labiblioteca.wordpress.

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• > 5 cucdroditos [nnche] pensor en bloquea~ A'V '(SI se m,ant~erre constrmte es 1 sr ,grci:do; si se dt[lorga pn:~:gres'~v',a:mente as' :d-s' 2° 'gfod;() MO.bitt 'I).

.<'-:3 cuadtro"djf,os (C:lortO), IS pri9·n:s~q.:r en ritmo 'Qurh:ula.rtul,jo, (s1 110: ondo P es n;,e,g,!QtivG~ en ll, HI y ,oVE con PR norrrml/corto y Q,RS estreeho) o de lalunion A:V ana {-si 10 orrdo P as ne:goltivG 'en ~I, IIII1 y aVIF,. con PR corte y t~RS estrecho] JO', ,en _p'ree'Xjci,tac:i6~:nven,td,cular ,(,'conduccion doe WPW con ,PR corte. ondodelto y .(;liRS ·,pnch,o; conduccion de pfleexc:i'to!c;f6n con P'jR .ccrto].

Co,mpieJo Q S

•. Eje! miror I, ny Ill.·Si.est6. :muy desviodo ;s'p1snsoren hemibJ:oqfu,so ("HB.A st'> -,45°;HBP' si >, +120°,)., _

'. Anchura: si ,> 3 cuodrodltos e penscr on bloqueo .a'e rama derecho '.0 'i.z;qu'"enjo, (rntfCr en Vl 'Y -Y 6)F ri,tmo 'Ventricuia,r, preexcitc;lci'Dn

'ventrl'c.u.lar (tlpo WPW 0 prleelxci't;~ct6n de Mahoirlt toqulcordlos .antj,d~t;6im!'·ca'S), .ritmo de marc'apasosr [busquele "espiqo' I d r etros, ~mal,ge'n die 'BRI1HH,) 0 ritmo s:'Up;n:jv'e'ntric~LI!la,f' 'C~OIt1, nberronClQ,.

• 'Voltaje: pensoren cre,cimientov'entdc:u,rar izqJ,li'ef'do si :R'I + StU> 2S:mm; R > 11 mm en aVL;RV5: + SV'l :> 3Smrim con 'fnvers:i6n asime;ric'o de ondo ly' depre:sion IdeST' en It IQVl y·VS.~,','.'

.' Morf,ol:ogia: a} 'D!nda Q normol as "e'9,athiD en nt c·VR;. b) 'on,da Q pc:dol'oglc'g si >, 1 cuodrodito y > 25% de R en I, It 'VS-6 Y c') anti'a:s'R patologicas sj' ondo .R>S en aVR ,(QRS P osltlv 0]1 pensor en p,osmc-iUdad de lntorto o.sl R>,S "en 'Vl ... ~2: [con 'QRS norm cd. pensore n cre,c"imriento 'v-entdc'U"lrQJ deracno' 0 infarhl po,sleli'or 't con QRS a ncho len B R'D'HJHIJ ~ ~~epolarizaci6 n

• AJteracian deSl': elev"ado en lntorto a~gudo de mlocordlc. loin;g:lna de Pr~nzm',etatpericoid'itfs~ tepolerlzocion precoz crecimlcntc ventrlculcr ~zq'Ui'erdo 0 BR'~HH {en ombos en ptecordiales derecnos]: descendl .. do en lesion mlocordlco subendoccrdlco, dllgUaL crecirnlento ventricular lzqulerdo 0 IBR'IHH [en 'ambos

en. precordioles izqulerdos]. 'to

'. Ond,a T pat"o,h5g:ico,: si es negotlva en I,ll" V·4, .. 6.

R~tmo

'. Ritmo srinilji,sal: oJ" Las ondos P S-'G'n pos'i:livos en II, lUi Y ul'V'F, y In,e'gcltlvGI, en a'VI; b) La frecuenclo ccrdiocc oscllo entre 6,0 Ilpml y 1 '00 lprn: :y

c') Los ondos P pITec',e(j~einal complejos 'QRS~,

-.·Ardtm:ra cardciacal: br'Q,dialrrit'miasl!, ta~quia;ni',mias y ·e·xtra'sistales 0 lo:ti'do die esecpe. 'Free; U en cia,

•. ;1 J_ :2{ a .. 41. 5:~, 16" 7' u 8 c'Q)adro(iosgcron(jes de seporcclon ·dle R ,0 I' consecutivos -son',. respectivomente ..

300 - 150 ... "100 - 15-, &0= 5:01 .. 43, .03'7 'Ipmr.

~SI8iN 84-710" ,-,49,a, ... ,3

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REGLA DE LECTURA OEL ECG. Usa! la regia de lectura del ECG permite (Fig. 2-10):

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o Medir la frecuencia cardiaca colocando la I parte inicia! de 13 regia, habirualmente represeruada per una flecha, en el comienzo de un ciclo cardiaco (sobre el pico de una onda R). A partir de aqui se cuentan los ciclos cardiacos mdicados en la regia (hahitualrnente 2 6 3 del os) y se lee en la regia I" frecuencia cardiaca que coincida COil el pico de la onda R q ue r, nal iza los ciclos i ndicados,

l___ ~._' _ __~.

• La rcgla, ademas, tieue una zona rniUmetrada CD horizontat con ,. calibracion habitual (25 rnm/s; I mm= 0,04 s) q~e perrnite medir Con facilidad la duracicn de los intcrvalos del ECG (intervale PR, QRS. QT). Alg,"'''s regia, tarnbien tienen catibracion para medir voltajes de los complejos QRS (I mm= 0, J mY) ell vertical.

,,: .

8 Saber si el intervalo QT de su pacientc se encuentra dentro de los limites normales porque despues de rnedirlo puede mirar [usto debajo del arca <load. se mide la freeuencia eardiaea, Alii

c· 1::

existe, • habitualrnente, otra ZOI)3 que indica el iolcrvalo QTc normal para cada frecuencia de forma que el valor de QT obtenido no debe superar en ±IO% este valor promedio.

o Suelen tener el dibujo de 10.' ejes de las derivaciones en cl plano frontal, 10 que ayuda en el calculo del eje alectrico.

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Reproducido de 10 p6gina 52 de 'velez, D. ECG, Marban 2006

Figura 2-10. Medici6n de 10 frecuencia cardiaca e intcrvalo QT. Frecuencia cardiaca: so mide desde el inicio de I. flecha I. distancia que corresponde ados ciclos cardiacos (dos interval os RR), de forma que I. frecuencia cardiaca ell este ejemplo es de 60 Ipm. Intervale QT: se obtiene midiendo I. distancia desde el inicio de la onda Q .1 final de I. onda T, usando I. part. rnilimetrada de ia regia en I. parte inferior derech a, En esre ejemplo mide 0,40 S (2 cuadrados grandes). EI QTc (QT en relacion a 13 frecuencia cardiaca) se obtiene usando la regia al final de los 2 ciclos RR. En el ejemplo, para 60 lpm correspond. un QTc de 0.39 s. Como hernos rnedido el QT del pacierne y hernos obtenido 0,40 s (0,39 S .. 0.01 s) nos encontrarnos COn un intervale or normal, dado que el valor medido se considera normal si no super. en ±IO% eI valor promedio (en este caso 0,39 ±0.()4 = 0,35-0,43 s).

Reproducido de 10 pagino 53 de Velez, D. ECG, Morban 2006

.Iabiblioteca.wordpress.com RE,FERENCIA RAplDA

Det1va·cfoo·es· Electro.fisiolo;gia cardiaca A·c-tivacion cardiaca normal E~CG normal Veetorcardiaco

Frecuen·ci.a. cardiaca yritmo Bradiarr'itmias

Taqu ia rrttmias

_ 'Tsquiarr'itmia irregular QRS estrecho 1m Taquiarritmia regularQRS estrccho ·T3quiar·ritmia. irregular Q·RS aneho 1m Taquiarrrtmiaregular deQRS ancho

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175 Estrasistote .y latido escape Ondas P

: 287

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Bloqueos ,AV· Preexcitacion ventricular Eje

Hemibloqueo

Bloqueo de, rama

Crecimiento ventricular izquierdo Dudas Q

Crecimiento ventricular derecho Progresion onda R en precordiales Repolarizacien ventricular .Isquemla y Iesien .miocardicas

.Infarto ag .. udo demlocardio Alteraeiones diversas

Apendices

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02006

e MARBAN LIBROS, S.L Joaquin Maria Lopez, n 28015 Madrid. Espana

Teler.: (34) 91 543 55 55 fax: (34) 91 544 13 80

Ami hija Sara y a mi marido Pace

Fotocopiar es un d.elito (AM. Z70 C.P.)

Este libro esta legalmente protegido per los derechos de propiedad inteleetual. Cualquier usa, fuera de los limites establecidos por I. legislacion vigente, sin 01 consentimiento del editor. es ilegal. Esto se aplica en particular a I. fotocopia Y, en general, a 10 reproduccion en cualquier otro soporte,

Marban~ es maroa registrada,

La fotocopia 0 cl usa de productos protegidos bajo una marca registrada ® constituye delito lipi(icado en el articulo 274 C.P. que protege 01 derecho de propiedad industrial.

ISBN: 84-7.101·496·3 M-43.480-XLVlJI

lmpreso en Espana, Primed ill Spain'

Contenido

lema 1. p.inclplol del electrocafdlograma Slsterno de

Derivociones de'l pllan,oJror,lel Derlvociones Derivaciones Eiectrolisiologio

~i~~~~~q~.

,. ... _ ... _ .. 1

1 3 8 10 11 11 17

, .• .. __ ••. _ 17

__ ". •.. 19

20 21 23

26 26 28 28 28

29 29 36

Segmentos y uniones normoies Medici6n de vallejos

Regia de lecturo del ECG

_ 41 41 A2 43 44 51

51 52

Ierne 3. EI vector cordlaco

vectores del plano frontal vectores del plano horizontol

Calculo del eje elec'iricQ de! corozon en el plano frontal Desviocion anormgl 'de{eje 'electrico

Direccion del eje~ ~:djq,de ondo P en los plonos frontal y horizontal. Direccion deleje 'e'-i",'i)j1,iohda T en los plonos Frontal y horizo;M(~

'emo 4, ~utinQ de Interpr ~CG;'" ... , " . , . , . , .... , .

. Calcula de 10 fr~Sirdioco por m;nulo

R~mo cor~l~~~;~~~q1illl 'A~~:'"';::.: ~ , : . : ..

A~Jitud,*,!" ull'paciente con t,)quicardia ",Ta,jl:lW~rrregular de ORS esirecno

1< 11f1;]~ ,e,,9RS estrecho . .. ..

aq· ,ruplbvenlricolor poroxistico

de bms ancho -. ",,:;,~~....., ,,~ .I'

taquialfilmio &, oks oncho 'r" ,

.• ,', .",' [rQst9f(ios oislod . ,e i[itl'l'\Q " ····""t; .. , . ,""j

"~?" . sa Ext~q.~~s:~~s .,~~.~ _~ .. ~ _.~ , ~,~::.,::':, : ' .. :. '.'~, •• ~;.,: :"""'(;"'~"~,'~~

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't+;~~::'l:t~g~,~ d& 0~qr"ar::fc~~r : ".''', ./.' :I : ~'i

. InteNalq olarga.d!?: bloqueos AV ,. """"'" ,.. ,~./ . t . ..

.. ··liiiognoSlicqidiferenciot entre disociocion AV y bloquecr AV <;ompleto

InteNala ocortadj:l: preexeitocion venlriculor .. ./ .. ,;,;;':

, .... Pr'*'~tjtaci6n Wolf-Parkinson-White ..... <.

". Pte~€ilaci6n long-Gonon-levine

Preexcitaci6n ~po Mahoim

Despoknlzoclon venITicular: complejo OR5

Eje e1ectrico; coicoto del eje media

Desviocion del eie en el pklno Ironlol

.. 55 57 59 62 68 75 77

79 80 83 87 96 101 107 119 131 141 149 175 175 194 198 198 202 202 210 211 212 230 230 237 237 239

Hemibloqueo 0 blocueo rcscicolor Hemibfoqueo anterior Izquierdo Hemiblaqueo posterior Izquierdo stoqeeos bifoS!:iculor y Irifoscicular

Anchura del QRS . .. . ... ,.

BloqueOSdElromo 0 detecto en 10 conouccion introvenltjculor

61oqLJeod~ .1~f2Q,clerecho . . . f'~\'}' .,i'"/-""",,

. Bloqueos,derpma ~qulerdo ..... .. , ... , . ":",:,',., " ,.'.

vollaie del comi:l!e/O QRS (alforo en rnv]: crecimienlo ventricular Izquierdo

M~OI09i~~~~irt{~~~<?~;~\;:') .. {,:: . . ...•. :);I[~j:,:,.:.':;~i.'0>1¢f~'.:.

oocos tli patologlcas ...•..... ,-.', .. , . " :' .... , .; .. ' .• \,""'.

Ondos R'~lidioiQ'giC05' '1,>:, . ",. '. . . , , . .

Cr~ciiDie~I.O ~iiritricular derecho .

.... ~~. ;.. ~'~~q.r:n~~.t~ <~ive n1~c u I?r , . . , , . _.. -.

Progre;,o~'dt' O,~,qj~·e:'Vtl"~OCIOJ:1.!'OS preccreioles R"POIQr1.q,'Plonj;li!I,),tr\9f;!I~r: se!1me nt? STy ondo T ..;. ..• z, ... :.' .

s egrr/enfo ST .,' .",,",,", .... . _, . '. ,. .. .. . " '\'1:' , , • . , • ,.'

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Infarlo mf.0:0· cleo de pored ontericr .. /t- ..

lnrono miocordlco de pared tolerol .

lniorto miocordlco de pared inferior

lnforto rniocordico de pared posterior

240 241 242 246 247 247 249 254 262 269 269 270 272 272 284 287 290 292 292 294 295 297 297 297 297 299 302 303 304 309 320 324 327 331

Intarto mioc6rdico de venfnculo derecho Intervalo QT Sindrome del.

Marco pc 5.05

Marcopasos de demanda auricular Mcrcapa~os de demanda venlncotor

, ,. , .... ,. , . , 351

351 351 351 352 353 354 355 355 356 358 357

358 358 358 358 360 363 363 363 363 366 366

366 367 368 368 369 370 371

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Mareaposos de doble cornoro Disfuneian del morcoposos

Neumapafios

Enfermeda(j pufmonar obstructivo er6niea (EPOC) Corozon pulmonor ogudo (cor pulmonale ogudo) Corozon pulmonor cronico (cor pulmonale cr6nieo)

Alterocione. eleclro~tico~., ... ..

Alteroclones d&1'pqtOsio HiperpolOsel'nia .·~HipopOta;e~o Alterac''1les del cclcto . ".' .

.'" H~ercalce~io

; -. 'Hlpocolcemlo

FarmoCO$ .' ..

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.... , ~;<"'~ic;; ':·"':P~fi6tci'k:aifi6o"de !a digitol . .• ): -, .. FarmocoS"arit1OrrilmiCOS det grupo I

,,;'. .".. Quinidirl!J,." .. .. . .

.,_.< .• ~ Fenotideinos y oritfde~esi~os Iricicllcos

~i<> Miscelaneos':" ::;',,;~. r.. .. .~:.~;, '. ,:';> , '

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patron ae cresto ~pt"oventriculor ...........•......... " .', . .

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Apendlces F6rmacos de usc cordlovosculcr Closflcoclon de 105 tormccos antiarrftmicos

403 404 417

~.

Agradecimientos

J

I

Al Dr. Osende por su amistad y por tomarse en serio rni trabajo, revisando con paciencia e interes a 10 largo de estos afios cada tema delmanual. Su opinion desde el punto de, vistadeun cardiologo, alga que me parecia muy importante, ha sido tenicl~::fQiI.y,en cuenta a la hora de revisar cA~:t¢tll4;~o.~protocolo de tratamiento. Las especialidades, en medicinadebenayudarse y aprender unas de otra~:,,~()tnotijj~lmanera de mejorar y de crear una medicinademas 'calidad.:::. . .. ' :.. .:i\':;':>': :',,',

A mi jefe, el Dr. Torre$;~~'PQr'su~p~y~:'de~de que cornence a:::es6rlblr;)}ate:Y4:~¢lrico afios y, sobre todo, a mis compafieros de residenci~:,t;tl:e,iG1,"bgorio Marafton, tanto interihst(is como.reumatologos, neumologos, geriatras, endocrinos, intensivistas.cardiologos y alergologos, y por supuesto, sin olvidar a mis compafieros de atencion primaria"tantQ,r~si<ien.te~:pequefios cornomayores, que me animaron a acabary que siempre han confia-

do plenamente en ~l).\fr#b~jp.,O:ntdtas'aJQ(los. .. .

Finalmente.ijfitm&uercidUtent.~ no losepan, gracias al Dr.Alrnendral y al Dr. Bueno, porque todo tiene un principia y e§~(fmanllal comenz6"i:':ge~farse;;:;durante sus clases sol':r~:ln~~rpretaci6n de EeG. l\1e,-,p;firecieronen ' su mom~nt&ian ,4tU~s,que me hice:i{ton:;;las;,hotas de su serninarie, un "Iibrito" de:il}l~~as',die~tpaginas que termin6,p6rf;coltvertir~e,'tbrt'elpasQ' d¢lti¢m{iP,en este manual de bolsillo, ,¢n el,cua~:;he .intemado no perder la

csencia desus ensefianias.''-''''; ,\;' ,<{/;:;',i, : Y ," ·Y:"',,', '

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.. . .... . " . = :-: .: .:'. ..: . . .. .::: . . . .::~.::i.:~ ... : '. ::.: . .",.: .. ::~ .. ::. -r.

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'~><:II;tamos· o61igqr!oS:l;,~md\;medicos a enseiiar aquello que sab em (is, como una manera de segUir(lprendieiiiJ();y~:q(,';e!{o, llegar a ser mejores, en un a/an, no.deser los primeros, sino

«'>,' "':'>{i:l~'~6beAmejor aliviar y curar a nuestros enfermos. .

Tambie~debern{i&~ecordar que fa medicina no pertenece a unos pocos, sino que es de aquellos que son y~ a fa vez, se sienten medicos.

DVR.

CAPiTULO' 1. PRINCIPIOS DEL EtECTROCARDIOGRAMA

SISTEMA DE REGISTRO.El corazon es un rnusculo singular, tiene capacidad para generar .impulsos electricos con elfin de contraerse de forma ritmica.Este impulso se genera en e1 sistema de conduccion del corazon, y desde alli, se propaga a auriculas y ventriculos,

EI electrocardiograma (ECG) es el registro grafico de la actividad electrica delcorazon, Esta actividad es de escaso voltaje, pero como clcuerpo esta constituido por agua en un ,porcentaje muyulto y en ella estan disueltosnumerososelectrolitos capaces de transportar cargas electricas, se .produce en el momento de la actividad electrica del corazon una transmision de la misrna por todo eI cuerpo, asi que se puede registrar en su superficie,

La magnitudy direcci6n de la actividad electrica registrada en lasuperficie corporal es el promedio de las despolarizaciones y .repolarizacicnes acumuladas de las celulas cardiacas en un momenta dado, siendo la resultantede este promedio una aproximaoionbastante precisa y reproducible de 1a actividad electrica cardiaca neta.

El EeG se obtiene usando 'un electrecardlegrafo (Fig. 1-1) que consta de unos electrodos, capaces de recoger los potenciales electricos del corazon, en distintas localizaciones de la superficie corporal conectados a un sistema de registro que usa un papel milimetrado que al desplazarse a una velocidad establecida, pennite calcular duracion (tiempo) y amplitud (voltaje) de cada onda~Las conexiones del aparato son de tal manera que una deflexion hacia arriba indica un potencial positive y una deflexi6n hacia abajoun potencial negativo.

En el electrocardiografo se puede seleccionar la velocidad del papel (10, 25, 50 Y .1 OO~ rows), la calibracion (5~ lO,Y 20 mmlmV) y las derivaciones que se registren en un momento dado.

Los electrodos no se colocan en cualquier sitio, sino en localizaciones preestablecidas para conseguir una estandarizacion de forma que los electrocardiogramas sean iguales en todas partes y comparables los datos obtenidos,

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Al colocar los electrodos podernos obtener 12 derivaciones (Fig. 1-1) que registran fa actividad del corazon de forma simultanea. Estoquiere decir que se observa el mismo fenorneno desde l2 local izaciones diferentes.

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Estas derivaciones pucden scr 'j

'bipola're's, .si se comparan con otra .;: derivacion, 0 monopolares cuando se compara su potencial con un punto que se considera como potencial O.

Para registrar situamos 4 cables en las extrernidades del paciente (derivaciones del plano frontal 0 de los miem bros) y 6 en cara anterior del torax (dcrivaciones del plano

horizontal 0 precordiaIes).

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. Figura 1-·1. Situacion de' los electrndos de las derivaciones.

Ademas de las 12 derivaciones estandar (3 bipolares de losmiembros, 3 unipolares de .los miembros y 6 unipolares . precordiales) existen derivaciones esofagicas, derivaciones de vigilancia (en unidades de cuidados especiales) y derivaciones intracardiacas.

2

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DERIV ACIONES DEL PLANO FRONTAL 0 DE LOS M.IEMBROS.Hay seis derivaciones de los miembros 0 del plano frontal, tresbipolares (I, II Y III) y otras tres monopolares con potenciales ampliados(aVR, aVF y aVL).

Las derivaciones bipolares son las originales que eligi6 Einthoven en 190 1., para registrar potenciales electricos en el plano frontal. Los electrodos se colocan en brazo izquierdo (LA), brazo derecho (RA) y pierna .izquierda (LL). Todos los electrocardiografos ademas tienen un electrodo para la pierna derecha (RL) y su derivacion correspondiente.que funciona como toma de tierra y no tiene trazo electrocardiografico ninguno.

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Nota .importante:se han de colocar los electrodos por encima de la mufieca 0 el tobillo, y, si existe amputacion, en el mufion, Se consigue un adecuado contacto de los electrodos a lapiel con una pasta 0 gel especial 0 con alcohol.

Las derivaciones bipolares .representan una difercncia de potencial electrico entredos pol os, positivo y negativo, Ilamandose eje de la derivacion a la linea que une ambospolos (cada linea se divide en dos mitades, una mitad positiva proxima al polo positivo y unamitad negativa proxima alpolo negative):

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1 Derlvacien I diferencia de potencial entre brazo izquierdo y brazo derecho (LA -RA).

2 Derivacien II diferencia de potencial entre pierna izquierda y brazo derecho (LL - RA).

3 .Derfvaclon III diferencia de potencial entre pierna izquierda y brazo izquierdo (LL~ LA).

Einthoven populariz6 Ia idea de que el cuerpo humano es un conductor de gran volumen, con una fuente deactividad electrica en su centro que es el corazon. Esta idea no es estrictamente cierta pero ayuda a entender que Ia actividad electrica del corazon se origina en un punto, el

3

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bipolares formando los tres lados de un triangulo equilatero ( triangulo hipotetice de Eintboven) sobre el cuerpo colocando electrodos en brazo derccho, brazo izquierdo y piema izquierda (0 segun Einthoven indistintamente hombro derecho, hombro Izquierdo y pubis respectivamente) y considerando que elcentro era el corazon (Fig. 1-2). EI polo positivo de las derivaciones bipolares se encuentra en brazo izquierdo (I) 0 pierna izquierda (II, III).

Las caractcristicas del triangulo de Einthoven son:

1 Es equilatero,

2 Sus tres lados (I, II y III) equidistan del corazon,

3 Sus tres vertices corresponden a las ralces de los miembros: hombro derecho,hombro izquierdo y pubis.

4 El triangulo representa el plano frontal que pasa por el centro del corazon.

5 T odos los vectores que representanla actividad electrica cardiaca se situan en el centro electrico del corazon, es decir, en el centro del triangulo.

Si desplazamos los tres lados del triangulo de Einthoven aI centro del .mismo obtenemos un sistema de referencia triaxial que, sin alterar Ia relaci6n rnatematica entre las derivacioncs, nos permite proyectar Ia magnitud de los vectores sobre cadaeje de la derivacion con mas facilidad.

Aunque Buergerha demostrado posteriormente .que el triangulo de Einthoven no se ajusta a la realidad anat6mica (sus polos no constituyenun triangulo equilatero sino uno escaleno y, ademas, el corazon no ocupa el centro del mismo), de todos modos, paraentender los conceptos te6ricos electrocardiograficos sigue resultando mucho mas util usar este sistema de referencia.

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Ejes de. derivaciones bipolares: sistema triaxial

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Figura 1-2. Dcrivaclones bipolares (plano frontal). A) T'rlangulo de Einthoven. B) Sistema triaxial.

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Las derivaciones bipolares s610 registran diferencias de potencial electrico pero no el potencial real en un punto determinado de la superficie corporal. Para ello Wilson ideo, basandose en la teoria de Einthoven de que el corazon se encuentra en el centro de un trianguloequilatero, unas

5

derivaciones monopolares que fuesen capaces de registrar el potencial absoluto y cualquier fenomeno electrico recogido en el area miocardica subyacente. Para obtener las derivaciones monopolares senecesita un punto con voltaje 0 conel que comparar el voltaje obtenido. Este voltaje 0 (que se denornino central terminal) se obtiene uniendo los 3 electrodos situados en las

extremidades (LA+~+LL) mediante resistencias de 5.000Q. E1 eje de las derivaciones

monopolares se obtiene uniendo cada electrodo positivo (brazo izquierdo, brazo derecho y pierna izquierda) con el punto del potencial 0 (central tenninal) comoelectrodo indiferente. Tambien, en este caso, cada derivacion esta dividida en su punto media por una parte positiva y una negativa.Las derivaciones monopoiares de losmiembros (VR, VF y VL), mediante una tecnica incorporada en el. electrocardiografo por Goldberger, pueden aumentar 1a amplitud de sus voltajes .hasta aproximadamente un 500/0. En su denominacion "a" indica potcnciales ampliados y "V" unipolar:

1 Derivaclon ·aVR.tiene electrodo positivo colocado en brazo derecho.

2 Derivaclen aVL tiene electrodo positivo colocado en brazoizquierdo.

3 Derlvaclen aVF tiene electrodo positivo colocado en pierna izquierda.

Las derlvaciones bipolares (I, II Y III) guardan una relacion maternatica con las derivaciones monopolares (aVR, aVF y aVL) del plano frontal (Fig. 1-3). Se situan dentro del triangulo de Einthoven de forma que las derivaciones I, 11 y III forman los tres lados y las derivaciones monopolares los vertices del triangulo .. El polo positivo de las derivaciones monopolares se situa en 1a extremidad indicada previamente y en el caso de las derivaciones bipolares en brazo izquierdo (I) 0 piema izquierda (II, III). Las derivaciones son perpendiculares dos ados.

Si al sistema triaxial se Ie an aden los ejes de las derivaciones monopolares (aVR, aVL y aVF) que tambien se .situan enel plano frontal se obtiene un sistema de referencia hexaxial (con seis derivaciones que se cruzan en un solo punto) teniendo cada derivaci6n una parte positiva y una

6

negativa, y el limite entre las dos partes corresponde al centro del eje de la derivacion que coincide con el centro electrico del corazon (Fig. 1-3).

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.Ejes .de derivaciones bipoiares (A: sistema triaxial) y de derivaciones monopolares (D.)

del plano frontal.

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Figura I-J. Derivaciunes de los miembros. Sistema hexaxial. Se obtiene un sistema hexaxial afiadiendo al sistema triaxial (A) los ejes de las derivaciones de a VR, aVF yaVL.

I (0°) j_ a VF (90°)

II (60°) ~ a,lL (-30°) 1.11 (120,°) j_·a \'R (-150°) Sistema hexaxial

7

i, Como. saber que estan mal colocados los etectrodos? Debido a la relacion conocida como Icy de Ei.nthovcn entre las derivaciones del plano frontal, el potencial de la deri vacion II es igual a la suma de los potenciales de las derivaciones I y Ill. Esta ley se rige por la ley de tensiones de Kirchoff que propone que la suma total de las fuerzas teusionales entre distintos puntos de un circuito cerrado es igual a cero.

(LL-RAJ=(LA - RA)+ (LL - LA)= II = I +1II

Esto es uli! para detectar errores en la colocaci6n de los electrodes:

~ Si las derivaciones I y III son Ilosilivas forzosamente debe serlo II, con voltaje similar a la suma de ambas.

~ Si las dos son negativas, tambi~n debe serlo II, con voltaje similar II la 511ma de am bas.

-'> Si los electrodes de miembros estan bien colocados y la onda P es positiva en aVR 6 aVL, 0 el complejo QRS es positivo en aVR, existira un rilmo anormal. No se ahera el registro de las deriveciones precordiales al carnbiar la posicion de los elecrrodos de los miembros porque su electrode indiferente es 1.11 suma de los potenciales de los tres elecuodos de los miembros,

OERJVACIONES PRECORDIALES. Ademas se obtienen 6 derivaciones en el plano horizontal del torax, Son derivaciones precordiales (Fig. 1-4), todas son rnonopolares (se utiliza el voltaje 0 de unir los cuatro cables de las extremidades como en las derivaciones monopolares de los miembros):

V I linea paraesternal derecha (40 espacio intercostal).

2 V 1 linea paraesternal i zqu ierda (40 espacio intercostal).

3 VJ en la rnitad de la distancia entre V2 y V •.

8

4 V. en linea medioclavicular (5° espacio intercostal).

5 V 5 en linea axilar anterior (5" espacio i nt ercostal),

6 V. en linea axilar media (5° espacio intercostal) .

En situaciones especiales (dextrocardia. infarto derecho) se pueden usar electrodes en parte 'i.':

derecha del torax (VllI a V6R), normalrnente se colocan V311 (misma posicion que VJ pero en hemitorax derecho) y V4R (misma posicion que V4 pero en hemit6rax derecho). En caso de

infarto posterior se pueden colocar electrodos en posiciones posteriores V'_9 (V7 en linea axilar posterior, Vs en linea escapular posterior y V9 en borde izquierdo de la columna).

POSTERJOR

ANTERIOR

Los ejes en el plano horizontal de las derivaciones precordiales se sinian Y I a II 5', Y, a 94', V J a 58·. V .. a 47{J, v, a 2211) y VtJ a Oct. EI centro del OOnlZQIl en cl plMO horizontal se jccaliza bacia la izquierda.

Figura 1-4. Dertvaelones precordiales (plano hortzenral),

9

DERIVACIONES DE VIGILANCIA. En las unidades de cuidados intensives es cornun rnonitorizar de forma continua usando una derivaclon toraclca bipolar modificada. EI electrodo positivo se suele poner en la posicion habitual de V I Y el electrode negative cerca del hombre izquierdo, Un tercer electrode general mente en hombre derecho como toma de tierra (Fig. 1-5). EI trazo obtenido es parecido a una derivacion precordial VI modificada (MeLI) es muy util para valorar si arritrnias, sin embargo, si deseas vigilar signos de isquernia (alteraciones de ST-T) es mejor poner electrodo positive en posicion V4 6 VS (MCL4, MCLs).

MeL, es una derivacion bipolar modificada parecida a v, cuyo electrode positive se coloca a la derccha del estemon, en .1 4' espacio intercostal derecho y el uegativo debajo de 13 cia v ieu 1 a i zq ui erda, sobre 1 a lin ea rnedicclavicular,

£1 complejo QRS es predominantcmente negative porque se aleja de la acrivacion ventricular normal y presenta una pequena onda R ,I principio por I. despolarizacion hacia 1. derecha del vector I

La onda P puede ser posit i v a, negati va 0 di msica.

10

Figura 1-5. Derjvaclon precordial modlflcada. Para vigilar el ritmo cardiaco siendo habitual mente el elccrrodo positivo MeL,.

ELECTROFISIOLOGiA DE LA CELULA M.IOCARDICA. Va hemos aprendido que el ECG registra la actividad electrica cardiaca mediante electrodes colocados en la superficie corporal. EJ origen de esra actividad reside en las celulas miocardicas que se conrraen (se despolarizan) y se relajan (se repolarizan), asi como en el tejido especializado de conduccion (desde donde se generan y propagan los impulses electricos), Continuamente con cada latido cardiaco se repite una secuencia que se inicia en el nodo sinoauricular (SA) donde se origina el impulso cardiaco, se propaga por las auriculas, nodo auriculoventricular (A V) y, finalmente, a traves del sistema de His-Purkinje, "ega a los ventriculos que responden contrayendose de forma sincronica facilirando el bombeo de sangre a traves del sistema circulatorio,

La electrocardiografia se basa, por 10 tanto, en el comportamiento de los potenciales de accion (despolarizacion y repolarizacion) de las celulas cardiacas, Como podemos entender es importante conocer las caracterisricas electrofisiologicas de las celulas cardiacas porque el ritmo cardiaco normal va a depender de que se produzcan los potenciales de accion de forma normal (alteraciones en su generacion facilitarlan trastomos del ritmo cardiaco),

Las, caracterlsticas electrofisiologicas de las celulas cardiacas son: excitabilidad, conduccten, refractaricdad y automatismo.

Excitabilidad. Las 'celulas cardiacas se caracterizan porque son capaces de excitarse, es decir, responden a estimulos extemos (quimicos, termicos, mecanicos 0 electricos) y generan una respuesta electrica (0 potencial de acci6n cardiaco) y, posteriormente, la propagan con el fin de contraerse. Como la membrana celular separa dos medios acuosos con diferente concentracion ionica (intracelular y extracelular), existe entre ambos lados una diferencia de potencial que se denomioa potencial de membrana (Em). Este potencial de membrana COil la celula cardiaca en reposo se denomina potencial de repose.

11

EI potencial de reposo eo. las c~lulas museulares auriculares y ventrlculares y en el sistema de HisPurkinje oscila entre --80 y -90 mV y en las celulas del nodo SA y AV entre --6S y -50 mV.

EI principal ion que determina el potencial de reposo es el K+ debido a que su concentracion intracelular es 30: I respecto a la extracelular y tiende a salir de la celula a favor de gradiente. Para los iones Na", Ca2+ y cr el gradiente ionico es opuesto porque su concentracion extracelular es elevada pero como las membranas celulares cardiacas son menos permeables a estos iones intervienen poco en el mantenirniento del potencial de repose. Estos gradientes de concentracion se conservan par la presencia de un mecanisme de transporte activo de salida de Na+ (bomba Na+-K+ A'I'Pasa 0 bomba de sodio) y de salida de Ca2+ (intercarnbiador Na - Ca2+). La pregunta que nos tenemos que hacer es: i,c6mo son capaces de generar las celulas miocardicas una respuesta electrica? La respuesta es porque son capaces de producir corrientes ionicas al abrir 0 cerrar canales ionicos, que atraviesan su membrana celular y que cambian el potencial de membrana. De esta forma se sabe que, cuando se produce entrada de Na+ 0 Ca2+ en la celula se despolariza porque el potencial de membrana se haee menos negative y cuando se produce salida de K'" 0 entrada de cr se facilita la repolarizacion porque el potencial de membrana se hace mas negativo.

La excitation de las celulas cardiacas tiene Ingar cuando un estimulo es capaz de dismmuir el potencial de membrana hasta un nivel critico (0 potencial umbrae'). EI potencial umbral de las celulas miocardicas auriculares y ventriculares es cercano a -60 mV y el de las celulas del nodo SA y AVes cercano a -40 mY. Si el potencial de repose se acerca al nivel del potencial umbralla celula sera capaz de responder a estlmulos relativamente debiles y si, por el contrario, se aleja el potencial de reposo del potencial umbra I se necesi taran estimu los mas intensos para que I a celu la se active y responda, Esta propiedad nos indica que la celula cardiaca no necesita repolarizarse por cornpleto basta su estado po_larizado de repose (-900·--60 mY) antes de poder ser estimulada y despolarizarse de nuevo.

12

Por 10 tanto, el potencial de accion cardiaco (Fig. 1-7) es la representaci6n esquematica de los cambios que experimenta el potencial de membrana de una celula cardiaca durante la despolarizacion y repolarizacion. Existen 5 fases en el potencial de accion cardiaco:

1 Fase 0 de despolarizacten rapida que dura de 0,5 a 2 miliseg, Esta fase 0 define la amplitud del potencial de aceton cardtaeo. Debido a un estimulo se producen cambios de conformacion en protelnas de membrana y se abren canales de entrada rapidos de Na+ (en celulas musculares auriculares y ventriculares y el sistema de His-Purkinje) y de entrada lentas de Ca2+ (en celulas de nodes SA y A V). Con ella el potencial de membrana alcanza a su potencial umbral, asciende a unos -65 mV (0 a unos -50 mV en los nodos) desde su estado de repose de -90 mV (0 --{iO mV en los nodes), al generarse un flujo de entrada rnasiva de iones Na+ (0 Ca2+) hacia el interior celular que despolariza el potencial de membrana hasta un valor de +20 6 +30 mY. Cuando la celula se despolariza comienza a contraerse,

Los canales de entrada rapida de Na~ son bloqueados pOT antiarrltmicos de grupo I como quinidina o lidocaina mientras que los canales de entrada lentos de Ca" son bloqueados por antiarritrrucos del grupo IV como verapamil, diltiazern 0 dihidropiridinas.

2 Fase 1 de repolarizacioD raplda precoz que confiere una morfologfa de pico al potencial de aecten de" algunas celulas cardiacas (s610 es importante en celulas musculares auriculares, ventriculares y de Purkinje) y cornienza eon la inactivacion de los canales rapidos de entrada de Na+ y la apertura de dos canales de salida de K+ (uno transitorio e importante en las celulas auriculares y ventriculares, y otro ultrarrapido funcional s610 en celulas auriculares). Con estes cambios el potencial de membrana se acerca a +10 rnV.

3 Fase 2 de repelarizaelen lenta 0 meseta en la que disminuye mucho la velocidad de la repolarizacion y es responsable por clio de la larga duracion del potencial de accien cardiaeo y perrnite finalizar la contraccion e iniciar la relajacion, Esta fase representa el

13

equilibrio entre las dos corrientes de entrada (Nat 0 Ca2+) y las corrientes de salida de K*, predorninando la corriente lenta de entrada de Ca2+ que tarda mas que los canales de Na+ en inactivarse, La lenta velocidad de repolarizacion hace que e] potencial de membrana perrnanezca en tomo a OmV.

4 rase 3 final de la repelarizacien donde aurnenta de nuevo la velocidad de la repolarizacion y el potencial de membrana alcanza de nuevo sus val ores iniciales de repose. Seinactiva finalmente eJ canal lento de entrada de Ca2+ y se activan totalmente los canales de salida de K+. Al final de la fase 3 se ha restablecido el potencial normal de repose aunque en el interior de la celula existe un exceso de Na~ y un deficit de K+ por 10 cual ernpieza a funcionar la bomba Na' -K + A'I'Pasa que extrae Na + e introduce K' .

5 Fase 4 es el intervale diastelicu comprendido entre el final de un potencial de aecien y el siguienfe. En las celulas no autornaticas es plano y depende de los canales de salida de K+, de la bomba de Na+. En las celulas automaricas es inclinado y depende del nivel de canales de Na+ (en sistema His-Purkinje) 0 Ca.1+ (en nodos) que se encuentren en estado de repose, es deck, disponibles para iniciar una lenta despolarizacion diastolica debida a rnantenerse tales canales de entrada abiertos cuando las celulas alcanzan su potencial de repose.

Las caracteristicas de los potenciales de accion son diferentes dependiendo de su origen y del tipo de celula cardiaca estudiada debido a las diferencias en las corrientes ionicas que Lo constiruyen (Fig. 1 ~6).

Relacion entre los fenomenos ceJulares y ECG. EI potencial de accion cardiaco se corresponde con el EeG de [a siguiente manera (Fig. 1-6):

I En el miocardio auricular la fase () del potencial de accion de todas las celulas auriculares se corresponde con la onda P; la fase 2 represents el intervalo PR que refleja la velocidad de conduccion a wives del nodo A V Y la rase 3 represents la onda Ta debida a la repolarizacion auricular.

14

2 En el miocardio ventricular la fase 0 del potencial de accion de todas las celulas ventriculares se corresponde con el complejo QRS; la fase 2 corresponde al segrocoto ST y

la fase 3 a la onda T,

NOleS(' como las celul:Js eardjacas ton autcrnaucidad (fleth:l) rienen un fase 4 inclinada que: se acerca ~, 'P01'rC'nC'i:a1 umbral f u c~liLando Iii dcspotarizac ion es:pon\anea.

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Figura 1-6. PoleJlciales de accton de las dlferentes celulas cardiacas (A) )' retaclen entre petenciales de acci6n eardiacos y teG de superficie (B).

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Cah Figura 1-7. Caraeterfstieas del potencial de acci6n de una celula mlocardtca ventricular. Fase 0: despolarizacion rapida debida a entrada de No+ (0 Ca2'); Fase I: fase inicial de repolarizacion con el inicio de la apertura de los canales de salida de K·:; Fase 2: meseta de la repolarizacion donde se produce entrada lerna de Ca"; Fase 3: fase final de repolarizacion con la salida de K + para restaurar 1.'1 Em a -90 mV (en esta fase se active la bomba de Na+-K'ATP asa que extrae Na+ y bornbea K' al interior celular): Fase 4:· donde 51.' llega al potencial de reposo de la celu la (aun se manuene la bornba de Na'-K' ATP asa),

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Velocidad de eunduceton. La velocidad de los impulses electricos a traves del corazon es muy variable dependiendo de las propiedades de las diferentes partes del sistema de conduccion y de las celulas miocardicas (tabla I -I). La velocidad mas rapida es de las celulas del sistema HisPurkinje (unos 2 m/s) y la mas lenta de los nod os SA y AV (0,01 a 0,5 rn/s),

Tabla 1-1. Freeuencia de disparo y velocidad de conduccion de las eelulas miecardicas y tejido especladzado de conducciOn.

Nodo sinoauricular Celulas auriculares

Nodo auriculoventricular Sistema Hls-Purkinje

Of lui as ventrlculares

Frecuencla (lattdosrmm)

60-80 o 15-25 20-45 o

Velocidad de cenduecton (m/s)

0,05 0,3-1 0,01-0,5 1-4 1-2

Pertodo refractario de las celulas miodrdicas. Este periodo se divide en periodo refractario absolute durante el cual ningun estimulo, aunque sea muy intense, es capaz de producir una respuesra y un periodo refractaric relativo durante el cual s610 un estimulo muy intenso puede producir respuesta (Fig. 1-8). A este ultimo periodo Ie sigue un periodo de excitabilidad supranormal durante el cual un estimulo rnuy debil puede producir una respuesta.

EI periodo refractario absoluto se inicia en la fase 0 y acaba hacia la mitad de la rase 3 del potencial de acci6n de membrana, en torno al pico de la onda T, ocupando dos tercios del tiernpo refractario total. En las celulas que generan potenciales de accion dependientes de Na+ (celulas musculares auriculares, venrriculares y sistema His-Purkinje) su periodo refractario

17

absolute se debe a la inactivacion de los canales de Na + por 10 que las celulas miocardicas no pueden contraerse ni el sistema de conduccion transrnitir impulses electricos.

EI periodo refractarie relative se inicia en la mitad hasta el final de la fase 3 correspondiendo con la fase descendente de la onda T. Se produce porque durante este periodo aumentan progresivamente el nurnero de canales de Na + que pasan a estado de reposo y pueden activarse con 1.0 que tambien aurnentan progresivamenre la excitabilidad y velocidad de conduccion de las celulas rniocardicas debido a que el potencial de membrana se acerca al potencial umbral,

En el periodo refractario relative un estimulo suficientemente intense puede producir un potencial. de accion premature (extrasistole) que tendra una velocidad de conduccion mas lenta de 10 habitual y podra facilitar la aparicion de arritmias por reentrada sobre todo si el paciente Ilene alteraciones de 13 conduccion previa 0 usa antiarritmicos de clase I que inactivan Ia corriente rapida de Na +_

• Periodo refractario absoluto: desd e in icio de fase 0 a mi tad

de fase 3 (desde inicio de onda 0

Q hasta pica de onda T).

• Periede fefractario rehdivo; desde m itad h asta fin a I de fase 3 (rase desce ndente de 0 n da T).

• Periodo supranormal: hacia el final de fase 3 (parte final de onda T).

4

Figu,·a 141. Periodos retraetarlo y supranorrna].

": .. :;.

~~rlod~": 1'",;04. Rfr"adJil:i'1(1)"':sup:riili110Tmal

relathio -

18

El periodo de excitabUidad supranormal esta proximo al final de la onda T, justa antes de que recupere su potencial de repose.

En las celulas que generan potenciales de accion cardiaco dependientes de canales de Ca2+ (nodos SA y A V) el periodo refractario se prolonga mucho mas de 10 que dura el potencial de accion par 10 que 110 sepuede generar un nuevo palencia I de accion hasta despues de que la celula se haya repolarizado par complete (refractariedad postrepolarizacion) y esto es debido a que los canales de Ca2+ tardan mucho en reactivarse.

Automatismo. Es la capacidad de algunas celulas cardiacas de despolarizarse espentaneamente durante la fase 4 (Ilegan al potencial urnbral y se despolarizan sin necesidad de un estlrnulo externo), En condiciones normales solo las celulas de los nodos SA y AV, sistema de His-Purkinje y ciertas estructuras especializadas de la auricula (alrededor del sen a coronario) tiene actividad automatica pero las celu las musculares auriculares y ventriculares son celulas no automaticas,

Durante la fase 4 las celulas automaticas, cuando alcanzan su potencial de reposo, se caracterizan por presentar una despolarizacion lenta y progresiva que desplaza el potencial de membrana hacia valores menos negatives (generandose un nuevo potencial de accion cuando se alcanza el potencial umbral) debido a su capacidad de mantener activas corrienres de entrada a traves de canales de Na+ (en sistema His-Purkinje) 0 Ca2+ (en nod os SA y AV) sin necesidad de un estimulo externo.

La frecuencia de disparo de una celula automatics viene determinada por la inclinacion de la fase 4 (Fig. 1-6, cuanto mas ioclinada mayor rapidez en la despolarizacion espontanea y en el ritrno de disparo). Debido a que las celu las del nodo SA (tabla I-I) presentan la mayor frecuencia de disparo (60-80 Ipm) 1.05 impulsos generados en este nodo aicanzan y despolarizan a las restantes celulas automaticas antes de que alcancen el nivel del potencial urnbral y d(:'spolaricen el rniocardio (fenomeno de supresion por sobrecstimulaci6n).

19

20

Se pueden producir arrttmias 0 bien pOT a) acttvaclon de un marcapasos latente si aparece una bradicardia severa por enfcrrnedad del seno 0 bloqueo AV que hace desaparecer el fenomeno de supresion por sobreesnmulacion que ejercia el Dodo sinusal y aparecen latidos 0 ritmos de escape nodales 0 idioventriculares 0 bien por b) desarrollo de incremento del automarlsmo nonnal en las fibras marcapasos latente 0 desarrollo de automatismo anormal por despolarizacion parcial de la membrana eo repose de forma que los rnarcapasos latentes superan 18 frecuencia de disparo del Dodo sinusal y actuan como marcapasos cardiacos favoreciendo aparicion de taquicardias ventriculares, nodales ... y se deben a incremento de catecolaminas (hipertiroidisrno, estres, ansiedad), alteraciones electroliticas (hipopotasemia, hipercalcemia), hipoxia 0 isquemia, farmaco 0 toxicos (digital, sirnpaticomimeticos como salbutarnol, cocaina) 0 efecto mecanico como estiramiento (insuficiencia cardiaca, dilatacion ventricular postinfarto).

Control vegetative de la funcien cardiaca. Aunque el impulse electrico se inicia en las celulas cardiacas autornaticas del nodo SA existen sistemas de regulacion de este proceso. Son los sistemas nerviosos autonornos simpatico y parasimparico con efectos opuestos entre 51 al set estimulados. En condiciones normales predomina el sistema parasimpatico:

EI. sistema nervioso simpatico debido a la noradrenaline liberada por nervios simpaticos y adrenal ina liberada por medula suprarrenal estimula receptores 13, adrenergicos cardiacos y se activan canales de entrada de Ca " que aumentan contractilidad e inclinacion de Ia fase 4 de las celulas automaticas (aumentando el ritmo de disparo) ademas de acortar el periodo refractario del nodo A V con 10 que es capaz de aumentar frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y presion arterial.

EI sistema nervioso para.simpatico debido a la acetillcolina liberada por los nervios parasimpaticos estirnula receptores muscarinicos y acuvan canales de salida de K" de forma que eo los nodos SA y sistema His-Purkinje hiperpolariza el potencial de membrana y aplana la pendiente de despolartzacion de la fase 4 (disrninuye el ritmo de disparo) y en el nodo AV disrninuye la velocidad de conduccion y prolongs el periodo refractario facilitando bloqueos de conduccion a ese nivel, con 10 que es capaz de disminuir frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y presion arterial.

'oncepre de vector y dlpolo. Si de forma hipotetica colocaramos microelectrodos en dos puntos del espacio extracelular que rodea a una celula miocardica observartamos 10 siguiente (,Fig. \-9):

Mientras la celu\a miocardica se eucuentre en repose el interior es negative (debido a la concentracion intracelular de iones fosfato, sulfate y protelnas anionicas junto con una rnenor concenrracion de iones K+) y el exterior es positivo (debido a una aha concenrracion extracelular de iones Na+, cationes) por 10 que no se observarian diferencias de potencial entre los dos puntos extracelulares porque rnantienen el mismo voltaje considerandose a Ia ceiula en este estado polarizada,

2 En el memento en que esta celula reciba un estimulo electrico se producira la despolarizaci6n abriendose canales de entrada de sodio (0 calcic) con 10 cual el interior celular se hara positive y el espacio extracelular negativo. Mientras la despolarizacion progresa seremos capaces de registrar diferencias de potencial entre los dos puntos extracelulares por los rnovimienros ionicos que estan teniendo lugar y que generaran una corriente electrica, La zona extracelular donde se ha producido Ia despolarizacion sera negativa pero la que aun no se ha despolarizado permanecera positiva, Esto se representa con un vector que por convenio se ha decidido que apunta hacia las cargas positivas (se aleja de la zona de despclartzaclen), En el [rente de despolarizacion se forma 10 que se denomina un dlpolo constituido por un par de cargas, una negativa y otra positiva, que se desplazan, Si se coloca un electrodo en la zona de paso de la activacion va a detectar positivi dad (se registrars una deflexion hacia arriba) basta que el dipole I\egue al electrodo, despues, detectara negatividad (se registrara una deflexion hacia abajo) porque la acrivacion sobrepasa el lugar deride se encuentra el electrode, El cambio brusco de potencial de positivo a negative que detecta el electrode se denomina de8cxion intrinseca (se registrara una deflexion difasica). Cuando se cornpleta la despolarizacion no se observa diferencia de potencial entre los dos puntos,

21

OeflcxHm isodifa~jea: S~ reJ::!ij~'ra accrcamicnro inicia!

+. de cargas positives y posterior alcjamienlO de y C3!Tg4iIS negatives.

, - - ++++++; JL

Eleetrodo

3 Cuando se complete Ia despolarizacion cornenzara la repolarizacten, en el mismo punto donde se inici6 la despolarizacion, y la celula se hara de nuevo negativa por dentro y positiva por fuera por salida al exterior de iones K j .. En la zona ya repolarizada el espacio extracelular sera positivo y en don de aun no se haya eompletado la repolarizacion sera aun negative, EI vector apuntara entonces en direccion contraria al del vector de despolarizacion (se ace rca hacia la zona donde se ha completado Is repolarjzacion).

;-

Elet.:lrndo

OenexUm h ada a rr iba: sc registm propagacien del impulse h .. cia cl electrode.

l}itllE':xion bacia abajo: sc rcgisu-a como se aleja <:1 impulse> del electrode.

La despolarizacion celular produce un frente de cargas positivas que se desplaza en el seruido de la acrivackm hast. que CSI. finaliza. Este frernc puede represeruarse como una flecha (0 un vector de acuvacion) en cuya punta se siruan las cargas posuivas y en fa cola las cargas negatives. Cuando se dcspolariza una celuta cardiaca provoca la dcspolarizacion de las cclulas adyacentes COn 10 que se prcpuga el impulse electrico como un flujo de corrientc,

Figura 1-9. Despolarlzacion y repoillrizacion de ctllula mtocardtca, La diferencia de potencial electrico entre las cclulas cardiacas polarizadas en reposo y las despolarizadas es la causa de 13 corriente elcctrica gencrada que es dctectada nor el EC(;,

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SISTEMA DE CONDlJCCION DEL CORAZON. Las celulas miocardicas se activan siguiendo un orden preestablecido para que SlI contraccion sea efectiva. Para conseguir esta secuencia fisiologica de activacion se inicia la produccion espontanea de impulses electricos en el sistema de conduccion especializado con 10 que se consigue la contraccion ritmica del corazon.

Este sistema (Fig. 1-10) esta constituido por el no do sinoauricular (SA) (que, a su vez, esta consrituido por las celulas P que generan el impulse, celulas transicionales que transmiten el impulse a traves del nodo y fibras de colageno), las vias de conduccion interauricular, el no do auriculoventricular (A V), haz de His, ramas derecha e izquierda, los fasclculos de la rama izquierda (antero superior, infert posterior y del tabique) y el sistema distal de Purkinje.

EJ nodo SA se sirua en el endocardio de la auricula derecha entre union de vena cava superior y orejuela derecha, rnide 5 x 20 mm. EI impulse se trasmite a traves de las vias inter auriculares anterior de Bachmann (se inicia en zona anterior de nodo SA rodeando vena cava superior y se divide, a nivel de pared anterior de auricula derecha, en dos haces, uno se dirige hacia auricula izquierda y otro se dirige hacia nodo A V), media de Wenckebach (se inicia en borde posterior de nodo SA, par detras de vena cava superior, por pared posterior de tabique interauricular y finaliza en nodo A V) Y posterior de Thorel (se inicia en borde posterior de nodo SA y finaliza ell borde posterior de nodo A V).

EI nodo A V mide 2 x 5 mm y se situa ell el endocardio del lado derecho del rabique inrerauricular, par debajo del orificio del seno coronario, cerca del anillo tricuspideo, Desde porcion inferior del nodo A V se inicia el haz de His, con una longitud de 20 mm, por el endocardio del borde derecho tabique interauricular. Se originan a partir de! haz de His las ramas dereeha e izquierda, La rama derecha se situa par el lado derecho del endocardio del labiqlle interventricular, despues se divide en flbras de Purkinje que penetran en elmiocardio. La rama izquierda se divide en 3 fasciculos que son el fasciculo lnferoposterior (mas proximal, se divide en fibras gruesas que penetran en superficie posterior e inferior del

23

endocardio del ventriculo izquierdo), el fasciculo antero superior (nace por debajo del anterior fasciculo y se divide en fibras gruesas que penetran en superficie anterior e superior del endocardio del ventrlculo izquierdo) y las fibras del tahique interventricular que penetran por su lado Izquierdo y no constituyen un verdadero fasciculo,

Notasimportanres sobre la aetivacion cardiaca:

La activacion auricular es irregular iniciandose en la cara lateral de auricula derecha hacia su cara anterior y tabique interauricular y terminando en cara anterior y lateral de auricula izquierda. EI impulso pasa del nodo SA al resto de las auriculas a traves del miocardio auricular, que no es un tejido especializado de conduccion, por 10 que la velocidad de conduccion sera mas leota. Se realiza en un tiempo de 0,06 a 0,1 s,

La onda de activacion lIega 81 nodo A V a los 0,04 a 0,05 s, con un retraso fisiologico de Ia conduccion en porciones superiores del misrno, que permite la conducci6n del impulse a las auriculas y la contraccion auricular complete antes de que se inicie la contraccion ventricular. Desde el nodo .A V la conduccion se transmite hacia el haz de His y sus ramas finalizando en el sistema de Purkinje. Las ramas de His y sus fasciculos estan rodeadas de una vaina fibrosa por 10 que el impulse no llega al resto de las celulas rniocardicas hasta que no se subdividen y ramifican en el subendocardio de ambos ventriculos formando la red de Purkinje. La vclocidad de conduction es mayor en la red de Purkinje que en el rniocardio de forma que la activacion de ambos ventrlculos es casi simuhanea en el subendocardio y de alii se propaga radial y cenrrlfugarnente hacia el epicardio, Como la activacion en los ventriculos avanza en direcciones opuestas sirnultaneamente parte de los voltajes generados, durante esta activacion normal, se anulan,

-+ Cuando ocurre un bloqueo de rama se retrasa la activation del ventriculo afeetado y se facilita que no se anulen estos voltajes, Esta es la explicacion del porque en el bloqueo de rama se registra voltajes mayores de los habituales aunque no exista crecimicnro ventricular.

La red de Purkinje ocupa s610 dos tercios apicales de los venrnculos por 10 que las porciones basales se aClivan via celulas miocardicas y su velocidad de conduccion es mils lenta,

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Nodo SA

Rome lnteraurtcular

Rima lneera u ri!;;I,JI.ar

de

Sistema de conduccion intraventricular se rea liza por 4 fasetcu los: rama derecha, fasciculos anterior y posterior y fibras dol tabique

Figura 1-10. Sistema de conducelen del eerazdn.

25

ACTIVACION NORMAL DEL CORAZON. La aettvacten auricular comienza en nodo sinoauricular (SA), en proximidades de vena cava superior, desde alii se despolariza auricula derecha, y despues auricula izquierda, Antes de que terrnine despolarizacion de la auricula izquierda, lIega el estimulo a traves de haces internodales alnodo auriculoventricular. Despolarizacion auricular. Se produce de arriba II abajo, de atras a adelante y de derecha a izquierda (Fig. 1-11),10 cual genera un vector resultante (vector P) con la misma direcci6n por 10 que la onda P suele ser positiva en I, II, aVF y V3-6Y negativa en aVR. Puede ser positive 0 negativa en III 0 aVL dependiendo del eje medio de la onda Pen el plano frontal. Asi mismo puede ser onda P positiva 0 negativa en V 1-2 dependiendo si el grado de orientacion es mas anterior 0 mas posterior respecrivamente en el plano horizontal. La repolarizaci6n auricular es de escaso significado y suele ocurrir ala vez que la activacion ventricular.

En el nodo A V se produce un retraso fisiol6gico de la conducci6n para que la contracci6n auricular tenga lugar antes que la contracci6n ventricular. La acttvacion ventricular ernpieza en el tercio medio de la cara izquierda del rabique interventricular en direccion de izquierda a derecha. Luego ei impulse se dirige por las dos ram as, fasciculus izquierdos y flbras del sistema de Purkinje al resto del ventriculo. Como la masa muscular es mayor en ventriculo izquierdo que derecho su potencial electrieo sera mayor que el del ventriculo derecho, EI miocardio despolariza de endocardia a epicardio. Las ultimas areas en despolarizarse son las posrerobasal de ventrlculo izquierdo, infundibulo de venrriculo derecho Y porcion alta de tabique interventricular.

Cuando finaliza la despolarizaci6n se inicia la repolarizacion ventricular.

26

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V ector auri cu tar en plano horizon tal

-90"

11.10'" IlVf" -etr +'!jU"

Vector ewrculnr en plano frontal

l"TIlrc+O"y ..... J,{I" enplnnc frcnml,

EI vector P normal se encuentra entre 0" y +900 eo el plano frontal. Puede ser negativa onda P en JII si vector P entre 0" y +30" Sera negativa onda Pen aVL si vector P de mils de +60"'

Figm'a 1-11. Despelartzachin auricular.

27

28

Como hemos visto la despolarizacion ventricular da lugar a diferentes vectores que aparecen :en el siguiente orden:

Despolarlzacion del tabique .. Produce un vector (vector del tabique) que se dirige de izquierda aderecha y de detras hacia adelante (Fig. 1-13)~ Es de corta duracion (de menos de 0,0.1 seg.) y magnitud (0,1-0,2. m V). Contribuye a la pequefia onda qen I, 'VS-6 (onda negativa en las derivaciones que 10 yen alejarse) y onda r en V 1-2 (onda positiva en las derivaciones que 10 yen acercarse). Puedc dirigirse hacia abajo 0 hacia arriba (en este ultimo caso existira una onda q pequefia en a VF).

Despolarizacien precoz de region anteroseptal. Junto con despolarizaci6ndel tabique se produce. una activacion precoz de la region anteroseptalmiocardica (Fig .. 1-"14). con un vector de caracteristicas .similarcs al del tabique (vecter+anteroseptal) pero de muy corta duracion, Contribuye tarnbien a la pequcfia onda q en I, V 5-6 Y onda r en V 1-3-

Los vectcres -dc despolarizacion del tabique y region anteroseptal se activan simultaneamente constituyendo como resultante, r un unico vector .denominado vector septal 0 vector I ..

Despolarlzacien ventricular derecha e izquierda. Posteriormente se activan las paredes libres de ambos ventriculos. La activacion va de endocardio a epicardio (de dentro a afuera), Esto genera dos vectores simultaneos uno de pcquefio voltaje dirigido hacia la derecha por la activaci6n ventriculo derecho y otro de mayor voltaje que apunta hacia la izquierda y hacia atras 'par laactivaci6n del ventrfculo izquierdo (que es posterior). En condiciones .normales predomina .el ventriculo izquierdo sabre el derecho, por 10 que el vector de la despolarizacion ventricular {vector QRS' principai.o vector' 2) se dirige hacla atras y a 1~ izquierda y, generalmente hacia abajn (Fig, 1-15). Produce una onda R alta en I y VS-6' (onda positiva en las derivaciones que 10 yen acercarse), En V 1-2 se registrara una onda S profu nda (onda negativa en

las derivaciones que 10 Yen alejarse), Al pasar de VIa V6 la ondaR se volvera p·rogresivamente mas alta y la onda S mas pequefia. La morfologia del complejo QRS en J1, III, aVL y. a VF dependera del eje del QRS en el plano frontal.

Despolarfzacien tardia de region posterobasal de ventriculo .izquierdo, cono pulmonar y porclon alta de tabique. Finalmente se activan las bases de ambos ventriculos, 10 que produce unos vectores que en conjunto producen una. resultante (vector QRS tardio 0 vector basal 0 vector 3) dirigida dirigidos hacla arriba, a la derecha (Fig. 1-1-"6). Este vector cuando esta dirigido hacia derecha produce una onda s pequefia en I y V 5"-6 (complejo qRs) y en un 5% se dirige hacia adelante produciendo unapequefia onda r ' en ·Vl-2 (complejo r'Sr '). Estas ondas no superan habitualmente los 0,2 m V de alturas (no rnas de 2 cuadraditos).

Finaliza de esta manera la despolarlzacien que ha tenido .lugar desde endoc·ardio a epicardio. Repolartzacion ventricular. Cuando finaliza Ia despolarizacion debe producirse la repolarizacion (Fig, 1-12) . que habitualmente suele comenzar en.el mismo sitio donde ha comenzado· la despolarizacion como se explico cuando se hab16 de la celula miocardica (el vector de repolarizacion mira en sentido contrario al de despolarizacion porque ambos se inician en el mismo punto, Fig. 1-·9)~ Si esto fuera ·asi en el corazon la repolarizacion se iniciaria "en el endocardio .pero, .en condiciones normales, cornienza desde epicardio hacia endocardio (Fig. 1- 1·7). Esto es debido a cierto grado de isquemia que se produce en el endocardio COIl respecto al

epicardio durante .la sistole por colaps.o de las arterias que vienen desde epicardia e irrigan endocardia, por ello el flujo miocardico es .fundamentalme.nte diastolico, Por Ia isquemia se· produce un retraso en el comienzo de la repolarizacion Y existe suficiente tiempo para que se inicie en epicardio en lugar de endocardio. Por ella el vector de repolarizacion apuntara hacia el epicardio qu·e, es rnas positivo que el endocardio.

labiblioteca.wordpress.com

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29

Se produce cierto grado de isquemia "fisiologica" en el endocardio respecto del epicardio y la repolarizacion comienza en el epicardio. Su vector apu n tara h aci a e 1 e picard io porq ue 5U espac i 0 extracelular es relativamente positivo respecto del endocardio.

Figura 1-12. Repolarlzaclen ventricular.

Se ha de tener en cuenta que el punto de comienzo de la repolarizacion va ligado al de la despolarizacion, cualquier rnodificacion en la despolarizacion conllevara modificacion significativa en la repolarizacion. Esto explica los cambios secundarios de la repolarizacion por situacioues que modifican la despolarizacion ventricular (crecimiento ventricular izquierdo, bloqueos de rarna, sindrorne de preexcitacion 0 extrasistole ventricular) que deben diferenciarse de los cambios primaries de la misma (isquemia miocardica, alteraciones i6nicas .... ).

EI vector de repolarizacion produce un segrnento ST isoelectrico y una onda T cuyo vector media (vector de repolarlzaclon) se dirige a la izqulerda, bacia abajo (entre 0° y 90" en plano frontal) y ligeramente hacia adelante (Fig. 1-17). Este vector produce onda T positiva en I, " y a VF y negativa en a VR. La onda T puede ser positiva 0 negativa en V I pero es positi va en V 2-6. La polaridad de la onda T en derivaciones Ill y aVL dependera del eje medio de la onda Ten el plano frontal:

I Si e! eje se encuentra entre 0" y +30" habra onda T negativa en 111.

2 Si se encuentra entre +60 y +90" la onda T sera negativa en a VL.

30

+- I~O" :lvr: -Mr il)O"

Vcctcr tebiquc en plano fronlul

VI VI V.~ y., I I ~010 94'" .'tl:r' 41~

Vecte .. tahique en plano borizornal

'-_ I

, ~~~.

veceur de

EI vector del tabique se dirige hacia la derecha y adetante. Produce una onda r en V!.! y onda q en I y V,.,.

Figura 1-13. Despolari'lacion del tabique. Forma parte del vector I de despolarizacion ventricular,

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~

SL vector Mew

amb;; O'Ii1h Q en :oVr.

31

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.VR -1)0"

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+ v, V!V,j. V~ Il,SQ 9ol~::iJr' 47"

Vector amerusepral

en plano horjzomaj

+0"

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- ., ~ .,

V,

~IEE IE

EI vector de despolarizaeion anteroseptal produce una fuerza media orientada hacia adelante y a la derecha,

32

Figura 1·14. Despol9TWlci6n anteroseptal. Forma parte del vector I de despolarizacion ventricular.

-90'

.VR -1~0'-'

+,..,,----"iIf--- J "0'

+ 120" :lIiVF "I~ +90'

vector QR.s principal en plano frontal

+ V. Vl v, "f'",

115~ Q-.t~ SSQ 41"

Vector QRS principal en plano hori~(Jnud

_E' ,

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":.j -u-r-t , .... --

,,- L, - En ·h despolam:acl~;;-- de

ventriculo derecho el vector se dirige hacia la derecha y el del ventriculo izquierdo bacia la izquierda. La fuerza media (vector 2) se dirige hacia la izqulerda, abajo y atras,

Figura I-IS. Vector 2 de despolari.zaci6n ventricular (vector QRS principal). Consrituye la despolari7.aci6n principal de los vcntriculos derecho e izquierdo.

33

~~,~~_90" ._~;

"'~IJ" I

+0"

III II

+ 120" .VF <'60" O+9()~

Vector QRS Hlrdio en plano frcn ta I

..

VI v, vJ v, IIY' ~ .. " :;.S'" 4P

Vector QRS tardio

en h01'140]"1 tal

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LSi \'t."CtQl haoci3'-,_--I- .... -''''!· ~H ;)Ikl.mh! Qndu I!"llV1.;.

La resultante de estas tuerzas (vector 3 0 basal) se dirige hacia arriba y hacia la derecha (se registra onda s en [ y Vq. En un 5% puedc dirigirse hacia adelante (se registrar en V,_,).

Figura 1-16. Vector 3 de despolarlzaclen ventricular (vector basal 0 vector QRS tardio). Constiruye la despolarizacion de las porciones posrcrobasai del vcntriculo izquierdo, COnO pul rnonar y 'porcion superior del tabique.

m JI ~

'--''--'--'---' m E ~""" arizac ., ";'uirulM

cornienza de epicardio a endocardio y produce un segmento ST isoelecrrico y un onda T COil vector medio que se dirige a la lzqulerda, abajo (entre 0 y 90") y ligeramcnte bacia detante.

.'!IJ"

Vector repo13ri~ci611 en plano frcrnal

V. "2 v, V~ IJ)~ ~.. 58'!o 4P'

vector r'-epo'(;i.riZilCi6cl

en p.;'nl) honzuntal

....

5i vcacr T (''nln; #1I/'y+')O""-[IIld.1T nC"!:!:Mh'l(l en ~VL

-Hl"}'+30"mll;lI)T rk:g a ti~'a en m

Figura 1-17. Repolari7,acion ventricular .

------------------ ......

EI vector 1 es practicamente opuesto al vector QRS principal (vector 2) por 10 que 10 normal es que en complejos QRS positivos se registre una pequefla onda q que nos indica la activacion normal del tabique. Su ausencia puede indicar presencia de crecimiento ventricular izquierdo, bloqueo de rama izquierda, infarto septal 0 prcexcuacion. En las derivaciones con onda negativa (S) predominante el complejo QRS suele iniciarse con una pequefia onda r.

VECTORES DE DESPOLARIZACION VENTRICULAR: UNA VISION GLOBAL. Aunque estos conceptos han quedado bastante claws es importante ver en conjunto los vectores de despolarizacion ventricular, porque ellos consrituyen el complejo QRS y, ademas, la resuJtante de estas fuerzas electricas en eJ plano frontal es el eie electrico 0 eje QRS medio. Con respecto a la despelartzacien ventricular ya sabemos que existen fundarnentalmente 3 vectores de despolarizacion (Fig.I-18) que se proyectan sobre los ejes de las derivaciones tanto en el plano frontal (Fig.I-19) como en el plano horizontal (Fig. 1-20):

1 EI vector 1 0 septal formado por los vectores de despolarizacion del tabique y de la region anteroseptal que es de pequefio amplitud <0,02 seg. «1/2 cuadradito) y pequefio voltaje < 0,2 mV « 2 cuadraditos). Constituye los primeros 0,025 seg., del QRS y se dirige hacia la derecha (onda q inicial en I, aVL y V5-6, es la denorninada q septal), hacia adclante (onda r inicial V 1-2) y, a veces, hacia arriba (onda q inicial en II, III y a VF y onda r inicial en aVR) 0 hacia abajo segun 1a posicion del corazon.

2 EI vector 2 que aparece posterior al vector septal se produce por la despolarizacion simultanee de las paredes libres de los ventriculos derecho e Izquierdo (domina la fuerza electrica del ventriculo Izquierdo por Sll gran rnasa muscular). Constituye los 0,025 a 0,06 seg. de! complejo QRS, se dirige hacia la izquierda (onda R alta en I, aVL; onda S

36

profunda en aVR), hacia atras (onda R alta en V 5-6 Y onda S profunda en V 1-2), y, en general, bacia abajo (onda R alta en n, HI y aVF).

Normalmente en las derivaciones del plano frontal eI vector 2 es positive en I, U pero puede ser negativo en Ill y aVF si eje superior (Izquierdo], Como se dirige hacia atras y hacia la izquierda en las derivaciones del plano horizontal existen ondas S profundas en V,_2 (patr6n rS porque el QRS es negativo) y ondas R profundas en V,.<; (patron qR porque el QRS es positive), existe una zona de transicion COil complejos isoelectricos generalmente en V;-4. Es el principal responsable del eje QRS electrico del corazon,

3 EI vector 3 aparece en ultimo lugar y se debe a la despolarizacion de las porciones basales de ambos ventriculos. Constituye los ultimos 0,06 a 0,010 seg. del complejo QRS, es de pequefio voltaje (<::; 0,2 mV 0 menos de 2 cuadraditos) y se dirige hacia la derecba (onda s final -patren qRs- en I, V 5-6) y, a veces, hacia adelante (onda r" final -pstron rSr' - en aVR y Vu que 5e denomina tambien patron de la cresta supraventricular) y hacia arriba.

Si el vector 3 es mayor de 0,2 mV (patr6n qRS en I, V,.<;) pensar en desviacion del vector basal hacia la derecha de forma exagerada, Puede ocurrir si enfisema pulmonar, crecim iento ventricular derecho, trastornos de la conduccion ° en pacientes j6venes con torax longilineo ° con deformidades toracicas como escoliosis 0 pectum excavatum,

Cuando el vector 3 se dirige hacia delante se registrara la despolarizacion tardia de la region del tracto de salida del ventriculo derecho (10 que se denomina "patron de la cresta supraventricular") Como una pequena onda r al final del complejo QRS que no es ancho (rSr'- en aVR y V,.,) y sin onda S empastada en V6. Este patr6n es una variante de la normalidad y no se ha de confundir con el patron de bloqueo de rama derecha incompleto (Fig. 5-17).

37

prim:ip.ill de 13 4cspolanzati.on simultenea del venmculc izquierdo y eerecbo q 11~ SC' (I iri ge a la izquierda y abajo por e! prcdomjnic del ventrlculc : jzquierdc.

vectur basil) de dcspolarizac ion de I as regfoncs basales de ambos vcrunculos.

Figura 1-18. Veetores de despotarlzacten ventriculur.

38

r--'I--I~'''''''' vecrorcs 1 Y 2 set-l1U ! a(;eJ'c:a~ y vector 3 'l . i se coetaa bacia _LJ. I

arriba y derecha f[. II

I I' 1->2

t----- -------1

, ,

L~_ 3' I

r--r-T-~~~-i ~RP~r Rsi 1~k_r~~1

vector , 'sc :lleja.l Vector I sc vector 2 se accrca y I ac~rea~ vecrcr 2 \.'cC!OI' 3 es pcrpendi- J sc akJa. y 3 es cular y 110 se capra rerpendu::ular y

no se centn

r--'~-'----:---l

I I II!

L~~;~-LJ

I . , I I

t·_· - -T'"Vecwre, I y J se ! I i alejnn 'Y vector 2

! ' 'sc- orierw hacia

~ __ ....,-~ . ..,....---,-_] izquierda y ab~jQ

I .. : I II

~~·-t~~i~ 1 vector 1 se aleja y v«IOI' I =m' . l -1,-1 maximo vohaje p.or ~'.r I q I paralelc a eS3 dcrivacion.

i . 1 ~~ 1 V ector J pccde ester

r . I l ~~ndiClilar. a deriva-

_~ __ L . _S11.,)1"! Y no se capta.

Figura 1-19. Regislro de los rres veetores de 13 despolarizaci6n ventrtcular en el plano frontal. £1 vector I se dirige hacia 13 derecha por 10 que registra una pequena onda q inicial en [ y, a veces, se uirige hacia arriba y se registmrii una onda q en II, III y a V F, EI vector 2 se dirige a la izquierda (gcneralmente a 30.-60" por 10 que se registmra una onda R aha en I) y hacia abajo (onda R alta en 11 y a V 1'), EI vector 3 producira deflexioncs finales en algunas derivacioncs (onda s linal en I porquc se dirigc gencralmente ala derccha y onda r en »VR si sc dirigc hacia arriba),

bn

39

Figura 1-20. Registro dc los rres vectores de la despolarizaci6n ventricular en el plano horizontal. EI vector 1 se dirige bacia la derecha y adelante por 10 que registra una pequefla onda q inicial en V5~, y una onda r inicial en V,_2_ EI vector 2 se dirige a la izquierda (general mente a 30.-60° por 10 que se registrara una onda R alta en V'-6 y una onda S profunda en VI_,_ EI resto de las precordiales son una transici6n entre los extremes con un complejo iscelectrico (R=S) generalmente en VH- EI vector 3 producira deflexiones finales en algunas derivaciones (onda s final en V,_" porque se dirige general mente a la derecha y, a veces, hacia delante (onda r' final en V,_,: patr6n de la cresta supraven tricul ar),

vectcrcs I Y 3 so dirigen adelante y vector 2 Soc alcja bacia attas.

VeclOJ 1 se alr;ja y es casi perpendicular a las derivaeiones }' no se capl.a; vector 2 se ecerca y vector J se al.eja.

VC:dOICS I Y 3 se :illejan 'i vector 2 se aecrca

CAPitULO 2. ElECTROCARDIOGRAMA NORMAL

EL PAPEL EL[CTROCARDIOCRA.FICO es milimetrado, con Iineas horizontales y ..

verticales a intervalos de I mm (Fig. 2-1). Los cuadrados grandes, delimitados por un trazo

grueso, tienen 5 mm de lado y contienen 5 cuadrados pequeiios de J mm de lado, En sentido horizontal se rnide tiempo 0 dUl"aci6n. A una velocidad estandar de 2S mm/segundo, cada cuadrado grande represents 0,2 s (115 segundos) y cada pequeiio, 0,04 s (I!25 segundos), Si

se desea mas precision en el tiempo se puede aumentar la velocidad a 50 mmls (cuadrado

pequeno = 0,02 s; cuadrado grande = 0, Is).

En sentido vertical se mide voltaje 0 amplitud. Est'll calibrado para que 1 mV sea igual a 10 mm. Si se desea mas precision porque el voltaje de las ondas es grande y se sale del papel, se

puede usar calit~ac~n ~ m v_ = ~m~ S~~o~ol_!_aje~s0!U'e~efi~s, ~ re:::_es !_ m ~ = .~O mm. _ A

.--~-~-

Figura 2-1. Pepel del registro del electrocardlegrato (A). CaJibracion estandar (B).

41

" e

e e

Fig. 2-2. Esquema de cemplejes, inrervalos y segmentos del ECG.

Cuando real ice el ECG debe teller en cuenta, para evitar artefactos y mala calidad tecnica, que:

.-

EI paciente debe estar recostado en decubuo supine con el torax desnudo. Expliquele que cualquier temblor 0 movimiento brusco muscular puede alterar el registro.

2 Debe existir buen contacto entre electrodes y piel (usar gel adecuado 0 alcohol).

3 Debe estar bien estandarizado el e1ectrocard iografo de manera que I m V produzca una deflexion de I em (10 mm). Si se hace mal, se interpretara de forma err6nea.

4 El paciente y el elecrrocardiografo deben estar en contacto "con la tierra" para evitar interferencias de corriente alterna,

5 Cualquier equipo electronico puede interferir en el ECG.

ONDAS, INTERVALOS Y S.EGMENTOS DEL ECG EN ADUL TOS. La despolarizacion y repolarizacion, tanto de auriculas como de ventriculos, son las que producen las ondas, intervalos, uniones y segmentos que aparecen en un ECG (Fig. 2-2):

Jrr-

:.e

42

Complejos electrocardiognificos normales Activacien auricula,'

J Onda P es deb ida a despolarizaci6n de auriculas.

2 Onda de repolarizacien auricular (onda Ta) es la deflexion producida a! final de la onda P por la repolarizacion auricular, suele no verse en el ECG de 12 derivaciones, Suele estar incluido en el intervale PRo Si la onda Ta es prominente puede producir una aparente elevacion del segrnento ST, al deprimir el segmento PRo Si se registra sue Ie verse en II, III yaYF.

Activacien ventricular

I Ondas del complejo QRS (Fig. 2-3) debidas a la despolarizacion ventricular comienzo a final del QRS. Mide de 0,06 a 0,10 segundos (1,5 a 2,5 cuadraditos):

A Onda Q (q) es la primera onda negativa antes de la prirnera onda posiriva. B Onda R (r) es toda onda positiva. La segunda onda positiva sera R·.

C Onda S (s) es toda onda negativa despues de una onda positiva. La segunda negative sera S·.

D Complejo QS es un complejo total mente negative, no sobrepasa linea basal.

Ondas ncgativas '

-4J--Ars.fk

Ondas pesinvas

R AR ~R

_A___ \} '-- --'\r

..

desde

onda

Onda Q primera onda negauva antes de onda R

Onda S onda negstiva despues de onda R Complejo QS complejo 101"I111el1le negative Onda R primem onda posiriva

Figura 2-3. Ejemplos de ondas de complejos QRS.

43

-

Las tetras mayusculas (Q, R, S) indican ondas de gran tamafio (mas de 5 mm), las minusculas (q, T, sjondas pequefias (menos de 5 mrn),

Repolarfzacien ventricular

I Onda T por repolarizacion de ventriculos.

2 Onda U sigue a onda T, es de significado incierto. Suele ser mas evidente en V2, V3, mide menos de 1 mm. Se piensa que aparece por repolarizaci6n del sistema de conduccion intraventricular (Purkinje, etc.). A veces se observan ondas U negativas en pacientes con cardiopatia coronaria e isquemia miocardica aguda, 0 con hipertension arterial. Es importante conocer que las ondas U prominentes son aqueUas and as u que son iguales 0 mayores a la onda T en la misma derivacion y pueden apareeer no solo en presencia de hipopotasemia yo hipomagnesemia sino con eJ usa de antiarritmicos del tipo T, amiodarona, antidepresivos triciclicos, asi como en pacientes can intervale QT largo congenito, No obstante, una onda U positiva gigante, de mayor altura que la onda T, en cualquier derivacion es un buen indicador de alteracion electrolitica.

Intcrvalos normales

Intervale PR 0 PQ. Desde comienzo de onda P hasta comienzo de complejo QRS (Fig. 2-4). Suele medir de 0,12 a 0,20 segundos (3 a 5 cuadraditos). Se relaciona con frecuencia cardiaca (FC) ya que a mayor frecuencia menor intervale PRo Mide el tiempo de conduccion auriculoventricular (A V) e incluye tiempo de despolarizacion auricular, paso de estimulo por Dodo A V (el retardo normal de la conducci6n en el no do AV de cerca de 0,07 s) y, el paso del impulse per Haz de His y sus dos ramas, hasta el comienzo de la despolarizacion ventricular.

Un intervale PR normal indica que el impulso electrico se ha trasmitido del modo esperado y sin retraso a traves del nodo A V y el Haz de His basta el miocardio ventricular. Un intervalo PR acortado (mener de 0,12 s) suele darse en dos situaciones 0 bien por un impulse electrico originado en un marcapasos auricular ect6pico cerca del Dodo A V 0 en un marcapasos

44

ectoplco 0 de escape en la union AV (en ambos casos suele acornpailarse de onda P' negative en II, III y aVF por activacion retrograda auricular de abajo-arriba) 0 bien por la presencia de vias accesorias de forma que aunque el impulso electrico se origino en el nodo SA 0 auriculas la conduccion avanza por vias de conduccion anomalas sal tan dose el no do AV y el intervalo PR se acorta. Estas vias accesorias pueden ser auriculoventriculares (preexcitacion de Wolf:

Parkinson-White por presencia de un haz anomalo, haz de Kent, que conecta auricula con tejido muscular ventricular y la conduccion a su traves es mas rapida que por el no do A V, por 10 que existe un PR corto seguido de un empastamiento u onda delta al inicio de un complejo QRS ancho dado que activa directamente al miocardio de forma mas lenta de 10 habitual) 0 auriculorasciculares (haz de James que conecta auriculas directamente con el Haz de His por 10 que existe un PR corto scguido de un complejo QRS normal). Un intervalo PR alargado (mayor de 0,20 seg) se debe a retraso en la conducci6n a traves del nodo A V, haz de His 0 sus ramas por la presencia de un bloqueo AV.

Intervalo QRS. Desde inicio de onda Q a final de onda S (Fig. 2-4). Equivale al tiempo de la despolarizacion ventricular. EI limite superior normal es de 0,1 seg (2,5 cuadraditos) en derivacioncs plano frontal y 0,11 seg en dcrivaciones precordiales. Un intcrvalo QRS normal indica que el impulse se ha originado en el no do SA 0 en las auriculas 0 en la union AV y ha avanzado con normalidad desde el haz de His hasta el miocardio ventricular (0 10 que es 10 rnismo la despolarizacion ventricular se ha producido de forma normal en los ventriculos derecho e izquierdo). Un intervalo QRS alargado (mayor de 0,11 seg.) indica que la despolarizacien ventricular es anormal porque existe un trastorno de Ia conduccion intra ventricular (generalmente por un bloqueo de rama donde la despolarizaci6n del ventriculo derecho 0 Izquierdo se retrasa por alteraci6n en la conduccion a traves de la rama derecha 0 izquierda del haz de His respectivamente y se traduce en un complejo QRS anormal y ancho de mas de 0,12 s, y, menos frecuentemente, de forma difusa e inespecifica por un infarto agudo de miocardio. fibrosis e hipertrofia, alteraciones del potasio 0 usa de antiarritmicos como

-

45

-

Intervale QRS

quinidina, procainamida 0 flecainida), un ritmo supraventricular con conducclen ventricular aberrante (tras producirse una extrasistole 0 taquiarritmia auricular 0 de la union A V el impulso !lega a las ramas del haz de His cuando aun se encuentran en periodo refractario tras la transmision de! impulse electrico previo y existe una discapacidad transitoria para conducir can normalidad el impulso electrico por 10 que da lugar a un complejo QRS anormal que recuerda al bloqueo de rama), una preexcitacion ventricular (en el caso de vias accesorias -preexcitacion de Wolf-Parkinson- While por vias accesorias A V que salran el node A V Y tienen PR acortado 0 preexcitacion de Mahaim por vias accesorias no do ventrtculares 0 fasciculo ventriculares que tienen PR normal- que estimulan directarnente el miocardio de forma mas lenta de 10 habitual, despolarizandolo de forma anormal y produciendo un empastarnienro u onda delta al inicio de un complejo QRS ancho), presencia de un marcapasos ventricular etopico 0 de escape (al originarse el marcapasos a nivel de las ramas del haz de His, red de Purkinje 0 rniocardio de uno de los ventriculos se despolariza antes ese ventriculo que el otro y da lugar a un complejo QRS ancho de mas de 0,12 seg. y de aspecto atlpico) 0 de marcapasos cardtaco ventricular (al localizarse el marcapasos en apex del ventriculo derecho estimula al miocardio produciendo un complejo QRS ancho de mas de 0,12 seg. con imagen de bloqueo de rama izquierda y eje medio en le plano frontal desviado hacia arriba).

i I A 4~

Figura 2-4. Inlen'aln I)R e tntervalo QRS.

46

Tiempo de activaci6n ventricular (TA V 0 deflexi6n "intrinsccoide"). Es el tiempo necesario para que el impulse atraviese el miocardio, desde endocardio a epicardio (Fig. 2-5), 0 10 que es 10 mismo, este tiempo es el que tarda en llegar el impulse hasta el punta d6nde esta situado el electrodo de la derivacion. Corresponde al intervale medido desde comienzo de onda Q (0 comienzo de onda R) al venice de la ultima onda R en dicho complejo. No debe ser superior a 0,03 seg (3/4 de cuadradito) en derivaciones VI_2 Y 0,05 s (I y Y; de cuadradito) en Vs-6• Se puede alargar cuando crecimiento o retraso de conduccion intraventricular,

II

..... JL.. ..

Ticmpo de aClh'3cion ventricular (n d.l1exi6n int .. lnsecelde) desde inicio de onda Q (0 cornienzo de onda R) hasra el vcrt; ce de onda R.

n~ Ali"'

: Ticmpo de j

t acuvacion i

ventricular ,

v, V6

..

El TA V tiene mayor interes practice en las derivaciones V,yV •.

Figllra 2-5. Tiempo de aetivaeton ventricular ("fAV).

Intervalo QT. Desde cornienzo del QRS al final de onda T. Mide despolarizacion y repolarizacion ventricular, Equivale aproximadarnente at periodo refractario. El intervale QT varia con la frecuencia cardiaca (si frecuencia cardiaca mas rapida menor nempo de repolarizacion e intervale QT mas corro) y es modificado por el sistema nervioso autonorno, Debe medirse el intervale en derivaciones con onda T bien definida y que no est': deformada por una onda U la cua! no debe incluirse, En pacientes con complejos QRS anchos el tiempo de rcpolarizacion ventricular se calcula mejor al rnedir el intervaki JT (desde el punro J hasta el rinal de onda T) porque la medida del intervale Q1' da por sentado que la duracion del complejo

47

QRS es normal. El intervalo QT a veces se corrige para una frecuencia cardiaca (QTc) y puede calcularse con la formula de Bazett (Fig. 2-6 y 2-7):

QT ecrregtde = QT< = QT medido (s)A/intervalo RR previo (s)

El QTc es igual al QT medido del paciente (en segundos) dividido por la ralz cuadrada del intervalo RR previo al complejo en el que has medido el Q1' (en segundos). El QT. es prolongado si ~ 0,42 s en varones 6 ~ 0,43 s en mujeres (aproximadamente no debe ser superior de 2 cuadrados grandes y :y. de uno pequeno). EI QTc no tiene significado clinico preciso a veces porque no tiene en cuenta las alteraciones debidas al sistema nervioso autonomo,

-+ Como regia nemotecnica con una. frecuencia cardiaca normal de 60-90 Ipm el intervale QT debe seT meOOT de la mitad del intervale RR previo (suele ser nn 40% del intervale RR). De esta manera, con freeuencla cardiaca normaJ, un intervale QT que sea rnenor de la mitad del intervale RR previo es normal, uno mayor es anomalo y otro que coincide con la mitad se encuentra en el limite alto de la norrnalidad,

-+ A cualquier rrecuencia cardiaca un intervale QT se considerara normal hasta un valor que no supere en ± 10% el valor que Ie corresponde segun la frecuencia cardiaca 0 intervale QTc (Fig. 2-10).

Fe = 90 Ipm (RR -0.66,)

QTc=QT A!RR

= 0,35 s !,fOli6S ~ 0,43 s

Figura 2-6. Ejemplo de medicion de QT,

48

Un lntervalo QT prolongado indica enlentecimiento de la repolarizacion ventricular y suele deberse a causas congenitas (sindrome Romano-Ward que asocia sordera congenita y sindrome Jervel-Lansen-Jensen) 0 adquiridas como disminuci6n de Ca2+, K+ y Mg2+; uso de antiarritmicos del tipo DI y IA; psicotropicos (fenotiacinas, haloperidol, risperidona, antidepresivos triciclicos); antimicrobianos (entromicina, trimetroprim-sulfornetoxazol, ketoconazol, pentamidina); anrihistaminicos no sedantes (terfenadina, astemizol), organa fosforados, amantadina, hipolipemiantes (probucol); causas gastrointestinales (cisapride, anorexia, dietas liquidas proteicas]; procesos intracerebrales, hipotermia y miocarditis, pericarditis, infarto agudo de miocardio 0 bradiarritmias severas,

Un intervalo QT acortado indica un incremento en la velocidad de repolarizacion ventricular y suele deberse al uso de digitalicos, la hipercalcemia 0 la biperpotasemia.

..

Tabla 2-1. Intervalos QTc y I(mites normales segun frecuencla cardiaca

Frecuencia cardiacalmin

Intervale RR (s)

QTc (s) y Iimites normales

40 SO 60 70 80 90 100 120 ISO 180 209

1,5 1,2 J

0,86 0,75 0,67 0,60 0,50 0,40 0,33 0,30

0,46 (0,41-0,51) 0,42 (0,38-0,46) 0,39 (0,35-0,43) 0,37 (0,33-0,41) 0,35 (0,32-0,39) 0,33 (0,30-0,36) 0,31 (0,28-0,34) 0,29 (0,26-0,32) 0,25 (0,23-0,28) 0,23 (0,2 J -0,25) 0,22 (0,20-0,24)

49

Intervale QU. Es el intervale cornprendido entre inicio de complejo QRS al final de la onda U (Fig. 2.7). Indica el tiempo de repolarizacion ventricular incluyendo el de las fibras de Purkinje. Cuando no esta bien definida onda T por superposicien de onda U, puede medir intervale QU en lugar del intervale QT.

IntervaloPP. Es el intervale comprendido entre dos ondas P consecurivas (Fig. 2·8). Con ritmo sinusal normal regular, el intervale PP equivale a intervale RR. Si el ritmo ventricular es irregular 0 las frecuencias auricular y ventricular son diferentes entre 51, debe medirse el intervalo pp desde el inicio de una onda P hasta el inicio de su consecutiva para calcular la frecuencia auricular por minuto igual que calculamos la frecuencia ventricular por minuto. Intervale RR. Es el intervale entre dos ondas R consecutivas (Fig. 2·8), debe rnedir este intervale desde comienzo de los cornplejos QRS y no desde el venice de las ondas R. Con ritrno ventricular regular, el intervalo, medido en segundos, entre dos ondas R consecutivas al dividirlo par 60 (segundos), representa !a frecuencia cardiaca por minuto. Si el ritrno ventricular es irregular, debes de contar ondas R consecutivas al menos durante 15 a 20 segundos para disminuir en 10 posible In variabilidad de la medida.

-

lrucrvaln pp

Intervale RR

Figura 2·7. Intervalo QU.

I rnervalo QU

lruervato RR debe medirse desdc eomienzo del 01{$ no desde el venice d~ hi cudn R

Figura 2·8. lntervalo PP y RR.

50

Scgmentos y unioncs normales (Fig. 2-9)

Segmento JJR. Desde final de onda P al comienzo de complejo QRS. Generalmente es isoelectrico.

Punto J. Punto donde termina QRS y ernpieza segmento ST.

Segmento ST. Se inicia en punto .J y finaliza al cornienzo de onda T. Suele ser lseeleetrreo pero en derivaciones precordiales puede variar de - 0,5 mm a + 2 rnm. Se define como elevado 0 deprimido al relacionarlo COD la linea basal del segmento PR 0 segmento TP. Si ninguno es isoelectrico entonces puedes usaf de referencia el inicio del complejo QRS.

Segmento TP. Es la linea basal entre el final de la onda T e inicio de siguiente onda P. Suele ser isoelectrico con frecuencia cardiaca normal, si frecuencia rapida puede superponerse la onda P a la T y desaparece segmento TP isoelectrico.

-

Segmemo Pit

Scgmcntc ST

Segmento TP

Figura 2-9. Segmentos PR, ST, TP}, punto J del ECG.

Medici6n de voltajes

I EI voltaje de detlexiones u ondas positivas desde la parte superior de la linea basal al venice de la onda.

2 El voltaje de deflexiones u ondas negativas se rnide desde la parte inferior de la linea basal al nadir de 1<1 onda,

51

REGLA DE LECTURA DEL ECG. Usar la regia de lectura del ECG permite (Fig, 2-10):

,-----------.-~ _. ~.. ~,. - ......_ .. ~~ ...... , , ........ -. _ ..... , ..........

0' Mtdir la fteeu.ncia cardlaca colocando la parte inicial de la regia, habitualmente representada por una flccha, en el comienzo de un ciclo cardiaco

i (sobre el pica de una onda It), A partir de aqui se cuentan los ciclos cardiacos indicados en la regla (habitualmente :1 <> 3 ciclos) y se lee eo la regia la freeuencia cardiac. que coincida con el pieo de la onda R que finaliza los ciclos indicados,

~-~- ---.--~----- ~

8 Saber sl el illtervalo QT de su paciente se !

, cnceentra dentro de los limites normales porque ! despues de medirlo puede mirar justo debajo del ! area donde se mid. Is (r ee uenda cardiaca. Alii cxiste, habhualmente, otra zona que indica el ! in{ervalo QTc normal para cada frecuencia de !

forma que .1 valor de QT oblenido no debe I. superar en ± I 0% este valor promedio.

, __ ~ __ ~_J

e La regla, adernas, tiene una zona milimetrada en horizoD-

, tal con I. calibraeion habitual (25 mmls; I mm= 0,04 s) que penn itc medir COD fac i I idad I. durac i6n, de los i ntervalos del BeG [intervalo PR, QRS. QT), Algunas reglas tambien rienen cal ibraeion para moo ir volta jes de los com plejos QRS (1 mm=

0,1 mY) en vertical. .

52

G Suelen iener el dibujo de los ejes de las deri vaciones en el plano frontal. 10 que ayuda en el calcu 10 del eje elccuico.

. c.': .

-

F~l:Ioend. QT

rso 0_25

14{) Q_26-

1J.{l (]o,21

12~ ~_28

II~ G_2~

100 U3G

~ G.J2

10 Q.J<

7U 0.)"

W O.lR

50 0,42

45 0.44

40 0.41

.:

Figura 2-10. Medidon de la frecuencla cardlaca e intervale QT. Frecuenela cardiaca: se mide desde el inicio de 13 Ilecha la distancia que corresponde ados ciclos cardiacos (dos intervalos RR), de forma que la frecuencia cardiaca en este ejemplo es d. 60 Ipm. Intervalo QT~ se obtiene midiendo 13 distancia desde el inicio de la onda Q .1 final de la onda T, usanda In parte rnilimetrada de la regla en I. parte inferior derecha. En esre ejernplo rnide 0,40 s {2 cuadrados grandes), EI Q'Ic (QT en relacion a la trecuencia cardiaca) se obtiene usando la regia al final de los 2 ciclos RR En el ejemplo, para 60 11'01 corresponde un QTc de 0,39 s. Como hemos medido el QT del paciente y hemos obtenido 0,40 s (O,39 s +0,0 I s) n05 encontramos con un intervale QT normal, dado que el valor medido se considera normal s; rio supera en ± I 0% el valor promedio (en es te CaSO 0,39 ±0,fl4 ~ 0,35,0.43 5).

53

CAPiTULO 3. El VECTOR CARDIACO

Un vector es Ia represenracion grafica de una fuerza, y tiene magnitud, dlreccien y polaridad. En relacion con la actividad electrica cardiaca se puede proyectar un vector en un plano bidimensional, como un vector escalar (si consideramos las Ires dimensiones seria un vector espacial), Vector cardiaco es el termino que se usa para designar a la resultante de la suma de todas las fuerzas electromotrices del cicIo cardiaco. Este vector en un momenta deterrninado representa la fuerza neta para ese periodo de tiempo. EI simbolo maternatico de un vector es una flecha que apunta en la direccion del potencial neto (negative 0 positive) y la longitud de la flecha indica la rnagnitud de la fuerza electrica, Se puede dibujar un vector para la despolarlzacion auricular (vector P), despolarizacion ventricular (vector QRS) y repolarizacion ventricular (vectores ST y T).

-

La despolarizacion cardiaca produce una serie de fuerzas electricas.. a medida que se van activando las distintas partes del miocardio auricular y ventricular, que pueden ser registradas en el ECG. Como las rue rza s· eh!d.ricas tienen una polaridad positiva en la direccion en la que se desplaza la activacicn, y una magoitud., proporcional a I amasa acti vada, res u Ita mas sene i 110 di bujarl as como veetores, De esta manera hemos conseguido reflejar direccion y magnitud de una fuerza electrica, rodo en uno, con una simple flecha.

Cuando una fuerza electrica instantanea se regisira en la superficie corporal orientada perpendicular a una de las derivaciones, el potencial electrico registrado en esa derivacion es 111 f n irno 0 isoelectrico (Fig. 3-1). Si la fuerza electrica instantanea esra orientada de forma paralela a la derivacion, el potencial registrado sera maximo. Si la direccion es intermedia, se registrara un voltaje intermedio, Finalmente, si la fuerza (1a punta del vector) se orienta hacia el lado positive de la derivaci6n, 18 deflexion sera positiva; si se orienta hacia el lado negative, la denexion sera negativa.

55

56

VECTOR CARD1ACO

OEFLEX16N

A t
'jG/
HEMlCA_MPO HEM..lCAMrO Electrode
Nf-GATIVO posnlVO
C /
A
./
HF.:MIC,o\MPO HE:M.ICA_M_PO Blccrrcdo
N£Ci\'rlvO POSITIVO E

HEMICAMPO NE(;.AT1V{)

~/A

I itEM ,CAM PO Elecuodc

pOS'T'''O

--. I

VECTOR CARI)IACO

DEFLEXl6N

~/

EleClr-odo

D

i'"

'-n~-:M-'-C-'M-'-ro-t-I-II-.£.-"-'C-.A-.-'IP-O ~~~aV

NEGAT'VO POSITIVO

F,~ /V

I-'E-~-II-C-A'-'-PO-. -+I-"-&-M-'C-A-,'-'ro- i+l £kClTOOO

I'll EGA TlVO POSITI vO

Figura 3-1. Proyecci6n de vectores cardiacos en el eje··d; una derivacl6n.--La deflexi6~'·registrada depende del angulo que formen los vectores con el eje de 13 derivacion: A, vector cardiaco que representa una fuerza electrica y es perpendicular al eje de la derivacion por 10 que no se capta ningim tipo de deflexion; B, vector cardiaco medic (3) es tambien perpendicular a la derivacion porque las fuerzas positivas y negarivas son iguales registrandose una deflexion isoelectrica; C, el vector se proyecta sobre la porcion positiva del eje de la derivacion registrandose una deflexion pequena y positiva; D, el vector se proyecta sobre la parte negativa del eje de la derivacion registrandose una deflexion pequeha y negative: E, vector paralelo al eje y bacia el lade positive de la derivacion obteniendose la maxima deflex ion positiva y F, vector paralelo al eje y hacia el lado negative de la derivacion obteniendose la maxima deflexion negative.

VECTORES DEL PLANO FRONTAL. AI combiner las derivaciones en el plano frontal se obtiene un sistema hexaxial que comprende las seis derivaciones en el plano frontal (Fig. 3-2). Convencionalmente el polo positivo de la derivacion I se designa como 0" y eI polo negative

como ± 180". EI polo positive de aVF como +90" y su polo negative como -90°; el polo positive _

de II como 60" y su polo negativo como -60°; el polo positivo de If1 como + 120" Y su polo

negative como -60°; el polo positive de aVL como -300 y el polo positive de aVR como -150".

;

;/ aVR ,i-150°

I

A

\

\

\.

\

) \ /

...... ,..

\ Ii

\ I:

I ......... J~ /

J i

u,

.. ~120· __ ~'iiVF- +600

.--' +90'" .~-.~ - ..

~ .......... ~ ,~~ j

Figura 3-2. Derivacicnes del plano frontal.

La polaridad de los ejes de las derivaciones del plano frontal se obtienen de la siguiente manera: se traza una linea perpendicular por e1 centro del eje de una derivacion deterrninada por 10 que, cualquier fuerza electrica orientada hacia la mitad positive del campo electrico registrara una deflexion positiva en esa derivacion y cualquier fuerza orientada hacia la mitad negative del campo electrico registrant una deflexion negative. Por 10 tanto en el plano de todas las derivaciones pueden distinguirse dos regiones: un hernicampo positivo y uno negativo (Fig. 3-3).

57

,~*~~ ~

+~~ +120'

~~ .. ~ ~ ~~

~~ ~ "~/f\\'

aVF +90

D Hemicampo pOsitivo D j-temtcampo negative

Para cada derivacion en el plano frontal se traza una linea perpendicul ar que 1. divide en des regiones 0 he m icampos. En e I hemicampo roo iii vo los veetores proouciTan ondas con deflexion posi uva y en el hemicarnpo negative los vecrores produci "in ondas con deflexion negativa,

Figura 3-3. Poillridad del eje de las derivaciones en el plano frontal. Hemicampos posuivo y negative de cada derivacion,

Las derivaciones del plano frontal nos informan sobre la orlentaclen superior-inferior, ademas de la de derecha-izquierda de los vectores cardiacos.

Fij{mdonos en la morfologia de las deflexiones (positiva, negative 0 isodifasica) en las derivaciones que forman parte del sistema de referencia hexaxial podemos saber hacia donde se dirigen las fuerzas electricas del corazon.

58

VECTOIlES DEL I'LANO HORIZONTAL Las derivaciones precordiales unipolares representan aproximaciones de las fuerzas electricas (vectores) en el plano horizontal (Fig. 3-4). Para obtener los ejes de las derivaciones precordiales en eI plano horizontal se usan los mismos

principios que para la determinacion de los ejes de las derivaciones de los rniembros en el plano ~

frontal. Aunque en la practice casi nunca se usan, el conocer los ejes P, QRS y T iambien el

plano horizontal nos dara una vision global de la localizacion de los vectores cardiacos,

/~~~~ /-""

I ..

" ,c-

f

v,

V, v. v, V. ns- 94' 58' 47"

poraridad del eje V I

/ --.~: ;~~'\

,-' ---,v.

. 1

v,

o D

Hemtcampe positive

Hemicampo negative

Pola rtd ad del eje V,

Figura 3-4. Ejes de derivaciones en plano horizontal y polartdad de los ejes V, Y V •. Los ejes de las derivaciones pasan por el centro del corazon.

No hernos de olvidar que el coraz6n es un organo tridimensional. y que nos acercamos mas hacia la realidad euando tenernos en cuenta que los vectores cardiacos tambien tienen orientacion especial. EI estudiar las proyecciones de los vectores cardiacos en el plano horizontal nos permite conocer la orientacion en el plano anteroposterior, ademas de la direccion derechaizquierda, ya conocida en el plano frontal. Para ello dividirnos el plano horizontal en cuatro cuadrantes desiguales, siendo los ejes de las derivaciones V2 y V6 las lineas antero-posterior y derecha-izquierda respectivarnente. Esto sen! util cuando existan alteraciones eleerricas cardiacas perpendiculares al plano frontal, por io que no se manifestaran en este plano, ya que la

59

60

proyeccion de un vector perpendicular a un plano es cero. En cambio, estos vectores seran paralelos al plano horizontal por 10 que SII proyeccion sobre el sen! maxima.

Notas importantes sobre los vectores de despolarfzaeien:

;; Como conocer las dlrecelones de los vectores de despolartzacton? Para conocer las direcciones de 10> vectores de despolarizacion se usan, a modo de orientacion, las derivaciones que nos datan las coordenadas en el espacio (Fig. 3-5). Estudiando el coraz6n con el snjeto en posicion erecta de modo que la cabeza se encuenrra arriba y el esternon delante, las tres direcciones en el espacio son superiorinferior, anterior-posterior y derecha-izquierda:

I Con las dertvacloaes del plano frontal (I, 11, JU, ayr, aVL y aYR) conoceremos las direcciones arriba-abaju ademas de derecha-izquierda.

2 Con las derivaciones precordiales (YH) conocerernos las direcciones delante-atras ademas de derecha-izquierda.

-+ De forma global con la derivacion I" registraremos desviaciones derecha-tzquterda, considerando como positives los vectores que se dirigen hacia el braze Izquierdo y como negatives los que se dirigen hacia el braze derecho,

-+ Con la derivacion aVF registraremos desviaciones arrtba-aba]o, considerando como positives los vectores dirigidos hacia abajo y como negatives los dirigidos haria arriba.

-+ Por ultimo las derivaciones V,., nos permits registrar direceion antero-posterior, considerando como positive aquello que se dirige hacia delante y como negative 10 que se dirige hacia atras,

-+ Tamhien resulta uril usar eI plano sagital Izquierdo defmido por las direcciones antero posterior y arrtba-aba]e usando como referencias V, y V6•

Superior

~-.-' ......... ",

Figura 3-5. Orientaci6n de las derivaciones electrocardiogr:ificas respecto del corazen y tOrliX en les tres pianos del espacte, Cada derivacion tiene una mitad posuiva y una negativa, EI plano frontal registra la orientaci6n superiorinferior (aVF) e izquierda-derecha (I) de los vectores cardiacos. EI plano horizontal registra la orientacion antero-posterior (V I-I) e izquierdaderecha (V .... ) de los vectores cardiacos. En el plano sagital ex iste una perspectiva superiorinferior (V I desde arriba y V 6 desde abajo).

Superior

® Inferior

Plano sagital izquierdo

61

CALClJLO DEL EJE ELECTRJCO DEL CORAZON EN EL PLANO FRONTAL. El vector QRS medio 0 eje electrlco del corazen 0 eje del QRS en el plano frontal es la suma de todas las fuerzas ventriculares que se generan durante la despolarizacion ventricular. Ya sabemos que la despolarizacion ventricular esta constituida por la Burna de tres vectores principales de despolarizacion (vector 1 0 septal, vector 2 0 vector QRS principal y vector 3 0 basal) cuya resultante es un unico vector denominado vector QRS medio. Este vector se puede calcular con las derivaciones de los miembros usando el sistema de referenda hexaxial (Fig. 3- 2) que se siuia en el plano frontal. Cuando se asignan a cada una de las derivaciones las orientaciones adecuadas de los voltajes positivo y negative, el sistema de referenda hexaxial se eonvierte ell un metodo simple de an:Uisis del vector escalar, necesitando un ruinimo de dos derivaciones para el caleulo del eje medio. Si un complejo QRS es positive en una derivaci6n podernos deducir que el eje electrico del corazon apunta hacia la zona positiva de la derivacion, Si la onda es isoelectrica el complejo QRS es perpendicular a esa derivacion, En la practice, se calcula el eje midiendo solo la magnitud (el voltaje) pero el verdadero vector medio de QRS se calcula rnidiendo tanto la magnitud como el tiempo. Teniendo en cuenta 10 anteriormente explicado existen varios metodos sencillos para calcular el eje electrico 0 eje QRS medio en el plano frontal:

Mitodo I. £1 calculo del eje se basa en la regla basica: "el eje es perpendicular a la derlvaeien en la que el complejo es lseetecerico", por 10 tanto, 10 que tiene que hacer es:

Buscar la derivacion en la que el complejo QRS es isoclcctrico, El eje sera perpendicular a dicha derivacion.

2 Para conccer el sentido del eje nos ftiamos en la derivacion que es perpendicular a aquella en el que el complejo es isoelectrico. EI eje apuntara hacia la derivacion en la que el complejo QRS sea oositivo,

62

Para calcular rapido el eje electrico debe tener "en mente" que I es perpendicular a aVF; II es perpendicular a aVL y III es perpendicular a aVR.

I

II

m

Ejemplo t: 51 QRS es isoelectrico en a VL el eje estara a +60· 6 -120·, ambos perpendiculares a -30· (donde se situa aVL). Nos fijamos en U, deri vacion perpendicu I ar a a VL, y si el voltaje QRS es positive y maximo en ella el eje se situa a +600.

Ejemplo 2: SI el voltaje QRS es isoelectrico en I el eje esrara a +90· 6 a -90·, I ambos perpendiculares a +0· (donde se sinia derivacion I). Nos fijamos en aVF, derivaci6n perpendicular a I, y si el voltaje QRS es positive y maximo en ella el eje se s itua a +90·

Miwdo 2. Si en ninguna derivacion la magnitud total neta del complejo suma cero (no existe ningun complejo isoelectrico) el vector medio se calcuia por interpolacion de varias derivaciones del plano frontal. Una forma sencilla es utilizar dos derivaciones que sean perpendiculares entre si, como I y aVF. Fijese en el voltaje del complejo QRS de cada derivacion:

Haga la suma de las fuerzas en el complejo QRS de la denvacion 1. EI vector obtenido se proyecta sobre el eje de la derivacion 1.

2 Haga 13 surna de las fuerzas en el complejo QRS de la derivacion aVF. EI vector obtenido se proyecta sobre el eje de la derivaci6n a VF.

3 Sume los vectores de ambas dcrivaciones trazando una linea desde el centro del sistema de referencia a la interseccion de las perpendi cu lares .. Esta linea represents el vector medlo aproximado del QRS y su angulo represents el eje del complejo QRS en el plano frontal.

Ejcmplo t:

En la derivacion I la suma de las fuerzas en el complejo QRS es +2 rum (+3 mm de deflexion positive y -I mm de deflexion negativa). En la derivacion aVF la suma de las fuerzas en el complejo QRS es +3 mm (+4 mm de deflexi6n positiva y -I mm de deflexion negativa.

64

Sumamos ambos vectores que al ser positivos se orientan en misma direcci6n. EI eje frontal medio es la resultante a + 60°.

Ejernplo 2:

-

En la derivacion Iia suma de las fuerzas eo el complejo QRS es +4 mm (+5 mm de deflexion positive y -Imm de deflexi6n negativa). En la derivacion aVF la suma de las fuerzas en eI complejo QRS es -4 mm (-5 mm de deflexion positiva y +1 mm de deflexi6n negativa). Sumarnos ambos vectores teniendo en cuenta que el vector de aVF se dirige hacia -90· porque es negativo. El eje frontal medio es la resultante a -45'.

~ Basandose en este metodo y teniendo en mente visualizada la posicion de derivaciones I y aVF se puede localizar de forma aproximada d6nde se encuentra el eje electrico (Fig. 3-6):

I Si los complejos QRS de derivaciones 1 y aVf son positivas el eje electrico es normal.

2 Si los cornplejos QRS de derivaciones I y aYf son negativas el eje electrico esta desviado de forma extrema a la derecha,

3 Si el complejo QRS en I es positive y en aVF es negative el eje esta desviado ala izquierda y si es a la viceversa el eje esta desviado a la derecha,

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Prtmero vtsuaffee posicion avr Eje
de derivaciones I y:l Vf Ap~~;~o A~~~()
.. I Normal
e
Desviacien Desviacion A QRS V QRS Desviacion eje a la
extrema Ejc a la positive) negative izqulerda
iaquierdn I
e (1) 0" V QRS A QRS Desvlacjon eje a 19
Desviacicn negauvo posjuvo derecha
Ejea 'a EjeflQ",1a!
dcrecha Itl V QRS VQRS Desviacton extrema
aVF negauvo negative (a la derecha 0
+90" izquiel"da) Figura 3-6. Calcule del eje QRS medio con las derivaciones J y aVF.

Notas importantes sobre et eje electrlco:

-7 Conocer la orientacion del eje elecmco en el plano frontal tiene intcres c1inico, las causas de desviacion del eje a la derecha e izquierda se expl icaran mas adelante en este lema, pero el caiculo del eje electrico en el plano horizontal no aporta ninguna informacion de interes,

-7 Siendo estrictos el eje electrlco en 1.'1 plano frontal debe determinarse por los 0,04 - 0,06 seg iniciales del complejo QRS y no por 10 duracien completa.

-jo Con los mismos meiodos se puede determiner el eje en el plano frontal de la ondas P y T, al igual que 1.'1 angulo entre el complejo QRS y la onda T.

6ti

Metoda 3. Por ultimo existe un metodo rapido que se basa en fijarse en la posicion de las derivaciones I, II Y III para localizar el eje frontal media usando 10 que se ha aprendido en el metodo 1 (Fig. 3-7):

I Recuerde como regia que el eje se situa a 60· si el voltaje QRS es positive en I, II Y III.

2 EI eje se aleja 90· de la derivacion mas iseelectrica porque es perpendicular a ella. POT ello si la derivacion In es isoelectrlea el eje se aleja 30· hacia la izquierda del eje normal de 60· (el eje se encuenrra a +30°). En el caso de ser isoelectrtco en I se aleja 30· pero bacia la derecha del eje normal de 600 (el eje se encuentra a ·~90·).

3 Usando el razonamiento anterior el eje se aleja 60· hacia la izquierda del eje normal a 60· (el eje se encuentra a +0°) si el voltaje de QRS es negative en Iff. Si fuera negative en 11 yen III se alejaria 120· hacia la izquierda del eje normal de 60· (el eje se encuentra a -60°). En el caso de ser negative en I se aleja 60· hacia la derecha del eje normal II 60· (el eje se encuentra a + 120").

De esta manera cuando el eje se desvla hacia la izquierda (de +60". +30' ... basta -120") 0 bacia I. derecha (de·+60" a +90" ... hasta-J20"), los complejos se van hacienda negatives a partir de 11161 respectivamente, pasando de positives a isodifasicos y de isodifasicos a negatives ron cada cambio de 30" Bayes de I.",," en Etectrocardiografla clfnic a. Espaxs 199'1.

-

II III EJE II 1I1 EJE II III EJE
I\;VV -90" AAI\; +30· V I\; A +150·
A v-v- -60" AAA +60' ·VV A ±ISO·
Al\;v -30· I\;AA +90' vvl\; -150"
AAV +0. V AA +120" VVV -120' Figura 3-7. Metodo para determinar eje QRS medlo SL'gun posicion de derivaciones I, II Y III. Tornado de Bayes de Luna en Elcctrocardiografla clinica, Espaxs 1999.

67

..

DESVIACION ANORMAl DEL [.IE ELECfRICO. Ya sabernos que la despolanzacioa ventricular esta constituida par la suma de los 3 vectores principales de despolarizacion (vector septal, vector QRS principal y vector basal) y que la resultante final de estas fuerzas es el vector QRS medio a eje electrico (Fig. 3-8). Aunque usar el concepto de eje electrico real mente es simplificar mucho, sin embargo, nos da una idea global de hacia d6nde se dirige la activacion ventricular y con esta informacion podemos detectar alteraciones en el sistema electrico del corazon que pueden tener utilidad c1inica y diagnostica,

Ell adultos sanos el eje QRS medio o eje electrlco, determinado sabre el sistema de refereneia hexaxial, en eJ plano frontal oscila entre ~3()· y +110·, Suele adernas estar orientado hacia la izquierda, abajo y atris. Se denomina desviacuin del eje hacia la izqu;erda (es mas correcto usar el termino de eje superior) cuando el eje se orienta a mas de -30' y desviaclon hacla la derecha si se orienta a mas de +110°. Es extrafio que eJ eje se localice entre -90· y ±180°, si 10 haee existe una desviaci6n extrema 0 un eje indeterminado,

Existen cases en los que se puede observar desviacion del eje sin que se asocie a presencia de cardiopatla estructural, Estos casos debes considerarlos como variantes de la normalidad:

1 Una desviacion del eje a la izquierda, dentro de los limites norm ales (entre 00 y -30") representa una posicion horizontal normal del corazon (Fig. 3-9), Y se puede observar en personas ancianas.

2 Tambien es frecuente encontrar un eje Iigerarnente desviado a la derecha (entre +75° y +110°) que represents una posicion vertical normal. del coraz6n (Fig. 3-10) en nifios sanos (puede darse una desviaci6n de hasta + 1200 en nifios recien nacidos) y jovenes longillneos (desviacion de hasta + 110°).

68

En general, la desviacion del eje en el plano frontal (Fig. 3-11 y tabla 3-1) puede deberse a:

Cambios posicionales del corazon por obesidad .0 delgadez que conducen a cambio en la posicion del eje electrico respecto del t6rax pero no respecto del corazon,

2 Cambios de Is secuencia de activacion cardiaca por hemibloqueos que modifican las posiciones de los vectores resultantes de la despolarizacion por 10 que se desplaza el eje electrico independiente de la posicion del corazon,

3 Cambios . tanto de la posicion del corazon como de Ia secucncia de activacion ventricular por crecimientos ventrtculares,

..

Tabla 3-1. Causa! mas frecuentes de desviacion del eje electrtco.

Desvtacton del eje a la izquierda (-30"):

• Obesidad.

• Crecimiento ventricular izquierdo.

• Hemibloqueo anterior.

• Infarto de miocardio inferior,

• Sindrorne-de preexcitacion,

• Extraslstoles y taquicardia venrriculares de origen ventricular derecho,

• Cardiopatias . congenitas: comunicacion interaurieular (ostium primun), atresia tricuspidea, cornunicacion interventricular. estenosis aortica, coartacion de aorta y ventriculo unico,

Desviaclen del eje a la derecha (+111,°):

Variante de Ia normalidad en recien nacidos (de hasta +120°) y jovenes longilineos (de basta +110·).

Crecimiento ventricular derecho, Hemibloqueo posterior,

lnfarto de miocardio lateral.

EPOCICor pulmonale.

Estenosis pulmonar,

Trornboembolismo pulmonar, Dextrocardia.

• Inversion de electrodes de brazos derecho e izquierdo,

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~Cu.\ndo es util determinar el eje QRS medio? Es util en situaciones tales como:

Un infarlo agudo de miocardio, para saber si existe hemibloqueo anterior 0 posterior de la rama jzquierda agudos (que pueden faei litar brad icardias sintornaticas que compliquen el proceso).

En el trombuembolismo putmonar agudo, para establecer si existe desviacion del eje a la derecha pOT dilatacion aguda del ventrlculo derecho (se podran registrar ademas signos de crecimiento ventricular derecho y blcqueo de rama derecho agudos),

En presencia de raquicardia de QRS ancho, para ayudar en el diagnostico diferencial entre taquicardia ventricular, donde el eje se desvla hacia arriba, de taquicardia supravernricu lar con conduccion aberrante 0 presencia de bloqueo de rarna 0 sindrnme de preexcitacicn previos,

En presenc ia de sincope brusco y bradicardia descartad posibilidad de bloqueos bi- 0 rrifasciculares que pudieran requerir marcapasos.

N otas i m po rta n I es so bre el e je elect ri co:

Cuando dererminemos el eje QRS rnedio, hemos de recordar que:

--) Lo normal e~ un adulto sano es que regisrrernos un complejo QRS positive tanto en I como en AYF, porque el eje se local ice entre +0· y +90·. Si se des plaza a la derecha deberuos pensar en posibilidad de hemibloqueo anterior 0 crecimiento ventricular derecho,

--) En ancianos, a veces se observa que el eje tiende a desplazarse hacia la izquierda, apuntando hacia arriba (entre +0" y -30"), par 10 que et complejo QRS es positive en 1 y Iigeramente negative en aYF, sin que esto indique anorrnalidad alguna (Fig. 3-9).

----t En niiios y jovenes, el eje elecrrico puede ester desplazado hacia la derecha, apuntando hacia abajo (entre +750 y +90~), por 10 qlle el complejo QR5 es positivo en aYF y tambien en I, aunque 5i se desvla un poco mas y se localize el eje un poco en el cuadrante inferior derecho (entre +910 y +110") entonces I puede ser I igeramente negative sin que esto indique anormalidad alguna (Fig. 3-10). Ell nines 0 jovenes, un eje Izquierdo es anormal (debemos pensar en la posibilidad de un canal comun AV, atresia rricuspidea 0 desplazamiento cardiaco por hernia diafragmatica).

70

Figu ra 3-8. R<.'gistro de los Ires vectores de la despularIzacien ventricular en el plano rrontal. El vector I se d irige hacia la derecha por 10 que registra una pcquena onda q inicia I en I y, a veces, se dirige hacia arriba y se registrara una onda q en ll, III y a VF. EI vector 2 se dirige a la izquierda (generalmente a 30°-60" pur 10 que se registrara una onda R alta en I) y hacia abajo (onda R aha en [J y aVF). EI \'~IOr 3 producira deflcxiones finales en algunas derivaciones (onda s final en I porque se dirigc generalmerue ala dcrecha y onda r" en aVR si se dirigc bacia arriba).

-

11

-

E

.

,

.

Figura 3-9. Posicion hori~ontal norma.1 del corazon Entre los Iimites normales una desviacion del eje a la izquierda, entre 0" y -30°, representa una posicion horizontal normal del corazon. Se puede observar en ancianos sin anomalia estrucrural cardiaca.

72

til

.

,

-

tmJ~

.

. .

-

m

.

,

.

.

Figura 3-10. Posicion vertical normal del cerazen Entre losIimites normales una desviacion hacia la derecha del eje, entre +75" y +110", representa una posicion vertical normal del corazon, Es frecuente observar esta posicion en nifios y jovenes longi1ineos.

73

-

74

Desviacion del eje a la izquierda:

• Crecimiento ventricular izquierdo Obesidad.

• Hemibloqueo anterior,

• lnfarto inferior.

Desviaci6n del eje a la

• Crecimiento ventricular d

• De I gad ez, 11 ii'io s,

• Hem ibloqueo posterior.

• intarto antero lateral,

• EPOe/Cor pulmonale.

Tromboembolismo puhnonar.

Figura 3-11. Posicion normal y desviacioncs del eje QRS medio en el plano frontal. Si el eje esta rnuy desplazado pensar en posibilidad de hemibloqueo. Por 10 general, el eje front,al medio se aleja del area de infarto y se acerca bacia el ventrlculo hipert,·oliado.

D1RECCION DEL EJE MEOW DE ONDA " EN PLANO FRONTAL Y HORIZONTAL. La activacion auricular (Fig. 3-12) en el plano frontal se produce de arriba a abajo, desde el nodule sinusal de donde parten los veciores, situado en la pane superior de la auricula derecha, y de derecba a izquierda (entre 0" y +90" en plano frontal), porque se despolariza primero auricula derecha y despues auricula izquierda, 10 cual genera un vector resultante (vector P) con la misma direccion, Por ello la onda P suele ser positive en I y aVF. Haz de tener en cuenta al respecto de la onda P en el plano frontal que:

-

Es raro que sea negattva en n, III, aVF ypositiva en aVR esto indicaria que el vector auricular se dirige, en lugar de bacia abajo, bacia arriba. Esta siruacion puede darse cuando el nodo sinusal es desplazado por un marcapasos ecteplee de origen auricular de localizacion inferior cerca del no do AV (ritmo auricular bajo COil onda P negatlva que precede a complejo QRS estrecho con PR sO, 12 s), de origen en la union AV (si porcion proximal de la uni6n onda P' ncgativa que precede a QRS estrecho con PR <0,12 S 0 bien si de porcion distal de la union onda P' negative posterior a complejo QRS estrecho) 0 de origen ventricular (P' negativa ypostcrior a QRS ancho),

2 No es norma.' que sea negariva en I porque eSIO indicaria que el vector P se estaria dirigiendo it la derecha sugiriendo que la activacion auricular se in icia eo la auricula izquierda, Si se asocia onda P negativa con un complejo QRS negative en r y V6 debeis pensar en la posibilidad de dextrocardia.

EI eje de [a onda P en el plano frontal suele corresponder por [0 general al del QRS.

En el plano horizontal la activacion auricular tiene lugar de atras bacia delante por 10 que se registra una onda P positiva en VI.l y hacia la izquierda por 10 que [as ondas P de V5.ji son positivas. Puede ocurrir:

Que se registre una onda difasica en V I, primero positiva y despues negative, porque la parte final en activarse es la auricula izquierda que es posterior. Esto nos permite ver una onda P que se di_rige ligeramente hacia arras,

75

-

EI vector P normal se encuentra entre O· y +90· en el plano frontal por 10 que suele ser positive en 1 y aVF. Suele sec positive en V,., (direccion hacia del ante) y en VH [direccion hacia la izquierda),

en plano ftOnl.,_~l.

m

,

.

.

-

SiVL:~rPcrtl1

grado de OriCDtoc.- iOn. In$~erio:r e:opl:aoooori:i: ... nnul.

~,TIi~-,I

CfIltC+O"y+JW (flo pbl'li) froi'lL11.

En V I Y IH la onda P puede tener negatividad final (onda difasica) por 13 acti vacion lard ia de la auricu I a izq u ierda que es mas posterior.

Figura 3-12. Vectores principaies de despolarlzacien auricular.

Ii

.

.

Veet(lrl;SI:,.diri~ l'I;)Ci;)13i~lIii!:rda. tsposili,'['j~V,.

76

Plano borizontal

DIRECClON DEL E.IE MEDIO DE ONDA T EN PLANO FRONTAL Y HORIZONTAL. La direccion del vector medic de la onda T se dirige a la izqujerda, hacia abajo (entre 0° y +90° en plano frontal) par 10 que la onda T es positiva en I, II Y aVF y ligeramente bacia delante.

Generalmente el eje de la onda T tiene la misma direcc.iOR que el del eje QRS medio, se •

considera anormal un angulo entre ambos mayor de 45° en el plano frontal.

En el plano horizontal el vector medio de la onda T se dirige hacia adelante por 10 que es positive en V 1-2 Y bacia la lzq uierda por 10 que es positivo en V 3-6. Suelen estar orientados los ejes QRS medio y T en la misma direecten, se considers anormal un angulo entre ambos mayor de 60°.

En conjunto la idea que hay que tener respecto del vector T es que:

1 En el plano frontal no debe de ser negativa la onda T en I y aVF porque suele encontrarse entre O· y +90·. Si se encuentra entre O· y +300 es negativa en III y si entre +60· y +90· es negativa en aVL

2 En el plano horizontal en las precordiales derechas existen diferencias por edad, sexo y raza pero, en general, el vector T se dirige hacia delante y la onda T es positiva en V 1.). Sin significado patol6gico alguno se puede dar la circunstancia que en precordiales derechas aparezca una onda T negativa en II iii os, hasta los 5- J 0 aftos de edad, por predominio del ventriculo derecho y en mujeres y personas de raza negra por ser el vector T mas posterior.

77

labiblioteca.wordpress.com

..

CAPITULO 4. RUTINA DEINTERPRETACI6N DEL ECG

Es importante seguir siempre un orden en el rnomento de interpretar el ECG, 10 que se llama seguir ·una "rutina de interpretacion", para no pasar por alto detalles de importancia, Cada uno, de forma individual, puede crear su propio orden de interpretacion pero aqui les voy a contar el que a mi me ensefiaron, no s610 porque, desdeelprincipio, me resulto sencillo de entender sino porque, ademas, con el tiernpo, me demostro ser una manera muy util y practica de "leer" un

ECG. De esta manera se puede diagnosticar la mayoria de las alteraciones electrocardiograficas y, con el tiernpo, se cornienza a perder el miedo a . .interpretar un ECG. Por supuesto que sicmpre que se tengan dudas 10 mas util es pedir la opinion de un. cornpafiero, como hacemos habitualmente con un caso dificil 0 interesante, porque. escuchar otra. opinion muchasveces· "abre los ojos" y, en medicina, esto es 10 que haceque sigamos aprendiendo.

No se ha de olvidar que e·1 ECG contlenc informackin que se debe interpretar siempre con la clinica del paciente, para que adquiera un signiticado real. Partiendo de este hccho Y siempre que reconozca de forma adecuada las distintas ondas, complejos e intervalos (tema 2} puedeempezar a interpretar en el siguiente orden:

1 Frecuencia cardiaca

2 Ritrno cardiaco

3 Morfologia de onda 'P

4 Intervalo PR

5 Complejos QRS

• Eje

• Anchura

• Voltaje

• Morfologia

• Progres ion onda R en precordiales.

6 Repolarizacion

• Segmento S'T

• Onda T

• Intervalo QT

Si Iee atcntamente .el Capitulo 4., .de principio a fin, se dara cuenta ·que el orden que sigue es fiel a .la rutina de interpretacion descrita en la contraportada de estc manual por 10 que ]c recorniendo que la siga. en todo momento.

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Intervalo RR = 15 cuadraditos = 15 x 0,04 s = 0,6 s Frecuencia cardiaca por minuto '" 60 sJO,60 s '" 99,9 Ipm.

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FRECUENCIA CAROIACA POR MINUTO. El corazon se contrae rirmicarnente teniendo, general mente, una frecuencia regular porque sus celulas musculares reciben un estimulo electrico producido por unas celulas especializadas (celulas marcapasos) que constituyen I'll sistema electrico del corazon y se caracterizan por sufrir despolarizacion espontanea. EI sistema electrico consta de nodo sinusal, node auriculoventricular (AV), haz de His y sistema de Purkinje (Fig. 4-4). De entre todos es el nodo sinusal el que tiene una frecuencia de despolarizacion superior a 60 lpm, mayor que la del nodo AV (40-60 Ipm) y que la del sistema de Purkinje «40 lpm). Por 10 tanto, 10 normal es que el marcapaso del corazon sea el nodo sinusal y que la frecuencia cardiaca se encuentre entre 60-1 OOlpm.

Con la frecuencia ventricular regular, para I'll calculo de [a frecuencia cardiaca se tiene en cuenta que dividiendo 60 segundos de un minuto por 13 distancia entre dos RR consecutivos rnedida en segundos se obtiene la frecuencia cardiaca por minuto (Fig. 4-1). Por ello, para la velocidad estandar habitual del EeG a 25 mmis, wando I'll corazon late a 300 lpm la distancia RR es de 0,20 segundos (0 un cuadrado grande del EeG) y cuando late alSO Jpm la distancia RR es de 0,4 segundos (0 dos cuadrados grandes), Si se fija en esto se dara cuenta que puede calcular la frecuencia cardiaca por minute dividiendo 300 por el intervale RR expresado como el numero de cuadrados grandes del papel del registro que separan dos QRS suceslvos (Fig. 4-2). Por ejemplo, si existen 4 cuadrados grandes entre dos ondas RR sucesivas la frecuencia sera 75 Ipm (300/4 = 75).

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Figura 4-1. C)\icuio de la frecul'nda cardlaca.

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Fig. 4-2. Medida de la frecuencia cardiaca (por minuto) segen intervalo RR (en segundos).

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Puede hacer un calculo rapido de la frecuencia cardiaca teniendo en cuenta 10 anterior, (acuerdese que la onda R del primer QRS debe estar sobre una linea gruesa para que le resulte Inas facil medir la frecuencia) memorizando que I, 2, 3, 4, 5, 6 6 7 cuadrados grarides de

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Figura 4-3. Calculo nipido de frecuencia cardlaca

separacion entre dos RR sucesivas son respectivamente 300, 150, 100, 75,60, 50043 Ipm (Fig. 4-3) .

Si la trecuencia ventricular es irregular (el intervale RR es variable de forrna irregular como ocurre cuando existe fibrilacion auricular, taquicardia auricular rnultifocal, flutter auricular con frecuencia ventricular variable ... ) debe calcular una frecuencia cardiaca prornedio, contando numero de complejos QRS que existen en un periodo de riempo determinado, general mente se cuentan al menos en 10 0 20 segundos para disminuir la variabilidad en la medida pero si tiene una tira de ECG corta debe contar al rnenos en 6 segundos (0 30 cuadrados gran des), por 10 que multipliq ue enionces el nurnero de complejos QRS obtenidos por 10 para convertir a latidos por minute. Por ejernplo. si cuenta 7 ondas R en un intervale de 6 segundos la frecuencia ventricular promedio sera de 70 lpm (7 x 10). Algunos registros tienen marcas cada 3 segundos facilitando este procedimiento,

Si existe un ritmo ventricular con conduccion A V normal, la frecuencia auricular sera la misrna que la freeuencia ventricular pero si el ritmo ventricular es irregular, 0 las frecuencias auricular y ventricular aunque sean regulares son distintas entre sl, debes rnedir frecuencia ventricular por minuto (usando intervale RR) y auricular por minuto (usando intervale PPJ POf separado con [a tecnica explicada al principio,

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RITMO. Para medir el ritmo use el "metoda del papel" poniendo un papel a 10 largo del ECG y marcando la posicion de 3 ondas R sucesivas (ritrno ventricular), despues deslice el papel de un lade a otro para comprobar que todos los intervalos son iguales, Haga 10 mismo con los intervalos PP (ritrno auricular). Esto es mucho mas comedo de realizar con un com pas [intenta tener siempre uno a Olano). Compruebe que los ritmos auricular y ventricular son iguales entre si. En condiciones norrnales el estimulo electrico eardiaco se inieia en el nodo sinusal (Fig. 4-4) porque es el que habitualmente tiene una frecuencia de despolarizacion mayor y se localiza en la auricula derecha cerca de la desembocadura de la vena cava superior. Desde aqul se activan auriculas de arriba abajo, y se transmite el irnpulso hacia el nodo A V, que se localiza en la pared septal de la auricula derecba, donde se produce un retraso fisiologico de un os 80 rnilisegundos, finalmente el impulse es conducido por el Sistema His-Purkinje bacia el miocardio ventricular. Empieza algo antes la activacion eo Ia parte izquierda del tabique interventricular y despues se generalize a ambos ventriculos,

Figura 4-4. Sistema de conducci6n.

Flbras de

Purkinje

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En el ECG no podernos registrar la activaci6n del nodo sinusal por 1.0 que, deducimos por la morfologia de la onda P que, la activaci6n auricular esta teniendo lugar como a de ser, de arriba abajo. Asi mismo sabernos que la frecuencia normal del nodo sinusal es de 60-100 Ipm y que si la conducci6n auriculoventricular es normal toda onda P se sigue de un complejo QRS.

En ocasiones puede observar un ECG en ritmo sinusal pero con varlacienes ctellcas en el intervale RR. Es 10 que se denomina arritmla sinusal y, casi siernpre, es deb ida a la respiracion (Ia frecuencia cardlaca aumenta con 13 jnspiracion y disminuye con la espiracion).

-

Aparte de los ritmos normales si por cualquier circunstancia el nodo sinusal no puede ser capaz de activarse pueden aparecer marcapasos ectoptcos (auricular a 75 Ipm, nodo AV a 40-60 Ipm, ventricular a 30-40 Ipm) donde "en situaci6n de ernergencia" e independiente de Iocahzacion del foco ect6pico (auricula, nodo A V 0 ventriculo) sc puede iniciar una taquicardia a 150-250 lpm.

Por 10 tanto, los criterios de ritmo sinusal (RS) son:

Existan andas P de morfologia normal que suelen ser positivas en fI, III y aVF y negatives eo aVR.

Z La Jreeueneia cardi.aca sea de 60-100 lpm. Coo frecuencias auriculares y ventriculares regulares. 3 Todo complejo QRS debe estar precedido por una enda P.

Cuando se curnplan estos criterios podernos considerar que nuestro paciente tiene un ECG en demo smusal normal (Fig. 4-5). Si estuviera a menos de 60 Ipm tendria una bradicardia sinusal y a mas de 100 Ipm tendria una taquicardia sinusal sin que esto indique cardiopatia estrucrural,

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J'igura 4-5. Ritmos normales.

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Se denomina arritmta sinusal a la variabilidad mayor del 10% del RR de un cicio respecto de los siguientes. Es muy frecuente y, generalmente, es normal. Suele aparecer en nifios y jovenes en los que existe un predominio vagal, generalmente relacionado con el ciclo respiratorio. Presenta onda P sinusal, PR constante, QRS normal e intervale RR variable. Existen tres formas de arritmias sinusales:

Arritmia slnusal respiratoria donde el intervale RR se acorta ciclicamente durante la inspiracion (por inhibicion vagal) y se alarga durante la espiracion (fig. 4·5).

Arritmia sinusal 00 respirateria se observa variabilidad entre los ciclos pero no debido a la respiracion y puede deberse a agentes vagales como digital 0 rnorfina. No indica cardiopatia. Arritmis slousal ventriculuf;\sica cuando el ritmo sinusal coexiste con un bloqueo A V de alto grade 0 complete se observa que los intervalos PP que contienen complejo QRS son mas COMS que los que no 10 coutienen. Posiblemente es debido a estimulacion del sistema nervioso autonorno por los carnbios en el volumen de cada latido ventricular.

Cuando al leer ECG observa que no se cumplen los crirerios de ritmosinusal se encuentra entonees ante una arrttmia cardiaca, Las arritmias eardiaeas son el resultado de alteraeiones en la iniciacion 0 propagacion de los impulses (0 de ambas a la vez), Sin embargo, tiene que tener claro que en general no se puede distinguir elinieamente cual es el meeanismo de una determinada arritmia, unicamente es posible observar si posee un ritmo lento (bradiarritmia) 0 demasiado rapido (taquiarritmia) 0 aparece de forma aislada en el seno de ritmo cardiaco normal (trastornn aislado del rltmo), S610 puede decidir el tratamienro una vez haya definido ante que tipo de arritmia se encuentra.

Si existen irregularidades en el ritrno cardiaco compruebe si las diferentes velocidades son multiples unas de otras (bloqueo variable), si son cam bios bruscos (es un ritmo regular con intervalos irregulares "re gularrnente i rregu lar" como ocurre en los trastorn os ai s I ados del ritmo) 0 si es rota lrnen te irregular (es un ritmo "irregularrnente irregular" como ocurre en la fibrilaci6n auricular). Fijese en si los ritmos auricular y ventricular son diferenres entre si 0 no (posibilidad de que exista una dtsociacion AV 0 no).

Bradiarritmias. Son ritmos cardiacos que se rnanifiestan con frecuencia cardiaca menor a 60 lpm. Para conocer ante que tipo de alteracion se encuentra debe fijarte en la onda P y su relacion can el complejo QRS:

Si faltan ondas P 0 su frecuencia es muy lenta debe pensar en depresion del nodo sinusal, 1<1 cual puede producir bradlcardia sinusal, paro sinusal, bloqueos stneaurtculares, enfermedad del sene a ritmos de escape de la union A V.

2 Si el intervale PR no es constante y/o desaparece algun complejo QRS por 10 que habran mas ondas P que complejos QRS debe pensar en trastornos de la conduccion A V. Son los dcnominados bloqueos AV de primer, segundo y tercer grades.

En ambos cases la C311Sa es par depresion a nivel del automatismo y/o depresi6n en Ia conduccion,

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La bradicardia sinusal es un ritrno sinusal regular en el que el nodo sinusal descarga a menos de 60 lpm (Fig. 4-5). Puede deberse a sobreestimulaciou vagal (deportistas, estimulacion del seno carotideo, vomitos), uso de calcioantagonistas a betabloqueantes, en e[ 10%- [5% de los infartos agudos (sabre todo inferiores, de venrrlculo derecho y durante la reperfusi6n coronaria), tras cirugia ocular, presencia de rumores intracraneales, cervicales a mediastinicos, mixederua, sepsis gramnegativos, icrericia obstructiva, hipoxia grave, hipotermia, depresion 0 suefio. En general es arritmia benigna, si aparece en ancianos valorar posibilidad de enferrnedad del seno.

Ell general cualquier ripo de bradicardia no requiere tratamiento salvo si muy sintomattca, con deterioro hemodinamico, Eltratamiento especlfico que debe usarse depende de la gravedad de la clinica can la siguiente secuencia de intervencion: primero poner atropina a dosis de 0,6-1 mg cada 5 minutes (hasra un maximo de 2-3 mg). Si sigue con sintomas (fig. 4·6) se puede poner un marcapasos rransitorio, si se dispone de ,H y seguir con infusion de dopamina 0 directarnente de adrenalina,

En 13 bradicardia erontca sintemauca, no secundaria a causas reversiblcs, en la que se desestime poner marcapasos definitivo, se pueden emplear efedrina, teofilina 0 salbutamol pam estimular la [recuencia cardiaca aunque no la aumcnten de forma continua y reproducible.

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Figura 4-6. PROTOCOLO DE BRADICARDIA "'1"""''''' ,,<,",,,,..,,, ""',,.... .... ,,",'_ """ "''''' __ C~·"b,;'' """ 101'",,,, 1,1-'"

A (abtir via aerea), 8 (confinn(!f" VIa aerea permeable}, C (confirmer la no ausencia de pulso) --+ [paclente DO est, en parada!

Informacion clinica

• SfnlOmas), :dgnos graves: ~ Hipolensi6n - Disnea

- Shock • 0010' tcracico

- lAM - Hajj) nivel conclencl 11

-(CVEAP

Oxigeno con mascarilla y reservorio (al 100%) Poncr via IV

Monitor: Bradlcardla <60 lprn (absolute) 0 relative

Marcapasos transcutaneo transitorio

Es muy eflcaz perc es dctcrosc y puede frecasar si produce captura electrica efecuva 0 contracciones mecemces

Marcapasos transcut~neQ transitorio s.i es neeesario si 181 bradicardia se hace sinlomatic.i1 se puede user dopamine 'i edrenalina (sl no rclera. 0 mieetras sc prepare, et mafC3p3SOS} evhando el uso de atropiea IV pcrque puede a umenmr e I gt".:..dQ de- bloquen

Dopamina am p, ,00 Mo. 5-20 I1glKglmin (I ampolla en Z)() SSG;" pam 60 kg a Z2-90 mlll1O": para 80k~ a 30-120 ml/hora)

Adrenalina .", •. 1 m.2-tO !!Wmin (( ampolla en 2,0 SSG", a 30-150 ",(thorn)

Marcapasos IV

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