Tiroiditi.................................................................................................................................................. 115 Ipotiroidismo ......................................................................................................................................... 116 Altre alterazioni della tiroide................................................................................................................. 119 Neoplasie della tiroide........................................................................................................................... 120 Cap 4 Surrene ............................................................................................................................................ 122 Ipercorticosurrenalismo (sindrome di Cushing) .................................................................................... 123 Insufficienza Cortisurrenalica................................................................................................................ 126 Sindromi da eccesso di mineralcorticoidi.............................................................................................. 129 Feocromocitoma .................................................................................................................................... 131 MEN (Multiple Endocrine Neoplasie) .................................................................................................. 133 Sindromi immunologiche endocrine multiple (PGA)............................................................................ 134 Cap 5 Alterazioni del metabolismo ........................................................................................................... 135 Ipocalcemia............................................................................................................................................ 135 Ipoparatiroidismo .................................................................................................................................. 137 Pseudoipoparatiroidismo ....................................................................................................................... 138 Ipercalcemia .......................................................................................................................................... 138 Iperparatiroidismo ................................................................................................................................. 140 Osteomalacia e rachitismo..................................................................................................................... 142 Osteodistrofia renale.............................................................................................................................. 143 Iperlipidemie.......................................................................................................................................... 144 Cap 6 Ipoglicemia, Iperglicemia e Diabete ............................................................................................... 150 Ipoglicemie ............................................................................................................................................ 150 Diabete................................................................................................................................................... 151 Cap 7 Patologie del Rene .......................................................................................................................... 162 Insufficienza Renale Acuta.................................................................................................................... 162 Insufficienza Renale Cronica................................................................................................................. 165 Calcolosi Urinaria.................................................................................................................................. 169 Infezioni delle vie urinarie..................................................................................................................... 172 Glomerulonefriti Acute ......................................................................................................................... 175

......................................................................................................................................................................... Errore......................................................... 253 Polmonite.................... 228 Tumori neuroendocrini del polmone .............................................................................................................................. 201 Terapia........................................................................................................................................................................................................................ Errore...................................... 243 Cuore Polmonare acuto ............ 261 Tubercolosi polmonare ................................................................................................................................................................................. 250 Sindrome da distress respiratorio dell’adulto (ARDS)..... ................................................................................. Il segnalibro non è definito............................................................................................................................................. Il segnalibro non è definito................................. Il segnalibro non è definito............ 192 Cap 1 Insufficienza Respiratoria ............................................................................................................................................. 223 Pneumotorace ................... Il segnalibro non è definito..... Il segnalibro non è definito............................................................................................................4............................................................................................................. Errore........................................................................ Errore... Cap 1 Introduzione ................. Errore.......................................................................... 228 Carcinoma Polmonare .................................................................................. 194 Cap 2 Atelettasia Polmonare ................................................................................................................................................. Il segnalibro non è definito............................................ 1......... 2............................................................................................................................................................ 251 Cap 10 Malattie infettive del Polmone ................. 189 Parte Quarta ........................................ 237 Quadri Clinici Particolari ................................................................................................................................................................................... 243 Embolia Polmonare .................http://www. Errore..........................................................................................................................................................2 Anemia megaloblastica da carenza di folati .................................................... 192 Patologia dell’Apparato Respiratorio ... Errore..........................4 ANEMIA MEGALOBLASTICA...................................................................................................... 219 Pleurite.................................1 Cenni di biochimica.............................................................. Il segnalibro non è definito......................... Il segnalibro non è definito........................................................... Il segnalibro non è definito............................................................................... Errore................................................................................................ 198 Clinica .......................... Il segnalibro non è definito..................................................................................................................................................................... 203 Cap 4 BPCO ................................... 221 Emotorace.................................................... Il segnalibro non è definito.............................................................. 215 OSAS (Sindrome da Apnea Ostruttiva durante il Sonno) .................................................................................................................................................................................................3 ANEMIA DA disordine cronico... 237 Quadro Clinico Generale ...2 ANEMIA SIDEROPENICA ......................................................................................................... 2................................................................................... 2..................................... 2.................................................................................................................................................................................................................... Il segnalibro non è definito.................................................. 245 Edema Polmonare Cardiogeno .......................2 Indici eritrocitari............................................................. 207 Cap 5 Patologie respiratorie associate al sonno........................................ 215 Apnea...................................................................... 240 Cap 9 La Patologia Cardiopolmonare ...... 2........................................................................................................................................................................................ 217 Cap 6 Patologie della Pleura.................... 226 Cap 7 Neoplasie del polmone.. Errore.................. 256 Ascesso Polmonare.........................1 Note generali ................................ Errore...... 201 Diagnosi.................................................................................................................................................................................................................. Ematologia.........................................4........................................................................................................................ 263 Altre forme di TBC ...................................................................................................... Errore............................................................... Il segnalibro non è definito... 186 Malattie Renali Vascolari ............................................................. 215 Sindrome da Apnea Centrale durante il Sonno............. 223 Mesotelioma pleurico ...................................................... 272 Parte Quinta .................... 234 Metastasi polmonari .................. 183 Malattie Renali Interstiziali (Nefriti)............ 243 Cuore Polmonare Cronico ...............org hackmed@hackmed................ 219 Versamento Pleurico .............................................................................................................................................................1 Anemia megaloblastica da carenza di vitamina B12........... 1....................................... 2............................... 198 Eziopatogenesi........... Errore......... 197 Cap 3 Asma Bronchiale..........5 Anemie sideroblastiche........................................................... 253 Forme Cliniche ........................ Errore..........org 6 Glomerulonefrite Cronica............................................................................................................................................................................. 182 Ostruzione Urinaria ........ 2......................................................................................... 235 Cap 8 Fibrosi Interstiziale Polmonare ................................................................................ Cap 2 Le Anemie...........hackmed......................................

......................... Il segnalibro non è definito. Errore......3 Tachiaritmie....http://www............. 2..................... Persistenza del dotto arterioso di botallo................................. Il segnalibro non è definito................ 6......... Errore....... Il segnalibro non è definito.........3 MIELOFIBROSI IDIOPATICA ............................... Errore....................................... Il segnalibro non è definito................. Errore..... Cap 7 Linfomi...8 ANEMIE EMOLITICHE ENZIMOPENICHE............................................................. 4... Il segnalibro non è definito.................................... Il segnalibro non è definito....................................... 3................ Errore. Angina variante di Prinzmetal .................4 Sintomatologia dolorosa: Angina ............................org 7 2.. Il segnalibro non è definito.......... 5......... Il segnalibro non è definito...10 APLASIE MIDOLLARI .......... 4.....................................7 Talassemia ..................... Cap 1 Fisiologia e sintomatologia delle malattie cardiache ....... Errore................. Il segnalibro non è definito....... 2. Errore.......................... Errore.......2 MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTROM...... Il segnalibro non è definito.7................................................................................ Shunt fra aorta ascendente e cuore destro ... Il segnalibro non è definito.. Errore................. Errore................3 Trombofilie........ Errore......... Tachicardie ............. Il segnalibro non è definito.................................................................. Errore... Errore............ Errore...... Il segnalibro non è definito..... Errore............................................................... Difetto del setto interatriale .........5 La diagnosi e la terapia dell’ ischemia del miocardio ............ Il segnalibro non è definito........................ 2........... Errore...................... Cap 4 Le Aritmie ......1 Cardiopatie congenite non cianogene con shunt ...................................... 4.......... Il segnalibro non è definito.............. Errore........... ....... Il segnalibro non è definito..........................2 LINFOMI NON HODGKIN .......... Il segnalibro non è definito........................... 5........... Il segnalibro non è definito. 4......................1 Alterazioni elettrocardiografiche.........................................8 ANEMIE EMOLITICHE ................................... 3............................ Il segnalibro non è definito.............................................. La cardiopatia ischemica........1 Introduzione.................2 TROMBOCITEMIA ESSENZIALE............ Errore...... Il segnalibro non è definito......... Angina instabile................................................. 2.. Il segnalibro non è definito.................................................................. Errore............. Il segnalibro non è definito.. 2.. Errore............ Cap 3 Infarto Miocardico Acuto............. Errore.. Il segnalibro non è definito........ Il segnalibro non è definito.................... Errore...2 Alterazioni metaboliche...... Il segnalibro non è definito............. Errore......... Errore.......................... Errore............. Errore.................... Il segnalibro non è definito............................ Il segnalibro non è definito................ Il segnalibro non è definito...... 2......2 Malattie emorragiche.................... 2...................... Il segnalibro non è definito............ Angina Pectoris Stabile .............. Errore........... →APSAC: 30 U ev lenta in 2-5 min................................................................... Errore...... Errore.................................................................... Errore. Il segnalibro non è definito...............3 Anomalie di funzione meccanica . Errore.................. Il segnalibro non è definito. Il segnalibro non è definito....... Il segnalibro non è definito..... Errore........... 2........................................ Il segnalibro non è definito.......................... Il segnalibro non è definito.2 LEUCEMIE LINFOIDI........... Il segnalibro non è definito... Errore...................... Errore.............. Malattie cardiovascolari .. Il segnalibro non è definito............... Il segnalibro non è definito..1 GAMMOPATIE MONOCLONALI ... Cap 4 Disordini mieloproliferativi .. Cap 5 Cardiopatie congenite.............6 EMOGLOBINOPATIE .................... Il segnalibro non è definito.......... CRIOGLOBULINEMIA ..... Il segnalibro non è definito... 4........ Il segnalibro non è definito........................1 Anemia falciforme o drepanocitosi .......2 Alterazioni della conduzione AV ..... Ischemia silente ............ Il segnalibro non è definito..................... clinica ...1 Leucemie mieloidi .......................... Cap 2..................................................... Errore.... Errore.. Il segnalibro non è definito.................org hackmed@hackmed......................6.........................hackmed........................................................... Errore........................ Il segnalibro non è definito............1 Alterazioni del nodo del seno .................................... Errore................ Errore.. Errore.... 6............... Errore.............................................................................................. Tumefazioni linfoghiandolari .......... Errore.......... Il segnalibro non è definito...... 2........... Il segnalibro non è definito... Errore...........1 β-talassemia ................... Errore.................. Errore.... Il segnalibro non è definito............... 2................... Il segnalibro non è definito......... Errore............ Cap 6 Sindromi mieloproliferative croniche .... 5....................................9 Anemie emolitiche da difetto di membrana . Il segnalibro non è definito............................... Errore.. ..... 5..................... Parte terza ........................................ Errore............. Classificazione...... Errore............................. Errore...... Il segnalibro non è definito..........1 POLICITEMIA RUBRA VERA ..................... Il segnalibro non è definito....... Errore.............. Errore........................ Errore...............1 LINFOMA DI HODGKIN ........... Cap 3 Patologie dell’emostasi ........... Il segnalibro non è definito......... 5......................................................................... 3................. 2.............. Errore.... Cap 5 Leucemie.. Errore. Il segnalibro non è definito.... Il segnalibro non è definito........... Il segnalibro non è definito. Il segnalibro non è definito.................. Distribuzione delle occlusioni: .............................. 2...... Difetto del setto interventricolare .................... 5.. Errore.........................

..................................................... Il segnalibro non è definito........ Errore........................... 7... Il segnalibro non è definito......4 Terapia dell’ipertensione cronica ........................................... Pericardite acuta ............................................................. Errore...... 9................ 7...................http://www................................................. Il segnalibro non è definito........ Errore.... Il segnalibro non è definito.. L’ipertensione arteriosa.............................. Errore.............. Il segnalibro non è definito.............. Stenosi tricuspidale....... Il segnalibro non è definito.................................... Il segnalibro non è definito................... Il segnalibro non è definito...... Il segnalibro non è definito.. Il segnalibro non è definito........2 Emoreologia clinica. Pericardite acuta virale .. Errore..............2 Lo shock ... Il segnalibro non è definito........... Errore............................. Errore..........................4 Ipertensione maligna ................... Errore....... Errore...... Insufficienza tricuspidale........... Cap 6 Valvulopatie ............................................................................... Il segnalibro non è definito............... Cap 9............................................................ Errore....................3 Gli effetti dell’ipertensione cronica............ Errore.............................................. 5....................................... 12............................. 13............................ Ipertensione renale............................ Il segnalibro non è definito. Errore................ Errore............... Errore...................................... Il segnalibro non è definito.................1 Miocardiopatie........... Miocardiopatia dilatativa..................................................................... Cap 13 Le sindromi da iperviscosità ematica e l’emoreologia......... Il segnalibro non è definito... Il segnalibro non è definito.................................... Insufficienza mitralica ........ Stenosi aortica di grado moderato ............................................... Errore..................... Stenosi polmonare .3 Cardiopatie congenite cianogene.................2 Ipertensione secondaria ................................................org 8 Canale atrioventricolare....... Tetralogia di Fallot ..... Effetti sul cuore ........ Effetti neurologici......... Il segnalibro non è definito.............. Errore.. Errore.................................................. Trombosi venosa superficiale............. Insufficienza aortica . Cardiomiopatia restrittiva .............. Il segnalibro non è definito...................... Il segnalibro non è definito................... Il segnalibro non è definito........................1 Insufficienza cardiaca ........... Errore..... 9....... Errore.... Il segnalibro non è definito... Il segnalibro non è definito....... 13........ trombosi venosa profonda ................................................ Errore............ Il segnalibro non è definito. Il segnalibro non è definito........... Il segnalibro non è definito............ Errore....... 14.......... Errore.... Il segnalibro non è definito............................... Coartazione dell’aorta . Il segnalibro non è definito.................. Il segnalibro non è definito............................................. Il segnalibro non è definito................................................. 5................ Errore.................................. Errore.......................... Il segnalibro non è definito....... Errore....... Errore............................................................................................... Il segnalibro non è definito.......... Il segnalibro non è definito.. Il segnalibro non è definito.... 9.... Errore.org hackmed@hackmed.................................. Cap 14 La malattia vascolare periferica e la trombosi ...................................................... Ripristino della volemia: ................ Il segnalibro non è definito.............. Errore....... Errore......5 CUORE POLMONARE. Il segnalibro non è definito.................................. 9.. Errore..................... Errore.. Il segnalibro non è definito... Il segnalibro non è definito... Errore...... Cap 10 L’aterosclerosi...... Stenosi mitralica ... Il segnalibro non è definito................................................. Trasposizione completa dei grossi vasi ....... Errore........................... Il segnalibro non è definito....... manifestazioni cardiovascolari: ......... Errore..........1 Ipertensione essenziale .......................... Il segnalibro non è definito........ Il segnalibro non è definito............ Cap 12 l’insufficienza cardiaca e lo shock ......................... Il segnalibro non è definito.......................................2 Miocarditi ............................................................... Cap 11 La malattia reumatica.................... 12....................................... Il segnalibro non è definito........................................ Valvulopatie polmonari . Errore........................ Il segnalibro non è definito............................................................................................................... 9.......... Pericardite acuta post-traumatica.... Errore........ Errore.......................... 14.....................1 Definizioni dell’emoreologia... Il segnalibro non è definito..............2 Malattie dell’endocardio.. 9... Errore.. Effetti renali.............. Errore.... Errore......................6 EMBOLIA POLMONARE .............. Errore....................... Il segnalibro non è definito............. 9............................................... Il segnalibro non è definito.....................2 Trombosi Venosa........ Errore...................................... Il segnalibro non è definito........................... Errore................. Il segnalibro non è definito............................. Errore.................................. Pericarditi croniche.............. Il segnalibro non è definito...................................... Errore..hackmed. Errore........ Il segnalibro non è definito........ Il segnalibro non è definito............. Errore....... Il segnalibro non è definito......................... Errore........ Il segnalibro non è definito............ Cap 8 Malattie del pericardio e dell’endocardio................................. Errore.... Errore....................... Miocardiopatia ipertrofica .. Il segnalibro non è definito. Errore................................................ Errore.... Ipertensione endocrina................... 8................................ Cap 7 Malattie del miocardio ......... Il segnalibro non è definito... Errore............................................. Errore................. Stenosi aortica ....................................................... ..................................... Errore......... Errore.....................2 Cardiopatie congenite non cianogene senza shunt ..........1 Sindromi vasospastiche .........

.......... Errore.......... Il segnalibro non è definito........... Errore............. Errore........ Il segnalibro non è definito........ Il segnalibro non è definito........... 14. Il segnalibro non è definito.... Chetoacidosi..... acidosi e alcalosi................................................................................ Le principali alterazione degli elettroliti .... Errore........................ Errore...................3 TIA ........................................... Parte Settima............... 14................................. Argomenti Speciali..... Errore.......... Cap 4 Equilibrio acido-base . Errore.5 Insufficienza venosa degli arti inferiori........... Ematuria ...... Il segnalibro non è definito.. Il Dolore Precordiale ....................... Errore............................................................................................................. Il segnalibro non è definito..... 15............ Errore................................................................... Errore................ Errore............................. 14....................................... Sindrome di mallory-weiss e di Boerhaave ...................................... Emorragie Digestive (Caratteri generali) ...hackmed.................................... Errore. Errore.............. Il segnalibro non è definito....... Errore.................................. Il segnalibro non è definito......... .....................................5 Emorragia subaracnoidea ....................... Errore......3 Ischemia cronica dell’arto inferiore........................ Errore.................................................................................................... Il segnalibro non è definito........................ Il segnalibro non è definito............................................ Cap 1 Diagnosi differenziale delle sindromi dolorose cliniche....................................................... Errore..... Errore............................. Il segnalibro non è definito........................ Errore................. Il segnalibro non è definito...4 ischemia acuta periferica .. Errore........... Il segnalibro non è definito...... 15........org hackmed@hackmed................4 Emorragia cerebrale....................... Il segnalibro non è definito. Errore. Dispnea ............ Ostruzione respiratoria . Cap 2 Condizioni cliniche aspecifiche ....... Errore....... Tosse......... Errore... Equilibrio Idrosalino del plasma............. Il segnalibro non è definito.. Emottisi ......... Il segnalibro non è definito................................................... Il segnalibro non è definito.......org 9 Tromboflebite migrante....... Cap 15 Malattie cerebrovascolari ......... 2..... Il segnalibro non è definito................................... Il segnalibro non è definito................... Il segnalibro non è definito.......................................... Il segnalibro non è definito...... Il segnalibro non è definito................................... Sindrome dello stretto toracico superiore............. Acidosi e Alcalosi Metabolica.......................................... Errore. Errore...........http://www.................... Emorragie digestive superiori........................... Errore............................ Il segnalibro non è definito....................... Cap 3 Alterazioni Metaboliche e della Coscienza.. Il segnalibro non è definito.. 15..... Il segnalibro non è definito................ Errore..... Errore......... Errore............................. Il segnalibro non è definito......... emorragie digestive inferiori ......... Il segnalibro non è definito.................... Il segnalibro non è definito........................................................ Il segnalibro non è definito....................................................... Addome Acuto.. Il segnalibro non è definito........... Errore...................................... Errore.............1 Ictus (stroke). Il segnalibro non è definito............

hackmed.org hackmed@hackmed.http://www.org 10 PARTE PRIMA MALATTIE IMMUNOLOGICHE .

Essendo un RNA virus. tramite la porzione v1 dell’estremità N terminale del gp120. Trascrizione del genoma ad opera della trascrittasi. che deve essere presente contemporaneamente nella cellula per rendere efficace l’adesione dell’HIV. Proteine importanti sono: → VIF (viral infectivity factor) interviene nell’elaborazione finale dell’env. 4.org hackmed@hackmed. Esso è diverso per le varie categorie di cellule che il virus infetta. per il canale del parto (anche attraverso la placenta). Rapporto anale: rischio elevato per la fragilità della mucosa e la sua sottigliezza. A sua volta. A differenza dei retrovirus oncogeni come HTLV1. Essendo questo recettore una proteina ridondante. agisce come enhancer della sequenza LTR e quindi produce la trascrizione del virione. per la presenza delle cellule di Langerhans molto recettive subito sotto di essa. in DNA a doppia elica. e non produce l’attivazione del gene per l’IL2. la sua caratteristica è la trascrizione inversa del suo genoma tramite la trascrittasi. attraverso il latte materno. Fusione del virione con la membrana della cellula. Trasmissione dell’HIV Il virus si trasmette per via parenterale. Assemblaggio delle proteine trascritte e tradotte a livello della membrana. Inoltre è trasmissibile con emoderivati. L’HIV1 appartiene alla epidemiologia americana ed europea. a carico della gp41 che funziona da integrasi per la membrana fosfolipidica. e le proteine prodotte devono essere tagliate per poter essere utilizzate. il TAT è tossico per la cellula e per le cellule vicine. E’ la proteina che viene attivata da fattori mitogeni per la cellula infettata. per la facilità con cui queste pratiche sono traumatiche e danneggiano la mucosa. Il CD4 è espresso su: → macrofagi → linfociti TH1 → cellule dendridiche → cellule di Langherans Inoltre. esiste una teoria secondo la quale alcuni dei soggetti “non responders” all’infezione siano in realtà mutanti delettivi per questa proteina. tramite il contatto con i liquidi biologici. Non si crea quindi una immortalizzazione ad effetto oncogeno. perché la cellula muore poco dopo aver prodotto altre copie del virione. recentemente è stata dimostrata la presenza di un corecettore. E’ essenzialmente per questo che l’HIV è citopatico e non oncogeno. 3. sangue e sperma in prima linea.hackmed. Ciclo vitale 1. CD4.http://www. 2. enzima indispensabile dato che il genoma integrato viene trascritto tutto intero. rimane permanentemente nella cellula e può essere attivato da particolari stimoli o rimanere silente. Importante processo è quello del taglio delle proteine ad opera della proteasi virale. Permette la trascrizione del virione integrato nella cellula. dopo che esse hanno subito una serie di glicosilazioni e di miristilizzazioni. l’HIV2 è africano. . Indispensabile → VPU (p16) fa il budding → TAT (trans activator) p14.org 11 CAP 1 INFEZIONE IL VIRUS DA HIV L’HIV appartiene alla sottofamiglia dei lentivirus della famiglia dei retrovirus umani. Al nucleo virale si aggiunge una copia dell’rna virale e avviene la gemmazione dalla membrana della cellula. Legame del virus alla cellula: interazione gp120 e recettore principale cellulare. ed esattamente: → CXCR4 per i linfociti → CCR5 (recettore per una chemochina) per i macrofagi . il genoma integrato (detto provirus).

Questo produce una disseminazione a tutti i tessuti compreso il cervello. tossicodipendenti (non solo le siringhe ma anche gli oggetti per la preparazione delle droghe). Sotto ad un certo livello di cellule Th1.3%. Inoltre. ed è proporzionale all’avanzamento della malattia e alla viremia. Il rischio è basso finché rimane poca la quantità di sangue.org 12 Rapporto vaginale: rischio minore perché la parete della vagina è meno soggetta ai traumi. ma questo è sufficiente a far si che il 95% dei soggetti trasfusi con sangue infetto abbia contratto l’infezione. circa 1000 u/mm3. a causa della poca concentrazione di virus nel sangue. e di tutte le cellule in generali CD4+. Colostro e latte materno sono certamente un buon veicolo di infezione. Il cesareo riduce notevolmente il rischio di trasmissione. praticato su entrambi i genitali maschili e femminili Scambio di sangue o emoderivati: Il virus è poco concentrato nel sangue. perché il maschio è esposto per un periodo breve all’ambiente infetto. Spesso questa fase da una sintomatologia sovrapponibile a quella della mononucleosi infettiva. mentre lo sperma rimane nella cervice e nell’endometrio per molto tempo. Dopo questa fase però il virus. Categorie a rischio sono: emofilici. il rischio infettivo è maggiore. e quindi entra in uno stato di infezione cronica. quando è diventata obbligatoria la ricerca del virione nel sangue. Il rischio di infezione con trasfusione ed emoderivati è negli anni dal 1970 al 1985. Fortunatamente è più facile che si abbia infezione dopo la nascita e al momento del parto. sia omo che eterosessuale. circa dello 0. PATOGENESI DELL’AIDS La malattia è legata alla progressiva e continua deplezione delle cellule TH1.http://www. i bersagli più colpiti. Una volta entrato. che sono degli ottimi veicolatori del virus ai linfociti TH4 e ai monociti linfonodali. organizzatori centrali delle risposte immune.05%). soggetti che hanno fatto utilizzo delle gamma globuline perché cronici o per altro motivo. ma il rischio è F:M 20:1. La fase di disseminazione ematica che è caratteristica delle prime settimane di infezione si manifesta prima che sia possibile per l’organismo montare una risposta immune efficace. Rapporto orale: meno rischioso degli altri. a causa dell’elevata viremia che si verifica subito dopo il contagio.hackmed. . Il rischio di trasmissione da madre non trattata al feto o neonato è del 25%. Una volta che tutte le cellule infette sono in questa fase di “portatrici”. Operatori sanitari: Il rischio di infettarsi dopo puntura con strumento chirurgico contaminato è basso. e alle manifestazioni secondarie di tipo neurologico legate all’infezione diretta delle cellule nervose. smette di esprimere antigeni virali sulla loro superficie integrando il proprio genoma all’interno della cellla ospite. La donna può contagiare il partner tramite i fluidi vaginali infetti. si associa comunque a buone possibilità di contagio. l’HIV viene rimosso dal sangue da parte delle cellule dendridiche circolanti. Il rischio di infezione dopo contatto con le mucose è ancora più basso (0. Manifestazioni neurologiche e il sarcoma di Kaposi non possono essere associati alla diagnosi di AIDS conclamato perché esse decorrono prima di un grave decadimento della funzione immunitaria. Se la madre contrae la malattia durante la gravidanza.01-0. pur infettando le cellule. trasfusi con sangue intero e anche con piastrine.org hackmed@hackmed. Il virus viene quindi sequestrato nel linfatico (zona paracorticale dei linfonodi) e nella milza. il paziente diviene suscettibile alle infezioni opportunistiche che determinano lo stato di AIDS conclamato. i sottotipi di HIV hanno diversa velocità di penetrazione fino alle cellule mucose e sono quindi diversamente infettanti. Trasmissione madre – feto: L’infezione avviene sia durante la gravidanza che al momento del parto e durante il periodo neonatale. contro il 20-30% dell’epatite B. che si osserva nelle prime settimane dell’infezione. Esiste una correlazione diretta fra presenza di lesioni genitali e rischio di infezione. a seguito dell’effetto citopatico del virus. non si presentano più in circolo gli antigeni virali. la risposta immune della fase acuta cessa ed il paziente entra nella fase di latenza clinica. dove si replica incessantemente fino dare una intensa viremia.

fra cui difetti del virus e eterozigosi per la mancanza del CCR5. esantema maculo. La non progressività appare causata da una combinazione di fattori. Manifestazioni della fase acuta Circa il 50 – 70% dei pazienti tende ad avere una serie di manifestazioni acute nel primo mese dopo l'infezione. letargia. il livello di CD4 scende costantemente e inesorabilmente. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA MALATTIA Variano a seconda degli stadi clinici della malattia. Infine si arriva alla fase di infezione avanzata di HIV. il soggetto registra una conta dei CD4 minore di 200. Negli individui infetti. L’andamento della malattia è invariabilmente progressivo. Non tutti i pazienti hanno un identico decorso clinico e non tutti possono essere considerati uniformabili a questo tipo di andamento. rimanendo il paziente asintomatico per tutta la durata della latenza. nelle quali il metabolismo e la riproduzione dei T aumenta e si porta dietro un incremento della sintesi di nuove particelle virali. In questa fase le cellule infettate vengono continuamente sostituite da altre che vengono contaminate dalla viremia periferica e soprattutto dalla presenza del virus nelle APC follicolari dendridiche. disturbi digestivi. La principale perturbazione dei linfociti è l’inversione del rapporto CD4/CD8.org 13 Durante la fase di latenza clinica il virus continua a replicarsi nei linfonodi.hackmed. esistono almeno due tipi di eccezioni per quello che riguarda la clinica.org hackmed@hackmed. mentre molte delle manifestazioni infettive sono tipiche dello stadio avanzato. encefalite. appena uscito dalla fase di latenza clinica. cefalea con dolori retroculari. nel senso che per ogni cellula che muore un numero più grande di cellule viene infettato. ma alcuni possono transitoriamente riacquistare un livello di CD4 normale. → Pazienti “long term survivors”: sono così definiti quei soggetti che ad una durata di 15 anni dalla malattia iniziale sono ancora vivi. che si verifica fin dalle prime fasi. Circa il 10% dei casi muore nella fase acuta. Manifestazioni della fase di latenza .. La maggior parte dei pazienti ha uno stabile deterioramento del numero di CD4.http://www. Questo processo che se pure lento è esponenziale è aumentato drasticamente dalle infezioni. → Pazienti “long term non progressors”: soggetti che a una distanza di 10 anni dall’infezione hanno un numero di CD4 assolutamente normale in assenza di una terapia specifica antiretrovirale.papuloso. mentre contemporaneamente diminuiscono le cellule target (i CD4+). In quasi tutti i pazienti questo corrisponde ad una massiccia attivazione di patogeni opportunisti e di riattivazione di batteri e virus endogeni. Si ha quando. allergie. uno intermedio e uno avanzato basandosi sulla conta dei CD4. passando da una fase acuta infettiva alle manifestazioni della fase avanzata. mielopatia. e si mantiene una minima viremia plasmatica. I sintomi più comuni sono: febbre. ulcere cutanee e mucose. il quadro si aggrava rapidamente: ogni nuova infezione provoca un circolo vizioso. più o meno controllati dal sistema immune. stati di stress provocano la produzione di specifiche citochine che attivano la proliferazione T. Tali manifestazioni sono variabili e si accompagnano ad una elevata viremia e alti livelli di p24. indipendentemente dalla sintomatologia. meningite. faringite. Questo processo subisce un massiccio incremento soprattutto in quelle condizioni in cui le cellule infette vengono ad essere attivate: infezioni. neuoropatia periferica. Questo spiega perché. La maggior parte di essi presenta sintomi gravi ed immunodeficienza. che procede nella fase di latenza. E’ una sindrome che si presenta come una tipica infezione virale ed è paragonabile alla mononucleosi acuta. anoressia. Si può empiricamente distinguere uno stadio precoce. ma una percentuale di questi soggeti non scende mai al di sotto dei 200 CD4 senza che si conosca il motivo di tale latenza. il sarcoma di Kaposi e la malattia neurologica non sono correlate allo stato di immunodeficienza: si trovano solo nella malattia avanzata perché il virus ha avuto tempo di prova care questi danni. linfangite. In effetti. che risultano ora liberi e attivi.

Circa l’80% dei malati di AIDS muore per una di queste infezioni. Tipica è una demielinizzazione periferica infiammatoria che comporta alterazioni della sensibilità. più spesso di tipo batterico. il numero dei CD4 diminuisce costantemente ad un ritmo di 50 u/ul all’anno. trombosi. L’eziologia è autoimmune. sifilide. Le ulcere hanno eziologia ignota. tenuto adesso sottocontrollo da una attenta profilassi.hackmed. CMV. responsabile della polmonite più diffusa fra pazienti AIDS. Il fuoco di S. e il danno piastrinico è mediato. i quali fanno registrare infezioni di eccezionale gravità e frequenza inusuale. e quelle specifiche per l’AIDS conclamato sono solo la demenza AIDS. E’ caratterizzata da alcuni segni. proteinorrachia e sintesi intratecale di Ab. Pneumocystis carinii Il protozoo più comune. Complessivamente colpiscono 1/3 dei pazienti. ARC (AIDS Related Complex) E’ il periodo di transizione fra la fase di latenza e quella conclamata. Con pochissime eccezioni. Eventi molto comuni sono pleiocitosi. → Lesioni orali: candida. Queste sono: Meningite asettica: tipica della fase acuta. nel 90% dei quali essa è il frutto di una demenza. emorragie e danno renale). ed ulcere. L’esame midollare è normale. La leucoplachia è fatta da lesioni filamentose bianche. leucoplachia correlata ad EBV (queste ultime due correlate ad una imminente progressione a stadio peggiore). Antonio è comune fra i pazienti AIDS ma non grave. → Riattivazione dell’Herpes Zoster: precoce. mughetto. L’eziologia non è del tutto chiarita. dalla sindrome asintomatica con aumento della creatina. e lo sviluppo di una infezione opportunistica è il loro primo segno. In molti pazienti la soglia convulsiva è bassa perché sono presentano squilibri elettrici. riattivazioni dell’herpes simplex. atassia sensitiva. → Altre condizioni: porpora trombotica trombocitopenica (malattia con anemia emolitica. Miopatie: possono essere causate sia dall’HIV che dalla terapia. Manifestano sanguinamento delle gengive e petecchie nelle estremità. Infezioni opportunistiche Si tratta di solito di complicazioni tardive dell’infezione quando i CD4 scendono sotto a 200.org hackmed@hackmed. Encefalopatia da HIV: detta anche demenza associata all’AIDS. ma comunque riguarda la microglia della sostanza bianca sottocorticale. Essendo un indice della attività immune contro l’HIV. un nutrito numero di virus e di batteri e alcuni tumori ne sono responsabili (toxoplasma. Disturbi del midollo spinale: Il 20% dei pazienti AIDS ha una mielopatia. e verso le infezioni batteriche opportuniste nella fase tarda (CD4 <200u/ul). → Trombocitopenia: la maggior parte mantiene livelli superiori alle 50000 u e non presenta necessità di particolari trattamenti. ma distinta dall’Alzheimer Convulsioni: associate a parecchie delle infezioni che accompagnano l’AIDS. Neuropatie periferiche: possono decorrere in varie forme e sono comuni. è un insieme di segni e sintomi che sono associati alla fase terminale della malattia. Molti pazienti non sono sintomatici per nulla. cefalea. sintomo di un declino poco marcato dell’immunità. HTLV1). con raro coinvolgimento degli organi interni. che si ritrova prima nel palato molle. dalla presenza di immunocomplessi. Oltre all’HIV. → Manifestazioni neurologiche: Queste manifestazioni sono responsabili della maggior parte della mortalità. cosa che cataloga la malattia come una demenza subcorticale al pari del Parkinson e della Corea. micobacterium. → Linfoadenopatia generalizzata: presenza senza causa di due o più sedi extrainguinali di linfonodi ingrossati (>1cm) per oltre 3 mesi. Il danno si è detto è legato alla infezione di macrofagi e glia o anche dalla produzione di citochine da parte di essi. la sua scomparsa è un segno prognostico negativo. Bisogna fare la diagnosi differenziale verso il sarcoma di Kaposi nella fase iniziale. Può assumere tre caratteristiche: mielopatia vaculare con degenerazione dei cordoni posteriori. a liquor limpido con glicorrachia diminuita. Praticamente tutti i malati hanno una infezione del SNC che però non sempre è sintomatica. e sono sostenute sia da batteri e virus opportunisti che da franchi patogeni. altri hanno per tutto questo periodo di tempo una linfoadenopatia generalizzata. del movimento e dei riflessi. alla mialgia con debolezza grave.http://www. Il mughetto è un essudato cremoso e biancastro che viene da una superficie iperemica. e hanno varia intensità clinica. parestesie degli arti inferiori. .org 14 In questo periodo di asintomatismo la malattia progredisce con una velocità che è proporzionale alla quantità di HIV-rna presente nel siero. carcinoma a cellule basali della cute. come nella porpora trompocitopenica idiopatica. ma anche all’HIV stesso. isolamento del virus. attualmente è responsabile della diagnosi di AIDS conclamato nel 20% dei casi.

ascite. di difficile interpretazione. ed altri batteri intestinali nel 20% degli omosessuali maschi. ma si possono anche frequentemente osservare delle forme particolarmente aggressive e che decorrono in maniera atipica. polmonite. Toxoplasmosi Responsabile del 60% delle lesioni al SNC e del 38% di tutte le infezioni secondarie. Sintomi: -febbre -sudorazione notturna -calo ponderale -micobatteriemia nell’85% dei casi -aumento della ALP -coinvolgimento epatico Tubercolosi Il malato di AIDS ha un rischio di contrarre la TBC attiva del 5%. con lue maligna (vasculite necrotizzante con lesioni cutanee). L’esofago appare coperto da grossolane alterazioni della mucosa evidenziabili con il solfato di bario. Nelle aree a rischio (comunità nere di NJC. spesso mortale.hackmed. Sono segni della malattia conclamata e decorrono quando la conta dei CD4 scende al di sotto di 100 L’associazione mughetto.I più comuni segni di una riattivazione del toxoplasma sono febbre. spesso da focolai che hanno acquisito la tendenza a resistere ai comuni antibiotici di profilassi e si diffondono in forma micro-epidemica. che aumentano nei pazienti con AIDS. cefalea e segni neurologici focali. e spesso può essere il primo sintomo di AIDS conclamato. Sebbene si tratti spesso di una riattivazione. febbri sconosciute. Miami e Paesi in via di sviluppo). e simili a quelli dell’encafalopatia. che sono responsabili delle frequenti polmoniti e delle otiti. con essudato biancastro cremoso associato ad iperemia del palato Infezioni vaginali da candida Estensione dell’infezione all’esofago. con un decorso subdolo e poco aggressivo. odinofagia. specie S. con trimetoprim sulfametoxazolo. che però è molto mal tollerato e quindi necessita di alternative efficaci. che spesso rappresenta l’esordio di una immunodeficienza rilevante dal punto di vista clinico. Le manifestazioni della candidiosi sono: Mughetto. e non è infrequente la diffusione a tutti i parenchimi. e pirosi retrosternale è il segno più comune di grave infezione da candida. Di solito il malato di AIDS non è associato alla candidiosi disseminata e il fungo interessa solo le mucose.Nei malati di AIDS la shigellosi provoca una malattia grave. . Altre manifestazioni comuni sono corioretinite. La malattia è un evento anche precoce dell’infezione (mediana: 326 CD4/ul). Altre infezioni batteriche I malati sono particolarmente sensibili alle infezioni da germi capsulati. e praticamente tutti i malati di AIDS ne hanno una. e tutte queste infezioni hanno una tendenza alla recidiva e sono resistenti alle terapie. shigella. La diagnosi è radiologica con segni di necrosi focale a volte circondati da un alone di edema.org hackmed@hackmed. Candidiosi Sono le più frequenti. Salmonella. sindrome nefrosica e neurosifilide. Infezioni da micobatteri atipici (gruppo MAC) Complicanza tardiva. soprattutto compressivi correlati all’edema. tosse poco produttiva e dolore retrosternale che peggiora con il respiro. in particolare come infezioni di catetere e piomiosite in associazione con lesioni muscolari. Anche lo S. diventano sempre più frequenti casi di nuova infezione. Anche Campylobacter si associa a diarrea con crampi addominali ed eventualmente proctite. La profilassi è il presidio più importante per il paziente AIDS. E’ possibile anche una infezione auricolare che può avere conseguenze anche serie sull’udito. a causa del fatto che la malattia è controllata dai neutrofili che non sono particolarmente messi male nell’HIV.org 15 Polmonite con febbre. Treponema pallidum: la sifilide si manifesta negli HIV+ in maniera del tutto tipica. ai bronchi. agli alveoli. La conferma viene dalla biopsia celebrale. aureus fa registrare casi di infezioni con elevata frequenza. influenzae. orchite. pneumonie e H. ma a causa della elevata mortalità di essa si tende a farla solo nei soggetti sieronegativi. solo il 30-70% dei nuovi casi sono malati di AIDS. dato che indica il rischio epidemiologico.http://www.

Herpes Virus E’ il problema principale delle infezioni secondarie perché oltre a causare malattie agiscono tutti come cofattori della replicazione dell’HIV. di solito blandi Diagnosi: ricerca antigeni nel sangue e isolamento colturale dal sangue e dal midollo. nausea e vomito (40%). Essa può dare: -coinvolgimento del SNC -epatosplenomegalia -ulcere cutanee -infiltrazione midollare con pancitopenia -rari sintomi polmonari. Si associa probabilmente alla retinite da CMV come fattore predisponente HHV 8: induce il sarcoma di Kaposi. con i segni di una meningoencefalite subacuta. L’infezione interessa la glia. che muore lasciando scoperte le fibre. in contrasto con altre immunodeficienze. Invece se si verifica una infezione primaria (varicella) può essere letale. specie da HIV. genitale e anale. colite e esofagite. con lesioni che possono essere confuse con la candida ma che comunque vanno incontro a remissione spontanea.hackmed. L’andamento è vario. Si tratta nel 95% dei casi di una riattivazione. Quasi tutti i soggetti hanno segni di una pregressa infezione.org hackmed@hackmed. specie in Africa dove infetta il 20% dei malati. In circa metà dei casi c’è interessamento polmonare (la porta di ingresso è il respiratorio per le spore) con tosse. per il notevole contenuto di sangue). e non si ha quasi mai interessamento viscerale. sulle superfici delle mucose e dei visceri. Neoplasie associate all’AIDS Sarcoma di Kaposi Neoplasia a diffusione multicentrica. Il trattamento con aciclovir aiuta la cicatrizzazione delle lesioni. Il male di solito decorre bene. sotto a 50.org 16 Criptococcosi Fungo dimorfico capsulato a 37°C. In concomitanza con le lesioni orali spesso compare una esofagite. si associa con il linfoma di Burkit e con la leucoplachia capelluta della mucosa orale. Di solito le lesioni compaiono senza una relazione con la conta dei CD4. Citomegalovirus CMV: Associato ad una conta di CD4 bassissima. essendo linfotropo. che da segni soltanto in fase terminale. da una forma asintomatica ad una grave forma fulminante. nel malato di AIDS si presenta come una riattivazione con diffusione disseminata. Le manifestazioni più comuni sono retinite. Il decorso clinico è lento e si associa a deficit neurologici focali senza segni di ritardo mentale. HZV: La riattivazione dello zoster può essere una indicazione all’indagine per immunodeficienza. Le lesioni sono rosso porpora con aspetto di ecchimosi. E’ associato con un fattore virale (probabilmente l’HHV8) che si trasmette per via sessuale. e tendono alla confluenza. Istoplasmosi Nonostante sia tipicamente una infezione polmonare. nelle regioni fotoesposte. Virus JC Agente della leucoencefalopatia multifocale progressiva (LMP). Nei malati AIDS tardivi non è infrequente riscontrare una attiva replicazione con segni di demielinizzazione focale subcorticale che tendono a confluire. Coinvolge il SNC quasi sempre e quasi esclusivamente. EBV: Molto frequente. con noduli vascolari sulla cute (che hanno un caratteristico aspetto di lesioni violacee. HHV 6: induce la replicazione dell’HIV in modo molto potente. Sono spesso macule rilevate che quando confluiscono . che si estende rapidamente a tutto l’organismo. dispnea e infiltrati alveolari. ma la replica del CMV è dimostrabile già in precedenza. indicano un grave stato di immunodeficienza. e la sopravvivenza media dall’infezione è di 9 mesi. HSV: Lesioni ricorrenti nella mucosa orale. e tendono a svilupparsi sui siti di precedenti traumatismi. alterazioni dello stato di coscienza (25%). che si distingue dal CMV perché anziché un’ulcera sola di grande dimensione. tipica la punta del naso. essendo una delle più frequenti manifestazioni precoci della malattia. è la principale causa di meningite nei pazienti AIDS. c’è una disseminazione di piccole lesioni. che diventano sempre più ricorrenti e dolorose al progredire dell’AIDS. Sintomi: febbre. che è una importante causa di morte nei malati di AIDS.http://www.

rimanendo comunque dimostrabili nel 30-50% dei soggetti. I linfomi associati all’AIDS sono 3: linfoma immunoblastico a cellule B di stadio III e IV linfoma di Burkit linfoma primitivo del SNC Questi fenotipi sono probabilmente associati ad un elevato livello di attivazione policlonale B che si verifica nell’infezione da HIV. che poi sono evidenziati con Ab anti FC marcati con un enzima. ed è quindi di solito una manifestazione tardiva dell’infezione. Il coinvolgimento del linfatico non è associato a metastasi. La positività al western è definita come la presenza di bande in corrispondenza di tutti e tre i prodotti di Env. positivo o negativo che sia.5%) ma poco specifico. ma è utilissima. con la ripresa dell’attività virale. C’è correlazione diretta fra [p24] e aggressività della malattia. e come diagnosi precoce . Siccome meno del 10% dei pazienti muore per le manifestazioni del sarcoma. In essa l’incidenza è al 6%. circa 120 volte maggiore che nei soggetti sani. anche a parità di numero di CD4. Il migliore è il western blotting. che si basa sull’assorbimento in una piastra con fissati antigeni dell’HIV 1 e 2 che vengono legati agli eventuali Ab del siero del paziente. a DNA e a Rna. spesso è presente diarrea. Gag e Pol. gp41 e p24) ed è una prova conclusiva della positività da HIV. La PCR è estremamente sensibile e senza accurati controlli da dei falsi +.org 17 provocano un linfedema del volto o danni disabilitanti delle estremità. Il test di elezione è l’ELISA. DIAGNOSI DI AIDS Si fonda sulla dimostrazione di Ab antivirali in circolo dopo 4-8 settimane dall’infezione primaria. compreso cuore e SNC. Un parametro utile per eseguire un controllo della progressione della malattia è il dosaggio dell’antigene p24 nel siero. con ittero ingravescente La diagnosi è basata sulla biopsia delle lesioni che interessa i noduli di proliferazione con coinvolgimento delle cellule endoteliali.http://www. e poi ibridati con il siero del paziente. per cui di fronte alla positività ELISA si devono eseguire test di conferma. Linfonodi polmone e intestino sono i più colpiti. Comunque anche lui può dare falsi positivi ed in alcuni casi è necessario (ad esempio con ELISA negativo e western positivo) ricorrere alla PCR dell’RNA e del DNA virale. Linfomi Aumenta l’incidenza di essi in tutte le immunodeficienze. (almeno due fra gp160/120. In questo caso deve essere eseguito un altro test dopo un mese. il rischio di linfoma cresce esponenzialmente al peggiorare della conta dei CD4. non si tratta mai con terapia immunosoppressiva. Sintomi particolari: Coinvolgimento polmonare: tosse e dispnea da sforzo. Il test è altamente sensibile (99. la [p24] aumenta gradualmente fino alla morte. e la metodica è utile per analizzare le sequenze dei geni. è precoce ed è privo di ogni significato prognostico. ma si usa sempre un approccio sintomatico. sugli antigeni che sono trovati nel siero. e l’AIDS non fa eccezione. separati in base alla loro dimensione. al fine di evitare l’occlusione intestinale e di rimuovere le lesioni deturpanti.hackmed. Esso può essere usato come test di screening precoce perché la p24 si trova in circolo prima degli Ab a cui è sensibile l’ELISA. Si usano due metodi. ma praticamente ogni tessuto può essere interessato dalla malattia. con edema della mucosa che può anche dare ostruzione intestinale Coinvolgimento delle vie biliari.org hackmed@hackmed. Alcuni western sono dubbi per via del fatto che alcuni antigeni dell’HIV possono interagire con alcuni Ab normalmente presenti (sono la p24 e la p55). cellule fusate e stravaso dei globuli rossi. Esso risulta dapprima ad un brusco aumento di esso. Al contrario del sarcoma di Kaposi. poi si instaura la risposta specifica e i suoi livelli scendono gradualmente (tendono a scomparire con la terapia). . Infine. con infiltrati caratteristici che si sovrappongono ai margini del diaframma e sono un reperto radiologico importante Coinvolgimento intestinale emorragico.

fra cui è importante il controllo dell’rna dell’HIV nel siero. Livelli di beta2 microglobulina: aumentano in tutte le condizioni in cui c’è una distruzione di linfociti. indinavir. Gli ultimi protocolli consigliano l’inizio della terapia quando i pazienti hanno: una conta dei CD4 <500 u/ml una carica virale maggiore di 400 copie/ml (anche con CD4 elevati) Esistono attualmente 4 classi di farmaci per la terapia della malattia. La conta.org 18 Follow-up clinico di laboratorio Attualmente la conta dei CD4 è il test considerato più efficace nel controllo della progressione della malattia. che si è rivelato predittivo nel determinare l’andamento della conta dei CD4. diminuzione della funzionalità renale I protocolli più diffusi sono: Due nucleosidi Due nucleosidi e un PI Due nucleosidi e un non nucleosidico . Tre di queste classi inibiscono la trascriptasi inversa. La monoterapia dell’AIDS è del tutto sconsigliata per la facilità con cui il virus sviluppa resistenza. dolori lombari. La conta va eseguita ogni 6 mesi. come riportato nella tabella a fianco. TERAPIA Oggi si utilizzano protocolli composti da due a quattro farmaci che hanno come bersaglio diversi enzimi virali (in genere la trascriptasi inversa e la proteasi).Il motivo per cui è necessaria una conta dei CD4 così bassa per manifestare le infezioni da CMV è il fatto che ci sono moltissimi TH1 attivi contro questo virus. zalcitabina… effetti collaterali: neuropatie periferiche e pancreatite Inbitori non nucleosidici della TI: nevirapina. ma esistono anche altri test. nefinavir… effetti collaterali nefrolitiasi. ritonativir.hackmed.org hackmed@hackmed. ospite abituale dell’organismo e sempre pronto alla riattivazione endogena. Inibitori nucleosidici della TI: ziduviduna. Il secondo è molto specifico e misura le variazioni di carica virale che avvengono nell’arco di ore. e al di sotto di 500 è necessario iniziare una terapia antivirale con INF. viene correlata a differenti rischi infettivi. E’ considerata come l’indicatore più attendibile della progressione verso la malattia conclamata. delavirdina… effetti collaterali: neuropatie periferiche. che si fa ogni 6 mesi.http://www. didanosina. rash Inibitori nucleotidici della TI: adefovir. Effetti collaterali sindrome di Fanconi Inibitori della proteasi: saquinavir. da usare in varie combinazioni. I test che misurano la carica virale (cioè danno un’idea del numero di cellule infettate dal virus) sono la misura della p24 antigene e la misura diretta dell’HIV-rna. mentre al di sotto di 200 è indicata la profilassi per il Pneumocystis. una le proteasi.

la cute e i linfonodi a dare evidenza clinica di questo. e di linfociti. in forma di granuloma nei vari tessuti. Soprattutto radiologie del torace. ma è molto più comune fra le donne irlandesi che vivono a Londra (forse a causa di esposizione a particolari antigeni). mentre ad esempio il fegato sebbene infiltrato non reca segni clinici evidenti. ma al fatto che le cellule che si accumulano. tumefazione delle parotidi e paralisi del faciale. con essudato ricco di linfociti. Esordisce frequentemente con malessere. costituiscono un ispessimento che finisce per danneggiare l’architettura dell’organo e quindi la sua funzione. ma l’emottisi è rara. non dolenti e di . Linfonodi: molto comune la linfomegalia ilare. e la formazione di granulomi epiteliodi non caseosi. con formazione di una piccola cicatrice. Forma acuta: esordisce in 1-2 settimane con sintomi di malessere generale e a volte sintomi polmonari. quali anoressia. Nella forma della granulomatosi necrotizzante sarcoidosica prevale invece la arterite dei grandi vasi polmonari. che pertanto vanno tenute bene in considerazione dal medico che dovrà procedere eventualmente a un RX del torace. Distribuzione M<=F. e nel 50% a livello della funzionalità. Se la malattia si protrae a lungo si può formare una fibrosi che danneggia l’organoClinica La malattia viene nella maggior parte dei casi diagnosticata attorno ai 40 anni per un esordio improvviso di 1-2 settimane. Esiste la forma di Lofgren. con Ab anti linfociti T Polmoni: la sintomatologia polmonare è presente nel 90% dei soggetti a livello radiologico. Alterazioni immunitarie: nel granuloma c’è iperattività dei T. distribuzione familiare anche se più probabilmente legata alle condizioni di vita comuni dei gruppi familiari. producendo ectasia polmonare e ipoperfusione alveolare. Mobili. no distribuzione raziale. con conseguente formazione granulomi. Età 20-40 più comune. con interessamento infiammatorio per vicinanza delle pareti esterne di alveoli. e la sindrome di Heerfordt – Waldenstroom con febbre. ma sono l’occhio. soprattutto inguinoascellare e cervicale. Eziopatogenesi Primum movens: attivazione e proliferazione dei TH1 in risposta ad un antigene esogeno o endogeno. Anche quelli retroperitoneali e della catena mesenterica. dei bronchi e dei vasi. 10-15% sviluppa fibrosi. Si possono ascoltare rumori secchi. sotto lo stimolo dell’IL1 e dell’INF Accumulo di cellule infiammatorie mononucleate. Nel polmone la malattia è tipicamente interstiziale. Dipende da quale organo è colpito il manifestarsi della malattia: essa infiltra ubiquitariamente tutti i tessuti. il polmone. mentre nel sangue i T sono quiescienti. A livello sistemico c’è ipergammaglobulinemia. senso di affaticamento e manifestazioni gastrointestinali. calo ponderale. sottoforma di granuloma Il danno che la malattia produce non è legato allo stimolo infiammatorio lesivo per il tessuto sano.org 19 CAP 2 SARCOIDOSI Malattia sistemica cronica ad eziologia sconosciuta. Infatti le manifestazioni patologiche si hanno quando un numero sufficiente di granulomi ha colpito l’organo in questione. SNC. Forma asintomatica: viene diagnosticata nel corso di esami di routine. e riguarda circa il 10-20% dei casi. La pleura è poco interessata con un versamento. febbre e affaticamento. Nel polmone invece la malattia comprime le pareti degli alveoli. occhi. e aumento dei TH1. provocando alterazioni cliniche importante. bronchi e piccoli vasi.hackmed. libere o sottoforma di granuloma. o sintomi subdoli di 2-3 mesi. e anche quella sistemica. il rapporto CD4/CD8 è normale (1:2) e i TH1 possono anche essere diminuiti. I distretti più colpiti sono la polmone. linfonodi. A volte la compressione dei bronchioli ad opera dei linfonodi polmonari infiltrati o di un grosso granuloma può produrre atelettasie distali. rapporto CD4/CD8 1:10. cute.http://www. La caratteristica è l’accumulo di granulociti PMN e di TH1 in praticamente tutti i distretti corporei. tipica delle donne scandinave e irlandesi. Nella remissione della malattia il granuloma guarisce per la dispersione delle cellule infiammatorie o per la proliferazione dei fibroblasti dall’esterno.org hackmed@hackmed. con quadro radiologico di addensamento linfonodale ilare e sintomatologia articolare.

e ancora più rare le manifestazioni che sono una modesta anemia e la splenomegalia. Lupus pernio: idurimento blu-violaceo. Scintigrafia con GA67 : indica una captazione maggiore del normale nelle aree nodulari. e papule maculari del viso e degli occhi. Comune l’interessamento della congiuntiva. e può anche portare alla cecità. Lavaggio bronchioloalveolare: caratteristico aumento dei linfociti.org 20 consistenza compatta e gommosa. orecchie e ginocchia. che può essere migrante e transitoria oppure più raramente decorrere in maniera cronica e dare origine a deformità. Digerente: Raramente segni esofagei o gastrici. che conduce a fotofobia. Nella punta delle dita assumono un aspetto a bulbo e sono associate a varicosità. non vanno incontro ad ulcerazione come nella TBC. SNC: Il 5% dei pazienti presenta segni neurologici focali. Endocrino: asse ipotalamo ipofisario con diabete insipido. anche se il tipo I ha una prognosi migliore degli altri due. Noduli sottocutanei delle estremità e del tronco. Se viene colpita la ghiandola lacrimale. localizzato al naso. Rara l’evoluzione a cirrosi. glutei ed estremità. Occhi: più comune di tutti è l’uveite. con normale VEMS. I: linfoadenopatia ilare bilaterale senza infiltrazione del parenchima II: “ “ “ con infiltrazione del parenchima IIIA: infiltrazione del parenchima senza adenopatia con fibrosi e retrazione del lobo superiore IIIB: “ “ “ “ “ senza “ “ “ “ “ Questi quadri radiologici non sono stadi della malattia. Cuore: 5% dei pazienti dimostra un interessamento del ventricolo sx che può condurre ad alterazioni della conduzione e aritmie. Fegato: poco importanti alterazioni delle aree periportali. Vie respiratorie superiori Laringe Occlusione nasale Tonsille Raramente ostruzione completa Midollo osseo e milza: L’interessamento di questi siti è poco comune. a sua volta prodotto dalla ipersecrezione di 1. guance. Diagnosi Esami di laboratorio: linfocitopenia. PFR: diminuzione dei volumi polmonari e della capacità vitale. Cute: ci può essere una serie di alterazioni nel 25% dei casi. come conseguenza della fibrosi polmonare estesa. può dare problemi di compressione. Occasionalmente sono state osservate. papilledema. Muscolo-scheletrico: Lesioni ossee cistiche rare. La complicazione più frequente è la mancata ossigenazione dei tessuti derivata dalla fibrosi. aumento della VES e aumento dei livelli di ACE. dita a bacchetta di tamburo. con alterazioni biochimiche di tipo colestatico. spesso rilevate nel viso. modesta eosinofilia. meningite cronica e sviluppo di masse intracraniche.http://www. con noduli giallastri. attorno al naso. labbra. L’interessamento della adenoipofisi con carenza di uno o più ormoni è abbastanza visto. Eritema nodoso: noduli bilaterali dolenti e violacei sulle gambe. mentre è raro l’interessamento di altre ghiandole.org hackmed@hackmed. iperglobulinemia. Più comune e la nefrolitiasi associata ad aumentato riassorbimento del calcio. frequente nella forma acuta ed associato con alterazioni delle articolazioni Lesioni cutanee: placche purpuree non dolenti. disfunzioni ipotalamo ipofisarie. Più raramente l’erosione del parenchima può produrre una massiva emottisi. Radiologia del torace: tre quadri caratteristici. offuscamento del visus e lacrimazione. .25(OH2)D3 da parte dei fagociti attivati. si può produrre una cheratocongiuntivite secca.hackmed. Altri eventi mortali possono essere lo scompenso di cuore e le alterazioni del SNC. che sono la paralisi del faciale. Rene: raro interessamento dei tubuli. più comune l’atralgia delle grandi articolazioni e l’artrite franca. traslucido.

1 anno nella forma cronica (mantenimento: 5mg/die PO). Terapia → Pazienti asintomatici o paucisintomatici: nessun trattamento eccetto che per l’ipercalcemia sostenuta → Corticosteroidi. di solito.org 21 Anergia cutanea. Di solito se rimangono delle lesioni d’organo permanenti esse sono benigne e non progressive. In forma acuta il trattamento dura 1-2 settimane nelle riacutizzazione. La prognosi della malattia è buona.http://www. tipica ma non specifica Test di Kveim-Siltzbach: inoculazione sottocute di un estratto di milza con sarcoidosi. La terapia non viene intrapresa solo per risolvere il processo in se. ma soprattutto per evitare le conseguenze dell’infiammazione polmonare.5 mg ogni settimana fino a 10-15 sett.5mg/sett incrementando di 2. provoca nel 7080% dei soggetti una lesione caratteristica. E’ poco specifico (5%FP) e difficile da reperire il materiale. in quanto esso si risolve spontaneamente nel 50% dei casi. ACE: numerosi falsi + e anche falsiElemento diagnostico fondamentale è la biopsia linfonodale o polmonare. → Paziente non responder ai corticosteroidi: Metotrexate da 2. e rappresenta la causa di morte solo nel 10% degli affetti. Frequenti recidive dopo sospensione .org hackmed@hackmed. per 6 mesi. Prednisone 15-20 mg/die PO.hackmed.

La sintomatologia può essere molto vasta perché si tratta di malattie che colpiscono tutti i tipi di vasi e di arterie. anche di 10 mm di diametro Non sono caratteristiche e non si trovano mai le infiltrazioni di eosinofili. sanguinamento. anche se non si riesce ad identificarlo con certezza in tutte le malattie. tipiche della angioite allergica e della granulomatosi. Fisiopatologia Lesioni segmentari delle arterie che si estendono per pochi mm attorno alle biforcazioni e alle ramificazioni.hackmed.org 22 CAP 3 VASCULITI Le vasculiti sono malattie infiammatorie dei vasi sanguigni. ovarico o dell’epididimo. sindrome di Sjogren) Si pensa che la maggior parte di queste malattie riconosca una componente immunogenetica. ma è più frequente la glomerulonefrite e la malattia dei capillari del polmone. artrite reumatoide. artralgie e mialgie SNP: mononeurite multipla Digerente: dolore addominale. noduli. Muscoloscheletrico: Artrite. provocato dai neutrofili. fibrosi e occulsione. CLASSIFICAZIONE E PATOGENESI Vasculiti sistemiche necrotizzanti Panarterite nodosa PAN classica Poliangioite microscopica Malattia di Churg-Strauss Sindromi da overlap Granulomatosi di Wegener Arterite temporale Arterite di Takayasu Vasculiti da ipersensibilità a stimoli esogeni Porpora di Schonlein-Henoch (da agenti infettivi) Malattia da siero Da farmaci Vasculiti da ipersensibilità a stimoli endogeni (Ab conto antigeni self) Vasculiti associate a neoplasie (soprattutto linfoidi) Vasculiti associate a connettiviti (LES. Il danno. oppure la manifestazione secondaria di un altro processo patologico. con restringimento del lume e conseguente ischemia dei tessuti irrorati a valle. vomito. infarto di pancreas e fegato. La deposizione degli IC provoca poi l’attivazione delle componenti del sistema immune con danneggiamento della parete del vaso. Una variante è la poliangioite microscopica in cui c’è scarsa o nulla la deposizione di immunocomplessi. Sono caratteristiche e patognomoniche le dilatazioni aneurismatiche della parete. perforazione intestinale. Clinica Non interessa le arterie polmonari. con ischemi a valle.org hackmed@hackmed. pericardite Genitali: dolore testicolare. ma può dare diverse manifestazioni sistemiche: Rene: insufficienza renale e ipertensione. senza interessare le arterie polmonari. sclerodermia. Possono essere una malattia a parte. Cute: Rash. Lesioni di natura arteritica. in particolare sembra comunemente implicato il ruolo degli immunocomplessi e la loro deposizione sulla parete del vaso. nausea. infarti cutanei e fenomeno di Raynaud Cuore: ICC.http://www. infarto. PANARTERITE NODOSA CLASSICA Vasculite necrotizzante sistemica che colpisce le arterie muscolari di piccolo e medio calibro. accidenti vascolari celebrali e convulsioni . ma possono diffondere nei piani circostanti ed interessare le vene adiacenti. SNC: alterazioni mentali. ma nel 35% dei casi glumerulitica. infarto. colecistite. porpora. è la nmecrosi fibrinoide.

ANCA positivi nei pazienti con poliangioite microscopica Arteriografia positiva per alterazioni aneurismatiche Terapia → Sospensione delle condizioni scatenanti (compresi i farmaci) → Prednisone 60 mg/die. con noduli e porpora Sintomi sistemici come nella PAN. che si localizzano a livello tissutale. sintomi sistemici come febbre. La biopsia degli organi sintomatici è spesso positiva. Lesioni cutanee: circa nel 75% dei pazienti. mentre quella alla cieca di organi silenti è per lo più negativa.hackmed. Clinica Sintomi non specifici analoghi alla PAN Interessamento polmonare: dominano il quadro clinico con attacchi asmatici e infiltrati polmonari. che possono dare. ma anche dentro alle pareti dei vasi. L’interessamento delle vie aeree superiori Il grave e predominante interessamento renale La malattia si manifesta con una serie di noduli cavi. E’ correlata probabilmente ad una ipersensibilità ad antigeni esogeni o endogeni che entrano nelle vie aeree Clinica .org hackmed@hackmed. leucocitosi con neutrofilia. e che sono diffusi per lo più nel polmone. anoressia. ma si distingue da essa per una serie di parametri. Si distingue dalla malattia di Churg-Strauss per: La mancanza di eosinofilia periferica e di infiltrati eosinofili nel granuloma. per il coinvolgimento del cuore e del polmone. ma senza l’interessamento polmonare Rene: in genere meno grave della PAN e meno frequente Diagnosi e terapia Associazione di lesione bioptica di tipo granulomatoso con infiltrato eosinofilo e eosinofilia periferica. La prognosi è sfavorevole se non trattata. scalare ai primi segni di miglioramento → Ciclofosfamide 2-3 mg/Kg/die in associazione ai cortisonici quando non controllano la malattia → Terapia antipertensiva e controllo del regime idrico ANGIOITE GRANULOMATOSA ALLERGICA (SINDROME DI CHURG-STRAUSS) E’ una malattia simile alla panarterite nodosa. perdita di peso. per la loro genesi vascolare e quindi vicino ai bronchi. Laboratorio: Eosinofilia marcata (anche >1000u/ul) Positività per i p-ANCA Con glucocorticoidi (prednisone ad alte dosi) si sopravvive a 5 anni in più del 50% dei casi. ostruzioni e atelettasie. cefalea. abbastanza rara. La sua patogenesi non è chiarita. Laboratorio: Aumento della VES. GRANULOMATOSI DI WEGENER Malattia granulomatosa ben definita. malessere generale. in netto contrasto con la PAN. caratterizzata da granulomi nelle vene. prodotte anche dal processo fibrotico di riparazione. ma sembra associabile a fenomeni di ipersensibilità e senza dubbio ad una alterazione immunitaria.org 23 Possono essere presenti.http://www. nel 50% dei pazienti. dolori addominali e mialgie. multipli e bilaterali nel polmone. arterie e vie aeree superiori e inferiori. come: Elevata frequenza dell’interessamento polmonare Interessa anche le venule e i vasi sanguigni di tutti i tipi e le dimensioni Ci sono granulomi nella parete vascolare Ci sono infiltrati tissutali e nei granulomi stessi di eosinofili C’è una forte associazione con asma grave C’è eosinofilia periferica La caratteristica della malattia sono i granulomi con infiltrato eosinofilo. Diagnosi Dimostrazione bioptica delle lesioni arteriose e osservazione di aneurismi all’arteriografia.

e interessamento oculare dovuto a neurite ischemica del nervo ottico. specie in presenza di glomerulonefrite in fase attiva. che ha come conseguenza il restringimento del lume e le lesioni ischemiche degli organi a valle. 90% dei pazienti sono c-ANCA positivi. con o senza ulcerazioni della mucosa. URW: sinusiti. che colpisce caratteristicamente i rami della carotide.org 24 Triade sintomatologica: Interessamento delle vie respiratorie superiori. SNC: neurite dei nervi cranici e più raramente vasculite encefalica. DRB1*04). Gli ANCA possono restare positivi anche per molti anni dopo la malattia senza indicare il segno di una recidiva. aumento della ALP e livelli elevati di IgG sono gli elementi di laboratorio più comuni. Diagnosi e terapia Dimostrazione di una infiammazione granulomatosa in pazienti con alto titolo di c-ANCA e interessamento clinico delle vie aeree superiori ed inferiori. VES elevata. dolore dei seni paranasali. Inizia con una glomerulonefrite con proteinuria. nel 16% dei pazienti stenosi subglottidea con grave ostruzione delle vie aeree minacciosa per la vita del paziente. ematuria e cilindri ialino-epiteliali. secrezione purulenta ed ematica dal naso. titolo di fattore reumatoide aumentato. anoressia e perdita di peso. dispnea e disturbi toracici.http://www. Clinica e laboratorio Febbre. perforazione del setto nasale LRW: tosse. ed associata alla polimialgia reumatica. . con infiltrato di cellule mononucleate e formazione di cellule giganti. macule e noduli ulcerati tutti con componente granulomatosa. delle anche e delle cosce. anemia. manifestazioni corollarie sono malessere. inferiori e del rene. emottisi. con ispessimento nodulare dell’arteria. che riesce a mantenere la remissione completa senza deprimere eccessivamente il sistema immune (neutrofili >1500).org hackmed@hackmed. Laboratorio: VES elevata. Malattia ad incidenza legata a particolari aplotipi HLA (DR4. che possono portare alla necessità di un trapianto renale. Sebbene questa manifestazione possa portare alla cecità. La malattia è associata alla polimialgia reumatica. Dovuta alla presenza di T autoreattivi contro antigeni della parete vasale. C’è una intensa proliferazione dell’intima e frammentazione della lamina elastica interna. in particolare l’arteria temporale. VES elevata e cefalea in pazienti anziani. Fisiopatologia Arterite estesa a tutta la parete delle arterie di calibro grande. del tratto lombosacrale. La terapia con glucocorticoidi ha indotto qualche miglioramento. e progredisce con insufficienza renale progressiva. lieve anemia. Cute: papule. di questi la metà va incontro a recidive. otite media sierosa da blocco del condotto di Eustachio. Il limite è lo sviluppo di lesioni permanenti soprattutto al rene. è possibile sostituirlo con il metotrexate (20-30 mg/sett) o azatioprina → Profilassi per lesioni del tratto respiratorio superiore: trimetoprim/sulfametossazolo 160/800-480/2400 mg/die. con rigidità e dolore dei muscoli del collo e delle spalle. Il 75% dei malati ottiene remissione completa. da cui il nome. modesta anemia. Occhi: dalla congiuntivite alla dacriocistite. Nei pazienti con arterite della temporale il segno più importante è la cefalea. Cuore: 8% dei pazienti con pericarditi e vasculite delle coronarie Rene: di solito domina il quadro clinico. iperglobulinemia. di solito ancora trattabili. si hanno disturbi oculari per parecchi mesi prima che la malattia degeneri in quel senso. Nei casi di intolleranza al farmaco. sclerite e uveite. Oggi si controlla la malattia con la ciclofosfamide (1-2mg/Kg/die) anche in associazione ai glucocorticoidi (prednisone 1mg/Kg/die).hackmed. affaticamento. ARTERITE TEMPORALE Arterite delle arterie di grosso e medio calibro.

che presentano variazioni dei polsi periferici e anisosfigmia. Questa malattia perciò ha vari quadri di insorgenza a seconda delle arterie che interessa: Succlavia: claudicatio dell’arto superiore. comprendente malessere. che provoca una risposta di tipo linfocitolitico. polmonare. con conseguente ipertensione. e uno specifico comprendente tutti i segni derivati dall’occlusione del distretto interessato. circolo anastomotico intercostale con soffi da ipercinesi nella parte alta del torace posteriore Interessa anche vertebrale. mesenteriche. I detriti dei neutrofili della fase acuta danno un caratteristico quadro detto leucocitoclasia. → In caso di gravi effetti collaterali: metotrexate. Carotide comune: disturbi del visus e sincope. La maggior parte di queste forme ha come responsabilità una risposta di ipersensibilità ad un antigene esogeno. Scalare progressivamente di 5-10 mg/sett fino a 1 mg/die. In genere si sospende la terapia dopo 1 anno. Il quadro comunque può avere anche molte variazioni. La mortalità è varia. febbre. Il decorso può essere improvviso e fulminante oppure stabilizzarsi e rendersi responsabile di una serie di manifestazioni croniche e di alterazioni del circolo. ipertensione. anche se in misura minore rispetto alle vasculiti necrotizzanti sistemiche. Circolo anastomotico inverso a quello precedente. VASCULITI DA IPERSENSIBILITÀ A STIMOLI ESOGENI Sono dette anche vasculiti con prevalente interessamento cutaneo¸ perché hanno come comune denominatore l’interessamento dei vasi della cute. iliaca. Le forme di vasculite associate ad uno stimolo endogeno sono una conseguenza della presenza di anticorpi contro un antigene self. si distinguono due gruppi di sintomi e segni: uno aspecifico. La malattia predilige le diramazioni aortiche. dapsone. tronco celiaco. Lipotimia ogni volta che si usa l’arto del vaso leso. succlavia in testa. Scarsa efficacia clinica ARTERITE DI TAKAYASU Malattia infiammatoria stenosante dell’arco aortico e delle sue diramazioni. Circolo anastomotico con la carotide interna tramite il poligono di Willis e la basilare. in relazione al fatto che non sempre interessa solo la cute. ma anche gli altri tessuti. Aorta addominale: disturbi ischemici dell’intestino. con conseguente occlusione del vaso e ischemia a valle. principalmente delle venule post-capillari. La patogenesi è praticamente sempre legata ad un complesso immune che si forma con un antigene esogeno.org hackmed@hackmed. per questo detta anche sindrome dell’arco aortico.hackmed. Iniziare immediatamente per prevenire la cecità.org 25 Diagnosi e terapia Diagnosi clinica. anoressia e affaticamento. Nella fase acuta è prevalente un infiltrato di neutrofili nella parete. ma la terapia associata con prednisone e angioplastica chirurgica la abbassa al di sotto del 10%. Dal punto di vista clinico. → Prednisone: 60 mg/die per 2-4 settimane. azatioprina. scomparsa del polso succlavio. carotidi. e può colpire anche la polmonare e la renale. che hanno una vasculite da ipersensibilità come associazione. L’infiltrato di cellule mononucleate provoca la fibrosi e la proliferazione dell’intima. Il tipico riscontro è la vasculite dei piccoli vasi.http://www. e questo provoca oltre alla vasculite lo sviluppo di una patologia ben più grave. Il decorso è variabile e si possono avere remissioni spontanee. Queste malattie. verranno trattate a se e sono: LES . Biopsia della temporale con prelievo di un segmento di qualche cm è risolutiva La malattia e le sindromi associate sono particolarmente sensibili alla terapia steroidea con prednisone. mentre nelle fase cronica si riscontrano per lo più monociti e a volte eosinofili. Si diagnostica per lo più nelle donne giovani. ed è confermata dalla presenza di lesioni angiografiche.

orticaria cronica o ricorrente. ma altre forme hanno un quadro altalenante con remissioni parziali. Si ha un aumento della quantità di IgA in circolo e la presenza di depositi di IgA alla biopsia renale. come piedi e zona sacrale. ed anche nei pazienti con interessamento cutaneo e basta c’è spesso febbre. La malattia è recidivante cioè si manifesta ad ogni successivo incontro con l’agente infettivo. riduzione della pressione oncotica ed edema generalizzato soprattutto nelle parti declivi. . il suo decorso è caratterizzato da remissioni ed esacerbazioni. a volte addirittura con semilune.http://www. la malattia deve essere trattata con prednisone e se non basta con ciclosfamide. a sua volta. Fa seguito ad un’infezione delle vie aeree superiori da parte dello streptococco β emolitico di gruppo A che causa la produzione di IC costituiti da IgA. Le lesioni sono più ricorrenti sulle zone declivi (per via della pressione idrostatica che grava sulle venule postcapillari). Nei casi gravi e progressivi la deposizione degli IC nella membrana basale provoca la glomerulonefrite membranosa caratterizzata da proteinuria grave (3-5mg/die) con perdita soprattutto di albumina. E’ caratterizzata da: Danno renale: molto variabile. ed è associata ad una glomerulonefrite che si manifesta nel 40% dei casi. La porpora interessa gli arti a livello delle superfici flessorie ed estensorie (parte posteriore delle braccia ed anteriore delle gambe).org Sclerodermia Artrite reumatoide Sindrome di Sjogren hackmed@hackmed. vescicole.hackmed. può avere Proteinuria Ematuria Cilindri urinari costituiti principalmente da eritrociti Oliguria Ematuria Iperpotassiemia Iperazotemia Ipercreatinemia La bassa perfusione a livello renale determina l’attivazione del sistema renina-angiotensina che determina ipertensione sistemica cronica. Può comparire a qualsiasi età anche se predilige quella pediatrica (dove provoca il maggior numero di GN secondarie). Porpora di Schonlein-Henoch È una vasculite da ipersensibilità di tipo sistemico causata da Ag esogeni.org 26 Il quadro predominante è quello cutaneo. Nel 50% dei casi si riscontra un incremento delle IgA sieriche come nella malattia di Berger. astenia e anoressia. e si manifesta con porpora palpabile. e attraverso l’anamnesi e tutta una serie di prove specifiche si cerca di stabilire l’antigene esogeno implicato o la presenza contemporanea di un processo infiammatorio sistemico. Questa roba si deposita nel glomerulo e fa attivare il C3. Nel caso di interessamento d’organo. IgG e properdina. Nella maggior parte dei casi si risolvono spontaneamente. malessere. Il quadro clinico. papule. Si può avere anche interessamento viscerale. è infatti molto variabile. e anche altre lesioni come macule. come le vasculiti sistemiche. → Clinica La sintomatologia si manifesta dopo circa 2 settimane dall’infezione con febbre (per la componente infiammatoria) porpora ed artrite. In genere non hanno una terapia soddisfacente che ne influenzi il decorso. ma la loro relativa benignità non le rende minacciose per la vita del paziente. Si diagnosticano con la biopsia vascolare. bolle. Ci può essere edema e in corrispondenza delle lesioni croniche non è incomune trovare iperpigmentazione. Le lesioni a livello renale vanno da un quadro di minime alterazioni fino ad una franca glomerulonefrite proliferativa mesangiale. noduli. ulcere.

orticaria. cavo orale e interessamento oculare. e nel 50% dei casi si trovano Ab contro la membrana basale della mucosa orale e immunocomplessi. epatite cronica attiva. MALATTIA DI BEHCET Malattia sistemica che esordisce con ulcere ricorrenti nei genitali. non infrequentemente associate a vescicole. La porpora è a limiti netti. Aumento delle IgA sieriche Aumento del coplemento (modesto) Non sono comunque esami patognomonici. produce entro 7-10 giorni una serie di manifestazioni come febbre. Tra i farmaci responsabili ci sono allopurinolo. . Interessamento articolare: sono colpite soprattutto le grandi articolazioni (ginocchio. Vasculite da siero Il primo contatto con proteine eterologhe o con alcuni farmaci che hanno una reattività simil-siero. Importante l’associazione fra la tricoleucemia e la PAN classica. ovviamente legate alla deposizione di immunocomplessi.hackmed.org 27 Interessamento addominale: dolori tipo colico con vomito. . sulfonamidici. a volte fino alla franca melena. Interessamento cutaneo: nel 100% dei casi si ha una porpora diffusa rappresentata dal pomfo eritemato emorragico che spesso si diffonde agli arti inferiori e soprattutto ai glutei.Immunosoppressori: ciclofosfamide + prednisone PO + metilprednisolone EV Vasculite farmaco-indotta Porpore palpabili. con manifestazioni peggiori nei maschi. in cui la lesione principale è costituita dalla vasculite. nei casi dubbi si ricorre alla biopsia renale → Terapia Se si identifica un fattore causale.http://www. si manifesta con uno spettro variabile da semplici artralgie fino a artrite deformante vera e propria. SINDROME POLIANGIOITICA MISTA Si da questo definizioni a tutte le condizioni di vasculite necrotizzante sistemica che non rientra in nessuna forma classificativa precisa. caviglia. specie linfoidi e reticolocitari. ma non è raro che possano “sconfinare” ad un coinvolgimento sistemico. infezione da EBV. HIV e colite ulcerosa. Alcuni pazienti possono presentare una venulite cutanea tipica che raramente evolve in una vasculite sistemica. di solito delle estremità ma anche di altre aree. → Diagnosi Qualunque sia la lesione istologica l’immunofluorescenza rivela una deposizione di IgA a livello mesangiale talvolta associate a IgG e C3 con una distribuzione simile a quella della nefropatia ad IgA. In genere queste malattie interessano particolarmente la cute. fenitoina.Corticosteroidi: prednisone 2 mg/Kg/die . Vasculiti da malattie infettive Occasionalmente si può manifestare una vasculite leucocitoclastica con prevalente interessamento cutaneo ed estensione rara ad altri organi in corso di endocardite batterica subacuta. La malattia si manifesta in capo a 2-4 giorni alla seconda esposizione all’antigene. E’ una malattia autoimmune ad eziologia sconosciuta. Per lo più negli arti inferiori. Sebbene possano anche essere aggressive. poliartralgie e linfoadenopatia. Importante e frequente è la possibilità di invaginazione intestinale. si provvede alla sua eliminazione.org hackmed@hackmed. sanguinamento di regola occulto. Possono verificarsi anche reazioni sistemiche e non è infrequente la febbre e il malessere generale. solitamente la neoplasia che le ha originate costituisce la causa di morte dei pazienti interessati. altrimenti è sintomatica. tiazidici. penicillina. anca gomito). e in genere la diagnosi è basata su associazione di sintomi clinici e non presenta molte difficoltà. ulcere od orticaloidi. La vasculite può anche essere associata a tumori maligni. Colpisce i giovani adulti.

fondo profondo e centralmente un’area necrotica giallastra. con: → Colchicina (lesioni cutanee) 5mg/ 2-3 volte al giorno → Cortisonici per via sistemica ad alte dosi solo nell’uveite prednisone 60-80 mg/die → Ciclosporina nell’uveite resistente ai cortisonici ciclosporina 5mg/Kg/die a salire CRIOGLOBULINEMIE Malattie legate all’accumulo di prodotti immunologici che precipitano a freddo. La malattia presenta porpora degli arti inferiori. una IgM anti FC delle IgG. secondaria alla infezione cronica da HCV. La malattia peggiora alle basse temperature e in seguito alla disisdratazione. probabilmente della classe IgM. Il quadro clinico è caratterizzato da antigenemia. uveite. perché si può avere irite. Precipitati delle globuline nei vasi dermici.http://www. con aortite o aneurismi è raro (5% dei pazienti arterite della polmonare). che legandosi con esse fa produrre complessi immuni. la malattia si attenua con il tempo. . come embolia polmonare e trombosi della cava superiore. e sono anche il primo criterio diagnostico. esantema. sono divise in 3 gruppi eziopatologici: Tipo 1: crioglobuline di tipo M prodotte in maniera monoclonale. Nella cute è presente follicolite. Possibile anche l’interessamento del SNC con ipertensione endocranica benigna. la complicazione più grave è la cecità. e neurite ottica. nella qual condizione si producono una buona quantità di ab contro gli antigeni del virus. vasculiti ed epatomegalia. alle leucemie linfatiche e ai linfomi. in corso di malattie immunitarie sistemiche. Hanno un diametro di circa 2-10 mm. Un altro tipo è quello in cui si produce fattore reumatoide. Tipo 3: forma in cui si producono una notevole quantità di ab contro antigeni self.org 28 La manifestazione principale sono le ulcere del cavo orale. La crioglobulinemia monoclonale si associa alla macroglobulinemia di Waldenstrom. eritema nodoso e raramente vasculite. si producono in queste malattie una serie di manifestazioni legate alla presenza di immunocomplessi circolanti. Tipo 2: forma mista essenziale. Talvolta è presente sintomatologia trombotica imponente. nei glomeruli renali. Caratterizzate da una particolare forma di vasculite che si manifesta soltanto con l’esposizione alle basse temperature (e quindi è tipica delle estremità).org hackmed@hackmed. Se si esclude l’interessamento del SNC. nel polmone e nel SNC. come ad esempio il DNA. Oltre agli effetti della malattia stessa. sindrome da iperviscosità. La terapia è sintomatica. nel cavo orale e nei genitali. infarti emorragici delle dita della mani e dei piedi. L’interessamento delle arterie.hackmed. con quadri drammatici. L’interessamento oculare è la manifestazione più temuta. si distribuiscono a chiazze o a grappoli. Il decorso è benigno.

ad eziologia sconosciuta. più accreditata è la causa da “virus lenti” con anomala risposta immune in soggetti predisposti (HLA-DR4 per la forma poliarticolare.org 29 CAP 4 ARTITI A PATOGENESI AUTOIMMUNITARIA Le malattie reumatiche sono malattie ad eziologia infiammatoria che colpiscono le articolazioni. Il 10% dei pazienti esordisce in maniera brusca con febbre. ricco di cellule infiammatorie migrate. piccoli vasi. ma principalmente da una sinovite infiammatoria persistente che interessa le articolazioni in modo simmetrico. Gradualmente compaiono i segni specifici. Sono associate ad una forte dolorabilità e ai segni di una eziologia immunitaria. Caratterizzata da molte manifestazioni cliniche.. erosiva e deformante. HLA-DR5 per la forma sistemica. si producono dunque immunocomplessi e si provoca una infiammazione locale.hackmed. ARTRITE REUMATOIDE Malattia sistemica cronica. Artrosi: processo cronico degenerativo di una articolazione. e cellule mononucleati. sono mediate da una serie di citochine prodotte a livello articolare dalla popolazione cellulare infiammatoria. e successivamente la produzione di IgG contro questo antigeni.8% F>3M. ginocchia. L’artrite è simmetrica. linfoadenomeglia e splenomegalia. Clinica Esordio: la malattia è una poliartrite cronica. come il clima e il grado di urbanizzazione del territorio. da forme destruenti e progressive. come la collagenasi e la stromelisina. Nelle aree dove c’è erosione ossea. ma ci possono essere delle eccezioni. cioè dolore articolare. piedi. a forme più blande e legate ad un decorso intermittente. Predisposizione genetica associata all’HLA-DR4. HLA-DR8 forma monoarticolare). contenga molti enzimi potenzialmente litici.http://www. con interessamento simmetrico di molte articolazioni.org hackmed@hackmed. Quindi: Produzione di antigeni (probabilmente virali) a livello articolari Infiltrato di linfociti e proliferazione sinoviale (formazione del panno). Si presenta con Arrossamento. e con artalgia. i tessuti extrarticolari. Non sono noti i meccanismi che danneggiano la cartilagine e l’osso: benché il liquido sinoviale. Calore e Gonfiore della parte lesa. polsi. Artrite: processo infiammatorio a carico delle articolazioni. All’esordio ci sono di solito sintomi insidiosi di affaticamento e di malessere sistemico. Questo tessuto produce una grande quantità di proteine litiche. causato da artrite o da varie cause. Eziologia La causa è ignota. sono attivi anche gli osteoclasti. La simmetria è caratteristica della malattia. il danno si verifica in corrispondenza del contatto fra la sinovia infiammata e la cartilagine articolare. Questo tessuto è detto panno. . Patogenesi Il primo movens è la liberazione di un antigene a livello articolare. come mani. E’ una delle possibili cause di artrosi. Sono malattie cronico-degenerative tipiche della senescenza con una incidenza del 10% ed una grande rilevanza nel budget del SSN. finché non si presentano i segni di sinovite. prevalenza aumenta con l’età (picco di incidenza fra 35 e 50 anni). Ha un decorso molto variabile. senza remissione. ed è formato da tessuto di granulazione prodotto da fibroblasti. che si presenta con Dolore. Invalidità. In seguito i linfociti infiltrano la mucosa e producono anticorpi contro queste IgG. Le manifestazioni della artrite reumatoide. sia sistemiche che locali. Produzione di anticorpi contro gli Ag Produzione di autoanticorpi diretti contro le Ig umane (fattore reumatoide). Deformità e Rigidità. ma coadiuvata da fattori ambientali. il connettivo. Produzione di immunocomplessi e attivazione del complemento (che provoca anche vasculite sistemica) Attivazione dei fibroblasti e degradazione della matrice cartilaginea Esposizione di neoantigeni e mantenimento del processo Inoltre nella AR i fibroblasti che ricoprono la sinovia sono particolarmente attivi nel produrre proteine che degradano la matrice cartilaginea (catepsina e collagenasi). Prevalenza 0.

Manifestazioni pleuriche e del polmone: pleurite. Le forme più comuni sono comunque associate a soggetti con alto fattore reumatoide. ma mai quella lombare Con il progredire della malattia. e il paziente mantiene l’articolazione in flessione per permettere la massima estensione articolare. ma anche nelle pleure o nelle meningi. versamento cronico e lassità legamentosa La colonna cervicale è interessata. Atrofia muscolare dei gruppi presenti in sede periarticolare. eccetera. Oltre alle deformazioni della mano disegnate nella figura. di Caplan). Si ritrova in soggetti che hanno la malattia da molto tempo. sono costituiti da una zona centrale necrotica con fibrille di collagene. ed ha alto fattore reumatoide. vari fenomeni concorrono alle manifestazioni di deformità permanenti: la distruzione della capsula o dei tessuti molli di supporto. Sono in genere asintomatici ma possono rompersi o infettarsi. gangrena digitale e infarto viscerale). La neutropenia. mononeuriti multiple. fibrosi interstiziale. tendine d’Achille e occipite. Sindrome di Felty: AR cronica associata a splenomegalia. presenta spesso delle contratture in flessione che sono deturpanti. I noduli possono ulcerarsi e dare origine a pneumotorace.hackmed. che se si associano alla pneumoconiosi possono produrre un processo fibrotico diffuso (S. sublussazione dell’alluce e diverse altre. ma quando sono presenti possono essere la predominanza del quadro clinico. Assomigliano a granulomi. spesso associata a sublussazione delle falangi prossimali.org 30 Sintomi articolari conclamati: Dolore aggravato dal movimento Rigonfiamento e pastosità Rigidità dopo periodi di riposo (tipica rigidità mattutina per più di un’ora) Articolazioni calde (specie il ginocchio) senza eritema. e possono essere una neuropatia sensitiva distale o manifestazioni cutanee. Tipici olecrano.org hackmed@hackmed. ulcere cutanee con necrosi del derma. esiste una deformazione a zeta della mano. circondata da macrofagi a palizzata e una zona più esterna formata da tessuto di granulazione. Altra caratteristica è la deviazione interna del piede. noduli sottocutanei e interessamento sistemico. Inizialmente il dolore rende impossibile il movimento: la capsula sinoviale è gonfia per l’accumulo di liquido e per l’ipertrofia delle cellule sinoviali. che è la principale evidenza clinica. e questo conferisce all’AR il titolo di malattia granulomatosa.http://www. Articolazioni più colpite: Interfalangee prossimali e metacarpo-falangee (difficilmente sono interessate le falangi distali) Sinovite delle articolazione dei polsi con sindrome del tunnel carpale Sinovite del gomito. con ipertofia sinoviale. (paziente che cammina sulle tibie). la lassità dei legamenti. Sono associate a pazienti con alto titolo di fattore reumatoide (IgM anti FC delle IgG). Noduli reumatoidi: a livello delle strutture periarticolari. o comprimere la laringe. porta allo sviluppo di infezioni. nelle aree soggette a pressione e nelle superfici estensiorie. . ma che può anche diventare costrittiva. Osteoporosi: comune ed è aggravata dall’uso di glucocorticoidi. trombocitopenia e neutropenia. polmonite e noduli. con deviazione radiale del polso e deviazione ulnare delle dita. Ginocchio. la trazione muscolare sbilanciata. Vasculite reumatoide: può esistere in forma molto grave (polineuropatia. In seguito l’anchilosi fibrosa ossea provoca deformità stabili. Manifestazioni extrarticolari Di solito non sono frequentissime. la distruzione della cartilagine. Queste forme sono molto rare. Pericardite asintomatica nella maggioranza dei casi.

idrossiclorochina 200 mg/2 volte al die per 6-9 mesi. Diagnosi Il quadro clinico. Fenoprofene 3200mg/die. Ves elevata e proteina c-reattiva alta sono associati ad una prognosi peggiore. Terapia Essenzialmente è sintomatica ed empirica. la presenza di noduli. Questi farmaci comprendono anche gli immunosoppressori blandi e i citotossici. e per le complicazioni entero-emorragiche della terapia. Criteri di evoluzione progressiva (prognosi peggiore) Presenza di più di 20 articolazioni con flogosi Noduli Alterazioni radiologiche già esistenti Persistenza dello stato infiammatorio Età avanzata Alto titolo di fattore reumatoide Alto titolo di proteina c-reattiva Espressione di HLA-DR di particolari classi beta. Tuttavia ha un significato prognostico. come il metotrexate. gli antimalarici. assume un quadro tipico inconfondibile: poliartite simmetrica delle grandi articolazioni con risparmio delle strutture scheletriche assiali. . il fattore reumatoide. Importanti sono la fisioterapia e l’esercizio fisico corretto. cioè proprio con l’incidenza della malattia. sebbene sia il bersaglio di tutti i test per la malattia. questi farmaci sono capaci di diminuire l’attività della malattia.org 31 Circa il 15% dei malati va incontro ad una forma blanda con remissione spontanea e nessun danno permanente. 25 e poi 50 mg/settimana IM. non è affatto specifico ed è presente anche nel 5% dei soggetti sani. poi 200mg/die. progrediscono a velocità molto rapida. la sua progressione e i livelli sierici delle proteine reattive e del fattore reumatoide. Il fattore reumatoide. ad eccezione del rachide cervicale. La vita del paziente con AR è accorciata di 3-7 anni in media. ed ha 5 scopi: Attenuare il dolore Ridurre l’infiammazione Proteggere le articolazioni Mantenere la capacità funzionale Controllare il coinvolgimento sistemico Le varie terapie mirano ad una soppressione non specifica del processo infiammatorio. Nonostante la loro eterogenicità. entro 1-2 anni. In genere le alterazioni progrediscono in maniera più lenta man mano che la malattia avanza. La anemia e la leucopenia sono indici di elevata attività della malattia. con massima velocità solo nei primi sei anni. Altri elementi sono la rigidità mattutina. le lesioni ossee particolari. se non per quelle forme con grave neutropenia. Ibuprofene 3200 mg/die Farmaci antireumatici che modificano il decorso della malattia: sono la D-penicillamina.org hackmed@hackmed. penicillamina 250mg/die per 30-90 giorni. ma possono far ben poco per limitare la progressione della malattia.http://www. senza poter rimuovere la causa eziologica. la sulfasalazina e i sali d’oro. è presente anche nel LES. Diclofenac 150mg/die. rendendolo ancor meno specifico. nella sclerodermia e in altre malattie.hackmed. Oltre che nel 70% dei pazienti di AR. sulfasalazina 500 mg/die a salire fino a 2000-3000 mg/die. Aumentare la dose fino al controllo sintomatologico. essendo più frequente nei pazienti con noduli o vasculite ed associato ad una prognosi peggiore. Ma quelle lesioni che fin dall’esordio compaiono precocemente. Aurotiomalato di sodio a 10. Questo numero aumenta con l’età. In realtà la malattia di per se non è affatto pericolosa. Riposo a letto e dieta leggera Farmaci antinfiammatori non steroidei: Controllano rapidamente la sintomatologia.

Metotrexato 2. prednisone 7. è presente nel 75. Artrite reumatoide pauciarticolare. compromissione degli organi interni. apatia. polso. pleurite. 12% dell’ARG. a salire secondo le necessità. Viene anche chiamata Malattia di Still. ciclofosfamide 25 mg/2 volte la settimana SC (meno usata per l’elevata tossicità). colpisce i due sessi indifferentemente prima dei 5 anni di età. e per lungo tempo si possono avere solo delle semplici artralgie. → Fisiochinesi terapia delle contratture in flessione e recupero del tono muscolare dopo il processo infiamamtorio. con escursione ampia (anche 5°) nella stessa giornata. I due esami per identificarlo sono: Reazione di agglutinazione di emazie di montone → Waler Rose Reazione di agglutinazione in lattice → Reuma test → Forma sistemica E’ caratterizzata dalla prevalenza dei sintomi sistemici su quelli articolari. dimagrimento.5 mg/die (nel controllo cronico della malattia) Immunosoppressivi: ciclofosfamide e azatioprina. e comunque spesso clinicamente poco significative Interessamento oculare: raro in questa forma (2% iridociclite) Interessamento renale: frequentemente la malattia sviluppa una amiloidosi secondaria che porta ad una pesante GN Articolazioni: in questa forma può mancare del tutto l’interessamento articolare.org 32 Farmaci glucocorticoidi: riducono i sintomi. peritonite: rare. Artrite reumatoide poliarticolare. Altri sintomi sono: Esantema: nell’80% dei casi. Nel 30% dei casi e' assente il Fattore Reumatoide (immunoglobulina con specificità anticorpale diretta contro le IgG) e la prognosi e' migliore. Si conoscono tre varietà principali della malattia: Artrite cronica primaria. impianti di anca e ginocchio in caso di lesioni particolarmente invalidanti. Sono molto tossici e devono essere usati per quei pazienti che non hanno risposto alla terapia antireumatica. L’esordio è in genere acuto altamente febbrile. molto caratteristico. ma bisogna usarli il meno possibile perché hanno importanti effetti tossici.5-20 mg/sett.http://www. azatioprina 1mg/Kg/die a salire dopo 6-8 settimane. Clinica e diagnosi In ognuna di queste forme è importante valutare il FR (serve anche per distinguerle fra loro).hackmed.org hackmed@hackmed. dita delle mani.85% dei casi. caviglia. tumefazione delle articolazioni specie del ginocchio. alla quale però può associarsi una temibile iridociclite con danni oculari permanenti. Prednisone 15-20 mg/die (nelle dermatiti da sali d’oro). Tuttavia non è impossibile la presenza di una sinovite che è: Simmetrica Piccole e grandi articolazioni Interessamento frequente del rachide cervicale I reperti di laboratorio di questa forma consistono in: I noduli e il fattore reumatoide di solito sono assenti Sono spesso assenti gli ANA Elevate la VES. E’ un esantema maculare (1-2 mm) prevalente al tronco e agli arti che compare e scompare con la febbre Linfoadenite: distrettuale o generalizzata. con scarso interessamento sistemico e più spiccata compromissione articolare. rachialgie. Alla febbre si associano anche irritabilità. E' presente anche ingrossamento di milza e fegato. caratterizzata da febbre. Spesso c’è anche epatosplenomegalia Pericardite. Un altri picco si ha fra 9-12 anni. MORBO DI STILL Il morbo di Still è la forma giovanile dell’AR. di tipo intermittente. → Terapia chirurgica: sinoviectomia artroscopica in caso di insuccesso della terapia farmacologica. Ig . ad insorgenza in genere compresa fra i 2 e 15 anni.

con infiltrazione linfoide e proliferazione del panno sinoviale. SPONDILITE ANCHILOSANTE La spondilite anchilosante costituisce. Colonna: lesione principale è la infiammazione con tessuto di granulazione alla congiunzione fra l’anello fibroso della cartilagine distale e il margine dell’osso vertebrale. Non sono mai presenti importanti complicazioni sistemiche. Si hanno: Forma sieropositiva: predilige l’età maggiore di 10 anni. nelle varie forme. con andamento cronico. esso forma un ponte osseo fra le due vertebre adiacenti. Artrite periferica: mostra una iperplasia della sinovia. Il laboratorio può essere anche del tutto negativo. che viene detta sindesmofita. che provoca inizialmente arrossamento e fotofobia . con spondilite anchilosante quasi certa negli anni successivi (tipica dei maschi) In genere colpisce poche articolazioni.org 33 → Forma poliarticolare 20% delle forme giovanili. e sono una sede tipica di danno. e ancora di più se siamo di fronte ad una forma con complicanze oculari. Crescendo. con infiammazioni che tendono a osseificare. Colpisce il rachide e le grosse articolarizioni.org Leucocitosi > 20000 con neutrofilia assoluta Anemia (normocromica o ipocromica) Piastrinopenia hackmed@hackmed. Entesiti: le entesi sono i siti di inserimento di tendini e legamenti nell’osso.hackmed. ma può cronicizzare portando rapidamente alla cecità. Insufficienza aortica in una piccola percentuale dei pazienti. ed ha in comune con l’AR dell’adulto il seguente pattern: Articolazioni piccole colpite simmetricamente Noduli reumatoidi Possibilità di vasculiti Forma sieronegativa: esordisce indifferentemente prima o dopo i 10 anni. e presenta una stretta correlazione con l’antigene HLA B27 Sacroileite: la lesione più frequente è una infiammazione dell’articolazione sacroiliaca. predilige il sesso femminile. il gruppo delle spondiloartropatie sieronegative. assieme all’artrite psoriasica. La terapia. massimo 4. ANA positiva. Può accompagnare insidiosamente la malattia oppure seguirla anche a distanza di mesi (importante il follow up oculistico periodico). Uveite anteriore acuta in circa il 20% dei pazienti. . HLAB27 positiva.http://www. dando alla fine il caratteristico aspetto della colonna a canna di bambù. ma più dell’AR) In tutte e due le forme sono positivi gli ANA → Forma mono o oligoarticolare 60% delle ARG e viene divisa in: Forma al di sotto dei 6 anni. la sindrome di Reiter e le forme articolari delle IBD. è quella dell’AR dell’adulto. specialmente le grosse (principale il ginocchio). L’unica cosa veramente temibile è l’iridociclite. che forma così una escrescenza fra la vertebra e l’inizio della successiva articolazione. le artiti reattive. Alla fine del processo l’articolazione risulta completamente saldata. Gli AMA sono però presenti nell’80% dei casi. ed ha molte differenze con l’AR dell’adulto: Spiccato interessamento delle grosse articolazioni Rachide cervicale Interessamento ATM Manifestazioni sistemiche (meno intense che nel morbo di Still. con iridociclite (tipica delle femmine) Forma al di sopra dei 9 anni. cioè con assenza del fattore reumatioide.

Dopo alcuni mesi dall’esordio. che non pongono dubbi nella diagnosi differenziale con l’AR. delle articolazioni periferiche. il dolore diventa intenso. che obbliga il paziente ad alzarsi dal letto e muoversi. talloni. a comparsa progressiva. Diagnosi e laboratorio Gene HLA B27 nel 90% dei pazienti VES elevata Aumento della proteina C reattiva Lieve anemia.http://www. Nella fase iniziale della malattia è spesso presente una dolorabilità ossea provocata o spontanea. per traumi anche lievi. E’ la complicazione più grave che può portare a tetraplegia. Test di espansione toracica: Misura della circonferenza toracica al di sotto del 4° spazio intercostale (nella donna: al di sotto della mammella) in espirazione e in ispirazione. sono legate non tanto al grado di erosione ossea. con aggravamento notturno. e si manifesta con fotofobia. trocanteri. Normale è >5cm I criteri diagnostici per la spondilite anchilosante sono uno dei tre criteri sotto elencati in aggiunta alla sacroileite radiologicamente documentabile: Anamnesi di dolore della colonna di tipo infiammatorio: Età inferiore a 40 anni al momento della insorgenza Esordio insidioso Durata superiore a tre mesi Rigidità mattutina Miglioramento con il movimento Riduzione della motilità del rachide (test di Schober positivo) Riduzione della espansione toracica . Artriti. anche e spalle. hackmed@hackmed. Dolorabilità ossea che si accompagna (o precede) la rigidità può comunemente insorgere in: torace. generalmente asimmetriche. E’ possibile la frattura della colonna irrigidita. dolore e aumentata lacrimazione. articolazioni condrosternali. sia dal punto di vista delle lesioni ossee e delle articolazioni interessate. associate del 5-10% dei casi con una malattia cronica intestinale conclamata. Si segnano due punti nella colonna. che si acutizza al mattino e diminuisce gradualmente con il movimento. Lesioni infiammatorie del colon e dell’ileo. tende alla recidiva. si può diagnosticare ipomobilità della colonna. localizzato in profondità nella regione dorso-lombare. Se tale aumento è <4cm. a 5cm sotto e 10cm sopra la giunzione lombosacrale (linea che congiunge le spine iliache posterosuperiori). Queste manifestazioni. che da quello della gravità dell’anchilosi. processi spinosi. e si manifesta a volte come esordio della malattia. creste iliache. assieme ad una ridotta espansività del torace. e predomina il quadro clinico una rigidità articolare con scarsa mobilità di colonna vertebrale. E’ tipicamente unilaterale. tuberosità ischiatiche. Test di Schober: paziente in piedi a piedi uniti. Si invita il soggetto a piegarsi in avanti il più possibile: normalmente la distanza fra i due punti segnati aumenta di più di 5cm. quanto alla rigidità muscolare che viene provocata dal dolore.org 34 Clinica Dolore sordo. .org Lesioni infiammatorie del colon e della valvola ciecale. Il decorso della malattia è variabile. Pochi pazienti hanno anche dei sintomi sistemici Uveite anteriore acuta: è la manifestazione extrarticolare più comune. ALP lievemente aumentata Aumento delle IgA sieriche Assenza costante del fattore reumatoide e degli ab anti nucleo.hackmed.

org 35 Terapia → FANS: a dose più bassa possibile. che può causare cecità -Lesioni cutanee comuni e caratteristiche: ulcere del cavo orale dermatosi cheratosica blenorragica: manifestazione caratteristica di vesciche che diventano ipercheratosiche. . che si gonfia e assume l’aspetto “a salsicciotto” -Tendiniti. Dati di laboratorio: Nella fase acuta.http://www. Predisposizione genetica: HLA-B27 Picco di incidenza: 18-40 anni M=F nelle forme reattive ad infezioni intestinali M>F nelle forme reattive ad infezioni veneree Aumenta l’incidenza nei pazienti AIDS. Si usano per l’irite acuta. si utilizzano gli stessi dosaggi massimi previsti per l’AR → Corticosteroidi: limitato valore terapeutico. interessando nuovi gruppi articolari a gruppi intervallati di 2-3 settimane. aumenta di 10 volte il rischio di leucemia acuta. Campylobacter. Nella maggioranza dei casi questo è anamnesticamente riferibile ad una infezione nell’arco delle 4 settimane precedenti. Positività per HLA-B27 (50%) Il trattamento consnsite nell’eradicazione della Clamidia con tetraciclina per 3 mesi. oppure per via intrarticolare. fino a 2000 mg/die in 2 frazioni → Terapia radiante della colonna: ultima risorsa. La patogenesi sembra legata alla presenza di Clamida Tracomatis nell’articolazione. Microrganismi concomitanti: Salmonella. Presentandosi i sintomi progressivamente nel tempo. e sia nel maschio che nella femmina possono essere causate dall’agente infettante che causa anche la malattia. Nei malati sieropositivi per HIV queste possono essere estremamente gravi ed estese. Fuori dalle articolazioni. ad eccezione dell’irite che richiede corticosteroidi oftalmici. → iniezione di corticosteroidi nell’entesi → immunosoppressione Dal punto di vista sintomatologico. meno frequentemente le falangi delle dita. ma possono formarsi dovunque. l’atrite può essere trattata come l’AR o con sulfasalazina. una lesione vescicolare multipla del glande poco dolorosa La diagnosi è essenzialmente clinica. congiuntivite. anemia e aumento delle proteine di fase acuta Spesso è possibile rilevare un titolo anticorpale elevato per i patogeni responsabili. Le manifestazioni sistemiche in genere non richiedono trattamento. -Sintomi sistemici di solito presenti -Dolore muscolare con esordio acuto (diagnosi differenziale con artrite psoriasica) -Asimmetrica -Si diffonde ad ondate successive. molti effetti collaterali. -Più colpite tutte le articolazioni della gamba e del piede. Nei maschi. SINDROME DI REITER Capostipite delle artiti reattive. cervicite o uretrite. è una artite sieronegativa con una triade caratterizzata da lesioni mucocutanee. abbiamo: -Comune interessamento urogenitale. formano una crosta e poi scompaiono. da una congiuntivite fino alla uveite anteriore aggressiva. -Comuni le dattiliti con interessamento di tutto il dito.org hackmed@hackmed. oppure dalla malattia come conseguenza di essa. a dimostrazione di una infezione recente. Shigella. Varia da una clinica legata ad una artrite isolata monolaterale ad una patologia multisistemica.hackmed. fasciti e dolore al rachide lombare sono manifestazioni comuni. Clamydia trachomatis. è possibile che la diagnosi di certezza richieda diversi mesi. VES elevata. → Sulfasalazina: 500 mg/die aumentando di 500 mg ogni settimana. balanite circinata. Si formano con massima frequenza nella pianta dei piedi e nel palmo nelle mani. Raramente l’infezione è ancora dimostrabile nella fase attiva della malattia. -Comune interessamento oculare.

Assume diversi aspetti clinici: Forma asimmetrica: dita a salsicciotto. L’interessamento ungueale pressoché costante la differenzia dalla AR. Esordisce assieme alla psoriasi ed ha una frequenza doppia nelle donne.org hackmed@hackmed. Caratteristica l’infiammazione dei legamenti specie del tendine achilleo e della fossa plantare. Forma simmetrica: simile all’AR. meno comunemente ginocchia e caviglie. Rispetto alla spondilite anchilosante tende a non essere erosiva e a progredire in modo meno aggressivo. Caratteristico coinvolgimento delle unghie che non va parallelo all’artrite. Scarsa evoluzione verso la forma destruente. con rigidità mattutina e interessamento delle grandi articolazioni in modo simmetrico. specie se HLA b-27. interessa le interfalangee delle mani. al quale si associa il trattamento della psoriasi (etretinato 0. . La psoriasi precede anche di molti anni la comparsa di queste manifestazioni.org 36 ARTRITE PSORIASICA Artite sieronegativa che si verifica nel 7% dei paziente con psoriasi cutanea o ungueale. Si manifesta con artrite della colonna lombare associata a rigidità mattutina. Circa il 50% dei pazienti sviluppano artriti destruenti e mutilanti. Forma spondilitica: precede la malattia una psoriasi di alcuni anni.5-1 mg/die e fototerapia).http://www. specialmente sulfasalazina.hackmed. Il trattamento è simile all’AR.

Test di Shirmer: si mette una striscia di carta assorbente sul fornice congiuntivale: se l’imbibizione della striscia è maggiore di 5mm.I fenomeni più rilevanti a carico dell’occhio sono: 80% sensazione di corpo estraneo 76% bruciore 59% dolore 38% fotosensibilità 17% sensazione di secchezza Come si vede i sintomi dell’occhio sono per lo più correlati all’infiammazione piuttosto che alla secchezza. da farmaci. La mucosa orale si presenta secca ed iperemica. data la sua azione antibatterica. atto che si accompagna a bruciore. La riduzione della secrezione ghiandolare è frutto di una flogosi cronica. E’ essenzialmente una distruzione bilaterale dell’epitelio congiuntivale e corneale (cheratocongiuntivite secca). La carenza di salivazione produce anche un aumento della suscettibilità alle infezioni.org hackmed@hackmed. infezioni virali (virus della parotite: singolo episodio). Infine sono presenti dei sintomi sistemici. il test è positivo e la funzionalità lacrimale normale. Ci sono alcuni test per valutare la funzionalità lacrimale (principale: test di Schirmer) e l’integrità della cornea (test al rosa Bengala). Un terzo dei pazienti ha anche sintomi extraghiandolari.hackmed. Biopsia: Evidenzia gli infiltrati linfocellulari focali tipici della malattia. E’ un test invasivo. Le manifestazioni delle altre ghiandole sono meno frequenti: Trachea Tratto gastroenterico con riduzione della attività della mucosa gastrica fino all’atrofia. Test al rosa Bengala: si mette il colorante nella cornea e questo permette di valutarne l’integrità dopo l’osservazione con la lampada a fessura. Colpisce le donne di mezza età (F>M 9:1) Patogenesi Infiltrazione linfocitaria delle ghiandole esocrine che provoca i sintomi di “secchezza” Attività oligo-monoclonale dei linfociti B che producono numerosi auto ab e giustificano la presenza di sintomi extraghiandolari Clinica La principale manifestazione è la mancanza di secrezione oculare e salivare. Scintigrafia: consente di svelare fenomeni flogistici con un isotopo radiomarcato Sialografia: infusione del mezzo di contrasto nel dotto di Stenone. infezioni batteriche. sarcoidosi (simula anche molti altri sintomi). La malattia può essere primitiva o associata ad altre patologie reumatologiche autoimmuni. pancreatite Mucosa vaginale . Altre malattie che danno secchezza oculare sono la sclerosi multipla e l’ipovitaminosi A. A questo si associano una serie di manifestazioni legate all’interessamento di altre ghiandole e di siti extraghiandolari.http://www. che provoca la secchezza di questi organi. Altre condizioni di xerostomia sono psicogene. Test importanti per valutare la funzionalità orale sono: Sialometria: incannulamento del dotto di Stenone e successiva stimolazione alla salivazione con succo di limone.org 37 CAP 5 CONNETTIVITI SINDROME DI SJOGREN E MIOSITI Malattia autoimmune a decorso lentamente progressivo che colpisce con una infiltrazione linfocitaria le ghiandole esocrine. da traumi. e determina xerostomia (bocca secca) e secchezza oculare. L’albero ghiandolare della salivare è alterato se ci sono stimoli flogistici. Va ripetuto più volte perché la sua affidabilità è relativa. La componente orale è responsabile di una difficoltà a deglutire i cibi secchi.

articolazioni.org 38 Manifestazioni extraghiandolari si hanno in un terzo dei pazienti. i connettivi (orecchio. il tubo digerente e il cuore. nelle fasi finali il rammollimento dei connettivi finisce per provocare anomalie visivie. La ciclofosfamide è risparmiata per i casi gravissimi. orticaria recidivante. Sono gli anticorpi più indicativi della sindrome di Sjogren (SS sta per Sjogren Sindrome) ma sono presenti anche nel LES Correlazione con HLA DR3 La diagnosi si fa con i test visti prima. evitare gli ambienti ventilati e climatizzati. che si manifesta con ispessimento cutaneo di tutti i distretti e un interessamento viscerale più grave . Poliartrite che può simulare l’artrite reumatoide ma non è erosiva Interessamento polmonare subclinico Polineurite da vasculite dei vasi dei nervi Nefrite interstiziale con interessamento dei tubuli che può anche associarsi alla sindrome di Fanconi. occlusione chirurgica del puntino lacrimale. → Connettivite: steroidi e immunosoppressori sono indicati soltanto occasionalmente a dosaggi bassi. Evento raro.org hackmed@hackmed. uditive. Possibile insorgenza (associazione dimostrata) di linfomi a cellule B e di macroglobulinemia di Waldenstrom. limitato a quei pazienti che presentano la sindrome secondari ad altre manifestazioni cliniche sistemiche (LES. Successivamente è interessata la cartilagine nasale.http://www. In casi resistenti. anti ENA e ANA (antigeni nucleari estraibili). Laboratorio e diagnosi Aumento della VES Anticorpi anti IgG.5-20 mg/settimana). sostituto della saliva (carbossimetilcellulosa per sciacqui). dei vasi sanguigni e di organi come il polmone. con porpora. con la valutazione clinica delle caratteristiche sintomatiche e con la laboratoristica. M=F. Evitare i farmaci che diminuiscono la secrezione salivare (anticolinergici e antistaminici). Si può trattare con i FANS nei casi livi. altrimenti prednisone (30-60 mg/die. Esordisce caratteristicamente con dolore e tumefazione ad entrambi gli orecchi. La correlazione con altre malattie anche gravi impone al diagnosi differenziale con tutte le condizioni che provocano xerostomia e secchezza oculare. temica Terapia → Sintomi oculari: trattamento della cheratocongiuntivite secca con lacrime artificiali prima del sonno.hackmed. poi i connettivi oculari. Caratteristicamente interessate quelle condrocostali. Il decorso è caratterizzato da poussé che regrediscono in poche settimane o al contrario durano mesi-anni. mezza età. rene e vasi sanguigni. il rene. Vasculite dei vasi piccoli e medi. e solo in ultima fase il rene e il cuore. Anti SSA rho e SSB La. la biopsia del tessuto cartilagineo può dirimere eventuali dubbi. → Complicanze orali: liquidi. cartilagini delle vie respiratorie). ulcerazioni cutanee e mononeurite multipla. vestibolari. masticare gomma. Esistono comunque tre grandi raggruppamenti clinici: Sclerodermia cutanea diffusa. naso. i tessuti cartilaginei delle vie aree. La diagnopsi è clinica. a scalare rapidamente) o metotrexato alla minima dose efficace (7. caratterizzata da una fibrosi progressiva dalla cute. associati ad una artrite simmetrica delle piccole e grandi articolazioni. POLICONDRITE RECIDIVANTE Patologia cronico recidivante che colpisce la cartilagine. ecc). La gravità delle lesioni e l’interessamento sistemico variano nei pazienti. SCLEROSI SISTEMICA Malattia autoimmune molto variabile. La malattia ha una prognosi pesante (30% muore a 5 anni per l’interessamento delle cartilagini respiratorie).

Miosite. La prognosi dopo il verificarsi della ipertensione polmonare è di circa due anni. attivabili in maniera eccessiva. divenuti fibrosi. Oggi i sintomi polmonari sono la principale causa di morte dei pazienti con sclerodermia (le manifestazioni renali si curano meglio). oppure si ha un ritorno allo stato normale. fenomeno di Raynaud.http://www. Patogenesi Danno delle cellule andoteliali. provoca adesione piastrinica e ispessimento vascolare. con ispessimento della cute delle estremità e del volto e interessamento sistemico contenuto (cioè CREST: Calcinosi. e una diminuzione della capacità vitale della VEMS. Questa condizione favorisce lo sviluppo di diverticoli con larga base di impianto. Si può avere una sindrome del tunnel carpale e artrite simmetrica che ricorda l’AR. Cuore: Degenerazione delle fibre cardiache e fibrosi interstiziale scompenso cardiaco . Questi quadri clinici sono stati denominati Overlap Syndrome. La prima fase è edema delle aree interessate. che sono prevalentemente avambracci. ispessimento della membrana alveolare e fibrosi peribronchiale. La sopravvivenza è legata alla gravità delle manifestazioni a carico del cuore. Complicazioni delle lesioni cutanee possono essere: Contratture in flessione per la ridotta estensibilità della cute delle articolazioni Ulcere che possono infettarsi Intensa pigmentazione della cute del volto. con conseguene ischemia cronica e proliferazione fibrosa a valle. Polmone: Fibrosi interstiziale diffusa. Clinica Cute: Un compatto strato di collagene è ricoperto da un sottile strato di epidermide. disfagia da ostacolo al transito esofageo. Nel processo sembrano però implicati direttamente anche i fibroblasti. con infiltrazione linfocitaria prima e fibrosi poi. Caratteristico delle fasi avanzate è il crepitio tipo “cuoio vecchio” delle articolazioni in movimento.hackmed. Dolore. rigidità e tumefazioni delle dita delle mani e delle ginocchia. lasciando la cute rigida e atrofica. Gli annessi cutanei sono atrofici. delle mani e in corrispondenza dei vasi sanguigni superficiali e dei tendini Secchezza della cute per la perdita delle componenti sebacee e sudoripare. I sintomi evidenti sono la dispnea da sforzo progressivamente ingravescente. con ipertensione e cuore polmonare cronico. dovuto ad una serie di meccanismi di danno immunomediati. sono meno resistenti e possono rompersi. delle clavicole e dell’angolo mandibolare. delle coste. Altro filone sono i fenomeni di fibrosi delle arterie polmonari. che dura qualche mese. lascia poi il posto ad un induramento con stretta aderenza al connettivo sottostante (cute ipomobile). Dopo qualche tempo (pochi anni) il processo finisce per interessare tutti i distretti. a causa della costrizione fibrosa dei bronchi. Sclerosi sistemica senza interessamento cutaneo. Riassorbimento osseo delle falangi distali. gambe e volto (le mani quasi mai).org 39 Sclerodermia cutanea limitata. Esofago ipomobile. dei reni e del polmone. connesso ad esso da una serie di digitazioni fatte dal collagene stesso. La fase edemigena. L’intestino crasso atonico può portare a stipsi cronica e fecalomi. Sclerodattilia e Teleangectasia). Questa lassità della muscolatura provoca disturbi di svuotamento gastrico. dando delle aree di enfisema bolloso. Secchezza vaginale Gastroenterico: La manifestazione principale è una atrofia della tonaca muscolare dell’intestino. pseudostruzione intestinale per insufficienza della peristalsi. Un rapido interessamento in poco tempo indica un rischio maggiore di interessamento viscerale. 35-50 anni. La sclerosi sistemica può manifestarsi anche in associazione con le manifestazioni di altre connettiviti. F>M. Muscoloscheletrico: Edema della sinovia con infiltrato leucocitario e fibrosi. con ostruzione intestinale. I setti alveolari. L’ostruzione dei linfatici a causa della fibrosi può condurre invece ad una sindrome da malassorbimento con cachessia e anemia. di solito le manifestazioni durano 3-5 anni e poi cominciano a regredire. Anche nel muscolo si ripete lo stesso quadro. Inizialmente nello strato profondo del derma c’è un infiltrato leucocitario.org hackmed@hackmed. cui segue infine insufficienza del cuore destro. che generalmente risparmia il terzo superiore dell’esofago.

5-1 g/die per diminuire l’ispessimento cutaneo → Prevenzione del fenomeno di Raynaud (nifedipina a 20mg/ X2 die).hackmed. mentre nella dermatomiosite c’è anche un caratteristico rash cutaneo. mentre la fase di rivascolarizzazione si associa a dolore. Xerostomia Ipotiroidismo con anticorpi antitiroide. Il fenomeno può precedere la malattia sclerodermica di parecchi mesi. → Antiacidi per trattamento della esofagite da reflusso (cimetidina 300 mg prima dei pasti) → Tetraciclina PO 1g/die previene la soprainfezione batterica delle anse intestinali dilatate → FANS per i sintomi articolari. ispessimento della membrana basale del glomerulo. → Ace inibitori contro l’ipertensione renale Immunosoppressori come il metorxato hanno scarsi benefici. Queste alterazioni sono le stesse della ipertensione maligna ma non sempre si associano all’aumento della pressione arteriosa. legata ad aplotipi HLA DR3 e DRw52. capace già da solo di dare alcuni quadri di miosite. Diagnosi Aumento della VES Anemia da disordine cronico Anemia emolitica microangiopatica da slerosi necrotiche Aumento delle IgG Fattore reumatoide a basso titolo Anticorpi anti topoisomerasi I: si associano a fibrosi diffusa polmonare ed altre patologie viscerali Anticorpi anti centromero Anticorpi anti nucleari e anti nucleolari. arrossamento e parestesie. Si manifesta ipertensione maligna. Nella fase costrittiva c’è cianosi e intorpidimento. di proteine muscolari ed antigeni del virus Coxsackie. Un terzo di questi casi si associa ad altre connettiviti. Il rischio aumenta in quelli che sviluppano un ispessimento cutaneo diffuso fin dall’inizio. → Penicilamina 0. identificata predisposizione con HLA-DR5. Importante è il monitoraggio della funzione renale. HLA-DR1 Terapia Non può essere guarita. necrosi fibrinoide delle AA.http://www. delle arterie delle mani. con encefalopatia ipertensiva e oliguria e anuria fino all’insufficienza renale. L’eziologia più probabile sembra una reattività crociata. che può prevenire il danno della parete vascolare.org hackmed@hackmed. Fenomeno di Raynaud: vasocostrizione periodica e periferica. Polimiosite si ha quando viene risparmiata la cute. La malattia renale è la causa di morte della metà dei decessi associati a sclerodermia. → Glucocorticoidi per prevenire il danno infiammatorio. che si accentua con il freddo. La clinica è facilmente dirimente. DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE Malattie a presunta eziologia autoimmune che provocano un danneggiamento del muscolo scheletrico attraverso una infiammazione non suppurativa con infiltrato linfocitario. ma è molto importante il trattamento della patologia d’organo. Nelle arterie intralobulari si verifica anche un fenomeno di vasospasmo di tipo Raynaud. dei piedi e dei padiglioni auricolari. un decimo a neoplasie maligne. Ci sono 5 tipi di malattia: Polimiosite idiopatica primitiva . soprattutto la pericardite. Il motivo per cui si verifica questo è l’attivazione del sistema renina angiotensina a causa della insufficiente vascolarizzazione del rene (meccanismo ace dipendente). dipendente dal freddo. → Terapia antipiastrinica. ma non ne è obbligatoriamente associato.org 40 Fibrosi del sistema di conduzione aritmie Ispessimento delle coronarie cardiopatia ischemica (necrosi a zolle da spasmo intermittente delle coronarie) Pericardite con o senza versamento Rene: Iperplasia delle arterie interlobulari. polmonare e della crasi ematica.

→ Dermatomiosite idiopatica primitiva – Un terzo dei casi di miosite è associato con interessamento eritematoso della cute. Se a questo si associano anche sintomi di disfagia e debolezza dei flessori del capo. eruzione maculo-papulare. La miopatia infiammatoria infantile è associata spesso a interessamento della cute e di altri organi con degenerazione e perdita di capillari. che anzi possono anche essere più vivaci del normale. → Polimiosite idiopatica primitiva – Un terzo di tutti i casi di malattia infiammatoria del muscolo. che accompagna l’infiltrazione. Complicazioni importanti ma non molto frequenti (5%) sono la grave compromissione respiratoria e l’insufficienza cardiaca. specie sclerosi sistemica progressiva. Altre affezioni associate alla miosite: Sarcoidosi: raramente sintomatica. Il rash si associa a volte a prurito. artrite reumatoide. escluso il cervello. ed è molto più frequente nell’età adulta rispetto all’infanzia. Non si osservano di norma contratture e diminuzione dei riflessi. Nelle forme di artrite causate da connettiviti può risultare poco evidente una concomitante miosite a causa del disuso delle fibre muscolari delle articolazioni dolenti.org 41 Clinica Nel muscolo le lesioni principali sono riconducibili ad una patognomonica infiltrazione di cellule infiammatorie (linfociti. 2:1). gomiti e ginocchia. mentre in casi più rari produce rabdomiolisi e debolezza muscolare in pochi giorni (evento che prevale nelle donne. Il reperto più classico è un rash cutaneo violaceo (eliotropo). Il soggetto lamenta debolezza prima ai muscoli prossimali prima dell’arto inferiore (difficoltà a genuflettersi e a salire le scale) poi di quelli superiori (difficoltà ad alzare le braccia e pettinarsi). diffuso o localizzato. in circa ¼ dei pazienti è presente una infiammazione granulomatosa senza necrosi caseosa a carico dei muscoli. → Dermatomiosite (polimiosite) associata a neoplasia – Non c’è differenza nei sintomi dalle altre forme. Nella maggior parte dei casi questo procede senza dolore. Nel 75% dei casi sono risparmiati i muscoli distali e quasi mai sono interessati quelli oculari. si deve cominciare a sospettare la polimiosite. forse per irritazione dei recettori muscolari. mammella. Presenti spesso calcificazioni sottocutanee. → Dermatomiosite (polimiosite) associata a vasculite (infantile) – L’8-20% di tutti i casi di miosite. ovaio.http://www.hackmed. connettivite mista e LES. gastroenterico e malattie linfoproliferative. Questo porta a lesioni necrotizzanti del rene. la malattia deve presentare criteri diagnostici della miosite e delle connettiviti. hackmed@hackmed. Neoplasie più frequenti sono quelle del polmone. Altro aspetto caratteristico è la degenerazione delle cellule muscolari.org Dermatomiosite idiopatica primitiva Dermatomiosite (polimiosite) associata a neoplasia Dermatomiosite (polimiosite) associata a vasculite (infantile) Dermatomiosite (polimiosite) associata a collagenopatia Incidenza complessiva: 2-3/100000 abitanti. plasmacellule e rari eosinofili) in sede perivenosa. dermatite da eczema (croste). guance. . Di solito è progressiva nell’arco di mesi o anni. La neoplasia può seguire o precedere la miosite di uno o due anni. E’ una situazione da tenere presente quando si effettua il follow-up di un paziente malato di polimiosite. 4 o 5 a seconda della patologia concomitante. Per poter essere inserita fra le sindromi da overlap. Essa può essere idiopatica o associata al gruppo 3. delle mani. e la sua presenza in associazione con la miosite permette di formulare la diagnosi di dermatomiosite. Per far questo può essere necessaria l’elettromiografia. → Dermatomiosite (polimiosite) associata a collagenopatia – Un quinto di tutti i casi di miosite compare in associazione (gruppo di overlap) con le sindromi del connettivo. Nelle forme che hanno associata anche la dermatite si ha un interessamento notevole della componente capillare. naso (distribuzione a farfalla come quello del lupus). la biopsia muscolare e il dosaggio della CK. macrofagi. e si devono eseguire controlli di screenig periodici. della cute e di altri organi.

Elevamento della VES. E’ associata in alcuni pazienti all’arterite temporale con cefalea. e alla normalizzazione di questo indice si tende a ridurre il dosaggio di prednisolone. Elevati livelli di CK. contratture e mioastenia. POLIMIALGIA REUMATICA Malattia infiammatoria cronica dei muscoli prossimali senza astenia e atrofia. cardiache e renali. ciclosporina. Terapia Trattamento con glucocorticoidi (prednisolone 30-60 mg/m2/die) ad alte dosi fino al miglioramento (in genere dopo 1-4 settimane) e poi progressiva riduzione del dosaggio di 5mg/die ogni settimana. La diagnosi differenziale comprende per un nodulo singolo una neoplasia del tessuto muscolare per differenziarlo dall’infarto muscolare (poliarterite nodosa) e da fasciti proliferativi. ciclofosfamide. disturbi visivi e dolore muscolare in corso di masticazione. Consigliabile il trattamento a giorni alterni. HIV. GOT. Si manifesta acutamente con dolore del collo e del cingolo scapolare. La prognosi è migliore con i bambini e migliora con la precocità del trattamento terapeutico.) Il trattamento viene seguito con il dosaggio della CPK. il grado di innalzamento degli enzimi in ordine di entità è il seguente: Ck. a riposo (mattutina) e rigidità muscolare che si manifesta caratteristicamente dopo la cessazione delle attività fisiche (fenomeno del gelling). ma di norma nel 75% dei casi c’è sopravvivenza a 5 anni. corpi inclusi Fascite eosinofila: Infiltrazione della fascia profonda della cute. con aumento di VES e segni aspecifici di infiammazione. Forme secondarie ad infezioni. Una recidiva si può manifestare in ogni momento. Molti pazienti riacquistano la normale funzionalità. Biopsia muscolare positiva I primi tre criteri sono richiesti per la diagnosi di dermatomiosite. La malattia tende a chiudere il quadro per le complicanze polmonari. GPT. Sofferenza muscolare all’EMG (segni di attività spontanea in assenza di segnali motori).org hackmed@hackmed. con ispessimento cutaneo delle estremità. LDH. età > 60 anni.org 42 Miosite nodulare focale: sindrome ad evoluzione rapida con noduli focali infiammatori dolorosi.http://www. fattore reumatoide e anticorpi anti nucleo Altri auto anticorpi in associazione con altre malattie Mioglobinuria quando l’interessamento muscolare è esteso Criteri diagnostici Rash cutaneo + ipostenia. Diagnosi Enzimi muscolari.hackmed. aldolasi. EMG: negativa Biopsia: negativa Segni associati: VES elevata Anemia normocromica normocitica PCR elevata . che talvolta si sviluppa in modo sequenziale in muscoli diversi. mentre nella polimiosite idiopatica ci vogliono tutti e quattro. del perimisio e dell’epimisio da parte di cellule mononucleate ed eosinofili. Al contrario di quello che si osserva nelle malattie epatiche. Farmaci citotossici se con gli steroidi non si ottengono miglioramenti in 1-3 mesi (azatioprina. metotrexate. F > M. a patogenesi sconosciuta.

Terapia → Prednisone mg/die (salire a 60mg/die in caso di concomitante arterite temporale). Compaiono infine contratture muscolari. mezza età. La malattia di norma segue un iter di continue riacutizzazioni dopo breve periodi di quiescenza. In seguito la zona colpita si indurisce e la cute diventa a buccia di arancia. mentre è costantemente assente il fenomeno di Raynaud. L’eziologia è sconosciuta. Oltre agli arti. Dal punto di vista diagnostico si ha: Eosinofilia (stadi precoci) VES elevata Ipergammaglobulinemia di tipo IgG policlonale. Clinica La malattia può esordire come patologia sistemica o interessare inizialmente un solo organo (nel qual caso altre alterazioni si sviluppano presto). Noduli sottocutani e . polsi e ginocchia). In alternativa idrossiclorochina (200-400 mg/die) LES Malattia ad eziologia sconosciuta con lesioni tissutali e cellulari provocate da auto anticorpi anti DNA e deposizione di immunocomplessi. tumefazione e infiammazione della cute.org hackmed@hackmed. L’esordio. La maggior parte dei pazienti risponde bene ad alte dosi di prednisone (40-60 mg/die). I meccanismi immunopatogenetici sono: attivazione policlonale e antigene-specifica dei B e dei T mancata regolazione di questa attivazione Anticorpi comuni del LES Antinucleo Anti-DNA Anti RNP Anti RO SS-A Anti LA SS-B freq 98% 70% 40% 30% 10% Anti SM (peptidi associati a RNA) 30% Alla base di queste alterazioni ci sono sia fattori genetici che ambientali. anoressia. Insomma i soggetti hanno una predisposizione genetica al lupus: l’esposizione a differenti fattori ambientali ed altre variabili individuali sconosciute concorrono poi per realizzare diversi quadri clinici. possono occasionalmente essere interessate la faccia. No sieropositività per FR o ANA Si conferma la diagnosi con la biopsia muscolare o con la RM. malessere Muscoloscheletrico: Atralgie e mialgie con dolore spesso sproporzionato all’obbiettività clinica di un gonfiore simmetrico delle articolazioni (interfalangee. Le associazioni più comuni sono con alcuni aplotipi MHC (C4AQ0 e B8DR3DW2) e gli ab anti DNA. perdita di peso. ognuno dei quali soddisfa diversi criteri per la diagnosi di lupus con diverse manifestazioni cliniche. e comparire la sindrome del tunnel carpale.http://www. con successiva riduzione e sospensione della terapia in 2-5 anni. Gli auto anticorpi sono sempre presenti fin dall’inizio. Sintomi sistemici: Molto evidenti. Scalare fino a dose minima efficace al controlo dei sintomi. Solo il 20% dei pazienti va incontro ad una remissione completa. Si manifesta con dolore. comunque. delle braccia e delle gambe nella porzione distale. che le femmine esprimerebbero più dei maschi. ma può anche avere una forma aggressiva rapidamente fatale. in particolare risulta abbastanza chiarita solo l’associazione fra raggi UVA e dermatite lupoide (essendo molti pazienti fotosensibili). astenia e perdita di peso. I fattori ambientali sono ancor meno caratterizzati.hackmed. con tumefezione e indurimento. varia enormemente da caso a caso. il tronco. nausea. in genere in maniera insidiosa con graduale riduzione dei movimenti. Colpisce le donne 9:1 nell’età fertile. Altri dati suggeriscono la presenza di fattori genetici distinti dall’HLA. Tipica del sesso maschile.org 43 Le articolazioni colpite da dolore e rigidità non hanno segni di erosione e di sinovite (diagnosi differenziale con AR) . febbre. FASCITE EOSINOFILA Disordine simile alla sclerodermia caratterizzato dalla infiammazione simmetrica.

. Miocardite con aritmia e morte improvvisa Pleurite ricorrente Polmonite lupica con infiltrato transitori Causa più comune di polmonite associata al LES è una atipica provocata da infezioni che evolve verso la fibrosi. Questi si limitano alla nefrite e non c’è bisogno di una terapia aggressiva. il viceversa avviene solo nel 5% dei casi. ma non c’è coinvolgimento del SNC e del rene. Cute: Rash maculare “a farfalla” nelle guance e nel dorso del naso. Le manifestazioni più frequenti sono modeste alterazioni cognitive. in cui la progressione all’insufficienza renale è garantita se non c’è una terapia immunosoppressiva potente. con: Trombocitopenia Aumento del TPT Trombosi arteriosa o venosa Aborti spontanei (da trombosi dei vasi placentari) Perdita del feto nel 3° trimestre di gravidanza Apparato cardiopolmonare: Pericardite con versamenti che possono causare tamponamento. del viso e delle aree scoperte delle braccia. schiena e collo. diarrea e senso di malessere correlabili con una peritonite lupica. Invece che alle vasculiti.hackmed. LED (Lupus eritematoso discoide): caratterizzato da lesioni deturpanti circolari. Presenza di anticoagulante lupico. Spesso le manifestazioni acute si hanno quando la malattia è già in fase avanzata. Piastrinopenia e linfocipenia in genere modeste. Alopecia. Le poliatriti acute e intermittenti sono presenti nel 90% dei soggetti e possono persistere per anni prima che si abbiano altri sintomi. ma solo nel 50% si ha una nefrite con proteinuria persistente. Altre manifestazioni possono essere vasculiti intestinali che possono portare alla perforazione. Inoltre le continue alterazioni endoteliali associate alla deposizione degli immunocomplessi. fotosensibili. ipopigmentate e non cicatrizzanti. porpora. e l’iperlipidemia secondaria alla terapia steroidea possono provocare coronaropatia con angina instabile. Vedi oltre per la classificazione della nefropatia lupica. e quindi richiede l’esecuzione di analisi come l’osservazione del liquor e la RMN. Alcuni pazienti presentano un sottogruppo detto LECS (Lupus eritematoso cutaneo subacuto). ulcera del cavo orale. sia le meningi che i nervi che il midollo spinale. sembrano legate all’associazione fra anticorpi antifosfolipidi e processi coagulativi. La pericardite costrittiva è rara. Ematologia: Anemia da disordine cronico. indice di una prossima riacutizzzione. depressione e ansia. Altri sviluppano una GN proliferativa diffusa o una GN membranoproliferativa. Tali lesioni sono del cuoio capelluto. gangrena delle dita. Come manifestazione della malattia di base o effetto della terapia si può avere una pancreatite acuta. SNC: Tutti i distretti possono essere interessati. caratterizzato da lesioni cutanee estese e ricorrenti. molti presentano una glomerulonefrite mesangiale o proliferativa focale.org hackmed@hackmed. esteso anche alle orecchie. Complicazioni rare ma pericolose sono l’ARDS e l’emorragie intralveolare massiva Gastroenterico: Nausea.org 44 miopatia infiammatoria. convulsioni di qualunque tipo. Comune anche un rash più diffuso delle aree esposte al sole. La diagnosi delle alterazioni neurologiche non è sempre facile perché possono non essere correlate agli altri segni di malattia. Sistema vascolare: Una delle complicazioni più temute è il verificarsi di trombosi in ogni distretto. LES e LED si possono avere vasculiti. Il 20% dei LES sviluppa LED. Il monitoraggio degli indici renali e la scelta della terapia sono cose importanti. con tendenza alla ricrescita dei capelli. fotosensibile e non cicatrizzante. con una zona centrale cicatrizzante con perdita completa degli annessi. Di questi. Sono presenti con minor frequenza una serie di manifestazioni neurologici focali. Sia nel LECS. che è un ab anti fosfolipidi che può associarsi a trombocitopenia e stato di ipercoagulabilità (diversamente da come suggerisce il nome) e produrre una sindrome peculiare detta “sindrome da anticorpi antifosfolipidi”. Rene: In quasi tutti i pazienti si riscontrano depositi glomerulari di Ig e di immunocomplessi. In casi più rari anemia emolitca può essere provocata dalla presenza di anticorpi anti-eritrociti. Più raramente è possibile che si verifichi una sindrome emofagocitica acuta con pancitopenia fulminante.http://www.

O. neurite ottica e sindrome sicca. si ricercano come primo test di ruotine con IF. E’ la principale fonte di mortalità e morbilità nei pazienti con LES. ed è estremamente variabile dal punto di vista clinico e anatomopatologico. Altri anticorpi utilizzabili nella diagnosi sono: Anti-Ro (SSA) e Anti-La (SSB).hackmed. Viene spesso trovato l’anticoagulante lupico (anticorpi anti fosfolipidi. affatto specifici Anti Sm. Anticorpi della sindrome di Sjogren. II B: Ipercellularità mesangiale e depositi Classe III Glomerulonefrite focale e segmentale IIIA: lesioni necrotizzanti attive IIIB: lesioni attive e sclerosanti IIIC: lesioni sclerosanti Classe IV Glomerulonefrite proliferativa diffusa IVA: senza lesioni segmentali IVB: con lesioni attive e necrotizzanti IVC: con lesioni attive e sclerosanti IVD: con lesioni sclerosanti Classe V Glomerulonefrite membranosa Pura Associata a lesioni della classe II Classe VI Glomerulosclerosi Diagnosi e laboratorio ANA (anti nuclear antibodies) sono il parametro più affidabile presente nel 95% dei malati con lupus ma non sono specifici.F. Classificazione WHO della nefrite lupica Classe I Glomeruli normali Classe II Alterazioni mesangiali pure IIA: Normale in M. Questi sono altamente specifici per il LES ma poco sensibili.http://www. In seguito al positività per gli ANA si ricercano gli anticorpi contro il DNA a doppia elica (ds-DNA).org 45 Manifestazioni oculari: Vasculite retinica. Altamente specifici ma poco sensibili Anti RNP e anti Jo-1 (meno usati) ANA + dsDNA + complementemia ridotta indicano malattia in fase attiva. Altre minori sono la congiuntivite.E.org hackmed@hackmed. attraverso un test di immunoassorbimento mediante enzimi legati agli anticorpi. episclerite. depositi mesangiali in I. specialmente se sono presenti anticorpi antifosfolipidi. La patogenesi è la deposizione di IC circolanti. Brutta manifestazione che può portare a cecità nell’arco di pochi giorni./ M. Sono possibili falsi positivi nelle reazioni per la sifilide.. Per la diagnosi clinica di LES devono essere soddisfatti almeno 4 degli 11 criteri riportati qui di seguito: Rash malare Lupus discoide Fotosensibilità Ulcere al cavo orale Artrite . alla cui famiglia appartiene anche l’AB anti cardiolipina. e si diagnostica con l’agobiopsia renale. con ELISA. responsabile dei FP nei test per la sifilide). Spesso c’è anche linfopenia CH50 (test di attivazione del complemento) è la misura più specifica dell’attività complementare ma è soggetto a molti errori di laboratorio. Altre manifestazioni: Adenopatia generalizzata Splenomegalia (10%) Endocardite di Libman-Sacks (vedi parte di cardiologia) Vasculite delle coronarie Nefrite lupica Compare nel 50% dei pazienti. utile anche per la classificazione e il follow-up.

trattamento preventivo con eparina per scongiurare gli aborti spontanei da trombosi dei vasi placentari LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE Forma frusta di LES che colpisce prevalentemente la cute con macule nettamente circoscritte eritematose. nel LED di solito non ci sono gli AB anti DS-DNA. sindrome nefrosica con proteinuria >2. l’interessamento delle mucose è frequente e grave (specie in bocca). antimalarici. a costo degli effetti collaterali di alcuni farmaci. e sul cuoio capelluto. I fattori associati ad una prognosi infausta sono alti livelli di creatinina sierica (>1.4 mg/dl). Si diagnostica clinicamente. a dosaggi diversi a seconda della manifestazioni: Porpora. Possono persistere per anni e recidivare: forme più gravi si hanno con macchie estese a tutta la regione superiore del corpo. DHEA (per ridurre la dose di steroidi). Comunque.org hackmed@hackmed. anemia. non trattata. La terapia è sintomatica e mira a controllare le riacutizzazioni acute gravi e a ridurre la sintomatologia a livelli accettabili. idrossiclorochina. per il trattamento delle artralgie in quei pazienti che presentano malattia lieve senza manifestazioni che mettono in pericolo la vita (20%).6g/24h. soprattutto in gravidanza In gravidanza. con occlusione follicolare e desquamazione. Molti pazienti vanno incontro a remissioni che possono durare anni. Anticoagulanti per impedire gli effetti della trombocitopenia e dell’anticoagulante lupoide.hackmed. Terapia Non si cura in maniera specifica. e possibile un coinvolgimento sistemico in genere non grave. e l’unico problema è distinguere un LES con lesioni cutanee discoidi da un LED con interessamento sistemico (ma alla fine sono molto simili). si diffondono agli zigomi e alla radice del naso.http://www. e quindi gli aborti ripetuti) Disordini immunologici Anticorpi antinucleo Prognosi: 2 anni 90-95% 5 anni 82-90% 10 anni 71-80% 20 anni 63-75% La causa più comune di morte è l’insufficienza renale.org 46 Sierositi Nefropatia Danno neurologico Alterazioni ematologiche (compresa la sindrome da anticoagulante lupico. Circa il 50% di questi ci rimane per decenni. compaiono sulla cute esposta e peggiorano con il sole. si estende graudalmente in periferia mentre la zona centrale si atrofizza lasciando una cicatrice che non retrae. Malattia lieve o remittente FANS. . La singola lesione. ipoalbuminemia e carenza del complemento. In genere sono fotosensibili. anemia: 60 mg/die Sierosito: 20-60 mg/die Danno renale: 40-60 mg/die Terapia con immunosoppressori (azatioprina o ciclofosfamide) per danno renale grave e interessamento del SNC Eparina e Warfarina per trombosi o embolia polmonare Trattamento energico delle infezioni intercorrenti. spesso per sempre. seguita dalle infezioni. Malattia grave Immediata terapia corticosteroidea. inizialmente eritematose di 5-10 mm. E’ frequente l’alopecia. Le macchie.

25% presenta glomerulopatia membranosa in genere molto lieve. 70% manifestazioni gastroenteriche. mai del tronco Alcuni rash maculare (a volte discoide) e fotosensibilità Dolori. Di per sé è abbastanza benigna. mani gonfie. La presenza di anticorpi anti RNP (ribonucleoprotenine) plasmatiche permette di catalogarla come una malattia a sé. specifici per una proteina di 70KD legata all’RNA a basso peso molecolare. alterazioni dello sfintere esofageo e reflusso gastrico 30% pericardite e disturbi del cuore Anemia da disordine cronico Test di Coombs + nel 60% dei pazienti ma rara l’anemia emolitica Ipergammaglobulinemia e fattore reumatoide frequenti Anticorpi anti U1 RNP. Insorge preferenzialmente nella seconda-terza decade e colpisce di più le donne. uso di filtri solari Lozoni topiche cortisoniche (betametasone) Idrossiclorochina per via sistemica hackmed@hackmed. Clinica Esordio classico: fenomeno di Raynaud.org Il trattamento è precoce: Limitazione dell’esposizione al sole.hackmed. Le varie manifestazioni che completano il quadro si sviluppano nel corso di mesi o anni. I meccanismi patogenetici sono quelli delle malattie da cui deriva. della sclerodermia. artralgia. Abbastanza comune la pleurite. . rigidità e tumefazioni delle articolazioni periferiche Deformità delle mani come nell’AR ma senza erosione ossea Lesioni muscolari tipiche della polimiosite. ma dipende parecchio dal tipo di connettivite che si sviluppa in seguito.http://www. della polimiosite e dell’artrite reumatoide. più della metà dei pazienti ha un decorso favorevole. Tumefazione delle dita con possibile evoluzione verso la sclerodattilia. La sopravvivenza a 10 anni è dell’80%. con alterazioni dell’EMG e aumento degli enzimi muscolari 85% dei pazienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico. mialgia e astenia. Alterazioni di tipo sclerodermico della cute delle estremità distali e del volto.org 47 CONNETTIVITE MISTA Malattia caratterizzata dall’associazione di manifestazioni del LES. Il trattamento di questa patologia è lo stesso delle forme cliniche che si presentano.

org hackmed@hackmed.org 48 PARTE SECONDA MALATTIE GASTROENTEROLOGICHE .hackmed.http://www.

→ Disfagia motoria: difficoltà ad iniziare la deglutizione o anomalie della peristalsi prodotte da una alterazione della muscolatura dell’esofago. e si accompagna alla sensazione di liquido caldo in gola o a rigurgito di acido. e disfagia per i liquidi solo nella posizione supina La disfagia infiammatoria dura poche ore o settimane. Può essere o no accompagnata da dolore. Raramente polmonite “ab ingestis”. ma rispondono al VIP e al NO . E’ caratterizzata da lesioni della mucosa esofagea secondarie al reflusso in essa di materiale proveniente dallo stomaco (esofagite peptica). M/F = 2:1. accompagnata da alterazioni del transito. Per odinofagia si intende la comparsa di dolore durante l’ingestione del cibo. V decade di vita. senza conati. in bocca. sclerodermia esofagea. diminuisce nella posizione eretta. Se c’è una ostruzione dell’esofago distale. di materiale acido. si ha un reflusso gastrico con acido e cibo non digerito amaro. Paralisi faringea. Di solito la pirosi è sintomi di un reflusso.http://www. il cibo che torna in bocca è quello non digerito. è segno di carcinoma Dolore esofageo Essenzialmente come pirosi retrosternale che si propaga verso l’alto o verso il basso. acalasia. dal duodeno (esofagite biliare o alcalina). REFLUSSO ESOFAGEO La malattia da reflusso gastroesofageo è uno degli aspetti della malattia peptica.org 49 CAP 1 MALATTIE ESOFAGEE SEGNI GENERALI DI INTERESSAMENTO ESOFAGEO Disfagia Sintomo definito come sensazione di “blocco” del passaggio del cibo attraverso la bocca. Se invece c’è una incontinenza di entrambi gli sfinteri esofagei. Epidemiologia La malattia interessa in maniera più o meno grave il 10% della popolazione. la pressione gastrica è normalmente superiore a quella esofagea e il reflusso si crea quando il LES ha un tono basale inferiore a 6-8 mm Hg. gastrico o esofageo. dopo l’assunzione di acqua o di saliva. Si distinguono principalmente due tipi di disfagia. da qualsiasi causa. sproporzionato alla disfagia. → Disfagia meccanica: prodotta da un bolo di grosse dimensioni. Le cause della malattia possono essere dipendenti quindi dalla inadeguata chiusura della barriera o dall’aumento della pressione gastrica. mentre quella del carcinoma permane per mesi La aspirazione di cibo durante la deglutizione è segno di paralisi del faringe Un forte calo ponderale. Le fibre del LES non sono né adrenergiche né colinergiche. Questa forma colpisce il 10% della popolazione. Incidenza 86/100000 mortalità 0.org hackmed@hackmed. nella motoria subito per entrambi Nella sclerodermia si ha disfagia per i solidi sempre. Anamnesi e dati importanti: Nella patologia meccanica si ha prima la disfagia per i solidi e poi anche per i liquidi. e quando è grave si estende ai lati del collo e del torace. che non riguarda l’atto deglutizione ma si manifesta dopo di essa. Patogenesi Il singolo episodio di reflusso si ottiene con la alterazione dei meccanismi antirefluesso dell’esofago e con la presenza di condizioni gastriche che lo facilitano. da un restringimento o dalla compressione esterna del lume esofageo. la faringe o l’esofago. ma non peptiche. spasmo diffuso esofageo.17/100000. Rigurgito Comparsa. nel qual caso si chiama odinofagia. La barriera anti – reflusso sopporta pressioni di 20 – 30 mm Hg. E’ una condizione comune nelle esofagiti. Più frequente nei Paesi industrializzati. Si accentua con la flessione in avanti del tronco e dopo i pasti. associato a muco di sapore sgradevole. o antiacidi.hackmed. Questo materiale se va nella laringe provoca tosse e senso di soffocamento che svegliano il paziente la notte.

con iperemia molto evidente. Clinica Gli effetti del reflusso dipendono dalla sua entità. comunque colonnare.http://www. Esofagite erosiva: lesioni evidenti all’endoscopia.org hackmed@hackmed. Le stenosi del reflusso sono lunghe pochi cm e distali (giunzione fra epitelio cilindrico cardiale e pavimentoso esofageo. da asincronismo della peristalsi dei due organi Aumento del volume gastrico (pasti abbondanti) Vicinanza del contenuto gastrico con la giunzione esofagea (clinostatismo) Aumento della pressione gastrica (obesità.hackmed. friabilità e ulcerazioni che provocano sanguinamento ed emorragia digestiva Stenosi peptica: danno della mucosa secondario alla fibrosi infiammatoria. Esofago di Barrett: progressiva sostituzione dell’epitelio pavimentoso pluristratificato dell’esofago con Grado I: edema con erosioni non confluenti Grado II: erosioni confluenti ma non di tutta la circonferenza esofagea Grado III: erosioni confluenti estese a tutta la circonferenza Grado IV: ulcerazioni e/o stenosi peptica epitelio metaplastico. esofagite. iperplasia delle cellule basali e allungamento delle papille dermiche. di tipo gastrico o intestinale. beta adrenergici. lesioni dell’apparato respiratorio quando il reflusso è importante e c’è aspirazione del materiale refluito. che aumenta il rischio di insorgenza di un adenocarcinoma esofageo. ascite. Una importante sequela di complicazioni sono i danni alla mucosa: Esofagite lieve: infiltrato di cellule infiammatorie granulate. produce disfagia ed è presente nel 10% dei soggetti con un reflusso. Il Barrett è da considerarsi a tutti gli effetti una lesioni displastica precancerosa. gravidanza. farmaci calcioagonisti e colinergici. ossia da un insieme di vari fattori come: frequenza e durata degli episodi (il reflusso singolo è un evento fisiologico) quantità del materiale refluito e sue caratteristiche capacità di clearence dell’esofago potere neutralizzante della saliva Sintomi tipici sono la pirosi e il rigurgito (risalita nella bocca di materiale gastrico) Sintomi invece definiti atipici sono: il dolore toracico non cardiaco singhiozzo l’eruttazione odinofagia la scialorrea bolo isterico alterazioni del gusto disfagia (indica l’evoluzione a stenosi peptica) Complicazioni importanti della malattia da reflusso possono essere una modesta emorragia. . Inappropriato rilascio del LES (aumento del numero e della durata dei rilasciamenti) Manovre chirurgiche ed endoscopiche Diminuzione della clearence esofagea facilitano la produzione Esofagite e diminuzione della resistenza della mucosa di lesioni del LES Cause gastriche: Ritardo dello svuotamento Reflusso duodeno – gastrico. fumo di sigaretta. in assenza di lesioni endoscopiche di rilevante evidenza. La diagnosi di Barrett era un tempo distinta in due sottogruppi (short e long Barrett) a seconda della lunghezza della lesione (maggiore o minore di 3 cm).org 50 Cause esofagee: Ipotonia del LES (sclerodermia. abiti stretti) Ernia iatale da scivolamento (perdita della componente crurale della barriera) Il 10% delle situazioni riconosce un carattere idiopatico.

e diminuisce in seguito a manovre di compressione gastrica.1 N. protegge la mucosa. L’elettrodo viene fissato 5cm al di sopra del LES.5 femmine (più frequente al nord. sucralfato (buon citoprotettore) CARCINOMA DELL’ESOFAGO Interessa prevalentemente la parte media dell’esofago (parte toracica). Cut-off fissato a pH 4.1 N. NaAl. Test di Bernstein: infusione nell’esofago di HCL 0. Si ha solo nelle forme molto avanzate Registrazione del pH intramurale esofageo. Evitare cibi e sostanze ipotonizzanti del LES. EGDS con prelievi bioptici multipli: diagnosi del Barrett in assenza di alterazioni radiografiche. evitare di dormire con la testa bassa.hackmed. La metaplasia intestinale di Barrett è di tre tipi: tipo gastrico tipo cardiale tipo intestinale: questa forma può evolvere in adenocarcinoma della giunzione esofago-gastrica. Esofagogramma con pasto bariato. e il test è positivo quando il pH non cambia fra questo livello e lo stomaco. eccetto in Iran. una metaplasia di tipo fondo gastrico non è da considerarsi un Barrett. Il test è controprovato dalla ingestione di soluzione fisiologica. Epidemiologia Aree ad alta incidenza che si spiegano con peculiarità delle abitudini alimentari. Eziopatogenesi . Test di clearance acida dell’esofago: valutazione pHmetrica del numero di deglutizioni necessarie perché l’esofago si liberi di 10ml di soluzione di HCL 0.org hackmed@hackmed. nonché l’evidenza di un adenocarcinoma. che si manifesta con calo ponderale e disfagia rapidamente progressiva. neutralizza l’acidità del materiale refluito. Utile per identificare le erosioni e le stenosi peptiche. con un elettrodo ingerito dal paziente. In Italia la situazione è la seguente: incidenza 6/105 maschi. Trattamento chirurgico: avvolgimento del fondo gastrico attorno al LES Trattamento della malattia da reflusso biliare: neutralizzazione degli acidi biliari con colestiramina. I fenomeni di reflusso sono ortostatici nel 10-33%. migliora la clearance esofagea. abolizione delle cause che provocano aumento della pressione addominale Evitare l’assunzione di liquidi abbondanti durante i pasti Antagonisti per i recettori H2 Farmaci procinetici 30’ prima dei pasti e prima di dormire Inibitori della pompa protonica Dilatazione chirurgica e/o farmacologica della stenosi peptica Monitoraggio endoscopico dell’esofago di Barrett (evoluzione ad adenocarcinoma 8-10%). che non provoca bruciore nei soggetti normali. ha una incidenza che non è elevatissima ma comunque estremamente variabile e una mortalità invece molto elevata (50%). 1. clinostatici 25-46%. Diagnosi Anamnesi con fattori di rischio e indicazione dei sintomi tipici Evidenza di reflusso alla radiografia. perdita di peso.http://www. Maschi > femmine 3:1. 10-12 casi) Età media di insorgenza verso la 5°-6° decade. Questo crea pirosi retrosternale solo nei pazienti con esofagite.org 51 I criteri oggi necessari alla diagnosi si basano invece sulla vicinanza del reperto dalla ZZL e sul tipo di metaplasia: in anatomia patologica. Evidenzia anche esofagite erosiva e stenosi peptica distale Manometria completa: fornisce informazioni sull’attività del LES e sulla funzione motoria dell’esofago. Terapia Riduce il reflusso. biposizionali nel 65-75% dei casi. e Phmetria dinamica nelle 24 ore.

disfagia progressiva inizialmente per i solidi e quindi per i liquidi. lungo la mucosa esofagea Per contiguità interessamento dell’albero bronchiale e aorta. per provocare un danno infiammatorio della mucosa. metaplasia e cancro. anche se spesso la causa è benigna. fino a poco tempo fa considerato il 75% dei tumori di questo tipo. che si sviluppa dall’epitelio squamoso. Molto spesso al momento della diagnosi la malattia si presenta in uno stadio già inguaribile.http://www. sensazione di corpo estraneo Rigurgito Calo ponderale Polmonite “ab ingestis” In presenza di una disfagia insorta di recente. In Africa. La radiografia con mezzo di contrasto mette in evidenza lesioni già sintomatiche. Diagnosi Il carcinoma da segno di se quando occupa il 60% del lume. Esami utili per la stadiazione sono: TAC Broncoscopia (analisi di metastasi e perché gli stessi fattori di rischio per il carcinoma dell’esofago sono implicati nella genesi di tumori del bronco e del collo) Ecografia RMN Laparoscopia (ricerca di metastasi) Tx: tumore non valutabile T0: assenza T1s: carcinoma intraepiteliale in situ T1: invasione sottomucosa T2: invasione muscolare T3: invasione avventizia T4: metastasi di organi prossimali M0: no metastasi M1: metastasi presenti Ml: metastasi linfonodali a distanza Nx: linfonodi non valutabili N0: no metastasi N1: metastasi regionali Le possibilità di diffusione del tumore sono: Longitudinale. addome superiore e collo. Gli adeno sono più simili al tumore dello stomaco e hanno una alterazione della p-53. in vario modo. si deve ipotizzare la possibilità di un carcinoma. molto più raro. di Plummer Wilson Aflatossina fungina Reflusso gastrico persistente Condizioni socioeconomiche scadenti Clinica Esordio: bruciore urente. importante l’ECO-EGDS per l’indagine in profondità della parete. e in questo caso è regolarmente troppo tardi per un intervento chirugico. ipotizzare sempre la neoplasia. e rapido calo ponderale. queste ultime meno rappresentate. Ogni volta che si instaura una disfagia progressiva. Odinofagia. Alcool Fumo Esofago di Barrett Acalasia (ristagno di cibo) Diverticolo Ingestione di caustici Radiazioni S. Le forme più frequenti sono ulcerative o polipoidi. che prende origine dall’epitelio cilindrico dell’esofago distale che va incontro al Barrett. la presenza di cibi non conservati provoca la fermentazione hackmed@hackmed. e l’adenocarcinoma. che si evolve in una rigenerazione continua. pericardio e a. poiché si avverte disfagia quando la stenosi supera il 60% del lume. . e solo da questo perché l’esofago non ha ghiandole mucose. polmonare Diffusione linfatica: mediastinici posteriori . Tutte queste cause finiscono.hackmed. L’esame di elezione è l’EGDS con biopsie multiple.org 52 Classificazione Ci sono due aspetti morfologici del cancro esofageo: il carcinoma. In seguito si ha displasia.org I fattori eziologicamente correlati sono molti e di varia natura.

ma solo nel 40% dei casi. molti medici preferiscono un trattamento palliativo. e spesso rimangono recidive ai margini della lesione.http://www. nemmeno chirurgica. . La prognosi è così sfavorevole soprattutto perché non avendo l’esofago una sierosa. ad esempio: Eendoprotesi dilatativa Terapia fotodinamica Laserterapia endoscopica Mucosectomia endoscopica La chirurgia è palliativa nella maggior parte dei casi. Queste metastasi non hanno in genere nessuna possibilità di terapia risolutiva. Il ricorso alla chemioterapia da effetti difficilmente valutabili. la diffusione è immediata.org hackmed@hackmed. che sono di norma scadenti.hackmed. La forma più localizzata può invece essere asportata con resezione chirurgica. spesso anche in relazione alle generali condizioni del paziente. quando la forma scoperta è non localizzata. Terapia Essendo la prognosi gravemente infausta (sopravvivenza a 5 anni <5%).org 53 Diffusione ematica: polmoni e fegato.

tipo pirosi Anoressia Nausea Vomito Le cause della gastrite acuta sono principalmente: Stress Helicobacter ed altri agenti infettivi Farmaci (FANS e citostatici) Alcool Caustici Traumi ed agenti fisici Radiazioni Ischemia (blocco delle attività protettive della mucosa. I meccanismi con cui si pensa possa agire il batterio sono: . rappresentata principalmente da: Sanguinamento: può essere occulto e dare un’anemia Fe carenziale da stillicidio cronico. o metaplasia intestinale. con infiltrato cellulare scarso o assente. La gastrite da Helicobacter è epidemiologicamente correlata al cancro dello stomaco. segni clinici poco evidenti. La forma cronica della gastrite è una evoluzione di quella superificiale. Con l’evoluzione della malattia. ma tende a scomparire quando si ha la progressione ad atrofia gastrica. raggiunge il 78% nei soggetti oltre i 50 anni e praticamente il 100% nei soggetti oltre i 70 anni. Lieve dolore epigastrico. Possono essere distinte in forme non specifiche. caratterizzata da angioflogosi e associata ad una manifestazione clinica significativa ed evidente. Pylori: vecchia classificazione B delle gastriti. in modo proporzionale alle lesioni incontrate. La malattia evolve verso gastrite atrofica multifocale. → Infezione da H. secondarie cioè ad altre patologie. dell’infiltrato a spese del connettivo.org hackmed@hackmed.http://www. Il batterio colonizza lo stomaco. retrodiffusione degli ioni H+) Gastrectomia Forme idiopatiche Terapia → prevenzione del sanguinamento con antiH2 e antiacidi Gastrite cronica Infiammazione della mucosa con infiltrato costituito prevalentemente da linfociti e plasmacellule.org 54 CAP 2 PATOLOGIA GASTRITI DELLO STOMACO Gastrite acuta Infiammazione della mucosa di tipo erosivo od emorragico. circa 15-20 anni. oppure palesarsi con un’ematemesi.hackmed. con bordo iperemico. si osserva una metaplasia intestinale di tipo colonnare. Il trattamento con antiacidi inibitori H2 provoca un peggioramento del quadro clinico. atrofia gastrica completa. prodotto da PMN che non supera la lamina propria. Esistono diversi tipi di gastriti croniche. che si apprfonda nella mucosa fino ad un quadro di atrofia gastrica¸ con una diminuzione della mucosa. L’incidenza è elevatissima. All’es. che probabilmente agisce in maniera indiretta con l’infiammazione. endoscopico si repertano erosioni (soluzioni di continuo della mucosa. La parete nel complesso risulta assottigliata. non oltrepassanti la muscularis mucosae). primitive e che possono presentare metaplasia intestinale. ed emorragie subepiteliali (strie rossastre eritematose). anche se non si è ancora identificato un meccanismo di azione diretto del batterio. classificate in genere in maniera eziologica. Colpisce inizialmente l’antro ma tende ad estendersi al fondo e al corpo con il passare del tempo. e all’esame endoscopico è possibile vedere la rete vasale sottostante. che può avere un rischio di progressione a carcinoma gastrico. Il reperto infiammatorio tipico è caratterizzato da infiltrato infiammatorio nella mucosa. o in forme specifiche. è la forma più comune di gastrite cronica specifica.

e che può interessare la mucosa. ed è alla base della anemia perniciosa di Addison Biermer. Il paziente è asintomatico. di tipo foveale. oppure estendersi a tutto lo spessore del viscere. antiH2. e le stesse pliche gastriche diventano più spesse e tortuose. SCHEMI TERAPEUTICI A DUE FARMACI EFFICACIA Amoxicillina + omeprazolo Claritromicina + omeprazolo SCHEMI TERAPEUTICI A TRE FARMACI Bismuto + metronidazolo + tetraciclina Claritromicina + metronidazolo + omeprazolo SCHEMI TERAPEUTICI A 4 FARMACI Bismuto + tetraciclina + metronidazolo + omeprazolo Claritromicina + amoxicillina + metronidazolo + omeprazolo > 95% 85 – 90% 80-90% 90 –100% 80% 75-80% . nausea e vomito. Trattamento dell’HP: Nessun farmaco è efficace da solo nella terapia di questo batterio. e quindi secernono l’ormone in risposta all’innalzamento del pH. Esistono molti schemi terapeutici. che colpisce specificamente corpo e fondo. Gastrite granulomatosa infettiva: istoplasmosi. vasculiti) → Forme specifiche di gastrite Gastrite linfocitica: infiltrato superficiale della mucosa da parte di cellule linfatiche T e di plasmacellule che non infiltrano la mucosa. Il colletto delle ghiandole si allunga e diviene molto tortuoso. che si accompagna ad eosinofilia periferica. mentre è frequente una dispersione proteica con ipoalbuminemia. la terapia con inibitori della secrezione gastrica e con dieta ad alto contenuto proteico. la sottomucosa o lo strato muscolare. sifilide e TBC. Gastrite da linfoma gastrico Malattia di Ménétrier: Iperplasia della mucosa gastrica. Abuso di fumo-alcool Reflusso duodeno-gastrico Radiazioni Idiopatica (eosinofila. Disturbo più frequente è dolore epigastrico con nausea e vomito. granulomatosi. limitata alle cellule superficiali e mucose. La diagnosi si pone con la biopsia e l’osservazione delle pliche alterate.org hackmed@hackmed.http://www.org 55 Modificazioni della composizione del muco gastrico con aumento della sensibilità della mucosa Diminuzione della secrezione gastrica dell’acido ascorbico e favorisce la secrezione di composti cancerogeni nitrosi Infiammazione della mucosa gastrica che produce iperplasia Sviluppo del tessuto linfatico associato alla risposta immune (aumento del rischio per MALT) → Gastrite autoimmune: vecchia classificazione A delle gastriti. La secrezione di gastrina rimane invece normale perché le cellule dell’antro sono risparmiate. Può esserci sanguinamento gastrointestinale occulto. inibitori della pompa protonica. Si manifesta principalmente nell’antro. La gastrite atrofica autoimmune si associa spesso alla presenza di Ab anti cellule parietali e anti fattore intrinseco. è una delle forme più rare. Infatti le cellule che secernono il FI sono le stesse che producono HCl. candida. che ricoprono ed ispessiscono le pliche gastriche. Può esserci una infiltrazione linfocitaria e può esserci metaplasia intestinale. e risponde bene ai glucocorticoidi. Gastrite granulomatosa secondaria al morbo di Crohn. Gastrite eosinofila: infiltrato eosinofilo molto intenso. Sembra correlata al morbo celiaco e si cura con corticosteroidi o cromoglicato sodico. dove raramente si crea ispessimento della parete tale da provocare problemi di svuotamento. l’aumento della secrezione della gastrina può produrre una iperplasia delle cellule ECL con produzione di un tumore carcinoide. In più del 50% dei casi di gastriti di tipo A c’è anemia perniciosa. ma alla EGDS risultano delle aree nodulari con una depressione centrale. Terapia → antiacidi. emorragia conclamata rara. con la distruzione delle cellule parietali e principali. La sintomatologia è ampia: c’è dolore epigastrico.hackmed.

flusso sanguigno intramucoso. Pylori Altre cause importanti sono i FANS. La maggior parte delle ulcere gastriche è localizzata nell’antro. alla secrezione peptica.hackmed. e i ceppi che ne sono portatori sono quelli implicati nella patogenesi dell’ulcera duodenale. L’ingestione di antiacidi è meno efficace nel controllarlo. mantenendosi nel tempo. causa scatenante del dolore Emorragia in circa il 25% dei casi Perforazione molto più frequente che nell’ulcera duodenale. Il fattore più importante sembra però la citotossina vacuolizzante del gene Cag-A ta. il reflusso duodeno gastrico.org 56 ULCERA GASTRODUODENALE Ulcera gastrica Lesione profonda. al contrario della gastrica che si ha anche nei bambini di 5 anni. è un indice piuttosto specifico di carcinoma gastrico. La prevalenza della malattia si assesta attorno al 10% nei soggetti con la malattia. Clinica Dolore epigastrico: evocato o accentuato dalla ingestione di cibo. Max incidenza nella sesta decade. ad una distanza di 3 cm dal piloro. come nell’ulcera duodenale. Ulcera duodenale Eziopatogenesi Si tratta di uno squilibrio fra fattori protettivi (muco e bicarbonato. a differenza di quella duodenale in cui è notturno. Importanti test per determinare la presenza di HP sono il test dell’ureasi su campione bioptico. velocità di turnover cellulare di 24-36h). Le ulcere che si sviluppano nel fondo gastrico sono spesso associate ad HP. modesta prevalenza dei maschi sulle femmine. penetrante anche negli strati al di sotto della muscolaris mucosae (a differenza delle erosioni). C’è una correlazione importante fra ulcera gastrica e duodenale e H. Altre cause importanti possono essere: FANS (azione gastrolesiva diretta o effetti sistemici mediati da PG e altre citochine) Insufficienza vascolare . L’acloridria. La patogenesi della malattia è anche qui legata. a causa dell’età media più avanzata. raggiungendo un apice di circa 50-60% nei soggetti anziani. lcera duodenale Più del 90% delle ulcere duodenali si trovano nella prima porzione del duodeno. immediatamente distale alla fine della mucosa acido secernente del corpo stomacico (cioè in media a 2/3 della piccola curvatura). del ritardo diagnostico e dell’interessamento peritoneale che è esteso Le complicanze sono: Sanguinamento (25%) Perforazione (20%) Cancro (> 5%) Diagnosi → Esame radiologico con pasto bariato e EGDS. adiuvati da fattori ambientali come H. il test del respiro con urea marcata. e fattori aggressivi (pepsina. Le lesioni piccole e che non compaiono nel contesto di una massa sono di solito benigne (diametro < 3cm). e tutte le cause di gastrite che. acido). che produce ristagno di cibo e retrodiffusione degli idrogenioni. pur essendo rara. Il dolore dell’ulcera gastrica è tipicamente post-prandiale. Nausea e vomito anche in assenza di una ostruzione meccanica (nella duodenale si hanno quasi solo nella stenosi pilorica) Calo ponderale secondario all’anoressia e al rifiuto del cibo. Pylori e il fumo.http://www. responsabili del 15-20% delle ulcere. Per definire con esattezza la natura si fanno 6 prelievi bioptici del fondo e dei margini. possono portare all’ulcera. Si osserva raramente nei soggetti < 15 anni. PG. ma cresce con l’età.org hackmed@hackmed. Le ulcere gastriche sono più frequentemente localizzate nella piccola curvatura dell’antro.

ed è alleviato dall’ingestione di cibo. che è delimitato dalla giunzione coledoco cistica. Test del respiro (non invasivo) Diagnosi differenziale con ulcera non infettiva e dispepsia non ulcerosa Terapia delle ulcere gastroduoenali (malattia ulcerosa peptica) → trattamento dell’HP con protocolli terapeutici appropriati → H2 antagonisti (cimetidina) → inibitori della pompa protonica (omeprazolo) → prostaglandine (misoprostol) per aumentare la secrezione mucosa → sucrlafato per aumentare la rapidità di guarigione dell’ulcera → abtuacudi: 15-30 ml dopo 1h e dopo 3h da ciascun pasto. Compare tipicamente a 90 – 180 minuti dal pasto. così da sottovalutare la reale prevalenza della malattia. Il paziente spesso è asintomatico. dalla giunzione fra terzo medio e inferiore del duodeno. ad eccezione del fatto che il dolore si accentua con il cibo.org hackmed@hackmed. Diagnosi per HP: Biopsia + test dell’ureasi sul materiale (invasivo) Sierologia. Inoltre l’ulcera duodenale non si associa a progressione a carcinoma. Il cambiamento del tipo di dolore è di solito segno di prossime complicazioni come la perforazione Modalità di insorgenza: la malattia è tipicamente parossistica. ed ha in effetti gli stessi sintomi. Iperalgesia epigastrica: localizzata sulla linea mediana. e la biopsia è più necessaria. Il 90% di queste neoplasie si trovano nel triangolo dei gastrinomi. la possibilità di avere recidive diminuisce fortemente. . melena.org 57 Altre infezioni Radio / chemioterapia Mentre il 95% dei soggetti con ulcera gastrica è HP+. Se si eradica l’infezione.http://www. in sede epigastrica. si localizzano con uguale facilità nella testa del pancreas e nel duodeno. che sono spesso multipli e di dimensioni variabili da 1mm a oltre 20cm. mentre quella gastrica lo fa nel 5% dei casi. con accessi dolorosi che durano giorni. settimane o mesi. secondarie alla presenza di un tumore pancreatico non insulare gastrina secernente. marcata ipersecrezione acida gastrica. addome a tavola con Blumberg diffusamente positivo Ulcera pilorica: è considerata come duodenale per le caratteristiche della mucosa pilorica. Più usato: idrossido di alluminio → terapia chirurgica delle ulcere non trattabili SINDROME DI ZOLLINGER-ELLISON Ulcere nel tratto intestinale superiore. acuto a carattere urente. più raramente enterorragia nel 20-30% dei casi In alcuni casi c’è dispepsia non ulcerosa: nausea. Compare inoltre la notte e spesso sveglia il paziente. vomito. Ematemesi. dopo i quali si mantiene in remissione per periodi di tempo generalmente più lunghi. solo l’80% di questi paziente risulta positivo per il batterio. difficoltà digestive e senso di malessere generale in assenza di cause dimostrabili. per ricercare la presenza di HP. In caso di perforazione.hackmed. I tumori. In genere le complicanze sono diverse come frequenza da quelle dell’uclera gastrica. e dal punto fra collo e testa del pancreas. Il duodeno è troppo sottile e la biopsia può dare una perforazione. Clinica Dolore: Il dolore è il sintomo più tipico. e in caso di stenosi pilorica può anche accompagnarsi a vomito. Sanguinamento 30% Perforazione 10% Stenosi pilorica cicatriziale 10% Cancro < 1% Diagnosi EGDS indispensabile nella maggior parte dei casi per la conferma dell’indagine radiologica. e confermare il sospetto di un’ulcera come fonte di emorragia digestiva Radiologia (oggi non più usata) Biopsia gastrica.

La steatorrea può anche dipendere dalla incapacità delle micelle di aggregarsi a pH acido. ha una prognosi peggiore. compreso il cardias. Clinica In genere i tumori asportabili sono asintomatici. sarcomi. sebbene molto frequente. localizzate per lo più nell’antro e nel corpo. Meno frequentemente esistono anche steatorrea (inattivazione acida della lipasi pancreatica) e diarrea (da irritazione del tenue). Dal punto di vista anatomopatologico. Cile e Finlandia. Con il crescere della massa. ma di entità maggiore.http://www. di più lunga durata.org hackmed@hackmed. Il 75% delle ulcere hanno la tipica localizzazione antrale. L’adenocarcinoma ha alta incidenza in Giappone.org 58 Circa 2/3 dei gastrinomi sono maligni. A seconda della porzione interessata. Un altro fattore che aumenta questa possibilità cancerogena è la presenza di batteri Altro filone eziologico è la presenza di lesioni ulcerative o erosive della mucosa.. Gli alimenti avariati contenenti batteri e l’HP incrementano la riduzione dei nitrati. Anoressia. I trattamenti che in genere si fanno per le ulcere non producono grandi benefici. maltomi. che possono portare attraverso un processo infiammatorio a metaplasia intestinale. conservanti. inizia un senso di pienezza al quadrante superiore dell’addome. ma sono possibili anche linfomi. Nelle fasi iniziali della malattia viene riscontrata una aumentata secrezione acida. con caratteristiche cliniche e morfologiche diverse: Adenocarcinoma gastrico di tipo diffuso: tipico dei soggetti giovani. e provocano una diminuzione della distensibilità parietale. Italia: 25 casi /105 abitanti Età di insorgenza: 50-70 anni M/F 2:1 Sopravvivenza a 5 anni: <15% Fattori di rischio confermati sono: Familiarità e ambientalità Conservazione scadente dei cibi Basso livello sociale Dieta povera di frutta e verdura (antiossidanti) Infezione da HP (oncogeno di prima categoria) Dieta ricca di salati. e un paziente su tre sviluppa metastasi. per lo più nei linfonodi regionali e nel fegato. fino ad un dolore marcato e persistente. Si tratta di lesioni spesso ulcerate. E’ il tipo di carcinoma che origina dalla metaplasia intestinale secernente sialomucine. non è di solito un sintomo d’esordio. e c’è una grande individualità nella risposta ad essi. La prognosi è lievemente migliore. e di difficile risoluzione con la terapia farmacologica. con sintomi tipici dell’ulcera peptica. principalmente per il miglioramento delle condizioni di conservazione dei cibi. aree ad alta incidenza. CANCRO DELLO STOMACO In genere si tratta di adenocarcinoma. ma si trovano anche nel duodeno e nel digiuno. affumicati (Finlandia e Giappone) Fumo di sigaretta Questi fattori aumentano i nitriti prodotti dai batteri nitroriduttori. Adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale: soggetti anziani. Le lesioni interessano tutto lo stomaco.hackmed. La terapia ideale è la rimozione del gastrinoma. e precedute da stimoli infiammatori di lunga durata. i conservanti e il fumo di sigaretta introducono nitrati dall’esterno. In tutto il mondo l’incidenza di questi tumori è in costante e netta diminuzione. dando il tipico aspetto a borsa di cuoio. si osservano queste due forme. l’esordio della malattia cambia: .

peraltro frequente. Può esserci metastasi ai linfonodi addominali e sopraclaveari. Il tumore di Krukenberg metastatizza frequentemente all’ovaio per via transcelomatica. ascite. In genere la terapia chirugica radicale è possibile solo in un terzo dei casi. colon e pancreas. spesso normale. invasione della tonaca moscolare Linfonodi interessati. anoressia e calo ponderale Ulcerativo: ematemesi ed anemia cronica In caso di interessamento dei nervi addominali. cachessia. estensione attraverso la parete Linfonodi interessati. TAC spirale Ecografia endoscopica RMN Stadio 0 1A 1B 2 3A 3B 4 TNM TsN0M0 T1N0M0 T2N0M0 T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0 T2N2M0 T3N1/2M0 T4N1M0 T(1-4)N(0-2)M1 Caratteristiche Negatività linfonodale. La diffusione metastatica avviene frequentemente per continuità. invasione della mucosa ma all’interno della parete Linfonodi negativi. . limitato alla mucosa Linfonodi negativi. yGT. perché il suo elevamento può indicare la ripresa della malattia. epatomegalia. ma è utilizzato nel follow-up dei pazienti. Nella metastasi epatica.org hackmed@hackmed. ma molto utile nel tumore del colon. invasione della lamina propria o della sottomucosa Linfonodi negativi. ma soprattutto mette in evidenza la presenza di diminuita distensibilità. avanzato si fa palliazione con chemioterapia. a causa della necessità di individuare anche i linfomi gastrici che sono localizzati nella sottomucosa. si hanno movimenti di ALP. invasione della tonaca muscolare o estensione attraverso la parete Negatività linfonodale. aderenza al tessuto circostante Metastasi a distanza Sopravvivenza a 5 anni (%) 90 59 44 29 15 3 La terapia dipende dallo stadio di avanzamento del tumore. Sono segni che però accompagnano un tumore nello stadio avanzato. tenendo però presente che ha poca risposta. AST. le nevralgie specifiche sono molto dolorose. Le lesioni limitate alla mucosa e alla sottomucosa guariscono nell’80% dei casi. anche se non presentano all’esame radiologico segni di malignità. All’esame obiettivo. Precoce e localizzato ha successo l’asportazione chirurgica.http://www.hackmed. Il tumore gastrico non risponde quasi assolutamente alla radioterapia radiante. al fegato. segno abbastanza precoce Endoscopia con biopsie multiple delle ulcere. può evidenziarsi una massa epigastrica. frenico singhiozzo Cardias: disfagia Piloro: stenosi e vomito postprandiale Infiltrativo: compressione e diminuzione del volume gastrico sazietà precoce. Diagnosi CEA: di scarsa utilità nello stomaco. Esame radiologico: evidenzia lesioni anche piccole. Non è specifico.org 59 Fondo: interessamento del n. Le biopsie devono essere molto profonde.

Clostridium botulinum: cibi insaccati. Osmotica: accumulo di sostanze attive nel lume. creme. inscatolati. 12-36 ore. Infatti l’intestino assorbe ioni Na+ e glucosio tramite un sistema ampciclico dipendente. si aprono e si riproducono nel contesto di ambienti anaerobi all’interno del cibo. dovuto a diverse tossine. dell’intestino irritabile) Stimolo alla produzione di PG Altre cause: forme miste Diarree infettive Fino al 50% delle diarree infettive riconosce come eziologia un virus FREQUENZA ETÀ AGENTE Rotavirus 30-35% 6-24 mesi (prima infanzia) Altri virus 10-15% Prima infanzia Campilobacter 5-14% Prima e seconda infanzia E. Coli 6-7% Tutte Salmonelle 1-5% Tutte Shigelle 0-7% Tutte Yersinia enterocolitica 0-2% Inferiori a 5 anni Eziologia sconosciuta 23% - STAGIONALITÀ Invernale Invernali – autunnali Estivo Estivo Fine estate. Le spore batteriche. producendo tossina. ma soltanto la tossina. conserve prodotti in maniera non sterile. che richiamano acqua o sodio. produce la diminuzione del riassorbimento e l’aumento della secrezione. Enterotossina liberata nel cibo (→D. autunno Indifferente Autunno - Descriveremo adesso vari tipi di diarrea infettiva in relazione non all’agente infettivo. Criteri oggettivi: Aumento della massa fecale al di sopra di 200 grammi Aumento della frequenza delle evacuazioni oltre 3 in 24h Diminuzione della consistenza delle feci (liquide o poco formate) Criteri soggettivi Urgenza evacuativa Tenesmo rettale Incontinenza Dal punto di vista patogenetico. riso. nell’accumulo di Mg (lassativi osmotici). L’aumento di amp-ciclico.http://www. I batteri implicati sono: Stafilococco aureo enterotossigenico: cibi contaminati dopo la cottura o la preparazione. latticini e latte sono i principali. Il periodo di incubazione è breve.org hackmed@hackmed. altri cibi secchi non cotti. Gelati. con o senza inibizione del normale assorbimento intestinale. 1-6 ore. Si verifica nell’intolleranza al lattosio. Bacillus cereus: farine. 12 ore. caramelle che contengono sorbitolo.hackmed. la diarrea può essere distinta in 4 tipi a seconda del meccanismo con il quale si instaura: Secretoria: aumento della secrezione di ioni idrogeno e acqua. che resistono alla bollitura. ipersecretiva) Si ha quando il cibo non contiene più il germe. ma al meccanismo con cui esso o le sue tossine agiscono. Irritativa: alterazione infiammatoria della parete intestinale che provoca aumento della peristalsi e del transito Presenza di sangue o pus nel lume Processi infiammatori della mucosa (S. . ed estromette cloro e bicarbonato tramite un sistema sempre amp-ciclico dipendente.org 60 CAP 3 LA DIARREA E LA STIPSI DIARREA ACUTA La definizione di diarrea indica una serie di criteri oggettivi e soggettivi.

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La sintomatologia è essenzialmente una diarrea secretiva (feci liquide, alcaline, ricche di elettroliti) non sanguinolenta. Non c’è febbre e segni infettivi: infatti non è presente il batterio, ma solo la tossina. La guarigione è rapida, di solito in 24-48 ore, per l’esaurimento dell’attività tossinica che non viene più prodotta. Il botulino, invece, da una sintomatologia molto più grave con la ben nota (e temibilissima) paralisi flaccida progressiva, ad alta mortalità. I sintomi GE sono del tutto secondari al quadro neurologico. Colonizzazione dell’intestino e produzione in loco di tossina (→D. ipersecretiva) Alcuni ceppi batterici colonizzano l’intestino, ma non provocano danno direttamente, bensì con la produzione di una tossina. Sono essenzialmente due ceppi molto simili, l’ETEC (Entero Tossigenic Escherichia Coli) e il Vibrio Colera, che producono due tossine molto simili (la tossina colerica e la tossina VERO) Le tossine provocano una aumento di AMP ciclico e di altri messaggeri analoghi, provocando il blocco della pompa del sodio come descritto prima. Tutto questo non tocca la parete intestinale, indenne e la diarrea non è sanguinolenta. Tuttavia la sintomatologia è molto grave, soprattutto per il colera. Dopo una incubazione di 12 ore – 3 giorni, si ha un esordio con dolori addominali crampiformi e anche vomito, sintomi infettivi, febbre alta. Inizia la produzione di feci mucose, acquose, che rapidamente prosegue come perdita intestinale di materiale molto liquido, con muco filante (feci ad acqua di riso). Tale perdita, che può raggiungere anche i 15-20 litri al giorno, provoca rapidamente disidratazione e shock del paziente. La terapia è il sostegno del circolo, la reidratazione mediante flebo, e la somministrazione del siero antitossina e antibiotici specifici. Adesione diretta dell’enterocita da parte del patogeno (→D. osmotica) Rotavirus Giardia EAEC (Entero Adesive Escherichia Coli) Esiste un periodo di incubazione, in cui i germi colonizzano la mucosa e danneggiano. In realtà, sembra che la cellula epiteliale non sia invasa, ma che i germi vi aderiscano provocando una semplice esclusione della superficie assorbente dei villi. Rimandando solo quindi funzionanti le cripte, avremo una prevalenza della secrezione sull’assorbimento, e diarrea secretivo. I rotavirus hanno una incubazione lunga, e coesiste una sintomatologia delle vie aree. La febbre dura poco, fino al 2° giorno, e la diarrea dura 3-4 giorni. Le feci sono liquide, acide, ricche di sostanze riducenti, acido lattico ed elettroliti. Non sono presenti sangue, muco, leucociti Lesione e invasione della mucosa (→D. infiammatoria) Salmonelle minori Salmonella Tiphi e paratiphi EIEC (Entero Invasive Escherichia Coli) EHEC (Entero Hemorragic Escherichia Coli) Shigelle Yersinia Questi batteri invadono direttamente la mucosa, e in individui non resistenti si può avere attraversamento dell’epitelio intestinale con setticemia. L’invasione della mucosa provoca una diarrea osmotica sia per deficit digestivo che per il venir meno della funzione assorbitiva; la flogosi può aumentare la produzione di PG e avere un effetto flogistico. I batteri produttori di enterotossine possono incrementare la secrezione.

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In ogni caso avremo diarrea acquosa, con muco e sangue, e granulociti neutrofili. Le feci sono acide, riducenti, con normali elettroliti. Ci sono due tipi di complicazioni importanti e pericolose di questo tipo di infezione intestinale: I ceppi EHEC e le Shigelle possono iniziare la produzione della tossina di Shiga o della SLT1 e 2 (Shiga Like Tossin). Questa tossina va in circolo, ha un effetto emorragico ed emolitico, e provoca oltre alla sepsi e allo shock settico, una sindrome uremico-emolitica quasi sempre fatale Le salmonelle tiphi e paratiphi vanno in circolo, provocando una infezione sistemica del SRE e dei linfonodi di Peyer nota come “febbre tifoide”. Colite pseudomembranosa Malattia da antibiotici, assunti per via IM fino da due settimane prima, o per via orale di recente. Alcuni antibiotici, fra cui in testa c’è la clindamicina (ma anche Vancomicina, Cefalosporine, Aminoglicosidi, Penicillina) possono modificare la flora batterica intestinale aerobica, uccidendola a spese di quella anaerobica. Essa è prevalentemente rappresentata dal C. difficilis, che vive nel colon normalmente in competizione con i batteri commensali. Il colon si infiamma e produce delle membrane di fibrina ed altri essudati, da cui il nome della malattia. Le membrane si osservano bene alla colonscopia, e ciò unito alla coprocultura è sufficiente a fare una diagnosi, fortemente indicata anche dalla sola anamnesi. La terapia specifica non è sempre necessaria, in quanto basta spesso sospendere la terapia antibiotica per ottenere la guarigione. Altre cause Cause endocrine: Ipertiroidismo Addison Feocromocitoma Diabete mellito Postchirurgiche: Colecistectomia Gastro resezione Resezione intestinale Malassormìbimento degli acidi biliari Alcool Farmaci (malox)

DIARREA CRONICA
Queste forme di diarrea seguono in genere cause diverse, e solo in una piccola parte sono infettive. Essenzialmente si ha diarrea cronica per: Enzimopatie intestinali Sindrome dell’intestino irritabile IBD e altre cause infiammatorie Carico osmotico di soluti Ipersecrezione di peptidi intestinali Intolleranza alimentare (latte vaccino) Malformazioni intestinali Sindromi da malassorbimento e pancreatiti Cause idiopatiche Vedremo adesso le principali fra queste condizioni. Enzimopatie intestinali Le enzimopatie intestinali sono le malattie in cui i disaccaridi derivati dalla digestione dell’amido nelle altre zone dell’intestino non sono a loro volta assorbiti per il deficit degli specifici enzimi digestivi, le disaccaridasi.

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Sono i monosaccaridi, infatti, che possono essere assorbiti tramite un trasporto attivo facilitato (con carrier) Na dipendente. L’accumulo dei disaccaridi intestinali provoca un loro accumulo nel lume intestinale e un forte gradiente osmotico, per cui si produce una diarrea importante, di natura, ovviamente, osmotica. Ma non solo: gli zuccheri non assorbiti sono nutrimento per la flora intestinale, che li fermenta producendo acidi grassi a corta catena che: Aumentano ancora l’osmolarità intestinale Provocano irritazione della mucosa Le disaccaridasi che sono coinvolte in questi processi sono principalmente la lattasi e la maltasi. Entrambe le patologie possono essere congenite (e in questo caso avere anche un esordio tardivo nell’età adulta), o secondarie a qualsiasi altra condizione di danno intestinale: infatti questi enzimi si trovano in genere nella parte apicale del villo e vengono quindi facilmente danneggiati. La sintomatologia è una diarrea di tipo osmotico, acida, con elevata quantità di acidi grassi a corta catena derivati dalla fermentazione del lattosio che irritano il perineo e possono essere misurati: il pH è 5-6, c’è CO2 e ci sono residui di zuccheri non digeriti (sostanze riducenti misurabili al test di Kerry). Sindrome dell’intestino irritabile Detta anche sindrome del colon irritabile, è una delle patologie dell’alvo più frequente. La malattia pur avendo del tutto benigna, può essere estremamente fastidiosa per il paziente. Non riconosce in genere una causa organica, biochimica od infettiva, ma è praticamente una alterazione funzionale. Principalmente, si osservano disturbi alternati dell’alvo, diarrea e stipsi, e una bassa soglia di stimolazione intestinale. Tipicamente, in questi soggetti, basta un catetere da 50cc con aria insufflata nell’intestino, mentre normalmente ce ne vogliono 200-250. Altri criteri per la diagnosi sono: Dolore o fastidio addominale, alleviato dalla defecazione e accentuato dal cambio di tipo di disturbo (stipsi diarrea) Cambio della frequenza dell’alvo Cambio della consistenza delle feci Distensione addominale Tenesmo e sensazione di evacuazione incompleta Feci mucose I pazienti con questa malattia possono presentare altri sintomi extraintestinali, ginecologici o della minzione, bolo isterico o difficoltà della deglutizione I sintomi principali descritti sopra in genere insorgono in maniera progressiva, e prevalentemente in età giovanile. I sintomi sono costanti in tipo e gravità, e un cambio improvviso ed importante della sintomatologia deve essere indagato. I sintomi durano per più di 2 anni, e sono assenti durante il sonno notturno, non trattandosi di una diarrea che sveglia il paziente. Mancano inoltre i segni di malattia sistemica (calo ponderale, febbre, sanguinamento intestinale, anemia); è importante la presenza di stipsi e diarrea alternate. Alcune caratteristiche del dolore invece importanti per la diagnosi della malattia: Dolore che si attenua con la defecazione Le feci sono più molli in concomitanza dell’insorgenza del dolore La defecazione, stitica o diarroica, è più frequente quando insorge il dolore Il dolore si accentua in concomitanza del cambio di disturbo dell’alvo Il miglior approccio è la modificazione dietetica, evitando caffeina, latte e derivati, sorbitolo e fruttosio, e di cibi che possano favorire il meteorismo come i legumi. Si traggono benefici anche da una assunzione di fibre maggiore. → anticolinergici: ioscamina 125 mg 30’ prima dei past → in caso di diarrea: difenossilato 5mg; loperamide 2-4 mg prima dei pasti → antidepressivi: → desipramina; amitriptilina 50-150 mg/die Diarrea infiammatoria

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Febbre, intenso dolore addominale, sangue e leucociti nelle feci, con alterazioni infiammatorie della mucosa intestinale visibili alla biopsia. Nei pazienti con malattie sistemiche contemporaneamente associate, il primo sospetto è di una IBD, mentre quando non siano presenti sintomi sistemici e c’è sanguinamento, si deve sospettare il cancro del colon o la proctite ulcerosa. I processi infiammatori danneggiano la mucosa e stimolano la liberazione di sostanze secretogeniche, prime fra tutte le PG. Altre condizioni sono la terapia radiante, la gastrite eosinofila, la malattia di Behçet e la GVHD. Diarrea osmotica Può manifestarsi in seguito ad un carico esogeno di sostanze osmoticamente attive, oppure al malassorbimento di esse. In questo caso, i sintomi sono caratteristicamente diversi a seconda della malattia di base. In particolare si ha steatorrea nel deficit di assorbimento di grassi. Molti di questi quadri sono secondari ad affezioni a carico del pancreas, come: Pancreatiti croniche da qc. Ostruzione duttale pancreatica Fibrosi cistica S. di Scwachman Somatostatinoma (raro) Oppure da affezioni epatiche o da ostruzione delle vie biliari. Altre condizioni frequenti di diarrea osmotica da cause endogene sono: Deficit di lattasi con intolleranza al lattosio Malattia celiaca da glutine Linfangectasia (ostruzione postmucosa dei linfatici, con incapacità di assorbire grassi e proteine enteropatia protidodisperdente con steatorrea) Resezione intestinale Diarrea secretoria Tumori carcinoidi gastrointestinali metastatici che secernono peptidi attivi Sindrome di Zollinger-Ellison (vedi) Altri adenomi pancreatici non beta Carcinoma midollare della tiroide Sindromi da malassorbimento (celiachia) La celiachia è una patologia da intolleranza alle prolamine, una famiglia di proteine diffuse nei cereali (grano, orzo, segale, ma non avena). La più diffusa di queste proteina è la gliadina. Si trovano anche nella birra e nel Whisky. La malattia si manifesta, per un meccanismo immunitario non del tutto noto (ma che coinvolge la produzione di anticorpi contro la transglutaminasi della mucosa intestinale) in soggetti predisposti (HLA DQ2, DQ8) soltanto in concomitanza dell’ingestione di una di queste proteine. Studi recenti indicano la possibilità di una trasmissione AR nella quale sarebbe implicato un gene nel cromosoma 5. Dal punto di vista patogenetico, la reazione alle prolamine nell’intestino provoca: Atrofia della mucosa, estesa all’intestino tenue (sindrome celiaca) che provoca malassorbimento e malnutrizione di diversi gradi. Da sola non è indicativa. Miglioramento clinico e istologico dopo abolizione della gliadina dalla dieta Recidiva istologica dopo la reintroduzione della gliadina La malattia è tipica della razza bianca, nella quale ha incidenza di 1:500 nati vivi. In realtà, studi molto recenti indicano una incidenza di celiachia nascosta addirittura di 1:80. La malattia clinicamente da una sintomatologia da malassorbimento: Steatorrea

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Diarrea osmotica Crampi e dolori addominali Deficit di accrescimento muscolare (proteine), osseo (vitamina D), del pannicolo adiposo (grassi) Anemia ferrocarenziale Molti sono però i sintomi atipici e le forme così dette “spurie”. Oggi la diagnosi clinica si sta orientando molto verso queste sintomatologie atipiche, rivalutandone l’importanza, perché emerge che la maggior parte della malattia celiaca è legata ad una di queste manifestazioni piuttosto che alla forma conclamata. Queste sono: Diarrea e stipsi alternata Anemia carenziale cronica Bassa statura Difetto di dentizione Malattia erpetiforme di Duhring Infertilità e disturbi mestruali Osteopenia o osteoporosi precoce Deficit neurologici La malattia ha una spiccata familiarità, tendenza all’associazione con malattie autoimmuni. La sintomatologia tipica si accompagna a “crisi celiache” all’introduzione della gliadina con addome teso, prominente, meteorico, diarrea liquida o semiliquida, chiara e untuosa, e importanti dolori addominali. La diagnosi di malattia celiaca si fa oggi con test clinici su sangue capillare, nel quale si ricercano con la metodica ELISA gli anticorpi anti transglutaminasi o antiendomisio (meno affidabili). Gli AGA (antigliadina) non vengono più utilizzati. La metodica è affidabile e sensibile, e i test, poco invasivi ed economici, vengono usati come screening. Gli anticorpi significativi sono della classe IgA, per cui vanno dosate le IgA sieriche prima di procedere al test, e in caso di deficit di IgA il test non ha valore. La biopsia duodenale, invece, è la diagnosi di conferma. La terapia è l’esclusione perpetua del glutine dalla dieta. Questa non va effettuata prima della diagnosi altrimenti avremo una negativizzazione dei test istologici. All’inizio della terapia il grave danno della mucosa richiede anche la sospensione del lattosio dalla dieta. Lo stato continuo di irritazione cronico della mucosa, nel paziente non trattato, provoca un aumento molto importante di linfomi del tenue (rarissimi in assenza di malattia celiaca).

STIPSI
Anche qui dipende da una combinazione di criteri soggettivi ed oggettivi. Oggettivi: scariche <2 evacuazioni alla settimana Soggettivi: feci dure o caprine Sensazione di evacuazione incompleta Notevole sforzo evacuativo Manovre per facilitare l’evacuazione Eziopatogenesi → Stipsi cronica idiopatica: riconosce alterazioni della motilità del colon e dell’ano-retto. In genere si tratta di una malattia che colpisce gli adulti (8-20% della popolazione) e ha una prevalenza nelle donne F>M 4:1. Nei bambini, invece, M>F 2:1. E’ favorita da fattori come sedentarietà, sindromi depressiva, scarsa asssunzione di liquidi e7o fibre durante i pasti, eccessiva inibizione o differimento dello stimolo defecatorio. Molti farmaci poi sono indicati come concause: preparati contenenti Fe++ o Ca++ anticolinegici Levodopa e antiparkinsoniani in generale Antidepressivi e antipsicotici

in cui il paziente pur andando di intestino fino a 10 volte al giorno non riesce ad eliminare una massa fecale normale. L’insorgenza improvvisa va indagata alla ricerca di una neoplasia Domandare l’eventuale uso di farmaci e lassativi Valutazione della presenza di stress emotivi e fattori psichici Esame neurologico con la valutazione delle funzioni vegetative Esame addominale e rettale per evidenziare cicatrici chirurgiche e malformazioni congenite Colonscopia e sigmoidoscopia.hackmed. ipercalcemia. gravidanza Cause metaboliche: Disidratazione. . porfiria acuta intermittente Diagnosi Periodo di insorgenza: se è l’infanzia probabilmente è una stipsi congenita. diabete. possono evidenziare melanosi colica da uso di lassativi antrachinonici. e con il Soiring.org 66 Cause endocrine: Ipertiroidismo.http://www. cachessia.org → Stipsi secondaria a numerose cause: Disturbo motorio primitivo Ostruzione del colon – retto Malattie sistemiche Malattie muscolari Lesioni neurologiche Farmaci Disturbi psichici Neoplasie Stenosi postischemiche Spasmo dello sfintere anale dovuto a ragadi o emorroidi Sindrome dell’intestino irritabile hackmed@hackmed. Il tempo di eliminazione dell’80% di essi deve essere al massimo di 70 ore. con pezzetti di plastica o markers radioattivi. Diagnosi differenziale: con la pseudodiarrea. ostruzioni e alterazioni della mucosa Clisma opaco Studio del transito colico. un grosso fecaloma che dilata lo sfintere anale. perché elimina sangue e muco.

Infine esistono due test sulla funzione pancreatica: Test di Lundh: misura della concentrazione di lipasi dopo somministrazione di secretina Test alla bentiromide: misura della scissione della betiromide da parte della chimotripsina pancreatica Intolleranza ai carboidrati Vedi diarree croniche Malattia celiaca Vedi diarree croniche Morbo di Wipple . Sideremia. ferritina. la biopsia del piccolo intestino a livello digiunale è molto più sensibile e si esegue di ruoutine durante la EGDS.http://www. transferrinemia: indici del malassorbimento di ferro Test di assorbimento dei folati Test di assorbimento di B12 (cianocobalamina radiomarcata) L’Rx in genere è poco specifico. mal formate.hackmed. Esistono diversi test da eseguire: Misurazione diretta dei grassi fecali: la steatorrea rappresenta una evidenza assoluta del malassorbimento. A seconda del tipo di sindrome e dell’età di comparsa alcuni di questi possono essere più o meno evidenti. Causa Sintomo Deficit assorbimento calcio Ritardo di crescita e rachitismo Osteomalacia Spasmi carpopodalici Assenza di riflessi tendinei Deficit dell’assorbimento della vit K Ecchimosi cutanee Emorragie GE Metrorragie Permanenza di materiale osmoticamente attivo Diarrea Flatulenza e meteorismo Steatorrea Deficit nutrizionale Anemia microcitica (ferro) Anemia megaloblastica (folati. ma non è sempre presente Ispezione delle feci: feci untuose. con presenza di materiale indigerito Test specifici dell’assorbimento: si usano in genere per l’intolleranza ai carboidrati. b12) Parestesie (tiamina) Glossite e stomatite angolare (riboflavina) Edema (deficit proteico) Debolezza muscolare (potassio) Per diagnosticare un malassorbimento sono fortemente indicativi diarrea.org 67 CAP 4 PATOLOGIA DELL’INTESTINO SINDROMI DA MALASSORBIMENTO Le sindromi da malassorbimento provocano: Deficit funzionali intestinali per via della presenza nel lume di sostanze metaboliticamente attive Deficit nutrizionali più o meno specifici a seconda delle malattie Dal punto di vista clinico la presenza di un malassorbimento si associa in genere a diversi segni. o del tutto assenti. Il test di assorbimento dello xiloso è una misura diretta dell’assorbimento nella parte prossimale del piccolo intestino. anemia e calo ponderale associati.org hackmed@hackmed.

La mucosa è danneggiata in superficie (basso rischio di perforazione). ascite. tetania I carboidrati fermentano nel colon e provocano la produzione di acido D-lattico. L’inadeguata superificie assorbente causa deficit specifici: Inadeguato introido calorico → astenia. con segni di interessamento sistemico come: VES elevata Anemia sideropenica Perdita di peso Tenesmo. è una rara malattia causata dall’infezione intestinale da parte del Tropheryma Whippelii. o alla presenza di un bypass. e può essere anche molto sfumata. e in questi casi può essere indispensabile la colectomia . dolore addominale. ma in particolare la mucosa del piccolo intestino con lesioni caratteristiche (macrofagi schiumosi PAS positivi) che rendono la biopsia diagnostica. anoressia L’andamento tipico è cronico recidivante. IgA e IgG. convulsioni. La sintomatologia clinica varia molto a seconda delle forme cliniche. La terapia è il supporto dietetico. specie del retto. Le più frequenti sono: Varietà emorragica: una delle complicazioni della RCU è una vasculite necrotizzante della mucosa. rachitismo. diarrea intermittente. dimagrimento Deficit di vitamine del gruppo B Deficit di CA e Mg → encefalopatia. con conseguente acidosi Elettroliti: ipokaliemia e ipofosfatemia RETTOCOLITE ULCEROSA Malattia infiammatoria che colpisce prevalentemente la mucosa del colon. Il disordine interessa molte parti del corpo. la malattia provoca scariche di diarrea muco-ematica e dolore addominale. L’interessamento della mucosa è continuo (senza aree di intervallo nel tratto colpito) e uniforme (la superficie è colpita a 360°).org 68 Detta anche lipodistrofia intestinale. L’assorbimento è compromesso quasi solo per le proteine (non sempre c’è steatorrea e l’assorbimento dello xiloso è normale). che entra nel plasma ma non viene rapidamente metabolizzato. Si accompagnano anche linfocitopenia e marcata riduzione dell’albumina. che non viene asorbita. Short Bowel Sindrome Sindrome da malassorbimento dovuta o alla resezione chirurgica di un tratto di piccolo intestino. Sono frequenti: Malassorbimento (costante) Pigmentazione cutanea Sintomi articolari Perdita di peso e diarrea Anemia Interessamento polmonare (tosse e versamento pleurico) Linfoadenopatia ilare Dolore addominale La malattia se non trattata è progressiva e fatale.hackmed.http://www.org hackmed@hackmed. ma il patogeno è sensibile a molti antibiotici (specie cloramfenicolo e penicillina G procaina seguita da eritromicina). Tipicamente. e si evidenzia il deficit con albumina marcata. e sono possibili molte complicazioni. Si diagnostica con la biopsia duodenale che mette in evidenza le linfangectasie villari. debolezza. ed appare erosa e facilmente sanguinante all’endoscopia. Linfangectasia intestinale Malformazione congenita o più raramente acquisita dei linfatici intestinali che si manifesta con ipoproteinemia e di conseguenza edema massivo.

abbiamo: Interessamento profondo della mucosa. Colangite sclerosante. che provoca la formazione di fistole con gli organi vicini. Sebbene dal punto di vista anatomopatologico il quadro sia lo stesso sia che ci sia un interessamento del tenue che del colon. piatte e difficili da diagnosticare. anche se il paziente è asintomatico. infiammazione cronica ad eziologia ignota. che in superficie appare a volte indenne Lesioni discontinue nel tratto colpito. cambiano molto se c’è un interessamento dell’uno o dell’altro settore intestinale. che non risponde a terapia cortisonica e che anzi aumenta il rischio di insorgenza di colangiocarcinoma. con biopsie multiple ogni 15-20 cm. Dopo un certo numero di anni.org hackmed@hackmed. la clinica. le ragadi. e in una certa misura il decorso.http://www. ma tipicamente è localizzata alla regione dell’ileo terminale. è indicato effettuare delle colonscopie preventive. è rara Presenza di granulomi infiammatori nella sottomucosa. La perforazione. con interessameto incompleto della mucosa Presenza di ulcere sottomucose serpiginose. che causa una dilatazione del colon stesso nota come megacolon tossico. elemento per diagnosi differenziale) Ascessi anali Diarrea e dolore sono i sintomi predominanti nelle forma coliche. . devono sempre sollevare il sospetto di Crohn perché spesso si verificano prima che si evidenzino i sintomi classici. invece. loperimide. ma è indicativo anche il clisma opaco e la biopsia. gli ascessi. che interessa i dotti intra ed extra epatici (infatti alcuni ritengono la pericolangite la forma intraepatica della colangite sclerosante). Pericolangite (infiammazione degli spazi portobiliari e flogosi concentrica attorno ai dotti biliari intraepatici) con assenza di manifestazioni cliniche e innalzamento della ALP. Inoltre metastatizzano in maniera molto rapida. Il sanguinamento e soprattutto la proctorragia sono molto rari. ciclosporina → colectomia in urgenza o in elezione MORBO DI CROHN IBD che può colpire tutto il tratto GE dalla bocca all’ano. dove non è influenzato l’assorbimento intestinale. che si estendono in noduli fino a formare una massa palpabile in fossa iliaca destra. difenossilato 2-3 volte al giorno → sulfasalazina per os 500 mg/2 volte al giorno → corticosteroidi: prednisone 40-60 mg/die a scalare → immunomodulatori: azatioprina e 6 mercaptopurina. perché la malattia interessa la parte profonda della parete e non la mucosa. In netto contrasto con la RCU.org 69 Megacolon tossico: atonia del colon con dilatazione dovuta ad interessamento della parte muscolare della parete con danneggiamento del plesso nervoso. che danno un aspetto ad “acciottolato romano” Reazione fibrosa degli strati profondi della parete intestinale. Le neoplasie che insorgono in corso di RCU sono spesso multifocali. come le fistole. I principali sintomi sono: Diarrea non sanguinolenta Febbre Dolore addominale Astenia Calo ponderale (rarissimo nella RCU. Le complicanze ano-rettali. La diagnosi è essenzialmente clinica ed endoscopica.hackmed. Artropatia Pustola gangrenosa Carcinoma del colon: il rischio di questa complicazione aumenta proporzionalmente alla durata della malattia. Terapia → Riduzione delle fibre nella dieta → Riduzione della diarrea: anticolinergici.

assumono un rischio moderatamente maggiore. seconda solo alla neoplasia del polmone.C. e inoltre è povera di fibre. e se non trattati praticamente tutti hanno un carcinoma del colon. a causa della frequenza con cui questa patologia si presenta e della sua sfavorevole prognosi. La dieta occidentale contiene più grassi animali.5 mg/die) → Terapia chirurgica: di solito necessaria solo nei casi di ostruzioni intestinali. Dieta: Nella maggior parte dei casi è il fattore ambientale che aumenta il rischio di incidenza di questa malattia. e per farlo basta la sigmoscopia in quanto i polipi si distribuiscono uniformemente in tutto il crasso. ristagno di cibo e accumulo di cancerogeni nella mucosa. I maschi. proteine nella carne e oli. e causa le morte di oltre 50. idrocortisone (200-300 mg/die) a scalare → antibiotici a largo spettro contro gram – e anaerobi (metronidazolo 1-1.org hackmed@hackmed. Terapia → alleviamento sintomatologico dei crampi intestinali: anticolinergici. dato che i gruppi migranti acquistano il rischio delle popolazioni ospiti. Così come accade per le patologie cardiovascolari. L’incidenza si aggira attorno a 300-400 casi /105 . La mutazione si trasmette come carattere autosomico dominante.5 mg/Kg/die). ascessi o fistole intrattabili CANCRO DEL COLON Il cancro del colon è una patologia molto frequente. raggiungendo un picco di incidenza attorno a 75-84 anni. Eziologia I fattori di rischio sono molteplici e tutti attentamente studiati. dovuta ad una diminuzione del riassorbimento della bile e aumento della sua litogenicità. con conseguente rallentamento del transito intestinale. I figli di soggetti malati devono essere controllati fino al trentacinquesimo anno di vita. Soprattutto l’elevata introduzione di grassi animali sembra il principale fattore non ereditario. associato alla scarsa introduzione di vitamine antiossidanti come A. sia per il maggior riassorbimento di ossalato stesso. andando avanti con l’età. Tale valore cresce con l’avanzare dell’età. grassi animali. esiste una relazione diretta fra il cancro del colon e numero di calorie. sia per la disidratazione secondaria alla diarrea.5 g/die). codeina (15-30 mg) fino a 4 volte al giorno. loperamide (2-4 mg). pioderma gangrenoso irite ed episclerite nefrolitiasi (30%) Raramente si ha interessamento epatico a differenza della colite ulcerosa. I fattori genetici non sono in questo caso influenti. tanto che il max di incidenza si ha nei Paesi occidentali e nelle aree urbane. → Sulfasalazina: acido 5 amminosalicilico retard a dosaggi minimi efficaci → Terapia corticosteroidea: prednisone ad alte dosi (40-60 mg/die) a scalare. Possono anche verificarsi calcoli di ossalato. con perdita degli oncosoppressori implicati nella trasformazione maligna dei polipi adenomatosi. I pazienti affetti cominciano a sviluppare polipi entro il 25° anno di età.E Poliposi del colon: la poliposi del colon è una condizione ereditaria rara caratterizzata dall’insorgenza di migliaia di polipi in tutto l’intestino crasso.000 pazienti all’anno solo negli USA. difenossilato (2-5 mg). ciprofloxacina → Immunomodulanti: azatioprina (2-3. .http://www.hackmed.5-2. Una volta identificati questi pazienti devono essere trattati con colectomia totale. ed è caratterizzata da una delezione del braccio lungo del cromosoma 5. che probabilmente determinano un aumento della flora batterica intestinale anaerobica.org 70 Le complicazioni sono: Fistole Sindrome da malassorbimento per l’ileite terminale Episclerite Uveite Eritema nodoso Ulcere aftose Ulcera peptica del duodeno. che può anche progredire a stenosi pilorica Calcolosi della colecisti. che converte i sali biliari in cancerogeni. 6 mercaptopurina (1.

caratterizzata da un’aumentata incidenza all’interno del gruppo familiare del cancro del colon. e questo è sufficiente a giustificare i programmi di screening in soggetti predisposti. perché le lesioni carcinomatose spesso si ulcerano. fra la RCU e l’insorgenza di una neoplasia del colon-retto. A sinistra si osservano anche crampi addominali. perché le feci sono liquide quando arrivano dall’ileo. Altre condizioni ad alto rischio sono: Streptococcus Bovis. e quindi facilmente accessibili. A differenza della poliposi. e basta l’esplorazione rettale per differenziarle da un carcinoma del colon. per ragioni non note.http://www. si associa ad un aumento dell’incidenza del tumore quando sostiene una batteriemia o una sepsi intestinale Fumo di sigaretta Anatomia patologica Colon SX: stenosanti scirrose polipoidi – ulcerative Colon DX: vegetanti o a cavolfiore Origine: x lo + dalle ghiandole mucose. prevenzione e screening Storia clinica Esame obiettivo CEA Clisma opaco con doppio mezzo di contrasto Colonscopia con biopsie multiple TAC RMN L’identificazione di neoplasie piccole. Clinica Colon SX Colon DX Sanguinamento rosso vivo assente (sangue occulto) Variazioni dell’alvo +++ (falsa diarrea o stipsi) -----Ostruzione + +/Anemizzazione +/++ Una variazione dell’alvo improvvisa in un paziente di mezza età deve indicare un allarme per un possibile carcinoma. che può essere anche così intenso da dare anemia acuta. Spesso i pazienti hanno in associazione altre condizioni di neoplasie associate Malattia infiammatoria intestinale: come altrove messo in evidenza. Negli ultimi anni la localizzazione a destra è aumentata. e l’età di insorgenza è più bassa che nella popolazione generale. esiste una stretta associazione. è una condizione ereditaria autosomico-recessiva. Trattasi quindi di adenocarcinomi nel 95% dei casi. I protocolli per lo screening dei soggetti a rischio sono i seguenti: . Di solito si fanno sui parenti di primo grado di malati.hackmed. la frequenza di insorgenza del carcinoma è massima nella porzione prossimale del colon.org 71 Cancro familiare non poliposico del colon: detta anche malattia di Lynch. che si rafforza con il tempo. Invece a destra c’è più spesso sanguinamento. Diagnosi. I carcinomi del retto. Inoltre più del 60% delle lesioni sono localizzate nel retto-sigma. danno regolarmente tenesmo. occasionale ostruzione e persino perforazione. tachicardia e palpitazioni. che spesso si associano a ematochezia o proctorragia. non infiltranti e in individui asintomatici migliora di gran lunga la terapia chirurgica.org hackmed@hackmed. ma anche nell’intera popolazione sopra i 50 anni. Le variazioni dell’alvo non si manifestano molto se il tumore è localizzato a destra. e quindi non vengono ostacolate dalla presenza del carcinoma.

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Screening a 50 anni Sangue occulto nelle feci Esplorazione rettale Colonscopia 4-5 anni totale

Screening a 40 anni Esplorazione rettale Retto-sigma-scopia

Nei pazienti con il cancro del colon la prognosi dipende dal grado di penetrazione della parete e dall’interessamento linfonodale, e dalla presenza di metastasi a distanza. E’ stata quindi costituita la stadiazione di DUKES, equiparata al TNM, come riportato di seguito. Sopravvivenza a 5 anni Neoplasia limitata alla mucosa e alla sottomucosa A T1N0M0 1 >90 Neoplasia estesa alla muscolare B1 T2N0M0 2 85 Estesa alla sierosa o oltre essa B2 T3N0M0 2 70-80 Interessamento dei linfonodi regionali C TxN1M0 3 35-65 Metastasi a distanza D TxNxM1 4 5 La maggior parte delle recidive si hanno dopo 4 anni, e la sopravvivenza a 5 anni diventa un indicatore di guarigione abbastanza attendibile. Terapia Rimozione chirurgica radicale, con particolare attenzione alla presenza di metastasi a distanza. Il CEA è un prezioso aiuto per la prevenzione delle recidive, e il dosaggio semestrale dell’antigene deve essere effettuato per almeno 5 anni dopo l’intervento. Anche la periodica (ogni 3 anni) sorveglianza endoscopica e/o radiologica del colon è un elemento importante. In condizioni di tumori particolarmente estesi o infiltrati, è consigliabile la radioterapia preoperatoria. La chemio che di solito si fa con 5fluorouracile resta ancora poco efficace nel trattamento della malattia direttamente, ma può essere utile nel post-operatorio. Dukes TNM Numerica Descrizione

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CAP 5 MALATTIE EPATICHE
EPATITI CRONICHE
Malattie infiammatorie epatiche in cui la necrosi, l’infiammazione e i movimenti enzimatici durano oltre sei mesi. La classificazione oggi in uso è quella eziologica: Autoimmune Virale cronica B C B + Delta Altri virus Da farmaci Criptogenetica Ibrida (autoimmune + PBC; autoimmune +PSC) Dal punto di vista clinico, queste condizioni danno: Anoressia 63% Astenia 67% Ittero 48-98% Epatosplenomegalia 50% Spider nevi 53% Dolore addominale 12-40% Acne 21% Rash 9% Encefalopatia 0-9% Ascite – edemi 9-27% Varici esofagee 27% Irsutismo 6-25% Cushing 5% Il danno epatico di norma provoca dei movimenti enzimatici. Questi possono essere provocati e dagli epatociti, e dalle cellule delle vie biliari. Nel primo caso, saranno GOT e GPT ad essere alterati, mentre nel secondo saranno ALP e gammaGT. Altri indici importanti di funzionalità epatica sono il tasso di albumina sierica e il TPT. Questi infatti sono parametri che riguardano due sostanze prodotte dagli epatociti. In particolare il TPT è più affidabile, perché la protrombina ha una emivita di poche ore, e quindi la sua funzionalità è direttamente correlata alla produzione epatica. I valori normali di bilirubina sono di 1mg/dl , di cui il 40% è diretta, il 60% indiretta. Quella diretta è non coniugata. L’ittero franco si ha con valori al di sopra di 3 mg/dl, mentre fra 1 e 3 si parla di subittero. Epatite cronica autoimmune Malattia non frequente, caratterizzata da continua necrosi epatocellulare e infiammazione di solito con fibrosi, che tende a progredire verso la fibrosi e l’insufficienza epatica, a volte anche in modo molto rapido, essendo responsabile della morte del 40% dei pazienti nei primi 6 mesi di malattia. Patogenesi Gli anticorpi diretti contro strutture autologhe che si ritrovano con maggior frequenza, e che hanno una rilevanza diagnostica, sono in genere di tre tipi: ANA (antinucleo) SMA (anti muscolatura liscia) anti LKM (microsomi epatici) Altre proteine della membrana epatocitaria Un ruolo patogenetico importante ce l’ha anche l’immunità cellulomediata, soprattutto per la genesi delle artralgie, vasculiti cutanee e glomerulonefriti da immunocomplessi.

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Clinica Sebbene possa assomigliare ad una epatite acuta virale per il suo esordio improvviso, in genere la malattia è caratterizzata da un procedere con fasi alterne di remissione e riacutizzazione. In genere è associata ad altre manifestazioni, extraepatiche, soprattutto in giovani donne: Rash Artriti e artralgie Colite ulcerosa Pseudo-pericardite GN cronica Diabete mellito Miocarditi Tiroiditi Cirrosi epatica, indici di epatite e relative complicanze. In molte di queste pazienti ALP, globuline, bilirubina sono nella norma e le GOT e GPT sono solo moderatamente aumentate. Invece il TPT è spesso alterato, soprattutto nelle fasi avanzate della malattia. Esistono 4 forme cliniche di epatite autoimmuni: Tipo 1 Tipo 2a Tipo 2b Tipo 3 Autoanticorpi tipici ANA, SMA, pLKM2, anti p450, anti LKM, anti p450 anti SLA ANCA anti citosol epatico Antigeni ? p450 IID6 p450 IID6 Citoscheletro Overlapping con HCV 11% 44-86% 0% 70%F, di mezza età, Di solito bambini, nell’area mediterranea, una 90%F, caratteristiche Paziente
con caratteristiche forma associata ad HCV che invece interessa simili a lupoidi pazienti di età più avanzata gruppo 1 quelle

del

Diagnosi I criteri diagnostici si dividono in criteri di certezza e di probabilità Criteri di certezza Assenza di markers di infezioni virali Assenza di fattori di rischio di contagio per via parenterale No assunzione di alcool o farmaci IgG >= 1,5 x valori normali ANA, SMA, anti-LKM: titolo almeno 1:80 GOT, GPT aumentate di 4-6 volte Necrosi periportale Assenza di lesioni biliari, granulomi, siderosi, depositi di rame. In questi casi è invece probabile una sindrome da overlapping. Queste purtroppo sono molto comuni e confondono la diagnosi. HLAB8, DR3, DR4 Criteri di probabilità Aumenti più contenuti di IgG, autoanticorpi Anticorpi anti SLA, ASGP-R (asialoglicoproteine – Recettore) HLA B8DR3/DR4 (criterio necessario) Sesso F Terapia La terapia è basata sui glucocorticoidi, che migliorano la sopravvivenza dei pazienti, il quadro clinico e biochimico, ma non sembra possano intervenire con efficacia nella prevenzione della cirrosi. Prednisone e Azatioprina. Epatiti infettive Epatite B

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L’HBV è un virus a DNA mantellato in grado di integrarsi nel genoma epatocitario determinando l’espressione dei geni virali. Ciò sembrerebbe essere alla base della correlazione tra epatite B e epatocarcinoma. Nel periodo iniziale dell’infazione si ha presenza in circolo di virioni insieme ad un eccesso di particelle di HbsAg, HbeAg, DNA e DNA polimerasi. Il virus si trasmette per via parenterale. I principali marcatori di infezione da HBV sono: HBsAg, prodotto del gene S, corrispondente alle proteine di superficie del virione, compare durante l’insorgenza dei sintomi e scompare prima della produzione degli anticorpi specifici (periodo finestra) dando origine al cosiddetto periodo di latenza.nei portatori sani e nell’epatite cronica non si ha scomparsa di HbsAg ne comparsa di HbsAb. HBcAg, prodotto del gene C, corrisponde invece al core nucleo capsidico del virione, non si isola mai nel siero, ma solo in coltura su biopsia epatica, in quanto rimane contenuto dentro l’epatocita o si trova associato alle proteine di superficie HBeAg, proteina solubile prodotta dal gene C, ma con un sito trascrizionale diverso. E’ in pratica la forma solubile del gene C, ed è il marker più attendibile di infezione da virus HBV.gli HbeAg hanno elevati livelli durante il periodo di incubazione che dura 1-3 mesi, sono indice di attiva replicazione virale e di trasmissività HBV DNA e HBV DNA-polimerasi sono gli indici più sensibili di replicazione virale e quindi di alta contagiosità, la loro comparsa coincide con quella dell’HBeAg Gli anticorpi contro il virus sono rappresentati da: HbsAb hanno funzione protettiva e la loro comparsa indica guarigione completa ed immunità che dura per tutta la vita HbeAb compaiono più precocemente rispetto agli HbsAb (non c’è periodo di latenza),la loro presenza indica scarsa o nulla trasmissività, non hanno funzione protettiva ma predittiva in quanto indicano prognosi positiva. Nell’epatite cronica non si ha scomparsa di HbeAb ne scomparsa di HbeAg HbcAg sono i primi a comparire sotto forma di IgM che indicano infezione recente e permangono per tutta a vita sotto forma di IgG che indicano guarigione ed immunità.la loro comparsa ha un importanza dal punto di vista diagnostico in quanto tra la scopmparsa dell’HbsAg e la comparsa dell’HbsAb trascorre un periodo definito finatra immunologica in cui l’unica prova dell’infezione è la presenza dell’HbcAb. Anche l’HbcAb non è un anticorpo protettivo. Attualmente l’HBV è la seconda causa di epatite virale, anche per via della prevenzione e della vaccinazione. Tuttavia la prevalenza rimane alta nel mondo (300 milioni circa, la maggior parte dei quali concentrati in Africa, dove il 10% della popolazione è siero+ ed è elevata anche l’incidenza dell’HCC primitivo. L’epatite B si attecchisce soltanto nel 35% dei contagiati, e può avere i seguenti aspetti: 85-90% tipica o autolimitante 5-10 cronica cronica attiva che evolve verso la guarigione anche se tardiva cronica persistente che evolve verso la cirrosi epatica portatore sano 1-3% fulminante → La forma acuta classica, detta anche itterica, inizia con febbre, artriti ed esantema maculo-papulare su base immunitaria; fa seguito poi il periodo itterico, che non è MAI accompagnato da febbre (se è presente sospettare altre condizioni concomitanti come colangiti e anemia emolitica). Fattori prognostici negativi: clinici: torpore e inversione del rapporto sonno-veglia, segni di encefalopatia epatica, fegato diminuito di dimensioni (x necrosi massiva e non per reale risoluzione del processo infiammatorio) laboratoristici: aumento del tempo di protrombina, aumento delle transaminasi GOT (isoforma mitocondria-le)

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→ La forma cronica, dopo una fase iniziale ad alti livelli di replicazione il virus in cui si osservano in circolo i marcatori di replicazione virale (HbeAg, DNA e DNA polimerasi) si integra nel genoma dell’epatocita, l’ HbcAg scompare negli epatociti ed il danno necrotico infiammatorio diminuisce fino a scomparire del tutto. Non sono più dimostrabili in circolo i marcatori di replicazione virale quali HbeAg, DNA e DNA polimerasi mentre l’HbsAg continua ad essere presente. La probabilità di sviluppare una cronicizzazione dipende dall’età in cui è stata contratta l’infezione: generalmente questa nei bambini produce un’infezione acuta clinicamente silente che sfocia al 90% in una infezione cronica. Al contrario negli adulti la % di cronicizzazione è del 20% e la > parte di questi casi si associa a infezioni acute di scarsa/nulla evidenza clinica. La malattia cronica si presenta in un vario spettro di sintomi da asintomatica (solo modesto movimento delle transaminasi) ad una malattia debilitante con sintomi classici che progredisce fino all’insufficienza epatica terminale, preceduta da esacerbazioni passeggere. Spesso la diagnosi viene fatta quando compaiono i sintomi classici della cirrosi. I dati di laboratorio consistono in un’ipertransaminasemia (che può fluttuare tra 100 e 1000), con l’Alt > dell’Ast – il rapporto si inverte nella cirrosi. L’ALP non è indicativa e gli altri valori (bilirubina, PT, protidemia) si alterano solo nelle fasi terminali.si osserva riduzione delle γ−globuline. → Il portatore cronico è asintomatico e presenta nel siero la presenza di HbsAg senza altri marcatori di infezione. Non vi è presenza di HbsAb perciò il soggetto ha la capacità di trasmettere la malattia. Inoltre questi soggetti hanno una aumentata probabilità di andare incontro al CEC. I candidati migliori per l’avvio di una terapia antivirale sono pz. Immunocompetenti, con epatite B ben compensata in fase replicativa, meglio se acquisita in età adulta e la cui durata sia + bassa possibile (<1,5 anni). La terapia si fa con IFNα e consiste in un ciclo di 4 mesi di iniezioni giornaliere sottocutanee di ca. 5 milioni di unità; essa produce una sieroconversione verso la fase non replicativa nel 40% dei casi. Un buon risultato si accompagna anche a un’elevazione delle transaminasi, per l’effetto potenziante dell’IFN sull’attività citotossica diretta contro gli epatociti infettati. Le recidive dopo la sieroconversione sono molto rare (1-2%). Un’alternativa all’IFN sono i corticosteroidi, che usati a lungo sono sicuramente deleteri ma se sono somministrati brevemente inducono un aumento dell’espressione degli Ag virali sulla membrana degli epatociti di modo che i L.T, una volta riacquistate le capacità pretrattamento potrebbero aggredire con + efficacia le cellule infette. Nei portatori asintomatici la terapia peggiora la malattia e aumenta l’entità del danno epatico mentre nelle forme croniche terminali l’unica opzione valida è il trapianto di fegato. Epatite D L’HDV o agente δ è una particella virale difettiva a RNAche necessita della contemporanea infezione epatica da parte del virus B (o di un altro HepaDNAvirus), per comporsi correttamente ed entrare nella cellula. Si può avere una coinfezione ad opera di HBV e HDV o una superinfezione di HDV in soggetti già infetti da HBV: La confezione con l’HBV non peggiora significativamente la prognosi La superinfezione è un’evenienza più rara ma anche molto più grave, poiché può causare una necrosi epatica acuta fatale o accelerare enormemente la progressione a cirrosi. La diagnosi viene fatta tramite la ricerca dell’HDV nel sangue o in biopsia epatica o tramite la ricerca di IgM anti-HDV. Il vaccino anti-epatite B protegge anche dall’epatite D. L’IFNα può produrre remissioni durature e prolungata riduzione della replicazione virale ma sono necessarie dosi molto alte e a lungo. Pz in fase terminale rispondono positivamente al trapianto e solitamente solo il virus d recidiva nel fegato nuovo con < conseguenze. Epatite C

http://www. Terapia IFNα2b 3 milioni di unità per via sottocutanea 3 volte alla settimana per 6 mesi. Epatite E Simile all’HAV. La prognosi a lungo termine di pz HCV+ politrasfusi non è tanto diversa da una popolazione di controllo sana. poiché l’epatite cronica C-relata tende a progredire molto lentamente anche se con esito quasi sempre grave. mentre la presenza di RNA è indice dell’attività della malattia. presente in Asia. e non sono protettivi né nei confronti di una seconda infezione da parte dello stesso sierotipo. L’epatite E è clinicamente simile all’epatite A e si associa a gastrenterite. Un altro marcatore è l’HCV Ab anticorpo no protettivo che indica quasi sempre infezione. di 32 nm. La presenza in circolo di HCV può essere indice di risposta immune ma non necesssariamente di attività della malattia. L’epatite cronica si caratterizza per l’astenia (il sintomo + frequenteancorchè generico). Epatite G Flavivirus a RNA da 9. con alti livelli di HCVRNA nel sangue o con epatopatie concomitanti o deficit di α1 – antitripsina. incerta è la trasmissione sessuale e da madre a feto. e né da parte di altri virus. In alternativa si può usare la ribavirina. con qualche rara eccezione se è presente crioglobulinemia sintomatica. Piuttosto raro. la PCR e l’ibridazione con sonde di DNA rimangono costosi e complessi. La malattia ha una letalità trascurabile tranne nelle donne incinte dove inspiegabilmente raggiunge il 20%. Comunque sono possibili anche qui danni da IMC come la Sindrome di Sjogren e la porfiria cutanea tarda. Il contagio non comporta necessariamente infezione poichè insieme al virus possono essere trasmessi anche gli anticorpi.. ma è sierologicamente diverso da ogni altro.4 Kbp con trasmissione parenterale scoperto nel 1960. sebbene identificabile solo con la PCR. ma questi sono di breve durata. La progressione può essere + rapida in individui geneticamente predisposti.hackmed. sembra che non sia in grado di dare una infezione clinicamente evidente se non in associazione con l’HCV. a trasmissione orofecale. Epatiti croniche da farmaci Le sostanze tossiche che possono dare un danno epatico diretto e prolungato sono moltissime. Per molte caratteristiche appartiene agli alfavirus. L’epatite C si trasmette tramite sangue ed emoderivati. e si presenta: 95% asintomatica 5% sintomi simil-influenzali Nonostante la scarsa sintomaticità nel 50% dei casi si ha l’evoluzione da epatite acuta in epatite cronica che spesso degenera in cirrosi che predispone all’insorgenza del carcinoma epatocellulare. Africa e America centrale. La diagnosi viene fatta tramite ricerca del virus e dell’RNA virale a livello sierico tramite PCR. I valori delle transaminasi tendono a oscillare ma comunque sono bassi nella malattia di vecchia data. ad eccezione della crioglobulinemia mista (o essenziale). La terapia non è applicata ai pz con malattia lieve o asintomatica e nemmeno a quelli con cirrosi scompensata ( trapianto). con una alta capacità di mutare: in effetti l’infezione produce anticorpi in parte neutralizzanti (e questo ne limita la diffusione ai familiari). è un virus a RNA+ a singola elica. Ancora oggi è difficile identificare il virus C. I metodi di elezione.org hackmed@hackmed. Non è ancora disponibile un test di routine per lo screening. l’ittero è raro come pure le manifestazioni extra-epatiche. L’infezione attecchisce nel 100% dei contagiati.org 77 Il virus C è un virus simile ai flavivirus. Per questo motivo. ogni paziente che arriva con ittero ed interessamento epatico deve essere attentamente valutato con . L’HCV è considerato un virus cancerogeno a tutti gli effetti ed è la prima causa di epatocercinoma.

diarrea e shock. per altro rara. Isoniazide: Questo farmaco antitubercolare produce nel 10% dei pazienti un innalzamento delle transaminasi a valori di solito inferiori alle 200 unità. necrosi centrolobulare. quando l’effetto è imprevedibile e indipendente dalla dose. steroidi anabolizzanti. danno epatico clinicamente manifesto a 10-15g. Tali reazioni sono giustificate sulla base di una reattività immunologica e anche sulla personale capacità metabolizzante del DMES. A volte però c’è necrosi a ponte simile all’epatite virale. si lega covalentemente a molte molecole intracellulari. Abbastanza rara. Paracetamolo: Danno epatico diretto.org 78 anamnesi e screening vari sulla possibilità di un contatto professionale. Le sostanze tossiche elencate agiscono spesso come tossina diretta o come effetto dei metaboliti epatici prodotti in loco. c’è però la possibilità di un danno più grave. La malattia ricorda una colica biliare acuta.000. eritromicina. Nei soggetti più anziani. Succede per lo più nelle donne. E’ una reazione idiosincrasica infiammatoria. che ha una mortalità del 10%. sodio valproato. contraeccettivi orali. fenitoina. Dopo 4-12 ore dall’ingestione si verificano nausea.hackmed. alcuni antibiotici e gli steroidi anabolizzanti Epatiti e lesioni epatiche da alcool Fattori che infulenzano il danno epatico da alcool. che di solito scompaiono da soli senza bisogno di sospendere la terapia. Alotano: Reazione idiosincrasica a questo composto usato prevalentemente nella pratica anestetica. Quantità e modalità dell’abuso: pericolosi sono quantitativi giornalieri maggiori di 60g nell’uomo e 40 g nella donna. e alla biopsia si osserva infiltrato periportale che provoca la stasi. Questa tossicità diretta viene potenziata dall’alcool e dall’assunzione della rifampicina. medico o ambientale con le seguenti categorie di composti: Sostanze di provenienza industriale: tetracloruro di carbonio. clorpromazina. e si manifesta dopo 7-10 giorni con febbre. C’è necrosi epatica massiva come per l’epatite virale. Le transaminasi possono arrivare a 10. che di solito si risolve alla sospensione della terapia. Eritromicina: L’effetto più importante è la reazione colestatica. Quando è in eccesso. fosforo giallo. per un ridotto Vd e minor efficacia di ossidazione del p450 Fattori genetici: polimorfismi del P450 e del MEOS Fattori nutrizionali: la malnutrizione aggrava i danni da alcool Il danno epatico da alcool è provocato da due meccanismi: Produzione di acetaldeide. alotano. trimetoprim. Vengono di seguiti descritti i meccanismi di azione di alcuni dei composti più importanti. capace di danneggiare le membrane cellulare legandosi ai fosfolipidi Incremento della riduzione del NADH.org hackmed@hackmed. che ha come conseguenza una serie di importanti alterazioni metaboliche Riduzione della gluconeogenesi Aumento dell’acido lattico (lattosi) Aumento della produzione di corpi chetonici (chetosi) . che successivamente si attenuano e compaiono i segni di tossicità epatica. leucocitosi ed ittero.http://www. amiodarone. e strutturalmente simile al cloroformio. del P-450 e sulla capacità detossificante dei sistemi microsomiali. isoniazide. Il danno è sostenuto da un metabolita tossico prodotto dal P-450. Dose letale a 25g. vomito. che si ha nelle prime 2-3 settimane di trattamento. simile all’epatite virale. tricloroetilene. Octapeptidi biciclici: avvelenamento epatico da funghi (amanita e galerina) Vari farmaci comuni: paracetamolo. che è inattivato tramite coniugazione con i glutatione. Altri composti che danno la reazione colestatica sono i contraccettivi orali. metildopa. Gli effetti sul fegato sono dose-dipendenti e sono prevedibili sulla base dell’esposizione. Questo non vale nel caso di reazioni idiosincrasiche a farmaci. Metildopa: Lievi reazioni con modeste alterazioni della funzionalità epatica nell’1-5% dei pazienti in terapia. E’ importante anche la durata (la cirrosi si sviluppa dopo 10-15 anni) Sesso: la donna è più vulnerabile.

la prognosi è peggiore della steatosi e nella maggior parte dei casi si ha progressione verso la cirrosi (la mortalità e dell’80% a causa delle alterazioni metaboliche) Il quadro tipico è anoressia. Oltre a quelli già descritti. la sospensione dell’alcol porta ad una progressiva risoluzione del quadro clinico con scomparsa degli accumuli lipidici. Nelle lesioni epatiche da alcool.org hackmed@hackmed. ascite. encefalopatia e sanguinamento. la lesione istopatologica consiste nella triade: ialinosi.infiltrazione di leucociti polimorfonucleati e sclerosi delle vene centrolobulari. il quadro clinico è più grave e progredisce verso l’insufficienza epatica e gli esami biochimici rivelano una alterazione della funzionalità epatica. nausea. La cirrosi da etanolo è tipicamente centrolobulare a differenza di quella virale che parte per lo più dagli spazi portali. → Steatosi epatica E’ il reperto più frequente. malessere.org 79 Riduzione dell’escrezione di acido urico ? (iperuricemia) Riduzione dell’osidazione degli acidi grassi che si accumulano in vacuoli → steatosi Il danneggiamento del parenchima epatico attraversa tre stadi progressivi.hackmed. alterazioni immunologiche delle proteine del citoscheletro e della membrana. disturbi addominali e ittero. la terapia è regredibile con la cessazione dell’assunzione di alcool. → Cirrosi alcolica E’ del tutto sintomatica nel 10% dei pazienti ed è riscontrabile in associazione all’epatite alcolica. il quadro clinico di malattia epatica si accompagna anche a sintomi che denotano il coinvolgimento multisistemico: ipertrofia delle parotidi ipoglicemia ulcera peptica pancreatite cronica malnutrizione malassorbimento alterazioni del SNC come il delirium tremens che si verifica quando viene sospeso il consumo di alcol (da non confondere con l’encefalopatia portositemica) scadimento intellettivo atassia (da danni al cervelletto) atroifa cerebrale cardiomiopatia alcolica disturbi ematologici come anemia megaloblastica dovuta sia a ridotto assorbimento di vitamina b12 che a danno midollare miopatia dovuta a neuropatia Fino a questo livello. Nei casi gravi possono essere anche presenti i segni delle complicazioni della cirrosi. calo ponderale. è caratterizzata da accumulo di lipidi prevalentemente localizzati negli peatociti della zona centrolobulare. ma lo fanno con estrema lentezza. inibizione della sintesi della B12 e quindi del DNA. e possono aversi crisi di insufficienza epatica perfino fatali. edema. il paziente si presenta generlmente asintomatico ed i test biochimici si presentano solo lievemente alterati. . il quadroclinico ed i test di laboratorio sono quelli corrispondenti ai diversi stadi propri della cirrosi. nella maggior parte dei casi è di tipo micronodulare. vomito. altri meccanismi con cui l’etanolo produce danno nel fegato sono lo stimolo diretto alla sintesi del collageno. il fegato è aumentato di volume ma con consistenza normale. Anche questi casi estremi tendono a migliorare e addirittura a regredire completamente con l’astensione dall’alcool. → Epatite alcolica E’ caratterizzata da necrosi ialina degli epatociti e rapida evoluzione verso la fibrosi e la cirrosi. con febbre elevata nella metà dei casi.http://www.

Nella donna sono inoltre possibili la sindrome di Stein Lewental e cicli anovulatori. in altre condizioni idiopatiche. Questo rapporto. In base alla dimensione dei noduli si possono distinguere 2 forme di cirrosi: Micronodulare con noduli <3 cm Macronodulare con noduli >3 cm La conseguenza diretta della cirrosi è l’ipertensione portale e l’insufficienza epatica.org hackmed@hackmed. nei due sessi. Specifica è l’anemia. con peso > di 1. ma anche alla diretta soppressione della funzionalità midollare da parte dell’alcool. Gli estrogeni hanno anche un effetto mineralcorticoidemimetico. e che si caratterizzano per la direzione di riempimento che va dal centro alla periferia. di particolari telangectasie. caput medusae. che possono essere utili nel trattamento di un alcolista e delle crisi di astinenza hanno questo tipo di problema.hackmed. In particolare. ittero. che di solito è micronodulare (ma non è la regola). CIRROSI EPATICA Malattia cronica del fegato caratterizzata da un completo sovvertimento della normale architettura epatica per la necrosi con successiva formazione di noduli di rigenerazione (che mancano della normale architettura lobulare) in un tessuto cicatriziale di tipo fibrotico. da carenza di B12. A differenza della cirrosi da qualsiasi altra causa. a causa del ridotto metabolismo epatico.http://www. assieme a diminuzione della peluria. e questo può portare a ritenzione idrica. si può avere una cirrosi ipotrofica quando il fegato assume un peso ridotto. ascite. che compaiono specie nel dorso delle mani e delle braccia. prurito. varici esofagee e circoli collaterali cutanei. ipotrofia degli annessi cutanei e atrofia testicolare. Ittero Sintomi da ipertensione portale: Epatosplenomengalia. In alcuni soggetti è stata descritta anche acantocitosi.5 Kg. viene normalmente sintetizzata dal fegato e fra le sue funzioni c’è quella di regolare la pressione osmotica plasmatica. La carenza di questo fattore produce edemi e aggrava il quadro dell’ascite Sindrome da accumulo di ammoniaca: encefalopatia epatica . quella alcolica richiede un trattamento con dieta iperproteica. La fibrosi a livello degli spazi interlobulari determina il sovvertimento dell’architettura vascolare epatica determinando ipertensione portale. dette nevi a stella (spider nevi). per controbilanciare gli effetti della malnutrizione e della dispersione proteica con la paracentesi. Molti casi di carcinoma mammario dell’uomo sono legati a queste condizioni di iperestrismo. Nella donna può produrre amenorrea e aumento del rischio di carcinoma della mammella. accumulo articolare con infiammazione gottosa Diminuzione della sintesi delle proteine del plasma: la albumina. Farmaci particolari come i diuretici devono essere somministrati con cautela. la principale proteina plasmatica. dolorabilità epatica e dolore addominale. edemi. che è inverso rispetto a quanto si verifica nell’epatite virale. Un dato importante è il rapporto GOT/GPT (AST/ALT) che è > 2.5 Kg. che costituiscono le manifestazioni sintomatologiche della malattia. dovuta all’ipercolesterolemia. La presenza di elevate concentrazioni di estrogeni è probabilmente alla basa della formazione. che può essere rimossa con la somministrazione di PLP. manifestazioni cushingoidi Sindrome da accumulo di sali biliari: Eritema palmare. di solito macronodulare (ma non sempre). è legato alla inibizione diretta dell’alcool nella sintesi della ALT. La sua concentrazione di 3-4 g/l è infatti la più elevata fra le proteine plasmatiche. macrocitica. Astenia. aggravando il già compromesso bilancio idrico e l’ascite. minore di 1. irsutismo. Si tratta di dilatazioni arteriose. Insufficienza epatica Clinica: Sintomi epatici: Anoressia. più raramente ipocromica da carenza di Fe++ e secondaria alla malnutrizione.org 80 Dal punto di vista macroscopico. e una cirrosi ipertrofica. sedativi. emorroidi. raramente sindrome da ipersplenismo Sindromi da diminuzione del metabolismo degli steroidi: questa patologia provoca ginecomastia nel maschio.

Diminuzione del catabolismo dei farmaci: Il parenchima epatico è sede del complesso del citocromo p450 e del DEMS. e delle biopsie epatiche. Laboratorio transaminasi sieriche (ALT e AST) sono in genere solo modestamente alterate γ−GT sono elevate soprattutto in corso di cirrosi alcolica o di epatocarcinoma essendo un indice sensibile della colestasi presente in queste forme fosfatasi alcalina risultano elevate nel 70% dei pazienti con cirrosi soprettutto nei casi ad impronta colestatica oppure in corso di cirrosi biliare o di epatocarcinoma. dove la pressione è minore. Questo effetto provoca sanguinamento grave delle eventuali complicanze emorragiche dell’ipertensione portale. e la presenza di due complicazioni dell’ipertensione portele: i circoli collaterali e le varici esofagee. Questo provoca l’accumulo di sangue nei distretti a monte. I principali circoli collaterali si hanno a livello delle anastomosi porto – cavali: Sistema del Retius: nello spazio retroperitoneale anastomosi esistenti fra le mesenteriche e le vene tributarie delle iliache esterne. si instaura l’ipertensione.org hackmed@hackmed. La vitamina K viene assorbita di meno anche per effetto dell’ascite che provoca una congestione dei vasi linfatici della mucosa intestinale. → Circoli collaterali L’assenza di valvole nel circolo venoso portale facilita il reflusso del sangue dall’interno del parenchima epatico alle radici della vena porta.http://www. Plesso emorroidario: la vena emorroidaria inferiore è tributaria della cava. Rende complicato lo svolgimento della paracentesi. e le vene esofagee tributarie delle azigos. Quando la pressione supera 30. Farmaci come il paracetamolo o l’eritromicina sono sconsigliati. a dispetto della grande quantità di sangue che vi circola. Questa evenienza drammatica è responsabile della morte dei cirrotici in maniera inferiore soltanto al carcinoma epatocellulare. Si possono invece dare il Tavor (arazepam) e il Serpox. assume le caratteristiche di una vera e propria ernia ombelicale. . L’alcolista che necessita del trattamento con farmaci neurolettici deve essere monitorato con estrema attenzione.org 81 Diminuzione della sintesi dei fattori della coagulazione: la vitamina K assorbita a livello intestinale è utilizzata nel fegato per la produzione di tre fattori della coagulazione. e la presenza di petecchie emorragiche. mentre la media e la superiore vengono dalle mesenteriche Plesso coronario-stomacico: a livello gastrico esistono anastomosi fra le vene dello stomaco. Albumina indice della capacità protidosintetica epatica è in genere ridotto soprattutto nei pazienti che presentano edemi e ascite Ipergammaglobulinemia policlonale (le IgA sono aumentate incorso di cirrosi alcolica. le IgG incorso di cirrosi autoimmune e le IgM in corso di cirrosi biliare primitiva) Tempo di protrombina è aumentato Fattori della coagulazione (in particolare fattore V e VII) sono ridotti Leucopiastrinopenia secondaria all’ipersplenismo dovuto all’ipertensione portale Anemia di tipo macrocitico in corso di cirrosi alcolica per deficit di filati e di vitamina B12 o anemia Fe carenziale secondaria al sanguinamento cronico delle vie digerenti Ipertensione portale La normale pressione della vena porta è molto bassa. → Varici esofagee L’evento più frequente (50%) per quello che riguarda le emorragie digestive nell’etilista e nel cirrotico in generale è la rottura delle varici esofagee. attraverso la reazione addizione di glutammato. varici esofagee Plesso periombelicale: anastomosi fra le vene del sistema della mammaria interna e dell’epigastrica e le vene collaterali del legamento falciforme del fegato caratteristico segno di caput medusae: quando esiste anche ascite. che non hanno nessun metabolismo epatico. con diminuzione dell’assorbimento delle sostanze liposolubili. tributarie della vena splenica. perché si ha normalmente una resistenza epatica molto bassa (circa 10-15 cmH2O). Il mancato funzionamento di questi due sistemi è spesso alla base di reazioni eccessive e di facili intossicazioni da farmaci.hackmed.

questa malattia è caratterizzata da una disfunzione renale senza che vi sia una precisa causa eziologica. oppure con l’uso di diuretici. Mercaptani: derivati dal metabolismo intestinale della meteonina Dimetili solfati Acidi grassi a catena corta Fenolo . La prova che non si tratta di un danno primitivo renale è data dal fatto che il rene di questi pazienti. ossia la erosione della mucosa della giunzione esofago-gastrica per il ricorrente verificarsi di episodi di pituitismo. in particolare per via del sequestro splacnico di sangue. dello stato di coscienza e del comportamento secondaria alla disfunzione epatica. ma può anche presentarsi in assenza di una causa precisa. attraverso la diuresi spontanea se possibile.hackmed. Un’altra possibilità è un alterato equilibrio di prostaglandine e altri metaboliti dell’acido arachidonico. Questo mette il rene in una condizione di ipoperfusione e produce i danni descritti. Può essere scatenata da una serie di fattori. Oltre a questo. o alla fine tramite paracentesi. hanno una normale funzionalità. che può anche essere doloroso. che rappresentano la soglia di individuazione alla percussione. di spessore ridotto. della famiglia del glutammato. L’endoscopia EGDS è il metodo migliore per verificare questo ed è anche la metodica di elezione nel trattamento del sanguinamento delle varici. → Ascite L’ascite si diagnostica di solito in seguito all’osservazione spontanea da parte del paziente di un gonfiore dell’addome progressivo. → Sindrome porto-sistemica L’encefalopatia epatica è una condizione caratterizzata da alterazioni neurologiche. I livelli di ammoniaca sono regolarmente aumentati nel coma epatico. → Sindrome epato-renale Grave complicazione del paziente con cirrosi ed ascite. → Peritonite batterica spontanea I pazienti con ascite e cirrosi tendono a sviluppare una malattia spontanea di infezione batterica del liquido peritoneale. esiste intanto una complessa serie di interazioni idrodinamiche che portano il circolo venoso dell’esofago ad avere una pressione decisamente elevata. caratterizzata cioè dalla carenza di albumina e di altre opsonine. Le conseguenze vanno dalla anemizzazione acuta più o meno grave allo shock anche fatale. Clinicamente si manifesta con iperazotemia. se trapiantati. da 500 a 1000 ml al giorno. per diminuire dopo la risoluzione della fase acuta. nel senso che la sintomatologia non è giustificata da nessuna altra fonte di infezione sistemica. aumenta la sintesi di falsi neurotrasmettitori. siamo almeno sui 500 – 1000 ml. Lo scopo della terapia è quello di ottenere una progressiva perdita di liquidi. nell’etilista cronico.org hackmed@hackmed. La malattia sembra la conseguenza dello sbilanciamento dei flussi nel cirrotico. anche in quei pazienti che hanno un processo conclamato di varici. aumento della creatina. e con l’assenza della sierosa. La concentrazione urinaria di sodio escreto scende al di sotto di 10 mEq nelle 24h. Quando si raggiungono questi eventi. come l’emorragia o l’uso massiccio di diuretici. Alcuni agenti implicati sono: Ammoniaca: probabilmente il principale. A tutto questo può aggiungersi la sindrome di Mallory – Weiss.http://www. Il fenomeno riguarda un 10-20% di soggetti che hanno di solito una particolare composizione del liquido ascitico. che offrono una protezione nei confronti di batteri. diminuito riassorbimento di sodio e oliguria.org 82 Le motivazioni per cui le varici esofagee sono con tanta frequenza un evento drammatico sono molte. è importante la diagnosi differenziale con altre cause di sanguinamento digestivo. la vicinanza di strutture come i pilastri diaframmatici e lo sfintere esofageo inferiore possono inoltre comprimere le varici ed agevolarne la rottura. L’indagine ecografica è in grado di rilevare anche 100 – 200 ml di liquido libero nell’addome Inizialmente si deve eseguire la paracentesi con ago sottile allo scopo di prelevare 200 ml di liquido per analisi. le vene esofagee si trovano nel contesto di una parete piuttosto piccola.

della grafia. Anche l’alcalosi iperkaliemica. è una condizione in cui non si riesce più a mantenere volontariamente le estremità iperestese. ALP e AST Donna di mezza età I criteri clinici sono sufficienti per la diagnosi. ed è solo quest’ultima che passa la BBB. come una emorragia digestiva massiva. Cirrosi biliare primitiva Ostruzione infiammatoria dei dotti biliari intraepatici. associata con molte condizioni autoimmuni e la produzione di AMA. la sindrome si manifesta solamente in seguito a condizioni precipitanti. Può essere messa in evidenza facendo alzare le braccia sopra al capo ed estendere le mani: si manifestano dei movimenti di tremore oscillatorio della punta delle dita e della mano. . evitare la stipsi per diminuire la produzione intestinale di sostanze tossiche. è dovuta ad un attacco dei linfociti CTL contro i dotti biliari. Spesso. A questo scopo è utile il lattulosio. Disturbi del comportamento: confusione. La terapia è di tre tipi: Supporto al coma con respirazione artificiale eccetera. Fra questi figura anche il GABA stesso. può essere un evento scatenante importante. senza bolle Aumento di IgM. Disturbi del sonno: l’inversione del ciclo sonno/veglia è una delle manifestazioni più precoci. Non risponde bene agli antinfiammatori e quindi si tratta in maniera sintomatica. In genere poi qualsiasi complicazione riguardante il fegato scatena con facilità la sindrome. I segni principali sono: Asterixis: detto anche fremito epatico o “tremore a battito d’ali”. non può essere messa in evidenza nei pazienti in coma. soprattutto per il prurito. Desciviamo ora le varie cause di cirrosi epatica. Questo intervento è efficace soprattutto nei pazienti con encefalopatia cronica. che acidificando le feci e rendendo l’ammoniaca meno assorbibile perché in forma ionica. Spesso muoiono per incidenti stradali a causa dell’aprassia. La malattia colpisce solo i piccoli dotti intraepatici. resistente agli antistaminici. che agisce sia da lassativo osmotico. il capo. soprattutto nei pazienti con cirrosi stabilizzata. Un rischio notevole associato a questi pazienti è l’apparente stato di lucidità mentale che può spingere a crederli capaci di guidare autoveicoli o effettuare lavori rischiosi. provocata da vomito.org hackmed@hackmed. esclusa quella alcolica che è già stata trattata. Poiché questa manovra richiede una estensione volontaria. perché produce il passaggio dell’ammoniaca dalla forma ionizzata (NH4+) alla forma neutra (NH3). Aprassia costruzionale Alterazioni caratteristiche dell’EEG. per cui non si riesce a flettere indietro le mani. richiamanti un battito d’ala. trattare ed evacuare eventuali emorragie intestinali. sonnolenza diurna Fetor Hepaticus: caratteristico odore rancido dell’alito e delle urine. da paracentesi o da eccessivo uso di diuretici. Eliminazione o trattamento dei fattori epatici Eliminazione delle sostanze responsabili: esclusione delle proteine dalla dieta. che mette grandi quantità di ammoniaca nell’intestino dal catabolismo dell’eme. AMA. La malattia. alterazione della personalità e dell’umore. oppure l’assunzione di una pasto ricco di proteine.org 83 a-KG Falsi neurotrasmettitori: composti prodotti accidentalmente nell’intestino e non più rimossi dal metabolismo epatico. associato alla presenza di mercaptani. gli arti. è completamente negativia alla ERCP e interessa per lo più le donne di mezza età.http://www. con danneggiamento del parenchima e fibrosi progressiva.hackmed. Clinicamente sono molto suggestivi: Ittero con prurito notturno. bilirubina. della cura di sé.

con conseguente necrosi centrale e successivamente fibrosi che dalla vena centrale si estende verso la periferia del lobulo. mentre in caso di sovrinfezione batterica ci vogliono antibiotici specifici. da dove inizia la degenerazione dello stroma e la fibrosi. traumi. La clinica è segni e sintomi di ostruzione biliare cronica. finché si sviluppa una colangite. La conseguenza della mancata rimozione di un ostacolo del genere è la stasi biliare. mentre fra le seconde assumono importanza le colangiti. come ittero. e questo è possibile sulla base della presenza di fibrosi e di noduli di rigenerazione. idiopatico. La malattia si manifesta singolarmente. ma anche a carico delle porzioni più distali dei dotti cistici. le infezioni singolari in pazienti AIDS provocano manifestazioni simili. Quando a questi processi si accompagna la rigenerazione nodulare del parenchima danneggiato. Conseguenza dell’ostruzione persistente del coledoco o dei suoi affluenti principali. la malattia non presenta suggestivi segni di laboratorio. nell’adulto cause acquisite.org hackmed@hackmed. anche se non può osservare i dotti intraepatici. . Rispetto alla cirrosi biliare si distingue perché: La malattia colpisce dotti gradi e medi. Lo stravaso di bile produce alla fine aree dette “laghi biliari”. nell’adulto cause acquisite.http://www. dolore dell’ipocondrio destro e colangite acuta. I segni di congestione epatica. e può esserci epatomegalia dolorante per distensione della Glissoniana. In genere questo processo richiede 3-12 mesi. ed è associata alla colite ulcerosa Acidi biliari elevati Negatività AMA AST. La colangite sclerosante primitiva è infatti una delle principali indicazioni per il trapianto di fegato. Diagnosi: reperto colangiografico con dotti ispessiti a corona di rosario. insufficienza epatica e ipertensione portale con ascite. scompaiono non appena si sviluppa la cirrosi. Nel bambino sono frequenti cause di ostruzione congenite. ed è visibile alla retrograda Colpisce per lo più maschi in giovane età.org 84 Cirrosi biliare secondaria Conseguenza dell’ostruzione persistente del coledoco o dei suoi affluenti principali. Macroscopicamente il fegato appare congesto. Colangite sclerosante Processo infiammatorio progressivo. come le IBD. a noce moscata. con caratteristico aspetto stellato. si ha la cirrosi biliare. Fra le prime sono importanti la fibrosi cistica e l’atresia congenita. oppure in associazione con altri processi patologici infiammatori. ALT normali La terapia con colestiramina controlla il prurito. Clinicamente. da qualsiasi causa. Cirrosi cardiaca Un danno cronico del fegato secondario a insufficienza cardiaca si può creare facilmente. In seguito compaiono ostruzione biliare completa. gli aspetti tipici della cirrosi. con sclerosi e obliterazione delle vie biliari intraepatiche e spesso anche extraepatiche. A livello del fegato c’è dapprima necrosi controlobulare. edematoso. processi infiammatori cronici. processi infiammatori a carico di organi circostanti. che se ci sono appaiono per lo più legati ad eventi acuti di ipoperfusione o di shock. La patogenesi è legata all’aumento del gradiente pressorio fra le vene epatiche e la vena centrolobulare. prurito. La CRPE è la tecnica di visualizzazione di elezione. Nel bambino sono frequenti cause di ostruzione congenite. che può anche essere complicata da infezione. come la pulsatilità. La colangite sclerosante può essere la base diagnostica per la presenza di altre malattie sottostanti.hackmed. i tumori della testa del pancreas. poi periportale. e le calcolosi. Si deve distinguere però le forme cirrotiche dalle sofferenze ischemiche o congestizie reversibili che si creano in altre circostanze. cirrosi secondaria. e durante questo periodo è possibile la reversione se si rimuove la causa di ostacolo. In seguito i dotti biliari portali e i dottuli proliferano. La prognosi di questa malattia è sfavorevole (media di 4-10 anni) per la frequente ricorrenza di fibrosi e cirrosi biliare epatica. da qualsiasi causa.

http://www. In queste forma. che possono anche non regredire interamente con la sola sospensione di rame. indipendentemente dai sintomi del paziente. in quanto il ferro in eccesso non deriva dal sangue e il composto che si accumula non è l’emosiderina. in quest’ultima patologia. indice di un importante accumulo di rame. Il termine emocromatosi è sbagliato. Le manifestazioni più comuni sono la cirrosi. corea. Malattia parenchimale epatica: epatite cronica attiva e cirrosi. scialorrea. La diagnosi è facile. MALATTIE EPATICHE DA ACCUMULO Le trattiamo a sé. L’esordio della malattia assume 4 forme distinte: Epatite acuta: clinicamente indistinguibile da una forma virale o da una mononucleosi. Nonostante il rame si distribuisca ubiquitariamente nel cervello. pancreas. Si può instaurare da sola. che provoca degenerazione di diversi parenchimi. . spasticità. ma anche durante le forma acute della malattia epatica. Tali sintomi comprendono tremore volontario e a riposo. è caratterizzata da ittero progressivo. di Budd-Chiari.org hackmed@hackmed. la miocardiopatia e l’ipogonadismo ipogonadotropo. Morbo di Wilson Malattia AR che consiste in un deficit di escrezione del rame.org 85 Invece l’ascite e gli edemi possono essere ben peggiorati dal sopraggiungere di una cirrosi. detta anello di Kayser-Fleisher. ma sono comunque delle cause di cirrosi. in particolare fegato. a volte l’insorgenza della malattia è caratterizzata dalla sintomatologia neurologica. rigidità. encefalopatia. vengono in genere somministrati contemporaneamente piridossina e prednisolone (quest’ultimo durante i primi 20 giorni della terapia). La diagnosi si basa sui seguenti dati: Diminuzione della ceruloplasmina sierica (<200 mg/l) Cupruria >50-75mg/24h Biopsia epatica positiva per cirrosi Cupremia elevata Accumulo di rame nel fegato (>250 ug/g di peso secco epatico) Diminuzione dell’assorbimento di rame marcato Si tratta con la rimozione rapida del rame in eccesso appena posta la diagnosi. ma si può confondere la cirrosi cardiaca con l’ascite grave e intrattabile della S. Nella maggior parte dei pazienti con questi disturbi sono presenti disturbi psichici. L’elemento per la diagnosi differenziale è la assenza. il diabete bronzino. ma senza eccessivi movimenti di enzimi epatici. il quale si accumula nel fegato e nei nuclei lenticolari. cuore e ipofisi. e che necessitano spesso una psicoterapia. che se assente esclude l’interessamento celebrale della malattia. oppure essere il risultato di una epatite acuta Cirrosi: a volte insorge direttamente senza sintomi prodromici di sofferenza epatica Epatite fulminante: rara ma in genere fatale. A questo scopo la penicillamina in dosi elevate è la migliore risorsa. non si è in presenza del morbo di Wilson. ascite. non sono mai presenti alterazioni del sensorio. Accanto ai sintomi epatici. l’effetto antipiridossinico e le reazioni immunitarie al farmaco. Per evitare due importanti effetti collaterali. ci può essere una anemia emolitica negativa al test di Coombs. legata alla degenerazione lenticolare.hackmed. spesso guarisce spontaneamente senza che si sia posta la diagnosi di malattia di Wilson. di segni di insufficienza cardiaca. Emocromatosi idiopatica Malattia ereditaria autosomica recessiva caratterizzata da un eccessivo assorbimento intestinale di ferro. in quanto fanno già parte della sintomatologia dello scompenso cardiaco. Un segno importante a livello oculare è una striscia circolare giallo brunastra nel limite esterno della cornea. Se si trovano sintomi neurologici in assenza dell’anello. disfagia e disartria.

e infine alla deposizione di ferro nei fasci fibrosi ispessiti che separano gruppi di lobuli. CARCINOMA DEL FEGATO I tumori maligni del fegato possono derivare da due gruppi di cellule: → Le cellule di Kupffer e gli epatociti (epatocarcinomi) → Le cellule dell’epitelio dei condotti biliari (colangiocarcinoma Il carcinoma epatocellulare primitivo è una delle neoplasie più comuni. e incidenza elevata in Paesi come l’Asia e l’Africa.5 mg/24h nella donna con mestruazioni regolari. Negli stadi precoci si trova un accumulo principalmente negli spazi periportali e nelle aree più esterne del lobulo epatico. che sono praticamente sempre presenti fin dagli stadi precoci. e una incidenza di malati di circa 3 pazienti su 1000. I depositi parenchimali epatici sono sottoforma di ferritina e emosiderina.org 86 La malattia ha alta prevalenza (1 eterozigote su 10).org hackmed@hackmed. Al taglio appare spiccatamente color ocra. dove in alcune zone raggiunge i 500 casi per 100 mila abitanti. in più della metà dei malati la funzionalità epatica rimane normale. tipico di alcune regioni dell’Africa dove queste vengono conservate nelle buche scavate per terra. Anche la cirrosi tende a complicarsi con l’ascite in misura minore che in altre situazioni.hackmed. Successivamente. A dispetto dell’epatomegalia e della fibrosi. a parte naturalmente il ferro. dove il contenuto di ferro aumenta da 50 a 100 volte la norma. che rappresenta la causa di morte principale di questi pazienti. Fra queste sono importanti: Cirrosi alcolica Emocromatosi Deficit di a1AT Schistostomiasi Ipertirosinemia → Infezione associata da HBV e HCV: Il motivo dell’alta incidenza nelle aree di Africa e Asia è legato alla prevalenza di questi virus. Il quadro è quindi simile alla cirrosi biliare. Nelle fasi avanzate della malattia l’organismo può contenere anche 20 g di ferro. Di grande rilievo è invece la tendenza a progredire verso epatocarcinoma. Vinilcloruro Amianto Anabolizzanti ed estrogeni Clinica Dolore addominale Calo ponderale Astenia Ittero e vomito Emoperitoneo Massa addominale 70-90% 35% 30% 8% 12% 43% . Altro grosso serbatoio è il pancreas. Il fegato presenta un aspetto macroscopico ingrandito e nodulare. principalmente negli epatociti e nelle cellule di Kupfer. che in molti casi provocano cirrosi. Il paziente con infezione cronica da HBV è a rischio di carcinoma anche se non ha la cirrosi (essendo il virus stesso un cancerogeno). In Europa è responsabile dell’1-2% delle neoplasie di riscontro autoptico. L’assorbimento della mucosa di ferro normalmente corrisponde al fabbisogno. questo stadio evolve verso la fibrosi perilobulare. Questa tossina sembra capace di interferire con l’espressione della p53. alle nostre latitudini il massimo dell’incidenza si osserva fra i 40 e i 50 anni. Non è noto il modo in cui la regolazione dell’assorbimento è alterata. Eziologia → Condizioni che provocano cirrosi: Qualsiasi condizione che provoca un danno epatocellulare cronico e stimola la mitosi delle cellule epatiche aumenta il rischio di carcinoma. Nella malattia supera i 4mg. 1 mg/24h nell’uomo e 1.http://www. → Carcinogeni chimici e tossine: Aflatossina B: tossina di un fungo (Asperigillus Flavus) che infetta in genere le derrate alimentari non correttamente conservate. di solito con eziologia legata alla cirrosi (90%).

ma ha un costo più elevato ed è più complessa da utilizzare. in etilisti cronici. in quanto livelli inferiori si hanno nelle neoplasie di altro genere che metastatizzano al fegato. oltre a 1000. I soggetti in cui può essere effettuata una diagnosi precoce con lo screening spesso possono essere trattati con migliore efficacia. TAC spirale: Tac differenziale che permette la risoluzione della diagnosi differenziale fra epatocarcinoma e angioma epatico sintomatico. oppure in via laparoscopica. Scintigrafia con tecnezio99: Permette l’individuazione delle cellule di Kupffer dentro la massa tumorale. per lo più associata alla produzione da parte del tumore di: Eritropoietina Ipercalcemia aFP. La sopravvivenza a 5 anni tuttavia è bassa. gGT Ipoglicemia Ipercolesterolemia Porfiria cutanea tarda Diagnosi Ecografia: l’indagine di primo approccio per eccellenza.org 87 I sintomi peraltro abbondanti possono passare inosservati con una certa facilità perché spesso in questi pazienti esiste un quadro sottostante di ascite. Il paziente deve avere una neoplasia superficiale. Gli esami di laboratorio. La persistenza di alti livelli. I livelli critici di aFP sono superiori a 500 ug/l. ALP. in malati di epatite C. Risonanza Magnetica Nucleare: Spesso è usata al posto dell’ecografia per la sua maggiore sensibilità.hackmed. eccetera. sotto 1-2 anni. e la sopravvivenza media è bassa. oltre che per altri segni di cui si dirà dopo.http://www. diventa difficile avere casi di persone in grado di sopportare un intervento chirurgico. La neoplasia epatica si differenzia così in epatocarcinoma e colangiocarcinoma. facilmente raggiungibile per via laparoscopica. In circostanze come il quadro di una cirrosi. nell’epatite virale. dubbio che si pone in una minoranza di casi e che non può essere risolto dalla semplice ecografia perché il flusso sanguigno all’interno dell’angioma è troppo lento per dare origine all’effetto Doppler e così l’intera struttura sembra avascolare. il quadro emo-coagulativo .org hackmed@hackmed. perché molti pazienti non possono essere trattati chirurgicamente. l'enterorragia da rottura di varici esofagee e l'emorragia intraperitoneale da rottura del tumore stesso Una percentuale di pazienti può avere anche una sindrome paraneoplastica. Risolutiva nei confronti di una lesione identificata mediante le tecniche di imaging è la biopsia epatica percutanea. per diversi motivi: la massa epatica da asportare può scompensare l’insufficienza. che hanno una attiva captazione del mezzo di contrasto. Le complicanze più temibili dell'epatocarcinoma sono l'ittero ostruttivo. Terapia Quando la malattia è scoperta per le sue manifestazioni cliniche in genere siamo davanti ad un quadro troppo avanzato perché sia possibile un intervento efficace. sono importanti anche per la diagnosi oltre che per il follow-up post-terapeutico. CEA. Arteriografia dell’arteria epatica: Anche questa viene usata per la diagnosi differenziale con gli angiomi. e quindi si interpreta la sintomatologia come un peggioramento di essa. Terapia chirurgica: Si può fare un intervento del genere in una limitata serie di circostanze. In genere però il paziente non trattato muore entro 3-6 mesi dall’evidenza clinica di neoplasia. La terapia chirurgica resta attualmente l’unico intervento in grado di dare realmente la possibilità di risoluzione. è indice abbastanza sicuro di neoplasia epatica in presenza di un quadro clinico compatibile. serve a monitorare la progressione della cirrosi e l’eventuale comparsa di noduli primitivi in soggetti ad alto rischio. ricordati nella clinica della malattia.

org hackmed@hackmed. quali l'ecotomografia e lo studio di marcatori tumorali (AFP) e degli indici di funzionalità epatica. Purtroppo. Immunoterapia con Ab monoclonali coniugati con sostanze tossiche Trapianto potrebbe essere una valida alternativa. E’ un protocollo di minor efficacia rispetto alla chemioembolizzazione. l'età avanzata del paziente. svantaggi: metodica + complicata. le condizioni fisiche scadenti. La scarsa operabilità degli HCC è dovuta a diversi fattori. Questa metodica ha il vantaggio di essere pratica. ma la frequenza di recidive. e la presenza di metastasi a distanza ne hanno scoraggiato l’applicazione. riducendo al minimo i danni al parenchima circostante. le sue caratteristiche isto-patologiche.hackmed. la sua sede. la gravità della cirrosi e quindi la scarsa riserva funzionale epatica. L’alcool etilico al 100% provoca la necrosi del tessuto tumorale.org 88 può essere eccessivamente alterato. se proprio non esistono altre opzioni è opportuno fare più somministrazioni frazionate. Inoltre è scarsamente applicabile nei tumori provvisti di capsula perché l’etanolo tende a diffondere eccessivamente dal sito di inoculo e a causare una perdita eccessiva di parenchima epatico. quindi. Il meccanismo d’azione terapeutico risiede nello sviluppo di calore (la testina dello strumento sviluppa fino a 110°C) che causa necrosi coagulativa come l’etanolo ma in maniera più controllabile. nel luogo della lesione neoplastica. i farmaci anestetici possono dare reazioni anormali a causa della diminuita biotraformazione. In questi casi. ancora frequentemente vengono diagnosticati HCC non suscettibili di trattamento radicale (resezione o trapianto epatico). Vantaggi rispetto all’alcolizzazione: meno complicanze. Partendo dal presupposto che i nodi di HCC sono spesso ipervascolarizzati e che la loro vascolarizzazione è per più dell'80% di origine arteriosa. con peritonite chimica. un ruolo significativo la chemioembolizzazione (transarterial chemoembolization. e che ha il rischio di sgocciolamento del liquido nel peritoneo. TACE). questa metodica consente la somministrazione loco-regionale di farmaci chemioterapici e di procedere all'occlusione dei vasi arteriosi afferenti alla lesione. .http://www. estremamente economica e con scarse complicanze (peritonite chimica e ascessi infetti) RITA: La irradiazione della lesione mediante un ago con diverse espansioni che trasmette microonde ad alta frequenza è un altro protocollo sperimentale. Alcolizzazione per via percutanea: Si tratta di un processo di iniezione di piccole quantità di alcool con una cannula intraperitoneale. nonostante esistano esami di screening per la popolazione a rischio. TACE: Tra le opzioni terapeutiche acquista. necessita di anestesia locale o profonda se il tumore è abbastanza vicino alla glissoniana. a differenza del restante parenchima epatico che riceve il sangue prevalentemente dal sistema portale. tra cui le dimensioni del tumore.

con fuoriuscita di enzimi pancreatici dal sistema duttale della ghiandola con elevazione degli enzimi pancreatici nel siero e nelle urine e con distruzione più o meno diffusa della ghiandola. con conseguente venomozione. raramente si osserva reazione peritoneale di difesa. dove si aggiunge anche il danno da essudato. Il vomito non è a getto. Neoplasie della testa del pancreas Fibrosi cistica Vasculiti Farmaci Condizioni idiopatiche In ogni caso il danno primario è il danneggiamento del parenchima funzionale da parte degli enzimi che normalmente sono inattivi (secreti come zimogeni) e compartimentalizzati. Inoltre un altro effetto importante è la diminuzione della concentrazione di calcio.hackmed. ed ha caratteristica continua e diffusa. sordo e ottenebrante. come l’interstizio polmonare o il sottocute. Gli effetti di questo sono una sindrome polmonare simile all’ARDS e una sindrome uremica renale. si osserva una diffusione dei liquidi negli spazi extracellulari in tessuti anche molto distanti dal pancreas. Per la localizzazione del pancreas. Clinica → Dolore: il dolore pancreatico è presente praticamente sempre. Il ristagno nel dotto per qualsiasi causa di ostruzione provoca l’autodigestione del tessuto ghiandolare e di conseguenza la lisi della ghiandola e del suo tessuto. per motivi non chiari. . sia per la liberazione delle sostanza vasoattive. Finito il vomito alimentare il paziente continua ad emettere succhi gastrici e bile. Tipicamente è localizzato nell’ipogastrio.http://www.org 89 CAP 6 MALATTIE DEL PANCREAS PANCREATITE ACUTA Si tratta di una condizione di flogosi acuta. con le conseguenze che ne derivano. e continua molto a lungo.org hackmed@hackmed. In corso di pancreatite acuta il processo digestivo si estende molto nello spazio retroperitoneale. sia per la difficoltà del cuore a far fronte alle esigenze di vascolarizzazione del tessuto periferico per la vasodilatazione e l’ipovolemia. Si sviluppa quindi ipotensione. sia per effetto diretto sulle cellule pancreatiche che per la sua capacità di attivare gli zimogeni intraduttali Calcolosi: il ristagno di bile nella papilla di Water provoca il reflusso di enzimi pancreatici o di bile stessa nel dotto di Wirsung. Il paziente tende ad assumere la posizione antalgica a canna di fucile. I principali fattori con il loro meccanismo patogenetico sono: Alcool: in Europa è la prima causa di pancreatite acuta. dovuta a diversi meccanismi: -diminuzione dell’albumina per effetto della produzione di essudato infiammatorio -precipitazione dei sali di calcio nelle arie di liponecrosi -diminuzione dell’attività delle paratiroidi -aumentata liberazione di calcitonina L’ipotensione si ripercuote soprattutto a livello di rene e polmone. esteso ai lati e a sbarra nel terzo inferiore della schiena. → Nausea e vomito compaiono spesso come sintomatologia riflessa. e inoltre. come il vomito centrale. Le forme acute si distinguono in: Edematose: sintomatologia modesta autolimitantesi Persistenti: gravi con possibile sviluppo di complicazioni Necrotico emorragiche: ad evoluzione fulminanti Eziologia I fattori eziologici che portano alla pancreatite sono moltissimi.

La valutazione clinica della gravità della pancreatite acuta è importante. depressione della funzionalità miocardica Danno polmonare con ARDS Anuria e sindrome uremico emolitica Comparsa di versamento pleurico basilare.9%. Non è rara la compressione dell’intestino a livello duodenale e la complicazione ostruttiva pilorica. Meno frequenti sono le altre complicaizioni: Tetania: molto spesso legata al quadro di ipocalcemia Diabete mellito: danneggiamento della porzione insulare Emorragie gastrointestinali: dalle pseudocisti. che a seconda di quanti sono positivi nel paziente indicano la mortalità: 0-3 criteri. Età > 55 anni Leucociti >16000 Glicemia > 200 LDH > 350 SGOT >250 Dopo le 48 h: Riduzione dell’Ht > 10% Azotemia > 50 Calcemia < 8 PO2 < 60 Deficit di basi fino a 4 mEq Sequestro di liquidi > 600ml Le complicanze della pancreatite sono l’ascesso e la pseudocisti. dove compare anche una dolorabilità diffusa. che si sviluppa nel pancreas. perché un trattamento medico delle forme aggressive risulta efficace. associate ad altre complicanze minori. con nausea e vomito. meno frequenti.http://www.hackmed. Sono undici parametri. L’infezione di questa raccolta. nelle sue vicinanze ma anche nella pelvi. L’ascesso è la raccolta di materiale necrotico. dall’ischemia intestinale provocata dall’estensione del processo di flogosi. >6 90% Sono distinti in criteri al momento del ricovero e in criteri dopo 48 ore di osservazione. La pseudocisti. Non si risolvono spontaneamente e sono caratterizzate dalla presenza di una dolorabilità alla palpazione della sede interessata. sangue e succo pancreatico in una cavità costituita da aderenza fibrose post infiammatorie. porta alla formazione dell’ascesso. 5-6 40%. 3-4 18%. I criteri predittivi di Ramson sono importanti per valutare la mortalità.org 90 → Segni di ecchimosi addominali ai fianchi (Gray-Turner) o nell’area periombelicale (Cullen) indicativi di uno stravaso ematico proveniente dal retroperitoneo → Ileo paralitico → Ittero per la compressione del coledoco da parte della testa del pancreas Alcuni importanti segni sistemici sono: Disidratazione.org hackmed@hackmed. ma la può perdere in seguito. mentre quelle blande possono risolvere spontaneamente anche in 24-48 h. frequentemente a sx per il rapporto della base del polmone con la base del pancreas. 0. alla sua origine ha sempre una comunicazione con il sistema duttale. ipotensione e shock. dall’erosione dei vasi da parte degli enzimi pancreatici Insufficienza renale acuta: ischemia ed azione tossica degli enzimi pancreatici a livello del tubulo Encefalopatia pancreatica: insufficienza epatica da ipotensione ed effetti diretti sulla mielina da parte delle lipasi ARDS: a livello polmonare il versamento pleurico e l’edema si sommano all’azione litica degli enzimi lipatici sul surfactante Tromboflebiti migranti Fistole e perforazioni intestinali . che raramente si forma per ostruzione del dotto in assenza di pancreatite acuta. ma prima di un rivestimento epiteliale proprio.

la clearence dell’amilasi può essere rapida e si avrà amilasuria anche in assenza di amilasemia.hackmed.org hackmed@hackmed. lo stato degli organi vicini. RX torace: Aree di atelettasia delle basi. e si hanno soltanto segni indiretti come la presenza di dilatazione intestinale e livelli idroaerei. cioè: Amilasuria creatinemia × × 100 . Si deve inoltre mettere a riposo il pancreas con alimentazione parenterale totale. Questo rimane persistente anche diversi giorni dopo la pancreatite cronica. Calcemia: come si è detto diminuisce. eventualmente subito corretti. Solo nei casi gravi con ARDS è necessaria l’intubazione. fra amilasemia creatinuria 3 e 5 è incerto. Importante anche il monitoraggio della pressione di O2 e dell’equilibrio acido base. Laparotomia esplorativa Terapia La terapia medica è la terapia che viene utilizzata inizialmente nel trattamento della pancreatite acuta. Il picco si ha rapidamente nei primi 2-3 giorni della sintomatologia ma altrettanto rapidamente scompare. La terapia medica specifica per la messa a riposo della ghiandola è il trattamento con ranitidina (anti H2) somatostatina e sostanze inibitrici degli enzimi pancreatici. Tac: esame migliore. Amilasuria: nei pazienti con pancreatite acuta e normale funzionalità renale. GOT. Ha come scopo la correzione dello squilibrio elettrolitico. flogosi della pleura. GPT Attivazione del complemento Criteri metabolici di Ramson Bilirubina. l’unico che permette la stadiazione del processo pancreatico valutando l’estensione agli organi vicini. evidenzia però le successive evoluzioni della malattia. Il paziente deve rimanere a digiuno per circa 7 giorni. segno di flogosi pancreatica. Lipasemia: aumento tardivo ma persistente nel tempo. ma il discendente rimane escluso. ALP e γGT se c’è ostruzione al flusso biliare La diagnosi con le tecniche di imaging si avvale di: Radiografia diretta addome: si evita il mezzo di contrasto nella fase acuta. la sedazione del dolore e la copertura antibiotica. Allora esiste un indice per valutare il rapporto fra amilasuria e clearence renale. L’ansa sentinella è un segno di livello idroaereo a livello della prima ansa del digiuno. Anche il lavaggio peritoneale può essere indicato. non si tratta di patologia pancreatica. Il trattamento chirurgico si fa quando c’è: fallimento della terapia medica necrosi pancreatica estesa segni di peritonismo diagnosi dubbia PANCREATITE CRONICA . da valori normali di 150-200 a punte di anche 8000. ed è un criterio prognostico negativo Valori elevati di enzimi cellulari: LDH. Se questo valore è < 3. Importante il posizionamento di un sondino per l’aspirazione delle secrezioni pancreatiche e la riduzione della pressione esercitata dallo stomaco sul pancreas. Clearence renale: dopo una pancreatite acuta la clearence dell’amilasi è maggiore. calcoli e complicazioni come gli ascessi o le pseudocisti. edema interstiziale del polmone. oltre a 5 è sicuramente pancreas.http://www.org 91 Diagnosi Il quadro labolatoristico è abbastanza esteso: Amilasemia: aumenta in quantità variabili ma costantemente. Ecografia: poco diagnostica per via della presenza di strutture piene di gas prima del pancreas. anche in quei casi in cui si è determinata la distruzione completa della ghiandola. Il segno del colon escluso è invece quando la distensione gassosa del colon appare dall’ascendente al trasverso. come il trasidol.

TAC CPRE: unica metodica non chirurgica che permette la visualizzazione diretta dei dotti. Il dolore resta comunque il sintomo predominante: è intenso. steatorrea e diabete mellito) è presente solo nel 30% dei casi. un fenomeno progressivo di distruzione del tessuto pancreatico. La distruzione provoca dolore. Poiché però spesso i narcotici danno assuefazione. Per migliorare la concentrazione di lipasi. La terapia si basa su Eliminazione dei fattori eziologici Controllo del dolore Trattamento delle complicanze a lungo termine Prevenzione del malassorbimento Questi scopi sono raggiunti in vario modo. . La pancreatite cronica è infatti. L’esame obiettivo è poco significativo → I livelli sierici di amilasi e lipasi sono nella norma. che risulta positivo solo nel 60% dei casi. a volte è presente solo un dolore epigastrico che dura diverse ore o giorni. Si possono dosare i livelli ematici di tripsina. Il trattamento del dolore ricorrente viene effettuato come nella pancreatite acuta.http://www. che sono caratteristiche dell’abuso di alcool e indicano un danno grave del parenchima pancreatico. Assolutamente da evitare l’alcool. e identifica calcificazioni e dilatazione duttale che costituiscono un segno importante di pancreatite cronica. e la steatorrea si manifesta quando la riserva funzionale delle cellule è minore del 10%.org Le cause della pancreatite cronica sono: Alcolismo Microlitiasi Gravidanza Cause idiopatiche pancreatite Ostruzioni da stenosi. e soprattutto in pazienti alcolici.hackmed. a beneficio delle proteine. come perdita di peso e alterazione dell’alvo. si cercano strategie alternative per la riduzione del dolore. lo fa aumentare. a differenza della forma acuta. Dosi elevate di enzimi pancreatici possono ridurre il dolore ed aiutano a controllare la sindrome da malassorbimento. e questo comporta la necessità di asportare buona parte del tessuto con sviluppo di insufficienza esocrina ed endocrina. il danno al pancreas è esteso non segmentale. Spesso però. In effetti è sufficiente che vi sia una concentrazione di lipasi del 10% del normale per annullare la steatorrea. ma purtroppo con i farmaci attualmente in commercio questa concentrazione non viene raggiunta nemmeno somministrando concentrazioni elevate di enzimi. calcolo o carcinoma hackmed@hackmed. Possono esserci sintomi indicativi di malassorbimento. difficile da trattare e può richiedere narcotici. ma senza che ce ne sia un motivo preciso motivo non c’è mai carenza di vitamine liposolubili. si somministra assieme ad essa degli inibitori della secrezione gastrica. Rx addome: per lo più è indicativa di lesioni calcifiche. Le restrizioni dietetiche sono importanti e devono essere applicate ai grassi e ai carboidrati. La triade sintomatologica classica (calcificazioni pancreatiche. L’assunzione di un pasto abbondante. il singolo episodio di pancreatite cronica è simile a quella acuta. In molti casi la rimozione chirurgica del tratto morfologicamente alterato (individuabile con la CPRE) da sollievo e scomparsa del dolore. specie se contenente alcool o grassi. Le calcificazione in una certa % di pazienti non sono permanenti e possono anche scomparire.org 92 Clinicamente. Si esegue in genere un test di stimolazione con secretina. a differenza di quella acuta. che risulteranno classicamente bassi. Distingue fra forma ostruttiva e non ostruttiva Ecografia: permette di escludere un carcinoma o una pseudocisti.

Dispepsia Perdita dell’appetito Astenia Calo ponderale (sempre presente. ed è caratteristicamente attenuato dalla flessione delle gambe sul bacino. mentre le forme a cellule insulari costituiscono il restante 5%. di difficile controllo. Più raramente.org hackmed@hackmed. per malassorbimento e per anoressia) Dolore epigastrico a sbarra. colecistotomia. rispetto al corpo (30%) e alla coda (20%). specificità 90%. ma diagnosi differenziale difficile con la pancreatite cronica. il tumore può comprimere le strutture vicine. Ecografia: associata allo studio radiologico con mezzo di contrasto per escludere ulcera peptica ed ernia iatale.http://www. Retrograda: diagnostica le stenosi del Wirsung. Per contiguità diffonde rapidamente a duodeno. può dare falsi positivi. circa il 50% dei casi. Urine ipercromiche Feci di aspetto chiaro Prurito Regola di Courvoisier: colecisti distesa e palpabile in assenza di colangite e senza colica biliare fa ipotizzare una neoplasia del pancreas. Infatti il tumore si accresce nel lume e invade la parete. Una volta che questo evento ostruttivo si è verificato. ma è associata a rischio di disseminazione (seeding).org 93 CARCINOMA DEL PANCREAS Il carcinoma del pancreas è rappresentato per il 90% da adenocarcinomi duttali (cellule del dotto di Wirsung). senza dolore iniziale. dando ipertensione portale e splenomegalia. vasi retroperitoneali. ma è comunque ormai troppo tardi per intervenire: il 98% delle persone che sviluppano una neoplasia pancreatica muoiono per le sue conseguenze.9: sensibilità 81%. . TAC: staging . incidenza 10/105. spesso notturno. diabete. esacerbato dal cibo. Clinica Se si esclude l’ittero. M=F. si manifestano i segni della clinica. Pochi falsi negativi. Diagnosi La diagnosi precoce di questo carcinoma è molto difficile: infatti i sintomi e la clinica danno una evidenza minima soltanto quando la neoplasia si è già diffusa: questo accade per la rapidità di diffusione metastatica.hackmed. Diffonde anche rapidamente per via linfatica e per via celomatica. non è però precoce. La malattia ha una diffusione locale molto rapida. Sensibilità per lesioni del diametro di almeno un cm. quando soprattutto si verifica una infiltrazione dei nervi splacnici e del peritoneo. Agobiopsia con guida ecografica: conferma del sospetto clinico. evita l’intervento chirurgico. stomaco. obliterando il dotto. Si sviluppa attorno ai 50 anni. perché il pancreas non ha la tonaca sierosa essendo un organo retroperitoneale. I marker che esistono sono due: CEA: sensibile ma poco specifico CA19. Attualmente si cerca di usarlo come programma di Screening. i sintomi di esordio sono in genere abbastanza insidiosi. L’ittero invece ha comparsa improvvisa. ed è provocato dall’ostruzione del coledoco. che spesso richiede oppiacei. La testa del pancreas è interessata in maniera doppia. evidenzia l’80% delle lesioni maligne. Eziologia Fattori di rischio certi sono: Fumo di sigaretta Caffè Dieta iperlipidica Pancreatite cronica Contatto prolungato con i derivati del benzene Non sono invece associati a fattori di rischio eventi come alcolismo. E’ più forte se associato a neoplasie del tronco e della coda.

ed insorgono per lo più fra il 5° e il 7° decennio di vita. In genere i sintomi sono così precoci che la diagnosi si fa per tumori ancora molto piccoli. E inoltre le metastasi possono avere un comportamento diverso. questi tumori hanno la caratteristica invariabile di produrre una ipoglicemia incontrollabile. e si classificano sulla base di quello che producono prima che secondo le cellule da cui prendono origine. La sua incidenza è bassa anche nei gruppi selezionati. sebbene raro. Il comportamento biologico varia. ossia alla presenza di neoplasie endocrine multiple. TUMORI PANCREATICI SECERNENTI I tumori endocrini del pancreas appartengono ad una classe particolare di neoplasie che secernono ormoni e che hanno in comune la proprietà APUD (ammine precursor uptake & decarbossilation). Tuttavia. anche grazie a criteri più selettivi e precisi. le D che producono somatostatina e le PP che producono polipeptide pancreatico. perché la secrezione di insulina è transitoria. delle neoplasie originarie. Questo è associato quindi spesso ad un periodo di digiuno.http://www.org Angiografia: permette di valutare l’estensione della massa. come gastrina.hackmed. con metastasi al fegato e alle ossa. e più aggressivo.org 94 Terapia Unica efficace è la resezione chirurgica completa. ACTH eccetera. non associati a metastasi toraciche o addominali e la mortalità è alta. La malattia si manifesta classicamente con la triade di Whipple. l’istamina e la dopamina. così definita: Ipoglicemia a digiuno Sintomi di ipoglicemia Reversibilità di questi dopo infusione endovenosa di glucosio. le B secernenti insulina. una serie di peptidi endogeni ad attività ormonale che ne permettono la classificazione specifica. Ognuna di queste cellule è in grado di secernere anche altri peptidi regolatori. queste sostanze hanno la possibilità di sintetizzare. i sintomi associati alla lesione inizialmente sono intermittenti. ossia la capacità di produrre dalle ammine endogene sostanze come la serotonina. Attualmente la diagnosi viene posta considerando la presenza di ipoglicemia in presenza di normali o aumentati livelli di insulina. hackmed@hackmed. le A secernenti glucagone. Circa l’80% origina dalle isole pancreatiche. con un meccanismo differente. Questo è importante soprattutto per il fatto che questo tipo di neoplasie si asportano bene quando sono isolate. il tumore che produce la sindrome omonima. Caratteristicamente. Non sono molto facili da rilevare perché sono piccoli (spesso < 2cm) ma nell’85% dei casi l’ecografia endoscopica riesce a rilevarli. Oltre a questo. . Con il progredire del tempo si instaurano costantemente. Inoltre i pazienti operati hanno una mortalità minore quando si presentano recidive. gli altri prendono origine dal triangolo dei gastrinomi come già detto altrove. soprattutto con l’ipoparatiroidismo. VIP. E’ possibile solo nel 10% dei casi. Tutto questo è anche accompagnato spesso da diversi sintomi legati alla ipersecrezione di insulina. poiché spesso solo con la chirurgia si distinguono neoplasie pancreatiche da altri tumori del coledoco o dell’ampolla. Insulinoma (a cellule beta) Abbastanza comune. vale la pena di tentare l’intervento. Sono prevalenti nella popolazione con 8 casi su 10 milioni. Gastrinoma Descritto nel 1955 da Zollinger ed Ellison (vedi). e da obesità per eccesso di cibo ingerito ( e anche per aumento dell’anabolismo). Dal 25 al 50% dei tumori del genere si associano alla sindrome MEN1. I tumori quindi possono secernere di tutto. Sembra però che attualmente le metastasi siano in diminuzione al momento della diagnosi. Un intervento palliativo è una protesi del Wirsung con un tubicino di materiale a memoria di forma. I tumori del pancreas sono tumori a cellule insulari. ma in genere è abbastanza aggressivo: dalla metà a due terzi di questi tumori sono caratterizzati da andamento maligno. subito dopo il gastrinoma. suscettibili di terapia risolutiva. tali cellule sono di quattro tipi. è la forma più frequente di neoplasia endocrina secernente.

ma che hanno in comune la produzione di glucagone. a caratteristiche variabili da bolloso a psoriasico a crostoso. Vipoma (sindrome da diarrea acquosa) Malattia rara (1 caso su un 10 milioni) caratterizzata dalla presenza di un tumore entero-pancreatico produttore di VIP. al fegato o alle ossa. . seguita dall’intestino tenue. Molti pazienti con VIPoma sviluppano iperglicemia. a monitorare sempre la terapia cronica: in non pochi casi possono insorgere metastasi secernenti glucagone che implicano un radicale cambiamento dei farmaci somministrati. in cui si manifesta però una sintomatologia più modesta. le associazioni più comuni di somatostatinoma sono con la MEN-2. e ipocolesterolemia. In alcuni casi sono associati alla MEN1. il glucagone durante la ipokalemia. La chemioembolizzazione dell’arteria epatica e l’alcolizzazione danno risultati buoni. più del 75% di questi tumori ha già metastatizzato. molto meglio della chemioterapia. di grandi dimensione e a lenta crescita. Il VIP induce la secrezione gastrica di glucagone. queste malattie hanno caratteristicamente una triade sintomatologica: Diabete mellito (probabilmente per la secrezione di altri peptidi) Colelitiasi Steatorrea (inibizione della secrezione pancreatica) La sede primaria è il pancreas. Le alterazioni metaboliche nel catabolismo degli aminoacidi e nella produzione di glucosio producono iperglicemia.org hackmed@hackmed. Molti tumori secernono somatostatina. per quei pazienti che non possono essere operati. produce ATP. infatti. voluminosi e metastatici al momento della diagnosi. Il glucosio che entra dall’esterno attiva la glicolisi. e la perdita di bicarbonato con le feci produce acidosi e danneggia il rene. La diarrea può superare i 3 litri al giorno. In genere sono unici. non danno sintomi importanti per molto tempo. Livelli di glucagone sopra ai 1000 ng/l sono indicativi. La [K+] è quindi proporzionale a quella del glucosio.org 95 Attenzione. la quale pompa all’intero potassio. La lenta crescita comunque permette una lunga sopravvivenza anche di quei pazienti che hanno già metastasi. con diarrea acquosa. L’insulina quindi viene secreta in presenza di alte concentrazioni di potassio. Glucagoma Serie di tumori che secernono diversi peptidi. Le manifestazioni cliniche sono secrezione endoluminare di potassio. Somatostatinoma Ultimai identificati nel campo dei tumori pancreatici. e attiva la pompa del sodio. livelli più bassi possono essere associati al diabete ed altre patologie del fegato.http://www. La terapia radicale chirurgica è risolutiva solo nel 30% dei casi: nonostante le dimensioni. Le cellule insulari che controllano la glicemia sono infatti così regolate. Unici. Una manifestazione caratteristica è un rash cutaneo migrante. La secrezione di insulina è diminuita dalla perdita di potassio. al momento della diagnosi. ipokalemia e insufficienza renale. diminuzione della concentrazione di aminoacidi anche del 25%.hackmed. Il diabete è di solito modesto e non si associa a chetoacidosi. e anche la diminuzione del potassio.

e si sviluppano in pazienti con malattie emolitiche croniche. . vomito e possibilità di shock con batteriemia. costante. dilatazione. acidi grassi) Quelli di pigmento sono il 20% del totale. Può seguire una dolorabilità e un dolore sordo che dura per diverse ore. che risponde al trattamento con antibiotico. e sostanze anfipatiche che sono in grado di formare con esse delle micelle. Aumento dell’attività dell’HMG-CoA. Queste complicazioni si trattano con intervento endoscopico in maniera estremamente efficace. invece. A questo punto si verifica il classico episodio di contrazioni ripetute che provocano la colica biliare. parassitosi epatobiliare. gli altri il restante 80. enzima collo di bottiglia della sintesi epatica di acidi biliari. la colica è scatenata dai pasti. oltre alle coliche. e negli USA ne soffrono il 20% degli uomini e l’8% delle donne sopra i 40 anni. Il quadro clinico tipico è rappresentato da febbre con brividi. i sali biliari. ma non superiore a 5 mg/dl. I meccanismi che provocano la litiasi di colesterolo sono quindi principalmente di tre tipi: Aumento della produzione di colesterolo: Obesità Dieta ipercalorica Assunzione di farmaci come il clofibrato. In genere. La forma + comune è non suppurativa.hackmed. e ne provocano infiammazione e/o ostruzione. meno del 10% di colesterolo) Calcoli misti (colesterolo monoidrato. la lecitina. Si dividono in: Calcoli di colesterolo Calcoli di pigmento (calcio bilirubinato. La colica inizia all’improvviso e dura anche 3-4 ore con notevole intensità. fosfolipidi.org hackmed@hackmed. acidi e pigmenti biliari. Invece la forma suppurativa si associa alla presenza di nausea. le vescicole possono acquistare troppo colesterolo. divenire instabile e favorire l’aggregazione di cristalli di colesterolo. a complicanze importanti: Colangite acuta: fin da subito in 3/4 dei casi si ha sovrapposizione di infezione batterica. non necessariamente abbondanti. Spesso c’è vomito e un leggero rialzo della bilirubina. con un dolore intenso. proteine. avvertito come una pressione epigastrica o nell’ipocondrio destro. Clinica In genere i calcoli della colecisti sono asintomatici. e aumenta in relazione all’età. Il colesterolo è una sostanza relativamente insolubile in acqua che ha bisogno di una sostanza lipidica per essere solubilizzato. sclerosi o stenosi dei dotti.http://www. Formazione di vescicole difettive: normalmente le vescicole di colesterolo sono fatte in modo da essere convertite in formazioni più stabili di fosfolipidi e colesterolo. fino a quando non migrano nel coledoco o nel dotto cistico. Nella calcolosi primitiva del coledoco. ovviamente. Il passaggio di calcoli nel dotto biliare si verifica nel 10-15% dei pazienti con colelitiasi. sono costituiti da pigmento. In genere questi sono calcoli di colesterolo. enzima collo di bottiglia della sintesi del colesterolo Riduzione della conversione del colesterolo in acidi biliari Diminuzione della produzione di acidi biliari Diminuzione della capacità sintetica del fegato da difetti metabolici congeniti Riduzione della circolazione enteroepatica di sali biliari Riduzione della attività della 7alfaidrossilasi. anomalie congenite dei dotti biliari (malattia di Caroli). frequentemente irradiata all’area interscapolare o alla spalla destra. Durante la loro formazione.org 96 CAP 7 MALATTIE CALCOLOSI BILIARE DELLE VIE BILIARI I calcoli sono decisamente più frequenti nei Paesi occidentali. La calcolosi del coledoco finisce spesso per dar luogo. Sono strutture cristalline derivate dall’aggregazione o concrezione delle componenti della bile normali o patologici. ittero e colica biliare (triade di Charcot).

e se non lo fa è più indicativo di un carcinoma comprimente delle strutture circostanti. non sopra a 5. Il trattamento chirurgico per eccellenza è la terapia per via laparoscopica. La mancata visualizzazione della colecisti in un paziente a digiuno è indice abbastanza sicuro di una malattia di essa. e la presenza di versamento pleurico sinistro. ma non è una regola. secondo il principio di Courvoisier. (Uridin Deossi Colic Acid). con ischemia della mucosa e della parete della colecisti . costosa. Può essere usata anche però come trattamento delle recidive dopo l’operazione C’è poi la frammentazione dei calcoli con onde sonore. la colecisti non è palpabile (se lo è. ma individua solo quella quantità di calcoli che contengono calcio in quantità tale da essere radiopachi. Diagnosi Radiografia dell’addome: di basso costo.org 97 Ittero ostruttivo: si può avere quando si abbia una progressiva ostruzione del coledoco nell’arco di settimane o mesi. La bilirubina. Ecografia della colecisti: Rapida. il vomito protratto con ileo paralitico. Infatti non da risultati attendibili se: Bilirubina >2-4 mg/dl Impossibilità di ingerire compresse (disfagia) Escrezione epatica alterata Calcoli molto piccoli Scintigrafia: Identificazione accurata dei calcoli e contemporanea valutazione delle condizioni dei dotti biliari. Si diagnostica per il dolore. ed è legata fondamentalmente a tre processi principali: Infiammazione meccanica provocata da un aumento di pressione intraluminare. Pancreatite: circa il 30% dei pazienti con calcolosi sviluppa pancreatite. un acido biliare secondario. e permette il controllo contemporaneo anche del fegato.hackmed. In genere l’interessamento pancreatico si risolve con la risoluzione della malattia litiasica. a sbarra.org hackmed@hackmed. del pancreas e delle vie biliari. in quanto la prima non produce ombre acustiche e si muove con il cambio di posizione Colecistografia orale: permette di verificare la pervietà del dotto cistico e la funzione di svuotamento della colecisti. permette di ricevere anche informazioni sulla motilità e la contrattilità della colecisti stessa. indica carcinoma). Inoltre. formando bilirubinuria e feci acoliche. Rispetto all’ecografia ha diversi svantaggi. identifica accuratamente il 95% dei calcoli. Dal punto di vista medico. COLECISTITE ACUTA Colecistite litiasica Consegue in genere all’ostruzione del dotto cistico ad opera di un calcolo. e comunque ci possono essere recidive. Essendo un esame in tempo reale. Permette inoltre di vedere i calcoli e verificare se sono calcifici. e identifica anche calcoli piccoli. Di solito si associa alla fine a dolore. cioè il 50% di quelli pigmentati e il 20-30% di quelli di colesterolo. di 2mm. che però non si usa molto perché la colecistectomia è molto efficace. La bilirubinemia non sale mai tanto. Non è limitata da ittero e gravidanza. l’asportazione della colecisti profilattica nei confronti di complicazioni è limitata al verificarsi di tre fattori: Sintomi frequenti e importanti che interferiscono con la vita del paziente Pregressa complicazione della malattia Concomitante condizione che aumenta il rischio di malattia o calcoli molto voluminosi.http://www. Terapia Chirurgicamente. Permette inoltre di differenziare la sabbia dai calcoli. che ha diverse attività: Diminuisce la formazione di colesterolo inibendo l’HMG-Coa riduttasi Produce una fase lamellare che scioglie il colesterolo Ritarda la nucleazione Il problema è che la terapia è lunga. In genere l’età inferiore a 50 anni è un fattore che rende ragione della necessità di operare. attiva solo sui calcoli piccini e non mette al riparo da recidive. si riversa nelle urine. non più escreta nelle feci. il presidio terapeutico principale è l’UDCA.

95% dei casi. è la triade dolore addominale superiore destro. per azione degli enzimi dei PMN sulla lecitina biliare Infiammazione batterica. in genere fra 10 e 15 mila. che devono essere trattate con la terapia medica. Segno di Murphy generalmente positivo.org hackmed@hackmed. Caratteristicamente c’è febbre. febbre. ma diventa invece diffuso e peggio localizzato alla regione addominale destra. Streptococco. che rappresenta un fattore importante perché si è visto che circa il 50 – 80% dei calcoli ostruttivi si accompagna ad infezione. in genere entro 5 mg%. mentre nel 25% si possono avere complicazioni.http://www. Anche in questo caso può irradiarsi alla spalla. Spesso c’è vomito. sifilide Clinicamente rimane indistinguibile dalla forma litiasica. in presenza soprattutto di una storia di calcolosi e coliche biliari. Stafilococco e Clostridio. e l’efficacia degli interventi terapeutici dipende dalla precocità della diagnosi. L’ecografia evidenzia calcoli nel 90. Nel 75% dei casi la malattia guarisce con la terapia medica. Alcune situazioni in grado di precipitare la malattia. . L’aumenta della bilirubina è modesto. e dall’intervento chirurgico precoce con controllo della fase postoperatoria. l’assenza di calcoli nel dotto cistico durante una manifestazione di colecistite trova una spiegazione eziologica solo nella metà dei pazienti. salmonella. mentre le transaminasi possono salire ma non oltre valori di 5 volte la norma (200 U/l).org 98 Infiammazione chimica causata dalla liberazione di lisolecitina. e leucocitosi. e si differenzia solo per l’assenza di calcoli e in genere per l’associazione con un quadro sottostante di una malattia grave. Leptospira. della quale costituisce in pratica una complicazione. Colera) e parassitarie Vasculiti Adenocarcinoma ostruttivo della colecisti Malattie sistemiche come la sarcoidosi. con dolore da rimbalzo che si accentua con l’ispirazione. Quando ce ne sia la possibilità. spesso da parte di Klebsiella. La sintomatologia dolorosa iniziale è identica alla calcolosi biliare.hackmed. Altamente indicativa. E’ inoltre associata ad un rischio molto maggiore di complicanze. TBC. o associate statisticamente con essa sono: Traumi o gravi ustioni Infezioni “rare” della colecisti (Streptococco. Colecistite alitiasica Evenienza che si verifica nel 5-10% dei casi. vedi oltre. cardiopatie. di cui la colecistite costituisce infatti una complicazione. Il dolore però non tende a risolversi spontaneamente dopo 3-4 ore. l’intervento chirurgico precoce è decisamente indicato. e compaiono segni di interessamento peritoneale dell’infiammazione.

hackmed.org hackmed@hackmed.http://www.org 99 PARTE TERZA PATOLOGIE DELL’ENDOCRINO .

La sete. Complicazioni possono essere l’insufficienza renale e la poliuria. DIABETE INSIPIDO Si definisce diabete insipido centrale quella forma di diabete caratterizzata da polidipsia e poliuria per una diminuzione della secrezione di ADH. Tubercolosi Ischemia e traumi Forma idiopatica / familiare. il picco di prolattina dopo la poppata. fluoruro per osteoporosi. Promuove la trasmigrazione sulla membrana di proteine canale (acquaporine) che aumentano la permeabilità del dotto stesso all’acqua e all’urea. Tipicamente il senso della sete è conservato e questo di solito è sufficiente ad impedire la disidratazione. Diagnosi . Grazie all’ADH vengono riassorbiti mediamente circa 15-20 litri di urina al giorno. con presenza di autoanticorpi o di riduzione della funzionalità dei neuroni ipotalamici Malattie infettive Gravidanza (spesso transitorio) Colpisce in genere gli adulti giovani o i bambini (età media 24 anni). mentre il diabete insipido nefrogenico deriva da una insensibilità a livello renale all’ormone normalmente secreto. mentre invece nell’anziano e nei pazienti chirurgici o in rianimazione il problema è rilevante. Cause ipofisarie (in ordine di frequenza): Tumori primitivi o metastatici intra e soprasellari Asportazione ipofisaria o chirurgia Malattie infiammatorie. Sarcoidosi. Le cause di diabete insipido nefrogenico sono: Malattie croniche renali con diminuzione nella capacità di concentrare le urine Ipopotassiemia Ipocalcemia (alterazione della funzione tubulare) Farmaci (litio. Urine fino a 15-24 litri al giorno con minzione ogni 30-60 minuti di giorno e di notte. anestetici) Familiare / idiopatico Clinica Poliuria e polidipsia sono le manifestazioni cliniche più frequenti. granulomatosi di Wegener. del parto. viene ridotta dalla somministrazione di AVP (a differenta del diabete insipido psicogeno o potomania).http://www.org hackmed@hackmed. contribuisce a potenziare il meccanismo di concentrazione osmotica controcorrente e quindi potenzia il riassorbimento di acqua anche per questo.hackmed. Promovendo la fuoriuscita di urea dal dotto collettore e il riassorbimento nell’ansa di Henle. Agisce anche nel tratto iniziale dell’ansa ascendente di Henle tramite il recettore V2 aumentando il trasporto di urea verso l’interno e di sodio verso l’esterno. sebbene stimolata dall’iperosmolarità plasmatica. Il risultato è quello di aumentare la volemia e aumentare la concentrazione delle urine per riassorbimento dell’acqua e del sodio. le contrazioni uterine al momento dell’orgasmo.org 100 CAP 1 MALATTIE DELLA NEUROIPOFISI La neuroipofisi produce due soli ormoni. Gli assoni ipotalamici originano da due nuclei indipendenti: Nucleo sopraottico produce ADH Nucleo paraventricolare produce Ossitocina → L’ADH agisce su un recettore (V2) situato nella superficie basale e laterale delle cellule epiteliali dei dotti collettori renali. nel secondamento e nel post partum. → L’ossitocina promuove la maturazione della ghiandola mammaria. sintetizzati a livello ipotalamico e qui secreti. Spesso tuttavia le urine sono di 2-6 litri e la loro osm non è eccessivamente più bassa di quella del plasma.

di Guillain Barrè. mentre in quello nefrogenico il livello di ADH sale assieme all’OSM del plasma. Nelle forme gravi predominano i sintomi dell’edema cerebrale con irrequietezza. aumentato o normale nella forma nefrogenica. . e quindi si possono avere danni al SNC. Rapporto fra OSM plasmatica e concentrazione di ADH Nel diabete centrale la concentrazione ADH rimane bassa in ogni caso. prostata. vescica. Soggetto normale: aumento dell’OSM urinaria < 9% rispetto allo stato stabile Diabete insipido centrale: aumento OSM U > 9% Diabete insipido nefrogenico: nessun aumento OSM U Potomania: come soggetto normale. porfiria acuta intermittente Non sono considerate cause della sindrome tutte quelle condizioni di ipersecrezione di ADH appropriate alla volemia o all’OSM del plasma. Nei casi di soggetto disidratato in coma iperosmolare si può fare un bolo di diaminodiarginina AVP. anoressia.org 101 Rapporto OSM plasmatica e urinaria Nel diabete insipido centrale o nefrogenico l’osmolarità plasmatica è aumentata e quella urinaria è diminuita. mentre nella potomania l’OSM del plasma e delle urine sono entrambe diminuite (diluizione dei fluidi biologici). La produzione ectopica si ha anche in patologie polmonari infiammatorie (polmoniti. L’OSM urinaria è sempre sopra a 300 mOSM/l. Il meccanismo che provoca principalmente i sintomi è l’iponatriemia: se questa si instaura lentamente e non supera i 135-130 mmol/l. ossitocina. La diminuzione OSM plasmatica provoca edema extracellulare. duodeno.org hackmed@hackmed. Terapia Il diabete insipido centrale viene trattato con desmopressina. allora si ha nausea. La desmopressina è utile per il trattamento cronico avendo lunga durata d’azione (circa 24 ore) ed essendo priva di significativi effetti collaterali ipertensivi. LES. per OS. clorpropamide. mesoteliomi. malattie infettive del SNC. desmopressina. e diminuito (per il feedback) nella potomania. timoma. linfomi. che riducono la concentrazione di sodio e quindi la VFG. con disidratazione delle cellule per fuoriuscita di acqua dal loro interno.http://www. anche se l’ADH non riesce ad avere effetto Sospensione dei liquidi Alla sospensione dei liquidi. Il diabete nefrogenico viene trattato con la somministrazione di diuretici tiazilici. agitazione. Dopo 30-60 minuti si preleva un campione di urine e si valuta l’OSM urinaria. Produzione ectopica: sindromi paraneoplastiche da K broncogeno. ascessi.hackmed. la diuresi diminuisce solo nella potomania. In seguito viene fatto un bolo di 5 unità di ADH in soluzione acquosa. empiema) Mixedema Farmaci: ADH. vomito. Si ha una escrezione urinaria con OSM elevata nonostante la normalità dell’OSM plasmatica. provocando indirettamente un maggior riassorbimento di liquidi nell’ansa prossimale SINDROME DA INAPPROPRIATA SECREZIONE DI ADH Causata da: Liberazione ipofisaria eccessiva: lesioni o traumi del SNC. clofibrato Altre malattie: S. Dosaggio del livello di ADH Test estremamente costoso a cui si ricorre solo in casi di gravi dubbi: risulta aumentato nella forma centrale. e non nel diabete insipido Test di disidratazione Si sospendono i liquidi per circa 6 ore. pancreas. il PS sopra a 1025-1030. ureteri. fino alle convulsioni e il coma. fino ad ottenere una osmolarità urinaria costante per almeno tre ore consecutive. tremori. TBC. in formulazione spray. indipendentemente dalla OSM del plasma.

Nei pazienti in coma o in intossicazione da acqua. Test da carico di acqua: dà difficoltà ad eliminare il carico di acqua Dosaggio dell’ADH Rapporto OSM U e OSM P: aumentato Si tratta prima di tutto la causa dell’inappropriata secrezione di ADH. Presenza di basso volume e PS urinario e contemporanea presenza di elevata OSM plasmatica.org 102 La diagnosi si basa sui sintomi clinici ed evidenza di alti livelli di ADH in assenza di una causa che provoca appropriata secrezione di ADH. .http://www. Diminuzione dell’apporto idrico portando ad una graduale perdita di peso e di liquidi. si deve anche aggiungere una endovena di soluzione di NaCl al 3-5%.hackmed.org hackmed@hackmed.

origine autoimmune). condizione nota come nanismo psicosociale. GH: nel bambino provoca nanismo. riduzione della massa muscolare. aumento della sensibilità all’insulina. anencefalia. encefalocele basale Sindromi genetiche o idiopatiche: S. astenia. di Laurence-Moon-Biede. di Prader-Willis Disordini metabolici: emocromatosi. Nella sindrome della sella vuota abbiamo una debolezza congenita della dura madre. FSH: infertilità maschile e femminile.http://www.hackmed. di Kallmann. per diminuzione della spermatogenesi e della maturazione dei follicoli. TSH: ipotiroidismo ACTH: insufficienza surrenalica e diminuzione della pigmentazione cutanea per diminuzione di MSH ADH: diabete insipido Ossitocina: nessun effetto eccetto che al momento del parto e nella lattazione Prolattina: si manifesta raramente un difetto della lattazione. S. obesità. osteoporosi. Cute: pallida (modesta anemia) e sottile. con necrosi ischemica della ghiandola. idrocefalo (congenito o acquisito). malnutrizione Infiammazioni: meningoencefaliti.org 103 CAP 2 PATOLOGIE IPOPITUITARISMO DELL’ADENOIPOFISI Eziologia Neoplasie: adenomi ipofisari voluminosi. nella femmina ipogonadismo. e non sempre si hanno tutti gli interessamenti ormonali insieme. crisi ipoglicemiche. istiocitosi X Traumi cranici Lesioni iatrogene: neurochirurgia. nell’adulto provoca alterazione della regolazione del metabolismo proteico e osseo (osteoporosi e obesità). S. anoressia nervosa e malattie sistemiche o metaboliche possono portare ad una diminuzione reversibile della produzione di ormoni nell’ipofisi. e quindi si hanno sindromi da carenza multipla di ormoni. Ab anti cellule lattotrope. Ormoni surrenalici: atrofia cutanea. ma anche degli uomini. si può avere un danneggiamento grave). che provoca la dilatazione dello spazio aracnoidale e compressione dell’ipofisi Clinica Queste cause in genere distruggono tutta o quasi la ghiandola. sarcoidosi. con rughe intorno agli occhi e alla bocca (deficit di melanotropina. ma se subisce un brusco aumento di volume. aumento del rischio di malattie CV LH: nel maschio diminuzione del testosterone e della spermatogenesi. mucopolisaccaridosi. cortisonici Ipopituitarismo funzionale: stress. ipofisite linfocitaria (tipica delle donne peri partum. della sella vuota. tumori metastatici. ipotensione. ritardo della velocità della crescita. radioterapia. Lo stress emotivo nel bambino può portare ad una diminuzione del GH con arresto della crescita. Sono la prima causa di ipopituitarismo. presenza di infiltrati linfocitari. e si può danneggiare nei giorni successivi al parto). ormoni surrenalici ). apoplessia (un tumore che cresce nella sella turcica può comprimere l’ipofisi anche senza danni. sindrome di Sheehan (infarto emorragico dopo un parto in cui si verifica emorragia: a seguito dello shock si ha un brusco aumento della pressione sistemica per i meccanismi compensatori che provoca un vasospasmo delle arteriole ipofisarie. agenesia ipofisaria. quindi si distingue anche in parziale o completo. Malformazioni: S. ipoglicemia. craniofaringioma (tumore del residuo della tasca di Rathke). obesità L’ipopituitarismo può essere anteriore o posteriore. ipoplasia dell’ipofisi.org hackmed@hackmed. amenorrea. e più spesso nella sindrome di Sheehan. dove c’è un difetto primitivo della lattazione che precede di anni il danno all’ipofisi. Inoltre durante la gravidanza l’ipofisi è ipertrofica. amiloidosi. Lesioni vascolari: aneurismi. ritenzione idrica. perdita di annessi cutanei (deficit di ACTH + gonadotropine) . necrosi ischemica.

amenorrea e sterilità. Infatti la carenza di cortisolo è alla base di una inappropriata secrezione di ADH che maschera il diabete insipido. Dimensioni normali ipofisi: 3-7 mm (fino a 9 nelle donne giovani).hackmed.org 104 Caratteri sessuali: perdita di peli dal volto. calcificazioni. ed è facile la diagnosi della sindrome della sella vuota. . che l’avvolge attorno. allargamenti. la L-dopa.org hackmed@hackmed. FSH GHRH: liberazione di GH E’ importante anche la diagnostica per immagini. ma solo ad un livello superficiale. che ha meno radiazioni e risulta più sensibile. a digiuno. obesità. Si evidenzia in questo modo anche la sindrome della sella vuota. non dirime i dubbi di ipotiroidismo centrale o periferico CRH: liberazione di ACTH. Nella sindrome della sella vuota si crea una erniazione aracnoidea nella dura. tutte condizioni che possono indicare ipertensione endocranica. il diabete si manifesta chiaramente. si deve osservare un picco di cortisolo e di GH. Rimane utile come valutazione della presenza di aneurismi e per l’analisi vascolare del campo operatorio RMN: viene prima somministrato gadolino che agisce come mdc. Utile per valutare la risposta dell’ipofisi allo stress e per la diagnosi differenziale fra Cushing e ipopituitarismo GnRH: liberazione di LH. Invece il ritmo viene valutato per quegli ormoni prodotti con un ritmo circadiano. Il liquor è facilmente distinguibile dalla ghiandola. e si verifica la normalità di questo ritmo. Deve essere fatto entro le prime settimane o mesi di danno ipofisario acuto. atrofia dei genitali esterni femminili. dell’utero. E’ l’esame di elezione per indagare la funzione dell’ipofisi. L’effetto del mdc non supera i 5 minuti. e uno studio approfondito necessita sempre TC o RMN TC: quasi sempre possibile sostituirlo con la RMN. Il GH è responsivo anche all’arginina (che libera il GH dall’inibizione della somatostatina). Test di stimolazione rapida con ACTH: è considerato il più affidabile test di screening per la diagnosi di ipopituitarismo. diminuzione delle dimensioni di testicoli e prostata. e solo il peduncolo sia a contatto con la aracnoide. Un risultato anomalo indica una sicura disfunzione dell’asse. da quella dovuta alla degenerazione di un adenoma o tumore ipofisario. Diagnosi Valutazione dei valori basali e ritmo degli ormoni ipofisari: Le indagini di routine possono essere fatte sia sull’ormone ipofisario primario che sulla funzione ghiandolare controllata dall’ormone stesso. e viene ad individuare tutte le strutture circostanti l’ipofisi e le anomalie che la riguardano. un risultato negativo non la esclude Test di stimolazione all’insulina: dopo aver ottenuto una significativa ipoglicemia con l’insulina. o lo captano con ritardo.http://www. iperostosi. Test con RF ipotalamici: non hanno in genere un valore diagnostico importantissimo. e che l’ipofisi sia normalmente a contatto solo con la dura madre. multiparità e ipertensione arteriosa. la valutazione dei valori basali avviene la mattina a riposo. in quanto i surreni dopo un certo periodo di tempo vanno in atrofia e non sono più responsivi all’ormone. dovuta a debolezza del diaframma sellario. con: RX sella turcica: mette in evidenza erosioni. ma possono essere usati per predire i risultati della terapia stimolante con essi: TRH: poco utilizzato. Il gadolino non viene captato dagli adenomi funzionanti. Il diabete insipido è una questione controversa: in un paziente con ipopituitarismo totale la poliuria è mascherata. E’ necessario distinguere la sella vuota primitiva. e si ha la sostituzione di parte o di tutta l’ipofisi con liquor. Nei pazienti in cui si è misurata la P del liquor. All’inizio della terapia sostitutiva con cortisolo. perdita della libido. questa è risultata normale e quindi si pensa che la condizione sia per lo più indipendente dall’aumento della pressione endocranica. dopo una notte di riposo soddisfacente. Questo non è sicuro perché nella maggior parte dei casi la sindrome della sella vuota è associata a cefalea. dal corpo e dal pube nell’uomo e nella donna. Normalmente la dura madre si spinge a chiudere superiormente la sella turcica fino a raggiungere il peduncolo: questo fa si che lo spazio aracnoideo con il suo liquor non sia a diretto contatto con il tessuto ipofisario.

hackmed. si possono utilizzare esami oculistici specifici. per l’interessamento del chiasma ottico. Meno frequenti che nel maschio per via di altri sintomi più precoci che portano alla identificazione precoce dei tumori piccoli. Dopo la nascita i livelli di estrogeni cadono rapidamente e comincia la lattazione. benzamidi. depletori della dopamina: reserpina. Eziologia Ipotalamica Danneggiamento ipotalamico da qualsiasi causa. il volume della sella è normale.org 105 Nel primo caso. cefalea ed altri disturbi da compressione e distruzione dell’ipofisi e delle strutture vicine da parte di un prolattinoma. Nel secondo. si ha un aumento di volume della sella. e una successiva degenerazione del tumore che lascia uno spazio cistico al suo posto. Il controllo ipotalamico normalmente è negativo tramite la dopamina (recettori D2 ipofisari). cirrosi. metrorragia) Irsutismo e obesità di tipo androide Disturbi del surrene con iperandrogenismo Alterazioni del campo visivo. e si osserva liquor al posto del tessuto ipofisario mancante. butirrofenoni. stress.http://www. malattie sistemiche che danneggiano l’ipotalamo (sarcoidosi).org hackmed@hackmed. Sistemica Radioterapia Traumi toracici: ustioni. ma non la produzione di latte. interventi chirurgici. La sintomatologia parziale può essere simile alla menopausa e mascherare una neoplasia prolattino secernente. perché i livelli alti di estrogeni della gravidanza impediscono la lattazione a livello mammario (pur stimolando la produzione di PRL nell’ipofisi). cocaina. Ipofisaria Prolattinomi. La diminuzione della dopamina legata a questo può essere sufficiente a produrre un tumore secernente prolattina Danni al peduncolo ipofisario Insensibilità delle cellule lattotrope alla dopamina (mutazione recettore D2) Eccesso di estrogeni stimolazione delle cellule lattotrope Aumento del TRH stimola la produzione di TSH e prolattina insieme (motivo per cui spesso si associa ipotiroidismo e iperprolattinemia) Farmaci antagonisti della dopamina: fenotiazione. ipotiroidismo. Infine. neuriti della parete toracica agiscono simulando lo stimolo della suzione al capezzolo Herpes Zoster toracico Idipoatica Clinica Nella femmina da: Ipogonadismo e infertilità con assenza dell’ovulazione (PRL diminuzione LH diminuzione estrogeni) Galattorrea Amenorrea Irregolarità mestruali (dismenorrea. Oftalmoscopia Campimetria visiva Potenziali evocati visivi SINDROMI DA IPERFUNZIONE IPOFISARIA Iperprolattinemia L’azione della PRL sulla mammella inizia durante la gravidanza. invece. αmetildopa. insufficienza renale cronica. con segni di compressione delle strutture vicine. . estrogeni. tumori del peduncolo e dell’ipotalamo (craniofaringiomi). inducendo la maturazione e lo sviluppo dei dottuli e l’accumulo di tessuto. congenita o acquisita.

e inibita con la somatostatina. timici. in corrispondenza dei pasti e del sonno ad onde lente. cefalea ed altri disturbi da compressione e distruzione dell’ipofisi e delle strutture vicine da parte di un prolattinoma Impotenza Alterazioni della fertilità e seussalità Diagnosi → Livelli di prolattinemia Misurati a digiuno o un’ora dopo il pasto. non durante il sonno. le somatomedine o IGF. Clinica . rene. fisiol) Dopamina Carbargelina Rimozione chirurgica dei prolattinomi per via transfenoidale attraverso il setto nasale Correzione di eventuali cause secondarie di iperprolattinemia (specie sospensione di farmaci) Aumento sintesi di GH Ha un caratteristico ritmo circadiano. Produzione di GHRH: provoca una forma di acromegalia più rara. che liberano il GH dall’ipofisi direttamente. La regolazione della secrezione viene fatta prevalentemente con GHRH ipotalamico e adrenalina. condrociti. mentre nei soggetti normali provoca un incremento di circa il 200%.org 106 Nel maschio i disturbi sono meno frequenti e si rilevano più tardivamente: Galattorrea (>30%) Alterazioni del campo visivo. A sua volta.org hackmed@hackmed. Di solito la produzione di GH è meno efficiente di quella ipofisaria. e un calo la notte. 25-100 ug/l cause non neoplastiche di prolattinemia 100-300 ug/l probabile prolattinoma > 300 ug/l prolattinoma sicuro → Stimolazione con TRH Minimo o nullo incremento nei portatori di prolattinoma. che viene prodotto da fegato.http://www. pancreatici. Gli effetti fisiologici del GH e delle sue somatomedine sono: Promozione della crescita nell’infanzia: correlazione non esattamente conosciuta Captazione degli aminoacidi e aumento della sintesi proteica (anche GH direttamente) Controregolazione glicemica in antagonismo con insulina (iperglicemia post ipoglicemica: l’ipoglicemia è un potente stimolo alla liberazione dell’ormone) Stimolazione della lipolisi Eziologia Adenoma Ipofisario: la causa più frequente Iperplasia delle cellule somatotrope (cellule eosinofile) Produzione ectopica di GH: carcinoidi bronchiali. Massima secrezione durante la pubertà. carcinoma midollare della tiroide. che è il massimo della giornata.hackmed. cibo e sonno aumentano). poi diminuisce gradatamente fino alla vecchiaia. intestinali. La principale di queste sostanze è la IGF 1 (somatomedina C). Terapia Farmaci dopamino-agonisti (bromocriptina. ipofisi e tratto GE. in condizioni di riposo (stress. Durante il sonno e la giornata ha 4 o 8 picchi minori. l’ormone ha effetti diretti e mediati da altre sostanze. ma clinicamente indistinguibile da quella ipofisaria. con un picco al mattino attorno alle 8.

Se GH e IGF 1 sono comunque stabilmente e contemporaneamente alterati. cifosi con aumento degli spazi intervertebrali per depositi cartilaginei Iperplasia arteriosa ipertensione. aritmie. artrite di ginocchia. con progressione al diabete mellito: l’intolleranza all’insulina provoca una risposta delle cellule β che possono andare incontro ad atrofia funzionale. ICC. Aneurismi intracranici. Il GH promuove la lipolisi e l’aumento dei NEFA nel plasma sembra il principale meccanismo con cui si determina resistenza insulinica. per la stimolazione dell’IGF-1 sulla tiroide. con sudorazione intensa per aumento del metabolismo basale. Nel soggetto normale il GH diminuisce al di sotto di 2 ug/l (VN <5 ug/l). prognatismo (aumento delle dimensioni del volto. interfalangee. Si somministrao 100g di glucosio per os. Gozzo diffuso eutiroideo (raramente ipertiroideo). Diagnosi Dosaggio ematico di GH e IGF Si può osservare la perdita del ritmo circadiano di GH. e sono inibiti nella secrezione dai dopaminergici (nei soggetti normali invece la secrezione in risposta a questo stimolo aumenta). come il TRH. dolenzia.org 107 → Effetti anabolici Questi effetti provocano l’acromegalia. quando la crescita e la saldatura ossea è già avvenuta. e il gigantismo nel bambino. alcuni tumori reagiscono alla dopamina riducendo la secrezione di GH. Tuttavia. RX e RMN Identificazione preoperatoria del tumore Terapia Chirurgica: rimozione del tumore GH secernente per via transfenoidale Radioterapia: irradiazione sia esterna che interna alla sella turcica Medica: composti che diminuiscono la secrezione di GH. gli effetti anabolici degli organi e delle cartilagini portano alle stesse conseguenze.hackmed. allora si considera il test valido. Somministrazione di composto dopaminergico Come detto prima. indicando che il GH non risponde all’iperglicemia. Il test non è molto sensibile per via della variabilità circostanziale che si può avere nei soggetti normali. e si misurao i livelli di GH a 60 e 120 minuti. con livelli persistentemente elevati ma stabili. i tumori GH secernenti molto raramente rispondono alla somatostatina in maniera tale da ridurre il GH ai livelli normali. nei soggetti adulti. macroglossia. Nell’acromegalico questi valori si mantengono superiori a 10. Inoltre rispondo a stimoli peculiari.org hackmed@hackmed. sindrome del tunnel carpale. delle labbra e delle pieghe cutanee) Aumento delle dimensioni della laringe e del faringe abbassamento del tono della voce. . → Effetti metabolici Intolleranza al glucosio e resistenza all’insulina. al contrario delle cellule normali. Ma a parte l’effetto sull’osso. fibromi e irsutismo Aumento del volume articolare e osseo anchilosi. ipertrofia ventricolare sinistra. Test con carico orale di glucosio E’ considerato il più attendibile.http://www. Il test viene usato anche nel follow-up per indicare la guarigione e il successo dell’asportazione di una neoplasia. cefalea e parestesie. del naso. OSAS Aumento delle dimensioni del cuore cardiomiopatia Diminuzione della forza muscolare astenia Aumento della dimensione della gabbia toracica + OSAS insufficienza respiratoria Ispessimento della cute. polsi. A tal fine viene indicata soddisfacente una diminuzione della secrezione del GH sotto a 2 entro 6 ore dal carico orale. Aumento della dimensioni delle mani e dei piedi.

La somatostatina ha lo svantaggio di avere una emivita molto breve e di necessitare di numerose somministrazioni giornaliere. Si tratta in genere di una emergenza chirurgica importante. Apoplessia ipofisaria: sindrome legata ad un infarto emorragico acuto di un adenoma ipofisario. per estensione soprasellare ed occlusione dei forami di Monroe Alterazioni del campo visivo: Il chiasma ottico raccoglie le fibre retiniche nasali che si incrociano.org hackmed@hackmed. Paralisi dell’oculomotore: per infiltrazione dei seni cavernosi delle carotidi. Colpiscono l’ipotalamo. poiché la maggior parte delle fibre del chiasma derivano dalla macula densa. si trova a 8-13 mm al di sopra del diaframma sellare. che permette una somministrazione IM al mese. L’evento più frequente è l’emianopsia bitemporale. disturbi visivi. il più importante è il craniofaringioma Clinica A parte gli effetti dipendenti dalla secrezione di sostanze. così che si può passare da una sindrome iperfunzionante ad un ipopituitarismo. può produrre alterazioni della termoregolazione. Rinorrea del liqor: raramente accade che il tumore. A volte questo evento distrugge il tumore e anche una buona parte dell’ipofisi normale. in genere non danno sindromi cliniche. infiltrativi e no. ma possono comprimere. iperfagia e perdita del controllo ormonale. mentre la meningite è dovuta alla presenza di sangue nel liquor. . l’osso della sella turcica o le meningi. e richiede la diagnosi differenziale con la rottura di aneurisma. ci sono effetti che dipendono dalla massa del tumore. Fra questi. superi la lamina cribrosa dell’etmoide e contemporaneamente invada il diaframma sellare. La modificazione del campo visivo dovuto alla compressione / infiltrazione di questa struttura riguarda solo i tumori extrasellari. e causano comunque spesso una diminuzione della funzione ipofisaria Tumori non ipofisari: non danno sindromi da iperfunzione. ed è un segno molto precoce. e sono una importante causa di ipopituitarismo. o l’octreotide LAR. Con lo stesso meccanismo si può avere infiltrazione del trigemino (dolore) e della carotide (neurite ischemica del nervo ottico e ischemia cerebrale focale) Invasione dell’ipotalamo: raro. menignite. che provoca nausea. estendendosi verso il basso. vomito. e infiltrazione del terzo paio di nervi cranici. stato soporoso. in microsfere. e quindi è necessaria sia la radio che la copertura farmacologica. perché sono a lenta crescita. con secrezione dal naso di materiale chiaro e limpido. IM ogni 2 settimane. benigni. Viene a volta esacerbata dalla tosse e si manifesta specialmente nei pazienti acromegalici (adulti con ipersecrezione di GH) Idrocefalo: raro.org 108 La terapia medica ha una particolare importanza in quando spesso risulta impossibile asportare del tutto il tumore. Il risultato è una comunicazione fra il liquor e le cavità nasali. TUMORI IPOFISARI In ordine di frequenza.http://www. Possono però dare un allargamento della sella turcica e necessitano di diagnosi differenziale con la sindrome della sella vuota. Esiste anche il Lanreotide. infiltrare e distruggere l’ipofisi. i tumori ipofisari sono: Prolattinomi GH-omi TRH-omi Gonadotropinomi I tumori ipofisari e ipotalamici in grado di dare una sintomatologia endocrina sono di tre tipi: Tumori ipofisari funzionanti: sono il 75% dei tumori ipofisari. o meno di frequente gli scotomi bilaterali. Questi sintomi sono causati dalla improvvisa crescita del tumore. Una alternativa è l’octreotide (2-3 somministrazioni al giorno per SC). Da una paralisi motoria con conservazione della reazione pupillare. L’invasione della corteccia e degli emisferi laterali può provocare attacchi epilettici. → Compressione delle strutture vicine Cefalea: stiramento della dura madre del diaframma sellare provocato dalla massa tumorale.hackmed. e danno sindromi da iperfunzione di un singolo ormone Tumori ipofisari non funzionanti: circa il 25%. e non si associano in genere alla distruzione estesa della ghiandola.

emorragie. iperostosi della protuberanza occipitale esterna. ma si possono vedere calcificazioni. nella sindrome della sella vuota da necrosi di adenoma Calcificazioni soprasellari nel craniofaringioma e nei meningiomi Massa ipodensa in area più densa (microadenoma ipofisario) Prognatismo. sella piena di liquor Tumore extrasellare verso l’alto: i disturbi iniziali sono minimi. Identificazione di differente densità fra adenoma e tessuto normale solo nel 30-50% dei casi. aumento della densità ossea al centro della sella turcica sono segni in pazienti con un voluminoso tumore sellare → Risonanza magnetica Osservazione di invasione del seno cavernoso.org 109 Diagnosi → Radiologia Aspetto a doppio contorno della sella turcica dei microadenomi. Identificazione di meningiomi e adenomi con gadolino . del chiasma ottico e della base cranica da parte di adenomi invasivi. allargamento dei seni paranasali. ma vengono diagnosticati quasi sempre in ritardo. Di solito sono visibili alla RMN.org hackmed@hackmed. dato dall’abbassamento del pavimento della sella nella zona circostante l’adenoma Aspetto a palloncino della sella turcica. cisti. sia per la lentezza del tumore che per l’adattamento delle strutture compresse. Sindrome della sella vuota: peduncolo che affonda verso il basso in un pavimento abbassato.hackmed.http://www. presenza di liquor.

per i meccanismi di compenso della tiroide. L’assunzione prolungata di quantità di iodio sensibilmente superiori o inferiori a quelle ottimali provoca importanti alterazioni delle biosintesi degli ormoni tiroidei. triodio e tetraiodio tironina). tantochè la sua assenza in questa fase produce il ben noto quadro del cretinismo. la T3 è più attiva. come è per l’eccesso di GH. mentre nei pazienti con gozzo semplice la somministrazione di iodio provoca. L’apporto ottimale dovrebbe variare. → Eccesso di iodio: nel soggetto normale.http://www. Un aumento delle proteine di trasporto che si può avere in corso di numerose patologie determina una transitoria riduzione della quota libera di ormone tiroideo. In circolo sono presenti: 80-90% T4 10-20% T3 che deriva per la maggior parte dalla deiodinazione a livello tessutale del T3 prodotto dalla tiroide Il rapporto T 4 /T 3 circolanti può variare in condizioni fisiologiche e patologiche sia per variazioni della secrezione tiroidea che per ridotta conversione periferica di T4 in T3: viene prodotto meno t3 nelle condizioni di cachessia o di carenza energetica (euthyroid sick syndrome. ma è anche importante per lo sviluppo dell’apparato scheletrico e per la maturazione di quello riproduttivo. secreta dalle cellule C della midollare della tiroide con funzioni di omeostasi del metabolismo del calcio ma senza una particolare rilevanza nella fisiologia dell’organismo. che lo attiva rendendolo in grado di traslocare nel nucleo dove avviene la dimerizzazione e il legame al recettore.hackmed. L’ipertiroidismo in età puberale produce un accelerazione dei processi di accrescimento ma non un aumento assoluto della loro entità. Lo iodio assunto con l’alimentazione viene assorbito sotto forma di ioduro.org hackmed@hackmed. negli adulti. in presenza di una elevata ingestione di ioduri la percentuale di ioduro captato dalla tiroide diminuisce e ne aumenta l’escrezione urinaria e viceversa. o sindrome a basso T3). nei pazienti ipertiroidei la somministrazione di iodio in dosi farmacologiche provoca inizialmente una riduzione della . Solo il 20% della T 3 circolante deriva dalla secrezione diretta della tiroide. Gli ormoni tiroidei sono per la maggior parte legati a proteine plasmatiche(TBG e Albumina). tra 75 e 300 g/die. Il T4 prima di entrare all’interno della cellula bersaglio viene deiodinato e trasformato in T3 che essendo liposolubile penetra nel citoplasma dove è substrato della deiodinasi. in una rilevante quota di soggetti. viceversa una riduzione di proteine plasmatiche determina un transitorio aumento della quota libera che viene corretto con il blocco della secrezione di TSH. non provoca alterazioni di rilievo. Jod-Basedow). L’apporto di quantità adeguate di iodio è il requisito essenziale per una adeguata sintesi di ormoni tiroidei. effetto ipercolesterolemizzante e lipolitico effetto iperglicemizzante o antinsulari (facilitazione del metabolismo dell’insulina) inibizione della creatinfosfochinasi muscolare che determina diminuita disponibilità di substrati e quindi di energia a livello muscolare rilassamento muscolare stimolazione del riassorbimento osseo e del metabolismo del fosforo osteoporosi incremento della proliferazione del tessuto linfatico ed emopoietico effetto similcatecolaminico sull’apparato cardiovascolare Conseguenze della carenza o eccesso di iodio L’assunzione giornaliera di iodio varia notevolmente da una regione all’altra. Gli effetti degli ormoni tiroidei sono: potenziamento del consumo di O2 con effetto calorigenico stimolazione dell’accrescimento e della differenziazione cellulare: in particolare è essenziale durante l’infanzia per lo sviluppo dell’encefalo. la tiroxina (sottoforma di T3 e T4. l’insorgere di ipertiroidismo (gozzo basedowificato. e la calcitonina.org 110 CAP 3 TIROIDE La tiroide secerne solo due ormoni. mentre la quota restante deriva dalla trasformazione della T 4 in T 3 a livello periferico.

Per quanto riguarda il metabolismo lipidico si ha diminuzione dei livelli di colesterolo e trigliceridi nel sangue e aumento dei NEFA come conseguenza dell’aumentata mobilizzazione. L’incremento del metabolismo basale e dei processi catabolici in particolar determina incremento dell’appetito con polifagia accompagnata però da dimagrimento. continuando però il trattamento. presenza ectopica di tessuto tiroideo (l’unica sede di produzione ectopica di ormoni tiroidei è l’ovaio in caso di struma ovarico = teratoma monodermico specializzato contenente tessuto tiroideo iperfunzionante) ipertiroidismo iodio indotto tireotossicosi fittizia da assunzione di carne contaminata da tessuto tiroideo animale (tireotossicosi da Hamburger) gozzo semplice diffuso tossico (morbo di Flajani-Basedow-Graves) gozzo uninodulare tossico (morbo di Plummer) gozzo multinodulare tossico Clinica Il quadro clinico della tireotossicosi è caratterizzato da una serie di segni e sintomi che sono riconducibili alle modificazioni metaboliche e all’iperattività del sistema adrenergici. che è il segno più precoce di interessamento della tiroide. Aumenta la produzione di TSH e. occhi lucidi e sbarrati. In alcuni pazienti. . volto magro con lineamenti marcati. A livello dell’apparato osteoscheletrico è presente osteoporosi per aumento del riassorbimento del Ca ipercalcemia. La cute si presenta calda ed umida a causa della vasodilatazione e della iperidrosi da ipersudorazione. con apposizione di nuovo osso a livello subperiostale nel metacarpo. si ha lo sviluppo del gozzo. come conseguenza dell’iperstimolazione tireotropinica.hackmed. A carico dell’apparato digerente è presente aumento della motilità intestinale e frequentemente diarrea (si può anche associare a gastrite atrofica autoimmune). I segni oculari sono dovuti all’incremento del tono simpatico che determina spasmo dell’elevatore della palpebra superiore con sguardo sbarrato e l’incapacità della palpebra superiore di seguire il bulbo oculare nello sguardo verso il basso (segno di Graefe).org 111 tiroxinemia. I capelli sono fini e fragili e le unghie fragili e sottili. e si ha aumento della stimolazione ipofisaria. l’incremento della calorigenesi infatti determina intolleranza al caldo con vasodilatazione e ipersudorazione al fine di incrementare la dispersione del calore. Il paziente presenta la tipica facies ipertiroidea o ansiosa con sguardo fisso. nonostante i meccanismi di adattamento. l’effetto inibente dello iodio tende a diminuire o a scomparire del tutto e la sospensione del trattamento può provocare una crisi tireotossica. Spesso si possono avere fenomeni di distacco delle unghie (onicolisi o unghie di Plummer). Più raramente si ha l’osteopatia ipertiroidea.http://www. In pazienti diabetici l’instaurarsi di una condizione di ipertiroidismo determina l’aumento del fabbisogno di insulina. Inoltre la risposta insulinemica al carico orale di glucosio è alterata. IPERTIROIDISMO E’ provocato in genere da: ipertiroidismo centrale (da incremento di TSH o RTH ma anche di HcG da parte di tumori del trofoblasto) liberazione massiva di ormoni tiroidei per processi infiammatori e degenerativi (tiroidite) e fase transitoria di processi autoimmuni (Hashitoxicosis) – in questi casi l’ipertiroidismo si autoestingue.org hackmed@hackmed. A livello muscolare si ha un incremento dei processi catabolici con atrofia e conseguente astenia e soprattutto tremori fini agli arti superiori causati dall’incapacità di mantenere un adeguato tono muscolare. la tiroide non è in grado di produrre una quantità sufficiente di ormoni tiroidei e si ha una condizione di ipotiroidismo. → Difetto di iodio: la tiroide cerca di compensare.

portare la ghiandola ad una normale funzione Un utile impiego hanno anche i β bloccanti non selettivi privi di attività simpatico-mimetica intrinseca come il propanolo. L’incremento del volume telediastolico e la riduzione del volume telesistolico determinano un incremento della gittata sistolica che insieme all’incremento della frequenza determinano un incremento della gittata cardiaca. confusione mentale. In caso di gozzo uninodulare o multinodulare viene associato ai farmaci tiretossici anche il perclorato che serve per l’eliminazione dello iodio accumulato. Una complicanza grave è la crisi tireotossica: essa può insorgere improvvisamente in corso di stress acuto come infezioni. si ha un aumento della concentrazione della SBG (globulina vettrice degli ormoni sessuali). Il tremore tuttavia è l’aspetto più caratteristico e comporta una certa difficoltà nell’esecuzione di movimenti fini. Possono anche essere presenti nausea. in quanto è ancora possibile. convulsioni fino al coma.org 112 A livello dell’apparato respiratorio è presente dispnea con respiro superficiale dovuto alla facile affaticabilità e respiro superficiale o in caso di gozzo voluminoso dispnea inspiratoria con stridore. tachicardia. essi non possono però sostituire i tireostatici perché controllano solo i sintomi. radiometabolico e chirurgico. oppure nel morbo di Basedow refrattario alla terapia medica. Tutto ciò determina una condizione di circolo ipercinetico che può portare in casi gravi allo scompenso cardiaco ad alta portata. La riduzione della RPT causata dalla vasodilatazione periferica (per l’aumento della temperatura) e l’incremento della contrattilità miocardica determinano una riduzione del volume telesistolico. La terapia radiometabolica si basa sull’uso di radioiodio e viene in genere utilizzata quando non c’è risposta alla terapia medica. labilità emotiva. Nella donna possono essere presenti alterazioni del ciclo mestruale dall’ oligomenorrea fino all’amenorrea. extrasistoli e TPS. Sono presenti alterazioni neuropsichiche (nervosismo. Tuttavia c’è un’elevata incidenza di ipotiroidismo tardivo. insonnia) ed i riflessi osteotendinei sono vivaci e incrementati di ampiezza. propiltiouracile.hackmed. incremento della pressione differenziale e soffio sistolico da eiezione. Questa condizione ipercinetica si manifesta con polso ampio e celere. diminuendo la stimolazione. vomito. Per quanto riguarda l’apparato riproduttivo.org hackmed@hackmed. Possono anche essere presenti aritmie ipercinetiche in particolare fibrillazione striale. dolori addominali. diarrea e disidratazione. Inoltre a livello tiroideo è presente il tipico soffio vascolare sistolico dovuto al fatto che la tiroide è ipervascolarizzata. psicosi. La terapia medica si basa sull’utilizzo di farmaci tireostatici quali i tiourileni: tiouracile (PTU).http://www. fibrillazione atriale. . metiltiouracile. La terapia medica viene anche utilizzata in preparazione di quella chirurgica o radiometabolica. Non comporta rischi biologici in quanto la sostanza radioattiva agisce selettivamente sulle cellule tiroidee che hanno una elevata captazione di iodio e non sul tessuto circostante che quindi non risente degli effetti lesivi delle radiazioni. Le controindicazioni sono donne in gravidanza o allattamento e età minore di 20 anni. Gli effetti cardiovascolari sono dovuti a diversi fattori: l’incremento della massa ematica secondario all’incremento dell’eritropoiesi determina un incremento del volume telediastolico favorito anche dall’incremento del rilasciamento diastolico cardiaco. Si tratta della terapia di prima scelta nel morbo di Basedow. Nei maschi si può avere diminuzione della libido ma per cause legate per lo più alle alterazioni psichiche. La terapia radiometabolica rappresenta la terapia di elezione in soggetti con gozzo uninodulare o multinodulare se non particolarmente grossi. diabete scompensato ed è caratterizzata da ipertermia continua (> 40°C). scompenso cardiocircolatorio. Interessa soprattutto le estremità. IMA. Terapia La terapia in generale dell’ipertiroidismo è di tipo medico. agitazione psicomotoria. che determinano la riduzione della sintesi degli ormoni tiroidei per inibizione competitiva della TPO. carbamidazolo.

org hackmed@hackmed. TGI = gozzo semplice e gozzo nodulare tossico) Anticorpi citotossici: tiroidite di Hashimoto Anticorpi bloccanti i recettori del TSH (tiroidite atrofica e mixedema). gli anticorpi tiroidostimolanti che attivano il recettore per il TSH. potendosi trovare nelle altre forme di ipertiroidismo. Fra questi sono importanti i TSAb. Clinicamente si distinguono 2 categorie di manifestazioni oculari: Non infiltrativi: dipendono dall’ipertono simpatico e non sono specifiche del Basedow.org 113 La terapia chirurgica viene utilizzata in soggetti che rifiutano la terapia radiometabolica e per gozzi di dimensioni maggiori di 4 cm che determinano sintomi da compressione della regione del collo (disfagia. Questo concetto trova riscontro nell’esperienza clinica.hackmed. è la causa più comune di ipertiroidismo dell’adulto (prevalenza 2. Per il Basedow refrattario alla terapia medica tiroidectomia subtotale.1 I sintomi clinici sono quelli tipici dell’ipertiroidismo cui nel 20-40% dei casi si aggiungono segni e sintomi oculari (oftalmopatia basedowiana o esoftalmo endocrino) e la dermatite. Presenta tre manifestazioni cliniche.5-3%). che potrebbe essere una proteina di 65 Kd espressa da fibroblasti e muscoli oculari. l’infiltrato e la deposizione di mucopolisaccaridi a 1 Secondo un concetto che tenta di unificare tutte le sindromi tiroidee autoimmuni (morbo di Basedow. sono dovute a un interessamento diretto dei muscoli intrinseci dell’occhio e del grasso retrobulbare. Peculiarità delle varie cause di ipertiroidismo Morbo di Basedow-Graves Detto anche gozzo tossico diffuso. tiroidite di Hashimoto) le manifestazioni cliniche di queste sindromi deriverebbero dalla coesistenza di classi distinte di autoanticorpi: TSI: stimolanti la funzione (TSI = morbo di Basedow) TGI: stimolanti l’accrescimento (Thyroid Growth Stimulating Immunoglobulin. Per quanto riguarda le manifestazioni extratiroidee si ritiene che anch’esse siano causate da una reazione autoimmune contro un Ag comune. stridore laringeo). Secondo questa ipotesi le sindromi tiroidee autoimmuni rappresenterebbero uno spettro continuo in cui le singole manifestazioni possono comparire nello stesso paziente contemporaneamente o in epoche successive. l’ipertiroidismo con gozzo diffuso l’oftalmopatia la dermopatia Queste non sono presenti necessariamente tutte insieme e possono avere un decorso del tutto indipendente. Colpisce più frequentemente donne tra i 20 ed i 50 anni. Viene fatta la tiroidectomia totale che determina ipotiroidismo postablativo che viene curato con terapia sostitutiva con L-T4. oftalmopatia.http://www. . L’edema. Possono anche essere valutati i seguenti segni: segno di Graefe: invitando il paziente a fissare il dito indice dell’esaminatore che viene portato verso il basso la palpebra superiore segue con un certo ritardo il movimento del bulbo oculare verso il basso lasciando così scoperta una parte di sclera segno di Jeffroy la fronte non si corruga nello sguardo verso l’alto segno di Moebius: difetto di convergenza dei bulbi oculari segno di Darymple: ampiezza anormale della rima palpebrale per contrazione del muscolo elevatore della palpebra segno di Stellwag: rarità nell’ammiccamento Infiltrativi: caratteristiche del Basedow. L’eziopatogenesi è di tipo autoimmunitario legata allo smascheramento di Ag tiroidei che determinano una attivazione linfocitaria T con successiva stimolazione di linfociti B autoreattivi IgG che produco auto-Ab rivolti verso le strutture tiroidee. disfonia.

Clinicamente. è caratterizzato da un ipertiroidismo moderato per la presenza di un nodulo iperfunzionante che sopprime la funzionalità del restante parenchima per la soppressione del TSH (e quindi si accompagna ad un livello basso di TSH). Se non è possibile rilevare l’adenoma si ipotizza un’insensibilità delle cellule tireotrope dell’ipofisi all’azione degli ormoni tiroidei. anti-PTO e anti-Tg. determina iperplasia della tiroide con successiva selezione ed espansione di alcuni cloni cellulari dotati di elevata ed autonoma capacità secretiva e replicativa.org 114 livello del tessuto retrorbitale determinano protrusione dei bulbi oculari o esoftalmo. L’infiltrazione dei muscoli estrinseci dell’occhio provoca oftalmoplegia e di conseguenza diplopia. di colorito acceso. e non sono presenti le alterazioni oculari e dermiche specifiche di quella malattia. Morbo di Plummer Detto anche gozzo uninodulare tossico.hackmed.http://www. che si fa solo se le altre sono negative. tireoscintigranfia con curva di captazione dello iodio e ecografia. Ipertiroidismo centrale È dovuto ad inappropriata secrezione di TSH da parte di un adenoma ipofisario secernente o all’inappropriata secrezione ipotalamica di TRH. e per sospetto di un adenoma secernente TSH. Però le complicazioni a carico del CV sono predominanti e possono essere anche facilmente fatali. Clinicamente la tireotossicosi e l’ipertiroidismo sono meno gravi che nel morbo di Graves. Indagini di II livello sono rappresentate dal dosaggio di auto-Ab anti-TSH. che non risentono della diminuzione del TSH e sono responsabili dell’ipertiroidismo. La scintigrafia mostra una singola area ipercaptante con scarsa o nulla fissazione del tracciante da parte del tessuto circostante (per la depressione indotta dalla riduzione del TSH). Si ha incremento di T3 e T4 accompagnato da elevati livelli di TSH. Nell’1-5% dei casi è presente la dermopatia infiltrativa mixematosa a prevalente localizzazione pretibiale caratterizzata da edema cutaneo duro. Tra i sintomi prevalgono quelli cardiovascolari. si vengono quindi a creare aree nodulari di autonomia funzionale che prendono il sopravvento sul restante parenchima determinando una riduzione del TSH (per effetto del feedback). Alla scintigrafia si osserva un accumulo di iodio in foci irregolari (aree ipercaptanti mescolate ad aree ipocaptanti) nel contesto della ghiandola o addirittura solo due o tre noduli. lagoftalmo. Ipertiroidismo da eccesso di iodio L’eccesso di assunzione di iodio può determinare ipertiroidismo soprattutto in presenza di gozzo preesistente in quanto l’incremento di substrato può attivare aree di autonomia funzionale. con superficie ruvida a buccia d’arancio.org hackmed@hackmed. fotofobia. Si osserva un notevole incremento di volume della tiroide che può raggiungere anche dimensioni mostruose fino a 2000g. chemosi. L’incidenza di reale ipertiroidismo clinico va dal 17 al 66% delle persone affette. indicando una effettiva autonomia e iperattività di alcune aree. La captazione di iodio radioattivo è elevata con un picco entro poche ore. Nella maggior parte dei casi compare dopo una lunga storia di gozzo semplice (dove il TSH è alto). Le indagini di III livello sono la RMN della regione ipofisaria. Gozzo multinodulare tossico La stimolazione cronica del TSH sollecitata da vari stimoli (come la carenza di iodio). Il gozzo presente in corso di morbo di Basedow è di tipo diffuso cioè non presenta nodularità ed è dovuto all’iperplasia della ghiandola. . La diagnosi è: → Indagini di I livello sono rappresentate dal dosaggio degli ormoni tiroidei liberi (che risultano aumentati) e del TSH che risulta soppresso per il feedback. oltre ad un vero esoftalmo con protrusione dei bulbi oculari si ha interessamento dei tessuti molli con edema palpebrale. iniezione congiuntivale.

La tiroide di presenta tumefatta e dolorabile e la cute sovrastante è calda ed arrossata. Tiroidite acuta batterica È una infiammazione della tiroide secondaria ad infezione da parte di batteri piogeni che segue ad altri focolai primitivi di infezione (tonsilliti. talora si osserva un fenomeno del tutto caratteristico della malattia: la migrazione della tumefazione dolente in punti diversi della ghiandola (“tiroidite migrante”). dalla quale si differenzia anche per l’assenza di dolore e tumefazione e assente alterazione degli indici plasmatici di flogosi. Durante la fase di infiammazione acuta si ha un transitorio ipertiroidismo dovuto alla distruzione dei follicoli ma solitamente nell’arco di 6-8 settimane la funzione tiroidea viene ripristinata. La sintomatologia generalmente fa seguito ad affezioni del tratto respiratorio superiore (faringiti o laringiti). La terapia si basa su antinfiammatori e cortisonici ad azione sintomatica.hackmed. La diagnosi si basa sul riscontro di segni infiammatori e sulla leucocitosi neutrofila. L’ipertiroidismo transitorio è più frequente che nella tiroidite di De Quervain. I sintomi clinici e i valori di laboratorio sono identici a quelli dell’adenoma ipofisario (ipertiroidismo centrale) e si fa diagnosi differenziale solo con la TAC e RMN che non individuano masse adenomatose. Se non trattata questa forma tende ad essere recidivante. in quanto il processo distruttivo a carico della tiroide si associa a liberazione in circolo degli ormoni. con il nodulo neoplastico: l’agoaspirato risolve il dubbio diagnostico). con permanenza di elevate quantità di T4 e T3 per alcune settimane o mesi. la deglutizione e l’estensione del collo. localizzata in un’area limitata della ghiandola. Esiste anche una GRTH. sinusiti etc. La sintomatologia è caratterizzata da febbre con brividi e dolore nella regione anteriore del collo. Resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei E’ una forma di ipertiroidismo ad alto TSH. TIROIDITI Le affezioni infiammatorie della tiroide sono spesso causa di un transitorio ipertiroidismo. ossia una resistenza dei tessuti periferici agli effetti dell’ormone. La diagnosi si basa sul riscontro di incremento della VES e delle proteine di fase acuta e leucocitosi. Tiroidite cronica linfocitaria o tiroidite di Hashimoto È una infiammazione cronica della tiroide a patogenesi autoimmunitaria che si associa generalmente alla presenza di gozzo. Tiroidite virale o subacuta È detta anche tiroidite di De Quervain o tiroidite granulomatosa a cellule giganti. Tiroidite subacuta linfocitaria (indolore o silente) È una forma di tiroidite autoimmune generalmente postgravidica che non da segni sistemici ed in genere si risolve spontaneamente. L’incremento di iodio determina incremento di sintesi di ormoni tiroidei che dura finchè non viene smaltito lo iodio accumulato (tireotossicosi iodio indotta di tipo I). Clinicamente la tiroidite ha un esordio brusco con febbre.http://www. malessere generale e dolore intenso nella regione tiroidea che si accentua con al tosse. È la causa più frequente di ipotiroidismo nell’adulto. . La tumefazione è vivamente dolente. Inoltre un metabolita del farmaco il desetilamiodarone (DEA) ha un effetto tossico determinando tireotossicosi distruttiva di tipo II che va trattata con terapia cortisonica.) o ad un trauma della regione del collo con infezione di batteri dall’esterno. La terapia è di tipo antibiotico.d. dovuto al venir meno del feedback del T3 sull’ipofisi. TSH.org 115 Inoltre l’incremento di iodio si può avere in caso di assunzione cronica di amiodarone. La ghiandola tiroidea presenta un incremento di volume lieve-modesto spesso asimmetrico (d. In entrambi i casi il blocco del feedback negativo determina un incremento di TRH. T3 e T4 che nel caso in cui i recettori per T3 e T4 a livello tissutale siano normali determinerà un quadro di ipertiroidismo (resistenza parziale) e nel caso in cui invece anche questi sino alterati determinerà un quadro di ipotiroidismo lieve (resistenza totale). sulla presenza in anamnesi di un’infezione dell’URT.org hackmed@hackmed.

perclorato. La terapia consiste nell’ablazione chirurgica (se vi sono segni di compressione di strutture limitrofe) e nella somministrazione di T4. Questi eventi si hanno o per deficit della discesa nella tiroide tramite il dotto tireoglosso. e si ha una degenerazione delle cellule follicolari che diventano cellule di Hurle subendo la così detta metaplasia ossifila e arricchendosi di mitocondri variante atrofica: è caratterizzata da abbondante fibrosi e scarso infiltrato linfoide.org 116 È una malattia autoimmune organo-specifica a probabile base genetica che predilige l’età media ed il sesso femminile. la funzione tiroidea decade progressivamente a causa della distruzione del parenchima e si instaura ipotiroidismo. Tiroidite lignea o di Riedel È una malattia rara di origine sconosciuta che colpisce soggetti in età medio-avanzata soprattutto di sesso femminile.org hackmed@hackmed. disfagia e dispnea. oppure per mutazioni a carico dei numerosi geni coinvolti nel processo di maturazione della ghiandola. processi infiammatorio-degenerativi (tiroidite) da ridotta funzione: carenza di iodio. Con il tempo in ogni caso si manifesta ipotiroidismo che può essere in alcuni solo subclinico. L’esordio è però insidioso. prevalgono in questo caso l’infiltrato linfocitario e i sintomi sistemici. ma invece che anticorpi stimolanti. Dal punto di vista eziopatogenetico. ma possono essere coinvolte anche le paratiroidi. Il rischio di sviluppare ipotiroidismo clinico dipende dai livelli di TSH (> 10mU/ml) e di Ab anti TPO. IPOTIROIDISMO È una sindrome clinica dovuta ad insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello tissutale. Un contributo importante è dato anche dagli Ab bloccanti il TSH quando presenti. difetti dell’ormonosintesi. Clinica: con il passare del tempo la forma gozzigena tende a trascorrere in quella atrofica. e infatti spesso la tiroidite di Riedel viene scambiata per un nodulo maligno. Prevalgono l’infiltrazione linfocitaria e l’infiammazione. farmaci (sali di litio. La flogosi determina una marcata atrofia ghiandolare con sostituzione del parenchima tiroideo da parte di materiale fibroso. Esistono 2 varianti: variante gozzigena: è caratterizzata da un incremento di volume diffuso. Può essere distinto in: → primitivo da riduzione della massa tiroidea: agenesia. da ridotta funzione tiroidea: carenza grave di iodio. cioè con semplice aumento dei livelli di TSH. Occasionalmente si può verificare una fase transitoria di ipertiroidismo (hashitossicosi) associata ad oftalmopatia esoftalmica dovuta alla presenza di Ab stimolanti il recettore per il TSH come nel morbo di Graves. La diagnosi differenziale con la tiroidite di Riedel si basa sul fatto che in questa forma non si ha infiltrazione della capsula. disgenesia (deficit di differenziazione). talvolta asimmetrico della ghiandola (aspetto lievemente nodulare) e consistenza gommosa.hackmed. La tiroide non è in genere aumentata di volume o è ridotta ed è di consistenza dura. Si ha sempre ipotiroidismo. ectopica (in genere dovuta a mancata migrazione completa del dotto tireoglosso). ha in comune con il Basedow la presenza di una reazione immunitaria contro la tiroide. anche perché generalmente il processo fibrosclerotico comincia da un punto localizzato e si estende piano piano a tutta la ghiandola e alle strutture vicine. La sintomatologia è determinata da segni di compressione da parte del gozzo: senso di soffocamento. amiodarone.http://www. passaggio transplacentare di farmaci o anticorpi primitivo acquisito da riduzione della massa tiroidea: processi autoimmunitari (tiroidite di Hascimoto o morbo di Basedow) tiroidectomia o terapia con radioiodio (iatrogena). INFα). centrale → secondario (deficit di TSH) deficit isolato di TSH .

sono secchi e ruvidi privi di lucentezza e tendono cadere.org panipopituitarismo resistenza del recettore ipofisario al TSH ridotta attività biologica del TSH → terziario (riduzione di TRH) da resistenza completa agli ormoni tiroidei (GRTH. La causa più frequente è la tiroidite atrofica. il sintomo di esordio. Ipotiroidismo dell’adulto Ha una prevalenza elevata (0.hackmed. L’ispessimento mixematoso delle membrane faringee e laringee determina la voce rauca o bitonale. Non c’è invece il deficit mentale tipico del cretinismo. alopecia del terzo esterno delle sopracciglia. occhi piccoli e socchiusi per la presenza di edema palpebrale. secca e ruvida.http://www. nel sesso femminile e in zone con gozzo endemico. a volte. In passato veniva anche denominato mixedema poiché è caratterizzato dall’accumulo per ridotto catabolismo di glicosaminoglicani in particolare acido ialuronico a livello del tessuto interstiziale. possibile esito di una tiroidite di Hashimoto o di un morbo di Basedow. il mixedema appare a livello del derma come un edema di consistenza dura che non subisce l’impronta del dito. formate da tessuto periostale e cartilageneo) difficoltà a mantenere il capo eretto e la posizione seduta (ipotonia e ipoattività muscolare) ipotermia Nelle forme non trattate si produce il quadro del cretinismo che è caratterizzato da grave ritardo mentale. della vasocostrizione e della scarsa attività proliferativa dello strato basale). spiccato particolarmente interno agli occhi e sul dorso di mani e piedi e nelle fosse sopraclavicolari.org 117 Ipotiroidismo congenito (neonatale) E’ una malattia estremamente grave che se non riconosciuta e trattata tempestivamente determina danni irreversibili soprattutto a carico del SNC. PRTH) Clinica hackmed@hackmed. L’accumulo di queste sostanze idrofiliche determina edema che è particolarmente evidente a livello di cute. La cute è pallida e fredda (a causa dell’anemia. Per questo motivo viene eseguito uno screening neonatale basato sul dosaggio del TSH e di T4 su campioni di sangue raccolti 3-5 giorni dopo la nascita. Un cambiamento improvviso della voce può essere. I segni e sintomi alla nascita includono: difficoltà respiratorie con cianosi ittero neonatale prolungato disturbi della suzione macroglossia cute marezzata stipsi pianto rauco ernia ombelicale fontanelle allargate (le fontanelle sono le aree fra le suture craniche ancora non saldate. I peli del corpo ed i capelli crescono con lentezza. Ipotiroidismo giovanile E’ caratterizzato da ipoevolutismo somatico (nanismo disarmonico per relativa brevità degli arti rispetto al tronco) e sessuale cui possono associarsi o meno deficit intellettivi. ingrossamento delle labbra e macroglossia. Frequentemente la sintomatologia è di modesta entità o addirittura assente (ipotiroidismo subclinico). .6-0. Nei quadri conclamati è presente la tipica facies ipotiroidea o mixematosa con espressione indifferente stordita e sonnolenta.8%) con maggiore frequenza nell’età avanzata. muscolo cardiaco e muscolo striato.

ridotti livelli di SHBG. fino ad arrivare all’ileo paralitico. alterazioni del tono dell’umore e letargia. Il quadro clinico è caratterizzato da sonnolenza e letargia fino al coma con ipotermia. Le indagini di I livello sono rappresentate dal dosaggio di T3 e T4 e TSH. Questa condizione è detta pseudomiotonia ipertiroidea o sindrome di Hoffmann e si distingue dalla miotonia classica per la mancanza delle alterazioni elettromiografiche caratteristiche e per la buona responsività agli ormoni tiroidei. I riflessi tendinei sono lenti. La funzione respiratoria è caratterizzata da respiri lenti. ridotta responsività all’ipossia e facile depressione dei centri respiratori ( importante per la patogenesi del coma mixedematoso). Indagini di II livello sono il dosaggio di auto-Ab e l’ecografia. cicli anovulatori nella femmina e involuzione dei tubuli seminiferi nel maschio. alterazioni del ciclo mestruale con polimenorrea e metrorragie. ipoglicemia iponatremia. Si può avere iperprolattinemia. Nell’ipotiroidismo si ha un aumento del rapporto T3/T4 rilasciati dalla ghiandola.org 118 È presente intolleranza al freddo. RMN e test da stimolazione con TRH. difetti di memoria. È presente ipertrigliceridemia e ipercolesterolemia che determinano incremento dell’ incidenza dell’aterosclerosi. riduzione delle pressione differenziale. A livello del SNC è presente rallentamento generale delle funzioni intellettive con lentezza nell’ideazione. ipotensione. I disturbi della sfera sessuale consistono in una diminuzione della libido. A livello del sistema muscolare sono presenti crampi muscolari. soprattutto a carico dei muscoli prossimali del cingolo scapolare e pelvico. ipossia. . vi è sovrappeso e stipsi da ridotta attività peristaltica. E’ importante riconoscere anche l’eventuale insufficienza corticosurrenalica concomitante come si verifica nell’ipotiroidismo secondario a ipopituitarismo. nella gastrite atrofica. iperprolattinemia.http://www. È probabile che tutte contribuiscano alle alterazioni cliniche a carico dell’apparato genitale. L’appetito è ridotto. riduzione della gittata cardiaca con polso piccolo e tardo. E’ importante soprattutto dosare la frazione di T4 libera. Vi può essere anemia dovuta a polimenorrea o menorragia o a carenza di ferro o di vitamina B12. squilibrio elettrolitico (iponatremia) e ipotermia (< 34°C per diminuita attività della pompa Na/K). ridotta secrezione di progesterone. Si definisce ipotiroidismo subclinico la condizione in cui si hanno valori di T3 e T4 nell’ambito della norma accompagnati da un incremento di TSH. ipoventilazione. Gli eventi che sono alla base del coma sono rappresentati da ritenzione di CO2. Coma mixematoso E’ lo stadio finale dell’ipotiroidismo non trattato è il che può essere scatenato dall’assunzione di sedativi o anestetici. Dalla correzione di questi dipende l’esito della vita del paziente. traumi processi infettivi e altri eventi stressanti che causano ipossia cerebrale e depressione dei centri respiratori. A livello del sistema cardiovascolare è presente bradicardia. shock e morte. Nell’ipotiroidismo autoimmune vi può essere gastrite atrofica autoimmune. cardiomegalia (per mixedema a livello miocardico) che può associarsi a versamento pericardico. che per sopperire alla carenza sintetizza l’ormone più attivo. Indagini di III livello sono scintigrafia. Questi disturbi della sfera genitale sono stati attribuiti alle molteplici alterazioni ormonali via via rilevate nell’ipotiroidismo: alterato metabolismo periferico degli estrogeni. già in una fase precoce della malattia. eloquio lento.hackmed. È sempre presente riduzione di T3 e T4 che nell’ipotiroidismo primario si associa a incremento del TSH mentre nell’ipotiroidismo centrale si associa a TSH normale o basso. perché è quella che diminuisce più precocemente . Questi sintomi sono molto caratteristici e vanno ricercati attentamente assieme a quelli gastrointestinali perché il paziente tende ad accettarli passivamente. alterazione della ciclicità secretoria di LH ed FSH. parestesie e debolezza muscolare. Diagnosi La diagnosi di ipotiroidismo presenta una maggiore difficoltà rispetto a quella di ipertiroidismo a causa della lenta e insidiosa comparsa dei sintomi. La scintigrafia permette di rilevare anche digenesie come la tiroide linguale.org hackmed@hackmed.

Questa non rara eventualità. Il motivo per cui non viene somministrato T3 è che il T4 necessita una trasformazione ad opera della deiodasi in T3 che avviene in modo graduale garantendo così una concentrazione plasmatica costante del farmaco ed una sua azione prolungata. non accompagnato da alterazioni funzionali (ipertiroidismo o ipotiroidismo a differenza del gozzo tossico). il TSH può aumentare modestamente durante la convalescenza di gravi malattie extratiroidee. Gozzo semplice (non tossico) Per gozzo semplice si intende un incremento di volume della tiroide non determinato da infiammazioni (tiroiditi) o neoplasie. Il gozzo prima è diffuso. Il fine della terapia è quello di mantenere costante il TSH. Al contrario. talora associata ad aumento della reverse T 3 una forma di T3 derivata dalla trasformazione della T4 in eccesso .hackmed. La principale causa di gozzo endemico è la carenza di iodio con gli alimenti. il T3 e il T4 che vengono monitorati ogni 6 mesi-1 anno. anche in assenza di malattie primitive della tiroide o dell’ipofisi. Si osserva un’ampia gamma di variazioni degli ormoni tiroidei che riflette le modificazioni dell’attività dell’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide in rapporto alla modificata attività metabolica dei tessuti periferici. per via della stimolazione del TSH (provocata dalla diminuita ormonogenesi nella tiroide) a tutta la ghiandola. ma riflettono piuttosto la gravità della malattia di base e/o dello stato catabolico. è andata assumendo crescente importanza con l’estendersi del dosaggio degli ormoni tiroidei e del TSH anche a pazienti senza evidenze cliniche indicative di iper o ipotiroidismo. Le alterazioni interessano soprattutto i livelli circolanti di T 3 e T 4 o FT 3 e FT 4 . Gozzo endemico: viene definito come patologia che colpisce almeno il 5% di una popolazione giovanile in una determinata area geografica. Infatti il T3 viene inattivato molto in fretta rispetto al T4. con noduli funzionalmente attivi (noduli caldi) e noduli inattivi (noduli freddi). Questa riduzione della T 3 in assenza di ipotiroidismo si osserva particolarmente in corso di croniche e gravi malattie e/o di malnutrizione. Esse regrediscono totalmente con la guarigione della malattia di base. quando la gravità e la durata della malattia di base sono particolarmente evidenti. La riduzione della T3 può restare isolata oppure può associarsi ad aumento della T 4 . Modeste riduzioni del TSH si possono evidenziare transitoriamente poco dopo l’inizio di una grave privazione calorica in pazienti che successivamente sviluppano uno stato da ridotta T 4 .org hackmed@hackmed. si può avere una riduzione della T 4 (“ipotiroxinemia senza ipotiroidismo”). nota come sindrome del malato eutiroideo o “euthyroid sick syndrome”.org 119 Sono anche presenti Ab antitiroide che indicano la presenza di una tiroidite cronica autoimmune. Le singole alterazioni dell’assetto ormonale tiroideo in corso di affezioni sistemiche non sono caratteristiche di specifiche condizioni morbose. Ciò è dovuto al fatto che le cellule tiroidee sono eterogenee nella loro capacità di risposta al TSH e nella loro capacità replicativa Gozzo familiare: E’ dovuto ad una ridotta sintesi di ormoni tiroidei con incremento del TSH e quindi iperplasia compensatoria della ghiandola dovuta a difetti congeniti dell’ormonogenesi che vengono trasmessi per via ereditaria. oppure.Nel caso di difetto completo si ha un quadro di cretinismo con gozzo mentre in caso di difetto parziale si ha un gozzo non tossico con ipotiroidismo lieve . indipendentemente da variazioni della TBG. biologicamente inattiva. dagli Autori di lingua inglese.http://www. cosiddetta “ipertiroxinemia eutiroidea”. poi con il passare del tempo diventa multinodulare. ALTRE ALTERAZIONI DELLA TIROIDE Sindrome a basso T3 L’assetto ormonale dell’asse ipofisi-tiroide può variare. nel corso di malattie acute o croniche o di gravi carenze nutritive. i valori di TSH restano di regola nei limiti di norma e la loro misura è particolarmente utile per la diagnosi differenziale di queste alterazioni della T 3 e della T 4 dall’ipotiroidismo e dall’ipertiroidismo. Terapia È di tipo sostitutivo con L-tiroxina (L-T4) a tempo indefinito che ha una elevata emivita che consente un’unica somministrazione di 1-2 µg/Kg la mattina a digiuno. Tuttavia. tutte condizioni in cui è utile ridurre il metabolismo energetico stimolato dalla T 3 . Il cambiamento più precoce e comune è rappresentato dalla riduzione dei livelli di T 3 (“low T 3 state”) causata dalla ridotta deiodinazione periferica della T 4 in T 3 .

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Gozzo sporadico E’ una iperplasia della tiroide che si verifica in casi isolati in aree non endemiche. L’eziopatogenesi è ancora ignota: si suppone che i soggetti colpiti siano più sensibili ad una carenza iodica in quanto portatori di minimi difetti dell’ormonogenesi o che presentino una eccessiva escrezione urinaria di iodio. L’ipersecrezione di TSH è considerato il minimo comun denominatore di tutte le forme di gozzo semplice diffuso. La sintomatologia del gozzo è generalmente limitata al danno estetico che esso determina. Nei gozzi di maggiori dimensioni si può verificare una sindrome mediastinica con disfagia, dispnea e disfonia che assumono particolare importanza se il gozzo si estende dietro lo sterno (diventando anche più difficilmente visibile). In fase tardiva inoltre si può avere insorgenza di ipertiroidismo per il prevalere di aree autonome iperfunzionanti o ipotiroidismo per il prevalere di aree in degenerazione ipofunzionanti. Una complicazione possibile dei gozzi eutiroidei di tutti i tipi è la basedowficazione del gozzo, provocata dalla terapia sostitutiva con iodio: può avvenire infatti che questa terapia stimoli alcune aree della tiroide in misura maggiore di altre, con la creazione quindi di una o più zone iperattive e sregolate, che provocano ipertiroidismo.

NEOPLASIE DELLA TIROIDE
Il cancro della tiroide corrisponde all’1-2% delle neoplasie oggi diagnosticate con una incidenza che sembra aumentare in relazione probabilmente a fenomeni come le fughe radioattive (si sviluppano tipi istologici ad aggressività crescente). Prevalenza: 1-2% della popolazione Incidenza: 40/1000 anno Fattori di rischio accertati sono: Carenza di iodio (collegata agli adenocarcinomi follicolari) Esposizione a fonti radioattive in età precoce e a bassa dose Familiarità (geni ras, gas, tsh-R, ret, trk, p53) Sindromi tumorali familiari Età e sesso Associazione con malattie tiroidee pregresse o contemporanee Obesità Adenocarcinoma papillifero Colpisce prevalentemente le donne fra 25 e 45 anni, non i bambini Tumore più frequente, rappresenta l’85% delle neoplasie maligne della tiroide. Rimane spesso localizzato nella ghiandola, e raramente si estende fino ad invadere le strutture adiacenti oltre la capsula tiroidea, segno prognostico, questo, estremamente grave. Spesso si trovano delle aree di calcificazione all’interno dei rami fibrovascolari, che sono detti corpi psammomatosi. La loro presenza è patognomonica e sta ad indicare che ci si trova davanti ad un tumore di vecchia data. Cresce molto lentamente ed ha una prognosi molto favorevole Adenocarcinoma follicolare 10% di tutte le neoplasie maligne, con prognosi lievemente peggiore del papillifero. Soprattutto sono frequenti e caratteristiche le metastasi ossee, alla scapola allo sterno e al cranio, che compaiono anche a 2030 anni dalla rimozione del tumore primitivo. Sia le metastasi che il tumore sono caldi e captano lo iodio. La metastasi avviene spesso per via ematica. Spesso viene fatta come trattamento una tiroidectomia totale, giustificata sia dalla malignità della neoplasia, sia dalla frequente necessità di trattare le metastasi con derivati dello iodio radioattivo: infatti se venisse conservata la tiroide, assorbirebbe lei tutto il medicamento, e sarebbe difficile anche, per lo stesso motivo, diagnosticare le metastasi con la scintigrafia. Adenocarcinoma insulare

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Aggressivo, ha una prognosi intermedia fra follicolare e l’anaplastico. Si sviluppa per lo più nelle aree carenti di I. Lì ci sono aree insulari di tessuto neoplastico, cellule tondeggianti e regolari. La prognosi, non molto drammatica, dipende dalla tempestività della diagnosi Adenocarcinoma midollare Rappresenta il 5% dei tumori della tiroide, e colpisce in genere gli adulti oltre i 50 anni. Si tratta di un APUD-oma, che origina dalle cellule C della tiroide, e che secerne prevalentemente calcitonina, che si trova in concentrazione elevata nei sieri dei pazienti, ma anche serotonina, ACTH, MSH, PG e somatostatina, nonché antigeni oncofetali come il CEA. La manifestazione primaria del tumore, indipendentemente dalla forma, può essere varia: Nodulo tiroideo + adenoma latero-cervicale omolaterale Adenoma latero-cervicale in assenza di nodulo palpabile Metastasi Compressione e/o infiltrazione delle strutture adiacenti (dispnea, disfagia, singhiozzo tardivamente compare tirage tracheale e infine crisi asfittiche) E’ un tumore aggressivo che metastatizza frequentemente ai linfonodi regionali ma anche al polmone, fegato, osso, SNC. Si tratta con la tiroidectomia totale, soprattutto se non fa parte della MEN II, nel qual caso è possibile un trattamento più conservativo Una possibile individuazione precoce è la ricerca del protoncogene ret con il test del c-dna. Carcinoma anaplastico Tumore più maligno e più aggressivo, la maggior parte dei pazienti muore nell’arco di qualche settimana o mese, perché si manifesta spesso che ha già dato metastasi diffuse e anch’esse aggressive. Si definisce anaplastico perché nel suo contesto non si trovano strutture tissutali come follicoli o cisti, e le cellule che lo compongono possono essere giganti o piccole: gli elementi giganti sono associate ad una malignità ancora più elevata. A volta può derivare dalla crescita maligna di altre neoplasie già discusse. L’invasività tissutale è impressionante e sono molto frequenti i danni a carico di altri organi e tessuti vicini, come l’infiltrazione della trachea e dell’esofago, e anche delle strutture vascolari. Nella maggior parte dei casi non è operabile, e si tratta soltanto in modo palliativo per ridurre i disturbi provocati dalla compressione

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CAP 4 SURRENE
Formato da tre zone: → Glomerulare che secerne mineralcorticoidi sotto il controllo del sistema renina-angiotensina-aldosterone → Fascicolata e reticolare che producono glucocorticoidi e androgeni sotto il controllo dell’ACTH L’ACTH stimola la steroidogenesi corticosurrenalica e il trofismo della ghiandola, inoltre stimola anche l’espansione dei melanofori cutanei e mucosi tramite l’MSH. La secrezione ipofisaria di ACTH è stimolata dal CRH che determina una secrezione pulsatile e secondo un ritmo circadiano con un minimo alle 24 ed un massimo alle 6-8 (che però è anche influenzato dal ritmo sonno-veglia). La secrezione di ACTH dipende inoltre dalla vasopressina e da altri stimoli nervosi. → Il cortisolo è un ormone catabolico che determina: Riduzione della sintesi proteica soprattutto a livello muscolare con liberazione di aminoacidi che vengono utilizzati per la gluconeogenesi. Incremento della gluconeogenesi epatica, con iperinsulinismo Ad alti livelli determina resistenza tissutale all’insulina. Incremento della lipolisi con liberazione di glicerolo e acidi grassi liberi. A livello renale, aumento di escrezione di acqua libera. Riduzione dell’assorbimento intestinale di calcio e ne incrementano l’escrezione urinaria riducendo così la calcemia. L’ipocalcemia determina di conseguenza un incremento del paratormone (iperparatiroidismo secondario) che mantiene una adeguata calcemia a spese di un incremento del riassorbimento osseo di calcio. L’incremento del PTH determina inoltre una riduzione del riassorbimento del fosfato con incremento della fosfaturia e incremento della fosfatemia. Inibizione della proliferazione dei fibroblasti e la sintesi di collagene causando assottigliamento della cute, facilità alle contusioni e ritardo di cicatrizzazione. Determinano anche assottigliamento delle pareti dei capillari con facile rottura. Effetto immunosoppressore su linfociti, monociti ed eosinofili. Riducono la secrezione dei mediatori dell’infiammazione derivati dall’acido arachidonico per inibizione della fosfolipasi A (azione antinfiammatoria). Sul sistema cardiovascolare il cortisolo è essenziale per mantenere una adeguata pressione arteriosa, in quanto determina un incremento del tono arteriolare e mantiene la gittata cardiaca (effetto inotropo positivo sul miocardio?). → Gli steroidi surrenali ad azione androgena sono il deidroepiandrosterone (DHEA), il suo derivato solfato (DHEA-S) e l’androstenedione. → Il principale ormone mineraloattivo è l’aldosterone, prodotto nella zona glomerulare del corticosurrene. Solo le cellule della zona glomerulare possiedono infatti il patrimonio enzimatico necessario alla sua biosintesi. Oltre all’aldosterone, altri steroidi surrenali, in particolare il corticosterone, il desossicorticosterone (DOC) e lo stesso cortisolo possono legarsi al recettore dei mineralocorticoidi, esercitando pertanto un’azione mineraloattiva che è tuttavia di scarsa rilevanza. La frazione libera del DOC capace di penetrare nelle cellule e legarsi al recettore è quantitativamente modesta rispetto alla quota libera di aldosterone, mentre il cortisolo viene inattivato dall’enzima 11-b idrossisteroido-deidrogenasi. I tessuti responsivi all’aldosterone esprimono questa attività enzimatica a concentrazioni più elevate rispetto ai tessuti non responsivi. l’effetto mineraloattivo consiste essenzialmente nel promuovere il rias-sorbimento di ioni sodio che vengono scambiati con ioni potassio e idrogeno a livello di vari sistemi secretori; riveste importanza preminente l’effetto mineraloattivo che l’aldosterone esplica a livello del nefrone distale, dove gli ioni sodio vengono riassorbiti dal lume del tubulo e gli ioni potassio e idrogeno vengono secreti nel lume tubulare e quindi eliminati con le urine. a differenza di quanto avviene per gli altri steroidi surrenali, il principale fattore di regolazione della produzione di aldosterone non è rappresentato dall’ACTH, ma dal sistema renina-an-giotensina. Altri fattori di regolazione sono rappresentati dal potassio, dallo stesso ACTH e, probabilmente, dal fattore natriuretico atriale.

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IPERCORTICOSURRENALISMO (SINDROME DI CUSHING)
È un quadro clinico risultante da una prolungata esposizione ad elevati livelli di glucocorticoidi sia endogeni che esogeni . Eziopatogenesi Le forme di ipercorticosurrenalismo possono essere: Iperplasia surrenalica Da eccesso di produzione di ACTH Disfunzione ipotalamo-ipofisaria (secrezione di CRH) Adenoma ipofisario ACTH secernente (morbo di Cushing) Iperplasia ipofisaria Produzione ectopica di ACTH (sindrome paraneoplastica di carcinoma polmonare a piccole cellule, pancreatico, timoma, tumori ovarici, carcinoma midollare della tiroide) insorgenza rapida Sindrome da carcinoide e feocromocitoma / paraganglioma insorgenza lenta Iperplasia macronodulare surrenalica Displasia macronodulare surrenalica (sporadica o familiare) Neoplasia surrenalica Adenoma Carcinoma Casi iatrogeni (uso prolungato di ACTH o glucocorticoidi) Presenza di autoanticorpi contro recettori di ACTH. Il morbo di Cushing è la causa di gran lunga più frequente (68%) della sindrome di Cushing. Clinica Il quadro clinico si manifesta lentamente nel giro di 2-5 anni: le manifestazioni cliniche che accompagnano il paziente all’esordio sono molto aspecifiche e incostanti, e quindi la diagnosi iniziale di Cushing non è affatto facile. Sintomi generali: tipicamente si osserva obesità centrale o androide detta anche tronculare poiché il tessuto adiposo si deposita a livello del tronco e del viso (facies lunare) e a livello delle fosse sopraclaveari (gibbo a gobba di bufalo) mentre gli arti sono sottili. Questo avviene perché nella malattia si determina iperinsulinismo (effetto iperglicemizzante e liberazione di aminoacidi dal muscolo dei glucocorticoidi) e ipercortisolismo. L’insulina provoca lipogenesi, il cortisolo lipolisi. La diversa sensibilità ai due ormoni dei tessuti adiposi delle varie parti del corpo fa si che nel tronco prevalga l’effetto dell’insulina, negli arti quello del cortisolo. Si determina anche ipertensione (85%) per l’effetto mineralcorticoide del cortisolo. Cute: Il viso appare anche rosso e congesto in quanto il cortisolo determina anche un incremento di eritropoietina con conseguente poliglobulia. Si ha la presenza di strie cutanee rosso-violacee (strie rubre) a livello di addome, glutei e cosce dovute all’atrofia della cute e del tessuto sottocutaneo e anche alla distensione della cute (dovuta all’obesità) che fa intravedere i vasi sottostanti. La fragilità vasale determina ecchimosi per traumi anche modesti. I processi di cicatrizzazione delle ferite sono sempre lenti e difficoltosi. Vi può essere iperpigmentazione cutanea dovuta a d eccesso di ACTH. Si ha aumentata tendenza ad infezioni micotiche e candidosi orale a causa dell’immunosoppressione indotta dai glucocorticoidi. L’eccesso di androgeni determina irsutismo con acne e seborrea. L’atrofia muscolare determina astenia. Osso e muscolo: è presente osteoporosi specialmente dei corpi vertebrali e delle coste: l’effetto è mediato dall’iperparatiroidismo che si instaura a causa del ridotto assorbimento di Ca nell’intestino: infatti nell’animale da esperimento l’osteoporosi recede con la paratiroidectomia. L’incremento di calcemia e calciuria predispone alla calcolosi renale. Astenia per ipotrofia delle masse muscolari, a causa delle deplezione di aminoacidi promossa dal cortisolo.

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Genitale: molto frequente è anche lo stato di ipogonadismo con amenorrea o oligomenorrea secondaria, calo della libido e della potenza sessuale. Nel maschio i livelli di testosterone circolante sono ridotti; nella donna i livelli di estrogeni e progesterone circolanti sono di tipo anovulatorio, non subiscono cioè le fisiologiche oscillazioni legate al ciclo ovulatorio. L’origine di queste alterazioni non è definita nei suoi esatti meccanismi, ma sembrano legati all’interferenza dei glucocorticoidi con la regolazione della secrezione delle gonadotropine ipofisarie. Inoltre nelle donne con tumori surrenali ma non con adenoma ipofisario possono essere presenti virilismo e irsutismo a causa dell’iperandrogenismo. SNC: a causa dell’azione dei glucocorticoidi a livello centrale soprattutto a livello limbico possono essere presenti labilità emotiva, ansia, irritabilità, disforia e depressione. Altro: vi possono essere poliuria e polidipsia per l’incremento del VFG e la competizione del cortisolo con l’ADH e anche per l’ipopotassiemia e la eventuale coesistenza di diabete mellito, che comunque è raro visto che l’iperinsulinemia riesce per lo più a mantenere un buon controllo metabolico. Infine l’ipercortisolismo insorto in età puberale determina un ritardo dell’accrescimento corporeo forse per riduzione dell’espressione del recettore per la somatomedina C a livello della cartilagine epifisaria, indotta dal cortisolo. Diagnosi Dosaggio plasmatico di cortisolo, DHEA, androsterone e ACTH. I livelli nel morbo di Cushing sono normali o solo modestamente aumentati, tuttavia a causa della perdita del normale ritmo circadiano di secrezione rimangono elevati per tutta la giornata. Risulta quindi importante la valutazione del ritmo nictemerale, effettuata misurando la cortisolemia al mattino alle ore 8, nel pomeriggio tra le 16 e le 20 e nella notte tra le 23 e le 24. Nel soggetto normale la secrezione segue un ritmo circadiano con livelli di cortisolo. A seconda del tipo di produzione si può avere: Nella produzione ectopica di ACTH i livelli di questo ormone sono molto elevati e l’alto livello di cortisolo inibisce la normale secrezione ipofisaria di ACTH anche sotto stimolo. La secrezione autonoma di cortisolo da parte di neoplasie surrenaliche invece blocca la secrezione ipofisaria di ACTH che è pertanto ridotta e determina quindi atrofia della ghiandola controlaterale. Nell’iperplasia surrenalica l’ipercortisolismo può essere ACTH-dipendente o ACTH-indipendente a seconda dei casi e della fase della malattia. Dosaggio del cortisolo libero urinario (CLU) Può dare falsi positivi in caso di stress acuti intercorrenti, obesità o interferenze farmacologiche (terapia estrogenica). Test stimolatori o dinamici (consentono la valutazione della funzionalità del sistema ipotalamo-ipofisario): 1) Test di soppressione rapido con desametasone (test di Nougent è sensibile ma poco specifico) costituisce un utile e semplice test di screening. Valutato il cortisolo basale si somministra 1 mg di desametasone per os alle 24 e si preleva la cortisolemia al mattino successivo. Negli individui normali il cortisolo si riduce sotto i 5 µg/dl mentre nei pazienti con sindrome di Cushing rimane > 10 µg/dl cioè non c’è soppressione. Questo test può fornire risultati falsamente positivi in individui con obesità, iperestrogenismo, alcolismo, insufficienza renale cronica, depressione endogena, anoressia nervosa o durante l’assunzione di armaci che accelerano il catabolismo del desametasone (fenitoina e barbiturici). 2) Test di soppressione con basse dosi di desametasone (test di Liddle a bassa dose è sensibile e specifico) Si esegue somministrando 0.5 mg per os di desametasone ogni 6 ore per 2 giorni e valutando l’escrezione urinaria dei 17-OHCS (17-idrossicorticoidi = cortisolo, cortisone e loro metaboliti). Nell’individuo normale i valori si riducono al disotto di 4 mg/die, nei pazienti con sindrome di Cusching non c’è soppressione. È possibile rilevare anche il cortisolo libero plasmatico o urinario che nel paziente normale scendono rispettivamente al di sotto di 5 µg/dl e 20 µg/dl.

Le masse muscolari quindi appaiono ipertrofiche e si ha irsutismo e acne assai più marcati. Serve per evidenziare la sede di produzione dell’ACTH. Negli individui normali si ha una riduzione del 50%. Terapia Nel morbo di Cushing viene fatta l’asportazione chirurgica dell’adenoma per via transfenoidale.org hackmed@hackmed. Schema riassuntivo delle variazioni di ACTH nei vari tipi di tumore iprofisari: I livelli di ACTH non sono sempre indicativi di tumore ipofisario (non sempre aumenta. Nella sindrome di Cushing viene invece fatta surrenectomia associata a linfadenectomia in caso di tumore maligno. In età pediatrica viene fatta spesso telecobaltoterapia.http://www. Questo test permette quindi la diagnosi differenziale in caso di ipersurrenalismo ACTH-dipendente tra la forma dovuta a secrezione ipofisaria di ACTH (morbo di Cushing) e le forme da secrezione ectopica. ma non in caso di secrezione ectopica o in caso di neoplasie surrenaliche. Si può avere alopecia con stempiatura tipicamente maschile. e si osserva un’esagerata risposta al CRH ipotalamico. 4) Test di stimolazione con CRH. oppure aumenta per una disfunzione ipotalamica) L’ACTH è soppresso se c’è un tumore surrenale secernente glucocorticoidi E’ elevato se c’è un tumore ectopico che lo produce .org 125 3) Test di soppressione con alte dosi di desametasone (test di Liddle ad alta dose è sensibile e specifico) Si esegue somministrando 2 mg per os di desametasone ogni 6 ore per 2 giorni e valutando l’escrezione urinaria del CLU o dei 17-OHCS. La voce è rauca. l’ipercorticosolismo inoltre può determinare: aumento dell’emoglobina e dell’ematocrito linfopenia e eosinopenia iperglicemia a digiuno e alterata tolleranza al glucosio ipokaliemia ipercalcemia e ipercalciuria Indagini strumentali TAC e RMN in sede sellare: permette di svelare la presenza di un microadenoma ipofisario ACTHsecernente. anche se il set-point è elevato. Nella chirurgia dei tumori surrenalici tenendo presente l’ipofunzione della ghiandola controlaterale e la deplezione improvvisa dell’ormone determinata dall’intervento è necessaria la somministrazione intra e postoperatoria di cortisone e ACTH finchè il surrene superstite non riprende la sua normale funzione.hackmed. Se . Nel morbo di Cushing la sopprimibilità con desametasone è conservata. In caso di adenoma dell’ipofisi permette di vedere se questo si trova a destra o a sinistra della sella turcica mentre in caso di produzione ectopica permette di vedere la sede di produzione. Quadri clinici particolari Sindrome surreno – genitale: è dovuta a un tumore surrenale secernente anche androgeni con conseguente quadro di iperandrogenismo sovrapposto. In caso di morbo di Cushing si può avere incremento di ACTH dopo somministrazione di CRH mentre in caso di secrezione ectopica di ACTH o di neoplasie surrenaliche la risposta è negativa. TC e RMN addome: consentono lo studio morfologico delle ghiandole surrenaliche Scintigrafia con J131-colesterolo: con la scintigrafia è possibile evidenziare un’area di aumentata fissazione in corrispondenza del tumore. La soppressione si verifica nei pazienti con morbo di Cusching in caso di microadenoma in quanto in questo caso la secrezione di ACTH è solo parzialmente e non completamente resistente al feedback negativo esercitato dal cortisolo. mentre l’altro surrene è atrofico a causa della soppressione dell’ACTH Cateterismo dei seni petrosi (per vedere se l’adenoma è a destra o a sinistra della sella turcica) Viene fatto tramite cateterismo delle vene femorali e consente di raccogliere il sangue refluo da diversi organi fino all’ipofisi a livello dei seni petrosi inferiori.

Nel primo caso la secrezione di cortisolo è massima dopo i pasti. Adenoleucodistrofia X linked (10%) Forma granulomatosa. INSUFFICIENZA CORTISURRENALICA Eziologia Insufficienza corticosurrenale primitiva Detta anche malattia di Addison. l’alcolismo. i depressi solitamente no. invece. aminoglutetimide). si hanno alterazioni della secrezione degli steroidi di dubbia interpretazione: Anomalie del ritmo circadiano Aumento dei cataboliti urinari di 17-idrossisteroidi Resistenza al test di soppressione con desametasone a basse dosi Gli alcolisti hanno anche alcuni sintomi del cushing. eterosessuale nella femmina in cui si ha anche clitoridomegalia. Sindrome pseudo-Cushing: problemi di diagnosi differenziale si pongono con l’obesità. è una condizione caratterizzata da spossatezza. la depressione. peggioramento di una insufficienza surrenalica cronica scatenata da sepsi o da un intervento chirurgico o da farmaci inibitori della steroidogenesi (ketoconazolo.org hackmed@hackmed. Si deve raggiungere almeno il 90% di danno della ghiandola prima che la funzione ormonale sia significativamente compromessa. da resistenza all’ACTH.org 126 insorge in età prepuberale provoca pseudopubertà precoce. Oppure trombosi della vena surrenalica in pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi. I livelli plasmatici di DHEA – S sono molto elevati. Nell’obesità la diagnosi differenziale è facile perché nel Cushing l’obesità non raggiunge mai livelli elevati. isosessuale nel maschio.http://www. Nell’alcolismo e nella depressione. Iperplasia surrenalica nodulare: si ritiene derivi dalla cronica esposizione del surrene ad alte dosi di ACTH che provoca dapprima un’iperplasia diffusa poi questa forma che sviluppa un certo grado di indipendenza dall’ACTH stesso. Le cause dell’Addison possono essere parecchie: Autoimmunitarie (75%).hackmed. Deficit enzimatici Forme rare: Il danneggiamento del parenchima surrenalico è la causa che porta alla disfunzione endocrina. Cushing da abnorme espressione recettoriale: condizioni molto rare in cui l’adenoma esprime recettori per il GIP o recettori β. brusca sospensione della terapia sostitutiva. per disfunzione primitiva della ghiandola. ridotta funzione cardiaca. E’ causata da una insufficiente secrezione di ormoni surrenalici. diabete insulino resistente si ha anche melanodermia e iperproduzione di androgeni e mineralcorticoidi. S. Sia la sintomatologia che i valori di laboratorio si normalizzano alla cessazione della causa scatenante. Sindrome paraneoplastica da ACTH: la cachessia neoplastica può mascherare l’obesità androide ma rende più marcata l’atrofia muscolare. irritazione gastrica e pigmentazione della cute. → L’insufficienza corticosurrenalica acuta è una condizione che deriva dalla brusca caduta dei livelli ematici degli ormoni surrenalici dovuta a: infarto emorragico delle surrenali in pazienti che abbiano subito un intervento chirurgico e che presentino CID massiva emorragia surrenalica in corso di sepsi associata a CID e shock (sindrome di WaterhouseFriderichsen) – soprattutto nel bambino. soprattutto da TBC: questa era la causa più frequente quando Addison descrisse per la prima volta la malattia Forme genetiche: ipoplasia surrenalica congenita. Oltre ad ipertensione. .

a causa della perdita degli androgeni surrenali . Insufficienza surrenalica secondaria Cause lente: Adenoma ipofisario destruente Ipofisite Craniofaringioma Cause rapide: Necrosi e/o sanguinamento ipofisario Clinica Forma primaria Le manifestazioni cliniche sono dovute principalmente alla carenza di cortisolo tranne le alterazioni idroelettrolitiche e l’ipovolemia che sono dovute al deficit di aldosterone. Anoressia e dimagrimento Ipotensione ortostatica Dolori addominali soprattutto in regione epigastrica con nausea. neutropenia con linfocitosi e eosinofilia Perdita dei peli ascellari e pubici nella donna. Quando la perdita di tessuto surrenalico supera il 90% si ha un quadro completo di insufficienza surrenalica cronica. Oltre a manifestazioni neurologiche sono presenti manifestazioni surrenaliche e ipogonadismo ipergonadotropo caratterizzato da interessamento testicolare per riduzione del testosterone e disfunzioni erettili. I principali segni e sintomi sono: Stanchezza. mentre successivamente si ha sempre. ansia e depressione: l’astenia rappresenta il sintomo principale della malattia. L’esame strumentale che permette la diagnosi definitiva è la TAC che permette di distinguere 3 diverse forme: forma atrofica bilaterale caratterizzata da calcificazioni bilaterali forma pseudoneoplastica (tipica) caratterizzata da una ghiandola ingrandita con margini regolari e densità omogenea più accentuata in periferia forma mista in cui è presente una ghiandola ingrandita e una atrofica → Forma legata all’adenoleucodistrofia legata alla X E’ una malattia neurologica da accumulo caratterizzata da progressiva demielinizzazione della sostanza bianca dovuta ad una alterazione del cromosoma X che determina un alterazione del metabolismo degli acidi grassi a lunga catena (VLCFA) a livello dei perossisomi. In circolo sono presenti ACA (Anti – Cortex Antibodies) diretti verso la 21 idrossilasi. vertigini. All’inizio si manifesta dopo un periodo di stress. enzima chiave della steroidogenesi. e il paziente è costretto a rimanere a letto. vomito e diarrea (diagnosi differenziale con ulcera peptica) Iponatremia (inizialmente compensata da un’aumentata ingestione di sale) e ipovolemia Iperkaliemia ( aritmie ipocinetiche come asistolia.http://www.org hackmed@hackmed. ipercreatinemia e iperazotemia (conseguenti all’ipovolemia) Anemia. frequente è l’interessamento contemporaneo anche dell’apparato urogenitale. → Forma tubercolare È secondaria alla diffusione linfoematogena della TBC post-primaria. blocco AV ecc…) Ipoglicemia. ed è la forma più frequente di Addison (60-75%).hackmed.org 127 → Forma autoimmune ICSP E’ una patologia autoimmune organo specifica che colpisce individui soprattutto tra la 3° e la 5° decade. In caso invece di eventi acuti quali emorragie o infarti bilaterali il quadro clinico insorge improvvisamente e drammaticamente (crisi addisoniana).

viceversa. gusto e udito Irrequietezza e alterazioni dell’umore hackmed@hackmed.org 128 L’elemento caratteristico della forma primitiva è la melanodermia da incremento dell’ACTH e dei peptidi POMC-derivati che si manifesta con iperpigmentazione cutanea soprattutto nelle parti esposte alla luce e nelle zone sottoposte a pressione (viso. nausea. letto ungueale. La pigmentazione mucosa è normale nella razza nera tranne a livello della lingua (se la cute è già scura come nei neri si devono osservare le mucose e le pieghe cutanee. riduzione della libido e impotenza. Queste crisi compaiono spesso dopo qualsiasi evento stressante che sarebbe agevolmente superato da individui normali. dove manca la secrezione di ACTH che causa a sua volta iposurrenalismo Spesso si osservano chiazze scure a livello della cute ma anche delle mucose di bocca. lingue. Spesso le aree melanodermiche contrastano con la vitiligo che può essere presente. vomito e dolori addominali prevalentemente epigastrici con un quadro che può simulare un addome acuto. la mancata risposta del cortisolo all’ACTH esogeno permette di porre con sicurezza diagnosi di morbo di Addison. La crisi iposurrenalica si manifesta con anoressia.org Esaltazione di olfatto. inguinali e palmari). areole mammarie. capezzoli. ACTH basale: >100 pg/ml Cortisolo basale: < 3ug/dl Cortisolo dopo Synacthen (simile all’ACTH) 250 ug: < 20 ug/dl dopo 1 ora Cortisolo dopo Synacthen 1ug: < 11 ug/dl dopo 1 ora Il test di stimolo con ACTH permette di escludere un’insufficienza corticosurrenale primitiva se la cortisolemia supera i 18 g/dl a 30 o a 60 minuti dalla somministrazione endovenosa di ACTH esogeno (250 g di Cortrosyn o ACTH 1-24 ). Questo ovviamente non si manifesta nella forma secondaria. che si differenzia dal diabete bronzino solo per avere anche i sintomi dell’Addison e non quelli di emocromatosi Diagnosi Si basa sul riscontro di una ridotta cortisoluria e dei suoi metaboliti 17-OHCS. mani). Altri sintomi legati al danno ipofisario sono: amenorrea. regione perianale e perivaginale. Possono essere presenti anche sintomi da compressione ipofisaria quali cefalea e disturbi visivi.hackmed. con pigmentazione cutanea. gomiti. Anche le cicatrici insorte dopo l’inizi della malattia sono scure. diarrea. Microrchitismo Ipotiroidismo Ritardo puberale Diabete insipido: a questo punto si instaura un quadro di diabete. ginocchia.http://www. Forma secondaria Le manifestazioni cliniche sono le stesse di quelle del morbo di Addison tranne la mancanza di iperpigmentazione (“Addison bianco”) e di sintomi da mancanza di aldosterone quali squilibri idroelettrolitici e ipovolemia. Il test di stimolazione con CRH invece è un indice della risposta ipofisaria. Altri parametri: ipokaliemia iperazotemia e ipercreatininemia (da insufficienza pre-renale) ipercalcemia (meccanismo ignoto) iponatriemia (88%) anemia esosinofilia . I livelli ematici di cortisolo DHEA e DHEA-S sono ridotti mentre quelli di ACTH sono elevati.

http://www. sindrome nefrosica.org 129 Terapia La terapia della crisi surrenalica deve essere iniziata il più rapidamente possibile con dosi massive di idrocortisone emisuccinato somministrato per via parenterale. in sua essenza il cortisolo esercita una azione mineralcorticoide determinando ipertensione con basso aldosterone e renina. Questa produzione ectopica in eccesso è facilmente controllabile con desametasone (diagnosi differenziale) Eccesso apparente di mineralcorticoidi È una condizione di ipertensione con riduzione di renina non associata a iperaldosteronismo primario. micronodulare o macronodulare (forma idiopatica) 3040% Iperaldosteronismo sopprimibile con glucocorticoidi (familiare I) 1-3% Secrezione ectopica forma familiare II associata a MEN I (rare) Le cause di iperaldosteronismo secondario sono: primitiva iperproduzione di renina (reninismo primitivo) dovuto ad un tumore secernente renina in genere localizzato a livello delle cellule iuxtaglomerulari (pericitoma) iperproduzione di renina secondaria all’ipovolemia (cirrosi. La terapia cronica si basa sulla somministrazione di dosi sostitutive di idrocortisone o cortisone acetato che è rapidamente assorbito e convertito a cortisolo a livello epatico. per l’aumento del volume cellulare secondario all’aumento di sodio e aumento delle resistenze arteriose (l’aldosterone è anche un vasocostrittore) Iperaldosteronismo sopprimibile Anomalie in cui si trova presente nella zona fascicolata. che normalmente non produce aldosterone. scompenso cardiaco) o alla ridotta perfusione renale (stenosi dell’arteria renale : ipertensione nefrovascolare) Adenoma Il sintomo principale in questa forma è l’ipertensione arteriosa. I pazienti con deficit di 11β−idrossisteroidodeidrogenasi sia acquisito che congenito possono essere trattati con desametasone che inibisce la secrezione di ACTH e quindi la produzione di cortisolo. ne esistono 3 forme: congenita in cui vi è un deficit dell’enzima 11β−idrossisteroidodeidrogenasi che è un enzima che trasforma il cortisolo che si lega a specifici recettori per i glucocorticoidi di tipo I (mineralcorticoidi) in cortisone.org hackmed@hackmed. SINDROMI DA ECCESSO DI MINERALCORTICOIDI Sono condizioni causate da un incremento della produzione di aldosterone che può avvenire sia in modo autonomo (iperaldosteronismo primitivo) che in seguito allo stimolo da parte del sistema renina angiotensina (iperaldosteronismo secondario). un enzima chimerico. La somministrazione di mineralcorticoidi viene utilizzata solo nell’iposurrenalismo primario e non in quello secondario e si basa sull’uso di 9 fludrocortisone. Le cause di iperaldosteronismo primitivo sono: Adenoma della corticale secernente (morbo di Conn) o raramente carcinoma 65% Iperplasia della glomerulare bilaterale semplice. comprendente le funzioni dell’11 β idrossilasi e dell’aldosterone sintetasi. Il desametasone si lega con minore affinità ai recettori per i mineralcorticoidi. da diagnosi viene posta tramite il dosaggio del rapporto cortisolo/cortisone nelle urine che è aumentato e dei metaboliti urinari TH cortisolo e TH cortisone da liquirizia che contiene l’acido glicirrizico che blocca l’enzima11β−idrossisteroidodeidrogenasi (anche i flavonoidi del pompelmo possono avere questa azione) da farmaci. Altrimenti è necessario solo un supplemento di sale con la dieta.hackmed. che normalmente rappresentano le tappe limitanti per la sintesi dell’aldosterone. Clinica Nelle forme primitive l’incremento di aldosterone determina riduzione della secrezione di renina in quanto lo stimolo alla secrezione di renina è rappresentato (oltre che dal tono simpatico e dalla pressione arteriosa) .

org 130 dalla concentrazione di sodio a livello del tubulo contorto distale che risulta aumentata a causa dell’incremento del riassorbimento tubulare di Na. Inoltre l’ipertensione può determinare alterazioni del ventricolo di sinistra fino allo scompenso cardiaco. In caso di adenoma surrenalico e iperplasia sensibile ai glucocorticoidi la PRA non si modifica mentre in caso di iperplasia surrenalica si ha un incremento della PRA che comunque è inferiore alla norma.org hackmed@hackmed. viene riassorbito un HCO3-. occorre ricercare le cause di ipoafflusso ematico renale: ipotensione ipovolemica stenosi dell’arteria renale (ipertensione renovascolare) alterata ripartizione dei fluidi (edemi) . nicturia. che determina una ridotta capacità di concentrazione (diabete insipido nefritogeno). Diagnosi I dati di laboratorio sono: Ipokaliemia (in paziente iperteso non in trattamento con diuretici): se non recede con la somministrazione esogena di K è fortemente suggestiva di iperaldosteronismo. extrasistoli e tachiaritmie fino alla fibrillazione ventricolare. Nell’iperaldosteronismo secondario invece si verifica un incremento della PRA: in questa affezione l’evento iniziante è la diminuzione della volemia e la conseguente ipoperfusione renale. Sono presenti i sintomi di ipertensione senza edema: l’edema non si verifica perché l’aldosterone agisce sui tubuli distali e riassorbe sodio. È predente intolleranza al glucosio a causa dell’azione antinsulinica esercitata dall’aldosterone. spasmi e mioclonie: essa è determinata dal fatto che nel tubulo distale il sodio può alternativamente venire scambiato con K o H. ecografia o RMN che sono in grado di localizzare l’adenoma scintigrafia con J colesterolo arteriografia selettiva surrenale cateterismo venoso con analisi della concentrazione di aldosterone nel sangue refluo da diversi distretti Se con le tecniche di diagnostica per immagini non si riesce a evidenziare l’adenoma e la PRA è bassa.http://www.hackmed. Per ogni H controscambiato con Na. isostenuria a causa del danno tubulare e della ridotta sensibilità. L’alcalosi ipokaliemica determina tetania. A livello renale si instaura nefropatia ipokaliemia con poliuria. con conseguente riduzione dell’uso di glucosio). Le indagini strumentali si basano su: TAC. depressione del segmento ST. ma si produce anche il peptide natriuresico senoatriale che diminuisce il riassorbimento di sodio in quelli prossimali (sfuggita dall’aldosterone) L’ipopotassiemia determina astenia muscolare (per il ruolo del K nell’eccitazione a livello neuromuscolare). Nelle forme di aldosteronismo primario è presente anche una riduzione della PRA (attività reninica plasmatica) che viene dosata prima in condizioni di riposo ed in posizione supina e poi dopo attività fisica in ortostatismo. comparsa dell’onda U. Ipertensione Iperkaliuria (insensibile alla riduzione dell’apporto di potassio con la dieta) Urine neutre o alcaline per tentativo di compenso dell’alcalosi metabolica Incremento dell’aldosterone plasmatico ed urinario Intolleranza ai carboidrati (per ipopotassiemia che provoca la diminuzione di insulina e la diminuzione del metabolismo muscolare. alterazioni elettrocardiografiche quali riduzione di ampiezza fino all’inversione dell’onda Q. Nel soggetto normale infatti l’attività fisica determina un incremento di produzione di renina e di aldosterone (a causa dell’attivazione simpatica).

E’ più comune nei giovani e in età media. Eziologia È un tumore che origina dai feocromociti. cambi di postura. che contiene acido glicirrizico. il feo ADR. una sostanza ad azione sodio – ritentiva che produce un quadro assai simile con ipertensione. FEOCROMOCITOMA E’ una rara causa di ipertensione secondaria che va prontamente riconosciuta perché è suscettibile di terapia chirurgica risolutiva. il paraganglioma produce NOR. che origina a livello dei paragangli Mentre il feocromocitoma produce adrenalina e noradrenalina il paraganglioma produce solo noradrenalina. dolore. attività sessuale Ansia. tosse. Terapia Il trattamento di scelta dell’adenoma e del carcinoma consiste nella surrenalectomia monolaterale mentre per l’iperplasia surrenale viene trattata con una terapia medica.org iponatremia hackmed@hackmed.org 131 Se non si trova niente di tutto ciò indagare sul consumo di liquirizia. antidepressivi triciclici. cloropromazina. Il feocromocitoma è nel 90% dei casi benigno e monolaterale. defecazione. ma anche più vote al giorno e durano da pochi minuti fino a 15 minuti. minzione. teofillina) Incremento della pressione sulla massa tumorale: esercizio fisico. che origina nella midollare del surrene feocromocitoma extrasurrenale o paraganglioma.hackmed. sindromi metaboliche da iperglicemia Clinica La sintomatologia può rivelarsi in modi tipico e completo oppure può essere assai scarsa ed il riscontro del tumore può essere occasionale alla TAC o alla RMN. La NOR del paraganglioma agisce su recettori α>β sintomi ipertensivi predominanti La ADR del feo agisce sia su α che β ipertensione. tachicardia. La principale manifestazione è una ipertensione secondaria endocrina che nel 60% dei casi è persistente (grave e resistente ai comuni trattamenti anti-ipertensivi) anche se sono presenti oscillazioni pressorie e crisi parossistiche e nel 40% dei casi si presenta soltanto con crisi ipertensive. Tipicamente si ha una notevole differenza tra la pressione in ortostatismo ed in clinostatismo con la cosiddetta ipotensione posturale o ortostatica in quanto non vi è il normale riflesso di attivazione . L’ipokaliemia viene trattata con lo spironolattone e l’ipertensione con i Ca-antagonisti che contribuiscono anche alla riduzione della secrezione di aldosterone visto che questa è determinata dall’incremento del Ca intracellulare. In caso di refrattarietà alla terapia medica viene eseguito l’intervento chirurgico. Sono quindi possibili 3 condizioni: ipertensione parossistica in normoteso ipertensione stabile ipertensione stabile con crisi ipertensive Le crisi ipertensive sono dovute alla brusca liberazione in circolo di catecolamine causata da una stimolazione sul tumore che può essere di vario tipo: Alcol e farmaci (metoclopramide. caffeina. pasto abbondante. Fisiopatologia Per differenze enzimatiche.http://www. I tumori che originano dai feocromociti possono essere distinti in: feocromocitoma propriamente detto. variazioni di temperatura Le crisi ipertensive si manifestano con frequenza variabile più volte durante una settimana.

renali e a livello degli arti Megacolon (per l’atonia intestinale) La mancata attivazione adrenergica in condizioni di stress inoltre predispone i pazienti con feocromocitoma non diagnosticato a shock durante un trauma o un intervento chirurgico. vomito. Diagnosi Anamnesi: di grande aiuto per la tipicità delle crisi ipertensive Clinica Esami di laboratorio Test Esami strumentali Le indagini di laboratorio si basano sul dosaggio urinario delle catecolamine e dei loro metaboliti soprattutto l’acido vanilmandelico AVM e omovanilico (soprattutto in caso di paraganglioma).org 132 ortosimpatica poiché il sistema ortosimpatico è già completamente attivato. dolori addominali e toracici La sintomatologia di base (negli intervalli fra le crisi) è caratterizzata da: Estremità fredde Perdita di peso (per incremento del catabolismo e riduzione dell’appetito) Stipsi (per riduzione della motilità intestinale) Fenomeno di Raynauld (iperattivazione α adrenergica) Sudorazione (attivazione delle salivari) È presente inoltre intolleranza al glucosio dovuta all’inibizione della sintesi di insulina e alla stimolazione della gluconeogenesi epatica causate dall’adrenalina.hackmed. . E’ importante soprattutto raccogliere le urine e acidificarle nelle 24h dopo un parossismo ipertensivo. che predispone all’insorgenza di un diabete mellito secondario. mentre il rene e gli altri sistemi di controllo della pressione cercano di abbassarla.org hackmed@hackmed. In caso di feocromocitoma che produce sia NA che adrenalina si ha anche tachicardia che non è presente in caso di paraganglioma che non produce adrenalina (poiché nei paragangli non è presente l’enzima FNMT) I sintomi associati in corso di crisi ipertensiva sono: Cefalea Cardiopalmo (con angina pectoris nell’anziano) Stato ansioso e tremore (azione dell’adrenalina a livello del SNC) Sudorazione profusa Astenia e dimagramento Disturbi visivi Nausea.http://www. Complicanze sono: Emorragia cerebrale Cardiomiopatia da catecolamine dovuta a lesioni ischemiche indotte dalla vasocostrizione mediata dalle catecolamine o per un loro effetto tossico diretto Infarto del miocardio (a causa dell’incremento del consumo di ossigeno del miocardio dovuto alle catecolamine) Aneurisma dissecante Encefalopatia ipertensiva Retinopatia ipertensiva (arteriole della retina vasocostrette “a fil di ferro”) Lesioni ischemiche intestinali. e della dopamina. Il dosaggio plasmatico delle catecolamine è importante non tanto in condizioni basali in cui potrebbe essere normale ma nelle crisi ipertensive. nelle urine.

La terapia medica preparatoria si basa su: α-litici e β-bloccanti espansione del plasma. soprattutto per localizzazioni extrasurrenalici. in base ad esso dipendono anche i sintomi*) Adenomi ipofisari Adenoma o iperplasia delle paratiroidi (regola delle tre P: Pituitary. Paratiroidi) MEN IIA È detta anche sindrome di Sipple ed è caratterizzata da: Carcinoma midollare della tiroide: al contrario della forma sporadica si presenta per lo più in giovane età e ha un’origine multifocale. Terapia La terapia di elezione è quella chirurgica che deve però essere preceduta da terapia medica in quanto in assenza di questa quando si toglie il tumore si ha una brusca vasodilatazione con shock. con prelievi a livello di diversi distretti. Multicentricità dell’alterazione iperplastica.org 133 Viene fatto poi il test al regitin che si basa sulla somministrazione in corso di ipertensione di fentolamina. Nei pazienti con tumori maligni non asportabili o metastatizzanti si può fare esclusivamente terapia medica sintomatologica. VIPomi. Una volta posta la diagnosi eziologia si pone il problema della localizzazione: la massa tumorale è visibile alla TAC e alla RMN e una sua migliore localizzazione viene fatta con angiografia (oggi meno) e cateterismo venoso. distinguiamo 3 quadri clinici in base all’associazione delle ghiandole coinvolte: MEN I È detta anche sindrome di Wermer ed è caratterizzata da: Adenomi insulari (in base al polipeptide secreto si distinguono gastrinomi.http://www. perché ogni clone cellulare deriva da una singola cellula Clinica Posto che le singole alterazioni endocrine non differiscono in alcun modo da quelle presenti in forma isolata. MEN (MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIE) Tutte le MEN condividono alcune caratteristiche: Origine a partire da uno o più cloni cellulari in grado di produrre ormoni o amine biogene attive (APUD) di derivazione dal neuroectoderma Progressione istologica da iperplasia ad adenoma e talvolta anche carcinoma Trasmissione ereditaria di tipo autosomico dominante. dalla quale si differenzia per alcuni aspetti: .org hackmed@hackmed. insulinomi. Pancreas. Lo scopo di questa preparazione preoperatoria è quello di preparare il circolo periferico e di conseguenza il sistema cardiovascolare del paziente ai più bassi regimi pressori che si instaurano subito dopo l’escissione della neoplasia con l’espansione del plasma. Il motivo è anche qui la impossibilità di mantenere in azione i meccanismi di compenso il quanto il simpatico è già attivo al massimo. un α-bloccante reversibile a rapida azione in bassa dose il quale in corso di feocromocitoma tipicamente determina un calo rapido di pressione di breve durata (crollo della pressione in meno di 1 secondo). come la MEN II. glucagomi. e prevenire l’immissione in circolo di catecolamine liberate dall’escissione del tumore con i bloccanti. somatostatinomi. Feocromocitoma Iperplasia (raramente adenoma) delle paratiroidi MEN IIB Questa sindrome è caratterizzata da carcinoma midollare della tiroide e da feocromocitoma.hackmed.

le paratiroidi sono interessate molto raramente (2% dei casi). il carcinoma midollare è più aggressivo e tende a manifestarsi in età più giovanile (intorno ai 20 anni). che si manifestano come pancreatite autoimmune . e ancora di più con timoma e miastenia gravis. Anche qui predisposizione genica con HLA DR3.org 134 i pazienti hanno un habitus marfanoide (eccessiva lunghezza degli arti.hackmed. ma può anche rimanere silente. labbra. che permette di rilevare le alterazioni genetiche: esse sono utili per stabilire la sospetta familiarità di neoplasie come carcinoma della tiroide. Si associa ad altre alterazioni come una reazione autoimmune che a volte compromette le cellule β del pacreas con sviluppo di diabete ID. e spesso il risultato dell’alterazione tiroidea è la disfunzione della ghiandola in senso ipotiroideo o ipertoriodeo. pertanto viene effettuata una rimozione della tiroide. feocromocitoma e adenoma delle paratiroidi. congiuntive. è presente neurofibromatosi (crescita eccessiva di tessuto nervoso a livello della cute e delle mucose di lingua. del surrene e della tiroide. Prevenzione Data la familiarità di queste sindromi è di importante la prevenzione nei confronti dei familiari. caratterizzata dalla triade: Candidiosi mucocutanea Insufficienza surrenale Ipoparatiroidismo E’ detta anche poliendocrinopatia autoimmune candidosi-distrofia-ectodermica (APECED in inglese). cavo orale. . a parte la genetica molecolare. alterazioni cutanee e ungueali.org hackmed@hackmed. o insufficienza surrenale¸o tiroidite di Hashimoto. ectopia del cristallino). Sindrome polighiandolare autoimmune 2 Infiltrazione linfocitaria di surrene e tiroide Diabete mellito di tipo I Ipogonadismo E’ detta anche sindrome di Scmidt. SINDROMI IMMUNOLOGICHE ENDOCRINE MULTIPLE (PGA) Si tratta di affezioni immunologiche che coinvolgono contemporaneamente più di una ghiandola e sono distinte in tre forme. Difetto autosomico dominante ad espressione variabile legato ad HLA-DR3 o DR4 Sindrome polighiandolare autoimmune 3 Variante della due con anomalie isolate del pancreas. i restanti casi sono sporadici. che poi sono i più diffusi. Fondamentale nella MEN II è la prevenzione nei confronti del carcinoma della tiroide. solo nella metà dei casi è possibile dimostrare una trasmissione autosomica dominante. aracnodattilia. Sindrome polighiandolare autoimmune 1 Primo decennio di vita. Si associano anche alterazioni dermatologiche. cornea e tratto gastrointestinale) Diagnosi Non esistono esami specificamente diagnostici per la MEN. cifoscoliosi. anemia perniciosa per alterazioni delle cellule parietali gastriche.http://www.

Agli arti superiori è caratteristica l’adduzione del braccio al tronco con flessione dell’avambraccio sul braccio e della mano sull’avambraccio. In caso di una rapida riduzione della calcemia si ha direttamente tetania e morte entro 30 minuti. . Forme croniche: di più tardiva diagnosi.org hackmed@hackmed.5 e la morte si verifica quando è = 4.hackmed.http://www. ridotta esposizione ai raggi UV) Inefficacia della vitamina D per deficit dell’idrossilasi renale (rachitismo vitamina D dipendente) o per deficit dei recettori periferici del calcitriolo (rachitismo vitamina D resistente) che si associa a iperparatiroidismo secondario a ipocalcemia con inefficacia del PTH a causa della mancanza dell’azione sinergica della vitamina D Farmaci come i difosfonati che bloccano l’azione degli osteoclasti Terapia anticonvulsivante che determina alterazione del metabolismo della vitamina D Ipocalcemia ipercalciuria familiare Clinica La sintomatologia dipende dalla gravità e dalla durata dell’ipocalcemia. Eziopatogenesi Le cause possono essere numerose: ipoparatiroidismo deficit di PTH pseudoipoparatiroidismo resistenza al PTH IRC in cui vi è deficit di attivazione renale della vitamina D Tubulopatie con perdita di calcio Sindromi da malassorbimento che sono associate a riduzione dell’assorbimento di calcio e vitamina D Colestasi in cui di ha deficit di assorbimento di vitamina D per deficit dei sali biliari e riduzione della sua attivazione epatica Pancreatite acuta in cui si ha liberazione di acidi grassi che chelano il calcio (saponificazione dei grassi) Iperfosforemia dovuta a somministrazione endovenosa di fosfati o loro liberazione in seguito a rabdomiolisi o citolisi indotta da chemioterapia in neoplasie rapidamente proliferanti (linfomi. La tetania è in genere preceduta da parestesie (formicolio) a livello periorale o delle dita delle mani o dei piedi e da cefalea.org 135 CAP 5 ALTERAZIONI IPOCALCEMIA DEL METABOLISMO È una riduzione dei livelli plasmatici di calcio al di sotto dei nomali livelli (8. Forme acute Una rapida riduzione della concentrazione plasmatica di calcio determina la cosiddetta crisi tetanica caratterizzata da un incremento dell’eccitabilità neuromuscolare. Forme acute: predominano la tetania e altri segni/sintomi addebitabili a una brusca diminuzione dei livelli di calcio. Il dorso si presenta arcuato e gli arti inferiori sono iperestesi. Si ha inoltre l’adduzione del pollice con flessione delle articolazioni metacarpofalagee ed estensione delle articolazioni interfalangee (mano da ostetrico) e contrazione dei muscoli interossei.5 = limite inferiore). predomina la deposizione di sali di fosfato tricalcico a livello dei tessuti molli. leucomi acute iperleucocitosiche) o all’uso di clisteri con fosfato soprattutto in corso di patologie enteriche in cui si ha aumentata permeabilità al fosfato Metastasi ossee osteoblastiche tipiche del carcinoma della prostata o della mammella (dovute al fatto che le cellule neoplastiche liberano sostanze che stimolano gli osteoblasti) sono dette anche osteosclerotiche poichè l’osso appare più denso Deficit di vitamina D per riduzione della produzione cutanea (anziani. I primi sintomi compaiono quando la calcemia è < 7. Successivamente compaiono spasmi dei muscoli degli arti e del volto.

incremento della frequenza di infezioni da candida. spasmo dello sfintere di Oddi con colica intestinale biliare. Forme croniche Comparsa di segni di sofferenza del SNC con turbe mentali quali ansia. Importante è indagare eventuali interventi chirurgici sul collo e l’assunzione di farmaci.org hackmed@hackmed. → Calcificazioni dei gangli della base che inducono sindromi simil-parkinsoniane (per deposizione di fosfato di calcio?). Al contrario nelle forme acute predominano l’irritabilità e le crisi d’ansia. Diagnosi → All’elettromiografia si evidenzia una riduzione della soglia di eccitabilità con comparsa di risposte ripetitive o di attività continua dopo un singolo stimolo. In caso di ipocalcemia cronica è importante l’anamnesi nutrizionale che può evidenziare un deficit apporto dietetico di vitamina D o di calcio o una storia di alcolismo. Nei pazienti giovani si può avere un variabile ritardo mentale.org 136 Meno frequente è lo spasmo podalico caratterizzato dai piedi in flessione plantare.http://www. Un ipocalcemia di recente insorgenza in un adulto difficilmente è dovuta ad un ipoparatiroidismo o uno pseudoipoparatiroidismo visto che queste condizioni sono in genere congenite. facilmente desquamata. labilità emotiva e depressione. come blocco AV. radici dei denti ipoplasiche e smalto fissurato con striature giallastre. → All’ECG sono presenti alterazioni tipiche quali allungamento dell’intervallo QT e onde T ampie appuntite e simmetriche. → Sindrome da malassorbimento per deficit di sintesi dei sali biliari e degli enzimi pancreatici. Coesiste inoltre uno stato di ipereccitabilità psichica. → Allungamento del QT e aritmie ipocinetiche. Prima di tutto è importante distinguere le forma di ipocalcemia acuta transitoria che possono essere dovute a ipoalbuminemia o ad alcalosi. unghie fragili e deformate con striature trasversali. peli diradati al pube ed alle ascelle. Alla contrazione dei muscoli striati fa quindi seguito al contrazione dei muscoli lisci con disfagia. → Deposizione di sali di calcio lungo il decorso dei tendini con formazione dei piccole modularità diffuse. Nei casi gravi soprattutto nei bambini si possono avere spasmi laringei anche gravi e potenzialmente fatali e convulsioni generalizzate che possono essere di 2 tipi: → Crisi tetaniche generalizzate → Crisi epilettiche dovute al fatto che l’ipocalcemia riduce la soglia di eccitabilità dei foci epilettici (il ripristino della calcemia riduce il numero delle crisi senza modificare il quadro dell’EEG) Al di fuori delle crisi la tetania latente può essere svelata tramite: Segno di Chvostek : rapida contrazione dei muscoli dell’emivolto (contrazione dell’orbicolare con deviazione omolaterale della rima orale) in seguito alla percussione del nervo faciale davanti al trago o subito sotto il processo zigomatico Segno di Trousseau : comparsa della mano da ostetrico dopo pochi minuti di compressione sul braccio mediante sfigmomanometro ad una pressione di poco superiore a quella sistolica Questi due importanti segni semeiologici possono essere messi meglio in evidenza facendo iperventilare il paziente.hackmed. . → Cataratta per calcificazione del cristallino. Possono essere presenti aritmie in particolare extrasistoli cui può seguire tachiaritmia ventricolare con arresto cardiaco. → La tetania ipocalcica deve essere differenziata dalla tetania che compare in corso di alcalosi. → Per la diagnosi eziologica è fondamentale il dosaggio del Mg (per escludere l’ipomagnesemia) del PTH e della creatininemia in caso di IRC. crisi asmatiche. → Disturbi trofici dei tessuti di origine ectodermica: cute secca. A livello del volto è presente spasmo del muscolo orbicolare con protrusione delle labbra (“muso di carpa”).

Sono presenti anche bassi livelli di vitamina D per ridotta attivazione renale. La fosforemia può però essere normale se il paziente fa una dieta povera di fosfati o assume farmaci antiacidi come l’idrossido di Al che ne limitano l’assorbiemento. Se l’esordio è graduale comunque la sintomatologia può essere vaga e aspecifica e può non essere riconosciuta per molto tempo. malassorbimento.org 137 Le indagini di laboratorio si basano sul dosaggio di: Calcemia Fosforemia PTH Metaboliti della vitamina D Determinazione della risposta del cAMP urinario al PTH esogeno Terapia Correzione delle cause quando possibile.hackmed. a livello renale una ridotta escrezione di fosfato e bicarbonato e un incremento dell’escrezione urinaria di calcio (ipercalciuria) e a livello intestinale un ridotto riassorbimento di calcio secondario al deficit di sintesi di calcitriolo. sondino naso-gastrico Cause renali: diuretici dell’ansa. malnutrizione soprattutto in corso di alcolismo. Il deficit di calcio plasmatico è particolarmente grave poiché si ha la concomitante presenza di iperfosforemia che determina un incremento del calcio complessato e di alcalosi (per riduzione di escrezione di bicarbonato) che aumenta la quota di calcio legato alle proteine. Le crisi tetaniche devono essere prontamente trattate tramite infusione endovenosa di calcio gluconato (prima di sapere il risultato della calcemia!). diuresi osmotica (diabete) Fisiopatologia Il deficit di PTH determina a livello osseo una riduzione del riassorbimento di calcio e fosfato. Terapia cronica con sali di calcio e vitamina D.org hackmed@hackmed. Si passa quindi all’assunzione di Ca x os. IPOPARATIROIDISMO È una condizione caratterizzata da un deficit di PTH. Questi ultimi due dati sono virtualmente diagnostici in assenza di insufficienza renale dimostrabile.http://www. Diagnosi Si basa su livelli bassi o non dosabili di PTH in presenza di ipocalcemia e iperfosforemia. aminoglicosidi. . Clinica Il quadro clinico è quello dell’ipocalcemia che è particolarmente grave perché nelle altre forme si ha un compenso con l’incremento del PTH che in questo caso non può avvenire. fino alla parziale remissione dei sintomi o comunque finchè la calcemia non supera i 7 mg/dl. Le cause sono diverse: Asportazione chirurgica delle paratiroidi o lesione vascolare accidentale che ne comprometta la vascolarizzazione (spesso dopo un periodo transitorio di ipoparatiroidismo la funzione paratiroidea si normalizza per ipertrofia compensatoria o recupero funzionale del tessuto residuo) Agenesia o disgenesia delle paratiroidi (isolata o in corso di Sindrome di DiGeorge o sindrome della terza e quarta tasca branchiale che è caratterizzata anche da aplasia del timo con conseguenti alterazioni dell’immunità cellulare) Ipoparatiroidismo idiopatico autoimmune (isolato o in corso di sindrome polighiandolari di tipo I) o da disordine genetico Infiltrazione delle paratiroidi da parte di metastasi tumorali o emocromatosi o morbo di Wilson Ipomagnesemia poiché il Mg è necessario per la secrezione e l’attività funzionale a livello dei tessuti del PTH nonostante che l’ipomagnesemia analogamente all’ipocalcemia di per se incrementi la produzione di PTH (ipoparatiroidismo funzionale): Cause intestinali: alimentazione parenterale. lassativi. amfotericina e cisplatino (antiblastici). Se si ha ipocalcemia la calciuria è normale mentre se si ha la normalizzazione della calcemia tramite terapia sostitutiva si ha ipercalciuria.

. che provoca eccessiva secrezione di PTH ed eccessivo riassorbimento di sodio dal rene.org 138 La diagnosi di ipoparatiroidismo funzionale viene fatta tramite il dosaggio del Mg plasmatico che deve essere < 1. Raramente i soggetti arrivano all’età adulta. Nei bambini. come nei linfomi. meno ancora auspicabile. difetti dello scheletro. questa forma di ipercalcemia si accompagna a molti tumori. mentre nella seconda forma determina un incremento della escrezione di cAMP ma non di fosfati.org hackmed@hackmed. Il PTH non è usato perché nelle formulazioni disponibili può causare reazioni allergiche frequenti e gravi. Terapia La terapia dell’ipoparatiroidismo di basa sull’uso di sali di calcio e calcitriolo.http://www. PSEUDOIPOPARATIROIDISMO È una condizione di resistenza all’azione del PTH di cui esistono 2 forme: Pseudoipoparatiroidismo di tipo I A o osteodistrofia ereditaria di Albright (OEA) che determina non solo resistenza al PTH ma anche ad altro ormoni peptidici che utilizzano il cAMP come secondo messaggero (FSH. La rimozione parziale del tessuto paratiroideo non da alcun beneficio. difficile da trattare. che dipende direttamente dal litio e regredisce con la cessazione della terapia. dal PTH. Terapia con litio: nel 10% dei bipolari trattati con litio si reperta una condizione di ipercalcemia dopo lungo tempo. anzi la normalizzazione della calcemia tende ad aumentare la calciuria. Il trattamento è analogo a quello dell’ipoparatiroidismo. La diagnosi differenziale con le forme primitive di iperparatiroidismo viene fatta in base a: Livelli di PTH: normali in questa forma. L’ipercalciuria è pericolosa perché determina la formazione di calcoli pertanto è importante il controllo tramite i diuretici tiazidici. Eziologia La forma più comune è l’iperparatioridismo. Ipercalcemia paraneoplastica: frequente. Altre condizioni sono riportate qui di seguito. possono provocare ipercalcemia in quanto il feedback negativo sulla produzione di PTH risulta meno efficace che negli adulti.hackmed. non facilmente riconoscibile. LH e TSH). I sali di calcio e la vitamina D in caso di ipoparatiroidismo ripristinano il bilancio del calcio ma non compensano il ridotto riassorbimento tubulare del calcio. elevati nell’ iperparatiroidismo Riassorbimento renale di calcio: maggiore del 99% in questa La sintomatologia non è elevata. ma distinti. IPERCALCEMIA Condizione di aumentata presenza di calcio nel plasma. Eccesso di vitamina D: la forma congenita di questa alterazione è estremamente rara. Malattia di Jansen: attivazione costitutiva del recettore del PTH.5 mEq/dl. Fra l’altro è una causa di bassa statura. Pseudoipoparatiroidismo di tipo I B e tipo II in cui il difetto è di tipo recettoriale ed è specifico per il PTH La resistenza periferica al PTH determina una iperplasia compensatoria delle paratiroidi con incremento del PTH (iperparatiroidismo secondario). Nella prima forma la somministrazione esogena di PTH determina incremento dell’escrezione urinaria di cAMP e fosfati. che per la sua rilevanza clinica è trattato a se. ed è dovuta alla produzione di mediatori da parte delle cellule tumorali che sono simili. alcune condizioni in cui viene ad essere eccessivamente prodotta la D. inoltre. La terapia dell’ipomagnesemia si basa sulla somministrazione di Mg per via endovenosa che va continuata oltre la normalizzazione della magnesiemia per reintegrare anche le scorte intracellulari di Mg. Ipercalcemia ipocalciurica familiare: difetto di “percezione” della calcemia da parte delle paratiroidi e del tubulo renale. e la rimozione totale viene invece a provocare ipoparatiroidismo. che provoca una gravissima ipercalcemia con riassorbimento osseo massiccio. e l’ipercalcemia è prevalentemente asintomatica.

l’uso degli steroidi per controllare la malattia di base influisce anche nel metabolismo del calcio. Condizione nota come “sindrome da basso rimaneggiamento osseo”. dove uniscono un modesto effetto ipocalcemizzante ad altri effetti specificamente antitumorali. Il risultato è che durante l’insufficienza renale si può verificare un iperparatiroidismo detto secondario (trattato in seguito). Sarcoidosi e altre malattie granulomatose: per le malattie granulomatose si suppone che i macrofagi abbiano il ruolo di sintetizzare la D3. . l’aumento dell’apporto di sale. Per questo non sono utili nell’iperparatiroidismo primario. La combinazione di queste tre terapia si basa sul fatto che molto spesso le forme di ipercalcemia acuta provocano una disidratazione per vomito o inanizione. avendo la sarcoidosi. può essere responsabile di una forma abbastanza grave di ipercalcemia. Diagnosi Dosaggio radioimmunologico del PTH: è aumentato nell’iperparatiroidismo primario e secondario nonostante l’ipercalcemia. ma promuovono nel contempo il riassorbimento osseo. e importante per l’associazione di essa con iperplasia delle paratiroidi. stenosi aortica e ritardo mentale. Si possono avere quadri del genere. Misure di ordine generale sono l’idratazione. facies elfica (orecchie lunghe. con la presenza di altre malattie che interferiscono il metabolismo del calcio il problema diventa importante. che è un fenomeno che si verifica nei dializzati ed è dovuto alla dialisi.org 139 L’intossicazione da vitamina D. in quanto il trattamento farmacologico a lungo termine dell’ipercalcemia non è sufficiente. Livelli di D3: aumentati in molti pazienti con iperparatiroidismo primitivo. Calcitonina: inibisce gli osteoclasti e svolge una importante attività sul riassorbimento tubulare. è una malattia metabolica multipla dell’infanzia caratterizzata da ipercalcemia.org hackmed@hackmed. La disidratazione influisce sulla capacità renale di clearence. Mitramicina: simile ai bisfonati. che viene escreto insieme al calcio. test genetici eccetera) Terapia Il trattamento acuto avviene con diversi farmaci. Stabili e resistenti alle fosfatasi. normale o non dosabile nei tumori. hanno la caratteristica di inibire l’attività degli osteoclasti. e quindi sulla possibilità di eliminare il calcio con le urine. ma solo nel trattamento delle neoplasie. cioè una condizione di stasi del rimodellamento osseo che porta a fragilità per diminuzione del turn over. ma in ogni caso il trattamento cronico deve essere fatto con la rimozione della causa scatenante. Glucocorticoidi: aumentano l’escrezione urinaria e riducono l’assorbimento intestinale. ma con tossicità maggiore per cui di impiego raro. Una volta reidrato il paziente e riportata alla norma la VFG. a volte. la diuresi forzata. D’altra parte. per studi effettuati su pazienti anefrici che hanno però livelli elevati di questo ormone.http://www. Nei pazienti con IR da lungo tempo si manifestano anche altre due patologie: Deposizione di alluminio nell’osso. Nitrato di gallio: inibisce il riassorbimento osseo ma agisce in modo potenzialmente nefrotossico. Ipercalcemia idiopatica dell’infanzia: sindrome di Williams. è diminuito nelle cause secondarie di ipercalcemia. L’ipercalcemia è sostenuta da un aumento dell’assorbimento intestinale di calcio. con ipocalciuria. e intossicazione da vitamina D Test specifici di malattie causa di ipercalcemia (tiroide.hackmed. Soluzione fisiologica e furosemide sono l’accoppiata da usare in questi casi Bisfosfonati: analoghi del pirofosfato con elevata affinità per l’osso. dove raramente accade che il riassorbimento osseo da non uso sia così consistente da provocare ipercalcemia. Diuretici tiazilici: nei soggetti normali danno un modesto e transitorio aumento di calcio. tratti assottigliati). è opportuno dare diuretici e sodio. Insufficienza renale cronica: la perdita di calcio con le urine in corso di insufficienza renale è una condizione molto frequente. I tiazidici sono infatti usati come terapia dell’ipoparatiroidismo. nei bambini. Ipercalcemia da elevato rimaneggiamento osseo: si ha nell’ipertiroidismo e nell’immobilizzazione. che avviene solamente per somministrazioni iatrogene. Il farmaco aumenta la risposta ossea e renale al PTH.

Disturbi a carico del tubo digerente. IPERPARATIROIDISMO Eccessiva secrezione di PTH.http://www. Si ritiene comunemente che la deposizione di sali di calcio sia responsabile della pancreatite che frequentemente si associa all’iperparatiroidismo. I sintomi vengono distinti in 3 gruppi: → Sintomi riferibili all’ipercalcemia Alterazioni del sistema nervoso consistenti in disturbi dell’ideazione. i tendini (tendiniti calcifiche). Osteitefibrocistica diffusa di von Recklinghausen.hackmed. Interessamento renale che può estrinsecarsi con il quadro della nefrocalcinosi e della calcolosi renale ricorrente. → Crisi ipercalcemia SNC: stato stuporoso fino al coma Rene: necrosi tubolare acuta con IRA il paziente da poliurico (per deficit della capacità di concentrazione delle urine diviene improvvisamente oligurico/anurico Cuore: diminuzione dell’eccitabilità con bradicardia e arresto sinusale Per la diagnosi. sonnolenza. in particolare MEN I o IIa. fino al coma. Particolarmente colpiti da questo fenomeno sono la cornea (cheratite a banda). che interessano soprattutto la muscolatura prossimale degli arti. il pancreas. Se ne distinguono 2 tipi: primitivo ipercalcemico secondario normocalcemico: in genere compensatorio e reversibile tuttavia nel tempo può sfuggire dal controllo e diventare autonomo e irreversibile (iperparatiroidismo terziario). si valutano i livelli di PTH immunoreattivo inappropriatamente elevati. che rappresentava in passato l’elemento patologico più caratteristico dell’iperparatiroidismo primitivo. verosimilmente in rapporto alla più precoce diagnosi della malattia ed alla sua correzione. che se non reintegrato può far diminuire il prodotto di solubilità e precipitare l’ipercalcemia. Iperparatiroidismo primitivo L’iperparatiroidismo primitivo può essere sostenuto da: adenoma (solitamente unico): si associa ad atrofia delle rimanenti tre ghiandole iperplasia a cellule principali o a cellule chiare: la prima si associa quasi sempre ad adenomatosi multipla.org 140 Dialisi peritoneale: per il trattamento dell’IR. labilità emotiva. quali vomito e dolori epigastrici. L’eccesso di calcio circolante può provocare deposizione di sali di calcio nei tessuti molli quando il prodotto di solubilità Ca X P supera i limiti fisiologici (circa 40). mentre la seconda non ha familiarietà carcinoma: meno frequente La secrezione inappropriata di PTH provoca l’intensa stimolazione dell’attività osteoclastica ed il conseguente incremento dei processi di riassorbimento osseo provocano demineralizzazione. perdita della memoria recente. In alcuni pazienti è presente un’ulcera duodenale. Quest’ultima rappresenta la complicanza più frequente dell’iperparatiroidismo. poiché quando la calcemia sale sopra a 12 mg/dl viene superato il carico tubulare massimo riassorbibile. Inoltre si ha una blanda forma di diabete insipido nefrogenico con modesta poliuria. Se invece sono bassi ricercare altre cause di ipercalcemia come: Intossicazione da vitamina D . il parenchima renale (nefrocalcinosi). mancano tuttavia sicuri dati a sostegno di questa possibilità. con dismissione in circolo sia dei componenti minerali (calcio e fosforo) sia dei componenti della matrice proteica (idrossiprolina). Nella dialisi si perdono grandi quantità di fosfato.org hackmed@hackmed. le cartilagini articolari (condrocalcinosi). viene oggi raramente osservata. Le modificazioni patologiche che ne conseguono a carico dell’apparato scheletrico sono note come “osteite fi-brocistica” A livello renale si ha iperfosfaturia ma anche ipercalciuria. Affaticabilità muscolare e astenia intensa.

in rapporto alla progressiva compromissione della funzione renale e alla riduzione del filtrato glomerulare. la calcemia viene mantenuta entro i limiti normali a spese di un’iperplasia delle paratiroidi e di un’iperincrezione di PTH. anemia. che provoca variazioni di senso opposto della calcemia.25(OH)2 D 3 (osteomalacia). riporta alla norma i livelli circolanti di fosforo e calcio.25(OH)2 D 3. che vengono descritte con il termine di osteodistrofia renale. L’iperparatiroidismo si instaura gradualmente. hackmed@hackmed. Terapia. anche in rapporto al ridotto assorbimento di calcio a livello intestinale. L’osteodistrofia domina il quadro clinico dell’iperparatiroidismo secondario ad insufficienza renale. in eccesso o i difetto della mineralizzazione ossea. per rallentata sintesi di vitamina 1. Con questo meccanismo. La mineralometria mostra una (grave) ipomineralizzazione ossea. all’osteoporosi legata all’acidosi metabolica uremica ed agli eventuali trattamenti con steroidi glicoattivi. tramite la sua azione di inibizione del riassorbimento tubulare dei fosfati e di stimolo del riassorbimento osseo. Le misure terapeutiche variano in rapporto con la gravità della compromissione renale e con le alterazioni biochimiche che l’accompagnano. Le condizioni patologiche che causano un’ipocalcemia cronica tale da determinare aumento compensatorio della secrezione di PTH sono molteplici.. da ipocalcemia cronica. che conferma la riduzione della densità ossea all’Rx. Il trattamento dell’iperparatiroidismo secondario è di tipo sintomatico e si integra con quello dell’insufficienza renale cronica. Iperparatiroidismo secondario Condizione endocrino-metabolica provocata.hackmed.org Mieloma multiplo ( 1 ) Sarcoidosi ( 1 ) Intossicazione da vitamina A ( 1 ) Sindrome di Burnett (Milk-alkaly Syndrome) Immobilizzazione prolungata Tireossicosi ( 1 ) Insufficienza corticosurrenale ( 1 ) Morbo di Paget ( 1 ) ( 1 ): in queste condizioni l’ipercalcemia non è però mai severa. L’ipocalcemia induce un aumento compensatorio del PTH. in assenza di una malattia intrinseca delle paratiroidi. . con aspetto “a sale e pepe”. VES alta ecc. La terapia medica invece è utile per la correzione delle crisi ipercalcemiche: essa è volta a mantenere una diuresi abbondante e favorire l’eliminazione renale di Ca: questo si fa con diuretici dell’ansa e somministrando soluzioni isotoniche. La radiografia dell’apparato urinario può mostrare calcoli o fini calcificazioni del parenchima renale. Quando il filtrato glomerulare scende al di sotto dei 40 ml/min. La distruzione dei nefroni provoca diminuzione della calcemia. 1. e l’ormone. si riduce infatti l’eliminazione urinaria dei fosfati con conseguente iperfosfatemia. le alterazioni del tessuto osseo ascrivibili all’ipersecrezione di PTH (osteite fibrocistica) si sommano a quelle dovute alla carenza del metabolica attivo della vitamina D.) non sono specifiche e perciò poco utili. In particolare. Nell’iperparatiroidismo secondario ad insufficienza renale cronica. Per l’iperparatiroidismo primitivo si ricorre alla chirurgia. Raramente Nelle fasi iniziali ipocalcemiche si possono avere sintomi di labilità neuromuscolare e tetania simili a quelli descritti nell’ipoparatiroidismo e/o calcificazioni dei tessuti molli. ma solo l’insufficienza renale cronica provoca però un iperparatiroidismo secondario che ha rilevanza dal punto di vista clinico. La radiografia del cranio mostra diffuse alterazioni. causate dall’iperparatiroidismo. i pazienti in emodialisi cronica possono sviluppare alterazioni ossee.http://www.org 141 Le altre alterazioni ematochimiche (iperuricemia.

D → prematurità (i prematuri hanno un > growth rate e pertanto hanno > richiesta di Vit.hackmed. una forma che richiede una presenza elevata sia di calcio che di fosfato. Il deficit inizia a manifestarsi verso i 4-5 anni di vita in soggetti con normale assunzione di calcio e vitamina D. potendosi però manifestare fino al periodo prepubere. avviene come idrossiapatite. D → esposizione solare carente → turbe dell’assorbimento intestinale (mucoviscidosi. Negli stadi avanzati può essere indicata la paratiroidectomia subtotale. mancanza di esposizione al sole. ritardo di crescita Fisiopatologia Il deficit riduce a livello intestinale l’assorbimento del calcio. con caratteristico rammollimento e ritardo di chiusura delle fontanelle. ma con una escrezione di fosfato a livello renale. Ciò provoca un aumento di PTH. D → soggetti con pelle molto scura (blocco delle radiazioni UV) → carenza di 1. In seguito. celiachia e tutte le cause che si accompagnano a steatorrea) → scarsa introduzione con gli alimenti: soprattutto neonati divezzati tardivamente o alimentati con latte vaccino mal diluito non arricchito di Vit. OSTEOMALACIA E RACHITISMO Gruppo di affezioni caratterizzato dalla mancanza di vitamina D e/o di fosfati organici. Al di sotto di un valore soglia critico. deficit dietetici) assumono particolare importanza due tipi di affezione: Rachitismo vitamina D dipendente di tipo I: malattia autosomica recessiva caratterizzata dalla ridotta attività dell’1α idrossilasi renale. ed è un disordine misto che interessa i recettori della vitamina D ma anche dei glucocorticoidi.org hackmed@hackmed.http://www. nel tipo II c’è la resistenza degli organi bersaglio: si caratterizza per deformità ossee. L’ossificazione. si distinguono due quadri fondamentali: Rachitismo del bambino Le alterazioni ossee sono prevalentemente a livello del cranio. si hanno deficit della crescita degli arti inferiori che ostacolano la deambulazione. normalmente esposti alla luce solare. che si traducono in un difetto di sintesi della matrice ossea.25 (OH)2 vit. D3 → insufficienza epatica cronica → terapia anticomiziale (fenobarbital e idantoina deviano la 25. Le forme più gravi possono accompagnarsi a gravi ipocalcemie con tetania. l’aumento di PTH provoca direttamente un modesto riassorbimento osseo. mineralcorticoidi (interessa infatti un dominio zinc-finger ricorrente in tutti i recettori per ormoni steroidei) Il rachitismo fa generalmente il suo esordio entro il 1° anno di vita. Fra le molte cause che possono provocare questo (insufficienza renale. a volte con fratture. Di solito la causa è imputabile a: → carenza di vit. spasmo della laringe e convulsioni. Rachitismo vitamina D dipendente di tipo II: trasmessa anch’essa come autosomica recessiva. ormoni tiroidei.idrossilazione verso altri composti) → insufficienza renale cronica (mancata idrossilazione in posizione 1: non si forma il composto attivo): si verifica iperfosfatemia. l’ipofosfatemia provoca già da sola osteomalacia. e deformità progressive delle ossa della pelvi e degli arti. difetti enzimatici di idrossilazione del colecalciferolo. . Clinica A seconda dell’età di insorgenza. ipocalcemia e iperparatiroidismo che comporta un marcato riassorbimento osseo (osteodistrofia renale) → rachitismo pseudocarenziale ereditario di Prader: il tipo I è il difetto della 1-idrossilasi renale. supplementi di calcio. cioè la deposizione del calcio nell’osso. difetti della dentizione. sostanze che riducono l’assorbimento intestinale di fosfati (idrossido di alluminio) e piccole dosi di vitamina D. che aggrava il quadro clinico.org 142 Nei primi stadi si somministrano una dieta povera di fosfati. Inoltre.

il quadro è aggravato dalla perdita di parenchima renale e quindi della capacità di produrre 1α idrossilasi renale. quello dell’osteoite fibrosocistica. e quindi si ha aumento di PTH. Terapia Carenza vitaminica o scarsa esposizione al sole ergocalciferolo D2 o colecalciferolo D3 Olsteomalacia da assorbimento intestinale stesso trattamento ma con posologia più alta o per via parenterale Deficit metabolici di idrossilazione della D metaboliti attivi o analoghi sintetici a seconda del livello del blocco Forme con contemporanea riduzione dei fosfati vitamina D più fosfati per OS. l’osteomalachia un po’ meno a causa della minor gravità del quadro. Oltre che per i motivi che esporremo sotto. la presenza di insufficienza renale si associa a problemi ossei anche tramite la dialisi stessa. I quadri progrediscono con l’aggravamento dei parametri biochimici e della situazione dell’osso. della massa ossea. . I livelli di ALP e di OHPr urinaria sono di solito aumentati per via di un elevato turn over osseo. e quindi di produrre D3.org 143 Osteomalacia dell’adulto Il quadro in genere non è così drammatico. sovrapposto al quadro dell’osteomalacia Questi quadri compaiono quando il FG è < di 40 ml/min. del tessuto osseo). e non per la costruzione. In queste condizioni si ha abbastanza facilmente il superamento del prodotto di solubilità calcio fosfato. Patogenesi La distruzione di nefroni e la diminuzione della VFG provoca una diminuzione della clearence di fosfati e iperfosfatemia. A volte si può avere il quadro del bacino a cuore di carta da gioco. Ci sono dolori ossei spontanei con dolorabilità alla pressione. E’ importante una diagnosi eziologica. OSTEODISTROFIA RENALE Si tratta di una serie di danni a carico dell’osso provocati essenzialmente dalla insufficienza renale. Le alterazioni radiologiche più evidenti si hanno a livello della cartilagine di accrescimento. Il dolore all’articolazione coxofemorale può determinare andatura antalgica e debolezza muscolare che spesso provoca difficoltà nei movimenti. e a differenza dell’osteoporosi interessano sia la corticale che la trabecolare dell’osso. Oltre a questo. e deformità spesso piccole e inosservate. e quindi la calcificazione metastatica. Essa infatti induce nell’organismo un aumento dell’alluminio. Clinica Possiamo avere due quadri. Questo è l’ipeparatiroidismo secondario: il PTH normalizza la calcemia promuovendo il riassorbimento di calcio dall’osso e stimolando la secrezione urinaria di fosfato. ridotta fosforemia e aumento del PTH Insufficienza renale: iperofosfatemia con ipocalcemia di grado variabile. Nei casi conclamati. le alterazioni delle ossa lunghe sono caratteristiche. Il motivo per cui in corso di IR si crea una calcificazione metastatica dei tessuti è da ricercarsi prevalentemente nell’aumento dei fosfati (nonostante la presenza di PTH. in presenza di una calcemia sostanzialmente normale (mantenuta a spese.http://www.hackmed. che interferisce con l’ossificazione. però. fino alle fratture spontanee che non regrediscono e alla calcificazione metastatica dei tessuti. fratture spontanee delle vertebre e infine anche collasso vertebrale. Questa è anche la prima causa di iperparatiroidismo secondario. provocato dall’iperparatiroidismo (vedi). a causa del ridotto fabbisogno di calcio e della minor attività richiesta per il mantenimento.org hackmed@hackmed. Diagnosi Il rachitismo è facilmente diagnosticabile. che si manifesta nel 50% dei pazienti in dialisi da oltre 10 anni. Il fosfato in eccesso si lega con il calcio e produce ipocalcemia. Deficit di vitamina D: livelli di calcio normali. visto che il tessuto renale è danneggiato). Per valori di FG < di 60 ml/min si manifestano invece soltanto le alterazioni dette prima (ipocalcemia e iperfosfatemia).

proteina strutturale dei chilomicroni Apo-B100 Prevalente sintesi epatica. Il metallo si accumula a livello osseo rendendo ancor meno efficace le produzione dell’osso. Allora si deve fare anche un paratiroidectomia subtotale.019 25-35 20-50 20-40 15-25 LDL 1.LDL e di legame con i recettori per le LDL Apo-E Sintesi epatica. forse interferisce con la fibrinolisi e sarebbe un fattore di richio cardiovascolare Iperlipidemie primitive Per iperlipidemie si intendonole alterazioni quantitative dei lipidi plasmatici secondarie ad una aumentata sintesi o ad un ridotto catabolismo delle lipoproteine (iperlipoproteinemie).http://www. Lipoproteina Densità (g/dl) Diametro (nm) Trigliceridi (%) Colesterolo (%) . faciliterebbe il trasferimento di altre apoproteine tra HDL e chilomicroni Apo-C-I Sintesi epatica. presente in tutte le lipoproteine tranne le LDL. presente in alcune HDL con funzione ignota Apo-A-IV Sintesi intestinale (chilomicroni) ed epatica. Il quadro osseo può essere infine aggravato dall’alluminio presente nel bagno dialitico o nella terapia con chelanti dei fosfati. Diagnosi Si tratta essenzialmente di eseguire esami che permettano di rilevare i quadri clinici descritti altrove di osteite fibrosocistica e osteomalacia.006 30-80 55-80 5-15 10-20 IDL 1. e i parametri di laboratorio descritti nella clinica. IDL. correggere anomalie ossee. inibisce la lipasi lipoproteica e inibirebbe la captazione epatica di chilomicroni e VLDL remnants Apo (a) Sintesi epatica. nelle VLDL.org 144 Altro sintomo tipico è il prurito¸ legato alle microprecipitazione di fosfati nel derma.006-1. contenenti sali di alluminio. proteina strutturale delle HDL. presente in tutte le lipoproteine tranne le LDL.063-1. Assieme ai chilomicroni sono assemblate le tutta una serie di apoproteine. IDL e nelle HDL Apo-A-I Sintesi intestinale (chilomicroni) ed epatica. prevenire le calcificazioni metastiche e naturalmente correggere l’IR. che ne condizionano la funzione e il metabolismo Apopoproteina Funzione Apo-B48 Sintesi intestinale. le HDL sono responsabili del trasporto inverso del colesterolo dai tessuti periferici al fegato.063 18-25 5-15 40-50 20-25 HDL 1. presente in tutte le lipoproteine tranne le LDL. In questo caso però si può arrivare al quadro dell’iperparatiroidismo terziario. IPERLIPIDEMIE Fosfolipidi (%) Chilomicroni 0.95 75-1200 80-95 2-7 3-9 VLDL 0. Ci sono diversi tipi di lipoproteine. attiva LCAT Apo-A-II Sintesi intestinale (chilomicroni) ed epatica. si ritrova nei chilomicroni. Si deve iniziare precocemente il trattamento così da prevenire l’iperfosfatemia.org hackmed@hackmed. proteina di legame per i recettori LDL e forse per i recettori LRP. le VLDL-IDL-LDL trasportano i lipidi endogeni dal fegato ai tessuti periferici o di nuovo al fegato.hackmed. Terapia Normalizzare i livelli di Ca++. inibirebbe la captazione di chilomicroni e VLDL remnants Apo-C-II Sintesi epatica.21 5-12 5-10 15-25 20-30 I chilomicroni provvedono al trasporto dei lipidi esogeni dall'intestino ai vari tessuti. chelanti del fosforo (con cautela per il loro contenuto di alluminio) La soluzione unica è il trapianto renale. Riduzione dei fosfati alimentari.95-1.019-1. con attivazione dei mastociti. proteina strutturale delle VLDL. fosfati e PTH. attiva la lipasi lipoproteica Apo-C-III Sintesi epatica. in cui le paratiroidi sono diventate ipertrofiche e la produzione di PTH continua in eccesso anche una volta risolta l’IR.

iperlipoproteinemia a fenotipi multipli). sembra esserci un difetto del catabolismo delle VLDL o un incremento della sintesi epatica di trigliceridi che vengono incorporati a formare VLL di maggiori dimensioni.hackmed. resine e/o statine. In questo caso poiché le VLDL ed i chilomicroni competono per la LPL si verifica anche un incremento dei chilomicroni e possono comparire xantomi eruttivi e pancreatite acuta .org hackmed@hackmed. senza xantomi tendinei e presenti in meno del 10% dei parenti di primo grado. L'accumulo di istiociti ricchi di trigliceridi causa epatomegalia e splenomegalia.org 145 Sono considerati desiderabili livelli di trigliceridi < 160 mg/dl e di colesterolo < 200 mg/dl. I chilomicroni non essendo catabolizzati dalla LPL si accumulano nel plasma. La terapia consiste in una dieta povera di grassi (circa 20 g/die) con preferenza di grassi a catena intermedia (6-10 atomi di carbonio) che si legano direttamente all'albumina e non necessitano dei chilomicroni per essere trasportati in circolo. Il quadro clinico della forma omozigote è molto precoce e caratterizzato dalla comparsa di xantomi cutanei e tendinei e di un'aterosclerosi coronarica accelerata con episodi di infarto già nella seconda decade di vita. Descriviamo brevemente alcune delle forme più frequenti: → Ipercolesterolemia familiare monogenica: È una malattia autosomica dominante. attività fisica. Le prime manifestazioni cliniche si hanno nell'infanzia e sono caratterizzate da quadri di addome acuto conseguente a pancreatiti ricorrenti e dalla presenza di xantomi eruttivi (papule giallastre con alone eritematoso distribuite nelle zone cutanee sottoposte a pressione). assunzione di alcol o di estrogeni.http://www. Le LDL in eccesso di accumulano nel plasma ed infiltrano la parete delle arterie iniziando il processo di aterosclerosi e si accumulano nei macrofagi e negli istiociti dando origine agli xantomi. Le manifestazioni della forma eterozigote sono simili ma più tardive. Il modo più semplice di classificare le iperlipemie consiste nel distinguerle in: → Ipercolesterolemie → Ipertrigliceridemie → forme miste. mentre i soggetti eterozigoti hannouna riduzione della captazione recettoriale delle LDL del 50%. gli adulti valori tra 300 e 600 mg%. In pratica. → Ipertrigliceridemia familiare: Si tratta di un'affezione frequente a trasmissione autosomica dominante caratterizzata da un incremento delle VLDL e raramente anche dei chilomicroni La patogenesi non è chiara. L’aumento dei livelli plasmatici di trigliceridi compare in genere in età adulta ed è generalmente moderato e asintomatico. I soggetti omozigoti non possono captare le LDL per via recettoriale. → Deficit familiare di LPL: Questo deficit enzimatico si trasmette per via autosomica recessiva e comporta un blocco del metabolismo dei chilomicroni. Le complicanze vascolari compaiono nella terza/quarta decade di vita nel sesso maschile e circa 10 anni dopo nelle donne. L’ipertrigliceridemia può tuttavia peggiorare a causa di fattori scatenanti quali diabete mellito. La colesterolemia è elevata sin dalla nascita e gli eterozigoti con meno di 20 anni hanno valori compresi tra 230 e 500 mg%. Nei capillari pancreatici essi sono sottoposti all’azione della lipasi pancreatica che idrolizza parzialmente i trigliceridi con formazione di acidi grassi e lisolecitina che sono tossici per il parenchima pancreatico e possono portare all’insorgenza di una pancreatite acuta. dovuta ad una mutazione dei recettori ApoB-LDL. mentre non si osserva un aumento dell'aterosclerosi. La terapia si avvale della dieta. La diagnosi viene posta in tutti i casi di ipercolesterolemia con fenotipo IIa che insorgono dopo la pubertà. → Ipercolesterolemia familiare poligenica: ha notevole importanza da un punto di vista clinico in quanto comprende da sola circa l'85% di tutte le ipercolesterolemie. si tratta di una diagnosi di esclusione delle forme a trasmissione autosomica dominante (ipercolesterolemia familiare.

In periferia.org 146 L'ipertrigliceridemia compare dopo la pubertà. obesità ed iperuricemia contribuendo al quadro della sindrome plurimetabolica. I pazienti con diabete mellito di tipo 2 rispetto ai non-diabetici hanno più di frequente elevati livelli di trigliceridemia e ridotti livelli di colesterolemia HDL.http://www.org hackmed@hackmed. la dislipidemia diabetica si caratterizza per la presenza della cosiddetta triade aterogena : → Ridotto colesterolo HDL → Aumento LDL piccole e dense → Ipertrigliceridemia La particolare aggressività aterogenetica è dovuta al diminuito trasporto inverso del colesterolo e alla facilità con cui le LDL piccole e dense attraversano l’endotelio e vanno incontro ad ossidazione. i NEFA competono con il glucosio per l’utilizzazione muscolare. L’ipotiroidismo anche subclinico può rendere manifesta l’iperlipidemia della disbetalipoproteinemia familiare in soggetti asintomatici. → Dislipidemia in corso di sindrome di Cushing L’incremento dei glucocorticoidi anche iatrogeno determina un iperlipidemia combinata con incremento sia di colesterolo che di trigliceridi (VLDL e LDL). mentre colesterolemia totale e LDL sono simili a quelli della popolazione non-diabetica. L’ipertrigliceridemia quando presente è dovuta ad una ridotta attività della LPL che determina un accumulo delle VLDL. o superiore a 500 se è presente diabete e nel riscontro di ipertrigliceridemia in almeno il 50% dei parenti di primo grado. spesso si manifesta in pazienti adulti con diabete mellito di tipo II. pertanto. . L’insulino-resistenza comporta un aumento della lipolisi. → Dislipidemia in corso di ipotiroidismo Gli ormoni tiroidei sono necessari per il normale metabolismo delle lipoproteine. ipertensione arteriosa. Nell’ipotiroidismo è presente ipercolesterolemia con incremento delle LDL a causa della riduzione del loro catabolismo per diminuzione dell’apo B100. → Forme miste: esistono anche due forme a fenotipi multipli. raramente V). minore inibizione della produzione delle VLDL che si arricchiscono in trigliceridi e permangono più a lungo in circolo a causa della ridotta idrolisi da parte della lipasi lipoproteica. Iperinsulinemia ed iperglicemia a loro volta inducono ulteriore insulinoresistenza. Iperlipidemie secondarie → Dislipidemia diabetica Nel diabete mellito di tipo I la carenza di insulina determina una riduzione dell’attività della LPL con conseguente ridotto catabolismo delle VLDL e dei chilomicroni. un incremento della glicemia che stimola la secrezione insulinica.hackmed. L’ipertrigliceridemia spesso precede la comparsa clinica del diabete ed è caratteristica della sindrome plurimetabolica caratterizzata da: → insulino-resistenza e iperinsulinemia → obesità androide o centrale → dislipidemia (aumento dei trigliceridi e riduzione delle HDL) → alterazioni endoteliali con incremento del PAI che predispongono all’aterosclerosi Si ritiene che il primum movens della sindrome metabolica sia l’eccesso di grasso viscerale che associato alla sedentarietà si traduce in un aumentato afflusso di acidi grassi non esterificati (NEFA) al fegato. Pertanto. Si verifica. aumentato afflusso di NEFA al fegato. La terapia consiste nella dieta ed. olii di pesce e/o fibrati. eventualmente. in assenza di patologie associate. La terapia con L-tiroxina corregge la dislipidemia. La diagnosi si basa sulla presenza di una trigliceridemia compresa tra 200 e 500 mg% (fenotipo IV. I NEFA si depositano localmente (steatosi epatica) e promuovono la gluconeogenesi.

diabete mellito. L’incremento delle VLDL difficilmente determina una ipertrigliceridemia in quanto aumenta anche il loro catabolismo.org 147 Ciò è causato dall’insulino-resistenza che determina un incremento delle VLDL che vengono successivamente catabolizzate a LDL. → Dislipidemia in corso di IRC (uremia) Si ha ipertrigliceridemia dovuta ad un incremento delle VLDL. ipertensione arteriosa. Diagnosi Nella gran parte dei casi per diagnosticare un'iperlipoproteinemia sono sufficienti l'anamnesi familiare. → Dislipidemia da alcolismo In corso di alcolismo si ha ipertrigliceridemia in quanto l’etanolo inibisce l’ossidazione epatica degli acidi grassi che si accumulano e vengono esterificati in trigliceridi. L’incremento delle VLDL e di conseguenza delle LDL determina un incremento del colesterolo e dei trigliceridi ematici. → Dislipidemia da eccesso di GH È determinata dall’insulino-resistenza. familiarità). → Dislipidemia da eccesso di estrogeni Gli estrogeni determinano un incremento della sintesi epatica di VLDL e del loro catabolismo periferico. mentre i β−bloccanti determinano una riduzione delle HDL. → Dislipidemia da farmaci Sia i β−bloccanti che i diuretici tiazolici possono determinare un modico incremento dei trigliceridi dovuto ad un incremento della sintesi epatica di VLDL. L’intesità dell’azione terapeutica deve essere maggiore in presenza di altri fattori di richio cardiovascolare (cardiopatia ischemica.org hackmed@hackmed. deve essere richiesta per un sospetto tipo III (rapporto tra colesterolo e trigliceridi nel plasma è compreso tra 0.hackmed. → Dislipidemia in corso di sindrome nefrosica A causa dell’albuminuria si ha un incremento compensatorio della sintesi epatica di albumina che determina anche un incremento della sintesi di VLDL. dell’attività fisica e dei farmaci ipolipemizzanti.3 e 1) l'elettroforesi lipoproteica e l'isoelettrofocusing. Questi in parte si accumulano nel fegato dando steatosi epatica ed in parte entrano a far parte delle VLDL. . nel tipo I il dosaggio dell'ApoC-II e dinanzi ad un'ipercolesterolemia familiare la sequenza aminoacidica dell'ApoB-100. I diuretici possono anche aumentare il colesterolo e le LDL. Il risultato netto è un incremento dei trigliceridi. Terapia La terapia delle dislipidemie si avvale della dieta. Raramente. fumo. Le cause sono l’insulino-resistenza e il ridotto catabolismo delle VLDL da parte della LPL. L’obiettivo è quello di ridurre il rischio aterosclerotico nei pazienti con ipercolesterolemie e quello di pancreatite acuta neipazienti con ipertrigliceridemia. Dieta Il migliore risultato (riduzione del 10-15% dei lipidi plasmatici) si ottiene con una dieta con un apporto calorico proveniente dai grassi compreso tra il 26 ed il 30% delle calorie totali.http://www. Si ha quindi ipercolesterolemia che può determinare la comparsa di xantomi cutanei piani e xantomi striati palmari. l'esame clinico ed il dosaggio della colesterolemia e della trigliceridemia. ma ciò si verifica in caso di predisposizione genetica. → Dislipidemia in corso di colestasi A causa dell’ostruzione delle vie biliari si ha il reflusso di colesterolo e fosfolipidi nel plasma dove è tipicamente presente anche una proteina anomala la lipoproteina X (LP-X)che è una particella vescicolare priva di apoproteina B e ricca di colesterolo non esterificato e di lecitina che è presente anche nella CBP.

aumentano il colesterolo HDL dal 5 al 20% e riducono la trigliceridemia dal 30% al 60%. Tuttavia la riduzione del pool intracellulare di colesterolo determina anche l’incremento dell’espressione dei recettori per le LDL. Esercizio fisico L’esercizio fisico di tipo aerobico praticato in maniera regolare (per esempio 20 minuti al giorno oppure 3540 minuti 3\4 volte a settimana) riduce il rischio di mortalità cardiovascolare. Il massimo beneficio si ottiene quando la dieta è associata all’esercizio fisico.hackmed. coumadin) che. Il fenofibrato riduce significativamente uricemia e fibrinogenemia. la litiasi biliare e la miopatia. Riduzioni ulteriori dei grassi dietetici non sono vantaggiose perché costringono ad aumentare troppo l’introito dei carboidrati che a loro volta tendono ad aumentare la trigliceridemia.org 148 Mantenendo le calorie totali apportate dai grassi saturi a valori inferiori al 7-10% si riesce a contenere l’introito giornaliero di colesterolo a valori inferiori a 300 mg%. in un'unica somministrazione. Per quanto riguarda la trigliceridemia gli effetti variano da non-significativo a decrementi sino al 30%. Inoltre. La posologia della colestiramina varia da 4 a 20 g/die. l’atorvastatina hanno un maggiore effetto ipotrigliceridemizzante.3 mg .http://www. → I fibrati (gemfibrozil. per migliorare la palatabilità la resina può essere disciolta in un succo di arancia. pertanto.2-0. fenofibrato. Per questo motivo è opportuno evitare l’uso isolato della resina nei pazienti con dislipidemia combinata. Tra gli effetti collaterali dei fibrati vanno tenuti presenti l’intolleranza gastrica. → Le statine riducono il colesterolo LDL in percentuali variabili tra il 10 ed il 50% a seconda del dosaggio e del tipo di statina. meteorismo e riduzione dell’assorbimento di altri farmaci (digossina. non modificano sostanzialmente o aumentano di poco il colesterolo HDL. La simvastatina e. GPT e CPK ed evitando la somministrazione dei fibrati ai pazienti con insufficienza renale. soprattutto. Bisogna assicurare 20 g di fibre per ogni 1000 Kcal introdotte. bezafibrato. l’incremento delle fibre è importante per la loro azione sull’assorbimento intestinale dei lipidi e dei glucidi. Questo meccanismo ha l’inconveniente di ridurre la concentrazione di colesterolo libero negli epatociti che aumenta la sintesi di colesterolo endogeno. Statine Posologia die Simvastatina 5-20 mg Cerivastatina 0. i sequestranti biliari tendono ad aumentare la trigliceridemia. → I sequestranti biliari (colestiramina. colestipolo) sono delle resine a scambio ionico che agiscono attraverso il legame ai sali biliari che ne impedisce il riassorbimento intestinale (circolo entero-epatico). i fibrati e gli inibitori della sintesi del colesterolo (statine). tabella 7) non modificano sostanzialmente o riducono di poco la colesterolemia LDL. La terapia con fibrati (gemfibrozil) è in grado di ridurre la mortalità coronarica in prevenzione secondaria. soprattutto nei pazienti con ipertrigliceridemia. vanno somministrati ad almeno tre ore di distanza. Gli effetti indesiderati delle resine includono stipsi. Gli effetti benefici dell’esercizio fisico sono: Calo di peso Abbassamento della pressione arterioso Aumento HDL e riduzione LDL Terapia farmacologica I principali farmaci ipolipemizzanti sono i sequestranti biliari. I fibrati sono indicati nel trattamento della disbetalipoproteinemia familiare e della ipertrigliceridemia. Quest’ultima complicanza può essere prevenuta monitorando ogni 3-6 mesi GOT.org hackmed@hackmed.

L’azione ipotrigliceridemizzante è dovuta ad una minore produzione epatica di VLDL.org Pravastatina Fluvastatina Atorvastatina 10-40 mg 20-40 mg 10-80 mg hackmed@hackmed. Gli effetti collaterali includono disturbi gastrointestinali e raramente miosite. Il raggiungimento degli obiettivi terapeutici può richiedere l’associazione statine+fibrati.hackmed.org 149 Le statine riducono la colesterolemia mediante l’inibizione dell’enzima chiave della sintesi del colesterolo (HMGCoA reduttasi) .http://www. GOT e GPT dopo 1-2 settimane dall’inizio della terapia. Questa terapia all’inizio aveva creato allarme per il rischio di miosite e rabdomiolisi. è opportuno un controllo di CPK. La riduzione del colesterolo libero intracellulare aumenta l’espressione sulle membrane cellulari dei recettori per le LDL. Perciò. .

Si potranno riscontrare quindi cefalea. disturbi visivi (diplopia).6-glucosidasi (enzima deramificante) nel tipo III. tachicardia. IPERGLICEMIA IPOGLICEMIE E DIABETE Si definisce ipoglicemia il riscontro di valori glicemici inferiori a 50 mg/dl. A tale rilievo biochimico. generalmente si accompagna una sintomatologia caratteristica. Malattie congenite del metabolismo dei carboidrati. Ipoglicemizzanti orali.http://www.hackmed. B. palpitazioni. in particolare delle catecolamine. convulsioni ed eventualmente coma. in cui l’ipoglicemia risulta da un blocco della dismissione epatica di glucosio Glicogenosi nella quale l’ipoglicemia è legata alla ridotta dismissione epatica di glucosio per mancanza della glucosio-6-fosfato-fosfatasi nel tipo I. È una causa molto frequente. che agiscono in senso iperglicemizzante nel tentativo di ricomporre l’omeostasi glucidica. per mancanza della amilo-1. A. rispetto alle glicemie. Diagnosi Prima tappa per una corretta diagnosi è la conferma di livelli glicemici inferiori alla norma. la cui azione si esplica a livello epatico con inibizione della gliconeogenesi. Ipoglicemie endogene funzionali. poiché i livelli insulinemici si mantengono abnormemente elevati. per il fatto che i neuroni sono strettamente glucosio-dipendenti per i loro processi metabolici vitali. Da insulina. Sintomatologia Le manifestazioni cliniche dell’ipoglicemia sono dovute a due meccanismi: sofferenza cellulare. Manifestazioni adrenergiche. La patogenesi delle ipoglicemie dovute a questi tumori rimane discussa. Ipoglicemie endogene organiche. della tiroide o delle surrenali e dell’ipofisi (endocrinopatie familiari multiple tipo I e II). Galattosemia. Conseguenti all’ipoglicemia sono predominanti quando la caduta glicemica è rapida: sudorazione.org hackmed@hackmed. Ipoglicemie esogene. esercizio fisico eccetera. per marcata riduzione della fosforilasi epatica nel tipo VI C. disturbi comportamentali. La sofferenza cellulare può esplicarsi anche attraverso sintomatologia di tipo anginoso. Da svariate cause individuali. Tali manifestazioni sono dovute alla liberazione degli ormoni controinsulari. Le ipoglicemie da insulinomi si manifestano a digiuno e si aggravano con il digiuno prolungato. Sulfaniluree ad azione protratta (clorpropamide) Alcool. Talvolta si riscontra iperincrezione insulinica endogena in caso di adenomi delle paratiroidi. Tumori extrapancreatici. Sofferenza cellulare. Sono tumori benigni o maligni delle cellule pancreatiche. Classificazione Si distinguono essenzialmente due forme di ipoglicemia: Ipoglicemie di origine esogena (generalmente dovute all’introduzione di una sostanza che determina l’ipo-glicemia). Le crisi ipoglicemiche in questi casi sono favorite dalla denutrizione e dal digiuno.org 150 CAP 6 IPOGLICEMIA. senso di fame. astenia. che secernono insulina senza il meccanismo di controllo fisiologico. Si manifesta essenzialmente con una sintomatologia neurologica. attraverso la determinazione biochimica della glicemia che deve risultare inferiore a 55 mg% a digiuno ed intorno a 45 mg% nella fase tardiva di una ipoglicemia provocata (carico orale di glucosio seguito per 5 ore). Insulinomi. Seconda tappa molto importante è la raccolta di una anamnesi accurata riguardo all’insorgenza della sintomatologia ipoglicemica ed alla sua risoluzione (importante l’orario in cui vengono riferite le ipoglicemie) . tremore. Ipoglicemie di origine endogena distinte in organiche e funzionali. manifestazioni dovute alla reazione adrenergica. che può venire confusa con crisi comiziali e che può portare il paziente al ricovero in reparto neuropsichiatrico. irritabilità.

). → Trattamento causale nelle altre situazioni.4. spesso oltre 1. Glicemia 2 ore dopo carico orale di glucosio: 75 g di glucosio in 200-300 ml di acqua. endocrinopatie.hackmed. → Trattamento farmacologico (diazossido. mentre negli insulinomi i livelli rimangono quelli di partenza. ecc. β-bloccanti) e dietetico (dieta povera di carboidrati) nelle ipoglicemie reattive. Determinazione di insulinemia e glicemia durante digiuno di 24-48-72 ore. Rappresenta il 15-20% di tutte le forme.0. il rapporto insulina/glucosio è superiore a 0.4 mentre nella maggior parte dei casi di insulinoma. 1. può manifestarsi ad ogni età ma insorge in genere prima dei 20 anni. Nella crisi ipoglicemica somministrazione di glucosio ev o per os.2 e HLA DR3 La distruzione delle cellule B è correlata alla presenza di auto-Ab: ICA contro le insule pancreatiche ICSA contro la superficie insulare C’AMC Ab citotossici anti-insule IAA anti-insulina GAD anti-glutamatodecarbossilasi . Le indagini strumentali dovranno procedere quindi secondo lo schema seguente. E’ associato ad una reazione autoimmune contro le cellule di tipo beta. Terapia → Intervento chirurgico in caso di insulinoma. lipidico ed eletterrolitico Poliutiria e polidipsia.5%. DIABETE Il diabete è una sindrome caratterizzata da: Iperglicemia con alterazioni del metabolismo proteico.org 151 con accurato rilievo alle sostanze ingerite o ad eventuali terapie farmacologiche. Positivo se dopo 2 ore la glicemia rimane sopra a 200 mg/dl Test a digiuno < 90 normalità 90 – 100 soggetto da tenere sotto osservazione 100 – 110 forte sospetto di intolleranza al glucosio 110-126 intolleranza al glucosio (rischio lieve) > 126 diabete (rischio elevato) Classificazione → Diabete mellito di tipo I o insulino-dipendente IDDM Forma a patogenesi immunitaria In passato veniva indicato come forma giovanile. oppure glucagone im o ev.org hackmed@hackmed. In persone normali il rapporto è inferiore a 0.. Misurazione prima e 2 ore dopo l’assunzione. 2.http://www.2-0. Nei soggetti normali i livelli insulinemici tendono ad abbassarsi. la prevalenza è del 0. Determinazione contemporanea di insulinemia e glicemia in condizioni basali per più volte. Dovranno quindi essere analizzati i dati clinici obiettivi relativi a patologie concomitanti o scatenanti (tumori. La predisposizione genetica è dovuta ad una alterazione dell’immunoregolazione testimoniata dal fatto che i pazienti nel 10% dei casi soffrono anche di altre malattie di natura autoimmunitaria: sono più suscettibili a sviluppare IDDM i pazienti con HLA DQ 3. astenia e debolezza muscolare Pruriti vulvari per aumento delle infezioni genitali (favorite dall’aumento del glucosio) Il criterio per la identificazione di un livello di cut off della malattia non è più quello della distribuzione normale della glicemia nella popolazione. polifagia con dimagrimento Parestesie. ma l’identificazione del livello minimo di glicemia in grado di provocare danni a lungo termine. difenilidantoina. La patogenesi è legata sia ad una predisposizione genetica che a fattori ambientali.

org 152 Il processo autoimmune è scatenato da fattori esterni (infezioni. stress. La tolleranza glucidica in genere si normalizza dopo il parto.hackmed. La resistenza insulinica conduce alla fine ad una forma di diabete molto simile a quello di tipo 2. si può dire che la sindrome plurimetabolica è un aspetto del diabete di tipo 2. La caratteristica fondamentale del diabete di tipo II è la presenza di resistenza insulinica e il deficit relativo di secrezione insulinica cioè inadeguato al carico di glucosio presente in circolo.org hackmed@hackmed. Questa produce obesità androgena e ipertensione. Nei soggetti con predisposizione genetica a sviluppare diabete mellito di tipo II la malattia è precipitata da fattori ambientali che di per sé sono in grado di determinare insulino-resistenza (che non determina diabete negli individui normali): → Obesità: presente nell’80% dei pazienti con NIDDM spesso nell’ambito della sindrome plurimetabolica: causa direttamente iperinsulinemia. → Sindrome plurimetabolica (sindrome da insulinoresistenza) Si tratta di una condizione derivata dalla presenza di insulinoresistenza. ma con una notevole prevalenza delle malattie cardiovascolari. Può essere di tipo 1 o 2 come storia clinica Insorge nel 2% della gravidanze e si associa ad una più elevata mortalità e morbilità perinatale. → Diabete mellito di tipo II o non insulino-dipendente NIDDM Patogenesi multifattoriale e alimentare. i farmaci che aumentano la secrezione di insulina hanno effetto positivo → Diabete gestazionale Effetto diabetogeno della gravidanza. Su queste sindromi. L’iperinsulinismo inoltre comporta una riduzione dei recettori periferici dell’insulina contribuendo a determinare la resistenza insulinica. . insorge generalmente in età adulta. In realtà. La distruzione può avvenire in modo più o meno rapido. Tutto questo produce alla fine aterosclerosi. producono alterazioni dell’emodinamica e della parete arteriosa (importante anche l’aumento dell’attività dell’inibitore del plasminogeno prodotta dall’iperinsulinemia). Questi fattori. Ruolo dell’insulino-resistenza In passato veniva indicato come diabete dell’adulto. con l’alterazione del metabolismo lipidico.http://www. → Diabete associato a difetti genetici di funzione In passato veniva definito MODY e veniva considerato come una forma giovanile del diabete di tipo II. Spesso inoltre coesistono difetti postrecettoriali a livello dei tessuti periferici. Rappresenta l’85-90% di tutte le forme. iperinsulinemia. → Gravidanza → Farmaci → Malnutrizione in utero → Patologie endocrine → Rare mutazioni del gene per l’insuline L’insulino-resistenza è l’incapacità dei tessuti a utilizzare il glucosio la quale determina iperglicemia che stimola le cellule B alla produzione di insulina con iperinsulinismo compensatorio. Altri aspetti particolari dovuti alla resistenza insulina sono la acantosi nigricans (una iperpigmentazione della cute con formazione di papillomi) e la sua associazione con la sindrome dell’ovaio policistico. traumi…). in quanto il tessuto adiposo è relativamente insensibile all’azione dell’insulina e continua a liberare acidi grassi nella vena porta che arrivano poi al fegato e vengono trasformati in glucosio. Entro 10 anni circa il 40% di queste donne sviluppa diabete manifesto. dopo i 40 anni. anche nei pazienti non diabetici. in genere quando il diabete si presenta nel bambino la distruzione è rapida. La distruzione autoimmunitaria delle cellule B determina una riduzione di queste con conseguente riduzione della produzione di insulina.

3 ab sono indicativi di sviluppare il diabete entro 3 anni nel 100% dei casi. ma la terapia è più pesante della sostituzione di insulina e quindi non la si usa. Fisiopatologia . e si differenzia solo con gli autoanticorpi (specie anti Gad. che spesso mancano. atassia-telangectasia. acromegalia. Il decorso clinico della malattia in genere si articola in 3 fasi: 1. neoplasie pancreatiche. INFα. Riduzione assoluta della secrezione insulinica con insorgenza di iperglicemia a digiuno e diabete franco (per questo motivo la terapia del diabete di tipo II inizialmente non si basa sull’insulina ma sul miglioramento dell’insulino-resistenza. leprecaunismo. ipertiroidismo. pancreatopatia fibrocalcifica (?).hackmed. con una caratteristica lentezza che ha fatto supporre erroneamente che si trattasse di diabete di tipo 2. fibrosi cistica. sindrome di Turner. La secrezione cellulare di insulina diminuisce costantemente durante lo sviluppo della malattia ben prima che ci siano sintomi. alterazioni oculari…). mentre nei bambini sono più spesso presenti anti insulinici) Diabete di tipo II Lunga fase di latenza asintomatica con assenza di ab. Diabete indotto da infezioni: CMV e virus della rosolia (rosolia congenita) Diabete indotto da farmaci: Glucocorticoidi. soltanto tardivamente viene somministrata insulina) il tardivo declino della produzione di insulina è determinato dagli effetti tossici dell’iperglicemia sulle cellule B e dall’esaurimento funzionale del pancreas. anche se non richiede insulina per la sopravvivenza. Esiste una variante detta LADA.http://www. quando vengono distrutte tutte le insule. α ο β−agonisti. tutte patologie che si associano ad incremento di ormoni anti-insulinici. Nessun soggetto senza anticorpi sviluppa diabete di tipo 1. pancreatectomia. Se la dieta non è sufficiente.org hackmed@hackmed. ormoni tiroidei. viene trattato più aggressivamente del diabete di tipo 2. Evoluzione Diabete di tipo I Può avere una fase di latenza in cui il meccanismo autoimmunitario comincia ad aggredire e distruggere le cellule beta. ma per la presenza di gravi complicazioni (ulcere. glucagoma. Aumento della resistenza insulinica con deficit relativo di insulina e intolleranza al glucosio con comparsa di iperglicemia post-prandiale 3 . Se si prende il pz in questa fase la durata della latenza può essere molto aumentata (luna di miele) o addirittura si può bloccare il danno con gli immunosoppressori. Questi. Diabete associato ad endocrinopatie: Sindrome di Cushing. nelle fasi successive della malattia. per ottenere una assoluta normalizzazione della glicemia in caso di gravidanza. che è il diabete autoimmune ad insorgenza nell'adulto. possono scomparire.org 153 → Altre forme secondarie Diabete associato a patologie del pancreas esocrino: Pancreatite. distrofia miotonica. l’iperglicemia nel diabete scompensato quindi potenzia la resistenza insulinica e il difetto di secrezione insulinica da parte delle cellule B. e i farmaci ipoglicemizzanti orali non bastano. Il paziente spesso si presenta dal medico non per i sintomi classici del diabete.acido nicotinico Diabete associato a sindromi genetiche: Distrofia muscolare. si ricorre anche all’insulina. La resistenza insulinica determina iperinsulinemia compensatoria che mantiene normale il controllo glicemico 2 . S possono identificare soggetti predisposti e anche soggetti protetti sulla base di aplotipi. tipici degli adulti. feocromocitoma. Questo periodo di tempo può essere anche molto lungo. tiazidi. e i soggetti possono essere indicati in base alla presenza di autoanticorpi. lipodistrofia generalizzata. Diabete gestazionale Normalmente. emocromatosi.

→ La lipolisi favorisce l’ipertrigliceridemia e la formazione dei corpi chetonici. L’ipovolemia determina inoltre vertigini.org hackmed@hackmed. peritonismo addominale (a volte simula difesa addominale) . aritmie Iperosmolarità Ipersonnia. ipotensione Stato ipercatabolico Perdita di peso Debolezza. L’iperglicemia cronica determina inoltre infezioni cutanee ricorrenti come foruncolosi e nelle donne vaginite cronica da candida. ipotensione posturale e astenia.http://www. complicanza acuta a lungo termine. EMG. non di 180). non si associano mai a perdita della visione. I danni retinici. Inoltre infezioni frequenti sono: tubercolosi.org 154 Diminuzione di insulina Liposi Nefa nell’adipocita Aumento degli ormoni controregolatori Proteolisi NEFA Gluconeogenesi Aumento produzione e diminuzione utilizzo del glucosio Chetogenesi IPERGLICEMIA Diminuzione della riserva di alcali ACIDOSI Glicosuria Diuresi osmotica Diminuzione elettoroliti Disidratazione cellulare Ipovolemia Insufficienza renale COMA Clinica Nel diabete mellito di tipo I l’esordio della malattia è in genere improvviso. → Si possono anche avere disturbi visivi per l’esposizione del cristallino e della retina ai liquidi iperosmolari. sete.hackmed. diminuzione della massa grassa Perdita di elettroliti Crampi. ALTERAZIONE SINTOMI SEGNI Iperglicemia Stanchezza e malessere generale Diuresi osmotica Polidipsia. Le alterazioni del metabolismo proteico contribuiscono a determinare la ritardata cicatrizzazione delle ferite e nel bambino il deficit di accrescimento. → Inoltre l’iperglicemia essendo nefrotossica può determinare la presenza di parestesie transitorie. obnubilamento del Disfunzioni cerebrali. infezioni cutanee e polmoniti. coma sensiorio Chetoacidosi Alterazioni del respiro. EEG. in quanto la porzione di retina che deve essere danneggiata prima di arrivare alla cecità è enorme. poliuria Disidratazione. palpitazioni Anomalie ECG. La perdita di liquidi e l’iperglicemia determinano iperosmolarità plasmatica con disidratazione cellulare e conseguente attivazione del centro della sete con polidipsia. pielonefriti. → Poiché il glucosio è osmoticamente attivo vengono perse con le urine notevoli quantità di liquidi ed elettroliti determinando poliuria che nel bambino può dare luogo ad enuresi nel bambino la soglia renale da carico di glucosio è di 160 mg/dl. → L’incremento dei processi catabolici a livello muscolare e del tessuto adiposo determina dimagrimento nonostante la polifagia e la proteolisi aggrava l’astenia muscolare. dolore Respiro di Kussmaul.

http://www. Il livello plasmatico dei bicarbonati è diminuito e la pCO2 è < 40 mmHg per il tentativo di compensare l’acidosi. Inoltre il ripristino della volemia permette una adeguata perfusione tissutale che agevola l’azione dell’insulina a livello dei tessuti. Inizialmente si verifica iperkaliemia perché in corso di acidosi si verifica scambio di K+ intracellulare con H+ extracellulare. L’insulina va somministrata per via endovenosa che ha una migliore cinetica di assorbimento rispetto alla via sottocutanea in cui la vasocostrizione peggiora l’assorbimento. Si ha incremento di acidi grassi e acido lattico. tachipnea per eliminare l’acetone (che determina il cosiddetto alito di mele marce) e la CO2 in modo da compensare l’acidosi con respiro di Kussmaul (respiri rapidi e profondi) e dolore e resistenza addominale fino ad un quadro di addome acuto Laboratorio: l’iperglicemia è sempre maggiore di 200 mg/dl e spesso tra 400 e 700 mg/dl con glicosuria importante. Il dimagrimento è meno evidente in quanto i pazienti sono obesi. La kaliemia è normale o aumentata e deve essere monitorizzata per il rischio di aritmie. a causa della poliuria e dell’inadeguata assunzione di liquidi (nell’anziano il senso della sete è ridotto). che aggravano criticamente la carenza di insulina. Ci sono poi alcune complicanze acute Chetoacidosi Avviene in corso di diabete di tipo I.org hackmed@hackmed. Inizialmente vanno somministrate 6U/h (quantità maggiori determinano soltanto un aumento dei rischi dopo la normalizzazione della glicemia) successivamente vanno somministrate 2-4U/h fino alla normalizzazione della glicemia. traumi. ma ci sono anche parecchie cause esterne che lo possono provocare. Si ha incremento della chetonemia e della chetonuria. La chetoacidosi determina nausea e vomito che peggiorano l’ipovolemia. In fase di scompenso questi pazienti vanno incontro al coma iperosmolare non chetoacidotico.hackmed. La somministrazione può essere fatta anche per via intramuscolare. Modesto aumento dell’osmolarità plasmatica Perdita della riserva di basi Acidosi Terapia Il primo provvedimento da prendere è il rimpiazzo di liquidi tramite infusione di soluzione fisiologica che ristabilisce la perfusione renale permettendo l’eliminazione del glucosio (25%). dei corpi chetonici e degli ormoni antinsulari (in particolare le catecolamine che sono incrementate anche per l’ipotensione). Si ha incremento del gap anionico e iperosmolarità che quando raggiunge i 300 mOsm/Kg determina coma. cortisolo e catecolamine. interventi chirurgici) caratterizzate dalla possibilità di un incremento transitorio di ormoni controinsulari.org 155 Nel diabete di tipo II i sintomi sono gli stessi più sfumati. La chetoacidosi può essere la prima manifestazione clinica del diabete o può insorgere nel corso del trattamento per varie forme di stress (infezioni. in questo caso si somministrano prima 20U e poi 5-6U/h. Nella fase acuta in cui si deve garantire la sopravvivenza del paziente è necessaria l’infusione di 1l/h mentre nella fase di recupero metabolico (glucosio plasmatico ritornato a valori intorno a 200 mg/dl) si passa a 250 e poi 150ml/h. . Si hanno inoltre variazioni ormonali con incremento degli ormoni antinsulari: GH. dovuto alla disidratazione. Le complicazioni sono più rare e meno gravi. Molti pazienti sono asintomatici e la malattia viene diagnosticata in corso di indagini eseguite per altre patologie. Con l’inizio della terapia a causa del ripristino del volume plasmatico e dell’effetto dell’insulina sui canali del K+ si ha ritorno del K+ nella cellula e quindi riduzione della sua concentrazione plasmatica.

anche se tardive della malattia. La macroangiopatia dipende anche dalla coesistenza di diversi fattori di rischio che vanno quindi attentamente controllati: fumo alcol dieta iperlipidica ipertensione arteriosa che è il principale fattore di rischio che deve essere monitorizzato .http://www. Queste viste adesso sono complicanze acute. Il potassio va somministrato in dosi di 20-30 mM/h con velocità di infusione tale da mantenere una concentrazione plasmatica pari a 4-5 meq/l. riduzione del feedback negativo sulla produzione di acidi. La glicosilazione delle glicoproteine infatti comporta un ridotto catabolismo delle LDL che non sono più riconosciute dal loro recettore e un incremento del catabolismo delle HDL. È determinato da un ridotto apporto di liquidi che non è in grado di compensare la disidratazione intracellulare iperosmotica.org 156 Nel momento in cui la glicemia inizia a diminuire va somministrato anche glucosio nella fisiologica (5-10 mg/dl) con una dose di 250 ml/h il quale serve a facilitare lo smaltimento dei corpi chetonici. Coma iperosmolare Si ha in pazienti con diabete mellito di tipo II in cui la secrezione residua di insulina è sufficiente a prevenire la chetogenesi ma non l’iperglicemia. Se il pH scende al di sotto di 6. La sintomatologia è caratterizzata da poliuria e polidipsia con marcata disidratazione e interessamento del SNC con obnubilamento del sensorio fino al coma. in particolare quelli affetti da IDDM (sindrome plurimetabolica). Clinicamente si manifesta con: cardiopatia ischemica vasculopatia a livello dei grossi vasi ischemia dei vasi periferici cerebropatia La causa dell’aterosclerosi accelerata è la modificazione dell’assetto lipidico che si verifica in corso di diabete dovuto sia alle alterazioni del metabolismo lipidico indotte dalla carenza di insulina che dalla glicosilazione delle proteine plasmatiche. L’ipovolemia che ne consegue determina riduzione della VFG che peggiora l’ipoglicemia in quanto determina una riduzione della escrezione renale di glucosio.9 va fatta somministrazione di HCO3. secondaria alla poliuria da iperglicemia.50 meq/h fino a che il pH non torna 7. Macroangiopatia È una forma di aterosclerosi che colpisce i soggetti diabetici con una frequenza maggiore di 2-5 volte rispetto ai soggetti non diabetici.org hackmed@hackmed.hackmed. L’iperglicemia è a valori compresi tra i 600 e i 2400 mg/dl con notevole incremento dell’osmolarità che supera i 350 mosm/l. l’iperfibrinogenemia e l’aumento della viscosità ematica. Gli effetti controproducenti della somministrazione di bicarbonati sono: nessun beneficio se la riduzione di pH è minima. Colpisce soprattutto individui anziani con riduzione del senso della sete o impossibilità di bere. Altri fattori importanti per il processo aterosclerotico. sono alterazioni emoreologiche quali l’aumentata adesività ed aggregabilità piastrinica. frequentemente presenti nei pazienti diabetici. effetto negativo sullo smaltimento dei corpi chetonici. Se l’osmolarità è maggiore di 350 mosm/l viene fatta anche terapia anticoagulante a causa della sindrome da iperviscosità che si instaura. ma il diabete può andare incontro a importanti manifestazioni cliniche dirette.

vicino alle fibre nervose). che mantengono la neoangiogenesi. Sono molte e numerose.org 157 Microangiopatia E’ caratteristica del diabete poiché è dovuta essenzialmente all’iperglicemia. A fiamma (allungate e superficiali. e quando si rompono formano una raccolta ematica in questo spazio . Se l’esposizione all’iperglicemia dura a lungo. Colpisce i vasi arteriosi periferici del diametro di 90 cm. nella quale inizia lo stimolo alla formazione di neovasi. e che si manifesta come diminuzione del visus • Emorragie retiniche: sono di due tipi. si ha: la formazione di rpdotti di glicosilazione che attivano i linfociti e i macrofagi.http://www. provocando il danneggiamento infiammatorio della parete del vaso l’aumento di produzione di sorbitolo e fruttosio. → Fase clinica Forma progressiva caratterizzata dalla formazione di un tessuto fibrovascolare. (arteriole) a livello di tutti i distretti cioè ubiquitariamente ma si manifesta principalmente in alcuni distretti: occhio : retinopatia (principale causa di cecità per motivi non traumatici) rene : nefropatia (una delle cause principali di IRC) nervi : neuropatia sia somatica che autonomica arti inferiori : ulcere trofiche fino alla gangrena (principale causa di amputazioni non traumatiche) Il fattore scatenante la microangiopatia è rappresentato dall’iperglicemia anche se un ruolo fondamentale sembra essere svolto anche dalla predisposizione genetica. A differenza della macroangiopatia la microangiopatia non dipende dalla coesistenza di altri fattori di rischio. Retinopatia diabetica È una complicazione che dipende dalla durata e dallo stato di compenso del diabete. mentre invece si vedono bene con la fluorangiografia retinica • Edema retinico: consegue alla permeabilità dei capillari e provoca ispessimento della retina. o se questa è interessata da qualche fenomeno secondario. extraretinico. almeno 4 settimane. La comparsa di questi essudati è indice di sofferenza ischemica e caratterizza la così detta fase preproliferativa. negli spazi più profondi).org hackmed@hackmed. che determinano danno osmotico cellulare L’ischemia da fibrosi a sua volta determina il rilascio di fattori di crescita endoteliali che stimolano l’angiogenesi. Maggiore è la durata del diabete. isolati o a gruppi. Effetti sulla visione Le lesioni di questa fase compromettono la visione soltanto se cadono nella macula. → Fase preclinica • Microaneurismi: sono spesso localizzati al polo posteriore. Questa formazione dipende da un fattore angiogenetico liberato dalle cellule retiniche ischemiche. Sono difficili da rilevare all’esame oftalmologico. • Emorragie preretiniche: i vasi fragili crescono nello spazio fra la retina e il vitreo. e accanto ad aree ipervascolarizzate vi sono aree non perfuse e ischemiche. o a punto (scure e rotondeggianti.hackmed. La neoangiogenesi però da luogo alla formazione di vasi anomali che aggravano la patologia in quanto essendo di forma anomala danno facilmente microaneurismi ed alterazione del tessuto in cui crescono. Questo può portare a discromie e diminuzione del visus • Maculopatia: complicanza della retinopatia che può verificarsi in qualsiasi momento a partire dagli stadi iniziali. La vascolarizzazione retinica è anarchica. ma di scarso significato clinico • Essudati duri: accumuli principalmente di materiale lipidico. e microglia che lo fagocita. In genere dopo 25 anni è sempre presente e dopo 30-40 anni il 35% dei pazienti non trattati ha una retinopatia grave che è in grado di compromettere anche la visione. posto in un piano anteriore rispetto alla retina e a contatto con l’umor vitreo. maggiore è la probabilità che si crei una lesione maculare.

Successivamente con l’incremento della permeabilità capillare glomerulare compare microalbuminuria che inizialmente è transitoria e compare soltanto dopo sforzi fisici. Neuropatia → Mononeuropatie: si tratta di un evento legato all’occlusione dei vasa vasorum dei grossi tronchi in più. il femorale. Sono colpiti prevalentemente i nervi cranici (III.org hackmed@hackmed. ma se è estesa può provocare il distacco della retina • Glaucoma neovascolare: se l’ischemia retinica è molto grave. A questo punto le lesioni renali non sono più reversibili con un buon controllo glicemico e si ha un progressivo deterioramento della funzione renale. i neovasi si formano anche sull’iride (probabilmente viene prodotto più fattore angiogenetico e questo si diffonde di più anche anteriormente). che esita nella completa chiusura dell’angolo irido-corneale con formazione di glaucoma. La nefropatia diabetica rappresenta una complicazione cronica che insorge nel 50% dei pazienti con diabete di tipo I e nel 20% dei pazienti con diabete di tipo II. → Glomerulosclerosi nodulare (detta anche malattia di Kimmelstiel – Wilson o glomerulosclerosi intercapillare) caratterizzata da masse ovoidi o sferiche ialine situate alla periferia del glomerulo La patogenesi è strettamente connessa con quella della microangiopatia diabetica ed è cioè principalmente dovuta all’incremento della sintesi di collageno di tipi IV e alla riduzione dei proteoglicani a livello della MBG che le conferiscono la carica negativa. • Distacco di retina da trazione: il ciuffo di neovasi formati sulla retina si porta con se una quantità di tessuto connettivale. arteriolosclerosi ialina che coinvolge non solo l’arteriola afferente ma anche la efferente (evento raro nei non – diabetici) e che può dare nefroangiosclerosi con ipertensione o insufficienza renale. in cui il controllo medico è molto difficile. e il controllo glicemico inutile. della vista e sindrome del tunnel carpale sono i sintomi più frequenti. Qui siamo ad uno stadio terminale della patologia retinica. 2. con perdita della visione all’improvviso. esse interessano principalmente i glomeruli ma anche le arteriole e l’interstizio possono essere colpiti.org 158 • Emorragie vitreali: occasionalmente il sangue si raccoglie nell’umor vitreo. formando dei ponti fibrosi con la retina stessa. . l’ulnare. Le alterazioni morfologiche glomerulari sono date da: → Ispessimento della membrana basale glomerulare che fa parte del quadro della microangiopatia diabetica che si accompagna anche a quello del mesangio e della membrana basale dei tubuli → Glomerulosclerosi obliterativa diffusa (frequente nei soggetti affetti da diabete da più di 10 anni) che è data da un aumento diffuso della matrice mesangiale che si espande obliterando la componente cellulare giungendo ad occupare l’intero glomerulo. VI) e il mediano.http://www. L’esordio in genere è acuto. il peroniero e lo sciatico. Si instaura ipertensione sistemica in seguito all’attivazione del sistema renina-angiotensina determinato dalla riduzione della VFG. Tutta questa struttura fibrosa forma quindi una trazione retinica che se è a livello maculare è una causa di calo del visus. IV. Alterazioni vascolari: 1. In questo modo si forma la rubeosi dell’iride (iride completamente attraversata dai neovasi). Inizialmente la vasodilatazione a livello glomerulare determina un incremento della VFG fino a 160 ml/min che determina incremento del volume del rene documentabile ecograficamente. accompagnato da dolore provocato dall’ischemia e da deficit motorio. con formazione di una ematoma che può portare al riempimento di tutto l’occhio di sangue. stenosi dell’arteria renale con conseguente ipertensione renovascolare dovuta alla macroangiopatia diabetica. Nefropatia diabetica Il termine nefropatia diabetica sta ad indicare l’insieme delle lesioni che si instaurano in un rene diabetico.hackmed. Alterazioni dell’udito. Tuttavia in seguito la microalbuminuria diventa persistente e compare quindi la microalbuminuria.

Si tratta dell’interessamento del sistema nervoso vegetativo. A livello degli arti inferiori infatti sono presenti diverse alterazioni legate alla neuropatia Alterazioni dermatologiche Le lesioni dermatologiche tipiche del diabete sono 2: Necrobiosis lipidica diabeticorum che è caratterizzata da lesioni a placca con un centro giallastro e argini spesso rialzati e iperpigmentati.http://www. In questo modo.org hackmed@hackmed. La patogenesi è probabilmente legata ad alterazioni di tipo metabolico dovute all’accumulo intracellulare di sorbitolo a livello delle cellule di Schwan che comporta demielinizzazione dei nervi. caratterizzata da disfunzioni articolari. eiaculazione retrograda ed impotenza Terapia Obiettivi: Evitare complicanze acute Prevenire complicanze croniche E’ importante differenziare il trattamento del diabete di tipo I e quello di tipo II: alla fine entrambi i tipi di pazienti diventano dipendenti dall’insulina. Si ha inoltre la formazione di shunt arterovenosi che riducono l’irrorazione degli arti. che se è presente si manifesta soprattutto di notte. ipotonia della vescica con incremento del residuo minzionale.org 159 → Neuropatia perferica simmetrica: forma in assoluto più comune. si manifesta prevalentemente agli arti inferiori. ipoestesie e dolore. Il quadro clinico è caratterizzato da parestesie. Ed è insidioso e progressivo. ma il diabete I richiede subito il trattamento con essa. Pùò essere asintomatica o determinare: Disturbi della sudorazione Incremento della salivazione soprattutto prima dei pasti Arresto respiratorio con morte improvvisa Assenza del riflesso pupillare alla luce Tachicardia.hackmed. nel diabete di tipo I. Invece un trattamento con cortisonici è in grado di ridurre notevolmente la comparsa del deficit insulinico. → Neuropatia autonomica. perdita della normale aritmia sinusale respiratoria (a causa di riflessi cardiovascolarianomali) ipotensione arteriosa ortostatica (per riduzione del riflesso ortosimpatico) Edema neuropatico (da vasodilatazione) importante da differenziare dall’edema cardiaco Vasculopatia Particolarmente importanti nei pazienti diabetici sono le alterazioni aterosclerotiche a carico dei vasi degli arti inferiori. Ai deficit sensitivi possono associarsi anche deficit motori con debolezza ed ipotrofia dei muscoli intrinseci delle mani e dei piedi. Tutto ciò determina la cosiddetta artropatia di Charcot. e la perdita di sensibilità progressiva dalla periferia a salire (a calza). Ci sono due cose caratteristiche: la scarsità di dolore. I deficit motori possono anche determinare malposizione dell’appoggio plantare. edema e deformazione del piede. disturbi dell’alvo con stipsi e diarrea e incontinenza fecale (che possono determinare alterazione dell’assorbimento degli alimenti che può interferire con il controllo della glicemia) → I disturbi genitourinari sono prevalenti nei maschi: disturbi della minzione. se iniziato quando si abbia la positività agli autoanticorpi. . ritardo dello svuotamento gastrico fino alla gastroparesi. il soggetto manifesta un rallentamento marcato della progressione del danno insulare e a volte una temporanea regressione di esso (luna di miele). che si localizzano soprattutto sulla superficie anteriore degli arti inferiori e tendono ad ulcerarsi Dermopatia diabetica caratterizzata da lesioni di tipo papulare localizzate per lo più nella regione pre – tibiale che guarendo lasciano un’area atrofica iperpigmentata Altre complicazioni → Riduzione degli ormoni controregolatori in risposta all’ipoglicemia (che determina nel diabete in fase avanzata un incrementato rischio di crisi ipoglicemiche) → A livello gastroenterico: disturbi della motilità esofagea. Il quadro clinico può essere quello della claudicatio intermittens per interessamento dei grossi vasi o ulcere a livello dei piedi per interessamento delle arterie di piccolo calibro e delle arteriole.

Le preparazioni tradizionali di insulina sono contaminate da varie impurità che vengono pure estratte dal pancreas: proinsulina. il che costringeva ad incrementare la quota di grassi presenti nella dieta. cosiddette “monocomponenti”. ma schematicamente vengono raccolti in tre categorie: a breve durata.5 % 1. Si tratta di sostanze potenzialmente antigeniche. In tutte le forme di diabete è stata riconosciuta l’importanza di una corretta dieta. VIP. questo ormone deve essere somministrato come terapia sostitutiva. Infine l’insulina può essere preparata in forma cristallina ed in forme alternative meno solubili che assicurano perciò. Dieta. Nel diabete di tipo I. ha massimo di attività entro 4-6 ore e durata d’azione di circa 12 ore. Infatti. il rapido assorbimento di carboidrati può incrementare la glicemia e la glicosuria e peggiorare i sintomi del diabete. una più lunga durata di azione. nel quale esiste carenza assoluta di insulina. Queste quantità possono essere aumentate o diminuite in dipendenza della età. Nei diabetici non obesi. per la antigenicità della molecola. Per questo motivo. dopo iniezione sottocutanea. Recentemente si è resa disponibile anche l’insulina umana. in alcuni casi. Secondo le raccomandazioni del Food and Nutrition Board degli USA per la maggior parte degli adulti l’apporto calorico quotidiano può essere di 36 kcal/kg per gli uomini e di 34 kcal/kg per le donne. Il calcolo dell’apporto calorico quotidiano per singolo ammalato deve essere basato su considerazioni individuali. tenendo conto del tipo di vita condotto dal soggetto e degli aumenti dovuti per la atti-vità fisica abituale. Oggi è riconosciuto che questa riduzione di carboidrati è inutile purché si evitino gli zuccheri rapidamente assorbiti (per es. tra le quali le più utili sono quelle gelatinose presenti. peptide pancreatico. Esistono molti tipi di insulina. non troppo ricca di grassi. pur con tutte le variazioni qualitative (tra alimenti considerati equivalenti) che sono necessarie per evitare che la dieta risul-ti monotona. che agisce entro 1 ora. attraverso l’assunzione di alcune preparazioni farmaceutiche appropriatamente designate a questo scopo) è possibile che i diabetici assumano una dieta equilibrata. intermedie e a lunga durata. purché si abbia l’avvertenza di consumare alimenti naturali ricchi di fibre (o di aggiungere a bella posta fibre gelatinose alla dieta. il saccarosio) e si assumano carboidrati complessi in forme dietetiche tali da renderne lento l’assorbimento.org hackmed@hackmed. con i carboidrati che forniscono circa il 50-55% delle calorie quotidiane. nel passato. < 110 a digiuno (nei soggetti diabetici da anni anche <100) HB glicosilata < 7. soprattutto se in trattamento con insulina. Un progresso sostanziale è stato perciò. e nel diabete di tipo II resistente alle terapie dietetiche e con antidiabetici orali. A questo riguardo i parametri di cui occorre tenere conto sono tre: tempo di inizio dell’azione. ricavata per sostituzione aminoacidica dell’insulina suina. massimo d’azione tra 5-8 ore per alcune e 6-10 ore per altre. e durata totale dell’azione. tempo di massima attività. Perciò. per esempio.org 160 Gli obiettivi da tenere sotto controllo sono: Glicemia < 140 dopo i pasti. le calorie andranno calcolate sulla base del fabbisogno ideale. Queste possono essere molto utili per evitare alcuni inconvenienti della terapia. nei legumi. Nei diabetici di tipo II obesi occorre ridurre le calorie perché la semplice perdita di peso può ristabilire la sensibilità dei tessuti all’insulina e far riguadagnare la normalità metabolica.. Sarà opportuno che l’apporto calorico giornaliero venga mantenuto relativamente costante. Insulina. La origine dell’insulina impiegata a scopo terapeutico ha importanza. glucagone. o prodotta da ceppi di Escherichia coli nei quali sono stati inseriti i geni che codificano le due catene peptidiche dell’insulina umana. 2. Le insuline correntemente adoperate sono di origine bovina (che differisce da quella umana per tre residui aminoacidici) e suina (che differisce da quella umana solo per il residuo aminoacidico in posizione 30 della catena ).hackmed. nei tempi più recenti. Le insuline a breve durata di solito iniziano ad agire entro 30 min. e durata di circa 18-24 ore. Le insuline a durata intermedia hanno inizio di attività entro 1-2 ore. Questo risultato è raggiunto facilmente se la dieta contiene alimenti ricchi di fibre. hanno il massimo di attività entro 2-4 ore ed agiscono in totale per 6-8 ore. In questo gruppo viene anche classificata la cosiddetta insulina semilenta. l’orientamento era verso una riduzione dei carboidrati dietetici. la realizzazione di preparazioni altamente purificate.http://www. .

neoplasie o altre cause secondarie di diabete mellito. Protocolli Il migliore protocolli è tre dosi di insulina rapida prima dei pasti principali (colazione. complessate con lo zinco). e perciò praticamente solo in diabetici di tipo II che non sono in equilibrio metabolico con i soli provvedimenti dietetici. Si preferisce quindi il trapianto delle sole insule. Glitazoni: farmaci che diminuiscono la resistenza periferica all’insulina. Trapianto di insule pancreatiche: questo protocollo può essere importante per quelle forme di diabete insorte in seguito a danni vascolari del pancreas.hackmed. che potenziando l’effetto dell’insulina residua ritardano efficacemente la progressione del diabete. per le complicanze dovute alla terapia immunosoppressiva. Le insule trapiantate vengono a volte incapsulate per renderle inerti. inibiscono la gliconeogenesi epatica e incrementano la glicolisi nei tessuti extraepatici. specie quello di tipo 2 e della sindrome plurimetabolica. Hanno l’inconveniente di aumentare la produzione di acido lattico da parte dei tessuti e perciò sono controindicati in corso di coronaropatie o insufficienze arteriose periferiche. viene fatto il trapianto solo nei pazienti che necessitano anche del trapianto di rene. Le biguanidi abbassano la glicemia con vari meccanismi: riducono il trasporto di glucosio ed aminoacidi attraverso la parete intestinale. massimo d’azione tra 8-12 ore (anche di più per certe forme). e perciò tanto nei diabetici di tipo I che in quelli di tipo II ma che in pra-tica vengono adoperati solo in una frazione di questi ultimi. L’effetto avverso principale è la epatotossicità. Il trapianto di pancres esocrino pone dei problemi aggiuntivi. e durata di circa 30-40 ore per alcune e 60-80 ore per altre (cosiddette insuline ultralente. in associazione alle solfaniluree.org 161 Le insuline a durata lunga hanno per lo più inizio d’attività entro 3 ore. ed in questo caso la sua emivita plasmatica è così breve che è bene che venga impiegata la infusione continua. Antidiabetici orali. che possono essere efficaci anche in assenza di una secrezione insulinica residua. Sono farmaci molto nuovi e potenti. Meno importanti sono i farmaci della classe delle bi-guanidi come la metformina. e per evitare una iperglicemia da rimbalzo al mattino per fenomeni di ipoglicemia notturnal 3. In genere. L’azione di questi farmaci è duplice: da un lato sensibilizzano le cellule agli effetti stimolanti del glucosio ematico ai fini della secrezione di insulina. che è un inibitore della glucosidasi intestinale che idrolizza gli zuccheri e ne permette un più facile assorbimento. e sono “programmate” per rilasciare un quantitativo costante di insulina in grado soddisfare le necessità basali del paziente. Di solito l’insulina è somministrata per via sottocutanea (è possibile anche quella intramuscolare. e una dose di insulina miscelata (80% lenta e 20% rapida) alle ore 23. . Infine in taluni casi viene usato l’acarbosio.http://www. I più importanti antidiabetici orali appartengono alla classe delle solfaniluree e sono indicati in pazienti con funzionalità residua delle cellule. da un altro agiscono sui recettori periferici dell’insulina rendendo le cellule più sensibili a questo ormone.org hackmed@hackmed. Solo l’insulina cristallina (a breve durata) può essere somministrata endovena. più efficace. ma la durata d’azione è minore) e a questo tipo di somministrazione si riferiscono le durate d’azione di cui abbiamo parlato. allo scopo di potenziarne l’azione. per via del controllo della secrezione enzimatica della ghiandola. pranzo e cena). per la notte. In casi estremi la produzione di acido lattico può essere di tale entità da condurre a grave acidosi metabolica (coma lattacidemico).

Clinica Sindrome uremica: da incapacità di eliminare le scorie azotate Espansione del volume extracellulare: inevitabile conseguenza della ridotta escrezione di acqua e di sodio. e provocano l’attivazione del sistema nervoso simpatico. si trasformi in insufficienza parenchimale. ICC. Classicamente si distingue: → Insufficienza postrenale: ostruzioni neoplastiche o litiasiche → Insufficienza renale parenchimale: ischemia. e quindi angiotensina II e aldosterone. Sul piano clinico è caratterizzata da due aspetti principali: Progressiva e rapida (ore o settimane) riduzione del VFG fino a < 500 ml/24h Accumulo di cataboliti con aumento dell’azotemia e della creatininemia (indice più sensibile perché l’azoto è influenzato dall’ingresso di urea). alterazioni neurologiche. da perdita della funzione midollare e lisi osmotica la seconda . stress. glomerulonefriti → Insufficienza prerenale: diminuzione critica del VFG per via di un ipoafflusso ematico al rene (shock. vasocostrizione. Inoltre impediscono che non arrivi sangue ai tubuli.org 162 CAP 7 PATOLOGIE DEL RENE INSUFFICIENZA RENALE ACUTA Si tratta di una sindrome clinica che riconosce diverse cause eziologiche. emodulizione e lisi osmotica delle emazie. emolisi da ↑cataboliti tossici. La complicazioni più frequente e temuta sono le aritmie Acidosi metabolica: da impossibilità di eliminazione degli acidi fissi e per ↓NaHCO3 Iperfosfatemia: quasi costante. malattie concomitanti la prima. Si formano edemi. e questo. Acidosi metabolica concomitante può aggravare la fuoriuscita del potassio dalle cellule.05 mmol/l al giorno. quindi rigonfiamento cellulare e accumulo di Ca++ intracellulare. L’ischemia renale provoca deplezione di ATP.http://www. prima declivi poi l’anasarca. rabdiomilisi ed emolisi possono ulteriormente far salire alle stelle la potassiemia. danneggiamento tubulare. assieme allo stimolo dell’adrenergico. può portare a deposizione metastatica di fosfato di calcio per superamento del prodotto di solubilità Anemia: da ↓EPO. L’effetto è: Vasocostrizione sistemica e shunt dei circoli “non essenziali” (cute e splacnici) Contrazione della diuresi renale (adrenalina) e della perdita di sali Stimolazione della sete e del desiderio di acqua (sete del ferito) Diminuzione della sudorazione L’angiotensina II provoca costrizione dell’AE. e che si raggiunga una concentrazione tossica di metaboliti nella preurina. convulsioni Iperkaliemia: il potassio negli anurici aumenta di 0. già a questi livelli pressori è possibile che l’insufficienza prerenale.org hackmed@hackmed. e che è dovuto alla progressiva diminuzione della pressione dell’afferente.hackmed. e le PG dilatazione dell’afferente: questi meccanismi messi in atto dal rene come sistema di autoregolazione preservano la pressione di filtrazione. con diminuzione di attività Na+/K+. edema polmonare. L’utilizzo di farmaci inibitori delle PG (FANS) e di ace-inibitori in queste situazioni è molto pericoloso. Questo meccanismo di compenso ha un limite intrinseco che comincia a manifestarsi attorno agli 80 mmHg. vasocostrizione…) In genere. Nei soggetti anziani. Nel rene la pressione è altrettanto bassa. provoca rilascio di renina. Leucocitosi e trombocitopenia: da infezioni. l’insufficienza prerenale tende a trasformarsi in una parenchimale: all’inizio infatti la stimolazione dell’ipotensione sistemica raggiunge i barocettori aortici e carotidei. che per sua definizione prevede la presenza di una struttura renale intatta. ascite. emorragia. malattie dei grossi vasi.

in determinate condizioni. ma anche una nefropatia da urati Proteinuria > 1g/24h: orienta verso una nefrite o verso la nefropatia da catene leggere del mieloma. ischemia digitale → indizio di forme ateroemboliche Sindorme nefritica. che mette in relazione la creatinina plasmatica. non si capisce perché: ipotesi sono l’accanimento iatrogeno (cateteri. e quindi la FeNa è sempre superiore a 1%. Ricordare che il trattamento con COX inibitori delle sindromi infiammatorie glomerulari e interstiziali può provocare proteinuria Indici di danno renale Frazione di escrezione del sodio (FeNa): rapporto fra la clearance del sodio e quella della creatinina. livido reticularis. In questi casi è necessario esaminare le proteine con stik particolari che distinguono le catene leggere dall’albumina. edema. E’ un po’ più sensibile Indici di densità urinaria e concentrazione di sodio urinaria: sono poco dirimenti nella diagnosi differenziale fra IRA pre e post renale. . tachicardia. quella urinaria. mieloma) in grado di dare una tubulopatia interstiziale. e la diminuzione dell’attività immunitaria per il liberamento di glucocorticoidi. cianosi e ridotta sudorazione sono suggestivi di IRA ischemica. osteodistrofia che indicano una IRC per via della carenza di EPO e di D3 dovute alla presenza di una insufficienza renale di lunga durata. ipotensione ortostatica. che possono essere indagate osservando: Dolore lombare → possibile occlusione della arteria o vena renale / distensione della capsula Noduli. ematuria capricciosa. ridotta pressione venosa centrale. Anamnesi: sete. Indica che la causa è una sostanza che ha superato la solubilità nel tubulo. Gli elementi suggestivi di IRA sono gli elevati livelli di creatinina e l’elevata azotemia. come spiegato.1%). per almeno una settimana. danni da ipertensione ad altri organi → ipertensione maligna E’ importante anche valutare quelle condizioni (ritenzione vescicale. ma uno scarso riassorbimento. come la proteina di Tam Horsfall. Nella IRA prerenale il sodio è avidamente riassorbito per mantenere la volemia. o le catene leggere. che non contiene frammenti di cellule necrotiche. In realtà si può avere. iniezioni. che si sono incrementati di recente. Complicanze cardiache Sanguinamento GE Sindrome uremica Diagnosi Diagnosi differenziale fra IRA e IRC: importante la presenza di reperti come anemia. che orientano verso una origine ischemica o tossica. Molto simile. la presenza di infezioni e di malattie sistemiche (LES. un sedimento povero anche in condizioni di danno ischemico Attivo: sono quelli contenenti detriti cellulari.hackmed. calcolosi. Cilindri eritrocitari: indicano un danno glomerulare acuto con ematuria. dolore lombare da distensione del sitema collettore. Questa si mantiene anche se viene ripristinata la volemia. rene grinzo. Si ha spesso anche una modesta proteinuria (<1g/die) che non riflette un danno di filtrazione. il paziente non riesce a riassorbire sodio. ma è formato da sostanze presenti nelle urine che si sono aggregate. ipoproteinemia → indicazione di GN Ipertensione elevata.http://www. si possono avere altre forme. ventilazione assistita). Meno spesso sono indice di nefrite tubulo interstiziale acuta Cilindri leucocitari e granuloso: indicativi di nefrite tubulo interstiziale Cristalli di urati: possono essere dovuti alla concentrazione plasmatica e quindi indicare una IRA prerenale. spesso <0. è l’indice di insufficienza renale. e quindi la FeNa scende (< 1%. Cause particolari: sebbene l’insufficienza prerenale e nefrotossica siano le due cause che occupano ilm 90% della casistica.org 163 Infezioni: si presentano nel 50-75% dei casi e sono alla base della morte di 2/3 dei pazienti con IRA. dolore a colica) che possono indicare una ostruzione acuta. Importante domandare l’esposizioni a farmaci e sostanze in grado di provoca una IRA tossica. indurimento della prostata. Se il danno invece è tubulare. anche se calcolato diversamente.org hackmed@hackmed. Esame urino Importante la distinzione del sedimento urinario: Povero o inattivo: sedimento privo di cellule infiammatorie. e l’escrezione di sodio. ma che non c’è danno ischemico o tossico. se il danno al tubulo è consistente.

Trattamento con glucocorticoidi delle forme infiammatorie Rimozione delle ostruzioni dei grandi vasi o trattamento dell’ostruzione dei piccoli vasi Trattamento delle GN acute Terapia conservativa Controllo del bilancio idrico → diminuzione dell’apporto idrico per prevenire l’iperidratazione Controllo elettrolitico. prevenire l’ipovolemia. come ustioni e pancreatiti. ostruzioni o altro. L’angiografia. meglio di ecodoppler. continua. specie sodio e potassio Controllo equilibrio acido-base Apporto calorico e proteico adeguato Controllo dell’Hb ed eventualmente trasfusioni Terapia sostitutiva [sostituzione temporanea delle funzioni renali] Si basa essenzialmente sulle varie modalità di dialisi: Emodialisi: preferita in quei pazienti per cui l’accesso al peritoneo può essere complicato (ad esempio in quelli in cui è insorta IRA dopo un intervento di chirurgia addominale). neoplasie. Ha una correlazione temporale molto rapida con la funzione emodinamica. Radiologia ECO. Così è possibile differenziare le cause rapide di IRA (ischemia renale. che se diagnosticate esattamente possono rispondere ad una terapia specifica: Sindrome di Goodpasture GN necrotizzanti Vasculiti Sindrome uremico-emolitica Porpora tromboembolica trombocitopenica LES Terapia La mortalità dell’IRA è nel complesso il 50%. Biopsia renale Serve per la diagnosi di forme non prerenali e non ostruttive. terapia sostituitiva Prevenzione Siccome la maggior parte delle IR è di tipo ischemico. Può essere intermittente. terapia causale (specifica). è in grado di impedire il verificarsi di molti casi. Un’urografia deve essere evitata per la possibilità di aggravare significativamente l’IRA per l’esposizione al mdc. embolia).org hackmed@hackmed. da quelle più lente (esposizione a mdc.http://www.org 164 Creatinina: indice più affidabile di IR. farmaci tossici). con uno shunt artero-venoso (in cui la P plasmatica del paziente genera . o se non è possibile. specie dopo gli interventi chirurgici. sono mezzi abbastanza efficaci per osservare una dilatazione del tratto urinario dovuta a calcoli. o se non è sufficiente. Rimozione di fattori infettivi. La terapia viene distinta in prevenzione. non chiare. ↑CK. Terapie specifiche Ostruzione: rimozione rapida delle cause. Questo avviene specialmente per la MOF. fosfati. La naturale progressione dell’IR è l’uremia. il monitoraggio delle funzioni vitali dei pazienti a rischio. A questo proposito è importante. ipocalcemia. terapia conservativa. come invece avviene per l’azotemia. in questi pazienti. e alternativamente RX e TC. e promuovere l’eliminazione attiva dei farmaci implicati tramite alcalinizzazione delle urine.hackmed. Indici di rabdomiolisi: K+. osservando le variazioni della creatinina nel tempo. evidenzia embolizzazioni e ostruzioni vascolari. e globuli rossi concentrati nelle emorragie). farmacologici. non subisce fluttuazioni in corso di aumento della concentrazione di urea. applicazione di ureterostomia o nefrostomia Ischemia: rimozione rapida delle cause permette il non verificarsi dell’IR Importante la reinfusione di liquidi simili a quelli persi (salina nelle perdite di plasma. da degenerazione dell’ipovolamia. Importante è anche l’uso dei farmaci implicati nell’IR nefrotossica con molta cautela nei pazienti a rischio.

Iniziano alterazioni di: Acido urico Fosfati Ca++ H+ IRC grave: compaiono alterazioni biochimico metaboliche di uremia (FG >20-25%). cosa che permette di reggere l’equilibrio del pH a lungo. INSUFFICIENZA RENALE CRONICA La progressione di un danno renale perpetrato per lungo tempo supera le capacità di recupero dell’organo. non si osservano segni laboratoristici (FG >30-50%) IRC moderata: segni iniziali di scompenso quali iperazotemia e ipercreatinemia. e porta alla fine a produrre un danno irreversibile. Durata e grado di insufficienza renale Dieta: il contenuto di proteine è essenziale. più carne. Questo è preceduto da una fase di ipertrofia funzionale dei glomeruli residui. con una pompa che genera la pressione necessaria) Dialisi peritoneale: preferita in quei pazienti con funzione emodinamica instabile. per via del ruolo importantissimo della sistemica nel determinare la PFG e quindi il quantitativo di proteine filtrate. più sale) Deposizione di calcio e acido urico Dislipidemia Alterazioni della coagulazione Eventi iatrogeni (chirurgia. ciò che varia è la velocità di progressione Gli effetti sul corpo umano di questo progressivo decadimento dipendono essenzialmente da 5 meccanismi: Ritenzione di tossine uremiche . Fattori associati di progressione: (incrementano la rapidità di insorgenza) Ipertensione: fattore prognostico sfavorevole primario. con una progressione verso l’IRC sempre più rapida.hackmed. per una situazione concomitante. ed è ugualmente efficace a quella ematica Plasmaferesi: rimozione della parte liquida del sangue (plasma). cateterismo) Fattori psicologici La progressiva perdita di nefroni provoca un sovraccarico funzionale dei nefroni residui. Iniziano le alterazioni dell’escrezione dei sali meglio eliminati dal rene. perciò l’insufficienza renale può essere classificata in stadi progressivi: IRC iniziale: riduzione della riserva renale. come ad esempio una infezione o lo stress. importante nella rimozione di tossici.http://www. Clinica l grado di compromissione renale è inversamente proporzionale al numero di nefroni residui.org hackmed@hackmed. Nei nefroni residui la capacità di concentrare l’ammonio e quindi di eliminare acidi fissi aumenta molto. precipitare nell’uremia. che però alla fine conduce inevitabilmente alla loro sclerosi. come: Na+ K+ IRC avanzata: sintomatologia uremica iniziale (FG <20%) IRC terminale: sindrome uremica A partire dallo stadio di IRC moderata diminuisce la riserva renale: questo significa che un paziente completamente asintomatico può improvvisamente. Proteinuria (aumenta il lavoro tubulare di riassorbimento e ne accelera la distruzione) Età e sesso (sfavoriti i maschi. Tutti i tipi di nefropatia possono potenzialmente evolvere nell’insufficienza renale. oppure veno-venoso (con un catetere a doppio lume. soprattutto veleni da funghi. Iniziano segni di alterazione dell’escrezione di acqua e della capacità di concentrare l’urina in caso di riduzione dell’apporto idrico (FG >25-35%). Per un rene normale non fa praticamente differenza. Il peritoneo viene utilizzato come membrana. per le differenze di alimentazione. Inizia a manifestarsi una modesta acidosi metabolica.org 165 un ultrafiltrato attraverso una membrana artificiale). ma per il rene insufficiente è un discriminante fondamentale.

per alterazioni della permeabilità capillare. che indica un ritardo di osseificazione Osteosclerosi: aumentata densità ossea ai margini inferiori e superiori delle vertebre (quadro della colonna a striscie) Dal punto di vista sintomatico abbiamo invece: Fratture spontenee: di lenta e difficile guarigione. e che sono sostanzialmente cataboliti non depurati dal rene.hackmed. le alterazioni più evidenti si osservano radiologicamente.org 166 Alterazioni idro-elettrolitiche Alterazione dell’equilibrio acido/base Alterazioni del metabolismo glicolipidico Alterazioni ormonali renali (epo. Dolori scleletrici Debolezza muscolare (ipocalcemia) Prurito Deformità ossea Ritardo di crescita nei bambini Rottura dei tendini Sclerosi ossea Impotenza sessuale Alterazione del SNC. da imputare alla presenza in circolo di sostanze dette “tossine uremiche”. renali). L’urea risente troppo delle variazioni alimentari del paziente. La dialisi è di solito sufficiente a controllarla. MO. Si ricorda che l’IRC è una delle più importanti cause di iperparatiroidsmo secondario. Questa. come avviene per la pancreatite. Normalmente il prodotto di solubilità del Ca++ e fosfato è 3-10. Clinicamente. cuore Calcificazioni vascolari Depositi di calcio nel sottucute → ulcere cutanee Alterazioni cardiovascolari La ritenzione dei liquidi in corso di uremia porta alla produzione di ICC e di edema polmonare. Aldosterone. dovuta anche alla presenza di tossine nel plasma. . comunissima complicanza. Oltre a questo. prodotte dall’iperparatiroidismo secondario. può avvenire anche in assenza di significative alterazioni della volemia. il quadro è aggravato dall’utilizzo di alluminio e magnesio che si accumulano nell’organismo durante la dialisi. che discuteremo dopo.org hackmed@hackmed. la creatinina. se non vengono trattate prima Precipitazione di fosfati di calcio a livello di tutti i tessuti: avviene per prodotto di solubilità molto alto (>70). Questo provoca una progressiva degenerazione del tessuto osseo. interessano prima di tutto le coste. D3. e la significativa ↓D3 porta ad una codnzione di ipocalcemia grave e persistente. caratterizzato da allargamento delle bande di tessuto osteoide alla linea epifisaria di accrescimento. Frequente anche l’ipertensione. accompagnata da un aumento della resistenza periferica al paratormone. la ritenzione di fosfati. come ricordato. ormoni ipofisari e gonadici) Il primo e più sensibile indice del deterioramento della funzione renale è. Rachitismo nutrizionale infantile: detto anche rachitismo renale. Spesso l’ipertensione prolungata provoca cardiomiopatia dilatativa. e rappresentano 3 quadri fondamentali: Osteite fibroso-cistica: erosioni e riassorbimento osseo sotto il periostio. ed extrarenali in reazione agli squilibri elettrolitici (PTH. La diminuzione della funzione renale è perfettamente proporzionale alla diminuzione della clearance della creatinina (normale: 100 ml/min) Metabolismo del calcio L’acidosi. è dovuta principalmente all’ipervolemia e all’aumento di renina.http://www.

L’alito uremico anche è una complicazione frequente. e infine la tetraplegia. Infine. alterazione CV frequente è quella a carico dell’emostasi. insonnia sono fra i sintomi più precoci. vedi oltre) Alterazioni dell’aggregazione e dell’adesitività piastrinica. impotenza Alterazioni della maturazione sessuale degli adolescenti Ipotermia: forse inibizione della Na/K ATPasi da parte di qualche tossina uremica Lieve intolleranza al glucosio (pseudodiabete uremico). dovuta all’aumento di guanidilsuccidina (una delle tossine uremiche. Associazione fra IRC e diverticolosi del colon. normocromica normocitica. che non da in genere iperglicemia a digiuno Ridotta tolleranza alle proteine: incapacità di eliminare i prodotti del metabolismo delle proteine. La riduzione dell’uremia previene la nausea e il vomito. vomito. Gastroenterite uremica: nausea. Alterazioni metaboliche: Tirosina. Importante anche l’ulcera peptica. intracraniche o del sacco pericardico. dovuta all’alluminio. Alle infezioni segue una curva termica ridotta. ↑ Lp(A). e inizia alle gambe con un senso di fastidio e di prurito. per alterazioni della funzione ipotalamica della regolazione della curva termica. dovute alla presenza di tossine plasmatiche Aumento del tempo di protrombina Alterazioni neuromuscolari Alterazioni della memoria. Importante anche il consumo del complemento per l’attivazione impropria contro le membrane artificiali nei dializzati. a cui segue irrequietezza motoria (sindorme delle gambe senza riposo) e senso di fastidio ai piedi e alle gambe.org hackmed@hackmed. ottundimento. In seguito si ha la perdita dei riflessi osteo-tendinei. anoressia e sanguinamento intestinale sono le condizioni più frequentemente associate a uremia terminale. dovuto sia ad un incremento di gastrina che ad un aumento di HP. incoordinazione. L’anemia.http://www. demenza e convulsioni). mentre con la dialisi diventa una evenienza ranra. Le alterazioni che portano a questo stato sono: ↓ del fattore 3 della coagulazione. cortisolo sono alterati ↓ notevole degli estrogeni (amenorrea precoce nell’uremia) Bassi livelli di T.org 167 Una pericardite uremica si verifica in praticamente tutti i pazienti non dializzati. mioclono. Un motivo è l’inibizione della lipoproteinlipasi A da parte delle tossine uremiche. ↓ HDL. dovuta ad un insieme di fattori: ↓ EPO (molto importante) Emolisi intravascolare uremica (meno importante) Presenza di sostanze inibitrici dell’eritropoiesi che deprimono la funzione midollare Sanguinamento cronico da gastroenterite uremica (vedi) La risoluzione dell’anemia è importante per il miglioramento delle condizioni di vita del paziente. singhiozzo Asterixis. ↑ trigliceridi. La demenza dialitica è una condizione dei pazienti che sono in dialisi da lungo tempo (aprassia del linguaggio. La fragilità capillare e la tendenza al sanguinamento rendono molto frequenti le emorragie digerenti. aldosterone. Irritabilità.hackmed. è invece una complicazione molto frequente. corea e stupor sono tipici della uremia terminale La neuropatia periferica è precoce. Altre alterazioni Aumento della suscettibilità alle infezioni: si hanno alterazioni importanti della produzione linfocitaria e danni alle strutture linfonodali. mioclono. perdita dell’abituale comportamento Tremori. Per questo i primi segni di compromissione neuromuscolare sono da considerare una indicazione al trapianto renale. crampi. colesterolo di solito normale. che non viene corretta in modo significativo dalla dialisi .

e previene l’ipercalcemia. di solito non si hanno alterazioni. formando nel complesso la sindrome uremica. Il calcio in eccesso si lega nell’intestino ai fosfati e ne diminuisce l’assorbimento. Fra le più importanti: Acido guanidinsuccinico → interferenza con la coagulazione Sarcosina e metilguanidina → metabolita della creatinina Terapia Si tratta di una serie di misure conservative che vengono instaurate precocemente per controllare quei fattori di rischio che possono influenzare la progressione della malattia. marcata anemia ed emolisi. Per questa ridotta riserva. diarrea) possono condurre alla disidratazione Potassio: finchè la VFG rimane al di sopra dei 10 ml/min. alterazioni ormonali (soprattutto PTH) ↑ creatinemia e azotemia Responsabili di questa condizione sono le tossine uremiche. Essendo la PFG il momento principale della patogenesi della malattia. Un introito di liquidi di 500 ml/die è ben tollerato. sul piano clinico è caratterizzata da: Acidosi metabolica scompensata Alterazioni elettrolitiche (iperpotassiemia. A questi protocolli devono essere affiancate le misure preventive nei confronti delle cause eziologiche (soprattutto diabete ed ipertensione) e la cura della malattie che possono progredire a IR. Di per sé non si verificano alterazioni della volemia significative. ma per il fosforo. Ferro ed EPO: correzione dell’anemia . La mancanza di iperpotassiemia si osserva fino alle fasi finali dell’uremia. il rene può non essere in grado di smaltirli. alito uremico Ipertensione. La diminuzione di angiotensina fa ridurre la PFG e quindi diminuisce la proteinuria. Questa. La dieta ipoproteica previene l’iperparatiroidismo. ipervolemia) Alterazioni neurologiche fino al coma Brina uremica. prodotti del metabolismo degli aminoacidi che non sono eliminabili se non dal rene .org hackmed@hackmed. Idrossido di alluminio: lega il fosfato in eccesso. Non associare con la dialisi Carbonato di Ca++: si da per os. infezioni) o esogeno. L’assunzione di citrato o bicarbonato di sodio sono spesso sufficienti a correggere l’acidosi. la terapia è molto efficace. Anche i meccanismi di risparmio di sodio e acqua sono compromessi. Alterazioni dermatologiche: Anemia → pallore Ecchimosi ed ematomi → difetti dell’emostasi Prurito. che ha significato sia preventivo che terapeutico. Effetti collaterali sul metabolismo osseo. Restrizioni dietetiche: diminuzione dell’apporto di Na+ (controllo ipertensione).org 168 Alterazioni elettrolitiche: Sodio: risulta essenzialmente una ridotta tolleranza. e quindi una perdita eccessiva (sudorazione. ed è dovuta all’aldosterone che riesce a mantenere l’eliminazione di potassio elevata nel colon. ma se si assume sale o un carico di liquidi. lesioni da grattamento → calcificazioni metastatiche Atrofia cutanea → malnutrizione da anoressia Secchezza. Il motivo è che diminuisce l’apporto di fosfati. Una parte del calcio si libera nello stomaco e viene assorbito. a meno che vi sia un carico endogeno (emolisi. e allora si creano ICC e edema polmonare.http://www. si devono usare con cautela: Diuretici risparmiatori di potassio Ciclosporina Beta-bloccanti Acidosi metabolica: comune e inevitabile man mano che progredisce il danno renale. vomito. e siccome il compenso del PTH avviene non per il calcio. sottigliezza della cute → disidratazione La sindrome uremico-emolitica Le numerose complicazioni che si sono descritte si manifestano nel modo più grave alla fine dell’IRC.hackmed. non si verifica aumento di PTH. ma anche di fosfato e di calcio nelle fasi avanzate. ACE-inibitori: trattamento dell’ipertensione. ipercalcemia. ritensione di sodio.

Restrizione degli alimenti contenti potassio. ossalati. Allopurinolo: solo se esiste il rischio concreto di gotta.5% Calcoli cistinici 0. Europa. il calcio nel rene aumenta ancora. ipervitaminosi D. Perdita renale: mancato riassorbimento di calcio nel rene (ad esempio per deficit di PTH). clima secco disidratazione) Dieta (calcio. In questo modo. eliminano potassio. sodio e acqua in eccesso. fosfato di calcio. linfoma. ipofosfatemia. Danni primitivi dei sistemi di trasporto: come nella mancanza di PTH si ha deficit di riassorbimento dai tubuli e calciuria.5% Calcoli misti: di solito infezione sopra un nucleo di calcio o urato 9% Eziologia Litiasi da ipercalciuria Deriva dalla eccessiva escrezione di Ca++ nelle urine. Mieloma multiplo. neoplasie maligne metastatizzanti alle ossa. Saturazione: ipercalciuria o iperuricemia Diminuzione del volume urinario Alterazione del pH (acidificazione → precipitazione dei sali) Deficit di citrati e di sali di magnesio Assorbitiva: in corso di dieta ad alto contenuto di calcio. carbonato di calcio. In questo caso avremo ipocalcemia e calciuria. ma qui la ipocalcemia è prevenuta dal PTH. scarso apporto idrico) Ci sono 5 tipi di calcoli che hanno alla base della loro genesi molti meccanismi.org 169 Destrosio-insulina o resine a scambio ionico: correzione dell’iperkaliemia. leucemia. vedi) Geografia (USA. No ace inibitori e beta bloccanti Diuretici: edema. misti 65% Calcoli di urea 23% Calcoli fosfo-amino-magnesiaci: legati alle infezioni. Può essere necessario ricorrere ai farmaci detti sopra se la secrezione di potassio non è soddisfacente. Ipertiroidismo.http://www. Secondaria: Iperparatiroidismo Ingestione eccessiva di carboidrati e glucosio Patologie varie con decalcificazione ossea Candidiosi. dieta ipeproteica. Furosemide a forti dosi. India) Clima (alte temperature. Il calcio viene assorbito in eccesso nell’intestino. CALCOLOSI URINARIA Il calcolo è una concrezione formata da sostanze organiche o inorganiche che prendono origine talvolta nei serbatoi o nei canali escretori dell’apparato urinario. Alcuni fattori sembrano legati all’aumento della calcolosi: Razza (aumento in popolazione euroasiatica) Età (3°-5° decade) Sesso (M 3:1) Ereditarietà (per lo più nella calcolosi uratica. in diminuzione 2.hackmed. in parecchi casi comuni: Calcoli di calcio: ossalato di calcio. intossicazione da vitamina D Sarcoidosi (aumento dell’assorbimento intestinale) Cushing e intossicazione da glucocorticoidi (aumento del riassorbimento osseo) Litiasi da iperossaluria Primitiva: difetto enzimatico-metabolico Secondaria : Aumento assorbimento di ossalato dall’intestino: Enterite regionale Morbo celiaco Malattie croniche pancreatiche o biliari . e il surplus viene escreto nel rene. che aumenta il riassorbimento osseo e intestinale.org hackmed@hackmed.

stenosi. compressione Vescica: calcoli di origine ureterale o vescicale (se presenti alterazioni del detrusore o lesioni neurologiche) Uretra Prostata I sintomi più frequenti della calcolosi sono: Colica reno ureterale: il dolore si presenta in modo gravativo quando il calcolo provoca la distensione delle vie escretrici e della capsula renale per via del ristagno di urina.org hackmed@hackmed. Questo tipo di calcoli si hanno solo nei portatori di questa malattia. e spesso sono lo stampo delle vie urinarie. Alti aminoacidi che sono eliminati in eccesso con le urine sono troppo solubili per formare calcoli. a volte anche negli omozigoti. e quindi la calcolosi vera e propria è rara. Clinica I calcoli hanno varie sedi a seconda delle quali si hanno vari quadri sintomatologici: Rene: calici. ectopia. pelvi stenosi della giunzione pielo-ureterale Ureteri: calcoli di origine renali . in cui diminuiscono le capacità di riassorbimento di tutto il tubulo prossimale (nefrone a collo di cigno) Da aumento di produzione di purine: Disordini mieloproliferativi (eccessiva produzione di purine) Vari disordini enzimatici Litiasi cistinica La cisteinuria. infezioni. Si ha più spesso la formazione di una fine granulazione nei depositi dell’urina (renella) sui quali si depositano poi però cristalli di calcio. In genere la microematuria c’è sempre. A . Reazione immunitaria mucoproteine polimerizzazione matrice proteica nucleazione eterogenea calcolosi I calcoli che si formano sono detti racemosi. e irradia all’inguine e allo scroto (o alle grandi labbra). Si può avere indipendentemente dall’aumento della produzione di purine: Eccesso di proteine nella dieta Farmaci uricosurici Iporuicemia da tubulopatia urato-disperdente Sindrome di Lesh-Nyhan Deficit selettivo del riassorbimento tubulare di acido urico (molti diuretici e alcuni antibiotici sono escreti con lo stesso trasportatore degli urati e possono dare competizione) Deficit non selettivo come nella malattia di Fanconi. L’ammonio libero alcalinizza le urine facilitando il fenomeno. Litiasi infettiva Due sono i meccanismi alla base della formazione di calcoli durante le infezioni del tratto urinario: Germi urealitici scissione dell’urea radicali ammonio microcristalli di struvite sovrasaturazione urinaria calcolosi. produce anche calcolosi urinaria. mentre quella macroscopica spesso segue la colica.org 170 Resezione ileale Bypass ileali Eccessivo apporto di ossalato alimentare (cioccolata) Alterato rapporto Ca++/ossalato nella dieta Iatrogeno (una volta si dava fosfato di cellulosa per diminuire la concentrazione di calcio) ↑ produzione endogena di ossalato Litiasi da iperuricosuria I calcoli di urato sono di solito molto piccoli.http://www. Invece si presenta a spasmi quando la muscolatura si contrae cercando di vincere l’ostruzione. Il dolore è diffuso al fianco. Ematuria macroscopica: presente in circa 1/3 dei casi. a volte costituisce la sola manifestazione clinica. neoplasie.hackmed. più raramente primitivi ureterocele. a corna di cervo. una malattia del metabolismo in cui non si ha riassorbimento tubulare della cisteina.

Terapia medica dell’episodio acuto FANS. ossalato di calcio. ed è meglio usare antidolorifici che non interferiscono sulla peristalsi. ogni calcolo che sia trasparente o meno respinge efficacemente gli ultrasuoni. xantinici.hackmed. è utile anche l’idratazione. in varie proiezioni per differenziare i calcoli renali da quelli biliari e dai linfonodi. calcoli misti (UTI) Debolmente opachi: fosfato di ammonio-magnesio (struvite). Pollachiuria. L’utilizzo di antispastici deve essere limitato. L’opacità dei diversi tipi di calcoli è variabile: Radio opachi: fosfato di calcio. producendo al di sotto di esso un cono d’ombra facilmente identificabile. ammonio Aspetto ecografico All’ecografia.org 171 differenza delle neoplasie delle alte vie escretrici. diuretici tiazidici (promuovono il riassorbimento di Ca++ nell’ansa di Henle). perché il mezzo di contrasto aggrava la distensione di esse. Viene utilizzata essenzialmente per conoscere meglio il campo di indagine ed evidenziare eventuali anomalie anatomiche che possono aver contribuito alla genesi del calcolo. Altri esami Urografia: permette di raccogliere molte informazioni sulla posizione del calcolo (ma non sulla natura) e di effettuare diagnosi differenziale con altre affezioni litiasiche delle vie biliari. agenti parasimpaticolitici che diminuiscono la peristalsi delle vie escretrici. stranguria: questi disturbi urinari si hanno solo se il calcolo è abbastanza basso da essere vicino alla vescica. Terapia medica di elezione Litiasi calcica: dieta e idratazione (previene le recidive). Presente sempre una modesta leucocituria. Non deve essere eseguita durante o dopo una colica renale. c’è prima dolore e poi sangue (nelle neoplasie il dolore è provocato dai coaguli che dopo un sanguinamento si accumulano nell’uretere). o una gita in macchina Diagnosi di calcolosi renale Anamnesi Esame obiettivo: massa palpabile da idronefrosi (raro). Nei pazienti che non hanno una dilatazione eccessiva e che hanno calcoli bassi. citrati. cisteina Trasparenti: urato. Il dosaggio urinario dei sali da alcune indicazioni: Uricosuria → calcoli di urato Iperossaluria → calcoli di ossalato Cistinuria → calcoli di cistina Aumento di ammonio (< 50 mEq/24h). urgenza minzionale. urinocoltura positiva → infezione Aspetto radiografico La radiografia diretta addome. L’osservazione diretta al microscopio dei cristalli a volte permette la diagnosi del tipo di calcolo. riesce ad identificare accuratamente tutti i calcoli radiopachi. dolorabilità a: Giordano Punto prevertebrale Punto pielocostale Punto ureterale superiore ed inferiore Esami di laboratorio L’esame delle urine rileva una microematuria eccettuati i casi in cui ci sia ostruzione completa del tratto urinario. in quanto essa facilita l’eliminazione del calcolo. fosfati. I sintomi dolorosi e l’ematuria si aggravano dopo una passeggiata. antidolorifici. antispastici. Essa deve essere adeguata e distribuita nelle 24 ore per evitare sovraccarichi.http://www. carbonato di calcio. Angiografia: utile per l’identificazione di malformazioni del rene TAC: importante per vedere l’estensione di un eventuale processo infiammatorio Terapia della calcolosi I presidi si basano sul trattamento e rimozione del calcolo e sul trattamento delle condizioni litogeniche. allopurinolo (previene la nucleazione del calcio sull’acido urico e promuove l’escrezione di esso) .org hackmed@hackmed.

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE Le infezioni delle vie urinarie (UTI) sono fra le affezioni batteriche più comuni dopo quelle delle vie respiratorie. Terapia chirurgica Soltanto il 6-8% dei casi non risolvibili con la terapia medica viene indicato per la chirurgia.hackmed. La chirurgica è riservata a nefrolitiasi racemose. colestiramina nell’ossaluria enterica. proteus. Frequenti nell’età infantile senza preferenze nei due sessi (nei primissimi anni. Eventualmente farmaci che inibiscono l’assorbimento di composti responsabili di una precedente calcolosi. neisseria.org 172 Litiasi uratica: dieta a basso contenuto di purine. somministrazione di calcio orale. eccezion fatta per la prima porzione dell’uretra.org hackmed@hackmed. il maschio è più a rischio). bietole. La presenza di batteri nel tratto urinario. sbocco vicino all’ano. L’infezione urinaria manifesta richiede la presenza contemporanea di batteriuria e di leucocituria. Se i germi si riscontrano nelle urine dopo la loro emissione si parla di contaminazione delle urine per raccolta o conservazione non sterile. dieta ipossalica. piridossina (favorisce la conversione di ossalato a glicina). Meno frequenti i gram + (strepto e stafilococco) e i batteri specifici del tratto genitale (gonococco. Sopra i 60 anni sono i maschi ad avere la maggior frequenza. Naturalmente devono essere trattate tutte le condizioni predisponenti alla calcolosi. per l’incidenza dell’ipertrofia prostatica. cacao. perdite mestruali con apporto di sangue che è un terreno di crescita per i germi).http://www. Eliminazione di spinaci. a calcoli con sviluppo caliceale. è sempre patologica. Dai 15 ai 40-50 anni sono più frequenti nelle femmine (uretra corta. con stenosi degli infundiboli o del giunto pielo-uretrale.della famiglia delle enterobatteriacee. oltre ai segni clinici di infezione. clamidie e micoplasmi). Circa l’1-3% dei neonati di ambo i sessi ha una batteriuria asintomatica. alcalinizzazione delle urine. Nella stragrande maggioranza dei casi si tratta di batteri intestinali commensali gram . Fattori predisponenti: Vaso anomalo Calcolo: non essendo aggredibile dagli antibiotici. I rapporti sessuali favoriscono le infezioni per la risalita dei germi. il calcolo è una sorgente inesauribile di germi Uretere retrocavale Neoplasie Alterazioni dei meccanismi a valvola della vescica (reflusso) Ostruzioni congenite del giunto vescico-ureterale Flogosi Compressioni estrinseche Uretrocele Sbocchi anomali Aumento del volume prostatico Brevità dell’uretra femminile Stitichezza ed errata igiene intima (fenomeni dismicrobici con l’uso eccessivo di prodotti battericidi) Gravidanza Attività sessuale Patogeni: .000 unità per ml. perché vi sono terapie non chirurgiche di grande efficacia. Batteriruria: presenza di germi nelle urine di almeno 100. tè. allopurinolo (inibitore della xantino ossidasi) Litiasi ossalica: idratazione. Sono poi possibili infezioni da pseudomonas. inibitori della sintesi di urati. vitamina C Litiasi cistinica: idratazione e alcalinizzazione delle urine Litiasi da struvite: trattamento antinfettivo con sulfametassazolina + trimetoprim La profilassi è dietetica e iperidratazione. noci.

ma più rara La febbre è rara nella cistite. Cistite cronica Processi infiammatori a lungo decorso in cui si ha l’estensione del processo in profondità nella mucosa della vescica. Oltre alla sclerosi. a volta anche dall’altro lato Difesa muscolare dal lato interessato Tenesmo e pollachiuria sono molto meno presenti che nelle infezioni basse Piuria ed ematuria anche intense Sintomi di insufficienza renale . Se presente assieme a sintomi urinari deve far sospettare una infezione delle alte vie o una prostatite. gravissima. fino ad arrivare all’evenienza della gangrena vescicale. Pseudomonas) sono responsabili da soli del 95% delle infezioni. e alterazioni della’alvo. La piuria senza sintomi urinari può comparire nelle alte infezioni (e si accompagna a febbre). ma meno intensi: Dolenzia e dolorabilità poco intensi Pollachiuria. a intervalli irregolari durante la giornata. brividi e sudorazione. e si notato vegetazioni infiammatorie (pseudopolipi) simili a quelli della colite ulcerosa. La sintomatologia è di vario tipo: Sintomi settici generali: febbre. ma può anche essere dovuta alla diffusione dal sangue di batteri. in quanto il ristagno delle feci in ampolla ne favorisce la colonizzazione da parte di patogeni che poi possono trasmettersi all’apparato urinario. con una spiccata evoluzione alla sclerosi. Streptococco fecale. Possono dipendere da diverse condizioni.http://www. La diagnosi differenziale fra cistite e altre infezioni alte dell’apparato urinario è possibile sulla base di due considerazioni: l’associazione piuria – batteriuria – sintomi urinari c’è solo con interessamento infettivo della vescica. mentre i sintomi urinari da soli compaiono nelle forme neurogene o nel carcinoma vescicale.hackmed. Coli.org 173 I germi gram – (E. Proteus mirabilis: presenza di ureasi. Sintomi patognomonici sono: Pollachiuria Urgenza minzionale (spesso incontinenza) Dolore alla minzione (soprattutto nella fase della contrazione finale della vescica) Tenesmo Ematuria. che se aumenta repentinamente è un segno di evoluzione verso la sclerosi vescicale Ematuria microscopica Piuria e batteriuria sempre abbondati Pielonefrite Di solito si tratta di colonizzazione ascendente della pelvi da parte dei germi gram – intestinali.org hackmed@hackmed. che facilita la formazione di calcoli di struvite La normalità dell’alvo ha una notevole importanza. I sintomi della cistite cronica non sono mai di tipo generale infettivo. associate ad inappetenza e nausea. soprattutto nei casi di ischemia renale o di ostruzioni della via escretrice. come la presenza di germi particolarmente virulenti. Proteus. e la febbre c’è solo con interessamento delle alte vie urinarie. Localmente ci sono sintomi urinari simili alla cistite acuta. Clinica Cistite acuta Vari quadri istologici. Sintomi urinari: Dolore vivo alla regione lombare interessata. permane l’arrossamento e la soffusione emorragica della mucosa. o fattori che favoriscono il ristagno in vescica dell’urina. Importante in questi ceppi è la capacità di aderire alle strutture epiteliali con apposite CAM che permettono al batterio di resistere al wash-out delle vie urinarie.

org 174 Nel bambino questi sintomi possono essere anche completamente diversi e si può avere febbricola. e la chemioterapia antibatterica vera e propria. che viene rimossa dopo un’ora.000 colonie riscontrato in un paziente che è stato trattato con antibiotici può essere considerato positivo. altrimenti si avranno cariche falsamente elevate. rischio di infezione ascendente Washout vescicale secondo Fairlet: svuotamento vescicale con catetere. calcolosi e tumori. e poi se vede se dopo 24 ore si trovano almeno 100. vago dolore lombare e anemia. che quando è chiara orienta decisamente verso una localizzazione precisa delle infezioni urinarie. vago dolore. β2 microglobulina.000 colonie per vetrino. Alcune strisce reattive cambiano colore in presenza di raccolte di leucociti e nitriti nelle urine permettono un test rapido.http://www. La diagnosi differenziale è importante con le condizioni di leucocitosi asettica. Se si trovano meno batteri potrebbero essere microbi esterni contaminanti (problema ridotto con il mitto intermedio). nefrocalcinosi. sia di indagini dirette e indirette: Tampone ureterale bilaterale: invasivo.000 colonie. l’urina risulta ancora contaminata Test di dimostrazione nel siero e nelle urine di anticorpi Dimostrazione di aumento delle proteine immunologiche delle urine (Tamm-Horsfall. la diagnosi patogenetica mira a identificare quelle condizioni che possono favorire le infezioni urinarie nel paziente: ecografia TAC RMN RX Allo scopo di identificare stasi. In caso di infezione alta. disturbi della minzione e modesta insufficienza renale.org hackmed@hackmed. Dip-slide: vetrino contenente un terreno di coltura appropriato che si immerge nelle urine. reflusso. riempimento della vescica con soluzione antibiotica. Diagnosi La diagnosi eziologica delle infezioni urinarie si avvale di: Esame urine e del sedimento urinario + urinocoltura: non si deve mai fare l’urinocoltura da sola Tamponi uretrali Spermiocoltura Le raccolte di urina devono essere eseguite in modo scrupoloso per evitare la contaminazione. Il metodo migliore è quello del mitto intermedio. Un valore di 10. Se il paziente urina molto perché beve la soglia di positività può essere abbassata fino a 30. Queste sono comunemente: Ostruzione. accompagnando soprattutto nella donna una completa e corretta igiene dei genitali dopo il rapporto sessuale. Nelle pielonefriti croniche i sintomi sono in genere più sfumati con febbricola. Prove con dischetti con antibiotici: individuazione dell’antibiogramma del patogeno coinvolto La diagnosi dei localizzazione si avvale sia della sintomatologia clinica. proteina C reattiva Infine. e poi non si devono superare i 30-60’ dalla raccolta alla semina. Spesso il primo tipo di intervento. riesce a far regredire le infezioni più lievi. . con l’aumento dell’apporto idrico e la minzione completa. isoenzima 5 dell’LDH) VES.hackmed. malattie tubulointerstiziali Rene policistico Anamalie anatomiche Germi inusuali Terapia La terapia delle infezioni batteriche si avvale di due tipi di presidi: le misure volte alla riduzione della stasi dell’urina nelle vie urinarie. In seguito si raccoglie di nuovo l’urina e si fa la coltura.

http://www. In età pediatrica questa è una condizione molto più frequente che nell’età adulta. grave oltre 1g/24 ore Batteriuria: > 100000 colonie per ml Ematuria Glomerulare (sindrome nefritica) Ematuria è l’emissione di sangue e globuli rossi con le urine. lieve ematuria . se glomerulare o non glomerulare SINDROME NEFROSICA Proteinuria: prevalente.5 g/die Edemi diffusi (anasarca) da perdita di proteine Ritenzione. Pertanto. Queste colture vanno richieste su preciso sospetto clinico.org hackmed@hackmed. ed è sostituito da tessuto caseificato circondato da tralci di reazione fibrosa. a seconda del tempo trascorso dal sanguinamento In caso di ematuria si valuta: Entità: test di Addis Hamburger. Conta degli elementi figurati nel sedimento con camera di Burker. Inoltre il peso dell’utero sulla vescica e sugli ureteri favorisce il ristagno Infezione da TBC delle vie urinarie: oggi in aumento.hackmed. Stabilire la provenienza di ematuria. Si formano granulomi che possono interessare le vie urinarie (esiti in stenosi. nel bambino si considera come una anomalia urinaria asintomatica quando non vi siano altri segni o sintomi suggestivi di sindromi a carico di altri organi/apparati. micoplasma e clamidia. Si deve tener conto anche nella scelta dell’antibiotico delle sue caratteristiche di diffusione dal sangue ai vari tessuti (testicolo e prostata) e della diluizione che esso subisce nelle urine. cotrimossaziolo (bactrim) Rimuovere sempre le eventuali concause di infezione delle vie urinarie Condizioni particolari Gravidanza: per indurre tolleranza al feto che rappresenta un oggetto estraneo.fluorochinoloni. SINDROME NEFRITICA Ematuria: macroscopica. il sistema immunitario si abbassa. GLOMERULONEFRITI ACUTE Dal punto di vista clinico. l’infezione si diffonde per via ematica o linfatica (molto raramente si può avere la colonizzazione ascendente dalla vescica ad un rene sano). prevalente (> 5GR/mm3) Proteinuria: < 50 mg/Kg/die Cilindruria: ialino-granulosa od ematica Iperazotemia e ipercreatininemia Ipertensione arteriosa Oliguria ed eventuale ritenzione Edemi localizzati da ritenzione idrica Proteinemia normale Valori patologici: Ematuria: > 5GR/mm3 Leucocituria: > 5-10 GB/mm3 Proteinuria: lieve fino a 150mg/24h. In prima istanza è importante distinguere fra: ematuria microscopica: non visibile a occhio nudo ematuria macroscopica: urine a lavatura di carne o a fondo di caffè.org 175 La chemioterapia deve essere mirata e iniziata dopo l’identificazione del patogeno e l’esecuzione dell’antibiogramma e determinazione della MIC. detto rene mastice tubercolare). oliguria. perforazioni o fistole) o nel parenchima (esito in una condizione in cui il rene appare in zone alternate rilevate e retratte. La coltura deve essere fatta tenendo conto delle particolari esigenze di crescita di batteri come ureaplasma. massiva (> 1g/die) Ipoproteinemia: <2. Clamidia e ureaplasma macrolidi Gram . conviene sempre distinguere la sintomatologia di queste sindromi a seconda del tipo di sindrome che provocano (nefrosica o nefritica).

Esistono quindi due indici: Indice di Cameron: Clearance IgG/Clearance della trasferrina Indice di Mc Lean: clearance Alfa2macroglobulina/clearance trasferrina Tali indici sono entrambi positivi per proteinuria non selettiva se il rapporto è superiore a 0. Carattere Ematuria nefritica Ematuria non glomerulare Globuli rossi Deformati e fratturati Integri Cilindri + Coaguli di sangue + Proteinuria Spesso No o minima Leucocituria No SI in corso di infezione Batteriuria NO Spesso SI Segni associati Edemi e ipertensione Colica. In generale. Il modo per distinguerle è soprattutto l’anamnesi di lesioni associate alla Alport o alla SH. Per vedere la selettività della proteinuria non basta l’elettroforesi.1.hackmed. ma si devono confrontare le quantità di proteine filtrate con la concentrazione ematica. sforzi… Patologica → tubulare o glomerulare Massiva con edemi Sempre → glomerulopatia La sindrome nefrosica è perfettamente rappresentata dalla malattia “a lesioni minime”. la proteinuria (elemento fondamentale di una sindrome nefrosica) è una conseguenza di un incremento patologico della permeabilità della membrana di filtrazione o della diminuzione dei meccanismi di riassorbimento (o di entrambi). disuria. oppure la diagnosi istologica per la Berger Proteinuria glomerulare (sindrome nefrosica) La proteinuria può essere: Lieve: Non patologica → febbricola.org hackmed@hackmed.org 176 Distinguere una ematuria da causa glomerulare da una extraglomerulare è importante. che sono scatenate da flogosi delle alte vie respiratorie. La proteinuria è considerata selettiva quando il filtro. continua a selezionare le proteine in base a peso molecolare. E’ non selettiva quando piccole e grosse proteine passano in uguale misura. Le stigmate cliniche sono: → Ipoproteinemia con inversione del rapporto A/G visto che si verifica soprattutto perdita di albumina in particolare quando il danno glomerulare è limitato (proteinuria selettiva coinvolge soprattutto albumina 60000 e trasferrina 76000) ma si può anche avere perdita di globuline se il danno è più marcato e quindi passano il filtro glomerulare anche proteine di peso molecolare più alto .http://www. stranguria Essa può indicare la sequela di glomerulonefriti acute post-infettive pregresse. e si fa tramite diversi parametri ricavabili dall’osservazione del sedimento con microscopia a contrasto di fase. oppure la presenza di malattie glomerulari di vario tipo: Malattia di Berger GN membrano proliferativa GN membranosa GS segmentaria focale GN in corso di: LES Vasculiti (SH) E’ importante sapere che alcune forme (Alport. sebbene troppo permeabile. SH) hanno episodi di macroematuria su microematuria di base. comunque. Berger.

http://www. ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia (iperlipemia) che determinano la presenza di un siero lattescente e l’aumentata suscettibilità all’aterosclerosi → Lipiduria con presenza di corpi lipidici ovali nelle urine che rappresentano le lipoproteine riassorbite dall’epitelio tubulare e poi liberate insieme alle cellule degenerate → L’edema oltre all’aumento della pressione oncotica è dovuto anche a: Aumento del fattore antidiuretico Ritenzione di Na+ per aumentato riassorbimento tubulare secondario alla resistenza all’ormone natriuretico aumentato → Ipertensione (rara. nefrosiche. dove lo stroma connettivale è molto lasso. A seguito della proteinuria si possono avere diverse alterazioni a carico del metabolismo lipidico.org hackmed@hackmed. → Pallore. mercurio) Allergie Infezioni Gravidanza e altre cause occasionali Glomerulopatie primitive Si distinguono in nefritiche. 4.hackmed. dei trigliceridi e delle HDL. miste MISTE NEFRITICHE Gn postinfettiva GN membranoproliferativa Gn rapidamente progressiva GN membranosa Gn proliferativa focale di Berger GN con ialinosi focale segmentale NEFROSICHE GN a lesioni minime e Glomerulonefrite acuta post infettiva Nella maggior parte dei casi compare dopo 1-4 settimane dall’infezione dell’orofaringe o della cute da parte dello streptococco β emolitico di gruppo A (M12. ma probabilmente sono implicate la perdita urinaria di apoproteina C e di LCAT (che promuovono rispettivamente la mobilitazione degli acidi grassi e la degradazione del colesterolo) Le cause di proteinuria nefrosica sono: Malattie renali primitive (glomerulonefriti) Malattie metaboliche (diabete. mieloma) Malattie sistemiche (LES. Aumento dell’aldosterone L’edema si manifesta in modo caratteristico a livello periorbitale. vasculiti) Malattie circolatorie Sostanze nefrotossiche (bismuto. Trombosi dell’arteria renale è molto frequente) → Perdita dei fattori di regolazione del metabolismo lipidico aumentata sintesi epatica di lipoproteine ed alterato catabolismo delle lipoproteine con incremento sierico di LDL e VLDL (in alcuni pazienti anche diminuzione delle HDL). amiloidosi. ma anche 1. . con incremento del colesterolo. astenia. La depressione segue la diminuzione dell’attività tiroidea per via della riduzione della globulina che lega gli ormoni tiroidei. La relazione non è nota. anoressia e depressione. 49. Il danno è provocato da Ic circolanti che si fermano nella membrana basale. PAN.org 177 Ipoalbuminemia (albuminemia minore di 3g/dl) che determina riduzione della pressione oncotica con l’insorgenza di edema discrasico generalizzato → Ritenzione di Na+ dovuta all’incrementata secrezione di aldosterone mediata dall’incremento dell’ormone antidiuretico secondaria all’ipovolemia → Riduzione del complemento e delle immunoglobuline che determina aumentata tendenza alle infezioni soprattutto da germi capsulati gram + (stafilococchi e pneumococchi) visto che l’immunità umorale rappresenta il principale meccanismo di difesa verso questi microbi → Riduzione del fibrinogeno per perdita attraverso le urine e per presenza del processo flogistico a livello renale → Perdita di antitrombina III con aumentata suscettibilità alla trombosi (stato di ipercoagulabilità) che determina una facile insorgenza di complicazioni trombotiche o tromboemboliche (ex. quando presente è un importante segno prognostico negativo).

solo il 60% dei casi guarisce spontaneamente Reperti di laboratorio importanti per la diagnosi sono l’elevazione del titolo degli anticorpi antistreptolisinici (TAOS = Ab anti-streptolisina O) e l’ipocomplementemia. che è una forma di glomerulonefrite caratterizzata fondamentalmente dalla deposizione a livello mesangiale di IgA. restrizione di sodio. Importante il trattamento sintomatico e di prevenzione dell’ipertensione.org → Proflieferazione mesangiale ed endoteliale → depositi di IC nel mesangio e nella MB → proliferazione della MB con humps caratteristici hackmed@hackmed. Iperimmunoglobulinemia policlonale e la biopsia glomerulare. immunosoppressori.org 178 La glomerulonefrite proliferativa diffusa rappresenta il prototipo della sindrome nefritica essendo caratterizzata da oliguria. edema periorbitale ed ipertensione.http://www. L’ematuria è solo inizialmente di tipo “macroematuria” e viene sostituita in 4-8 settimane da ematuria microscopica. in caso di allergia. Non esiste una terapia specifica. globali e sincroni. E’ una complicanza di diverse GN (anche della postinfettiva) e di altre condizioni renali (SH. lieve ematuria. Esistono protocolli di trattamento con eparina. La malattia . Glomerulonefrite rapidamente progressiva È una forma molto grave di glomerulonefrite che determina una sindrome nefritica con rapido e progressivo declino della funzione renale che esita in una insufficienza renale irreversibile nel giro di settimane o mesi. ematuria tipicamente dismorfica (emazie alterate di forma poiché di origine glomerulare) con cilindri eritrocitari nelle urine. La terapia eparinica. La glomerulonefrite proliferativa diffusa si manifesta con i segni clinici di sindrome nefritica e generalmente tende a progredire fino alla severa oliguria nell’arco di qualche settimana. Glomerulonefrite proliferativa focale (sindrome di Berger) Parleremo specificamente della Nefropatia ad IGA o malattia di Berger. Si usa penicillina retard. ma possono aumentare la rapidità di eliminazione del patogeno e interrompere il processo di creazione di anticorpi. eritromicina. in tutte le frazione Terapia Dialisi cronica o trapianto. in caso di iperazotemia ridurre l’apporto proteico → antibiotici: non interferiscono con la malattia in atto. provoca un rallentamento dell’evoluzione della malattia. Si presume che questo avvenga quando la permeabilità dei capillari glomerulari è tanto aumentata da permettere il passaggio di fibrina nello spazio di Bowman e quindi stimolare una intensa reazione proliferativa. cortisone. LES…) → proliferazione dell’epitelio → stravaso di fibrina e formazione di semlune che obliterano lo spazio di Bowman → distruzione della MB Questi processi sono diffusi. Tipica è la presenza costante di un normale livello di complementemia. con: → riposo a letto → dieta: apporto idrico limitato.hackmed. L’evoluzione della glomerulonefrite nei bambini è varia: Nel 97% dei casi si risolve spontaneamente Nell’1% dei casi evolve nella forma rapidamente progressiva Nel 2% dei casi subisce una lenta e progressiva evoluzione a glomerulonefrite cronica con o senza recidive del quadro nefritico attivo (si ah un periodo di latenza con una continua e progressiva distruzione di glomeruli fino all’insufficienza renale cronica) Negli adulti la prognosi è meno buona. in alcune condizioni.

L’ipocomplementemia con deplezione del C3 è costante. al quale non si associa ipocomplementemia per via della scarsa tendenza delle IgA a legare il complemento. mentre diventa di tipo lentamente progressivo negli adulti. . naturalmente. Terapia La malattia non risponde al trattamento con corticosteroidi o immunosoppressori: per questo. E’ distinta in due tipi: → Tipo I: si basa fondamentalmente sull’attivazione del complemento tramite la via classica cioè tramite gli IC depositati → Tipo II: è presente nel siero di quasi tutti i pazienti il fattore nefritogeno C3 (C3NeF) che si lega alla C3convertasi della via alternativa stabilizzandola. La biopsia è.org hackmed@hackmed. Il decorso è benigno nei pazienti pediatrici. Indipendentemente dalla modalità di esordio la malattia ha un decorso lentamente progressivo e circa il 50% dei pazienti va in contro ad insufficienza renale nell’arco di 10 anni. si osserva comunque: → proliferazione intracapillare del mesangio → aspetto della parete capillare a binario di treno → ispessimento della MB Nel 65% dei casi si associa a sindrome nefritica mentre nel 35% dei casi a sindrome nefrosica.http://www. → proliferazione focale e segmentale del mesangio (assiale) → depositi mesangiali di IgA → processo focale e segmentale. con evoluzione alla guarigione spontanea. non distinguibile dalla clinica della GN postinfettiva. In alcuni pazienti si può avere evoluzione in glomerulonefrite rapidamente progressiva. Il C3NeF è costituito da una IgG che rappresenta probabilmente un autoAb. e per la sua relativa benignità. Istologicamente.org 179 colpisce i bambini o i giovani adulti e si manifesta 1-2 giorni (diagnosi differenziale con la GN postinfettiva) dopo una infezione della mucosa delle vie respiratorie. con macroematuria. dove nel 50% dei casi si instaura insufficienza renale cronica nell’arco di 20 anni. risolutiva. non sincrono La nefropatia da IgA si manifesta con quadri clinici vari: → Ematuria ricorrente (micro o macroscopica) con periodi di intervallo libero variabile da 10 giorni ad alcuni anni (spesso riesacerbazioni in corso di successivi episodi infettivi) → Sindrome nefrite franca. Caratteristico l’incremento isolato delle IgA sieriche. Sebbene il complemento possa subire delle oscillazioni e tornare anche alla normalità in molti pazienti. Glomerulopatia membrano proliferativa È una sindrome mista nefritica-nefrosica caratterizzata da una proliferazione prevalentemente a carico del mesangio (è detta infatti anche glomerulonefrite mesangio-capillare). Glomerulonefrite membranosa È la principale causa di sindrome nefrosica nell’adulto (infatti è rara nell’infanzia) e rappresenta il prototipo della sindrome nefrosica. non torna mai alla norma dopo 4-8 settimane come invece accade nella GN postinfettiva. non si fa terapia. gastrointestinali o urinarie.hackmed. alternativamente può presentarsi solo con ematuria o proteinuria asintomatica.

10-20% quadro nefritico. tanto che il glomerulo finisce per diventare una sfera ialina. E’ caratteristica la normalità di tutte le frazioni del complemento. Terapia Steroidi e immunosoppressori sono piuttosto efficaci Glomerulonefrite con ialinosi focale e segmentale È caratterizzata da sclerosi di alcuni ma non tutti i glomeruli (focale) in particolare quelli iuxtamidollari.org 180 La maggior parte dei casi (85%) è idiopatica. L’ipertensione è poco evidente. e nei glomeruli colpiti solo una parte del ciuffo capillare è coinvolta (segmentale). La prognosi nei bambini invece è migliore. Nel 25% dei casi la prognosi è benigna mentre nel 75% dei casi la malattia è progressiva. Ciò porta con il tempo ad una sclerosi totale dei glomeruli con riduzione del flusso glomerulare che determina atrofia e sclerosi tubulare (alcuni tubuli possono essere dilatati per compenso). . La sintomatologia è quella tipica della sindrome nefrosica in particolare sono presenti letargia.hackmed. → ispessimento della MB ed endotelio → depositi subepiteliali di IC → protrusione della MB a dente di pettine “spikes” → infine sclerosi dei glomeruli La malattia in genere inizia con una sindrome nefrosica che si instaura gradualmente. Probabilmente è un fattore plasmatico come una citochina o una tossina circolante che viene catturata in zone di maggiore permeabilità del glomerulo a causare il danno epiteliale. con un peggioramento graduale fino alla uremia terminale (dopo circa 10 anni). L’ipertensione arteriosa in fase iniziale non c’è praticamente mai. L’episodio acuto si esaurisce in pochi giorni. Nel 90% c’è anche microematuria.http://www. ma resta una proteinuria significativa (che non significa una prognosi sfavorevole.org hackmed@hackmed. Si manifesta con una sindrome nefrosica con intensa proteinuria. → distruzione della MB focale → aumento del mesangio → ialinosi con piccole gocciole lipidiche Con la progressione della malattia un numero sempre maggiore di glomeruli viene interessato e la sclerosi si diffonde all’interno di ogni glomerulo. e non raggiunge mai una eccezionale gravità: la funzione renale di solito è solo modestamente compromessa. Il 20% dei pazienti presenta una forma a decorso rapido (sclerosi focale maligna) che evolve in insufficienza renale entro 3-5 anni. anoressia depressione e strie biancastre alle unghie. come invece si può dire per la persistenza di microematuria). lipiduria ed edema. Buoncristiani sostenga di no!) Neoplasie Recidiva di trapianto Gravidanza Queste condizioni sono accomunate dal fatto di provocare un’antigenemia persistente o la formazione continua di ICC che sta alla base della patogenesi della malattia (infatti questa manifestazione si ha in qualsiasi forma di malattia da siero). 80-90% quadro nefrosico. Un 15% invece e secondario a: Malattie infettive Malattie sistemiche autoimmunitarie (10% dei pazienti con LES) Diabete (nonostante il dott.

Colpisce prevalentemente la prima infanzia. Questa sindrome è caratterizzata da: → Edemi (anasarca) → Proteinuria (> 1g/24 ore) → Proteinemia < 6g% → Albuminemia < 3g% → Iperlipemia Si ha quando la perdita delle proteine in 24 nelle urine supera i 4mg/Kg (40 mg in un bambino di 10 anni). con iperfiltrazione → fusione dei pedicelli dei podociti (patognomonico) per lo stesso motivo → assenza di lesioni alla MO . Fusione dei pedicelli (patognomonico) Tipo ipersensibilità I. Si ha un ottima risposta alla terapia con corticosteroidi (90%) anche se la patologia tende a recidivare.hackmed. I podociti inoltre si presentano come metabolicamente attivi (aumento del metabolismo delle sostanze fagocitate) Le lesioni epiteliali sono reversibili con un’appropriata terapia con corticosteroidi.C4 ↑colesterolo. trigliceridi ↓IgG ↑IgM = C3. complemento. Eziologia Lesioni minime Altre forme Alterazioni primitive della carica Immunocomplessi elettrostatica delle MB. → disfunzione immunitaria (mediata da una citochina?) che provoca la variazione delle cariche anioniche della MB glomerulare. Nonostante la massiva proteinuria (di tipo selettivo) la funzione renale rimane buona e non sono presenti ipertensione ed ematuria.org 181 Glomerulonefrosi con lesioni glomerulari minime La glomerulonefrosi lipoidea o “malattia a lesioni minime” è il prototipo della sindrome nefrosica. LDH. fibrinogeno Negativa III Patogenesi Ematochimica Esame urine Diagnosi Terapia Microscopia ottica Immunofluorescenza Negativa Microscopia elett. IV Terapia Prednisone 2 mg/Kg/die per 4 settimane. poi 1 mg a giorni alterni per altre 4 settimane.http://www. probabilmente provocate da cloni di T suppressor aberranti Danno glomerulare da linfochine Danno della membrana da IC e attivazione del complemento ↓albumina ↓ C3.org Terapia Alcune forme sono sensibili ai corticosteroidi: verificare caso per caso. predominanza maschile. C4 albuminuria albuminuria lipiduria proteinuria non selettiva cilindri spesso ematuria cilindruria abbondante proteinuria selettiva Esami ematochimici e urinari Solo biopsia renale Ottima risposta ai corticosteroidi Variabile Negativa Peculiare IgG. da 2 a 4 anni. hackmed@hackmed. .

vitamina D. calcio per il periodo del trattamento. ma in modo più grave delle femmine. caratterizzata da episodi di macroematuria recidivanti. Le alterazioni renali sono causate da una sintesi difettiva di MBG a causa di eterogenee alterazioni genetiche (ex. (eredità autosomica dominante con maggiore espressività nei maschi). Le recidive si trattano nello stesso modo. Ematuria familiare benigna Malattia a trasmissione dominante (rari casi recessiva). Ancora meglio instaurare una plasmaferesi precoce.associata a cilindri eritrocitari. inizia negli alveoli. E’ però.hackmed. è una malattia prodotta dalla presenza di anticorpi rivolti contro il collagene di tipo IV. libera da complicazioni a carico d altri organi e non progredisce verso l’insufficienza renale. I sintomi compaiono all’età di 5-20 anni e progrediscono verso l’insufficienza renale che si instaura tra i 20 ed i 50 anni.http://www. Malattia policistica Il rene policistico esiste in due forme: Infantile: trasmissione autosomica recessiva → sindrome nefritica Adulta: trasmissione autosomica dominante → ematuria. Non esiste terapia. Dal punto di vista clinico si hanno: Emottisi recidivanti Macroematuria con rapida instaurazione di IR Si vedono all’immunofluorescenza degli anticorpi anti membrana basale e inoltre ammassi lineari di IC e complemento.org 182 Sindrome di Schonlein-Henoch (peliosi reumatica o porpora anafilattoide) Vedi parte I Glomerulonefrite del LES Vedi parte I Sindrome di Goodpasture Molto rara nell’infanzia. a differenza della sindrome di Alport. Il reperto urinario è quello di una glomerulonefrite emorragica recidivante. presente sia a livello della membrana alveolo-capillare che di quella glomerulare. Si tratta con steroidi e immunosoppressori combinati. La malattia in genere si presenta con ematuria macro o microscopica. Glomerulonefriti secondarie hackmed@hackmed. Alterazioni dei geni per il collageno di tipo IV).org Aggiungere potassio. con tutta probabilità. E’ probabile che questi antigeni vengano esposti all’azione del SI dall’inalazione di agenti tossici o dall’azione di virus. che diventa in seguito persistente. La malattia inizia quasi sempre con sintomi polmonari e quindi il processo. GLOMERULONEFRITE CRONICA Può essere considerata come lo stadio terminale verso cui evolvono numerose malattie glomerulari tra cui: . ipertensione. insufficienza renale a partire dalla pubertà Sindrome di Alport Malattia nella quale la glomerulonefrite familiare è associata a : sordità nervosa dislocazione del cristallino cataratta posteriore distrofia corneale I maschi tendono ad essere colpiti non più frequentemente.

e a volte le complicanze vascolari e cerebrali portano il paziente all’attenzione.http://www. in alcuni casi invece la malattia viene scoperta per caso nel corso di un esame di routine. ureterocele Vescicali: neuropatie. In alcuni esistono sintomi aspecifici (astenia. actinomicosi. La maggior parte dei pazienti presente ipertensione. Clinica: Generalmente la glomerulonefrite cronica si manifesta insidiosamente e progredisce lentamente verso l’uremia. polipi. farmaci come il propanololo. basse) stenosi. TBC. I glomeruli vanno incontro a ialinosi e si trasformano in masserelle eosinofile e PAS positive. Lo spazio capsulare di Bowmann si riempie di materiale ialino è costituito da proteine plasmatiche intrappolate. aneurismi) Vascolari (aneurismi. debolezza. diverticoli Cause acquisite Iperplasia prostatica benigna Neoplasie benigne primitive (vescica. matrice simil-membrana basale e collagene. precipitazione di paroproteine) Fibrosi retroperitoneale (traumi. vasi anomali. diverticoli Uretrali: valvole.org → glomerulonefrite rapidamente progressiva → glomerulonefrite membranosa → glomerulonefrite membranoproliferativa → nefropatia da IgA → glomerulosclerosi focale → glomerulonefrite poststreptococcica hackmed@hackmed.hackmed. l’esito è la morte. vescica. valvole. e in diverse sedi: Pielica Ureterale Vescicale Sottovescicale Cause congenite Ureterali: (alte. In sezione la corticale è assottigliata e si osserva un aumento del grasso peripelvico. vedi capitolo su IRC). Si può anche osservare una marcata atrofia tubulare associata a fibrosi interstiziale ed infiltrazione linfocitaria. uretra. colon) Emopatie (infiltrazioni leucemiche. dolori muscolari). Poiché la glomerulonefrite si accompagna a ipertensione vi può essere una cospicua sclerosi arteriosa o arteriolare. miceti) Neurologiche Ostetriche e ginecologiche . con proteinuria ed iperazotemia. compressione linfomatosa. OSTRUZIONE URINARIA Forma acuta Ostruzione intraluminare Compressione estrinseca Alterata contrattilità dovuta a cause neurologiche come la spina bifida Può essere mono o bilaterale. Senza una continua dialisi o il trapianto. coaguli.org 183 Morfologia I reni sono simmetricamente ridotti di volume ed hanno la superficie corticale diffusamente granulare a causa dell’ipertrofia dei glomeruli superstiti (anch’essi peraltro destinati alla sclerosi dovuta all’iperfiltrazione – importante meccanismo di progressione dell’IRC indipendente dalla patologia di base. medie. prostata ) e secondarie (utero. vasculiti) Agenti biologici (schistosomiasi.

urogenitali. urea → Modificazioni della via escretrice Ipertrofia e iperplasia muscolare a monte dell’ostruzione Proliferazione di collagene alterata trasmissione dell’impulso miogeno fibre muscolari si trasformano in fibre connettivali) disturbo della peristalsi (le Quando il collagene diventa prevalente sulla muscolatura la situazione è irreversibile. Il flusso ematico diminuisce di più della VFG. Una volta che si verifica una ostruzione al deflusso di urina. ora sovrabbondante. con appiattimento dell’epitelio tubulare Riduzione dello spessore della midollare e della corticale → Microscopica Progressiva dilatazione delle vie escretrici alte Edema renale con aumento di peso e atrofia parenchimale (successivi l’uno all’altro) Colore blu scuro.5 mmHg fino anche a 70 mmHg 1 ora dopo l’ostruzione. con aumento della pressione e danno delle strutture a monte. e c’è aumento della frazione di filtrazione ischemia relativa renina ipertensione arteriosa sistemica Diminuzione della capacità di concentrare le urine (insensibilità all’ADH) Alterazione di tutte le fasi del processo di controllo dell’equilibrio acido/base Anuria riflessa del rene non interessato (attivazione del simpatico. urinomi.org hackmed@hackmed. che rimane stabile per circa 8 settimane Tutta questa attività pressoria ha delle conseguenze nella funzione renale e sulla sua morfologia e funzione → Microscopica Appiattimento della papilla e dilatazione del nefrone distale Infiltrato monocitario interstiziale e periglomerulare Aumento dello spazio di Bowmann Dilatazione e necrosi dei tubuli collettori. Alterazioni funzionali Diminuzione della VFG Diminuzione del flusso ematico renale (fino anche al 75%). stenosi. si verificano in successione i seguenti eventi: Aumento della pressione endoluminale rapido (ipertonia) dalla norma di 6. coaguli) Urolitiasi Nefropatia ostruttiva da urato (precipitazione nei tubuli distali.hackmed.org 184 Chirurgiche (ginecologiche. venato del parenchima → Modificazioni sulla funzione tubulare ↑ P intraureterale e intrelobulare ↑ Riassorbimento di sodio. fattore renotrofico umorale?) Meccanismi di compenso Aumento della pressione e della peristalsi Stravaso di urina negli spazi peripelvici o perirenali Reflusso pielo-caliceale (idronefrosi cronica) . con alterazioni della sua funzione temporanee o permanenti. calcoli) Tutte le ostruzioni. E’ il rene a risentire di più di questa situazione. a seconda della tempestività della rimozione dell’ostacolo. condizione nota come inginocchiamento ureterale. acute o croniche. Nell’uropatia ostruttiva alta si ha anche dilatazione e allungamento dell’uretere che produce la flessione della parte bassa di esso. con aumento della peristalsi dell’uretere (ipercinesia) Stabilizzazione dell’attività peristaltica (l’uretere si “rende conto” dell’impossibilità di superare l’ostacolo). si accompagnano a stasi. acqua. La diminuzione della componente muscolare della parete produce una diverticolosi vescicale.http://www. Dalla 24° ora si raggiunge un valore pressorio pari al 50% di quella della prima ora. generali) Post trapianto (linfocele.

prostatite o calcolosi) Pielostomia ecoguidata: catetere percutaneo che drena il bacinetto renale Dopo una ostruzione. calcolosi Terapia Il primo obiettivo è la salvaguardia delle vie urinarie alte: se è possibile si inizia subito una terapia conservativa. E’ più intensa dopo risoluzione di una UO bilaterale o su rene unico. mentre invece compare durante la minzione se la causa è un reflusso. Clinica Ipertensione arteriosa Dolore (distensione della capsula) Insufficienza renale rapidamente progressiva Eritrocitosi (aumento EPO) Anuria riflessa neurogena Micro/macro ematuria Proteinuria (rara. Possono essere associati sintomi gastro-intestinali (ileo paralitico. facendo attenzione a non disidratare il paziente. pileonefrite.http://www. Ostruzione urinaria cronica Nella forma ostruttiva cronica¸ invece. se presente reflusso) Globo vescicale Ipertrofia ureterale e vescica a colonne Calcolosi e infezioni da ulteriore danno parenchimale Il dolore è simile alla colica per l’ostruzione acuta. litiasi possono portare all’idronefrosi. disuria di grado variabile. e successivamente terapia delle condizioni che hanno prodotto la stenosi (ad es. Si hanno inoltre: ↓ FPR ↓↓ VFG ↑ PG vasocostrittrici . per irritazione dell’uretere Infezioni. Complicanze: Infezioni urinarie resistenti o ricorrenti Calcolosi infettiva Ipertensione Policitemia Ascite neonatale Disuria (poliuria per ostruzione monolaterale parziale) Colica renale Diagnosi Le alterazioni prenatali sono asintomatiche (spesso molte alterazioni congenite possono essere alla base dell’uropatia ostruttiva) e si vedono all’ecografia materna Quelle postnatali si dividono in acute e croniche: Acute: dolore colico. ma se le condizioni del paziente sono molto alterate può essere necessario ristabilire la funzione renale con un intervento evacuativo e poi iniziare la terapia.org 185 Reflusso pielo-linfatico (soltanto per ostruzioni parziali con bassa pressione) Tali meccanismi consentono il mantenimento della pressione di filtrazione glomerulare normale ed evitano il grave accumulo di cataboliti nel sangue. ematuria.hackmed. la diuresi aumenta in maniera tanto più intensa quanto più grande è il carico osmotico di fluidi e suluti trattenuti. che si determina lentamente. Catetere utile per ostruzioni delle vie urinarie basse. Il dolore può anche mancare per l’ostruzione parziale monolaterale. Nella terapia occorre prevedere questo e instaurare un bilancio idrico ridotto per non prolungare l’iperdiuresi. Nella stenosi del giunto pielo-ureterale compare invece dopo idratazione o per l’utilizzo di diuretici. e un aumento della sintesi della matrice mesangiale.org hackmed@hackmed. vomito). gli effetti a lungo termine dell’AT II sono un aumento della espressione del gene per il TGF-beta1. infezioni. ematuria (rara) Croniche: asintomatiche o paucisintomatiche: dolore gravativo.

confinandoli nell’interstizio e producendo quindi un danno maggiore. e il danno si estende in modo cronico. e in cui l’infiltrato è rappresentato prevalentemente da monociti. e da forme croniche. e sia la biopsia che l’analisi del sedimento urinario non permettono di effettuare una diagnosi eziologica esatta. piombo. ispessimento della membrana basale). e pur ricevendo il 10% del PFR sono la parte del rene più vulnerabile al danno da tossici proprio per questo motivo. ossalato. amiloidosi. estensione di glomerulonefriti. Eziologia Agenti tossici: analgesici. aterosclerosi. cisteina… Neoplasie Malattie immunitarie: ipersensibilità (acuta). i tossici provocano un danno renale che può regredire con la semplice cessazione dell’esposizione. rene policistico. di Alport. mezzo di contrasto. L’eziologia delle forme acute e croniche può essere la stessa. rigetto di trapianto. Analgesici .org 186 MALATTIE RENALI INTERSTIZIALI (NEFRITI) Si tratta di un gruppo eterogeneo di malattie che interessano i tubuli e l’interstizio molto di più dei glomeruli e dei vasi. reflusso vescico-ureterale Nefropatia da agenti tossici Il rene è molto sensibile agli agenti tossici. e allora si determina una forma acuta. Al contrario di molte altre condizioni. caratterizzate principalmente da edema interstiziale. calcio. difficili da raccogliere perché spesso l’esposizione a questi fattori è occulta. anemia falciforme Malattie ereditarie: S. antibiotici.http://www. Possono essere divise in acute. malattie cistica midollare. HIV Vasculiti: nefroangiosclerosi.org ↓ osmolarità midollare (deficit di concentrazione dell’urina) Danno strutturale anossico (da vasocostrizione) ↓ attività di trasporto degli elettorliti Dal punto di vista clinico si osservano: Insufficienza renale progressiva Ipertensione Poliuria insensibile all’ADH (diabete insipido nefrogenico) Natriuresi pronunciata Acidosi Iperkaliemia Ipercalcemia hackmed@hackmed. Il pH acido di molte parti del tubulo può modificare le caratteristiche di ionizzazione e solubilità di alcuni composti. La midollare e la papilla producono una concentrazione interstiziale di soluti molto elevata.hackmed. rene a spugna midollare Malattie infettive: pielonefriti acute e croniche Farmaci Altro: radiazioni. accade spesso che essi si manifestino tardivamente e in modo non specifico. per tre motivi: Riceve il 20% della gittata cardiaca. paracetamolo o caffeina. e quindi passano per il rene molti più tossici di qualunque altro organo. Sjogren. mentre invece in altre situazioni l’agente agisce lentamente o a dosaggi bassi. metalli pesanti Metaboliti endogeni: urato. In alcuni casi gli agenti lesivi agiscono in maniera rapida o sono presenti in dosaggi molto alti. e si devono diagnosticare con l’aiuto di dati anamnestici e occupazionali. → Fenacetina in associazione con acido acetilsalicilico. carenza di potassio. infiltrato di PMN. ed aree sparse di necrosi delle cellule epiteliali. Sebbene il rene sia vulnerabile agli insulti tossici. in cui il quadro predominante e quello della fibrosi e dai danni ai diffusi tubuli (dilatazioni. Il deficit che si manifesta spesso è aspecifico. atrofia.

Questa necrosi porta ad ostruzione dei tubuli. Qui infatti il metabolita paracetamolo si concentra di dieci volte all’interno dei vasa recta. Questa poliuria provoca polidipsia. Il danno anche qui prevede una occlusione dei dotti da parte dei cristalli di urato. Infine si osserva infiltrato di leucociti e fibrosi. che è caratterizzata dalla deposizione di cristalli di urato all’interno delle strutture escretive del rene (tubuli. Nefropatia da calcio L’alterazione più precoce dell’ipocalcemia è una necrosi focale dei tubuli prossimale. Il difetto più precoce dal punto di vista clinico è l’incapacità di concentrare l’urina. Se l’accumulo di urato è meno grave e prolungato nel tempo. Dosi tossiche: 1-3 g/die. necrosi. Risulta protettiva l’idratazione (↓ la concentrazione di paracetamolo).org 187 Il danno si produce nella midollare. I pazienti sviluppano una forma di IRA rapidamente progressiva per dell’ostruzione dei due reni. Queste condizioni possono spesso accompagnarsi a nefrolitiasi. dove si induce una reazione infiammatoria importante e fibrosi interstiziale. e poi ialinosi e fibrosi del glomerulo. Il danno appare localizzato prevalentemente al tubulo prossimale. Nefropatia da carenza di potassio Il deficit prolungato di potassio provoca dapprima degenerazione vacuolare delle cellule epiteliali del tubulo contorto prossimale. atrofia tubulare e degenerazione cellulare (rigonfiamento dei mitocondri).hackmed. legata alla compromissione dell’ansa ascendente. Sostanze esogene varie Litio: terapia della depressione Ciclosporina: danno renale acuto e cronico Antibiotici: aminoglicosidi. Nelle fasi precoci è possibile vedere cristalli di urato associati ad ematuria. con fibrosi delle piccole arterie renali. con una reazione infiammatoria che porta ad ischemia della papilla. cosa che e favorisce la precipitazione di calcio anche nel parenchima.http://www. Questo provoca la così detta “gotta saturnina”. e soprattutto si osserva una deposizione di questi cristalli anche nel parenchima. Dati caratteristici: Piuria asettica (50%) Ematuria ed occasionalmente coliche renali (da incuneamento di frammenti necrotici nella papilla renale) Anemia non proporzionale al grado di insufficienza renale Modesta proteinuria (<1g/die) ECO-renale rileva un pattern di calcificazione “a ghirlanda” attorno alla parte centrale del rene Piombo Associazione fra bambini che hanno assunto vernici scrostate contenenti piombo e adulti con insufficienza renale. si sviluppa invece una nefropatia interstiziale ad andamento cronico detta nefropatia gottosa o uratica. uso di alcool distillato illegalmente facendo uso di radiatori di automobili. oppure 2 Kg cumulativi con altri analgesici. Lavoratori dei metalli e dei coloranti. ansa ascendente collettore. amfotericina B Mezzo di contrasto Nefropatia da urato La presenza di alte concentrazioni di urati nel sangue portano spesso ad una forma rapidamente progressiva di nefropatia. Altro importante effetto è il deficit di concentrazione delle urine. Il peggioramento è graduale e proporzionale all’uso. che contribuisce al danno della malattia. la progressione della malattia è solitamente l’IRC. ma risulta più lento. e invece l’acetilsalicilato aumenta il danno perché disaccoppia la fosforilazione ossidativa nei mitocondri renali e inibisce la sintesi di PGE2. con stasi della preurina. La presenza del piombo induce un aumento del riassorbimento dell’acido urico e i pazienti sono tipicamente iperuricemici. aggravata dalle alterazioni del cento ipotalamico della sete che si verificano nell’ipokaliemia. E’ proprio al loro interno che comincia il danno. dovuto a danni dell’ansa di Henle e alla elevata sintesi di PG. . calici e pelvi).org hackmed@hackmed. fibrosi e infine calcificazione. il principale vasodilatatore renale. Infine.

dei calici e dei tubuli. con la significativa eccezione dei FANS. Il danno fibrotico si estende anche al glomerulo. dove può dominare il quadro clinico. linfociti. ipetrofia prostatica. la porzione dei tubuli può essere interessata da una acidosi tubulare renale e da un diabete insipido nefrogeno. si osserva infiltrato di PMN. con quadro istologico molto simile a quello delle salivari. omeprazolo. C’è piuria linfocitaria e lieve proteinuria Amiloidosi Sebbene sia prevalentemente colpito il glomerulo. Gli esiti sono tipicamente cicatriziali. La proteinuria è modesta o assente. Le lesioni si concentrano nell’interstizio risparmiando i glomeruli. Sindrome di Sjogren La nefrite tubulointerstiziale cronica è la principale manifestazione renale e può essere caratterizzata da linfocitosi. ranitidina. ai tubuli e all’interstizio. Invece un aspetto peculiare non metastatico è il cosi detto rene da mieloma: si tratta di una serie di alterazioni tubulari che si verificano nel corso del mieloma. nei pazienti con mieloma. displasia della tunica muscolare. penicilline e cefalosporine). con anuria. la disidratazione può provocare la precipitazione delle proteine e scatenare una IRC Nefropatia da malattie immunologiche Nefropatia da ipersensibilità Reazioni di ipersensibilità a svariati farmaci (salicilati. ptosi renale con inginocchiamento dell’uretere) manovre strumentali a livello del tratto urinario quali cateterizzazioni reflusso vescico-ureterale gravidanza (provoca frequentemente batteriuria) .org hackmed@hackmed. anemia e proteinuria fino alla nefrosi. per via della elevata gittata ematica. Se il processo è grave si osserva anche necrosi tubulare. Radiazioni Il fattore patogenetico principale è l’ischemia indotta dalla radiazione che provoca fibrosi e necrosi delle arteriole renale. Tubuli atrofici con cilindri ialini eosinofili intraluminali Numerose cellule multinucleate giganti nelle pareti dei tubuli e nell’interstizi Probabilmente la causa è la proteinuria di Bence Jones. FANS. con sclerosi dapprima dell’interstizio e poi anche del glomerulo. con febbre. Altre nefropatie Reflusso vescicoureterale Le componenti del danno renale da reflusso sono due. E’ il caso ad esempio della nefrite lupica e delle nefriti da AB. fluorochinoloni. in cui le Ig reagiscono sia contro la MB che contro i tubuli. spasmo funzionale. Di solito si manifesta dopo alcune settimane di assunzione di farmaco. Pielonefrite acuta È una flogosi acuta suppurativa causata da infezione batterica. provocati dal danno a livello del tubulo.org 188 Nefropatie interstiziali associate a tumori I reni possono essere frequentemente sedi di metastasi da parte di numerosi tumori solidi e anche delle leucemie.hackmed. cimetidina. neoplasie uroteliali o addominali.http://www. Tutte le funzioni renali vengono compromesse nel giro di poche settimane dall’irradiazione. le infezioni e il ristagno di urina che conduce alla dilatazione della pelvi. Si osserva anche la deposizione di complemento e AB lungo il bordo della membrana basale. I sintomi tipici non si manifestano sempre. In effetti molte glomerulonefriti si associano anche a danno tubulare. eritema ed insufficienza renale. Condizioni predisponenti sono rappresentate da: ostruzione urinaria congenita (malformazioni dell’uretere o del giunto pielo-ureterale o uretero-vescicale) acquisita (stenosi cicatriziali. ipertensione. plasmacellule ed eosinofili.

Nella fase acuta si ha proteinuria non glomerulare e cilindruria.hackmed. La forma associata a reflusso invece si presenta più spesso con un inizio insidioso e silente e la patologia viene scoperta tramite un esame di routine delle urine che evidenzia la presenza di piuria o batteriuria. Diagnosi La pielografia mostra reni più piccoli della norma spesso ridotti asimmetricamente di volume con caratteristico accorciamento e deformità del sistema dei calici. fibrosi e deformazione del sottostante calice. tenesmo e bruciore durante la minzione. Caratteristicamente la cicatrice pielonefritica è associata a infiammazione. È una causa importante di IRC. Pielonefrite cronica È caratterizzata da una flogosi tubulo-interstiziale e da cicatrizzazione che coinvolge anche i calici e la pelvi. Clinica La pielonefrtie cronica ostruttiva può avere un inizio insidioso o manifestarsi con i sintomi tipici della pielonefrtie acuta ricorrente. Può essere distinta in 2 forme: pielonefrite cronica ostruttiva: è causata da una lesione ostruttiva che determina infezioni ricorrenti che a loro volta portano a ripetuti episodi di infiammazione renale determinando cicatrizzazione. Clinica L’esordio è brusco caratterizzato da dolore all’angolo costo-vertebrale (Giordano positivo) e sintomi sistemici di infezione quali febbre e malessere generalizzato. L’ipertensione invece non si ha perché non c’è diminuzione della VFG. causata dal disfacimento delle cellule tubulari. Frequentemente si hanno segni di irritazione vescicale dovuta a cistite quali disuria e poliuria. Nefrolitiasi) pielonefrite cronica da reflusso: è la forma più frequente associata a reflusso cronico (congenito) che può determinare un coinvolgimento di tipo unilaterale o bilaterale l’ipotesi di una possibile PN cronica “ab inizio” è discussa. Laboratorio L’urina contiene molti leucociti (piuria) e cilindri granulosi costituiti da PMN e cellule di sfaldamento. La perdita della capacità tubulare di concentrare le urine determina poliuria e nicturia. Terapia La pielonefrite acuta in genere ha una prognosi benigna ed i sintomi scompaiono dopo pochi giorni dall’introduzione di una terapia antibiotica adeguata. i calici e l’uretere ascessi perirenali per estensione della flogosi purulenta attraverso la capsula al tessuto perirenale Dopo l’episodio acuto si verifica la guarigione attraverso la formazione di cicatrici che possono dare origine a depressioni fibrose sulla superficie della corticale.http://www. la cui presenza indica interessamento renale poiché questi si formano solo nei tubuli. La comparsa di proteinuria imponente è un indice prognostico negativo indicando la comparsa di glomerulosclerosi focale. la quale può essere la prima manifestazione nelle forme rimaste inosservate. la malattia può essere bilaterale come nelle anomalie congenite o monolaterale come nelle anomalie acquisite (ex. I batteri tuttavia possono persistere nelle urine e può verificarsi una recidiva. della papilla e della pelvi. MALATTIE RENALI VASCOLARI Nefroangiosclerosi Comprende 2 condizioni principali: nefroangiosclerosi benigna .org hackmed@hackmed.org 189 Vi possono essere 3 tipi di complicanze: necrosi papillare corticale (di tipo coagulativo) frequente nei diabetici e nei pazienti con ostruzione urinaria pionefrosi quando vi è una ostruzione delle vie urinarie per cui l’essudato suppurativo non può essere drenato e riempie la pelvi renale.

La nicturia è dovuta la fatto che il rene riceve un maggior flusso ematico durante la notte. in cui infatti la nicturia è un sintomo precoce. quando gli altri organi sono meno vascolarizzati.org 190 Nefroangiosclerosi benigna Alterazione presente a livello renale in corso di ipertensione arteriosa di tipo benigno caratterizzata dal punto di vista anatomo – patologico da arteriolosclerosi ialina.http://www. . Microangiopatia trombotica Rappresenta un gruppo di malattie caratterizzate da trombosi delle arterie interlobulari. Questo tipo di ipertensione si può instaurare in un individuo precedentemente normoteso o può sovrapporsi ad una preesistente ipertensione maligna.hackmed. risolutivo nel 70-80% dei casi. Istologicamente sono presenti 2 tipi di lesione: necrosi fibrinoide delle arteriole che appare come una lesione granulare eosinofila della parete vasale che si colora con i coloranti specifici per la fibrina e inoltre presenta un infiltrato infiammatorio a carico della parete che dà origine al termine di arteriolite necrotizzante arteriolite proliferante delle arteriole interlobulari caratterizzata da un ispessimento dell’intima causato dalla proliferazione di cellule allungate disposte concentricamente. Nefroangioscerosi maligna È una malattia renale associata ad una fase di ipertensione maligna o accelerata. L’incremento della pressione determina danno a livello dell’endotelio trombosi piastrinica e coagulazione disseminata che danno luogo ad ischemia contribuendo a perpetuare il circolo vizioso dell’iperreninemia persistente. Vi sono in genere lievi riduzioni del flusso plasmatico renale ma la VFG generalmente rimane normale o è lievemente ridotta fino alle fasi avanzate della malattia. Stenosi dell’arteria renale È una causa relativamente rara di ipertensione definita ipertensione chirurgica poiché può essere guarita tramite trattamento chirurgico. aggrava l’ipertensione tramite la vasocostrizione e l’ipervolemia provocata dall’aumentato rilascio di aldosterone. delle arteriole afferenti e dei glomeruli associata a necrosi ed ispessimento delle pareti vasali. Tuttavia la stenosi può anche essere provocata dalla displasia fibromuscolare dell’arteria renale.org nefroangiosclerosi maligna hackmed@hackmed. L’ischemia a livello renale determina attivazione del sistema renina-angiotensina. solo successivamente esse stesse contribuiscono ad aggravare il quadro in un circolo vizioso irreversibile senza l’ausilio della terapia antipertensiva. cellule muscolari lisce. insieme a fini strati concentrici di collageno (aspetto “a bulbo di cipolla”) che determina la cosiddetta arteriolosclerosi iperplastica Queste alterazioni determinano un restringimento considerevole di tutti i lumi vascolari causando ischemia o infarto nelle aree da essi irrorate. Comunque raramente si arriva all’IRC poiché l’ipertensione causa severi disturbi cardiaci e cerebrali che portano il paziente a morte prima. La causa più frequente di stenosi dell’arteria renale (70% dei casi) è l’occlusione da parte di una placca ateromasica posta all’origine dell’arteria: la placca è di solito di tipo eccentrico spesso con trombosi sovrapposta. Vi può essere poliuria a causa della ridotta funzionalità tubulare. All’inizio del rapido innalzamento pressorio (valori di PAD > 110 mmHg) si instaura una spiccata proteinuria ed ematuria microscopica che successivamente progrediscono verso l’insufficienza renale. Le lesioni renali si instaurano dopo circa un anno dall’insorgenza dell’ipertensione e rappresentano una conseguenza della condizione sistemica. questa condizione si verifica anche nello scompenso cardiaco moderato. Il restringimento del lume arterioso determina secondo un meccanismo consueto ischemia renale con attivazione del sistema renina-angiotensina e conseguente ipertensione sistemica.

I fattori scatenanti possono essere: endotossine e citotossine batteriche citochine virus Ab anti-endotelio Essi agiscono fondamentalmente tramite il denudamento della parete endoteliale e la diminuita produzione di prostaglandine ed ossido nitrico (che normalmente determinano vasodilatazione e inibiscono l’aggregazione piastrinica) aumentando quindi la vasocostrizione e l’aggregazione piastrinica. trombocitopenia e insufficienza renale. Clinica Sono presenti anemia emolitica microangiopatica.http://www.org hackmed@hackmed.org 191 Eziopatogenesi I meccanismi patogenetici sono rappresentati dal danno endoteliale e dalla trombosi intravascolare.hackmed. .

org 192 PARTE QUARTA PATOLOGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO .http://www.org hackmed@hackmed.hackmed.

org hackmed@hackmed.org 193 .hackmed.http://www.

embolia polmonare ricorrente) → insufficienza cronica riacutizzata Eziopatogenesi . Qualora sia caratterizzata da ipercapnia si accompagna sempre a acidosi scompensata in quanto i meccanismi di compenso non hanno tempo per entrare in azione.hackmed. L’insufficienza respiratoria viene valutata in base alle concentrazioni dei gas ematici nel sangue arterioso. rene) scompensata quando si associa a variazione del PH come acidosi o alcalosi per compromissione dei meccanismi di compenso o perchè questi non hanno avuto ancora il tempo di intervenire Insufficienza polmonare dovuta ad alterazione del parenchima polmonare che determinano riduzione degli scambi gassosi soprattutto a carico dell’ossigeno che è caratterizzata da ipossiemia manifesta insufficienza di pompa dovuta a cause extrapolmonari che determinano riduzione della ventilazione che è caratterizzata da ipossiemia accompagnata anche da ipercapnia Possiamo inoltre distinguere in base alla rapidità di insorgenza e alla gravità delle alterazioni emogasanalitiche: → insufficienza acuta E’ la forma severa determinatasi in un arco temporale molto breve.org hackmed@hackmed. variazioni della ventilazione. La normale concentrazione di ossigeno a livello arterioso è pari a 104 mmHg a livello dei capillari polmonari e 95 mmHg a livello dei tessuti periferici.http://www. una sua riduzione determina ipossiemia. pneumoconiosi. Convenzionalmente si definiscono diagnostici di insufficienza respiratoria valori di pO2 < 60 mmHg La normale concentrazione di anidride carbonica nel sangue arterioso è pari a 40 mmHg un suo incremento determina ipercapnia. che si può ulteriormente distinguere in: compensata quando il PH rimane normale per intervento di meccanismi di compenso (tamponi ematici.org 194 CAP 1 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA È una sindrome clinica dovuta all’inefficienza della funzione respiratoria che si manifesta tramite l’incapacità di mantenere i gas respiratori in concentrazioni normali. Cause sono: edema polmonare acuto embolia polmonare massiva pneumotorace iperteso polmoniti ARDS → insufficienza cronica E’una forma a più lenta insorgenza e in genere associata ad una minore severità del quadro clinico. interstiziopatie. Si definiscono diagnostici di insufficienza respiratoria valori di pCO2 > 45 mmHg. Cause di insufficienza cronica sono: disordini del controllo ventilatorio affezioni della parete toracica malattie neuromuscolari malattie del parenchima polmonare (BPCO. L’insufficienza respiratoria può essere classificata in: Tipo I o parziale caratterizzata esclusivamente da ipossiemia Tipo II o globale caratterizzata da ipossiemia e ipercapnia o ipocapnia.

disturbi dell’equilibrio. L’insufficienza respiratoria si instaura per gradi successivi: insufficienza latente: si instaura solo dopo sforzo insufficienza manifesta: si instaura anche a riposo con ipossiemia senza ipercapnia acidosi compensata: caratterizzata da ipossiemia con ipercapnia e PH normale grazie ai meccanismi di compenso : iperventilazione. incoordinazione motoria. Riduzione V/Q (riduzione della ventilazione) determina sia ipossiemia che ipercapnia Aumento V/Q (riduzione della perfusione) determina solo ipossiemia in quanto visto che la diffusibilità della CO2 è 200 volte maggiore di quella dell’ossigeno anche in condizioni di ridotta perfusione gli scambi sono sufficienti shunt venoarterioso (destro-sinistro) rappresenta la condizione di estrema riduzione del rapporto V/Q alterazione della diffusione alveolo-capillare dei gas cause di alterazione della diffusione sono la fibrosi polmonare.org hackmed@hackmed. determina un incremento della viscosità ematica peggiorando l’ipertensione sistemica e polmonare e rallentando il flusso a livello tessutale con conseguente ulteriore riduzione dell’apporto di ossigeno (il trasporto medio di ossigeno infatti cresce in funzione dell’ematocrito fino ad un determinato punto poi decresce a causa dell’incremento della viscosità) Dispnea determinata dall’incremento della ventilazione Turbe neurologiche come disturbi dell’attenzione. tampone ematico.http://www. turbe sensoriali. obnubilamento del sensorio fino al coma carbonarcotico .hackmed. agitazione psicomotoria e insonnia Sintomi legati all’ipercapnia: Alternanza del ritmo del respiro tra giorno e notte Respiro periodico Sonnolenza diurna Iperventilazione con dispnea Vasodilatazione renale e coronarica Vasodilatazione cerebrale che determina incremento della filtrazione del liquor e quindi aumento della pressione endocranica Cefalea frontale gravativa che compare soprattutto al mattino presto e scompare durante il giorno Tremori continui. incremento del riassorbimento renale di HCO3acidosi scompensata: con riduzione del PH. dell’umore. la polmonite interstiziale e l’edema polmonare. ipoventilazione alveolare dovuto a cause extrapolmonari o a malattie polmonari o della gabbia toracica che comportano un incremento delle resistenze polmonari al flusso o un’alterazione della meccanica respiratoria con incremento del lavoro respiratorio e quindi fatica ed esaurimento funzionale dei muscoli. elevato incremento della pCO2 e con ridotta dispnea coma carbonarcotico Clinica Sintomi legati all’ipossiemia: Cianosi = colorazione bluastra delle mucose della cute e del tetto ungueale Vasodilatazione periferica indotta dall’ipossia e eventualmente dall’acidosi tachicardia riflessa e incremento della pressione arteriosa a causa dell’effetto del riflesso barocettivo sul sistema cardiovascolare Turbe del ritmo cardiaco (aritmie) Vasocostrizione ipossica polmonare con incremento della resistenza delle arteriole precapillari che tende a diventare irreversibile e a portare al cuore polmonare cronico in caso di ipossia cronica Poliglobulia determinata dall’ipossia renale cronica che determina un incremento di eritropoietina.org 195 Le cause di insufficienza respiratoria possono essere distinte in 4 gruppi: alterazione del rapporto ventilazione-perfusione caratterizza in modo variabile tutte la forme di patologia polmonare diffusa.

Diagnosi Viene fatta tramite l’emogasanalisi arteriosa. della creatinemia e degli elettroliti sierici. L’iperventilazione a lungo termine determina un incremento del lavoro respiratorio non viene tollerato a lungo in quanto si instaura la cosiddetta fatica muscolare. Può essere utile una valutazione dell’azotemia. La correzione dell’ipossiemia può essere effettuata tramite la somministrazione di ossigeno (ossigenoterapia) attraverso cannule nasali controllando il flusso di ossigeno erogato o attraverso maschere che consentono di determinare la percentuale di ossigeno dell’aria inspirata la quale non deve mai superare il 50% poichè percentuali superiori possono avere effetti tossici sulle strutture alvelolocapillari.http://www.org hackmed@hackmed. → L’inquadramento della patologia di base che ha determinato l’insufficienza respiratoria viene fatto attraverso diversi esami strumentali: Spirometria ECG (per evidenziare il cuore polmonare cronico) Ecocardiogramma Scintigrafia polmonare Angiografia Cateterismo cardiaco La quantità di urine emesse nella 24 ore è un indice dello stato di perfusione renale che può essere ridotta per un alterata portata cardiaca o per una vasocostrizione renale.hackmed. Una iperkaliemia può anche seguire all’acidosi per scambio tra gli ioni K+ intracellulari e gli ioni H+ extracellulari. . Elementi predittivi diurni dei disturbi notturni: PO2 diurna < 60 mmHg Saturazione di O2 90% Sonnolenza diurna fumo Terapia Il trattamento dell’insufficienza cronica è volto fondamentalmente a risolvere la patologia di base. Vengono monitorizzati: PO2 PCO2 PH ematico Concentrazione di bicarbonati Ciò permette di valutare oltre al grado di ipossiemia e ipercapnia anche la rapidità con cui l’ipercapnia si è instaurata in base al fatto che si è realizzato un compenso su base metabolica (incremento del riassorbimento di bicarbonati) o meno.org 196 L’ipercapnia è un forte stimolo alla ventilazione e pertanto può determinare dispnea in condizioni acute ma quando la situazione diventa cronica la stimolazione della ventilazione viene meno e si ha riduzione della dispnea. Nell’insufficienza acuta o nella riacutizzazione dell’insufficienza cronica il trattamento è volto ad assicurare una corretta ossigenazione e a correggere l’eventuale acidosi. In alternativa viene utilizzata la ventilazione meccanica.

Questo segno è importante nella diagnosi differenziale con le altre opacità. Le principali cause sono: tappo di muco (in corso di asma bronchiale. Può essere determinata da: → Ostruzione completa delle vie aeree (l’ostruzione incompleta da luogo all’enfisema a valvola) può essere monolaterale o bilaterale. si osservano sempre. Dislocazione dell’ilo verso l’aria atelettasica Riduzione dell’ampiezza degli spazi intercostali per “restringimento” del parenchima atelettasico. Bisogna assicurarsi che non dipendano dalla scoliosi del paziente Assenza del broncogramma aereo: nel contesto degli altri addensamenti. che insorgono acutamente si manifestano con un quadro di insufficienza respiratoria acuta dominata da dispnea. segmentale. aneurismi) → Compressione dall’esterno del parenchima le principali cause sono: versamenti pleurici. Il parenchima iperdisteso si presenta trasparente con attenuazione (per distanziamento) della trama vascolare. lobari o totali. dolore toracico di tipo costrittivo e turbe del ritmo cardiaco. normalmente invisibili. postoperatorio. in caso di ascite) massa mediastinica flogistica o neoplastica cisti o tumore polmonare Le atelettasie localizzate di piccole dimensioni non comportano manifestazioni cliniche e sono in genere scoperte dall’Rx torace o determinano complicazioni infettive. totale o localizzata (lobare.org 197 CAP 2 ATELETTASIA POLMONARE Collasso di una porzione di polmone precedentemente espansa. Iperinflazione del polmone residuo dello stesso lato o del polmone controlaterale. bronchiectasie. uno o più bronchi che proiettano sopra la loro immagine. lobulare). Quando possibile viene effettuata la rimozione della causa ostruente tramite broncoscopia . tosse secca. viceversa quella inferiore.org hackmed@hackmed. vi è riduzione o scomparsa del FVT e del murmure vescicolare e ottusità alla percussione. la parte superiore del mediastino si sposta nelle atelettasie superiori. Le atelettasie estese.ù Importante la prevenzione delle complicanze infettive tramite antibioticoterapia. proporzionale alla variazione di volume dello spazio atelettasico. Segni radiologici di atelettasia lobare Dislocazione delle scissure.http://www. pneumotorace edema polmonare sollevamento del diaframma che comprime i lobi inferiori (ex. infatti. Nell’atelettasia questo non succede. In caso di atelettasia da compressione da cause estrinseche invece l’emitorace è iperespanso e ipoespansibile. Quasi sempre compare anche febbre a causa dell’instaurarsi di un processo infettivo sovrapposto All’esame obiettivo in caso di ostruzione da cause intrinseche estesa l’emitorace interessato appare ipoespanso e ipoespansibile.hackmed. Risalita dell’emidiaframma interessato (specie nel lobo inferiore) Spostamento del mediastino verso l’area atelettasica. per contrasto. bronchite cronica) aspirazione di corpi estranei o coaguli tumori polmonari compressione estrinseca (linfonodi. Vi sono alterazioni delle scissure (come la concavità inferiore della grande scissura di destra) indicative di atelettasia di un particolare lobo.

spesso evolve verso lo stato asmatico asma notturno caratterizzato dal ricorrere dell’ostruzione asmatica nella notte o nelle prime ore del mattino a causa di: posizione supina (il clinostatismo determina incremento del letto capillare) sonno profondo abbassamento della temperatura riduzione della ventilazione e delle clereance muco-ciliare aumento dell’attività vagale e riduzione dell’attività del NANC calo notturno di adrenalina cortisolo e istamina a causa del ritmo circadiano esposizione ad allergeni presenti nel letto (acari) stato di male asmatico caratterizzato da ostruzione di grado severo poco responsiva alla terapia broncodilatatrice (dura oltre 12 ore senza miglioramento) che rappresenta una condizione grave che può condurre entro breve tempo all’insufficienza respiratoria. EZIOPATOGENESI Classicamente l’asma è divisibile in 2 tipi: asma estrinseco dovuto ad una reazione di ipersensibilità di tipo I. . l’asma professionale e l’aspergillosi broncopolmonare allergica.org 198 CAP 3 ASMA BRONCHIALE È una malattia infiammatoria cronica ostruttiva nella quale coesistono 3 aspetti principali: spasmo della muscolatura liscia bronchiale edema e infiammazione delle vie aeree essudazione intraluminale di muco e residui cellulari sfaldati In individui suscettibili questa infiammazione determina episodi di broncoostruzione diffusa reversibile spontaneamente o dopo terapia che si manifesta clinicamente con: dispnea espiratoria sibili senso di costrizione al torace tosse l’infiammazione è inoltre responsabile di un incremento della responsività delle vie aeree a diversi stimoli aspecifici (iperreattività bronchiale aspecifica) che pur con gradi diversi caratterizza tutta la vita del paziente. Nei casi ad esordio più tardivo la malattia in genere risulta più severa e meno reversibile. orticaria o eczema. Prima dei 10 anni M:F=2:1 poi M:F=3:2.http://www. L’asma insorge per lo più nell’infanzia o nell’adolescenza. La morbilità è elevata mentre la mortalità è insignificante.org hackmed@hackmed. Spesso l’anamnesi familiare e/o personale è positiva per altre malattie allergiche quali rinite. Nella maggior parte dei casi l’esordio della malattia avviene entro i primi 20 anni di vita. frequentemente associate anche nel bambino in esame. In base all’andamento nel tempo della brocoostruzione è possibile distinguere: asma accessionale intermittente in cui gli attacchi asmatici di breve durata (da qualche minuto ad ore) si risolvono spontaneamente o inseguito a terapia medica e sono seguiti da periodi di remissione in cui il paziente si presenta asintomatico asma continuo caratterizzato dal perdurare nel tempo di un certo grado di ostruzione bronchiale asma instabile caratterizzato da una spiccatissima iperreattività bronchiale che da luogo al caotico susseguirsi di fasi di ostruzione intervallate da periodi di relativa attenuazione.hackmed. comprende l’asma allergico. I livelli sierici di IgE sono aumentati a causa di una predisposizione genetica (alterazione del cromosoma 11). Nei paesi industrializzati la prevalenza dell’asma è intorno al 3-5%.

Anche i solfiti possono promuovere la genesi dell’asma. essi sono utilizzati nell’industria farmaceutica o alimentare come conservanti o come disinfettanti. La costituzione atopica consiste nella predisposizione a produrre IgE verso particolari Ag e causa le crisi asmatiche Fattori allergici Esistono numerosi allergeni che possono determinare gli attacchi asmatici: acari della povere. Fattori emozionali Agiscono determinando iperventilazione. allergeni di origine animale (cani. né associazione con altre malattie atopiche. Non familiarità. in un’età per lo più superiore a 25 anni.org hackmed@hackmed. I FANS ed in particolare l’acido acetilsalicilico inibendo la via ciclossigenasica del metabolismo dell’acido arachidonico potenziano la via alternativa lipossigenasica con produzione di leucotrieni. stress. Anche l’ansia legata alla paura dell’ascesso asmatico è in grado di facilitare l’insorgenza dell’ascesso stesso creando un circolo vizioso. . miceti o muffe (periodo invernale) Fattori farmacologici Farmaci che possono indurre l’attacco asmatico sono i β−bloccanti. Reflusso gastroesofageo Agisce tramite 2 distinti meccanismi: l’irritazione della mucosa esofagea può stimolare le terminazioni vagali determinando un ipertono vagale con risposta riflessa di broncocostrizione il materiale refluito in esofago può essere aspirato nelle vie aeree determinando una risposta irritativa diretta . poiché viene acquisita in almeno 3-4 stagioni). pollini (attacchi asmatici stagionali legati al periodo di fioritura della pianta – l’allergia ai pollini interessa i bambini di almeno 5-6 anni. fumo di sigaretta. In generale se l’insorgenza della malattia è precoce la componente allergica tende a prevalere mentre se la comparsa è tardiva l’eziologia può essere di tipo non allergico o misto. cavalli). gas di scarico. → Fattori causali (posti all’origine della malattia): fattori genetici sono fondamentali per quanto riguarda l’asma allergico in cui la predisposizione atopica è ereditata come carattere autosomico dominante. livelli sierici di IgE normali In genere la malattia si manifesta in seguito ad una infezione delle vie aeree superiori.hackmed. Le infezioni in particolare virali infatti determinano lo sviluppo di una intensa risposta infiammatoria caratterizzata da un aumentato numero di leucociti e eosinofili.org 199 asma intrinseco o idiosincrasico dovuto a meccanismi non immuni tra cui l’esposizione a farmaci. Fattori inquinanti Anche gli inquinanti atmosferici come ozono. sforzi o infezioni. Fattori irritativi ambientali Aria fredda e umida. sostanze irritanti. gatti. →Fattori scatenanti (responsabili dell’insorgenza degli attacchi asmatici acuti poiché in grado di stimolare la ipereattività bronchiale aspecifica) Esercizio fisico L’iperventilazione induce una perdita di calore e di umidità delle vie aeree che determina disidratazione la quale stimola i recettori vagali (asma da sforzo) Infezioni delle vie aeree Sono gli stimoli che più frequentemente sono in grado di riacutizzare le manifestazioni sintomatologiche dell’asma. Inoltre l’infezione altera la struttura dell’epitelio bronchiale favorendo la penetrazione di agenti esterni e abbassa la soglia di sensibilità dei recettori vagali subepiteliali nei confronti delle sostanze irritanti. smog. diossido di azoto e diossido di zolfo in condizioni climatiche che fanno aumentare la loro concentrazione.http://www.

. aumento della permeabilità vasale e della secrezione ghiandolare PAF induce aggregazione piastrinica e rilascio di istamina e serotonina dai loro granuli trombossano A2 enzimi proteolitici che determinano danno epiteliale Il risultato dell’azione combinata dei diversi mediatori è rappresentato dalla broncocostrizione. →Diversi stimoli (soprattutto infezioni virali) sono in grado di determinare flogosi con alterazione dell’endotelio con riduzione della soglia dei recettori vagali la cui attivazione determina broncocostrizione. Mediatori preformati sono: istamina determina broncocostrizione. ha azione chemiotattica per gli eosinofili e eccita le terminazioni vagali fattore chemiotattico per gli eosinofili (ECF) fattore chemiotattico per neutrofili (NCF) serotonina mediatori neosintetizzati sono: prostaglandine D2 e F2 inducono broncocostrizione e vasodilatazione leucotrieni C4 D4 e F4 inducono prolungata broncocostrizione.org 200 L’asma è provocato da una ipereattività specifica (agli allergeni scatenanti) e da una ipereattività aspecifica (dovuta allo stato di sensibilizzazione dell’albero respiratorio).http://www. La lesione dell’endotelio infatti rende più facilmente accessibili agli stimoli le terminazioni nervose non mielinizzate (fibre C) del sistema NANC la cui stimolazione da origine sia ad un riflesso mediato per via vagale sia ad un riflesso assonico per cui in seguito a stimolazione antidromica si realizza il rilascio di mediatori ad azione broncocostrittrice e flogogena (VIP e sostanza P). reazione immediata nel soggetto allergico sensibilizzato l’esposizione all’antigene scatena la produzione di IgE le quali si legano ai recettori FCεRI espressi sulla superficie di basofili e mastociti determinando la liberazione dei mediatori flogistici preformati contenuti all’interno dei loro granuli e la sintesi di nuovi mediatori a partire dall’acido arachidonico. Le cellule dendridiche della mucosa delle vie aeree operano la presentazione dell’antigene ai linfociti T che si differenziano nel fenotipo Th2 in grado di interagire con i linfociti B stimolandoli alla produzione di IgE. Si ha inoltre l’apertura delle giunzioni intercellulari che permette la penetrazione dell’Ag al di sotto dell’epitelio dove vengono reclutate altre cellule immuni con un meccanismo di amplificazione. Il normale tono bronchiale è il risultato della regolazione nervosa e quella biochimica: pertanto l’iperreattività bronchiale può essere data da iperreattività colinergica (congenita o acquisita) o iporeattività β adrenergica (congenita o acquisita). dall’incremento della produzione di muco e dall’edema secondario alla vasodilatazione e all’incremento della permeabilità capillare. reazione tardiva è una risposta infiammatoria che non solo riesacerba la broncocostrizione ma determina anche l’iperreattività nel momento in cui la broncoostruzione cessa. Questi librano: proteina basica maggiore (MBP) proteina cationica degli eosinofili (ECP) proteina X (EPX) A determinare la reazione tardiva contribuisce anche la flogosi neurogena.org hackmed@hackmed.hackmed. La genesi dell’asma può dunque essere legata ad una serie di tappe: sensibilizzazione è la condizione indispensabile al manifestarsi della predisposizione all’asma. incremento della permeabilità vasale e della secrezione ghiandolare. che è sostenuta soprattutto da eosinofili. Alla base dell’iperreattività aspecifica sta l’esistenza di alterazioni di uno o più meccanismi di regolazione del tono della muscolatura liscia bronchiale. → Alla base dell’asma intrinseco sta l’iperreattività bronchiale aspecifica che è caratterizzata da una risposta di spasmo a diversi stimoli della muscolatura liscia bronchiale.

messa in opera dei muscoli respiratori accessori tosse inizialmente stizzosa e non produttiva poi produttiva sibili udibili soprattutto in espirazione è presente cianosi del prolabio e delle estremità e tachicardia. nell’asma cronico deformazioni toraciche pseudo-rachitiche. →la presenza nel bambino di disturbi gastroenterici può essere indicativa di allergia al latte vaccino La fine dell’attacco è di solito contrassegnata dalla comparsa di tosse produttiva con espettorazione di tappi di muco a stampo (spirali di Curschman) → all’esame obiettivo: ispezione: durante l’inspirazione rientramento degli spazi intercostali e sovraclaveari. tuttavia quando l’ostruzione è veramente serrata la ventilazione è abolita e con essa cessano i rumori respiratori. Vi possono essere segni di impegno dei muscoli accessori della respirazione reclutati per superare il notevole carico resistivo. DIAGNOSI All’anamnesi vanno ricercate informazioni sull’ambiente in cui vive il bambino (casa.hackmed.org 201 CLINICA La broncostenosi determina un incremento delle resistenze al flusso nella vie aeree che si manifesta soprattutto in corso di espirazione e determina un incremento del lavoro respiratorio.http://www. Altrettanto utile è chiedere se soffre di altre malattie allergiche. per la presenza di enfisema palpazione: FVT ↓/assente percussione: l’iperinflazione determina iperfonesi e abbassamento delle basi polmonari auscultazione: permette di rilevare i tipici rumori aggiunti da stenosi bronchiale: fischi e sibili. scuola…). La valutazione clinica deve essere integrata da quella spirometrica che consente di determinare il livello di severità della ostruzione e la sua reversibilità e l’esistenza di una iperreattività nelle fasi di latenza clinica. impiego dei muscoli respiratori accessori. epoca e modalità di insorgenza dei disturbi. con particolare attenzione al tipo di arredamento. espirazione prolungata e costrizione toracica. Tramite la spirometria è possibile misurare diversi indici: capacità vitale (CV) che risulta ridotta volume residuo (VR) che risulta aumentato VEMS o FEV1 che risulta ridotto ma in quantità minore della CV da cui deriva una riduzione dell’indice di Tiffenau La valutazione spirometrica permette inoltre anche di costruire la curva flusso-volume (utilizzando lo pneumotacografo) che è caratterizzata da una riduzione del picco di flusso (PEF) e da una concavità verso l’alto della fase discendente della curva che corrisponde all’espirazione. qui a causa dell’incremento delle resistenze al flusso vi è una maggiore . L’intensità di questo reperto è espressione del grado di severità della broncoostruzione. Nel corso degli ascessi gravi possono anche comparire ipossiemia e cianosi. Importanti sono anche i segni cardiovascolari quali la tachicardia riflessa (per riflesso chemiocettivo) e il polso paradosso dovuto all’abbassamento notevole delle pressione intrapleurica necessario per superare le notevoli resistenze al flusso. La sintomatologia dell’asma è caratterizzata dalla triade: dispnea prevalentemente espiratoria con tachipnea. La riduzione di flusso si ha soprattutto nella seconda fase della curva in cui la pressione transpolmonare non è influenzata dal lavoro respiratorio. asilo. In questi casi il silenzio auscultatorio costituisce un segno prognostico negativo. L’inquadramento funzionale comprende anche il monitoraggio delle variazioni del grado di ostruzione bronchiale durante tutta la giornata.org hackmed@hackmed. l’eventuale stagionalità e la presenza di eventuali fattori scatenanti.

soluzioni non isotoniche. Nell'asma infatti tipicamente l’ostruzione è di tipo reversibile cioè regredisce dopo somministrazione di un broncodilatatore tranne che nelle forme croniche. il reperto di una normocapnia non deve trarre in inganno ed essere ritenuto indice di miglioramento in quanto esso segnala il cessare dell’iperventilazione e dunque costituisce un indice prognostico sfavorevole. e al livello del plateau. Per distinguere un soggetto normoreattivo da uno iperreattivo si valuta la concentrazione di mediatore in grado di determinare una riduzione della VEMS del 20%. La curva pressione-volume inoltre permette di valutare la compliance polmonare che risulta aumentata a causa dell’iperinflazione che riduce il ritorno elastico del polmone. .http://www. Al contrario la risposta nei confronti di mediatori chimici spasmogeni è dose dipendente in quanto individui normali la mostrano a dosi molto più basse rispetto ad individui iperreattivi.org 202 caduta della pressione endoalveolare che determina una riduzione della pressione transpolmonare fino alla sua negativizzazione che determina il collasso delle vie aeree. che è crescente dall’asma lieve verso l’asma grave. La formula leucocitaria può essere normale o mostrare ipereosinofilia. L’RX torace può essere normale o mostrare segni di ipertensione. L’ECG può essere normale o mostrare tachicardia sinusale. mentre i soggetti normali non rispondono in alcun modo. Il test farmacodinamico di broncodilatazione consiste nella valutazione della variazione degli indici spirometrici e della curva volume-flusso dopo somministrazione di un broncodilatatore (β-agonista a breve durata di azione in genere il salbutamolo) rispetto ai valori di base. cioè solo i soggetti iperreattivi la mostrano.hackmed. la pendenza della curva è maggiore e questa e il plateau viene raggiunto a livelli di ostruzione marcati o non può essere raggiunto nel corso del test perché troppo pericoloso Questo test oltre a permettere di distinguere il soggetti normoreattivo da quello iperreattivo (asmatico in fase di normalità) permette di quantificare la gravità della malattia asmatica in base alla pendenza della curva.org hackmed@hackmed. La diagnosi differenziale con le diverse patologie broncocostruttive (bronchite cronica e enfisema) viene fatta tramite il test di reversibilità alla broncostruzione. esercizio fisico è del tipo tutto o nulla. In caso di asma allergico vanno fatte indagini allergologiche: il prick test è molto semplice da attuare: si appoggiano sulla cute diversi estratti contenenti i più comuni Ag e si scarifica la pelle: il test è positivo se compare un pomfo di diametro > 3 mm dopo 20’. L’iperreattività bronchiale viene valutata tramite il test di broncostimolazione o broncoreattività. La risposta di broncocostrizione nei confronti di stimoli fisici aspecifici quali aria fredda. L’emogasanalisi durante gli attacchi asmatici evidenzia ipossiemia accompagnata da ipocapnia secondaria ad iperventilazione riflessa (riflesso chemiocettivo). iperventilazione. Se dopo aver raggiunto la dose soglia si continua ad aumentare la concentrazione di mediatore si osserva che: Nel soggetto normale si ha una dose-soglia più elevata ed una pendenza della curva dose-risposta minore la quale a livelli di ostruzione medio-lievi raggiunge un plateau oltre cui per quanto cresca la dose la VEMS non si riduce ulteriormente Nel soggetto iperreattivo la soglia è più bassa. Il riconoscimento di una broncoostruzione rapidamente ingravescente (assenza di plateau) è un indice prognostico negativo in quanto identifica soggetti a rischio per eventi broncostruttivi gravi che possono anche essere fatali. Utilizzando quindi un mediatore spasmogeno quale la metacolina (parasimpaticomimetico) o l’istamina somministrati per via aerosolica a dosi crescenti si possono valutare le variazioni della VEMS rispetto al valore di base.

riacutizzazioni > 1-2 volte la settimana che influenzano l’attività ed il sonno. in pazienti con difficoltà ad assumerli. Il test di provocazione specifico che consiste nell’inalazione in aerosol di soluzioni molto diluite di allergeni viene poco usato a causa della sua pericolosità. per via orale o IM. fino a β2 selettivi come il salbutamolo. sintomi continui. sintomi cronici che richiedono l’uso di β-agonisti a breve durata. PEF o FEV1 60-80% con variabilità del 20-30% livello 4. → Prognosi La prognosi quoad vitam è buona infatti solo raramente gli attacchi asmatici possono portare a morte. Si è passati da farmaci aspecifici. L’asma va differenziata dalla bronchite cronica in cui non esistono periodi asintomatici e la tosse è presente cronicamente anche se possono sovrapporsi fasi acute di dispnea espiratoria. circa 12 ore. come l’adrenalina. PEF o FEV1 >80% del teorico. Salbutamolo e terbutalina: per via inalatoria.http://www. attività fisica limitata dall’asma. PEF o FEV1 <60% con variabilità >30% → Diagnosi differenziale la dispnea in corso di asma va differenziata dalla dispnea cardiaca (cosiddetto asma cardiaco) in quanto quest’ultima migliora con la posizione seduta. la tosse inoltre è tipicamente produttiva. variabilità < 20% livello 2-3. con aumento degli effetti sistemici.org hackmed@hackmed. riacutizzazioni frequenti. frequenti sintomi di asma notturno. assenza di sintomi nelle fasi intercritiche. sintomi di asma notturno > 2 volte al mese. → Allo scopo di definire le linee guida per il trattamento è stata fatta una stadiazione in 4 livelli: livello 1. a β agonisti selettivi come l’isoproterenolo. L’edema della glottide e le ostruzioni organiche da corpo estraneo o da neoplasia si associano ad una dispnea che è prevalentemente inspiratoria e non espiratoria. ma effetto che si instaura lentamente . . La prognosi quoad valetudinem dipende dalla storia naturale della malattia comunque a differenza di altre patologie ostruttive. più raramente.org 203 In casi dubbi si esegue una valutazione radioimmunologica delle IgE totali (PRIST) e quella delle IgE verso specifici allergeni (RAST). Salmeterolo: durata più lunga. sintomi intermittenti di breve durata (<1-2 volte la settimana). è caratterizzata da un espettorato non vischioso ma trasudatizio schiumoso e rosato (dovuto all’edema polmonare) e si associa non a sibili ma a rantoli crepitanti alle basi. TERAPIA La terapia dell’asma comprende attualmente le seguenti classi di farmaci: Corticosteroidi per via topica Broncodilatatori Teofillina Cromoni Anti leucotrieni Antistaminici ++++ +++ ++ + + - β2 agonisti Effetto diretto di rilasciamento della muscolatura liscia nel bronco Inibizione del tono del parasimpatico Inibizione del rilascio di mediatori dai mastociti (inibizione della PLA2) Aumento della clearence mucociliare Diminuzione della permeabilità vascolare Sono somministrati di solito per aerosol. l’asma nella maggior parte dei casi non va in contro a progressione involutiva manifestando per tutta la vita un carattere irregolarmente intermittente.hackmed. effetto breve (4-6 ore) che si instaura in mezz’ora.

Non passa la BBB Rispetto all’atropina. Si tratta quindi di farmaci di seconda scelta o di associazione con gli steroidi. cicloesomide. perché la somministrazione per aerosol richiede una corretta coordinazione fra inalazione e vaporizzazione. L’aerosol presenta dei problemi. che viene usato in associazione con β agonisti e steroidi. Questo farmaco. Questo è importante. beclometasone dipropionato. questi farmaci non sono molto efficaci nella fase immediata dell’attacco asmatico. ma può dare una ipokaliemia potenzialmente seria. Esiste allo studio anche la enprofillina. fluticasone propionato. per questo si hanno anche farmaci appositamente studiati. La teofillina è la più potente. Sono farmaci in declino. Farmaci xantinici Composti come la teofillina. Antimuscarinici Principalmente usato è l’ipatropio bromuro. come la flumesonide. e il loro uso a lungo termine riduce quindi la sensibilità bronchiale agli allergeni. . La loro utilità però è eccellente nel trattamento dell’asma cronico con una notevole componente infiammatoria. anzi. che è difficile da ottenere e quindi circa il 90% del farmaco erogato viene deglutito. L’azione si esplica circa dopo un’ora dalla somministrazione. Effetti collaterali: Nell’asma hanno come effetto collaterale specifico il tremore. che dura per 3-5 ore. l’ipatropio non diminuisce la clearence mucociliare. che possono comunque essere ridotti dall’uso di opportuni adattatori In sperimentazione ci sono gli steroidi dissociati. ma di subire un enorme effetto di primo passaggio che rende la biodisponibilità orale molto bassa. e l’analogo tiotropio. Effetto massimo dopo 30 minuti. ha degli importanti vantaggi: Durata d’azione più lunga Assenza di effetti sistemici Non diminuisce la clearence mucociliare Glucocorticoidi Non presentando effetti di broncodilatazione.hackmed.org hackmed@hackmed. che sembra avere minori effetti collaterali su rene e SNC. che possono essere usati negli attacchi molto gravi e che hanno una basso indice terapeutico. oltre agli effetti avversi dei β agonisti già descritti. e una durata d’azione più breve (t/2 = 2 ore). I primi risultati non sono però del tutto incoraggianti.org 204 Il loro uso a scopo profilattico è discusso in quanto facilmente vanno incontro a fenomeni di downregulation che limitano poi la loro efficacia nell’attacco acuto.http://www. ma sono quasi del tutto privi di effetti collaterali. Hanno molteplici effetti: Stimolano la sintesi di NEP e ACE che diminuiscono la bradichinina polmonare Riducono la downregulation dei recettori β2 Riducono la produzione di IL3. se usati erroneamente come misura profilattica danno facilmente tolleranza (→inefficacia nell’attacco acuto!). una classe di composti come il butixocort 21 propionato. tiopredone. Si è notato che l’uso di questi farmaci in protocolli terapeutici di associazione con glucocorticoidi diminuisce questa downregulation. la caffeina e la teobromina sono composti naturali farmacologicamente attivi usati a lungo nella cura dell’asma. Hanno infatti la caratteristica di essere assorbiti per via orale. la citochina che promuove lo sviluppo dei mastociti. Questo però non limita i danni che possono crearsi nel cavo orale (candidosi e disfonia). seguita dalla caffeina. a causa della loro attività prevalentemente di induttori della trascrizione. sono somministrati per via inalatoria ed hanno un effetto praticamente solo a livello locale. può avere un effetto benefico diminuendo la secrezione di muco. che vengono somministrati per via inalatoria. in quanto non è vero che gli enzimi repressori sono responsabili solo di effetti antinfiammatori e quelli induttori solo di effetti collaterali. A differenza di altri antimuscarinici. Questi farmaci agiscono soltanto come repressori genici: hanno quindi un minor effetto antinfiammatorio. In genere vengono impiegati beclometasone e budesonide.

nei quali possono essere usati anche come farmaci antinfiammatori sistemici.org 205 Cromoni Sodio cromoglicato e Nedocromil Sebbene non se ne conosca bene il motivo. Profilassi . freddo. corticosteroidi (prednisone 1 mg/Kg in 2-3 somministrazioni x os. come farmaci di seconda scelta nell’asma. Vengono usati nella prevenzione dell’asma lieve.3 mg/Kg in bolo e poi ogni 24 h in infusione continua). poi aminofillina 1 mg/Kg/h x 5-6 h.3 mg ogni 2-3 h). mentre il LTA4 e il B4 sono chemiotattici. La loro utilità è dubbia per il fatto che un dosaggio equiefficace di glucocorticoidi non da apprezzabili effetti collaterali. e si manifesta con: Diminuzione dell’infiltrato infiammatorio Stabilizzazione delle mastcellule Inibizione del rilascio di neuropeptidi Il meccanismo d’azione pare essere legato a due fenomeni: Inibizione dell’attività dei riflessi neuronali a stimoli irritanti e delle fibre C Attivazione di una proteina che inibisce l’aumento di Ca++ intracellulare Sono assorbiti molto poco per OS e vengono dati in genere per via inalatoria.2 mg/Kg). D4 ed E4. terapia idratante. desametasone 0. nella terapia dell’asma in associazione a GC (diminuzione del dosaggio). altrimenti si passa a trattare come l’accesso grave Accesso grave: β-agonisti.2-0. > 4 anni: 0. Protocolli terapeutici dell’asma L’attacco di asma deve essere trattato con broncodilatatori al bisogno. Hanno effetto cioè sulla muscolatura liscia e quindi sono detti miotropici. che è massimo nei bambini. in alternativa salbutamolo per os (ma l’effetto si ha solo dopo 60-90’). esercitano un effetto di riduzione della risposta asmatica immediata e tardiva. anafilassi Stimolo della mucosecrezione Diminuzione della clearence mucociliare Essudazione In commercio esistono già 3-4 composti che hanno attività di antagonisti recettoriali del CL.org hackmed@hackmed. teofillina (6 mg/Kg in bolo iniziale.http://www. che sono responsabili della broncocostrizione e dell’essudazione plasmatica. corticosteroidi (come sopra ma a dosaggi lievemente >: betametasone 0. allergeni.hackmed. se dopo 4 h si apprezza un miglioramento si scalano le dosi soprattutto quelle dei corticosteroidi. ancora in fascia A e molto costosi. Sono farmaci nuovi. fenoterolo spray o trimetochinolo – la terapia va mantenuta per almeno 2-3 gg Accesso di media gravità: β-stimolanti. e sono responsabili di diversi effetti Broncocostrizione innescata da esercizio fisico. hanno effetti sulle cellule infiammatorie e sono detti quindi leucotropici. I CL vengono prodotti in grande quantità dal polmone in relazione a stimoli allergeni. Antagonisti dei cistenil-leucotrieni I cistenil-leucotrieni (CL) sono il LTC4. La loro azione è in genere abbastanza blanda. come Zafirluncast. se c’è miglioramento si può continuare con i soli broncodilatatori. La profilassi cambia a seconda della gravità dell’asma. teofillina 5-6 mg/Kg ogni 6 h. monitorizzando la FR e la FC: se dopo 24 h i sintomi migliorano si passa al trattamento come per l’attacco di media gravità. talvolta si rende necessaria l’ossigenoterapia con O2 umidificato e riscaldato a 5 ml/min Si fanno emogasanalisi ripetute. soprattutto nei bambini. Per far questo devono essere usati come terapia profilattica. Pranlucast. Sono quindi farmaci molto buoni ma con scarsa efficacia. Accesso lieve: salbutamolo (< 4 anni: 2 mg in aerosol in 2 ml di fisiologica ogni 2 h.

convulsioni) steroidi immunoterapia specifica (induzione di anergia tramite inoculazione SC dell’allergene): applicabile solo se l’allergia è specifica .org 206 Primaria: evitare nella madre durante la gravidanza e l’allattamento cibi potenzialmente allergizzanti come latte vaccino.org hackmed@hackmed. Importante la profilassi ambientale (pulizia della casa. arredamento. arachidi. che va nutrito con latte artificiale “alternativo”. tachicardia. presenza di animali).http://www. pesce. Tali cibi vanno evitati anche nel neonato. uovo. crostacei. Nei soggetti che già presentano sintomi si fa una profilassi secondaria farmacologica: sodio cromoglicato (4 inalazioni/die) oppure chetotifene (stesso meccanismo d’azione) antistaminici xantine (molto validi ma con basso indice terapeutico: tendenza a dare vomito.hackmed.

L’eziopatogenesi si basa sul rapporto tra fattori aggressivi esogeni e meccanismi di difesa dell’organismo. → La bronchite cronica mucopurulenta rappresenta l’evoluzione della bronchite cronica in cui l’espettorato inizialmente mucoso diventa mucopurulento a causa della sovrapposizione di infezioni batteriche. Esiste infatti una predisposizione individuale alla malattia ma l’intervento di fattori esogeni è fondamentale per il suo sviluppo. È una condizione clinica eterogenea che sta fra due quadri estremi. → Per bronchite cronica asmatica si intende la forma con crisi accessionali di dispnea e respiro sibilante in seguito ad infezione delle vie respiratorie o esposizione a sostanze irritanti. La distruzione dei setti fibrosi alveolari infatti determina una riduzione della tensione radiale che mantiene pervi i bronchioli terminali.org 207 CAP 4 BPCO È uno stato di malattia caratterizzato dalla presenza di un ostruzione al flusso delle vie aeree di tipo progressivo che può essere parzialmente reversibile e accompagnato da uno stato di iperreattività bronchiale.http://www.hackmed.org hackmed@hackmed. Una riduzione di flusso pertanto può essere provocata: da una riduzione del ritorno elastico (come avviene in corso di enfisema) per distruzione della trama elastica del polmone per aumento delle resistenze a causa della riduzione del calibro delle vie aeree per rimodellamento infiammatorio (come avviene in corso di bronchite cronica) Cinque sono i quadri clinici che si associano alla BPCO: → La bronchite cronica semplice viene definita come una patologia caratterizzata da una abnorme produzione di muco nell’albero tracheobronchiale che si manifesta clinicamente con tosse produttiva cronica o ricorrente presente per la maggior parte dei giorni per un minimo di 3 mesi l’anno e per almeno 2 anni consecutivi. Mentre la bronchite cronica quindi è primariamente una malattia delle vie aeree di conduzione. l’enfisema è una malattia del parenchima polmonare che soltanto secondariamente determina una alterazione delle vie di conduzione. → La bronchite cronica ostruttiva si verifica quando l’ostruzione delle vie aeree a causa dell’infiammazione cronica diventa irreversibile. Mentre la distruzione della componente elastica polmonare è un fattore irreversibile le cause che determinano la broncostenosi in corso di bronchite cronica sono fattori parzialmente reversibili: contrazione e ipertrofia della muscolatura bronchiale distruzione e obliterazione dei bronchioli terminali ipersecrezione di muco neoformazione e ipertrofia delle ghiandole caliciformi mucipare e mucose Patogenesi La bronchite cronica e l’enfisema condividono gli stessi meccanismi patogenetici. → Fattori di rischio ambientali per la BPCO sono: fumo di tabacco inquinamento atmosferico esposizione lavorativa a sostanze irritanti . quello della bronchite cronica e quello dell’enfisema. Il denominatore comune della broncopatia cronica ostruttiva è infatti la limitazione al flusso delle vie aeree che è direttamente proporzionale alla forza di ritorno elastico polmonare e inversamente proporzionale alla resistenza delle vie aeree. → L’enfisema è una condizione morbosa caratterizzata da una dilatazione abnorme degli spazi aerei distalmente al bronchiolo terminale che si associa ad una alterazione distruttiva delle pareti alveolari senza fibrosi.

La presenza di almeno un allele Z si associa ad una lieve riduzione di sintesi dell’enzima mentre l’omozigosi PI ZZ è caratterizzata da notevole riduzione dei livelli sierici <0. Sono diffusi poi l’allele S (meno efficace nella produzione) e quello Z (ancora meno efficace). radicali ossidanti e fattore chemiotattico per neutrofili. PI SS e PI MZ sono caratterizzati da un grado intermedio di presenza di enzima (0. inattivazione delle antiproteasi: i componenti ossidanti del fumo agiscono sulle antiproteasi riducendone l’attività alterazione dell’efficienza della clereance muco-ciliare che facilita le infezioni in particolare da Streptococcus Pneumoniae e Haemophilus Influenzae lesione dell’endotelio paralisi del battito ciliare perdita delle ciglia incremento della densità delle secrezioni ridotta efficienza della tosse → Fattori di rischio costituzionali sono: deficit di α1-antitripsina alterazioni di α1-antitripsina deficit ponderale alla nascita infezioni virali precoci (adenovirus) atopia (IgE elevate) iperreattività bronchiale disfunzione delle cellule neuroendocrine bronchiali Fra questi fattori. I fenotipi PI MS. Questi danni si manifestano progressivamente. è importante soprattutto il deficit di antitripsina: l’α1-antitripsina è una α1-globulina prodotta dal fegato ad azione antiproteasica.5 mg/ml).hackmed. che rilasciano ulteriori quantità di proteasi e radicali dell’ossigeno.C. il più importante è senza dubbio il fumo di tabacco che determina alterazioni delle vie aeree in diversi modi: ipersecrezione mucosa: l’irritazione cronica determina ipertrofia e iperplasia delle caliciformi mucipare e delle ghiandole mucose della sottomucosa con conseguente incremento della secrezione mucosa induzione della flogosi: il fumo richiama i macrofagi alveolari e accentua la tendenza al rilascio di enzimi proteolitici.5 mg/ml.5-1.E che antagonizzano l’antiproteasi) fumo passivo in età infantile sostanze ossidanti (idrocarburi e nitrosamine) Fra questi fattori. Il 90% della popolazione è omozigote per il carattere M (fenotipo PI MM) che determina normali livelli sierici di enzima (1. Essa diffonde dal sangue a livello dell’alveolo dove esercita la sua azione protettiva nei confronti degli enzimi ad azione proteasica rilasciati in particolare dai neutrofili.5-2 mg/ml) e capacità di incremento di sintesi in risposta a opportuni stimoli. in tre fasi: → bronchite cronica semplice: l’irritazione cronica del fumo e/o di inquinanti atmosferici determina una irritazione cronica sulla mucosa bronchiale direttamente o sui recettori nervosi che tramite stimolazione continua porterebbero all’ipersecrezione di muco con ostruzione del lume bronchiale.org 208 alcol infezioni virali in età infantile dieta povera di antiossidanti (vitamine A. Sviluppo della malattia In genere la storia naturale della malattia è caratterizzata da una cascata di effetti distruttivi provocati dagli inquinanti esterni nelle vie aree.org hackmed@hackmed.http://www. La produzione di questa proteina è posta sotto il controllo di 1 gene presente nel cromosoma 14 (locus dell’inibitore della proteasi PI) che è trasmesso come carattere mendeliano. Si ha riduzione del calibro delle vie aeree maggiori che non determina un significativo incremento della resistenza delle vie .

e le proteasi prodotte dalle cellule infiammatorie. rigonfiamento ed edema della tonaca mucosa bronchiale associati a abbondanti secrezioni mucose o mucopurulente stratificate sull’epitelio superficiale. a seconda della porzione di lobulo polmonare interessato. → enfisema centroacinoso o centrolobulare: è caratterizzato da una dilatazione delle parti centrali o prossimali degli acini formate dai bronchioli respiratori mentre gli alveoli vengono risparmiati. è dovuto alla rottura dei setti lobulari e si associa a deficit di AAT. Morfologia Bronchite cronica Macroscopicamente sono evidenti fenomeni di iperemia. Adenovirus. L’epitelio bronchiale presenta riduzione del numero delle cellule ciliate e incremento delle caliciformi mucipare e può andare in contro a fenomeni di metaplasia squamosa e displasia che predispongono all’insorgenza del carcinoma broncogeno. L’indice di Reid (rapporto tra lo spessore dello strato ghiandolare mucoso e quello della parete) passa dal valore normale di 1/3 a ½. → bronchite cronica mucopurulenta: la riduzione dei poteri di difesa dell’albero respiratorio facilita l’insorgenza di infezioni (Haemophilus Influenzae. si forma enfisema ab initio. In questi casi. Qualsiasi alterazione dell’equilibrio proteasi-antiproteasi che faccia prevalere le prime (aumento delle proteasi per infiammazione o deficit delle antiproteasi per metaplasia mucosa) determina una digestione delle strutture proteiche del parenchima con riduzione in particolare della componente elastica predisponendo all’insorgenza dell’enfisema. Enfisema L’enfisema si distingue in molti tipi. Stafilococcus Pneumoniae. l’α2-macroglobulina e l’antileucoproteasi. nei casi più gravi vi può essere anche obliterazione del lume (bronchiolite fibrosa obliterante).http://www.org 209 aeree. Talvolta tappi densi di muco e pus riempiono i bronchioli ed i bronchi. Altre volte. È dovuto alla . Rhinovirus) che determinano un infiammazione di tipo purulento con l’aggravarsi del danno parenchimale. sono presenti anche alterazioni microenfisematose che determinano la cosiddetta malattia delle piccole vie aeree. il danno dipende da uno squilibrio fra le sostanze prodotte allo scopo di tutelare l’integrità del parenchima alveolare (antiproteasi o inibitori specifici delle metalloproteinasi) come l’α1-antitripsina. In corso di bronchite cronica le ghiandole sierose (principali produttrici di antiproteasi) sono sostituite dalle ghiandole mucose e la metaplasia dell’epitelio e l’iperplasia delle cellule caliciformi mucipare determinano riduzione delle cellule di Clara con conseguente riduzione della produzione delle antiproteasi in particolare dell’antileucoproteasi.hackmed. però. La flogosi cronica determina fibrosi con ulteriore restringimento del lume dei bronchioli. → enfisema panacinoso o panlobulare: è caratterizzato dall’incremento di volume degli acini a partire prima dalle porzioni distali (dotti e sacchi alveolari) e poi da quelle prossimali (bronchioli respiratori). Clinicamente l’ipersecrezione di muco determina tosse ed espettorazione soprattutto al mattino al risveglio allo scopo di espellere le secrezioni che hanno ristagnato nelle ore di riposo notturno. inizialmente mucoso. Se vi è una componente allergica si può avere anche ipertrofia della muscolatura liscia bronchiale.org hackmed@hackmed. La rottura dei setti determina la riduzione della trazione elastica esercitata su bronchi e bronchioli e di conseguenza la loro ostruzione con notevole incremento delle resistenze aeree. Microscopicamente si ha un aumento delle dimensioni delle ghiandole mucosecernenti soprattutto le ghiandole mucose e meno le caliciformi mucipare. Il carattere dell’espettorazione. si fa purulento ed è presente ridotta tolleranza allo sforzo. → bronchite cronica ostruttiva e enfisema: la riduzione di calibro dei bronchi determina un meccanismo a valvola per cui l’aria penetrata in ispirazione rimane intrappolata in espirazione (in cui si ha una ulteriore riduzione di calibro dei bronchi che serve ad impedire il loro collasso) e distende gli spazi alveolari determinando la rottura dei setti interalveolari con conseguente enfisema.

L’espirazione è molto prolungata poichè dipende dal ritorno elastico che è ridotto. Il paziente è in genere magro e longilineo e presenta caratteristicamente dispnea soprattutto da sforzo mentre la tosse e l’ipersecrezione sono modeste. Tuttavia l’estensione del letto capillare è comunque inferiore al normale e la durata dell’esposizione dei globuli rossi agli scambi gassosi a livello dei capillari alveolari e ridotta.hackmed. ai due estremi si pongono 2 tipici quadri clinici: Tipo A con prevalente enfisema Prevalente sintomatologia dispnoica su quella ipersecretiva. . La caratteristica fondamentale è l’iperventilazione che permette al paziente di mantenere una adeguata ossigenazione ma determina la dispnea. Questi pazienti non vanno in contro alle crisi di insufficienza respiratoria da ipoventilazione in occasione delle riacutizzazioni. Clinica e Diagnosi In base al prevalere dei disordini di tipo flogistico-ipersecretivo o di quelli ostruttivi su base strutturale sono possibili una vasta gamma di quadri clinici. vicino ad aree di fibrosi. L’alterazione è fondamentalmente costituita dall’enfisema panacinoso che determina una distruzione dei setti in corrispondenza delle parti periferiche dell’acino e anche i capillari che in essi decorrono. → enfisema a valvola: è causato da una subocclusione di un bronco da parte di una neoplasia o di un corpo estraneo che determina un intrappolamento dell’aria che penetra in espirazione e non può fuoriuscire in espirazione con un meccanismo a valvola che determina un progressivo incremento del volume residuo a valle dell’ostruzione. Raramente la causa può essere una ferita toracica penetrante o da una costa fratturata che laceri il parenchima polmonare. Ciò non ha conseguenze a riposo perchè il tempo di transito dei globuli rossi è comunque sufficiente a saturare l’emoglobina. Il tipo A viene infatti detto anche pink puffer = roseo soffiante.org hackmed@hackmed. → enfisema distale o parasettale: è caratterizzato da una dilatazione della parte distale dell’acino (alveoli dotti e sacchi alveolari) che risparmia la porzione prossimale. di cicatrizzazione o di atelettasia ed è di solito più grave nella metà superiore del polmone. Ciò sta alla base dell’ipossiemia da sforzo. → enfisema compensatorio: in realtà rappresenta una forma di iperinflazione compensatoria a carico di alcuni alveoli quando si ha una perdita di parenchima polmonare ad esempio per interventi di pneumectomia o lobectomia. È dovuto alla rottura dei setti interlobulari che si trovano prevalentemente alla periferia del polmone vicino alla pleura. La dispnea tipicamente espiratoria insorge progressivamente. Nella maggior parte dei casi la via di entrata è rappresentata da una lacerazione alveolare che si sviluppa in corso di enfisema per ipertensione endoalveolare da ostruzione delle vie aeree da corpi estranei o broncostenosi. inizialmente si manifesta dopo sforzo poi diventa permanente e molto limitante nelle fasi avanzate. → enfisema irregolare: è caratterizzato da interessamento di un qualsiasi punto del lobulo ed è associato a fenomeni di cicatrizzazione La cicatrice agisce determinando sia trazione elastica sull’alveolo sia restringimento bronchiolare. in condizioni di attività invece il tempo di transito si riduce e determina un insufficiente ossigenazione.org 210 rottura del bronchiolo respiratorio e/o dei setti alveolari che circondano il bronchiolo respiratorio in corso di bronchite cronica ostruttiva (è quindi legato al fumo di sigaretta). Di conseguenza è mantenuto un normale rapporto V/Q anche se entrambi sono diminuiti e si ha una normossia e assenza di cianosi a riposo. → enfisema interstiziale: è caratterizzato dalla penetrazione di aria all’interno dello stroma interstiziale del polmone. La dispnea da sforzo dipende invece dal fatto che la riduzione del ritorno elastico del polmone determina il collasso delle vie aeree soprattutto nella respirazione forzata in cui si ha una notevole negativizzazione delle pressione intrapleurica.http://www.

È evidente difficoltà respiratoria soprattutto in corso di espirazione con uso dei muscoli accessori che determinano nel corso dell’ispirazione uno spostamento dello sterno in senso antero-superiore. Il rientramento della pelle tra gli spazi intercostali è dovuto al fatto che la pressione atmosferica e maggiore della pressione toracica (?). La spirometria evidenzia un quadro di tipo ostruttivo con: riduzione della CV riduzione del VEMS a causa della riduzione del ritorno elastico del polmone È diminuita anche la capacità polmonare di diffusione del CO. Una complicazione cui vanno in contro questi pazienti è la formazione di un enfisema bolloso che può andare in contro a rottura con conseguente pneumotorace spontaneo che determina insufficienza respiratoria acuta. cioè alla negativizzazione della pressione intrapleurica. così che questa non diventa più riconoscibile a breve distanza dall’immagine ilare (enfisema con riduzione del disegno).org hackmed@hackmed. In genere il cuore polmonare cronico insorge tardivamente e lo scompenso in genere è dovuto ad una insufficienza dei muscoli respiratori causata dalla fatica muscolare. da una valutazione quantitativa della distruzione del parenchima ed individua con precisione le bolle. → La HRTC permette di stabilire la localizzazione e l’estensione dell’enfisema. In posizione seduta spesso il paziente si china in avanti e incrocia le braccia. → L’Rx torace mira ad individuare la duplice componente iperinflazione e distruzione del parenchima che consente la distinzione dell’enfisema vero dalle forme di iperinflazione (asma bronchiale. Tipo B con prevalente bronchite cronica Prevalenza della sintomatologia ipersecretiva su quella dispnoica. Ad ogni inspirazione gli spazi intercostali si retraggono e alla palpazione è possibile evidenziare un rientramento della parete toracica. L’HRTC è particolarmente importante in previsione di interventi chirurgici di asportazione delle bolle o di resezioni parenchimali multiple funzionali.hackmed.http://www. Gli esami spirometrici evidenziano un aumento della capacità polmonare totale e del volume residuo dovuti all’incremento della compliance. → È presente tachipnea con espirazione prolungata a labbra socchiuse poichè si crea una depressione che allontana il punto di equilibrio con riduzione dello spazio morto funzionale.org 211 → All’ispezione si ha un iperdistensione del torace con tendenza ad assumere la tipica forma a botte e ridotta espansibilità (torace iperespanso e ipoespansibile). A differenza del tipo B comunque il tipo A difficilmente va in carbonarcosi perchè iperventila. . È presente un impulso ventricolare destro sollevante e spostato verso il basso ed un galoppo presistolico che si accentua in inspirazione. enfisema compensatorio). →Il FVT è ridotto. La tendenza alle infezioni è inferiore rispetto ai pazienti con prevalente bronchite cronica. L’iperinflazione determina: abbassamento del diaframma e concavità verso l’alto delle cupole diaframmatiche aumento dello spazio chiaro retrocardiaco e retrosternale con spostamento in avanti dello sterno (nella proiezione laterale) slargamento degli spazi intercostali ed orizzontalizzazione delle coste Sono spesso apprezzabili bolle multiple con contenuto puramente aereo (enfisema bolloso). → Con la percussione si apprezza iperfonesi e all’auscultazione il murmure vescicolare appare ridotto. La principale causa di morte sono l’insufficienza cardiaca destra e l’insufficienza respiratoria ipercapnica. Si ha un ipertrasparenza dei campi polmonari e un’attenuazione della trama vasale in direzione periferica.

→Le indagini spirometriche evidenziano: una capacità vitale e VEMS ridotti a causa dell’incremento delle resistenza delle vie aeree un volume residuo solo moderatamente aumentato Il ritorno elastico del polmone è ridotto e la capacità di diffusione del CO è normale o di poco ridotta. I pazienti di tipo B per questi motivi vengono anche detti blue and bloater = blu e gonfi. All’inizio la tosse si manifesta solo nei periodi invernali e poi diventa persistente con periodi di espettorazione mucopurulenta o talvolta emorragica che si fanno sempre più frequenti. All’auscultazione si percepiscono ronchi e sibili che a differenza dell’asma attivo si modificano per sede ed intensità con la tosse e l’espettorazione. L’espettorazione mattutina ha lo scopo di espellere le secrezioni che hanno ristagnato nelle ore notturne a causa della riduzione della clereance mucociliare e della riduzione del tono ortosimpatico broncodilatatore. l’ispessimento delle pareti bronchiali e dei tessuti peribronchiali genera immagini a binario e opacità tubulari. Gli episodi di apnea ostruttiva durante il sonno accentuano l’ipossiemia e con essa l’eritrocitosi e l’ipertensione polmonare. L’Rx torace è caratterizzato dal tipico disegno polmonare sporco: i contorni vasali sono irregolari e sfumati. L’insorgenza della tosse è di tipo subdolo e progressivo.http://www. gravi e di durata maggiore. dove sono più rappresentate le strutture vascolari. L’ipertrofia ventricolare destra che segue l’ipertensione polmonare determina un itto sollevante e spostato in basso. In fase di fluidificazione del catarro possono essere presenti rantoli che tipicamente scompaiono con il colpo di tosse che rimuove la secrezione.org hackmed@hackmed. Alla cianosi oltre che la desaturazione dell’emoglobina contribuisce anche la poliglobulia secondaria a ipossia renale con incremento di eritropoietina. epatosplenomegalia e ascite. L’ipossiemia determina vasocostrizione ipossica delle arterie polmonari con conseguente incremento delle resistenze e cuore polmonare cronico che può condurre allo scompenso ventricolare destro con edemi declivi. Gli episodi di insufficienza respiratoria sono frequenti e associati alla presenza di infezioni che aumentano la quantità. È spesso presente cianosi anche nelle fasi di stato stabile e i pazienti vanno spesso in contro a episodi di ipoventilazione con esacerbazione dell’ipossiemia e comparsa di ipercapnia in occasione delle riacutizzazioni da infezioni. quando il muco occlude totalmente il bronco non si ha alcun rumore. . inizialmente è presente al risveglio al mattino e raramente supera i 60 ml/die.hackmed. è presente inoltre un galoppo protodiastolico accentuato in corso di inspirazione.org 212 il paziente è generalmente brachitipo e in sovrappeso e accanito fumatore che da molti anni presenta una tosse produttiva. Pertanto il danno maggiore si esercita nei confronti della componente ventilatoria il che determina una riduzione del rapporto V/Q con effetto shunt che determina ipossiemia e cianosi con ipercapnia. la viscosità ed il carattere purulento delle secrezioni determinando un incremento della broncoostruzione. Le alterazioni sono dovute alla bronchite cronica che si associa ad enfisema centroacinoso che interessa la porzione centrale del lobulo e compromette di meno quella periferica. Perché si abbiano dei rumori respiratori deve essere presente flusso aereo. La frequenza respiratoria è normale ed i muscoli respiratori accessori non sono utilizzati.

quando infatti al pCO2 è troppo elevata anziché stimolare la ventilazione la deprime (il paziente respira per stimolo ipossico e non ipocapnico).org hackmed@hackmed. In caso di enfisema per ridurre la distruzione parenchimale ad opera di enzimi litici rilasciati da cellule infiammatorie vengono utilizzati corticosteriodi. Indagini strumentali → Indagini di primo livello: spirometria che da valori statici + curva flusso-volume Rx torace Ossimetria Risposta a broncodilatatori (test di reversibilità della broncostruzione) → Indagini di secondo livello: Spirometria complessa che da VR e CPT Emogas analisi arteriosa DL co/ DL Kco ECG Dosaggio dell’Hb Wash out dell’azoto → Indagini specifiche: Studio dell’escreato Dosaggio di AAT TAC ad alta definizione per la localizzazione dell’enfisema Test da sforzo (ergometria) Pressione espiratoria massima Terapia Fondamentale è la prevenzione: Astensione dal fumo di tabacco Vaccinazione antinfluenzale Terapia delle riacutizzazioni La terapia agisce su diversi versanti: Terapia antibiotica tempestiva in caso di infezione prima dei sintomi di riacutizzazione facilitazione dell’emissione dell’espettorato: Idratazione del paziente Drenaggio posturale Farmaci fluidificanti No sedativi per la tosse Riduzione dello spasmo bronchiale (broncodilatatori) Gli agonisti β2-adrenergici per via inalatoria (erogatori spray a dose prefissata con distanziatore) sono i farmaci di prima scelta per ottenere un rapido miglioramento in caso di broncospasmo acuto.http://www. Gli anticolinergici presentano effetti collaterali inferiori ai β2-agonisti e non tendono a determinare ipossiemia. terbutalina e talbutamolo è ridotta durante le esacerbazioni della BPCO e ciò consente somministrazioni ravvicinate. Durante la riacutizzazione la dose abituale di ipatropio (2 erogazioni ogni 6 ore) può essere aumentata fino a 4-6 erogazioni ogni 4-6 ore per ottenere una broncodilatazione ottimale.org 213 A differenza del tipo A il tipo B va facilmente in contro a carbonarcosi perchè ipoventila.hackmed. . In alternativa si possono utilizzare farmaci anticolinergici come il bromuro ipatropio che hanno una zione più prolungata. L’emivita di farmaci come metaproterenolo. da ridurre a 2-4 erogazioni ogni 4 ore quando la sintomatologia inizia a migliorare. se tollerate anche ogni 30-60 minuti.

Terapia a lungo termine Riabilitazione polmonare: Educazione del paziente Cessazione del fumo Dieta (i malati ipercapnici possono alimentarsi con carboidrati) Esercizio fisico Supporto psico-sociale Ossigenoterapia Indicazioni: PaO2 < 55 mmHg.5 mg/Kg ev ogni 6 ore per 3 giorni.org hackmed@hackmed. L’efficacia dell’ossigenoterapia va monitorata tramite ripetute emogasanalisi. Ventilazione meccanica È indicata nei pazienti con insufficienza ventilatoria acuta. Con cannule nasali con volumi da 0. stabili emodinamicamente ed in grado di mantenere la pervietà delle vie aeree e di espettorare. La ventilazione non invasiva a pressione positiva con maschera nasale o facciale rappresenta una alternativa all’intubazione nei pazienti vigili e collaboranti.hackmed. Terapia chirurgica Resezione polmonare (penumoplastica riduttiva) Trapianto di polmone (monopolmonare o bipolmonare) il limite è rappresentato dalla disponibilità di organi . danni d’organo (cuore polmonare cronico). La necessità di utilizzare alte concentrazioni di ossigeno suggerisce la presenza di complicazioni.5-4 l/min con scopo di raggiungere PaO2 di 60 mmHg. Si utilizza metilprednisolone 0. dopo alcuni giorni si passa la prednisone 40-60 mg/die per os da ridurre lentamente.http://www.org 214 Nelle riacutizzazioni della BPCO che necessitano l’ospedalizzazione i glucocorticoidi sono a volte indicati.

Il restringimento del faringe può essere dovuto a: → Cause anatomiche Un aumento delle resistenze delle vie aeree superiori al flusso si può avere per riduzione del calibro di queste a causa di diverse patologie o variazioni anatomiche: Accumulo di tessuto adiposo nel collo (obesità centrale soprattutto nei maschi) Alterazione di strutture scheletriche Retrognazia (retrazione del mento) Micrognazia Brachicefalia Ipertrofia del mento. Riduzione del tono della muscolatura del faringe Riduzione della risposta di adattamento della ventilazione al carico (per esempio da ostruzione delle vie aeree) Riduzione della pO2 e aumento della pCO2 a causa dell’ipoventilazione (la riduzione della pO2 non determina delle variazioni significative della saturazione dell’ossiemoglobina a causa della forma della curva di saturazione dell’Hb che si trova per questi valori nel suo plateau) Aumento delle resistenze delle vie aeree superiori che determina vibrazione delle pareti del faringe (russamento) soprattutto nei soggetti obesi e di sesso maschile e in posizione supina OSAS (SINDROME DA APNEA OSTRUTTIVA DURANTE IL SONNO) La causa dell’apnea ostruttiva è rappresentata dall’incremento delle resistenze delle vie aeree superiori con restringimento del faringe. Riduzione del tono della muscolatura scheletrica Nel sonno ad onde lente l’attività dei muscoli intercostali e accessori della respirazione è ridotta fino a scomparire nel sonno REM.org 215 CAP 5 PATOLOGIE APNEA RESPIRATORIE ASSOCIATE AL SONNO Interruzione del flusso respiratorio della durata > 10 sec associato ad una riduzione della saturazione di ossigeno >4%.http://www.org hackmed@hackmed. è considerata patologica quando compare con una frequenza > 5 episodi l’ora. determina il collabimento delle sue pareti in corso di ispirazione in cui la contrazione dei muscoli inspiratori determina una depressione intratoracica che si trasmette anche al faringe. . come avviene durante il sonno in particolare REM. Vi sono 3 tipi di apnea: Apnea centrale in cui vi è la mancanza dell’impulso nervoso alla respirazione e quindi l’assenza del movimento dei muscoli toraco-addominali che determinano l’interruzione del flusso respiratorio (interruzione dell’attività meccanica respiratoria) Apnea ostruttiva in cui si ha l’impulso respiratorio e quindi il mantenimento dell’attività meccanica respiratoria ma il flusso di aria cessa a causa dell’occlusione delle vie aeree cui seguono movimenti toracici che cercano di vincere l’ostruzione Apnea mista in cui si ha una apnea centrale seguita da una apnea ostruttiva (probabilmente l’apnea centrale fa seguito ad una fase di iperventilazione che ha determinato ipocapnia con depressione dello stimolo alla ventilazione) Sono dovute a diversi fattori: Cessazione della stimolazione centrale connessa con lo stato di veglia Nel sonno ad onde lente la ventilazione rimane ancora sostenuta dallo stimolo chimico mentre durante il sonno REM la ventilazione risente di meno degli stimoli chimici e diventa irregolare con intervalli con ventilazione rapida e superficiale e apnee. Una riduzione del tono dei muscoli del faringe.hackmed. dell’ugola o delle tonsille (soprattutto nel bambino) Macroglossia BPCO → Cause funzionali Il faringe non possiede uno scheletro osteocartilagineo di sostegno e la sua pervietà è esclusivamente assicurata dal tono del muscoli dilatatori. del palato molle.

intervallate solo da brevi pause ventilatorie e sono indipendenti dalla posizione assunta. Nei casi più gravi l’ipoventilazione notturna determina una condizione di insufficienza respiratoria cronica con ipossiemia. L’iperventilazione riesce in breve tempo a riportare i valori dei gas arteriosi ai livelli preapnoici. Inizialmente le apnee compaiono soltanto durante la fase REM e possono essere presenti solo quando viene assunta la posizione supina.hackmed. La ripresa del flusso è accompagnata da un intenso russamento e da una iperventilazione indotta dal riflesso barocettivo che determina anche un incremento del tono ortosimpatico con incremento della frequenza cardica e della pressione arteriosa per vasocostrizione. Il russamento acquista tipicamente un carattere intermittente. soprattutto se il paziente soffre di altre patologie che determinano ipossiemia come la BPCO (sindrome da ovelapping). L’ostruzione delle vie aeree determina una interruzione del flusso respiratorio che in base alla sua durata determina un certo grado di ipossia e ipercapnia. L’incremento della pressione sia sistemica che polmonare è inoltre dovuto alla vasocostrizione indotta dall’ipossia che si verifica in corso di apnea. Fisiopatologia L’episodio di apnea ostruttiva in genere avviene durante la fase di sonno REM in cui si ha il massimo di ipotonia dei muscoli dilatatori del faringe. ipercapnia e ipertensione polmonare persistenti anche durante la veglia. Complicanze a breve termine dell’OSAS sono: Incidenti stradali e lavorativi Aritmie Convulsioni Epilessia Complicanze a lungo termine: Malattie cerebrovascolari ipertensive (infarto del miocardio e ictus) Ipertensione polmonare con cuore polmonare cronico Diagnosi Criteri maggiori di diagnosi sono: Russamento tipicamente intermittente .http://www. ossia si osserva un ripetersi ciclico di pause dovute all’apnea seguite da brevi sequenze di atti respiratori più frequenti e con forte russamento. La presenza dell’arousal determina la frammentazione del sonno e la comparsa di sonnolenza diurna nei casi più gravi accompagnata anche da deterioramento intellettuale. Nei casi più gravi si succedono ininterrottamente per tutto il tempo del sonno. disturbi comportamentali. La diminuzione della pressione toracica determina inoltre un incremento della pressione transmurale aortica con conseguente aumento del postcarico del ventricolo di sinistra che può contribuire all’insufficienza ventricolare sinistra. Clinica L’OSAS si instaura in genere in soggetti che sono stati a lungo russatori. La sonnolenza diurna associata all’obesità configura la sindrome di Pickwick. variazioni della personalità.org 216 L’obliterazione parziale del lume faringeo determina il russamento mentre l’obliterazione totale determina l’apnea. Inoltre lo sforzo respiratorio determina una riduzione della pressione intratoracica con aumento del ritorno venoso che determina bradicardia riflessa con battiti ectopici sopraventricolari che possono indurre l’insorgenza di aritmie che possono a loro volta essere responsabili di morte cardiaca improvvisa.org hackmed@hackmed. Sono importanti nella patogenesi dell’OSAS anche fattori ambientali come il fumo. D’altra parte l’ipertensione polmonare può contribuire all’insorgenza del cuore polmonare cronico e quindi all’insufficienza ventricolare destra. l’alcol e l’uso di sedativi. In seguito allo stimolo ipossico e ipercapnico si verifica una stimolazione alla respirazione con uno sforzo da parte dei muscoli respiratori sempre più intenso che determina la comparsa dell’arousal cioè di un alleggerimento del sonno che solo raramente viene avvertito dal paziente come un vero e proprio risveglio in cui si ha un brusco e forte incremento di attività dei muscoli dilatatori del faringe e quindi ripresa del flusso aereo.

ipertensione.hackmed. correzione della retrognazia. alterazioni craniofacciali (esame otorinolarigoiatrico) obesità. asportazione di polipi nasali e tonsille ipertrofiche La somministrazione di benzodiazeprine è controindicata. → Terapia chirurgica di uvulopalatofaringoplastica che consiste nell’asportazione dei tessuti molli faringei in modo da ampliare il calibro delle vie aeree superiori (indicazione nel 5% dei casi poichè risolve solo la componente anatomica e non quella funzionale) → Apparecchiature di ortodonsia che applicate prima di andare a dormire mantengono la pervietà delle vie aeree spostando la mandibola e prevenendo l’adesione della lingua alla parete posteriore del faringe Altri interventi chirurgici in casi specifici: accorciamento del muscolo genioglosso. se invece i criteri clinici sono positivi e l’ossimetria è negativa si procede alla polisonnografia che non viene fatta di routine perchè è un test dispendioso e complicato Polisonnografia che comprende il monitoraggio degli stadi del sonno (tramite EEC).http://www. è l’indagine di screening che permette di confermare la diagnosi se i criteri clinici sono positivi o permette di escludere la diagnosi se i criteri clinici sono negativi. Questo apparecchio permette di abolire le apnee ed il russamento ma non modifica la saturazione dell’ossiemoglobina perciò va integrato con l’ossigenoterapia realizzata arricchendo l’aria erogata con ossigeno. Non tutti i pazienti però sono in grado di tollerarla a causa di effetti collaterali quali secchezza delle vie nasali e della bocca e sensazione di freddo. alcol e sedativi dimagrimento in individui obesi variazione di posizione durante il sonno → Ventilazione a pressione positiva continua (CPAP) Consiste nell’erogazione di aria a pressione positiva attraverso una mascherina nasale la quale sostiene meccanicamente le vie aeree superiori controbilanciando le forza che tendono a farle collabire. Oltre i 50 anni il 50% degli individui russa e di questi il 50% ha anche apnea. ostruzione retrolinguale e retroparietale (?) Cefalometria (diametri Rx) non più utilizzata tranne che per il diametro orizzontale della mandibola TC e RMN collo Terapia → Modifiche comportamentali: riduzione di fumo. SINDROME DA APNEA CENTRALE DURANTE IL SONNO È caratterizzata dalla presenza di apnee centrali della durata di almeno 10 secondi provocate da disfunzioni del centro del respiro e che quindi al contrario delle apnee centrali non si associano a sforzi respiratori evidenziabili poligraficamente. dell’attività ventilatoria (flusso aereo oronasale e movimenti toracoaddominali) della saturazione ossiemoglobinica (ossimetria) dell’elettrocardiogramma e della posizione corporea Valutazione ORL (pervietà nasale.org 217 Sonnolenza diurna (soggettiva) Il russamento può anche non essere associato all’apnea. Indagini strumentali sono: MSLT (multiple sleep latency test) che valuta la latenza e durata della fase REM e permette di valutare obiettivamente la sonnolenza diurna (diagnostico se > 20 minuti) Ossimetria notturna che permette di valutare le cadute di saturazione ossiemoglobinica.org hackmed@hackmed. La sonnolenza diurna è valutabile attraverso dei questionari in cui si valuta la possibilità di addormentarsi in particolari situazioni cui si da un punteggio. L’applicazione della CPAP va continuata a lungo termine in quanto l’interruzione determina la recidiva delle apnee. All’esame obiettivo vanno indagate le alterazioni delle vie aeree. aritmie (visita cardiologica). . stato locale di ugola tonsille e palato molle.

quando la ventilazione dipende fondamentalmente dallo stimolo chimico. La somministrazione di ossigeno a basso flusso comporta una riduzione delle apnee. cianosi.org hackmed@hackmed.http://www.hackmed. Terapia L’acetazolamide (100 mg/die) inibitore dell’anidrasi carbonica ha dato in una cerata percentuale di casi buoni risultati riducendo il numero e la durata delle apnee. Clinica La sintomatologia è caratterizzata principalmente da insonnia (frequenti risvegli notturni) associata eventualmente ad ipersonnia. quindi si ha il riaddormentamento cui segue l’ipoventilazione. Se a questo punto interviene un risveglio (come si ha nelle fasi di addormentamento in cui si ha una fluttuazione tra sonno e veglia) l’ipercapnia che si è instaurata determina una iperventilazione.org 218 Durante il sonno la pCO2 scende al di sotto della soglia necessaria per l’innesco della ventilazione e si sviluppa una apnea (compensatoria) che determina un innalzamento della PCO2 fino a quando questa non ritorna al valore critico in grado di innescare la respirazione. apnee e convulsioni specialmente durante il sonno non REM. Come la OSAS le complicanze delle forme più severe sono principalmente rappresentate da disturbi cardiovascolari di natura ipertensiva e aritmie. . Le cause di apnea centrale sono: Deficit o incremento di attività del centro del respiro Malattie neuromuscolari Patologie associate a iperventilazione e quindi ipocapnia come malattie cardiovascolari o polmonari che determinano ipossiemia Permanenza ad alte quote che determina ipossiemia o ipossia L’apnea centrale può fare anche parte di una sindrome da ipoventilazione alveolare primitiva o secondaria. La sindrome da ipoventilazione alveolare secondaria è dovuta a lesioni delle strutture centrali secondarie a processi infettivi o vascolari. I pazienti affetti sono in grado di mantenere una adeguata ventilazione durante la veglia grazie agli stimoli connessi con lo stato di vigilanza ma cessano di ventilare nel sonno specie non REM. La malattia si manifesta sin dai primi giorni di vita con ipoventilazione. Se il ciclo si ripete si configura il respiro periodico o di Cheyne-Stokes che è caratterizzato da dall’alternarsi di periodi di progressivo incremento dell’ampiezza degli atti respiratori alternati a fasi di decremento fino all’apnea. La sindrome da ipoventilazione alveolare primitiva o maledizione di Odine è una malattia caratterizzata da assenza del controllo chimico della respirazione.

Nei versamenti di cospicua entità è presente dispnea dopo modico sforzo e talvolta anche a riposo. Eziopatogenesi Dal punto di vista eziopatogenetico i versamenti pleurici vengono differenziati in alla natura del liquido pleurico: Versamento trasudatizio indica che si ha una alterazione sistemica dei fattori che determinano il bilancio di produzione del liquido pleurico e che la pleura funziona solo da serbatoio senza partecipare alla patologia Versamento essudatizio indica che si ha una alterazione locale dei fattori e un incremento della permeabilità capillare indice di una patologia infiammatoria della pleura stessa (pleurite). Il dolore pleurico tende ad attenuarsi e a scomparire quando compare la raccolta liquida. È presente al limite superiore del torace un soffio pleurico che rappresenta l’anomala trasmissione del soffio laringeo attraverso il versamento pleurico.http://www. → Alla percussione è presente ottusità. la dispnea è dovuta all’alterazione della meccanica polmonare da parte del versamento di cospicua entità.org 219 CAP 6 PATOLOGIE DELLA PLEURA VERSAMENTO PLEURICO È un abnorme accumulo di liquido nella cavità pleurica conseguente ad una alterazione dei processi di filtrazione e di riassorbimento del liquido pleurico. Si ha tosse dovuta alla stimolazione dei recettori pleurici. Obiettività → All’esame obiettivo è presente asimmetria del torace con l’emitorace interessato iperespanso e ipoespansibile. Il dolore da luogo al respiro interciso cioè determina l’interruzione dell’atto respiratorio. In genere non si verifica una significativa alterazione degli scambi gassosi in quanto per vasocostrizione ipossica delle zone atelettasiche il sangue viene deviato verso le zone ventilate e non si verifica alterazione del rapporto V/Q. → Alla palpazione il FVT appare ridotto o scomparso. La quota di eccesso di filtrazione deve essere 30 volte maggiore del normale in modo da superare le capacità di riassorbimento dei linfatici e da determinare un allontanamento dei 2 foglietti pleurici di almeno 1 cm. In caso di pleurite ci può essere presente un dolore pleurico da irritazione in sede epicritica (cioè dove è presente l’infiammazione) in genere di tipo gravativo ed esacerbato dagli atti del respiro e dalla tosse. In genere un versamento cospicuo determina una riduzione del volume polmonare di 1/3 mentre i restanti 2/3 non sono coinvolti a causa dell’incremento di volume della gabbia toracica. in questo caso quindi la pleura è coinvolta nella patologia Fisiopatologia Il versamento polmonare determina il collasso (atelettasia del polmone sottostante) in rapporto alla sua entità.org hackmed@hackmed.hackmed. Sono più evindenti in fase iniziale (quando il liquido accumulato è poco) e in fase di guarigione (quando i liquido è stato in parte riassorbito). . → Il murmure vescicolare appare ridotto e assente nel terzo inferiore del polmone interessato (zona atelettasica). → All’auscultazione sono presenti gli sfregamenti pleurici. Clinica La sintomatologia dipende dall’entità del versamento e dalla velocità con cui esso si è formato e dalla natura del versamento. La variazione degli indici volumetrici di funzionalità polmonare si hanno solo in corso di versamenti massivi.

Diagnosi La diagnosi di natura del versamento è consentita dall’esame del liquido estratto tramite toracentesi. In caso di grave versamento è presente nella regione paravertebrale dell’emitorace sano una zona di ottusità detta triangolo di Grocco dovuto allo spostamento del mediastino in senso posteroinferiore sotto la spinta del liquido dell’emitorace opposto.org 220 Nei versamenti pleurici di origine infiammatoria il margine superiore descrive una linea a convessità superiore (linea di Damioseau-Ellis) che parte dalla linea vertebrale si dirige in alto e in fuori fino a raggiungere il punto più alto in corrispondenza della linea ascellare posteriore e lì scende verso il basso e in avanti descrivendo una curva con convessità in alto in anteroposteriore.org hackmed@hackmed. Criteri di Light per definire un versamento di tipo essudatizio: Rapporto proteine del liquido/ siero > 0. PS < 1015 e bassa cellularità Essudato: concentrazione proteica > 3 g/dl.5 Rapporto concentrazione LHD liquido/siero >0. PS > 1015 e alta cellularità Normalmente i tipi cellulari presenti sono elementi ematici e cellule mesoteliali di sfaldamento.hackmed. sul lato malato in modo che il lato sano abbia una maggiore mobilità ventilatoria. . → Il paziente in genere mantiene il decubito laterale inizialmente quando il versamento è di piccola entità sul lato sano poichè la pressione sul lato malato aggrava il dolore pleurico successivamente. L’esame chimico-fisico del liquido pleurico permette di stabilire in primo luogo se il versamento è di natura essudatizia o trasudatizia: Trasudato: concentrazione proteica < 3 g/dl. L’esame citologico permette di identificare elementi atipici in caso di pleurite neoplastica.6 Concentrazione LHD del liquido pleurico > di 2/3 rispetto alla concentrazione sierica massima di LDH in condizioni normali L’essudato può essere di diversa natura: Sieroso Siero-fibrinoso Purulento Emorragico Importante è anche il PH del liquido pleurico: → essudato + PH acido: Empiema Neoplasia Connettiviti TBC Emotorace Pancreatite Perforazione esofagea Fistola pancreatico pleurica → trasudato + PH acido Urinotorace (per rottura dell’uretere) L’esame colturale consente di identificare eventuali ceppi batterici sopratutto se il liquido si presenta purulento e di verificare la loro sensibilità a vari antibiotici tramite l’antibiogramma.http://www. quando il versamento si fa abbondante e scompare il dolore. Tra la linea di Damioseau-Ellis e la colonna vertebrale si ha un’area di iperfonesi denominata triangolo di Garland che corrisponde alla massa di polmone areato spinto verso l’alto e verso l’interno dal liquido.

org hackmed@hackmed.hackmed. pancreatite. Altre alterazioni citologiche possono essere: Linfocitosi in caso di pleurite di natura infettiva in particolare TBC (un tappeto di linfociti attivati è tipico delle forme granulomatose) o linfoma Eosinofilia suggestiva di infezioni fungine o parassitarie o pneumotorace o sindrome di Chung-Strauss Basofilia suggestiva di linfoma Esami aggiuntivi in casi particolari sono: Concentrazione di glucosio Ematocrito Dosaggio di colesterolo e trigliceridi Auto-Ab Adenosindeaminasi All’Rx torace il versamento determina un’area di opacità di densità omogenea localizzata in genere in posizione declive. In presenza di versamento massivo l’emitorace appare completamente opacato e si verifica abbassamento del diaframma. In base al tipo di essudato possiamo distinguere: Pleurite sierosa Pleurite siero-fibrinosa Pleurite emorragica Pleurite purulenta o empiema In genere la parte la parte fluida dell’essudato viene riassorbita e la componente fibrinosa va in contro a risoluzione o organizzazione con formazione di aderenze fibrose. ascesso. Alla TC il versamento si dispone secondo una tipica configurazione a menisco posteriore. ernia diaframmatica) Collagenopatie Sarcoidosi (si associa alla presenza di granulomi a livello della pleura) Sindrome di Dressler = pericardite + pleurite sierofibrinosa + polmonite interstiziale .org 221 La ricerca delle cellule neoplastiche può essere eseguita tramite Ab monoclonali soprattutto in caso di neoplasie come il mesotelioma in cui c’è una scarsa esfoliazione. La TC fornisce utili informazioni sulla natura del versamento e sulla situazione del parenchima polmonare e del mediastino. L’ecografia è in grado di evidenziare versamenti anche molto piccoli. Le principali cause di versamento pleurico essudatizio: Neoplasia Patologia infettiva Embolia polmonare Patologia digerente (perforazione esofagea. Il proiezione LL il limite superiore del versamento è invece concavo verso l’alto con punti più elevati anteriormente e posteriormente. Può essere fatta anche una toracoscopia che si basa sull’introduzione di uno strumento ottico attraverso uno spazio intercostale che permette di avere una visione diretta del cavo pleurico ed effettuare prelievi bioptici mirati o il brushing.http://www. PLEURITE È una infiammazione dei foglietti pleurici che si accompagna a versamento di tipo essudatizio nel cavo pleurico causato principalmente dall’incremento della permeabilità capillare a livello pleurico. non visibili all’Rx che appaiono anecogeni e possono costituire una finestra acustica per lo studio delle strutture sottostanti. aumento dell’ampiezza degli spazi intercostali e spostamento del mediastino verso il lato sano. L’ecografia inoltre può essere agevolmente effettuata al letto del paziente e fornisce una guida per il drenaggio del versamento.

La concentrazione di glucosio. Gli IC attivano il complemento con produzione di anafilotossine che incrementano la permeabilità capillare ed hanno azione chemiotattica nei confronti delle cellule infiammatorie.3. Stafilococco o microrganismi anaerobi. LDH e il PH sono fondamentali per differenziare un versamento complicato da uno non complicato: Versamento non complicato: PH > o = 7.org hackmed@hackmed.1. concentrazione di glucosio > 60 mg/dl e LDH < 500 U/l . Il liquido pleurico rivela leucocitosi con incremento soprattutto di PMN. È importante anche la ricerca dell’adenosindeaminasi (ADA) un enzima che si occupa della trasformazione dell’inositolo. ANA > 1 : 160 Pleuriti neoplastiche . Altre caratteristiche del versamento tubercolare sono il carattere essudativo (proteine > 50 g/l) il PH acido la linfocitosi e la concentrazione di glucosio < 30 mg/dl. si risolve tramite terapia antibiotica Versamento complicato: PH < 7. La diagnosi definitiva di pleurite tubercolare può in alcuni casi derivare dalla dimostrazione dei tipici granulomi su campioni di biopsia pleurica. La diagnosi si basa sull’esame colturale del liquido pleurico ma può essere difficoltosa a causa dello scarso numero di microrganismi presenti nel campione. soprattutto linfociti T. concentrazione di glucosio < 40 mg/dl e LDH > 1000 U/l . si procede immediatamente al drenaggio Pleurite tubercolare Nel periodo primario la pleurite costituisce una manifestazione di elevata reattività. L’evoluzione della pleurite di solito è la formazione di briglie aderenziali con retrazione cicatriziale che può anche essere importante e portare a grave deficit funzionale.hackmed.org 222 Sindrome di Megis = tumore ovarico o fibroma uterino che danno ascite con passaggio di liquido dalla cavità peritoneale a quella pleurica Farmaci (isoniazide. mentre nella fase postprimaria essa può manifestarsi secondariamente a: diffusione a partenza da un focolaio nel parenchima sottostante propagazione da un linfonodo disseminazione ematogena Molto frequentemente si manifesta una pleurite siero-fibrinosa a carattere quindi essudativo.http://www. Pleuriti in corso di collagenopatie Sono frequenti in corso di: LES (20%) AR (5%) Che sono patologie sistemiche che si associano a sierositi ricorrenti cioè infiammazione delle sierose in seguito a deposito di IC o loro formazione a livello locale. nitropantofoina = disinfettante delle vie urinarie) Radiazioni uremia Emotorace chilotorace Embolia polmonare L’embolia polmonare determina ipertensione polmonare e quindi versamento di tipo trasudatizio il quale però può diventare anche essudatizio per 2 motivi: Vi può essere un infarto polmonare con infezione secondaria Vi può essere necrosi dei capillari con conseguente incremento della permeabilità Pleurite parapneumonica Una frequente causa di pleurite è la polmonite batterica tipica soprattutto Pneumococco. La diagnosi viene fatta tramite il titolo di Ab specifici: AR. fattore reumatoide (?) > 1 : 320 LES.

A seconda della gravità della perdita e del sanguinamento in atto. e con adeguati trattamenti dopo essere stato raccolto può venir reinfuso. TC e ecografia e solo raramente si deve arrivare alla toracocentesi esplorativa. delle intercostali o del parenchima polmonare. e con toracotomia di urgenza se la perdita si mantiene per oltre 200 ml/h. Il liquido pleurico può essere siero-ematico o francamente emorragico.000 GR/ml si tratta di emotorace. la diagnosi differenziale viene fatta dosando gli isoenzimi: salivari = perforazione esofagea pancreatiche = pancreatite acuta o cronica EMOTORACE È caratterizzato dalla presenza di sangue nel cavo pleurico frammisto a numerosi coaguli che se di grave entità porta quasi invariabilmente a morte. Non sempre è possibile dimostrare nel liquido pleurico la presenza di cellule neoplastiche. si associa a mediastinite con versamento pleurico. si assiste anche alla insufficienza respiratoria da impossibilità di espansione polmonare. In entrambi i casi si ha presenza di amilasi nel liquido pleurico. Può essere dovuto anche ad endometriosi pleurica. Pleurite in corso di patologie GE La perforazione esofagea. PNEUMOTORACE Viene definito come la raccolta di aria all’interno della cavità pleurica con conseguente retrazione del parenchima polmonare sottostante. Se c’è anche aria (emo/pneumotorace) si hanno dei livelli idroaerei. Eziopatogenesi → Pneumotorace spontaneo Primitivo che si sviluppa in soggetti apparentemente sani in modo acuto e senza alcuna causa apparente .hackmed. La diagnosi viene fatta con Rx torace. La diagnosi differenziale tra una pleurite emorragica e un emotorace viene fatta in base al valore dell’ematocrito del liquido pleurico: se l’ematocrito è maggiore del 50% di quello del sangue periferico si tratta di emotorace o in base alla concentrazione di globuli rossi: > 100. Il sangue nella pleura si coagula molto lentamente. L’opacamento di un campo polmonare intero indica una perdita ematica di almeno due litri.http://www. Sia la pancreatite acuta che quella cronica si possono associare a versamento pleurico. La principale causa è un trauma toracico o la rottura di vasi epigastrici. si ricorre a diverse metodiche: il sanguinamento si tratta con drenaggio pleurico se è superiore a 500 ml (il catetere di drenaggio viene posto nell’VIII spazio intercostale). mentre la opacità di un seno costo-diaframmatico indica 500 ml. La rottura dei vasi maggiori del mediastino è rara ma provoca un emotorace massivo. La presenza di un grave sanguinamento è drammatica perché oltre allo shock ipovolemico e all’anemizzazione acuta.org 223 Sono dovute a diffusione transcelomatica di diversi tumori in particolare: Carcinoma della mammella Carcinoma dello stomaco Carcinoma del rene Carcinoma dell’ovaio linfoma La pleurite neoplastica può anche essere dovuta ad un tumore primitivo della pleura il mesotelioma o da un tumore polmonare con vivace angiogenesi o tendenza ad infiltrare i linfatici. in caso di ulcere perforanti o EDGS. In caso di sanguinamenti di 100-200 cc il sangue viene riassorbito e i coaguli vanno in contro ad organizzazione con formazione di aderenze pleuriche.org hackmed@hackmed.

uno pneumotorace parziale è il più lieve (frequente al primo episodio) mentre quello totale e quello iperteso sono imponenti. Si ha quando un trama penetrante porta con se un lembo che all’aumentare della pressione pleurica forma un tappo che impedisce il rifornimento dello pneumotorace. che possono essere minacciose per la vita del paziente. tumori. I sintomi più comuni sono: Dolore improvviso all’emitorace interessato (irritazione e distensione della pleura parietale) Dispnea . Quest’aria impedisce l’espansione del polmone malato che risulta collassato all’ilo. Se la quantità d’aria entrata è piccola. agobiopsie.org 224 secondario che si instaura come complicazione di una malattia polmonare in particolare enfisema e bronchite cronica (anche fibrosi cistica. In questo caso si parla di pneumotorace chiuso parziale. quando la breccia si chiude prima del collasso del polmone.http://www. Clinica I sintomi dipendono dal grado di collasso e di compressione che si attua sul polmone e sul cuore. colpisce per lo più gli anziani e deriva da rottura di bolle pleuriche → Pneumotorace traumatico iatrogeno diagnostico (cateterismo sbagliato. Il risultato è la insufficienza respiratoria associata a compressione e insufficienza cardiaca. parziali.org hackmed@hackmed. il quale risulta quindi limitato nella sua possibilità di espansione. in modo da consentire la penetrazione dell’aria in inspirazione ma non la sua fuoriuscita in espirazione. perché in questo caso l’aria nella cavità pleurica è stabile e non c’è comunicazione con l’esterno e viene gradualmente riassorbita. ma ad ogni inspirazione il cavo pleurico si espande. infezioni da pneumocistis (AIDS).hackmed. metastasi polmonari o pleuriche. Pneumotorace iperteso: quando la breccia si occlude in maniera incompleta. l’aria entra nel polmone durante l’inspirazione e ne esce durante l’espirazione e nel cavo pleurico la pressione tende ad eguagliare quella atmosferica. meno grave. toracentesi ecc. Come intensità.) o terapeutico in epoca preantibiotica veniva utilizzato per favorire il collasso di caverne tubercolari in modo da velocizzarne il riassorbimento. diminuendo il RV. così come quello aperto se la lesione è consistente. Il meccanismo pendolare del mediastino inoltre comprime anche il cuore e le cave. Pneumotorace chiuso completo: quando la breccia si chiude spontaneamente.neoplasie mediastiniche. oggi l’unica indicazione l’emostasi di emorragie irrefrenabili traumi toracici penetranti o non penetranti (dovuto a lacerazione pleuropolmonare) Fattori scatenanti in grado di determinare la rottura delle bolle con passaggio dell’aria nello spazio subpleurico sono: Sport Sforzo fisico intenso Tosse e starnuti Fattori predisponenti inoltre sono: Fumo di tabacco Patologie polmonari e tosse cronica Nel neonato si può avere una forma spontanea primitiva dovuta all’aspirazione di sangue o muco che danneggia il tessuto polmonare immaturo. polmoniti con ascesso. Per effetto di questo meccanismo a valvola il cavo pleurico tende ad aumentare sempre più di volume e la pressione al suo interno aumenta gradualmente fino a raggiungere valori superiori a quelli atmosferici. Questo provoca nel mediastino lo stesso effetto dello pneumotorace aperto. il polmone non collassa del tutto. possono anche essere asintomatiche. ma più marcato perché si raggiungono pressioni maggiori. e il mediastino devia dal lato del polmone sano (sbandamento del mediastino). Le forme lievi e piccole. Fisiopatologia L’evoluzione dello pneumotorace dipende dal comportamento della breccia pleuropolmonare o parietale che ha dato luogo al formarsi della raccolta aerea: Pneumotorace aperto: si verifica quando la breccia rimane pervia. tubercolomi sub-pleurici che si rompono formando una fistola).

gli spazi intercostali sono allargati e il mediastino è spostato controlateralmente. Si tende a non usarla nei pazienti giovani perché non risulta in genere necessaria l’analisi del parenchima polmonare (che raramente è compromesso). L’assunzione di un radiogramma in fase espiratoria da indicazioni sul tipo di pneumotorace: se è chiuso solo il polmone si ridurrà di volume mentre se è aperto il volume del polmone e dello pneumotorace si ridurranno in modo identico. Può essere presente turgore giugulare per angolazione della vena cava superiore (?). La TC. completamente collassato presso l’ilo. in caso di dubbio. è diagnostica nel 100% dei casi ed è in grado di valutare la patologia polmonare sottostante.org hackmed@hackmed. Diagnosi All’ispezione l’emitorace interessato si presenta ipomobile e iperespanso.hackmed.http://www. La finalità è la riespansione del polmone. al margine superiore della costa per non toccare il fascio vascolonervosi) con inserimento di un tubo collegabile ad una valvola ad acqua che impedisce il rifornimento dello pneumotorace dall’esterno. Nello pneumotorace di maggiori dimensioni invece la dispnea aumenta di intensità. sudorazione e ipotensione fino allo shock. alla palpazione è presente riduzione del FVT. il diaframma è abbassato. RX torace in ortostatismo evidenza ipertrasparenza nella cavità pleurica ed ipotrasparenza del polmone collassato. Quando si verifica. Complicazioni Pneumotorace bilaterale: assai grave. il soggetto giunge in genere asfitico o in coma (se giunge). l’eliminazione delle cause. oppure per l’accumulo di secreto o sangue. nel tamponamento cardiaco. l’emotorace complica l’evoluzione dello pneumotorace in quanto il sangue ha tendenza alla coagulazione e tende facilmente all’organizzazione con formazione di briglie di fibrina che possono portare al fibrotorace Mancata risepansione del polmone: per la presenza di grosse bolle pleuriche che non si richiudono. alla percussione è presente ipertimpanismo e all’ascoltazione riduzione del murmure vescicolare. mette in pericolo la vita del paziente. . Terapia La prima manovra da fare in un pneumotorace aperto è cercare di chiuderlo. Infezione (pio-pneumotorace): aumenta il rischio quando c’è una perdita d’aria molto intensa dal polmone o rimane per lungo tempo un drenaggio pleurico. che diminuendo la PN2 nell’aria alveolare. Il drenaggio pleurico si fa tramite toracotomia (dal secondo spazio intercostale lungo la linea emiclaveare. Se lo pneumotorace è più importante va trattato. la profilassi delle recidive. ed è indicato l’intervento di drenaggio pleurico di emergenza Pneumomediastino: rara condizione in cui l’aria si espande anche nel mediastino attraverso una soluzione di continuità della pleura parietale Enfisema sottocutaneo: rara condizione in cui l’aria si espande anche nel tessuto sottocutaneo attraverso una soluzione di continuità della pleura viscerale Emotorace: conseguenza di una lacerazione di briglie aderenziali o rottura di vasi durante il collasso del polmone. facilita il riassorbimento dell’azoto dalla pleura.org 225 Nello pneumotorace spontaneo lieve o modesto la dispnea da sforzo e la tosse tendono a regredire fino a scomparire. Si inserisce anche un secondo catetere alla 5° costa per facilitare il drenaggio di raccolte ematiche. In caso di pneumotorace iperteso il polmone si presenta delle dimensioni di un pugno. Nello pneumotorace ipertensivo la dispnea è ingravescente fino all’insufficienza respiratoria e si associa a tachicardia. cianosi. Il drenaggio va fatto nella porzione più alta perché i gas tendono a spostarsi verso l’alto e anteriormente: II spazio intercostale ad 1 cm dalla parasternale. Per motivi pratici si fa una incisione nel IV-V spazio intercostale e si introduce il drenaggio per via ascellare. Se la raccolta d’aria è di 2 dita dalla parete toracica all’RX si prescrive un trattamento conservativo con riposo a letto e ossigenoterapia.

astenia. Se è interessata la pleura parietale il dolore è ben localizzato.http://www. Entrambi i sessi. MESOTELIOMA PLEURICO È una neoplasia primitiva della pleura che trae origine dalle cellule di rivestimento (mesotelio) dei foglietti pleurici parietale e viscerale. il liquido pleurico appare sieroso. La biopsia per essere indicativa deve essere invasiva: l’agobiopsia da sola è associata al 26% dei successi diagnostici mentre la toracoscopia + biopsia al 38%. L’esofago. Clinica La modalità di esordio più frequente è spesso rappresentata da un versamento pleurico di discreta entità. Il PH del liquido pleurico è quasi sempre basso a differenza degli altri versamenti pleurici neoplastici.org 226 Il pneumotorace iperteso rappresenta una condizione di emergenza cardiorespiratoria e richiede un immediato trattamento con la puntura toracica per permettere il deflusso dell’aria sottopressione per poi trattare la lesione della parete toracica e mettere un drenaggio aspirante. Il mesotelioma maligno invece raramente risulta suscettibile di exeresi completa (pleurectomia) il suo trattamento si fonda sulla radio-chemioterapia. La forma di asbesto più cancerogena per il mesotelioma è la crocidolite seguita dall’amosite e dal crisotilo. raramente interessato. ma può colpire anche pericardio e peritoneo. Eventuali bolle pleuriche vanno recise.org Questi cateteri si collegano con una pompa aspirante. La diagnosi di mesotelioma può essere sospettata tramite l’esame citologico del sedimento del versamento pleurico. Nei soggetti che hanno avuto più episodi o in quelli a rischio. Questo fa si che se interviene un altro episodio. circoscritte o diffuse omogenee a margini netti che sporgono verso il parenchima polmonare. il polmone non collassa. Diagnosi Alla toracentesi è possibile riscontrare una certa resistenza alla penetrazione dell’ago nello spazio pleurico. hackmed@hackmed. mentre se è interessata la pleura viscerale è riferito in regione mediana. oppure si fa raschiatura pleurica o pleurectomia parietale. anche se questo non è sufficiente a scongiurare le recidive. siero-ematico o francamente ematico.hackmed. spesso unilaterale e più frequente a destra. si creano delle aderenze pleuriche (pleurodesi) tramite l’iniezione di colla di fibrina. Altri sintomi più tardivi sono la dispnea da sforzo e tosse. ma è necessaria la conferma istologica tramite biopsia. malessere. Eziopatogenensi Il principale fattore di rischio è l’esposizione all’asbesto. È una neoplasia relativamente rara. ingravescente in breve tempo e recidivante. Il mesotelioma è una tumore che riguarda la pleura principalmente. da tardivamente disfagia. nel 10% dei casi invece compaiono recidive. . L’età più colpita è tra i 60-70 anni. La prognosi varia in relazione allo stadio della malattia ma risulta comunque grave. L’infiltrazioine del pericardio determina versamento pericardico. Sono implicate le fibre di asbesto di dimensioni 1-10µ. accompagnati dalla cachessia neoplastica con dimagrimento. artralgia. L’Rx torace dimostra le cosiddette bozzellature pleuriche: opacità a partenza pleurica. che in seguito diventa intenso e costante. Terapia In caso di mesotelioma fibroso può essere fatta la resezione chirurgica cui nel 90% dei casi segue la guarigione. ipoglicemia. Altri sintomi sono febbre con brividi. Compare quindi dolore toracico sordo e profondo. 10-15% dei casi a livello peritoneale. un altro fattore di rischio recentemente scoperto è l’infezione da SV 40. È visibile inoltre il versamento pleurico che quando è massivo però può mascherare la presenza delle bozzellature che sono però visibili tramite TC o ecografia.

http://www.org hackmed@hackmed. .hackmed. che trova indicazione in caso di versamenti cospicui e recidivanti che determinano dispnea e peggioramento della qualità di vita dei pazienti.org 227 Come terapia palliativa può essere utile la pleuroadesi chimica diretta a determinare una irreversibile sinfisi dei foglietti pleurici.

nickel Aree di precedenti cicatrici (carcinoma broncogeno) La neoplasia origina dalla mucosa bronchiale e tende a svilupparsi sia all’interno del lume bronchiale (sviluppo enbronchiale) che verso l’esterno (sviluppo extrabronchiale) infiltrando dapprima la parete bronchiale e poi il parenchima circostante (sviluppo intraparenchimale). Inquinamento ambientale e professionale: radon. presenta un accrescimento lento e una tendenza più tardiva all’invasione metastatica.hackmed. moltiplicando quindi i fattori di rischio esistenti.http://www.org 228 CAP 7 NEOPLASIE DEL POLMONE CARCINOMA POLMONARE Con il termine carcinoma del polmone si intendono le neoplasie maligne a partenza dalle diverse componenti epiteliali del polmone. il cui lume viene precocemente ostruito. Epidemiologia È strettamente correlata al fumo di tabacco: il fumatore ha un rischio aumentato di 10 volte. È al primo posto in quanto a cause di morte per neoplasia. frequenti nei soggetti fumatori (stretto effetto sinergico). idrocarburi. Forma parailare interessa i bronchi di medio calibro. segmentari e sottosegmentari. prende origine da una zona di metaplasia squamosa dell’epitelio bronchiale ed è correlato al fumo di tabacco.org hackmed@hackmed. I n base alla distribuzione topografica possiamo distinguere: forma centrale (75%) che interessa i bronchi di I II e III ordine forma ilare interessa i bronchi principali o lobari e si sviluppa inizialmente all’interno del lume. Predisposizione genetica Fumo: agisce con le sostanze cancerogene che contiene e provocando la metaplasia squamosa dell’epitelio. il forte fumatore ha un rischio aumentato di 20 volte. Carcinoma epidermoide o squamoso E’ l’istotipo più frequente. In genere è centrale e origina presso l’ilo. Le metastasi di questo tipo di tumore sono essenzialmente per via linfatica e tardivamente ematica.4 Fumatore non esposto all’asbesto→ RR 5 Fumatore esposto all’asbesto → RR 90 Si tratta spesso di cr a cellule squamose. precoce è anche il superamento della parete bronchiale e lo sviluppo intraparenchimale forma periferica (25%) che interessa i bronchi > III ordine la neoplasia è completamente intraparenchimale in quanto viene a svilupparsi elusivamente all’esterno dell’albero bronchiale. La sede determina la diffusione e l’evoluzione. Questo si verifica perché le fibre di asbesto adsorbono le sostanze cancerogene del fumo di sigaretta e altri inquinanti ambientali. Non fumatore non esposto all’asbesto: RR 1 Non fumatore esposto all’asbesto: RR 1. . Esposizione all’asbesto: Il 10% dei pazienti affetti da asbestosi muore di cancro polmonare. Essa si estende anche in senso circonferenziale ed in profondità nella parete bronchiale fino a superarla ed invadere il parenchima polmonare e quindi le strutture mediastiniche. L’incidenza ultimamente è aumentata soprattutto nel sesso femminile a causa dell’incremento dell’abitudine al fumo di tabacco. Latenza di 2040 anni. cromo. Eziopatogenesi La patogenesi è multifattoriale legata all’iterazione tra fattori genetici e ambientali. Il prevalere dell’una o dell’atra modalità di accrescimento dipende dal calibro del bronco colpito e quindi dalla sede della neoplasia.

org 229 Linfatiche: i linfonodi più frequentemente interessati sono quelli polmonari.org hackmed@hackmed. meno frequente nel sesso femminile. Microcitoma È un apudoma. perché spesso compaiono prima i segni delle metastasi (che sono rapide) e poi quelli del tumore stesso. e ha una prognosi grave. . È più aggressivo del carcinoma epidermoide ed in genere la diagnosi è più tardiva. ADH e paratormone. Clinica → I carcinomi broncogeni causano alterazioni secondarie del parenchima polmonare a valle del bronco interessato. Ha una notevole tendenza alla metastatizzazione. E’ molto aggressivo. surreni e fegato in ordine di frequenza Il carcinoma squamoso va incontro ad abbondante desquamazione superficiale e questo insieme alla localizzazione ilare facilita il ritrovamento delle cellule neoplastiche all’esame citologico dell’espettorato o del broncoaspirato. È fortemente associato al fumo. e successivamente si estende anche ai linfonodi controlaterali. È generalmente periferico. Adenocarcinoma Origina dalle cellule epiteliali o ghiandolari bronchiali spesso a livello di cicatrici dovute a pregressi processi patologici parenchimali ( in particolare TBC). MSH ed EPO. Si possono distinguere infatti 2 situazioni: 35% limitato (intratoracico) 65% diffuso (extratoracico) È frequentemente associato a sindromi paraneoplastiche. Ha un elevatissimo indice di replicazione (il suo tempo di raddoppiamento è pari 5 giorni). È la neoplasia a più elevato carattere di malignità e dotata di maggiore capacità di diffusione a distanza per via linfatica o ematica tanto che nell’85% dei casi alla diagnosi la neoplasia presenta già diffusione sistemica. È in genere centrale e localizzato in sede ilare. calcitonina. Carcinoma anaplastico a grandi cellule Può essere sia centrale che periferico (principalmente periferico).hackmed.http://www. Ematiche: ossa. origina cioè dalle cellule neuroendocrine che contengono all’interno del loro citoplasma i tipici granuli di neurosecreto. La principale produzione ormonale riguarda ACTH. Ha una prognosi relativamente migliore rispetto agli altri istotipi. Quando si riscontra una tumefazione palpabile a livello sopraclaveare. è frequente all’apice polmonare. siamo di fronte alla inoperabilità della malattia. La prognosi è pessima. L’ostruzione parziale del bronco può determinare l’insorgenza di un enfisema localizzato (enfisema a valvola) mentre l’occlusione totale può provocare l’insorgenza di atelettasia. ma anche serotonina. cervello. È probabilmente una variante estremamente indifferenziata delle altre forme. Soltanto infine si raggiungono le sedi linfatiche fuori dal torace. Quelle linfatiche sono più comuni a livello ilare. È poco responsivo al trattamento chemio-radioterapico. È altamente responsivo alla radio-chemioterapia. È meno correlato al fumo di tabacco. Da metastasi per via ematica e per via linfatica. e le metastasi avvengono sia per via linfatica che ematica e molto rapidamente. poi ilari e infine mediastinici dello stesso lato.

Il concetto di linfonodo sentinella. il primo che viene colonizzato di solito in un particolare tipo di neoplasia. nervi intercostali. L’atelettasia e l’alterato drenaggio del muco può creare le condizioni favorevoli per bronchiti purulente o bronchiectasie tipicamente ricorrenti.org hackmed@hackmed. Stadio T1 ILARE Occupa un bronco segmentario o lobare (assenza di evidenza broncoscopica di invasione prossimale ad un bronco lobare) Bronco lobare o principale ma almeno 2 cm distale alla carena dello sterno Bronco principale a meno di 2 cm dalla carena dello sterno Invasione strutture mediastiniche. Il carcinoma broncogeno può propagarsi per: Contiguità quando la neoplasia supera i limiti del parenchima polmonare ed infiltra gli organi contigui. le forme centrali tendono ad invadere le strutture mediastiniche mentre quelle periferiche le strutture parietali (pleura parietale. per ognuno dei quali ci sono dei criteri T specifici. encefalo e osso (la metastatizzazione per via ematica è molto precoce per il microcitoma. diaframma) Via endocelomatica nel cavo pleurico dando luogo ad una pleurite neoplastica tipicamente emorragica Via linfogena ai linfonodi bronchiali. tracheali e mediastinici Via ematogena a tutto l’organismo soprattutto surreni. fattore negativo. tracheobronchiali 3 . fegato. nell’anaplastico sono maggiori di 1. e i tumori periferici. carena* INTRAPARENCHIMALE Minore di 3 cm PERIFERICO Lontana viscerale dalla pleura T2 T3 T4 Maggiore di 3 cm Infiltrazione di cellule neoplastiche nella pleura viscerale. parete toracica. N0: assenza di metastasi N1: linfonodi delle regioni peribronchiali e ilari omolaterali (linfonodi polmonari) N2: linfonodi mediastinici omolaterali e sottocarenali N3: linfonodi mediastinici e ilari controlaterali o sovraclaveari o scalenici sia omolaterali che controlaterali I linfonodi che possono essere interessati sono: Linfonodi bronchiali: ilari (10-11-12) della biforcazione 7. l’N non lo è per niente. a causa della possibilità di avere micro metastasi che sono difficilmente visibili. fra cui la variazione anatomica e l’eventuale calcificazione secondaria alla TBC.5 cm (limite di risoluzione della TAC) Con diffusione extracapsulare nel tessuto connettivo lasso circostante (controindicazione all’intervento) Skip metastasi: trasmissione nella catena linfonodale a salti da un linfonodo all’altro. Essi sono i tumori ilari. ma in realtà la diffusione linfatica è un concetto estremamente variabile che dipende da moltissimi fattori. grossi vasi.hackmed. Invasione della pleura Invasione della parete mediastinica e del pericardio toracica e del diaframma Micrometastasi: prognosi favorevole e linfonodi di volume normale Metastasi massiva: nell’adenocarcinoma i linfonodi interessati sono di volume normale. tipica anche dell’adenocarcinoma e del carcinoma indifferenziato mentre tardiva nel carcinoma squamoso) Si distinguono quindi tre tipi di tumore. è un concetto teorico che si applica perché non ci sono altri mezzi più certi. coste. Mentre il T preoperatorio è abbastanza affidabile.org 230 → I carcinomi endobronchiale che infiltrano il bronco lobare medio di destra determinano atelettasia sia del lobo inferiore che del lobo medio (perchè il bronco lobare inferiore origina da quello medio) quelli che infiltrano il bronco lobare superiore di sinistra determinano atelettasia sia del lobo superiore che della lingula (perché bronchi lingulari originano dal bronco lobare superiore).http://www. i tumori intraparenchimali. vertebre. per ogni stadio. plesso branchiale.

invasione di strutture vitali senza Stadio IIIB Stadio IV Linfonodi mediastinici controlaterali.hackmed. provocato dall’irritazione delle terminazioni nervose pleuriche o bronchiali Sintomi locali tardivi sono: Emoftoe (striatura di sangue nell’espettorato) o emottisi (abbondante quantità di sangue nell’espettorato: “ boccata di sangue”) dovuti ad ulcerazione del carcinoma Episodi broncopneumonici recidivanti dovuti al fatto che l’occlusione totale del bronco con la formazione di una zona atelettasica o la subocclusione con ristagno di secrezioni favoriscono l’insorgenza di infezioni (la broncopolmonite si risolve con la terapia antibiotica per ripresentarsi però precocemente con le stesse caratteristiche e con la stessa localizzazione) Wheezing = sibilo inspiratorio e espiratorio dovuto a riduzione del lume ed aumento delle secrezioni. il limite di operabilità si situa tra lo stadio IIIA e IIIB anche se i tumori con T4 limitati alla carena possono essere operabili in alcuni casi. con asma in cui il sibilo è espiratorio e se trattato con cortisonici scompare) Tirage = retrazione della fossa sopraclaveare con evidenza dei muscoli accessori in quanto l’incremento delle resistenze al flusso aereo determina l’impiego dei muscoli respiratori accessori Cornage = rumore di imminente asfissia da ostruzione tracheobronchiale .B. Sintomi locali precoci sono: Tosse insistente e stizzosa da stimolo irritativo (nei bronchitici cronici il sintomo di allarme è rappresentato da un cambiamento delle caratteristiche della tosse che diventa più insistente e non risponde più alla terapia abituale) Dolore toracico che può essere puntorio. iuxtaesofagei (8). interaortoesofagei.org hackmed@hackmed.org 231 Linfonodi mediastinici anteriori: prevascolari (davanti alla cava superiore) preaortocarotidei (davanti all’arco aortico e alla carotide comune sinistra) linfonodi della catena trasversa (davanti al tronco brachiocefalico sinistro) linfonodi diaframmatici Linfonodi mediastinici posteriori: iuxtaortici. può essere scambiato per una crisi di broncospasmo (d. continuo o parossistico. mediastinici posteriori diaframmatici Linfonodi della finestra aortopolmonare (5) tra arteria polmonare ed arco aortico in prossimità del nervo ricorrente. possono determinare disfonia N1 Linfonodi paraortici 6 N2 Stadio IA Stadio IB Stadio IIA Stadio IIB Stadio IIIA T T1 T2 T1 T3 T2 T3 T3 T2 T1 T4 T1-4 N N0 N0 N1 N0 N1 N1 N2 N2 N2 N3 N0-3 M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Non c’è interessamento linfonodale Ci può essere interessamento solo dei linfonodi polmonari omolaterali linfonodi mediastinici omolaterali. Segni e sintomi generali di neoplasia sono: Astenia febbre Anorresia Calo ponderale Anemia Sono dovuti alla compromissione dello stato generale o della funzionalità ventilatoria.http://www. diffuso o localizzato.d. con invasione di strutture mediastiniche vitali ma senza invasione extratoracica Metastasi a distanza N.

org 232 → a forma intraparenchimale e quella subpleurica sono nel 15% dei casi asintomatiche o danno luogo ad una sintomatologia legata al coinvolgimento di organi extrapolmonari. bronchiectasie o broncopolmonite. enoftalmo. La presenza di metastasi ai linfonodi ilari può determinare ingrandimento dell’ilo. L’Rx torace in anteroposteriore e laterale perché le zone retrocardiaca e ilare che non sono ben visibili. cianosi ed edema del capo del collo e degli arti superiori (edema a mantellina) Paralisi di un emidiaframma per infiltrazione del frenico Disturbi cardiaci per interessamento del vago Sindrome di Bernard-Horner (ptosi palpebrale. . Neoplasia benigna > 1. deve essere quindi fatta una TC dell’apice polmonare o RM.org hackmed@hackmed. miosi.5 cm Margini regolari Assenza di calcificazioni Stazionario per almeno 2 anni Età < 48 anni fumatore Neoplasia maligna < 1.5 cm Margini irregolari Presenza di calcificazioni piccole diffuse. L’interessamento pleurico si manifesta con dolore puntorio e versamento pleurico. eccentriche Aumento di dimensioni nel tempo Escavazione con pareti sottili (livelli idroaerei) e noduli satelliti Età > 48 anni Non fumatore In caso di positività dell’Rx o quando nonostante la negatività permanga il sospetto di carcinoma viene fatta la TC che permette di definire in modo più dettagliato le caratteristiche dell’opacità e studiare i suoi rapporti con le strutture circostanti. assenza di sudorazione e vampate) per paralisi del simpatico cervicale Sindrome di Pantor-Ciuffini = sindrome di Bernard-Horner + sintomi da compromissione del plesso brachiale (fenomeni paralitici a livello della mano con atrofia muscolare) tipica del tumore dell’apice polmonare Sintomatologia dolorosa di tipo radicolare per interessamento dei nervi intercostali Il carcinoma broncogeno in particolare il microcitoma si può associare anche a sindromi paraneoplastiche: Ematologiche Endocrine e metaboliche Neuromuscolari Muscoloscheletriche Dermatologiche Cardiovascolari Sindrome da carcinoide Diagnosi È importate indagare all’anamnesi l’esposizione a fattori di rischio. La diffusione per contiguità al mediastino da luogo alla sindrome mediastinica: Disfonia e voce bitonale (alternativamente grave ed acuta) da alterazione del ricorrente Disfagia da compressione estrinseca sull’esofago Sindrome della vena cava superiore con turgore giugulare. mentre nelle forme periferiche è presente una opacità disomogenea a margini indistinti e contorno irregolare che può presentare nel suo contesto aree di necrosi e livelli gassosi da escavazione o la formazione di un ascesso. Nelle forme centrali sono visibili segni indiretti dovuti ad atelettasia.http://www.hackmed. enfisema. Il dolore della spalla irradiato al braccio (sindrome di Pancoast) è tipicamente provocato da un tumore del solco polmonare superiore che non è visualizzabile all’Rx perché mascherato dal sovrapporsi delle strutture osteomuscolari.

infatti l’approccio terapeutico del microcitoma è completamente diverso rispetto alle altre forme. I tumori in stadio IV non hanno indicazioni chirurgiche tranne quelli con metastasi cerebrale che è l’unica che viene asportata. età e tipo istologico. Nello stadio IV la radioterapia viene eseguita al momento di comparsa dei sintomi (20 Gy in 5 frazioni).org 233 L’esame citologico dell’espettorato soprattutto nelle forme periferiche permette la caratterizzazione delle cellule neoplastiche che si sfaldano nel bronco. se il paziente è inoperabile per età o condizioni di salute l’alternativa è la radioterapia con dose radicale (60 Gy) sull’emitorace interessato. Il IIIB non è resecabile. in quanto un loro innalzamento è indice di recidiva o di metastasi. In generale in caso di tumori inoperabili (dallo stadio IIIB in poi) si utilizza l’associazione di radiochemioterapia sia per il controllo locale della malattia sia per colpire le metastasi. l’agoaspirazione. e la radio e la chemio offrono un presidio collaterale.hackmed. La broncoscopia può fornire molteplici elementi diagnostici diretti (presenza di masse vegetanti o infiltrazione stenosante della parete bronchiale) e indiretti (stenosi da compressione estrinseca. lo spazzolamento o il lavaggio broncoalveolare. ma possono essere presenti numerosi falsi negativi se si ha l’ostruzione del bronco da parte della massa o di un tappo di muco. .http://www. Possono essere dosati anche i markers tumorali di cui il più usato è il CEA. Il tumore di Pancoast (quello nel solco superiore con retrazione della cute sopraclaveare) si tratta sempre con exeresi associata alla radioterapia pre o post operatoria. l’indicazione chirurgica è esclusivamente a scopo palliativo.org hackmed@hackmed. I marker tumorali più che per la diagnosi vengono utilizzati per il follow-up del paziente dopo la terapia chirurgica soprattutto se questa ha comportato una normalizzazione dei livelli ematici del marker. Non microcitomi Unica risolutiva per il carcinoma non a piccole cellule è la resezione chirurgica. Nello stadio II (che è N+) l’intervento chirurgico è seguito dalla radioterapia postoperatoria con dose 50 Gy. In generale nello stadio I (che è N0) il trattamento è caratterizzato esclusivamente dalla chirurgia. Nel caso di forme periferiche non visibili endoscopicamente la diagnosi istologica può essere effettuata una agobiopsia polmonare TC-guidata o una toracoscopia o toracotomia esplorativa. Per confermare il sospetto sui dati della TC di metastasi o infiltrazione linfonodale possono essere effettuate la mediatinoscopia cervicale o anteriore e la toracoscopia. edema e iperemia della mucosa) e permette il prelievo di campioni bioptici in caso di carcinoma endobronchiale e di materiale citologico attraverso la broncoaspirazione. Terapia La terapia di un paziente con carcinoma polmonare dipende da: stadio. condizioni generali. Le controindicazioni assolute al trattamento chirurgico sono: Metastasi extratoraciche Versamento pleurico con cellule maligne Metastasi mediastiniche Altre indicazioni al ruolo della chirurgia vengono dalla stadiazione del tumore. Lo stadio IIIA si può operare solo in casi selezionati con exeresi estesa preceduta o seguita da radiochemioterapia. Gli stadi I e II sono suscettibili di exeresi estesa e la radioterapia postoperatoria solo come complemento in alcuni casi selezionati.

Microcitoma Nel microcitoma le possibilità terapeutiche sono limitate alla chemioterapia ed alla radioterapia in quanto la chirurgia non è attuabile data l’elevatissima probabilità di recidiva locale e di metastatizzazione già in atto (ultimamente si tende a dare un approccio chirurgico anche a questi tumori con stadio I). metastasi cerebrali. ottenendo un ritardo nella progressione della malattia.org 234 La chemioterpia si usa nel trattamento delle forme inoperabili. Aumentando la dose di radiazioni aumenta la sopravivenza (?). al contrario i tumori non funzionanti in genere al momento della diagnosi sono di grandi dimensioni in quanto si manifestano solo quando danno sintomi da compressione. In genere i tumori funzionanti al momento della diagnosi sono di piccole dimensioni in quanto in genere la diagnosi è precoce visto che questi determinano delle sindromi cliniche. I tumori funzionanti determinano una sintomatologia clinica determinata dalla secrezione inappropriata di uno o più ormoni quando questi sono biologicamente attivi. I tumori neuroendocrini del polmone possono essere classificati in: aneuploidia P53 Tumori a basso grado di malignità Alteraz. . Il microcitoma ha una buona risposta alla chemioterapia che comporta una remissione temporanea perché presto si selezionano stipiti cellulari chemioresistenti con ripresa della malattia.hackmed.org hackmed@hackmed. la radioterapia è indicata solo a scopo palliativo ella sede sintomatica (emottisi. Cr. Possono essere benigni o maligni con differenti gradi di aggressività. Tumori funzionanti che rilasciano in circolo ormoni che sono in grado di determinare una sindrome clinica Tumori non funzionanti che non rilasciano ormoni in circolo e che rilasciano ormoni che non sono in grado di determinare una sindrome clinica (sono quindi asintomatici finchè non raggiungono dimensioni tali da determinare sintomi da compressione). seguita dall’exeresi chirurgica radicale solo se c’è un minimo residuo: lobectomia o pneumectomia + linfadenectomia ilomediastinica. Il laser e la fototerapia trovano indicazioni come palliazione in un tumore allo stadio terminale che occlude un bronco. mentre nello stadio III viene utilizzata per retrostadiare il tumore cioè per operare su lesioni più circoscritte e negli stadi I e II viene utilizzata per colpire le micrometastasi. Si tratta quindi di una vera e propria sindrome paraneoplastica la cui entità è correlata alla massa tumorale in quanto una maggiore dimensione del tumore implica anche una maggiore produzione e dismissione in circolo delle sostanze biologicamente attive.http://www. Non ci sono criteri istologici di malignità la quale dipende dalla presenza di metastasi ematiche o linfonodali. I tumori non funzionanti invece determinano esclusivamente una sintomatologia da compressione. Il comportamento biologico di questi tumori è variabile.). → Neoplasia limitata (intratoracica) Chemioterapia seguita da radioterapia adiuvante (dose 50 Gy). ossee etc. Viene fatta anche irradiazione dei linfonodi sopraclaveari e di tutto l’encefalo allo scopo di prevenire le metastasi (profilassi craniocefalica). → Neoplasia diffusa (extratoracica) Solo chemioterapia. 3p Età media Sopravviv. Anche le dimensioni non si correlano con l’aggressività ma sono ben correlate con la gravità della sindrome. TUMORI NEUROENDOCRINI DEL POLMONE Comprendono i tumori che originano dal sistema neuroendocrino diffuso presenti a livello polmonare.

Può essere fatta anche la scintigrafia con octreotide-DPTA che ha un ruolo non solo terapeutico (trattamento si a del tumore primitivo che delle metastasi) ma anche nella stadiazione e nel follow-up (recidiva = area di captazione). Diagnosi La diagnosi su biopsia è particolarmente difficile. infezioni ricorrenti facilitate dalle bronchiectasie a monte.org 50 anni 56 anni 60 anni 95% a 5 anni 87% a 10 anni 60% a 5 anni 40% a 10 anni 33% a 5 anni 10% a 10 anni 15% a 5 anni 5% a 10 anni 235 100% 62 anni Clinica Nel 50-60% dei casi sono asintomatici. Nel 5-10% dei casi si possono verificare sindromi neuroendocrine soprattutto in tumori voluminosi con metastasi epatiche. METASTASI POLMONARI Numerosi tumori possono dare delle localizzazioni secondarie al polmone sia per via ematica che linfatica. Terapia Il microcitoma viene considerato un tumore inoperabile e pertanto trattato con polichemioterapia. I tumori centrali endoluminali hanno una base di impianto ridotta ma che si continua con la cartilagine sottostante perciò non è possibile la resezione endoscopica. contenuto di DNA e aneuploidia. emoftoe. timoma e leiomiosarcoma. .org 4% Carcinoide tipico CT Tumori a medio grado di malignità 50% --+ Carcinoide atipico CA Tumori ad alto grado di malignità 75% +++ Tumore neuroendocrino a grandi cellule LCNEC +++ Carcinoma a 80% piccole cellule SCLC 58% hackmed@hackmed. Un marker di differenziazione neuroendocrina importante è la enolasi neurospecifica NSE un enzima glicolitico i cui livelli aumentano parallelamente all’evoluzione della malattia e si riducono in caso di risposta alla terapia. Criteri istologici prognostici sono: numero di mitosi. Nei rimanenti casi invece il trattamento si fonda sulla terapia chirurgica o sulla radio-chemioterapia che dipende dallo stadio.http://www. Nelle forme centrali con ostruzione bronchiale (crescita endoluminale) si verificano sintomi tipici quali tosse. I tumori periferici rappresentano un reperto occasionale o in seguito a manifestazioni neuroendocrine causate dalla secrezione di sostanze biologicamente attive: ACTH HCG MSH È frequente anche l’associazione con MEN I.hackmed. La lobectomia o pneumectomia è indicata in caso di: Forma centrale Tumori LATS Invasione linfonodale È fondamentale la linfadenectomia mediastinica.

Le loro dimensioni possono variare da millimetri (metastasi miliariformi) a 10 cm o più (metastasi a palla di cannone).org 236 All’Rx torace le metastasi ematogene derivate soprattuto da carcinomi di mammella. La linfangite carcinomatosa è caratterizzata dalla triade: Linfoadenopatia ilare Opacità lineari a strie centrifughe che si dipartono da questa verso la periferia che poi si ramificano Ispessimento regolare dell’interstizio peribronchiale con architettura polmonare conservata e formazioni di pseudonoduli (dovuti alla dilatazione dei vasi linfatici) Questo tipo di lesione è ben caratterizzabile tramite la HRTC. Si localizzano indifferentemente in qualsiasi parte del polmone. reni e tiroide.org hackmed@hackmed. dello stomaco e della mammella. rotondeggianti o ovalari. a margini netti e regolari. . Le metastasi per via linfatica che derivano principalmente da tumori del pancreas.hackmed.http://www. Talvolta il loro numero è tale da occupare la maggior parte del parenchima polmonare (metastasi a tempesta di neve). si manifestano come opacità interstiziali reticolo-nodulari che rappresentano la cosiddetta linfangite carcinomatosa. si presentano come opacità uniche o più frequentemente multiple.

emodinamiche. TBC miliare cronica senza cause sistemiche: fibrosi polmonare idiopatica. asbestosi) non fibrosanti (siderosi) con granulomatosi (berilliosi) da farmaci: antibiotici. neoplasie. droghe.B: interstiziopatie che non hanno evoluzione fibrotica sono: proteinosi alveolare polmonite da P. amiodarone (farmaco antiaritmico di notevole efficacia) cronica da cause sistemiche: connettiviti. perivascolare. vasculitiche. blemicina. polmonite criptogenetica organizzata da agenti occupazionali e ambientali: polveri organiche fibrosanti (silicosi. amiloidosi. neoplasie. vasculite emorragica. allergiche. sindrome di Chung-Strauss. le cause sono: → Primitive o idiopatiche quando ad eziologia sconosciuta: Sarcoidosi Associate a vasculiti o collagenopatie (AR.Carinii (soprattutto in soggetti con AIDS) amiloidosi polmonare linfoangioleiomiosi Dal punto di vista eziologico. La proliferazione e l’attivazione dei fibroblasti determina un incremento della sintesi di matrice extracellulare. tossiche.hackmed. È molto importante il ruolo dei fibroblasti nell’evoluzione del processo infiammatorio. peribronchiale e peribronchiolare e spazi ivi compresi e anche le strutture parenchimali: epitelio ed endotelio alveolare. alveolite allergica eosinofila. Presentano diversa eziologia ed evoluzione ma danno luogo ad un quadro anatomopatologico e clinico simile. . Comprendono il 15% delle pneumopatie. emorragiche. proteinosi alveolare N. idiopatiche episodiche: polmonite eosinofila. Colpiscono il tessuto interstiziale parenchimale perilinfatico. vasculiti.http://www. Eziologia e classificazione Dal punto di vista clinico si dividono in: acute: infettive.org hackmed@hackmed. granulomatosi di Wegener) Sindrome di Goodpasture Emosiderosi polmonare idiopatica Polmonite eosinofila Istiocitosi X Proteinosi alveolare Polmonite interstiziale desquamativa Fibrosi polmonare idiopatica (alveolite fibrosante criptogenetica) → Secondarie quando ad eziologia nota pneumoconiosi da farmaci da infezioni Patogenesi Indipendentemente dall’eziologia le interstiziopatie condividono 2 fasi evolutive: fase parenchimale precoce caratterizzata da infiammazione parenchimale a livello alveolare (alveolite) fase interstiziale tardiva dovuta all’estensione del processo infiammatorio all’interstizio ed ai vasi che determina un quadro di fibrosi interstiziale Anche le vie aeree possono essere interessate dal processo flogistico determinando una bronchiolite obliterante che interessa prevalentemente i bronchioli respiratori. LES. sarcoidosi. ARDS.org 237 CAP 8 FIBROSI INTERSTIZIALE POLMONARE QUADRO CLINICO GENERALE Comprendono un’ampia gamma di disordini che coinvolgono primariamente il parenchima polmonare in modo diffuso.

Possono essere presenti i segni obiettivi di ipertensione polmonare quali l’accentuazione della componente polmonare del II tono o lo sdoppiamento del II tono e i segni del cuore polmonare cronico (insufficienza ventricolare destra): turgore giugulare.org hackmed@hackmed. Le cause di morte sono: insufficienza respiratoria scompenso cardiaco dovuto a ipertensione polmonare carcinoma broncogeno (dovuto all’alterazione immunologica) Laboratorio vi possono essere segni sistemici di patologia infiammatoria: .hackmed. Può essere presente emottisi (a causa delle anastomosi tra il circolo polmonare e quello generale ?). Il danno a livello del parenchima si manifesta con: Danno endoteliale che determina un incremento della permeabilità capillare con conseguente passaggio di essudato nello spazio interstiziale (edema infiammatorio) accompagnato anche da infiltrato Danno epiteliale con necrosi degli pneumociti di tipo I e iperplasia compensatoria degli pneumociti di II tipo che tentano di ricostruire l’integrità dell’alveolo. È presente tosse secca persistente che successivamente diventa produttiva a causa della possibile concomitanza di alterazioni bronchitiche o bronchiectasiche. Si ha quindi ipossiemia associata in genere a ipocapnia da iperventilazione compensatoria. La diagnosi differenziale con gli sfregamenti pleurici si fa premendo sulla parete toracica con il fonendoscopio: mentre gli sfregamenti pleurici si riducono i crepitii in corso di interstiziopatia aumentano. Sono presenti anche segni di coinvolgimento generale quali: Astenia Malessere generale Perdita di peso febbre Nelle forme terminali della malattia è presente insufficienza respiratoria con cianosi e ippocratismo digitale e cuore polmonare cronico. Se lo stimolo infiammatorio infatti è intenso non si ha questo feedback negativo e l’evoluzione è verso la fibrosi. L’ipossia determina vasocostrizione dei capillari polmonari che sommandosi alle alterazioni fibrotiche del letto vascolare determina un incremento delle resistenze polmonari e quindi ipertensione polmonare che porta al cuore polmonare cronico. la presenza di detriti cellulari derivati dalla necrosi insieme all’essudato che contiene materiale proteico e fibrina determina la formazione di membrane ialine L’edema alveolare in corso di alveolite e poi la fibrosi determinano ispessimento della barriera alveolocapillare con conseguente riduzione degli scambi gassosi che coinvolge soprattutto l’ossigeno in quanto l’anidride carbonica possiede una maggiore capacità di diffusione. All’esame obiettivo sono presenti fini rantoli crepitanti basali bilaterali teleinspiratori che non si spostano con i colpi di tosse. Il danno vascolare è anche dovuto all’interessamento diretto dei piccoli vasi da parte del tessuto fibrotico.http://www. Clinica Nelle forme acute è presente dispnea rapidamente ingravescente mentre nelle forme croniche si ha dispnea progressiva inizialmente da sforzo e poi anche a riposo.org 238 Normalmente infatti si ha una autoregolazione da parte dei fibroblasti grazie alla produzione della prostaglandina E2 che svolge una azione inibitoria sui monociti e quindi indirettamente anche sull’attivazione dei fibroblasti stessi. epatosplenomegalia e edemi declivi. Inoltre la ridotta perfusione determina un alterazione del rapporto V/Q.

Nella fibrosi polmonare idiopatica si ha un maggiore interessamento dei lobi inferiori e successivo coinvolgimento periferico e subpleurico. ambiente (ex. → Nel follow-up del paziente è importante la spirometria e la DLCO: VC > 10% giudizio favorevole VC = 0-5% stabile . farmaci Fumo. → La scintigrafia con Gallio radioattivo non è molto sensibile e viene utilizzata solo in caso di sospetto di sarcoidosi (a causa della captazione da parte dei macrofagi). L’attività della malattia dipende dal tipo di alterazione presente: Aspetto a vetro smerigliato è indice di intensa attività infiammatoria: aumento della densità parenchimale dovuto ad ispessimento delle pareti alveolari (alveolite) con struttura parenchimale normale Aspetto reticolonodulare è indice di evoluzione del processo fibrotico fino all’aspetto a nido d’api (honeycombing): opacità circolari conformate ad alveare associate a piccole aree di aspetto pseudocistico Tale distinzione è fondamentale a scopo terapeutico in quanto solo negli stadi attivi il trattamento con corticosteroidi può avere risultati. → L’Rx torace rappresenta l’indagine di primo livello utile come orientamento ma raramente risolutiva. → La conferma diagnostica può essere ottenuta dalla biopsia tramite broncoscopia o microtoracotomia che può evidenziare le alterazioni istologiche tipiche di alcune malattie come ad esempio i granulomi in corso di sarcoidosi.http://www.hackmed. → La tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRTC) consentendo una visione molto dettagliata del parenchima polmonare documenta l’estensione e l’attività della malattia e può indirizzare o evitare la biopsia. CFR. esposizione ad aria condizionata). nelle fasi successive si ha una coinvolgimento periferico subpleurico e quindi progressiva estensione a tutto il polmone con aspetto cistico dovuto all’enfisema parasettale (aspetto a nido d’api). → Le prove di funzionalità respiratoria sono tipiche della sindrome restrittiva: Riduzione dei volumi polmonari statici (CT. viaggi. CV e VR) Riduzione della capacità di diffusione alveolocapillare del CO (DLCO) → L’emogasanalisi rivela ipossiemia a riposo o in corso di test da sforzo.org incremento della VES ipergammaglobulinemia policlonale IC circolanti hackmed@hackmed. Possono essere presenti i segni radiografici di ipertensione polmonare (cuore polmonare cronico) quali addensamento ilare per congestione delle arterie polmonari e cardiomegalia.org 239 Diagnosi È importante un’accurata anamnesi volta a cogliere: Durata e ricorrenza dei sintomi Lavoro. abitudini È importante anche l’anamnesi familiare perchè alcune forme hanno una certa familiarità e sono dunque legate ad una predisposizione genetica. La trasparenza di fondo si riduce quando l’ispessimento dell’interstizio è di entità tale da soffocare gli spazi aerei in esso compresi inducendo una velatura a vetro smerigliato. Nelle fasi precoci in genere sono presenti opacità reticolari o reticolo-nodulari limitate alle basi polmonari.

Successivamente si ha iperplasia degli pneumociti di II tipo che tentano di ricostruire la continuità dell’epitelio alveolare con formazione di un epitelio cilindrico o cuboidale (fetalizzazione dell’epitelio). Nella fase precoce (alveolite) i polmoni hanno consistenza aumentata e microscopicamente si ha: Danno endoteliale con conseguente incremento della permeabilità capillare e quindi edema interstiziale Danno epiteliale con conseguente passaggio dell’edema all’interno dell’alveolo e quindi edema alveolare La presenza di proteine e fibrina contenute nell’edema e di cellule necrotiche derivate dal danno alveolare porta alla formazione di membrane ialine.org 240 → L’esame del BAL può essere diagnostico in alcune circostanze: polveri inorganiche. Colpisce prevalentemente il sesso maschile e in età 40-50 anni. Polmonite interstiziale desquamativa È caratterizzata dalla presenza a livello alveolare di numerosi macrofagi contenenti lipidi e granuli PAS+. Negli stadi finali della malattia (fibrosi polmonare) il polmone appare costituito da spazi rivestiti da epitelio cubico o cilindrico separati da tessuto fibroso (polmone a favo d’api).org hackmed@hackmed. Lo pneumocita di I tipo è particolarmente sensibile all’azione tossica dei mediatori liberati dalle cellule infiammatorie (radicali dell’ossigeno e proteasi) e va in contro a necrosi. Con il progredire della patologia si verifica l’organizzazione fibrosa dell’essudato e incorporazione delle membrane ialine grazie alla deposizione di membrana basale sopra la quale si ha rigenerazione dell’epitelio. Si ha inoltre infiltrato infiammatorio ricco di linfociti nei setti alveolari. vegetali o animali: Olio di fegato di merluzzo Purganti oleosi .http://www.hackmed. È presente inoltre iperplasia delle cellule di rivestimento dei setti che desquamano a livello degli spazi aerei. Questo aspetto istologico corrisponde all’aspetto radiologico a vetro smerigliato presente soprattutto a livello dei lobi inferiori. La valutazione del BAL è importante anche per la prognosi e la terapia: Elevato numero di linfociti = buona risposta agli steroidi Elevato numero di PMN = risposta possibile a ciclofosfamide Elevato numero di PNM+eosinofili = difficile risposta ai farmaci (prognosi peggiore) Terapia L’attenuazione della risposta infiammatoria e immunitaria polmonare viene fatta con: Cortisonici (prednisone) Immunosoppressori (azatioprina e ciclofosfamide) QUADRI CLINICI PARTICOLARI Fibrosi polmonare idiopatica È detta anche UIP (polmonite interstiziale usuale) o alveolite fibrosante criptogenetica o sindrome di Hamman-Rich. tumori. Polmonite lipidica È una infiammazione del parenchima polmonare causata da aspirazione di sostanze grasse minerali. infezioni opportunistiche. perciò secondo alcuni autori la DIP può essere considerata come uno stadio precoce della fibrosi interstiziale idiopatica. Alcuni pazienti sviluppano successivamente un fibrosi interstiziale significativa. Si ha inoltre ispessimento dei setti e la fibrosi interstiziale per deposizione di collagene da parte dei fibroblasti attivati. Il decorso clinico è progressivo e può portare a morte per insufficienza respiratoria.

Le indagini di laboratorio possono rivelare la presenza di una anemia Fe-carenziale causata dalle perdite ematiche a livello polmonare. Diagnosi Si basa sulla dimostrazione degli auto-Ab a livello ematico che sono presenti nel 90% dei casi. L’Rx torace rivela la presenza di emorragie localizzate soprattutto a livello ilare e basale. A livello renale è peculiare l’aspetto dell’IF che presenta depositi di IgG lineari e diffusi con caratteristico aspetto a fumo di sigaretta. Eziopatogenesi Ha una patogenesi di tipo autoimmunitario essendo provocata da Ab anti-GBM rivolti verso un epitopo del collagene di tipo IV che cross-reagiscono anche con la membrana basale degli alveoli polmonari. In caso invece di danno renale esteso si può avere con episodio di macroematuria con oliguria iperazotemia e ipercreatinemia con progressione verso la IRC. Le lesioni istologiche sono analoghe a quelle che si verificano nel corso di GN rapidamente progressiva pertanto per la diagnosi è fondamentale il coinvolgimento dell’apparato respiratorio. Vi può essere anche una anomalia di catabolismo e sintesi della membrana basale che amplifica il meccanismo.hackmed. L’intervallo tra la sintomatologia polmonare e quella renale può variare da qualche settimana a molti anni. Sindrome di Goopasture È una sindrome caratterizzata dalla triade: glomerulonefrite rapidamente progressiva polmonite interstiziale necrotizzante emorragica presenza di Ab circolanti anti-membrana basale polmonare e glomerulare rivolti verso una glicoproteina del collagene di tipo IV. La sintomatologia renale è variabile.org 241 Gocce o spray o aerosol (mentolo in olio di oliva) Black fat Latte o panna lipidol (usato in radiografia) Microscopicamente sono presenti granulomi con cellule schiumose costituite dai macrofagi che hanno fagocitato i lipidi.org hackmed@hackmed. La sintomatologia polmonare può precedere quella renale o presentarsi contemporaneamente. gli anticorpi sono in genere di tipo IgG la malattia colpisce prevalentemente maschi nella II o III decade di vita. All’emoftoe può associarsi anche tosse e dispnea. Recentemente è stata proposta la metodica dell’inalazione di CO radiomercato che ha affinità per l’Hb per evidenziare l’estensione delle aree emorragiche. Nel polmone l’evoluzione è verso la fibrosi interstiziale caratterizzata da depositi di emosiderina (a differenza dell’emosiderosi si ha anche coinvolgimento del parenchima). La causa che determina la formazione di questi autoanticorpi è tuttora sconosciuta..http://www. Clinica Il primo sintomo che compare in genere è caratterizzato dall’emoftoe di variabile entità (dallo sputo striato di sangue fino all’espettorato francamente emorragico). I granulomi guariscono con la fibrosi. In alcuni pazienti si osserva microematuria con funzione renale normale per molti anni che tuttavia può peggiorare rapidamente nel corso della riacutizzazione della malattia (episodio di emoftoe). Alla microscopia elettronica si osserva un ispessimento dello spazio subepiteliale della parete dei capillari glomerulari che corrisponde alla sede di deposizione degli Ab-anti MBG. Anche l’immunofluorescenza dimostra depositi lineari diffusi di IgG a livello della membrana basale sia glomerulare che polmonare. Nell’espettorato del paziente è possibile rivelare la presenza di macrofagi con granuli di emosiderina. Terapia .

org 242 Si basa sull’uso di corticosteroidi.http://www. Diagnosi L’Rx torace evidenzia aree di addensamento parenchimale soprattuto in sede perilare e nelle forme croniche avanzate i segni di fibrosi interstiziale. . Emosiderosi polmonare primitiva È una rara malattia caratterizzata da episodi idiopatici ricorrenti di emorragia alveolare diffusa con presenza di depositi di emosiderina nel parenchima polmonare e tendenza evolutiva verso la fibrosi interstiziale. insufficienza ventricolare sinistra). Le manifestazioni cliniche in fase avanzata sono complicate dall’insorgenza della pneumopatia restrittiva e dall’anemia cronica. Nelle fasi acute di emorragia interstiziale si ha un incremento della capacità di diffusione alveolocapillare del CO dovuta alla presenza di emazie stravasate nel lume alveolare.hackmed. Clinica La malattia è caratterizzata episodi ricorrenti di emoftoe che possono essere intervallati da periodi di completa remissione clinica. È importante anche la diagnosi differenziale con altre forme di patologie polmonari secondarie che determinano emorragia o filtrazione di eritrociti nello spazio alveolare e quindi deposito di emosiderina con emosiderosi secondaria (ex.org hackmed@hackmed. immunosoppressori e sulla plasmaferesi. La biopsia polmonare evidenzia depositi di emosiderina tramite colorazioni immunoistochimiche come colorazione di Perls e l’esame del BAL evidenzia la presenza di macrofagi carichi di emosiderina. Presenta molti aspetti in comune con la sindrome di Goodpasture ma al contrario di questa colpisce bambini e giovani adulti e minore coinvolgimento del parenchima polmonare.

La riduzione del precarico del ventricolo di sinistra determina riduzione della portata cardiaca e attivazione ortosimpatica con pallore.org hackmed@hackmed. Si può avere anche sincope o shock cardiogeno. L’ipertensione polmonare determina dispnea. sudorazione profusa. Il cuore polmonare acuto è un evento improvviso e drammatico che esita nell’insufficienza ventricolare destro e non permette al cuore di adattarsi con meccanismi compensatori quali l’ipertrofia. La principale causa è rappresentata dall’embolia polmonare massiva. L’aumento improvviso del postcarico del ventricolo di destra determina un incremento della pressione ventricolare e ipertensione venosa centrale. È presente anche un ritmo di galoppo presistolico dovuto alla vigorosa contrazione atriale che deve pompare il sangue nella cavità ventricolare destra dove a causa dell’aumento del postcarico di ha un incremento di pressione. la quale causa ipossia con conseguente vasocostrizione anomalie della gabbia toracica come cifoscoliosi o malattie neuromusclolari o obesità marcata (sindromi Pickwichiane) che alterano la dinamica respiratoria determinando ipossia cui segue vasocostrizione e riduzione della pompa toraco-addominale che facilita il ritorno venoso al ventricolo destro → tromboembolismo ricorrente in cui gli emboli si organizzano dando origine a trombi che riducono il calibro vasale .org 243 CAP 9 LA PATOLOGIA CARDIOPOLMONARE CUORE POLMONARE ACUTO Per cuore polmonare o cardiopatia ipertensiva destra si intende la risposta del cuore di destra ad un aumento acuto o cronico del postcarico cioè ad un aumento della pressione polmonare causata da malattie dei vasi o del parenchima polmonare.http://www. In genere si tratta di un embolo che si pone a cavallo del tronco polmonare (embolo a sella). Gli emboli possono anche essere piccoli e multipli in quanto anche se non sono in grado di ostruire le arterie polmonari maggiori possono determinare un loro vasospasmo per liberazione di fattori vasocostrittivi (istamina o serotonina) da parte delle piastrine. Clinica È presente dolore toracico simil-anginoso. CUORE POLMONARE CRONICO È dovuto ad ipertensione polmonare che si instaura cronicamente e progressivamente permettendo al cuore di destra di operare meccanismi di adattamento quali l’ipertrofia e la dilatazione. La forma acuta si verifica in tutte le circostanze in cui si ha una brusca riduzione del letto vascolare polmonare di almeno il 50%. inoltre la pressione aerea determina una riduzione della pressione transmurale dei vasi → malattie polmonari interstiziali che determinano distruzione dei setti e ispessimento della barriera alveolo-capillare a causa della fibrosi. bronchite cronica o enfisema) che si associano ad aumento del volume residuo con incarceramento dell’aria negli alveoli che schiaccia le pareti alveolari ed i setti in cui decorrono i capillari che vengono quindi compressi (inoltre nell’enfisema si ha una distruzione dei setti).hackmed. tachipnea e ipossiemia. Si osserva una marcata dilatazione del ventricolo destro che assume una forma ovoidale a volte con assottigliamento della parete. L’ipertensione è secondaria all’aumento delle resistenze vascolari da diverse cause: → broncopatia cronica ostruttiva (asma. È presente ipotensione e polso accelerato di ampiezza ridotta.

È spesso rilevabile anche un soffio sistolico da insufficienza tricuspidale che aumenta durante l’ispirazione. L’ipertensione polmonare cronica determina anche aterosclerosi polmonare con presenza di placche aterosclerotiche in particolare a livello del tronco polmonare. La stasi si trasmette in via retrograda al circolo venoso sistemico (congestione venosa) determinando epatosplenomegalia congestizia e quindi edemi declivi (fovea digitale persistente).org hackmed@hackmed. L’incremento della pressione ventricolare telesistolica determina anche incremento della pressione venosa centrale. La poliglobulia determina incremento della viscosità del sangue con aumentata possibilità di trombosi. Clinica Lo scarso flusso di sangue nel piccolo circolo determina ipossia e quindi ipossiemia (riduzione della saturazione di ossigeno nel sangue arterioso) con ischemia renale che stimola la produzione di eritropoietina la quale determina poliglobulia (aumento dell’ematocrito e della quantità di emoglobina nel sangue). ostruzione delle vie aeree principali.org 244 → malattie primitive che colpiscono le arterie come le arteriti o sclerosi vascolare polmonare primitiva o sclerosi vascolare indotta da farmaci o tossine o radiazioni o secondarie a collagenopatie → ipertensione polmonare primitiva → malattie che inducono costrizione delle arteriole polmonari inducendo acidosi metabolica o ipossiemia (ipossia cronica delle alte quote. Può essere presente anche un galoppo protosistolico atriale determinato dall’incremento della pressione ventricolare destra. ipoventilazione idiopatica alveolare) E’ presente una notevole ipertrofia del ventricolo destro che può raddoppiare in sezione e raggiungere lo stesso spessore del ventricolo di sinistra. L’ipertensione polmonare determina edema con conseguente dispnea da sforzo che tipicamente non regredisce con la posizione seduta e respiro frequente e superficiale a riposo. Il polso giugulare evidenzia un onda a prominente. L’ipossiemia determina anche colorito cianotico. soprattutto di flebotrombosi favorita dalla stasi venosa che può determinare embolia polmonare. All’ipertrofia fa seguito la dilatazione.hackmed. Possono essere presenti una accentuazione della componente polmonare del II tono. Possono essere presenti i segni dello scompenso cardiaco destro.http://www. L’eccessiva dilatazione ventricolare destra porta ad insufficienza funzionale della valvola tricuspide con dilatazione atriale destra con stasi che facilita l’insorgenza di trombosi. diagnosi . lo sdoppiamento costante del secondo tono (per aumento della durata della sistole del ventricolo di destra) ed un ritmo di galoppo protodiastolico ventricolare destro (a causa della dilatazione) che aumenta durante l’ispirazione che determina un incremento del riempimento ventricolare destro. La stasi può essere facilitata anche dalla fibrillazione. All’esame obiettivo l’ipertrofia ventricolare destra eccentrica determina itto palpabile in sede parasternale destra. A livello epatico è presente pseudocirrosi cardiaca. La causa di morte più frequente è l’insufficienza ventricolare destra o infezioni polmonari ricorrenti che riducono ancora di più il parenchima polmonare funzionante.

L’embolia settica è di solito associata ad endocardite batterica della valvola tricuspide o più frequentemente. L’embolia primitiva dell’arteria polmonare è estremamente rara (meno dell’1% dei casi). periuterino e vene ovariche) ventricolo e atrio destro (soprattutto in condizione di dilatazione o di fibrillazione atriale) endocardite tromboembolica ventricolo e atrio di sinistra in presenza di una comunicazione anomala (embolia paradossa) trombosi della succlavia da CVP L’embolia polmonare può far parte della malattia tromboembolica venosa che si manifesta ora con sintomi e segni di tromboembolia polmonare ora con sintomi e segni di trombosi venosa profonda ricorrente. → La trombosi polmonare si verifica solo in caso di aterosclerosi polmonare che fa seguito a ipertensione polmonare. .hackmed. la quale è caratterizzata da uno stato di ipercoagulabilità ematica.org L’ecocardiogramma rivela la dilatazione del ventricolo destro. tossicodipendente o portatori di cateteri endovasali. Il trombo può avere partenza da: trombosi venosa profonda degli arti inferiori: surali profonde. come essere rapidamente letale nelle forme massive. → Le altre forme patogenetiche dell’embolia polmonare sono: Embolia grassosa Embolizzazione di liquido amniotico Embolia settica Embolia da corpi estranei Embolia neoplastica Embolia parassitaria L’embolia grassosa consegue alla penetrazione in circolo di grassi neutri originati dal midollo osseo mobilizzato da un focolaio di frattura. EMBOLIA POLMONARE È una sindrome clinica caratterizzata dall’ostruzione al flusso sanguigno polmonare operata da uno o più emboli che si arrestano a livello della circolazione polmonare. iliache. sostanza comunemente usata come supporto a farmaci per somministrazione orale. L’ECG rivela un onda P ad alto voltaggio ed una deviazione a destra del ventricologramma.org 245 L’Rx torace evidenzia i segni dell’ipertensione arteriosa polmonare: accentuazione del 2° arco di sinistra (tronco polmonare) e degli ili (diramazioni principali dell’arteria polmonare) cui fa seguito un brusco restringimento (aspetto a racchetta) con riduzione del disegno polmonare (aspetto ad albero potato). L’emogasanalisi rivela la presenza di ipossiemia. nel 50% dei pazienti con TVP è possibile dimostrare la presenza di una embolia polmonare trombosi in altri distretti venosi sistemici (in particolare a livello pelvico: plesso periprostatico. polveri di talco. osservate in soggetti tossicodipendenti che si iniettano. Eziopatogenesi Nel 99% dei casi la causa è una tromboembolia cioè l’embolo si distacca da un trombo. a migrazione di tromboemboli infetti delle vene periferiche (in pz. per via endovenosa.http://www. L’arteriografia polmonare può rivelare la presenza di alterazioni delle arterie polmonari. femorali (70-80% dei casi). si verifica dopo 1-3 giorni dal trauma e può passare misconosciuta nelle forme lievi. poplitee. Il germe quasi sempre coinvolto è lo Stafilococco aureo. Le forme più note di embolia da corpi Estranei sono le talcosi. hackmed@hackmed. o con shunts per emodialisi o con infezioni pelviche).

dispnea acuta quando la compromissione del letto vascolare polmonare è inferiore al 50% (embolia polmonare submassiva). dolore toracico di tipo pleurico cioè che si accentua con il respiro e spesso ipossiemia con ipocapnia da iperventilazione. infarto polmonare quando la circolazione bronchiale è compromessa. che colpisce in genere i lobi inferiori e tende ad essere multiplo l’infarto polmonare è emorragico.org hackmed@hackmed.hackmed. cuore polmonare acuto . è caratterizzato da necrosi ischemica. L’ipossiemia determina tachicardia riflessa. leucocitosi.org 246 Le embolie da migrazione endovascolare di parassiti (più frequentemente del genere Schistosoma o di cellule tumorali) hanno evoluzione clinica assai lenta. ha la forma di un cuneo con l’apice rivolto verso l’ilo che corrisponde in genere alla sede dell’ostruzione. gli emboli polmonari occludono preferenzialmente le arterie dei lobi inferiori. In tutti questi casi la fisiopatologia ed il quadro clinico sono prevalentemente riconducibili all’ARDS in quanto gli emboli sono spesso di piccole dimensioni (microemboli) e determinano una reazione infiammatoria che è predominante sugli effetti dell’ostruzione vascolare. Si manifesta con emottisi (l’infarto è di tipo emorragico) tosse. di solito si associa anche a ipossiemia. infiltrato polmonare e versamento. Poichè il flusso polmonare è distribuito nel polmone in base al gradiente idrostatico cioè è maggiore alla base e minore all’apice. Quando ciò non si verifica e si ha organizzazione degli emboli con formazione di placche fibrose. Ciò ha come conseguenza la ridistribuzione del flusso polmonare verso i segmenti non occlusi. tachipnea (iperventilazione compensatoria). Se si verificano episodi ricorrenti di tromboembolia la progressiva ostruzione arteriosa determina aumento della pressione polmonare con conseguente cuore polmonare cronico (ipertensione polmonare postembolica).http://www. Fisiopatologia Le conseguenze dell’ostruzione dipendono dalle dimensioni dell’embolo: emboli di grandi dimensioni possono occludere l’arteria polmonare principale o uno dei suoi rami maggiori o disporsi a cavallo della biforcazione del tronco polmonare (embolo a sella) emboli di piccole dimensioni ostruiscono ramificazioni dell’arteria polmonare e dalle condizioni della circolazione bronchiale che dipende dalla capacità di pompa del ventricolo sinistro che può essere ridotta soprattutto in individui anziani. La riduzione della perfusione polmonare determina aumento del rapporto V/Q con ipossiemia associata a ipocapnia secondaria a iperventilazione. pleurite. Il trombo si localizza preferenzialmente nel polmone di destra. si avranno diversi esiti derivati dall’embolia: se la circolazione bronchiale non è compromessa si ha emorragia polmonare che si manifesta come un’area rossastra priva di necrosi con spazi alveolari allagati senza compromissione dell’architettura alveolare se la circolazione bronchiale è compromessa si ha infarto. L’esordio è generalmente improvviso con dispnea. A seconda delle condizioni del circolo. Gli emboli normalmente vanno incontro a risoluzione attraverso la retrazione e la fibrinolisi. febbre. Clinica L’embolia polmonare può dare luogo a diversi quadri clinici. prevalenti nella metà superiore del polmone. All’esame obiettivo può essere presente cianosi dovuta all’ipossiemia e si possono avere rantoli crepitanti dovuti all’edema.

→ Emogasanalisi . Mette in evidenza: Dilatazione dell’arteria polmonare (accentuazione del 2° arco cardiaco sinistro) innalzamento del diaframma per la riduzione del volume toracico e della ventilazione causata dal dolore toracico e per la perdita del surfactante nelle zone ipoperfuse che determina atelettasia riduzione del disegno polmonare nel territorio ischemico a valle dell’ostruzione con ipertrasparenza (segno di Westermark) che è l’equivalente radiologico dell’ipoperfusione evidenziata dalla scintigrafia comparsa di infarto polmonare come opacità a forma di cuneo con apice all’ilo e base verso il margine polmonare o come opacità convessa verso l’apice polmonare (gobba di Hampton) strie lamellari che corrispondono a zone di atelettasia in genere nei lobi inferiori (rare) versamento pleurico spesso di modesta entità e monolaterale (presente nel 50% dei pazienti) → Scintigrafia polmonare ventilatoria e perfusionale La scintigrafia perfusionale permette di documentare la distribuzione del flusso polmonare tramite la radioattività di aggregati di albumina marcati con un isotopo radioattivo iniettato per via endovenosa che danno una immagine positiva del polmone. astenia. in caso di occlusione vascolare si evidenzia quindi un area di ridotta captazione. sincope o shock cardiogeno.org 247 quando la compromissione del letto vascolare polmonare è superiore al 50% (embolia polmonare massiva). ipertensione venosa centrale. ipossiemia. con passaggio di una scarsa quantità di mezzo di contrasto a valle dell’occlusione (immagine a coda di topo). ipossiemia. ipertensione polmonare severa fino allo scompenso cardiaco destro.org hackmed@hackmed.hackmed. Assume una grande importanza nelle embolie gravi non solo per un preciso bilancio prechirurgico ma anche per la possibilità di intervento terapeutico diretto attraverso tecniche di radiologia interventistica: fibrinolisi locoregionale. Da dimostrazione diretta degli emboli polmonari e fornisce una mappa precisa di distribuzione delle occlusioni vascolari. Permette di visualizzare emboli all’interno dei vasi polmonari fino alle arteria segmentarie mentre è meno sensibile per le arterie subsegmentarie. → TC spirale La TC con m.d. → Angiografia polmonare (angiopneumografia) È un esame invasivo che si esegue durante cateterismo destro.c. consente l’analisi del distretto vascolare. Permette inoltre la visualizzazione del parenchima polmonare suggerendo eventuali diagnosi alternative. tachipnea. consente la visualizzazione dei vasi polmonari tramite iniezione del mezzo di contrasto nell’arteria polmonare. Diagnosi Due obiettivi principali e sequenziali: Diagnosi di TEP Dimostrazione dei fattori causali Diagnosi di TEP → RX torace Avendo una bassa sensibilità e specificità è poco importante per la ricerca dei segni positivi di ETP mentre è importante per escludere altri tipi di patologia che possono essere responsabili della sintomatologia. Evidenzia l’ostruzione del circolo polmonare che si manifesta come un difetto di riempimento a margine convesso. dispnea.http://www. cuore polmonare cronico quando si hanno frequenti episodi di embolia che determinano una compromissione cronica del letto vascolare polmonare a causa dell’organizzazione degli emboli che determinano una riduzione del lume dei vasi polmonari (ipertensione polmonare postembolica). Si manifesta con dolore toracico similanginoso. Si manifesta con dispnea cronica.

Si inizia con un bolo di eparina 80 U/Kg seguito da infusione continua di 18 U/Kg/ora per 5-10 giorni individualizzando la dose in modo da ottenere un PTT di 1. in presenza di fattori di rischio persistenti o di ricorreti EP va continuata indefinitamente. → Ecodoppler dell’arto inferiore Serve per documentare la presenza di TVP.5. Sono aumentati inoltre anche in corso di TVP. tachicardia sinusale. Dimostrazione dei fattori causali → ECG Rivela anormalità dell’onda P. → Dosaggio di XDP o prodotti di degradazione della fibrina È una indagine molto sensibile ma poco specifica: se inferiori alla norma escludono l’ipotesi diagnostica se superiori alla norma ammettono l’ipotesi ma non la confermano Gli XDP cioè sono sempre presenti in corso di embolia polmonare ma non la diagnosticano. → La terapia fibrinolitica sistemica con urokinasi o attivatore tissutale del plasminogeno accelera il dissolvimento del trombo e riduce la morbilità della sindrome post-flebitica ma non si è dimostrata efficace nella riduzione della mortalità dei pazienti con EP e TVP. → La terapia anticoagulante con eparina per via ev va iniziata immediatamente nel sospetto clinico di EP senza attendere il risultato degli esami diagnostici definitivi a meno che non vi sia una assoluta controindicazione. Il walfarin o l’acenocumarolo può essere somministrato per via orale fin dall’inizio della terapia con eparina.5-2. Le TVP sono spesso asintomatiche e la prima manifestazione clinica può appunto essere caratterizzata dall’embolia polmonare. riduzione dei sintomi e riduzione dell’estensione e dell’accrescimento del trombo. . Sono infrequenti ma altamente specifici onde S in I derivazione e onde Q e T invertite in III derivazione S1 Q3 T3.org 248 Evidenzia ipossiemia (PO2 <80mmHg) e ipocapnia (PCO2 <40 mmHg) determinate dalla ridotta perfusione polmonare e dalla iperventilazione compensatoria.org hackmed@hackmed. → Ecocardiogramma Evidenzia la presenza di dilatazione ventricolare destra in caso di cuore polmonare acuto e può visualizzare la presenza degli emboli. L’eparina frazionata possiede una azione antitrombotica uguale o maggiore con minori complicanze emorragiche rispetto all’eparina non frazionata. segni di ipertrofia ventricolare destra. deviazione assiale sinistra o destra. La terapia anticoagulante e quella fibrinolitica sono sovrapponibili secondo studi metanalitici come efficacia. la dose di attacco è di 5 mg/die per 2 giorni e successivamente viene ridotta in modo da mantenere l’INR tra 2-3. Sono maggiormente a rischio di embolizzazione le TVP delle vene prossimali (femorali e iliache) rispetto a quelle distali (poplitee) anche se si può avere la migrazione di un embolo originatosi da una TVP prossimale distalmente con successiva embolizzazione al polmone. Gli XDP sono i prodotti di degradazione della fibrina (X-linked cioè crociati) che aumentano nelle condizioni di fibrinolisi (mentre gli FDP originano sia dalla fibrina che dal fibrinogeno). Terapia Obiettivi della terapia sono: prevenzione dell’embolia polmonare e della sindrome post-flebitica.hackmed. La terapia anticoagulante orale va continuata per 3 mesi.http://www. Le tromboflebiti superficiali comportano invece un basso rischio di embolia.

La terapia fibrinolitica viene fatta in pazienti con embolia polmonare massiva documentata strumentalmente o con grave compromissione emodinamica (cuore polmonare acuto documentato dall’ecocardiogramma).org 249 Il farmaco fibrinolitico viene somministrato in bolo o in infusione di breve durata sotto controllo angiografico.org hackmed@hackmed. La trombolisi serve per posizionare uno stent o fare eseguire una TPA. la lisi inoltre è spesso incompleta perché i trombolitici non riescono a penetrare bene nel trombo. 100000-200000 U urochinasi infusione per 24-48 ore associata eparina infusione protratta con interruzione 2 ore ogni 12 ore Il catetere da infusione penetra nel trombo e infonde lateralmente il trombolitico (160000 U/h. In particolare la TVP iliaco-femorale è ad alto rischio di complicanze. quindi la terapia prosegue con infusione di eparina. è associata ad un alto rischio emorragico.hackmed. 5000 in bolo. La terapia trombolitica sistemica è molto costosa. rimangono per tutta la vita anche se possono essere rimossi . Si dividono in: definitivi: metallici. Nel 50% si ha stenosi residua della vena. complicanze: emorragie ecchimosi sottocutanee alterazioni della fibrinogenemia o della coagulazione tromboflebiti sistemiche se non ci sono risultati si procede alla trombo-embolectomia percutanea transvenosa con sistemi: dirottivi (?) tramite aspirazione reolitici: si sfruttala pressione negativa generata dall’alta velocità frammentativi ablativi: emissione di ultrasuoni → filtri cavali Sono dispositivi costituiti da fitte maglie che impediscono il passaggio di emboli. → È indicata anche l’ossigenoterapia per correggere l’ipossiemia e prevenire la vasocostrizione ipossica polmonare. la pervietà a lungo termine si ha nel 90% in 1 anno. Indicazioni: TVP massiva Edema esteso Compromissione degli arti TVP prossimale Tecnica: il trattamento delle lesioni venose viene sempre fatto con cateterismo a monte della lesione. La terapia eparinica riduce l’incidenza di embolia ma non di sindrome post-flebitica. Per prevenire la sindrome posteflebitica è necessario lisare i trombo precocemente e rapidamente.http://www. La terapia trombolitica va associata a quella eparinica per la prevenzione del danno vascolare che si verifica più frequentemente se la lisi del trombo è tardiva. ogni ora va monitorato PTT e fibrinogeno). Raramente si ha una ricanalizzazione spontanea con la terapia medica (10%) e nel 40% dei casi c’è una estensione del trombo. spingendo il catetere contro il flusso sanguigno. → La trombolisi locoregionale invece produce la lisi completa dei trombi venosi nell’85% dei casi. Il vantaggio della terapia fibrinolitica rispetto alla terapia anticoagulante è nella lisi più rapida del trombo (minore incidenza di sindrome post-flebitica) lo svantaggio nel maggior rischio di emorragia.

l’edema alveolare viene in parte eliminato con l’espettorato e in parte riassorbito nell’interstizio e il versamento pleurico viene riassorbito tramite i linfatici che vanno in contro a ipertrofia. La transferrina presente nel liquido edematoso e l’emoglobina contenuta negli eritrociti filtrati vengono fagocitate dai macrofagi e trasformate in emosiderina. L’edema si forma soprattutto alle basi polmonari dove la pressione idrostatica è maggiore e tende a progredire verso gli apici. L’ipossiemia determina come risposta riflessa una tachipnea. sono attaccati ad un catetere che ha forma di cestello e viene tolto dopo 5-6 giorni (altrimenti si formano dei coaguli e non si rimuove bene) EDEMA POLMONARE CARDIOGENO In corso di scompenso cardiaco l’insufficienza retrograda determina un aumento di pressione a livello atriale che si trasmette alle vene polmonari e quindi a livello dei capillari determinando ipertensione polmonare con congestione ed edema. Successivamente il liquido si riversa nella parete alveolare e da qui nell’alveolo (edema alveolare) dove si mescola al surfactante dando il liquido schiumoso a causa delle proprietà tensioattive del surfactante. La pressione idrostatica del polmone è mediamente di 10 mmHg quando raddoppia si ha la comparsa di edema polmonare. Il colore bruno è dovuto all’accumulo di pigmento (emosiderina) derivato dalla degradazione degli eritrociti. Istologicamente le cavità alveolari sono occupate da trasudato e materiale eosinofilo. I macrofagi contenenti emosiderina vengono chiamati cellule dell’insufficienza cardiaca. . Una parte del trasudato inoltre diffonde dall’interstizio attraverso la sottosierosa nel cavo pleurico determinando idrotorace. Il sistema linfatico del polmone è molto sviluppato tanto che è capace di riassorbire un aumento di trasudato fino a 9 volte. → L’edema polmonare cronico invece stimola la proliferazione dei fibroblasti con deposizione di fibre collagene che determina la fibrosi polmonare (indurimento bruno del polmone) con incremento della consistenza del polmone.hackmed.org 250 temporanei o provvisori: vengono posizionati sopra al trombo per evitare l’embolizzazione in corso di terapia fibrinolitica. L’edema ha le caratteristiche di un trasudato che si accumula inizialmente a livello dell’interstizio (edema interstiziale) nel momento in cui vengono superate le capacità di pompa del sistema linfatico. L’escreato assume colore giallo-rossastro (escreato croceo). L’edema interstiziale viene riassorbito per inversione del gradiente di filtrazione a livello dell’interstizio e tramite i linfatici. L’edema determina ispessimento della barriera alveolo-capillare con conseguente deficit di ossigenazione del sangue e tendenza alla cianosi.http://www. L’imbibizione dell’interstizio non si associa ancora ad alterazione degli scambi ma determina una riduzione della compliance polmonare che sta alla base della dispnea e un’iperventilazione determinata dall’attivazione riflessa dei recettori J. → L’edema polmonare acuto è diffuso a tutto il polmone non soltanto alle basi ed è caratterizzato dall’emissione di un escreato roseo e schiumoso dalla bocca. Il liquido tende a raccogliersi in particolare a livello del connettivo lasso peribronchiale e perivascolare formando i cosiddetti manicotti di edema.org hackmed@hackmed. Se si ha entro breve la risoluzione del movente patogenetico cioè l’ipertensione polmonare. l’edema risulta reversibile in quanto viene riassorbito e non determina alterazione della struttura del polmone. L’incremento della pressione idrostatica capillare determina lo stiramento e l’allargamento delle giunzioni endoteliali con conseguente filtrazione degli eritrociti.

linee settali di Kerley (ispessimento del setto interlobulare) ipotrasparenza del parenchima. All’esame obiettivo sono presenti rantoli grossolani e gorgoglii. Il paziente si presenta ansioso. → L’edema alveolare è una emergenza medica che se non trattata tempestivamente può portare ad insufficienza respiratoria acuta. All’Rx torace: l’edema interstiziale comporta perdita di nettezza dei contorni degli ili e dei grandi vasi (sfumatura del disegno vascolare e ili nebbiosi). dall’ipotrasparenza del parenchima e dall’impossibilità di riconoscere i vasi polmonari più piccoli in caso di edema alveolare acuto o edema in regressione il liquido edematoso si distribuisce simmetricamente nelle parti centrali dei polmoni con risparmio delle zone periferiche (opacità parailari simmetriche: aspetto a farfalla). nei casi più gravi. Viene anche denominata danno alveolare diffuso o polmone da shock. dovuto al fatto che durante il sonno si ha una riduzione del tono ortosimpatico. In genere rappresenta la componente polmonare di una complessa sindrome sistemica in cui sono compromessi numerosi organi: sindrome da insufficienza multiorgano (MOF). ma se si ha anche compromissione della ventilazione.org 251 Cinica → Se l’edema è esclusivamente interstiziale sono presenti dispnea e tachipnea con rantoli a piccole bolle prevalenti nei campi polmonari inferiori. Diagnosi L’emogasanalisi evidenzia ipossiemia in genere accompagnata da ipocapnia determinata dall’iperventilazione compensatoria. si ha ipercapnia con acidosi respiratoria. presenza di manicotti peribronchiali ben definiti (dovuti all’edema peribronchiale). Compare ortopnea = dispnea che insorge solo quando il paziente si trova in posizione supina e scompare nella posizione eretta poichè la posizione clinostatica favorisce il ritorno venoso e asma bronchiale o asma cardiaco = spasmo bronchiale riflesso causato dal fatto che il trasudato passa dall’interstizio ai bronchi (edema bronchiale). molto dispnoico. ispessimento delle strie scissurali (scissure bagnate) in particolare l’interlobare media (tra lobo superiore e medio di destra) che si vede bene perchè presa d’infilata l’edema alveolare è caratterizzato dalla progressiva scomparsa dei margini delle strutture ilari. Le cause sono svariate: shock sepsi (shock settico) traumi inalazione di sostanze irritanti farmaci droghe affezioni ematologiche pancreatiti acute . SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO DELL’ADULTO (ARDS) Consiste in un edema polmonare acuto da aumentata permeabilità della barriera alveolocapillare.http://www. Il riflesso chemiocettivo da ipossia e ipercapnia determina iperventilazione con tachipnea e attivazione ortosimpatica con tachicardia e cute fredda e sudata.org hackmed@hackmed. non tollera la posizione supina (posizione ortopnoica obbligata) ed è cianotico poichè l’edema alveolare determina ispessimento della barriera alveolo-capillare con riduzione degli scambi gassosi e conseguente ipossiemia. Si manifesta prima con tosse secca dovuta all’imbibizione della membrana alveolocapillare e poi con espettorato schiumoso e roseo (dovuto alla presenza di surfactante ed eritrociti) e rantoli crepitanti che iniziano alle basi e salgono quindi verso gli apici polmonari nei casi più gravi. La riduzione della compliance polmonare determina incremento del lavoro cardiaco con uso dei muscoli accessori della respirazione. che si manifesta anche con la presenza di sibili associato a dispnea parossistica notturna = brusco risveglio caratterizzato da difficoltà respiratoria e tosse che costringe il paziente ad alzarsi o a mettersi seduto.hackmed.

60-70%. frazioni del complemento.org 252 Se il fattore scatenante raggiunge il polmone per via ematogena (endotossine. A questo punto il paziente è refrattario all’ossigenoterapia e si deve iniziare un supporto ventilatorio meccanico. Diagnosi L’Rx torace mostra infiltrati multipli diffusi a distribuzione prevalentemente periferica. Con il progredire della patologia il paziente diventa sempre più dispnoico e presenta cianosi e rantoli crepitanti. Molto spesso viene applicata una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) allo scopo di aumentare la capacità funzionale residua . Criteri di diagnosi differenziale con l’edema cardiogeno sono: assenza di segni di ipertensione polmonare (ridistribuzione del flusso). L’edema che si ha in corso di ARDS è di tipo essudatizio e viene anche detto edema a bassa pressione in quanto non è dovuto all’incremento della pressione idrostatica che può comunque contribuire a accentuarlo. Il primo segno clinico è dunque rappresentato da una tachicardia seguito a breve termine da dispnea dovuta alla riduzione della compliance polmone dovuta all’edema diffuso. La necrosi alveolare determina perdita del surfactante con conseguente atelettasia polmonare che compromette la ventilazione. . La pressione telediastolica ventricolare sinistra (espressione del precarico) è < 13 mmHg e ciò è un criterio differenziale importante con l’edema polmonare acuto e lo schok cardiogeno. gas irritanti o tossici) il danno è primitivamente alveolare.hackmed. in ogni caso alla fine si ha un danno sia alveolare che endoteliale.http://www. sostanze vasoattive) si ha inizialmente danno endoteliale. Le regioni scarsamente ventilate continuano ad essere perfuse contribuendo all’alterato rapporto ventilazione perfusione e all’ipossiemia. mancanza di cuffie peribronchiali e versamento pleurico. La mortalità è assai elevata. L’emogasanalisi evidenzia ipossiemia con ipocapnia secondaria a iperventilazione. la maggior parte presenta fibrosi polmonare con un quadro di tipo restrittivo. consolidate o collassate ed aree con livelli quasi normali di elasticità e di ventilazione. Se il quadro progredisce verso l’insufficienza respiratoria si osserva ipossiemia con ipercapnia e acidosi respiratoria. infatti le lesioni in corso di ARDS sono più marcate a livello basale dove la pressione capillare è massima in virtù del fattore gravitazionale. In questo stadio iniziale l’ossigenoterapia determina un incremento della pO2. mentre se raggiunge il polmone per via aerogena (materiale aspirato acido o settico. cuore normale. In genere nei polmoni coesistono aree infiltrate. clinica L’ispessimento della membrana alveolocapillare dovuto all’edema determina una riduzione degli scambi gassosi con ipossiemia che determina iperventilazione riflessa. Eziopatogenesi Le alterazioni che si osservano in corso di ARDS sono dovute fondamentalmente ad una esagerata risposta infiammatoria ad uno stimolo di natura tossica o infettiva. Le cause più frequenti di morte sono rappresentate dall’insufficienza respiratoria acuta o dalla disfunzione multiorgano dovuta anche agli effetti sistemici dei mediatori prodotti dal polmone stesso.org hackmed@hackmed. farmaci. della piccola percentuale che sopravvive sono una piccola parte va in contro a guarigione. Terapia Si basa sull’ossigenoterapia continua associata ad una respirazione a pressione positiva volta ad impedire il collasso degli alveoli (CPAP). Il liquido edemigeno contiene numerose proteine (perchè è un essudato) e cellule di sfaldamento (dovute al danno alveolare) che determinano la formazione di membrane ialine. L’essudato si accumula prima nell’interstizio e poi passa rapidamente nell’alveolo in quanto vi è anche un danno dell’epitelio alveolare (edema alveolare).

Kleibsiella Pneumoniae. → Classificazione epidemiologica: polmonite acquisita in comunità CAP polmonite nosocomiale o ospedaliera acquisita da pazienti entrati in ospedale per altri motivi. Coxiella Brinetii.http://www. transtoracica (ex.hackmed. In USA prima causa di morte. causata da piogeni o anaerobi soprattutto saprofiti della cavità orale in corso di polmonite ab ingestis. Bordetella Pertussis. Rickettzia.org 253 CAP 10 MALATTIE POLMONITE INFETTIVE DEL POLMONE È una infiammazione acuta o subacuta del parenchima polmonare che interessa l’alveolo e/ o l’interstizio. con permanenza di almeno 72 ore (periodo di latenza) provoca in genere da agenti aggressivi e invasivi che hanno una forte resistenza agli antibiotici → Classificazione clinica-eziologica polmonite tipica polmonite atipica sostenuta da germi non comuni (intracellulari) che non rispondono ai comuni antibiotici come penicillina e derivati (ma rispondono ai macrolidi) → Classificazione anatomopatologica in base alla sede: polmonite alveolare prevalentemente batteria o micotica. sopratutto i lobi inferiori polmonite lobulare o broncopolmonite = coinvolge uno o più lobuli. causata da Streptococco Pneumoniae (Pneumococco). Anche l’entità e l’evoluzione dell’infezione dipende dal bilancio tra virulenza dell’agente patogeno e difese dell’ospite. Legionella polmonite interstiziale da Micoplasma.org hackmed@hackmed. ferita settica) o trasdiaframmatica (ex. in genere associata a condizioni favorenti locali o sistemiche → Classificazione in base all’estensione: polmonite lobare o franca = coinvolge un ampia porzione di un lobo polmonare o un intero lobo. in genere è caratterizzata da focolai multipli e sparsi che possono confluire interessando un intero lobo (polmonite pseudolobulare) polmonite segmentaria che colpisce un segmento in particolare la lingula (segmento anteriore) Epidemiologia In Italia c’è stata una riduzione di incidenza. L’infezione polmonare si manifesta quando i meccanismi di difesa sono deficitari o le resistenze dell’ospite si abbassano. virus polmonite necrotizzante ascessuale che è caratterizzata da necrosi parenchimale e formazione di ascessi. Eziopatogenesi Modalità di trasmissione: aspirazione dei microrganismi che colonizzano normalmente l’orofaringe (soprattutto in caso di polmonite ab ingestis) inalazione di particelle aerosolizzate infette disseminazione ematica o linfoematica da una sede extrapolmonare di infezione inoculazione diretta (ferita o intubazione) diffusione per contiguità da una sede adiacente di infezione. Clamidia. Meccanismi di difesa delle vie aeree e del parenchima polmonare sono rappresentati da: . Incidenza attuale 4-12 per 100000. flora batterica intestinale) fisiopatologia Il polmone in condizioni di normalità è sterile. Haemophilus Influenzae.

sarcoidosi) Spostamento dei malati Edifici ospedalieri malsani Anche l’istituzionalizzazione (ricovero per anziani) determina un fattore di rischio dovuto all’età e alla comunità chiusa. anestesia. dolore toracico (di tipo pleurico accentuato dalla tosse). alterazioni neuromuscolari. riduzione di difese meccaniche ed umorali (gram. .hackmed.http://www. tutte queste condizioni possono anche portare ad aspirazione del contenuto gastrico Alterazione dell’apparato muco-ciliare: fumo di sigaretta.e Legionella) Malnutrizione Fumo aumento dei fattori di adesione agli alveoli In particolare fattori di rischio per le polmoniti nosocomiali sono: Tecniche diagnostiche invasive con strumenti non sterili (broncoscopia. da drepanocitosi) Deficit del complemento Coma (assenza del riflesso epiglottideo e della tosse) Periodo neo-perinatale o senile Scompenso Vasculocerebropatie Neuropatie BPCO Malattie croniche debilitanti Neoplasie (riduzione delle difese immunitarie) Diabete (riduzione delle difese immunitarie) Farmaci immunosoppressori o citostatici Trapianto d’organo (terapia immunosoppressiva) Alcol colonizzazione facilitata dell’orofaringe.org hackmed@hackmed. l’epitelio cilindrico pseudostratificato è provvisto di ciglia che si muovono in maniera ritmica e coordinata determinando un movimento del muco verso l’orofaringe da cui esso viene inghiottito o espettorato tosse riflesso epiglottideo fagocitosi ad opera dei macrofagi alveolari Ab soprattutto IgA ma anche IgG o IgM Linfociti T Fattori predisponenti alle infezioni polmonari sono dunque: Perdita o soppressione del riflesso della tosse: coma. fumo. farmaci (sedativi e oppiacei). pleuroscopia) endoscopia Trattamento immunodepressivo o citostatico Antibioticoterapia indiscriminata o cronica che determina chemioresistenza Terapia cortisonica protratta (asma. anossia. inalazione di gas caldo o corrosivo.org 254 filtro naso-faringeo che assicura la depurazione dell’aria inspirata tramite l’arresto delle particelle di diametro superiore a 2-4µ e tramite una azione di spazzolamento operata dall’epitelio mucoso ciliato che spinge il muco verso il faringe dove viene inghiottito clereance mucociliare tracheobronchiale. intossicazione da O2 Congestione ed edema polmonare (polmonite epostatica) Accumulo di secrezioni: fibrosi cistica e occlusione bronchiale (BPCO o carcinoma endobronchiale) Infezioni virali che determinano necrosi delle cellule ciliate Fattori predisponenti sono anche connessi ad una riduzione generale delle resistenze dell’ospite di tipo immunologico: Immunodeficienze Ipogammaglobulinemia (soprattutto per le forme da germi capsulati) Splenectomia funzionale (ex. malattie virali e disturbi di origine genetica (sindrome delle ciglia immobili) Riduzione di attività fagocitica e battericida dei macrofagi: alcol.

colpiscono soprattutto anziani. In caso di polmoniti con intrattabilità terapeutica in cui è necessario fare diagnosi eziologica si può ricorrere alla puntura transcricoridea. Per definire la validità di un campione di espettorato è necessario far precedere ad un esame colturale un esame citologico dell’espettorato: la prevalenza di cellule squamose (più di 10 per campo) indica che il materia le proviene in buona parte dal cavo orale e quindi vi è contaminazione mentre la prevalenza di PMN (più di 10 per campo) depone per la validità del campione (criteri di Barlet per il giudizio di idoneità di un espettorato per l’esame batteriologico). La BPCO si associa frequentemente a infezioni da Haemophilus.della flora batterica intestinale. I gram. Haemophilus. Per evitare la contaminazione viene fatto prima del prelievo uno sciacquo con soluzione fisiologica. La diagnosi batteriologica viene normalmente effettuata sull’espettorato raccolto con paziente in decubito opposto rispetto alla lesione e testa in basso.org Diagnosi Nel 30-50% dei casi non si riesce a fare una diagnosi eziologica. Il campione deve essere portato in laboratorio entro 2 ore altrimenti la flora commensale elimina quella patogena. Alternativamente si può fare la coltura sul materiale proveniente da agoaspirazione in corso di broncoscopia o sul BAL. Clinica la sintomatologia è diversa nell’anziano rispetto all’adulto. Nell’anziano sono frequenti infezioni da Enterobatteri. Spesso sono presenti forme miste causate da agenti tipici e atipici. Si può tenere conto della stagionalità: Inverno: Streptococco Postinfluenzali: Pneumococco e Stafilococco hackmed@hackmed.org 255 Se sono colpiti più membri della famiglia in genere si tratta di agenti atipici in particolare Clamidia. In questo caso la diagnosi viene formulata solo a posteriori e non è quindi utile nell’immediato per la scelta terapeutica. etilisti e ospedalizzati. Indagini sierologiche si basano sul confronto tra titolo anticorpale del siero di fase acuta e del siero convalescente o su unico campione di siero. Pneumococco e Pseudomonas.hackmed. L’espettorato però può essere contaminato da germi commensali dell’orofaringe: Streptococcus Pneumoniae Staphylococcus Aureus Haemophilus Influenzae Branhamella Catarralis Alcuni bacilli gramNon sono mai commensali Legionella e Mycobacterium Tuberculosis. adulto + + + Anziano ++ + Tosse Dolore pleurico Compromissione psichica Addensamenti polmonari Estensione del danno vascolare stabilizzato .http://www. puntura transtoracica o biopsia a torace aperto. Pneumococco o germi gram.

meningiti ed altre forme extrapolmonari (sinusiti. Respiratoria (pO2 = 55 mmHg) Batteriemia Leucopenia < 10000 Terapia La scelta terapeutica è spesso empirica e basata sulle condizioni in cui è stata acquisita l’infezione. La fibrina può venire riassorbita o essere organizzata dando origine ad aderenza pleuriche. La pleurite fibrinosa è responsabile di dolore puntorio e sfregamenti pleurici.http://www. Si verifica la degradazione di PMN e emazie e continua la formazione di fibrina. Questa fase corrisponde clinicamente all’emissione di espettorato di colore roseo. mastoiditi. Verso la fine di questa fase il coagulo endoalveolare si retrae e si stacca.org Tachipnea Scompenso cardiaco febbre + + + +- hackmed@hackmed. Vi è una riduzione della crepitazione (subcrepitazione).hackmed. sulla presentazione clinica. sulle alterazioni radiografiche. L’essudato purulento e fibrina comprimono la parete settale dell’alveolo schiacciando i capillari alveolari. sull’analisi dell’espettorato. nel 5% da altri agenti: Haemophilus Influenzae Stafilococcus Aureus Kleibsiella Pneumoniae Pseudomonas L’ingresso avviene attraverso le vie aeree e in genere si verifica una iniziale infezione delle vie aeree superiori con conseguente aspirazione bronchiale delle secrezioni infette che porta alla successiva localizzazione polmonare. → epatizzazione rossa L’incremento di permeabilità provoca lo stravaso dei capillari e il riempimento degli alveoli. FORME CLINICHE Polmonite batterica o tipica È una polmonite alveolare e purulenta. Forma Lobare La polmonite lobare non trattata evolve attraverso i 4 stadi classici: → congestione si nelle prime 24-48 ore e corrisponde alla colonizzazione batterica del parenchima polmonare che coinvolge soprattutto il lobo medio ed i lobi inferiori. È presente una pleurite fibrinosa o fibrinopurulenta dovuta alla diffusione del processo infiammatorio per contiguità alla superficie pleurica. si ha così la cessazione della compressione sui capillari e il ripristino della vascolarizzazione. → epatizzazione grigia Microscopicamente l’alveolo è ripieno di macrofagi e PMN che fagocitano i batteri. Gli pneumococchi possono anche dare sepsi. endocarditi. L’iperemia determina dilatazione dei capillari del setto alveolare. L’agente eziologico nel 95% dei casi è rappresentato dallo Pneumococco. artriti.org 256 Fattori prognostici sfavorevoli: Bassa temperatura Tachipnea (>20 min) Insuff. sierositi). . otiti.

Nel bambino non si verifica necrosi tissutale ma si hanno delle formazioni cistiche che possono venire insufflate di aria con formazione di pneumatoceli che si manifestano come bolle (l’aria costringe in basso il liquido). l’essudato infiammatorio determina ispessimento della barriera alveolocapillare con riduzione degli scambi gassosi che determina ipossia che non si associa a ipercapnia a causa dell’iperventilazione compensatoria.org 257 → risoluzione Ricompare il crepitio (subcrepitazione). La ricomparsa della vascolarizzazione fa in modo che arrivino dal sangue enzimi fibrinolitici che digeriscono ulteriormente la fibrina.http://www. → Complicanze carnificazione polmonare che consiste nell’organizzazione dell’essudato con esito in fibrosi (si associa a organizzazione della fibrina a livello pleurico con formazione di aderenze pleuriche) ascesso polmonare a causa della distruzione del parenchima e necrosi tissutale (soprattutto in caso di Pneumococco di tipo 3 o Kleibsiella) empiema per diffusione dei batteri al cavo pleurico risoluzione ritardata se c’è un preesistente difetto del setto per cui il coagulo non viene rapidamente allontanato (>21 giorni) disseminazione batterica (batteriemia) che può complicarsi con sepsi (i germi capsulati non danno CID a meno che non vi siano dei deficit immunitari) e disseminazione metastatica con meningite. Possiamo distinguere 2 forme: forma endobronchiale = bronchiolo o bronco + parenchima a valle forma peribronchiale = bronco + parenchima adiacente (coinvolgimento per via linfatica o per contiguità) Macroscopicamente è caratterizzata da focolai di consolidamento disseminati o confluenti che interessano soprattutto i lobi inferiori.org hackmed@hackmed. endocardite. a focolai disseminati in cui non c’è mai interessamento pleurico a focolai confluenti (pseudolobare) in cui ci può essere interessamento pleurico In genere la broncopolmonite guarisce spontaneamente ma può dare luogo ad ascesso polmonare o rarissimamente a carnificazione polmonare con fibrosi polmonare circoscritta. In entrambi i casi (polmonite lobare o broncopolmonite). meningite) NB: la polmonite da Stafilococco (che è facilmente chemioresistente) tende ad essere necrotica con formazione di microascessi. Si arriva in genere alla restitutio ad integrum resa possibile dal fatto che l’infiammazione alveolare (alveolite) non altera in genere le pareti alveolari ma rimane confinata all’interno del lume alveolare. La lesione è in genere profonda e raramente subpleurica. endocardite e artrite (in epoca preantibiotica era frequente la triade del Marchiofava: polmonite.hackmed. dove più facilmente tendono a ristagnare i secreti. L’espettorato è purulento fluido e abbondante. L’essudato alveolare da denso diventa sempre più liquido di cui una parte viene riassorbita tramite i linfatici ed il sangue e una parte viene eliminata tramite l’espettorazione. attualmente l’osservazione di queste fasi è diventata sempre meno frequente a causa del precoce intervento della terapia antibiotica. Microscopicamente i neutrofili e i macrofagi vanno incontro a lisi e liberano enzimi che digeriscono la fibrina (digestione del coagulo endoalveolare). Forma broncopolmonare la broncopolmonite è preceduta sempre da una bronchite o bronchiolite. . Le lesioni elementari sono analoghe a quelle della polmonite lobare ma sono asincrone cioè sfalsate nel tempo poichè i germi arrivano in tempi diversi.

L’esordio è in genere brusco con febbre alta (39-41°) e brividi improvvisi.hackmed. → Va fatta anche l’emocoltura che è positiva nel 30% dei casi e la ricerca dell’antigeni solubili nel sangue e nelle urine tramite latex test. Può essere presente herpes labialis da riattivazione In alcuni pazienti si può avere distensione addominale da meteorismo che può essere di entità tale da assumere l’aspetto di un ileo paralitico. il broncogramma aereo può essere assente per la partecipazione del bronco. In forme particolarmente gravi possono essere utilizzate anche tecniche invasive quali biopsia. La cianosi è massima nell’epatizzazione rossa quando la presenza dell’essudato riduce l’ossigenazione del sangue senza impedirne il circolo con aumento del rapporto V/Q. La tosse dapprima secca diventa produttiva con espettorato mucopurulento e talvolta croceo (rugginoso). In caso di broncopolmonite invece sono presenti opacità alveolari multiple a chiazze con tendenza alla distribuzione segmentaria. È presente broncofonia: facendo pronunciare al paziente il numero 33 sembra che il suono parta dalla zona addensata. Nell’evoluzione spontanea si ha sfrebbramento per crisi dopo 7-9 giorni con sudorazione profusa. → È in genere presente una spiccata leucocitosi neutrofila fino a 15-25000 con presenza anche di forme immature come forme a banda (non segmentate) o metamielociti. che è una metodica che non viene inficiata dall’antibioticoterapia perché la distruzione batterica determina un incremento dell’eliminazione dell’Ag. → L’Rx torace mostra nella polmonite lobare un area di opacità omogenea e densa a contorni netti con estensione lobare o sublobare.http://www. . è presente ottusità dovuta al consolidamento polmonare. Il paziente accusa malessere generale con spiccata adinamia ed è presente cianosi. rantoli crepitanti soprattutto nel periodo iniziale (crepitatio index) e nella fase di risoluzione (crepitatio redux) e eventualmente un soffio bronchiale (nella fase di epatizzazione rossa in cui il consolidamento è tale da non permettere l’ingresso di aria). puntura retrosternale e broncoscopia con biopsia o BAL (iniezione di sostanza fisiologica tramite l’endoscopio e poi aspirazione). Quando si instaura terapia antibiotica si ha un miglioramento del quadro clinico in circa 24 ore ma nel 50% dei pazienti la temperatura si normalizza dopo 4-6 giorni. In questa fase inoltre la polmonite lobare non trae giovamento dall’ossigenoterapia perchè le zone colpite sono escluse sia dalla ventilazione che dalla perfusione. È spesso presente un broncogramma aereo cioè la proiezione dell’immagine iperchiara del bronco pervio sullo sfondo di del parenchima opaco. aumento del FVT. Spesso è presente un dolore toracico di origine pleurica puntorio localizzato in corrispondenza del focolaio broncopneumonico. mentre nello stadio di epatizzazione grigia la cianosi si riduce perchè la compressione dei capillari determina l’esclusione delle zone interessate dalla circolazione polmonare (rapporto V/Q normale).org 258 L’ipossia si manifesta con cianosi e dispnea. → All’esame obiettivo l’emitorace interessato è ipoespansibile. La febbre è continua o subcontinua nella polmonite da pneumococco mentre è continuo-remittente nella polmonite da altri batteri ed è intermittente nella polmonite stafilococcica.org hackmed@hackmed. accentuato dalla tosse e dalla respirazione che determinando l’interruzione del respiro profondo determina tachipnea e polipnea (respiro superficiale). nella polmonite da Pseudomonas è verdastro e nella polmonite da Stafilococco è purulento e denso. → L’esame colturale dell’espettorato permette di giungere alla diagnosi eziologica tramite esame a fresco e poi esame colturale. dispnea e tachicardia. La pleurite parapneumonica o reattiva determina sfregamenti pleurici e il soffio pleurico. soprattutto nelle fasi finali. Nella polmonite da anaerobi l’espettorato è marroncino e maleodorante.

→ Polmonite da Pneumococco: penicillina G (ampicillina.http://www. immunodepressi o comunque > 60 anni è consigliabile l’associazione tra una cefalosporina di III generazione e un aminoglicosidi o un carbapenemico. tienamicina. L’estensione può essere: Lobare Zonale Unilaterale Bilaterale A differenza della polmonite tipica non si ha consolidamento polmonare. A questo gruppo appartiene anche la SARS (coronavirus). ma se va in contro a complicazioni può anche portare a morte. → Polmonite da Stafilococco: cloxacillina. aminoglicosidi. Il coinvolgimento bronchiale infatti può determinare necrosi dell’epitelio ciliato con riduzione della clereance muco-ciliare e quindi aumentata suscettibilità alle infezioni batteriche.org hackmed@hackmed. Polmonite atipica È così chiamata per differenziarla da quella tipica cioè quella lobare. mentre nei pazienti ospedalizzati. . → Anaerobi: cefoxitina. vancomicina. rifampicina. È disponibile anche la vaccinazione antipneumococcica costituita da numerosi Ag capsulari di diversi sierotipi. metronidazolo. teicoplanina). piperacillina. clindamicina. cefalosporine. teicoplanina.hackmed. e l’interessamento alveolare è limitato.org 259 Di solito la polmonite batterica tipica si risolve spontaneamente dopo 7-10 giorni. L’antibiotico di prima scelta delle CAP è la claritromicina. e l’epidemia influenzale del 1918 provocata da un virus infulenzale con antigeni H5N1. Al contrario della polmonite tipica infatti si ha mancanza di essudato alveolare e alterazioni infiammatorie a focolai limitate al setto alveolare e all’interstizio (polmonite interstiziale). È causata da vari microrganismi: Mycoplasma Pneumoniae Clamidia Pneumoniae Rickettzie Virus influenzali tipo A e B Virus respiratorio sinciziale Adenovirus Rhinovirus Virus parainfluenzale Virus della varicella Virus della rosolia Ciascuno di questi agenti può causare una semplice infezione delle vie aeree superiori (raffreddore) o una infezione più grave delle basse vie respiratorie che è associata a elementi favorenti: Bambini o anziani Malnutrizione Alcolismo Malattie debilitanti La gravità della polmonite può dipendere anche da una superinfezione batterica. Viene infatti definita come in infiammazione acuta con caratteristiche cliniche e radiologiche diverse dalla polmonite Pneumococcica. rifampicina. responsabile dell’epidemia del 2003. → Batteri gram negativi anaerobi: leftazine. in quanto il processo si estende tipicamente all’interstizio.

N. → Mycoplasma Pneumoniae: tetracicline. → Pneumocistis Carinii: cotrimoxazolo. le tetracicline non vengono utilizzate nel bambino perché determinano ipoplasia dentaria ed anomalie delle ossa. → All’Rx sono presenti opacità alveolari disomogenee a limiti non netti (a vetro smerigliato) o opacità reticolo-nodulari. In genere si ha tosse secca insistente anche se questa può essere anche assente. L’esordio è in genere graduale con febbre remittente irregolare senza brividi. cefalea. Difficilmente si hanno sintomi pleurici. raramente striato di sangue se il processo infiammatorio porta alla rottura di vasi.http://www. Gli esami di laboratorio evidenziano una linfocitosi con incremento relativo di monociti e linfociti ( non è presente leucocitosi neutrofila). astenia e mialgia.org 260 Una caratteristica della polmonite atipica è la cosiddetta dissociazione clinico-patologica cioè il fatto che alla sintomatologia clinica non corrispondano reperti all’esame obiettivo o questi sono molto scarsi (l’RX invece da una immagine ben visibile). All’esame obiettivo non sono presenti particolari reperti. Alla spirometria nelle forme lobari o interstiziali si possono avere dei quadri di tipo restrittivo con riduzione dei volumi statici e dinamici.org hackmed@hackmed. → Nel 20% dei casi infatti l’esame obiettivo è completamente negativo. La VES e gli altri indici aspecifici sono di poco alterati. È presente bruciore retrosternale tipo trachite che si accentua con i colpi di tosse. L’escreato è scarso e mucoso.hackmed. In genere non si verifica ispessimento della barriera alveolo-capillare e quindi non si ha dispnea e cianosi. inizio febbre brivido Dolore toracico tosse espettorato Sindrome influenzale Dispnea e cianosi Frequenza del polso Herpes labialis EO torace Rx torace Leucocitosi neutrofila VES e altri indici aspecifici emocoltura CIE latex Sensibilità a penicillina aminoglicosidi Sensibilità a tetracilcine macrolidi Polmonite atipica graduale Remittente irregolare assente retrosternale Secca stizzosa mucoso Presente assenti Bradicardia relativa Assente Povertà di reperti Opacità estese smerigliato assente Variabili negativa negativa e negativa e positiva Polmonite tipica Brusco Continua o subcontinua Presente Pleurico Produttiva Purulento rugginoso Quasi sempre assente (può precedere la polmonite in caso di soprainfezione) Presenti Tachicardia Spesso presente Segni di addensamento vetro Opacità dense Presente Alterate Positiva Positiva Positiva negativa a . → Coxiella Burnetii: tetraciline. Si ha febbre. macrolidi. macrolidi → Clamydia Psittaci: tetracicline.B.

dispnea. Il serbatoio è a livello di acquitrini e terreni umidi. È presente febbre elevata con brividi. Le lesioni hanno carattere distruttivo con tendenza all’organizzazione ed alla formazione di cicatrici. → È possibile anche la ricerca dell’Ag urinario della Legionella. Si associa a epidemie di infezioni delle vie respiratorie superiori che poi possono progredire a polmonite. alterazione degli indici di funzionalità renale e iponatremia. L’interessamento sistemico determina incremento delle transaminasi. tosse.org 261 Polmonite da Mycoplasma Pneumoniae È detta anche polmonite atipica primaria ed è la più frequente forma di polmonite interstiziale. nausea. ASCESSO POLMONARE È un processo necroticosuppurativo del parenchima polmonare (polmonite purulenta necrotizzante). IFA) che ricercano gli Ab verso il microrganismo e tramite la ricerca del movimento sierologico aspecifico rappresentato dalle agglutinine a frigore. Sono presenti anche sintomi generali come malessere. cefalea. Colpisce tutte le età ma più frequentemente bambini e giovani adulti. È una broncopolmonite (alveolite) a focolai diffusi confluenti o non confluenti. → La coltura non pone problemi di contaminazione perché il terreno è talmente selettivo che impedisce la crescita di eventuali specie contaminanti. Malattia dei legionari È così chiamata una forma di polmonite causata da Legionella Pneumophila un batterio gram – che viene coltivato con difficoltà a causa delle sue notevoli esigenze nutrizionali. Colpisce soprattutto bambini. diarrea. EAI. Si annida in particolare nelle giunture. La prima epidemia fu documentata nel 1976 e si verificò nei partecipanti ad un raduno dei reduci della II guerra mondiale svoltosi a Philadelphia. Il periodo di incubazione è di circa 6 giorni. vomito. Sono presenti anche manifestazioni extrapolmonari quali anomalie neurologiche. L’incubazione è di 14 giorni. Sono frequentemente interessati Stafilococcus Aureus e Streptococchi e germi anaerobi normalmente localizzati nel cavo orale. Si ha modesta leucocitosi ( non è presente leucocitosi neutrofila) e incremento della VES. La modalità di trasmissione è interumana legata all’inalazione di goccioline provenienti dal nasofaringe o per contatto diretto con una persona infetta o con oggetti contaminati di recente con secrezioni del naso o della gola di un paziente con infezione acuta. → All’Rx è presente addensamento polmonare e versamento pleurico. anziani e pazienti immunodepressi o debilitati. ma anche sistemi di refrigerazione e di riscaldamento e sistemi di aria condizionata. pericardite. Micoplasma Pneumoniae non possiede parete cellulare e pertanto non risponde alla penicillina. La diffusione è ubiquitario a carattere endemico. Frequentemente tende a complicarsi con microascessi. È presente anche bradicardia relativa e si può avere perdita del sensorio. militari. dolore pleurico e sputo striato di sangue (per rottura di piccoli vasi durante l’ascessualizzazione).hackmed. Si trasmette tramite l’inalazione di aerosol contaminato. → La diagnosi eziologica viene fatta tramite indagini sierologiche o immunofluorescenza indiretta su espettorato o aspirato transtracheale o biopsia polmonare.http://www. Sono colpite soprattuto comunità studentesche. La letalità è del 7-15%. mialgie. anorresia. famiglie. endocardite e insufficienza renale. Queste sembrano essere dovute alla produzione di numerose esotossine e di una endotossina. Generalmente è responsabile di CAP ma può dare anche epidemie ospedaliere (secondo la legge basta la segnalazione di 2 casi in 6 mesi perché l’ospedale venga chiuso). . La diagnosi viene fatta tramite indagini sierologiche (FC.org hackmed@hackmed.

org 262 Il meccanismo patogenetico più importante è rappresentato dall’evoluzione di una polmonite da aspirazione per cui fattori predisponenti sono: infezioni del cavo orale alterazione della deglutizione (coma. cavo pleurico. Se il bronco drena tutto il contenuto dell’ascesso questo appare vuoto se invece ne drena una parte si ha presenza di materiale necrotico pus e aria che da origine a livelli idroaerei.org hackmed@hackmed. Quando avviene lo svuotamento il contenuto dell’ascesso viene eliminato all’esterno tramite espettorato purulento che se caratterizzato da abbondanza di materiale da luogo alla cosiddetta vomica. Nel suo processo di crescita l’ascesso tende a distruggere la parete di un bronco svuotandosi al suo interno. colonna vertebrale ferita penetrante disseminazione ematogena (a differenza dell’ impianto di un embolo settico si ha la presenza solo dei germi senza materiale trombotico e sono presenti tanti piccoli ascessi multipli. . Gli ascessi conseguenti a batteriemia o emboli settici sono multipli e possono colpire qualsiasi regione del polmone (più frequenti in lobi superiori che sono più colpiti da infarto polmonare) L’ascesso è costituito da una cavità che deriva dalla necrosi del parenchima polmonare. anestesia) ostruzione delle vie aeree di tipo meccanico da corpi estranei o neoplasie ostruzione delle vie aeree di tipo funzionale da BPCO particolarmente seria è l’aspirazione di contenuto gastrico poichè contribuiscono all’infiammazione anche l’azione irritante del cibo e l’azione lesiva del succo gastrico. La localizzazione inoltre è in rapporto alla posizione del paziente: paziente in piedi: segmenti basali del lobo inferiore di destra paziente in decubito laterale destro: segmento apicale del lobo inferiore. Se l’ascesso è di piccole dimensioni tende alla guarigione che è accelerata dalla terapia antibiotica. La cavità contiene pus se è prodotta da piogeni o materiale pus-simile maleodorante se è prodotta da batteri anaerobi. foruncolosi. anziché solo alcuni più grandi) Gli ascessi da aspirazione sono molto più frequenti nel polmone di destra poichè il bronco principale di destra forma un angolo rispetto alla trachea che è meno marcato rispetto a quello del bronco di sinistra e sono in genere singoli. In caso in cui non ci sia comunicazione con il bronco se l’ascesso è da piogeni non sono presenti livelli idroaerei mentre se l’ascesso è da anaerobi possono comunque essere presenti livelli idroaerei dovuti alla produzione di gas da parte dei batteri stessi. segmento basale del lobo superiore paziente in decubito laterale sinistro: segmento superiore del lobo inferiore Gli ascessi che si hanno come complicanza di polmoniti o bronchiectasie sono invece multipli diffusi e a localizzazione basale. Altre cause di ascesso polmonare sono: complicazione di infezioni batteriche soprattutto in pazienti immunodepressi embolie settiche soprattutto da tromboflebiti e endocarditi batteriche vegetanti che determinano infarto settico carcinoma endobronchiale che determina ostruzione con atelettasia o subocclusione con ristagno di secrezioni che favoriscono episodi broncopneumonici ricorrenti diffusione da focolai di infezione in organi contigui: esofago. spazio subfrenico. se invece diventa di grandi dimensioni difficilmente tende a guarire ed è necessaria la terapia chirurgica che evita l’insorgenza di complicazioni.http://www.hackmed.

Può anche essere presente tosse senza espettorato. All’esame obiettivo è presente ottusità. La presenza di un’immagine escavata con all’interno livelli idroaerei è indice di svuotamento dell’ascesso in un bronco.org hackmed@hackmed. I dati di laboratorio evidenziano leucocitosi neutrofila ed incremento della VES. tosse con escreato purulento di odore fetido in caso di infezione da anaerobi. brividi. viene espressa dall’ipersensibiità tubercolinica Malattia = processo morboso secondario all’infezione caratterizzato da segni e sintomi clinici. Se alla vomica segue il totale svuotamento dell’ascesso si può assistere al miglioramento del quadro clinico. 60% di individui in età lavorativa). riduzione del murmure e crepitii circoscritti.http://www. A volte invece se l’ascesso è la complicanza di un episodio infettivo la sintomatologia è più sfumata. . L’incidenza della malattia è di 8 milioni l’anno con una mortalità di 2. TUBERCOLOSI POLMONARE È una malattia infettiva cronica granulomatosa a prevalente localizzazione polmonare causata dal Mycobacterium Tuberculosis (può anche non essere granulomatosa perché questo dipende dalle capacità di risposta dell’ospite). Altri fattori predisponenti sono: malnutrizione (anche in corso di malattia peptica o malassorbimento) alcolismo cirrosi malattie croniche debilitanti diabete .hackmed. L’infezione da parte del germe costituisce la condizione necessaria ma non sufficiente perchè si instauri la malattia che si verifica infatti solo nel caso in cui si creino particolari rapporti tra il germe e l’ospite. Infezione = condizione che consegue al contatto con il M. In Italia fino al 1989-90 c’è stato un declino dell’incidenza poi c’è stata un inversione di tendenza dovuta all’incremento di condizioni predisponenti quali HIV e immunodepressione.org 263 Complicazioni quando l’ascesso è subpleurico tende a determinare. Quando un ascesso di dimensioni grandi si svuota in un bronco si può avere la vomica rappresentata da emissione di abbondante quantità di espettorato purulento e emorragico. Epidemiologia 1/3 della popolazione mondiale presenta l’infezione (90-98% nei paesi invia di sviluppo. La broncoscopia permette il prelievo del materiale purulento dal bronco di drenaggio su cui può essere fatto l’esame microbiologico.8 milioni. analogamente alla polmonite. Diagnosi All’Rx torace è presente un addensamento omogeneo nel cui contesto appare precocemente un’area più chiara segno dell’escavazione. dolore toracico. una pleurite fibrinosa circoscritta. se però l’ascesso si apre nel cavo pleurico si ha la diffusione dei microrganismi nel cavo pleurico con formazione di una pleurite purulenta fino all’empiema se si forma una fistola tra ascesso e cavo pleurico e c’è comunicazione tra l’ascesso ed un bronco si realizza una fistola broncopleurica che provoca uno pneumotorace detto piopneumotorace l’apertura dell’ascesso nel mediastino da origine a mediastinite dall’ascesso possono partire emboli settici che determinano ascessi a distanza in particolare l’ascesso cerebrale quando un ascesso (primario) si apre in un bronco durante la espulsione parte del suo contenuto (pus o materiale necrotico contenente batteri) viene diffuso nelle parti declivi rispetto al bronco drenante con formazione di ascessi secondari che a differenza degli ascessi multipli sono asincroni il materiale necrotico della cavità ascessuale non drenata diventa facilmente sede di infezioni sovrapposte da parte di saprofiti e lo stato di infezione continua porta alla gangrena polmonare con formazione di ampie cavità Clinica l’esordio può essere acuto con sintomatologia simile a quella di una polmonite: febbre.T.

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linfoma di Hodking trattamento con corticosteriodi o immunosoppressori malattie croniche polmonari età avanzata (il soggetto con età > 65 è più suscettibile in particolare alla riattivazione) La coninfezione con l’HIV in particolare determina una deplezione di linfociti T CD4+ molto grave (la TBC d’altra parte può determinare la riattivazione del virus: effetto sinergico). Fattori che determinano una maggiore incidenza nei paesi in via di sviluppo sono: affollamento cattive condizioni igieniche povertà guerre civili scarso impegno governativo condizioni economiche scadenti in passato venivano colpiti soprattutto bambini e giovani adulti, ultimamente si è avuto uno spostamento dell’età in avanti. La diffusione della malattia dipende dalle capacità di resistenza della popolazione. Degli infettati il 90% è infetto ma non contagioso, il 10% è malato e di questi il 50% è contagioso, quindi di tutti gli infettati il 5% è diffusore della malattia. Per mantenere un trend di infezione stabile quindi un diffusore deve infettare almeno 20 persone (il 5% di 20 è 1). Eziologia La TBC viene contratta per infezione da parte di: Mycobacterium Tuberculosis Mycobacterium Bovis che viene ingerito tramite il latte non pastorizzato e determina TBC intestinale Il Mycobacterium Tuberculosis o bacillo di Koch ha particolari caratteristiche: Gram+, asporigeno, acido alcol resistente ciò ne permette l’identificazione con particolari tecniche di colorazione (metodo di Ziehl-Nielsen) aerobio stretto, per questo motivo infetta soprattutto le zone apicali del polmone ben ventilate e si accresce più rapidamente nelle caverne, mentre non sopravvive in condizioni di necrosi caseosa l’accrescimento è ritardato da PH acido (< 6.5), anaerobiosi, acidi grassi a lunga catena, condizioni che si hanno in corso di necrosi caseosa lenta moltiplicazione (circa 20 ore) e metabolismo ciò è legato al lento esordio e progressione della malattia presenza di mutanti primitivamente chemioresistenti che rende necessaria una polichemioterapia presenza di lipidi di superficie che conferiscono resistenza alla disidratazione e agli agenti chimici, per questo motivo i bacilli possono sopravvivere a lungo nell’ambiente esterno senza tuttavia moltiplicarsi sensibilità ai raggi ultravioletti che determina l’inattivazione del batterio alla luce solare I micobatteri inoltre sono in grado di sopravvivere all’interno dei macrofagi tramite l’inibizione della fusione tra fagosoma e lisosoma. Sono inoltre capaci di inibire in diversi modi la risposta immune. Vi sono 2 sorgenti di infezione: Uomo: tramite espettorato emesso con la fonazione, lo starnuto o la tosse, ma anche tramite le altre secrezioni biologiche, le urine e le feci (in corso di TBC miliare) Bovini: tramite il latte infetto Le vie di infezione principale sono: Respiratoria Intestinale

http://www.hackmed.org Cutanea tramite l’infezione di ferite (TBC cutanea)

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Si può anche avere infezione durante il passaggio nel canale del parto (cheratocongiuntivite). Il rischio di trasmissione è in funzione di diversi fattori: carica batterica emessa: dipende dal tasso di produzione e eliminazione da parte del soggetto contagioso, un paziente infetto può anche non essere infettante, la capacità di produzione dipende da gravità e stadio di TBC, il maggiore pericolo è costituito dai pazienti portatori di caverne, in quanto essendo queste lesioni comunicanti con l’albero bronchiale sono caratterizzate da un’alta pO2 che favorisce la proliferazione batterica Frequenza e durata di esposizione al contagio: il rischio è maggiore per soggetti conviventi in ambienti ristretti con pazienti che eliminano i bacilli con l’espettorato (ex. familiari) Condizioni dell’ambiente: gli ambienti chiusi, poco illuminati e scarsamente areati aumentano la concentrazione dei bacilli nell’aria Condizioni di recettività dell’ospite: condizioni generali e immunitarie Patogenesi I micobatteri si trovano nell’ambiente all’interno dei cosiddetti nuclei bacilliferi (droplet) che vengono trasportati dai flussi d’aria anche a notevoli distanze, la trasmissione quindi non è necessariamente diretta ma può essere anche indiretta per contaminazione ambientale. Essi hanno dimensioni di 1-3µ e contengono 1-3 bacilli vivi e vitali. Una volta inalati i nuclei bacilliferi di maggiori dimensioni vengono intrappolati nello strato mucoso delle vie aeree e drenati all’esterno tramite la clereance mucociliare, le particelle più piccole (circa 50%) invece penetrano fino a livello alveolare dove determinano una flogosi (alveolite siero-fibrino-emorragica) del tutto aspecifica con essudato e numerosi PMN. Successivamente subentrano i macrofagi alveolari che fagocitano attivamente i microrganismi. Nei macrofagi non attivati i micobatteri sono in grado di sopravvivere e moltiplicarsi grazie al cosiddetto fattore cordale che inibisce la fusione tra fagosoma e lisosoma. I macrofagi attivati invece sono in grado di indurre il killing intracellulare dei bacilli tramite soprattutto la produzione di enzimi lisosomali e radicali dell’ossigeno. L’insieme del focolaio di flogosi parenchimale e della linfoadenopatia collegati da fenomeni linfoangitici prende il nome di complesso primario. L’ipersensibilità di tipo ritardato si manifesta in genere dopo 4 settimane dall’infezione e determina una reazione di tipo specifico nei confronti del batterio rappresentata dalla formazione del granuloma tubercolare o tubercolo. In genere il granuloma viene incapsulato da un processo di fibrosi cui può seguire la deposizione di sali di calcio che da il caratteristico aspetto agli esiti radiologici della lesione (evoluzione fibrocalcifica). All’interno del focolai può anche crearsi una zona di necrosi tessutale (necrosi caseosa) in cui si crea un ambiente ostile alla sopravvivenza dei micobatteri. Ciò avviene in condizioni in cui la carica microbica è elevata e si ha una maggiore produzione di TNF da parte dei macrofagi che vengono attivati dal lipoarabinomannano. La necrosi caseosa determina delle condizioni di riduzione del metabolismo dei bacilli (PH acido,acidi grassi a lunga catena, anaerobiosi) ed ha perciò lo scopo di distruggere il bacillo, ma determina anche delle lesioni parenchimali. In queste condizioni i micobatteri possono soccombere dando origine ad una lesione sterile o possono crearsi delle condizioni di equilibrio per cui i batteri sopravvivono in condizioni di metabolismo molto torpido (murati vivi) anche per tutta la durata della vita del paziente e possono riattivarsi in particolari condizioni favorevoli. La riattivazione delle lesioni quiescenti sta alla base del fenomeno di riattivazione endogena. In una minoranza dei casi la capacità aggressiva dei batteri supera le capacità di difesa immunologiche e le lesioni non vengono circoscritte ma il materiale caseoso va in contro a colliquazione formando un materiale fluido che costituisce un ottimo materiale di coltura per M.T. che vi si moltiplica attivamente cosicchè

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quando questo viene espulso attraverso le vie aeree si ha facilmente la diffusione dell’infezione nelle vie aeree e il contagio tramite l’espettorato. In sostanza quindi il tipo di risposta dipende dal bilancio tra la produzione di TNF e INFγ: ΙΝFγ è fondamentale perchè determina l’attivazione macrofagica e stimola l’immunità cellulo mediata (aspetto produttivo) ΤΝF sta invece alla base della formazione della necrosi caseosa e quindi delle lesioni parenchimali (aspetto distruttivo) Gli spettri possibili di evoluzione dopo il contatto con il batterio sono: → Guarigione (90%) Guarigione completa con fibrosi:cicatrice fibrosa; mantux positiva; no riattivazione Complesso primario (tipico o atipico), sterilizzazione dell’infezione, guarigione per fibrosi; mantux positiva, no riattivazione → Infezione latente (5%) Complesso primario con batteri “murati vivi” nel contesto della lesione, lesione infetta, mantux positivo, possibilità di riattivazione rio → Progressione (5%) Complesso primario attivo, lesioni progressive immediatamente dopo il contagio Tubercolosi post primaria, lesioni progressive ma non immediatamente dopo il contagio Tubercolosi subprimaria: fenomeni che si hanno parallelamente all’evoluzione del complesso prima Tubercolosi cronica: forme complesse e distruttive di tubercolosi, che si formano dopo anni di malatia Forme cliniche Complesso primaro tipico (evoluzioni) Può svilupparsi oltre che nel polmone anche nell’intestino e nella cute. Nel polmone predilige la parte superiore del lobo inferiore, la parte inferiore del lobo superiore soprattutto a livello subpleurico dove c’è una elevata PO2. → L’infezione polmonare si manifesta inizialmente con una triade sintomatologica chiamata complesso primario di Ghon. Esso è caratterizzato da: focolaio parenchimale subpleurico (di solito nel polmone di destra, nella scissura interlobare fra superiore e medio) linfangite consensuale (cioè dalla stessa parte del focolaio parenchimale) caratterizzata da strie grigiorossastre Adenopatia satellite: linfonodi aumentati di volume e ridotti di consistenza, al taglio colorito rossastro con punteggiatura giallastra (espressione di necrosi caseosa) istologicamente come il focolaio parenchimale Poiché nella prima fase della infezione i micobatteri si disseminano per via ematogena, questo complesso primario non si trova necessariamente solo nel polmone, e anche se la sua genesi in altri organi è un evento raro, è comunque possibile. Il complesso primario si forma immediatamente, prima ancora che si formi la reazione di DTH. Quindi si può osservare una doppia morfologia di questo complesso: Forma recente: nodulo simile ad una ciliegia di 1-1.5 cm di diametro, rossastro ben delimitato, reazione aspecifica (alveolite siero-fibrino-emorragica: cellule alveolari desquamate, essudazione sierosa, fibrina, leucociti, eritrociti)

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Forma tardiva: reazione granulomatosa (dopo l’instaurazione della DTH, 2-4 settimane): nodulo grigio giallastro più o meno differenziato verso un granuloma con vallo linfocitario e anello fibroblastico (più o meno sviluppato in rapporto alla resistenza che il paziente ha sviluppato) Il decorso di questo complesso primario è variabile. Complessi primari atipici (evoluzione) Ci sono alcune condizioni, dipendenti da molteplici fattori individuali e di carica batterica, in cui il complesso primario non ha la morfologia descritta prima oppure differisce per altre caratteristiche. Questi complessi primari sono detti atipici pur non essendo così rari, e hanno una notevole importanza diagnostica. Impianto contemporaneo di BK con creazione di focolai multipli: come già ricordato, ciascuno di questi focolai è identico al complesso di Ghon cioè ha la sua adenite satellite e lesione linfonodale caseosa Focolaio caseoso gigante: complesso primario, che si manifesta con un granuloma di grandi dimensioni che è difficilmente guaribile. Polmonite e/o bronchite caseosa che si differenzia da quella della forma postprimaria perché vi è necessariamente l’adenite satellite Adenite ilare gigante: sviluppo preponderante delle lesioni linfonodali rispetto al focolaio parenchimale. Tubercolosi sub-primaria Si tratta dell’insieme di eventi che si accompagnano in alcuni casi alla tubercolosi primaria e che si svolgono indipendentemente dal destino del complesso primario. Sono infatti conseguenti alla iniziale disseminazione ematogena del bacillo di Koch, che è responsabile anche del complesso primario. La TBC sub-primaria rappresenta dunque il destino della quota di batteri che si localizzano altrove rispetto al complesso primario. Le evoluzioni della TBC subprimaria sono: Nessuna: è la norma Focolai circoscritti di Simon: simili al complesso primario ma senza l’adenite satelliteTBC subprimaria diffusa: forma di TBC disseminata distinta da quella miliare, perché non origina da uno o più complessi primari, ma direttamente da bacilli liberi nel sangue Tubercolosi post-primaria Possiamo distingure: forme essudative: la polmonite gelatinosa, la polmonite caseosa, la broncopolmonite tubercolare forme produttive: la tubercolosi miliare e la tubercolosi cronica degli apici polmonari → Tubercolosi miliare Fa seguito alla disseminazione linfoematogena a partire dai linfonodi ilari, ma anche da focolai parenchimali del polmone e addirittura da focolai extraparenchimali. Il circolo capillare polmonari è solitamente abbastanza a maglie strette da bloccare ulteriori diffusioni sistemiche della malattia. Tuttavia non è infrequente la disseminazione ematogena proveniente dal polmone per shunt arterovenosi o altro e quindi il coinvolgimento di molti parenchimi (rene, milza, fegato, retina e midollo osseo sono i bersagli principali). Il coinvolgimento isolato di altri organi senza interessamento polmonare è un evento molto raro. I focolai miliari sono aree di addensamento grigio-giallastro del diametro variabile da pochi mm a diversi cm, e in fase evolutiva variabile (tubercolo o caverna). Sono piccoli e numerosi e ricordano i grani di miglio (da cui miliare). Esisteno 4 forme di TBC miliare: TBC miliare acuta diffusa: molto grave, si ha quando dal linfonodo ilare del complesso primario entrano in circolo in un unico momento una grande quantità di micobatteri che trovano una forte resistenza nell’organismo. I tubercoli distruggono il parenchima polmonare determinando dispnea cianosi e tosse. Vi può essere una forma tifoidea con interessamento del SNC e una forma meningea.

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TBC miliare acuta protratta: origina quando si libera improvvisamente una grande quantità di micobatteri ma in un organismo più resistente. La resistenza dell’organismo però non assicura una completa rimozione dei micobatteri (esaurimento della resistenza) ed infatti dopo una fase di remissione si osserva una batteriemia molto intensa, alla quale fa seguito nella maggioranza dei casi una localizzazione nel SNC con meningite tubercolare fulminante. TBC miliare subacuta diffusa: nonostante il nome, la sintomatologia può essere ad insorgenza molto brusca con emottisi. Ha un decorso progressivo e più lungo (4-6 mesi). Si origina quando c’è una rapida immissione in circolo di una bassa carica bacillare, in un individuo a scarsa resistenza. Essendo prolungata nel tempo, questi hanno tempo di colliquare e svuotarsi e si formano frequentemente caverne con disseminazione broncogena nelle parti più declivi del polmone. TBC miliare cronica: ha un decorso molto lungo, di circa 9-10 anni, ma non può essere definita una forma di riattivazione perché non entra mai in una forma di latenza. Soltanto, la sua attività è molto lenta. In ogni caso, l’evoluzione più o meno rapida della malattia è un lento declino della funzionalità polmonare per fibrosi progressiva del parenchima e interessamento dei bronchi, oppure il quadro può esitare in una emottisi fatale per interessamento dei vasi (svuotamento di una caverna nel bronco con erosione di un vaso). → Tubercolosi cronica degli apici polmonari È una forma di TBC post-primaria molto frequente 70-90% caratterizzata dalla riattivazione di un focolaio apicale che decorre in maniera lenta e ha una evoluzione in genere benigna verso la regressione spontanea o la calcificazione. La localizzazione all’apice polmonare è dovuta all’elevata tensione di O2 e alla diffusione agevolata dalla posizione eretta. → Polmonite gelatinosa Si tratta di una variante della forma precedente, ad estensione però lobare o sublobare. Si hanno focolai multipli essudativi-caseosi, inizia subdolamente con sintomi flu-like e lieve dispnea. L’evoluzione tipica è la cavitazione e svuotamento, emottisi o fibrosi. La fluidificazione però caratteristicamente inizia in punti diversi e ciò determina l’aspetto a mollica di pane o a favo d’api all’RX dovuto alla diversa densità. → Polmonite caseosa È una forma molto grave caratterizzata da una necrosi caseosa abbondantissima, che interessa uno o più lobi. Sono presenti aderenze pleuriche. Il lobo interessato è aumentato di volume e consistenza la superficie di taglio è grigio-gillastra o giallastra quando c’è molta necrosi caseosa, asciutta e molto friabile. → Broncopolmonite tubercolare é una grave forma di disseminazione di lesioni essudativo-caseose, a focolai multipli bilaterali. Si verifica o in condizione di infezioni sostenute da M particolarmente virulenti (spesso farmaco resistenti) oppure in pazienti particolarmente sensibili in cui prevale la reazione essudativa di ipersensibilità. La disseminazione può avvenire per via broncogena o ematogena. L’evoluzione è l’exitus per IRA a seguito dell’estesa cavitazione. Nel polmone può essere difficile riconoscere i processi tubercolari a causa dell’estesa distruzione del parenchima e della prevalenza della reazione broncopneumonica. Tubercolosi Cronica Il quadro di apertura è in genere essudativo-caseoso seguito dallo svuotamento con formazione di una caverna. L’evoluzione è a tappe con alternanza di quiescenza e riattivazione che dipende da: Prevalenza della resistenza: lesioni stazionarie, quiescenti con fibrosi Prevalenza dell’ipersensibilità: necrosi caseosa con diffusione apico-caudale Quando un focolaio primario, accrescendosi, perfora un bronco, il materiale caseoso o colliquato al suo interno viene espettorato.

l’invasione della laringe e del tratto intestinale.org hackmed@hackmed.org 269 La perdita di questo materiale a pH acido e l’aumento della tensione di O2 all’interno del granuloma favorisce la crescita del micobatterio. questo processo può interessare anche le strutture tubercolari vicine. Sono presenti sintomi sistemici rappresentati da: Febbricola pomeridiana Senso di freddo sudorazioni notturne anorresia perdita di peso mialgia astenia Sintomi locali sono: tosse secca e stizzosa in caso di lesioni chiuse o produttiva in caso di lesioni aperte (caverne in fase di attività) con espettorato che può essere più o meno infettante emoftoe o emottisi. Estendendosi. caverne) o per infezione da M. Anche la pleura viene inevitabilmente interessata dalle forme avanzate di queste lesioni tubercolari. Allora il tubercolo continua a crescere svuotandosi di continuo nel bronco. Molto pericolosa. atipici. in condizioni di malattia avanzata in cui si ha erosione dei vasi bronchiali dolore toracico di tipo pleurico accentuato dal respiro profondo e dalla tosse (dovuto a pleurite tubercolare) dispnea anche in rapporto al dolore toracico che limita i movimenti respiratori le indagini di laboratorio possono evidenziare: incremento della VES ipergammaglobulinemia ipoalbuminemia anemia da disordine cronico nella forma miliare sono presenti segni di insufficienza respiratoria acuta e di coinvolgimento extrapolmonare: irritazione meningea (cefalea e rigidità nucale) epatosplenomegalia ascite alterazioni renali Eritema nodoso: nodulo dermo-ipodermico prima rosso-violaceo che in seguito diventa giallo-verdastro e quindi scompare senza lasciare sequele Congiuntivite flittenulare: piccole flittene a livello della congiutiva Complicanze chirurgiche TBC polmonare chemioresistente: ciò avviene soprattutto quando ci sono lesioni anatomiche favorenti la persistenza dell’infezione (bronchiettasie. Le condizioni sono per lo più discrete.http://www. A seconda degli stadi. anche se rara. avremo: Versamenti pleurici sierosi Empiema pleurico tubercolare Pleurite obliterante fibrosa massiva I quadri di presentazione clinica della malattia sono notevoli ed eterogenei in quanto condizionati dalla reattività del soggetto e dall’entità della carica infettante.hackmed. e forma lesioni cavitarie anche molto grandi (caverne). ci può essere tosse muco-purulenta associata a segni radiologici di disseminazione aerogena (in tal caso bisogna intervenire chirurgicamente) . Queste lesioni esitano quasi sempre in ulcere necrotiche che se riescono a ripararsi per fibrosi possono provocare stenosi anche significative.

org 270 Tubercoloma: aspetto radiologico patognomonico. calcificazioni lamellari. La positività al test tubercolinico indica l’infezione (pregressa o in atto) e non lo stato di malattia. Falsi negativi si possono avere anche in condizioni di anergia (perdita della memoria immunologica?) in particolare nell’anziano. con forma rotonda. in questo caso il test va ripetuto dopo 1 settimana in cui si può avere positivizzazione (conversione per effetto Pasteur di richiamo immunologico).hackmed. Le stenosi cicatriziali invece interessa per lo più il bronco SX per via della sua > lunghezza. se invece è superficiale e associato a notevole adenopatia si ha: segno di Kramer = ipofonesi interscapolovertebrale a livello C2-C4 segno di De La Camp = ipofonesi sulle prime vertebre dorsali Nella tubercolosi postprimaria si ha nella fase iniziale una modesta ipofonesi sottoclaveare e rantoli crepitanti mentre nella fase avanzata si ha ottusità. All’anamnesi va indagata la sede di provenienza del soggetto. Se quest’ultima mancano ci vuole la TAC (mostra l’assenza di vascolarizzazione) e l’agoaspirazione transparietale per la diagnosi differenziale. Iter diagnostico Di fronte ad un sospetto clinico vengono fatte indagini di I livello: test con tubercolina esame di espettorato (almeno 3 campioni al mattino a digiuno) Rx torace → La diagnosi di infezione viene fatta in base al test alla tubercolina che valuta la presenza di ipersensibilità verso derivati proteici purificati del batterio (PPD) attraverso iniezione intradermica (test di Mantoux).org hackmed@hackmed. Sequele bronchiali: consistono in bronchiettasie accompagnate o meno da broncolitiasi e stenosi. margini netti. la presenza di eventuali malattie che possono aver portato ad un deficit di ICM. non va praticata più profondamente per evitare il wash out da parte del circolo. La reazione è standard: introduzione sottocute di 5 unità. nelle aree in cui le infezioni da MOOT sono ubiquitario le reazioni di 5-12mm sono considerate negative. la eventuale terapia con immunosoppressori. . le fonte eventuale di contatto e la frequenza di contatto. esse si manifestano con dispnea da sforzo a carattere accessionale in corrispondenza dell’accumulo di secreto. È molto importante indagare la presenza di infezione da HIV e la tossicodipendenza. Le prime due si accompagnano invariabilmente a emoftoe e broncopolmoniti ricorrenti e alterazioni sclerocicatriziali parenchimali spesso bilateralmente. La diagnosi differenziale con il cancro ascesso si basa sulla morfologia delle pareti e variazioni decubitali dell’incluso. Diagnosi L’esame obiettivo nella forma primaria è negativo se il focolaio primario è piccolo e situato in periferia. < spessore. Possono causare emottisi e bronchiettasie o divenire il ricettacolo di infezioni fungine (aspergillomi e micetomi).http://www. Sequele polmonari: rappresentate per lo più da caverne deterse e non collabite. mentre nelle aree senza endemia da MOTT le reazioni da 512 mm sono sospette. Si può avere la presenza di falsi negativi in condizioni di depressione dell’ICM o in alcune forme di TBC attiva in cui c’è un esaurimento di cellule infiammatorie. La risposta viene valutata misurando il diametro maggiore dell’area di indurimento della cute che si sviluppa entro 48-72 ore: test positivo = diametro maggiore di 10 mm test negativo = diametro minore di 5 mm test dubbio = diametro compreso tra 5 e 10 mm In genere l’area di indurimento è di 16-17 cm. soffio bronchiale e rantoli bollosi o cavitari. lo stretto rapporto con l’arteria polmonare che può comprimerne le pareti malaciche.

l’aspirato gastrico e il liquido pleurico.bovis (bacillo di Calmette e Guerin BCG) che induce lo stato di ipersensibilità. → All’Rx torace la TBC primaria è caratterizzata dal corrispettivo radiologico del complesso primario: opacità polmonare dovuta al focolaio essudativo ingrandimento dell’ombra ilare omolaterale dovuta alla linfoadenopatia satellite strie a partenza ilare che si dirigono verso il focolaio corrispondenti alla linfoangite consensuale Se il complesso primario è andato incontro a guarigione possono residuare calcificazioni sia a livello del parenchima che dei linfonodi. In attesa della risposta dell’esame colturale viene intrapresa comunque la terapia. nei pazienti che non la tollerano può essere utilizzata rifampicina 600 mg7die per os per 6 mesi. Attualmente la terapia di scelta è: isoniazide 300 mg . È importante che non sia stata fatta una chemioterapia per escludere cause infettive diverse dalla TBC con antibiotici che hanno effetto anche sul M. In caso di TBC miliare possono essere analizzati altri materiali come le urine in caso di interessamento renale. alternativamente il broncoaspirato.org hackmed@hackmed. → Indagini di II livello sono rappresentate da: metodiche colturali rapide PCR su RNA (non DNA che è presente anche nei bacilli morti) TAC che completa l’Rx torace Terapia In alcune categorie a rischio in caso di negatività alla tubercolina viene fatta la vaccinazione tramite inoculazione di ceppi attenuati di M. nei fluidi biologici.hackmed.http://www. perchè questo può condizionare la diagnosi.T. Il trattamento della TBC viene fatto con una combinazione di farmaci. Nella TBC secondaria non sono presenti i segni del complesso primario e il quadro radiologico delle fasi iniziali può essere poco significativo. La polichemioterapia serve a evitare la chemioresitenza cioè la selezione di ceppi resistenti ad un determinato farmaco data la frequenza di insorgenza di ceppi mutageni. Se si formano caverne queste hanno il tipico aspetto di ipertrasparenza rotondeggiante delimitato da una parete sottile.T. La risposta colturale può comunque essere negativa anche in caso di malattia in atto in caso di lesioni tubercolari chiuse. Il liquido pleurico inoltre presenta linfocitosi e vi si può dosare l’adenosildeaminasi. Middlebrook) in particolare il terreno di Petragnani o liquidi con acido palmitico radiomercato. La coltura viene fatta su terreni solidi (Lowenstein Jensen. la crescita normalmente richiede 3-6 settimane ma con metodi radioattivi si può ottenere in 2 settimane. in primo luogo l’espettorato.org 271 → La diagnosi di malattia tubercolare viene fatta tramite la dimostrazione di M. Nei soggetti tubercolinopositivi a rischio può essere fatta un chemioprofilassi con isoniazide 300 mg/die per 6 mesi (12 mesi nei pazienti immunodepressi): familiari di pazienti con TBC soggetti immunodepressi per varie cause soggetti HIV positivi l’isoniazide possiede però epatotossicità. Inizialmente viene fatto un esame microscopico diretto a fresco del materiale dopo colorazione con ZiehlNeelsen che può dare origine a falsi negativi pertanto fatta la coltura.

hackmed. formazione di un essudato spesso. hackmed@hackmed. Il coinvolgimento delle arterie sotto forma di arterite obliterant può causare ischemia o infarto cerebrale. più che a diretta localizzazione ematogena. gelatinoso. purulenta. la linfocitosi e la concentrazione di glucosio < 30 mg/dl. o più frequentemente da una fistola bronco-pleurica. dal ponte al chiasma ottico. . Forme di TBC miliae Meningite tubercolare Generalmente è dovuta alla rottura di un tubercolo subependimale nello spazio subaracnoideo. mentre nella fase postprimaria essa può manifestarsi secondariamente a: diffusione a partenza da un focolaio nel parenchima sottostante propagazione da un linfonodo disseminazione ematogena Molto frequentemente si manifesta una pleurite siero-fibrinosa a carattere quindi essudativo.org 272 È fondamentale monitorare la risposta alla terapia. La pleura risulta ispessita con depositi di calcio. Altre forme meno comuni sono le pleuriti fibrinosa secca. eosinofila.http://www. Possono derivare da un processo primario o post-primario. Un forma oggi poco frequente ma molto grave è la pleurite purulenta. essere estese a tutto il polmone o localizzarsi in posizioni circoscritte. L’evoluzione della pleurite di solito è la formazione di briglie aderenziali con retrazione cicatriziale che può anche essere importante e portare a grave deficit funzionale. con formazione di essudato empiemico diffuso. La diagnosi definitiva di pleurite tubercolare può in alcuni casi derivare dalla dimostrazione dei tipici granulomi su campioni di biopsia pleurica. e nel cavo pleurico si repertano spesso blocchi di fibrina oppure calcio. ALTRE FORME DI TBC Pleurite Tubercolare Nel periodo primario la pleurite costituisce una manifestazione di elevata reattività.org rifampicina 600 mg pirazinamide 25-35 mg/Kg etambutolo 15-25 mg/Kg Per 2 mesi. Si manifesta come complicanza della TBC miliare dopo molte settimane di malattia. il PH acido. che deriva essenzialmente dalla rottura di sacche granulomatose sotto la pleura stessa. È importante anche la ricerca dell’adenosindeaminasi (ADA) un enzima che si occupa della trasformazione dell’inositolo. emorragica. isoniazide rifampicina Per i successivi 4-7 mesi. tramite esame dell’espettorato (sia microscopico che colturale) ogni settimana nelle prime 6 settimane di trattamento e 1 volta al mese dopo la negativizzazione della coltura. dando origine a idrocefalo ostruttivo. con un marcato coinvolgimento delle meningi alla base del cervello. che può consolidare e occludere lo spazio subaracnoideo. Diagnosi Si basa sull’esame colturale del liquido pleurico ma può essere difficoltosa a causa dello scarso numero di microrganismi presenti nel campione. Altre caratteristiche del versamento tubercolare sono il carattere essudativo (proteine > 50 g/l). La persistenza dei sintomi dopo 3 mesi dall’inizio della terapia fa nascere il sospetto della presenza di resistenza ai farmaci o di non aderenza alla terapia.

peso specifico > 1016. diffuso. in un tempo medio di 6 settimane. eccesso di linfociti. A livello vescicale la fibrosi determina una riduzione della compliance. L’escrezione urinaria del bacillo di Koch è in genere intermittente per cui devono essere analizzati campioni ripetuti di urina. continuo o subcontinuo. In alcuni casi i tubercoli si ingrossano e si fondono con quelli contigui formando delle cavità che distruggono il parenchima e si aprono a livello dei calici e della pelvi disseminando così i bacilli lungo la via escretrice per via discendente. L’infezione inizia a livello della corticale (visto che ha una elevata tensione di O2) dove si formano tubercoli microscopici che nella maggior parte dei casi regrediscono spontaneamente. pollachiuria. accompagnata eventualmente da paralisi dei nervi cranici. fibrocaseosa o fibrosclerosante.http://www. Il liquor si presenta limpido e a glicorrachia diminuita: poiché tali caratteristiche si hanno anche nella meningite linfomatosa è importante fare l’esame citologico per la ricerca di cellule atipiche se i micobatteri non sono visibili all’esame microscopico diretto. In caso di una forma fibroaderenziale si possono verificare episodi occlusivi o subocclusivi. L’esito è letale nel 100% dei casi non trattati.hackmed. urgenza minzionale. A livello renale la fibrosi accentua il danno parenchimale e può determinare una stenosi serrata dei calici e del giunto pielo-ureterale. L’esame dell’urina rivela anche la presenza di piuria ed un PH acido (quando normalmente la piuria dovuta ad altri tipi di infezione si associa a PH alcalino). anorresia. La peritonite tubercolare si verifica con maggiore frequenza negli alcolisti con cirrosi dove può essere confusa con la semplice ascite. La diagnosi deriva dall’esame colturale e chimico-fisico del liquido ascitico che non sempre consente di evidenziare la presenza di bacilli tubercolari ma comunque assume delle caratteristiche peculiari: aumentata concentrazione proteica. concentrazione di glucosio < 30 mg/dl. ma si possono avere anche manifestazioni tardive. Possiamo distinguere una forma ascitica e una anascitica. Dalla vescica i bacilli inoltre possono raggiungere anche prostata dotti deferenti e vescichette seminali determinando alterazioni che possono portare fino all’infertilità. febbricola. L’obbiettività addominale è in genere negativa se non per la presenza di ascite. Le complicazioni a livello renale e delle vie urinarie vanno trattate chirurgicamente. poi da cefalea sempre più intensa e vomito. anemizzazione. profondo. A livello ureterale si formano stenosi cicatriziali. Tubercolosi ossea Si manifesta come osteomielite o artrite delle grandi articolazioni. La localizzazione alle vertebre da luogo alla spondilite tubercolare. calo ponderale. nicturia e dolore soprapubico. L’Rx diretta addome mette in evidenza calcificazioni multiple del parenchima renale. Sono presenti i sintomi generali: astenia. L’urografia discendente può evidenziare caverne parenchimatose in comunicazione con calici deformati e distorti e stenosi uretrali alternate a tratti più o meno dilatati. accompagnata da astenia e febbricola. → Le forme renali chiuse evolvono in genere in maniera subclinica ma talvolta è presente dolore sordo a livello delle logge renali. → Nelle forme aperte alla pelvi il dolore può essere intenso talvolta con i caratteri di colica renale dovuta al passaggio di coaguli o materiale caseoso a livello dell’uretere. La massima incidenza è a 3 anni. Tubercolosi renale È dovuta all’impianto del bacillo di Koch livello del parenchima renale per via ematogena. Con il progredire dell’infezione lungo le vie urinarie diventano prevalenti i sintomi derivanti dal coinvolgimento della vescica: disuria.org 273 Inizia subdolamente con irritabilità.org hackmed@hackmed. . Peritonite tubercolare La localizzazione a livello del peritoneo può fare seguito alla diffusione ematogena o per contiguità. con nausea e vomito saltuari. La sintomatologia è caratterizzata da un dolore addominale ad esordio graduale. arrivando alla sindrome meningea conclamata. L’ecografia e la TC mettono in evidenza i processi ulcero-caseosi.

hackmed. Pericardite caseosa È presente in corso di tubercolosi miliare. bovis o essere la conseguenza della deglutizione di micobatteri in corso di TBC cronica. . Sono presenti dolori addominali indeterminati.http://www.org 274 A volte è necessaria la biopsia peritoneale per via laparotomia o laparoscopica. le complicanze occlusive richiedono l’intervento chirurgico. Tubercolosi intestinale Può rappresentare la manifestazione primaria di infezione da M. Sono presenti i tipici noduli miliari e nel liquido pericardico c’è anche la componente caseosa. Si ha precipitazione di calcio in corrispondenza dei 2 foglietti pericardici con evoluzione in pericardite cronica fibrocalcifica costrittiva. La terapia è quella medica della TBC.org hackmed@hackmed.

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