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• Antecedentes personales
Nombre:………………………………………………….
Fecha de Nacimiento:……………………………………………………………………………
Edad: Sexo: F…… M…. Rut:
Estado civil:……………………………………………………………………………………….
Dirección:………………………………………………………………………………………….
Con quien vive:……………………………………………………………………………………
Ocupación actual:………………………………………………………………………………..
Fecha Evaluación:………………………………………………………………………………..
Diagnostico Medico Actual:
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• Historia Clínica
Anamnesis Remota
Antecedentes mórbidos:
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Si presenta patología concomitante, conteste:
Desde cuando (tiempo):
Tipo de tratamiento:
• Medico (Farmacológico):
.
• Quirúrgico:
.
• Ortésico:
.
• Kinésico: …………………………………………………………………………….
Anamnesis Próxima
Motivo de consulta:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
• Frecuencia:
Solo en las mañanas:……
Solo en las noches:…….
En cualquier momento del día: …….
En todo momento durante el día:…….
• Intensidad
Escala de EVA
Tratamientos Actuales:
• Kinésico …… Farmacológico…. Ortésico……
• Quirúrgico……. Psicológico……
Escala FIM(TM)
Total: ….…Pts.
Hábitos
Tabaquismo si….. no….. Cantidad……………………………….
Alcohol si….. no…. Cantidad………………………………
Otros: …………………………………………………………………………………………………
Examen Físico
Estado de conciencia: lucidez:…… Obnubilación: ….…. Sopor: …….. Coma: ……..
Memoria: Remota: ………….. Reciente:…………….
Confusión mental.
Ninguna………. Un poco……… .Mucha………. Extrema………..
Depresión.
Ninguna…….. .Un poco……… .Mucha………… Extrema…….
Observaciones....................................................................................................
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Otras alteraciones:
a. Alteración del esquema corporal (Heminegligencia): Si ( ) No ( )
b. Afasia Si ( ) No ( )
c. Apraxia o Dispraxia Si ( ) No ( )
d. Agnosia, Agnosognosia Si ( ) No ( )
e. Trastornos de la orientación témporo espacial Si ( ) No ( )
Actividad
Limitada
Dentro del Limite del dolor
Dentro del limite de fatiga
Posición
Parado
Sentado
Acostado
Por segmentos Corporales:
Cabeza
Mantenerla erguida
Volverla a ambos lados
Otras
Tronco
Agacharse, tocarse los pies, enderezarse
Sentarse erguido, sostenido
Sin sostén
Hombros D I
Elevar: Brazos adelante y
arriba hasta el nivel del
hombro
Brazos adelante y arriba
sobre la cabeza.
Brazos a los lados y arriba
de la cabeza
Brazos a los lados y arriba
del nivel de los hombros
Tomarse ambas manos
detrás de la cintura.
Tocar hombro opuesto a la
mano.
Llevar mano a la boca
Codo D I
Manos a los hombros,
volver.
Alcanzar objetos.
Palma de la mano hacia
arriba
Palma de la mano hacia
abajo (repetir
rápidamente)
Mantener brazo en
posición media (escritura)
Puño D I
Antebrazo apoyado sobre
la mesa.
Palma hacia arriba –
levantar la mano de la
mesa
Palma hacia abajo –
levantar la mano de la
mesa
Palma hacia abajo – mover
la mano hacia los
costados.
Manos D I
Formar el puño.
Abrir la mano para tomar
objeto grande
Soltar voluntariamente.
Oponer pulgar a cada dedo
por turno.
Repetir varias veces rápido
Fuerza de la garra.
movimientos de los dedos
como si fuera a tocar el
piano
Pensión con la punta de los
dedos
Inspección
Por segmento:
Extremidades superiores
Observaciones:
Tronco y pelvis
Extremidades Inferiores
Marcha
Estado de la piel :
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……………………………………
Estado anímico:
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Intensidad
• 0 no hay respuesta
• + respuesta débil
• ++ respuesta normal
• +++ hiperreflexia
• ++++ hiperreflexia y clonus
ROT 0 + ++ +++ ++++
Der Der Der Der Der
Izq Izq Izq Izq Izq
Bicipital
Tricipital
Braquioradial
Rotuliano
Aquiliano
Tono muscular
Tono Piramidal (espasticidad):
• Muelle de navaja ( ) Derecha……… Izquierda……………
EESS 0 1 2 3 4 5
Der Der Der Der Der Der
Izq Izq Izq Izq Izq Izq
Flx codo
Ext codo
Prehension
manos
Abd dedos
Opo.
pulgar
EEII 0 1 2 3 4 5
Der Der Der Der Der Der
Izq Izq Izq Izq Izq Izq
Flx
cadera
Ext
cadera
Add
cadera
Abd
cadera
Flx rodilla
Ext
rodilla
Flx dorsal
pie
Flx
plantar
pie
• Antebrazo:
Extremidad superior izquierda:
• Brazo:
• Antebrazo:
Extremidad inferior derecha:
• Muslo:
• Pierna:
Extremidad inferior izquierda:
• Muslo:
• Pierna:
Alterada_______
Alterada_______
Pruebas especiales
Coordinación de movimientos
L: Logrado.
ML: medianamente logrado
NL: no logrado
Prueba índice nariz: L……. ML……. NL……..
Prueba talón rodilla: L……. ML……. NL……..
Mov. alternantes rápidos: L……. ML……. NL……..
Salto de la marioneta: L……… ML………. NL………
Brazos extendidos L……… ML……….. NL……..
Copia de movimientos L……. ML………. NL……..
I Olfatorio
II Óptico
III Oculomotor
IV Troclear
V Trigémino
VI Abducente
VII Facial
VIII Auditivo
IX Glosofaríngeo
X Vago
XI Accesorio
XII Hipogloso
Tipo de Silla:
Rigida
Plegable
Ruedas:
Pequeñas
Grandes
Neumaticos
Macizas
Apoya Pies:
Dobles o Plataforma
Fijos o Móviles
Apoya Brazos:
Desmontables
Abatibles
Ajustables de altura
Tubulares
Sin apoya brazos
Frenos:
Con zapata
En tijera
Con alargador
En tambor
Propulsión: Tomada__________
Postura___________