KKSS, KPTM

KOLEJ KOMUNITI SUNGAI SIPUT
KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA
TEL NO: 05-5971440 NO FAX: 05-5982157

______________________________________________________________
BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI
PERSATUAN/KELAB: ..............................................................
...........................
A.

Maklumat Peribadi Pemohon :

1. Nama
Penuh : .....................................................................................
...........
(Gunakan huruh besar)

2. Jantina: ............................................. 3. Tarikh
lahir :....................................
4. No Kad
Pengenalan : ............................................................................
.........
5. Tingkatan: .........................................6.
Tahun: .............................................
7. Nama Penuh
Bapa:.........................................................................................
(Gunakan huruh besar)

8. Telefon Bimbit
Bapa: .....................................................................................
9. Telefon Pejabat
Bapa:....................................................................................

.................Poskod:......... Telefon Pejabat Ibu / Penjaga:........................................................... 12..........................................................9........................................ 11.................. .................. Nama Penuh Ibu / Penjaga :............................................................. 13............... (Gunakan huruh besar) 10.... Alamat Tempat Tinggal: .................... ............................... Telefon Rumah: .............................. ........................................ Telefon Bimbit Ibu/Penjaga:....................................... No.................... ...................................... ...................................................................................................

.

................... Untuk pertimbangan..B.Kolej Komuniti Sungai Siput..................................khususn ya Artikel Lima yang berkaitan dengan syarat-syarat keahlian dan hak serta kewajipan ahli..... Permohonan ini dikemukakan atas kerelaan saya sendiri tanpa paksaan daripada mana-mana pihak............................. Kementerian Pelajaran Malaysia dan negara..................... ................ Saya yang bernama di atas memohon menjadi ahli Persatuan / Kelab .......................... Permohoan diluluskan / tidak diluluskan.. ............................. Tandatangan Pemohon : ........ C........... 4..... 3............................Pengakuan Pemohon 1................. 2. Saya juga akan mematuhi semua peraturan yang ditetapkan dari semasa ke semasa selagi peraturanperaturan itu tidak bercanggah dengan undang-undang dan peraturan sekolah.........PendaftaranKeahlian: ................................ ........................ Tarikh: .............. No................................................................................. saya dengan penuh keihklasan mengaku akan mematuhi sepenuhnya Perlembagaan dan Peraturan-peraturan Persatuan / Kelab ........................... Untuk Kegunaan Urus Setia Pendaftaran sahaja. .......... Nama Penuh : ……………….

...................... ........... Cop Jawatan : Tarikh : ......................... Tandatangan Setiausaha: ............................................................................ ..